Otistik Belirtilerle Baþvuran Ýki Çocukta Farklý Klinik Seyir ve Bozukluklar: Olgu Sunumu

Transkript

1 Olgu Sunumu Otistik Belirtilerle Baþvuran Ýki Çocukta Farklý Klinik Seyir ve Bozukluklar: Olgu Sunumu Ayþegül YOLGA TAHÝROÐLU*, Sunay FIRAT**, Rasim SOMER DÝLER***, Ayþe AVCI**** ÖZET Yaygýn geliþimsel bozukluklar erken çocuklukta baþlamakta ve yaþam boyu süren önemli belirtilere neden olmaktadýr. Erken çocukluk döneminde otistik belirtiler görüldüðünde ilk akla gelen; yaygýn geliþimsel bozukluk spektrumu içinde yer alan tanýlardan biridir. Ancak bazý olgularda takip sýrasýnda taný deðiþebilir ya da eþlik eden baþka bir bozukluk tabloda öne geçebilir. Bu çalýþmada; 21 aylýkken otistik bozukluk tanýsý alan ve okul çaðýna geldiðinde otistik belirtilerinin düzelmesi ile birlikte dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu belirtileri gösteren bir erkek olgu ve otistik bozukluk tanýsý ile izlenirken, okul çaðýna geldiðinde hafif otistik belirtilerin yaný sýra belirgin obsesyon ve tikleri olan bir kýz olgu aktarýlmýþtýr. Anahtar Sözcükler: Yaygýn geliþimsel bozukluk, otizm, DEHB, OKB. SUMMARY Different Prognosis of Pervasive Developmental Disorders Pervasive developmental disorders appear every early in childhood and cause life-long significant symptoms. When autistic symptoms are present in the early childhood, the first diagnoses to be considered is one of the disorders classified usually in the autistic spectrum disorders. However, the diagnosis of some cases may change during follow-up or a comorbid condition may * Uz. Dr., ** Uz. Psk., *** Doç. Dr., **** Prof. Dr., Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi Balcalý Hastanesi Çocuk Psikiyatri Anabilim Dalý, ADANA. supercede the clinical picture. In this report, we present a boy who was diagnosed with autistic disorder at 21 mounts of age and showed attention deficit hyperactivity disorder symptoms and has shown no autistic symptoms at school age; and a girl who was followed up with mild autistic symptoms and developed significant obsession and tics at school age. Key Words: Pervasive developmental disorder, autism, ADHD, OKB. GÝRÝÞ Yaygýn geliþimsel bozukluklar (YGB), erken çocukluk döneminde belirti veren, geliþimin deðiþik alanlarýnda ciddi ve kalýcý bozulmalara neden olan hastalýklardýr. Karþýlýklý sosyal etkileþim ve iletiþimde zayýflýk, stereotipik hareketler, ilgi alanlarýnda kýsýtlýlýk ve sýnýrlý aktiviteler þeklinde kendini göstermektedir (Rutter 2000). Baþka türlü adlandýrýlamayan yaygýn geliþimsel bozukluk tanýsý (BTA-YGB) iletiþim becerilerinde aðýr bozukluða raðmen YGB tanýsý için yeterli kriterleri karþýlamayan olgular için kullanmaktadýr. YGB kronik seyirlidir ve tam düzelme nadir olarak görülmektedir (Akçakýn 1993, Yavaþ 1998). Erken tanýmlanan BTA-YGB olgularýnda daha iyi bir seyir olabileceði, uygun eðitim ve tedavi ile normal ya da normale yakýn iþlev düzeyine ulaþýlabileceði düþünülmektedir (Yavaþ 1998). YGB'nin sýklýðý % gibi geniþ bir aralýkta tahmin edilmektedir (Amerikan Psikiyatri Birliði 1994, Yavaþ 1998), ancak son yýllarda sýklýðýnda artýþ olduðu bildirilmektedir (Baird ve ark. 2000, Volkmar ve ark. 2002). 235

2 TAHÝROÐLU AY, FIRAT S, DÝLER RS, AVCI A. Dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu (DEHB) ve obsesif kompulsif bozukluk (OKB), YGB ile birlikte görülebilmektedir. Ayný zamanda erken çocukluk döneminde özellikle DEHB, YGB ile karýþarak, yanlýþ taný almaya neden olabilmektedir (Roeyers ve ark. 1998). Özellikle BTA-YGB tanýsý alan olgularda bu bozukluklarýn ayýrýcý tanýsýnda dikkatli olunmasý gerekmektedir. DEHB ve BTA-YGB olgularýnýn klinik görünümlerinin karþýlaþtýrýldýðý bir çalýþmada, iki grup arasýnda sosyal problemler, duygudurum belirtileri, psikoasteni, inhibisyon, agresyon ve depresyon açýsýndan önemli fark olduðu, dýþavurum problemleri ve öðrenme problemleri açýsýndan önemli fark bulunmadýðý bildirilmiþtir (Jensen ve ark. 1997). Benzer baþka bir çalýþmada BTA-YGB ve DEHB olgularý arasýnda duygularýnýn farkýnda olma açýsýndan anlamlý fark olmadýðý belirtilmiþtir (Buitelaar ve ark. 1999). Luteijn ve arkadaþlarý (2000) BTA-YGB ve DEHB olgularýnda benzer sosyal sorunlarýn olduðunu, ancak YGB olgularýnda bu sorunlarýn daha aðýr ve kalýcý olduðunu bildirmiþlerdir. Dikkat sorunlarý her iki bozuklukta da görülebilmekte ve bu durum taný koymayý güçleþtirmektedir. Dikkat, YGB olgularýnda en sýk etkilenen biliþsel fonksiyonlardan biridir. YGB'lilerde dikkat ile ilgili en sýk etkilenen alanlar; seçici dikkat, üç boyutlu dikkat, dikkati baþka konuya kaydýrma ve organizasyondur. DEHB olgularýnda da bu alanlarda etkilenme sýklýkla görülmektedir (Allen ve Courchesne 2001, Pierce ve ark. 1997). Bir çalýþmada asperger olgularýnda dikkati sürdürmenin DEHB ve öðrenme güçlüðü olgularýndan daha aðýr derecede bozuk olduðu ve ayýrýcý tanýda dikkate alýnmasý gerektiði bildirilmiþtir (Nyden ve ark. 2001). Baþka bir çalýþmada DEHB tanýsý almýþ çocuklarda, otistik belirtilerin taranmýþ, olgularýn %65-80'inde otistik belirtiler bulunduðu; en sýk sosyal alanda (empati ve kiþilerarasý iliþkiler) ve toplumsal alanda (rol yapma ve sözel olmayan iletiþim) bozulma olduðu bildirilmiþtir (Clark ve ark. 1999). DEHB ve YGB'nin etiyolojisinde; gebelikte alkol kötüye kullanýmý, doðum travmasý, kafa travmasý gibi çevresel faktörlerin ortak olmasý benzer bir düzenekle ortaya çýktýðý fikrini desteklemektedir (Aronson ve ark. 1997). Bu durumu destekler nitelikte beyinde yapýsal deðiþiklikler bildirilmektedir (Þenol ve Öncüoðlu 1998). Aoyagi ve arkadaþlarý (2002) YGB ve DEHB olgularýnda kontrol grubundan farklý olarak frontal lateralizasyon olduðunu bildirmiþlerdir. Her iki bozukluðun ortak genetik temellerinin olduðu da kabul gören görüþler arasýnda yer almaktadýr. 16p13 geni hem DEHB hem de YGB'nin ortaya çýkmasýnda suçlanmaktadýr (Smalley ve ark. 2002, Pehlivantürk ve ark. 2003). Psikostimülanlar, DEHB tedavisinde en sýk kullanýlan ilaçlardýr. YGB olgularýnda stimülanlarýn kullanýlmasý ile ilgili çalýþmalarda, olumlu yanýtýn yaný sýra daha fazla yan etki ortaya çýktýðý bildirilmektedir. YGB'de stimülanlarýn kullanýmýnda; hareketlilik ve dikkat sorunlarý ile ilgili olumlu etkiler saðlandýðý ancak stereotipik davranýþlarda artma, irritabilite ve sosyal geri çekilme gibi yan etkilerin olduðu tanýmlanmaktadýr (Quintana ve ark. 1995, Handen ve ark. 2000, Aman ve Langworhy 2000). YGB ile OKB'nin birlikteliði ya da karýþmasý tartýþmalý bir konudur. YGB olgularýnýn bir kýsmý kompulsiyon benzeri davranýþlar gösterirler. Bu bilgi serotoninin OKB ve YGB'nin ortaya çýkmasýnda ana rol oynadýðý görüþünü desteklemektedir. Ayrýca endojen opiadlar ve oksitosinin her iki bozukluðun ortaya çýkýþý için suçlanmasý ve bazý ilaç uygulamalardan her iki bozukluðunda fayda görmesi de bu bilgiyi desteklemektedir. Ýki bozukluk arasýndaki benzerliðin ve sýk birlikteliðin yanlýþ taný almaya neden olabildiði bildirilmektedir (Gross-Isseroff ve ark. 2001). OKB olgularýnda otistik belirtilerin araþtýrýldýðý bir çalýþmada, OKB'li çocuklarýn yaklaþýk yarýsýnda kas gerginliði, psikoasteni, inhibisyon, agresyon ve düþük sosyalizasyon gibi otistik belirtilerin bulunduðu ve OKB'nin sýklýkla yüksek fonksiyonlu otizm ve Asperger le iliþkili olduðu ileri sürülmektedir (Bejerot ve ark. 2001). Bu bildiride, erken çocukluk döneminde YGB öntanýsý alan 2 olgu aktarýlacak ve izlem sýrasýnda deðiþen belirtiler eþliðinde, tanýda yaþanan güçlükler tartýþýlacaktýr. OLGU 1 Yüksek okul mezunu anne-babanýn ikinci çocuðu olarak, normal bir gebeliðin ardýndan, normal yolla dünyaya gelen erkek olgu, polikliniðimize ilk olarak 21 aylýkken "konuþmama, ismi söylenince bakmama" yakýnmalarý ile baþvurdu. Geliþim öyküsünde; 14 aylýkken yürüdüðü, bu dönemde yaklaþýk 10 kelimesi varken baþvurduklarý sýrada hiç konuþmadýðý, tuvalet eðitimini henüz kazanmadýðý, bebekliðinde çok huzursuz olduðu, katý gýdalarý alamadýðý, sadece püre halindeki gýdalarla beslendiði ve demir eksikliði nedeniyle bir süre tedavi aldýðý öðrenildi. Alýnan öyküsünde, müzik dinlemeyi sevdiði, sürekli televizyonda müzik kanallarý izlemek istediði,

3 OTÝSTÝK BELÝRTÝLERLE BAÞVURAN ÝKÝ ÇOCUKTA FARKLI KLÝNÝK SEYÝR VE BOZUKLUKLAR: OLGU SUNUMU aylarýnda taklit yapabilirken 20 aylýk olunca taklit yapmamaya baþladýðý, yaþýtlarýyla hiç ilgilenmediði, oyuncaklarla oynamadýðý, nesneleri sürekli elinde taþýmak istediði, sandalyeye oturmaktan ve parktaki oyuncaklardan korktuðu, göz temasý kurmadýðý, sürekli çamaþýr makinesinin kapaðýný ve kapýlarý çarptýðý, kafasý aþaðýda sallanma gibi davranýþlarýnýn olduðu, dönen nesneleri uzun süre izlediði, evdeki eþyalarýn yeri deðiþtiðinde rahatsýz olduðu, parkta sürekli ayný yerde oynamak istediði, dokunulmaya, kucaklanmaya karþý aþýrý tepki verdiði, sebepsiz gülme ve çýðlýk atmalarýnýn olduðu öðrenildi. YGB öntanýsýyla izleme alýnan olgunun organik incelemelerinde; tüm biyokimyasal incelemeleri, kansayýmý, tiroid fonksiyonlarý, EEG, iþitme testi normal sýnýrlar içerisindeydi. Beyin tomografisinde serebral atrofi belirlendi. Geliþim düzeyi, Ankara Geliþim Tarama Envanteri ile deðerlendirildi (Savaþýr ve ark. 1994). Buna göre; genel geliþim (%45), dil-biliþsel geliþim (%45), ince motor geliþim (%35) ve sosyal beceri-özbakým geliþim alanlarýnda (%60) kesin bir geliþim geriliði, kaba motor geliþim alanýnda ise sýnýrda (%10) geliþme geriliði vardý. Özel eðitim ve kreþe gönderilmesi önerildi, polikliniðimizde 1.5 yýl süreyle haftada 1 saat özel eðitim verildi ve aileye tutumlarý ile ilgili danýþmanlýk verildi. 2 yaþ 4 aylýkken tekrarlanan Ankara Geliþim Tarama Envanteri ne göre; genel geliþim (%47), dil biliþsel geliþim (%47), ince motor geliþim (%50) ve sosyal beceri-özbakým geliþim alanlarýnda (%50) kesin bir geliþim geriliðinin yaný sýra, kaba motor geliþim alanýnda (%8) sýnýrda geliþme geriliði devam etmekteydi. 5.5 yaþýna kadar düzenli olarak izlendi. Özel eðitim ve kreþten oldukça fayda gördü yaþlarýnda tekrar deðerlendirildiðinde hiçbir otistik belirti gözlenmedi, ancak belirgin hiperaktivitesi ve dikkat eksikliði vardý. Bu dönemde, yeni ortaya çýkabilecek ya da YGB'ye eþlik eden tanýlarýn atlanmamasý ve eski tanýdan doðacak önyargýlarýn tedaviyi etkilememesi amacýyla, eski tanýsýndan habersiz bir çocuk psikiyatristi tarafýndan tekrar deðerlendirilmesi saðlandý. Bu deðerlendirme sonucunda "DEHB ve Mental Retardasyon" öntanýlarý düþünüldü. Böylece, ilk görüþmeden beri izleyen ve yeni deðerlendiren iki psikiyatristin ortak kanýsý ile olguya metilfenidat baþlanmasý önerildi. Þu anda 8 yaþýnda olan ve ilkokul ikinci sýnýfa devam eden olgunun, DEHB bulgularý metilfenidat tedavisinden fayda gördü. Önemli bir yan etki gözlenmedi. Otistik belirtilerinde artýþ belirlenmedi. Otistik belirti olarak yorumlanabilecek sadece; zaman zaman reklam panolarýný yüksek sesle okuma ve boþ kola þiþeleri ile oynama gibi davranýþlarý vardý. Polikliniðimizde takip ve tedavisi sürmektedir. OLGU 2 Ýlkokul mezunu anne-babanýn ikinci çocuðu olarak, normal bir gebeliðin ardýndan normal yolla dünyaya gelen kýz olgu, ilk olarak 3 yaþ 7 aylýkken "geç konuþma, seslenince tepki vermeme" yakýnmalarý ile polikliniðimize baþvurdu. Geliþim öyküsünde; 9 aylýkken yürümeye baþladýðý, 24 aylýkken konuþmaya baþladýðý ve 30 aylýkken tuvalet eðitimini tamamladýðý öðrenildi. Alýnan öyküsünde; kendi baþýna oynadýðý, yaþýtlarý ile iletiþim kuramadýðý, sallanma, zýplama, masanýn etrafýnda dönme, tekrar tekrar dokunma gibi davranýþlarýnýn olduðu, sürekli televizyonda müzik kanallarýný izlediði, þarký sözlerini kýsa sürede ezberlediði, dönen nesnelere ilgi gösterdiði, anahtarkart gibi nesneleri taþýmak istediði öðrenildi. Muayene esnasýnda iletiþiminin sýnýrlý olduðu, göz temasý kuramadýðý, stereotipik davranýþlar gösterdiði, anýnda ve gecikmiþ ekolalilerinin olduðu gözlendi. Otistik belirtiler öntanýsý ile izlenen olgunun tüm biyokimyasal incelemeleri, kan sayýmý, tiroid fonksiyonlarý, iþitme testi ve EEG'si normal sýnýrlar içerisindeydi. Ankara Geliþim Tarama Envanteri ile deðerlendirildi (Savaþýr ve ark. 1994). Buna göre geliþimi normal sýnýrlardaydý. Özel eðitim ve kreþe baþlatýlmasý önerildi. Polikliniðimizde 3 yýl süreyle haftada 1 saat özel eðitim verildi. Aileye, tutumlarý ile ilgili danýþmanlýk verildi. Bu uygulamalardan fayda gören olgunun 6 yaþýnda otistik belirtilerinin çoðu düzelmiþti. Zaman zaman ekolali, yaþýtlarý ile iletiþimde sýnýrlýlýk gibi otistik belirtileri devam ediyordu. Okumayý ilkokul birinci sýnýfta söktü. Bu dönemde okulda ve evde aþýrý hareketliliði vardý. Ailesinin baþýna kötü bir þey geleceði þeklinde kaygýlarý vardý. Kaybolacaðýndan korktuðu için kardeþinin yanýndan ayrýlmak istemiyor, sürekli onu kontrol ediyordu. Temizlik ve düzenle ilgili takýntýlarý nedeni ile aþýrý zaman harcýyordu. Sýk el yýkama þeklinde kompulsiyonu vardý. Çok ve ayrýntýcý konuþuyordu. Bu bulgularla obsesif kompulsif belirtiler öntanýsý düþünülen olgu, 7 yaþýnda iken takip ve tedaviyi býraktý. 9 yaþýnda tekrar baþvurduðunda obsesif kompulsif belirtileri devam ediyordu. Ayrýca, kapý-pencere kontrolü þeklinde kompulsiyonlarýnýn ve 237

4 TAHÝROÐLU AY, FIRAT S, DÝLER RS, AVCI A. omuz silkme, iç çekme gibi tiklerinin baþladýðý belirlendi. EEG incelemesinin tekrarýnda "epileptik deþarj" tespit edildi ve çocuk nöroloji konsültasyonundan sonra karbamezapin 30 mg/kg/g kullanmasý önerildi. Ýzlemde tiklerinin dönem dönem artýp-azalma gösterdiði, sýk sýk üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdiði tik ve takýntýlarýnýn enfeksiyon dönemlerinin ardýndan artýþ gösterdiði gözlendi. ASO, CRP ve boðaz kültürü incelemeleri normal sýnýrlar içerisindeydi. Tiklerin kontrolü amacýyla haloperidol 0.8 mg/g önerildi. 6 aylýk tedavinin ardýndan, tiklerinde azalma görüldü, ancak obsesif-kompulsif belirtileri devam ediyordu. Bu nedenle tedaviye citalopram 20 mg/g eklendi. Bu uygulamadan 2 ay sonra tikleri, korkularý ve obsesyonlarýnda düzelme gözlendi. Polikliniðimizde takip ve tedavisi sürmektedir. TARTIÞMA Otizm benzeri belirtileri olan olgularda uzun süreli izlem, tanýlarýn netleþmesi ve doðru tedavinin planlanmasý için önemlidir (Jones 2000). Yaþ küçüldükçe taný koymak da zorlaþýr, ilk belirtiler deneyimli çalýþanlar tarafýndan bile tanýmlanamayabilir. Erken çocukluk dönemindeki otistik belirtileri olan olgularýn izleminde genellikle geliþme geriliði devam eder. Bu olgularýn normal bir geliþim göstermesi nadirdir ve sýklýkla yaþam boyu süren ciddi belirtiler bulunur (Kanner 1943, Lotter 1978, Akçakýn 1990, Tsai ve Ghaziuddin 1998, Volkmar ve ark. 2002). YGB'ye epilepsi, DEHB, tik bozukluklarý, OKB ve depresyon gibi nöro-psikolojik sorunlar sýklýkla eþlik etmektedir. Eþlik eden bozukluklarýn varlýðý tanýnýn kesinleþtirilmesini zorlaþtýrmakta ve tedavi sürecini etkilemektedir. Zaman içinde bu bozuklardan birinin bulgularý aðýrlaþarak tabloya hakim olabilmektedir. (Jensen ve ark. 1997, Nyden ve ark. 2001). DEHB ve OKB erken çocukluk döneminde YGB belirtileri ile seyredebilmekte ve tanýmlanma güçlüklerine neden olmaktadýr (Roeyers ve ark. 1998). Erken çocukluk döneminde belirlenen otistik bulgular önemlidir, çünkü hýzlý bir tedavi ve eðitim programý ile olgularda dramatik düzelme saðlanabilmektedir. Bizim olgularýmýz için düþünüldüðünde özellikle ilk olgunun, oldukça erken dönemde tedavi almaya baþladýðý görülmektedir. Ýlkokul döneminde tekrar deðerlendirildiðinde, otizm ile ilgili belirtiye rastlanmayýp, DEHB tanýsý almasý otistik belirtilerdeki düzelmenin boyutunu göstermektedir. Bu olgu için gerçek tanýnýn hangisi olduðu tartýþmaya deðer bulunmuþtur. Olgudaki belirtilerin seyri, otistik belirtiler için beklenen bir seyir midir?, ilk taný yanlýþ ve ilk belirtiler DEHB'nin erken belirtileri midir? Ya da her iki bozukluk birlikte bulunurken zaman içinde DEHB bulgularý ön plana geçerek baskýn hale mi gelmiþtir? Erken çocukluk döneminde DEHB'nin YGB ile karýþabilecek belirtilere neden olabildiðini bildiren çalýþmalar bulunmaktadýr (Jensen ve ark. 1997, Roeyers ve ark. 1998). Bu olgudaki klinik seyir bu bilgiyi destekler niteliktedir. DEHB ve YGB farklý klinik tablolar olmakla birlikte, her iki bozukluðun ortaya çýkýþýnda bazý genetik ve çevresel etkenlerin benzer olmasý, ayrýca bazý belirtilerinin (dikkat sorunlarý, hiperaktivite, sosyal sorunlar) ortak olmasý nedeniyle bilim adamlarýnýn ilgisini çekmektedir (Roeyers ve ark. 1998, Güzelhan ve ark. 2001, Smalley ve ark. 2002). Bu olgu için durum, erken yaþta baþlanan yoðun tedavi sonucu YGB bulgularýnda düzelme ve baþtan beri YGB'ye eþlik eden DEHB bulgularýn ön plana çýkmasý olarak da açýklanabilir. DEHB tanýsý alan olgularda geçmiþe yönelik otistik belirtilerinin araþtýrýlmasýnýn bu konuda faydalý bilgiler saðlayabileceði düþünülmektedir. YGB ve OKB birlikte sýk görülür. Ýki bozukluðun ortaya çýkýþýnda benzer nöro-endokrin sistemlerin rol aldýðý öne sürülmektedir. Ayrýca bazý farmakolojik uygulamalarýn her iki bozuklukta da düzelme saðlamasý bu görüþü desteklemektedir (Gross-Isseroff ve ark. 2001). Ýkinci olgu için de benzer bir durum söz konusudur. Erken çocukluk döneminde tabloya otistik belirtiler hakim iken, okul çaðýna geldiðinde hafif otistik belirtilerin yaný sýra, tabloya obsesyon ve tiklerin hakim olduðu görülmektedir. Bu olguda obsesyonlarýn kontrolü için antidepresan, tiklerin kontrolü için antipsikotik uygulamasý oldukça iyi sonuçlar saðlamýþtýr. Obsesyonlarýn arttýðý dönemlerde sosyal geri çekilme, iletiþim kuramama gibi otistik belirtilerde de artýþ olmasý tipiktir. Bu bilgi iki bozukluðun benzer yollarla ortaya çýktýðý fikrini desteklemektedir. Bu olgu için tanýmlanan kompulsiyonlarýn otistik bir stereotipi mi yoksa karmaþýk bir tik bulgusu mu olduðuna karar vermek güçtür. Ancak uzun süren izlem sonucunda kompulsiyon olarak yorumlanmýþtýr. Erken çocukluk döneminde rastlanan otistik belirtiler, genellikle aile ve tedavi ekibini korkutan, kötü seyir beklentisine neden olan bir durumdur. Bu durum pek çok olgu için doðru olabilir, ancak olgularýn bir kýsmýnda beklenenden farklý ve daha iyi bir seyir görülebileceði de bilinmektedir. Bu olgularda erken taný ve eðitim kadar takipte eklenecek yeni belirtiler 238

5 OTÝSTÝK BELÝRTÝLERLE BAÞVURAN ÝKÝ ÇOCUKTA FARKLI KLÝNÝK SEYÝR VE BOZUKLUKLAR: OLGU SUNUMU için dikkatli olunmasý, tüm belirtilerin otizm ile iliþkilendirilmeden tek tek ele alýnmasý, tedavinin baþarýsý için önemlidir. Otistik belirtilerin ardýndan ortaya çýkan baþka bozukluklara ait bulgular ya da otizme eþlik eden baþka bozukluklarýn varlýðýnýn hastalýðýn seyrini nasýl etkilediði tam olarak açýk deðildir. Bu konuda geniþ örneklemlerle yapýlacak izlem çalýþmalarýna gereksinim vardýr. Akçakýn M (1990) Otistik Çocuklarýn Tedavisi. XXIV. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Kitabý, Akçakýn M (1993) Normal eðitim gören otistik çocuklarla özel eðitim gören otistik çocuklarýn karþýlaþtýrýldýðý bir izleme çalýþmasý. Türk Psikoloji Dergisi, 8:3-9. Allen G, Courchesne E (2001) Attention function and dysfunction in autism. Front Biosci, 1: Aman MG, Langworthy KS (2000) Pharmacotherapy for hyperactivity in children with autism and other pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord, 30: Amerikan Psikiyatri Birliði (1994) Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal el kitabý, 4. Baský (DSM-IV), (çev. ed. E Köroðlu), Hekimler Yayýn Birliði, Ankara, 1995 Aoyagi K, Aihara M, Kanemura H ve ark. (2002) The evaluation of lateralized frontal lobe function in the patients with autistic or attention deficit/hyperactivity disorder. No To Hattatsu, 34: Aronson M, Hagberg B, Gillberg C (1997) Attention deficits and autistic spectrum problems in children exposed to alcohol during gestation: a follow-up study. Dev Med Child Neurol, 39: Baird G, Charman T, Baron-Cohen S ve ark. (2000) A screening instruent for autism at 18 mounths age: a six-year follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39: Bejerot S, Nylander L, Lindstrom E (2001) Autistic traits in obsessive-compulsive disorder. Nord J Psychiatry, 55: Buitelaar JK, Van der Wees M, Swaab-Barneveld H ve ark. (1999) Theory of mind and emotion-recognition functioning in autistic spectrum disorders and in psychiatric control and normal children. Dev Psychopathol, 11: Clark T, Feehan C, Tinline C (1999) Autistic symptoms in children with attention deficit-hyperactivity disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry, 8: Gross-Isseroff R, Hermesh H, Weizman A (2001) Obsessive compulsive behaviour in autism-towards an autistic-obsessive compulsive syndrome? World J Biol Psychiatry, 2: Güzelhan Y, Öztürk M, Zoroðlu S ve ark. (2001) Dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðu olan okul öncesi çocuklarda otistik belirtiler. Yeni Syposium, 39: Handen BL, Johnson CR, Lubetsky M (2000) Efficacy of methylphenidate among children with autism and symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder. J Autism Dev Disord, 30: Jensen VK, Larrieu JA, Mack KK (1997) Differential diagnosis between attention-deficit/hyperactivity disorder and pervasive developmental disorder-not otherwise specified. Clin Pediatr (Phila), 36: Jones GS (2000) Autistic spectrum disorder: diagnostic difficulties. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids, 63: KAYNAKLAR Kanner L (1943) Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child, Lotter V (1978) Follow up studies, Autism Reappraisalof Consepts and Treatment, M Rutter, E Schopler (Ed), New York. Plenum Pres, s Luteijn EF, Serra M, Jackson S ve ark. (2000) How unspecified are disorders of children with a pervasive developmental disorder not otherwise specified? A study of social problems in children with PDD-NOS and ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry, 9: Nyden A, Billstedt E, Hjelmquist E ve ark. (2001) Neurocognitive stability in Asperger syndrome, ADHD, and reading and writing disorder: a pilot study. Dev Med Child Neurol, 43: Pehlivantürk B, Bakkaloðlu B, Ünal F (2003) Otistik bozukluk etiyolojisi: genetik etkenler. Çocuk ve Gençlik Ruh Saðlýðý Dergisi, 10: Pierce K, Glad KS, Schreibman L (1997) Social perception in children with autism: an attentional deficit? J Autism Dev Disord, 27: Quintana H, Birmaher B, Stedge D ve ark. (1995) Use of methylphenidate in the treatment of children with autistic disorder. J Autism Dev Disord, 25: Roeyers H, Keymeulen H, Buysse A (1998) Differentiating attention-deficit/hyperactivity disorder from pervasive developmental disorder not otherwise specified. J Learn Disabil, 31: Rutter M (2000) Genetic studies of autism: from the 1970s into the millennium. J Abnorm Child Psychol, 28:3-14. Þavaþýr S, Sezgin N, Erol N (1994) Ankara Geliþim Tarama Envanteri. Ankara, Rekmay Ltd. Þti., s Smalley SL, Kustanovich V, Minassian SL ve ark. (2002) Genetic linkage of attention-deficit/hyperactivity disorder on chromosome 16p13, in a region implicated in autism. Am J Hum Genet, 71: Þenol S, Öncüoðlu HE (1998) Çocuk ve ergen nöropsikolojik bozukluklarýnda sinir sistemi görüntülemesi. Klinik Pisikiyatri Dergisi, 1: Tsai LY, Ghaziuddin M (1998) Autitic disorder. Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. JM Wiener, MC Dulcam (Ed), New York. The American Psychiatric Publishing, s Volkmar FR, Lord C, Klin A (2002) Autism and the pervasive developmental disorders, Child an Adolescent Psychiatry. 3. Baský, M Lewis (Ed), Philadephia, Lippincott Wýlliams&Wilkins, s Yavaþ Ý (1998) Otistik Bozukluk. Psikiyatri temel kitabý, C Güleç, E Köroðlu (Ed), Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s