FARKLI ÜRETİCİ ÇIKIŞLI CAD-CAM SİSTEMLERİNİN İNCELENMESİ VE GELENEKSEL YÖNTEMLE KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı FARKLI ÜRETİCİ ÇIKIŞLI CAD-CAM SİSTEMLERİNİN İNCELENMESİ VE GELENEKSEL YÖNTEMLE KARŞILAŞTIRILMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Turgay Berkan SAATÇİ Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Bülent GÖKÇE İZMİR-2015

2 T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı FARKLI ÜRETİCİ ÇIKIŞLI CAD-CAM SİSTEMLERİNİN İNCELENMESİ VE GELENEKSEL YÖNTEMLE KARŞILAŞTIRILMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Turgay Berkan SAATÇİ Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Bülent GÖKÇE İZMİR-2015

3 ÖNSÖZ Farklı Üretici Çıkışlı Cad-Cam Sistemlerinin İncelenmesi Ve Geleneksel Yöntemle Karşılaştırılması başlıklı tez çalışmamın planlanmasında ve hazırlanmasında, bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım değerli hocam Doç. Dr. Bülent GÖKÇE ye ve bütün yaşamım boyunca maddi ve manevi her türlü desteğiyle yanımda olan aileme teşekkür ederim. İzmir-2015 Stj. Diş Hekimi Turgay Berkan SAATÇİ

4 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ CAD-CAMSİSTEMLERİ Verilerin Toplanarak Kaydedilmesi Tasarımın Bilgisayar Yardımıyla Hazırlanması(CAD) Restorasyonun Üretilmesi(CAM) CAD-CAM SİSTEMLERİNDE KULLANILAN MATERYALLER CAD-CAM SİSTEMLERİNİN AVANTAJLARI CAD-CAM SİSTEMLERİNİN DEZAVANTAJLARI GÜNÜMÜZDE KULLANILAN CAD-CAM SİSTEMLERİ Cerec Procera Cicero Lava Cercon FARKLI ÜRETİCİLERE AİT CAD-CAM SİSTEMLERİNİN ENDİKASYON ALANLARI GELENEKSEL YÖNTEMLERLE TÜM SERAMİK RESTORASYONLARIN HAZIRLANMASI GELENEKSEL YÖNTEM VE CAD-CAM SİSTEMLERİYLE ÜRETİLMİŞ TÜM SERAMİK RESTORASYONLARIN KARŞILAŞTIRILMASI Restorasyonların İnternal ve Marjinal Uyumları... 21

5 9.2. Klinik Başarı Estetik Zaman Maliyet GELECEKTEKİ CAD-CAM SİSTEMLERİ CAD/CAM SİSTEMLERİ İLE İLGİLİ DİKKATE ALINMASI GEREKEN KONULAR SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ...33

6 1. GİRİŞ Bilgisayar ile tasarım ve üretim teknolojisi (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing, CAD/CAM), 1980 lerden sonra diş hekimliğinde büyük gelişim göstermiştir (1). Günümüze kadar bu teknoloji iki yönlü olarak ilerlemiştir. Birincisi, prefabrik seramik bloklar kullanılarak bir aşamada restorasyon yapılmasına dayanan uygulamalardır. Diğeri bu ilerlemeye paralel olarak, kullanılan materyallerin ve restorasyon çeşitliliğinin artmasına olanak tanıyan, CAD/CAM teknolojilerine yönelik üretim merkezleri ve dental laboratuarların kurulmasıdır. Diş hekimliğinde uygulanan restorasyon üretiminin otomasyonundan beklenen hedefler; ticari olarak üretilen materyal blokların kullanılmasıyla daha yüksek kalitede restorasyonların elde edilmesi, restorasyon şekillendirme işleminin standardize edilmesi ve üretim maliyetinin düşürülmesi olmuştur. Geleneksel restorasyonlar manüel olarak hazırlandığı için, kullanılan materyalin mekanik ve estetik özelliklerinin güvenilirliği etkilenebilmektedir (2). Günümüzde CAD/CAM sistemleri inley, onley, laminate veneer, bölümlü kron, tüm seramik kron ve köprü sistemleri, hareketli bölümlü protezlerin iskelet yapıları, implant cerrahisinde kullanılan stentlerin üretilmesi ve implantların yerleştirilmesinden hemen sonra restorasyonların anında (immediat) olarak hazırlanabilmesine olanak tanıyan çalışma modellerinin üretilmesi gibi geniş bir endikasyon alanını kapsamaktadır (1). Bu sistemler maksillofasiyal protezlerin hazırlanmasında da kullanılmaktadır. CAD/CAM teknolojisi ayrıca implant destekli protezlerde kron, köprü ve hibrit protez alt yapı tasarımı ve üretiminde de uygulanmaktadır (3).

7

8 1. GİRİŞ Bilgisayar ile tasarım ve üretim teknolojisi (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing, CAD/CAM),1980 lerden sonra diş hekimliğinde büyük gelişim göstermiştir (1).Bu alanda iki yönlü ilerlemesi vardır. Birincisi, prefabrik seramik bloklar kullanılarak bir aşamada restorasyon yapılmasına dayanan uygulamalardır. Diğeri bu ilerlemeye paralel olarak, kullanılan materyallerin ve restorasyon çeşitliliğinin artmasına olanak tanıyan, CAD/CAM teknolojilerine yönelik üretim merkezleri ve dental laboratuarların kurulmasıdır. Diş hekimliğinde uygulanan restorasyon üretiminin otomasyonundan beklenen hedefler; ticari olarak üretilen materyal blokların kullanılmasıyla daha yüksek kalitede restorasyonların elde edilmesi, restorasyon şekillendirme işleminin standardize edilmesi ve üretim maliyetinin düşürülmesi olmuştur. Geleneksel restorasyonlar manüel olarak hazırlandığı için, kullanılan materyalin mekanik ve estetik özelliklerinin güvenilirliği etkilenebilmektedir (2). Günümüzde CAD/CAM sistemleri inley, onley, laminate veneer, bölümlü kron,tüm seramik kron ve köprü sistemleri, hareketli bölümlü protezlerin iskelet yapıları,implant cerrahisinde kullanılan stentlerin üretilmesi ve implantların yerleştirilmesinden hemen sonra restorasyonların anında (immediat) olarak hazırlanabilmesine olanak tanıyan çalışma modellerinin üretilmesi gibi geniş bir endikasyon alanını kapsamaktadır (1).Bu sistemler maksillofasiyal protezlerin hazırlanmasında da kullanılmaktadır.cad/cam teknolojisi ayrıca implant destekli protezlerde kron, köprü ve hibrit protez alt yapı tasarımı ve üretiminde de uygulanmaktadır (3). 1

9 2.CAD-CAM SİSTEMLERİ (Computer Aided Design-Computer Aided Manufacturing) Verilerin toplanarak kaydedilmesi, geleneksel kurallara uygun olarak seçilen restorasyon tasarımının bilgisayar yardımı ile hazırlanması (CAD) ve restorasyonun üretilmesi (CAM) olmak üzere tüm CAD-CAM sistemlerinin üç fonksiyonel bölümü bulunmaktadır Verilerin Toplanarak Kaydedilmesi Verilerin toplanarak kaydedilmesi aşaması değişik CAD/CAM sistemlerinde farklılıklar göstermektedir(tablo-1). Verilerin toplanması mekanik veya optik sayısallaştırıcılar kullanılarak yapılır. CEREC sisteminde (CEREC 3D, Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Almanya) intraoral olarak dijital 3 boyutlu tarayıcı kullanılmaktadır(2). CEREC 3 sistemi hasta başında tasarım ve üretim yapılabilen tek sistemdir(11,16,26).4d Technologies (Richardson, Texas) tarafından henüz üretilmekte olan Evolu-tion 4D sisteminde de intraoral olarak veri toplama özelliği bulunmaktadır. Genellikle diğer sistemlerde veriler, mekanik veya optik sayısallaştırıcılar (digitizer) kullanılarak model üzerinden elde edilmektedir(2,16). Mekanik sayısallaştırıcı, tarayıcının diş ile göreceli olarak pozisyonunu koruyarak,prepare edilen diş yüzeyinin tamamının haritasını oluşturur. Bu tip sayısallaştırıcılar genellikle dişin silikon ölçüsü gibi kavite ve negatif yüzeylerden veri elde etmek için kullanılırlar. Ancak, tarama sırasında marjinal bölgelerde deformasyon görülebileceğinden, ölçü alınarak model elde edildikten sonra mekanik sayısallaştırıcıların kullanımı önerilmektedir.küçük boyuttaki yapıların üretimi, tarayıcı ucun çapı ve tasarımıyla sınırlı 2

10 kalabilmektedir (4,5). Optik sayısallaştırıcılar genellikle harekete duyarlıdırlar. Bu nedenlee optik tarayıcılarr ile veri toplanırken, hastanın ufak bir hareketi hazırlanan restorasyonun uyumunu etkileyebilmektedir. Hızlı ve yüksek çözünürlüğe sahip verile elde edilmesine olanak sağlamasının yanında; gölgelenme, ekstraoral optik sayısallaştırıcının dezavantajlarındandır. Yeni nesil tarayıcılarda modelinn pozisyonuu 3-5 aks üzerinde değiştirilerek istenilen bölgelerin tam olarak taranması sağlanabilmektedir. Gölge ve yansımalar için üretilmiş alçıı ve yüzeyler için opak spreyler dee mevcuttur (6). Resim 1: CS-3500 Lazer Okuyucu ve CEREC C Opak Sprey 3

11 TABLO Tasarımın Bilgisayar Yardımıı İle Hazırlanması (CAD) Bilgisayar ortamına kaydedilen veriler dahaa sonra bilgisayar yazılımı sayesindee noktacıklardan oluşan, üç boyutlu olarak her yöne çevrilebilen ve üzerinde düzeltme işlemlerinin yapılabildiği sanal bir modele dönüştürülmektedir (7).( Restorasyonun tasarımı tamamlandıktan sonra CAD yazılımı, sanal modeli CAM ünitesini kontrol eden komutlar dizisine çevirmektedir. 4

12 Resim 2: CEREC 4.2 Yazılımı 2.3. Restorasyonun Üretilmesi (CAM) Tasarım aşamasında elde edilen 3 boyutlu restorasyon modelleri CAM uygulamaları ile malzeme formuna geçmeye hazır hale gelir. Buu aşamada çeşitli üretim sistemleri mevcuttur.bunlardan en çok bilinenii freze sistemleridir(8).freze sistemlerii genelde yumuşak zirkonya blokları aşındırdıkları gibi metal bloklardan da aşındırma yapabilmektedirler. Buradaa döner sistem şekillendirme işlemi yaparken bloklar da yine bilgisayar kontrolü ile hareket kapasitesine sahiptir.. Bu cihazlar çok yüksek sayıdaki işlemleri, birbirine çok yakın hassasiyette ve çok düşük hata paylarıyla üretebilmektedir. İlkk geliştirilen CAD-CAM sistemleri, restorasyonların yalnızca prefabrikbloklardan frezler f veyaa elmas diskler kullanılarak frezelenmesi sayesinde 5

13 üretilmesine olanak tanımaktaydı. Eksiltme yöntemi olarak adlandırılan bu teknikte istenilen şekle ulaşmak için blok materyalden eksiltme yapılmaktadır (5).Bu yöntem etkin olsa da,tipik bir dental restorasyon eldee edebilmek için prefabrik blokların %90 ı uzaklaştırılmakta dolayısıyla kalan kısım boşa gitmektedir (9). Eksiltme yöntemine alternatif olarak günümüzde hızlı prototip üretimi gibi ekleme yoluyla (üç boyutlu serbest-şekilli üretim/ solid free-form fabrication) üretim yapan sistemler bulunmaktadır. Bu yöntemde, restorasyonun bilgisayar tasarımı, mevcutcad/cam sistemlerindeki kesme işlemine benzer bir işlem dizisi kullanılarak yapılmaktadır. Ancak kesme işlemi yerine işlem dizisi sırasında, seramik veya metal toz havuzundaki materyal sürekli eklemelerle sinterize edilerek restorasyon tamamlanmaktadır. Böylece boşa materyal kalmamaktadır. harcanan artık Resim 3: Tasarlanan Restorasyonun Üretilmesi 6

14 Bazı CAD/CAM sistemleri ekleme ve eksiltme yöntemlerini birlikte kullanmaktadırlar. Bu yöntemlerden birinde (Procera, Nobel Biocare, Göteborg,İsveç)prepare edilen dişin 3-boyutlu büyütülmüş metal dayı eksiltme yöntemiyle frezelenmektedir. Büyütülmüş day, final restorasyonun sinterizasyonundan sonra oluşacak büzülmeyi kompanse etmek için kullanılmaktadır. Kullanılacak materyal, metal day üzerine toz halinde ve basınç ile ekleme yöntemiyle büyük bir blok oluşturacak şekilde uygulanmaktadır. Daha sonra oluşturulan blok,restorasyonun dış şeklini vermek üzere frezelenmektedir.normalden büyük olarak hazırlanan restorasyon daydan uzaklaştırılır ve normal boyutlarına gelmesi için yoğun olarak sinterize edilmektedir. Diğer bir kombine sistemde (Wol Ceram, Wol-Dent, Ludwigshafen, Almanya) sıvı karışımda bulunan alumina tozları direkt olarak ana modelde bulunan day üzerine elektroforez ekleme yöntemi ile uygulanmaktadır. Marjinlerden taşan materyal teknisyen tarafından uzaklaştırıldıktan sonra, restorasyonun dış yüzeyi daydan uzaklaştırmakta ve cam infiltrasyon aşamasına geçilmektedir.100 nanometreden küçük seramik partikülleri içeren saf alumina veya zirkonyum esaslı seramiklerden kron ve köprü altyapılarını hazırlamak için de ekleme yöntemi kullanılabilmektedir.son olarak ise üretilen restorasyonun simantasyon işlemine geçilir. Restorasyonun hasta ağzındaki provasında temas noktaları uyumlanır ve restorasyonun adaptasyonu kontrol edilir. Kenar uyumunda eksiklik olduğu takdirde veriler kontrol edilerek gerekli ise konturlar ve marjinler modifiye edilir. Eğer adaptasyon tam ise restorasyonun iç yüzeyi asitlenir. Asitleme işlemi sonrası uygun bir silan ajanıyla silanizasyon yapılır. 7

15 Preparasyonun mine kenarları %37 lik fosforik asitle asitlenerek, açıkta kalan dentin dokusuna primer uygulanır. Ardından iki aşamada polimerize olan (dualcure) bir siman restorasyonun iç kısmına uygulanır ve restorasyon diş üzerine yerleştirilir. Tam adaptasyon sağlandıktan sonra artık siman uzaklaştırılır ve ışıkla polimerizasyon sağlanır. Sistem, oklüzal yüzeyleri tahmini olarak ayarladığı ve tam olarak şekillendiremediği için hekim simantasyon sonrası orta grenli frezlerle okluzyonu kontrol ederek düzenlemelidir. Ardından mekanik cila yapılmalıdır (10). 3. CAD-CAM SİSTEMLERİNDE KULLANILAN MATERYALLER CAD/CAM sistemlerinde seramikler, metal alaşımlar ve çeşitli kompozitler geniş bir materyal yelpazesini oluşturmaktadır. Genellikle kullanılan seramikler, alumina (daha sonra camın filtrasyonuna izin verenler dahil) ve zirkonya esaslı seramiklerdir(11,14,tablo-2). Zirkonyum oksit seramikler, oksit seramiklerinin yüksek eğilme dayanıklılık değerleri ile karşılaştırılabilecek özelliklere sahiptirler. Bu seramiklerin içerisinde yüksek oranda ZrO2 (zirkonyum oksit) partikülleri bulunmaktadır. Sinterizasyon sonucunda oda sıcaklığında kısmen stabil olan tetragonal bir yapı oluştururlar. Oda sıcaklığında oluşan stabil yapının korunabilmesi amacıyla ZrO2 içerisine, kısmen veya tam stabilizasyon sağlayan Y2O3 (itriyum oksit), MgO (magnezyum oksit), CaO (kalsiyum oksit) ve CeO2 (seryum oksit) gibi farklı oksitler katılmaktadır (12). Tam stabilize edilmiş zirkonyum oksit seramiklerde daha fazla oksit katkısı bulunmasına rağmen, Y2O3 ile kısmen stabilize edilen zirkonyum oksitin mekanik özellikleri tam stabilize edilmiş zirkonyum oksitten üstündür. Bu üstünlük Y2O3 katkısından kaynaklanmaktadır (13,14). 8

16 Yoğun zirkonyumdan oluşan materyallerin tornalanması oldukça zordur. Bu nedenle eksiltme veya frezeleme yöntemini kullanan pek çok CAD-CAM sisteminde bu materyalin kısmen sinterize edilmiş hali kullanılmaktadır. Daha sonra restorasyonundayanıklılığını artırmak için, restorasyonsinterizasyonun tamamlanmasına yönelik ısıl işleme tabi tutulmaktadır. Sinterizasyon işlemi, son sinterizasyon aşamasından önce rengin kişiye özel uygulanmasına da olanak tanımaktadır. CAM sistemi, restorasyonun yoğunluğunu arttırma sırasında oluşan %25-30 büzülmeyi karşılamak amacıyla, presinterize restorasyonun daha büyük hazırlanmasını sağlar.sinterlenen altyapı üzerine de firmaların ürettiği uygun fiziksel özellikliği olan tabakalama seramiği uygulanmaktadır. Polimer esaslı materyaller ağız içi uyumlama, parlatma, okluzal veya interproksimal bölgelere yapılabilen eklemeler açısından seramiklere göre avantajlı görünse de, düşük aşınma direnci ve eğilme dayanıklılığı açısından dezavantajlıdır.metalik malzemeler içerisinde özellikle titanyum üstün biyouyumluluk,korozyona direnç ve ince işlenebilirliği sayesinde en çok yeğlenen metal grubudur.soy metallere oranla maliyetleri daha düşüktür. Döküm teknikleri ile yapılan geleneksel yöntemle karşılaştırıldığında, CAD-CAM sistemlerinde kullanılan tüm metal blok materyaller endüstriyel olarak üretildiği için malzemelerde pörözite boşlukları bulunmaz. Bundan dolayı, dayanıklılıkları daha yüksektir ve malzemeler homojendir (15). 9

17 TABLO-2 4. CAD-CAM SİSTEMLERİNİN AVANTAJLARI CAD/CAM uygulamaları beraberinde birçok avantajıı da getirmiştir. Gelenekse ölçü alma yöntemlerini ortadan kaldırmış ve bekleme süresini kısaltmıştır. Daha iyii özellikleree sahip restoratif materyallerin, daha kısa süre içinde elde edilmeleri sağlanmıştır. Hata olasılığını oldukça azaltmış ve indirekt restorasyonlardan kaynaklanabilecek olası çapraz kontaminasyonların da 10

18 önüne geçmiştir (16). Diş hekimliğinde CAD/CAM sisteminin kullanılmasıyla seramik materyallerin kondensasyon, eritme, kaynaştırma işlemleri nispeten azalmıştır. CAD/CAM sistemlerinin avantajlarından birisi de tek seansta uygulamalar yapılabildiği için hem hastalar hem de hekimler için zaman kaybının olmamasıdır.bu şekilde çeşitli klinik problemlere yol açabilecek ölçü almanın yanı sıra, geçici kron hazırlama gibi zorunluluklar da ortadan kalkar, ayrıca bu işlemlerin yapılmaması küçük de olsa ekonomik kazanç sağlar. CAD yazılımları sayesinde CAD/CAM sistemlerden hastalar kadar kazançlı çıkan başka bir grup ise laboratuar teknisyenleridir. Alt yapılar ve restorasyonlar CAD yazılımları ile dizayn edildikleri için teknisyenlerin işleri kolaylaşmaktadır. 5. CAD-CAM SİSTEMLERİNİN DEZAVANTAJLARI CAD/CAM restorasyonların kullanımını kısıtlayan faktörlerin başında üretim maliyeti gelmektedir.birçok yeni sistem geliştirilmesine rağmen CAD/CAM sistemlerden yararlanmak hala ekonomik değildir.tek renk blokların kullanılması ise ideal estetik beklentilerin her zaman karşılanamamasına neden olabilmektedir. Ancak farklı renklerde blokların geliştirilmesi ile bu sorun da aşılmak üzeredir (17). Derin subgingival kenar bitim sınırına sahip dişlerin bilgisayar ortamına aktarılması da sorun olabilmekte, bu nedenle geleneksel sabit protez yapımında olduğu gibi iyi bir dişeti retraksiyonu yapmak zorunlu hale gelmektedir. Ayrıca verimliolmak için takım çalışmasına ihtiyaç duyulması, bu nedenle yardımcı personelin de bu teknoloji hakkında bilgi sahibi olması gereken koşullardandır. 11

19 6. GÜNÜMÜZDE KULLANIL LAN CAD-CAM bilgisayara aktarmaa ve torna tek bir taşınabilir SİSTEMLERİİ 6.1 Cerec Cerec yönteminde tarama, ünitede toplanmıştır. Bu yöntem 1985 yılında uygulanmaya başlamıştır. Sistem geliştirilmeye devam edilerek 1994 te 2. jenerasyon ve 2000 yılında Cerec 3 tanıtılmıştır. Bilgisayar yardımıı ile üretimde ilk sistem olup inley, onley yapımı için tasarlanmıştır. Prepare edilen yüzeyler optik olarak kaydedilir veya dişin görüntüsü elektronikk ağız içi kamera ile görüntülenir.. Restorasyonun tasarımı bilgisayarda yapılır. Kenar bitim sınırları ve temas sahaları bilgisayarda rahatlıkla oluşturulabilinir.dahaa sonra feldspatik seramik veya cam seramik bloktan su püskürtmeli elmas kesicilerle restorasyon oluşturulur, o dönen disklerle tesviye işlemi yapılırr (19). Enn önemli avantajları, kullanılan materyalin elastiklik modülününn ve ısıl genleşme katsayısının mineye çok yakın olması, indirekt fabrikasyon tekniğini ortadan kaldırmasıdır(8).dezavantajları ise, pahalı olması, kenar bitim sınırlarında adaptasyon yetersizliği, renk geçirgenliğin verilmesi için tabakalama tekniği kullanılmaktadır. ve yarı RESİM-4:CEREC 3 12

20 6.2 Procera Procera sistemi bilgisayar destekli tasarım ve üretim konseptini benimsemiş bir sistemdir. Başlangıçta bu sistem titanyum alt yapı ile düşük ısı üst yapı seramiğinin kombinasyonundan oluşan kron ve köprülerin yapımı için kullanılmaktaydı (15).Daha sonraları bu CAD-CAM teknolojisi Procera AllCream kron yapımı için geliştirilmiştir. Bu kronlar yoğun sinterize edilmiş, yüksek saflıkta alüminyum oksit alt yapının düşük ısılı All Cream Veneer seramiği ile kaplanması ile elde edilirler. Bu yöntemde kesilmiş dişlerin modelleri, bilgisayar destekli özel tasarlanmış tarayıcı ile okunup her diş için yaklaşık ölçüm alınır. Elde edilen veriler bilgisayarda toplanır. Fırınlama aşamasında alüminanın % oranındaki sinterizasyon büzülmesini karşılayacak şekilde genişletilerek metal güdük hazırlanır.elde edilen veriler modem aracılığı ile asıl üniteye aktarılır.çok yüksek sertlikte üretilmiş % 99,5 lik alüminyum oksit tozunun hazırlanan özel güdükler üzerine basınç ile sıkıştırılmasıyla elde edilen alt yapılar, kalınlığı 0,5mm olacak şekilde bilgisayarda tasarlama ve üretim kurallarına uygun şekilde yontulur (14). Daha sonra 15500C de 1 saat süre ile yoğun olarak sinterize edilir. Sinterizasyonişleminden sonra büzülen alüminyum oksit alt yapı, orjinal boyutuna döner (19). Procera alt yapısının üstüne, ısıl genleşme katsayısı uygun olan seramik materyal işlenerek seramik kronun son şekli verilir.aşınmaya karşı direncinin mineye yakın olması, kompozit rezin ile bağlanmasının kuvvetli olması nedeniyle bağlantı sonrası dişin direncini artırması,cilalanabilirlik özelliğinin üstünlüğü ve sınır aralığının 50 mikrometreden az olması sistemin avantajlarındandır. 13

21 RESİM-5:Procera 6..3 Cicero Cicero CAD-CAM sisteminde seramik restorasyonların yapımı için optik tarama,seramik sinterizasyonu ve bilgisayar destekli işleme tekniği birarada kullanılır. Cicero CAD-CAM sistemi ile yapılabilmektedir. estetik ve dayanıklı kron ve inleyler Yapılmış olan preparasyon ve antagonist dişler, hızlı bir lazer çubuk yüzey tarayıcı ile taranıp sayısal veriler haline dönüştürülür r. Sonra bilgisayardan gelen kron formu, dişlerr arası kontaklar ve sentrik okluzyonu sağlayacak şekilde düzenlenir. Çiğneme, dengeli okluzyon ve protrüzyon konumundakii kontak ilişkileri matematiksel modele aktarılır.bu model çiğneme sırasındaki temasları karşılamada kronunn uygun formda olmasını sağlamaktadır. Cicero sisteminin temel amacı, seramik restorasyon yapımını tek bir üretim alanında toplamaktır. 14

22 6.4 Lava CAD-CAM Lava CAD-CAM sistemi özel bir tarayıcı, bilgisayar destekli freze makinası, sinterizasyon fırını vee CAD-CAM yazılımıı içermektedir. İlk aşamada modeldeki preparedişler ve dişsiz bölgeler taranır.. Daha sonra mum modelajı dijital olarak gerçekleştirilir vee uniform kalınlıkta bir alt yapı oluşturulur. Bu alt yapı verileri CAD ünitesine oradan da CAM ünitesine % daha büyük olarak aktarılır ve bu şekilde işlenir. Alt yapının büyük işlenmesinin nedeni sinterizasyonda meydana gelecek büzülmeyi karşılaa yabilmektir. Sinterizasyon işlemindee ise restorasyon fırında 1500C de 8 saat bekletilir. Bu süre içinde ısıtma ve soğutma fazları bulunur. Alt yapının kalınlığı 0,4 mm m dir. Glaze işlemi otoglaze ya da over glaze ile bitirilebilini ir(16). RESİM-6:LAVA 15

23 6..5 Cercon Cercon sisteminde CAM işlemi sırasında kronun ya daa köprünün mum modelajı optik olarak tasarlanmaktadır. Tarama ve aşındırma işlemleri Cercon beyin ünitesinde yapılır. Aşındırma işlemii iki basamakta gerçekleştirilir. Birinci basamakta kaba form hazırlanır,, ikinci basamakta ise ayrıntılar oluşturulur. Isısal işlemde,restorasyonunalt yapısıı Cercon ısı ünitesinde son ısısıı 13500C olacak şekilde 6 saatte pişirilir. Prefabrike seramik blok son restorasyondan hacimsel olarak % 30 oranındaa daha büyüktür (3). Hassas uyuma sahip ve e kütlece sinterize edilmiş zirkonyum alt yapı üzerine özel olarak üretilmiş Cercon Ceram S üst yapı seramiği uygulanır. RESİM-7:CERCON 7.FARKLI ÜRETİCİLEREE AİT CAD-CAM SİSTEMLERİNİN ENDİKASYON ALANLARI Günümüzde çok sayıda CAD-CAM sistemi üreten firmalar bulunmakla beraber her üreticinin sunduğu sistemin kendine özgü özellikleri ve kullanımalanları vardır.kullanılan sistemin özelliklerini ve sınırlarını bilmeklinik başarıyı doğrudan etkileyecektir. 16

24 TABLO-3 17

25 TABLO-4 18

26 TABLO-5 19

27 8.GELENEKSEL YÖNTEMLE TÜM SERAMİK RESTORASYONLARIN HAZIRLANMASI Geleneksel yöntemlerle bir tüm seramik restorasyonun hazırlanması şu aşamalardan geçer: Preparasyonda iç açıları yuvarlatılmış 90 derecelik basamaklar hazırlanmalıdır.ideal olarak 1-1,2 mm basamak genişliği sağlanmalıdır. Tüm aksiyal yüz geçişleri yuvarlatılmalı, oklüzal yüzeyde en az 1,5 mm.' lik indirgeme sağlanmalı ve 6 derecelik oklüzal yaklaşım açısı verilmelidir.daha sonra bilinen yöntemlerle ölçü alınır.ölçü sırasında iki retraksiyon ipi kullanılması önerilmektedir. Alınan ölçülerden sert alçı modeller elde edilir. Modeller güdüklü olarak hazırlanır. Kenar bitim sınırlarından 1 mm yukarıda kalacak şekilde siman aralığı için day spacer uygulaması yapılır. Modelajlar yapılmadan önce paralelometrekullanılarak protezin giriş yolu belirlenmeli ve andırkatların kontrolü yapılmalıdır (18). Kron ya da köprü protezinin alt yapı modelajı klasik şekilde mumdan hazırlanır. Modelaj okutulup bloğun işlenmesi aşamasına geçilir. Hazırlanan alt yapı,sinterleme işlemi için fırına yerleştirilir. Sinterleme sırasında materyal hacimce % 30 oranında bir küçülme gösterir ve malzeme gerçek sertliğine ve boyutlarına kavuşur. Sinterleme işlemi tamamlandıktan sonra 110 µm aluminyum oksit kumuyla 2,5 bar basınç altında kumlama işlemi yapılır (15). Ardından, çalışma modeli üzerinde kontroller yapılarak uyum kontrol edilir. Alt yapı ağızda prova edildikten sonra,üzerine seramik tabakalama tekniği ile işlenir ve fırınlanır. Daha sonra restorasyon simante edilir.simantasyon adeziv simanlarla yapılır. 20

28 TABLO-6 Geleneksel yöntem ve CAD-CAM yöntemlerinin yapım aşamaları 9.GELENEKSEL YÖNTEM VE CAD-CAM SİSTEMLERİYLE ÜRETİLMİŞ TÜM SERAMİK RESTORASYONLARIN KARŞILAŞTIRILMASI Geleneksel yöntem ve CAD-CAM yapım tekniğiyle üretilen restorasyonların birbirlerine karşı çeşitli avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Restorasyonlar internalve marjinal uyumları, klinik başarıları, b estetik özellikleri, zaman ve maliyet yönünden incelendiğindee şu sonuçlara ulaşılabilinir Restorasyonların İnternal Ve Marjinal Uyumları U Sabit restorasyonların kalitesini belirleyen en önemli özelliklerden biri internal ve marjinall uyumlarıdır. Restorasyonların kırık riskini azaltmak için dayanıklı bir materyal seçiminin yanısıra, diş ile uyumunun da optimum standartlarda olması gerekmektedir.marjinal 21 uyumsuzluklar, periodontal

29 problemler, çürük oluşumu, plak tutulumu, yapıştırıcı simanın çözünmesi veya renk değiştirmesi gibi başarısızlıklara neden olabilmektedir.ayrıca,aksiyal duvarlarda ve okluzal alanda oluşan uyumsuzluklar kırılmaya karşı direncin de azalmasına neden olabilmektedir. Geleneksel yöntemlerle hazırlanan tüm seramik restorasyonların internal ve marjinal uyumları preparasyon tasarımıyla yakından ilişkilidir. Uygun olmayan aksiyalve okluzal açılar nedeniyle internal ve marjinal uyum değerlerinin her zaman aynı şekilde hazırlanamaması bu restorasyonlarda kırık riskini arttırır. CAD-CAM tekniğinde ise marjinal uyum, chamfer veya bevel bulunan basamak yüzeylerinin doğru olarak okunabilmesine dayanır. Preparasyon sonrası dişin yapısal bütünlüğü ile alt yapının marjinal uyumu, klinik olarak kabul edilebilen mikrometrenin altındadır (19). CAD-CAM ile oluşturulmuş alt yapıların marjinal uyumları, geleneksel metal destekli seramik restorasyonlar için bildirilen marjinal aralıktan daha düşüktür.denissen ve ark. ları tarafından yapılan bir araştırmanın sonuçlarına göre, CEREC 3 ile hazırlanan onleylerin marjinal uyumlarının 85 μm olduğu ve geleneksel yöntemlerle hazırlanan onleylerdekine yakın olduğu bulunmuştur. Procera sistemi ile üretilen titanyum kronların marjinal uyumlarının 61±37 μm olduğu,proceraallceram kronların marjinal uyumlarının ise premolar dişlerde ortalama 55μm, molar dişlerde 63±13 μm olduğu bildirilmiştir (18). Reich ve ark. ları tarafından 19 hasta üzerinde yapılan klinik çalışmanın sonuçlarında ise, üç üyeli köprülerin marjinal uyumları Digident için 92±52 μm, Lava için 80±50 μm, CerecInLab için 77±45 μm olarak bulunmuş ve gruplar arasında veya metal destekli porselen köprülerin marjinal uyumlarıyla aralarında fark bulunmamıştır (17, 20). 22

30 Marjinal uyum değerlerinin sistemler arasında farklılık göstermesi, ölçüm teknikleri arasındaki farklara, CAD/CAM sisteminde direkt veya indirekt teknikle üretim yapılmasına, kullanılan materyalin özelliklerine, kullanılan seramik yapının sıkıştırılarak veya bloklar halinde kullanılmasına, fırınlanma ısılarına, dolayısıyla da büzülme veya deformasyon miktarlarına bağlı olabilmektedir (8). Yapılan çalışmaların sonuçlarına göre, manüel faktörler ve kişisel becerilerin daha az kullanıldığı CAD-CAM sistemleriyle elde edilen sabit restorasyonların internalve marjinal uyumları, geleneksel yöntemle elde edilen restorasyonlardan dahayidir Klinik Başarı Sabit protetik restorasyonlar fonksiyon, fonasyon ve estetik gereksinimleri en üst düzeyde karşılayabilmelidir. Sabit protezler tasarlanırken, kullanılacak materyalin yanısıra, fonksiyon sırasında karşılaşılabilecek çiğneme kuvvetleri ve zamanla oluşabilecek yorulma da göz önüne alınmalıdır. Geleneksel yöntemlerle hazırlanan tüm seramik restorasyonların klinik başarısını etkileyen pek çok faktör vardır. Dişin konumu ve preparasyonu, ölçü yöntemi ve kullanılan malzemeler, simantasyon yöntemi restorasyonun başarısında yöntemlerle roloynayan başlıca etkenlerdir. Bunlara ek olarak geleneksel restorasyonhazırlanmasında hekimin kişisel becerisi de büyük bir etkendir. CAD-CAM tekniğinde ise yüksek dayanımlı oksit seramikler ile yapılan klinik çalışmalarda, başarı oranları %82,5-100 olarak bildirilmiştir (21). Zirkonya içerikli köprü alt yapıların, özellikle konektör bölgelerinin tasarımlarının doğru yapılması durumunda, kullanım sürelerinin 20 seneden fazla olabileceği bildirilmiştir (5). 23

31 Andersson ve ark. ları tarafından Cercon sistemiyle hazırlanmış 22 posterior tümseramik sabit bölümlü protezin bir senelik klinik takibi sonucunda, tüm protezler klinik fonksiyon ve renk stabiliteleri bakımından başarılı bulunmuştur (15). Ödman ve Andersson tarafından Procera AllCeram anterior ve posterior kron ile yapılan 5 ile 10 senelik takip çalışmasının sonucunda da başarı oranları 5 sene için % 97, 7-10 sene için % 92,2 olarak kaydedilmiştir (21). Yapılan çalışmaların sonuçları, CAD-CAM sistemleriyle üretilen restorasyonların klinikte güvenle ve uzun süre kullanılabileceğini göstermektedir Estetik Sabit protetik restorasyonlarda fonksiyon kadar estetik de hastaların beklentilerindendir. Tüm seramik restorasyonlar da bu beklentiyi en iyi karşılayan malzemelerdir. Geleneksel yöntemlerle hazırlanan tüm seramik restorasyonlarda, kullanılan malzemelerin çeşitliliği, dış boyama ve glazür işlemleri sayesinde estetik yönden yeterlilik sağlanabilmektedir.(22) CAD-CAM tekniğinde ise genellikle monolitik blok seramik (restorasyonun bütününün tek materyalden hazırlanması)veya metaller kullanılmaktadır.blok şeklinde kullanılan seramiklerin bir dezavantajı monokromatik olmalarıdır.bu seramiklerdenelde edilen restorasyonlara, geleneksel yöntemlere benzer şekilde dış boyama ve glazür uygulanarak kişisel efektler kazandırılabilmektedir. Herrguth ve ark. larının CAD-CAM sistemleriyle üretilen kronların renkleri üzerine yaptıkları çalışmanın sonuçlarına göre, seramik blokların kullanıldığı ve üzerinedış boyama yapılan kronların estetiğinin geleneksel tabakalama tekniği ile elde edilen kronların estetiğine benzer sonuçlar verdiği 24

32 bildirilmiştir (3). Reich ve Hornberger e göre de eksternal boyama yapılmayan, tornalanmış monokromatik blokların kullanımı sonucunda, özellikle anterior bölgelerde estetiğin başarılı olmadığı vurgulanmıştır (8). Estetiği artırmak amacıyla, Vita In-Ceram Zirkonya ve Lava sisteminde kullanılan seramik bloklarda, renklendirici solusyonlar kullanılarak internal boyama yapılabilmektedir (23).Yapılan çalışmaların sonuçlarına göre, CAD-CAM sistemleri ile üretilen tüm seramik restorasyonların estetiği yeterli sonuçlar vermektedir Zaman Üretilen restorasyonlar açısından önemli bir diğer özellik de hekimler ve hastalar için zaman kaybının en aza indirilmesidir. Uzun ve çok sayıdaki seanslar her iki taraf için de bir zorluktur. Geleneksel yöntemle bir tüm seramik restorasyonun üretilmesi uzun klinik işlemler gerektirir. Preparasyon sonrası ölçü alınması, model elde edilmesi, geçici restorasyonların hazırlanması ve artikülatör işlemleri gibi yapım aşamaları fazladan seanslar gerektirir. CAD-CAM tekniğinde ise bu klinik aşamalar azaltılmıştır (15). Tek seansta uygulamalar yapılabilmesi, uyumlama, cila ve yapıştırma işlemlerinin daha kısa sürmesi zaman kaybını en aza indirir. Hekim yeterli tecrübeye ulaştığında, kavite preparasyonundan restorasyonun tamamlanmasına kadar geçen süre yaklaşık 1-1,5 saat sürer (24). 25

33 9.5. Maliyet Restorasyonların maliyeti de hastalar açısından önemli bir kriterdir. CAD- CAM tekniğinin en büyük dezavantajı yüksek maliyettir. Özel tasarım-üretim cihazları ve yazılımları gerektiren bu sistemler ile üretilen restorasyonların maliyeti geleneksel yöntemlerle üretilenlere göre oldukça yüksektir. Seans sayısını azaltması, ölçü alınması ve geçici restorasyon hazırlanması gibi işlem basamaklarını ortadan kaldırmasıylaküçük bir ekonomik kazanç sağlamakta olsa bile, CAD-CAM sistemlerinden faydalanmak çok ekonomik değildir (25). Yapılan son çalışmalarla CAD-CAM sistemlerinin maliyetleri azaltılmaya çalışılmaktadır. 10. GELECEKTEKİ CAD-CAM SİSTEMLERİ Hiçbir otomasyon sistemi, geleneksel yöntemlerde uygulanabilen restorasyon ve materyal çeşitliliğindeki esnekliği sağlamamaktadır. Gelecekte intraoral olarak verilerin elde edilmesi önem kazanacaktır. Böylece ölçü ve alçı modeller ortadan kaldırılabilecektir (25). Ayrıca, prepare edilen, komşu veya karşıt arkta bulunan dişler,tükürük ve yumuşak dokudan etkilenmeksizin, direkt olarak CAD-CAM sistemine aktarılabilirse, teknisyenin veya hekimin değerlendirmesine gerek kalmadan restorasyon hazırlanabilecektir. En büyük gelişimin CAM bölümünde olmasıdaha hızlı, ekonomik ve yüksek uyumlu restorasyonların üretimini sağlayabilir(17). Günümüzde kullanılan CAD-CAM sistemlerinin sınırlamalarından birisi de estetik üst yapı seramiklerinin dayanıklı alt yapılarla birleştirilememesidir. Dayanıklı alt yapılar üzerine tek aşamada CAM işleminde estetik bir tabaka eklenebilirse, restorasyonların estetiği de artırılabilecektir. 26

34 11.CAD/CAM SİSTEMLERİ İLE İLGİLİ DİKKATE ALINMASI GEREKEN KONULAR TABLO-7 Sistem Adı, Üretici - Ürün adı, Firma adresi - , Web sitesi nedir? Verilerin Kaydı (Okuma) - İntraoral veya Exraoral - Mekanik veya Optik - Ölçüm güvenilirliği / Hata payı nedir? - Neleri okuyabiliyor (Day, Komşu diş, Antagonist, vb.) - Dış merkezli veya merkezsiz Artikülasyon - Bireysel hareketler kaydedilebilir mi? - Statik, Dinamik Etkileşim Sistem Önerileri - İnsan- Makina- Etkileşim - Oklüzal yüzey oluşturabilme - Altyapı dizaynı, Altyapı dayanıklılığı - Gövde ( Konumu, Formu) 27

35 Endikasyonlar - Hangi tip protezler için uygun? Malzeme - Polimer esaslı materyaller - Cam seramikler -Yüksek direnç Porselenleri -Metaller Çalışma şekli - Sinterizasyon - Cam infiltrasyonu - Glazür Simantasyon - Konvansiyonel - Adesiv Yazılım - Diger komponentlerle uyumu Literatür - Klinik araştırmalar yapılıyor mu? - Yayınlanmış çalışmalar varmı? Maliyet - Restorasyon - Sistem Teknik Hizmet - Yurt içinden hizmet veriliyor mu? - Yurt dışı destek mi gerekli ve maliyetleri? 28

36 12. SONUÇ Mevcut CAD-CAM sistemleri, birbirinden farklı avantajlar sağlayan, ancaksınırlamaları da bulunan, değişik özelliklere sahiptir. Henüz hiçbir sistem geleneksel yöntemler ile elde edilen bir restorasyonu tam olarak üretme yetisine sahip değildir.cad-cam sistemlerinin pek çoğunda kullanılan materyallerin mekanik özelliklerini, ısıl işlemler sonrasında oluşabilecek fiziksel değişikliklerini ve doğaldişler ile uyumlarını araştıran çalışmalar halen sınırlıdır. Gelecekte özellikle bu eksiklikleri gidermeyi amaçlayan çalışmaların yanısıra,farklı CAD-CAM sistemlerin üretim tekniklerini, dijital okuyucularının ve tekrarlanabilen üretimlerin hassasiyetini araştıran in vitro çalışmalar ile bu sistemler ile hazırlanmış restorasyonların klinik takip çalışmaları planlanmalıdır. 29

37 13.KAYNAKLAR 1. Leinfelder KF, Isenberg BP, Essig ME. A new method for generating ceramic restorations: A CAD/CAM system. J Am Dent Assoc 1989,118, Strub JR, Rekow ED, Witkowski S. Computer-aided designand fabrication of dental restorations:current systems and future possibilities.j Am Dent Assoc 2006,137(9), Raigrodski AJ. Contemporary materials and technologies for all-ceramic fixed partial dentures: a review of the literature. J Prosthet Dent Dec,92(6), Marchack CB. CAD/CAM-guided implant surgery and fabrication of an immediately loaded prosthesis for a partially edentulous patient. J Prosthet Dent 2007, 97, Witkowski S. CAD-CAM in dental technology.quintessence Dent Technol 2005,28, Ersun B,Yüzügüllü B,Canay Ş. Sabit Restorasyonlarda CAD-CAM Uygulamaları. Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2008,32, Sertgöz A, Balcı B.Diş Hekimliğinde CAD-CAM Teknikleri.Türk Diş HekimleriBirliği Dergisi Kasım 2007,102, Russell M, Andersson M, Dahlmo K, Razzoog ME, Lang BR. Uter A new computer assisted method for fabrication of crowns and fixed partial dentures.quitessence Int 1995,126, Baysal B.Dişhekimliginde Bilgisayar Destekli Tasarım ve Üretim. Dentalife 2007 Haziran, Ayan B.Bilgisayar Sistemli (CAD-CAM) Tüm Seramik Restorasyonların İncelenmesi. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi,

38 11. Fasbinder DJ, Dennison JB, Heys DR, Lampe K. The clinical performance of CAD/CAM-generated composite inlays. J Am Dent Assoc 2005,136, Ersu B, Yenigül M, Tulunoğlu İ. In-Ceram tozunun kolloidal alumina ile sinteriz edilmesi sonucu dayanıklılığının incelenmesi. Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2007, 31(2), Koçak A,Türker Ş.Dişhekimliginde Zirkonyum.Atatürk Üniversitesi Diş Hekimligi Fakültesi Dergisi 2006,16(1), Ardlin BI. Transformation-toughened zirconia for dental inlays, crowns and bridges:chemical stability and effect of low-temperature aging on flexural strength and surface structure. Dent Mater 2002, 18, Coşkun A,Yaluğ S.Metal Desteksiz Porselen Sistemleri.Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimligi Fakültesi Dergisi 2002,5(2), Christensen GJ. Computerized restorative dentistry: State of the art. J Am Dent Assoc 2001,132, Duret D, Preston JD. CAD/CAM imaging in dentistry. Curr Opinion Dent1991,1(2), Toksavul S,Toman M,Firidinoglu K.Tüm Seramik Restorasyonlar ve KlinikUygulaması:olgu sunumu.cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2008,11(1), Besimo C, Jeger C, Guggenheim R. Marginal adaptation of titanium frameworks produced by CAD/CAM techniques.int J Prosthodont 1997,10, Canay RS, Hersek NE, Uzun G, Ercan MT. Autoradiographic determination ofmarginal leakage of a pressed glass ceramic inlay. J Oral Rehabil. 1997,24(9),

39 21. Larsson C, Holm L, Lövgren M, Kokubo Y, Steyern PV. Fracture strength of four-unit Y-TZP FPD cores designed with varying connector diameter. An in vitrostudy. J OralRehabil 2007, Karakoca S, Yılmaz H. Zirkonyum ve Sabit Protezlerde Kullanımı.Atatürk Üniversitesi Diş Hekimligi Fakültesi Dergisi 2006, Herrguth M, Wichmann M, Reich S. The aesthetics of all ceramic veneeredandmonolithic CAD-CAM crowns.j Oral Rehabil 2005,32, Karaalioğlu F, Duymuş Z.Dişhekimliginde uygulanan CAD-CAM sistemleri.atatürk Üniversitesi Diş Hekimligi Fakültesi 2008,18(1), Baysal B.Klinik Ortamda Tek Seansta CAD-CAM Porselen Üretim Teknikleri.Dentalife Haziran 2007, Giordano R. Materials for chairside CAD/CAM produced restorations. J Am Dent Assoc 2006, 137(9 Supplement),14S-21S 32

40 14.ÖZGEÇMİŞ 1989 yılında Amasya'da doğdum.ilk öğrenimimi Uşak Mehmet Akif Ersoy İlköğretim Okulu'nda, orta öğrenimimi Amasya Zübeyde Hanım İlköğretim Okulu'nda, lise öğrenimimi Amasya Anadolu Öğretmen Lisesi'nde tamamladım yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi'ni kazandım. 33