CAD-CAM SİSTEMLERİYLE HAZIRLANAN TÜM SERAMİKLER

Transkript

1 T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı CAD-CAM SİSTEMLERİYLE HAZIRLANAN TÜM SERAMİKLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Onur SEZER Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Suna TOKSAVUL İZMİR- 2012

2 T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı CAD-CAM SİSTEMLERİYLE HAZIRLANAN TÜM SERAMİKLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Onur SEZER Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Suna TOKSAVUL İZMİR- 2012

3 ÖNSÖZ CAD-CAM SİSTEMLERİYLE HAZIRLANAN TÜM SERAMİKLER adlı tezimin hazırlanmasında yardımını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Suna TOKSAVUL a ve Doç. Dr. Muhittin Toman a saygılarımı sunar ve teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR-2012 Stj. Dt. Onur SEZER

4 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 2 1.Tüm Seramik Kronların Endikasyonları.2 2.Tüm Seramik Kronların Kontrendikasyonları.2 3.Tüm Seramik Kronların Avantajları 3 4.Tüm Seramik Kronların Dezavantajları..4 5.Tüm Seramik Kronlarda Diş Kesimi Tüm Seramik Kronlarda Diş Kesiminde Dikkat Edilecek Noktalar..6 6.Bilgisayar Desteği ile Hazırlanan Seramikler Cerec Duret Sistem Denzir Sistem Procera Rekow Sistem Comet Sistem CICERO Cercon Sistem Lava Sistem.37 7.Kopya Freze Tekniği İle Yapılan Seramikler Celay 39 8.Cad Cam sistemiyle hazırlanan tüm seramiklerin avantajları Cad Cam sistemiyle hazırlanan tüm seramiklerin dezavantajları.42

5 10.Geleneksel yöntem ve Cad-Cam sistemleriyle üretilmiş tüm seramik restorasyonların karşılaştırılması Restorasyonların İnternal ve Marjinal Uyumları Klinik Başarı Estetik Zaman Maliyet Gelecekteki Cad-Cam sistemleri Klinik Uygulama Sonuç Kaynaklar Özgeçmiş..61

6

7 GİRİŞ VE AMAÇ Günümüzde yüz estetiğinden bahsederken, ağız ve diş estetiğini hesaba katmamak mümkün değildir. Ağız bölgesinin estetiği yüz bütününde %40 oranında yer tutmaktadır. Estetik diş tedavilerindeki amaç kişinin yaşına, cinsiyetine ve yüz şekline en uygun diş estetiğini tespit edip, en uygun tedavileri uygulamaktır.(1) Estetik ve biyouyumlu olmalarından dolayı tam seramik restorasyonların tercihinde önemli bir artış meydana gelmiştir. Seramik materyalinin ilerleyen teknoloji ile fiziksel ve mekaniksel özelliklerinin geliştirilmesi kullanım alanını da genişletmektedir. Diş hekimliğinde CAD/CAM teknolojisi her geçen gün gelişmeye devam etmektedir ve geleneksel kayıp mum-döküm tekniğine bir alternatif olarak önem kazanmaktadır. Devamlı gelişmeleri göz önünde bulundurularak, CAD/CAM teknolojisi gelecekte de dental restorasyonları üretmekte önemli bir teknoloji olduğunu göstermektedir. Bu teknoloji ile üstün kalite ve hatasız restorasyonlar yapmak mümkündür aynı zamanda kullanılan diğer tekniklere göre daha az laboratuar çalışma ve daha az maliyet gerektirir. (2) Günümüzde CAD/CAM sistemleri inley, onley, laminate veneer, bölümlü kron, tüm seramik kron ve köprü sistemleri, hareketli bölümlü protezlerin iskelet yapıları, implant cerrahisinde kullanılan stentlerin üretilmesi ve implantların yerleştirilmesinden hemen sonra restorasyonların anında (immediat) olarak hazırlanabilmesine olanak tanıyan çalışma modellerinin üretilmesi gibi geniş bir endikasyon alanını kapsamaktadır (3).Bu sistemler maksillofasiyal protezlerin hazırlanmasında da kullanılmaktadır.cad/cam 1

8 teknolojisi ayrıca implant destekli protezlerde kron, köprü ve hibrit protez alt yapı tasarımı ve üretiminde de uygulanmaktadır (4). Bu tezin amacı Cad Cam sistemi ile üretilen tüm seramik kuron sistemlerini sınıflandırmak bu sistemleri değerlendirmek ve klinik uygulama ile bu sistemlerin konumlarını tartışmaktır. GENEL BİLGİLER 1. Tüm Seramik Kronların Endikasyonları 1. Çürümüş aşınmış, kırılmış ve renklenmiş dişlerde 2. Estetiğin en önemli unsur halini aldığı kapanışta yeterli mesafenin bulunduğu vak alarda 3. Kanal tedavisi görmüş dişlerde, çürük veya renklenme görülmesi halinde de post-core (CosmoPost tekniği ile hazırlanmış Empress-2 post-core) ile desteklenmiş tüm seramik kronlar uygulanabilir. 4. Normal diş kavsinden sapma gösteren dişlerde, anatomik yapıyı sağlayarak estetik ve çapraşıklığı düzenlemek amacıyla 5. Diş yapısının ve periodontal sağlığın mutlak korunması gerektiği durumlarda tüm seramik kronlar uygulanabilir.(5) 2. Tüm Seramik Kronların Kontrendikasyonları 1. Diş kesimi sonrası kapanış mesafesinin 1 mm den az olduğu durumlarda 2. Kesim sonrası tutuculuğun en alt düzeyde olacağı çok kısa dişlerde ve periodontal desteği yetersiz olan dişlerde 3. Bruksizm ya da düzeltilemeyecek düzeyde malokluzyon gibi, mandibulanın parafonksiyonel aktiviteye sahip olduğu bireylerde 4. Daha önce basamaksız kesimin yapılmış olduğu dişlerde 2

9 5. Örtülü kapanış ve ileri itimin ileri derecede artmış olduğu vak alarda 6. Kuvvetli ve aktif bir kas sistemine sahip olan, pipo kullanımı veya bazı meslek alışkanlıklarına sahip olan bireylerde tüm seramik kronlar uygulanmalıdır.(5) 3. Tüm Seramik Kronların Avantajları 1. Tüm seramik kronlar, metal seramik kronlarda gözlenen seramiğin iç yüzündeki opak tabakasından doğan, doğal olmayan yansımalar ve metal bantlı bir görünüme sahip olmadıkları için mükemmel bir estetiği sahiptir. 2. Tüm seramik kronların röntgen ışınlarına karşı geçirgen olmaları nedeniyle, alttaki dişin kök kanalı veya mevcut dolgular rahatlıkla görülebilir. 3. Metal destekli seramik kronlarda görülen metal alaşıma bağlı korozyon, toksik ve alerjik etkiler tüm seramik kronlarda görülmez. 4. Tüm seramik kronların ısı ve elektrik yönünden kötü bir iletken olmaları nedeniyle alttaki diş iyi bir şekilde korunur. 5. Seramik kronla, seramik alt yapı kusursuz bir birleşme yaptığı için, metal seramik birleşimlerinde kabarcık, çatlak veya ayrılma gibi sorunlar görülmez. 6. Metal seramik kronlarda görülen translüsens eksikliği, alaşımda gümüş varlığında, bazı seramiklerin renk değiştirmesi gibi sorunlar tüm seramik kronlarda görülmez. 7. Tüm seramik kronlarda, metal seramik kronlarda görülen alaşıma bağlı dişetindeki gri renklenme de görülmez. 8. Tüm seramik kronlarda, metal seramik kronlarda görülen alaşıma bağlı dişetindeki gri renklenme de görülmez.(5) 3

10 4. Tüm Seramik Kronların Dezavantajları 1. Diş kesimi metal destekli seramik kronlara göre daha fazla dikkat ve ayrıntı gerektirir. 2. Basamaklı kesim gerektiği için üst çene posterior bölgede uygulaması zordur. 3. Ekonomik olarak daha pahalıdır. 4. Tüm seramik kronların laboratuvar çalışması daha dikkatli ve titiz bir çalışma gerektirir.(5) 5. Tüm Seramik Kronlarda Diş Kesimi Hekimin isteğine bağlı olarak diş kesiminden önce, kesilecek diş ya da dişlerin vestibül, lingual (palatinal) ve insizal kenarlarına silikon ölçü maddesinin koyu kıvamlı türü adapte edilerek bir indeks hazırlanabilir. Silikon ölçü maddesi donduktan sonra vestibül bölümü, dişin insizogingival boyutunun yarısından kesilir.kalan gingivo-fasiyal bölüm ise, dişe iyi bir şekilde adapte edilir.böylece Fasiyal İndeks olarak adlandırılan bir indeks elde edilmiş olur.bu indeks fasiyal küçültme hakkında bilgi edinmek amacıyla kullanılabilir. Dişe adapte edilmiş ölçü maddesinin, dişin gingivofasiyal ve lingual boyutları boyunca sagital olarak orta çizgi doğrultusunda kesilmesiyle ikinci bir indeks elde edilir. Mid Sagital İndeks olarak adlandırılan bu indeks, tüm orta hat boyunca küçültme hakkında bilgi verir.kesimden sonra Mid Sagital İndeks kesilmiş dişe yerleştirilir ve dişteki kesim miktarı görülebilir. Diş kesiminden önce, posterior bölgede de silikon ölçü maddesinin koyu kıvamlı türü kesilecek dişin üzerine yerleştirilir.donduktan sonra, dişin meziyal ve distal uçlarının ortasından ölçü maddesi kesilir.bu kesiler fasiyal ve lingual yüzeylerin her birinde oluşturulan horizontal yöndeki kesiler birleştirilir ve kesik bölüm çıkarılır. 4

11 Kesimden sonra, indeks kesilmiş dişin üzerine yerleştirilir ve dişin vestibül, lingual, meziyal ve distal yüzeylerindeki kesim miktarı görülebilir. Ön bölgede sagital indeks için yapılan işlemler posterior bölgede de yapılır.ölçü maddesine sagital yönde yapılan kesi ile arka dişler için de sagital bir indeks elde edilebilir. Posterior bölgede indeks kesilmiş dişe yerleştirilir ve palatinal (lingual), oklüzal ve bukkal küçültme hakkında bilgi edinilir.(5) Gingival Retraksiyon Diş kesiminden ve ölçü almadan önce mutlaka gingival retraksiyon yapılmalıdır.gingival retraksiyon için mekanik ve kimyasal olarak etki gösteren kimyasal ajan emdirilmiş iplikler kullanılabilir.ancak özellikle ölçü aşaması için önce hemostatik ajan uygulanıp kanamanın durdurulduğu sonra iplik uygulaması yapılan gingival retraksiyon setlerinin kullanılması oldukça iyi sonuçlar vermektedir. Gingival retraksiyon yapıldıktan sonra diş kesimine pilot frez yardımıyla vestibül yüzde 3 adet rehber oluk açılarak başlanır.kole bölgesindeki oluk dişeti konturuna uygun olmalıdır. Pilot frez yardımıyla insizal kenarda da yaklaşık olarak mm. derinliğinde iki adet rehber oluk açılır. Vestibül yüz kesimi gerek yapılan kronun direnci, gerekse estetik açıdan gingival ve insizal olmak üzere iki düzlemde yapılır. Silindirik frez yardımıyla dişin tüm yüzeylerinden madde kaldırılarak kole bölgesinde basamak oluşturulur.dişin kole bölgesinde uniform kalınlıkta basamak oluşturulduktan sonra basamak ile aksiyal duvar arasındaki keskin köşe yuvarlatılır.aksi taktirde bu bölge seramik için stres birikim noktası olacak ve kronun direnci olumsuz etkilenecektir. Labut frez yardımıyla palatinal yüzeyde singulum ile insizal kenar 5

12 arasında iç bükey bir alan oluşturulur.labut frez yardımıyla kesilmiş dişin yüzeyindeki keskin köşe ve kenarlar yuvarlatılır.aksi taktirde bu bölgeler seramik için stres birikim alanları olacak ve kronun direnci olumsuz olarak etkilenecektir.(5) 5.1. Tüm Seramik Kronlarda Diş Kesiminde Dikkat Edilecek Noktalar Restorasyonlarda gözlenen kırılma nedenleri içinde en önemlisini kesime bağlı hatalar oluşturur.tüm seramik kronlarda restorasyonun ömrü, diş kesiminden oldukça fazla etkilenmektedir.miller, tüm seramik kronlardaki diş kesimi prensiplerini şu şekilde özetlemiştir. -Restorayona direnç ve retensiyon sağlayacak formun oluşturulması, -Restoratif materyal için yeterli miktarda madde kaybının yapılması, -Dişin canlılığının korunması, -Periodonsiyumun sağlığının korunması, -Düzgün bir basamak ve servikal form. Tüm seramik kronlarda diş kesiminde teknik kurallara dikkat ederek çalışmak çok önemlidir: O Brien, Sozio, Riley, tüm seramik kronlarda diş kesiminde oklüzal yüzde 1.5-2mm., aksiyal yüzde mm. lik bir madde kaybını ve servikal bölgede aksiyogingival köşesi yuvarlatılmış olan dik açılı basamak şeklini önermişlerdir. Tüm seramik kronlarda önerilen bir diğer basamak formu, dişin dış yüzeyi ile geniş açı ( ) yapan chamfer şeklindeki basamaktır. Restorasyonun, oklüzal kuvvetlere yeterince desteklik verebilmesi için, basamak genişliğinin ise mm. olması önerilir.çünkü Empress 2 kronlarda çekirdek seramik kalınlığının en az 0,8 mm. olması gerekmektedir.seramik restorasyona yeterli bir mekanik direnç vermek, kronun iç yüzeyindeki kuvvet yoğunlaştırıcı bölgelerden kaçınmak ve 6

13 restorasyonun dişe pasif bir basınçla yerleştirilebilmesini sağlamak amacıyla, diş kesiminde keskin köşe ve açıların oluşturulması ve düzgün bir servikal form tüm araştırmacılar tarafından önerilmektedir.(5) 6. Bilgisayar Desteği ile Hazırlanan Seramikler Günümüzde CAD/CAM [Computer AidedDesign/Computer Aided Manufacture] teknolojisi, insan hayatında akla gelebilecek hemen hemen her alanda kullanılmaktadır. Bunlardan bazıları; uçak, otomobil, mobilya, uzay araştırmalarında, iletişim, elektronik ve her türlü endüstriyel ürünün yanı sıra tıp ve diş hekimliğinde implant ve protezlerin üretilmesine kadar çok geniş bir alanda kullanılmaktadır. Bu sistemlerde restorasyonlar seramik bloklardan bilgisayar sistemleri yardımıyla ya da kopyalama tekniği ile tasarı ve üretim yoluyla elde edilmektedirler. (6) Dental seramik üretiminin teknolojik buluşları, tam seramiklerin bilgisayar destekli tasarım ve üretimine olanak yaratmış olup, bu teknik ilk kez 1971 yılında Altschuler tarafından gerçekleştirilmiştir. Diş kesimlerinin optik görüntülenmesi, görüntünün dijitalize edilmesi ve restorasyonların bilgisayar kontrolünde freze sistemi ile seramik bloklardan kesilerek şekillendirilmesi yoluyla hazırlanması esasına dayanır. Bu teknik ile çok üyeli köprüler, tek kronlar, bölümlü, 3/4, 7/8 kronlar, inley, onley dolgular ve fasetler hazırlanabilmektedir. Sistem temel olarak üç basamaktan oluşur: 1. Üç boyutlu yüzeyin taranması 7

14 Optik yüzey tarayıcı alet ile yüzeyin üç boyutlu bilgisayar modeli elde edilir. Nesnenin tek ve uyumlu veri grubunun oluşturulması için CAD yazılımı ile her bir taramadan elde edilen veri noktaları sıralanır, birleştirilir ve bileşke veri noktaları (nokta bulutu) üç boyutlu yüzey modelini oluşturmak için kullanılır. Ekranda üçgensel yüzeyli poligonlar kullanılarak üç boyutlu bilgisayar modeli oluşturulur. (7,8) 2. Üç boyutlu bilgisayar destekli dizayn Taramalar uygun yazılım kullanılarak elektronik olarak incelenir. Üç boyutlu CAD yazılımı ile taranmış yüzey modelde protez şekillendirilir. RP (Rapid Prototyping) stereolithography makinesi kullanılarak protezin fiziki plastik modeli oluşturulur. 3. Fabrikasyon Modelin oluşturulmasından sonra, yapılacak protezin boyutuna göre seçilen porselen blok cihazın kesici bölümüne yerleştirilir ve protez bitirilir.(7,8) Diş hekimliğinde CAD/CAM teknolojisi, geleneksel döküm tekniğine alternatif olarak sürekli gelişmekte ve önem kazanmaktadır. Geleneksel yöntemler ile porselen restorasyonların yapımı bir dizi önemli basamaktan oluşmaktadır. Dişhekimi preparasyon sonrası dişlerden ölçü alır, geçici protez hazırlanır, ölçüler protez laboratuarına götürülür ve teknisyenler tarafından model üzerinde hazırlanan porselen pişirilir ve birkaç kontrol sonrasında ağıza takılabilecek hale getirilir. Bu yöntemler uzun zaman almakta ve özel bir beceri gerektirmektedir. Ayrıca bir seri materyal aracılığı 8

15 ile ölçü alınması ve model elde edilmesi, sonra bu model üzerine el ile yapılacak mum modelasyonunun final dökümünde hataya uğraması muhtemeldir. (9,10,11,12) CAD/CAM sistemi diş hekimi ve hastaya bu noktada önemli bir avantaj sunmaktadır. Muayenehanede hazırlanan protez tek seansta hastaya teslim edilir. Bu sayede geçici restorasyonlar gibi ek işlemler ortadan kaldırılır. Çeşitli materyallerden oluşturulan dental restorasyonların gerektirdiği insan emeği düşürülerek yüksek kalitede işlemler yapılabilmektedir. Hastadan elde edilen verilerin doğru matematiksel işlemler, dizayn uygulaması ve model yapımı için CAD/CAM e taşınması işlemin fazla zaman ve yetenek ihtiyacını minimalize eder. Bu sistem laboratuar masraflarını da en aza indirmektedir. Bu teknoloji ile yüksek hassasiyette ve daha homojen yapıda üretim yapılabilmektedir. (6,13,14,15) CAD/CAM sistemi, restorasyonların bilgisayar yönetimli üretiminin kullanıldığı diş hekimliğinin yararlı bir bölümüdür.(16) CAD/CAM sisteminin avantajları, diş hekimliğine yeni seçenekler ve dental restorasyonların üretilmesinde alışılmış ölçü ve döküm tekniklerine alternatif sunmasıdır. Bu sayede geleneksel yöntemlerle kullanılmayan malzemeler de kullanılır olmuştur.(17,18) Ayrıca adeziv sistemlerdeki gelişmeler metal desteksiz seramik restorasyonların klinik olarak kullanımını daha da arttırmıştır CEREC Sistem: (CEramicREConstruction CEREC- system ) CEREC : Açılımı CEramicREConstruction dır yılında Zürih Üniversitesi nde CAD/CAM teknolojisinden yararlanılarak ilk porselen inley üretilmiştir. Orjinal olarak BRAINS AG 9

16 tarafından dizayn edilmiştir. Klinikte kullanılan ilk CAD/CAM sistemidir. Siemens (Sirona Dental Systems) firması tarafından geliştirilmiştir. Cerec sisteminin doğuşu ölçü maddelerinde oluşan boyutsal değişikliklerin sorun yaratması nedeniyle ölçü alma işleminin ortadan kaldırıldığı bir sistemin araştırılmaya başlanması sonucu olmuştur yılında Cerec 2 imal edilmiştir. Böylece şekil oluşturma tekniğinin genişletilmesi, sert dokunun korunması, fonksiyonel okluzal yüzey hazırlanması için etkili bir software kullanılmıştır. Cerec 3 tam porselen CAD/CAM ile restorasyon sistemi olup 2000 yılında imal edilmiştir. Bir yıllık kullanım ve tecrübeden sonra hardware ve software gelişmeler 2001 yılında olmuştur yılı nisan ayında, 3 üyeli sabit parsiyel protez alt yapı imali için sistem genişletilmiştir. Cerec 3 sistemi network, multimedya ve ağız içi renkli video kamera ya da dijital radyografik birim ile kombine edilmiştir. Cerec 3 sistem Cerec 2 sistem ile karşılaştırıldığında birkaç teknik gelişim göze çarpar. Bunlar ağız içi 3 boyutlu tarayıcı kamera, görüntü işlemi, computing power ve şekil oluşturma birimidir. Cerec yapımı ilk restorasyon 1985'te hasta ağzına uygulanmıştır. 1994'e kadar birçok araştırmacı tarafından incelenen yöntem çeşitli eleştirilere maruz kalmış, bunun üzerine 1994 yılında Cerec 2 üretilmiştir. Cerec 1; 3 eksende aşındırma yapabilmekteyken Cerec 2 de freze işlemi 8 eksende yapılmaya başlamıştır. Cerec 2 geliştirilmiş şekil verme tekniği ile kavite tabanı ve duvarlarına daha iyi adaptasyon ve de anatomik oklüzal yüzey dizaynı sağlama gibi avantajlar getirmekle beraber zamanla yetersiz kalmaya başlamış ve Şubat 2000'de Cerec 2 nin geliştirilmiş versiyonu olarak 10

17 Cerec 3 piyasaya sürülmüştür. Cerec sisteminin en büyük avantajlarından biri, tek seansta restorasyonun tamamlanıp ağıza simante edilebilmesidir. Cerec sistemi kolaylıkla bir yerden bir yere taşınabilen portatif bir ünite olup; üç boyutlu video kamera (tarayıcı başlık), elektronik imaj süreci (video işlemcisi), hafıza ünitesi (kontur hafızası) ve üç boyutlu minyatür şekillendiriciye bağlı bir bilgisayardan oluşur. Şekillendirici parça olarak 30-mm lik elmas disk kullanılır. Diskin konfigürasyonu konturların şekillendirilmesini kısıtlar. Bu nedenle kavite preparasyonuyla ilgili dikkat edilmesi gereken birçok prosedür vardır. Endikasyonlar 1-Porselen inley, onlay uygulamaları Şekil 1:İntraoral Kamera 2-Tam kron ve parsiyel kron uygulamaları 3-Minimal preperasyonla veneer yapımında 4-Alt yapısı hazırlanmış implantların porselenden üst yapılarının yapımında 5-Full Mouth porselen vakalarında basit bir kırık sonrası tüm yapıyı sökmeden sadece kırık bölgesine ilave yapmakta 6-Üç üyeli köprülerde metal desteksiz seramik alt yapılarının hazırlanmasında (19,20) İlk Cerec sistemlerinin dezavantajları restorasyonların zayıf marjinal uyumları (24) ve okluzal yüzeyin şekillendirilmesinde görülen başarısızlık idi. (21) Cerec sistemi ile beraber bu problemler aşılmış sonuçta, CEREC sistem 11

18 ile yüksek bir başarı oranıyla restorasyonlar elde etmek mümkün olmuştur. Renk stabiliteleri ve aşınma oranları da klinik olarak kabul edilebilir sınırlar içerisindedir. (22) Dış yüzeyi iyi bir şekilde cilalanmış ve glazelenmiş CEREC ürünleri karşı diş minesinde doğal dişin yapacağı aşınmaya eşdeğer bir aşınma oranı gerçekleştirir. Ayrıca Cercon, Lava, Procera gibi sistemlerde laboratuar ortamında restorasyonlar elde edilirken, hasta başı uygulamaları için kullanılan tek CAD/CAM sistemi CEREC dir. Tek seansta restorasyonların elde edilmesi ile de postoperatif hassasiyet olmayacaktır. (22) Adeziv materyaller ve yapıştırma simanlarındaki gelişmeler ilk CEREC sistemlerde görülen postoperatif hassasiyetin önlenmesinde etkili olmuştur. (23) Sistemin en önemli özelliği hasta ağzından küçük bir kamera ile restore edilecek dişin görüntüsünün elde edilebilmesidir. Cihaz, alınan optik ölçünün aktarıldığı ve restorasyonun şeklinin düzenlendiği dizayn ünitesi ve freze işleminin gerçekleştirildiği üretim ünitesinden oluşur. CAD ve CAM ünitelerinin bağlantısı kablo yerine radyo dalgaları yoluyla sağlanır ve bu bize ünitelerin birbirinden bağımsız çalışabilme dolayısıyla da aynı anda bir restorasyon dizayn edilirken başka birinin freze edilebilmesi olanağını verir. Sistemin çalışma mekanizması şu şekildedir: Ağız içi kameradan alınan görüntüler video işlemci yoluyla monitöre aktarılır. Monitöre aktarılan görüntülerden protezin giriş yolunu verdiği düşünülen görüntü kaydedilerek hafızaya alınır. Bu görüntü üzerinde bilgisayar tarafından ölçümler yapılır; bilgisayar elde ettiği görüntüden yaklaşık 17 milyon koordinat noktası belirleyerek şekli oluşturur ve bu şekle uygun boyutlarda restorasyon dizayn edilir. Daha sonra bu veriler freze 12

19 ünitesine aktarılır. Uygun renkteki hazır seramik blok freze odasına alınır ve su soğutması altında aşındırma yapılır. Elde edilen e seramik restorasyon ağızda prova edilir ve uyumuna bakılır. Cihazın oklüzal ilişkileri tüm detaylarıyla kaydedememesii nedeniyle oklüzal yapılar ya restorasyonun simantasyonundan sonra hekim tarafından şekillendirilir ve setin içinde bulunan cila aletleri ile mekanik cilası yapılır ya da d şekillendirme yapıldıktan sonra makyaj için bir miktar aşındırılmaa yapılıp makyaj yapılarak fırınlanır ve bitmiş haliyle simante edilir. Şekil 2:Cerec İle Restorasyon Dizaynı Cerec sistemiyle üretilen protezlerin başarılı olabilmesi için preparasyonun ve optik ölçünün doğru şekilde hazırlanması şarttır. Bunun için dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır. Preparasyon Preparasyonda dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır: - Koniklikk açısı 10 den az olmamalıdır, - Okluzal yüzeyler mümkün olduğunca düz hazırlanmalıdır (min. 120º -140 ) 13

20 Şekil 3:Freze İşlemi İnley-onley restorasyonlarında; - Net görülebilen kavite kenarları hazırlanmalıdır, - Marjinler düz ve belirgin olmalıdır, - Aksiyel duvarlar hafif diverjan ve düz olmalıdır, - Kavite tabanı mümkün olduğunca düz hazırlanmalıdır.tüm yüzeylerin görüntüsünün alınmasına engel olabilecek andırkat alanlar bulunmamalıdır.(25) Preparasyon dizaynı elmas diskin şekillendirebileceği biçimde hazırlanmalıdır. Diskin rotasyonuna dik gelen herhangi bir keskin ya da derin konturun belirlenmesi olanaksızdır. 14

21 Optik ölçü Preparasyon tamamlandıktan sonra bilgisayarın monitörüne imajının yansıtılması işlemi optik ölçü olarak adlandırılır. Aynı anda üç dişe kadar tarama yapılabilir. Klasik metotlardaki gibi ölçü yüzeyinin debris, su, kan ya da tükrükten elimine edilmesi gereklidir çünkü diş yüzeyinden yansırlar. Dişler yeterli uniform yansıtmaya sahip olmadığından preparasyonun ve aproksimal yapıların ışın yansıtıcı ajanla kaplanması gerekmektedir. Preparasyonu kaplayan ışın yansıtıcı ajan birkaç mikronmetre kalınlıkta olduğundan restorasyonun adaptasyonuna etki etmez. Klasik yöntemlerdeki gibi izolasyon ve retraksiyon işlemleri yapılıp, ışın yansıtıcı ajan olarak titanyum oksit toz ilgili bolgelere uygulanır. Tarayıcı prepare edilmiş diş üzerine yerleştirildiğinde kızıl ötesi ışınlar yayar. Prepare edilmiş dişin yüzeylerine düşen açık ve koyu çizgiler tekrar tarayıcı başlığa ve fotoreseptöre yansıtılır. Yansıyan ışınların yoğunluğuna göre dijital forma dönüştürülür ve bilgisayar ekranına nakledilir. Optik ölçü alımında dikkat edilmesi gerekenler şunlardır: - Görüntünün monitöre 3 boyutlu olarak yansıması için gereken 2 saniyelik süre boyunca kamera sabit tutulmalıdır, - Kameranın vertikal ekseninin restorasyonun giriş yolu doğrultusunda olması gerekir, - Kameranın preparasyon alanını aydınlatması nedeniyle reflektor veya güneş gibi ışık kaynaklarının bölgeye ulaşması engellenmelidir çünkü fazla ışık doğru görüntünün elde edilmesine engel olur, - Dişin yüzeylerini açıkça görebilmek ve konturların kamera içindeki infrared aydınlatıcı tarafından tanınabilmesi için dişi özel bir tozla kaplamak gerekir. 15

22 Doğru alınmış bir optik ölçü için restorasyonun ekranın merkezinde olması gerekir. Görüntüsünü almaya çalıştığımız yapı bir inley kavitesi ise,ekranın merkezinde diş değil kavite konumlandırılmalıdır. En önemli noktalardan biri de restorasyonun duvarlarının eksiksiz olarak görünebilmesidir. Restore edilecek diş yüzeylerinin kaplanmasında yüksek derecede yansıtma özelliği olan titanyum oksit tozu kullanılır. Titanyum oksitin yüzeylere tutunabilmesi için ise "imaging likiti" sürülür. Polisorbat içeren bu likit kavite yüzeyine sürüldükten sonra hava ile fazlası uzaklaştırılır ve ince bir tabaka haline getirilir. Likiti sürerken restore edilecek dişle beraber komşu dişlerin de görüntüsünün alınacağı unutulmamalı ve aproksimal kontak noktalarının olduğu bölgelere de likit uygulanmalıdır. Daha sonra titanyum oksit toz aeresol içeren sprey aracılığı ile restorasyon bölgesine püskürtülmeli, bu esnada tozun belirli bölgelerde yığılmamasına ve fazla kalınlık yaratmamasına dikkat edilmelidir. Bunu sağlamak için spreyin dişten yaklaşık 20 mm uzakta tutulması, püskürtülecek yüzeylere karşı acılı konumlandırılması ve sprey şişesinin fazla sıkılmaması önemlidir. Tozlama ve optik ölçü işlemlerinden sonra; toz, hava su spreyi yardımıyla yüzeylerden uzaklaştırılabilmektedir. Optik ölçü işlemi; direkt olarak ağızda prepare edilen dişin Cerec kamera ile taranması ile yapılabileceği gibi; indirekt olarak da optik ölçü alınabilir. İndirekt metotta; önce klasik yöntemlerle işin olcusu alınır, model elde edilir ve daha sonra Cerec scan ile alçı model taranır. Restorasyon dizaynı Restorasyonun dizaynında ilk aşama kavite kenarları ve servikal bitimin çizimidir. Daha sonra proksimal konturlar programlanır. Son olarak bilgisayar 16

23 okluzal yüzey özelliklerini, proksimal yüzey marjinlerini ve marjinal sırt pozisyonunu belirler ve şekillendirme işlemine geçilir. Restoratif materyal Cerec sisteminde kullanılabilen seramik bloklar şunlardır: - Vitablocks Mark I - VitablocksMark II - Dicor MGC - Cerec ProCAD - Cerec Vitablocks InCeram-Alumina - Cerec Vitablocks InCeram-Zirconia Hazır seramik bloklar farklı restorasyon tipleri için farklı boyutlarda üretilmişlerdir. Cerec Vitablocks Mark I: Feldspatik bir porselendir. Bükülme dayanıklılığı 93 Mpa dır. Klasik kuartz içeren feldspatik porselen olan Vita I ve Ceramco nun yanı sıra kuartz partikülleri içermeyen Dicor kullanılabilir.(23) Makine ile şekillendirilebilen cam seramik Dicor un bükülme dayanıklılığı, döküm Dicor dan ve Cerec kompozisyonlarından daha yüksektir. Dicor un avantajı mine ile aynı sertlik derecesine sahip olmasıdır. Klasik feldspatik porselenlerden daha yumuşak olduğu için, antagonist dişte daha az aşınmaya neden olur. Cerec Vitablocks Mark II: Dayanıklılığı arttırılmış feldspatik bir porselendir ve Mark I in kompozisyonuna göre daha ince gren boyutlarına sahiptir. Karşıt diş yapısına karşı daha az abrazivdir. Cerec ProCAD: Lositle güçlendirilmiş bir cam seramiktir. Losit kristalleri nedeniyle diğerlerine oranla daha dayanıklıdır. 17

24 Vitablocks InCeram-Alumina: Yüksek dayanıklılıkta bir cam infiltre porselendir.kron ya da köprü restorasyonlarında altyapı olarak kullanılırlar. Cerec Vitablocks InCeram-Zirconia: InCeram Alumina nın mekanik özelliklerini geliştirmek amacıyla %33 zirkonyumoksit katkısıyla hazırlanmıştır. Alt yapıda kullanılır.(26) Vita blokları için simantasyon öncesi hidroflorik asit kullanılırken, Dicor için asitleme amonyum biflorid kullanılarak yapılmalıdır. Vakanın gereksinimlerine göre, uygun dayanıklılıkta ve renkteki seramik blok seçilerek, şekillendirici aygıta yerleştirilir ve aşındırma işlemi başlar. Freze ünitesinde biri silindirik diğeri konik uçlu 2 frez bulunur. Frezler 1.2 ve 1.4 mm çapında olup 64lN luk elmas grenlerinden oluşurlar. Silindirik olan frez kavite tabanına oturan düz yüzeyleri şekillendirirken, ucu 45 derecelik acıya sahip olan frez okluzal yüzeylerin konturlarını vermede büyük kolaylık sağlar. Böylece karmaşık okluzal yapıları taklit edebilme ve yüksek oranda adaptasyon sağlanmış olur. Şekillendirme işleminin tamamı yaklaşık altı dakika sürer. Prova ve Simantasyon Restorasyonun hasta ağzındaki provasında kontak noktaları uyumlanır ve restorasyonun adaptasyonu kontrol edilir. Kenar uyumunda eksiklik olduğu takdirde veriler kontrol edilerek gerekli ise konturlar ve marjinler modifiye edilir. Eğer adaptasyon ve uyum tamsa restorasyonun iç yüzeyi asitlenir. Asitleme sonrası uygun bir silan ajanıyla silanizasyonu yapılmalı, daha sonra preparasyonun mine kenarları %37 lik fosforik asitle asitlenmeli, açıkta kalan dentin dokusuna primer uygulanmalıdır. Ardından restorasyona dualcure rezin siman sürülür ve restorasyon diş üzerine yerleştirilir. Tam 18

25 adaptasyon sağlandıktan sonra artık siman uzaklaştırılır ve ışıkla polimerizasyon sağlanır. Sistem oklüzal yüzeyleri tahmini olarak ayarladığı ve tam olarak şekillendiremediği için hekim simantasyon sonrası orta grenli frezlerle morfolojiyi düzenlemelidir. Bu işlem oldukça kısa sürer. Ardından mekanik cilası yapılır. Hekim yeterli tecrübeye ulaştığında, kavite preparasyonundan restorasyonun tamamlanmasına kadar geçen süre yaklaşık 1-1,5 saat sürer. Sistemin en büyük dezavantajlarının yüksek maliyet ve oklüzal yüzey şekillendirilmesi sırasındaki yetersizlikler olduğu bildirilmektedir. İlk kullanılan Cerec aygıtı 1986 da üretilmiştir ve 1988 de dental marketlerde yerini almıştır. Sadece birkaç inley ve onleyde başarılı bulunduğundan ve ücreti dolayısıyla fazla ilgi görmemiştir. Ayrıca diş hekimleri için fazla komplike bulunmuştur. CEREC 2 farklı olarak ağız içi kamerası ile 3 boyutlu tarama yapılabiliyordu. Bu da önceki sistemlere göre daha başarılı kenar uyumu sağlıyordu ve öncekilerin yapamadığı tam seramik kronları yapabildiği gibi oklüzal yüzey formunu da yeterli bir yazılım kullanarak verebiliyordu. Ancak yine de bilgisayardaki yetersizlikler nedeniyle kısıtlı imkanlar sunmaktaydı.(27,28,20,29) 1994 te geliştirilen Cerec 2 sistemi büyük bir aşama olmuştur. Bu sistem ile inley, onley ve kron restorasyonunu mümkün kılmıştır de geliştirilmiş kron yazılımı, Cerec 2 sistemiyle posterior kron kopinglerinin dizaynını mümkün kılmıştır. Bununla birlikte sistemdeki bağlantı ve fonksiyon modları bilgisayarın sınırlı özelliklerine bağlı kalmıştır. Sirona firması 2000 yılında CEREC 3 ü üretti. Bu sistemde Windows NT platformlu yazılım kullanıldı. Bilgisayar teknolojisindeki gelişmeler, bu cihazın kullanımındaki sınırlamaları önemli ölçüde ortadan kaldırdı. Üretim işlemi 19