H E P A R (Karaciğer)

Transkript

1 H E P A R (Karaciğer) KARACİĞER, SAFRA KESESİ VE SAFRA KANALLARI Dr. E.Savaş HATİPOĞLU Vücudun en büyük bezidir.exocrin bez olarak yaptığı salgı safra olarak adlandırılır. Safra duodenumun ikinci parçasında sindirim kanalına akıtılır. Safra yapımının yanında karaciğerin çok önemli başka görevleri de vardır. 1 Protein, yağ,karbonhidrat,bazı vitaminler ve demir depo eder. 2 Albumin,protrombin,fibrinojen ve heparin gibi bazı protein ve türevlerini sentezler. 3 Sindirim kanalından emilerek kan aracılığı ile kendisine gelen zararlı madde leri zehirsizleştirir ( detoxication yapar ). Örneğin karaciğer aminoasitlerle karbondioksiti birleştirerek ürenin oluşmasını ve vücuttan atılmasını sağlar. 4 Karaciğer embriyoda kan yapan bir organdır. 5 Vücudun su metabolizmasını düzenler. 6 Karaciğerin fagositoz yapma özelliği vardır. Ayrıca karın boşluğundan kalbe Giden kanı regule eder. Y E R İ : Karaciğer karın boşluğunun sağ üst tarafında, diaphragmanın hemen altında, mide-bağırsakların üzerinde bulunur. Topoğrafik olarak karaciğerin yeri ise şöyle tanımlanır. Regio hypochondriaca dextra nın tamamını doldurur.regio epigastricanın üst büyük bir bölümünü ve Regio hypochondriaca sinistranın üst sağ yarımını doldurur.fötusta karınboşluğunun üst yarısını doldurur. Karaciğer uzunlamasına kesilmiş bir yumurtaya benzer. Ağırlığı kişinin fiziksel yapısına göre değişmekle birlikte, erkeklerde ortalama gr.kadınlarda ise gr. Ağırlığındadır. Karaciğerin uzunluğu cm.yüksekliği cm.genişliği ise cm. kadardır. Rengi koyu kırmızı-kahverengindedir. Elastikiyet yeteneği çok azdır. İçi de kanla dolu olduğu için travmalardan etkilenir ve çabuk yırtılabilir. Yırtılmalarda dokusunun özelliklerinden dolayı sıkı dikiş atılamaz. Karaci ğerin plastibilite yeteneği vardır. Bu nedenle komşu organlar karaciğer üzerinde izler bırak maktadır. Karaciğerin iki kenarı ve iki yüzü vardır; K E N A R L A R I : Karaciğerin MARGO İNFERİOR ve MARGO POSTERİOR denilen iki kenarı vardır. Ön tarafta aşağıda bulunan kenara Marogo İnferior denir. Bu kenar keskin bir çizgi halindedir.bu kenar üzerinde iki tane çentik vardır.sağ tarafta dışta görülen çentiğe İNCİSURA VESİCALİS denir. Bu çentik orta çizgiden 4-5 cm. uzaklıktadır. Sağ Musculus rectus abdo minis in sağ arcus costalis i kestiği nokta incisura vesicalise tekabül eder ve bu noktaya MURPHY NOKTASI adı verilir. İncisura vesicaliste safra kesesinin (vesica biliaris) fundus kısmı karaciğeri biraz aşar.margo inferiordaki ikinci çentik daha solda olup,incisura TE RETİS adı ile anılmaktadır. Bu çentik göbekten karaciğere uzanan Ligamentum teres hepatis isimli bağın karaciğerin alt yüzüne ulaştığı yerdir. 1

2 Karaciğerin arka tarafında bulunan ve margo inferiora oranla daha künt olan kenarına da MARGO POSTERİOR adı verilmiştir. Sağ tarafta künt olan bu kenar,sol tarafa doğru gidildikçe incelmektedir. Karaciğerin bu kenarlarının iskelete göre izdüşümlerinin bilinmesi,karaciğerin sınırlarını öğrenmek açısından önemlidir. KARACİĞERİN GÖĞÜS ÖN DUVARI ÜZERİNDEKİ İZDÜŞÜMÜ : Karaciğerin ön taraftaki izdüşümünü belirlemek için iskelet üzerinde 3 nokta saptanır. 1. NOKTA : Sağ linea axillaris mediananın 11.costayı kestiği nokta. 2. NOKTA : Sağ linea medioclavicularis in 4.intercostal aralığı kestiği nokta. 3. NOKTA : Sol linea medioclavicularis in 5.intercostal aralığı kestiği nokta. Belirlenen bu noktalardan 1,2 ve 3 no lu noktalar içbükeyliği içe ve aşağıya bakacak şekilde birleştirilirse karaciğerin önde üst tarafının izdüşümü bulunmuş olur. Burada karaciğerin en üst noktası 4.intercostal aralıkta bulunmaktadır.1 ve 3 no lu noktalar alttan düz bir çizgi ile birleştirildiklerinde de karaciğerin önde alt taraf sınırı belirlenmiş olur. Karaciğerin bu alt sınırını belirleyen çizgi,sağ arcus costalis i 9-10.kıkırdak kaburgaların birleştiği yerde, sol ar cus costalisi ise 7-8.kıkırdak kaburgaların birleştiği yerde çaprazlamaktadır. Bu çizgi aynı zamanda Regio epigastrica yı Proc.xiphoideus ile göbek arasındaki mesafenin tam orta nokta sından çaprazlamaktadır. KARACİĞERİN GÖĞÜS ARKA DUVARI ÜZERİNDEKİ İZDÜŞÜMÜ : Karaciğerin Margo posterior unun arka taraftaki izdüşüm çizgisinin seyri ise şöyledir; Sağ linea axillaris mediana nın 11.costayı kestiği noktada margo inferiorun sağ ucundan baş lar. 12.costanın alt kenarını izleyerek columna vertebralise gelir. Columna vertebralisi çaprazlayıp yukarı doğru uzanarak 8.intercostal aralıkta sol linea medioclavicularis hizasında margo inferior ile birleşerek sonlanır. Kenarların bu izdüşümlerinin bilinmesi karaciğerin muayenesi ve bazı klinik işlemlerde önem kazanmaktadır; Klinik tanı amacıyla karaciğer biopsisi yapılabilir. Bu işlemde biopsi iğnesi sağ linea axillarisin 8. veya 9. interkostal aralığı kestiği noktalardan sokulmalıdır.bu işlem esnasında hastanın nefesini expriasyonda tutması istenir.böylelikle plevra çıkmazlarından recessus costodiaphragmaticus küçülecek,plevra boşluğuna girme riski azalacaktır. Karaciğerin kostalarla koruma altına alınmıştır.sağ arcus costalisin altında palpe edilemez. Şayet palpe edilebiliyorsa bu duruma HEPATOMEGALY denir. Hepatomegaly,karaciğer kanseri,konjestif kalp yetmezliği,yağ infiltrasyonu,hodgin hastalığı ile ilgili olabilir.bu hastalıkların hikayesi ile birlikte hepatomegaly değerlendirilmelidir. Sağ tarafta 5. intercostal aralığın daha aşağısında meydana gelebilecek toraks duvarı zedelenmelerinde,karaciğerinde zedelenebileceği akla gelmelidir. Y Ü Z L E R İ : Karaciğerin Facies diaphragmatica ve facies visceralis denilen iki yüzü vardır. FACİES DİAPHRAGMATİCA : 2

3 Yukarı ve arkaya bakan yüze verilen isimdir.bu yüz lig.falciforme hepatis denilen bir bağ aracılığı ile önde iki loba ayrılmıştır. Facies diaphragmaticanın arka tarafı peritonsuz olup bağ dokusu aracılığıyla diaphragmaya yapışıktır. Peritonsuz olan bu üçgen şeklindeki alana AREA NUDA denir.bu alanın tabanında SULCUS VENA CAVAE isimli bir oluk vardır.bu oluk ta peritonsuz olup buradan vena cava inferior un üst bölümü geçmektedir. Facies diap hragmatica dört alt bölüme ayrılır. Ön taraftaki bölüme PARS ANTERİOR denir.bunun he men üst taraftaki bölümüne PARS SUPERİOR, bunun da arka tarafındaki bölümüne PARS POSTERİOR denmektedir. Ayrıca dış tarafına da PARS DEXTRA denilmektedir.diaphragmatik yüz,diaphragma aracılığı ile, sağ akciğer,kalp ve sol akciğer ile komşuluk yapmaktadır. Bu komşuluklarda akciğerlerle diaphragma arasında pleura,kalple diaphragma arasında da pericardium bulunmaktadır.periton boşluğunun çeşitli kısımlarında PERİTONİT oluşabilir. Peritonitin en çok oluştuğu yerlerden biri karaciğerin diapragmatik yüzü ile diafragma arasındaki subphrenic recesuslardır. Bunlara subphrenic abse denir. Bu durum daha çok appendix perforasyonu,dudenum ülserleri gibi durumlarda sağ tarafta oluşurlar. FACİES VİSCERALİS Bu yüz karın boşluğuna ve organlara bakan yüz olup, H harfi şeklindeki üç oluk aracılığı ile dört parçaya bölünmektedir.bu oluklardan en sağdakine SULCUS SAGİTTALİS DEXTER denir. Bu oluk aslında iki ayrı oluktan meydana gelmiştir. Arka taraftaki SULCUS VENA CAVAE ile ön tarafta vesica biliarisin bulunduğu FOSSA VESİCALİS isimli çukurla birlikte sulcus sagittalis dextra olarak adlandırılır. Sol taraftaki ikinci oluk ise FİSSURA SAGITTALIS SİNİSTER adını almaktadır.bu olukta arka taraftaki FİSSURA LİGAMEN- Tİ VENOSI isimli olukla,ön taraftaki FİSSURA LİGAMENTİ TERETİS isimli olukların birleşmesiyle oluşmuştur. Üçüncü oluk ise sağ ve soldaki olukları transvers olarak birleştiren bir yarık şeklinde olup PORTA HEPATİS adını almaktadır. Porta hepatiste karaciğere giren ve çıkan oluşumlar bulunmaktadır.a.hepatica propria, vena porta ve plexus hepaticus isimli sinir ağı porta hepatisten karaciğere girer. Ductus hepaticus dexter, sinister, ductus hepaticus communis ve lympha damarları porta hepatiste karaciğerden çıkarlar. Porta hepatiste ayrıca lenf düğümlerinde bulunur. Karaciğer sirozu,karaciğer hücrelerinin dejenere olarak yerlerine fibröz dokunun değişmesiyle karekterize progresiv bir hastalıktır. Karaciğer hücreleri yerine gelişen fibröz dokusu intrahepatik safra kanallara ve damarlara baskı yaparak karaciğer içi dolaşımı bozarlar. Karaciğer büyüyerek sertleşir,yüzeyi nodüller bir görünüm kazanır. Karaciğerin rengi turuncuya yakın bir renk alır. KARACİĞERİN LOBLARI (LOBUS HEPATİS) Karaciğerin dört lobu vardır. Ancak diaphragmatik yüzde bu loblardan iki tanesini görebiliriz. Visceral yüzde ise dört lob ta görülür. Diapragmatik yüz lig.falciforme hepatis aracı lığı ile iki loba ayrılır. Sağ tarafta kalan loba LOBUS HEPATİS DEXTER, sol tarafta kalan loba da LOBUS HEPATİS SİNİSTER denilir. Facies visceraliste ise dört lob da görülür. Sulcus sagitalis dexterin sağ tarafında kalan loba LOBUS HEPATİS DEXTER,fisusura sagittalis sinisterin solunda kalan loba LOBUS HE PATİS SİNİSTER DENİR.Porta hepatisin önünde kalan loba LOBUS QUADRATUS,porta Hepatisin arkasındaki lobada LOBUS CAUDATUS adları verilmektedir. Bu loblardan lobus hepatis dexter,segmentum anterius ve segmentum posterius isimli segmentlere ayrılır. Lobus hepatis sinisterde segmentum mediale ve segmentum laterale isimli iki segmente ayrılmakta dır. 3

4 KARACİĞERİN KOMŞULUKLARI Daha önce de söylendiği gibi karaciğerin facies diaphragmaticası,diaphragma aracılı ğıyla sol akciğer,kalp, sağ akciğer ile sulcus vena cavaeda Vena cava inferiorum üst bölümü ile komşudur. Facies visceralis e komşu olan organlar karaciğerin plastibilite yeteneğinden ötürü karaciğerin üzerinde izler bırakırlar. Loblara göre bu izleri öğrendiğimizde bu yüzün komşuluklarını da öğrenmiş oluruz. Lobus hepatis dexter de; İMPRESSİO COLİCA, İMPRESSİO RENALİS, İMP RESSİO SUPRARENALİS, İMPRESSİO DUODENALİS isimli izler görülür.bunlar sırasıyla,flexura coli dextra, sağ böbrek, sağ böbrek üstü bezi ve düodenumun bırakmış oldukları izlerdir. Lobus hepatis sinisterde ise midenin karaciğer üzerinde bırakmış olduğu büyük iz İMPRESSİO GASTRİCA ile,arka tarafta oesophagusun izi olan İMPRESSİO OESOPHA- GEA görülmektedir. Lobus quadratusta da midenin pylorunum küçük bir izi olan İMPRESSİO PYLORİ- CA görülmektedir. KARACİĞERİN BAĞLARI A) Lig.teres hepatis:v.umblicalisin kapanmasıyla oluşan bir bağ olup göbekten karaciğere uzanır. Fissura ligamenti teretis içinde yer alır. B) Lig. falciforme hepatis : Diaphragmatik yüzü karın ön duvarı ve diaphragmaya bağlayan bir periton plikasıdır. C) Lig. coranarium hepatis: Karaciğerin arka kenarını diaphragmaya bağlayan bir periton plikasıdır. D) Lig.triangulare dextrum : Lig. coranarium hepatisin, karaciğerin sağ ucunda ön ve arka yapraklarının birleşerek oluşturdukları,karaciğeri diaphragmaya bir bağdır. E) Lig. triangulare sinistrum : Lig.coranarium hepatisin,karaciğerin sol ucunda ön ve arka yapraklarının birleşmesiyle oluşmuş, karaciğeri diaphragmaya bağlayan bir bağdır. F) Omentum minus :Mide ile karaciğer arasında uzanan periton yapraklarıdır.bu oluşumun bulbus düodeni ile porta hepatis arasında uzanan bölümüne de Lig.hepato düodenale denmektedir. Safra kesesinin operasyonla çıkarılması işlemine Cholecystectomy denir.bu operasyon sırasında muhtemel bir kanama,foromen epiploicum un ön duvarını yapan Lig.hepatoduodenalenin içinde seyreden A.hepatica proprianın baş ve işaret parmağı arasında sıkıştırılması ile kontrol edilebilir. KARACİĞERİN PERİTON DURUMU Karaciğer şu beş bölge hariç tamamen peritonla örtülmüş bir organdır. 1 Porta hepatis 2 Area nuda 3 Sulcus vena cavae 4 Fossa vesica biliaris 5 Fissura sagittalis sinister ( Fissura ligamenti teretis + fissura ligamenti venosi) 4

5 KARACİĞERİ YERİNDE TUTAN FAKTÖRLER Karaciğeri karın boşluğunda yerinde durmasını sağlayan bazı faktörler vardır.bunların hiç biri tek başına karaciğerin yerinde durmasını sağlayamaz.ancak hepsi bir arada karaciğeri yerinde tutabilirler. 1 Karaciğerin sulcus vena cavae da V.hepaticalar aracılığıyla vena cava inferiora asılı olması 2 Area nuda da karaciğerin diaphragmaya yapışık olması 3 Karın kaslarının normal yapı ve tonuslarında olması 4 Karın içi basınç 5 Komşu organların normal tonuslarında olması ve normal yerlerinde olması 6 Karaciğerin bağları SAFRA KANALLARI Safra karaciğer hücreleri içinde yapıldıktan sonra dışarı salgılanarak belli kanalları izle yerek duodenumun ikinci parçasına akıtılır. Bu nedenle anatomide safra kanalları İNTRAHE- PATİK SAFRA KANALLARI ve EXTRAHEPATİK SAFRA KANALI olmak üzere iki bölümde incelenir. İntrahepatik safra kanalları CANALİCULİ İNTERCELLULARES denilen, hücre içinde yapılan safranın ilk atıldığı, iki karaciğer hücresi arasındaki özel bir du varı almayan kanalcıklarla başlar.bu kanalcıklar birleşerek DUCTULİ BİLİFERİ lere açı lırlar. Bu kanalcıklarda DUCTUS İNTERLOBULARİS lere açılırlar.loblardaki bu kanalcıklar birleşerek extrahepatik safra kanallarının ilk kısmı olan DUCTUS HEPATİCUS DEXTER ve DUCTUS HEPATİCUS SİNİSTER i oluştururlar.ductus hepaticus communis aşağıya doğru uzanarak vesica biliaristen gelen ductus cysticus isimli kanalla birleşerek DUCTUS CHOLEDOCHUS u oluşturur. DUCTUS CHOLEDOCHUS: Bu extrahepatik safra kanalı dört bölüm halinde incelenir. Başlangıcında Lig.hepatodu- Odenale içinde seyreden parçasına PARS SUPRADUODENALİS denir. Bu parça aşağıya doğru duodenumun arkasına geçerek aşağıya ilerler. Duodenumun arkasında bulunan parçasına PARS RETRODUODENALİS denir. Duodenumun alt kenarı hizasından sonra ductus choledochus pancreas başı arkasında bir bir oluk içinde ilerlemesine devam eder.bu parçasına da PARS PANCREATİCA denilmektedir. Daha sonra ductus choledochus duodenumun ikinci parçasının duvarına girer,bu parçayada PARS İNTRAMURALİS denir. Duodenum duvarında yanında pancreasın kanalı olan Duçtus pancreaticusla bir süre birlikte ilerledikten sonra iki kanal birleşerek AMPULLA HEPATOPANCREATİCA yı oluştururlar. Bu da duodenumun ikinci parçasının mucozasında bulunan PAPİLLA DUODENİ MAJOR de sindirim kanalına açılmış olur.bu papillada ampula hepatopancreatica nın sirküler kas liflerinden oluşmuş SPHİNCTER ODDİ bulunur. Bu sfinkter daima kapalı vaziyettedir. Kontrolu sinirsel değildir. Sindirim sistemi safraya gereksinim duyunca bu sfinkter açılır ve safra sindirim kanalına akmaya başlar. Ampulla hepatopancreatica nın distal ucu safra kanallarının en dar yeridir.bu nedenle safra taşlarının en çok takıldığı yer Ampulla hepatopancreatica nın distal ucudur.ampulladaki taşlar ductus choledochusun supraduodenal kısmına insizyon yapılarak çıkartılabilir.safra yollarının tıkanması karnın sağ üst tarafında şiddetli ağrılara neden olur. Buna safra koliği denir. Tıkanma devam ederse sarılık gelişebilir. 5

6 V E S İ C A B İ L İ A R İ S (VESİCA FELLEA-SAFRA KESESİ) : Karaciğerin yaptığı safrayı depo eden bir organdır. Siyah-mavi renkte olup 7 cm. uzunluğunda ortalama 3 cm. genişliğinde armut biçimindedir. Üst yüzü bağ dokusu aracılığıyla karaciğere yapışık olup,alt yüzü karaciğerin visceral yüzünü örten periton ile örtülüdür.fundus, corpus ve collum olmak üzere üç parça halinde incelenir. 1- FUNDUS VESİCA BİLİARİS : Kesenin en geniş olan son bölümüdür.yönü aşağıya öne ve sağa doğrudur.murphy noktasında karın ön duvarının arka yüzü ile komşuluk yapar. Arkada flexura coli dextra ile komşudur. 2- CORPUS VESİCAE BİLİARİS : Fundustan yukarıya,arkaya ve sola doğru uzanan bölümdür. Porta hepatisin ucunda collum ile devam eder.üst yüzü karaciğer,alt yüzü colon transversum ve düodenum ile komşudur 3-COLLUM VESİCAE BİLİARİS : Yukarı ve öne doğru seyirlidir. Diğer bölümlere oranla dardır. Birden öne ve aşağıya kıvrılarak.ductus CYSTİCUS ile devam eder. Ductus cysticus 3-4 cm. uzunluğunda bir kanaldır. Ductus hepaticus communis ile birleşerek ductus choledochusu oluşturur. Birleşmeden.önce ductus hepaticus communise paralel uzanır. Birleşme porta hepatisin hemen altında olur. İç yüzünde mukoza yarım ay şeklinde sayıları 5-12 tane olan kıvrımlar gösterir. Bu mu koza kıvrımlarına PLİCA SPİRALİS veya VALVULA SPİRALİS HEİSTERİ denir. Safra kesesinin operasyonla çıkarılması işlemine kolesistektomi cholecystectomy) denir. Bu durumda ductus hepaticuslar ile ductus chole dochus safra depo etmek için çoğunlukla genişler. Collum vesica biliaris in sağ duvarı bazen aşağıya-arkaya düodenuma doğru bir dila tasyon gösterebilir. Bu genişlemeye HARTMANN KESESİ denir. KARACİĞERİN DAMAR VE SİNİRLERİ Karaciğer arteriel kanını A.hepatica propria dan alır.bu arter truncus coeliacusun bir dalı olan A.hepatica communis ten gelmektedir. Karaciğerden venöz kanı kalbe götürecek olan venleri V.hepatica lardır. Üç tane vendirler ve V.hepatica dextra,sinistra ve media olarak adlandırırlar. Bu venler sulcus vena cavae da V.cava inferiora açılırlar.vena porta ise karın boşluğundaki organların bazılarından venöz kanı karaciğere getirmektedir. Vesica biliaris e ve extra hepatik safra kanallarına arteriel kan A.cystica dan gelir. Venleri vena portaya dökülür. Karaciğer ve safra kesesinin arterlerinin ve ektrahepatik safra kanallarının varyasyonları iyi bilinmelidir. Cerrahi hataların çoğu bu varyasyonları bilmemekten kaynaklanmaktadır. A. hepatica propriadan ayrılan A.hepatica dexter insanların % 64 ünde ductus hepaticus com munisin arkasından, % 24 ünde önünden,%12 sinde ise Ductus cyticusun arkasından geçmektedir. A.hepatica sinistra ise ductus hepaticus sinisterin hep önünde seyretmektedir.portal vena göre ise insanların %91 inde A.hepatica dextra V.portanın önünden,% 9 unda ise vena portanın arkasından geçmektedir. Portal hipertansiyon genellikle karaciğer sirozu sonu ortaya çıkar. Portal sistem venleri içinde kapakçıklar olmadığından kan porto-kaval anastomozları genişleterek vena cava siste mine akar.bunun sonucunda özofagusun alt kısmında oesophagus varisi,anal kanal bölgesinde hemoroid,göbek çevresi venlerinin genişlemesi ile de Caput Meduza adı verilen varisler olu 6

7 şabilir. Karaciğer otonom sinir sistemi tarafından innerve edilir. Simpatik sinirleri Truncus Symphaticus un thoracal segmentlerinden çıkan Nn.splanchnici den parasimpatikleri de N.vagus tan olmak üzere PLEXUS HEPATİCUS isimli sinir ağı ile arterleri çevresinde organa ulaşırlar. Karaciğerin sensitif sinirleri simpatik sinirleri ile birlikte thoracal 8-11 segmentlere gittiğinden karaciğer ağrıları 10 uncu intercostal sinirin dağılma alanlarında ve karnın üst kı sımlarında duyulur. Karaciğeri örten peritonun sensitif lifleri cervical 3-5 segmentlerden gelen N.phrenicus içinde seyrettiklerinden karaciğer hastalıklarında ağrılar sağ omuzda da duyul maktadır. Özellikle,vesica biliarisin sensitif lifleri sağ N.phrenicusla seyrettiğinden safra kesesi ağrıları sağ omuzda Nn. Supraclavicularis in dağılma alanında duyulmaktadır. 7

8 8