Vaka Takdimleri. Prof.Dr. Kemal SARICA. Yeditepe Üniveristesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

Transkript

1 Vaka Takdimleri Prof.Dr. Kemal SARICA Yeditepe Üniveristesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

2 1. VAKA

3 ANAMNEZ 52 yaşında erkek hasta Ağrısız, gross hematüri ve 6 aylık süreçte 10 kg kilo kaybı Anlamlı ölçüde sigara içimi dışında önemli bir hastalık veya geçirilmiş operasyon yok

4 Ek inceleme olarak neler planlamak gerekli? DÜSG-IVP Üriner USG BT MRI

5 Üriner USG ve idrarın sitolojik incelemesi Ultrasonografi incelemesinde sağ böbrekte ılımlı bir hidronefroz ile sağ renal pelviste yer kaplayan muhtemel kitle görüntüsü mevcut. Sol böbrek atrofik görünümde. İdrarın sitolojik incelemesinde atipik üroteliyal hücreler mevcut. Serum kreatinin değeri 1.6 mg/dl ve diğer kan, biyokimyasal testler normal sınırlar içinde

6 Değerlendirmeye nasıl devam edelim? DÜSG IVP Üriner BT MRI Pet CT

7 CT değerlendirmesi Kontrsatsız ve kontrastlı BT incelemesi sonucunda fonksiyonel sağ böbrek ve renal pelvis içinde şüpheli kitle mevcudiyeti saptanılmış olup diğer organlarda bir patoloji saptanılmamış.

8

9

10 Şimdi ne yapalım?? DÜSG-IVP Sistoskopik inceleme RPG MRI Pet CT

11 Sistoskopik inceleme Mesanede herhangi bir kitle saptanılmamış Retrograd piyelografik incelemede ise sağ renal pelviste üreter üst kısmında dolma defekti saptanılmış

12

13 Fleksible üretero-renoskopi Renal pelvis ve üreter üst ucunda büyükçe papiller görünümde bir kitle varlığı saptanmış Kitleden alınan biyopsi örneğinde Düşük grade li ürotelial karsinom tanısı konulmuş

14 TEDAVİ Mevcut tümörün lokalizasyonuna, histolojik tipine ve kontralateral böbreğin atrofik durumuna bağlı olarak (serum kreatinin değeri normal) bu tümörün tedavisinde rasyonel tedavi yaklaşımınız ne olacaktır?

15 TEDAVİ SEÇENEKLERİ Endoskopik yoldan tümör rezeksiyonu ve yakın takip Orta kaliksten perkütan yaklaşım ve mümkün ise tümörün rezeksiyonu ve takip Nefro-üreterektomi Açık cerrahi yaklaşım? Laparoskopik yaklaşım? İlk yaklaşım olarak endoürolojik rezeksiyon ve takibinde stent yerleştirilerek endolüminal kemoterapi uygulaması

16 2. VAKA

17 ANAMNEZ 24 yaşında genç bir bayan hasta 6 aydır mevcut sol lomber künt vasıflı ağrı ve zaman zaman disüri Daha önceden taş düşürme öyküsü, önemli bir hastalık ve geçirilmiş operasyon mevcut değil İdrar analizinde mikroskopik hematüri mevcut belirgin enfeksiyon yok

18 Ek inceleme olarak neler planlamak gerekli? DÜSG-IVP Üriner sistem USG Üriner BT MRI

19 Üriner ultrasonografi Sağ böbrek anatomik olarak normal boyut ve görüntüde, taş veya kitle görüntüsü ile dilatasyon durumu mevcut değil Sol böbrekte çift toplayıcı sistem görüntüsü mevcut ve alt toplayıcı sistemi anlamlı ölçüde dolduran eko pozitif büyük ve kompleks taş ile uyumlu görüntü mevcut, renal parankim bu bölümde kısmen incelmiş olsa da normal sınırlar içerisinde

20 Değerlendirmeye nasıl devam edelim? DÜSG IVP Üriner sistem BT MRI Pet CT

21

22

23 TANI Çift toplayıcı sisteme sahip sol böbrek Alt pol boşlukları içerisinde büyük ve kompleks bir taş Renal parankim ve izlendiği kadarıyla fonksiyon problem arzetmiyor

24 Tedaviye yaklaşımınız nasıl olurdu? Konservatif takip, gelişir ise enfeksiyon tedavisi SWL Açık cerrahi Laparoskopik piyelolitotomi Alt pol nefrektomisi

25 TEDAVİ Laparoskopik piyelolitotomi ve intra-operatif DJ kateter yerleştirilmesi

26 3. VAKA

27 ANAMNEZ 64 yaşında erkek hasta Obstrüktif yakınmalarla başvuruyor Hiç prostat kontrolü olmamış IPSS: 24 Cinsel aktif

28 PSA : 4.3 ng/ml Qmax : 11 ml/sn DRE : Yaklaşık gr olarak tahmin edilen adenom kıvamlı prostat dokusu palpe edildi. Hipertansiyon tedavisi altında

29 Ne yapalım? Antibiyotik tedavisi ve tekrar PSA tayini ( idrar analiz sonucuna göre, lökositüri mevcut ise ) Hemen TRUS+bx PSA ile takip ve gelişmelere göre karar

30 Takip İdrar analizi normal TRUS Bx kararı verildi.

31 TRUS+BX sonucu Gleason 4+4, perinöral invazyon + 5/12 örnekleme + Sol lobda 4, ve sağda 1 örnekleme +

32 TRUS+bx te nelere bakmalıyız?

33 Tümör hacmi Kaç kadranda pozitif tümor var? Tümör yüzdesi Gleason skor ASAP PIN Perinöral inazyon P63 AMACR Doku PSA ve PSAP

34 Hasta hangi risk grubuna girer? Düşük risk Orta risk Yüksek risk

35

36 Ek olarak hangi tetkikleri isteyelim? Pelvik MRI Pelvik BT Tüm vücut kemik sintigrafisi Akciğer PA

37 Pelvik MRI incelemesi MRI: Sol obturator 0,5 cm LAP TVKS:normal ( başka merkez)

38 Bu hastaya ne önerirsiniz? Radikal prostatektomi (sinir koruyucu?) Neoadjuvan HT ve RRP MAB Brakiterapi Gözlem

39 Lokalize Prostatik Adenokarsinom -RRP 70 yaş ve üzeri hastalarda RRP Gleason skor 8-10 Kansere özgü yaşam süresi Konservatif tedavi: 5.8 ( ) yıl Egevad L., et al, J Urol, 168:509, 2002 RRP: 9.4 ( ) yıl Dahm P., et al, Crit Rev Oncol Hematol, 48:123, 2003 İleri yaşta radikal cerrahi yüksek gradeli tümörlerin doğal gidişini değiştiriyor

40 Lokalize Prostatik Adenokarsinom RRP vs Radyoterapi Gleason skor 8-10 Klinik olarak organa sınırlı hastalık Kansere özgü 12 yıl yaşam oranı Radyoterapi: %46.3 RRP: %67.6 Perotti M., et al, J Urol, 160: 811, 1998

41 TEDAVİ ve BULGULAR Hastaya RRP yapıldı Piyes Gleason 4+4. Sağ tarafta 12, sol tarafta 18 lenf nodu çıkartıldı. (Hepsi negatif) Solda 1 noktada tümör cerrahi sınıra bitişik ancak cerrahi sınır pozitifliği yok.

42 TAKİP Postop PSA 0,2 ng/ml (3. ay) 2 yıl süreyle PSA eser düzeyde

43 4. VAKA

44 ANAMNEZ 6 yaşında erkek çocuk Sık tekrar eden üriner enfeksiyon

45 Ek inceleme olarak neler planlamak gerekli?

46 Ultrasonography

47

48 Değerlendirmeye nasıl devam edelim?

49

50 TEDAVİ YAKLAŞIMI

51 TEDAVİ ve TAKİP Konservatif takip Perkütan nefrostomi kateteri - takip Üreterosel rezeksiyonu - takip Açık cerrahi girişim

52 Üreterosel rezeksiyonu ve takip 3 ay sonra yapılan tetkiklerde sol böbrek fonksiyonlarında anlamlı ölçüde iyileşme saptanılmış