Üriner Sistem Taş Hastalığı

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 68 Üriner Sistem Taş Hastalığı Editör Prof. Dr. Armağan ÖNER 6 Yazar Katılımıyla 2009 İSTANBUL

2 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 68 Üriner Sistem Taş Hastalığı Editör: Prof. Dr. Armağan ÖNER 2009 Bu kitabın bütün hakları İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonuna içeriğinde yer alan bilgi ve görsel materyal ile ilgili her türlü sorumluluk yazarlara aittir. Kitabın tamamı ya da bir bölümü yazılı izin alınmaksızın elektronik ya da mekanik yöntemlerle kopya edilemez, çoğaltılamaz ve yayınlanamaz. Kaynak olarak belirtilmesi koşuluyla alıntı yapılabilir. Birinci Basım Mayıs 2009 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Sempozyum Dizisi Yayın Kurulu Başkan: Barış İLERİGELEN Kardiyoloji Anabilim Dalı Üyeler: M. Rıza ALTIPARMAK İç Hastalıkları Anabilim Dalı Ertuğrul H. AYDEMİR Dermatoloji Anabilim Dalı Oktay DEMİRKIRAN Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Ahmet Merih DOBRUCALI İç Hastalıkları Anabilim Dalı Ertuğrul GAZİOĞLU Genel Cerrahi Anabilim Dalı Haşim MUTLU Kardiyoloji Anabilim Dalı Recep ÖZTÜRK Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Sabahattin SAİP Nöroloji Anabilim Dalı Lale SEVER Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Hakkı Oktay SEYMEN Fizyoloji Anabilim Dalı Öner SÜZER Farmakoloji Anabilim Dalı İsmet ŞAHİNLER Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı Mehmet YILDIRIM Anatomi Anabilim Dalı Baskı öncesi hazırlık Kapak tasarımı Baskı ve Cilt Doyuran Matbaası Alemdar Caddesi Güzel Sanatlar Sokak No: 5 Cağaloğlu / İstanbul Tel.: (0212) Faks: (0212) Adet basılmıştır.

3 SUNUŞ Üniversiteler, meslek insanları yetiştirme yanında, halkını her konuda aydınlatma ve mezunlarına güncel bilgileri sunma misyonuna sahiptir. Bu bağlamda Tıp Fakülteleri üzerine düşen görevi en iyi şekilde yapmak durumundadır. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 40 yıllık geçmişi ile öncü ve güvenilir bir kurum olarak sağlık ve eğitim hizmetini aynı anlayışla yürütmektedir. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, 12 yıl önce kurulan, "Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu (STEK)" yolu ile başta mezuniyet sonrası eğitim (sempozyum ve kurslar) olmak üzere, Hasta Okulu kavramı ile hastaların bilinçlendirilmesi, popüler tıp konusundaki çalışmaları ile halkın aydınlatılması konularına ağırlık vermiştir. Öğretim üyelerimiz, yoğun planlı programları yanında gönüllü olarak STEK çatısı altında ek bir katkı sağlamaktadırlar. Kendilerine teşekkürlerimi sunuyorum. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Eğitim Öğretim Yılından başlamak üzere yeni atılımlar içindedir. Bu atılımlardan ilki, tüm Anabilim Dallarımızın katılımı ile yürütülen "40. YILDA 40 KİTAP" projemizdir. Birçoğu hazırlanan ve bir kısmı basılan bu kitaplarımız 2008 yılı içinde bitirilmiş olacak ve PDF formatında da web sayfamızda yayınlanacaktır. İkinci atılım, klinik dallarda staj derslerinin "Problem Çözümlü Yöntem" anlayışı ile yürütülüyor olmasıdır. Fakültemizin önümüzdeki dönemde hedeflediği düzeye ulaşmasında çok önem arzeden "Stratejik Planlama Çalışmaları" yapılmış, buradan çıkan sonuçlardaki zayıf yönlerimiz birer birer çözümlenmeye başlanmıştır. Komisyonumuzun iki yeni projesinin de hayata geçirilmesi, hem Fakültemize TUS'la gelen asistanlarımız hem de Tıp Fakültesi Öğrencilerimizin

4 eğitimine çok önemli katkılar sağlayacaktır. Bunlardan birincisi "Uzmanlık Öğrencisi Temel Eğitim Kursu ve buna entegre "ACİL YAŞAM DESTEĞİ KURSU"; diğeri ise "SİMÜLE/YAPILAN- DIRILMIŞ HASTA LABORATUVARI"dır. Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonunun sempozyum ve kurs etkinlikleri 2009 yılında da düzenli bir şekilde sürmektedir. Ayrıca "İnterakif EKG Kursu" nun üç ve dördüncüsünü de yapmış bulunmaktayız. "Acil Yaşam Desteği Kursu" ile "Film Okuma Kursu" da hedeflerimiz arasındadır Eğitim - Öğretim Yılının ondördüncü etkinliği olan "ÜRİ- NER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI" sempozyumu, hekimlerimizden sık talep edilen bir konudur. Sempozyumu gerçekleştiren yönetici öğretim üyemiz Prof. Dr. Armağan Öner başta olmak üzere, yazar olarak katkı sağlayan öğretim üyelerimize teşekkürlerimi sunuyorum. Saygı ve sevgilerimle. Cerrahpaşa Mayıs 2009 Prof. Dr. Halil YANARDAĞ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dekanı

5 ÖNSÖZ Üriner sistem taş hastalığı, üroloji pratiğinde en sık rastlanan hastalıklardan biridir. Epidemiyolojik açıdan bakıldığında, yaş (20-50 yaş arası), cins (erkeklerde kadınlara göre 3 misli fazla), ırk (siyah ırk ve Amerikan yerlisinde az eskimolarda görülmemekte), iklim (sıcak iklim kuşağında fazla), beslenme alışkanlığı (ağırlıklı olarak protein, karbondihrat ya da oksalattan zengin gıdalarla), kalıtım (primer hiperoksalüri, sistinüri, ksantinüri) hastalığın insidans ve prevalansını etkileyen faktörlerdir. Ayrıca idrarda kristalizasyon ve agregasyonu önlemeye çalışan inhibitör maddelerin (kondroitin sulfat, Tamm-Horsfall proteini, üropontin, nefrokalsin, bikunin, calgranulin, sitrat, magnezyum, pirofosfat vb.) normal oranlarından daha az düzeyde olması da diğer önemli bir faktör grubudur. Ülkemizin büyük çoğunluğunun sıcak iklim kuşağında olması, yöresel beslenme özelliklerimiz ülkemizde taş hastalığı insidensinin yüksekçe olduğunu izah etmeye yeterse de, yapılan bazı çalışmalara göre diğer önemli bir faktör olarak hipositratüri de olası bir neden olarak dikkati çekmektedir yılından beri özellikle taş hastalığının tedavisinde büyük gelişmeler olmuştur. Bu kitapçıkta sizlere, üriner sistem taş hastalığının güncel tanı yöntemleri, medikal, cerrahi tedavileri ile metaflaksisi hakkında bilgiler sunulmaktadır. Bu kitapcığın sizler için yararlı olmasını umar, tüm yazar arkadaşlarıma teşekkür eder, meslek hayatınızda hepinize başarılar dilerim. Prof. Dr. Armağan ÖNER

6 Yazarlar Prof. Dr. Armağan Öner İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Üroloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Veli Yalçın İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Üroloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Oktay Demirkesen İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Üroloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Ali Ulvi Önder İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Üroloji Anabilim Dalı Uzm. Dr. Bülent Önal İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Üroloji Anabilim Dalı Dr. Tünkut Doğanca İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Üroloji Anabilim Dalı

7 8

8 İÇİNDEKİLER Üriner Sistem Taş Hastalıklığının Belirti, Tanı, Semptomatik, Medikal Tedavisi ve Kemolisiz 11 Prof. Dr. Armağan ÖNER Üriner Sistem Taş Hastalığında Açık Cerrahi ve ESWL 19 Doç. Dr. Ali Ulvi ÖNDER Üriner Sistem Taşlarında Endoskopik Tedaviler 31 Prof. Dr. Veli YALÇIN Çocuklarda Taş Hastalığı ve Tedavisi 41 Uzm. Dr. Bülent ÖNAL Üriner Sistem Taş Hastalığında Metaflaksi 59 Prof. Dr. Oktay DEMİRKESEN, Dr. Tünkut DOĞANCA 9

9 10

10 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Üriner Sistem Taş Hastalığı Sempozyum Dizisi No: 68 Mayıs 2009; s Üriner Sistem Taş Hastalıklığının Belirti, Tanı, Semptomatik, Medikal Tedavisi ve Kemolisiz Prof. Dr. Armağan ÖNER Üriner sistem taşlarının belirtileri lokalizasyonuna göre farklıdır. Çoğunlukla kalis taşları sessiz seyreder. Çoğu kez bambaşka bir nedenle istenilen batın ultrasonografisinde tesadüfen ortaya çıkar, bazen istenilen bir idrar analizinde hematüri, ya da pyürinin nedeninin araştırılması sonucu tanı konulabilir. Seyrek olarak da kalis boynunda oluşturduğu obstrüksiyon sonucu künt lomber ağrı şikayeti ile ortaya çıkabilir. Böbrek ve üreter taşları benzer belirtiler verir. İki ana belirtisi vardır; lomber ağrı ve hematüri. Lomber ağrı künt veya kolik renal tarzında olabilir. Ağrı kostovertebral açıda hissedilir, özellikle kolik renal esnasında bu bölgede kalabildiği gibi aşağı yönde batına, inguinal, genital ya da femoral bölgeye doğru yayılım gösterebilir. Ayrıca sempatik tonus artışına bağlı olarak soğuk terleme, bulantı, kusma gibi şikayetler de tabloya eklenebilir. Eğer üst üriner sistemde enfeksiyon da söz konusu ise bu tabloya ilaveten ateş ve pyüri gibi belirtiler ortaya çıkar. Ateş taşın yapmış olduğu obstrüksiyonun derecesine göre, remittan ateş tablosundan devamlı yüksek ateş tablosuna kadar değişkenlik gösterir. Özellikle üreterin intramural parçası olmak üzere; alt uçta lokalize taşlar yukardaki belirtilere ek olarak pollaküri ve dizüri gibi şikayetlere sebep olabilir. 11

11 Prof. Dr. Armağan ÖNER Mesane taşlarında pollaküri, dizüri, hematüri gibi şikayetlerin yanında miksiyon sonrası taş kollum ya da trigonuma dokundukca, erkeklerde tüm penis boyunca ya da glansa, kadınlarda klitorise vuran ağrılar olur. Bazen de miksiyon esnasında taş kollum ya da posterior üretrayı tam tıkar. Bu durumda hasta ani idrar kesilmesi; sonrasında da glob vezikal tablosu ile acilen polikliniklere başvururlar. Çocuklarda zaman zaman refleks olarak gelişen priapizm, ayrıca gece ve gündüz idrar kaçırma şikayetleri olabilir. Üretrada lokalize olan taşlar; zorlukla ve çatallı idrar etme, idrar retansiyonu, üretral akıntı, üretroraji gibi şikayetlere sebep olabilir. TANI Üriner sistem taş hastalığının tanısı iyi bir anamnez, laboratuar ve radyolojik yöntemlerden yararlanılarak konulabilir. Künt ya da kolik tarzında lomber ağrı, hematüri, bazen ilaveten ateş, şiddetli ağrı esnasında soğuk terleme, bulantı, kusma gibi şikayetlerle başvuran bir hastada böbrek ve üreter taşı olasılığı akla gelmelidir. Anamnezde, şikayetleri dışında hastanın kapsamlı bazı özellikleri de sorgulanmalıdır. 1- Özgeçmişi: a) İlk şikayeti mi? b) Mükerrer taş hikayesi varsa; oluşum sıklığı,düşürdüğü taş sayısı ve uygulanan yöntemler 2- Aile Öyküsü(Yakın akrabalarda taş öyüküsü) 3- Yaşadığı iklim ya da ortam. Özellikle tropikal ve Akdeniz ülkeleri gibi sıcak ülkelerde yaşayanlar ya da devamlı sıcak ortamda çalışanlar devamlı terleme sonucu sıvı kaybından dolayı 24 saatlik idrar volümleri düşük olduğu için süpersatüre idrar çıkarırlar,bu açıdan risk faktörü taşırlar. 12

12 Üriner Sistem Taş Hastalğının Belirti, Tanı, Semptomatik, Medikal Tedavisi ve Kemolizis 4- Günlük sıvı alımı, diyet ve alkol alışkanlığı önemlidir. Düşük sıvı alımı, proteinden veya yeşil sebze,kakao,kola gibi gıdalardan, ya da karbonhidrattan zengin tek taraflı beslenme,aşırı tuz tüketimi kalsiyum taşı açısından; protein ve alkol alımı ürik asit taşı açısından riskli bir beslenme şeklidir. Bunun aksine örneğin balık yağından zengin beslendikleri için eskimolarda taş hastalığı görülmemektedir. 5- Renal tübüler asidozis,gut hastalığı,kronik ince barsak hastalığı gibi metabolik hastalıkları olup olmadığı; 6- Hemipleji, parapleji gibi immobilizasyona sebep olan bir hastalığı var mı. Zira bu grup hastalarda rezorbtif hiperkalsiüri söz konusudur. 7- Ailede sistinüri, ksantinüri gibi genetik bir hastalık var mı? Bütün bunlar sorulmalıdır. Bunların sorulmasının diğer bir sebebi, girişimsel tedavi sonrası koruyucu tedaviyi planlamaktır. Fizik muayenede perküsyonla lomber hassasiyet, palpasyonla hidronefrotik bir böbreğin ya da perinefritik bir absenin palpe edilmesi altında bir böbrek veya üreter taşını düşündürebilir. İdrar analizinde hematüri; eğer enfeksiyonu varsa pyüri de görülür. Kristalüri açısından bakıldığı takdirde; taze idrarda sedimentte ürik asid, sistin ya da strüvit(magnezyum amonyum fosfat) kristallerinin görülmesi eğer klinik semptomlar da varsa, aynı cins taş varlığı açısından anlamlı bir bulgu olarak kabul edilebilir. Bunun aksine, kalsiyum oksalat ya da fosfat taşı olanlarda aynı tip kristal çoğu kere görülmediği gibi, aksine taş olmayan kişilerde de zaman zaman rastlanabilir(1). ph açısından bakıldığında ürik asid ya da sistin taşı olanlarda 5.5 veya altında, strüvit ve kalsiyum fosfat taşı olanlarda 7 veya üstündedir. İdrar analizinde pyüri görülen hastalarda bakteriyolojik analiz (kültür+ antibiyogram) endikedir. Kültürde Proteus ve Klebsiella gibi üreyi parçalayan bakterilerin saptanması halinde olası taş cinsi strüvit ya da kalsiyum fosfat yapısındadır(1). 13

13 Prof. Dr. Armağan ÖNER Ayrıca böbreklerin fonksiyonunu değerlendirebilmek için kanda üre, kreatinin, ateş varlığında lökosit sayımı,crp tayinleri yapılır. Üriner sistem taş tanısını kesin koyabilmek için radyolojik yöntemlere başvurulur. Burada sadece taşın varlığı değil, lokalizasyonu, sayısı, boyutu, kimyasal yapısı, o taraf böbreğin fonksiyonunun ne derece etkilendiği,böbreğin kalislerinin dallanması ve infindibulumlarının özelliği, yapı anomalisi (atnalı böbrek, UPJ darlığı gibi) var mı yok mu araştırılmalıdır. Zira bu kriterlere göre hastanın tedavisi planlanacaktır. Günümüzde tüm bu sorulara cevap verebilecek altın standart olarak kabul edilen yöntem direkt üriner sistem grafisi(dusg) ile birlikte intravenöz ürografidir (İVU). DUSG de çoğu taşlar görülür, ancak ürik asit ve ksantin taşları görülmez.bunlar da İVU de dolum defektleri şeklinde görülürler.ivu nun bazı kontraendikasyonları vardır: a) Kan Kreatinini yüksek olan hastalar, b) Kontrast maddeye karşı allerjisi olanlar, c) Tip 2 diabeti olup da metformin türevi ilaç kullananlar. Kontrast maddeye karşı allerjisi olanlarda düşük moleküllü non-ionik kontrast maddeler kullanılarak, ayrıca uygulamadan 12 ve 2 saat önce kortikosteroid (prednisolon) ve antihistaminik enjekte edilerek çekilebilir. Metformin kullanan diabetik hastalarda eğer kreatinin düzeyleri normal ise İVU çekileceği gün bu ilacı almama şartıyla çekilebilir.aksi halde laktik asidoza sebep olur (1,2,3). Üriner sistem taşlarının radyolojik tanısında günümüzde tercih edilen diğer bir yöntem bilgisayarlı tomografidir ve gün geçtikçe kullanım sıklığı artmaktadır (4).Bunun da bazı avantajları vardır.şöyleki DUSG de görülmeyen radyolüsent taşlar bu teknikte görülebilir.kontrast maddeye karşı allerjisi olanlarda kontrastsız tomografi tercih edilen yöntemlerden biridir.önemli endikasyonlarından biri de kolik renal şikayeti ile başvuran bir hastada böbrek yanında üreter taşlarını da göstermesi açısından özellikle spiral tomografi tercih edilen bir yöntemdir (4). 14

14 Üriner Sistem Taş Hastalğının Belirti, Tanı, Semptomatik, Medikal Tedavisi ve Kemolizis Taş tanısında kullanılan başka bir yöntem de DUSG ile birlikte ultrasonografidir.non-invaziv bir yöntem olma, hastanın radyasyona maruz kalmaması ve radyolüsent taşları göstermesi gibi avantajları yanında dezavantajları da vardır. Üreterin pelvise yakın bölümüyle alt ucu arasındaki büyük bir bölümünde lokalize olan taşları çoğu kere saptamayabilir. Üriner sistem taşlarının tanısında İVU nin sensitivitesi %75-85,spesifitesi %90,bilgisayarlı tomografinin sensitivitesi %85-94, spesifitesi %94-98 olarak bildirilmiştir.bunlara karşın ultrasonografinin sensitivitesi %50-60,spesifitesi ise %75-80 olarak gösterilmektedir (3). DÜSG: Sağ üreter orta bölümde opak taş görünümü İVP:Aynı taraf taşın olduğu seviyeden itibaren üreter, böbrek pelvisi ve kalislerde dilatasyon izlenmektedir. BT: Sol böbrek pelvisinde lokalize taş 15

15 Prof. Dr. Armağan ÖNER ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞINDA SEMPTOMATİK TEDAVİ Burada taş hastalığına bağlı şiddetli ağrının (kolik renal) giderilmesinden bahsedilecektir. Kolik renal insanlarda hissedilen en şiddetli ağrılardan biridir,dolayısıyla acil tedavisi gerekir. Bu amaçla antimuskarinik etkiyle üreterde düz kas gevşemesine sebep olan hyosine-n-butylbromid eskiden beri kullanılmaktadır (5). Bu amaçla günümüzde en çok kullanılan ilaç grubu ise non-steroid antienflamatuar ilaçlardır (NSAİİ). Bunların içerisinde en çok tercih edileni diclofenac sodiumdur ve intramusküler uygulanmaktadır (1,6,7). Daha az kullanılanı ise indomethazindir (4,5). Bu grup ilaçlar prostaglandinlerin biyosentezini inhibe ederek etki ederler (8). Non-steroid antienflamatuar etkisi olan diclofenac sodiumun antimuskarinik etkisi olan hyosine-n-butyl-bromide göre daha etkin olduğu bildirilmiştir (7). Ancak böbrek fonksiyonlarını etkileyebileceğinden böbrek yetersizliği olanlarda kontrendikedir (8,9). Bulantı, kusma, mide kanaması ve ülserasyon gibi yan etkileri vardır (8,9). Kolik renal için kullanılan diğer bir ilaç ise bir opioid türevi olan hydromorphone hydrochloride dir;ancak aşırı kusma gibi yan etkisi olduğundan atropin ile birlikte kullanılır (8,9). Çok tercih edilen bir ilaç olmayıp diklofenak sodyum tedavisine cevap vermeyen olgularda alternatif bir tedavi olarak denenebilir (9). Son zamanlarda serotonerjik nörotransmisyonu arttırmak suretiyle etki eden, santral etkili tramadol de kullanılmaktadır. İlaç tedavisi yanında sıcak uygulamalarının da ağrının geçmesine ilave etkisi vardır. 16 MEDİKAL TEDAVİ Üreter taşları ve ESWL sonrası üretere ulaşan fragmanların tedavisinde uygulanan bir yöntemdir.teorik olarak çapı<5mm olan taşların düşebileceği

16 Üriner Sistem Taş Hastalğının Belirti, Tanı, Semptomatik, Medikal Tedavisi ve Kemolizis görüşü kabul görmektedir.çapı <4 mm olan taşların spontan olarak düşme olasılığı %68 iken,çapı <7 mm nin altında olan taşlarda bu oranın az olduğu belirtilmiştir (10).Sıvı yüklenmesi ve ilaç tedavisi bunu kolaylaştırmaktadır. Bu amaçla antimuskarinik yani antispazmodikler yanında günümüzde kalsiyum kanal bloker özelliği olan nifedipine ve alfa-adrenerjik bloker olan tamsulosin kullanılmaktadır (10,11,12).Bu ilaçların düz adale gevşetici etkisi vardır (8,9). Yapılan metaanalizlere göre alfa-adrenerjik blokerlerin etkilerinin kalsiyum kanal blokerlerine göre biraz daha üstün olduğu kabul edilmektedir (8,9). KEMOLİZ: Kemoliz mevcut taşın eritilmesine yönelik bir tedavi şeklidir. Günümüzde en çok ürik asid taşı olmak üzere, sistin taşı yada kalsiyum taşı cinsleri için ESWL ve PNL sonrası kalan fragmanların eriltilmesi amacıyla kullanılır. Bunların içerisinde en iyi sonuç alının ürik asid taşlarıdır. Bu tedavinin uygulanabilmesi için taşın ya kalikslerde yerleşik olması, ya da obstrüksiyon yapmamış olması gerekir. Obstrüksiyon söz konusu ise tedavi öncesi üreteral kateter konarak idrar drenajının garanti altına alınması gerekir. ESWL ya da PNL sonrası kalan küçük taş fragmanlarının tedavisinde potasyum sitrat kullanılır. Ürik asid taşlarının kemolizi, bir taraftan idrar PH sını sodyum bikarbonat veya potasyum sitrat ile alkalinizasyonunu sağlayıp diğer taraftan da ksantin oksidaz inhibitörü allopurinol kombine tedavisi ile taş eritilebilir. Hipertansiyonu olan hastalarda sodyum bikarbonat verilmez. Ayrıca hastanın sıvı alınımı ve protein kısıtlanması da önerilir. Sistin taşlarında ise yine protein kısıtlaması, yeterli hidrasyon yanında aynı şekilde idrar alkalenize edilip, sistin bağlayıcı ajanlar, örneğin D- penisillamine veya alfa-mercapto propyonylglicine ya da captopril den herhangibirisinin kombinasyonu ile kemolizi sağlanmaya çalışılır. Ancak sonuçları yüz güldürücü değildir. 17

17 Prof. Dr. Armağan ÖNER Kemoliz, ayrıca struvite taşlarının tedavisinde de uygulanabilir. Koraliform struvite taşlarının açık cerrahi yöntemlerle veya PNL ile tedavisi sonrası kalan fragmanların eritilmesi yada da komorbiditesi nedeniyle ameliyat olamayan hastalarda direkt uygulanabilir. Bu amaçla Suby G ya da hemacidin solüsyonlarından biri perkütan nefrostomi tüpünden irrigasyon şeklinde verilir. Bu tedaviye ek olarak oral yolla asetohidroksamik asid ilave edilmesi daha da etkili olabilir. KAYNAKLAR 1- Tiselius, H. G., Ackermann, D., Alken, P., Buck, C., Conort, P., Galluci, M., Knoll, T: Guidelines on urolithiasis Wagner, W., Khanne, P., Furst, D.E: Nonsteroidal anti-inflamatory drugs, Disease modifying antirhomatic drugs,nonopioid analgesics and drug used in gout. Basic and Clinical Pharmacology. S , Shokeir, A. A, Abdulmoaboud, M., Farage, Y., Mutabagani, H.: Resistance index in renal colic: The effect of nonsteroidal anti-inflamatory drugs. BJU int, 84: , Hollingsworth, J. M; Rogers, M. A., Kaufmann S. R, Bradford, T. J., Saint, S, Wei T. C.,: Medical therapy to facilitate urinary stone passage:a meta-analysis. Lancet, 368: 1171, Dellabella, M., Milanese, G., Muzomigro, G.: Efficacy of tamsulosin in the medical management of juxtavesical ureteral Stones. J Urol. 170: , Parpiglia, F., Ghiguoue, G., Fiori, C., Fontana, D., Scarpa, R. M.: Nifedipine versus tamsulosin for the management of lower ureteral Stones. J. Urol. 172: , Menon, M., Resnick, MI.: Urinary lithiasis: Etiology, diagnosis and medical management. In Campbell s Urology. Ed. Walsh, Retik, Vaughan and Wein, Eight Edition. Philadelphia, WB Saunders, , McCartney, M. M, Gilbert, F. J, Munchinson, L. E., Pearson, D., McHardy, K., Murray, A. D.: Metformin and contrast media-a dangerous combination. Clin. Radiol. 54:29-33, Smith, R. C., Rosenfield, A. T., Chol, A. K., Essenmaches, K. R., Verga, M., Glickman, M. G., Lange, R. C: Acute flank pain:composition of non-contrastenhanced CT and intravenous urography. Radiol: 194: , Holdgate A., Carissa M. O.: Is there a role for antimuscarinics in renal colic? A randomized controlled trial. J Urol. Vol 174, , August

18 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Üriner Sistem Taş Hastalığı Sempozyum Dizisi No: 68 Mayıs 2009; s Üriner Sistem Taş Hastalığında Açık Cerrahi ve ESWL Doç. Dr. Ali Ulvi ÖNDER Alman uçak şirketi Dornier tarafından ortaya konan şok dalgaları ile sert cisimlerin parçalanabildiği gözlemi geliştirilerek üriner sistem taşlarının tedavisinde kullanıma sunulmuştur. Taş tedavisinde devrim yaratan ve üroloji pratiğinde geniş yer edinen dışarıdan taş kırma yöntemi (ESWL-Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) 1980 lerin ortalarından bu yana üroloji pratiğinde tıp bilimine hizmet etmektedir. ESWL nin fizik prensipleri bir enerji kaynağından elde edilen enerjiyi taşın üzerine odaklayan yakınsak mekanizma ve bu odak noktasını taşa hedeflemek için x-ışını ya da ultrasonik görüntüleme sisteminden ibarettir. Cihazlar süpersonik ve sınırlı amplitüdlü olmak üzere 2 temel şok dalgasından birini üreterek etki ederler. Sistem spark gap (elektrohidrolik), elektromagnetik ya da piezoelektrik olmak üzere 3 tip jeneratörlerin ürettiği enerji ile çalışır (Resim 1-3). 19

19 Doç. Dr. Ali Ulvi ÖNDER Resim 1: Piezoelektrik şok dalga jenaratörün şematik görünümü. Resim 2: Elektrohidrolik şok dalga jenaratörün şematik görünümü. Resim 3: Elektromagnetik şok dalga jenaratörün şematik görünümü. 20

20 ESWL Yaklaşık 20 yıl önce bilimsel tanımı yapılıp klinik kullanıma girdikten sonra ESWL üriner sistem taş hastalıklarının ürolojik tedavisinde devrim yaratmış ve halen tek non-invazif tedavi özelliğini sürdürmektedir. ESWL ile birlikte diğer endoürolojik tedavi modaliteleri de üroloji pratiğine girmiş ve ESWL ile birlikte üriner sistem taş hastalığı tedavisindeki endikasyonları klinik deneyimlerle netleşmeye başlamıştır. ESWL tedavisinin kesin kontrendikasyonları gebelik, akut pyelonefrit ya da üriner sepsis, düzeltilmemiş koagülopati, implante kardiyak cihazlar ve kalsifiye vasküler anevrizmalar olarak bildirilmektedir. Ancak günümüzde radyasyon, anestezi ve şok dalgalarının fetüse olumsuz etkileri nedeniyle gebelik tek mutlak kontrendikasyon olarak görülmektedir. Yine de radrasyonsuz ve anestezisiz ESWL nin gebelikte kullanımının güvenli olduğuna dair ipuçları vardır. Hedeflenen taşa yakın olan vasküler kalsifikasyonların embolik olaylara neden olduğu ve anevrizma rüptürü riskini artırdığına inanılır. Ancak in-vitro çalışmalarda şok dalgalarının bu tür hasara neden olduğuna dair bulgu saptanmamıştır. Mevcut klinik çalışmalar da ipsilateral kalsifiye anevrizmalı hastaların dikkatli seçimi ile ESWL tedavisinin güvenle yapılabileceğini göstermiştir. Özellikle anevrizma asemptomatik ve hedeflenen taştan en az 5 cm uzakta ise ya da renal arter anevrizmasının 2 cm den, aort anevrizmasının da 5 cm den küçük olduğu durumlarda hasta ESWL tedavisi için aday olabilir. Enerjinin düşük seviyede tutulması daha güvenli tedavi sağlayacaktır. Bazı önceden alınan önlemlerle artık implante pace-makerların ya da kardiyoverter defibrilatörlerin varlığında ESWL tedavisi kontrendikasyon olmaktan çıkmıştır. Ancak uygulama sırasında cihazlara aşina, deneyimli bir kardiyolog işlem sırasında hazır bulunmalı, cihazlar işlem öncesi ve sonrası test edilmelidir. Abdominal yerleştirilmiş piezoelektrik kristal içeren cihaz varlığında şok dalgalarının cihaza hasar verme olasılığı nedeniyle ESWL uygulanmamalıdır. 21

21 Doç. Dr. Ali Ulvi ÖNDER Hemofili, hepatit ve siroz, hipersplenizm ve von Willebrand hastalığı gibi reversible kanama diyatezi olan hastalarda ESWL başarı ile uygulanabilir. Koagülopati saptanan hastalarda kanamanın normalleşmesine kadar ESWL işlemi durdurulmalıdır ve işlemden önce, işlem sırasında ve işlemden saat sonrasında pıhtılaşma çalışmalarının yapılması gerekir. İrreversible koagülopati varlığında tedavi yapılmamalıdır. Teknik ve fiziksel olarak bakıldığında bazı durumlar ESWL kullanımını kısıtlamaktadır (morbid obezite, taş kompozisyonu ve distal üriner obstrüksiyon). Yeni kuşak makinelerle çocukların tedavisi teknik bir sınırlama olmaktan çıkmıştır. Obez hastalarda bazı faktörler ESWL kullanımını kısıtlar. 135 kg üzerindeki hastalar makinenin ağırlık limitini aşarlar. Özellikle fokus mesafesi (ciltten taşa kadar olan maksimum uzunluk) cm arasında olan makineler hala bazı obez hastalar için kısa odak uzaklığı oluşturmaktadır. Bir üçüncü olarak da kalın yağ ve adale katı hem pik şok dalga basıncının düşmesine hem de taş lokalizasyonunu gizlemektedir. ESWL ile taşın etkili bir şekilde kırılması için sıvı ortam yoluyla güçlü bir akustik ara yüz gerekmektedir. Bu nedenle impakte üreter taşlarında ara yüz oluşturan sıvı ortam bulunmadığı için ESWL başarısı düşük kalır. Bunun dışında bazı taş cinsleri özellikle matriks ve sistin taşları ESWL ile taşın fragmentasyonu için zayıf ara yüz oluşumuna neden olurlar ve başarı şansı azalır. Matriks taşlarının yapısında %65 oranında üriner matriks (protein, su, şeker) vardır ve bu nedenle bu taşların tedavisinde ESWL nin yeri yoktur. Tek bir amino asit kristalinden oluşan sistin taşları ESWL ye dirençli sert taşlardır. Bu taşların ESWL ile tedavisi yüksek enerji ve daha fazla sayıda şok dalgası gerektirdiği için tedavi 1,5 cm den daha küçük taşlarla sınırlandırılmalıdır. ESWL sonrası başarı için taşın yeterli fragmentasyonu ve pasajı gereklidir. Bu nedenle aynı seansta bir tedavi planlanmayan distal obstrüksiyonlu olgularda ESWL önerilmez. Her ne kadar başarılı sonuçlar bildirilmişse de özellikle 22

22 ESWL konjenital anomalilerde (UPJ darlığı, atnalı böbrek, kalisiyal divertikül) ESWL tedavi başarısının düşük olabileceği akılda tutulmalıdır. Diğer tedavi modelitelerine göre ESWL tedavisi sonrası taştan arınma ve semptomların kaybolması zaman almaktadır. Özellikle ESWL tedavisinde 3 ay sonra yapılan değerlendirmede başarı ölçülmelidir. ESWL tedavisi kullanım sıklığı arttıkça tedavi sonrası küçük rezidüel fragmanlı hasta sayısında da bir artış meydana gelmiştir. Genellikle 4 mm den daha küçük semptom vermeyen taş fragmanları varlığında tedavi başarılı olarak kabul görmektedir. Ancak uzun süreli izlemlerde bu rezidüel taşların nüks ettiği vurgulanmaktadır. Bir rewiev çalışmasında Streem ve ark. 4 cm den küçük ve asemptomatik rezidüel taşlı 160 olguda %18 oranında taşlarda büyüme olduğunu saptamışlardır. Rezidüel taşların %43 ünde semptomatik episod gelişmiş ve bunların da %59 una girişim gerekmiştir. Meiner de benzer özellikte rezidüel fragman bulunan hastaların %71 inde semptomatik episod bildirmiş ve bunların %79 unun yine ESWL ile tedavi edilebildiğini vurgulamıştır. Bu nedenle ESWL uygulanan ve rezidüel fragmana sahip hastaları izlemeye devam etmeli ve hastalar semptomatik episod ve ikinci bir girişim olasılığı açısından bilgilendirilmelidir. Böbrek taşlarının ESWL tedavisinin başarısı kullanılan litotriptörlere bağlı olarak değişebilmesine rağmen bu tedavinin başarısıyla ilgili iki temel gerçek vardır. Birincisi taşsızlık oranı taş büyüklüğü ile ters orantılıdır, ikincisi ise alt pol taşlarında taşsızlık oranı daha düşüktür. Kalsiyum oksalat/fosfat taşları için 2 cm den, enfeksiyon (struvite) taşları için ise 3 cm den daha büyük taşların tedavisi için ESWL önerilmez. Güncel serilerde böbrek taşlarının ESWL tedavisi ile 10 mm veya daha küçük taşlar için %53,7-81 lik başarı oranı bildirilmiştir mm taşlar için bu oran %38,4-66 ve 20 mm üzerindeki taşlar için %28,1-83 olarak bildirilmektedir. Alt kaliks taşları için başarı oranları (taştan arınma-stone free) <10 mm, mm ve >20 mm taşlar için sırasıyla % 81,9, % 78 ve % 52,5 tur. 23

23 Doç. Dr. Ali Ulvi ÖNDER Koraliform taşlarda ilk seçenek rest taş kalması halinde ESWL ile devam edilmek üzere PCNL dir. ESWL tedavisi ilk seçenek olmamalıdır. Tek başına PCNL ya da ESWL + PCNL tek başına ESWL ile karşılaştırıldığında koral taş tedavisinde sırasıyla %74 ve %22 lik başarı oranları saptanmıştır. Üstelik ilk grupta %9 olarak saptanan sepsis gelişme oranı tek başına ESWL uygulanan grupta %37 olarak bulunmuştur. Özetle koraliform taşların tedavisinde ESWL nin güncel rolü primer PCNL tedavisine yardımcı bir tedavi yöntemi olmakla sınırlıdır. Alt pol taşlarının optimal tedavisi hakkındaki tartışmalar tüm yoğunluğu ile sürmektedir. Alt pol taşlarında ESWL tedavisi düşünüldüğünde alt pol kaliks anatomik yapısı dezavantaj oluşturur. Düşük başarıdan taşların fragmante olmasına rağmen yetersiz pasajı sorumludur. Taş lokalizasyonuna göre sınıflandırıldığında ESWL tedavisinin başlangıcından beri taştan arınma oranları açısından alt pol taşları nispeten düşük başarı göstermiştir hastalık alt pol taşı serisinin meta analizinde taştan arınmanın genel başarısı %62,2 olarak bulunurken 10 mm den küçük taşlar için bu oran %74, 20 mm den büyük taşlar için ise %33 olarak saptanmıştır mm taşa sahip olguların yaklaşık yarısında hastalar taştan arınmıştır. Bu retrospektif karşılaştırmada PCNL tüm taş boyut gruplarında ESWL ye göre daha başarılı olmuş ve taş boyutu arttıkça PCNL avantajı da artmıştır. Alt pol taşlarının ESWL başarısını artırmak için farklı sonuçların elde edildiği çeşitli yardımcı yöntemler uygulanmıştır. Bazı başarılı sonuçlara rağmen bu yöntemler üroloji pratiğinde henüz rutin uygulamaya girememiştir. Bunlardan kontrollü inversiyon tedavisi hastayı ESWL sonrası belli aralıklarla ve belli bir süre ile baş aşağı pozisyonunda tutma temeline dayanmaktadır. İşlemin amacı taş fragmanlarını yerçekimi etkisinden yararlanarak pasajını kolaylaştırarak başka uygun kalislere hareket ettirmek ve sonuç olarak hastanın taştan arınmasını sağlamaktır. Bu düşünce aynı uygulamaya forse diürez ve manuel perküsyon eklenerek geliştirilmiştir. ESWL sonrası rezidüel fragmanlı olan ve sadece izlenen hastalarda %3 lük taşsızlık sağlanırken 600 ün üzerinde baş aşağı pozisyonu, forse diürez ve manuel perküsyon uygulanan grupta %37 lik taştan arınma oranı sağlanmıştır. 24

24 ESWL Renal toplayıcı sistemin kişiden kişiye belirgin farklılığı özellikle alt pol taşlarının başarısını etkileyip etkilemeyeceği konusunu gündeme getirmiş ve bu konuda pek çok bilimsel çalışma yapılmıştır. İntravenöz pyelografi görüntülerine dayanarak alt kalis sistemine ait verilerle alt pol taşlarının ESWL den yarar görüp görmeyeceği öngörüsünde bulunulmuştur. Buna göre alt pol taşı tedavisi alacak hastaların alt pol infindibulo-pelvik açı, infindibuler uzunluk ve infindibular genişlikleri saptanarak ESWL tedavisinin avantajlı ya da dezavantajlı bir uygulama olup olmadığı öngörüsünde bulunulmuştur. İnfindibulo-pelvik açının 70 0 den küçük, infindibuler uzunluğun 3 cm den daha fazla ve infindibulum genişliğinin 5 mm den daha dar olması ESWL tedavisini dezavantajlı uygulama yapmaktadır. Üreter taşlarının tedavi endikasyonları pek çok faktöre bağlıdır. Taş boyutu, lokalizasyonu, bileşimi, hasta anatomisi ve daha önce taş düşürüp düşürmediği üreter taşı tedavi kararını etkilemekle birlikte tek başına karar verdici değillerdir. Genellikle 5 mm ya da daha küçük taşlar %90 olasılıkla spontan olarak düşerler. Bu oran 5-10 mm taşlarda %50 olarak bulunmuştur. Bu olasılıklara göre hasta ile konuşulur ve konservatif ya da girişimsel tedavi verilir. Üreter taşlarının spontan düşmesi için bekleme süresi 4-8 hafta kadardır ancak renal fonksiyon kaybı, şiddetli ya da uzun süren renal kolik semptomları ve taş pasajı sırasında ortaya çıkan semptomların varlığında derhal üreteral kateterizasyon ya da nefrostomi kateteri ile hasta kalıcı tedaviye kadar olan sürede rahatlatılmalıdır. İliak çaprazın üzerinde lokalize <10 mm ve >10 mm üreter taşlarında ESWL tedavisi sırasıyla %84 ve %72 lik taştan arınma oranı (median) sağlarken distal üreterde (iliak çaprazın altı) aynı boyutlardaki taşlar için bu değer %85 ve %74 olarak bildirilmiştir. Bu veriler distal ya da proksimal üreter taşlarında ESWL tedavisini tek ve 10 mm lik taşlarla sınırlandırması gereğini vurgulamaktadır. Ancak >15 mm distal üreter taşlarında randomize bir çalışmada her iki yöntemin de taştan arınma açısında mükemmel sonuç verdiği ve ESWL nin daha az yan etki ve post-operatif ağrı sağlaması nedeniyle avantajlı olduğu vurgulanmaktadır. 25

25 Doç. Dr. Ali Ulvi ÖNDER Pediatrik Ürolitiazis: ESWL çocuklarda üriner sistem taş tedavisinde başarısı kanıtlanmış ve tercih edilen bir tedavi modalitesi olmuştur. Uzun dönem izlem sonuçları renal fonksiyon ve morfolojik, kan basıncı, büyüme ve gelişme üzerine herhangi bir yan etkisinin olmadığını göstermiştir. Koral olmayan tek taşlı olgularda başarı oranı % arasında değişmektedir. Prematürelerde bile başarı ile kullanılabilir. ESWL mono terapisi yarı ya da tam koraliform taşlarda erişkinlere oranla çocuklarda daha iyi sonuç veren bir tedavidir. Bu taşlarda taştan arınma yüzdeleri %73-83 arasında değişmektedir. Pek çok çocukta 1 ya da 2 ESWL seansı yeterli olmasına rağmen 5 seans tedavi gerekli olabilir. Multiple uygulama gereken durumlarda bile renal parankimal hasar ya da kan basıncında değişiklik oluşturmamaktadır. Üreter taşlarında da başarı ile kullanılabilir. Genel başarı oranı %82-97 olarak bildirilmesine rağmen <10 mm taşlarda %100 başarı oranları rapor edilmiştir. ESWL Komplikasyonları: ESWL sonrası kırılan taş parçalarının oluşturduğu obstrüksiyonun radyolojik görünümü taş yolu olarak adlandırılmaktadır. ESWL den sonra 48 saat içinde alınan grafilerde %15 oranında taş yolu oluşumu meydana gelir. Sıklıkla distal üreterde oluşur ve %50 kadarına bir girişim yapılması gereklidir. Diğer yarısı spontan dökülür veya double J üreteral stent kateter, nefrostomi drenajı ya da tekrarlayan ESWL uygulamaları gerektirir. İntrarenal, subkapsüler ve perinefrik lokalizasyonlu perirenal hematomlar bilgisayarlı tomografi ile %30 oranında görülebilmesine karşın %1 oranında klinik önemli durum oluştururlar. Hipertansiyon, kanama diyatezleri ve akut üriner enfeksiyonlar hematom oluşumu için risk faktörüdür. ESWL tedavisi sonrası yeni hipertansiyon oluşumu ile ilgili tartışma olmasına rağmen birkaç uzun takipli çalışma ESWL nin yeni gelişen hipertansiyona neden olmadığını vurgulamaktadır. Çalışmalar ayrıca ESWL nin renal fonksiyon üzerine olumsuz etkisi olmadığı yönündedir. 26

26 ESWL AÇIK AMELİYAT 1980 li yıllara kadar böbrek taşlarının tek tedavisi açık cerrahi uygulamasıydı. Bu yıllardan günümüze Endoürolojik tedavi yöntemlerinin ve ESWL uygulamasının üroloji pratiğine girmesi ile açık cerrahi tedavisinde belirgin bir azalma olmuştur. Buna karşın günümüzde halen açık cerrahi endikasyonu alan olgular vardır ancak oran %1-5 lere kadar azalmıştır. Açık cerrahinin en büyük dezavantajı insizyon morbiditesidir. Bunun yanında daha fazla hastane kalış süresi, analjezi kullanımı gereksinimi ve daha uzun süre iş gücü kaybı diğer dezavantajlarıdır. En önemli avantajı da diğer yöntemlerle kıyaslandığında daha yüksek oranda taştan arınma sağlamasıdır. Açık ameliyat uygulamasında böbrek taşlarına yaklaşım değişik şekilde yapılmaktadır. En sık uygulanan açık taş ameliyatı pyelolitotomidir. Özellikle ekstrarenal pelvise sahip hastalarda tercih edilen bir yöntemdir. Pelvis ve kalis taşları bu yaklaşımla çıkarılabilir. Endoüroloji konusunda deneyime sahip kliniklerde açık taş ameliyatı genellikle sadece anatrofik nefrolitotomi ile sınırlıdır. Özellikle tam ya da yarıkoraliform taşlarda tercih edilen uygulamadır. Diğer endoürolojik yaklaşımla ya da ESWL ile başarı şansı düşük olan hastalarda iyi bir seçenektir. Yöntem renal arterin geçici olarak klampe edilip böbreğin buz parçacıkları (ice slush) içine gömülüp C ye kadar dakika soğutulması ile böbreğin metabolik aktivitesinin azaltılması prensibine dayanır. Böbrek bu dereceye kadar soğutulursa taşın çıkarılması için gereken zaman içerisinde atrofi oluşmaksızın ve kanamasız bir şekilde operasyon tamamlanır. Böbrek insizyonu damarlanmanın en az olduğu postero-lateral bölgeden yapılır (Brodel hattı) (Resim 4). Renal arterin klampe edilmesi kanamasız bir ameliyat sağladığı için intrarenal bazı patolojilerin (infindibuler stenoz) de düzeltilmesine yardımcı olur (Resim 5,6). Kesilen böbrek bölümü parankim ve toplayıcı sistem olarak ayrı ayrı dikilerek operasyon tamamlanır. 27

27 Doç. Dr. Ali Ulvi ÖNDER Resim 4: Anatrofik nefrolitotomi ameliyatında kanamanın en aza indirilmesi için böbreğe yapılan insizyon hattı (posterolateral) görülmektedir. Resim 5: Renal parankim ve toplayıcı sistemin açılarak taşa ulaşılması ve taşın çıkarılması sonrasında toplayıcı sistem insizyonunun tekrar kapatılması. 28

28 ESWL Daha küçük pelvis taşlarında, özellikle kalis taşları ve renal pelvisin intrarenal yerleşimli olduğu durumlarda Radial Nefrolitotomi iyi bir seçimdir. Böbrek parankiminde anatrofik nefrolitotomiye göre çok daha küçük kesiler gerektiren ameliyatlardır. Bu kesiler multiple olabilmesine rağmen renal arter klampajı gerektirmez ancak çok sayıda kesi yapılması gerektiğinde kanama açısında önlem alınmalıdır. Parankimi kalın ve küçük taşlarda taşı bulmak ve taşa ulaşmak güç olabilir. Parankime yapılan kesilerin hepsi absorbe olan sütür materyali ile kapatılır. Resim 6: İnfindibular stenozun eş zamanlı tedavisi. Endoürolojik (üreterorenoskopi) ve ESWL tedavisi ile başarısız olan ya da başarı şansı düşük olan üreter taşı olgularında laparoskopik ya da açık cerrahi (üreterolitotomi) uygulamaları tedavi seçeneğidir. Özellikle üreterde bulunan büyük taşlar için açık ameliyat uygun bir endikasyon oluşturmaktadır. 29

29 30

30 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Üriner Sistem Taş Hastalığı Sempozyum Dizisi No: 68 Mayıs 2009; s Üriner Sistem Taşlarında Endoskopik Tedaviler Prof. Dr. Veli YALÇIN Böbrek taşlarının 1970 li yıllara kadar tedavileri klasik yöntem olan açık cerrahi ile olmuştur. Giderek gelişen tıbbi teknolojinin ürolojiye en önemli katkısı endoskopik tedavi yaklaşımlarında olan seçeneklerin artması olmuştur. Endoskopik aletlerin minyatürize edilmesi ile bugün tüm üriner sistem endoskopik olarak görüntülenebilmektedir. Her ne kadar üriner sistem taşlarının tedavisinde 1990 lı yıllara kadar ESWL etkili olmuş ise de yeterli olmadığı olgularda endoskopik yöntemlere ihtiyaç duyulmuştur. Günümüzde taş tedavisindeki açık cerrahi yöntemler selektif olgular dışında terk edilmiş bugün standart tedavi endoskopik yöntemler olmuştur. Üriner sistem taşlarının endoskopik tedavisi sırasıyla böbrekte perkütan nefrolitotomi (PNL), retrograd böbrek içi cerrahisi (RIRS), laparoskopi, üreter taşlarının tedavisinde üreterorenoskopi (URS) ve laparoskopi, mesane taşlarının tedavisinde endoskopik litotripsi ve perkütan sistolitotripsi günümüzdeki tedavi seçenekleridir. PNL Endikasyonları: 1- Taş boyutu: 2cm den büyük taşlar 2- Sert Taşlar: sistin, kalsiyum oksalat monohidrat, brusit gibi 3- Alt Kaliks Taşları: Alt kaliks anatomisinin özellikleri önemlidir. 4- Obstrüksiyon: UPJ darlığı ve birlikte taş olması. 31

31 Prof. Dr. Veli YALÇIN Enfeksiyon 6- Kesin Sonuç Alınması Gereken Durumlar: Bazı durumlarda (pilotlarda olduğu gibi) hastaların kesin olarak taştan arındırılması gerekmektedir. Bu tür hastalarda PNL uygun bir tedavi alternatifidir. 7- ESWL kontrendikasyonu ya da başarısızlığı 8- Anatomik varyasyon: at nalı böbrek, ektopik böbrek, transplante böbrek taşları. 9- Bilateral böbrek taşları PNL için kontrendikasyonlar: Şu durumlarda PNL kontrendikedir: 1- Kanama diatezi 2- Aktif üriner enfeksiyon 3- Anatomik anomaliler (adale ve iskelet) 4- Taş yükü 5- Taşın pozisyonu 6- Renal kitleler PNL için hasta hazırlığı diğer ameliyatlar gibidir ve 1 ya da 2 ünite kan gereksinimi vardır. Hastanın pozisyonu pron pozisyonudur. Yönteme uygun böbreğe giriş yeri seçilmelidir ve genellikle 12. kotun altıdır. Ayrıca diğer lokalizasyondaki taşlar için de uygun giriş yerleri seçilebilir. Giriş yeri dilatasyonu uygulanarak C kollu skopi eşliğinde nefroskop ile böbrek toplayıcı sistemine girilerek taşlar görünür halde kırılarak ( pnomotik, lazer, ultrasonik) parçaları dışarıya alınır böbreğe perkütan bir tüp konularak işlem sonlandırılır. Hastanın postop takibi saat içerisinde idrarının kansız olması ve nefrostogram ile üretere geçiş görülmesi ile tüp alınarak taburcu edilir. Üç ve altı ayda bir takip edilir. PNL de taş büyüklüğü ve yapısı başarı oranını etkilemektedir. Artan taş boyutuna paralel olarak ESWL nin başarı oranının düşmesine PNL nin de başarısı artmaktadır.

32 Üriner Sistem Taşlarında Endoskopik Tedaviler Taş yükü 2 cm den büyük olduğunda ESWL ile başarı oranı azalmakta ve %43 e varan ek tedavilerle başarı arttırılmakta, PNL de ise aynı grupta %100 e yakın başarı sağlamaktadır. PNL ile taş tedavisi yanında mevcut patolojiler üreteropelvik bileşke darlığı, kaliks divertikülü, infindibular darlık gibi patolojilerde işlem esnasında tedavi edilebilir. Hangi taşlara ilk seçenek olarak PNL uygulaması tecrübeli ellerde bile yapılmaması sorusu mevcuttur? Staghorn, büyük ve kompleks taşları olan yaklaşık 5-6 kaliksi dolduran ve infindibular stenoz ile birlikte olan, birkaç trakt ile temizlenmesi mümkün olmayan taşlara anatrofik nefrolitotomi iyi bir seçenektir. PNL komlikasyonları nedeni ile açık cerrahiye geçilebilir, operasyon nefrektomi ile sonuçlanabilir, embolizasyon gibi invaziv işlemlere gerek duyulabilir. Bu nedenle hastalara detaylı olarak işlem anlatılmalı ve onay alınmalıdır. Komplikasyonlar: Genellikle komplikasyonlar giriş, dilatasyon veya taşların kırılarak çıkarılması sırasında olmaktadır. Enfeksiyon ve kanama ile ilgili komplikasyonlar sıktır. Enfeksiyon varlığında işlem yapılmamalı antibiyoterapi ile tedavi sonrası girişim yapılmalıdır. Enfeksiyon ile ilgili komplikasyonlar %20 civarındadır. 1- Kanama; erken ve geç kanama şeklinde görülebilir, yaklaşık kan gereksinimi %5-40 arasında değişmektedir. Perop kanama nedeniyle nefrektomi bile yapılabilinir. Anjiyo ve embolizasyon endikasyonu vardır. 2- Perforasyon; böbrek toplayıcı sistemi işlemin herhangi bir sırasında perfore olabilmektedir. 3- Darlık gelişmesi; üreteropelvik bileşke veya kalikseal infindibulum işlem sırasında travmatize edilebilir ve % hastada ileri dönemde bu bölgelerde daralma görülebilir. 33

33 Prof. Dr. Veli YALÇIN 4- Komşu organ yaralanması a- Akciğer, plevra (hidrotoraks, pnomotoraks) %2-10 oranında b- Kolon, duodenum: % 0.2 oranında görülmektedir. Anomalili böbreklerde CT ile tanı gerekebilir. c- Karaciğer, dalak, safra kesesi yaralanmaları: nadiren görülebilir. 4- Ekstravazasyon ve Sıvı Emilimi: introperitoneal veya retroperitoneal sıvı ekstravazasyonu görülebilir. Dren konularak ya da diüretik verilerek tedavileri düzenlenebilir. 5- Üreteral Avülsiyon: üreteral avülsiyon çok ender görülmekte tedavisi ancak açık onarım ile mümkün olmaktadır. Mukozal yırtıklara ise %5 oranında rastlanmaktadır. 6- Enfeksiyon ve Sepsis: Perkütan nefrolitotomi öncesinde hasta idrarının steril olması gerekmektedir. Buna rağmen infeksiyon taşı olan hastalar da preoperatif bakteri üretilemese de postoperatif %30 unda bakteriüri görülebilmektedir. Perkütan veya endoskopik girişimlerden sonra %1,2 oranında septik şok bildirilmiştir. 7- Ölüm Myokart infarktüsü ve sepsise bağlı %0,1-0,7 hastada görülmektedir. PNL böbrek taşlarının tedavisinde standart yöntemdir ancak deneyimli kişiler ve ekipman ile yapılması, belirli merkezlerde takip edilmesi önemlidir. Başarı oranı % arasında olup hastanede kalış süresi kısa ağrı ve yara olmaması aktif hayata dönüş süresinin kısalığı yöntemin avantajlarıdır. 34 Retrograd endoskopik renal cerrahi (RIRS): 1990 lı yıllardan sonra rijit endoskopik aletlerin yanında fleksible üreteroskopların geliştirilmesi ile böbrek taşlarının retrograd endoskopik yaklaşım ile tedavisi giderek artmış bugün çeşitli merkezlerde RIRS/PNL oranı %60-40 a düşmüştür. Fleksible üreteroskop ile litotomi pozisyonunda böbreğe ulaşılıp her boyut ve lokalizasyondaki taşa ulaşılarak lazer teknolojisiyle taşlar kırılıp parçaları

34 Üriner Sistem Taşlarında Endoskopik Tedaviler basket kateterler yardımıyla alınır ya da milimetrik boyuta indirilen taşlar spontan düşmeye bırakılır. Böbreğe JJ kateter konularak 2 ay sonraya kontrole çağrılır. Gerekli olgulara 2. ya da 3. seans yapılabilir. Bu yöntemin avantajları yara olmaması, günü birlik işlem olması, aktif hayata hemen dönmesidir. Dezavantajı alet ve gereksinimlerinin pahalılığıdır. Başarı oranı 1-2 cm arasındaki taşlarda %90-98 dir, daha büyük taşlarda 2 seansta başarı oranları %90 dır. Yöntemin endikasyonları, kontrendikasyonları ve hasta hazırlığı diğer yöntemlerdeki gibidir. Komplikasyonları minimal olup böbreğe ulaşılamaması dışında avülsiyon, perforasyon, darlık ve enfeksiyon gelişimi oldukça düşük düzeydedir. Laparoskopi: Uygulanabilirlik, kolaylık, taşsızlık sağlamadaki etkinlik, istenmeyen yan etki riski ile birlikte hastanın anatomisi ve geçirilmiş cerrahileri göz önüne alındığında tedavi yaklaşımını seçmek hiç kolay olmamaktadır. Bu hastaların bir kısmında açık cerrahi yaklaşım gerekse de bazı hastalar diğer bir minimal invaziv tedavi alternatifi olan laparoskopik yaklaşımla efektif olarak tedavi edilebilir. Laparoskopi yöntemi genel anestezi altında lombotomi pozisyonunda retroperitoneal ya da transperitoneal yöntemle yapılabilir. Bir kamera port aracılığıyla batını görüntüleyerek ilave 2 ya da 3 port daha konularak disseksiyon aletlerinin yardımıyla böbreğe ulaşılarak üreter ve pelvis bulunup yapılan insizyonla taş ya da taşların çıkarılarak alınması işlemi olup basamakları açık cerrahinin aynısıdır. Günümüzde anterior kaliks divertikülü taşlarında, pelviüreterik darlıkla birlikte olan böbrek taşlarında, at nalı, ektopik veya rotasyone böbreklerdeki büyük taşlarda, kırılması zor taşlarda ve hastanın açık ameliyatı istemediği durumlarda laparoskopi tek başına uygulanabilir diğer bir tedavi seçeneğidir. PNL uygulanmasının zor olduğu bazı böbrek taşı olgularında laparoskopi yardımlı PNL güvenli olarak uygulanabilmektedir. 35

35 Prof. Dr. Veli YALÇIN Laparoskopide böbrekten taş alınabildiği gibi darlık tedavisi de yapılabilir ve çalışmayan böbreklerde nefrektomide yapılabilinir. Endikasyonları PNL endikasyonları dışında hasta tercihi doktorun tercihi hastanın fizik anatomisi geçirilmiş ameliyatlarının olup olmaması etkilemektedir. Kontrendikasyonları diğer yöntemlerle benzerdir. Laparoskopinin yönteme ait komplikasyonları oluşabilir. Açığa geçiş oranları %0-20 oranında olabilir. Transperitoneal retroperitoneal oluşuna göre kanama, idrar sızıntısı, damar yaralanması, taş parçalarının kaybedilmesi olabilir. Ancak açık cerrahiye üstünlüğü tartışılmaz. Laparoskopinin avantajları yara kozmetiği, ağrı ve analjezik gereksiniminin azlığı, aktif hayata çabuk dönülmesidir ve açık cerrahiye üstünlüğü tartışılmazdır. ÜRETER TAŞLARI: Üreter taşlarında amaç minimal morbidite ile taşın tamamen temizlenmesi ve obstrüksiyonun ortadan kaldırılmasıdır. Şok dalga litotripsi, fleksible veya semirijit üreteroskopi, açık veya laparoskopik üreterolitotomi ve seçilmiş olgularda perkütan cerrahi girişimsel tedavi seçenekleridir. Üreter taşlarına yönelik girişimsel tedavi yaklaşımları artmakla birlikte üreter taşlarının çoğu 4mm altındadır ve tedavi gerektirmeden spontan düşmektedir. Her boyuttaki taş üreterde obstrüksiyona yol açabilmektedir ve izlem veya girişim seçerken böbreğe geri dönüşümsüz hasar verilmemesine dikkat edilmelidir. Üreter taşlarının tedavisini etkileyebilecek faktörler 3 grupta sınıflanabilir: 1- Taşla ilişkili faktörler: a- Lokalizasyon, boyut ve taş kompozisyonu b- Kalış süresi c- Obstrüksiyonun derecesi 36

36 Üriner Sistem Taşlarında Endoskopik Tedaviler 2- Klinik faktörler a- Hastanın semptom derecesi b- Eşlik eden enfeksiyon c- Tek böbrek d- Anormal üreteral anatomi 3- Teknik faktörler a- Mevcut olanaklar b- Maliyet Üreter taşının pasajı engellediği lokalizasyon, tedavi seçeneklerini ve başarısı kadar taşın kendiliğinden düşme ihtimalini etkileyen önemli bir faktördür. Üreter taşının düşme ihtimali taşın boyutu ve lümenin çapı ile ters orantılı olarak değişmektedir. Üreter taşları sıklıkla üreter lümeninin dar olduğu üç segmentte takılırlar: üreteropelvik bileşke, üreterlerin iliak damarları çaprazladığı bölge ve üreterovezikal bileşkedir. Üreter başlıca iki bölüme ayrılmıştır: üreterin iliak damarları çaprazladığı bölümün üstü proksimal üreter olarak, altı ise distal üreter olarak kabul edilmektedir. Üreter taşları özellikle boyutu 5mm nin altında olanlar spontan düşebilirler, 5mm nin üzerindeki taşların obstrüksiyon veya semptom yapmadan ve böbrek hasarı oluşturmadan düşme ihtimalleri çok düşüktür ve tedavi gerektirmektedir. Komplet üreteral obstrüksiyonda geri dönüşümsüz böbrek hasarı 2 haftadan önce görülmemektedir ancak 6 hafaya kadar o taraf böbreğin tüm fonksiyonları kaybedilebilir. Küçük taşlarda büyük taşlar kadar üreteral obstrüksiyon yapıp renal hasar oluşturabilirler. Proksimal ve distal üreter taşı 1 cm ve daha küçük boyutta ESWL birincil tedavi seçeneğidir. Üç ya da dört seans uygulanımı sonrası başarısız olan olgularda endoskopik tedavi yaklaşımlarına başvurulur. Semirijit ya da fleksible üreteroskop ile taşlar pnomotik, lazer, ultrasonik litotriptörler ile kırılarak taş 37

37 Prof. Dr. Veli YALÇIN parçaları basket kateterler ile alınır veya spontan düşmeye bırakılır. Yönteme göre bir kateter konularak pasaj temin edilir. URS nin 1cm ve üstündeki taşlarda başarı oranı %90-95 tir. Anatomik veya fonksiyonel olarak soliter böbreği olan ya da anormal üreteral anatomisi olan hastalarda birincil tedavi seçenekleri değişkenlik gösterir. Soliter böbrekli bir üreter taşı olgusunda obstrüksiyonu ortadan kaldırmak için hızla üreter kateteri takıp etkin tedaviye geçilmelidir. Bir tel veya kateter ile geçilemeyen ya da üreter içinde bulunma süresi 2 aydan fazla olan taşlar impakte taş olarak kabul edilmektedir ve impakte taşların primer tedavisi üreterorenoskopidir (fleksible ve/veya semirijit). Üreterorenoskopi şok dalga litotripsinin başarısız olduğu, impakte taşın olduğu, sistin taşı hikayesi olan, distal üreteral obstrüksiyonu olan obez ve kanama diatezi olan hatalarda ve şok dalga litotripsi olanağının olmadığı durumlarda bir tedavi seçeneğidir. Yöntemin mevcut komplikasyonları perforasyon, ürinoma, mukozal avülsiyon, darlık ve enfeksiyondur. Avantajları yara olmaması, günü birlik işlem olması, aktif hayata kısa sürede dönülmesidir. Proksimal ve distal üreter taşlarının tedavisinde laparoskopik cerrahi açık cerrahi düşünülen her hastanın minimal invaziv alternatifidir. Retroperitoneal ve transperitoneal olarak uygulanabilir. Laparaskopik cerrahi endikasyonu büyük taşları olan açık cerrahi yapılması düşünülen olgular veya endoskopik yöntemlerle tedavi edilemeyen olgular kabul edilebilir. URS ve ESWL ile düşük başarı şansı ve yüksek istenmeyen yan etki riski öngörülen sert, büyük, üreter üst kısımda yerleşimli, uzun süredir aynı yerde kalmış impakte taşlarda ilk yöntem olarak kullanılabilir. Kontrendikasyon olarak yukarıda tariflenen standart laparoskopi kontrendikasyonları sayılabilir. 38

38 MESANE TAŞLARI: Üriner Sistem Taşlarında Endoskopik Tedaviler Mesane taşları sıklıkla, depolama veya boşaltım tipi alt üriner sistem semptomları ile başvuran hatalarda yapılan kontrollerde tesadüfen saptanır. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, hem mesane taşı oluşumunda bir predispozan faktör olmakla birlikte hem de taşın bir semptomu olabilir. Akut üriner retansiyon büyük taşların mesane boynunu tıkaması sonucu veya küçük taşların üretrada tıkanıklık yapması sonucu görülen bir semptomudur. Mesane taşında görülebilecek diğer semptomlar; disüri, makroskopik hematüri, suprapubik ağrıdır. Mesane taşlarının çoğunluğunu struvit taşları oluşturur, nadiren kalsiyum oksalat ve ürik asit taşları da görülebilir. Mesane taşı tedavisinde; şok dalga litotripsi, perkütan veya endoskopik sistolitotripsi, açık veya laparoskopik sistolitotomi uygulanabilecek tedavi alternatifleridir. ESWL tedavisi bu taşların tedavisinde etkinliği oldukça azdır. Endoskopik sistolitotripsi; sistoskop ile mesaneye üretral yoldan girilerek taşın görüntülenmesi ve kullanılan litotiptör (elektrohidrolik, pnomotik, ultrasonik, lazer litotriptörler) yardımı ile taşın fragmantasyonu ve yeterli kalibrasyondaki sistoskop içerisinden taşın yıkanarak, basket kateter veya taş forsepsleriyle taşın alınması işlemidir ve seçkin kullanılan yöntemdir. Tek ve küçük boyutlu taşlarda tercih edilir. Perkütan sistolitotripsi erişkinlerde taş yükünün ve sayısının fazla olduğu, üretra ve mesane boynu cerrahisi uygulanmış, üretral yoldan operasyon süresinin uzayacağı ve uygun pediatrik ve açık sistolitotomi düşünülen olgularda minimal invaziv bir tedavi seçeneğidir. Perkütan sistolitotripsinin kotrendikasyonları geçirilmiş abdominal veya pelvik cerrahi öyküsü, pelvik radyoterapi, mesane tümörü, aktif üriner veya karın duvar enfeksiyonları ve pelvik protezleri olan hastalardır. Perkütan sistolitotripsi de simfisiz pubisin hemen üzerinden mesaneye perkütan iğne ile girilir, giriş traktı dilatatörler ile dilate edilerek mesaneye endoskop ile girilerek taşlar fragmante edilir ve tutucu forsepsler yardımıyla taşlar mesaneden çıkartılır. Hastaya 2 ya da 3 günlük sonda takılır. Perforasyon. 39

39 Prof. Dr. Veli YALÇIN enfeksiyon ve enstürmantasyona bağlı darlık dışında belirgin komplikasyonu yoktur. Taş yükü fazla olan, endoskopik yöntemlere dirençli sert taşlara, güvenli perkütan girişi engelleyen anatomik zorluklarda, beraberinde açık prostatektomi veya divertikülektomi yapılacak olgularda açık sistolitotomi uygulanabilir bir tedavi seçeneğidir. 40

40 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Üriner Sistem Taş Hastalığı Sempozyum Dizisi No: 68 Mayıs 2009; s Çocuklarda Taş Hastalığı ve Tedavisi Uzm. Dr. Bülent ÖNAL Çocukluk çağı taş hastalığı, endemik bir bölge olan ülkemizde çocuk ürolojisi pratiğinin önemli klinik sorunlarından birisidir. Metabolik bozukluklar, genitoüriner anomaliler gibi kolaylaştırıcı nedenlerin sıklıkla bulunması taşların tekrarlama olasılığının yüksek olmasını da beraberinde getirir. Bunun yanında çocuk taş hastalarının başvuru semptomları da erişkinlerden oldukça farklıdır. Bu nedenle değerlendirme, tedavi ve takip açısından erişkinlerde görülen taş hastalığına yaklaşımımızdan bazı farklılıklar içerir. Çocukluk çağı taş hastalığı pediyatrist, pediatrik nefrolog ve pediatrik ürologları içeren multidisipliner bir değerlendirmeyi gerektirir. Erişkin grupta daha çok erkeklerde görülmesine karşın, çocuk yaş grubunda kız ve erkek çocuklar eşit oranda etkilenir. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde taşların büyük bir çoğunluğu üst üriner sistem yerleşimlidir. Mesane taşları halen az gelişmiş ülkelerin önemli bir problemidir ve sıklıkla diyetle ilişkili olduğu bilinen amonyum asit ürat ve ürik asit taşları görülür. Çocuklarda taş sıklığı ve karakteristikleri de geniş bir coğrafi farklılık gösterir. Almanya da yapılan bir çalışmada, tüm taş vakalarının %1-5 nin çocuklar olduğu belirtilirken, ülkemizde 1984 te yapılan bir çalışmada taş hastalarının %17 sinin çocuklar olduğu bildirilmiştir. Kuzey Amerika da 7600 hastane başvurusunun 1/1000 ini çocuk taş hastası oluştururken, Ankara bölgesi ilkokul çocuklarını kapsayan bir çalışmada çocuk taş hastalığı sıklığı %0.8 41

41 Uzm. Dr. Bülent ÖNAL olarak rapor edilmiştir. Pakistan, bazı Ortadoğu, Güney Asya ve Afrika ülkeleri ile birlikte Türkiye endemik taş kuşağını oluşturmaktadır. Taş oluşum mekanizmaları Taş oluşumu, metabolik ve anatomik anormallikler ile infeksiyonun tek başlarına ya da birlikte rol oynadığı kompleks bir süreçtir. Majör faktörler; Süpersatürasyon Kristalizasyon Promoterler İnhibitörler olarak ele alınabilir. Üriner sistem taşlarının oluşumunda, ana faktör idrardaki kristallerin presipitasyonudur. Kristallerin presipitasyonu için de idrarın süpersatüre olması gereklidir. Bir solüsyona belli bir miktar partikül eklendiğinde belli bir kon santrasyona kadar çözünme olur. Bu noktadan sonra eklenen her partikül doygunluk noktasını aştığından çözünmez ve kristalleşir. İdrar kompleks bir solüsyondur ve içerisinde diğer bileşimlerle etkileşime giren promoter ve inhibitör substanslar içerir. İdrarda, kalsiyum, oksalat, ürik asid ve sistin gibi promoter moleküller süpersatüre olduğunda taş oluşumuna neden olurlar. Bunun yanında kristalizasyon inhibitörleri olarak bilinen sitrat, magnezyum, pirofosfat, makromolekül ve glikozaminoglikanların seviyelerinde düşmeler ve idrar ph sındaki değişimler de taş olumuna yol açabilir. Anatomik anormallikler de idrar akımında azalmaya bağlı olarak idrar stazına ve taş yapıcı moleküllerin konsantrasyonunda artmaya neden olur. 42 Klinik semptomlar Çocuk taş hastalığının başvuru semptomları yaşa göre değişir. Erişkinlerde olduğu gibi klasik yan ağrısı ve hematüri gibi başvuru şikayetleri daha çok büyük çocuklarda (adölesanlarda) gözlenebilir. Yaş küçüldükçe ani kramp tarzında karın ağrısı, bulantı, kusma gibi gastrointestinal semptomlarla, huzur-

42 Çocuklarda Taş Hastalığı ve Tedavisi suzluk gibi non-spesifik semptomların görülme sıklığı artar. Ağrı ile birlikte olan ya da olmayan makroskopik hematüri genelde daha az sıklıkta izlenirken, mikroskopik hematüri daha sık görülür ve taş hastalığının tanısında çoğu zaman tek bulgu olabilir. Bazı vakalarda ise (daha çok okul öncesi) üriner enfeksiyonun araştırılması sırasında taş hastalığı saptanır. 1 Radyolojik görüntüleme Renal ultrasonografi (USG) böbrek taşlarının (opak ya da non-opak) belirlenmesinde oldukça efektif bir yöntemdir ve sıklıkla ilk seçenek olarak kullanılır. (Resim 1a-b) USG ile üreter üst uç ve alt ucu da görüntülenebilir, fakat üreterin orta bölümünde bulunan taşların USG ile tespiti zordur. a b Resim 1: (a) böbrek taşının; (b) üreter alt ucuna ait taşın USG görüntüsü USG ile taş tespit edilememesine rağmen, hastanın semptomları gerilemiyorsa kontrassız spiral tomografi (CT) tercih edilecek yöntemdir. Hızlı ve güvenli bir yöntem olan spiral CT nin üriner sistem taşlarında sensitivitesi %97, spesifitesi %96 dır., (Resim 2a-b). Günümüzde direkt üriner sistem grafisi (DÜSG) ve intravenöz piyelografi (İVP) radyasyona maruz kalma nedeniyle çocuklarda ilk seçenek olarak daha az sıklıkta tercih edilmektedir.1 ESWL ye, perkütan ya da açık cerrahi öncesi kalisiyel anatomi hakkında bilgi edinmek için başvurulmaktadır (Resim 2c). 43

43 Uzm. Dr. Bülent ÖNAL a b c Resim 2: (a ve b) Böbrek taşının CT görüntüsü; (c) aynı taşın DÜSG görüntüsü 44 Metabolik değerlendirme Çocuklarda taş oluşumu için predispozan faktörlerin sık olması ve yüksek oranlarda taş rekürrensinin görülmesi nedeniyle, üriner sistem taşı olan her çocuğa mutlaka metabolik değerlendirme yapılmalıdır. Metabolik değerlendirmede yapılması gerekenler; Metabolik problemlere ilişkin aile ve hasta hikayesi Taş analizi Elektrolitler, üre, kreatinin, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, ürik asid, total protein, karbonat, albumin ve hiperkalsemi varsa paratiroid hormonu

44 Çocuklarda Taş Hastalığı ve Tedavisi Tam idrar tahlili, spot idrar da kalsiyum/kreatinin oranı ve idrar kültürü 24 saatlik idrarda kalsiyum, fosfor, magnezyum, oksalat, ürik asid, sitrat, sistin, protein ve kreatinin klirensi Tablo 1 de çocuk taş hastalarında yapılacak metabolik değerlendirme ve tedavi planına ilişkin algoritm verilmektedir. Tablo 2 ve 3 te ise, hem 24 saatlik idrar hem de spot idrarda çocuklarda görülen normal değerler verilmektedir. 45

45 Uzm. Dr. Bülent ÖNAL Tablo 1: Metabolik araştırma ve medikal tedavi planına ilişkin algoritm 1 46

46 Çocuklarda Taş Hastalığı ve Tedavisi Tablo 2: Çocuklarda 24 saatlik idrarda normal değerler Kalsiyum <60 kg < 3 ay Okzalat Sitrat Ürik asit Fosfor Sistin Magnezyum Kreatinin Hacim <4 mg/kg/gün (0,1 mmol/kg/gün) <5 mg/kg/gün <50 mg/1,73 m 2 /gün 0,57 mmol/1,73 m 2 /gün >400 mg/g Cr >320 mg/1,73 m 2 /gün <815 mg/1,73 m 2 /gün <10,7 mg/kg/gün <15 mg/kg/gün <75 mg/1,73 m 2 /gün >1,2 mg/kg/24 saat g/1,73 m 2 /gün >20 ml/kg/gün Tablo 3: Çocuklarda spot idrarda normal değerler Ca/Cr* Çocuk İnfant Ox/Cr** <6 ay 6 ay -4 yaş 4 yaş Urik asit Sitrat/Cr <0,21 mg/mg <0,6 mg/kg <0,30 mg/mg <0,15 mg/mg <0,10 mg/mg <0,53 mg/dl GFR >0,51 g/g *Kalsiyum/Kreatinin **Okzalat/Kreatinin 47

47 Uzm. Dr. Bülent ÖNAL Spesifik taş tipleri Kalsiyum Taşları Üriner sistemde en sık görülen taşlar, kalsiyum taşlarıdır ve genellikle Kalsiyum Okzalat (CaOX) veya Kalsiyum Fosfat (CaPO) taşlarından oluşur. Kalsiyum (hiperkalsiüri) ve/veya oksalatın (hiperokzalüri) süpersatürasyonu ya da sitrat gibi inhibitörlerin idrardaki düzeylerinin azalması (hipositratüri), kalsiyum oksalat taşlarının oluşumunda major rol oynar. Hiperkalsiüri 24 saatlik idrar örneğinde kalsiyum atılımının, vücut ağırlığı 60 kg. altında olan çocuklar için 4 mg/kg/gün, 3 ay dan küçük çocuklar için ise 5 mg/kg/gün den fazla olması hiperkalsiüri olarak tanımlanır. (Tablo 2) İdiopatik ya da sekonder (hiperkalsemik) olarak 2 ye ayrılır: Klinik, laboratuvar ve radyolojik olarak altta yatan neden ortaya konamazsa idiopatik hiperkalsiüri den bahsedilir. Sekonder hiperkalsiüri de artan kan kalsiyumu, hiperparatiroidizm, hipertiroidizm, immobilizasyon, asidosiz, metastatik hastalıklar gibi artmış kemik rezorbsiyonuna neden olan durumlarda veya D hipervitaminozis gibi gastrointestinal emilimin arttığı durumlarda ortaya çıkar. Spot idrarda Ca/Cr oranı, hiperkalsiüri için iyi bir tarama testidir ve çocuklarda bu değer 0,2 den düşük olmalıdır. (Tablo 3). İlk ölçümde sonuç 0,2 den büyükse test tekrarlanmalıdır. Yenidoğan ve süt çocukluğu dönemlerinde, yüksek kalsiyum ve düşük kreatinin atılımı nedeniyle bu değerin daha yüksek olabileceği gözönüne alınmalıdır. Tekrarlanan değer normalse, hiperkalsiüri için daha ileri araştırma yapılmasına gerek yoktur, fakat yeniden yüksek çıkarsa 24 saatlik idrar toplanarak kalsiyum atılımı belirlenmelidir.1 24 saatlik idrarda kesin tanı konduktan sonraki ileri değerlendirmeye ait aşamalar tablo 1 de verilmiştir. Hiperkalsiüri nin tedavisinde ilk aşama daima sıvı alımını ve dolayısıyla idrar atılımını arttırmaktır. Bu çocuklarda sodyum kısıtlaması rutin olarak 48

48 Çocuklarda Taş Hastalığı ve Tedavisi önerilirken, gelişim için kalsiyuma ihtiyaçları nedeniyle, kalsiyum kısıtlaması rutin olarak önerilmez. Ancak diyetle alınan kalsiyumun hiperkalsiüri ye neden olduğu ispatlanırsa, çok uzun bir süre olmamak kaydıyla düşük kalsiyum diyeti önerilir. Hidroklorotiazid ve diğer tip tiazid diüretikleri günlük 1-2 mg/kg/gün olmak üzere kullanılabilir. Sitrat düzeyleri düşükse ya da diğer tedavilere dirençli hiperkalsiüri varsa, Potasyum-sitrat (K-sitrat) verilebilir. Hiperoksalüri Okzalik asit, böbrekler tarafından ekskrete edilen bir metabolittir. Okzalat ın sadece %10-15 i diyetten sağlanır. Okul çocuklarında normalde 50 mg (0,57 mmol)/1,73 m2/gün den daha az atılırken, yenidoğanda 4 kez fazla atılımı vardır. Diyetle artmış alım, enterik aşırı emilim (inflamatuar barsak hastalıkları, kısa barsak sendromu) gibi nedenlerle oluştuğunda idiopatik; okzalat ın metabolizmasında rol oynayan iki karaciğer enziminden birine bağlı yetmezlik nedeniyle oluştuğunda primer hiperokzalüri olarak adlandırılır. Tedavide yüksek sıvı alımı, okzalattan kısıtlı diyet ve normal kalsiyum alımı önerilir. Piridoksin (B6 vit.), özellikle primer hiperokzalüri de idrardaki okzalat düzeylerini düşürmesi nedeniyle tedavide kullanılır. Hipositratüri Sitrat, kalsiyum a bağlanarak, kalsiyum okzalat ve kalsiyum fosfat kristallerinin yapışmasını ve büyümesini önleyen önemli bir taş inhibitörüdür. Bu nedenle idrarda düşük düzeylerde bulunması kalsiyum taş hastalığının oluşumuna neden olur. Hipositratüri, herhangi bilinen metabolik bir bozukluk olmadan ve herhangi bir semptom vermeden görülebilir. Bunun dışında metabolik asidozis, distal tubuler asidosiz ve diyareye bağlı olarak ortaya çıkabilir. Çevresel faktörler olarak, yüksek protein alımı ve aşırı tuz tüketimi de hipositratüriye neden olur. Bir çok literatür, kalsiyum taşı olan çocuklarda %30 ile 60 arasında hipositratüri olduğunu ortaya koymuştur. Sitrat düzeyini 49

49 Uzm. Dr. Bülent ÖNAL yükseltmek için, Potasyum-sitrat (K-sitrat) 1 mg/kg/gün başlangıç dozuyla 2 öğüne bölünerek verilir. 50 Ürik Asit Taşları Çocukluk çağında görülen taşların %4-8 inden sorumludur. Ürik asit pürin metabolizmasının son ürünüdür ve ürik asit taşı oluşumunda ana neden hiperürikozüri dir. Ürik asitin 10 mg/kg/gün den fazla atılımı hiperürikozüri olarak kabul edilir. Ürik asit taş formasyonundan üç temel faktör sorumludur: asidik idrar ph sı, idrarla atılan ürik asit miktarında artış (hiperürikozüri) ve düşük idrar volümü. Bir hastada bu faktörlerden biri veya birkaçının olması ürik asit kristal oluşumuna yolaçar. Tablo 4 de bu üç faktöre neden olan durumlar verilmiştir. İnsanların idrarında ürik asitin 2 formu vardır: serbest ürik asit ve anyonik ürat (ürat tuzları, genellikle monosodyom ürat). Monosodyum ürat suda serbest ürik asidden 20 kez daha fazla eriyebilir ve normal koşullar altında kristalize olmaz. Ürik asid kristalizasyonunun başlıca nedeni idrarın serbest ürik asitle süpersatürasyonudur. Ürik asit (2,6,8-trioksipürin) 2 ayrımlaşma sabiti (pka) olan zayıf bir asittir.9 İki faktör ürik asitin eriyebilirliğini etkiler: ürik asit konsantrasyonu ve solüsyonun ph sı. İdrarda ürik asitin eriyebilirliğini etkileyen başlıca faktör idrar ph sıdır. 9,11 Ürik asidin ilk pka sı ph 5.5 dur. Bu ph da ürik asitten 1 proton kaybı olur ve ürik asidin yarısı anyonik ürat a dönüşür. ph 6.5 ve üstünde ise ürik asidin büyük çoğunluğu anyonik ürat a dönüşür. Normal 24 saatlik idrar ürik asit ekskresyonunun mg/l olduğu, ph 5 de 1 litre idrarda 100 mg., ph 6 da ise 500 mg. ürik asitin eriyebildiği gözönüne alınırsa, idrarın ph 5.5 un altında ürik asidle süpersatüre olduğu ve bunun da pür ürik asit taşı oluşumuna neden olduğu daha kolaylıkla anlaşılabilir.10 Anyonik üratların eriyebilirliği idrarda bulunan katyonlar tarafından etkilenir. Yüksek idrar sodyum konsantrasyonları ürik asidden çok daha yüksek oranda eriyebilir monosodyum ürat kompleksinin oluşumunu sağlar. Bu durumda pür ürik asit taşı oluşum riski kalmamakla birlikte monosodyum ürat ile idrarın süpersatüre hale gelmesi heterojen nükleasyon yoluyla CaOX taş oluşumunu kolaylaştırır. 9

50 Çocuklarda Taş Hastalığı ve Tedavisi Ürik asit taşları kristal kompozisyonuna göre anhidroz ürik asit, ürik asit dihidrat, sodyum asit ürat monohidrat ve amonyum asit ürat olarak sınıflandırılabilir. Anhidroz form termodinamik olarak en dayanıklı kristaldir. Dihidrat form dayanıksızdır ve dehidratasyonla anhidroz forma dönüşür. Ürik asit dihidrat, ürik asit taşlarının %20 sinde tanımlanır, fakat saf olarak da bulunabilir. Amonyum asit ürat yüksek ürat ve amonyum konsantrasyonlarında ve daha yüksek ph da oluşur. 9 Asidik idrar ph sı Tablo 4: Ürik asit taş olumuna neden olan durumlar Gut diyatezi Aşırı egzersiz/ dehidratasyon Gastrointestinal hastalıklar Ülseratif kolit Rejyonel enterit İleostomi Ailesel Hiperürikozüri Gut diyatezi Pürinden zengin diyet Doğumsal metabolik bozukluklar Hipoksantin-guanin fosforibozil transferaz eksikliği (Lesch Nyan Sendromu) Fosforibozil pirofosfat sentetaz overaktivitesi Glukoz-6-fosfataz eksikliği (Tip-1 Glikojen Depo Hastalığı) Miyeloproliferatif hastalıklar Lösemi Hemolitik anemi Neoplazi Kemoterapi-Doku katabolizması İlaçlar Düşük idrar volümü Aşırı egzersiz/ dehidratasyon Gastrointestinal hastalıklar 51

51 Uzm. Dr. Bülent ÖNAL Ürik asit taşları, non-opak taşlardır, DÜSG inde görünmezler, bu nedenle tanı için USG ve spiral CT kullanılır. Çoğu üriner sistem taşlarından farklı olarak medikal kemolizis ile varolan taşların eritilebilmesinin ve rekürrensin önlenebilmesinin mümkün olması hem tedavi maliyeti hem de tedavinin agresifliğini önemli ölçüde düşürür. Kemolizis te ana prensip idrarın alkalinizasyonudur. Bu amaçla Potasyum-sitrat (Ksitrat) kullanılır ve idrar ph sını arasında tutmak ürik asit taş oluşumunu önler. Son not olarak belirtmek gerekir ki ürik asit taşlarının bir formu olan amonyum asit (hidrojen) ürat ı, kemolizisle yani idrarı alkali hale getirerek eritmek mümkün değildir. Sistin Taşları Çocukluk çağında görülen taşların %2-6 sınden sorumludur ve sistin taşı oluşumunda ana neden sistinüri dir. Sistinüri, 4 temel aminoasitin (Sistin, Ornitin, Lizin ve Arjinin) renal tübüler reabsorbsiyonunda bozuklukla karakterize, inkomplet otozomal resesif bir hastalıktır. Bu 4 aminoasitten sadece sistin in idrarda eriyebilirliği zayıftır ve bu nedenle sadece sistin taşı oluşur. Sistin in eriyebilirliği de ph bağımlıdır, ph 7 nin altında sistin presipite olur. Hiperkalsiüri, hipositratüri ve hiperürikozüri gibi diğer faktörlerde varsa mikst kompozisyonda taşlar oluşur. Sistin taşları semi-opak olduğu için DÜSG te görülmesi oldukça zordur. Ayrıca oldukça sert taşlar olduğu için ESWL tedavisi ile kırmak güçtür, çoğu zaman cerrahi tedavi gerektirir. Rekürrensleri önlemek amacıyla bu çocuklarda metaflaksi (yeni taş oluşumlarını önleme amaçlı medikal tedavi) yapılmalıdır. Amaç, sistinin idrardaki satürasyonunu düşürmek ve eriyebilirliğini arttırmaktır. Bu amaçla, hastalara fazla sıvı alımı ve K-sitrat gibi alkalinizan ajanlar verilerek, idrar ph sı 7 nin üzerinde tutulmaya çalışılır. Bu tedavi yeterli olmazsa, α-merkaptopropiyonilglisin veya D-penisilamin ile idrardaki sistin düzeyi düşürülebilir. Fakat bu ilaçlarında, kemik iliği depresyonu ve nefrotik sendrom gibi oldukça ciddi yan etkilerinin olduğu unutulmamalıdır. 52

52 Enfeksiyon Taşları (Strüvit taşları) Çocuklarda Taş Hastalığı ve Tedavisi Çocukluk çağında görülen taşların yaklaşık %5 ini oluşturur ve üreaz enzimi üreten bakteriler (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas) enfeksiyon taşı oluşumundan sorumludur. Üreaz enzimi, üreyi amonyum ve bikarbonata dönüştürür, idrar alkali olur ve bikarbonat karbonata dönüşür. Alkali idrarda, triple fosfatlar oluşur ve sonuçta Magnezyum amonyum fosfat ve Karbonat apatit taşları oluşur. Bakteriyel eliminasyon ve tam taş temizliği tedavinin esasını oluşturur. Taş durduğu sürece antibiyotik tedavisi efektif olmaz ve enfeksiyon elimine edilemez. 1 Tedavi ESWL, URS ve PCNL nin (minimal invaziv cerrahi-endoürolojik yöntemler) teknolojiye paralel gelişimi, pediatrik yaş grubu üriner sistem taşlarına yaklaşımı anlamlı olarak etkilemiştir. Geleneksel taş tedavisini düşünüldüğünde 1970 lerde sadece açık cerrahi girişimler varken günümüzde bu yönteme olan gereksinimin çok azaldığı görülmektedir. Bizim üroloji kliniğimizde de son 20 yıllık periyod (1987 ve 2006) değerlendirildiğinde, toplam 534 çocuk hasta taş nedeniyle kliniğimize başvurmuş, bunların sadece %18,2 sine açık cerrahi uygulanmıştır. Daha ilginç olarak, bu 20 yıllık periyodun ilk 10 yıllık döneminde açık cerrahiye başvurma oranı %48 iken, son 10 yıllık dönemde bu çocukların sadece %6 sında açık cerrahiye başvurulmuş, %94 ünde ise endoürolojik yöntemlerle taşlar tedavi edilmiştir. Bu süreçte tedavi tercihlerinin endoürolojik yöntemlere doğru değişimi kliniğimizde de belirgin olarak gözlenmektedir. Günümüzde, birçok pediatrik taş ESWL ile kolayca tedavi edilebilmektedir. Endoskopik yöntemler, üreter ve mesane taşlarında oldukça etkilidir. Perkütan nefrolitotomi ile büyük böbrek taşları güvenli bir şekilde temizlenebilmektedir. Çocuklarda da erişkinlerde olduğu gibi çok düşük oranda (örneğin, staghorn taşların bir kısmı) açık cerrahiye ihtiyaç duyulmaktadır. 53

53 Uzm. Dr. Bülent ÖNAL Tablo 5 te taş boyutları ve lokalizasyonlarına göre ilk seçenek olarak önerilen tedavi yöntemleri verilmiştir. ESWL (Beden dışı şok dalga litotripsi) Bir çok rapor, ESWL nin çocuklarda herhangi bir morbiditeye yol açmadan, güvenli bir şekilde uygulandığını bildirmektedir. 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 USG ve dijital floroskopi kullanımı radyasyona maruz kalmayı anlamlı ölçüde düşürmüş, erişkinlerle karşılaştırıldığında çocukların anlamlı olarak daha düşük dozda radyasyona maruz kaldığı bildirilmiştir. 19, 20, 21 Medikasyon ve teknikteki ilerlemeler nedeniyle, anestezi de çocuklarda problem teşkil etmemektedir. 22 ESWL tedavisinin başarısının, taşın lokalizasyonundan ziyade taş boyutu ile ilişkili olduğu, taş boyutu arttıkça taşsızlık oranlarının düştüğü ve yeniden tedavi oranlarının arttığı bildirilmiştir. Taşsızlık oranları, 1 cm den küçük, 1-2 cm arası, 2 cm den büyük taşlar ve genel olarak, sırasıyla %90, %80, %60 ve % 80 olarak belirtilmiştir. 19, 21 Lokalizasyonun etkisi üzerine yapılan çalışmalarda, renal pelvis ve üst kalis taşlarında sonuçların daha iyi olduğu (yaklaşık %90), alt kalis taşlarında ise taşsızlık oranlarının %50 ve 62 arasında olduğu rapor edilmiştir.17,18,, ESWL nin çocuklarda görülen komplikasyonları nadir, sınırlı ve geçicidir. Renal kolik, geçici hidronefroz, cilt ekimozu, üriner enfeksiyon, taş yolu oluşumu en sık görülen komplikasyonlardır. Birkaç vakada hemoptizi de rapor edilmiştir. 17, 18, 23, Perkütan Nefrolitotomi (PCNL) ESWL nin çocuklarda görülen bir çok taş için ilk seçenek olmasına karşın, büyük ve kompleks taşlarda PCNL güvenli ve etkin bir yöntemdir. Operasyon öncesi değerlendirme, endikasyon ve cerrahi teknik erişkinlerde olduğu gibidir. Tek seansta taşsızlık oranları %86,9 ve %98,5 arasındadır. Bu oranlar ESWL, URS ve re-pcnl gibi ek tedavilerle daha da yükselmektedir. Staghorn taşlarda

54 Çocuklarda Taş Hastalığı ve Tedavisi bile tek seansta taşsızlık oranı %89 olarak bildirilmiştir. 1 PCNL nin en sık görülen komplikasyonları, kanama, post-operatif ateş veya enfeksiyon ve idrar ekstravazasyonudur. Hastanede kalış süresi açık cerrahiyle karşılaştırıldığında daha kısadır. Üreterorenoskopi (URS) Daha küçük boyutta endoürolojik ekipmanların yapılması, çocuklarda üreter taşlarının da endoürolojik tekniklerle tedavi edilmesini olanaklı hale getirmiştir. İşlem sırasında ultrasonik, pnömotik ve lazer gibi farklı litotriptörler kullanılmaktadır. URS, özellikle üreter alt uç taşlarında ilk seçenek olarak tercih edilmektedir. 1, 8, 25, 26, 27, 28 Yapılan bütün çalışmalar, üreterorenoskopi sonrası anlamlı bir üreter darlığı ve veziko üreteral reflü riskinin olmadığını göstermiştir. Açık cerrahi Günümüzde açık cerrahiye duyulan gereksinim çok sınırlı olsa da, kompleks staghorn taşlı bazı çocuklarda, taşa ek olarak cerrahi olarak düzeltilmesi gereken konjenital darlıklarda ya da şiddetli ortopedik deformiteler nedeniyle endoskopik girişimler için uygun pozisyon verilemeyen hastalarda açık cerrahi ile taşa yönelik tedavi yapılabilir. Mesane taşlarının da büyük çoğunluğu endoskopik olarak tedavi edilse de çok büyük boyutlu mesane taşlarında açık cerrahi ile operasyon süresi endoskopik yöntemlere göre daha kısa olduğu için açık cerrahi tercih edilebilir. 55

55 Uzm. Dr. Bülent ÖNAL Tablo 5: Çocukluk çağı taşlarında önerilen tedaviler (Sistin ve Ürik asit taşları dışındaki taşlar için) 8 Taş boyutu ve İlk önerilebilecek İkincil önerilebilecek lokalizasyonu tedavi seçeneği tedavi seçeneği Staghorn taşlar PCNL Açık cerrahi / ESWL PCNL ile birden çok seans gerekebilir ESWL ile kombine edildiğinde başarı artar Pelvis < 10 mm ESWL RIRS / PCNL Pelvis mm ESWL PCNL / Açık cerrahi ESWL ile birden çok seans gerekebilir PCNL nin de öneri düzeyi benzerdir Pelvis > 20 mm PCNL SWL / Açık cerrahi ESWL ile birden çok seans gerekebilir Alt kalis taşları ESWL RIRS / PCNL ESWL sonrası tam taştan temizlenme için < 10 mm anatomik varyasyonlar önemlidir Alt kalis taşları PCNL ESWL ESWL sonrası tam taştan temizlenme için > 10 mm anatomik varyasyonlar önemlidir Üreter üst uç taşları ESWL PCNL / URS / Açık cerrahi Üreter alt uç taşları URS ESWL / Açık cerrahi ESWL tercih edildiğinde ek girişimlerin gerekebileceği bilinmelidir Mesane taşları Endoskopik Açık cerrahi Büyük taşlarda açık cerrahi daha kolay ve operasyon süresi daha kısadır lpcnl: Perkütan Nefrolitotomi, ESWL: Şok dalga litotripsi, RIRS: Retrograd intrarenal cerrahi, URS: Üreterorenoskopi 56

56 Çocuklarda Taş Hastalığı ve Tedavisi KAYNAKLAR 1. S. Tekgül, H. Riedmiller, D. Beurton, E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara, Chr. Radmayr, D. Rohrmann. EAU Guidelines on Pediatric Urology (Updated 2008). Urinary Stone Disease, pp: Alken P: Harnsteinleiden im Kindesalter. In Kinderurologie in Klinik und Praxis. Edited by Hohenfellner R, Thtiroff JW, Schulte-Wissermann H. New York: Georg Thieme-Verlag Stuttgart Thieme 1986; Tellaloğlu S, Ander H. Stones in children. Turk J Pediatr 1984, 26 (1-4): Remzi D, Cakmak F, Erkan I: A study on the urolithiasis incidence in Turkish school-age children. J Urol 1980, 123: Oner S, Oto A, Tekgül S, et al.: Comparison of spiral CT and US in the evaluation of paediatric urolithiasis. JBR-BTR 2004, 87: Strouse PJ, Bates DG, Bloom DA, Goodsitt MM: Noncontrast thin-section helical CT of urinary tract calculi in children. Pediatr Radiol 2002, 32: Straub M, Strohmaier WL, Berg W, et al.: Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the Upcoming German Urolithiasis Guideline. World J Urol 2005, 23: Doğan HS and Tekgul S: Management of pediatric stone disease. Current Urology Reports 2007, 8: Shekarriz B, Stoller M: Uric acid nephrolithiasis: Current concepts and controversies. J Urol, 168:1307, Menon M, Pparulkar BG, Drach GW: Urinary Lithiasis: Etiology, Diagnosis, and Medical Management. In Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ (eds): Campbell s Urology. Philadelphia, W B Saunders Co., vol 3, p , Low RK, Stoller ML: Uric acid-related nephrolithiasis. Urol Clin North Am, 24 (1): 135, Bartosh SM. Medical management of pediatric stone disease. Urol Clin North Am 2004; 31 (3): Willis LR, Evan AP, Connors BA, et al.: Relationship between kidney size, renal injury and renal impairment induced by shock wave lithotripsy. J Am Soc Nephrol 1999, 10: Villanyi KK, Szekely JG, Farkas LM, et al.: Short-term changes in renal function after extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 2001, 166: Aldridge RD, Aldridge RC, Aldridge LM: Anesthesia for pediatric lithotripsy. Paediatr Anaesth 2006, 16: Vlajkovic M, Slavkovic A, Radovanovic M, et al.: Long-term functional outcome of kidneys in children with urolithiasis after ESWL treatment. Eur J Pediatr Surg 2002, 12:

57 Uzm. Dr. Bülent ÖNAL 17. Demirkesen O, Onal B, Tansu N, et al.: Efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for isolated lower caliceal stones in children compared with stones in other renal locations. Urology 2006, 67: Onal B, Demirkesen O, Tansu N, et al.: The impact of caliceal pelvic anatomy on stone clearance after shock wave lithotripsy for pediatric lower pole stones. J Urol 2004, 172: Muslumanoglu AY, Tefekli A, Sarilar O, et al.: Extracorporeal shock wave lithotripsy as first line treatment alternative for urinary tract stones in children: a large scale retrospective analysis. J Urol 2003, 170: Raza A, Turna B, Smith G, et al.: Pediatric urolithiasis: 15 years of local experience with minimally invasive endourological management of pediatric calculi. J Urol 2005, 174: Ather MH, Noor MA: Does size and site matter for renal stones up to 30-mm in size in children treated by extracorporeal lithotripsy? Urology 2003, 61: Ugur G, Erhan E, Kocabas S, Ozyar B: Anaesthetic/analgesic management of extracorporeal shock wave lithotripsy in paediatric patients. Paediatr Anaesth 2003, 13: Tan MO, Karaoglan U, Sen I, et al.: The impact of radiological anatomy in clearance of lower calyceal stones after shock wave lithotripsy in paediatric patients. Eur Urol 2003, 43: Ozgur Tan M, Karaoglan U, Sozen S, Bozkirli I: Extracorporeal shock-wave lithotripsy for treatment of ureteral calculi in paediatric patients. Pediatr Surg Int 2003, 19: Hill DE, Segura JW, Patterson DE, Kramer SA: Ureteroscopy in children. J Urol 1990, 144: Caione P, De Gennaro M, Capozza N, et al.: Endoscopic manipulation of ureteral calculi in children by rigid operative ureterorenoscopy. J Urol 1990, 144: Minevich E, Defoor W, Reddy P, et al.: Ureteroscopy is safe and effective in prepubertal children. J Urol 174: Soygur T, Zumrutbas AE, Gulpinar O, et al.: Hydrodilation of the ureteral orifice in children renders ureteroscopic access possible without any further active dilation. J Urol 2006, 176: Yazışma Adresi: Op. Dr. Bülent ÖNAL İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Fatih-Kocamustafa Paşa, İstanbul Tel (iş) : / Tel (cep): [email protected]

58 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Üriner Sistem Taş Hastalığı Sempozyum Dizisi No: 68 Mayıs 2009; s Üriner Sistem Taş Hastalığında Metaflaksi Prof. Dr. Oktay DEMİRKESEN, Dr. Tünkut DOĞANCA Taş hastalığında profilaksiye rağmen taş nüksü sık gözlenmektedir (%50). Bu nedenle medikal profilaksiye ilave olarak hasta eğitiminin rolü önemlidir. Her hastada taşın kimyasal analizine bakılmaksızın ve metabolik değerlendirme sonuçları beklenmeksizin, sıvı alımının ve dolayısıyla günlük üretilen idrar miktarının en az 1,6 litre olacak şekilde arttırılması teşvik edilmelidir. Hastaların gece idrara kalkmalarını gerektirecek kadar sıvı almalarının teşviki; gece kalkıldığında ek sıvı alımını, ve ayağa kalkarak yürüme ile idrar stazının azalmasını sağlayacaktır. Hasta her vizitte bu davranış tedavisinin sürdürülmesi konusunda motive edilmelidir. METABOLİK DEĞERLENDİRME Taş hastalığı tedavi edildikten sonra veya taşın kendiliğinden düşürülmesi halinde, ilerideki taş oluşumlarını engellemek amacıyla metabolik değerlendirme yapmak gerekmektedir. Kalsiyum taşlarında, 24 saatlik idrarda kalsiyum miktarı, ürik asit, oksalat, sitrat, sodyum, toplam idrar miktarı ve ph değerleri ölçülmelidir. Bununla beraber kan üre azotu, kreatinin, kalsiyum, fosfor ve ürik asit miktarlarının ölçülmesi uygun olur. 59

59 Prof. Dr. Oktay DEMİRKESEN, Dr. Tünkut DOĞANCA Taş hastalarında en sık görülen anormallik hiperkalsiüridir. Hiperkalsiürinin 3 alt tipi arasında ayırıcı tanıya gidilebilmesi için hastalar öncelikle sodyum ve kalsiyumdan fakir diyete alınmaktadır. Bu nedenle sofra tuzu kullanımı bırakılır ve tuz içeriği yüksek olan besinlerden kaçınılır. Kalsiyum kısıtlaması amacıyla da süt tüketimi kısıtlanır. Daha sonra bu hastalardan kalsiyum ölçümü için tekrar 24 saatlik idrar toplaması istenir. Bu hastalarda 24 saatlik idrarda 250 mg dan az kalsiyum düzeyi, diyete bağlı tip 2 hiperkalsiürinin göstergesidir. Kalsiyum düzeyi 250 mg ın üzerinde olan hastalarda ise tip 1 ve tip 3 hiperkalsiüri arasında ayrım yapılmalıdır. Bunun için hastaya kalsiyum bağlayıcı bir ajan (selüloz fosfat benzeri) kullandırılır ve sonrasında tekrar 24 saatlik idrar toplaması istenir. 24 saatlik idrarda kalsiyum tayini ile birlikte kanda paratiroid hormon tayini yapılır. Tip 1 hiperkalsiüri (absorptif hiperkalsiüri) durumunda paratiroid hormon düzeyleri normal, idrardaki kalsiyum oranları en az %50 oranında daha düşük olmalıdır. Hiperürikozürik, hiperoksalürik, hipositratürik taş hastaları da medikal tedaviden fayda görebilir ve 24 saatlik idrar ölçümleri ile izlenebilir. Kalsiyum taş hastalığında birden çok faktör söz konusudur ve bunlardan birine yönelik tedavi girişimi, diğer bir faktörün alevlenmesine sebep verebilmektedir. Takiplerde 24 saatlik idrarda yapılan ölçümler esastır. Enfeksiyon taşı olan hastalarda ise idrar kültürleri tekrarlanmalıdır. ORAL İLAÇLAR 1. Alkalenleştirici ajanları: Potasyum Sitrat, idrar ph ını 0,7 0,8 oranında yükselten ve oral kullanılan bir ajandır. Klasik olarak 60 meq günde 3 4 doza bölünmüş şekilde reçete edilir. 5 veya 10 meq luk tabletler veya suya karıştırılarak içilen toz formları bulunmaktadır. Hiperpotasemi tehlikesi olan böbrek yetmezlikli hastalar ve potasyum tutucu diüretik kullanan hastalarda kullanılırken dikkatli olunmalıdır. 60

60 Üriner Sistem Taş Hastalığında Metaflaksi İlaca tolerans iyi olmakla beraber karın ağrısı görülebilmektedir. Hipositratürisi (<320 mg/gün) ve renal tübüler asidozu olan hastalarda bu preparatların kullanımı endikedir. Potasyum Sitrat, üreter taşları ve hiperürikozüri nedeniyle oluşan kalsiyum taşları olan hastaların tedavisinde de kullanılabilmektedir. Sodyum, potasyum bikarbonat ve portakal suyu alternatif alkalenleştirici ajanlardır. 2. Gastrointestinal Emilim İnhibitörü: Selüloz Fosfat, barsaklardaki kalisiyumu bağlayarak, kalsiyum emilimini ve dolayısıyla üriner kalsiyum atılımını azaltan bir ajandır. Absorptif tip (Tip 1) hiperkalsiüride kullanımı popüler olmakla beraber, varolan taşların eritilmesinden çok yeni taş oluşumunu engellemekte etkilidir. İlacın kullanılabilmesi için hastaların paratiroid hormon, serum kalsiyum ve fosfat düzeyleri normal olarak saptanmış ve kemik hastalığı yönünde bir bulgu tespit edilmemiş olması gerekmektedir. Selüloz Fosfat, idrardaki oksalat ve fosfat düzeylerini yükseltebilmektedir. Klasik olarak 5 g, yemeklerle beraber günde üç kez şeklinde reçete edilir. 24 saatlik idrarda kalsiyum ölçümleri ile doz ayarlaması yapılabilir. Hastaların takibinde idrarda magnezyum, kalsiyum oksalat ve sodyum düzeyleri ile kan paratiroid hormon düzeyleri ölçülmelidir. Sıklıkla magnezyum takviyesi gerekmektedir. Nadir olarak dispepsi ve diyareye sebep olmakla beraber, selüloz fosfat ın sodyum tutucu etkisi nedeniyle konjestif kalp yetmezliği olan hastalardaki kullanımında dikkatli olunmalıdır. Postmenapozol kadın hastalarda, kemik hastalığı ihtimali nedeniyle selüloz fosfat kullanımı uygun olmayabilir. Bu hastalarda potasyum sitrat ile beraber hidroklorotiyazid kullanımı daha uygundur. 3. Fosfat Takviyesi: Böbrekten fosfat kaçağının tedavisinde en etkili yöntem fosfat replasmanıdır. Antasit kullanan hastalarda fosfat emilimi engellenebilmektedir. Addison hastaları, ciddi böbrek yetmezliği olanlar ve dijital kullanan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Tedaviye başlangıç dozu günde 3 4 kez 250 mg dır. 61

61 Prof. Dr. Oktay DEMİRKESEN, Dr. Tünkut DOĞANCA 4. Diüretikler: Tiyazit grubu diüretikler renal kaynaklı hiperkalsiüride böbrek kalsiyum kaçağını azaltabilmektedir. Böylelikle sekonder hiperparatiroidizm engellenir ve D vitamini sentezi ile intestinal kalsiyum emilimi arttırılır. 25 mg lık başlangıç dozu idrar kalsiyum düzeyine bakılarak ayarlanır. Potasyum düzeyleri izlenmeli, hipopotasemi ve hipositratüriye karşı dikkatli olunmalıdır. Potasyum replasmanı yapılabilir. 5. Kalsiyum Takviyesi: Enterik hiperoksalürik kalsiyum taş hastalığının nefrolitiazisinin tedavisinde kalsiyum takviyesi etkilidir. Kalsiyum glükonat ve kalsiyum sirat, diğer kalsiyum formlarına göre daha iyi emilmektedir ve serum kalsiyum düzeyini etkili biçimde yükseltmektedirler. Preperatlar yemeklerle birlikte kullanılmalıdır. 6. Ürik Asit Düşürücü İlaçlar: Allopürinol, idrar ürik asit atılımını arttırmaktan ziyade, bir ksantin oksidaz inhibitörü olarak ürik asit sentezini azaltmaktadır. Pürinlerin sentezini etkilememektedir. Allopürinol kullanımına bağlı olarak idrar ksantin ve hipoksantin miktarlarının artması taş oluşumuna neden olmamaktadır. Nadiren ölümcül olabilen deri döküntüsü görülür görülmez ilaç kesilmelidir. Günde 100 mg ile tedaviye başlanır ve 300 mg a kadar çıkılabilir. Preperatlar yemeklerden sonra kullanıldığında daha iyi etki göstermektedir. 7. Üreaz İnhibitörü: Asetohidroksamik Asit (AHA), üre parçalayan bakterilere bağlı oluşan strüvit taşlarının engellenmesinde etkilidir. AHA bakteriyel üreazı inhibe etmektedir. Böylelikle idrar amonyum düzeyi düşer ve idrar asidifiye olur. Üreaz üretmeyen bakterilerin yaptığı enfeksiyon durumlarında AHA etkili değildir. Hastaların çoğu basit analjeziklere cevap eren baş ağrısından yakınır. Diğer sık görülen yakınmalar bulantı, kusma, iştahsızlık, sinirlilik ve depresyondur. Günde 3 veya 4 kez 250 mg lık tabletler reçete edilir. 8. Sistin Taşlarının Oluşumunun Engellenmesi: Alınan sıvı miktarının arttırılması ve idrarı alkalenleştirilmesi sistin taşlarının oluşumunu engellemekte genellikle yetersiz kalır. Penisilamin (Wilson hastalğı tedavisinde de kullanılmaktadır) sistin ile reaksiyona girer ve sistinin 62

62 Üriner Sistem Taş Hastalığında Metaflaksi idrar konsantrasyonunu azaltır. Penisilamin in başlangıç dozu günde 250 mg ın 3 veya 4 e bölünmesi şeklindedir. Doz, idrar sistin ölçümleri doğrultusunda 2 g a kadar çıkartılabilmektedir. Penisilamin B6 (piridoksin) gereksinimini arttırdığından tedaviye B6 preperatları eklenmelidir. Deri döküntüleri, hematolojik, hepatik ve renal bozukluklar görülebilmektedir. Merkaptopropionilglisin (Thiola) penisilaminden daha iyi tolere edilmektedir. Thiola sistinin sülfit ekine bağlanır ve çözünürlüğünü arttırır. Başlangıç olarak yemeklerden 1 saat önce veya 2 saat sonra mg verilir ve idrar sistin düzeyi ölçümleri ile doz arttırılabilir. Nadir olmayan yan etkiler ilaç ateşi, bulantı, kusma, deri döküntüleri, deri kırışıklıkları, incelmiş deri, lupus benzeri semptomlar, tat alma duyusunda azalma ve hematolojik bozukluklardır. 63