CAD-CAM SİSTEMLERİYLE HAZIRLANAN TÜM SERAMİKLER

Transkript

1 T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı CAD-CAM SİSTEMLERİYLE HAZIRLANAN TÜM SERAMİKLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Onur SEZER Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Suna TOKSAVUL İZMİR- 2012

2 T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı CAD-CAM SİSTEMLERİYLE HAZIRLANAN TÜM SERAMİKLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Onur SEZER Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Suna TOKSAVUL İZMİR- 2012

3 ÖNSÖZ CAD-CAM SİSTEMLERİYLE HAZIRLANAN TÜM SERAMİKLER adlı tezimin hazırlanmasında yardımını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Suna TOKSAVUL a ve Doç. Dr. Muhittin Toman a saygılarımı sunar ve teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR-2012 Stj. Dt. Onur SEZER

4 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 2 1.Tüm Seramik Kronların Endikasyonları.2 2.Tüm Seramik Kronların Kontrendikasyonları.2 3.Tüm Seramik Kronların Avantajları 3 4.Tüm Seramik Kronların Dezavantajları..4 5.Tüm Seramik Kronlarda Diş Kesimi Tüm Seramik Kronlarda Diş Kesiminde Dikkat Edilecek Noktalar..6 6.Bilgisayar Desteği ile Hazırlanan Seramikler Cerec Duret Sistem Denzir Sistem Procera Rekow Sistem Comet Sistem CICERO Cercon Sistem Lava Sistem.37 7.Kopya Freze Tekniği İle Yapılan Seramikler Celay 39 8.Cad Cam sistemiyle hazırlanan tüm seramiklerin avantajları Cad Cam sistemiyle hazırlanan tüm seramiklerin dezavantajları.42

5 10.Geleneksel yöntem ve Cad-Cam sistemleriyle üretilmiş tüm seramik restorasyonların karşılaştırılması Restorasyonların İnternal ve Marjinal Uyumları Klinik Başarı Estetik Zaman Maliyet Gelecekteki Cad-Cam sistemleri Klinik Uygulama Sonuç Kaynaklar Özgeçmiş..61

6

7 GİRİŞ VE AMAÇ Günümüzde yüz estetiğinden bahsederken, ağız ve diş estetiğini hesaba katmamak mümkün değildir. Ağız bölgesinin estetiği yüz bütününde %40 oranında yer tutmaktadır. Estetik diş tedavilerindeki amaç kişinin yaşına, cinsiyetine ve yüz şekline en uygun diş estetiğini tespit edip, en uygun tedavileri uygulamaktır.(1) Estetik ve biyouyumlu olmalarından dolayı tam seramik restorasyonların tercihinde önemli bir artış meydana gelmiştir. Seramik materyalinin ilerleyen teknoloji ile fiziksel ve mekaniksel özelliklerinin geliştirilmesi kullanım alanını da genişletmektedir. Diş hekimliğinde CAD/CAM teknolojisi her geçen gün gelişmeye devam etmektedir ve geleneksel kayıp mum-döküm tekniğine bir alternatif olarak önem kazanmaktadır. Devamlı gelişmeleri göz önünde bulundurularak, CAD/CAM teknolojisi gelecekte de dental restorasyonları üretmekte önemli bir teknoloji olduğunu göstermektedir. Bu teknoloji ile üstün kalite ve hatasız restorasyonlar yapmak mümkündür aynı zamanda kullanılan diğer tekniklere göre daha az laboratuar çalışma ve daha az maliyet gerektirir. (2) Günümüzde CAD/CAM sistemleri inley, onley, laminate veneer, bölümlü kron, tüm seramik kron ve köprü sistemleri, hareketli bölümlü protezlerin iskelet yapıları, implant cerrahisinde kullanılan stentlerin üretilmesi ve implantların yerleştirilmesinden hemen sonra restorasyonların anında (immediat) olarak hazırlanabilmesine olanak tanıyan çalışma modellerinin üretilmesi gibi geniş bir endikasyon alanını kapsamaktadır (3).Bu sistemler maksillofasiyal protezlerin hazırlanmasında da kullanılmaktadır.cad/cam 1

8 teknolojisi ayrıca implant destekli protezlerde kron, köprü ve hibrit protez alt yapı tasarımı ve üretiminde de uygulanmaktadır (4). Bu tezin amacı Cad Cam sistemi ile üretilen tüm seramik kuron sistemlerini sınıflandırmak bu sistemleri değerlendirmek ve klinik uygulama ile bu sistemlerin konumlarını tartışmaktır. GENEL BİLGİLER 1. Tüm Seramik Kronların Endikasyonları 1. Çürümüş aşınmış, kırılmış ve renklenmiş dişlerde 2. Estetiğin en önemli unsur halini aldığı kapanışta yeterli mesafenin bulunduğu vak alarda 3. Kanal tedavisi görmüş dişlerde, çürük veya renklenme görülmesi halinde de post-core (CosmoPost tekniği ile hazırlanmış Empress-2 post-core) ile desteklenmiş tüm seramik kronlar uygulanabilir. 4. Normal diş kavsinden sapma gösteren dişlerde, anatomik yapıyı sağlayarak estetik ve çapraşıklığı düzenlemek amacıyla 5. Diş yapısının ve periodontal sağlığın mutlak korunması gerektiği durumlarda tüm seramik kronlar uygulanabilir.(5) 2. Tüm Seramik Kronların Kontrendikasyonları 1. Diş kesimi sonrası kapanış mesafesinin 1 mm den az olduğu durumlarda 2. Kesim sonrası tutuculuğun en alt düzeyde olacağı çok kısa dişlerde ve periodontal desteği yetersiz olan dişlerde 3. Bruksizm ya da düzeltilemeyecek düzeyde malokluzyon gibi, mandibulanın parafonksiyonel aktiviteye sahip olduğu bireylerde 4. Daha önce basamaksız kesimin yapılmış olduğu dişlerde 2

9 5. Örtülü kapanış ve ileri itimin ileri derecede artmış olduğu vak alarda 6. Kuvvetli ve aktif bir kas sistemine sahip olan, pipo kullanımı veya bazı meslek alışkanlıklarına sahip olan bireylerde tüm seramik kronlar uygulanmalıdır.(5) 3. Tüm Seramik Kronların Avantajları 1. Tüm seramik kronlar, metal seramik kronlarda gözlenen seramiğin iç yüzündeki opak tabakasından doğan, doğal olmayan yansımalar ve metal bantlı bir görünüme sahip olmadıkları için mükemmel bir estetiği sahiptir. 2. Tüm seramik kronların röntgen ışınlarına karşı geçirgen olmaları nedeniyle, alttaki dişin kök kanalı veya mevcut dolgular rahatlıkla görülebilir. 3. Metal destekli seramik kronlarda görülen metal alaşıma bağlı korozyon, toksik ve alerjik etkiler tüm seramik kronlarda görülmez. 4. Tüm seramik kronların ısı ve elektrik yönünden kötü bir iletken olmaları nedeniyle alttaki diş iyi bir şekilde korunur. 5. Seramik kronla, seramik alt yapı kusursuz bir birleşme yaptığı için, metal seramik birleşimlerinde kabarcık, çatlak veya ayrılma gibi sorunlar görülmez. 6. Metal seramik kronlarda görülen translüsens eksikliği, alaşımda gümüş varlığında, bazı seramiklerin renk değiştirmesi gibi sorunlar tüm seramik kronlarda görülmez. 7. Tüm seramik kronlarda, metal seramik kronlarda görülen alaşıma bağlı dişetindeki gri renklenme de görülmez. 8. Tüm seramik kronlarda, metal seramik kronlarda görülen alaşıma bağlı dişetindeki gri renklenme de görülmez.(5) 3

10 4. Tüm Seramik Kronların Dezavantajları 1. Diş kesimi metal destekli seramik kronlara göre daha fazla dikkat ve ayrıntı gerektirir. 2. Basamaklı kesim gerektiği için üst çene posterior bölgede uygulaması zordur. 3. Ekonomik olarak daha pahalıdır. 4. Tüm seramik kronların laboratuvar çalışması daha dikkatli ve titiz bir çalışma gerektirir.(5) 5. Tüm Seramik Kronlarda Diş Kesimi Hekimin isteğine bağlı olarak diş kesiminden önce, kesilecek diş ya da dişlerin vestibül, lingual (palatinal) ve insizal kenarlarına silikon ölçü maddesinin koyu kıvamlı türü adapte edilerek bir indeks hazırlanabilir. Silikon ölçü maddesi donduktan sonra vestibül bölümü, dişin insizogingival boyutunun yarısından kesilir.kalan gingivo-fasiyal bölüm ise, dişe iyi bir şekilde adapte edilir.böylece Fasiyal İndeks olarak adlandırılan bir indeks elde edilmiş olur.bu indeks fasiyal küçültme hakkında bilgi edinmek amacıyla kullanılabilir. Dişe adapte edilmiş ölçü maddesinin, dişin gingivofasiyal ve lingual boyutları boyunca sagital olarak orta çizgi doğrultusunda kesilmesiyle ikinci bir indeks elde edilir. Mid Sagital İndeks olarak adlandırılan bu indeks, tüm orta hat boyunca küçültme hakkında bilgi verir.kesimden sonra Mid Sagital İndeks kesilmiş dişe yerleştirilir ve dişteki kesim miktarı görülebilir. Diş kesiminden önce, posterior bölgede de silikon ölçü maddesinin koyu kıvamlı türü kesilecek dişin üzerine yerleştirilir.donduktan sonra, dişin meziyal ve distal uçlarının ortasından ölçü maddesi kesilir.bu kesiler fasiyal ve lingual yüzeylerin her birinde oluşturulan horizontal yöndeki kesiler birleştirilir ve kesik bölüm çıkarılır. 4

11 Kesimden sonra, indeks kesilmiş dişin üzerine yerleştirilir ve dişin vestibül, lingual, meziyal ve distal yüzeylerindeki kesim miktarı görülebilir. Ön bölgede sagital indeks için yapılan işlemler posterior bölgede de yapılır.ölçü maddesine sagital yönde yapılan kesi ile arka dişler için de sagital bir indeks elde edilebilir. Posterior bölgede indeks kesilmiş dişe yerleştirilir ve palatinal (lingual), oklüzal ve bukkal küçültme hakkında bilgi edinilir.(5) Gingival Retraksiyon Diş kesiminden ve ölçü almadan önce mutlaka gingival retraksiyon yapılmalıdır.gingival retraksiyon için mekanik ve kimyasal olarak etki gösteren kimyasal ajan emdirilmiş iplikler kullanılabilir.ancak özellikle ölçü aşaması için önce hemostatik ajan uygulanıp kanamanın durdurulduğu sonra iplik uygulaması yapılan gingival retraksiyon setlerinin kullanılması oldukça iyi sonuçlar vermektedir. Gingival retraksiyon yapıldıktan sonra diş kesimine pilot frez yardımıyla vestibül yüzde 3 adet rehber oluk açılarak başlanır.kole bölgesindeki oluk dişeti konturuna uygun olmalıdır. Pilot frez yardımıyla insizal kenarda da yaklaşık olarak mm. derinliğinde iki adet rehber oluk açılır. Vestibül yüz kesimi gerek yapılan kronun direnci, gerekse estetik açıdan gingival ve insizal olmak üzere iki düzlemde yapılır. Silindirik frez yardımıyla dişin tüm yüzeylerinden madde kaldırılarak kole bölgesinde basamak oluşturulur.dişin kole bölgesinde uniform kalınlıkta basamak oluşturulduktan sonra basamak ile aksiyal duvar arasındaki keskin köşe yuvarlatılır.aksi taktirde bu bölge seramik için stres birikim noktası olacak ve kronun direnci olumsuz etkilenecektir. Labut frez yardımıyla palatinal yüzeyde singulum ile insizal kenar 5

12 arasında iç bükey bir alan oluşturulur.labut frez yardımıyla kesilmiş dişin yüzeyindeki keskin köşe ve kenarlar yuvarlatılır.aksi taktirde bu bölgeler seramik için stres birikim alanları olacak ve kronun direnci olumsuz olarak etkilenecektir.(5) 5.1. Tüm Seramik Kronlarda Diş Kesiminde Dikkat Edilecek Noktalar Restorasyonlarda gözlenen kırılma nedenleri içinde en önemlisini kesime bağlı hatalar oluşturur.tüm seramik kronlarda restorasyonun ömrü, diş kesiminden oldukça fazla etkilenmektedir.miller, tüm seramik kronlardaki diş kesimi prensiplerini şu şekilde özetlemiştir. -Restorayona direnç ve retensiyon sağlayacak formun oluşturulması, -Restoratif materyal için yeterli miktarda madde kaybının yapılması, -Dişin canlılığının korunması, -Periodonsiyumun sağlığının korunması, -Düzgün bir basamak ve servikal form. Tüm seramik kronlarda diş kesiminde teknik kurallara dikkat ederek çalışmak çok önemlidir: O Brien, Sozio, Riley, tüm seramik kronlarda diş kesiminde oklüzal yüzde 1.5-2mm., aksiyal yüzde mm. lik bir madde kaybını ve servikal bölgede aksiyogingival köşesi yuvarlatılmış olan dik açılı basamak şeklini önermişlerdir. Tüm seramik kronlarda önerilen bir diğer basamak formu, dişin dış yüzeyi ile geniş açı ( ) yapan chamfer şeklindeki basamaktır. Restorasyonun, oklüzal kuvvetlere yeterince desteklik verebilmesi için, basamak genişliğinin ise mm. olması önerilir.çünkü Empress 2 kronlarda çekirdek seramik kalınlığının en az 0,8 mm. olması gerekmektedir.seramik restorasyona yeterli bir mekanik direnç vermek, kronun iç yüzeyindeki kuvvet yoğunlaştırıcı bölgelerden kaçınmak ve 6

13 restorasyonun dişe pasif bir basınçla yerleştirilebilmesini sağlamak amacıyla, diş kesiminde keskin köşe ve açıların oluşturulması ve düzgün bir servikal form tüm araştırmacılar tarafından önerilmektedir.(5) 6. Bilgisayar Desteği ile Hazırlanan Seramikler Günümüzde CAD/CAM [Computer AidedDesign/Computer Aided Manufacture] teknolojisi, insan hayatında akla gelebilecek hemen hemen her alanda kullanılmaktadır. Bunlardan bazıları; uçak, otomobil, mobilya, uzay araştırmalarında, iletişim, elektronik ve her türlü endüstriyel ürünün yanı sıra tıp ve diş hekimliğinde implant ve protezlerin üretilmesine kadar çok geniş bir alanda kullanılmaktadır. Bu sistemlerde restorasyonlar seramik bloklardan bilgisayar sistemleri yardımıyla ya da kopyalama tekniği ile tasarı ve üretim yoluyla elde edilmektedirler. (6) Dental seramik üretiminin teknolojik buluşları, tam seramiklerin bilgisayar destekli tasarım ve üretimine olanak yaratmış olup, bu teknik ilk kez 1971 yılında Altschuler tarafından gerçekleştirilmiştir. Diş kesimlerinin optik görüntülenmesi, görüntünün dijitalize edilmesi ve restorasyonların bilgisayar kontrolünde freze sistemi ile seramik bloklardan kesilerek şekillendirilmesi yoluyla hazırlanması esasına dayanır. Bu teknik ile çok üyeli köprüler, tek kronlar, bölümlü, 3/4, 7/8 kronlar, inley, onley dolgular ve fasetler hazırlanabilmektedir. Sistem temel olarak üç basamaktan oluşur: 1. Üç boyutlu yüzeyin taranması 7

14 Optik yüzey tarayıcı alet ile yüzeyin üç boyutlu bilgisayar modeli elde edilir. Nesnenin tek ve uyumlu veri grubunun oluşturulması için CAD yazılımı ile her bir taramadan elde edilen veri noktaları sıralanır, birleştirilir ve bileşke veri noktaları (nokta bulutu) üç boyutlu yüzey modelini oluşturmak için kullanılır. Ekranda üçgensel yüzeyli poligonlar kullanılarak üç boyutlu bilgisayar modeli oluşturulur. (7,8) 2. Üç boyutlu bilgisayar destekli dizayn Taramalar uygun yazılım kullanılarak elektronik olarak incelenir. Üç boyutlu CAD yazılımı ile taranmış yüzey modelde protez şekillendirilir. RP (Rapid Prototyping) stereolithography makinesi kullanılarak protezin fiziki plastik modeli oluşturulur. 3. Fabrikasyon Modelin oluşturulmasından sonra, yapılacak protezin boyutuna göre seçilen porselen blok cihazın kesici bölümüne yerleştirilir ve protez bitirilir.(7,8) Diş hekimliğinde CAD/CAM teknolojisi, geleneksel döküm tekniğine alternatif olarak sürekli gelişmekte ve önem kazanmaktadır. Geleneksel yöntemler ile porselen restorasyonların yapımı bir dizi önemli basamaktan oluşmaktadır. Dişhekimi preparasyon sonrası dişlerden ölçü alır, geçici protez hazırlanır, ölçüler protez laboratuarına götürülür ve teknisyenler tarafından model üzerinde hazırlanan porselen pişirilir ve birkaç kontrol sonrasında ağıza takılabilecek hale getirilir. Bu yöntemler uzun zaman almakta ve özel bir beceri gerektirmektedir. Ayrıca bir seri materyal aracılığı 8

15 ile ölçü alınması ve model elde edilmesi, sonra bu model üzerine el ile yapılacak mum modelasyonunun final dökümünde hataya uğraması muhtemeldir. (9,10,11,12) CAD/CAM sistemi diş hekimi ve hastaya bu noktada önemli bir avantaj sunmaktadır. Muayenehanede hazırlanan protez tek seansta hastaya teslim edilir. Bu sayede geçici restorasyonlar gibi ek işlemler ortadan kaldırılır. Çeşitli materyallerden oluşturulan dental restorasyonların gerektirdiği insan emeği düşürülerek yüksek kalitede işlemler yapılabilmektedir. Hastadan elde edilen verilerin doğru matematiksel işlemler, dizayn uygulaması ve model yapımı için CAD/CAM e taşınması işlemin fazla zaman ve yetenek ihtiyacını minimalize eder. Bu sistem laboratuar masraflarını da en aza indirmektedir. Bu teknoloji ile yüksek hassasiyette ve daha homojen yapıda üretim yapılabilmektedir. (6,13,14,15) CAD/CAM sistemi, restorasyonların bilgisayar yönetimli üretiminin kullanıldığı diş hekimliğinin yararlı bir bölümüdür.(16) CAD/CAM sisteminin avantajları, diş hekimliğine yeni seçenekler ve dental restorasyonların üretilmesinde alışılmış ölçü ve döküm tekniklerine alternatif sunmasıdır. Bu sayede geleneksel yöntemlerle kullanılmayan malzemeler de kullanılır olmuştur.(17,18) Ayrıca adeziv sistemlerdeki gelişmeler metal desteksiz seramik restorasyonların klinik olarak kullanımını daha da arttırmıştır CEREC Sistem: (CEramicREConstruction CEREC- system ) CEREC : Açılımı CEramicREConstruction dır yılında Zürih Üniversitesi nde CAD/CAM teknolojisinden yararlanılarak ilk porselen inley üretilmiştir. Orjinal olarak BRAINS AG 9

16 tarafından dizayn edilmiştir. Klinikte kullanılan ilk CAD/CAM sistemidir. Siemens (Sirona Dental Systems) firması tarafından geliştirilmiştir. Cerec sisteminin doğuşu ölçü maddelerinde oluşan boyutsal değişikliklerin sorun yaratması nedeniyle ölçü alma işleminin ortadan kaldırıldığı bir sistemin araştırılmaya başlanması sonucu olmuştur yılında Cerec 2 imal edilmiştir. Böylece şekil oluşturma tekniğinin genişletilmesi, sert dokunun korunması, fonksiyonel okluzal yüzey hazırlanması için etkili bir software kullanılmıştır. Cerec 3 tam porselen CAD/CAM ile restorasyon sistemi olup 2000 yılında imal edilmiştir. Bir yıllık kullanım ve tecrübeden sonra hardware ve software gelişmeler 2001 yılında olmuştur yılı nisan ayında, 3 üyeli sabit parsiyel protez alt yapı imali için sistem genişletilmiştir. Cerec 3 sistemi network, multimedya ve ağız içi renkli video kamera ya da dijital radyografik birim ile kombine edilmiştir. Cerec 3 sistem Cerec 2 sistem ile karşılaştırıldığında birkaç teknik gelişim göze çarpar. Bunlar ağız içi 3 boyutlu tarayıcı kamera, görüntü işlemi, computing power ve şekil oluşturma birimidir. Cerec yapımı ilk restorasyon 1985'te hasta ağzına uygulanmıştır. 1994'e kadar birçok araştırmacı tarafından incelenen yöntem çeşitli eleştirilere maruz kalmış, bunun üzerine 1994 yılında Cerec 2 üretilmiştir. Cerec 1; 3 eksende aşındırma yapabilmekteyken Cerec 2 de freze işlemi 8 eksende yapılmaya başlamıştır. Cerec 2 geliştirilmiş şekil verme tekniği ile kavite tabanı ve duvarlarına daha iyi adaptasyon ve de anatomik oklüzal yüzey dizaynı sağlama gibi avantajlar getirmekle beraber zamanla yetersiz kalmaya başlamış ve Şubat 2000'de Cerec 2 nin geliştirilmiş versiyonu olarak 10

17 Cerec 3 piyasaya sürülmüştür. Cerec sisteminin en büyük avantajlarından biri, tek seansta restorasyonun tamamlanıp ağıza simante edilebilmesidir. Cerec sistemi kolaylıkla bir yerden bir yere taşınabilen portatif bir ünite olup; üç boyutlu video kamera (tarayıcı başlık), elektronik imaj süreci (video işlemcisi), hafıza ünitesi (kontur hafızası) ve üç boyutlu minyatür şekillendiriciye bağlı bir bilgisayardan oluşur. Şekillendirici parça olarak 30-mm lik elmas disk kullanılır. Diskin konfigürasyonu konturların şekillendirilmesini kısıtlar. Bu nedenle kavite preparasyonuyla ilgili dikkat edilmesi gereken birçok prosedür vardır. Endikasyonlar 1-Porselen inley, onlay uygulamaları Şekil 1:İntraoral Kamera 2-Tam kron ve parsiyel kron uygulamaları 3-Minimal preperasyonla veneer yapımında 4-Alt yapısı hazırlanmış implantların porselenden üst yapılarının yapımında 5-Full Mouth porselen vakalarında basit bir kırık sonrası tüm yapıyı sökmeden sadece kırık bölgesine ilave yapmakta 6-Üç üyeli köprülerde metal desteksiz seramik alt yapılarının hazırlanmasında (19,20) İlk Cerec sistemlerinin dezavantajları restorasyonların zayıf marjinal uyumları (24) ve okluzal yüzeyin şekillendirilmesinde görülen başarısızlık idi. (21) Cerec sistemi ile beraber bu problemler aşılmış sonuçta, CEREC sistem 11

18 ile yüksek bir başarı oranıyla restorasyonlar elde etmek mümkün olmuştur. Renk stabiliteleri ve aşınma oranları da klinik olarak kabul edilebilir sınırlar içerisindedir. (22) Dış yüzeyi iyi bir şekilde cilalanmış ve glazelenmiş CEREC ürünleri karşı diş minesinde doğal dişin yapacağı aşınmaya eşdeğer bir aşınma oranı gerçekleştirir. Ayrıca Cercon, Lava, Procera gibi sistemlerde laboratuar ortamında restorasyonlar elde edilirken, hasta başı uygulamaları için kullanılan tek CAD/CAM sistemi CEREC dir. Tek seansta restorasyonların elde edilmesi ile de postoperatif hassasiyet olmayacaktır. (22) Adeziv materyaller ve yapıştırma simanlarındaki gelişmeler ilk CEREC sistemlerde görülen postoperatif hassasiyetin önlenmesinde etkili olmuştur. (23) Sistemin en önemli özelliği hasta ağzından küçük bir kamera ile restore edilecek dişin görüntüsünün elde edilebilmesidir. Cihaz, alınan optik ölçünün aktarıldığı ve restorasyonun şeklinin düzenlendiği dizayn ünitesi ve freze işleminin gerçekleştirildiği üretim ünitesinden oluşur. CAD ve CAM ünitelerinin bağlantısı kablo yerine radyo dalgaları yoluyla sağlanır ve bu bize ünitelerin birbirinden bağımsız çalışabilme dolayısıyla da aynı anda bir restorasyon dizayn edilirken başka birinin freze edilebilmesi olanağını verir. Sistemin çalışma mekanizması şu şekildedir: Ağız içi kameradan alınan görüntüler video işlemci yoluyla monitöre aktarılır. Monitöre aktarılan görüntülerden protezin giriş yolunu verdiği düşünülen görüntü kaydedilerek hafızaya alınır. Bu görüntü üzerinde bilgisayar tarafından ölçümler yapılır; bilgisayar elde ettiği görüntüden yaklaşık 17 milyon koordinat noktası belirleyerek şekli oluşturur ve bu şekle uygun boyutlarda restorasyon dizayn edilir. Daha sonra bu veriler freze 12

19 ünitesine aktarılır. Uygun renkteki hazır seramik blok freze odasına alınır ve su soğutması altında aşındırma yapılır. Elde edilen e seramik restorasyon ağızda prova edilir ve uyumuna bakılır. Cihazın oklüzal ilişkileri tüm detaylarıyla kaydedememesii nedeniyle oklüzal yapılar ya restorasyonun simantasyonundan sonra hekim tarafından şekillendirilir ve setin içinde bulunan cila aletleri ile mekanik cilası yapılır ya da d şekillendirme yapıldıktan sonra makyaj için bir miktar aşındırılmaa yapılıp makyaj yapılarak fırınlanır ve bitmiş haliyle simante edilir. Şekil 2:Cerec İle Restorasyon Dizaynı Cerec sistemiyle üretilen protezlerin başarılı olabilmesi için preparasyonun ve optik ölçünün doğru şekilde hazırlanması şarttır. Bunun için dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır. Preparasyon Preparasyonda dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır: - Koniklikk açısı 10 den az olmamalıdır, - Okluzal yüzeyler mümkün olduğunca düz hazırlanmalıdır (min. 120º -140 ) 13

20 Şekil 3:Freze İşlemi İnley-onley restorasyonlarında; - Net görülebilen kavite kenarları hazırlanmalıdır, - Marjinler düz ve belirgin olmalıdır, - Aksiyel duvarlar hafif diverjan ve düz olmalıdır, - Kavite tabanı mümkün olduğunca düz hazırlanmalıdır.tüm yüzeylerin görüntüsünün alınmasına engel olabilecek andırkat alanlar bulunmamalıdır.(25) Preparasyon dizaynı elmas diskin şekillendirebileceği biçimde hazırlanmalıdır. Diskin rotasyonuna dik gelen herhangi bir keskin ya da derin konturun belirlenmesi olanaksızdır. 14

21 Optik ölçü Preparasyon tamamlandıktan sonra bilgisayarın monitörüne imajının yansıtılması işlemi optik ölçü olarak adlandırılır. Aynı anda üç dişe kadar tarama yapılabilir. Klasik metotlardaki gibi ölçü yüzeyinin debris, su, kan ya da tükrükten elimine edilmesi gereklidir çünkü diş yüzeyinden yansırlar. Dişler yeterli uniform yansıtmaya sahip olmadığından preparasyonun ve aproksimal yapıların ışın yansıtıcı ajanla kaplanması gerekmektedir. Preparasyonu kaplayan ışın yansıtıcı ajan birkaç mikronmetre kalınlıkta olduğundan restorasyonun adaptasyonuna etki etmez. Klasik yöntemlerdeki gibi izolasyon ve retraksiyon işlemleri yapılıp, ışın yansıtıcı ajan olarak titanyum oksit toz ilgili bolgelere uygulanır. Tarayıcı prepare edilmiş diş üzerine yerleştirildiğinde kızıl ötesi ışınlar yayar. Prepare edilmiş dişin yüzeylerine düşen açık ve koyu çizgiler tekrar tarayıcı başlığa ve fotoreseptöre yansıtılır. Yansıyan ışınların yoğunluğuna göre dijital forma dönüştürülür ve bilgisayar ekranına nakledilir. Optik ölçü alımında dikkat edilmesi gerekenler şunlardır: - Görüntünün monitöre 3 boyutlu olarak yansıması için gereken 2 saniyelik süre boyunca kamera sabit tutulmalıdır, - Kameranın vertikal ekseninin restorasyonun giriş yolu doğrultusunda olması gerekir, - Kameranın preparasyon alanını aydınlatması nedeniyle reflektor veya güneş gibi ışık kaynaklarının bölgeye ulaşması engellenmelidir çünkü fazla ışık doğru görüntünün elde edilmesine engel olur, - Dişin yüzeylerini açıkça görebilmek ve konturların kamera içindeki infrared aydınlatıcı tarafından tanınabilmesi için dişi özel bir tozla kaplamak gerekir. 15

22 Doğru alınmış bir optik ölçü için restorasyonun ekranın merkezinde olması gerekir. Görüntüsünü almaya çalıştığımız yapı bir inley kavitesi ise,ekranın merkezinde diş değil kavite konumlandırılmalıdır. En önemli noktalardan biri de restorasyonun duvarlarının eksiksiz olarak görünebilmesidir. Restore edilecek diş yüzeylerinin kaplanmasında yüksek derecede yansıtma özelliği olan titanyum oksit tozu kullanılır. Titanyum oksitin yüzeylere tutunabilmesi için ise "imaging likiti" sürülür. Polisorbat içeren bu likit kavite yüzeyine sürüldükten sonra hava ile fazlası uzaklaştırılır ve ince bir tabaka haline getirilir. Likiti sürerken restore edilecek dişle beraber komşu dişlerin de görüntüsünün alınacağı unutulmamalı ve aproksimal kontak noktalarının olduğu bölgelere de likit uygulanmalıdır. Daha sonra titanyum oksit toz aeresol içeren sprey aracılığı ile restorasyon bölgesine püskürtülmeli, bu esnada tozun belirli bölgelerde yığılmamasına ve fazla kalınlık yaratmamasına dikkat edilmelidir. Bunu sağlamak için spreyin dişten yaklaşık 20 mm uzakta tutulması, püskürtülecek yüzeylere karşı acılı konumlandırılması ve sprey şişesinin fazla sıkılmaması önemlidir. Tozlama ve optik ölçü işlemlerinden sonra; toz, hava su spreyi yardımıyla yüzeylerden uzaklaştırılabilmektedir. Optik ölçü işlemi; direkt olarak ağızda prepare edilen dişin Cerec kamera ile taranması ile yapılabileceği gibi; indirekt olarak da optik ölçü alınabilir. İndirekt metotta; önce klasik yöntemlerle işin olcusu alınır, model elde edilir ve daha sonra Cerec scan ile alçı model taranır. Restorasyon dizaynı Restorasyonun dizaynında ilk aşama kavite kenarları ve servikal bitimin çizimidir. Daha sonra proksimal konturlar programlanır. Son olarak bilgisayar 16

23 okluzal yüzey özelliklerini, proksimal yüzey marjinlerini ve marjinal sırt pozisyonunu belirler ve şekillendirme işlemine geçilir. Restoratif materyal Cerec sisteminde kullanılabilen seramik bloklar şunlardır: - Vitablocks Mark I - VitablocksMark II - Dicor MGC - Cerec ProCAD - Cerec Vitablocks InCeram-Alumina - Cerec Vitablocks InCeram-Zirconia Hazır seramik bloklar farklı restorasyon tipleri için farklı boyutlarda üretilmişlerdir. Cerec Vitablocks Mark I: Feldspatik bir porselendir. Bükülme dayanıklılığı 93 Mpa dır. Klasik kuartz içeren feldspatik porselen olan Vita I ve Ceramco nun yanı sıra kuartz partikülleri içermeyen Dicor kullanılabilir.(23) Makine ile şekillendirilebilen cam seramik Dicor un bükülme dayanıklılığı, döküm Dicor dan ve Cerec kompozisyonlarından daha yüksektir. Dicor un avantajı mine ile aynı sertlik derecesine sahip olmasıdır. Klasik feldspatik porselenlerden daha yumuşak olduğu için, antagonist dişte daha az aşınmaya neden olur. Cerec Vitablocks Mark II: Dayanıklılığı arttırılmış feldspatik bir porselendir ve Mark I in kompozisyonuna göre daha ince gren boyutlarına sahiptir. Karşıt diş yapısına karşı daha az abrazivdir. Cerec ProCAD: Lositle güçlendirilmiş bir cam seramiktir. Losit kristalleri nedeniyle diğerlerine oranla daha dayanıklıdır. 17

24 Vitablocks InCeram-Alumina: Yüksek dayanıklılıkta bir cam infiltre porselendir.kron ya da köprü restorasyonlarında altyapı olarak kullanılırlar. Cerec Vitablocks InCeram-Zirconia: InCeram Alumina nın mekanik özelliklerini geliştirmek amacıyla %33 zirkonyumoksit katkısıyla hazırlanmıştır. Alt yapıda kullanılır.(26) Vita blokları için simantasyon öncesi hidroflorik asit kullanılırken, Dicor için asitleme amonyum biflorid kullanılarak yapılmalıdır. Vakanın gereksinimlerine göre, uygun dayanıklılıkta ve renkteki seramik blok seçilerek, şekillendirici aygıta yerleştirilir ve aşındırma işlemi başlar. Freze ünitesinde biri silindirik diğeri konik uçlu 2 frez bulunur. Frezler 1.2 ve 1.4 mm çapında olup 64lN luk elmas grenlerinden oluşurlar. Silindirik olan frez kavite tabanına oturan düz yüzeyleri şekillendirirken, ucu 45 derecelik acıya sahip olan frez okluzal yüzeylerin konturlarını vermede büyük kolaylık sağlar. Böylece karmaşık okluzal yapıları taklit edebilme ve yüksek oranda adaptasyon sağlanmış olur. Şekillendirme işleminin tamamı yaklaşık altı dakika sürer. Prova ve Simantasyon Restorasyonun hasta ağzındaki provasında kontak noktaları uyumlanır ve restorasyonun adaptasyonu kontrol edilir. Kenar uyumunda eksiklik olduğu takdirde veriler kontrol edilerek gerekli ise konturlar ve marjinler modifiye edilir. Eğer adaptasyon ve uyum tamsa restorasyonun iç yüzeyi asitlenir. Asitleme sonrası uygun bir silan ajanıyla silanizasyonu yapılmalı, daha sonra preparasyonun mine kenarları %37 lik fosforik asitle asitlenmeli, açıkta kalan dentin dokusuna primer uygulanmalıdır. Ardından restorasyona dualcure rezin siman sürülür ve restorasyon diş üzerine yerleştirilir. Tam 18

25 adaptasyon sağlandıktan sonra artık siman uzaklaştırılır ve ışıkla polimerizasyon sağlanır. Sistem oklüzal yüzeyleri tahmini olarak ayarladığı ve tam olarak şekillendiremediği için hekim simantasyon sonrası orta grenli frezlerle morfolojiyi düzenlemelidir. Bu işlem oldukça kısa sürer. Ardından mekanik cilası yapılır. Hekim yeterli tecrübeye ulaştığında, kavite preparasyonundan restorasyonun tamamlanmasına kadar geçen süre yaklaşık 1-1,5 saat sürer. Sistemin en büyük dezavantajlarının yüksek maliyet ve oklüzal yüzey şekillendirilmesi sırasındaki yetersizlikler olduğu bildirilmektedir. İlk kullanılan Cerec aygıtı 1986 da üretilmiştir ve 1988 de dental marketlerde yerini almıştır. Sadece birkaç inley ve onleyde başarılı bulunduğundan ve ücreti dolayısıyla fazla ilgi görmemiştir. Ayrıca diş hekimleri için fazla komplike bulunmuştur. CEREC 2 farklı olarak ağız içi kamerası ile 3 boyutlu tarama yapılabiliyordu. Bu da önceki sistemlere göre daha başarılı kenar uyumu sağlıyordu ve öncekilerin yapamadığı tam seramik kronları yapabildiği gibi oklüzal yüzey formunu da yeterli bir yazılım kullanarak verebiliyordu. Ancak yine de bilgisayardaki yetersizlikler nedeniyle kısıtlı imkanlar sunmaktaydı.(27,28,20,29) 1994 te geliştirilen Cerec 2 sistemi büyük bir aşama olmuştur. Bu sistem ile inley, onley ve kron restorasyonunu mümkün kılmıştır de geliştirilmiş kron yazılımı, Cerec 2 sistemiyle posterior kron kopinglerinin dizaynını mümkün kılmıştır. Bununla birlikte sistemdeki bağlantı ve fonksiyon modları bilgisayarın sınırlı özelliklerine bağlı kalmıştır. Sirona firması 2000 yılında CEREC 3 ü üretti. Bu sistemde Windows NT platformlu yazılım kullanıldı. Bilgisayar teknolojisindeki gelişmeler, bu cihazın kullanımındaki sınırlamaları önemli ölçüde ortadan kaldırdı. Üretim işlemi 19

26 çabuklaştırıldı. Görüntü elde etme ve veri toplama işlemleri ileri derecede hızlandırılmış oldu. Hasta ağzında restorasyon için gerekli preparasyon yapıldıktan sonra, görüntüleme likidi (polysorbat bazı) dişe sürülür. Ardından özel opak titanyum oksit bir toz püskürtülür ve bu toz likide tutunur. Ağız içi üç boyutlu tarayıcı kamera diş üzerine sabitlenir ve optik ölçü alınır. Alınan bu görüntü monitöre gönderilir. Çift triangulasyon mekanizması kullanılarak net ve derin bir görüntü elde edilir. Görüntüleme işlemi hasta ağzından direkt elde edilebileceği gibi model üzerinden de indirekt elde edilebilir. Monitördeki bu görüntü üzerinde restorasyonun sınırları komşu dişlerin lokalizasyonuna göre belirlenir. Bu işlem CEREC 3D CAD yazılım programı ile yapılır. Dizayn işleminin ardından restorasyonun boyut ve özelliklerine göre porselen blok seçilir ve cihazın kesici bölümüne yerleştirilerek kesme işlemine geçilir. Restorasyonun kompleksliğine göre işlem dakika sürer. Bu işlemden sonra restorasyon üzerinde pürüzler varsa kaldırılır, ağızda uyumlanır ve ardından simantasyon işlemine geçilir.(30,31) Cerec 3 bir yıllık kullanım ve tecrübenin ardından 2001 de yazılım ve donanım gelişimleri tamamlanmıştır. Seramik inley, onley, parsiyel ve tam kron yapımının yanı sıra nisan 2001 den itibaren üç-üniteli sabit parsiyel protezlerin altyapısının hazırlanmasına da olanak tanımaktadır. Köprü restorasyonlarının altyapısı için In-Ceram Zirconia (Vita) porseleni kullanılmaktadır. Cerec 3 te geliştirilen özellikler şöyle sıralanabilir: Cerec 3 ile bir restorasyonun fabrikasyon süresi Cerec 2 ye göre %27 daha kısadır. Geliştirilmiş intraoral kamerası tek açıdan preparasyonu ve giriş akslarını belirlemektedir. 20

27 Derinlik ölçeği 20 mm ye kadar geliştirilmiştir.bu da uyumlama işlemlerini gereksiz hale getirir. Morfolojik olarak daha iyi adaptasyon ve daha uygun okluzal dizayn görüntüsü oluşturur. Bir sonraki restorasyon ilki şekillendirilirken dizayn edilebilir. Sistemin sınırlamaları: Sistemin maliyeti Bitmiş restorasyonun rengi: Restorasyonların hazırlandığı blokların birçoğu tek renklidir. Bu problemi çözmek için yeni çok renkli bloklar üretebilen metotlar ortaya çıkarılmaktadır. Bununla birlikte boyama teknikleri kullanılmaktadır. Birçok anterior diş için kronları yüzeysel olarak boyama tekniği yeterli estetik sonuçları vermemektedir. Ayrıca boyaların kolay bozulması ve aşınması problem yaratmaktadır. Marjin lokasyonu: Birçok kırık diş, gingival bölgede derin subgingival uzantı göstermektedir. Bu da diş preparasyonlarının dijital fotoğraflanmasını ve şekillendirmesini zorlaştırmaktadır. Çok üniteli restorasyonların yapımı Zaman: Uyumlama, cila ve yapıştırma işlemleri normal bir laboratuvar restorasyonundan daha uzundur. Tecrübe ile daha hızlı ve daha başarılı restorasyonlar oluşturulur ama bu zaman ve efor gerektirir. Şekil 4 te CEREC 3 üniti görülmektedir. 21

28 Şekil 4- CEREC 3 üniti ü IPS e.max CAD lityum disilikat cam seramik blokları ve IPS e.max kısmen sinterize ZirCAD yttrium (Y-TZP) oksit ile kısmen stabilize edilmiş, zirkonyum oksit blokları kullanılarak CEREC sistemiyle s köprü altyapıları kolaylıklaa hazırlanmaktadır (Şekil 5). Vitablocs Mark II bloklarından farklı olarak bu altyapılar daha sonra IPS e.max Ceram C veneer porseleni ile kaplanırlar.(32,33) Şekil 5- IPS e.max ZirCAD köprü 6.2. Duret Sistem Dr. Francois Duret tarafından 1971 yılında geliştirilmiştir. Karmaşık bir görüntüleme ve bilgisayar dizaynı gerektiren birr sistemdir. Sistem, dişlerin görüntülerini almak için lazerr tarayıcı kullanır. Inleyler, onleyler, tam kronlar 222

29 ve 4 üniteye kadar sabit köprüler yapabilme imkanı vardır. Diş prepare edildikten sonra toksik olmayan beyaz özel bir materyalle kaplanır. Dental başlığa benzeyen lazer tarayıcı ile bukkal, lingual, mezial, distal ve karşıt oklüzal yüzeylerin görüntüsü alınır. Restorasyonun tasarımı yapılır. Sayısal kontrollü mikromilling makinesi ile altın, kompozit rezin, soy olmayan metal veya seramikten restorasyon üretilir. Seramik restorasyonlara geleneksel glaze işlemi uygulanır. Bu sistem, sınırlı bir ticari başarı göstermiştir.(34,35) 6.3. Denzir Sistem CAD/CAM teknolojisini kullanan yeni bir sistemdir. Bu sistemde seramik inley üretmek amacı ile zirkonyum dioksit blokları kullanılmaktadır. Bu bloklar yttrium oksit ile kısmen sabitlenmiş zirkonya seramik tozu içerir. Yttrium oksitin kırılma dayanımı aluminyum oksitin iki katıdır ve Procera CAD/CAM sisteminin gelecekteki en büyük rakibidir. Sistem Procera sistemine benzemekle beraber asitle pürüzlendirme uygulanmaz. Simantasyonu rezin esaslı bir siman ile yapılır.(36,37) 6.4. Procera Andersson ve Oden, Nobel Biocare ve Sandvik Hard Materials işbirliği ile 1993 de Procera sistemini geliştirmişlerdir. (38,39) Bu sistem titanyum altyapıyı düşük kaynaşma ısılı veneer porselen ile kombine ederek kronların ve sabit parsiyel protezlerin yapımını sağlar. Procera kron, düşük kaynaşma ısılı all-ceram veneer porselenin sinterize edilmiş aluminyum oksit başlıkla kombinasyonundan ibarettir.(40) Diş kesimini takiben geleneksel şekilde ölçü alınır ve day elde edilir. Procera sistemde, dental laboratuarda İsveç Stockholm de Procera Sandvik AB ye modemle bağlı olan bilgisayar kontrollü 23

30 dizayn ünitesi bulunmaktadır. Bu dizayn ünitesinde, day veya preparasyonun replikasının taranma işlemi yapılır. Day, tarama ünitesinde veri noktasında taranır. Ardından başlık dizaynı yapılır. Dizayn işlemi tamamlandıktan sonra, veri üretim istasyonuna gönderilmek üzere kaydedilir. Üretim istasyonunda model % 20 oranında büyütülür. Yüksek saflıkta aluminyum oksit tozu bu büyütülmüş modele yoğunlaştırılır ve başlık tekrar eski boyutlarına getirilerek üretilir. Başlığın laboratuara geri gönderilmesinin ardından üzerine all-ceram porseleni tabakalama yöntemi ile yığılır, pişirilir ve restorasyon tamamlanır.(41) Procera dental restorasyonlarda kullanılan yoğun sinterlenmiş alüminyum oksit (%99,5) yapıları için geliştirilmiş bir CAD/CAM metodudur. Sistemin doğuşu, metal-seramik çalışmalarında biyolojik özellikleri nedeniyle titanyumun kullanılmaya başlamasından sonra olmuştur. Titanyumun dökümünün çok zor olması nedeniyle, titanyum alt yapı üretimi için döküm dışında bir yol araştırılmaya başlanmış ve sonunda Procera sistemi ortaya çıkmıştır. Daha sonra seramik teknolojisindeki gelişmelere paralel olarak, Procera sistemi kullanılarak tam seramik sistemler için alt yapılar üretilmeye başlanmıştır. Procera AllCeram sistemi ile CAD\CAM teknolojisi kullanılarak yoğun olarak sinterlenmiş, saf ve yüksek dayanıklılıkta aluminyum oksit (%99,5) alt yapılar üretilmektedir. Procera sistemi ile CAD/CAM teknolojisi kullanılarak alüminyum oksit (Procera AllCeram), zirkonyum oksit (Procera AllZirkon) ve titanyum (Procera AllTitan) alt yapılı restorasyonlar elde etmek mümkündür Procera AllCeram sistemi ile başlangıçta yalnızca anterior ve posterior bölgelerde tek diş restorasyonlar için full-seramik kronlar üretilebilmekteydi. 24

31 Fakat günümüzde laminate veneer ve köprü protezleri de yapılabilmektedir. Köprü protezlerinde genellikle zirkonyum oksit alt yapılı Procera AllZircon sistemi tercih edilmektedir. Procera AllZircon sistemi kullanılarak kron veya 4-5 üyeli köprü restorasyonları yapılabilmektedir. Procera Sistemi ile CAD\CAM teknolojisi kullanılarak: Aluminyum oksit alt yapılı restorasyonlar (Procera AllCeram) Zirkonyum oksit alt yapılı restorasyonlar (Procera AllZirkon) Titanyum alt yapılı restorasyonlar (Procera AllTitan) Titanyum veya aluminyum oksit abutmentlar İmplant-üstü full-seramik kronlar İmplant-üstü titanyum köprü alt yapıları üretmek mümkündür. Procera sistemine ait CAD ünitesi hekimin bireysel olarak çalıştığı laboratuarda bulunurken; CAM üniteleri, biri İsveç diğeri Amerika da olmak üzere sadece iki merkezde bulunmaktadır. Alt yapılar bu iki merkez laboratuardan birinde üretilerek hekime ulaştırılır. Üst yapı ise düşük ısı seramiğinden tabakalama tekniği ile standart diş teknisyeni laboratuarında tamamlanır. Procera sisteminin geleneksel dizayn ve üretim ünitelerinin bağlantısı internet aracılığı ile sağlanmaktadır. Bu sistemin kullanılabilmesi için diş hekimi muayenehanesinde bulunması gerekenler şunlardır: Özel bir tarayıcı (scanner) Taranan bilgilerin kullanılabilmesi için özel bir program (Procera software) Bilgisayar Verilerin transferi için bir modem ve internet bağlantısı 25

32 Preparasyon Procera AllCeram sisteminde, tarayıcının rotasyonn hareketleri ve tarayıcının safir topunun ucunun boyutları sebebiyle, preparasyon marjinleri yalnızca chamfer tarzında olabilir. Üretici firma Procera AllCeram sisteminde, yalnızca chamfer tarzında preparasyon marjinleri hazırlanmasını önerse de, araştırmacıların yuvarlatılmış kenarlı shoulder basamaklıkronların da başarılı olduğunuu gösteren çalışmaları vardır.(şekil 6) Fonksiyonel gereksinimler kadar estetiği de sağlamak için, anterior dişlerde Şekil 6:Diş Preparasyonu 1,5-2,0 mm insizal aşındırma; ; posterior dişlerde en az 2,0mm okluzal aşındırmaa yapılmalıdır. Posterior dişlerde okluzal yüzey mümkün olduğunca düz hazırlanmalıdır; Eğer derin birr kavite hazırlanırsa adaptasyonda problem oluşacaktır. güdüğün taranması zorlaşacaktır ve Basamak kalınlığı 1,0-1,5 mm olacak şekilde preparasyon yapılmalıdır. Anterior dişlerde 0,8-1,5 mmm fasiyel aşındırma yapılmalıdır. Hem anterior hem de posterior dişler 5-15 taper acısıyla prepare edilmelidir. Kron boyunun da en az 3-4mm olması gerekmektedir. Ölçü alımı ve model eldee edilmesi Kron-köprü protez prensiplerine göre ölçüler alınır. Çene ilişkileri belirlenir. Gelen ölçü, laboratuarda model alçısından dökülerek alçı model elde edilir ve güdük hazırlanır. Güdük üzerinde kole sınırlarının nett olarak görülebilmesi için gerekli aşındırmalar yapılır. Ve sistemin ilk basamağı olan, 26

33 prepare edilen dişin konturlarının 3 boyutlu olarak okunması yani tarama işlemine gecilir. Tarama Tarama işlemi için Procera Scanner kullanılır. Procera Scanner ile güdük modeli 3-boyutlu olarak basit ve hızlı bir şekilde taramak mümkündür. Tarama işlemi için güdük, kron tam ortada kalacak ve dişin vestibul yüzü dışa dönük olacak şekilde tabla üzerine sabitlenir. Aletin üzerindeki tuşlarla her yönden kontrol yapıldıktan sonra, tarayıcı uç, kole sınırının altında kalacak şekilde yerleştirilir ve başlatıcı düğme ile tarama başlar. Procera Scanner ın safir topunun ucu, minimum basınç kullanarak güdük modeli okur. Tarama her zaman dişin kole altından kronun insizal veya okluzaline doğru olur. Procera Scanner, güdüğün tabla üzerinde rotasyonuna müsade ederek tarama işlemini gerçekleştirir; bu sırada da tarayıcının safir ucu her bir devirde 360 koordinat (x,y,z) kaydeder. Her bir tam rotasyondan sonra tarayıcının ucu 200mm yukarı kalkar. Tüm prosedür yaklaşık 3-5 dakika sürer. Bu şekilde hazırlanan her bir güdük için yaklaşık ölçüm yapılır. Koping dizaynı (CAD teknolojisi) Tarama ile elde edilen veriler bilgisayara aktarılır. Kopingin dış konturu, bilgisayar ekranında 3 boyutlu olarak Procera CAD Design programında dizayn edilir.(şekil 7) 27

34 Şekil 7:Procera Tasarımı Procera CAD Design programı ile kron, köprü, lamina ve abutmentlar için kopingler yapmak mümkündür. Bilgisayar ekranındaki görüntü istenen büyüklüğe göre ayarlanarak andırkat olup olmadığı kontrol edilir. Daha sonra kullanıcı tarafından basamak bitim sınırı, çizim üzerinde ayrıntılı şekilde belirlenir. Değişik acılardan tutularak doğruluğu kontrol edilir ve diş ağız içindeki numaralandırılmasına göre kavse yerleştirilir. Bilgisayar bu belirlemelere göre, güdük üzerine kalınlığı ortalama 0,7mm, en az 0,5mm olacak şekilde bir alt yapı giydirir. Kopingin kalınlığı ve yaklaşım acısının (1-25 arasında) dizaynı, standart değerler kullanılarak veya tek tek belirlenebilir. Koping üretimi (CAM teknolojisi) Alt yapı materyali seçildikten sonra, tüm veriler elektronik posta ile Procera merkez laboratuarına (Procera Sandvik) gönderilir. Burada bilgisayar kontrollü freze makinesi (CAM teknolojisi), ilkinden daha büyük boyutlarda 2. bir güdük yaratır. Bunun sebebi, sonraki sinterleme işlemi sırasında oluşması 28

35 beklenenn %15-20 büzülmeyi kompanse etmektir. Yüksek saflıkta alüminyum oksit tozu (%99,5),, yüksek basınc altında duplikat güdük üzerine preslenir. Ve bunun sonucunda çok yoğun, porozsüz, homojen bir yapı oluşur. Sinterlemeden önce, seramik kopingin dış şekli bilgisayar kontrolünde frezelenir; bu işlem birkaç dakikada tamamlanır. Bu B safhada, alüminyum oksit seramik materyali belirli birr dayanıklılık gösterirken, yine de frezeleme işleminin kolayca yapılabileceği bir yapıdadır C nin üzerindeki sıcaklıklarda sinterleme yapılarak, alüminyum oksit alt yapı büzülerek orijinal boyutlarına ulaşır. Böylece istenen boyutta altt yapı elde edilir. Procera AllCeram kronlar için, beyaz veya ultra-translu usent kopingler mevcuttur. 0,4mm lik kopinglerr anterior restorasyonlar için, 0, 6mm -lik kopingler posterior restorasyonlar için kullanılmak ktadır. Kopingin provası 2-3 gün sonra, tamamlanmış yarı-translusent kopingler hekimin muayenehanesine geri döner.hasta ağzında kopinglerin provası yapılır.(şekil 8) Şekil 8 Kopping Seramik kopinglerin uyumu bir sond yardımıyla kontrol edilir. İnce, akıcı silikon materyali ile internal ölçüler alınmamalıdır; çünkü bütün artık silikonu tamamen kaldırmak mümkünn değildir sokacaktır. ve bu da ileride adezyonu tehlikeye 29

36 Kopinglerin kalınlıklarının uniform olup olmadığı ve en az 0,5mm kalınlığın temin edilip edilmediği kontrol edilmelidir. Nadir durumlarda kopinglerde düzeltmeler yapmak gerekebilir. Gereken yerlerde bu düzeltmeler, mikroçatlakları önlemek amacıyla stereomikroskop altında, elmas frezlerle, sulu ortamda yapılmalıdır. Seramik üst yapının oluşturulması Daha sonra koping hekimin bireysel olarak çalıştığı laboratuara gönderilir. Ve burada Procera kopingi, özel olarak alüminyum oksit alt yapının termal ekspansiyon katsayısına (7,0nm/[m.K] adapte edilmiş seramik materyali (Procera AllCeram ceramics, Ducera Dental) ile veneerlenir. Alüminyum oksit koping ultrasonik bir temizleyicide veya buhar vasıtasıyla temizlendikten sonra, ince bir tabaka lineer uygulanır ve 925 C de fırınlanır. Sonraki tabakalar; spesifik dentin, mine ve transparan kütlelerin uygulanmasıdır. Bu seramik veneerin florasan özellikleri, restorasyonun farklı ışık ortamlarında dahi doğal görünmesini sağlar. Veneer materyalinin fırınlandığı düşük sıcaklıklarda ( C) kopinglerde hiçbir deformasyon veya marjinal aralık oluşmaz (aluminyum oksitin erime derecesi 2050 C dir). 890 C de glazelemeden önce, toz altın kullanılarak okluzal morfoloji kontrol edilebilir. Procera kronların bitimi, daima elmas cila padı ile mekanik polisaj vasıtasıyla yapılır. Simantasyon Procera da kullanılan yüksek sertlikteki alüminyum oksit seramiğinin yüzey özellikleri sebebiyle, hidroflorik asit kopinglerin iç yüzeylerinde retantif bir asitleme paterni oluşturmamaktadır. Bu sebeple iç yüzeyler 50nm 30

37 büyüklüğündeki alüminyum oksit partikülleri ile 2,5 bar basınç altında kumlanarak pürüzlendirilir veya silika kaplanır / silan uygulanır Rekow Sistem Görüntünün direkt olarak elektronik ortamda kaydedilmesi nedeniyle diğer sistemlere benzememektedir. Sistem, fotografik esaslara dayanmaktadır. Standart 35 mm lik kamera 10 mm çaplı single-rod larengoskop ile modifiye edilmiştir. Sistemi geliştirenler 512x512 pikselden daha yüksek çözünürlük elde edememektedirler. Bu nedenle film üzerinde yüksek çözünürlüklü görüntü yakalanarak bilgisayarın görüntüyü daha yavaş olarak taraması sağlanır. Modifiye kamera, prepare edilen dişin, komşu dişlerin ve karşıt oklüzal yüzeyin stereo görüntüsünü Ektachrome 400 ASA film üzerine kaydeder. Daha sonra görüntü dental laboratuara gönderilir. CAD/CAM sistem kronun iç yüzeyini hesap ederken, dış yüzey diş morfolojileri kütüphanesinden alınır. Daha sonra restorasyon 5 akslı torna makinesinde hazırlanır.(31) 6.6. Comet Sistem Bu sistem, her üstyapı için mum örnek varken ya da olmaksızın 3 boyutlu veri kaydını sağlar. Destek dişlerin ve mum örneklerin karmaşık yüzey formları, kronların, parsiyel protez yapılarının veya implant destekli üst yapıların üretimi için kaydedilir. Kaydetme için CCD (Charge Coupled Device) kamera kullanılır, veri aralığı milyon arasındadır. Ardından CAD programı kullanılarak restorasyon dizayn edilir, veri kesme ünitesine aktarılır ve restorasyon tamamlanır.(31) 31

38 6.7. CICERO Bilgisayarda tamamlanan seramik yapılandırılması anlamına gelen Cicero sistem ilk olarak Denissen ve arkadaşları tarafından tarif edilmiştir. (42) Computer Integrated Ceramic Reconstruction anlamına gelen CICERO, Cicero dental sistemleri (Hoorn, Hollanda) tarafından üretilmiştir. Bu metod seramik restorasyonların yapımı; optik tarama, seramik sinterizasyonu ve restorasyonun bilgisayar destekli üretim aşamalarını içerir. Kronlar ve inleyler, yüksek alumina kor, dentin ve insizal porseleni ile maksimum dayanıklılıkta ve üstün estetikle üretilirler. Bu sistem, optik görüntü için preparasyonu 3 boyutlu olarak lazer ile tarar.(43) CICERO yazılımı ile anterior dişlerin horizontal overjeti, insizal eğimleri ve oklüzyon değerleri belirlenebilmektedir. Kesici ünitede standart elmas frezle kesim işlemi yapılır ve kor bitirilir. Ardından soğuk presle dentin porseleni yığılır ve pişirilir. Dentin porseleni üzerine de soğuk presle insizal porseleni yığılıp pişirilir. Elde edilen restorasyona glaze işlemi yapılarak tamamlanır.(44) DCS ve CEREC gibi sistemlerde kullanılan tek renkli monolitik seramik blokların yeterli dayanıklılığı sağlayabilmesine karşın, yeterli estetik beklentileri sağlayamayabileceği endişesi Cicero sistemin doğuşuna neden olmuştur. Bu sistemde yüksek dayanıklı kor yapılar oluşturulurken aynı zamanda dentin porseleni ve kesici kenar porseleni gibi tabakalar tek tek eklenerek doğal estetik beklentilerin karşılanması amaçlanmıştır.(45) Cicero sistemde seramik restorasyonların maksimum statik ve dinamik okluzal kontaktlarda elde edilmesi amacıyla optik okuma, seramik sinterizasyonu ve bilgisayar destekli frezeleme ünitesi kullanılır. Cicero sistem okluzal yüzeylerin 3 boyutlu modellemesi ile ideal okluzyon için uygun kuron tasarımını gerçekle 32

39 itirebilir. Bilgisayar ortamında dijital modelleme ile kuronlar önce statik okluzyonda daha sonra ise dinamik okluzyonda oluşturulurlar. Cicero sistemin CAD yazılımı sayesinde ideal artikülasyon diğer sistemlere göre daha uygun bir şekilde elde edilir. Cicero CAD/CAM sistemi ile kuron ve inleyler farklı seramik tabakaları ile ( yüksek dirençli alümina kor, dentin porseleni, insizal porselen ) üretilir. Sistem şu şekilde çalışır: Posterior bir dişin üretimi sırasında ilk önce taraması yapılacak olan modeller elde edilir ve preparasyonun bitim sınırlarının daha kolay belirlenebilmesi amacıyla modellerin dişli kısımları beyaza, diğer kısımlar ise siyaha boyanır.(45) Cihazın hızla hareket eden lazer tarayıcısıyla model taranır ve preparasyonun, çevre dokuların ve karşı dişin 3 boyutlu geometrik görüntüleri elde edilir.(45) Programda bilgi bankasından elde edilecek restorasyon için en uygun kuron belirlenir ve seçilen kuron, ekrandaki kavse yerleştirilerek ayarlamalar yapılır. Önce mesial ve distal temas noktaları daha sonra bukkal ve lingual sınırlar düzenlenir. Böylece seramiğin bir fırça ya da spatül yardımıyla formunun verilmesi gibi yeni kuronun konturları bilgisayar yardımıyla ve komşu dişlerle mesial ve distal kontakları ±0.02 mm lik hassasiyetle ayarlanır. Sentrik okluzyon ayarları ve artikülasyon ayarları da yapıldıktan sonra tabakaların oluşturulmasına geçilir.(45) Bilgisayar ve teknolojideki ilerlemeler sayesinde son yıllarda artık CAD/CAM yardımıyla üretilen restorasyonlarda hep aynı kalite standardı yakalanabilmekte ve hastaya uygun başarılı restorasyonlar hazırlanabilmektedir. 33

40 6.8. Cercon Sistem Cercon aslında bir CAD/CAM sistem olmayıp sadece CAM ünitesine sahiptir. Cercon sistemde prepare edilen dişe ait day üzerinde altyapının mum örneği hazırlanarak Cercon cihazının ana parçasına (Cercon brain) yerleştirilir. Bu örnek, cihazın lazer sistemi ile taranır ve elde edilen verilerin frezeleme ünitesine aktarılmasıyla cihazın sağ tarafına konulan yarı sinterize zirkonyum bloklardan altyapı elde edilir. TZP kristallerinden oluşturulan bloklar prefabrike olarak mm boyutlarında üretilmiştir. Aşındırılan blok orijinalinden hacimce % 30 oranında daha büyük işlenir. Sinterleme sırasında hacimce küçülme sağlanarak orijinal boyut yakalanır. 900 MPa dayanıklılıktaki sistem %100 doku uyumludur. Frezeleme işlemi bir kuron için yaklaşık 35 dakika, 4 üyeli sabit protez için ise 80 dakika sürer C de yaklaşık 6 saat Cercon fırınında final sinterlenmesi uygulanır.sinterlenmesi tamamlanmış alt yapının üzerine veneer seramiği (Cercon Ceram S) ile restorasyonun son şekli verilir.(43) Bir insanın normal çiğneme sırasında uygulamış olduğu kuvvet 50 ile 250 N arasında değişmektedir. Bu değerler bruksizm gibi parafonksiyonel alışkanlık durumunda arka bölgede 500 ile 800 N a kadar çıkmaktadır. Kesici bölge için ise 108 ile 299 N arasında kuvvet değeri rapor edilmiştir. Çiğneme kuvvet değerini 500 N olarak ele alırsak In-ceram alt yapı ile hazırlanmış üç üyeli bir köprüde başarısızlık oranı % 60 a kadar çıkmıştır. Empress II alt yapılar aynı şartlar altında değerlendirildiğinde bu oranın % 41 lere, TZP alt yapılarında ise % 0 a kadar gerilemektedir. Maksimal kuvvet olan 880 N 34

41 uygulandığında ise sırasıyla; In-ceram % 99, Empress II % 94, TZP köprülerinde ise sadece % 4 oranında başarısızlık göstermiştir.(47) Yapım Tekniği: 1-Preperasyonda iç açıları yuvarlatılmış 90 derecelik basamaklar hazırlanır. İdeal olarak mm basamak genişliği sağlanmalıdır. Okluzal yüzeyde en az 1.5 mm lik indirgeme yapılmalı ve 6 derecelik okluzal yaklaşım açısı verilmelidir. 2-Bilinen yöntemlerle ölçü alınır. Kron yada köprü protezin alt yapı modelajı klasik şekilde mumdan hazırlanır. Alt yapı kalınlığı en az 0.5 mm ve gövde bağlantılarının en az 9 mm2 olacak şekilde hazırlanır. 3-Tarama ve şekillendirme için ünitenin sol bölmesine, çerçeveye sabitlenmiş modelaj, sağ bölmeye ise aynı boyutlardaki yarı sinterlenmiş zirkonyum blok sabitlenir. 4-Tarama işlemi bittikten sonra sinterleme işlemi için fırına yerleştirilir. 5-Daha sonra kumlama işlemini takiben elde edilen alt yapı üzerine Cercon Ceram-S porselen tozu kullanarak tabakalama tekniği ile restorasyon bitirilir. (19,20) Cercon sistem, sinterleme işleminin yapıldığı Cercon Heat (Şekil 9) CAD/CAM teknolojisine sahip Cercon Brain (Şekil 10) ve sinterleme fırını olmak üzere 2 üniteden oluşmaktadır.(48,49) Hastadan elde edilen model üzerinde hazırlanan mum modelaj ana ünitede (Cercon Brain) lazer sistemi yardımıyla taranır. Elde edilen veriler cihazın freze ünitesine aktarılarak sinterlenmemiş zirkonyum bloklar aşındırılarak altyapı hazırlanır (Şekil 11). Hazırlanan altyapı Cercon Heat ünitesinde sinterlenerek gerçek sertliğine ve 35

42 nihai boyutuna ulaşır.(şekil 12) Sinterleme sonucunda altyapıda yaklaşık %20-25 oranında bir büzülmee meydanaa gelir. Ancak bu bilgisayar ünitesinin sinterleme öncesinde altyapıyı aynı oranda büyükk hazırlaması ile telafi edilir. Elde edilen altyapı üzerine Cercon Ceram Kiss veneer porseleni uygulanarak üst yapı oluşturulur ve işlem sonlandırılır. Şekil 9 - Cercon Heat Şekil10 - Cercon Brain Şekil 11- Sinterleme işlemi Şekil 12- İşlenmişş örnek 36

43 6.9. Lava Sistem Lava All-Ceramic sistem, yalnızca birkaç basamak işlem sonucunda yüksek kalitede tam seramik restorasyonların yapımına olanak sağlayan, kolayca şekillendirilebilen bir sistemdir. CAD/CAM teknolojisinin hızı ve hassasiyeti ile tam seramik kronlar ve zirkonyum oksitle güçlendirilmiş bloklar sayesinde oldukça yüksek kırılma dayanımına sahip köprü altyapıları yapılabilmektedir. İşlem elde edilen modelin, Lava Scanner optik tarayıcı ile yüzeyin taranması ve elde edilen verilerin Lava CAD Windows bilgisayar yazılımı ile değerlendirilmesiyle başlar. Okluzal kayıtlar dijitize edildikten sonra üç boyutlu model bilgisayar ortamına aktarılır. Elde edilen veriler CAD/CAM teknolojisine sahip Lava Milling ünitesine altyapının oluşturulması için aktarılır ve alt yapı sistem parametrelerine göre elde edilir. Herhangi bir mum modelaj işleminin olmaması, teknisyenin minimal çalışmasını sağlar. Sinterize edilmemiş alt yapı Lava fırınında, yüksek ısıda sinterizasyon işlemine tabi tutulur. Sinterizasyon işlemi boyunca önceden hesaplanmış ölçüde bir miktar büzülme meydana gelir. Ama bu büzülme presinterize alt yapının hesaplanan ölçüde büyük yapılması ile telafi edilir. Son olarak, Lava Ceram üst yapı porseleni ile restorasyon bitirilir.(50) Lava sistemde yüksek dayanıklı zirkonyum alt yapıları elde etmek için %3 mol yitriyumla kısmi olarak stabilize edilen zirkonyum polikristal içerik kullanılır. Bu presinterize ZrO2 seramik bloklar dışında Lava sistem; optik tarayıcı (Lava Scan), bilgisayar destekli freze makinesi (CAM) ( Lava Form), sinterizasyon için bir fırın (Lava Therm) ve CAD/CAM yazılımından oluşmaktadır.(51) İşlem, ölçüden elde edilen model yüzeyinin optik tarayıcı ile yüzeye temas etmeden taranması ile başlamaktadır. Bu tarama işlemi kuron 37

44 preparasyonları için yaklaşık 5 dakika, 3 üyeli bir köprü içinse yaklaşık 12 dakikadır. Okluzal ilişkiler ve güdükler, tarayıcı ile üç boyutlu olarak bilgisayara aktarılır ve altyapı, sistem parametrelerine göre elde edilir. Bu sistemin tamamen CAD destekli olması, teknisyenin mum modelasyon yapmasını gerekli kılan diğer sistemlere göre avantajıdır.son sinterizasyon sırasında büzülme göstereceği için, milling işlemi ile büyütülmüş altyapı hazırlanmaktadır. Bu büzülme miktarı %20 ile 25 arasında değişmektedir. Milling işlemi kuron için 35 dakika, 3 üyeli köprü için 75 dakika sürmektedir. Bu işlemi sinterizasyon ve kaplama aşamaları takip etmekte, 8 saat süren ısıtma ve soğutma işleminden sonra sinterlenmiş alt yapılar veneer seramiği (Lava Ceram) ile kaplanmaktadır. (52) Altyapılar, klasik vita skalasına göre farklı yedi renkte elde edilebilmektedir. Bu durum, gövdenin lingual ve gingival yüzeylerinin veneer porseleni ile kaplanma ihtiyacını ortadan kaldırmaktadır. Şekil 13:Lava Oral Scanner 38

45 Şekil 14:Lava Uygulama Aşamaları 7. Kopya Freze Tekniği ile Yapılan Seramikler 7.1. Celay Celay sistemi, 1987 yılında Eidenbenz ve Nowack tarafından geliştirilmiştir ve ilk olarak da 1991 yılında Mikrona AG (İsviçre) firması tarafından diş hekimliğine tanıtılmıştır. Bu sistem mikromilling teknolojisini kullanarak inley, onley, kron ve üç üyeli köprülerin yapımını kısa bir zaman içinde gerçekleştirmektedir. (53) Celay sistemi kopyalama-frezeleme (copymilling) tekniğine dayanan bir sistemdir. Özel bir kompozit materyalinden hazırlanan ön model direkt olarak diş üzerinde veya ana modelde hazırlanır.(54) 80 mikrometre hassasiyetle taranan bu ön modele göre seramik bloklar şekillendirilir.(55) Bilgisayar yardımı ile taranan modelin dublikatı, frezeleme makinesine bağlanan porselen blokların, uygun frezlerle şekillendirilmesi ile elde edilir. Hazırlanan 39

46 alt yapının dayanıklılığını artırmak için pöröz yapıda ki seramiğe lantan oksit cam infiltrasyonu yapılır ve fırınlanır. Bu işlemden önce alt yapıyı kırılmalara karşı korumak gerekir.(55) Cerec sistemde kullanılan Vita Mark II Celay sistemde de kullanılabilir. Alternatif olarak InCeram Alumina veya InCeram Spinell de Celay sistemde kullanılabilir. Celay sistemle elde edilen In-ceram restorasyonlar geleneksel In-ceram restorasyonlara göre %15 daha fazla bükülme direncine sahiptir.(56) Celay sistemin, In-Ceram teknolojisi ile buluşmasıyla cam-infiltre aluminöz kor restorasyonların yapımı gerçekleşmiş ve büyük avantaj sağlanmıştır. Restorasyon yapımında önce preparasyon yapılıp ölçü alınır ve elde edilen day üzerine rezin örnek hazırlanır. Bu rezin örnek cihazın kopyalama bölümüne yerleştirilir. Celay üniti birbirinden ayrılmış iki bölümden oluşmaktadır. Sağ taraftaki kesici bölüme seramik blok yerleştirilir. Bu kesici ünitin iki tarafı birbirine geometrik transfer mekanizmasıyla bağlıdır. Bu da kopya aleti ve kesici ucun üç boyutlu hareketine izin vermektedir. Kesim süresince soğutma için özel bir likit püskürtülür. Restorasyonların yapımında farklı tip frez çeşitleri kullanılmaktadır. İç yüzeylerin kesimi rond, dış yüzeylerin ise disk şeklindeki frez yardımıyla yapılır. Bitiş konturları için fissür elmas frez kullanılır. Bir restorasyonun yapımı büyüklüğüne göre yaklaşık 15 dakika sürmektedir. Bu kor altyapının hazırlanmasının ardından konvansiyonel tekniklerle veneer porselen uygulanır ve restorasyon bitirilir.(53,57) Gerek bilgisayar desteği ile hazırlanan seramikler, gerekse kopya freze tekniği ile hazırlanan seramikler, mineye benzer renk ve translusensi 40

47 nedeniyle mükemmel estetik sağlarlar. Bu sistemdeki seramik bloklar mükemmel yapısal güvenirlik ve dayanıklılık gösterir. Diş preparasyonu, optik ölçü, kesme işlemi, polisaj ve bitim tek seansta gerçekleştirilir. Tek seansta yapıldığından dolayı geçici restorasyonların yapılmasına gerek kalmaz.(58,59) Hekim yaklaşık dakikasını harcayarak bir restorasyonu elde edebilir.(60) Preparasyon ağız içi kamerayla görüntülendiği için ölçü almayı gerektirmez. Modelaj, revetmana alma, döküm gibi laboratuar işlemlerine gerek yoktur.(61,62) Birçok avantajlarına rağmen, bu sistemlerde çalışılan materyalin aşırı ısınmasından kaçınmak için su soğutmalı ortamda aşındırma yapılması ve üreticinin tavsiyelerine uygun şekilde elmas frezler kullanılması gerekmektedir. Sadece kor yapısı bilgisayar sistemi ile hazırlanan seramiklerde, kor yapısının restorasyona yeterli desteği sağlaması için uniform yapıda olması esastır. Kor da yapılacak küçük düzeltmeler (örn. kenar uyumlamalar) için ince grenli elmas frezler kullanılmalıdır. Materyalin yapısında mikroçatlak oluşturmamak için oldukça dikkatli ve düşük basınç ile çalışılmalıdır. Bu sistemlerde kullanılan porselen blokları daha önceden fabrika şartlarında hazırlanmış porselen blokları olduğu için materyalin fiziksel özelikleri neredeyse değişmezdir ve porselen fırınlama işlemindeki hata payları minimuma yakındır. Ara aşamalar azaldığı için hem hekime zaman kazandırır hem de meydana gelebilecek olumsuzluklar en aza indirir. Yalnızca kor yapısı bilgisayar sistemi ile hazırlanan seramikler için bir diğer önemli nokta ise; kor yapının üzerine uygulanacak veneer porselenidir. Bu veneer porselenin seçimi çok önemlidir ve sadece üretici firmanın talimatlarına uygun veneer porseleni uygulanmalıdır. Aksi halde estetiğin 41

48 sağlanmasında ve veneer porselenin kor yapıya bağlanmasında sorunlar meydana gelebilir. 8.Cad-Cam sistemiyle hazırlanan tüm seramiklerin avantajları CAD/CAM uygulamaları beraberinde birçok avantajı da getirmiştir.geleneksel ölçü alma yöntemlerini ortadan kaldırmış ve bekleme süresini kısaltmıştır. (63) Daha iyi restoratif materyallerin daha kısa süre içinde elde edilmeleri sağlanmıştır.hata potansiyelini oldukça azaltmış ve indirekt restorasyonlardan kaynaklanabilecek muhtemel çapraz kontaminasyonların da önüne geçmiştir. (64) Diş hekimliğinde CAD/CAM sisteminin kullanılmasıyla seramik materyallerin kondensasyon, eritme, kaynaştırma işlemleri nispeten azalmıştır. CAD/CAM sistemlerinin avantajlarından birisi de tek seansta uygulamalar yapılabildiği için hem hastalar hem de hekimler için zaman kaybının olmamasıdır. Bu sayede çeşitli klinik problemlere yol açabilecek ölçü almanın yanı sıra, geçici kuron hazırlama gibi zorunluluklar da ortadan kalkar, ayrıca bu faktörlerin elimine edilmesi küçük de olsa ekonomik kazanca sebep olur. CAD yazılımları sayesinde CAD/CAM sistemlerden hastalar kadar kazançlı çıkan başka bir grup ise laboratuar teknisyenleridir. Alt yapılar ve restorasyonlar CAD yazılımları ile dizayn edildikleri için teknisyenlerin işleri kolaylaşmaktadır. (65) 9. Cad-Cam sistemiyle hazırlanan tüm seramiklerin dezavantajları CAD/CAM restorasyonların kullanımını kısıtlayan faktörlerin başında ise üretim maliyeti gelmektedir. Birçok yeni sistem geliştirilmesine rağmen CAD/CAM sistemlerden yararlanmak hala ekonomik değildir. Monokromatik blokların kullanılması ise ideal estetik beklentilerin her zaman 42

49 karşılanamamasına neden olmaktadır. Ancak farklı renklerde blokların yavaş yavaş geliştirilmesi ile bu sorunda aşılmak üzeredir. Derin subgingival marjinlere sahip dişlerin bilgisayar ortamına aktarılması da sorun olabilmekte, bu nedenle geleneksel sabit protez yapımında olduğu gibi iyi bir dişeti retraksiyonu yapmak zorunlu hale gelmektedir. (66) 10. GELENEKSEL YÖNTEM VE CAD-CAM SİSTEMLERİYLE ÜRETİLMİŞ TÜM SERAMİK RESTORASYONLARIN KARŞILAŞTIRILMASI Geleneksel yöntem ve CAD-CAM yapım tekniğiyle üretilen restorasyonların birbirlerine karşı çeşitli avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Restorasyonlar internal ve marjinal uyumları, klinik başarıları, estetik özellikleri, zaman ve maliyet yönünden incelendiğinde şu sonuçlara ulaşılabilinir: Restorasyonların İnternal Ve Marjinal Uyumları Sabit restorasyonların kalitesini belirleyen en önemli özelliklerden biri internal ve marjinal uyumlarıdır. Restorasyonların kırık riskini azaltmak için dayanıklı bir materyal seçiminin yanı sıra, diş ile uyumunun da optimum standartlarda olması gerekmektedir. Marjinal uyumsuzluklar, periodontal problemler, çürük oluşumu, plak tutulumu, yapıştırıcı simanın çözünmesi veya renk değiştirmesi gibi başarısızlıklara neden olabilmektedir. Ayrıca, aksiyel duvarlarda ve okluzal alanda oluşan uyumsuzluklar kırılmaya karşı direncin de azalmasına neden olabilmektedir. 43

50 Geleneksel yöntemlerle hazırlanan tüm seramik restorasyonların internal ve marjinal uyumları preparasyon tasarımıyla yakından ilişkilidir. Uygun olmayan aksiyel ve okluzal açılar nedeniyle internal ve marjinal uyum değerlerinin her zaman aynı şekilde hazırlanamaması bu restorasyonlarda kırık riskini artırır. CAD-CAM tekniğinde ise marjinal uyum chamfer veya bevel bulunan basamak yüzeylerinin doğru olarak okunabilmesine dayanır. Preparasyon sonrası dişin yapısal bütünlüğü ile CAD-CAM sistemleri kullanılarak oluşturulmuş alt yapının marjinal uyumu, klinik olarak kabul edilebilen mikrometrenin altındadır. (67) CAD-CAM ile oluşturulmuş alt yapıların marjinal uyumları, geleneksel metal destekli seramik restorasyonlar için bildirilen marjinal aralıktan daha düşüktür. Denissen ve ark. ları tarafından yapılan bir araştırmanın sonuçlarına göre, CEREC 3 ile hazırlanan onleylerin marjinal uyumlarının 85 μm olduğu ve geleneksel yöntemlerle hazırlanan onleylerdekine yakın olduğu bulunmuştur. Procera sistemi ile üretilen titanyum kronların marjinal uyumlarının 61±37 μm olduğu, Procera AllCeram kronların marjinal uyumlarının ise premolar dişlerde ortalama 55 μm, molar dişlerde 63±13 μm olduğu bildirilmiştir. (68) Reich ve ark. ları tarafından 19 hasta üzerinde yapılan klinik çalışmanın sonuçlarında ise, üç üyeli köprülerin marjinal uyumları Digident için 92±52 μm, Lava için 80±50 μm, CerecInLab için 77±45 μm olarak bulunmuş ve gruplar arasında veya metal destekli porselen köprülerin marjinal uyumlarıyla aralarında fark bulunmamıştır. (69,70) 44

51 Marjinal uyum değerlerinin sistemler arasında farklılık göstermesi, ölçüm teknikleri arasındaki farklara, CAD/CAM sisteminde direkt veya indirekt teknikle üretim yapılmasına, kullanılan materyalin özelliklerine, kullanılan seramik yapının sıkıştırılarak veya bloklar halinde kullanılmasına, fırınlanma ısılarına, dolayısıyla da büzülme veya deformasyon miktarlarına bağlı olabilmektedir (81). Yapılan çalışmaların sonuçlarına göre, manuel faktörler ve kişisel becerilerin daha az kullanıldığı CAD-CAM sistemleriyle elde edilen sabit restorasyonların internal ve marjinal uyumları, geleneksel yöntemle elde edilen restorasyonlardan daha iyidir Klinik Başarı Sabit protetik restorasyonlar fonksiyon, fonasyon ve estetik gereksinimleri en üst düzeyde karşılayabilmelidir. Sabit protezler tasarlanırken, kullanılacak materyalin yanısıra, fonksiyon sırasında karşılaşılabilecek çiğneme kuvvetleri ve zamanla oluşabilecek yorulma da göz önüne alınmalıdır. Geleneksel yöntemlerle hazırlanan tüm seramik restorasyonların klinik başarısını etkileyen pek çok faktör vardır. Diş pozisyonu ve preparasyonu, ölçü yöntemi ve kullanılan malzemeler, simantasyon yöntemi restorasyonun başarısında rol oynayan başlıca etkenlerdir. Bunlara ek olarak geleneksel yöntemlerle restorasyon hazırlanmasında hekimin kişisel becerisi de büyük bir etkendir. 45

52 CAD-CAM tekniğinde ise yüksek dayanımlı oksit seramikler ile yapılan klinik çalışmalarda, başarı oranları %82,5-100 olarak bildirilmiştir (62). Zirkonya içerikli köprü alt yapıların, özellikle konnektör bölgelerinin tasarımlarının doğru yapılması durumunda, kullanım sürelerinin 20 seneden fazla olabileceği bildirilmiştir. (71). Andersson ve ark. ları tarafından Cercon sistemiyle hazırlanmış 22 posterior tüm seramik sabit bölümlü protezin bir senelik klinik takibi sonucunda, tüm protezler klinik fonksiyon ve renk stabiliteleri bakımından başarılı bulunmuştur (70). Ödman ve Andersson tarafından Procera AllCeram anterior ve posterior kron ile yapılan 5 ile 10 senelik takip çalışmasının sonucunda da başarı oranları 5 sene için %97,7, 10 sene için %92,2 olarak kaydedilmiştir (72). Yapılan çalışmaların sonuçları, CAD-CAM sistemleriyle üretilen restorasyonların klinikte güvenle ve uzun süre kullanılabileceğini göstermektedir Estetik Sabit protetik restorasyonlarda fonksiyon kadar estetik de hastaların beklentilerindendir. Tüm seramik restorasyonlar da bu beklentiyi en iyi karşılayan malzemelerdir. Geleneksel yöntemlerle hazırlanan tüm seramik restorasyonlarda, kullanılan malzemelerin çeşitliliği, dış boyama ve glazür işlemleri sayesinde estetik yönden yeterlilik sağlanabilmektedir.(73) 46

53 CAD-CAM tekniğinde ise genellikle monolitik blok seramik (restorasyonun bütününün tek materyalden hazırlanması) veya metaller kullanılmaktadır. Blok şeklinde kullanılan seramiklerin bir dezavantajı monokromatik olmalarıdır. Bu seramiklerden elde edilen restorasyonlara, geleneksel yöntemlere benzer şekilde dış boyama ve glazür uygulanarak kişisel efektler kazandırılabilmektedir. Herrguth ve ark. larının CAD-CAM sistemleriyle üretilen kronların renkleri üzerine yaptıkları çalışmanın sonuçlarına göre, seramik blokların kullanıldığı ve üzerine dış boyama yapılan kronların estetiğinin geleneksel tabakalama tekniği ile elde edilen kronların estetiğine benzer sonuçlar verdiği bildirilmiştir (74). Reich ve Hornberger e göre de eksternal boyama yapılmayan, tornalanmış monokromatik blokların kullanımı sonucunda, özellikle anterior bölgelerde estetiğin başarılı olmadığı vurgulanmıştır (71). Estetiği artırmak amacıyla, Vita In-Ceram Zirkonya ve Lava sisteminde kullanılan seramik bloklarda, renklendirici solusyonlar kullanılarak internal boyama yapılabilmektedir (75). Yapılan çalışmaların sonuçlarına göre, CAD-CAM sistemleri ile üretilen tüm seramik restorasyonların estetiği yeterli sonuçlar vermektedir Zaman Üretilen restorasyonlar açısından önemli bir diğer özellik de hekimler ve hastalar için zaman kaybının en aza indirilmesidir. Uzun ve çok sayıdaki seanslar her iki taraf için de bir zorluktur. 47

54 Geleneksel yöntemle bir tüm seramik restorasyonun üretilmesi uzun klinik işlemler gerektirir. Preparasyon sonrası ölçü alınması, model elde edilmesi, geçici restorasyonların hazırlanması ve artikülatör işlemleri gibi yapım aşamaları fazladan seanslar gerektirir. CAD-CAM tekniğinde ise bu klinik aşamalar azaltılmıştır (76). Tek seansta uygulamalar yapılabilmesi, uyumlama, cila ve yapıştırma işlemlerinin daha kısa sürmesi zaman kaybını en aza indirir. Hekim yeterli tecrübeye ulaştığında, kavite preparasyonundan restorasyonun tamamlanmasına kadar geçen süre yaklaşık 1-1,5 saat sürer. (77) Maliyet Restorasyonların maliyeti de hastalar açısından önemli bir kriterdir. CAD-CAM tekniğinin en büyük dezavantajı yüksek maliyettir. Özel tasarımüretim cihazları ve yazılımları gerektiren bu sistemler ile üretilen restorasyonların maliyeti geleneksel yöntemlerle üretilenlere göre oldukça yüksektir. Seans sayısını azaltması, ölçü alınması ve geçici restorasyon hazırlanması gibi işlem basamaklarını ortadan kaldırmasıyla küçük bir ekonomik kazanç sağlamakta olsa bile, CAD-CAM sistemlerinden faydalanmak çok ekonomik değildir (78). Yapılan son çalışmalarla CAD-CAM sistemlerinin maliyetleri azaltılmaya çalışılmaktadır. 48

55 11. GELECEKTEKİ CAD-CAM SİSTEMLERİ Hiçbir otomasyon sistemi, geleneksel yöntemlerde uygulanabilen restorasyon ve materyal çeşitliliğindeki esnekliği sağlamamaktadır. Gelecekte intraoral olarak verilerin elde edilmesi önem kazanacaktır. Böylece ölçü ve alçı modeller ortadan kaldırılabilecektir (78). Ayrıca, prepare edilen, komşu veya karşıt arkta bulunan dişler, tükürük ve yumuşak dokudan etkilenmeksizin, direkt olarak CAD-CAM sistemine aktarılabilirse, teknisyenin veya hekimin değerlendirmesine gerek kalmadan restorasyon hazırlanabilecektir. En büyük gelişimin CAM bölümünde olması, daha hızlı, ekonomik ve yüksek uyumlu restorasyonların üretimini sağlayabilir (79). Mum örneklerin elimine edilmesine olanak tanıyan yeni sistemlerin geliştirilmesiyle de hata oranı azaltılabilecektir. Günümüzde kullanılan CAD-CAM sistemlerinin sınırlamalarından birisi de estetik üst yapı seramiklerinin dayanıklı alt yapılarla birleştirilememesidir. Dayanıklı alt yapılar üzerine tek aşamada CAM işleminde estetik bir tabaka eklenebilirse, restorasyonların estetiği de artırılabilecektir. 49

56 12.Klinik Uygulama 60 yaşında bayan hasta üst çene ön bölge dişlerin aşınması şikayetiyle kliniğimize geldi.yapılan klinik ve radyolojik muayene sonucunda üst çene ön bölge santral ve lateral dişlerine zirkonyum kron yapılmasına karar verildi. Klinik aşamalar Şekil-15 Şekil-16 Şekil-15 Üst çene ön bölge dişlerin kesimden sonraki görüntüsü Şekil-16 Zirkon altyapıların ağızdaki görüntüsü Şekil-17a Şekil-17b 50

57 Şekil-17a,b Simante edilmiş zirkon kronların ağızdaki görüntüsü 13. SONUÇ Mevcut CAD-CAM sistemleri, birbirinden farklı avantajlar sağlayan, ancak sınırlamaları da bulunan, değişik özelliklere sahiptir. Henüz hiçbir sistem geleneksel yöntemler ile elde edilen bir restorasyonu tam olarak üretme yetisine sahip değildir. CAD-CAM sistemlerinin pek çoğunda kullanılan materyallerin mekanik özelliklerini, ısıl işlemler sonrasında oluşabilecek fiziksel değişikliklerini ve doğal dişler ile uyumlarını araştıran çalışmalar halen sınırlıdır. Gelecekte özellikle bu eksiklikleri gidermeyi amaçlayan çalışmaların yanı sıra, farklı CAD-CAM sistemlerin üretim tekniklerini, dijital okuyucularının ve tekrarlanabilen üretimlerin hassasiyetini araştıran in vitro çalışmalar ile bu sistemler ile hazırlanmış restorasyonların klinik takip çalışmaları planlanmalıdır. 51

58 KAYNAKLAR 1. Rosenblum M.A., Schulman A.A rewiew of all-ceramic restoration.j.am. Dent. Assoc. 1997, 128: Bilgisayar Desteği İle Hazırlanan Dental Seramikler (CAD/CAM),Yöndem İ, Aykent F, Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi,2008; 32, 3, Leinfelder KF, Isenberg BP, Essig ME, A new method for generating ceramic restorations: A CAD/CAM system.j Am Dent Assoc 1989; 118: Raigrodoski AJ. Contemporary materials and Technologies for all-ceramic fixed partial dentures: a rewiew of the literature.j Prosthet Dent Dec;92(6): Toksavul S, Artunç C, Ulusoy M, Toman M, Tüm Seramik Kronlar, Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Willer J, Rossbach A and Weber HP. Computer-assisted milling of dental restorations using a new CAD/CAM data acquisition system, J Prosthet Dent 1998; 80: Williams RJ, Bibb R, Rafik T. A technique for fabricating patterns for removable partial denture frameworks using digitized casts and electronic surveying, J Prosthet Dent 2004; 91: Aykent F, İlbay S.A. İnlay veya onlay restorasyonların Cerec Sistemi ile tek seansta uygulanması, Dişhekimliğinde Klinik 1993; 6: Chen LH, Tsutsumi S and Iizuka T. A CAD/CAM technique for fabricating facial prostheses: a preliminary report, Int J Prosthodont 1997; 10:

59 10. Wang RR and Andres CJ. Hemifacial microsomia and treatment options for auricular replacement: A review of the literature, J Prosthet Dent 1999; 82: Tinschert J, Zwez D, Marx R, Anusavice KJ. Structural reliability of alumina-, feldspar-, leucite-, mica- and zirconia-based ceramics, J Dent. 2000; 28: Kamada K, Yoshida K, Atsuta M. Effect of ceramic surface treatments on the bond of four resin luting agents to a ceramic material, J Prosthet Dent 1998; 79: Willer J, Rossbach A, Weber HP. Computer-assisted milling of dental restorations using a new CAD/CAM data acquisition system, J Prosthet Dent. 1998; 80: Cheah CM, Chua CK, Tan KH, Teo CK. Integration of laser surface digitizing with CAD/CAM techniques for developing facial prostheses. Part 1: Design and fabrication of prosthesis replicas,int J Prosthodont. 2003; 16: Allen KL, Schenkel AB, Estafan D. An overview of the CEREC 3D CAD/CAM system. Gen Dent ;52 : Andersson M, Carlsson L, Persson M, Bergman B. Accuracy of machine milling and spark erosion with a CAD/CAM system, J Prosthet Dent 1996; 76: Kamada K, Yoshida K, Atsuta M. Effect of ceramic surface treatments on the bond of four resin luting agents to a ceramic material, J Prosthet Dent 1998; 79:

60 18. Mc Laren EA, Terry DA. CAD/CAM systems, materials and clinical guidelines for all-ceramic crowns and fixed partial dentures, Compend Contin Educ Dent 2002; 23: Tosun T. Kuron ve köprü protezlerinde zirkonyum.dentalife 2007,22; Mörmann W., Bindle A. All-ceramic chair-side computer-aided design/computer-aided machining restorations Dent. Clin. North. Am. 2002,46; Rosentiel SF, Land MF, Fujimoto J. Contemporary fixed prosthodontics. The C. V. Mosby Company, 2001: Anusavice KJ. Recent developments in restorative dental ceramics.j Am Dent Assoc 1993;124(2):72-74,76-78, Fasbinder DJ. Clinical performance of chairside CAD/CAM restorations.j Am Dent Assoc 2006;137(9): Giordano R. Materials for Chairside CAD/CAM produced restorations. J Am Dent Assoc 2006;137(9): Pallasen U, Van Dijken JW. An 8-year evaluation of sintered ceramic and glass ceramic inlays processed by the Cerec CAD/CAM system. Eur J Oral Sci.2000 Jun;108(3): Nakamura T, Dei N, Kojima T, Wakabayashi K. Marginal and internal fit of Cerec 3 CAD/CAM all-ceramic crowns.int J Prosthodont May- Jun;16(3): Aykent F, İlbay S.A. İnlay veya onlay restorasyonların Cerec Sistemi ile tek seansta uygulanması, Dişhekimliğinde Klinik 1993; 6:

61 28. Mörmann WH and Bindl A. The new creavity in ceramic restorations: dental CAD-CIM, Quintessence Int 1996; 27: Bindl A and Mörmann WH. Clinical and SEM evaluation of all ceramic chair-side CAD/CAM generated partial crowns, Eur J Oral Sci 2003; 111: Reiss B. Long therm clinical performance of CEREC restorations and the variables affecting treatment success, Compend Contin Educ Dent 2001; 22: Fasbinder DJ. CAD/CAM Ceramic restorations in the operatory and laboratory, Compend Contin Educ Dent 2003; 24: Ivoclar Vivadent AG. The Compatible All-Ceramic System, Dental Technician and Instructor 2005, Schaan, Liechtenstein. 33. Uludamar A. Farklı Yüzey Pürüzlendirme İşlemlerinin Adeziv Kompozit Yapıştırma Simanlarının Zirkonyum Oksit Restorasyonlara Bağlanmasına Etkisinin İncelenmesi, Doktora Tezi Konya, Alaçam T, Nalbant L, Alaçam A. Rezin ve seramik esaslı inley onley sistemleri İleri Restorasyon Teknikleri Polat Yayınları, Ankara 1998, Heymann HO, Bayne SC, Sturdevant JR, Wilder AD, Roberson TM. The clinical performance of CAD-CAM generated ceramic inlays, JADA 1996; 127: Coli P and Karlsson S. Fit of a new pressure-sintered zirconium dioxide coping, Int J Prosthodont 2004; 17: Sundh G and Sjögren A. Comparison of fracture strength of yttrium-oxide 55

62 partially stabilized zirconia ceramic crowns with varying core thickness shapes and veneer ceramics, J Oral Rehabil 2004; 31: Anderson M, Razzooq ME, Oden A, Hegenbarth EA, Lang BR. Procera: a new way to achieve an all ceramic crown.quintessence Int 1998;29(5): Oden A, Andersson M, Magnusson D. Five year clinical evaulation of Procera All Ceram CROWN. J Prosthet Dent 1998;80: Qualtrough AJE and Piddock V. Recent advances in ceramic materials and systems for dental restorations, Dent Update 1999; 26: McLaren EA and Terry DA. CAD/CAM systems, materials and clinical guidelines for all-ceramic crowns and fixed partial dentures, Compend Contin Educ Dent 2002; 23: Denissen HW, van der Zel JM, van Waas MA. Measurement of margins of partial-coverage tooth preparations for CAD/CAM. Int J Prosthodont 1999;12(5): Denissen H, Dozic A, Van der Zel J, Van Waas M. Marginal fit and shortterm clinical performance of porcelainveneered CICERO, CEREC and Procera onlays, J Prosthet Dent 2000; 84: Van der Zel JM, Vlaar S, Ruiter WJ, Davidson C. The CICERO system for CAD/CAM fabrication of full-ceramic crowns, J Prosthet Dent 2001; 85: Van Der Zel JM, Vlaar ST, De Ruiter WJ, Davidson C. The Cicero system for cad/cam fabrication of full-ceramic crowns. J Prosthet Dent 2001;85(3): Kenneth JA. Phillips science of dental materials. Saunders-an imprint of 56

63 elsevier-11.basım bölüm, sayfa Yılmaz H. Y, Turhan B., Kurt E., Baybek B. Tam porselen sistemleri 2. Gazi Üniv. Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 2005, 22(1): Cercon Smart Ceramics. Press & Smile Degudent A Dentsplay International Company Instructions For Use 2006, Hanau, Germany. 49. Yöndem İ. Farklı Yüzey Bitirme İşlemlerinin Metal Desteksiz Seramik Restorasyonlarda Yüzey Pürüzlülüğü Ve Kırılma Dayanımları Üzerindeki Etkisinin Karşılaştırmalı Olarak İncelenmesi, Doktora Tezi 2006, Konya M ESPE AG. Lava Technical Product Profile, 3M ESPE All Ceramic System 2007, Seefeld, Germany. 51. Palin W, Burke FJ. Trends in indirect dentistry:8.cad/cam Technology. Dent Update 2005;32(10): Piwowarczyk A, Ottl P, Lauer HC, Kuretzky T, A clinical report and overview of scientific studies and clinical procedures conducted on the 3M ESPE Lava All-Ceramic System. J Prosthodont 2005;14(1): Rinke S and Hüls A. Copy-milled aluminous core ceramic crowns: A clinical report, J Prosthet Dent 1996; 76: Eidenbenz S, Lehner CR, Scharer P. Copy milling ceramic inlays from resin analogs: a practicable approach with the Celay system. Int J Prosthodont 1994;7(2): Chai J, Takahashi Y, Sulaiman F, Chong K, Lautensxhlager E, Probability of fracture of all ceramic crowns. Int J Prosthodont 2000;13(5): Koutayas SO, Kern M. All-ceramic Post and cores:the state of the art.quintessence Int 1999;30(6): Yücel MT. Farklı tip seramik kronların marjinal uyumlarının in vitro olarak 57

64 değerlendirilmesi, Doktora Tezi 2005, Konya. 58. Mou SH, Chai T, Wang JS, Shiau YY. Influence of different convergence angles and tooth preparation heights on the internal adaptation of Cerec crowns, J Prosthet Dent, 2002;87: Nakamura T, Dei N, Kojima T, Wakabayashi K. Marginal and internal fit of cerec 3 CAD/CAM All-Ceramic crowns, Int J Prosthodont, 2003;16: Morin M. CEREC: The power of technology, Compend Contin Educ Dent, 2001; 22: Estafan D, David A, David S, Calamia J. A new approach to restorative dentistry: Fabricating ceramic restorations using Cerec CAD/CAM, Compend Contin Educ Dent, 1999; 20: Jedynakiewicz NM, Martin N. CEREC: Science, research and clinical application, Compend Contin Educ Dent, 2001; 22: Heffernan MJ, Aquilino SA, Diaz-Arnold AM, Haselton DR, Stanford CM, Vargas MA. Relative translucency of six all-ceramic systems. Part2: core and venner materials. J Prosthet Dent 2002; 88(1): Liu PR. A panorama of dental CAD/CAM restorative systems.compend Contin Educ Dent 2005;26(7): Feuerstein P. Can tecnology help dentists deliver beter patient care? J Am Dent Assoc 2004;135; Christensen GJ. Computerized restorative dentistry: State of the art. J Am Dent Assoc 2001;132:

65 67. Toksavul S, Toman M, Firidinoğlu K. Tüm Seramik Restorasyonlar ve Klinik Uygulaması:olgu sunumu.cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2008:11(1): Hondrum SO. A Review of The Strength Properties Of Dental Ceramics. J Prosthet Dent 1992;67(6): Besimo C, Jeger C, Guggenheim R. Marginal adaptation of titanium frameworks produced by CAD/CAM techniques. Int J Prosthodont 1997; 10 : Canay RS, Hersek NE, Uzun G, Ercan MT. Autoradiographic determination of marginal leakage of a pressed glass ceramic inlay. J Oral Rehabil. 1997; 24(9): Karakoca S, Yılmaz H. Zirkonyum ve Sabit Protezlerde Kullanımı.Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2006; Herrguth M, Wichmann M, Reich S. The aesthetics of all ceramic veneered and monolithic CAD-CAM crowns. J Oral Rehabil. 2005;32: Karaalioğlu F, Duymuş Z. Dişhekimliğinde uygulanan CAD-CAM sistemleri.atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 2008;18(1): Baysal B. Klinik Ortamda Tek Seansta CAD-CAM Porselen Üretim Teknikleri.Dentalife Haziran 2007; Christensen GJ. Computerized restorative dentistry: State of the art. J Am Dent Assoc 2001;132: Duret D, Preston JD. CAD/CAM imaging in dentistry.curr Opinion Dent 1991;1(2):

66 77. Joerg R. Strub, E. Rekow, and Witkowski S., J Am Dent Assoc 2006;137; Wael A, Zirconia based restorations and implants: An update, Ucla School of Dentistry Larsson C, Holm L, Lövgren M, Kokubo Y, Steyern PV. Fracture strength of four-unit Y-TZP FPD cores designed with varying connector diameter.an in vitro study.j Oral Rehabil 2007;

67 ÖZGEÇMİŞ 1986 da Tavşanlı/KÜTAHYA da doğdum.ilkokulu, Ayvalık Atatürk İlköğretim Okulu nda okudum.ortaokul ve liseyi, Ayvalık Anadolu Lisesi nde okudum.2005 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 61