2013;1 (2): Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi

Transkript

1 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi ;1 (2): FEMUR BOYUN VE İNTERTROKANTERİK KIRIĞI OLAN HASTALARDA BİPOLAR PARSİYEL ENDOPROTEZ UYGULAMALARININ KARŞILAŞTIRILMASI: RADYOGRAFİK VE FONKSİYONEL SONUÇLAR COMPARISON OF THE BIPOLAR PARTIAL ENDOPROSTHESIS APPLICATIONS IN THE PATIENTS WHO HAD FEMUR NECK AND INTERTROCHANTERIC FRACTURES: RADIOGRAPHIC AND FUNCTIONAL RESULTS Arda Işık, Ahmet Yılmaz, Sefa Zöhre, Akın Yağmurcu A dana Num une Eğitim ve A raştırm a Hastanesi Ortopedi ve Travm atoloji Kliniği Adana, Türkiye Ö Z E T Amaç: Bu çalışmada femur boyun kırığı ve femur intertrokanterik kırığı olan hastalarda bipolar parsiyel endoprotez uygulamalarım karşılaştırdık. Radyografik ve fonksiyonel sonuçlan değerlendirdik. Çalışma planı: Ağustos 2005-Mart 2010 tarihleri arasında kalça kınğı olan ve bipolar parsiyel endoprotez ile tedavi edilen 183 hasta (61 erkek, 122 kadın) incelendi. Hastaların 79 unda (%43,2) femur intertrokanterik kırık, 104 ünde (%56,8) femur boyun kırığı vardı. İncelediğimiz hastalann ameliyat öncesi, ameliyat esnası ve ameliyat sonrası bügileri dosyalarından elde edildi. Bipolar parsiyel endoprotez uygulamalarının erken dönem teknik sonuçlanmn incelenmesi, ameliyat sonrası radyografilerde Kwok kriterleri kullanılarak yapıldı. 6 aym üzerinde düzenli takibi yapılan 79 hastanın klinik sonuçlan Harris kalça skoruna göre değerlendirildi. Sonuçlar: Kwok kriterlerine göre kalça kınklannda bipolar parsiyel endoprotez uygulamalarının erken dönem teknik sonuçlan %57,4 hastada mükemmel, %35 hastada iyi, %7,1 hastada orta ve %0,5 hastada kötü idi. Femur boyun kınğı olan hastalarda erken dönem teknik sonuçlar femur intertrokanterik kınğı olan hastalara göre daha iyi bulundu. Kalça kınğı olan ve bipolar parsiyel endoprotez üe tedavi edilen hastaların klinik sonuçları % 34,2 mükemmel, % 35,4 iyi, % 26,6 orta ve % 3,8 kötü olarak değerlendirildi. Bipolar parsiyel endoprotez uygulaması sonrası femur boyun kınğı olan hastalann klinik sonuçlan femur intertrokanterik kınğı olan hastalara göre daha iyi bulundu. Ameliyat sonrası Kwok kriterlerine göre değerlendirilen erken dönem teknik sonuçlar ne kadar iyi ise Harris kalça skoruna göre değerlendirilen klinik sonuçlarda o kadar iyi idi. Klinik sonuçlar erkek hastalarda daha iyi bulundu. Yaş ilerledikçe ve osteoporoz derecesinin artışı ile klinik sonuçlar kötüleşiyordu. Ameliyat öncesi bekleme süresi ve ameliyat süresi ile klinik sonuçlar arasında herhangi bir ilişki saptanmadı. Çıkarımlar: Kalça kınğı olan hastalarda bipolar parsiyel endoprotez uygulamalan yaşlı hastalarda etkin ve güvenli bir tedavi yöntemidir. Anahtar Kelimeler. Kalça Kmğı, Femur İntertrokanterik Kırık, Femur Boyun Kınğı, Bipolar Parsiyel Endoprotez. 14

2 ABSTRACT Objective: In this study we compared the bipolar partial endoprosthesis applications in the patients who had femur neck fracture and femur intertrochanteric fracture. We evaluate the radiographic and functional results. Method: 183 patients (61 male, 122 female) who had hip fracture and treated with bipolar partial endoprosthesis between the dates of August March 2010 were investigated. There was femur intertrochanteric fracture in 79 of the patients (%43,2) and femur neck fracture in 104 of them (%56,8). Preoperative, peroperative and postoperative informations of the patients that we investigate were obtained from their files. Investigation of the early period technical results of the bipolar partial endoprosthesis applications was made by the criterions of Kwok in postoperative radiographies. The clinical results of the 79 patients whose checkups were made orderly over 6 months were evaluated by Harris hip score. Results: Early period technical results by Kwok criterions of the bipolar partial endoprosthesis applications in hip fractures were perfect in %57,4 of the patients, good in %35 of the patients, moderate in %7,1 of the patients and bad in %0,5 of the patients. Early period technical results of the patients who had femur neck fracture were found better than the patients who had femur intertrochanteric fracture. Clinical results of the patients who had hip fracture and treated with bipolar partial endoprosthesis were evaluated %34,2 perfect, %35,4 good, %26,6 moderate and %3,8 bad. After bipolar partial endoprosthesis applications, the clinical results of the patients who had femur neck fracture were found better than the patients who had femur intertrochanteric fracture. Postoperative early period technical results evaluated by criterions of Kwok were how good, the clinical results evaluated by Harris hip score were equaly good. The clinical results were found better in male patients. The clinical results were deteriorated with advance of the age and with increase of the grade of osteoporosis. There wasn t any relation determined between the clinical results and the time before surgery or the operation time. Conclusion: Bipolar partial endoprosthesis applications in the patients who had hip fracture are functioning and safe treatment procedures in elderly patients. Key Words: Hip Fracture, Femur Intertrochanteric Fracture, Femur Neck Fracture, Bipolar Partial Endoprosthesis. GİRİŞ Kalça kırıklan sıklıkla 65 yaş üzeri yaşlı bireylerde, özellikle osteoporoz zemininde hafif veya orta dereceli bir travma sonrasında meydana gelir. İleri yaşlarda sıklıkla karşılaşılan sistemik hastalıklar, fiziksel kapasitenin düşmesi, reflekslerde zayıflama, görme ve işitme kayıplan bu bireylerin travmalara karşı korunma ve kaçma fonksiyonlanm zayıflatarak kalça kırıklarına zemin hazırlar Kalça kınğı olan yaşlı hastalarda büyük oranda mevcut olan medikal problemler ve kırık nedeniyle uzun süre yatağa bağlı kalm alan bu hastaların genel durumlarım hızlı bir şekilde bozmaktadır Kalça kınğı tedavisinde amaç, hastayı en kısa sürede kınk öncesi yaşam tarzına geri döndürmek ve hastanın yaşam kalitesini yükseltmektir. Kalça kırıklarında birçok tedavi metodundan biri olan protez uygulamasının en önemli avantajı, yaşlı hastalarda erken dönemde aktiviteye geri dönmek için hemen yük vermeye izin vermesi ve yatağa bağımlılık ile immobilizasyona bağlı komplikasyonlardan uzak durmaya yardım etmesidir HASTALAR VE YÖNTEM Ağustos Mart 2010 tarihleri arasında kalça kınğı olan ve bipolar parsiyel endoprotez ile tedavi edilen 183 hasta incelendi. İncelediğimiz 183 h a s ta n ın 7 9 ( % 4 3,2 ) u n d a fe m u r intertrokanterik kırık, 104(% 56,8 ) ünde femur 15

3 boyun kırığı mev-cut idi. Hastanın 61(%33,3) i e rk e k, (% 6 6,7 ) si k a d ın d ı. F em u r intertrokanterik kırığı olan hastaların yaş ortalaması 77,6+10 (51-103), fem ur boyun kırığı olan hastaların ise yaş ortalaması 74,44+11,1 (39-97) id i. Y a ra la n m a n e d e n i 183 h a s ta n ın 178(%97,3) inde basit düşme, 3(%l,6) ünde trafik kazası, 2(% 1,1) sinde ise yüksekten düşme idi. 91(%49,7) hastada kırık sağ tarafta, 92(%50,3) hastada sol tarafta idi. Hastaların 143(%78,l) ünde kırık ile birlikte bir veya daha fazla sistemik hastalıklar vardı. H astaların am eliyat öncesi değerlendirilmesinde anestezi riski için ASA (American Society of Anesthesiologist) evrelemesi kullanıldı, intertrokanterik femur kırıklı hastalarda anestezi riski, femur boyun kırıklı hastalara göre anlamlı olarak yüksekti. Evans sınıflamasına göre intertrokanterik femur kırıklarının 13(%16,5) ü Tip lb, 32(%40,5) si Tip lc ve 34(%43) ü Tipld olarak değerlendirildi. Tip la ve Tip 2 kınğı olan hasta yoktu. Yaş ile Evans sınıflaması arasında da anlamlı bir ilişki yoktu. Garden sınıflamasına göre femur boyun kırıklarının 4(%3,8) ü Tip 1, 29(% 27,9) u Tip 2, 59(% 56,7) u Tip 3 ve 12(% ll,5) si Tip 4 olarak değerlendirildi. Tip 1 kırıkların yaş ortalaması 59,2, Tip 2 kırıkların yaş ortalaması 71,8, Tip 3 kırıkların yaş ortalaması 75,7 ve Tip 4 kırıkların yaş ortalaması 79,3 idi. Yaş arttıkça kınk tipinin kötüleştiği, yani femur boyun kırıklarında ayrışmanın arttığı saptandı. 164(%90,7) hastada osteoporoz tesbit edildi. 183 kalça kırıklı hastanın 8(%4,4) inde Singh indeksi 1, 50(% 27,3) sinde Singh indeksi 2, 108(%59) inde Singh indeksi 3, 13(% 7,l) ünde Singh indeksi 4 ve 4(%2,2) ünde Singh indeksi 5 olarak saptandı. İntertrokanterik femur kırıklan ile femur boyun kırıklan karşılaştınldığmda ise femur boyun kırıklarına göre intertrokanterik kırıklarda Singh indeksin daha düşük, yani osteoporoz derecesinin daha fazla olduğu görüldü. Singh indeksi, kadın hastalarda erkeklere göre daha düşük olup yaş arttıkça azalıyordu. Singh indeksi azaldıkça, in tertro k an terik fem ur kırıklarında parçalanmanın arttığı, yani Evans Tip lc ve özellikle Tip İd kırıkların daha fazla olduğu görüldü. Femur boyun kırıklarında ise Singh indeksi azaldıkça kırıkta ayrışmanın arttığı, yani Garden Tip 3 ve Tip 4 kmklann anlamlı bir şekilde daha fazla olduğu görüldü. başlandı. İntertrokanterik femur kırıklı hastalarda kınk sonrası ameliyata kadar geçen süre 6,71 gün, femur boyun kırıklarında 7,3 gün idi. Hastalara ameliyattan bir saat kadar önce, bekleme odasında 1 gram 1. kuşak sefalosporin i.v. olarak uygulandı. 180(%98,4) hasta genel anestezi altında ameliyat edildi. Geri kalan 3(%1,6) hastaya spinal anestezi uygulandı. Ameliyat süresi femur intertrokanterik kınklarda ortalama 136,7 dakika, femur boyun kınklannda ise 124,3 dakika idi. İntertrokanterik kınğı olan hastalara ameliyat esnasmda ortalama 1,3 ünite, femur boyun kırığı olan hastalara ise ortalam a 0,9 ünite kan transfüzyonu yapıldı. Fem ur boyun kırıklarının 92(% 88,5) sine yakalıklı fem oral stem ler çim entolu olarak uygulandı (Şekil 1). 12(%11,5) hastada düz femoral stemler kullanıldı. Bunlann 5(% 4,8) i çimentolu, 7(%6,7) si çimentosuz olarak uygulandı (Şekil 2). İntertrokanterik kırıklı 79 hastanın tam am ına kalkar destekli fem oral stem ler çimentolu olarak uygulandı (Şekil 3). 183 hastanın 150(%82) sine 2. kuşak çimentolama tekniği ile, 26(%14,2) sına 3. kuşak çimentolama tekniği ile çimento tatbik edildi. 7(%3,8) hastada protez çimentosuz olarak uygulandı. Femur boyun kınğı olan 104 hastanın hiçbirinde ameliyat sırasmda komplikasyon görülmedi. İntertrokanterik kırıklı 79 hastanın 2(%2,53) sinde femur kınğı meydana geldi ve plak-vida ile tespit edildi. Ameliyat öncesi başlanan 1. kuşak sefalosporin profilaksisine ameliyat sonrası 3 gün süre ile günde 2 doz olarak devam edildi. Hastalara derin ven trombozu profilaksisi için ameliyat öncesi başlanan düşük molekül ağırlıklı heparin (5000IU veya 0,4 mi) günde 1 doz olarak 10 gün süre ile uygulandı. Hastaların ameliyat sonrası hastanede kalış süresi ortalama 6,75 gün, toplam hastanede yatış süresi ise ortalama 13,8 gün idi. Am eliyat sonrası çekilen radyografiler ile b ip o la r p ro te z u y g u la m a la rın ın tek n ik değerlendirmesi Kwok kriterlerine7 göre yapıldı. 6 ayın üzerinde düzenli takipleri yapılan 79 hastanın klinik sonuçlan Harris kalça skoruna8 göre değerlendirildi. En kısa takip süresi 6 ay, en uzun takip süresi 46 ay idi. Olgularımızdan örnekler: Şekil la,lb,lc / 2a,2b,2c / 3a,3b,3c. H astaların tam am ına iskelet traksiyonu uygulandı. Hastalara günde 1 doz düşük molekül ağırlıklı heparin ile derin ven trombozu profilaksisi 16

4 Şekil la Şekil lb Şekil lc Şekil la,b,c: 75 yaşında erkek hastanın basit düşme sonrası gelişen Garden tip 4 femur boyun kırığı çimentolu, yakalıklı bipolar parsiyel kalça protezi ile tedavi edildi. Şekil 2a Şekil 2b Şekil 2c Şekil la,b,c: 40 yaşında kadın hastanın basit düşme sonrası gelişen Garden tip 1 femur boyun kırığı çimentosuz, düz bipolar parsiyel kalça protezi ile tedavi edildi. Şekil 3 a Şekil 3 b Şekil 3 c Şekil la,b,c: 84 yaşmda kadm hastanın basit düşme sonrası gelişen Evans tip İd femur intertrokanterik kırığı çim entolu, kalkar destekli bipolar parsiyel kalça protezi ve kablo bağlam a ile tedavi edildi. SONUÇLAR Kwok kriterlerine göre femur boyun kırıklarının ameliyat sonrası erken dönem teknik sonuçları, intertrokanterik kırıklara göre daha iyi bulundu (Tablo 1). Kwok kriterine göre teknik sonuç açısından, femur intertrokanterik kırıklarda Evans Tip lb, lc ve İd kırıklar arasında anlamlı bir fark yoktu. Femur boyun kırıklarında ise Garden Tip 3 ve 4 kırıklara göre, Tip 2 ve özellikle Tip 1 kırıklarda teknik sonuçlar daha iyi idi. Kwok kriterlerine göre teknik sonucun, Singh indeksi arttıkça daha iyi olduğu görüldü. 17

5 Tablo 1: Hastaların Kwok kriterlerine göre ameliyat sonrası teknik değerlendirme sonuçlan K w ok kriterlerine göre teknik sonuç Inter trokanterik kırık Sayı (% ) Fem ur boyun k ın ğ ı Sayı Toplam Sayı (% ) (% ) M ükem m el %45,6 %66,3 %57,4 iy i %40,5 %30,8 %35 Orta %13,9 %1,9 %7,1 Kötü %1 %0,5 Ameliyat sonrası 10(%5,5) hastada dekübit yarası gelişti. Tamamı yüzeyel debridman ve pansumanlar ile iyileşti. 5(%2,7) hastada DVT gelişti ve kalp-damar cerrahi kliniği ile beraber tedavi edildi. 3(%1,6) hastada erken dönemde kalçada çıkık gelişti. 1 hastada çıkık açık redüksiyon ile tedavi edildi, diğer 2 hastada ise kalçaya girdle-stone rezeksiyon artroplastisi uygulandı. 8(% 4,4) hastada erken yüzeyel enfeksiyon görüldü ve tam am ı parenteral antibiyotik tedavisi ile düzeldi. 2(%1,1) hastada erken derin enfeksiyon görüldü. Bu hastaların 1 i debridman, yıkam a ve parenteral antibiyotik tedavisinden fayda gördü. Diğer hastaya girdlestone rezeksiyon artro p lastisi uygulandı. A m eliyat sırasında ölen hasta olm adı. Hastalardan 7(%3,82) si ameliyat sonrası pulmoner emboli nedeni ile hastanede hayatlarını kaybetti. İlk 1 yılda görülen ölüm oranı ise %29,9 idi. İntertrokanterik femur kırıklı hastalarda ilk bir yılda ölüm oranı %33,3 iken fem ur boyun kırıklarında bu oran %27,1 olarak hesaplandı ve anlam lı bir fark saptanm adı. ASA evrelem e sistemine göre evre ilerledikçe, ilk 1 yılda ölüm oranlarının arttığı görüldü. İlk 1 yılda ölüm açısından erkek ve kadm arasında anlamlı bir fark yoktu. Kalça kırığı olan hastalarda, yaş ile doğru orantdı olarak, ilk 1 yılda ölüm oranının belirgin şekilde arttığı görüldü. İlk 1 yılda ölüm ile ameliyata kadar geçen süre ve ameliyat süresi a ra sın d a a n la m lı b ir iliş k i g ö rü lm e d i. Ameliyat sonrası ikinci yılda %4,82 hastada protezde gevşem e görüldü. % 1,2 hastada ameliyattan 9 ay sonra geç enfeksiyon saptandı. %19 hastada heterotopik ossifikasyon görüldü. İntertrokanterik kırıklarda heterotopik ossifikasyon görülme oranının (% 31,3), femur boyun kırıklarına göre (%10,6) oldukça fazla olduğu dikkat çekti. H eterotopik ossifikasyon görülen hastaların ortalama ameliyat süresi belirgin bir şekilde uzun (146 dakika) olduğu görüldü. Singh indeksi azaldıkça heterotopik ossifikasyon görülm e oranlarının anlamlı bir şekilde arttığı saptandı. Heterotopik ossifikasyon ile cinsiyet, yaş ve çimentolama tekniği arasında anlamlı bir ilişki yoktu. Hiçbir hastanın belirgin bir şikayeti yoktu. Değerlendirdiğimiz hastalardan 8(% 9,l) ine tekrar ameliyat gerekti (Tablo 2). Kwok kriterine göre teknik sonuç kötüleştikçe, reoperasyon oranının arttığı görüldü. Komplikasyon Yapılan ameliyat Sayı Çıkık Girdle-stone 2 Çıkık Açık redüksiyon 1 Erken derin Y ıkama+debridman 1 enfeksiyon Erken derin Girdle-stone 1 enfeksiyon Geç enfeksiyon Spacer 1 Gevşeme Total kalça protezi 2 Tablo 2: Reoperasyonlar ve nedenleri Hastaların klinik sonuçlan Harris sayısal kalça değerlendirme skalasma göre değerlendirildiğinde; 27(%34,2) olguda mükemmel, 28(%35,4) olguda iyi, 21(%26,6) olguda orta ve 3(%3,8) olguda kötü sonuç elde edildi. Femur boyun kırıklarında uygulanan bipolar kalça protezli hastaların Harris sayısal kalça değerlendirme skalasma göre klinik sonuçlan anlandı bir şekilde femur intertrokanterik kırıklı hastalann sonuçlarından çok daha iyi idi (Tablo 3). Tablo 3: H astaların Harris sayısal kalça değerlen-dirme skalasma göre klinik sonuçlan Klinik sonuç İntertrokanterik kırık Sayı Femur boyun kırığı Sayı Topla m Sayı (%) (%) (%) Mükemmel %18,8 %44,7 %34,2 iy i %34,4 %36,2 %35,4 Orta %37,5 %19,1 %26,6 Kötü 3 %9,4 0 3 %3,8 18

6 Ameliyat sonrası Kwok kriterlerine göre teknik sonuç nekadar iyi ise, H arris sayısal kalça değerlendirme skalasma göre klinik sonuçlan da o kadar iyi görüldü (Tablo 4). Tablo 4: Erken teknik sonuç ile klinik sonuç ilişkisi H arris sayısal kalça değerlendirme skalasma göre klinik sonuç Mükemmel Kwok kriterlerine göre teknik sonuç Sayı (%) mükem»yi orta kötü -mel 27 %51,9 iyi 21 %40,4 O rta 4 %7, %30, 4 16 %69, %25 Kötü %75 Harris sayısal kalça değerlendirme skalasma göre klinik sonuçlar erkek hastalarda kadın hastalara göre daha iyi bulundu. Femur boyun kırıklarında Garden Tip 1, 2, 3 ve 4 kırıklar arasında Harris sayısal kalça değerlendirm e skalasma göre klinik sonuçlar açısından anlamlı bir fark yoktu. Femur intertrokanterik kırıklarda ise Evans Tip lb kırıklarda klinik sonuçların Tip lc ve özellikle Tip İd kırıklara göre daha iyi olduğu görüldü. Singh indeksi azaldıkça klinik sonuçların giderek kötüleştiği görüldü. Yaş arttıkça Harris sayısal kalça değerlendirme skalasma göre klinik sonuçlarların giderek kötüleştiği görüldü. Harris sayısal kalça değerlendirme skalasma göre klinik sonuçlarlar ile ameliyat süresi, ameliyat öncesi süre, toplam yatış süresi ve takip süresi arasında anlamlı ilişki yoktu. TARTIŞM A Kalça kırıklan çoğunlukla 65 yaş üzeri yaşlı insanlarda görülür. Bu kırıklar içerisinde en önemli ve sık görülen iki grup femur boyun kırıklan ve femur intertrokanterik kırıklardır İntertrokanterik femur kırıklarının daha büyük zorlam alar ile oluştuğundan fem ur boyun kınklanna göre, osteoporozun belirgin olduğu daha ileri yaşlarda görüldüğü yayınlanmıştır Bizim çalışmamızda da hastalanmızın % 88,5 i 65 yaş ve üzerinde idi. İntertrokanterik kırıklı hastaların yaş ortalaması 77,6, femur boyun kırıklı hastaların yaş ortalaması ise 74,4 idi. Kalça kırıklan, kadınlarda erkeklere göre 2-8 kat daha fazla görülürler. Bunun nedeni olarak kadınların aktivitelerinin düşük olması, özellikle kem ik kitlesinde ilerleyici azalm a ile giden osteoporoz gibi metabolik kemik hastalıklanna daha sık maruz kalmalan, kadınlarda femur boynu inklinasyon açısının daha dar olması, kadın pelvisinin geniş olması ile coxa vara ya eğilimli olması, menapoz nedeni ile osteoporozun daha erken ortaya çıkması ve kadınların normal yaşam sürelerinin erkeklere göre 2-3 yıl fazla olması gösterilm iştir Çalışm am ızda literatür ile uyumlu olarak kadınlarda erkeklere göre 2 kat daha fazla kalça kınğı görüldü. Kalça kırıklarının % 75 inden fazlası yaşlı bireylerde yürüme veya ayakta durma esnasında görülen basit düşmeler sonucu oluşurken, geriye kalan küçük bir kısmı da trafik kazası gibi yüksek enerjili travmalar ile oluşur Çalışmamızda yaralanma nedenini % 97,3 basit düşme, % 1,6 trafik kazası, % 1,1 yüksekten düşme olarak bulduk. Kalça kınğı olan hastaların büyük bölümünde çeşitli sistemik hastalıklar bildirilmiştir. Kırık öncesinde zaten var olan bu sağlık sorunlarının, hastaların kınk nedeni ile yatağa bağımlı kaldıklan süre boyunca genel durumlarını bozarak, hayadan için ciddi tehlikeler oluşturduğu belirtilmiştir. Bu nedenle bu hastaların bir an önce ayağa kaldırılması ve yatağa bağımlı kalma sürelerinin mümkün olduğunca k ısa tutulm ası gerektiği ifade edilmiştir Çalışmamızda hastalarımızın % 3 4,4 ünde hipertansiyon, % 3 0 unda kalp hastalıkları, % 24 ünde diabetes m ellitus, % 7,7 sinde pulmoner hastalıklar ve % 10,9 unda nörolojik hastalıklar tespit ettik. Hastalanmızın % 78,1 inde en az bir sistemik hastalık olduğunu gördük. Çalışmamızda, hastaların % 26,2 si ASA evre 1 ve 2 düşük riskli, % 73,8 i ASA evre 3 ve 4 yüksek riskli bulundu. İntertrokanterik kırıklı hastalarda anestezi riski fem ur boyun kırıklı hastalardakine göre belirgin şekilde daha yüksekti. Ünay ve ark. 2 kalça kırıklarında Singh indeks sonuçlarını % 70,1 hastada evre 3, % 26,2 hastada evre 2 ve % 1 hastada evre 1 olarak bildirmişlerdir. Biz çalışm am ızda k alça k ırık ların d a Singh 19

7 Femur boyun ve intertrokanterik kırığı olan hastalarda... Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (2013,1:1 ) indeksini % 59 hastada evre 3, % 27,5 hastada evre 2 ve % 4,4 hastada evre 1 olarak tesbit ettik. Femur boyun kırıklarına göre intertrokanterik kırıklarda Singh indeksi daha düşük, osteoporoz derecelerinin daha fazla idi. Günümüzde ameliyat için kesin bir kontraendikasyon olmadığı sürece kalça kırıklarının tedavisinin cerrahi olması gerektiği kabul edilmiştir. Cerrahi tedavi uygulanmayan hastalarda kırıkta kaynamama, avasküler nekroz ve immobilizasyon nedeni ile gelişen komplikasyonlara bağlı olarak ölüm riski yüksek olarak bulunmuştur. Hasta ameliyata nasıl dayanacak sorusundan daha önemlisi hastanın am eliyatsız nekadar yaşayabileceği olduğu vurgulanmıştır. Bu nedenle konservatif tedavi ancak dişlenmiş, kaymamış kırıklarda ve hasta ameliyat edilemeyecek durumda ise önerilmiştij-9,10,11 Biz çalışm am ızda hiçbir hastaya konservatif tedavi uygulamadık. Kalça kırıklarının cerrahi tedavisi intemal tespit veya artroplasti yöntemleri ile yapılmaktadır. Parker ve ark. 12 fem ur boyun kırıklarında, Kesmezacar ve ark. 5 ise intertrokanterik femur kırıklarında artroplasti veya internal tespit yöntem lerinden hangisinin tercih edilm esi gerektiğinin günümüzde halen tartışmalı bir konu olduğunu belirtmişlerdir. Her iki yönteminde kendine göre avantajları ve dezavantajları vardır. İntemal tespit yöntemlerinin avantajları olarak; hastanın kendi femur başmm korunması, cerrahi travmanın daha az olması, sepsis riskinin düşük olması, m ortalite ve m orbiditenin az olması belirtilmiştir. % lara varan kaynamama oranı, yüksek avasküler nekroz riski, implant zemininde kırık gelişme olasılığı ve % 30 un üzerinde tekrar ameliyet gerektirmesi ise intemal tepitin dezavantajları olarak bildirilm iştir. Artroplasti yöntemlerinin en büyük avantajları ise; erken yük vermeye izin vermesi ile hasta rehabilitasyonunun daha kolay olması ve % 6-18 arasında değişen düşük oranda tekrar ameliyet gerekliliği olarak belirtilmiştir. Dezavantajları ise daha uzun ve karmaşık bir ameliyat olması, daha yüksek maliyet, enfeksiyon oranının daha yüksek olması, % 5 çıkık ihtimali, implant zemininde kırık gelişme olasılığı ve daha fazla mortalite görülm esi olarak sıralanm ıştır g iz, çalışmamızdaki tüm hastalara bipolar hemiartroplasti ile cerrahi tedavi uyguladık. Kalça kırıklarında artroplasti sonrası yeniden a m e liy a t o r a n la r ı % a r a s ın d a değişm ektedirll. Çalışmamızda bu oran % 9,1 olarak bulundu. Kalça kırıklarında intemal tespit sonrası % 30 yeniden ameliyat oram bildirmiştir11. internal tespit sonrası görülen bu yüksek yeniden am eliyat oranına göre bizim elde ettiğim iz hemiartroplasti sonrası % 9,1 yeniden ameliyat oranı oldukça düşüktü. Tedavi şekli konusunda ayrılıklar olsa da ortopedistlerin ortak görüşte olduğu belki de tek nokta özellikle genç hastaların femur başmm korunması gerekliliğidir. Bu, kapalı veya açık redüksiyon ve internal tespit ile sağlanm aktadır5-12. Klasik kitaplarda tedavi seçimi şablonlara oturtulmaya çalışılmış olsa da kesin bir sınır yoktur. Yayınlarda oluşan ortak görüş; kaynama şansı olmayan, ikinci ameliyatı göze alınamayan, yaşam beklentisi 15 yıldan az olan, Alzheimer gibi mental sorunları, epilepsi gibi kontrolsüz hareketleri olan yaşlılarda artroplasti yöntemlerinin düşünülmesi gerektiğidir MAH M, Bu erken hareket demektir ve hastanın kendi femur başım korumaya çalışm ak için yapılacak am eliyata yeğlenir. Femur boyun kırıklarında femoral kalkar ve femur boynunun bir kısmı sağlam kaldığı için femoral stemin yerleştirilmesi daha kolay olur. Aynca abduktor mekanizmanın yapıştığı büyük trokanter de sağlamdır. Fakat özellikle parçalı intertrokanterik kırıklarda yapılacak protezin hem kalkan tamir etmesi hem de abduktor mekanizma için büyük trokanterin redüksiyonunu sağlaması gerekir. Bu nedenlerle intertrokanterik kırıklarda yapılan protez uygulam asının fem ur boyun kırıklarında yapılana göre teknik olarak daha zor olduğu ve ameliyat süresinin daha uzun olduğu belirtilm iştir14. Biz, çalışm am ızda ortalam a ameliyat süresini femur boyun kınklannda 124 dakika, intertrokanterik kırıklarda ise 136 dakika olarak hesapladık. Artroplasti endikasyonu konulan hastada ikinci önemli adım hangi tip protezin seçileceğine karar vermektir. Unipolar parsiyel kalça protezi, bipolar parsiyel kalça protezi veya total kalça protezinden hangisinin seçileceği her hastanın özelliklerine göre belirlenir. Bipolar parsiyel kalça protezinin en önemli avantajı, büyük küre ile küçük kürenin bağımsız olarak hareket etmesi ve ileride total artroplastiye geçildiğinde sadece büyük kürenin değiştirilmesi ile ameliyatın kolaylaşmasıdır. Oysa unipolar kalça protezleri 2 parçalıdır. Küre ve femoral stem doğrudan metal teması ile birbirine bağlanır. Mekanizmadaki bu farklar iki tip protez arasındaki m aliyet farkının sebebidir. Bipolar parsiyel kalça protezleri daha karmaşık bir yapıda olduğu için daha pahalıdır. Bipolar parsiyel kalça protezinin bu karm aşık ve pahalı yapısı ile asetabular protüzyonu azaltması, daha rahat ve geniş bir eklem hareket açıklığı sağlam ası ve 20

8 ameliyatı kolaylaştırması hedeflenmiştir. Bipolar hemiartroplastide kalçaya binen kuvvetlerin küçük baş tarafından dağıtıldığı, kalça eklem hareketinin bir kısm ının metal-kıkırdak yüzeyden, protez dizaynında bulunan m etal-polietilen yüzeye aktarıldığı ve polietilen kısmın yürüme esnasmda şok absorbe edici etkisi ile asetabular erozyonun azaltıldığı düşünülmektedir Calder ve ark. 16 kalça kırığı olan 118 hastaya uyguladıkları bipolar hemiartroplasti sonrası 1 ile 2 yıl arası takiplerinde hiç asetabular erozyon olmadığını bildirmişlerdir. Biz de kalça kırığı nedeni ile bipolar parsiyel protez uyguladığımız hastaların ortalama 19,7 ay olan takiplerinde hiç asetabuler erozyon saptamadık. Total kalça protezi uygulamalarında klinik ve fonksiyonel sonuçların oldukça iyi olması nedeni ile tatmin edici bir tedavi yöntemi olduğunu savunulmuştur. Uzamış ameliyat süresi, artmış kan kaybı ve olası revizyon ihtiyacmm daha zor olması total kalça protezinin başlıca dezavantajları olarak bildirilmiştir Protez seçiminde diğer bir önemli konu da femoral parçanın özellikleri ve fiksasyonudur. Yakalıklı femoral stemler dengeli bir dayanma noktası oluşturmak ve femoral stemin intramedüller kanal içine m igrasyonunu önlem ek için tasarlanmıştır. Medial devamlılığın olmadığı veya yetersiz olduğu kırıklar için de kalkar bölgesini destekleyen femoral stemler geliştirilmiştir. Biz çalışmamızda intertrokanterik kırıkların tamamında kalkar destekli ve çimentolu bipolar parsiyel kalça protezi kullandık. Femur boyun kırıklarında ise hastaların % 88,5 ine yakalıklı ve çimentolu bipolar parsiyel kalça protezi kullandık. Femur boyun kırıklarının % 11,5 inde düz saplı femoral stemleri tercih ettik ve bunların % 52 ini çimentosuz, % 42 sini çimentolu olarak uyguladık. Günümüzde parlak yüzeyli stemler çimentolu protezlerde, poroz kaplı olanlar ise çimentosuz protezlerde kullamlmaktadır6,9,14. Çimentosuz protezlerde kemik sentezinin oluşabilmesi için iki temel şart; cerrahi sırasında çok iyi bir stabilite sağlanması ve protez ile cardı hasta kemiği arasında sıkı bir temas yüzeyi sağlanmasıdır18. Çimentosuz uygulanan protezlerde ameliyat süresi daha kısa ve kan kaybı daha azdır. Çimentolu protezlerde bilinmesi gereken en önemli nokta ise kemik çimentosunun yapıştırıcı olarak değil, boşluk doldurucu olarak görev yaptığıdır. Çimento kemik ile protez arasında tam uyum u sağlayarak, protezden kem iğe yükün daha geniş alanda aktarılmasını sağlar. Çimento, kemik ile protez arasında stabilizasyonu sağlayarak, osteoporotik kem iklerde bile erken harekete izin verir, rehabilitasyonu kolaylaştırır. Bu avantajının yarn sıra revizyon ameliyatlımı zor olması ve ameliyat süresini uzatması da dezavantajlarıdır19. Çimentolu protez uygulamalarında intraoperatif kan basmcı değişiklikleri ve kardiyak arrest ile ölüm en korkulan komplikasyondur. Çimento uygulaması esnasm da serbest oksijen radikallerinin kana karışması ile periferik vazodilatasyon olur ve özellikle sistolik kan basmcmda düşme meydana gelir. Bu nedenle ameliyat esnasmda anestezi ekibi ile işbirliği içinde çalışılarak kan basmcı monitö-rizasyonu ve sıvı dengesi sağlanıp modem ç im e n -to la m a te k n ik le r i u y g u la n ır s a komplikasyonlar en aza indirilebildiği belirtilmiştir Çimentolama tekniğinin günümüzde protez uygulam alarının en önem li yapıtaşlarından birisidir. Çimentolu protezler için çimentolama teknikleri de sürekli gelişmektedir. Üçüncü kuşak çimentolama tekniğinde amaç implant çevresinde homojen, eşit kalınlıkta, canlı kemik trabekülleri araşma iyice nüfuz etmiş, kemik ile implant arasım tamamen dolduran bir çimento kılıfı elde etmektir. Üçüncü kuşak çimentolamada çimento vakum altmda karıştırılarak porozite azaltılıp çimento femoral kanala tabanca ile pulsátil ve basmçh bir şekilde uygulanarak medüller kanalın tamamen dolması ve çimentonun kemiğin trabeküler yapısı içine doğru girmesi sağlanır20. Çimentolu kalça protezlerinde en yaygın komplikasyon aseptik gevşemedir. Üçüncü kuşak çimentolama ile aseptik gevşeme oranlarının oldukça azaltıldığı bildirilm iştir21. Biz çalışm am ızda toplam 4(%4,82) hastada aseptik gevşeme saptadık. Bu hastaların hepsinde ikinci kuşak çim entolam a tekniği kullanılm ıştı. Ü çüncü kuşak çim entolam a yaptığım ız hiçbir hastada gevşem e görmedik. Am eliyat sonrası çekilen radyografiler ile bipolar parsiyel kalça protezi uygulamalarının teknik değerlendirmesi Kwok kriterlerine göre yapılır. Çalışmamızda bipolar parsiyel kalça protezi uygulamalarında, femur boyun kırıklarının erken dönem teknik sonuçlarının intertrokanterik kırıklara göre belirgin şekilde daha iyi olduğunu görüldü. Parsiyel kalça protezi uygulam ası intertrokanterik kırıklarda büyük trokanter redüksiyonu ve kalkar bölgesi restorasyonu gerektiği için femur boyun kırıklarına göre teknik olarak daha zordur. Kwok kriterlerine göre teknik sonuç kötüleştikçe reoperasyon oranlan artar. Protez teknik olarak nekadar iyi uygulanırsa ömrü de o kadar uzun olur. Kalça km klannda ilk 1 yılda ölüm oranlan % olarak b ild irilm iştir B izim 21

9 çalışmamızda da bu oran % 29,9 olarak bulundu. Femur intertrokanterik ve boyun kırıklan arasında ölüm oranlan açısından belirgin bir fark yoktu. ASA evreleme sistemine göre evre ilerledikçe, ilk 1 yılda ölüm oranlan artıyordu. Moran ve ark. 22 çalışmalarında ameliyata kadar geçen sürenin uzam ası ile m ortalité oranlann arttığını savunmuşlardır. Bizim çalışmamızda ise ameliyata kadar geçen süre ile mortalité arasında herhangi bir ilişki bulunmadı. Öztürk ve ark. m3 çalışmasında olduğu gibi çalışmamızda da erkek ve kadın arasında mortalité açısından fark yoktu ve yaş ilerledikçe mortalité oranlan artıyordu. Hemiartroplasti sonrası heterotopik ossifikasyon görülme oram çalışmamızda % 31,3 olarak görüldü. Chen ve ark. 23 yaptıkları çalışma sonucunda çimentolu olarak uygulanan protezlerde heterotopik ossifikasyonun çimentosuz uygulananlara göre daha fazla olduğunu ve heterotopik ossifikasyonun cinsiyet, yaş ile ilişkisi olmadığını bildirm işlerdir. Çalışmamızda da heterotopik osifikasyon ile yaş ve cinsiyet arasında herhangi bir ilişki yoktu. Heterotopik osifikasyon gelişen tüm hastalarımızda protezler çimentolu olarak uygulanmıştı. Heterotopik ossifikasyonlarm % 8,9 u Brooker evre 1, % 6,3 ü Brooker evre 2 ve % 3,8 i Brooker evre 3 tü. Hiçbir hastanın belirgin bir şikayeti olm adığı için cerrahi m üdahale düşünmedik. Ameliyat sonrası klinik sonuç değerlendirilmesi için Harris sayısal kalça değerlendirme skalası kullanılır. Bipolar parsiyel kalça protezi uygulamalarım ızda Harris sayısal kalça değerlendirme skalasına göre klinik sonuçların femur boyun kırıklarında femur intertrokanterik kırıklara göre çok daha iyi olduğunu gördük. Bilgen ve ark.24 ameliyat sonrası Kwok kriterlerine göre teknik değerlendirme sonuçlan nekadar iyi olursa takiplerinde Harris kalça değerlendirme skalasına göre fonksyonel sonuçlarının da bununla uyumlu olarak iyi olacağmı savunmuşlardır. Biz çalışmamızda ameliyat sonrası Kwok kriterlerine göre teknik sonuç nekadar iyi ise, Harris sayısal kalça değerlendirme skalasına göre klinik sonuçların da o kadar iyi olduğunu gördük. Ancak ameliyatı tekniğe uygun yapmanın tek başma fonksiyonel sonucu iyileştiremeyeceği kanaatindeyiz. Fonksiyonel sonucu etkileyen birçok etmen vardır. Hastanın yaşı, genel sağlık durumu, rehabilitas-yonu, mental kapasitesi, sosyal konumu ve kem ik kalitesi bunlardan bazılarıdır. Ameliyatın başarısı tüm bu etmenlerin bir sonucudur. Nitekim çalışmamızda yaş ilerledikçe Harris sayısal kalça değerlendirme skalasına göre k lin ik sonuçlarların giderek kötüleştiğini gördük. Aynı şekilde Singh indeksi azaldıkça yani kemik kalitesi kötüleştikçe Harris sayısal kalça değerlendirme skalasına göre klinik sonuçların giderek k ö tü le ştiğ in i gördük. Çalışm am ızda am eliyata kadar geçen süre, ameliyat süresi ve toplam hastanede kalış süresi ile Harris sayısal kalça değerlendirme skalasına göre klinik sonuçlar arasında herhangi bir ilişki bulamadık. Harris sayısal kalça değerlendirme skalasına göre klinik sonuçların erkek hastalarda kadın hastalara göre daha iyi olduğunu gördük. Bunu erkek hastaların kemik kalitesinin daha iyi ve rehabilitasyonlarının daha kolay olm asına bağlıyoruzkalça kırıklarında ilk 1 yılda ölüm oranlan %15-40 olarak bildirilmiştir Bizim çalışmamızda da bu oran % 29,9 olarak bulundu. Femur intertrokanterik ve boyun kırıklan arasında ölüm oranlan açısından belirgin bir fark yoktu. ASA evreleme sistemine göre evre ilerledikçe, ilk 1 yılda ölüm oranlan artıyordu. Moran ve ark. 22 çalışmalarında ameliyata kadar geçen sürenin uzaması ile m ortalité oranların arttığını savunmuşlardır. Bizim çalışmamızda ise ameliyata kadar geçen süre ile mortalité arasında herhangi bir ilişki bulunmadı. Öztürk ve ark. ın3 çalışmasında olduğu gibi çalışmamızda da erkek ve kadın arasında mortalité açısından fark yoktu ve yaş ilerledikçe mortalité oranlan artıyordu. Hemiartroplasti sonrası heterotopik ossifikasyon görülme oram çalışmamızda % 31,3 olarak görüldü. Chen ve ark. 23 yaptıkları çalışma sonucunda çimentolu olarak uygulanan protezlerde heterotopik ossifikasyonun çimentosuz uygulananlara göre daha fazla olduğunu ve heterotopik ossifikasyonun cinsiyet, yaş ile ilişkisi olmadığını bildirm işlerdir. Çalışmamızda da heterotopik osifikasyon ile yaş ve cinsiyet arasında herhangi bir ilişki yoktu. Heterotopik osifikasyon gelişen tüm hastalarımızda protezler çimentolu olarak uygulanm ıştı. H eterotopik ossifikasyonlarm %8,9 u Brooker evre 1, % 6,3 ü Brooker evre 2 ve % 3,8 i Brooker evre 3 tü. Hiçbir hastanın belirgin bir şikayeti olmadığı için cerrahi müdahale düşünmedik. Ameliyat sonrası klinik sonuç değerlendirilmesi için Harris sayısal kalça değerlendirme skalası kullanılır. Bipolar parsiyel kalça protezi uygulamalarımızda Harris sayısal kalça değerlendirme skalasına göre klinik sonuçların femur boyun kırıklarında femur intertrokanterik kırıklara göre çok daha iyi olduğunu gördük. Bilgen ve ark.24 ameliyat sonrası Kwok kriterlerine göre teknik değerlendirm e sonuçları nekadar iyi olursa takiplerinde Harris kalça değerlendirme skalasına 22

10 göre fonksyonel sonuçlarının da bununla uyumlu olarak iyi olacağmı savunmuşlardır. Biz çalışmamızda ameliyat sonrası Kwok kriterlerine göre teknik sonuç nekadar iyi ise, Harris sayısal kalça değerlendirme skalasma göre klinik sonuçların da o kadar iyi olduğunu gördük. Ancak ameliyatı tekniğe uygun yapmanın tek başına fonksiyonel sonucu iyileştiremeyeceği kanaatindeyiz. Fonksiyonel sonucu etkileyen birçok etmen vardır. Hastanın yaşı, genel sağlık durumu, rehabilitasyonu, mental kapasitesi, sosyal konumu ve kemik kalitesi bunlardan bazılarıdır. Ameliyatın başarısı tüm bu etmenlerin bir sonucudur. Nitekim çalışmamızda yaş ilerledikçe Harris sayısal kalça değerlendirme skalasma göre klinik sonuçlarlann giderek kötüleştiğini gördük. Aynı şekilde Singh indeksi azaldıkça yani kemik kalitesi kötüleştikçe Harris sayısal kalça değerlendirme skalasma göre klinik sonuçların giderek kötüleştiğini gördük. Çalışmamızda ameliyata kadar geçen süre, ameliyat süresi ve toplam hastanede kalış süresi ile Harris sayısal kalça değerlendirme skalasma göre klinik sonuçlar arasında herhangi bir ilişki bulamadık. Harris sayısal kalça değerlendirme skalasma göre klinik sonuçların erkek hastalarda kadın hastalara göre daha iyi olduğunu gördük. Bunu erkek hastaların kemik kalitesinin daha iyi ve rehabilitasyonlarının daha kolay olmasma bağlıyoruz KAYNAKLAR 1. Aksu N, I?ıklar ZU. Kalça kırıklan. TOTBİD Dergisi (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Demeği) 2008; 7(l-2): Ünay K, Demirçay E, Akan K,?ener N. Kalça kırıklı 60 yaş üstü kadınlarda osteoporoz risk faktörü. Açta Orthopaedica et Traumatologica Turcica 2005; 39( 4): Öztürk?, Toker S,ErtürerE, Aksoy B, Seçkin F. Kalça kırığı nedeniyle ameliyat edilen 65 yaş üstü hastalarda mortaliteye etki eden risk fak tö rle rin in d eğ erlen d irilm esi. A çta Orthopaedica et Traumatologica Turcica 2008; 42(1): Ustaoğlu RG, Dülgeroğlu A, Ulusal AE, Y ağm urcu A, Sertöz Z. Fem ur boyun kırıklarında endoprotez uygulamalanmız ve sonuçları. 17. Ulusal Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı Antalya Ekim 2001; 1: Kesmezacar H, Oğut T, Bilgili G, Gökay S, Tenekecioğlu Y. Treatm ent of intertrochanteric femur fractures in elderly patients: internal fixation or hemiarthroplasty. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica 2005; 39(4): Lavelle DG. Kalça kırıklan. S.Terry Canale Campbell s Operative Orthopaedics lo.basim Hayat Tıp Kitapçılık (52): Kwok DC, Cruess RL. A retrospective study of Moore and Thompson hemiarthroplasty: A review of 599 surgical cases and an analysis of the technical complications. Clin Orthop Relat Res. 1982; 169: Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabuler fractures: Treatment by Mold arthroplasty: An end result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1969; 51: Ege R. Fem ur proksim al uç kırıkları. Travmatoloji 5.Baskı Bizim Büro Basımevi Ankara. 2003; 3(45): Leighton RK. Fracture of the neck of the femur. Rockwood and Green s Fractures in A dults 6th ed itio n 2006; 2: Parker MJ. The Management of Intracapsuler Fractures of the Proximal Femur. J Bone Joint Surg (Br.) 2000; 82: Parker MJ, Khan RJK, Crawford J, Pryor GA. Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsuler hip fractures in the elderly. J Bone Joint Surg (Br) 2002; 84:

11 13. Swiontkowski MF. Intracapsuler Fractures of the Hip. J Bone Joint Surg Am. 1994; 76: Levine BR, Meere PE, Cesare PE, Zuckerman JD. Kalça Kırıklarında Total Kalça Protezi. Erişkin Kalça, Doğan Tıp Kitapevi 2. baskı 2008; 81: Nakata K, Ohzono K, Masuhara K, Matsui M, H iroshim a K, O chi T. A cetabular O steolysis and M igration in B ipolar Arthroplasty of the Hip. J Bone Joint Surg Br. 1997; 79: Calder SJ, Anderson GH, Jagger C. Unipolar or bipolar prothesis for displaced intracapsular hip fracture in octogenarians. JBone Joinmt Surg Br. 1996; 78: Ravikumar KJ, Marsh G. Internal fixation versus hem iarthroplasty versus total hip arthroplasty for displaced subcapital fractures o f femur. Injury 2000; 31: Harkess JW. Kalça Artroplastisi. S.Terry Canale Cam pbell s Operative Orthopaedics 10. basım Hayat Tıp Kitapçılık 2007; 1(7): Harkess JW, Daniels AU. Artroplasti: Giriş ve Tanıtm a. S.Terry Canale Cam pbell s Operative Orthopaedics lo.basım Hayat Tip Kitapçılık 2007; l(5): Tokgözoğlu MA. Üçüncü Kuşak Çimentolama Tekniği. 17. Ulusal Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Antalya Ekim 2001; 2: Alpaslan AM. Üçüncü kuşak çimentolama sonuçlan. 17. Ulusal Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Antalya Ekim 2001; 2: Moran GC, Wenn TR, Sikand M, Taylor MA. Early mortality after hip fractures: Is delay before surgery important? J Bone Joint Surg Am 2005; 87(3): Chen TH, Huang CK, Chen WM, Chiang CC, Lo WH. Heterotopic osification after cem ented uncem ented batem an bipolar hemiarthroplasty. Chinese Med Jou 1998; 61(9): Bilgen ÖF, Durak K, Karaeminoğulları O, Turan K, Kurap K. Deplase İntrakapsüler Unstabil Femur Boyun Kırıklarının Hemiartroplasti ile Tedavisi. Ulusal Travma Dergisi (l): Yazışma adresi: Dr. Arda Işık Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Seyhan/Adana Tel: e-posta: ardaisik2511@ hotmail.com 24