DİABETİK MAKÜLER ÖDEM TEDAVİSİNDE GRİD LAZER SONUÇLARIMIZ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖZ KLİNİĞİ ŞEF : Doç. Dr. A.FEYZA ÖNDER DİABETİK MAKÜLER ÖDEM TEDAVİSİNDE GRİD LAZER SONUÇLARIMIZ -UZMANLIK TEZİ- Dr. KAMİLE FIRAT ÖZKAN İSTANBUL

2 TEŞEKKÜR İhtisasım süresince bilgi ve deneyimlerinden istifade ettiğim değerli hocam Doç.Dr.A.Feyza ÖNDER e teşekkür etmeyi bir borç bilir ve bu borcun bir teşekkür ile ödenemeyeceğinde farkındayım. Tezimin hazırlanmasında bana yardımcı olan Op.Dr.Nur Sur AYRANCIOĞLU na teşekkür ederim Eğitimime katkıda bulunmuş tüm uzmanlarıma ve birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim. Ayrıca fakülte yıllarından beri beni yalnız bırakmamış ve bana hep destek olmuş sevgili eşim Op.Dr.Adem Özkan a da teşekkür ederim. Dr. Kamile Fırat ÖZKAN 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ...1 GENEL BİLGİLER GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA EK (RESİMLER, ŞEKİLLER VE OLGULAR) ÖZET. 48 KAYNAKLAR

4 GİRİŞ Diabetin gözdeki etkisi diabetik retinopatinin ilk defa 1855 yılında Jaeger tarafından tanımlanması ile başlar (1). Diabet, göz yaşı yapımında ve kornea hassasiyetinde azalma, epitelial keratopati, gecikmiş yara iyileşmesi, katarakt, kornea endotelial değişiklikleri gibi komplikasyonların yanısıra, makula ödemi ve iskemisinden, vitre hemorajisi ve traksiyonel retina dekolmanına kadar uzanan değişik patolojilere yol açabilmektedir, insüline bağımlı diabetik annelerin çocuklarında optik atrofi de gözlemlenmiştir (l). Dolayısıyla, diabetik göz hastalığı oftalmolojinin tüm alt dallarını ve çeşitli yaş gruplarındaki insüline bağımlı ya da bağımsız tüm hastaları ilgilendirmektedir. Diabetik retinopati hastalığın ağırlığı kadar süresiyle de yakından ilgilidir. Tıptaki gelişmeler, diabetli hasta grubunun ortalama yaşam süresini uzatmasına bağlı olarak diabetik retinopati ile karşılaşma oranını yükseltmiştir. Bu nedenle diabetik retinopati ile ilgili çalışmalar önem kazanmaktadır. Bugün için diabetik retinopati ve komplikasyonlarını önlemede kullanılan lazer fotokoagülasyon, popülerliği artarak uygulanmaktadır. Bu çalışmada diabetik maküla ödemi olan olguların fokal ve grid lazer fotokoagülasyonu ile elde edilen sonuçları sunulmuştur. Diabetes mellitus hastalığının değişik toplumlarda görülme sıklığının % 1-2 oranında olduğu bildirilmektedir (2,3). İnsülinin 1930 yılında diabette kullanılmaya başlamasıyla, genç insanlarda hızla ölüme neden olan diabetten dolayı ölümler azalmıştır. Diabetin medikal tedavisinde dikkat, kardiak hastalıklar, renal yetmezlik ve diabetin gözdeki vaskuler komplikasyonlarına yöneltilmiştir. Bu çalışma diabetik makülopatide grid fotokoagülasyonun etkisini belirlemek amacıyla yapılmıştır. 4

5 GENEL BİLGİLER ETYOPATOGENEZ Diabet patogenezinde en önemli faktör kronik hiperglisemidir (4). Diabetes control and complications trial çalışma grubunun AB.D. ve Kanada da yaptığı araştırmada, kan glikoz seviyesi sıkı kontrol edilen grup ile standart kontrol edilen grup arasında retinopati ve diabetin diğer komplikasyonları açısından istatistiki olarak anlamlı fark bulunmuştur (5,6). Diabetik retinopatide ana patolojik olay mikroanjiopatidir. Esas olarak önce prekapiller arterioller, kapiller ve venüller tutulur. Hastalık ilerledikçe daha büyük damarlarda tıkanmalar gelişir (7). Tıkanmada rol oynayan faktörler şunlardır (Bkz. Ek Şekil 1). 1.Kapiller endotelyal bazal membran kalınlaşması 2.Kapiller endotel ve perisit hücre hasarı ve endotelyal proliferasyon 3.Defektif oksijen transportu 4.Trombosit fonksiyon bozuklukları Retinal kapiller veya prekapiller endotel hücrelerinin böbrekte olduğu gibi glukoz transportu için insülin gereksinmesi yoktur. Sonuçta hiperglisemi durumunda yüksek glukoz konsantrasyonu ile de direk temastadır. Sorbitol yolu (Bkz. Ek Şekil 3) diabetik retinopatiden ve büyük olasılıkla diabetin diğer komplikasyonlarından sorumlu metabolik bir yoldur (8,9). Aldoz redüktaz ve sorbitol dehidrogenaz enzimleri tarafindan kontrol edilir. Aldoz redüktaz, glukoz ve galaktozu şeker alkolleri olan sorbitol ve galaktikole çevirir. Diğer enzim sorbitol dehidrogenaz ise sorbitolu fruktoza çevirir. Aldoz redüktaz aktivitesi retina kapiller perisit hücre kültürlerinde gösterilmiştir (10,11). Diabetiklerde bu enzimi içeren ve glukoz alımı için insülüne gereksinimi olmayan dokularda (kornea, sinir dokusu, vezikula seminalis) aldoz redüktaz aktivitesi yüksektir. Buna bağlı olarak sorbitol ve galaktikol oluşumu da fazladır. Bu polioller hücre memranından geçemezler ve hücre içinde birikirler 5

6 (1,12,13). Hücre içi poliol birikimi osmotik stress yaratmakta ve sonuçta kapiller endotel hücresi hasarı oluşmaktadır (12,13,14). Cagliero ve ark.nın yaptığı bir çalışmaya göre yüksek glukoz seviyeli ortamda bulunan endotel hücreleri normalden daha fazla bazal membran materyali sekrete etmektedirler (15). Bu durum ortamdaki glukoz seviyesi normale döndükten sonra da devam etmektedir. Sonuçta bazal membran kalınlaşması olmaktadır. Bazal membran kalınlaşması perisit ve endotel hücrelerinin birbirlerine direk temasını önler. Bu bulgu önemlidir çünkü Olridge ve d Amore nin yaptıkları çalışmalar göstermiştir ki perisit ve endotel hücrelerinin direk teması endotel hücrelerinin proliferasyonunu önleyen önemli bir faktördür (17). Defektif oksijen transportu sonucu gelişen hipoksi de kapiller endotelial hasar yaratan diğer bir faktördür (18). Yeterli kontrol edilemeyen diabetiklerde glukolize hemoglobin miktan artmakta ve eritrosit 2-3-difosfogliserik asit seviyesi azalmaktadır (19). Bu iki faktör hemoglobinin oksijene affinitesini arttırmaktadır. Bunun dışında eritrositlerin mikro viskosite özelliğinin artması, deforme olabilme özelliklerinin azalması hipoksiyi destekleyen diğer faktörlerdir. Perisit hücreleri kapillerleri çevrelerler. Damar duvarının yapısal bütünlüğünü sağlamakla beraber kontraktil özelliğe de sahip olduklarından kapillerlerin çaplarının kontrolünde de rol oynarlar (20). Hiperglisemi durumunda perisit harabiyeti sonucu bu fonksiyonlar bozulur. Gerek damar duvarının bütünlüğünün bozulması gerekse kapiller dilatasyon mikroanevrizmaların oluşmasında birincil faktörlerdir. Deneysel çalışmalar, yüksek glukoz konsantrasyonunun retinal kan akımını arttırdığını göstermiştir (21). Retinal kan akımı lokal doku ihtiyacına göre otoregülatuar bir mekanizma ile ayarlanmaktadır (22). Doku hipoksisi durumunda vasküler yatakta dilatasyon olur ve kompansatuar olarak retinal kan akımı arttırılır. Diabetiklerde retinal kan akımını düzenleyen bu otoregülatuar sistemin bozulduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Bu çalışmalara göre retinanın vazokonstrüktif cevabında azalma ortaya çıkmaktadır (23). Mikrovasküler tıkanma sonucu retinal hipoksi ve iskemi oluşur (Bkz. Ek Şekil 2). Yeterli beslenemeyen retinanın hipoksiye cevabı iki türlü olabilir. Birincisi beslenemeyen bölgeleri kanlandırabilmek amacı ile normalde 6

7 mevcut olmayan arteriol venül arası şant damarları (kollateraller) gelişir, ikincisi hipoksik retinadan açığa çıktığı düşünülen bir madde/maddelerin yeni damar oluşumunu, yani neovaskülarizasyonu başlatmasıdır. Neovaskülarizasyonun başlaması ile proliferatif devreye geçilmiş olur. Retinal neovaskülarizasyonun patogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır. Gözlemler iskemik retinadan salınan ve göz içinde lokalize veya uzak bölgelerde yeni damar oluşumunu stimüle eden faktörler olduğunu göstermiştir. Bu vazoproliferatif faktörlerden bilinen en önemlileri; a) İnsülin benzeri büyüme faktörü 1 (IGF-1) ve insülin benzeri büyüme faktörü 2 (IGF-2), b) Fibroblast growth faktör (FGF) dür (24,25). Hücre kültürlerinde immünohistokimyasal metodlarla yapılan araştırmalarda birçok retinal hücre tipinde bu faktörlerin sentezinin yapılabildiği ortaya konmuştur (26,27). Neovaskülarizasyon önce endotel proliferasyonu ile başlar, daha sonra fibröz doku bu endotel proliferasyonuna eşlik eder. Yeni damarlar genellikle retinal venlerden gelişirler ve optik diskte iç limitan membran bulunmadığından önce buradan başlama eğilimindedirler. Diskte neovaskülarizasyon (NVD) gelişmesi için retinanın %25 inden fazlasının nonperfüze olması gerekir. Venlerden gelişen yeni damarlar Önce iç limitan membran içinde ilerlerler. Bu damarlar bağ dokusu çatısı olan ortamlarda daha kolay büyüdüklerinden arka vitreus yüzeyinde yayılma eğilimi gösterirler. Fibroblastlardan gelişen mezenşim dokusu yeni damarları bir zarf gibi çevreler. Bundan sonra kontraksiyon dönemi başlar. Vitreusdaki kontraksiyon sonucu arka vitreus yüzüne yapışık bu yeni damarlar vitreus içine doğru çekilir ve bu çekinti sonucu frajil damarlardan kanamalar meydana gelir (28,29). Kanamaların diğer bir nedeni de arka vitreus dekolmanıdır. Diabetli olgularda vitreusda glikozile kollajen miktarında artışa bağlı olarak sinerezis gelişir. Normal yaşlanmada görülen fokal sinerezisden farklı olarak diabetiklerde tüm vitreusda yaygın bir yıkım söz konusudur. Bunun sonucunda vitreus jelinde kollaps ve arka vitre dekolmanı gelişir. Bundan başka vitreus yüzüne yapışan neovaskülarizasyonlardan vitreus içine sızıntı olmasıda, vitreus jelinde kontraksiyona ve arka vitre dekolmanı gelişimine neden olur (30). Arka vitreus yüzüne yapışık olan neovaskülarizasyonların vitreusa çekilmesi kanamaları kolaylaştıran diğer bir etkendir. 7

8 Lazer Çalışmaları Diabetik retinopatinin tedavisinde ışık fotokoagulasyonunu ilk kez 1955 yılında Meyer-Schwickerath kullanmıştır. Xenon ark beyaz ışık kullanarak çeşitli dalga boylarının yayılımını sağlamıştır. Lezyonlar orta derecede tedavi edilebilir yoğunlukta olup, histolojik olarak tam kat retinal yanık oluşturulmuş ve iç retina tahrip edilmiştir. Tedaviden sonra oluşan görme alanı defekti böyle açıklanmıştır. Xenon ark ile direkt olarak damarlar oblitere edilmiştir. Düzgün neovasküler yumaklar, dilate retinal kapiller, mikroanevrizmalar ve ödemli retinanın düzeldiği görülmüştür. Retina yüzeyinden kalkık damarların tedavisinde artmış güce ihtiyaç duyulduğu için bunun sonucunda daha geniş, retinal tahribat meydana gelmiş. Meyer-Schwickerath ve Schott en iyi sonuçları nonproliferarif diabetik retinopati ve erken proliferatif diabetik retinopati hastalıklarının tedavisi sonrasında gözlemlemişler. Xenon ark.la tedaviden sonraki takipte düz neovasküler yumakların skarlaştığı ve atrofik olduğu görülmüş. Aiello ve arkadaşları tekrar normal fundus tablosu oluşturmak için çok sayıda küçük zararsız korioretinal skarların arka polde oluşturulması gerektiğini bildirmişlerdir (31). Xenon ark.ları ise bunun mümkün olmadığını tespit etmişler. Ruby lazerin geliştirilmesi ile arka polde çok sayıda küçük zararsız korioretinal skarlan oluşturulabilmiş. Ruby lazer nm. dalga boyunda monokromatik ışın yayar. Bu dalga boyu saydam kinci ortamı geçer ve retina pigment epitelyumu ve koroidten absorbsiyonun iyi olduğu ve hafif vitreus hemorajisinde de tedavinin olanaklı olduğu, fakat damarlann direkt tedavisinde bu dalga boyunun daha az efektif olduğu görülmüş. Ruby lazeri diabetik retinopatinin tedavisinde Beettiam ve arkadaşları 1967de kullanmaya başladılar Lazer aplikasyonunu optik disk, makula ve papillo makuler demete uygulamaktan kaçındılar da Aiello ve arkadaşları papillomaküler bundle tedavi edilmese de arka polde diffüz anjiyopatide azalma olduğunu göstermiştir (31). Daha ciddi proliferatif retinopatili hastalarda sonuçlar hayal kırıcı olmuş, özet olarak Aiello ve arkadaşları tedavi sonrası takipte neovasküler ağın görünmez olduğunu veya boş hale geldiğini, nokta veya pıhtı şeklindeki hemorajilerin azaldığını, retinal Ödemin 8

9 azaldığını, diskte soluklaşma meydana geldiğini, fibroz proliferasyonda ise değişme olmadığını ve retinal verilerde flöresein anjiyografi ile daha az kaçak görüldüğünü belirttiler (31,32). Lazer tedavisinde-aradan geçen 20 yıldan fazla süreye rağmen patofizyolojik mekanizma belirsizdir. Fonksiyon yapan retina hücrelerinin tahribi sonucu metabolik talebin azaltılması veya retina ve koroid tabakasının hemodinamik dengesinin değişmesi olasıdır. Tedavi sonucu Anjiogenezis ile ilgili değişik modülatörlerin düzeylerinde değişmeler olduğu öğrenilmiştir (33). Diabetik Retinopatinin Epidemiyolojisi Değişik toplumlarda %1-2 sıklıkta görülen diabetiklerin %50 sinde diabet retinopatisi görüldüğü bildirilmekledir. Diabetli populasyonun %10-15 i insüline bağımh diabetlidir (IDDM, tip I) ki bu hastalarda genellikle 40 yaşının altında tanı konur. Diabet hastalarının büyük çoğunluğu insüline bağımlı olmayan diabet hastalarıdır (N.I.D.M., tip II). Diabetes melütus tip I hastalarında daha ciddi oküler komplikasyon gelişme insidansı yüksektir. Diabetes mellitus hem tip I hemde tip II de diabetik retinopatide önemli spesifik vasküler komplikasyonlar oluşur. Diabetin 20. yılından sonra tip I diabetiklerin hemen hemen tamamında ve tip II diabetlilerin %60 ından fazlasında değişik derecelerde retinopati olduğu görülmüştür. Bugün halen diabetik retinopatinin ve diabetik maküler ödemin gelişimini önleyecek tedavi bilinmemektedir. Lazer cerrahisi ve diğer cerrahi yaklaşımlar orta derecede vizyon kaybı ve ciddi vizyon kaybı riskini minimale indirgemek için uygulanır ve bazı durumlarda vizyon kaybı tekrar yararlı olacak vizyon haline getirilebilir (34). Yüksek riskli proliferatif diabetik retinopatiden 5 yıl içerisinde ciddi vizyon kaybı gelişimi %60 ve klinik anlamlı maküler ödemden dolayı orta derecede vizyon kaybı riski.%25-30 olarak bildirilmiştir (34). Maküla Anatomi ve Fizyolojisi Maküla arka polde çapı yaklaşık 5 mm.olan oval bir alandır, optik diskin merkezine göre 4 mm. temporalde ve 0.8 mm altta yerleşmiştir. Histolojik olarak retinanın ksantofil içeren bölgesidir ve burada bir sıradan fazla ganglion hücresi vardır, önemli klinik elemanlar olan fovea, foveola ve foveal avasküler zon maküla içerisindedir. Fovea : Maküla merkezinde iç retinal yüzeydeki bir depresyondur. 1.5 mm. 9

10 çapındadır. Fovea oftalmoskopik olarak çevresindeki kalınlığı artmış retina ve parafoveal bölgedeki iç limitan membrandan oval ışık reflesi ile ayırt edilir. Parafoveal bölge retinanın en kalın kısmıdır ve altı ile sekiz sıra ganglion hücresi içerir. Maküla dışındaki retina ile bir kontrast oluşturur ki burada tek sıra ganglion hücresi mevcuttur. İç limitan membranın kalınlığı ise parafoveal bölgeden fovea merkezine doğru gittikçe azalır. Foveola : Foveanın merkezindeki yapı olup 0.35 mm. çapındadır. Retinanın en ince tabakası olup ganglion hücre tabakasından yoksundur. Tüm kalınlığı içerdiği konlar ve onların nukleusundan oluşur. Umbo ise foveolanın en merkezinde minik bir depresyondur. Foveal Avasküler Zon (FAZ.) çapı 0.50 mm.olarak ölçülmüştür. Foveanın içine fakat foveolanın dışına yerleşmiştir. F.A.Z. ın tam olarak lokalizasyonu ancak floresein anjiyografisi yapılarak belirlenebilir. Terminal ağın bütünlüğü floresein anjiyografisi yapılarak görülebilir. Diabetik ve retinal ven oklüzyonuna bağlı makulopati için prognostik önemdedir. Kapiller ağın büyük kayıpları kötü prognoz için belirtidir (35). Retinal Lezyonlar Mikroanevrizma : Ortalama optik disk çapının 1/12 sinden daha küçük çaplı kırmızı spotlardır. Çap büyüklüğü mikron arasında değişir. Ortalama çap boyutlan 125 mikrometre olan (yaklaşık olarak disk marjinindeki büyük venin ortalama genişliği) ve keskin sınırlı lezyonlardır. Yuvarlak görünümlüdür ve merkezinde ışık reflesi alınır (37,38). Retinanın iç nükleer tabakasına yerleşmiştir ve diabetik retinopatide ilk olarak saptanan lezyondur. Genellikle makulanın temporaline yerleşir. Kanama ile örtülürse hemorajiden ayırt edilmesi güçleşir (35). Hemoraji : Hemorajilerin klinik görünümü retinadaki lokalizasyonuna göre değişir. Nokta veya leke şeklindeki hemorajiler kapillerlerin venöz kapiller uçlarından orjin alırlar. Retinanın orta tabakalarında yer alırlar. Alev şeklindeki hemorajiler daha yüzeysel prekapiller arteriollerinden orjin alırlar ve retina sinir lifleri tabakasına doğru yönelirler (35). Sert eksuda : Küçük beyaz veya sarı-beyaz keskin sınırlı lipit/lipoprotein depozitlerdir. Sarı balmumsu veya parlak görünümdedirler. Genellikle iç plexiform veya iç nükleer tabakaya yerleşirler. Sert eksudalar noktasal, birleşmiş 10

11 leke şeklinde mikroanevrizmaların veya retinal ödemin merkezinde yer aldığı kısmi veya tam halka yapmış olabilir. Eksudalar retinal venlerin hemen yanında yer alırlar ve venöz kılıflanmayla benzeşebilirler (35,39). Yumuşak eksudalar : Retina sinir lifi tabakasının lokalize yüzeysel ödemleridir. Yuvarlak veya oval görünümlü olabilirler. Sınırları belirsizdir. Beyaz, soluk sarı-beyaz veya gri-beyaz renktedirler. Sıklıkla sinir liflerine paralel çizgilenmeler gösterirler. Yarı ömürleri 8-17 ay olup kayboldukları yerde sinir lifi ve ganglion hücre kaybına bağlı olarak atrofik alanlar oluşur (39). I.R.M.A. (Intra Retinal Mikrovasküler Anomaliler): Kıvrımlanmış retina içi vasküler segmentlerdir. Değişik kalibrede olup zorlukla görülebildiği gibi disk kenarındaki ana venin kalibresinin 1/4 ü kadar genişlikte de olabilir (39). Sıklıkla kapillerin tıkanma alanlarına bitişik olarak görülürler. Klinikte I.R.M.A. fokal ve düz retinal yeniden damarlanma alanlarına benzer. I.R.M.A. nın ayrıcı özelliği retina içine yerleşimli olması, anyiyografide fazla kaçak olmaması ve büyük retinal kan damarlarını çaprazlamasıdır (35). Gerçek yeni damar oluşumları ise I.R.M.A. dan farklı olarak retina veya optik disk yüzeyinde görülür (33). Venöz Kalibrede Anormallikler: Ciddi retinal hipokside görülür. Bu anormallikler venöz dilatasyon, venöz boncuklanma ve venöz halka oluşumudur. Venlere bitişik geniş perfüze olmayan alanlar görülür (33). Arterioler daralma, opasifikasyonlar ve kılıflanmalar oluşabilir (33). Diabetik Makülopatide Fundus Floresein Anjiyografi Bulguları Fundus Floresein Anjiografi (F.F.A.) 1961 yılında Novotny ve Alvis tarafından bulunmasından sonra göz dibinin daha ayrıntılı olarak incelenmesi mümkün oldu. Koroid ve retina sirkülasyonunun dinamik olarak incelenmesi histopatolojik çalışmalarla birlikte değerlendirilince diabetik retinopatinin patogenezine ışık tutmaya başlamıştır. Bu yöntemi kullanarak önce Novotny ve Alvis (40), 1963 te Scott ve arkadaşları, 1965 te de Norton ve Gutman diabetik retinopatide damar duvarının yapı ve permeabilitesini incelemiş ve kan-retina bariyeri üzerinde çalışma yapmışlardır. Makülanın floresein anjiyografisi klinik önemdeki maküla ödeminin 11

12 varlığında tedavi edilebilen lezyonların belirlenmesinde temeldir. Nonproliferatıf diabetik retinopatinin proliferatif diabetik retinopatiye ilerlemesinde anjiyografik risk faktörleri tanımlanmıştır (41,42). Floresein kaçak, floresein anjiyografide kapillerlerin izlenememesi, floresein anjiyografide kapiller diiatasyon, I.R.M.A., venöz boncuklanma, hemoraji ve mikroanevrizma sert ve yumuşak eksudalar arasında progresyon açısından ters bir ilişki mevcuttur. Floresein anjiyografi dökümantasyonlarında kapiller kaybın Non Proliteratif Diabetik Retinopati den Proliferatif Diabetik Retinopati ye ilerleyişte bir risk faktörü olduğu yaygın şekilde kabul görmüştür (41,42,43,44). Floresein anjiyografide kapiller dilatasyon, floresein kaçağı kapillerin kaybı ve E.T.D.RS. grubuna göre (Early Treatment Diabetic Retinopaty Study Group= Erken Tedavi Diabetik Retinopati Çalışma Grubu) fundustaki retinopatinin ciddiyet düzeyi arasında yakın ilişki vardır ve floresein anjiyografik anomaliler prognostik bilgi verirler (33). Retinal Fotokoagülasyonun İlkeleri Işık enerjisinin oküler pigmentlerce absorbsiyonu ve bu pigmentlerin ışık enerjisinin ısı enerjisine absorpsiyonu ile oluşan ve (melanin, hemoglobin ve ksantofil) ısı enerjisine dönüşümü ile oluşan tedavidir. Tedavinin amacı seçilmiş alanda terapötik yanık yapmak ve gözün çevre dokularında olabilecek minimal hasarı oluşturarak bunu yapmaktır (35). Diabetik makülopatili olgularda klinik olarak belirgin maküla ödemi saptandığında görme keskinliği o anda iyi bile olsa beklenmeden lazer tedavisi uygulanmalıdır. Ancak diabetik makülopatili olgularda lazer tedavisi ile maküla merkezinin tahrip olabileceği ve skotomların ortaya çıkabileceği gözönüne alınarak özellikle sık kontrollere gelebilen olgularda ilk başvuruda hemen lazer tedavisine yönelmeyip, 3 (üç) aylık sıkı izleme sürecinin yararından bahsedilmektedir (36). Bu dönemde ödemin makülaya ilerlemesi halinde, görmenin belli bir düzeye düşmesi beklenmeden lazer fotokoagülasyon tedavisinin yapılması gerekmektedir. Ana Fotokoagülatörler Günümüzde 3 (üç) ana fotokoagülatörü kullanmaktayız. 12

13 Xenon ark : nm arası beyaz ışın yayar. Retina pigment epiteldeki melanin tarafindan iyi absorbe olur. Fakat hemoglobin ve xantofilden absorbsiyonu iyi değildir. Argon lazer: nm dalga boylarında mavi-yeşil ışın yayar. Her üç oküler pigment tarafından absorbe edilir. Kripton lazer: Yaklaşık 647 nm de kırmızı ışın yayar. Melanin tarafından iyi absorbe olur. Fakat hemoglobin ve Ksantofil tarafından absorbe olmaz veya çok az absorbe olur. Kriptonun esas etkisi koroid, retina pigment epiteli ve retinanın dış katlarınadır (35). Oküler Pigmentler Melanin: Retina pigment epitelyumu ve koroid içerisindeki hücrelerde bulunur. Retina pigment epitelinde bulunan melanin her üç tip fotokoagülasyonda ısı enerjisinin esas kaynağıdır. Fazla pigmentli fundus ışık enerjisini soluk fundustan daha iyi absorbe eder. Hemoglobin: Argon lazer enerjisini en iyi absorbe eder. Enerjinin en fazlası kan damarlarında konsantre olduğunda önemli bir ısı kaynağıdır. Ksantofil: Makülanın iç retina tabakalarında bulunan sarı bir pigmenttir. Foveaya yakın alanların mavi argon lazer dalgaboyu fotokoagülasyonunda esas ısı kaynağıdır. Foveal avasküler zon içerisinde tedavinin yapılması sakıncalıdır. Kripton lazerin argon lazere göre ana avantajı ksantofil tarafindan absorbe edilmemesidir. Böylece foveal avaskuler zon ve papilomaküler demet daha az zarar görür ve tedaviye daha uygundur (35). Laser Uygulaması Light Amplification by Stimulated Emmission of Radiation= Uyarılmış Radyasyon Yayılımı ile Işığın Güçlendirilmesi. 1.Dağılım sistemi slitlamp vasıtasıyla olur. Stereoskopik görüş sistemi ve büyütebüme özelliği küçük hedeflere daha kesin foküslemeyi sağlar. 2.Yanık: Spotun büyüklüğü 50 mikrometre den 1000 mikrometre= 1 mm ye kadar değişir. Uygulama süresi 0.01 sn den 5 sn ye kadar olabilir. Güç 0-3 W (0-3000mW) arasında değişebilir. Daha küçük spot büyüklüğü daha büyük enerjidir. Fotokoagülasyon esnasında daha küçük spot büyüklüğüne 13

14 geçildiğinde güç düzeyi değiştirilmelidir. Yine aynı şekilde tersi de doğrudur. Bu durum xenon arkta ise terstir. 3.Avantajları: Vitreye doğru kabarma yapmış kan damarlarında hemoglobin ışığı absorbe edebileceğinden argon kullanılmamalıdır. Kripton lazer gözde nükleer skleroz varlığında ortamdan argon lazerden daha etkin bir şekilde geçer ve lensteki Xantofil pigmenti tarafından absorbe edilmez. 4.Dezavantajları: Retina üzerindeki geniş alanların tedavisinde xenon lazere göre argon lazer daha fazla zaman harcar, ama hızlı ateş kabiliyeti fotokoagülasyon süresini kısaltır. Endikasyonlar : Fundus fotokoagülasyon için üç ana endikasyon vardır. 1.Adezyon yapma: Predispozan vitreoretinal dejenerasyon ve retinal yırtıklarda kullanılır. 2.Kan damarlarını kapatmakta: Proliferatif retinopatide indirekt olarak panretinal fotokoagülasyonla vazoformatif maddeyi azaltmak veya elimine etmek amacıyla veya anormal kaçak veya kanama yapan damarları direkt destrukte etmek amacıyla kullanılır. 3.Doku nekrozu yapmak amacıyla: Fundus tümörlerinin tedavisinde ve nörosensoryal retina veya retina pigment epitelyumunun seröz elevasyonunu düzleştirmekte kullanılır (35). Retinopatinin Sınıflandırılması Nonproliferatif Diabetik Retinopati: A. Hafif nonproliferatif diabetik retinopati En azından bir mikroanevrizma B,C,D,E, ve F de tanımlanan tablolar oluşmamıştır. B. Orta derecede nonproliferatif diabetik retinopati Yumuşak eksudalar, venöz boncuklanma ve intraretinal mikroanjiyopatiler kesinlikle mevcuttur. 14

15 C,D,E,F de tanımlanan tablolar oluşmamıştır. C. Ciddi nonproliferatif diabetik retinopati 4 kadranda da hemoraji ve mikroanevrizma oluşumu mevcuttur. 2 veya daha fazla kadranda venöz boncuklanma mevcuttur. I.R.M.A. en azından 1 kadranda mevcuttur. D. Çok ciddi nonproliferatif diabetik retinopati C de tanımlanan tabloların en az iki tanesi mevcuttur. E ve F de tanımlanan tablolar oluşmamıştır (33). Proliferatif Diabetik Retinopati: 1.Diskte veya herhangi bir yerde yeniden damar oluşumu. 2.Preretinal veya vitreus hemorajisi, ve 3.Fibröz doku proliferasyonu kompozisyonu oluşturur. E. Erken proliferatif diabetik retinopati Yeni damarlanmalar mevcuttur. F de tanımlanan tablo oluşmamıştır. F. Yüksek risk proliferatif diabetik retinopati: Neovaskuler disk ( > = 1/3-1/2 disk alanında) veya Neovaskuler disk ve vitreus hemorajisi veya preretinal hemoraji veya Herhangi bir yerde yeni damar oluşumları ( > = 1/2 disk alanı) ve preretinal veya vitreus hemorajisi. Klinik Anlamda Maküler Ödem (Bkz. Ek Resim 5a, 5b, 5c) 1. Maküla merkezinden en fazla 500 mikron uzaklıktaki retinal kalınlaşma veya 2. Maküla merkezinden en fazla 500 mikron uzaklıkta sert eksuda ve bitişik bölgede retinal kalınlaşma. 3. Maküla merkezine en fazla 1 disk mesafede 1 disk veya daha fazla büyüklükte retinal kalınlaşma zonu olarak tanımlanmıştır (33). 15

16 Diabetik Retinopatinin Sınıflandırılması Nonproliferatif Diabetik Retinopati: Diabetik retinopati nonproliferatif diabetik retinopati ve proliferatif diabetik retinopati olarak geniş bir şekilde sınıflandırılmıştır. Diabetik maküler ödem nonproliferatif diabetik retinopati veya proliferatif diabetik retinopati sınıfında oluşabilir. Hastanın diabetik retinopati düzeyi nin geçerli yöntemlerle saptanması önemlidir. Proliferatif diabetik retinopatinin gelişimi spesifik nonproliferatif diabetik retinopati düzeyi ile ilişkilidir. Hafif nonproliferatif diabetik retinopati varlığı en azından bir tane retinal mikroanevrizmanın varlığı ile belirlenir. Fakat hemoraji ve mikroanevrizmaların varlığı bu safhada tanımlanmamıştır. Hafif nonproliferatif diabetik retinopatinin 1 yıl içerisinde proliferatif diabetik retinopatiye ilerlemesi riski %5 tir ye 5 yıl içerisinde yüksek risk proliferatif diabetik retinopatiye ilerlemesi riski % 15 tir. Orta derecede nonproliferatif diabetik retinopati hemorajiler veya mikroanevrizmalar veya her ikisi ile karakterizedir. Yumuşak eksuda, venöz boncuklanma ve intraretinal mikroanjiyopatilerin varlığı tanımlanmıştır. Bir yıl içerisinde proliferatif diabetik retinopatiye progresyon riski %12-27 olarak tanımlanmıştır. 5 (beş) yıl içerisinde yüksek risk proliferatif diabetik retinopatiye ilerlemesi riski %33 olarak tanımlanmıştır. Nonproliferatif Diabetik Retinopati Düzeyleri Hafif nonproliferatif diabetik retinopati ve orta derecede nonproliferatif diabetik retinopati olan hastalar saçılım (=scatter) panretinal lazer cerrahisine aday değildirler ve 6 ay ile 12 ay arasında değişen aralıklarla muayene olmaları önerilir- Makuler ödemin mevcudiyetinde ise hafif veya orta derecede nonproliferatif diabetik retinopati olsa bile kısa periodlarla takip edilmesi gerekir. Eğer klinik önemde maküler ödem var ise fokal lazer tedavisi önerilir. Bu durumu etkileyen başka medikal problemler ve/ veya hamilelikte bu kontrol süresini etkiler. Ciddi nonproliferatif diabetik retinopatide ciddi hemoraji/mikroanevrizma, intraretinal mikroanjiyopati ve venöz boncuklanma mevcuttur. hemoraji/mikroanevrizma orta derecedekinden fazladır ve 4 kadrandadır veya venöz boncuklanma mevcuttur. (İki veya daha fazla kadranda) veya I.R.M.A. en azından bir kadranda mevcuttur. 16

17 Ciddi nonproliferatif diabetik retinopati olan gözlerde bir yıl içerisinde proliferatif diabetik retinopati gelişmesi riski %52 ve yüksek riskli proliferatif diabetik retinopati gelişmesi riski 5 yıl içerisinde %60 tür. Bu hastaların iki ile 4 ayda takip edilmeleri gerekir. Klinik önemdeki maküler ödemin tedavisi yüksek derecede endikedir. Çünkü proliferatif diabetik retinopati ve yüksek riskli proliferatif diabetik retinopatinin gelişmesi riski vardır ve maküler ödemi olan bazı gözlerde klinik önemi yoksa bile fokal tedavi yapılması ilerde gerekli olabilecek scatter panretinal lazer cerrahisi için bir hazırlıktır. Çok ciddi nonproliferatif diabetik retinopatide de ciddi nonproliferatif diabetik retinopatide olan lezyonlardan iki veya daha fazla lezyon vardır. Fakat açıkça görülebilen yeni damarlanmalar yoktur. Proliferatif diabetik retinopatinin 1 (bir) yıl içerisinde gelişme riski %75 tir. Çok ciddi nonproliferatif diabetik retinopati saçılım panretinal lazer cerrahisine adaydır. Ve eğer maküler ödem mevcutsa tedavisi gereklidir. 2 ile 3 aylık aralıklarla çok yakından takip gereklidir (33). Erken Proliferatif Diabetik Retinopati Düzeyi Diabetik retinopatide optik disk üzerinde veya retinanın bir başka bölgesinde belirgin yeniden damarlanma gelişimi mevcuttur veya fibröz dokunun proliferasyonu gelişmiştir. Erken proliferatif diabetik retinopatih gözde 5 yıl içerisinde yüksek riskli proliferatif diabetik retinopati gelişme riski %75 tir. Bu gözlere saçılım panretinal lazer cerrahisi gereklidir ve maküler ödem klinik önemde değilse bile saçılım tedavisi öncesi fokal tedavi başlanmalıdır. Hastalarda ciddi veya çok ciddi N.P.D.R. ve erken P.D.R. varsa yüksek riskli P.D.R. daha gelişmemiş ise- erken saçılım panretinal fotokoagülasyon lazer cerrahisi planlanmalıdır. Erken Proliferatif Diabetik Retinopati Özellikle ciddi veya çok ciddi nonproliferatif diabetik retinopati, elevasyon yapmış yeni damar oluşumları veya diskte yenidamar oluşumu izlenmiş ise tedavi gereklidir. Maküler ödem varbğında hastada ciddi nonproliferatif diabetik retinopati varsa veya hastanın durumu daha kötü ise maküler ödemin tedavisi düşünülmektedir. Maküler ödemde klinik önemde olsun veya olmasın yakın bir gelecekte gereksinilebilecek saçılım lazer fotokoagülasyon için hazırlıklı olmak gerekir (33). 17

18 Proliferatif Diabetik Retinopati Proliferatif diabetik retinopati retina yüzeyinden meydana gelen yeni damar oluşumları ile karakterizedir. Yeni damarlar optik disk yüzeyinden gelişebilirler ye vitreus kavitesine yönelebilirler (diskte neovaskülerizasyon, N.V.D.) ve kısmi dekole arka hyaloid boyunca gelişirse arka vitreus yüzeyli şeklinde tanımlanır. Fibroblastlar ve glial elementler yeni damarlara eşlik ederler. Fibroglial dokunun proliferasyonu retinopatinin baskın özelliği olur. Proliferatif diabetik retinopati rubeosis iridisi yani iris yüzeyinde yeni damar oluşumlarını da içerir (33). Persistent vitreus hemorajileri, retina dekolmanı, opak membran formasyonu ve neovaskuler glokom meydana gelen istenmeyen komplikasyonlardır (35). Diabetik Makülopati Diabetik retinopatide makülayı etkileyen intraretinal ve preretinal olabilen patolojileri kapsayan geniş ve kapsayıcı bir terimdir. Bu intraretinal değişiklikleri retinal iskemi ve retinal ödemden oluşan iki tane büyük komponente ayırabiliriz. Bu iki komponent kendi arasında ilişkilidir. Retinal iskemi kapiller ve arterioler nonperfüzyona bağlıdır. Retinal ödem kan-retinal bariyerin yıkılması sonucu gelişir (44). Diabetik Maküler İskemi Diabetik retinopatide retinal kapillerlerin tıkanıklığı erken görünen değişikliklerdendir (45,46). İskemik makülopatide oftalmoskopik bulgular diffüz makülopatideki bulgularla benzerlik gösterir. Bunlar mikroanevrizmalar hemorajiler, göreceli olarak daha az olan sert exudalar ve hafif formdan kistoid forma kadar değişebilen maküler ödem olabilir. Kapiller nonperfuzyonla ilgili küçük alanlar sıklıkla geçicidir ve bölgesel olarak kapiller mikroanevrizmalarla ilişkilidir ve fokal iskemiye yanıt olarak proliferatif yanıtın geliştiği düşünülmektedir (46,47). Kapiller dilatasyon diabetik retinopatide sık rastlanan bir diğer değişikliktir ve sıklıkla yama şeklinde kapüler bir tıkanıklık eşlik eder. Lokal iskemi ve hipoksiye kompenzatuar bir cevaptır (48). Floresein anjiyografide normalde perifoveoler kapiller yatağın görülebilirliği birkaç faktörden dolayı artmıştır. Fovea retina pigment epitelinin göreceli olarak koyu pigmentasyonu sonucu alttaki koroidal floresans bloke olur ve fovea ile floreseinle dolu perifoveoler kapillerler ve bitişik retina arasındaki kontrast artar. Perifoveoler kapiller yatak 1 (bir) tabakadan oluşur ve bu kapillerler çevredeki iki veya daha 18

19 fazla superimpoze olmuş kapiller ağ içeren kalın retinaya göre çok daha kolay seçilirler. Perifoveoler alanın perfuzyon anomalileri burada çevredekinden çok daha kolay belirlenir. Foveanın en merkezdeki kısmı kapillerlerden yoksundur. (F.A.Z.) Normal kişiler arasında F.A.Z. ın büyüklüğünün değişik olduğu düşünülmektedir (49). Fakat boyutlar genellikle yaklaşık olarak mikrometre çapındadır (50). Floresein anjiyogramda perifoveoler kapiller okluzyona bağlı F.AZ. daki genişlemeyi; F.A.Z. ın çevresinin görünüşünün düzensizleşmesi, çentikli görünüm alması, içteki kapiller halkada devamsızlıklar olması, çevredeki kapiller yataktaki kapiller arası boşluklarda genişleme ve mikroanevrizmal formasyonların olması ile tanımlarız (48,51). Diabetik hastalarla ilgili olarak yapılan floresein anjiyografi çalışmasında görme kesinliği ve renk ayrımı fonksiyon defisitinin varlığında hasta gözlerinin F.A.Z. ının en uzun çapı yaklaşık 1000 mikrometre den daha az ise F.A.Z. ın boyutları ile defisit arasında zayıf bir ilişki bulunmuş. Fakat gözlerdeki F.A.Z. ın en büyük çapı 1000 mikrometreden daha büyükse görme keskinliği ve özellikle renkli görme değerleri mütemadiyen anormal bulunmuştur. Foveal avaskular zon boyutları genellikle normal sınırlarda ise bu bilgiler ışığında ve bu vizüel fonksiyon kriterlerinde diabetik retinopatiden dolayı kapillerlerde tıkanıklık olsa bile foveolanın oldukça normal fonksiyone olduğu düşünülür. Fakat F.A.Z. bu sınırları aşarsa vizüel fonksiyon defisiti beklenmelidir. Sadece maküler iskemi sonucu ciddi vizyon fonksiyon bozuklukları olabileceğine şüphe edilmemelidir (52). Pekçok hastada unutulmaması gereken şey iskemik değişikliklere maküler ödemin eşlik ettiğidir. Bu gibi durumlarda vizüel fonksiyon defisitine göreceli olarak katkıda bulunan ve iskemi sonucu oluşan ödemin birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir. Floresein anjiyografi : Olguyu ayırt edebilmek için gereklidir. İskemik makülopatide maküler ve paramaküler bölgelerin kapiller perfuzyonunun olmadığını ortaya çıkarır. Diffüz makülopatide makülanın göreceli olarak iyi perfüze olduğu görülür. Tedavi: Fotokoagülasyon tedavisi vizyonu iyileştirmez. Bu gözlerin klinik takibi önemlidir. Çünkü yaklaşık olarak %30 olasılıkla iki yıl içerisinde proliferatif diabetik retinopati gelişir. 19

20 Diabetik Maküler Ödem Maküler ödem klinikte maküla merkezinden itibaren iki disk mesafesi alan içerisinde olan retinal kalınlaşma olarak tanımlanır (33). Diabetik Maküler Ödemin Sınıflandırılması : 1.Fokal sızıntı A. Fokal sert exuda halkaları B. Multifokal ödem C. Perifoveoler ödem ve exuda 2. Diffüz sızıntı A. Diffüz ödem (Kistoid) B. Sistemik faktörlere bağlı 1.Sıvı retansiyonu 2.Ciddi hipertansiyon 3.Gebelik C. Panretinal fotokagülasyonu takip eden kistoid maküler ödem (53). Fokal Maküler Ödem Spesifik kapiller lezyonlardan, mikroanevrizmalardan, dilate kapiller segmentlerden fokal kaçak oluşumu ile karakterizedir. Sıklıkla sert eksuda halkaları ile ilişkilidir. Sert eksuda dış retina katlarına veya subretinal bölgeye lokalizedir. Sert eksudalar plazma lipoproteinlerinden derive olur. İç kan-retinal bariyer bozukluğunun varlığında sadece fazla miktarda sıvı değil fakat aynı zamanda büyük lipoprotein molekülleri -normalde selektif permeabl olan- retinal kapiller endotelyal astardan geçer (44). Mikroanevrizma kümelenmeleri fokal retinal ödem etrafında yer alır. Retina kapillerleri üzerindeki mikroanevrizmaların kaçağın esas sebebi olduğu floressein anjiyografide açıkça gösterilmiştir. Sert eksuda halkaları retinal ödem etrafında fokus yapmıştır. Bu exudalar lipoprotein depolarıdır (54). Sirsine oluşturan halkalar bazen yumuşak exuda etrafında gelişirler. Bu görünüm şaşırtıcı olmamalıdır. Çünkü tıkanan terminal arterlerin oluşturduğu yumuşak eksuda spotları çevresinde kaçak yapan mikroanevrizma ve dilate kapillerler yer alır (48). Pek çok çabşmada fokal ödemi diffüz ödemden 20

21 ayırmada başarısız kalınır veya makülar ödemden dolayı görme kayıplarını diğer sebeplerden örneğin maküler iskemi veya proliferatif diabetik retinopati sonucu oluşan vitreus hemorajisinden ayırmak bazen güçtür. Fokal Maküler Ödemde Floresein Anjiyografi Fokal kaçak alanları görülür. Fakat maküler perfüzyon yeterlidir. Vakaların büyük çoğunluğunda tedavi öncesi anjiyografi gereksizdir. Çünkü primer kaçak klinik olarak saptanabilir (45). Diffüz Maküla Ödemi Diffüz maküla ödemi iç kan-retinal bariyerin yaygın bir şekilde bozulması sonucu oluşur Olaya sebep sadece mikroanevrizmalar değil aynı zamanda retinal kapillerlerden ve hatta arteriollerden diffüz kaçaktır (44,55). Kapiller yatak diffüz bir şekilde dilatedir ve genişlemiş interkapiller boşluklar floresein anjiyogramda gösterilir. Bunlar histolojik olarak genişlemiş hücre yoğun kapillerler ve çok sayıda hücre içermeyen tıkanmış kapillerlerdir (48). Diffüz maküler ödem fokal ödemden daha kompleks bir problemdir. Diffüz Ödemdeki Fundus Tablosunun Özellikleri 1.Retinal kapiller yatağın görülebilirliği artar. Diffüz maküler ödemde pek çok durumda retina kapiller yatağın görülebilirliği artar. Bazı retinal kapillerin kalibrelerindeki artışa interkapiller boşluktaki genişleme de eklenir retinal kapillerler yataktaki perfüze olmadığı düşünülen alanlarla, çapı genişlemiş kapillerlerin retinada aynı alanlar olduğu düşünülmektedir. Devre dışı kalan diffüz kapillerler ve geriye kalan genişlemiş kapillerler floresein anjiyogramın erken fazında kapiller yataktaki belirginleşmeyi açıklar. Tripsin dijesyonu ile yapılan numunelerde klinikopatolojik olarak genişlemiş yoğun hücre içeren kapillerle hücre içermeyen perfüze olmayan kapillerler arasında ilişki gösterilmiştir. Bu hücreden zenginlik kapiller duvardaki strüktürel değişiklikleri gösterir (48). Normal retinal kapiller perisitlerde yerleşmiş bol miktarda aktin kontraktil filament gösterilmiştir ve bunların retinal kapiller kalibrenin düzenlenmesinde ve kan akımında rol oynadığı düşünülmekledir (56). Diabetik retinopatide perisitlerin seçici dijenerasyonunun bazı kapillerlerdeki kalibre artışının olası patojenik mekanizması olduğu uzun süreden beri düşünülmektedir. 21

22 2.Posterior retinal kapiller yatağın geniş alanlarından diffüz kaçak, fokal diabetik maküler ödemde kapiller mikroanevrizmalardan fokal kaçak sonucu veya perifoveal kapillerden yeri belirlenebilen toplu iğne başı şeklinde kaçak sonucu görülür. Diffüz maküler ödemde erken dönemde tüm ilgili kapiller sistemi tutan hızlı ve diffüz kaçak görülür. Bu durumda kaçağın fokal olmaktan çok yaygın bir iç kan-retina bariyer kırılması sonucu olduğu düşünülür. 3.Sert eksudanın seyrekliği veya yokluğu : Fokal maküler ödemdeki seri eksuda birikiminin aksine diffüz maküler ödemde lipoproteinöz presipitatlar yok veya çok azdır. Bazı zamanlarda olduğu görülen diffüz ödemin kendiliğinden rezorpsiyonunda hemen her zaman eksudatif kalıntılar bulunmaz. Bu özellikler su benzeri küçük moleküllerin anormal-kanretinal bariyerden geçebilmelerini fakat lipoprotein gibi büyük moleküllerin geçememelerini akla getirir. 4. Kistoid değişiklikler : Diffüz maküler ödemin bir başka karakteristiği retinada kistoid boşluk oluşumudur. Bu boşluklar klinik olarak oftalmoskopla veya slitlarnp ile görülebilir. Fakat en iyi olarak geç anjiyogramda retina içi kistoid boşluklarda floresein göllenmesi olarak görülür (44). Diffüz maküler ödem; çeşitli yazarlar diffüz maküla ödeminde kistoid görünüme yol açan bu sıvının ekstrasellüler bölümde değil fakat Müller hücrelerinin membranlarındaki bozukluğa bağlı olarak intrasellüler bölümde toplandığını öne sürmektedirler. Böylece floresein anjiyografinin geç dönemdeki hiperfloresein alanlar ekstrasellüler aralıktaki göllenme yerine glia hücrelerinin boyanmasına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır (57). Retina pigment epitelyum dış kan-retina bariyerini oluşturur ve retinal ekstrasellüler yapı ile subretinal boşlukta normal sıvı dinamiğine katkıda bulunur. Retina pigment epiteli disfonksiyonunun diabetik diffüz ödemin oluşumuna ve devamına katkıda bulunduğu düşünülmektedir (44). Diabetik maküler ödem retinopatinin herhangi bir düzeyinde bulunabilir ve bu tür olaylar makülada yapısal değişiklikler yapar ve fonksiyonu önemli derecede etkiler. 22

23 Maküler ödem makülada intraretinal sıvı koleksiyonudur. Lipit eksudalan bulunabilir veya bulunmayabilir ve kistoid değişiklikler olabilir veya olmayabilir. Parafoveal kapillerlerin perfuze olmaması ile birlikte intraretinal sıvı olabilir veya olmayabilir. Fibroz doku proliferasyonu sonucu olan maküla traksiyonu retinal dokularda çekmeye sebep olur ve böylece yüzeyde buruşma veya makülada dekolman görülür. Makülada preretinal veya intraretinal hemoraji olur. Lameller veya tam kat lameller delik oluşur. Herhangi bir kombinasyon önce olabilir. Klinikte maküler ödem maküla merkezinden itibaren iki disk mesafe içerisinde retinal kalınlaşmadır. Kalınlaşma yoksa floresein kaçağı da görülmez. Retinal kalınlaşma ve/veya sert eksuda ile bitişik retinal kalınlaşma makülanın merkezindeyse veya maküla merkezini tehdit ediyorsa klinik önemde olduğu düşünülmektedir. E.T.D.R.S. (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study = Diabetik Retinopati Çalışmasının Erken Tedavisi) grubunun tanımladığı klinik önemdeki maküler ödem aşağıdaki özelliklerden birini içerir. Maküla merkezinde veya maküla merkezine 500 mikrometre mesafede retinal kalınlaşma Maküla merkezinde sert eksuda veya maküla merkezine 500 mikrometre mesafede sert eksuda ile birlikte bitişikteki retinal kalınlaşma En azından bir disk büyüklüğünde alan veya alanlar ve bu retinal kalınlaşmanın bir kısmı maküla merkezinden en uzak bir disk mesafe içerisinde olmalıdır (33). Kan retina bariyerindeki yaygın bozukluk diffüz maküler ödemde tabloya eşlik ettiğinden fokal kaçaklara fotokoagülasyon uygulanmaz. Bu nedenle saçılım tarzı grid fotokoagülasyon geliştirilmiştir (58,59,60,61). Hipertansiyon ve ciddi sıvı retansiyonu gibi sistemik anomalilerin düzeltilmesi bazı zamanlarda ödemin düzelmesini sağlar (44,62,63). Floresein anjiyografide : Arka polde diffüz kaçak izlenir. Kistoid maküler ödemin varlığı tipik çiçek taç yaprağı şeklinde kaçakla karakterizedir. 23

24 Diabetik Maküler Ödemin Fotokoagülasyonu İçin Tedavi Teknikleri : Diabetik maküler ödemin fotokoagülasyonla tedavisinde farklı lazer dalga boylan ve tedavi teknikleri kullanılmaktadır; ve değişik başarılı sonuçlar bildirilmiştir (58,2,64,65,66). Diabetik gözlerle ilgili olarak E.T.D.R.S. grubu oftalmoskopi ve/veya floresein anjiyografi ile tanınıp makülanın iki disk çapı mesafesinde ve retina ile ilişkili olan makülanın tedavi edilebilen lezyonları aşağıda sıralanmıştır. 1. Retina hiperfloresans şeklinde göze çarpan lezyonlar veya fokal kaçak alanları (çoğunlukla mikroanevrizmalardan) ki bunlar maküla merkezine 500 mikrometre veya daha uzak ve retinal kalınlaşmaya ve/veya sert eksudaya sebep olduğu düşünülmektedir. 2.Retinal kalınlaşmaya sebep olduğu düşünülen maküla merkezinden mikrometre uzaklıktaki fokal kaçaklar ve/veya exudalar, eğer önceden tedavi uygulanırsa ve klinik önemdeki maküler ödem ısrarla devam ederse görme keskinliği 5/10 veya daha kötüyse, tedaviyi uygulayan oftalmolog bu tedavinin geri kalan perifoveal kapiller ağı tahrip etmeyeceğine inanıyor ise 3.Retinada diffüz kaçak alanları I.R.M.A. veya diffüz kaçak yapan kapiller yatak 4.Kalınlaşmış retinal avasküler zon (Foveadaki normal avasküler zon dışında) (33). Argon Lazerle Maküler Ödemin Tedavisi (Bkz. Ek Resim 4.) Bu tedavi tekniği iki ana sınıfa ayrılır. 1.Fokal floresein kaçaklarının direkt tedavisi. 2.Diffüz ödem ve/veya perfüze olmayan kalınlaşmış retinaya grid tedavi. Tedavide E.T.D.R.S. grubunun spesifik tedavi teknikleri kullanılır ve aşağıda tanımlanmıştır. Fokal floresein kaçaklarının direkt tedavisi Bu tedavi tek bir mikroanevrizmaya veya grup şeklinde mikroanevrizmalara uygulanan fotokoagülasyon tedavisini içerir. Bu mikroanevrizmalar floresein dolu ve/veya kaçak yapmış olabilirler. I.R.M.A. veya kısa kapiller segment gibi diğer kaçak noktalarına fokal tedavi yapılmalıdır. 24

25 Başlangıçtaki tedavi seansında maküla merkezine 500 mikrometreden yakın fokal kaçakların tedavisi hekimin iradesine kalmıştır. En uzun çapı 125 mikrometreden daha az olan punktat hemorajilerin ve floreseinle dolmayan mikroanevrizmaların tedavisi de hekimin iradesine bırakılmıştır. Sinir fibril tabakasındaki retinal hemorajilerin tedavisinden alev veya kıymık biçimli ve 125 mikrometreden büyük leke şeklindeki hemorajilerin tedavisinden kaçınılmalıdır. Gerçi hemoraji içerisindeki kaçaklar hemorajiye sebep olan mikroanevrizmalar varsayılarak tedavi edilebilir. Maküla mesafesinden iki disk çapı uzak mikroanevrizmaların ve diğer fokal kaçak noktalarının tedavisi hekimin iradesine kalmıştır. Sert eksuda halkaları maküla merkezinden iki (2) disk çapı daha öteye uzanıyorsa tedavi hekimin tercihine göredir, ancak kaçaklar belirgin ise tedavi önerilir. Fokal kaçakta tedavinin hedefi kaçakta kapanma veya obliterasyon gözlenmesidir. Arzu edilen hedef mikroanevrizmada koyulaşma veya beyazlaşmadır. Gerçi bu son amaca mikroanevrizmanın büyüklüğü 40 mikrometreden büyükse ulaşılır. Tedavi edici spot büyüklüğü mikrometre arasında olmalıdır. Maküla merkezinden 500 mikrometreye kadar olan lezyonlarda 50 mikrometrelik spot büyüklüğü önerilir. Mikroanevrizma kümeleri geniş spot büyüklüğü kullanılarak tedavi edilir mikrometre. Fakat ek tedavi de mikrometre spot büyüklüğünde mikroanevrizmalarda koyulaşma veya beyazlaşmayı gözlemlemek için gereklidir. Uygulama süresi 0.1 sn veya daha az olmalıdır sn uygulama makülaya 500 mikrometre kadar mesafesi olan lezyonlarda düşünülmelidir. Tek mikroanevrizmaların tedavisinde başlangıçta hafif mikrometrelik yanıklar gözlenir. Retina pigment epiteli altında bazı beyazlaşmalar gözlenir. Çapı 40 mikrometre veya daha fazla olan mikroanevrizmalarda laser vuruşları tekrarlanır. 50 mikrometrelik spotlar uygulanır. Bu durumda çok iyi fokus yapılır ve bazen ilk yanık sonrası güç artırılır. Tedavi seansının sonunda tedavi edilen tüm mikroanevrizmalar tetkik edilmeli, tedavinin başarıya ulaşmasından ve korumanın sağlandığından emin olunmalıdır. Çünkü bazen pek çok mikroanevrizma başlangıçta koyudur. Fakat sonra tekrar kırmızı hale döner ve ek tedavi gerekir. Mikroanevrizmalar 40 mikrometreden küçükse koyulaşmanın veya beyazlaşmanın görülmesi zordur. Hatta bir veya iki göreceli olarak güçlü yanık bu lezyonların üzerine gelse bile hedefteki renk değişikliğine güç ulaşılır, özellikle maküla merkezinin 750 mikrometre içerisinde tedavi kapsamlı tutulursa paramakülar skotomu artırmaktan 25

26 mümkün olduğu kadar kaçınılmalıdır (36). Diffüz Ödemin Tedavisi : Grid Fotokoagülasyon Diffüz floresein kaçağının görüldüğü kalınlaşmış retinaya uygulanan grid (=ızgara) fotokoagülasyonudur. Diffüz floresein kaçağıyla birlikte kapillerlerin fonksiyon dışı kaldığı, tıkandığı da görülebilir. Retinal kalınlaşma alanları görüldüğünde ve diffüz kaçak veya kapillerlerin fonksiyon dışı kalmasında tanıyı floresein anjiyogramla koyabiliriz (36). Diffüz maküla ödemi iç kan-retina bariyerinin yaygın bozulmasına bağlı olduğundan fotokoagülasyon fokal sızıntılara yöneltilemez. Bu nedenle saçılım tarzında grid (=ızgara) tedavisi geliştirilmiştir (57) mikronluk spot ışığı kullanarak yanıklar oluştururuz. Lazer yanık odakları arasında en az 200 mikrometre çap mesafe olmalıdır. Yanıklar arasında en az bir yanık alanı kadar lazer uygulanmamalıdır. Yoğun kaçağın bulunduğu alanlar ızgara tarzı spotlarla örtülmelidir. Grid (=ızgara) tarzı fotokoagülasyon maküla merkezinden 500 mikrometre uzaklığa kadar olan mesafeye ve optik disk sınırından itibaren 500 mikrometre içerisine yapılmamalıdır. Fakat papillomaküler demet içerisine tedavi yapılabilir. Grid tarzı fotokoagülasyon maküla merkezinden itibaren herhangi bir yöne iki disk çapı mesafeye kadar veya panretinal fotokoagülasyon tedavisinin sınırına kadar yapılabilir (36). Lazer Tedavisinin Ön Ve Arka Segmentteki Komplikasyonları Arka Segment Komplikasyonları: 1. Foveal yanık: En kötü komplikasyondur. En sıklıkla temporal retina periferini ekvatoryal ayna ile tedavi ederken oluşur. Bu komplikasyondan kaçmak için foveayı sabit bir referans yapmak şarttır. 2. Büyük ven veya arterlerin oklüzyonu nadir görülen bir komplikasyondur. Eğer ven tedavi sonrası hala tıkalı ise ven tarafından drene edilen retina alanı tahrip edilmelidir. Arterin kapatılması infarkt ile sonuçlanır. 3. Retinal hemoraji bir diğer komplikasyondur. Kontakt lensle bası yaparak retinal hemoraji durdurulur. Bu arada intraokuler basınç artabilir (35). 4. Küçük, yüksek enerjili lazer yanıkları bruch membranında rüptüre sebep olur. Bu da koroidal hemorajiye neden olur. Bu daha sonra koroidal subretinal 26

27 neovasküler membran oluşumuna sebep olur. 5. Maküler ödem: Panretinal fotokoagülasyon sonrası oldukça sıktır. Birkaç hafta içerisinde kendiliğinden resorbe olur. 6. Maküler pucker : Oldukça ciddi bir komplikasyondur ve merkezi görmede kalıcı bozukluğa yol açar. Xenon fotokoagülasyon sonrası argona göre daha yaygındır. 7.Fibroz dokularda kontraksiyon: Geniş fibröz doku alanlarıyla ilgili yeni damar oluşumlarını tedavi ederken özel dikkat harcanmalıdır. Çünkü enerji üretimi fibröz dokunun kontraksiyonuna sebep olur ve bu da traksiyonel retina dekolmanı oluşturur. Lokalize traksiyonel retina dekolmanı varlığında fotokoagülasyon yapılabilir. Fakat dekolmanın sınırından iki disk mesafe öteye lazer fotokoagülasyonu uygulanmalıdır (35). 8.Vizüel fonksiyona etkisi gece körlüğü, renk ve ışık parlaklığının değerlendirilmesinde değişme, görme alanında daralma, retinal sinir lifi demetlerinin defekti ve görme keskinliğinde azalmadır. Bu tür etkiler xenonda argondan daha fazladır (35). Ön Segment Komplikasyonları: 1.Korneal Komplikasyonlar: Yanıklar, erozyon, superfisyel punktat keratopati ve bulloz keratopati görülebilir. 2.İris komplikasyonları yanlış teknik veya küçük pupil nedeniyle oluşan yanıklardır 3.Lens komplikasyonları nadirdir. Pigmente iris epitelyumundan enerji absorbsiyonu sonucu anterior lens yüzeyinde ısı artar Bunun da lenste opasite gelişmesinin bir nedeni olduğu düşünülmektedir. Görülen bir başka olasılık yaşlanma ile birlikte lens değişiklikleri sonucu geçirgenlikte azalma ve argon ışık enerjisinin absorbsiyonunda artmadır. Yüksek güç ve uzun süre uygulamanın ve zayıf görmeden dolayı foküsleme güçlüğünün kombinasyonu ön lens yüzeyinde ısı yükselmesine ve lens hasarına sebep olur. Krypton lazerin lens opasiteleri olan hastalarda lensteki ksantofil pigmentinden penetrasyonu daha kolaydır (35). 4.Ön kamarada sığlaşma: Panretinal fotokoagülasyonu takiben 48 saat içerisinde 27

28 oluşur. Bu durum hemen daima halka şeklinde siliokoroidal dekolmanla ilişkilidir. Fakat bunun miyopiyle ilişkisi tam olarak bilinmemektedir. Ön kamaranın sığlığı değişen miyopiye, bazen oluşabilen iris lens diaframının öne deplasmanı da açı kapanması glokomuna yol açar. Bu glokomun tedavisi Asetazolamid ile mümkün olup spontan rezorpsiyonu 10 gün içerisinde gerçekleşir (35). 28

29 GEREÇ VE YÖNTEM tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği Retina Bölümü ne başvuran diabetik maküler ödem tanısını koyduğumuz 177 hastanın 249 gözünü çalışma kapsamına aldık. İlk başvuru döneminde hastaların göz tansiyonlarının 8-20 mmhg. arasında olması ve fundusta glokomatöz değişikliklerin bulunmaması şartı arandı. Hastaların hiçbirine daha önce maküler laser fotokoagülasyon tedavisi uygulanmamıştı. Hastaların tümü fakik olup, hiçbirinde görme keskinliğini etkileyecek düzeyde lens kesafeti bulunmamaktaydı. Hiçbiri daha önce herhangi bir göziçi operasyon geçirmemişti Korneal veya intravitreal herhangi bir vizyonu etkileyebilicek opasite bulunmamaktaydı. Görme keskinlikleri 0.1 veya daha iyi düzeyde olan hastalar çalışma kapsamına alındı. Görme keskinliği refraktif kusurlar düzeltildikten sonra ölçüldü. Biomikroskopik fundus muayenesi, renkli fundus fotoğrafı veya FFA ile tanı konulan hastalara tedavi endikasyonu olarak ETDRS grubunun klinik olarak anlamlı maküla ödemi tanımlaması esas alındı. Bu tanımlamaya göre 1) makülanın merkezini tutan veya 500 μm den daha yakın olan retinal kalınlaşma, 2) retina kalınlaşmasına komşu olan ve makülanın merkezine en fazla 500 μm mesafede olan sert eksuda, 3) makülanın merkezine 1 disk çapından az mesafede olan en az 1 disk çapında retina kalınlaşması klinik olarak önemli maküla ödemi olarak tanımlanmaktadır. Nonproliferatif gruba fotokoagülasyon teknik olarak fokal, grid veya her ikisinin kombinasyonu şeklinde uygulandı. Tedavi öncesi topikal anestezi için %1 pantokain kullanıldı. Volk Transekvatoryal kontak lensi ve 514 nanometre dalga boyundaki yeşil argon lazer ile fotokuagülasyon uygulandı. Fokal tedavide klinik veya anjiografik olarak tesbit edilen mikroanevrizmalara diğer vasküler malformasyonlara ve sirsine lezyonların ortasına direkt olarak fotokoagülasyon uygulandı. Ek olarak varsa çevredeki ödemli bölgeye grid tarzında fotokoagülasyon yapıldı. Genellikle μm. lik spot büyüklüğü, orta şiddet ve 0.2 saniye süreli fotokoagülasyon uygulandı. Diffüz ve kistoid maküla ödemi olan olgulara da klasik makülar grid uygulandı. Bu tedavi makülanın merkezinden 500μm. uzaklıktan başlayarak optik sinir kenarına 500μm. kadar yaklaşılarak, papülomaküler demeti de içine alan sn süreli 100μm. 29

30 spot çapı ve yeterli şiddette enerji kullanılarak yapıldı. Yaklaşık atış yapıldı. Maküler tedavide maküladaki ksantofil pigmenti tarafından mavi-yeşile göre daha az tutulan ve daha az saçılmaya uğrayan yeşil argon lazer tercih edildi. Panretinal fotokoagülasyonda ise mavi-yeşil veya yeşil argon lazer μm. spot çapı, sn süreyle ve II. derece yanık oluşturacak yoğunlukta güç kullanıldı. Maküla merkezinden 2-3 disk çapı uzaklıktan başlanarak ekvatora kadar tüm retinal alanlara fotokoagülasyon uygulandı. Proliferasyonun şiddetine göre panretinal fotokoagülasyon 1-4 seansta uygulandı. Hastaların takipleri snellen eşeli ile görme keskinliği ve biomikroskopik fundus muayenesini kapsıyordu. Teknik yetersizlikler ve hastaların yeterli uyum göstermemeleri nedeni ile tüm olgulara preoperatif ve postoperatif fundus resmi veya FFA çekilemediği için maküler ödemin takibinde objektif değerlendirmeler yapılamamıştır. Bu yüzden tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde görme keskinliği kriteri ve takiplerdeki muayene kayıtları esas alındı. Hastaların tümünün rutin göz muayenesini takiben fundus muayenesi detaylı olarak direkt oftalmoskop ve stereoskopik nonkontakt lens+78d. ve +90D. ile yapıldı. Hastaların fundus floresein anjiyografileri %10 fenilefrin ve %5 lik tropikamid ile midriasis sağlandıktan sonra %10 luk 5cc Na-floreseinin antekubital venden enjeksiyonunu takiben çekildi. Argon yeşil lazer ile grid tarzı fotokoagülasyon uygulandı. Fotokoagülasyon %0.4 lük oksibuprokain hidroklorür ile topikal anestezi altında Volk Ekvator Plus scaning tip kontakt lens kullanılarak gerçekleştirildi. Tüm ödem bölgesini içine alacak şekilde grid fotokoagülasyon tekniği ile mikron spot genişliği, saniye süre, mw. güçlerde toplam yanık oluşturuldu. Maküla merkezinden 500 mikron uzaklıktan atnalı şeklinde papülomaküler lifler bırakılarak ve tek seansta uygulandı. Maküla bölgesinin dışında yaygın proliferatif diabetik retinopatisi olan olgularda panretinal fotokoagülasyon tekniği ile tedavi uygulandı. Kullanılan lazer parametreleri periferde mikron, paramaküler alanda mikron spot genişliği, 0.2 saniye süre ve mw. güçlerde toplam yanık uygulama şeklindedir. Tedaviler haftalık aralıklarla 3-4 seansta tamamlandı. 30

31 Lazer tedavisi tamamlandıktan 4 hafta sonra yukarıda sayılan oftalmolojik muayeneler tekrarlandı. Tedavinin yetersiz kaldığı olgularda lazer tedavisi yoğunlaştırıldı. Daha sonra hastalar 4 hafta, 3 ay ve 6 ay arayla kontrole çağrılarak gerektiğinde F.F.A. yı da kapsayan rutin oftalmolojik muayeneler tekrarlandı. Hastaların sistemik muayeneleri, İç Hastalıkları Kliniğimizde yapıldı. Diabetik retinopatili hastalarımıza antidiabetik tedavileri dışında lazer fotokoagülasyon tedavisinden başka tedavi uygulanmadı. Çalışmamızda tedavi öncesi ve sonrası bulgular tartışıldı. Son kontrollerindeki görme keskinliğinde başlangıç görmeye göre snellen eşelinde 1 ya da daha fazla sıra artışı görme keskinliğinde artma, görme keskinliğinde 1 ya da daha fazla sıra azalma görme keskinliğinde azalma olarak değerlendirildi. Başlangıç görmeleri 4 metreden parmak sayma ve altında olanların tedavi sonrası görme keskinliklerinin 1/10 ve üzerine çıkması artış, tekrar 4 m.p.s. ve altında kalmaları da görme keskinliğinin değişmemesi olarak kabul edildi. 31

32 BULGULAR tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği Retina Bölümü ne başvuran diffüz diabetik maküler ödem tanısı koyduğumuz 177 hastanın 249 gözünü çalışma kapsamına aldık. Hastalarımızın 80 i kadın 97 si erkek idi. Çalışmamızdaki 249 gözün 177 si nonproliferatif diabetik retinopati, 72 sinde ise proliferatif diabetik retinopati mevcuttu. Lazer tedavisi uyguladığımız gözlerin 133 ü kadın, 116 sı erkek idi. En genci 18, en yaşlısı 78 yaşında olup yaş ortalaması 58.4 idi. Grafik l de olguların yaş ve cinsiyete göre dağılımı görülmektedir. Grafik 1: Olguların yaş ve cinsiyete göre dağılımı SAYI < YAŞ Erkek Kadın Diabetik retinopatili hastalarımızın 12 tanesi tip 1, geri kalanların tümü tip II diabetes mellituslu idi. 32

33 Tablo 1 : Hastaların diabet sürelerine göre dağılımı DİABET MELLİTUS SÜRESİ (YIL) KADIN ERKEK TOPLAM 10 < (%44.4) (%49.6) (%6) 1 > (%0) TOPLAM (%100) Diffüz diabetik maküler Ödemi varolan hastalarımızı oftalmoskopik ve anjiyografik bulgularına göre iki grupta topladık. 1.(Birinci) Grup: Nonproliferatif diabetik retinopati. 2.(İkinci) Grup: Proliferatif diabetik retinopati. Hem Nonproliferatif hem de proliferatif düzeydeki retinal patolojisi olan hastalarda makülopati gelişimi ve oluşan tablo açısından fark izlenmedi, ikinci gruptaki olgularımızda, 11 hastada yaygın proliferatif değişiklikler gözlendiğinden PAN retinal fotokoagülasyon tedavisi uygulandı. Tedavi birer hafta ara ile 3-4 seansta tamamlandı. 177 hastadaki başlangıç görme keskinliği 0.02 cm. den parmak sayma ile 1.0 arasında değişiyordu. 33

34 Tablo 2: Hastaların yaş ve cinsiyetlerine göre gösterilmesi KADIN ERKEK YAŞ ORT. NPDR PDR Olguların yaş ve cins dağılımı tablo 2 de görülmektedir. Nonproliferatif grupta yaş ortalaması iken proliferatif grupta idi. Hastalarımız en az 6 ay en fazla 67 aylık ortalama 31.6 aylık takiplerinde 249 gözün 73 ünde (% 29.3) görme keskinliği stabil kalmış, 83 gözde (%33.3) artmış, 77 gözde (%30.9) ise azalmıştır. Tablo 3 de diffüz diabetik makülopatili olgularda Grid laser sonrası görme keskinliği değişimleri belirtilmiştir. Tablo 3 : Diffüz diabetik makülopatili olgularda Grid Laser sonrası görme keskinliği değişimleri GÖRME KESKİNLİĞİ 1 sıra veya daha fazla artış aynı 1 sıra veya daha fazla azalış GÖZLER 83 (%33.2) 73 (%29.2) 77 (%30.8) Hastalarımız grid laser sonrası en az 6 ay, en fazla 67 ay olmak üzere nonproliferatif grupta ortalama ay, proliferatif grupta ortalama ay takip edildi. 34

35 Takip esnasında en erken 1 ay, en geç 24 ay sonra nonproliferatif grupta 32 hastada ek laser uygulanmışken, proliferatif grupta 13 hastaya ek laser uygulandı. Takibin herhangi bir aşamasında traksiyonel retina dekolmanı veya vitreus hemorajisi olan ileri evre proliferatif diabetik retinopatili olgularla, glokom ve katarakt gibi görmeyi etkileyebilecek diğer hastalıkları gelişen hastalar çalışma kapsamından çıkarıldı. Tablo 4: Takip süresi NPDR+MAKÜLA ÖDEMİ PDR+MAKÜLA ÖDEMİ Göz Sayısı Tedavi Grid Laser ve/veya PRF PRF+Grid Laser Ortalama Takip Ek Lazer

36 TARTIŞMA A.B.D.de ulusal düzeyde yapılan diabetin kontrolü ve komplikasyonları ile ilgili çalışmada kan glikoz düzeyinin standart kontrolü ile kan glikoz düzeyinin sıkı kontrolü karşılaştırılmış. Diabetik hastalarda kan glikoz düzeyinin sıkı kontrolü ile diabetin renal ve retinal komplikasyonlarının daha az geliştiği önyargısına ihtiyatlı olarak yaklaşılmasına karar verilmiştir (33). De La Rubia Sanchez G. Oliver - Pozoj, Shiba T., King G.L. ve Shiba T., Bursel S-E Clermont A ve arkadaşları diabette değişen retinal kan akımını ve retinal vasküler komplikasyonlara etkisinin mekanizmasını araştırmışlardır (67,68). Retinal vasküler anomalilerin başlamasında ve ilerlemesinde değişik metabolik ve hormonal faktörlerden şüphelenilmiştir. 5 yıldan daha az süre diabeti olanlarda retinal kan akımı azalması olduğu gösterilmiştir. Azalan retinal kan akımı ile direkt ilişki ve rat modellerde proteinkinaz C nin aktivasyonu gösterilmiş. Hiperglisemi ile ilgili biyokimyasal değişikliklerin tanımlanması ve retinal sirkülasyondaki fonksiyonel değişiklikler diabetik retinopatideki istenmeyen gelişmeleri önlemeyi sağlayabilir sonucuna varmışlar. Diabetik retinopati, diabetin süresi ve başlangıç yaşı ile yakın korelasyon içerisindedir. Makülopatinin oluşmasında diabetin süresi en önemli risk faktörünü oluşturmaktadır (33,69). Günümüzde diabetik maküla ödeminin kanıtlanmış tedavi yöntemi grid lazer fotokoagülasyonudur (58,60,70,71,72,73). Diabetik retinopati çalışması erken tedavi araştırma grubuna (E.T.D.R.S.) göre grid tedavisi makülanın merkezinden 500 mikron uzaklıktan başlayarak optik sinir kenarına 500 mikron kadar yaklaşılarak papilomaküler demet içine girebilen 0.1 saniye süreli, spotlar kullanılması önerilmiştir. Daha çok yaygın fokal kaçakları kapamaya yönelik olarak uygulanan mikron çapındaki spotlarla uygulanan Panretinal fotokoagülasyona oranla maküla ödemindeki grid tarzı lazerde daha düşük şiddette fotokoagülasyon uygulanmalıdır. Olk un tanımladığı modifiye grid yöntemde ise fokal sızıntı alanlarına uygulanan fokal tedavi yanında 100 mikronluk iki veya üç sıra spotu izleyen mikronluk spotlar faz kenarı dahil olmak üzere retinal kalınlaşma olan ve kapiller perfuzyon göstermeyen perifoveal alanlara uygulanmıştır. Ancak aynı 36

37 uygulamacı tarafından bu metodun diffüz maküla ödeminde kesinlikle ilk tercih olarak önerilmediği belli koşullarda tavsiye edilebileceği de bildirilmiştir (73,74). F. Önder ve arkadaşlarının (75) yaptıkları çalışmada diffuz maküler ödem tedavisinde; maküla merkezinden 2 disk çapı uzaklıktaki diffüz sızıntı ve nonperfüzyon alanları tedavi edilmiş mikron çap ve 0,1 saniye süre kullanılarak hafif ya da orta derecede beyazlık oluşturacak güçteki spotlar, aralarımda bir spot çapı mesafe bırakılarak kafes şeklinde yerleştirilmiş. Maküla merkezine papilomaküler demet de dahil olmak üzere en az 500 mikron uzaklıkta çalışılarak tedavi uygulanmış. Biz Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gözkliniği olarak çalışmamızda diffüz diabetik makülopatili 177 hastamızın 249 gözü tedavi öncesi ve tedavi sonrası görme keskinliklerini karşılaştırdık. Görme keskinliği snellen eşeline göre 83 (%33.2) olguda 1 sıra veya daha fazla artma, 77 (%30.8) olguda 1 sıra veya daha fazla azalma gösterdi. 73 (%29.2) olguda değişmeden kaldı. Bu sonuçların literatürle uyumlu olduğu belirlendi (Bkz. Tablo 3). Avcı ve arkadaşları (76) 73 hastanın 84 diffüz maküla ödemli diabetik retinopatili gözüne uyguladıkları dye-sarı lazer grid fotokoagülasyonla görme prognozunun iyileştirilebileceğini ve maküla ödeminin azaltılabileceğini bildirmişlerdir. Ünal ve arkadaşları (57) çalışmalarında grid tedavisinin yararlılığı yanında maküla merkezine yakın eksudaların varlığında görmenin grid uygulamasına rağmen istatistiksel olarak belirgin şekilde azaldığını vurgulamışlardır. Nurözler ve arkadaşları (77) ise diabetik kistoid maküler ödeminde argon yeşili ile uygulanan grid tedavisinin genelde görme kaybını geciktirdiğini bildirmişlerdir. Wilson ve arkadaşları (78) maymunlarda maküler grid fotokagülasyonunun retina üzerine etkisini araştırmışlardır. Diffüz diabetik maküla ödeminde anormal retina damarlarından sızıntı söz konusu olduğuna göre grid tedavi ile anormal damarların toplam yüzeyi kuçültülürse sızıntının da azalacağını ileri sürmüşlerdir. Bresnick ise (44) fotokagülasyon ile bozuk olan retina pigment hücrelerinin ortadan kalkması ve bunların yerini genç, sağlıklı hücrelerin almasıyla dış kanretina engelinin yeniden oluşturulduğunu ileri sürmektedir. 37

38 Carol M. Lee ve arkadaşları (74), diffüz diabetik maküler ödemli 185 hastanın 302 gözüne modifiye grid fotokagülasyon uygulamışlar ve tedaviden 3 yıl sonra görme keskinliğinin olguların %14.5 inde arttığını, %60.9 unda değişmediğini ve %24.6 gözde kötüleştiğini tespit etmişler ve uzun dönem görme sonuçları değerlendirildiğinde modifiye grid fotokagülasyonunun görmede artış ve stabilizasyon sağlayan etkin bir tedavi olduğunu bildirmişlerdir. Diabetik retinopati erken tedavi çalışma ve araştırma grubu grid ve fokal fotokagülasyon uyguladıkları ciddi maküler ödemi bulunan olgularında 3 yıllık izleme sonunda tedavi edilenlerde belirgin görme kaybının %12, tedavi edilmeyenlerde ise %24 olduğunu bildirmişler ve aynı zamanda tedavili olgularda ödem progresyonunun yavaşladığını ve görme artışı sağlanmasından çok görme kaybının engellendiğini açıklamışlardır (36). Caswell A.G. ve arkadaşları (79) diffüz diabetik maküler ödemli hastalarda argon ve kripton lazeri karşılaştırmışlardır. 91 göze grid fotokagülasyon uygulamışlar ve iki yıllık izlenimlerinde kripton lazer ile tedavi edilen hastalarda görmenin değişmemesi ve daha iyi olması %79.5 iken argon lazerde %95 olduğunu saptamışlar, istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamamışlar ve maküler ödemin grid lazer ile tedavisinin lazerin dalgaboyuyla ilgili olmadığını belirtmişlerdir (79). Bu konu ile ilgili diğer yayınlar da bu sonucu desteklemişlerdir. Günümüzde lazer fotokagülasyonunun diabetik maküla ödemi üzerine etkisini tam olarak hangi mekanizmayla yaptığı bilinmemektedir. Bir hipoteze göre iç kan-retina bariyerinin endotelyal hücrelerinin replikasyonu, retina pigment epitel gibi dış kan-retina bariyerinde lazerle oluşturulan değişikliklere sekonder olarak meydana gelmektedir (80). Lazerle karşılaşan retina pigment epitelinin endotel iyileştirici maddeleri salgıladığı da düşünülmektedir (80,81). Diabetik hastalarda makülar ödem görülme oranı %10 kadardır. Tüm dünyada görülen körlük nedenleri arasında diabetin 1. sırada yer alıyor olması makülar ödemin tam ve tedavisinin ne derece önemli olduğunu göstermektedir. Diabetik maküla ödeminin tedavisi lazer fotokoagülasyondur. Ancak hangi olgularda ne şekilde lazer tedavisi uygulanacağı tartışma konusu olmuştur. Bu yüzden maküla ödemindeki tedavi protokolünü oluşturmak ve bu tedavi 38

39 yönteminin ne ölçüde faydalı olduğunu ortaya çıkarmak için prospektif, çok merkezli randomize klinik çalışmalar yapılmıştır. ETDRS grubunun, yaptığı bir başka çalışmada, iki yıllık izlemde makülopati için lazer yapılan grupta olguların % 40 ında görme snellen eşelinde bir veya daha fazla sıra artarken, bu oran tedavi edilmeyen grupda % 20 dir. Kısaca, lazer tedavisi, diabetik makülopati olgularında görme keskinliğinin stabil kalmasını sağladığı gibi önemli bir kısmında da görmede artış sağladığı randomize kontrollü çalışmalarla ortaya konmuştur (70). ETDRS, maküla ödeminde tedavi endikasyonunda, anjiografik bulguları ve görme keskinliğini değil; yalnızca klinik bulguları göz önüne almaktadır. Fakat özellikle diffüz ödemde, anjiografi gerektiğini öne sürmektedir. ETDRS grubuna göre klinik olarak anlamlı maküla ödemi kriterlerinden bir veya daha fazlasına sahip gözlerde lazer fotokoagülasyon endikasyonu vardır (36). ETDRS, fovea merkezinden, 500μm ile disk çapı arasındaki bölgede oluşmuş tüm fokal sızıntı odaklarına direkt olarak tedavi önermektedir μm arasındaki uzaklıklar ise görme keskinliği 0.5 veya daha kötü ise ve yapılan tedavinin kalan perifoveal kapiller ağa zarar vermeyeceğine inanılıyorsa tedavi edilmesi önerilmektedir. Diffüz makülopatide tedavi grid lazer fotokoagülasyondur. ETDRS grubuna göre grid tedavisi, makülanın merkezinden 500 mikron. uzaklıktan başlayarak optik sinir kenarına 500 mikron. kadar yaklaşılarak, papülomaküler demet içine girebilen saniye süreli μm. çapındaki, daha çok fokal szıntıları kapamaya yönelik spottan oluşan panretinalden daha düşük şiddetteki fotokoagülasyon uygulamalarıdır (70). Olk, ETDRS grubunun yaptığı çalışmalardan farklı olarak fokal ve diffüz maküla ödemlerine farklı bir yaklaşım göstermiştir. Diffüz maküla ödemini FAZ ın bir parçasını kapsayan 2 disk çapı veya daha büyük alandaki retinal kalınlaşma olarak tanımlamış ve modifiye grid tedavisi yöntemini ortaya atmıştır (61). Bu yöntemde fokal sızıntı alanlarına uygulanan fokal tedavi yanında FAZ kenarını da içerecek şekilde parafoveal bölgeye 100 μm.luk spot çapı kullanarak 2 veya 3 sıra atış yapılır. Spotlar arasına 1 spot çapı kadar boşluk bırakılır. Daha sonra etrafına FFA da diffüz sızıntının görüldüğü tüm alanları içine alacak şekilde 200 μm.çaplı ve aralarında 200 μm. boşluk bırakılan spotlar uygulanır. 4 aylık kontrolde rezidü ödem izlenirse ek modifiye grid tedavisi yapılmaktadır. Amaç 39

40 hafif veya orta dereceli yanıklar oluşturmaktır. Yücel ve arkadaşları ETDRS in grid tedavisi ile Olk un modifiye grid tedavisinin bileşkesi görünümünde olan atnalı grid tedavisini önermişlerdir. Bu yöntemde fovea merkezine μm. uzaklıktan başlayıp papülomakular demet dışarda bırakılarak 5-6 sıra 100 μm. yanık oluşturulup, çevreside 2-3 sıra 200 μm.lik spotlarla kapatılmaktadır (82). Ödem şiddetine göre değişen sayıda spotla, standart olarak atnalı biçiminde tek bir defada yapılan uygulama, kapiller disfonksiyon alanlarını uzun vadede örteceği savunulmaktadır. Avcı ve arkadaşları 73 hastanın 84 diffüz maküla ödemli diabetik retinopatili gözüne uyguladıkları dye-sarı lazer grid fotokoagülasyonla görme prognozunun iyileştirilebildiğini ve ödemin azaldığını bildirmişlerdir (76). Grid laser fotokoagülasyonunda yeşil argon ve kırmızı kripton laser kullanılarak yapılan çalışmalarda, bu iki dalga boyu arasında tedavi sonrası görme artışı ve yan etkiler yönünden anlamlı bir fark bulunamamıştır (73,74). Atmaca ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalarda maküladaki ödemli alanlara yapılan sarı-kırmızı dye, yeşil argon ve kırmrzı kripton lazer fotokoagülasyondan sonra kistik maküla ödeminin de kaybolduğu bildirilmiştir (82,83). Biz bu çalışmaya ETDRS grubunun klinik olarak anlamlı maküla ödemi tanımlamasına uyan hastaları aldık. Fokal tedavide klinik ve/veya anjiografik olarak saptanan mikroanevrizmalara, diğer vasküler malformasyonlara ve sirsine lezyonların ortasına direkt olarak fotokoagülasyon uygulandı. Ek olarak varsa çevredeki ödemli bölgeye grid tarzında fotokoagülasyon yapıldı. Diffüz veya kistik maküla ödemi olan olgulara da klasik maküler grid tedavisi uygulandı. Ödemin çekilmemesi ek tedavi endikasyonu olarak kabul edildi NPDR grubunda7 olguya 2. seans, 5 olguya 3. seans lazer uygulaması yapıldı. Maküler fotokoagülasyonda yeşil argon lazer kullanıldı. Proliferatif diabetik retinopatinin tedavisi ise panretinal lazer fotokoagülasyondur. Meyers ve Schwitckerath, laser tedavisinden sonraki 3 yıllık izlemde retina neovaskülarizasyonu olanların %84 ünün kaybolduğunu, disk neovaskülarizasyonlarının ise %49 unda gerileme/kaybolma olduğunu bildirmişlerdir (84). 40

41 Atmaca nın yılları arasında izlediği 898 proliferatif diabetik retinopatili gözde, xenon ve argon lazer fotokoagülasyondan sonra görme keskinliğinin olguların %17 sinde artığı, %47 sinde aynı kaldığı, %36 sında ise azaldığı bildirilmiştir (86). Vitreus kanaması olan 320 göze kripton laser uygulanmış ve görme %33 olguda artmış, %22 olguda azalmış, %45 olguda ise aynı kalmıştır. Atmaca disk neovaskülarizasyonlarının tüm olgularda gerilediğini veya kaybolduğunu belirtmiştir (83). DRS grubunun yaptığı çalışmalarda ise 12 aylık izlemde disk neovaskülarizasyonu olanlarının %29.8 olguda komplet olarak gerilediği, %24.5 olguda ise kısmen gerilediği gözlenmiştir (3). PDR ve maküla ödeminin birlikte olduğu durumlarda panretinal fotokoagülasyon ve maküler lazer tedavilerinin birlikte uygulanması gerekmektedir. Birçok yazar panretinal fotokoagülasyonun maküla ödemini arttırdığını bildirmiştir. Buna karşın panretinal fotokoagülasyonu takiben maküla ödeminin azaldığını bildiren yazarlarda vardır. Mc Donald ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada panretinal fotokoagülasyon sonrası görülen görme kayıplarının en sık sebebi maküla ödemidir (87). Meyers ise panretinal fotokoagülasyon sonrası birkaç gün içinde dramatik olarak makülar ödemin arttığını ve panretinal fotokoagülasyon tedavisinin maküla ödeminin patogenezinde önemli rol oynadığını belirtmektedir. Bunun sebebi muhtemelen fotokoagülasyonun neden olduğu inflamasyon ile zaten labil olan perifoveal retinal kapillerlerin sızdırmasıdır. Meyers e göre panretinal fotokoagülasyondan sonra görülen maküla ödemi birkaç hafta içinde düzelmektedir. Spot sayısı, ve güç azaltılırsa makülar ödemin ciddiyeti de azalmaktadır (88). DRS grubu ise panretinal tedavi sonrası erken dönemde görme kaybı geliştiğini ve bunun özellikle tedavi öncesi makülar ödemi olan gözlerde daha belirgin olarak ortaya çıktığını belirtmektedir. Görme kaybı, tedavi sorası gelişen maküla ödemine bağlıdır. Tedavi öncesi maküla ödemi olan gözlerde görme kaybı 2 kat daha fazla olmaktadır. Görme kaybını etkileyen diğer faktörler ise tedavide kullanılan lazerin cinsi, oluşturulan yanıkların yoğunluğu ve seans sayısıdır. Erken dönem görme kayıpları lazer tedavisi yapılmayan gözlere göre argon yapılan gözlerde 2 kat, xenon yapılanlarda ise 5 kat daha fazladır. Fakat uzun dönemde, 41

42 sonuçlar lazer yapılamayan gözlerden daha iyidir. Tedavi öncesi makülar ödemi olan gözlerde önce fokal tedavi ile makülar ödem azaltılıp, daha sonra birçok seansda, daha az yoğunlukta yanık oluşturulursa fotokoagülasyon sonrası görme kaybı riski azaltılmış olur (89). Gardner ve arkadaşlannm yaptığı çalışmalarda ise maküla ödemli, diabetik retinopatili ve görme keskinliği 0.1 ve altında olan 18 gözde panretinal fotokoagülasyon sonrası 6 aylık izlemde 13 gözde makülar ödemin azaldığı, 8 gözde ise görmenin 2 veya daha fazla sıra arttığı saptamıştır. Gardner e göre birçok seansda yapılacak panretinal fotokoagülasyon maküla perfüzyonunu düzelterek makula ödemini azaltmaktadır (90). ETDRS grubunun yaptığı geniş çaplı bir araştırmanın sonuçları ise şöyledir: Maküla ödemi ve az ciddi retinopatisi (hafif veya orta derecede nonproliferatif diabetik retinopati) olan gözlerde orta derecede görme kaybı riskini azaltan en efektif tedavi protokolü erken fokal fotokoagülasyonu takiben eğer ilerleme olursa geç panretinal fotokoagülasyon tedavisidir. 3 yıllık izlem sonucunda bu vakaların yaklaşık 1/3 ü panretinal tedaviye ihtiyaç göstermişlerdir. Maküla ödemi ve ciddi retinopatisi (ciddi nonproliferatif veya erken proliferatif diabetik retinopati) olan gözlerde en efektif tedavi protokolü erken hafif panretinal ve fokal fotokoagülasyon kombinasyonudur. Fakat bu çalışmada ciddi retinopatisi gözlerde erken fokal fotokoagülasyon ve izlem sonucuna göre geç panretinal tedavi denenmemiştir. Dolayısıyla bu iki protokol etkinlik açısından karşılaştırılmamıştır. 2. protokolde ciddi görme kaybı riski daha azdır fakat bununla beraber geç dönemde gelişebilecek bir vitreus hemorajisi panretinal tedaviyi imkansız hale getirebilir (91). Panretinal fotokoagülasyonda maküler cevabın nasıl olacağı henüz tam olarak önceden tahmin edilememektedir. Panretinal fotokoagülasyonun maküla ödemini azalttığı tezini savunanlar panretinal fotokoagülasyonun klasik yönteme göre daha perifere ve tedavinin aylık periodik seanslara bölünerek yapılmasını önermektedirler. Maküla ödeminin gerilemesi panretinal fotokoagülasyonu takiben retina damarlarındaki hemodinamik anomalilerin düzelmesine bağlanmaktadır. Bu görüşü savunanlar PDR ve maküla ödeminin birlikte olduğu durumlarda önerilen teknik ve panretinal fotokoagülasyonun yapılıp maküla ödeminin takip edilmesi 42

43 gerektiğini ancak ödem rezorbe olmaz ise gerilemiş ödeme daha az şiddette makülar lazerin yeterli olabileceğinide öne sürmektedirler. Böylece makülar lazerin parasantral skotom ve subretinal neovasküler membran gelişimi gibi olumsuz etkilerini de azaltmayı amaçlamaktadırlar. PRF sonrası görme kaybının nedenleri birçok olguda bilinmemektedir. Ancak maküla ödeminin artması, seröz retina dekolmanı, foveal lazer yanığı, preretinal membran makülar kapillerlerin tıkanması ve postop korioretinal skarlaşmaya bağlı fotoreseptör disoryantasyonu gibi faktörler sorumlu tutulmaktadır. Maküla ödemi klinik olarak anlamlı tanımlamasına uyuyor ise PDR li olgularda PRF ile birlikte öncelikle tedavi edilmelidir. Maküla ödemi olmasa bile PRF mümkün olduğunca maküla çevresindeki 3 disk çapı alanın dışına yapılmalıdır. Diabetik retinopatide yapılan ALFK tedavisinin esas amacı görme keskinligini korumaktır. Görme keskinliğinin önündeki en önemli tehlike makula ödemi olup, bu da dilate olan kapiller yataktaki sızıntı ve beraberinde gelişen retina pigment epitelinin (RPE) bariyer ve pompa bozukluklarına bağlıdır. Laserin, iyi transport yapmayan RPE inde debridman yapmak ve iyi transport yapabilen yeni, canlı, RPE hücrelerinin çalışmayan hücrelerin yerine gelmesini sağlamak suretiyle maküla ödemini tedavi ettigi düşünülmektedir. Laserin bir diğer tedavi edici mekanizması ise RPE hücreleri arasındaki sıkı baglantıları parçalayarak ödem sıvısının çözülmesi için yeni çıkış yolları oluşturmasıdır (70,92-93). Maküladaki sıvı, lazer tedavisi sonrası yaklaşık 1-6 ay içinde rezorbe olmaktadır (94). Maküla ödeminde sıvının rezorpsiyonu özellikle geri dönüşümsüz degişkliklerin oluştuğu düşünülen görme keskinliğinin 1/10 altında oldugu hastalarda daha zor olmaktadır (76). Bavbek ve ark.da görmesi parmak sayma düzeyinde olan 15 olguluk serilerinde, ALFK tedavisi ile görme artışı elde edemediklerini bildirirken bir çok yazar laserin 2/10 un altındaki görmeye sahip maküla ödemli gözlerde sadece koruyucu etkisinin oldugunu belirtmektedirler (95,93,96,97). Güngel, Bavbek ve Fernandez fokal ALFK uyguladıkları maküla ödemli gözlerde önceki düzeltilmiş görme keskinliğinde %63.3, %8.0, %27.9, artış; % 36.4, %80, %.67.6 stabilite saptarken Güngel ve ark. 3l inde (%62) stabilite ve 43

44 7 sinde (%14) görmede azalma saptamışlardır (98). Gelişken ve ark. ise grid + fokal ALFK uyguladıkları 6 olgudan 4 ünde (%66) görmede artış, 2 sinde (%33.3) stabilite saptarken hiçbir olgularında görmede azalma olmadığını bildirmektedirler (99). Gelişken ve ark grid + fokal + panretinal ALFK uyguladıkları 13 olgudan 3 ünde (%23) görmede artış, 7 sinde (%53) stabilite ve 3 ünde de (%23) görmede azalma saptamışlardır (99). Diabetin regüle olmadığı (HbAlc nin yüksek olduğu) olgularda ödem daha kalıcı olmakta, daha hızlı progresyon göstermekte ve retinopati daha hızlı ilerlemektedir. Sistemik hipertansiyon ise maküla ödemi üzerinde olumsuz etkiler yapmaktadır (93, ). Koçaş ve ark. da HbAlc değerleri %6.2 nin üstündeki olgularda tedavi etkinliğinin istatistiksel olarak anlamlı derecede düştüğünü bildirmektedirler (102). Bütün bu bilgiler ışığında diabetik Klinik Anlamlı Maküla Ödem i olan hastalarda görme artışının ve iyileşmenin sağlanamaması hastalığın metabolik bir özelliğe sahip olması, süreğen olması ve yenilenen hücrelerin bu metabolik bozukluğa uzun süre dayanamamalarına bağlıdır denebilir. Ayrıca diabetin diğer sistemler üzerindeki olumsuz etkisi ve bu sistemlerdeki bozuklukların da retinopatiyi agreve etmesi maküla ödeminin tedavisini olumsuz yönde etkileyen sebeplerdendir. 44

45 EK RESİMLER, ŞEKİLLER VE OLGULAR Resim 1a: Fokal tipte maküla ödemi Resim 1b: Fokal tipte maküla ödemi Tedaviden önce. Tedaviden sonra Resim 2a: Diffuz tipte diabetik maküla ödemi Tedaviden önce. Resim 2b: Aynı olgunun Tedaviden önce geç dönem anjiografisi. 45

46 Resim 2c: Aynı olgunun Grid tedavisinden sonraki görünümü. Resim 2d: Aynı olgunun Grid tedavisinden sonraki geç dönem anjiografisi. Resim 3a: Diffüz tipte diabetik maküla ödemi anjiografisi. Tedaviden önce. Resim 3b: Aynı olgunun modifiye grid tedavisinden sonra anjiografik görünümü. 46

47 Resim 4: Renkli fundus fotoğrafı üstüne yerleştirilmiş grid şeması (103). Şekil 1: Mikroanjiyopati Gelişiminin Biokimyasal Mekanizması (103). 47

48 Şekil 2: Diabetik retinopatinin histopatolojisi (103). Şekil 3: Sorbitol yolu (103). 48

49 Resim 5a Resim 5b Resim 5c 49

50 ÖZET yılları arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği ne bağlı Retina Birimi nde diabetik maküla ödemi nedeni ile grid makülar lazer fotokoagülasyon uygulanmış. 177 hastanın 249 gözü 31.6 ay arası takip süresince tedavi sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Gözlerin tümünde, hem nonproliferatif diabetik makülapatisi hem de proliferatif diabetik retinopatisi olanlarda makülada diffüz diabetik maküler ödem mevcut idi. Katarakt, vitreus hemorajisi ve glokom gibi görmeyi etkileyebilecek diğer komplikasyonu olan gözler çalışma kapsamına alınmadı. Yaygın proliferatif diabetik retinopatisi olan gözlere panretinal lazer fotokoagülasyon da uygulandı. Uygulanan grid lazer fotokoagülasyon sonrasında en erken 3 aylık takip sonucunda diffüz diabetik maküler ödemde regresyon ve görme prognozunda olumlu etki saptandı. Ortalama 31.6 aylık takip sonrasında 249 gözün 83 ünde (%33.2) görme snellen eşeliyle 1 ya da daha fazla sıra arttı; 73 gözde (%29.2) stabilizasyon; 77 gözde (%30.8) snellen eşeliyle 1 ya da daha fazla sıra azalma görüldü. Sonuç olarak diabetik maküla ödemli olgularda grid lazerden olumlu sonuçlar alınabilmesi için sistemik hastalıkların iyi kontrol edilmesi, beklentilerin çok fazla olmaması görmenin, çok fazla artırılamasa da, seçilmiş olgularda korunmasının sağlanabileceği kanaatine varılmıştır. 50

51 KAYNAKLAR 1. Davidson J. K.: Clinical Diabetes Mellitus, Diabetic Eye Disease, Thime Medical Puplishers, 1991 p: The Diabetic Retinopati Study Research Group; Preliminary report on effects of photocoagulation therapy. Amj. Opthalmol 81:1, The Diabetic Retinopaty Study Research Group: Photocoagulation treatment of proliferative diabetic relinopaty: The second report of diabetic retinopaty study findings. Ophthalmology 85:82, Robert N. Frank. On the Pathogenesis of Diabetic Retinopathy. Opht. 1991; 98: The DCCT research group (The diabetes control and complicationstrial): design and methodologic considerations for the feasibility phase. Diabetes 1986; 35: The DCTT research group: Diabetes control and complications trial update. Diabetes çare 1990; 113: Eva M. Kohner. Diabetic retinopathy. BMJ: 1993; 307: Kador PF., Kinoshita JH. Role of aldose reductase in the development of diabetes associated complications. Am. j. med. 1985; 79(Suppl 5A) Frank RN. Etiologic mechanism in dabetic retinopathy. In:Ryan S S, ed. Retina Vol:2 Medical retina St. Louis CV Mosby 1989; pp Buzney SM, Frank RN, Varna SD et al Aldose reductase in retinal muralcells. Invest Ophthalmology Vis. Sci. l977; 16: Frank RN, Keim RS, Kennedy A and Frank KW. Galactose induced retinal capillary basement membran thickening; prevention by sorbinil and aldose reductase inhibition. Annoted bibliography. Department of Professional Information. Pfizer Inc Ansoy İ. Diabetic anjiopati ve tedavisi Türk Diabet Yıllığı. İstanbul Nurettin Uycan cilt ve basım sanayi 1984; Robinson WG. The poliol pathway in the retina. XII. intemational IDF congress 1985 Abst. The polyol pathway and complications of diabetes. Sponsored 51

52 by Pfizer International Inc. 14-Gabbay KH. Hyperglicemia, polyol metobolism and complications of diabetes mellitus. Annu. Rev. Med. 1975; 26: Cagliero E, Maiello M, Boeri D, Roy S, Lorenzi M. Increased expression of basement membrane components in human endothelial cells cultured in high glucose. J. Clin. Invest. 1988; 82: Roy S, Lorenzi M. The memory of abnormal gene expression induced by high glucose in human endothelial cells is gene spesific. Diabetes 1991; 40 (Suppl 1) : Orlidge A, D Amore PA Inhibition of capillary endothelial celi growth by pericytes of smooth muscle cells. J. Cell. Bio. 1987;105: Bresnick H. George. Diabetic Maculopathy. Ophthalmol 1983; 90: Ditzel J. AfBnity hipoxia as a pathogenic factor of microangiopathy with particular reference to diabetic retinopathy. Acta Endocrinol 1983;238(Suppl): De la Rabia G, Ohver FJ, Inoguchi T, King GL. Induction of rezistance to endothelin 1 s biochemical action by elevated glucose levels in retnai pericytes. Diabetes 1992; 41: Sulhvan PM, Davies EG, Caldwell G, Morris AH, Kohner EM. Retinal blood flow during hyperglicemia. Invest OphthalmoL Vis. Sci. 1990; 31: Bili A. Ocular Circulation. m: Moses RA, ed. Adler s Physiology of the eye: Clinical Application. 7 th ed. Louis:CV Mosby 1981; Hickam JB, Sieker HO, Retinal vascular reactivity in patients vvith diabetes mellitus and with atherosclerosis circulation 1960; 22: Shotliff K. P, Chibber R, Wang ZD, Kohner EM The effect of hipoxia and basic FGF on endothelial cell proliferation. Dibetologica 1993; 36(Suppla): Frank NR, On the pathogenesis of diabetic retinopathy. Ophthalmology 1991;98: Hanneken A, Lutty GA, Me Leod DS et al Localization of basic fibroblast growth factor to the developing capillaries of the bovine retina. J. Cell PhysioL 52

53 1989;138: Noji S, Matsuo T, Kayama E et. al Expression patem of acidic and basic fibroblast growth factor genes in adult rat eyes. Biochem. Biophys. Res. commmi. 1990; 1688: Ussman JH, Lazarides E, Ryans J. fractional retinal detachment; a cell mediated avent. Arch Ophthalmol. 1981; 99: Davis MD. Vitreus contraction in proliferatif diabetic retinopathy. Arch. Ophthalmol. 1964; 74: Sebag J. Effects of diabetes on vitreous coolagen and role of vitreous in proliferatif diabetic retinopathy. Proceedings of club Jules 18. meeting Sep Vienna. 31- Aiello L.M., Beetham W.P., Balodimos M.C., etal: Ruby lazer photocoagulation in treatment of diabetic proliferating retinopathy: Preliminary report. İn Goldberg M.Fa Fine SL (eds): Symposium on the Treatment of Diabetic Retinopathy, Bulletin 1890 Washington, DC, Public Health Service, 1969 p Beetham W.P, Aiello LM, Balodimos M.C., etal: Ruby laser photocoagulation of early diabetic neovasculer retinopathy. Arcb Ophtmol 83:261, Principles and practice of ophtaimology: Clinical Practise edited by Daniel M- Albert Frederick A. Jacobiec 1994 by W. 3. Sounders company Chapter Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 9: Early photocoagulation for diabetic retinopathy, Ophthalmology 98: , Jack J. Kanski; Clinical Ophtalmology Second edition 1989, Chapter; 36- Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Treatment techniques and clinical quidelines for photocoagulation of diabetic maculer edema, Early treatment diabetic retinopathy study report number 2. Ophthalmology 1987, 94: Jonas J.B., Gusek G.C., Guggenmoos - Hölzmann Naumann Goh Variability of tfae real dimensions of normal human optic discs. Graefes Arch 53

54 Clin. Exp Ophthalmol 1988, 226: Mansour A.M., Walsh J.B., Henkind P, Opticdisc size in central retinal vein occlusion ophthalmology 1990; 97: E.T.D.R.S. Report number 10: Grading Diabetic Retinopathy From Stereoscopic Color Fundus Photographs -An Extension of the Modified Airlie House Classification. Ophthalmology 1991; Novotny, H.R. and Alvis, D.L.: A method of photographing fluorescence in circulating blood in the human retina. Circulation 24:82-86, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 13: Fluorescein angiograptic risk factors for progression of diabetic retinopating ophthalmology 98: , Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 13: Fluorescein angiograptic risk factors for progression of diabetic retinopathy. Opthalmology 98: , Bresnick G.H., Background diabetic retinopathy in Ryan S.J. (ed): Retina, Vol.2, Medical Retina St. Louis, CV Mosby, 1989, pp George H. Bresnick, MD A Critical Review Highlighting Diflüse Maculer Edema Ophthalmology 90: , Diabetic maculer iskemi: VVise GM Retinal neovaskularization Trans An Ophthalmol Soc. 1956; 54: Davis M.D., Myers F.L., Engorman RL, etal, clinical observations concerning the pathogenesis of diabetic retinopathy in: Goldberg M.F., Fine SL, eds. Symposium on the Treatment of Diabetic Retinopathy Arlie House, 1968 Public Health Service Publication Washington DC: US Dept Health, Education, and Welfare 1969, Wise G.N., Retinal neovascularization Trans Am Ophthalmol Soc : Bresnick G.H., Engerman R., Davis M.D. etal. Pattems of trans Am Acadophtalmolol Otolaryongol 1976, 81: Laatin-kainen L. Larinkari J. Capillary Free area of the fovea with advasing age. Invest Ophtalmol Vissci 1977, 16:

55 50- Wise G.N., Dolleiy C.T., Henkindp The Retinal Sirculation New York. Harper & Row, 1971: Kohner EM, Henkind P. Correction of fluorescein angiogram and retinal digest in diabetic retinopathy Am. J. Ophthalmol 1970:69: Bresnick G.H., de Venecia G., Myes F.L., etal Retinal Ischemia in diabetic retinopathy. Arc Ophthalmol 1975, 93: George H. Bresnick, M.D. Diabetic maculer edema A Revew Ophtalmology 93: , Bresnick G.H. Diabetic retinopathy in Peyman G.A. Sanders Dr. Goldberg MF, eds. Princıples and Practise of Ophtalmology Philadelphia: WB Saunders, 1980, Kearns M, Hamilton A.M., Kohiftr EM. EM. Excessive permeabüity in diabetic maculopathy Brz. Ophtalmol 1979, 63: Wallow I. H., Burnrside B. Actin Füaments in retinal pericytes and endotelialcells Invest Ophtalmol Vis. Sci. 1980, 19: M. Ünal, İ. Günalp, T. Tezel Diabetik Makülopatide fokal ve grid argon lazer fotokuagülasyon T. Oftalmoloji Gazetesi 18, , Blankenstip G.W., Diabetic maculer adema argon lazer fotoogulation: A prospective randomized study Ophtalmology 1979, 86: VVhıtelocke RAF, Kearas M, Black R.K., Hamilton AM. The diabetic maculopathies Trans Ophtalmol Soc UK 1979, 99: Mc Donald H.R., Schatz H. Grid photocoagulation for difiuse macular edema Ophtalmology 1986, 93: Olk RJ. Modified grid argon (blue-green) lazer photocoagulation for dıfiüse diabetic macular edema. Ophtalmology 1986, 93: Ferris FL IH Patz A. Macular edema A complication of diabetic retinopathy Surv Ophtalmol 1984, 28: Rubenstein K, Myska V. Treatment of diabetic maculopathy. BrJ Ophtalmol 1972, 56; Patz A., Schatz H., Berkovv J. Wetol Macular edema: An overlooked 55

56 complication of diabetic retinopathy. Trans Am Acad Optical Otolaryng 1973, 77: Marcus Of, Aaberg TM. Argon lazer photocoagulation treatment in dia betic- cystoid maculopathy Ann ophtalmol 1977, 9: British multicentre Study Group Photocoagulation for diabetic maculopathy: A randomized controlled clinical trial using the xenon arc. Diabetes 1983, 32: De la Rubia Sanchez, G Oliver-Pozo J, Shiba T, King GL: Modulation of endothelin-1 (ET-1) receptor on retinal pericytes by elevated glucose levels. Invest Ophtalmol Vis Sci 32:785, Shiba T, Bursell S-E., Clermont A, et al: Proteine kinase C (PKC) activation is a casual factor for the alteration of retinal blood flow in diabetes of short duration. Invest Ophtalmol Vıs Sci 32:785, Robert LS, Ophtalmolgy clinics of North America, WB Saunders comp vol.6, pp: , Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1 Arch Ophtalmol 103: , Crues, A.F., Williams J.C., W., A.R.: Argon green and kripton red lazer treatment of diabetic macular edema. Can J. ophtalmol. 23: , Kayazavva, E, Dejessuf G.T., Miyake, K Grid -Pattern lazer photocoagulation for difruse macular edema (the Japanese exprience) in: Lazer photocoagulation of retinal disease Gitter K.A., Schatz, ft, Yanuzzi L.A., eta, eds. Pacific Medical Press, San Fransisco, 1988, pp Olk, J.R.: Argon green (514 nm.) versus krypton red (647 nm.) modifie grid lazer photocoagulation for difiüse diabetic macular edema. Ophtalmology 97: , Lee, CM., Olk, RJ.: Modified grid lazer photocoagulation for diffuse diabetic macular edema: Long term visual results. Ophtalmology 98: E. Gültan, F. Önder, Y. Özdemir, G. Kural, Diabetik Makülopatide 56

57 Fokal ve Grid Argon Lazer Fotokoagülasyon Tedavisi, T Klin J Opthalmol 1995, 4: Avcı R, Hendrikse, F.: Diffuse diabetic maküler ödemde grid lazer fotokoagülasyon XXV Ulusal Türk Oftalmoloji Kongresi Bülteni 1-7 Eylül İstanbul cilt 3 pp Nurözler, M., Eldem Bora : Diabetik retinopati ve retinal ven okluzyonuna bağlı kistoid maküla ödeminde argon yeşili ile grid fotokoagülasyon. 78- Wilson, D.J. Finkelstein, D.QuigIey, H.A. Green R.: Macular grid photocoagulation An experimental study on the primate retina. Arch Ophtalmol 1988, 106: Casvvell, A.G., Canning C.R. Gregor, ZJ.: Treatment of difruse diabetic macular edema: A comparison between argon and kripton. 80- Clover GM.: The effect of argon and krypton photocoagulation on the retina: Implicatıons for the inner and outer blood retinal barrier in: Lazer pho tocoagulation of retina] disease Gitter, K.A., Schatz, H., Yanuzzi LA, Mc Donald H.R. eds. Pacific Medical Press, San Francisco, 1988 pp Wallow, I.H.: Repair of the pigment epitelial barrier follovving pho tocoagulation Arch. Ophtalmol 102: , Yücel AA, Gelişken Ö, Çil A. Diabetik Retinopatide Grid Tedavisi (At nalı biçimi grid) Türk Oftalmoloji Dergisi 28. Ulusal Kongresi Bülteni Ekim 1994 Antalya, pp Atmaca LS, Özmert E, Red krypton laser treatment in diabetic retinopathy. Lasers and light in Ophthalmology 1990; 3: Atmaca LS, İdil A. Diabetik retmopatmin tedavisinde dye lazer TOD 14. Kış Sempozyumu aralık 1991 Antalya. 85- Meyer- Schwickerath G, Gerke E. Treatment of diabetic retinopathy vvith photocoagulation. Results of photocoagulation therapy of proliferative retinopathy in childhood onset and maturity onset diabetes and a aproach to the dosage of photocoagulation Acta. Ophthalmol 1983; 61: Atmaca LS, Gündüz K. Diabetik Retinopatinin Tedavisi Oftalmoloji 1993, cilt 2, Mart pp

58 87- Mc Donald HR, Schatz H, Visual loss follovving panretmal photocoagulation for proliferative dianbetic retinopathy. Ophthalmology 1985; 92: Meyers SM. Macular edema after scatter panretmal laser photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. Am. J. OphthalmoL 1980; 90: The Diabetic Retinopathy Research Group. Macular edema in diabetic retinopathy study patients. DRS reportnumber 12 Ophthalmology 1987; 94: Gardner TW, Eller AW, Friberg TR Reduction of severe macular edema in eyes vvith poor vision after panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol 1991; 229: Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9 Ophtalmology 1991; 98: Cünha-Vaz JG: Pathophysiology of diabetic retinopathy. Brj. Ophthalmol. 1978; 62: Akkaya A, Yavuzcan M, Akın İ, Akyol F, Çakmaklı Z: Fokal Diabetik Makülopatide Argon Laser Fokal Fotokoagülasyon sonuçlarımız. MN. Oftalmol. 1998; 6: Eldem B: Diabetik Makülopati. T.O.D XIV. Kış Sempozyumu, Diabet ve Göz, Ceyhan Ofset. Antalya. Aralık 1991; Erbakan G: Maküla ödeminde tedavi Ret-Vit ; Bavbek T, Atlan T, Kazokoğlu H, Sayın İ: Diabetik Maküla Ödeminde Fokal ve Grid Argon Laser Uygulaması Sonuçları. T.Oft. Gaz. 1995; 25: Kieselbach G, Juen S: Visual status in diabetic maculopathy after central photocoagulation. Ophthalmologica, 1989; 199: Nohutçu G: Diabetik maküla ödeminde fokal ve grid fotokoagulasyon sonuçları, in: Andaç K, Menteş J, Yağcı A, Haznedaroğlu G, Ergin M, Gürcan Z, Akkın C, Pamukçu K.: XXVII. TOD Ulusal Kong. Bül. Marmaris 1993; 2: Gelişken Ö, Yazıcı Y: Makula ödeminde tedavi, Ret-Vit. 2000; 8: 27-58

59 100- Everent AL, William R: Ophthalmology Clinics of North America. New Development in Retinal Disease MD Guest Edition. 1990; Klein R., Klein B: The Wisconcin Epidemologic Study of Diabetic Retinopaty. Diabetic Macular Edema Ophthalmology 1987; Koçaş M, Akın İ, Akkaya A, Çakmaklı Z: Diabetik makülopatide argon laser fokal fotokoagülasyon sonuçlarımız, in Kural G, Duman S: TOD XXX. Ulusal Kong. Bül. Antalya Eylül 1996; Özkan, Ş., Akar, S: Diabetik Retinopati, İstanbul 2004; s. 3, 4, 7,