Transkript

1 Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2003; 46: Derleme Çocuk ruh saðlýðý açýsýndan prematürite Aylin Özbek 1, Süha Miral 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý 1 Uzmaný, 2 Profesörü SUMMARY: Özbek A, Miral S. (Department of Childe and Adolescent Psychiatry, Dokuz Eylul University Faculty of Medicine, Ýzmir, Turkey). Psychiatric outcomes in prematurely born children. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2003; 46: Parallel to the rapid evolution in neonatal intensive care technology, survival rates of prematurely born children have increased dramatically during the last decade. This improvement has generated concerns about the subsequent development and long-term adaptive functioning, as well as increased interest in their emotional and behavioral development, neurodevelopmental outcome and cognitive functioning. This article aims to consider prematurity from the viewpoint of child psychiatry and to review the current literature on the cognitive, and especially behavioral and emotional outcomes and on the factors affecting the development of premature children, with suggestions of how to approach the premature child and his family. Key words: prematurity, cognitive, behavioral, emotional, development. ÖZET: Son yýllarda neonatal týp teknolojisindeki hýzlý geliþmelere paralel olarak prematür çocuklarýn yaþam oranlarýnda belirgin artýþlar kaydedilmiþtir. Bu olumlu geliþme prematür doðan çocuklarýn uzun dönem iþlevsellikleri ve prognozlarýna iliþkin kaygýlarý da beraberinde getirmiþtir. Bu süreçte prematür çocuklarýn nörolojik ve biliþsel geliþimlerinin yanýsýra coþkusal ve davranýþsal geliþimleri ve uzun dönem iþlevsellikleri giderek artan oranlarda ilgi odaðý olmuþtur. Bu yazýda prematurite, çocuk ruh saðlýðý açýsýndan ele alýnarak, prematüritenin olasý biliþsel, aðýrlýklý olarak davranýþsal ve coþkusal sonuçlarýný ve bu sonuçlara etki edebilecek etmenleri konu alan, prematüre çocuk ve ailesine yaklaþým önerileri içeren güncel yazýn bilgilerinin gözden geçirilmesi amaçlanmýþtýr. Anahtar kelimeler: prematurite, biliþsel, davranýþsal, coþkusal, geliþim. Dünya Saðlýk Örgütü, son adet tarihinden sonra 37 haftadan önce doðan tüm canlý doðumlarý prematür olarak tanýmlamaktadýr 1. Her yýl ülkemizde gerçekleþen 1.5 milyon canlý doðumun ni, dolayýsý ile %10 u 2, Amerika Birleþik Devletleri nde ise %11 i 37. gebelik haftasýndan önce doðmaktadýr 1. Son yýllarda týp teknolojisindeki hýzlý geliþmelere paralel olarak prematür doðan bebeklerin yaþama oranlarýnda belirgin artýþlar kaydedilmiþ, günümüzde 1500 gr altýnda doðum aðýrlýðýna sahip prematür çocuklar için %70, gr arasý doðum kilosuna sahip çocuklar için ise %95 e varan yaþam oranlarýna ulaþýlmýþtýr. 1,3. Yaþam oranlarýndaki bu olumlu geliþmeler prematür doðan bebeklerin uzun dönem iþlevsellikleri ve prognozlarýna iliþkin kaygýlarý da beraberinde getirmiþtir. Bu nedenle, son 20 yýla ait yazýn gözden geçirildiðinde prematür çocuklarýn, özellikle ve aðýrlýklý olarak, nörolojik ve biliþsel geliþimlerini ve prognozlarýný konu alan çok sayýda yayýna rastlanmýþtýr 4-9. Ýnsanýn biyopsikososyal bir bütün olduðu görüþünün kabulüyle birlikte, giderek artan bir oranda ilgi odaðý olan, ancak görece daha az araþtýrýlmýþ 10 bir baþka konu ise, prematür çocuklarýn coþkusal ve davranýþsal geliþim ve sorunlarý ile bunlara etki eden etmenlerdir. Geliþim süreðen ve çok deðiþkenli bir süreç olduðu için, prematür çocuklarýnda geliþimine etki eden bir çok etmen söz konusudur. Prematür çocuðun biliþsel, sosyal ve coþkusal özellikleri; prenatal, perinatal ve postnatal týbbi durumu 11,12 kadar ait olduðu ailenin sosyoekonomik düzeyinden de etkilenir Ayrýca

2 318 Özbek ve Miral Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Ekim- Aralýk 2003 aþýrý koruyup kollama tutumundan, ihmal, istismara varan bir yelpaze içerisinde seyreden anne-baba tutumlarý da bu süreçlerle yakýndan iliþkili bulunmuþtur 13,18,19. Bu yazýda prematür doðum gibi iþlevselliðin tüm alanlarýný etkileyebilecek bir durumun olasý biliþsel, aðýrlýklý olarak davranýþsal ve coþkusal sonuçlarýný ve bu sonuçlara etki edebilecek etmenleri konu alan, prematüre çocuk ve ailesine yaklaþým önerileri içeren güncel yazýn bilgilerinin gözden geçirilmesi amaçlanmýþtýr. Prematür çocuklarda nörogeliþimsel ve biliþsel süreçler ve sorunlarý Prematür doðumla iliþkili olarak yazýnda bildirilen, 1970 lerde yaþam oranlarýnda artýþ baþlamasýna karþýn; ciddi serebral palsi, toplam IQ (Intelligence Quotient, zeka bölümü) puanýnýn 70 in altýnda olmasý ile belirli mental retardasyon, bilateral iþitme yitimi, ciddi görme yitimi ve epilepsi olarak tanýmlanan 1,10 major nörogeliþimsel bozukluk oraný 1980 lere dek azaltýlamamýþtý. 20. Bu oran 1990 lara gelindiðinde teknolojideki hýzlý geliþmelere paralel seyrederek düþüþ göstermiþ ve genel olarak %10-20 oranýna inmiþtir 21. Günümüze gelindiðinde ise prematürite ile iliþkili serebral palsi oraný %3-6, ciddi iþitme ve görme defektleri ise %1-4 olarak bildirilmektedir 1. Halen ilgi aðýrlýklý olarak minor nörogeliþimsel anomalilere yönelmiþ, bu popülasyonda ince ve kaba motor iþlevler, dil geliþimi, sensörimotor iþlevler, akademik beceriler gibi özgül geliþimsel alanlar araþtýrýlmaya baþlanmýþ, zamanýndan önce doðan çocuklarda %45 oranýnda en az bir nörogeliþimsel alaný ilgilendiren sorun olacaðý öne sürülmüþtür 7-9, Prematür doðumun sonraki zeka düzeyleri ile iliþkisi önemli bir konudur. Doðum aðýrlýðý ile IQ düzeylerinin iliþkili olabileceði öne sürülmüþ, hatta aralarýnda doðrusal bir iliþki olduðunu ileri süren araþtýrmacýlar da olmuþtur gr ýn altýnda, özellikle gr arasý doðum aðýrlýðýna sahip prematür çocuklarýn toplam IQ puanlarýnýn, zamanýnda doðan kontrollerden ortalama 8-13 puan daha düþük olduðu, yine %6-%18 oranýnda mental retardasyon, %14 oranlarýnda ise sýnýrda entelektüel iþlevsellik bulunduðu gösterilmiþtir. Prematür çocuklarýn özellikle genel bilgi, aritmetik gibi sözel, resim tamamlama ve küplerle desen gibi performans testlerinden düþük puanlar aldýklarý öne sürülmüþtür 7,16,27,28. Öte yandan Wolke yýlýnda yaptýðý derlemesinde, 1500 gr ýn üstü, 2500 gr ýn altý doðum aðýrlýðýna sahip prematür çocuklarýn zamanýnda doðan kontrollere göre, IQ puaný farklýlýklarý göstermelerine karþýn bu farkýn klinik önem taþýmadýðý bildirmiþtir. Bu farklý ve kimi zaman birbiriyle çeliþen sonuçlar, yöntemsel farklýlýklarýn yaný sýra 14, IQ deðerlerinin biyolojik 30,31 ve özellikle yaþ büyüdükçe önemi artan çevresel etmenlerle 9 yakýndan iliþkili olmasýna baðlanmýþtýr. Major nörögeliþimsel bozukluklarý olmayýp, okul öncesi dönemde belirgin sorun yaþamasalar da prematür çocuklarýn, özellikle doðum aðýrlýðý 1500 gr ýn altýnda olanlarýnýn, minor motor, sensörimotor, nörolojik anomalilere sahip olduklarý, özellikle ince motor beceriler açýsýndan bu çocuklarýn ciddi sorunlar yaþamasý ve bu sorunlarýn ilkokul ya da sonrasýnda beklentiler arttýkça belirgin hale gelmesi beklenebilir 6,22,32. Zamanýndan önce doðan çocuklarýn altýncý yaþtaki motor performansýnýn deðerlendirildiði bir çalýþmada, özellikle 32. gebelik haftasýndan önce doðan çocuklarýn zamanýnda doðan kontrollere göre, anneleri ve öðretmenleri tarafýndan daha sakar çocuklar olarak tanýmlandýklarý sonucuna varýlmýþtýr. 32. haftadan önce doðan çocuklarda, minor nörolojik bulgular olarak tanýmlanan distonik hareketler, disdiyadakokinezi de zamanýnda doðan çocuklardan daha sýk tespit edilmiþ 22, bu güçlüklerin büyük oranda bronkopulmoner displazi, intrakranial hemoraji ve hastanede yatýþ süresi gibi perinatal etmenlerle yakýndan iliþkili olduðu öne sürülmüþtür 5. Yazýnda yukarýdaki verilerle, sayýlarý daha az olmakla birlikte, uyumsuz ve çeliþen sonuçlar da yer almaktadýr gr doðum aðýrlýklý zamanýndan önce doðan çocuklarda yalnýzca kaba motor becerilerin ýlýmlý düzeyde etkilendiði, ince motor iþlevlerin zamanýnda doðan çocuklardan farklýlýk göstermediði de öne sürülmüþtür 23. Nörogeliþimsel açýdan ilgi odaðý olan bir baþka konu ise dil geliþimidir. Çocuðun iletiþimi, biliþsel geliþimi, öðrenme becerileri ve toplumsal uyumu, dil geliþiminin farklý yönleriyle çok yakýndan iliþkilidir. Geliþimi bütün olarak deðerlendiren ve prematür çocuklarda genel geliþim geriliði ile birlikte görülen dil geliþim geriliklerine dikkat çeken çalýþmalar 33 dýþýnda, yazýnda prematür çocuklarda dil geliþimini konu

3 Cilt 46 Sayý 4 Çocuk Ruh Saðlýðý Açýsýndan Prematüre 319 alan sýnýrlý sayýda çalýþma ve veri bulunmaktadýr. Yenidoðan döneminde yoðun bakým gerektiren çocuklarda, gerektirmeyen çocuklara göre, konuþmanýn motor komponentinin daha bozuk olduðu saptamýþ, ayrýca çocuðun karþýlýklý konuþma sýrasýnda kendi düþüncelerini karþý tarafa aktarabilmesi ve karþý taraftan gelen iletileri alabilme motivasyonu olarak tanýmlanan iletiþime yönelik olma iþlevinin, özellikle 28. ile 31. haftalar arasýnda doðan çocuklarda daha yetersiz olduðunu belirlenmiþtir. Fonolojik kusurlar, uygun kelimeyi bulabilme becerisi ve gramer bozukluklarý ise çalýþmanýn yapýldýðý 6.5 yaþ grubu için prematüre çocuklarda normal sýnýrlar içerisinde bulunmuþtur 8. Sözü edilen, prematüriteyle iliþkili olabilecek düþük IQ düzeyleri, ince motor geliþimde sorunlar, nörolojik geliþim ve dil geliþimi alanlarýnda görülebilecek sorunlar, herhangi bir major nörogeliþimsel bozukluk eþlik etmese bile bu çocuklar için okul çaðlarýnda öðrenme bozukluklarý açýsýndan büyük risk oluþtururlar 9,15,24. Yazýnda prematür çocuklarda kontrollere göre öðrenme bozukluklarýnýn anlamlý oranda artmýþ olduðu, bunun oranýnýn tüm prematüreler için %19 a, 1500 gr ýn altýnda doðan çocuklar için ise %42 lere varabileceði bildirilmiþtir 7,16,21,33,34. Özellikle 1000 gr ýn altýnda doðum aðýrlýðýna sahip çocuklarýn okuma, yazma, ve matematik alanlarýnda benzer yaþtaki kontrollere göre belirgin güçlükler yaþadýklarýna dikkat çekilmiþtir 5,29. Horwood ve arkadaþlarý yaþlarýnda 1500 gr ýn altýnda doðum aðýrlýðýna sahip 1000 çocukla yaptýklarý çalýþmalarýnda, IQ ve diðer sensorinöral etmenleri dýþlasalar bile, akademik becerilerin bu popülasyonda anlamlý düzeyde düþük olduðunu belirtmiþlerdir 24. Normal popülasyonda %5 oranýnda görülen 35 özgül öðrenme bozukluklarý, bu çalýþmada prematür çocuklarda belirgin olarak artmýþ oranlarda saptanarak, okuma bozukluklarý %31, matematik bozukluðu %37, yazýlý anlatým bozukluðu ise %36 oranýnda görülmüþtür 24. Öðrenme ile ilgili sorunlarý nedeniyle bu çocuklarýn kimi yazarlara göre üç, kimi yazarlara göre ise iki kat daha fazla özel eðitim desteðine gereksinim duyduklarý öne sürülmüþtür 7,16,24,36. Wolke 29 özel eðitim desteðinin yaný sýra prematür çocuklarýn sýnýf tekrarý ya da okula geç baþlama gibi yaþa uygun olmayan eðitim düzeyi, normal okula devam ederken destek amaçlý özel dersler alma gibi eðitsel giriþimlere daha fazla gereksinim duyma, sýnýftaki diðer öðrencilere göre daha baþarýsýz olma gibi okul problemlerini de daha sýk yaþantýladýklarýný bildirmiþtir. Rickards ve arkadaþlarý 36 da Wolke un görüþlerini destekleyen veriler elde ederek 14 yaþýna kadar belirli aralarla izledikleri 130 çok çok düþük doðum aðýrlýklý gençte okul ve öðrenmeyle ilgili sorunlarýn, özellikle daha karmaþýk ve soyut iþlemleri yapmalarýnýn beklendiði üst sýnýflarda, belirgin olarak arttýðýna dikkat çekmiþlerdir. Öte yandan, normal sýnýrlarda IQ ve nörolojik bakýsý olan prematüre çocuklarýn biliþsel becerileri ölçen testlerde, aritmetik beceriler dýþýnda, zamanýnda doðan çocuklardan farklýlýk göstermediði de öne sürülmüþtür gr ýn altýnda doðan çocuklarýn %95 inin, ilkokul çaðlarýna geldiklerinde ayný sosyoekonomik düzeydeki zamanýnda doðan çocuklarla benzer akademik sonuçlarý göstermeleri düþük doðum aðýrlýðýnýn olasý etkilerinin ilkokul yaþýna deðin kaybolabileceði hipotezinin oluþmasýna yol açmýþtýr 33. Prematür çocuklarýn akademik becerilerine iliþkin farklý sonuçlarla karþýlaþýlmasý, bu becerilerin hem perinatal, hem de sosyodemografik deðiþkenlerle yakýndan iliþkili olmasýna baðlanabilir. Perinatal etmenler yapýsal deðiþikliklere neden olarak, özellikle 1000 gr ýn altýnda doðum aðýrlýðý olanlarda, ciddi akademik güçlüklere yol açabilir; sosyodemografik özelliklerin ise daha hafif düzeyde ve sýnýrlý akademik sorun ile iliþkili olabilir 15. Prematür çocuklarda coþkusal, davranýþsal geliþim ve sorunlarý Prematür çocuklarýn iþlevselliklerinde erken çocukluk yýllarýndan baþlayan ve daha sonraki yýllarda da süren sorunlarýn oranlarýnda artýþ saptanmaya baþlandýktan sonra, özellikle nörolojik olmayan sorunlara daha fazla odaklanýlmýþ, buna karþýn coþkusal ve davranýþsal alanlar sýnýrlý çalýþýlabilmiþtir 24,37. Prematür bebeðin týbbi komplikasyonlarý ve yapýlan farklý terapötik giriþimlerin yaný sýra, normal anne-baba bakýmýnýn kaçýnýlmaz olarak kesintiye uðramasý, ailenin prematür doðuma verdiði tepki ve sosyodemografik koþullarý coþkusal ve davranýþsal özelliklerle yakýndan iliþkilidir 14,15,29. Sözü edilen çok deðiþkenli etkileþim nedeniyle yazýnda bu konuda farklý ve çeliþen verilere rastlanmakla birlikte, prematür

4 320 Özbek ve Miral Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Ekim- Aralýk 2003 çocuklarýn coþkusal ve davranýþsal alanda zamanýnda doðan çocuklara oranla daha fazla sorun yaþadýklarý sýk olarak bildirilmektedir 10,14,17,21,29. Genel olarak bu çocuklarda, ruhsal bozukluklarý sýnýflandýrma ve tanýlandýrmada yaygýn olarak kullanýlan, DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) taný ölçütlerini karþýlayacak psikiyatrik bozukluklar oluþmadan önce bazý sorun davranýþlar saptanabilir 38,39. Pharoah ve arkadaþlarýnýn yýlýnda gr arasý doðum aðýrlýðýna sahip çocuklarda 8-9. yaþlardaki davranýþ bozukluklarýnýn prevalansýný belirlemeye yönelik yaptýklarý çalýþmada, davranýþ bozukluklarý ebeveynler tarafýndan %36, öðretmenler tarafýndan %27 oranlarýnda bildirilmiþtir. Çalýþmacýlarýn coþkusal sorunlar olarak tanýmladýklarý anksiyete, fobik özellikler ve somatik yakýnmalar, davraným sorunlarý olarak tanýmladýklarý agresivite ve antisosyal özellikler en sýk izlenen sorunlar olarak belirlenmiþtir. Ayný çalýþmada erkek prematürelerde hiperaktivite kontrol grubuna göre dört kat daha fazla bildirilmiþ, kýz prematürelerin ise hiperaktivite yönünden kontrollerden farklýlýk göstermediði saptanmýþtýr. (Benzer sonuçlara Ross ve arkadaþlarýnýn 17 çalýþmasýnda da rastlanmaktadýr. Bu çalýþmada da özellikle prematür erkek çocuklarda hiperaktivite, agresivite ve suça yatkýnlýk, zamanýnda doðan erkek çocuklara göre anlamlý derecede yüksek bildirilmiþtir.) Zamanýnda doðan çocuklara göre prematür çocuklarda hiperaktivitenin daha sýk olduðu görüþü farklý araþtýrmacýlar tarafýndan da desteklenmiþtir 29. Bu alandaki diðer çalýþmalarda zamanýndan önce doðan çocuklarýn, özellikle çok düþük doðum aðýrlýklý (doðum aðýrlýðý 1500 gr ýn altýnda olan) grubun, sýkça deprese davranýþ gösterdikleri bildirilmiþtir. Bu çocuklarda içe kapanýklýk, uyku sorunlarý, somatik yakýnmalar, anksiyete gibi içe atým bozukluklarý benzer yaþ ve sosyoekonomik düzeydeki kontrollere göre anlamlý düzeyde yüksek saptanmýþtýr 24,39. Ayrýca prematür çocuklarýn erken çocuklukta uykuya dalma sorunlarý olduðu belirtilmiþ 41, istatistiksel olarak anlamlý bulunmasa da, zamanýndan önce doðan bebeklerin yaþlarýnda, zamanýnda doðan kontrollere göre, gece uyanmalarýnýn 1.7 kat daha fazla olduðu saptanmýþtýr 42. Bazý çalýþmacýlar ise prematüre çocuklarda özellikle sosyal iþlevsellik üzerinde durmuþlardýr. Bu çocuklarýn arkadaþ sayýsý, arkadaþlarýyla birlikte olma sýklýðý, yaþýtlarýyla geçinebilmesi, kendini oyalama becerileri gibi sosyal becerilerinin kontrol gruplarýna göre daha düþük olduðu belirtilerek prematür popülasyonda, aþýrý utangaçlýk, arkadaþ gruplarý tarafýndan istenmeme ve bu süreçlerle iliþkili görülen düþük benlik saygýsý daha sýk bildirilmiþtir 10,36,43. Sosyal iþlevsellikle iliþkili sorunlarýn düþük IQ, bozulmuþ nöromotor iþlevsellik ile birlikteliðine dikkat çekilmiþ, bu soruna düþük sosyoekonomik düzeyin de katkýsý olabileceði öne sürülmüþtür 43. Prematür çocuklarýný daha kolay incinebilir olarak algýlayan anne-babalarýn, çocuklarýnýn sosyal etkileþimlerini kýsýtlayýcý tutumlarý da sosyal geliþimi sýnýrlandýrabilecek bir diðer etmen olarak bildirilmiþtir 17. Çocukluk çaðýnda serbest oyun, çocuðun geliþen becerilerini ve yeteneklerini göz önüne serdiði kadar onun coþkusal dünyasýna ve davranýþýna iliþkin sýnýrsýz veri sunar 44. Yazýnda prematür çocuklarýn serbest oyun davranýþýný inceleyen ve araþtýran çalýþmalara çok az sayýda rastlanmaktadýr. Macey ve Harmon 13 prematür çocuðun oyununu zamanýnda doðan kontrol grubuna göre, daha az aktif ve daha az keþfedici olarak tanýmlamýþtýr. Bu çocuklar oyun sýrasýnda annelerinden daha zor ayrýlmýþlar ve annelerine daha fazla ilgi göstermiþlerdir 13. Prematüre çocuklarda coþkusal ve davranýþsal geliþime ait bütün bu olumsuz verilerin yaný sýra, yazýnda genel davranýþ skorlarý açýsýndan zamanýndan önce ve zamanýnda doðan çocuklarýn farklýlýk göstermediðini de bildiren, umut verici sonuçlara da rastlanmaktadýr 21. Schothorst ve arkadaþlarý 10 prematüritenin uzun dönem davranýþsal sonuçlarýný araþtýrdýklarý çalýþmalarýnda, prematür çocuklarýn davranýþsal sorunlarý olmakla birlikte, bunlarýn zamanýnda doðan kontrol grubundan anlamlý düzeyde farklýlýk göstermediðini saptamýþlardýr. Çalýþmacýlar hem prematür hem de kontrol grubunda, erkeklerin kýzlara göre daha fazla davranýþ sorunu gösterdiklerini belirtmiþler, prematüre kýz çocuklarýnda ise somatik yakýnmalarýnýn, erkek prematüre gruba ve kontrol gruplarýna göre anlamlý düzeyde yüksek olduðunu bildirmiþlerdir. Prematüre ve zamanýnda doðan çocuklarda davranýþ sorunlarýnýn yaþla deðiþiklik gösterdiðini, her iki grupta ergenliðe doðru sosyal alan sorunlarýnýn azaldýðýný, dikkat eksikliði, hiperaktivite, agresivite ve suça eðilim gibi davranýþ

5 Cilt 46 Sayý 4 Çocuk Ruh Saðlýðý Açýsýndan Prematüre 321 sorunlarýnýn ise daha kalýcý bir seyir izlediðini ileri sürmüþlerdir. Çalýþmacýlar prematüre çocuklardan oluþan grupta anksiyete, depresyon ve somatik yakýnmalarýn yaþla deðiþiklik göstermediðinin de altýný çizmiþlerdir 10. Prematür çocuklarda geliþimi etkileyen etmenler Geliþim yaþam boyu süren çok deðiþkenli bir süreçtir. Yazýnda prematür çocuklarýn geliþimine etki edebilecek etmenler biyolojik, sosyodemografik ve çevresel etmenler olarak belirtilmektedir 33,37,41. Ayrýca prematür doðumun ailede yarattýðý etkilerin de üzerinde durularak, ailenin prematür doðumla baþ etme becerileri ve prematür çocuða yönelik tutumlarý ve çocuklarýyla etkileþimleri geliþimi etkileyebilecek diðer etmenler olarak ileri sürülmektedir 13,27,45. Biyolojik etmenler pre- ve perinatal dönemde beynin geliþim ve organizasyonuna yönelik hasarlanmalar oluþturabilirler. Bütün bunlar daha sonraki nörolojik, biliþsel ve izleyen davranýþ sorunlarýna yol açabilir 10. Bu etmenler içerisinde gebelik yaþý, doðum aðýrlýðý, konjenital anomaliler, pre- ve perinatal hipoksi, respiratuvar yetmezlik, nekrotizan enterokolit, kolestatik karaciðer hastalýklarý, beslenme sorunlarý, enfeksiyonlar, sensörinöral duyu kayýplarý ve intraventriküler hemoraji neonatal mortalite ve morbiditeye etki eden baþlýca sorunlar olarak belirtilmektedir 1,12. Gebelik yaþý ve doðum aðýrlýðý immatüritenin derecesiyle doðrudan iliþkilidir. Ýmmatür organ iþlevleri, saðaltýmýn komplikasyonlarý, prematür doðumun kendisi ile iliþkili özgül týbbi sorunlar prematüriteden kaynaklanan mortalite ve morbiditeye doðrudan etki ederler. Halen 22. gebelik haftasýnda doðan bebeklerin yaþatýlabilmeleri mümkün olamamakta, ancak 23. haftada %15, 24. haftada yaklaþýk %55, 25. haftada ise yaklaþýk %80 oranlarýnda yaþam þansýna kavuþabilmektedirler 1. Ancak immatüritenin derecesi artýkça biliþsel ve nörolojik defisit olasýlýðý da ayný oranda artmakta ve günümüzde gr arasý doðum aðýrlýðýna sahip çocuklarda mental retardasyon, ciddi duyusal kayýplar gibi major nörogeliþimsel bozukluklar %50 ye varan oranlara kadar ulaþmaktadýr. Doðum aðýrlýðý 1500 gr a ulaþtýðýnda ise bu oran %10-20 lere gerilemektedir 1. Uzun dönem izlem çalýþmalarýnda doðum aðýrlýðý düþtükçe akademik, coþkusal ve davranýþsal iþlevselliðin daha aðýr tehlike de olduðu belirtilmektedir 26,29,46. Özellikle yüksek riskli grup olarak nitelendirilen 32. haftadan önce doðan çocuklarýn geliþimsel açýlardan belirgin derecede artmýþ risk altýndadýr 8,15 McCormick ve arkadaþlarý 46 davranýþ ve coþkusal sorunlarla iliþkili olarak doðum aðýrlýðýnýn önemine dikkat çekmiþ, doðum kilosu düþtükçe ileri yaþlarda akran iliþki sorunlarý, hiperaktivite, saldýrganlýk gibi sorunlarýn artarak, davranýþsal iþlevselliðin bozulacaðýný belirtmiþtir 46. Thompson ve arkadaþlarýnýn yýlýnda 68 yaþýndaki 867 bireyle yaptýðý ilgi çekici çalýþmada, doðum aðýrlýðý düþtükçe geriyatrik dönemde depresyon oranýnýn arttýðýndan söz edilmektedir. Yazýnda yer alan bir baþka dikkat çekici araþtýrma ise Matsomoto ve arkadaþlarýna 48 aittir. Obstetrik komplikasyonlar ile çocukluk çaðý baþlangýçlý þizofreninin iliþkisini araþtýrdýklarý çalýþmalarýnda, þizofrenik çocuklarýn, kontrol grubuna göre, ortalama doðum aðýrlýklarýnýn daha düþük olduðundan söz edilmektedir 48. Ancak yazýnda prematüritenin ve düþük doðum aðýrlýðýnýn ileriki yaþlarda þizofreni açýsýndan risk etmenleri olduðuna iliþkin bir çalýþmaya rastlanmamýþtýr. Coþkusal ve davranýþsal süreçleri belirleyen bir baþka biyolojik etmende mizaçtýr. Mizaç (temperement) insan davranýþýnýn, bu yönden tartýþýlsa da, yaþam boyu sabit kalan, genetik ya da geliþimsel belirleyicisidir 49. Yazýnda prematüritenin mizaç üzerine etkisini araþtýran çok az sayýda çalýþma bulunmakta ve prematüritenin mizaç üzerine etkisinin olmadýðý belirtilmektedir37 1. Sosyodemografik ve çevresel etkenlerinde prematüre çocuklarýn nörogeliþimsel, coþkusal ve davranýþsal geliþimine önemli etkileri vardýr 14,15,23. Hatta yazýnda prematür çocuklarýn, çevrenin ve psikososyal stresörlerin etkisine zamanýnda doðan çocuklardan daha duyarlý olduðu da belirtilmektedir 12. Prematür bebekler yaþamla tanýþtýklarý ilk andan itibaren geliþimsel olarak hazýr olmadýklarý, çevreden kaynaklanan girdilerle baþetmek zorundadýrlar. Deneyimledikleri ilk etkileþimler aydýnlýk ve gürültülü yoðun bakým ünitelerinde olur. Burada nadiren kucaða alýnýrlar ve kaçýnýlmaz olarak birçok giriþime maruz kalýrlar. Bebeðin davranýþlarýný özel olarak gözleyen ve duyarlý olan yoðun bakým çalýþanlarý için bile bebeklerin gereksinimlerine uygun yanýt verilebilmesi çok

6 322 Özbek ve Miral Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Ekim- Aralýk 2003 güçtür. Yoðun bakým ünitesinin bu ortamý prematür yenidoðanda huzursuzluk ve dezorganize davranýþa, hatta uzamýþ apne nöbetleri gibi fiziksel komplikasyonlarda artýþa yol açar. Bu komplikasyonlarda, daha önceden de belirtildiði üzere mortalite, uzun ve kýsa dönem morbidite üzerine etki ederler 12. Prematür bebek hastaneden ayrýlýp eve gittiðinde, uzun dönem prognozu ait olduðu ailenin sosyodemografik özellikleri ile yakýndan iliþkilidir. Bu konuda yapýlan çalýþmalarda sosyoekonomik düzeyin ilk bir yýl içindeki geliþimden çok, uzun dönem geliþim üzerine etkileri olduðu bildirilmiþtir 50. Annenin lise düzeyinden daha düþük eðitim düzeyine sahip olmasý, anne-babadan yalnýz birinin olmasý, annenin adolesan yaþta olmasý, gebelik sürecinde düzenli týbbi yardým alamamýþ olmasý, ailenin gelir düzeyinin düþük olmasý gibi düþük sosyoekonomik düzeyi iþaret eden etmenlerin özellikle daha hafif düzeylerdeki öðrenme bozukluklarý ve coþkusal sorunlarla iliþkisi birçok çalýþmacý tarafýndan kabul görmüþtür 13,15. Doðumdan sonra çocuðun yaþadýðý çevrenin de biliþsel iþlevlere biyolojik etmenler kadar etki ettiði belirtilmiþtir 23. Düþük sosyoekonomik düzeye sahip prematür çocuklarýn yüksek sosyoekonomik düzeye sahip prematür çocuklara göre toplam IQ, sözel ve akademik performansý deðerlendiren testlerden daha düþük puanlar aldýklarý saptanmýþtýr 16. Hatta bazý çalýþmacýlar, ilkokuldaki akademik beceriler açýsýndan bakýldýðýnda, sosyoekonomik risk etmenlerinin, prematürite ve neonatal dönemdeki týbbi durumun etkisi ile karþýlaþtýrýldýðýnda, çok daha etkin olduðunu göstermiþlerdir 33. Sosyoekonomik etmenlerin etkisi üzerinde duran bir baþka çalýþmada ise, prematürite nedeniyle geliþim üzerine olabilecek olumsuz etkilerin, olumlu çevre desteðiyle beþ yaþýna dek iyileþtirilebileceðinden söz edilmiþtir 50. Cinsiyetin geliþimsel süreçlere etkisi de prematüriteyle iliþkili araþtýrmalara konu olmuþ bir baþka alandýr. Erkek olmanýn öðrenme ve coþkusal sorunlar için risk etmeni olduðu belirtilmektedir 15. Hindmarsh ve arkadaþlarý gr ýn altýnda doðum aðýrlýðýna sahip 336 çocukta, ikinci yaþta biliþsel iþlevlere cinsiyetin etkisini araþtýrmýþlardýr. Kýz çocuklarýnýn özellikle dil ve iþitsel performanslarýndaki baþarýlarý nedeniyle erkek çocuklardan anlamlý düzeyde yüksek genel geliþim puanlarý aldýklarýný saptamýþlardýr 51. Kýz prematürelerin dil geliþimi ile ilgili olarak erkek prematürelere göre daha az sorun yaþadýðý baþka çalýþmacýlar tarafýndan da belirtilmiþtir 5,8. Yazýnda, istatistiksel olarak anlamlý bulunmasa da, prematüre erkek çocuklarda dikkat eksikliði, prematüre kýz çocuklarda ise somatik yakýnmalar daha sýk karþýlaþýlan sorunlar olarak yer almaktadýr 10. Prematür doðumun aileye etkileri, ailenin de prematür çocuða yönelik tutumlarý geliþimim tüm alanlarýna etki edebilecek diðer önemli etmenlerdir 13. Prematür bir bebeðin doðumu tüm aile için bir krizdir 52. Yazýn, özellikle annenin bu dönemdeki sürecine odaklanan çalýþmalar içermektedir. Annede bebeðini yitireceði korkusu ve yoðun anksiyetenin, erken bir çocuk doðurmayla iliþkili suçluluk ve yetersizlik düþüncelerinin ve ardýndan geliþen yas sürecinin, kontrol gruplarýna göre on kat artmýþ depresyonun yaný sýra, bebeðe baðlanma davranýþýnda da gecikmelerle sonuçlanabileceðine dikkat çekilmiþtir 18,19,27,52. Doðumdan hemen sonraki dönem anne bebek baðlanmasý için duyarlý bir dönemdir 19. Bu süreç prematür doðumlardan sonra anne ve bebeðin kýsmen ya da tamamen ayrýlmasýyla kesintiye uðramaktadýr. Jeffocate ve arkadaþlarý 18 prematür doðum ve anne bebek ayrýlýðýnýn sonraki psikososyal geliþim ile iliþkisini araþtýrmýþlar ve bu ayrýlýðýn çocukta uzun dönem psikososyal geliþim sorunlarýna yol açtýðýný belirtmiþlerdir. Çalýþmalarýnda, zamanýnda ve zamanýndan önce doðan çocuklarýn anne ve babalarýna doðumdan sonra bebeðe yönelik sevgi ve baðlýlýk duygularýný ilk ne zaman hissetmeye baþladýklarý sorulmuþtur. Bu soruya her iki grubun babalarý ayný yanýtý vererek, 1-2 hafta sonra bu duygularý hissetmeye baþladýklarýný bildirmiþlerdir. Zamanýnda doðan çocuklarýn annelerinin bir çoðu ilk 24 saatten sonra, zamanýndan önce doðan çocuklarýn anneleri ise, %50 oranýnda ikinci ayýn sonuna doðru bu duygularý hissetmeye baþladýklarýný söylemiþlerdir. Zamanýndan önce doðan grupta bebeðin ilk kucaða alýnýþ zamaný baðlanmanýn zamanýný etkileyen bir etmen olarak saptanmýþ ve doðumdan hemen sonraki postpartum dönemdeki erken bedensel temasýn, annedeki erken baðlanma davranýþýný etkileyen önemli bir etmen olduðu belirtilmiþtir 18. Baðlanma davranýþý geliþtirmekte zorlanan annelerin bebeklerine dokunma konusunda isteksiz ve çekingen davrandýklarý gözlenmiþtir 19.

7 Cilt 46 Sayý 4 Çocuk Ruh Saðlýðý Açýsýndan Prematüre 323 Prematüre bebeðin bakýmýnýn yoðun bakým personeli tarafýndan üstlenilmesi, annenin bakým veren olarak kendine güvenini yitirmesine, kimi annelerde ise yoðun bakým ekibine yönelik kýskançlýk ve rekabet duygusuna yol açabilmektedir 52. Annenin bu süreçlerle baþ edebilmesi öncelikle bebeðin týbbi risk durumu, gebelik yaþý ve geliþimsel durumu yanýsýra, annenin sosyal desteðinin niteliði, stresle baþ etme becerileri, anne-babanýn evlilik iliþkilerinin ve annenin kendi annesiyle olan iliþkisinin özelliði ile de iliþkilendirilmektedir 19,27,45. Prematür doðumda erken baðlanmaya etki edecek diðer bir etmen de bebek ile iliþkili etmenlerdir. Prematür bebeklerle etkileþim yaþamlarýnýn baþýnda daha az keyif vericidir. Fiziksel olarak itici olduklarý gibi, daha zor yatýþtýrýlabilirler ve ihtiyaçlarýný zamanýnda doðan bebeklere göre daha güç belli ederler. Bu nedenle bakým veren kiþilerde daha az doyum duygularý uyandýrýrlar. Özellikle hastaneden çýkýþta bebeði ile yeterince bað kuramayan anneler, bebeklerinden kaynaklanan zorlayýcý davranýþ ve engellenmeyi tolere edemeyebilirler 13. Erken anne bebek iliþkisinde oluþabilecek bu olumsuz süreçler daha sonra annelik bozukluklarý (mothering disorders) da denilen bir dizi hatalý anne-baba tutumu ve anne çocuk iliþki sorununa yol açabilir 19. Bu durum geliþimi engelleyecek düzeyde aþýrý koruyup kollama tutumu ve çocuðu için uzun süre aþýrý endiþelenmeden, Dövülmüþ Çocuk Sendromu na dek uzanan bir yelpazede kendini gösterir. Bu sorunun gözlendiði annelerde þu ortak sosyodemografik özelliklere rastlanmýþtýr: Geçmiþinde düþük ya da küretajda dahil olmak üzere kayýpla sonuçlanan gebelik ya da gebelikler olmasý, Ýnfertilite sorununun olmasý, Ciddi hastalýðý ya da özrü bulunan çocuk doðurma, 17 yaþýn altý ya da 38 yaþýn üzerinde anne olma, Rh uyuþmazlýðý, gebelik toksemisi ya da diyabet gibi gebeliðinde bebeði de etkileyebilecek bir hastalýðýnýn olmasý 19. Prematür doðumun ebeveyn tutumlarý açýsýndan önemli bir baþka sonucu da Ýncinebilir Çocuk Sendromu (Vulnerable Child Syndrome) dur. Bu sendrom ilk kez Green ve Solnit tarafýndan 1964 de tanýmlanmýþ ve bu güne deðin sýnýrlý sayýda araþtýrmada referans olarak gösterilme dýþýnda ilgi görmemiþtir 53. Bu klinik tabloda, yaþamlarýnýn erken döneminde yaþamsal hastalýklarý olan ya da anne babalarýn öleceðine inandýðý bebeklerin, daha sonra saðlýklý hayatlar sürseler de, anne babalarý tarafýndan incinebilir ve hastalýða yatkýn olarak algýlanmalarý söz konusudur. Anne-babalarýn bu algýlarý, çocuklarý ile iliþkilerinde ürkek, tedirgin ve aþýrý koruyucu olmalarýna yol açmaktadýr. Sendromun çocukta gözlenen klinik belirtileri ayrýlýk anksiyetesi, bebeksi davranýþlar, beden saðlýðý konusunda aþýrý evhamlý ve tedirgin olma ile okul baþarýsýzlýðýdýr 53. Yazýnda bu sendroma dikkat çeken bazý araþtýrmacýlar, prematür çocuklarda gözlenen daha az keþfedici oyun, kaba ve ince motor koordinasyonun zayýflamasý ve dil geliþiminde geriliklerin bu aþýrý koruyuculukla iliþkili olabileceðine dikkat çekmiþlerdir 13. Prematür doðum çocuðun aþýrý kollanýp korunmasýyla seyredebileceði gibi, anne-babalarýn yaþamlarýndaki zorlayýcý etmenlere verdikleri farklý yanýtlarla baðlantýlý olarak farklý tutumlara yol açabilir. Zamanýndan önce doðan çocuklar, zamanýnda doðan çocuklara göre anne-babalarý tarafýndan daha fazla kötüye kullanýma maruz kalýrlar 13,45. Bu süreçte erken anne bebek ayrýlýðýnýn üzerinde durulmuþ, annenin engellenme eþiði ve stresle baþ etme becerileri ile eðitim düzeyinin düþüklüðünün önemine dikkat çekilmiþtir 13,45. Bu popülasyonda en sýk bildirilen kötüye kullaným türü ihmal, ardýndan sýrasýyla duygusal istismar, fizik istismar ve az sayýda da cinsel istismar olarak belirlenmiþtir 45. Strathearn ve arkadaþlarý 45 çok çok düþük doðum aðýrlýklý 352 çocuðu kapsayan araþtýrmalarýnda, 1000 gr ýn altýnda doðum aðýrlýðýna sahip bu çocuklarýn %15 inin dört yaþýna ulaþtýklarýnda þüpheli istismar nedeniyle koruma servislerinde deðerlendirildiklerini saptamýþlardýr. Bu baþvurularýn ise %50 sinin 5.5 aydan daha küçük bebeklere ait olduðuna dikkati çekmiþlerdir. Kötüye kullaným nedeniyle koruma servislerine baþvuran çocuklarýn izlemlerinde zeka düzeylerinin 12. ay ile 24. ay arasýnda düþüþ gösterdiðini, 24. ayda sýnýrýn altýnda zihinsel iþlevsellik düzeyine gerilediðini bildirmiþlerdir. Bu gerilemenin diðer geliþim parametrelerinden baðýmsýz seyrettiðinin de altýný çizmiþlerdir. Ayný vakalarýn baþ çevreleri de, ikinci ve dördüncü yaþlarda kötüye kullanýma maruz kalmayan çok çok düþük

8 324 Özbek ve Miral Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Ekim- Aralýk 2003 doðum aðýrlýklý bebeklerden anlamlý oranda küçük kalmýþtýr 45. Prematür çocuklarda kötüye kullanýmýn biliþsel becerilerde bozulmaya yol açtýðý verisi Kaplan ve arkadaþlarý 54 tarafýndan da desteklenmiþtir. Klaus ve Kennel 55 bebekleri henüz yoðun bakým ünitesinde iken, anne-babalarýn tepkilerini gözlemiþler ve her iki uçtaki sorunlu anne-baba tutumu açýsýndan bazý anne-babalarý yüksek riskli olarak adlandýrmýþlardýr. Çalýþmacýlara göre yüksek riskli anne-babalar: Bebeklerini kýsa sürelerle seyrek ziyaret ya da telefon eden, Bebekleri ile ilgili saðlýk personeline çok az soru soran, Saðlýk personeline düþmanca davranan ve huzursuz, Anksiyete düzeyleri zaman zaman, bebeðin týbbi durumunun ciddiyeti göz önüne alýndýðýnda, uygunsuz olarak aþýrý düþük anne ve babalardýr 55. Öte yandan yazýnda prematür doðumun aileye, ebeveyn tutumuna ve baðlanma davranýþýna olumsuz etki etmediðini öne süren sýnýrlý sayýda görüþe de rastlanmaktadýr. Macey ve Harmon ayda zamanýnda ve zamanýndan önce doðmuþ çocuklarda baðlanmanýn kalitesini araþtýrmýþlar ve anlamlý farklýlýk saptayamamýþlardýr. Ancak bu çocuklarla etkileþime girebilmek için annelerin, kontrol grubu çocuklarýn annelerine göre, daha aktif olmalarý gerektiði gözlenmiþtir. Singer ve arkadaþlarý 27 anne-babalarýn çok düþük doðum aðýrlýklý bebeðin doðumundan sonra yaþadýklarý psikolojik süreci deðerlendirmiþlerdir. Ciddi týbbi komplikasyonlarý olan yüksek riskli prematür grubun anneleri, düþük riskli prematür ve prematür olmayan bebeklerin annelerine göre ilk üç yýlda depresyon, anksiyete ve obsesif kompulsif davranýþlarda belirgin artýþ göstermiþlerdir. Düþük riskli, düþük doðum aðýrlýklý çocuklarýn anneleri ise ilk sekiz aya kadar zamanýnda doðan grubun annelerinden daha fazla anksiyete ve depresyon oranlarýna sahipken, sekizinci.ayýn sonunda her iki grup anne-baba arasýnda fark gözlenmemiþtir. Üçüncü yýlýn sonunda ise tüm çocuklarýn anneleri arasýnda psikolojik morbidite, annebaba rolünden memnun olma, baðlanma ve baþ edebilmeyle iliþkili tatmin duygusu açýsýndan fark saptanamamýþtýr. Ayrýca bu çalýþmada annenin depresyon düzeyi ile bebeðin biliþsel geliþimi önemli oranda iliþkili bulunmuþtur 27. Prematür çocuklarda yaþam kalitesi Prematür bebeklere, özellikle yaþam sýnýrýnda olan olgulara, yoðun bakým desteði verilip verilmemesi giderek artan oranlarda tartýþýlmaya baþlanmýþtýr Özellikle çok çok düþük doðum aðýrlýklý çocuklarda morbidite oranýn yüksek olmasý ve özürlü bir çocuðun aile ve topluma getirdiði yükün yaný sýra, yoðun bakým hizmetinin maliyeti de bu tartýþmalarýn temelini oluþturmaktadýr 56. Lee ve arkadaþlarý 57 ile Streiner ve arkadaþlarý 58 on yýl aralarla, prematüre bebeklerin aktif saðaltýmlarý konusunda annebabalarýn, hekimlerin ve yoðun bakým hemþirelerinin görüþlerinin araþtýrýldýðý çalýþmalar yapmýþlardýr. Sonuçlarý açýsýndan benzerlik gösteren bu iki çalýþmada, çocuklarý çalýþmalar sýrasýnda sýrasýyla 3-6 yaþ ve yaþlarýnda olan, çocuklarý zamanýnda ve zamanýndan önce doðan anne-babalarýn tümü, ciddi olarak özürlü olacak olsalar bile, tüm bebeklerin saðaltýlmasý gerektiðini söylemiþlerdir. Yoðun bakým hemþirelerinin ise büyük oranda bu görüþe katýlmadýklarý saptanmýþtýr. Hekimlerin ise kendi aralarýnda bölünerek netleþemedikleri sonucuna varýlmýþ, bir grup hekim ciddi özürlü olacak olsalar bile tüm bebeklerin saðaltýlmasý gerektiðini belirtmiþ, diðer bir grup hekim ise bu görüþe katýlmamýþtýr 57,58. Tüm bu tartýþmalar doðrultusunda, prematürelerin sonraki yaþamlarýnýn kalitesi gündeme gelmiþ ve son on yýla ait yazýn gözden geçirildiðinde prematürelerin yaþam kalitelerini deðerlendiren çalýþmalara rastlanýr olmuþtur 59,60. Yaþam kalitesi, bireyin yaþamýný etkileyecek bir çok etmeni kapsayan karmaþýk bir kavramdýr. Saðlýk, yaþam kalitesini bütün olarak etkileyen temel etmendir. Bu nedenle, prematür çocuklarda saðlýkla iliþkili yaþam kalitesi öncelikle çalýþýlmýþtýr 59. Saigal ve arkadaþlarý 60 çok çok düþük doðum aðýrlýklý çocuklarýn sekizinci yaþlarýndaki yaþam kalitelerini araþtýrmýþlar ve zamanýnda doðan kontrol grubu çocuklara göre saðlýkla iliþkili yaþam kalitelerinin daha düþük olduðunu saptamýþlardýr. Ancak bu çocuklarýn kendi saðlýk düzeylerini umulan ya da korkulandan daha iyi olarak nitelendirdikleri de dikkati çekmiþtir. Ayný çalýþmacýlar bu çocuklarý yaþa kadar izleyip, ilk çalýþmalarýný bu yaþ grubunda tekrarlamýþlardýr. Yüzde 27 oranýnda duyusal kusurlarý olan bu popülasyonun, kendi

9 Cilt 46 Sayý 4 Çocuk Ruh Saðlýðý Açýsýndan Prematüre 325 saðlýklarýyla iliþkili yaþam kalitelerini kontrollere göre daha düþük bildirdiklerini saptamýþlardýr. Ancak bu çocuklar kontrollere yakýn oranlarda bulunduklarý durumdan memnun olduklarýný belirtmiþlerdir. Sonuç olarak çalýþmacýlar ciddi özürlerine raðmen, bu çocuklarýn ergenlik çaðýna kadar baþ etme becerileri geliþtirerek, toplumda iyi iþlev gördükleri sonucuna varmýþlardýr 59. Prematür çocuk ve ailesine yaklaþým Prematür doðum hem bebeðin hem de ailenin hazýr olmadýðý bir durumdur. Doðumdan itibaren türlü geliþimsel riskler altýnda bulunan bebek ve ailesinin desteklenmesi, bebeðin psikososyal geliþimi ve ailenin uyumu için büyük önem taþýr. Teknoloji ve neonatal týptaki hýzlý geliþmelerin yardýmýyla bebeðin olabildiðince çabuk yoðun bakým ünitesinden çýkarýlmasý gerektiði yaygýn olarak kabul gören bir düþüncedir 52. Bebeðin kaçýnýlmaz olarak yoðun bakýma gereksinim duyduðu dönemlerden baþlayarak, bebeðe ve ailesine psikososyal destek saðlanmasý gerektiðine inanýlmaktadýr. Yapýlan çalýþmalarda küçük prematür bebeðe dokunulduðunda, sallandýðýnda, kucaða alýnýp okþandýðýnda apne nöbetlerinin daha az olduðu tespit edilmiþtir. Benzer þekilde yenidoðan yoðun bakým ünitesine gelip, bebeðine daha sýk dokunan annelerin gebelik ve doðum sürecine ait fiziksel iyileþmelerinin de daha hýzlý olduðu saptanmýþtýr 55. Anne-çocuk iliþkisinin temellerinin atýldýðý yoðun bakým ünitesinde annelerin bebeklerini olabildiðince sýk görüp, bedensel temasta bulunmalarý büyük önem taþýmaktadýr 19,55. Annelerin doðumdan sonra yaþadýklarý süreç nedeniyle, kuvözde yatan bebeði görmeye geldiklerinde, zamanýnda doðan bebeklerin annelerine göre, onunla daha az konuþtuðu ve bebeðin ekstremitelerine sadece parmak uçlarýyla dokunduðu gözlenmiþtir 55. Bu süreçte annelere yoðun bakým hemþirelerinin büyük yardýmý dokunabilir. Birçok anne tarafýndan kendi annesiymiþ gibi algýlanan hemþireler, destekleyici tutumlarýyla annenin anksiyetesinin üstesinden gelmesine yardýmcý olabilirler 55. Ailenin uyumunu kolaylaþtýrmada çocuk saðlýðý ve hastalýklarý hekimlerine de önemli görevler düþmektedir. Hekimlerin bebeðe iliþkin aþýrý kötümser öngörüleri, annenin bebeðini kaybedeceði düþüncesinin doðmasýna ve bebeðe baðlanma davranýþý geliþtirememesine yol açabilir 19. Aileyi bilgilendirme sürecinde hekimlerin yeterli iletiþim becerisine sahip olmalarý, kaliteli saðlýk hizmeti açýsýndan vazgeçilmezdir. Çünkü etkin olmayan iletiþimin sonuçlarý dramatik ve çoðunlukla sinsidir 53. Prematür çocuklar ve ailelerine desteðin sadece yoðun bakým süreci ile sýnýrlý kalmamasý, psikososyal desteðin sürekliliðinin olmasý gerektiði de yaygýn olarak kabul görmüþ bir yaklaþýmdýr yýlýnda Amerika Birleþik Devletleri nde düþük doðum aðýrlýklý prematür çocuklara ve ailelerine yönelik sekiz merkezli bir eðitim programý baþlatýlmýþtýr. Bebek Ruh Saðlýðý ve Geliþimi Programý (Infant Mental Health and Development Programme) adý verilen bu program, 2500 gr ýn altýnda doðum aðýrlýðýna sahip 985 çocuða ve ailesine uygulanmýþtýr. Programda grubun bir kýsmý rastgele örneklem yoluyla seçilip, bu çocuklarla eðitsel açýdan çalýþýlmýþ, annelerine ise çocuk geliþimi, dönem özelliklerini ve çocuða yaklaþým stratejilerini temel alan bir eðitim verilmiþtir. Diðer bir grup prematüre çocuk ise sadece pediyatrik açýdan izlenmiþtir. Programa çocuklar 36 aylýk oluncaya dek devam edilmiþ; 36. ayýn sonunda yapýlan deðerlendirmelerde, sadece pediyatrik izlem alanlara göre eðitsel program uygulananlarýn ortalama IQ puanlarý anlamlý düzeyde yüksek bulunmuþtur. Ayrýca özellikle eðitim düzeyi düþük annelerin düþük doðum aðýrlýklý çocuklarýnda, davranýþ sorunlarýnda da istatistiksel açýdan anlamlý azalma olduðu gözlenmiþtir 28. Aile eðitiminin öneminin altýný çizen bu çalýþmada çocuklar daha sonra beþ yaþýna kadar izlenmiþlerdir. Üç yaþ ile beþ yaþ arasýný eðitim almadan geçiren 2500 gr ile 1500 gr doðum aðýrlýðýna sahip çocuklarýn IQ puanlarý sadece pediyatrik açýdan izlenen çocuklarla ayný düzeyde saptanmýþtýr. Ancak IQ puanlarý ayný olsa da, eðitim gören grupta sýnýf tekrarý dörtte bir oranýndayken, sadece pediatrik izlem grubunda bu oran ikide bir olarak belirlenmiþtir gr ýn altýnda doðum aðýrlýðýna sahip çocuklarda ise ne biliþsel nede davranýþsal açýdan bu tür bir erken eðitim ve aile desteðinin yararý gözlenememiþtir 62. Eðitiminin önemine iþaret eden bu çalýþmalarýn yaný sýra, annenin psikososyal açýdan desteklenmesi ve problem çözme becerilerinin arttýrýlmasýna yönelik yardýmlarýn da olumlu anne çocuk iliþkisine katkýda bulunacaðý görüþü yaygýn olarak kabul görmüþtür 45. Bu süreçte çocuk psikiyatristlerinin psikososyal yöne

10 326 Özbek ve Miral Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Ekim- Aralýk 2003 dikkatin çekilebilmesinde liyezon görevi görmeleri gerektiðine inanýlmaktadýr 52. Sonuç Ýnsanýn biyopsikososyal bir varlýk olduðu görüþünün kabulüyle birlikte intrauterin yaþamdan baþlayarak saðlýða etki eden biyolojik, ruhsal ve sosyal etmenler bütün olarak ele alýnýp incelenmektedir. Her yýl ülkemizde canlý doðumlarýn %10 unun prematüre olarak doðmaktadýr, prematüre diðer ülkeler kadar ülkemiz için de önemli bir saðlýk sorunudur ve uzun dönem sonuçlarýnýn biyopsikososyal bir yaklaþýmla ele alýnmasý, doðumundan itibaren geliþimi risk altýnda olan, incinebilirliði yüksek prematür çocuklarýn ve ailelerinin prognozu açýsýndan çok önemlidir. Bu doðrultuda, prematür doðan çocuða týbbi hizmet vermek kadar, kýsa ve uzun dönemde ruhsal saðlýðýný saðaltma ve koruma amaçlý hizmet vermenin de kaçýnýlmaz bir gereksinimdir. KAYNAKLAR 1. Stoll BJ, Kiegman RM. The high-risk infant. In: Behrman RE, Kiegman RM, Jenson HB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics (16 th ed). Philadelphia: WB Saunders; 2000: Doðramacý Ý. Sunuþ. Daðoðlu T (ed). Neonatoloji. Ýstanbul: Nobel Týp Kitabevi; Pine TR, Jackson JC, Bennett FC. Outcome of infants weighing less than 800 grams at birth: 15 years experience. Pediatrics 1995; 96: Howlin P. Language. In: Rutter M (ed). Scientific Foundations of Developmental Psychiatry (1 st ed). London: William Heinemann Books Ltd; 1980: Wiliamson WD, Wilson GS, Lifschitz MH, Thurber SA. Nonhandicaped very-low-birth-weight infants at one year of age:developmental profile. Pediatrics 1990; 85: Herrgard E, Luoma L, Tuppurainen K, Karjalainen S, Martikainen A. Neurodevelopmental profile at five years of children born at <32 weeks gestation. Dev Med Child Neurol 1993; 35: Saigal S, Szatmari P, Rosenbaum P, Campbell D, King S. Cognitive abilities and school performance of extremely low birth weight children and matched term control children at age 8 years: a regional study. J Pediatr 1991; 118: Jennische M, Sedin G. Speech and language skills in children who required neonatal intensive care. I: spontaneous speech at 6.5 years of age. Acta Pediatr 1998; 87: Aylward GP, Pfeiffer SI, Wright A, Verhulst SJ. Outcome studies of low birth weight infants published in the last decade: a metaanalysis. J Pediatr 1989; 115: Schothorst PF, Van Engeland H. Long-term behavioural sequela of prematurity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: Stewart AL, Rifkin L, Amess PN, et al. Brain structure and neurocognitive and behavioural function in adolescents who were born very preterm. Lancet 1999; 353: Wittenberg JV. Psychiatric considerations in premature birth. Can J Psychiatry 1990; 35: Macey TJ, Harmon RJ. The impact of premature birth on the development of the infant in the family. J Consul Clin Psychol 1987; 55: McCormick M. The outcomes of very low birth weight infants: are we asking the right questions? Pediatrics 1997; 99: Resnick MB, Gueorguieva RV, Carter RL, et al. The impact of low birth weight, perinatal conditions, and sociodemographic factors on educational outcome in kindergarten. Pediatrics 1999; 104: e Ross G, Lipper E, Auld AM. Educational status and school-related abilities of very low birth weight premature children. Pediatrics 1991; 88: Ross G, Lipper EG, Auld PA. Social competence and behaviour problems in premature children at school age. Pediatrics 1990; 86: Jeffocate JA, Humphrey ME, Lloyd JK. Disturbance in parent-child relationship following preterm delivery. Dev Med Child Neurol 1979; 21: Klaus M, Kennel JH. Mothers separated from their newborn infants. Ped Clin North Am 1970; 7: Kitchen WH, Doyle LW, Ford GW, et al. Changing twoyear outcome of infants weighing 500 to 999 grams at birth: a hospital study. J Pediatr 1991; 118: McCormick MC, Gotrmaker SL, Sobol AM. Very low birth weight children: behaviour problems and school difficulty in a national sample. J Pediatr 1990; 117: Marlow N, Roberts BL, Cooke RW. Motor skills in extremely low birth weight children at the age of 6 years. Arch Dis Child 1989; 64: Vohr B, Coll CG, Flanagan P, Oh W. Effects of intraventricular hemorrhage and socioeconomical status on perceptual, cognitive and neurologic status of low birth weight infants at 5 years of age. J Pediatr 1992; 121: Horwood JL, Mogridge N, Darlow BA. Cognitive, educational, and behavioural outcomes at 7 to 8 years in a national very low birth weight cohort. Arch Dis Child 1998, 79: F12-F Sung IK, Vohr B, Oh W. Growth and neurodevelopment of very low birth weight infants with intrauterine growth retardation: comparison with control subjects matched by birth weight and gestational age. J Pediatr 1993; 123: Lagercrantz H. Better born too soon than too small. Lancet 1997; 350:

11 Cilt 46 Sayý 4 Çocuk Ruh Saðlýðý Açýsýndan Prematüre Singer LT, Salvator A, Guo S, Collin M, Lilien L, Baley J. Maternal psychological stress and parenting distress after the birth of a very low birth weight infant. JAMA 1999; 281: The Infant Health and Development Programme. Enhancing the outcomes of low birth weight premature ýnfants. JAMA 1990; 263: Wolke D. Psychological development of prematurely born children. Arch Dis Child 1998; 78: Whitaker AH, Feldman JF, Van Rossem R, et al. Neonatal cranial ultrasound abnormalities in low birth weight infants: relation to cognitive outcomes at six years of age. Pediatrics 1996; 98: Whitaker AH, Van Rossem R, Feldman JF, et al. Psychiatric outcomes in low-birth-weight children at age 6 years: relation to neonatal cranial ultrasound abnormalities. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: Jongmans M, Mercuri E, de Vries L, Dubowitz L, Henderson SE. Minor neurological signs and perceptual-motor difficulties in prematurely born children. Arch Dis Child 1997; 6: F9-F Resnick MB, Roth J, Ariet M, et al. Educational outcome of neonatal intensive care graduates. Pediatrics 1992; 89: Ross G, Lipper E, Auld AM. Hand preference, prematurity and developmental outcome at school age. Neuropsychologia 1992; 30: Silver LB. Developmental learning disorders. In: Levis M (ed). Child and Adolescent Psychiatry: a Comprehensive Textbook (2 nd ed). Maryland: Williams and Willkins Co; 1996: Rickards AL, Kelly AE, Doyle LW, Callnan CR. Cognition, academic progress, behaviour and self concept at 14 years of very low birth weight children. J Dev Behav Paediatr 2001; 22: Oberklaid F, Sewell J, Sanson A, Prior M. Temperament and behavior of preterm infants:a six-year follow-up. Pediatrics 1991; 87: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4 th ed). Washington DC: American Psychiatric Association; Weisglas-Kuperus N, Koot HM, Baerts W, Fetter WP, Sauer PJ. Behaviour problems of very low-birthweight children. Dev Med Child Neurol 1993: 35: Pharoah PO, Stevenson CJ, Cooke RW, Stevenson RC. Prevalence of behaviour disorders in low birthweight infants. Arch Dis Child 1994; 70: Walker J. The behaviour of 3-year-old children who were born preterm. Child Care Health Dev 1989; 15: Wolke D, Söhne B, Riegel K, Ohrt B, Österlung K. An epidemiologic longitudinal study of sleeping problems and feeding experience of preterm and term children in southern Finland: comparison with a southern German population sample. J Pediatr 1998; 133: Nadeu L, Boivin M, Tessier R, Lefebvre F, Robaey P. Mediators of behavioural problems in 7-year-old children born after 24 to 28 weeks of gestation. J Dev Behav Pediatr 2001; 22: Singer JL. Cognitive and affective implications of imaginative play in childhood. In: Lewis M (ed). Child and Adolescent Pscyhiatry: a Comprehensive Textbook (2 nd ed). Maryland: Williams and Wilkins Co; 1996: Strarthearn L, Gray PH, O Callaghan J, Wood DO. Childhood neglect and cognitive development in extremely low birth weight infants: a prospective study. Pediatrics 2001; 108: McCormick MC, Workman-Danials K, Brooks-Gunn J. The behavioral and emotional well-being of school-age children with different birth weights. Pediatrics 1996; 97: Thompson HS, Holly S, Rodin I, et al. Birth weight and the risk of depressive disorder in late life. B J Psychiatry 2001; 179: Matsomoto HT, Saito F, Kachi K, Mori N. The association between obstetric complications and childhood-onset schizophrenia: a replication study. Psychol Med 2001; 31: Lamb EM, Nash A, Teti DM, Bornstein MH. Infancy. In: Lewis M (ed). Child and Adolescent Pscyhiatry a Comprehensive Textbook (2 nd ed). Maryland: Williams and Wilkins Co; 1996: Vohr RB, Oh W. Growth and development in preterm infants small for gestational age. J Pediatr 1983; 103: Hindmarsh G, O Callaghan MJ, Mohay A, Rogers Y. Gender differences in cognitive abilities at 2 years in ELBW infants. Early Hum Dev 2000; 60: Oberfield R, Gabriel PH. Prematurity, birth defects, and early death: impact on the family. In: Lewis M (ed). Child and Adolescent Pscyhiatry: a Comprehensive Textbook (2 nd ed). Maryland: Williams and Wilkins Co; 1996: Shonkoff CJ. Reactions to the threatened loss of a child: a vulnerable child syndrome, by Morris Green, MD, and Albert A. Solnit, MD, Pediatrics, 1964;34:58-66 Pediatrics 1998; 102: Kaplan SJ, Pelcovitz D, Labruna V. Child and adolescent abuse and neglect research: a review of the past 10 years. Part I: Physical and emotional abuse and neglect. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38: Klaus M, Kennell J. Intervention in the premature nursery: impact on development. Ped Clin North Am 1982; 29: Blackman JA. Neonatal intensive care: is it worth it? Ped Clin North Am 1991; 38: Lee SK, Penner PL, Cox M. Comparison of the attitudes of health care professionals and parents toward active treatment of very low birth weight infants. Pediatrics 1991; 88: Streiner Dl, Saigal S Burrows E, Stoskopf B, Rosenbaum P. Attitudes of parents and health care professionals toward active treatment of extremely premature infants. Pediatrics 2001; 108: Saigal S, Feeny D, Furlong W, Rosenbaum P, Burows E, Stoskopf B. Self-perceived health status and healthrelated quality of life of extremely low-birth-weight infants at adolescence. JAMA 1996; 276: Saigal S, Feeny D, Furlong W, Rosenbaum P, Burows E, Torrance G. Comparison of the health-related quality of life of extremely low birth weight children and a reference group of children at age eight years. J Pediatr 1994; 125: Brooks-Gun J, McCarton CM, Casey PH, et al. Early intervention in low-birth-weight premature infants. Jama 1994; 272: McCormick MC, McCarton C, Tonascia J, Brooks-Gun J. Early educational intervention for very low birth weight infants: results from the infant health and development program. J Pediatr 1993; 123: