Kan Örneklerinden zole Edilen Mikroorganizmalar(*)

Transkript

1 Türk Mikrobiyol Cem Derg : 879 Kan Örneklerinden zole Edilen Mikroorganizmalar(*) Fatma KÖKSAL(**), Mustafa SAMASTI(**) ÖZET 997 tarihleri aras nda hastadan al nan 5 kan kültürü Laboratuvar m zda Bactec 9 otomasyon sistemi ile de erlendirilmifltir. Bunlar n 7 sinde kültür pozitif, inde yalanc pozitif bulunmufltur. Yalanc negatiflik tespit edilmemifltir. üreme kirlenme olarak kabul edilmifltir. Üreme olan kan kültürlerinden 7 (55) Gram pozitif (47 plazma koagulaz negatif stafilokok, 9 Staphylococcus aureus, 7 Streptococcus sp, 7 Enterococcus sp, Corynebacterium jeikeium, er tane Corynebacterium aquaticum, Corynebacterium genitalium, Listeria sp. ve 8 di er Gram pozitif çomak) 59 (4) Gram negatif ( Pseudomonas sp., 5 Acinetobacter sp., 8 Enterobacter sp., 7 Esherichia coli, 54 Klebsiella pneumonia, 8 Brucella sp., 4 Stenotrophomonas maltophilia, koliform bakteri, Salmonella sp., 8 Citrobacter sp., Proteus sp., Morganella sp., Serratia biogrup, Actinobacillus suis, Hafnia alvei, Pasteurella haemolitica, Haemophilus influenzae tip b ve Agrobacterium radiobacter) 4 () anaerob bakteri (4 Propionibacterum acnes, 4 Clostridium sp., Actinomyces sp, Peptostreptococcus anaerobius, Bacteroides fragilis, Prevotella rumnicola), 4 () mantar (7 Candida albicans, Candida sp., Torulopsis sp. ve Acromonium sp.) ve (,) Mycobacterium tuberculosis izole edilmifltir. zole edilen bakterilerin NCCLS standartlar na göre disk diffuzyon yöntemi ile antibiyotiklere direnç durumlar belirlenmifltir. Stafilokok kökenleri için vankomisin, teykoplanin ve fusidik asid in; Pseudomonas sp. için sefepim, amikasin ve siprofloksasin nin; Acinetobacter sp. için imipenem, meropenem ve netilmisin in; Enterobacter Klebsiella kökenleri için sefepim, imipenem ve meropenem in; E. coli için imipenem, meropenem, amikasin ve sefepim in en etkili ajan oldu u bulunmufltur. SUMMARY Microorganisms Isolated from Blood Cultures Between 997 and, 5 blood cultures from patients were evaluated by the Bactec 9 automotic blood culture system (Becton Dickinson) In our laboratory. 7 of them were culture positive, of them were false positive, of them were contaminants and none of them were false negative. 7 (55) of the positive cultures included Gram positive bacteria. (47 plazma coagulase negatif staphylococci, 9 Staphylococcus aureus, 7 Streptococcus spp, 7 Enterococcus spp, Corynebacterium jeikeium, Corynebacterium aquaticum, Corynebacterium genitalium, Listeria spp. ve 8 Gram positive bacilli), 59 (4) of the positive cultures included Gram negative bacteria ( Pseudomonas spp., 5 Acinetobacter spp., 8 Enterobacter spp., 7 Esherichia coli, 54 Klebsiella pneumonia, 8 Brucella spp., 4 Stenotrophomonas maltophilia, coliform bacteria, Salmonella spp., 8 Citrobacter spp., Proteus spp., Morganella spp., Serratia biogrup, Actinobacillus suis, Hafnia alvei, Pasteurella haemolitica, Haemophilus influenzae tip b and Agrobacterium radiobacter) 4 () of the positive cultures were anaerob bacteria (4 Propionibacterum acnes, 4 Clostridium spp., Actinomyces spp, Peptostreptococcus anaerobius, Bacteroides fragilis, Prevotella rumnicola), 4 () of the positive cultures included fungi (7 Candida albicans, Candida spp., Torulopsis spp. and Acromonium spp.) and (.) ) of the positive cultures included Mycobacterium tuberculosis. Antimicrobial resistance patterns of these microorganisms included tested by using disk diffusion method with regard to the recommendation of the NCCLS. According to the results of this tests; vancomicin, teicoplanin and fusidic acid for Staphylococcus strains, cefepim, amicacin and ciprofloxacin for Pseudomonas spp., imipenem, meropenem and netilmicin for Acinetobacter spp., cefepim, imipenem and meropenem for EnterobacterKlebsiella strains, imipenem, meropenem amicacin, cefepim for E.coli. were found to be the most effective antimicrobial agents, Anahtar kelimeler: Kan kültürü, mikroorganizmalar, antibiyotik direnci Key words: Blood Cultures, microorganisms, antibotic resistant (*) XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi inde sunulmufltur (8 Ekim Antalya) (**) stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, stanbul. 87

2 Türk Mikrobiyol Cem Derg : 879 G R fi Bakteriyemi ve sepsisler yaflam tehdit eden infeksiyonlar n bafl nda gelmektedir. Kandaki infeksiyon etkenlerinin saptanmas ve duyarl l k profillerinin belirlenmesi hasta prognozu aç s ndan büyük önem tafl maktad r. Bu nedenle, bir çok ülkede oldu u gibi Türkiye de de son y llarda gittikçe artan say da otomatize kan kültür sistemleri kullan ma girmifltir. Önceleri kullan lan monofazik ve difazik manual kan kültür fliflelerine göre kontaminasyon riskini azaltma, inkübasyon süresini k saltma, pozitiflik oran n art rma ve kullan m kolayl gibi avantajlara sahip olan bu sistemlerin çal flma ilkeleri fliflelerdeki CO, ph ve redoks potansiyeli de iflikliklerinin floresan veya kolorimetrik yöntemlerle saptanmas temeline dayanmaktad r (). Bu çal flmada BACTEC 9 kan kültür sistemi ile kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar n identifikasyonu ve antibiyotiklere direnç profillerinin belirlenmesi amaçlanm flt r. GEREÇ VE YÖNTEM tarihleri aras nda Cerrahpafla T p Fakültesi Kliniklerinde yatan hastalar n laboratuvar m za gönderilen 5 kan kültürü Bactec 9 otomasyon sistemi (Becton Dickinson) ile de erlendirildi. Aerob bakteriler için Bactec plus aerobik/f, anaerob bakteriler için plus anaerobik/f, çocuklar için pédi plus/f, mantarlar için MycosisIC/F ve tüberkuloz için Myco/F LYTIC kan kültür flifleleri kullan lm flt r. Aerobik, anaerobik ve pediatrik kan kültür flifleleri yedi gün, Brucella flüpheli olanlar bir ay, mantar flifleleri 4 gün ve Mycobacterium flifleleri 45 gün olarak inkübasyon süreleri programland. Otomasyon sistemi ile üreme tespit edilen kan örnekleri 5 koyun kanl agara, çikolatams agara ve Mc Conkey agara ekilmifltir. 5C de 4 saatlik inkübasyondan sonra koloni morfolojisi, Gram boyama, oksidaz, katalaz aktivitesi ve di er biyokimyasal özellikleri incelenmifltir. Bakterilerin identifikasyonu için gerekti inde API E, API NE, API Coryne, API Staf, API Strep (Bio Meriéux), Sceptor (Becton Dickinson) kitleri kullan lm flt r. Yalanc negatifli i bertaraf etmek amac yla üreme sinyali vermeyen kan örnekleri de çikolatams agara ekilmifl ve gram boyama yap lm flt r. dentifiye edilen bakterilerin imipenem, meropenem, amikasin, gentamisin, tobramisin, netilmisin, seftazidim, sefotaksim, sefepim, piperasilin, amoksisilinklavulanik, ampisilin, sefalotin, aztreonam, trimetoprimsulfametoksazol ve siprofloksasine direnç durumlar NCCLS standartlar na göre disk diffuzyon yöntemiyle saptanm flt r (). BULGULAR Toplam hastadan al nan 5 kan örne inin 7 sinde üreme saptanm flt r. Bunlar n kliniklere göre da l m Tablo ve de verilmifltir. Hastalar n klinikleri ile uyum göstermeyen üreme kirlenme olarak de erlendirilmifltir. Hiç bir yalanc negatiflik görülmedi i halde flifle yalanc pozitif olarak kabul edilmifltir (Tablo ). Etken saptanan 8 kan kültüründen 7 (55) Gram pozitif, 59 (4) Gram negatif, 4 () anaerob bakteri, 4 () mantar ve (,) Mycobacterium tuberculosis izole edilmifltir (Tablo 4,5,6,7). En s k izole edilen bakterilerin NCCLS standartlar na göre disk diffuzyon yöntemi ile antibiyotiklere direnç profilleri belirlenmifltir (Tablo 8,9). TARTIfiMA Bakteriyemi ve sepsisler morbidite ve mortalite riski Tablo. Etken üreyen kan kültürlerinin kliniklere göre da l m KL N KLER Yo un bak m ünitesi Hematoloji Cerrahi ç Hastal klar nfeksiyon Onkoloji Gö üs hastal klar Ortopedi Kad n Do um Nöroloji Transplantasyon Toplam

3 F. Köksal, M. Samast., Kan Örneklerinden zole Edilen Mikroorganizmalar Tablo.: Üreyen bakterilerin kliniklere göre da l m KL N KLER Yo un bak m ünitesi Hematoloji Cerrahi ç Hastal klar nfeksiyon Onkoloji Gö üs hastal klar Ortopedi Kad n Do um Nöroloji Transplantasyon Pseudomonas () Acinetobacter (5) EnterobKlebs* (56) Stafilokoklar (599) Tablo. Bactec 9 kan kültür sisteminde izlenen kan kültürlerinin sonuçlar Tablo5.Kan kültüründen izole edilen Gram negatif bakterilerin da l m KAN KÜLTÜR fi fieler Pozitif sinyal (üreme var) Negatif sinyal (üreme yok) Kirlenme Yalanc pozitif sinyal (üreme yok) Yalanc negatif sinyal (üreme var) BAKTER LER Pseudomonas sp Acinetobacter sp Enterobacter sp E.coli Klebsiella pneumonia Tablo 4. Kan kültüründen izole edilen Gram pozitif bakterilerin da l m BAKTER LER Plazma koagulaz negatif stafilokok Staphylococcus aureus Streptococcus sp Enterococcus sp Corynebacterium jeikeium Corynebacterium aquaticum Corynebacterium genitalium Listeria sp Di er Gram pozitif çomaklar Brucella sp Stenotrophomonas maltophilia Koliform bakteri Salmonella sp Citrobacter sp Proteus sp Morganella sp Serratia biogrup Actinobacillus suis Hafnia alvei Pasteurella haemolitica Haemophilus influenzae tip b Agrobacterium radiobacter Tablo 6.Kan kültüründen izole edilen anaerob bakterilerin da l m Tablo 7. Kan kültüründen izole edilen mantarlar n da l m BAKTER LER 4 Propionibacterum acnes 4 Clostridium sp Actinomyces sp Peptostreptococcus anaerobius Bacteroides fragilis Prevotella rumnicola Candida sp Candida albicans Torulopsis sp Acromonium sp

4 Türk Mikrobiyol Cem Derg : 879 Tablo 8. Gram negatif bakteriler içinde antibiyotiklere dirençli sufllar n oranlar Pseudomonas (n:) Acinetobacter (n:5) EnterobKlebs* (n:854) E.coli (n:7) MP MEM C P AM KF CAZ CTX FEP AMC ATM PRL AK GN NET TOB SXT * EnterobacterKlebsiella grubu bakteriler MP:Imipenem, MEM:Meropenem, C P:Siprofloksasin, AM: Ampisilin, KF: Sefalotin, CAZ: Seftazidim, CTX: Sefotaksim,FEP: Sefepim, AMC: Amoksisilinklavulanik, ATM:Aztreonam, PRL:Piperasilin, AK:Amikasin, GN:Gentamisin, NET:Netilmisin, TOB: Tobramisin, SXT: TrimetoprimSulfametoksazol Tablo 9. Stafilokok türleri içinde antibiyotiklere dirençli sufllar n oranlar () Koagülaz negatif stafilokoklar (n:47) Staphylococcus aureus (n:9) P OX VA TEC FD C P E TE GN DA P:Penisilin, OX:Oksasilin, VA:Vankomisin, TEC:Teykoplanin, FD:Fusidik asid, C P:Siprofloksasin, E:Eritromisin, TE:Tetrasiklin, GN:Gentamisin, DA:Klindamisin bak m ndan gittikçe artan bir öneme sahiptir ve ço unlukla hastane kaynakl d r. mmunsüpresif ajanlar n, antimetobolik ilaçlar n ve genifl spektrumlu antimikrobiklerin kullan m yan nda cerrahi giriflimler gibi daha bir çok faktör bakteriyemi geliflmesinde önemli rol oynamaktad r (,4,5). Bakteriyemilerden sorumlu etkenlerin kandan h zl bir flekilde ve do ru olarak saptanmas kritik öneme sahiptir. Bunun için h zl kan kültür sistemleri gelifltirilmifltir. Laboratuvar m zda 997 y l ndan beri BACTEC 9 kullan lmaktad r. Bu sistem ile gerçeklefltirdi imiz çal flmada 7 (55) Gram pozitif, 59 (4) Gram negatif, 4 () anaerob bakteri, 4 () mantar ve (,) Mycobacterium tuberculosis olmak üzere toplam 8 etken izole edilmifltir. Ayr ca (,6) üreme kirlenme olarak de erlendirilmifltir. Üreme sinyali veren fliflelerden (,4) tanesi yalanc pozitif olarak kabul edildi. Yalanc negatiflik görülmemifltir. Bu çal flmada BAC TEC 9 sisteminde etken izolasyon oran n n (5) yüksek oluflu, nadir üreyen mikroorganizmalar n (Actinobacillus suis, Agrobacterium radiobacter, Haemophilus influenzae tip b, Pasteurella haemolytica, Corynebacterium jeikeium, Corynebacterium genitalium, Corynebacterium aquaticum, Actinomyces sp., Bacteroides fragilis, Prevotella rumnicola, Acromonium sp, Torulopsis sp.,...) izole edilebilmesi sistemin baflar s olarak görünmektedir (tablo.,4,5,6,7). Bizim çal flmam zda oldu u gibi otomatize kan kültür sistemleriyle yap lan di er çal flmalarda da BAC TEC sisteminin daha az yalanc pozitiflik verdi i, yalanc negatifli in görülmedi i yahut pek az tespit edildi i ve kontaminasyon oranlar n n oldukça düflük oldu u belirtilmektedir (6,7). Çal flmam zda s kl k s ras na göre plazma koagülaz negatif stafikok (), Staphylococcus aureus (5), Pseudomonas sp (8), Acinetobacter sp (8), Enterobacter sp (6), E.coli (6), Streptococcus sp (5), Klebsiella pneumonia (5), Brucella sp (), Candida sp (), Enterococcus sp () ve Stenotrophomonas maltophilia () izole edilmifltir. (tablo.4,5,6,7). Stafilokoklar n en fazla hematoloji, Pseudomonas, Acinetobacter ve enterik bakterilerin ise yo un bak m kliniklerinden gelen örneklerde üredi i tespit edilmifltir (Tablo ). Son y llarda ülkemizde yap lan benzer çal flmalarda da kan kültürlerinden en fazla Gram pozitif bakterilerin (özellikle plazma koagülaz negatif stafikoklar n) izole edildi i ve bunu enterik bakterilerin takip etti i bildirilmektedir (8,9,,,,,4,5). Çal flmam zda s k izole edilen mikroorganizmalar n antibiyotiklere direnç profilleri tablo. 8 ve 9 da verilmifltir. mipenem ve meropeneme Pseudomonas larda 4 9

5 F. Köksal, M. Samast., Kan Örneklerinden zole Edilen Mikroorganizmalar ve 46 Acinetobacter lerde 8 ve, EnterobacterKlebsiella grubu bakterilerde 6 ve 9 oran nda direnç tespit edilmesine karfl n E.coli kökenlerinde direnç saptanmam flt r. Alternatif olarak kullan lan bu antibiyotiklere bakteriler son y llarda direnç gelifltirmeye bafllam fllard r. Di er çal flmalarda da benzer sonuçlar elde edilmifltir (6,7,8,9). Gram negatif bakterilerde ampisilin (74), amoksisilinkalavulanik asid (75) ve sefalotin (66 ) direnci oldukça yüksek bulunmufltur. Bu antibiyotiklerin ampirik amaçla kullan labilir olmaktan ç kt görülmektedir. Sefalosporinlerden seftazidim ve sefotaksime direnç oranlar s ras yla Pseudomonas larda 54 ve 87, Acinetobacter lerde 87 ve 8, EnterobacterKlebsiella grubu bakterilerde 5 ve 5, E.coli kökenlerinde ise ve bulunmufltur. 4. Kuflak sefalosporinlerden sefepime Acinetobacter cinsi bakterilerde 6, di er Gram negatif bakterilerde ise 49 aras nda direnç saptanm flt r. Ülkemizde yap lan çeflitli çal flmalarda da sefolosporinlere artan oranlarda direnç bildirilmektedir (7,,,). Aztreonam ve piperasilin direnci s ras yla Pseudomonas larda 59 ve 5, Acinetobacter lerde 76 ve 75, EnterobacterKlebsiella kökenlerinde 58 ve 65, E.coli kökenlerinde ise ve 56 oran nda bulunmufltur. Aminoglikozitler içinde amikasin halen etkinli ini sürdürmekle birlikte Acinetobacter lerde 58, Pseudomonas larda 4 ve EnterobacterKlebsiella grubu bakterilerde oran nda direnç tespit edilmifltir. E.coli kökenleri aminoglikozit grubu antibiyotiklere () en az dirençli bulunmufltur. Di er çal flmalarda da benzer sonuçlar elde edilmifltir (7,) Kinolon grubu antibiyotiklerden siprofloksasin enterik bakterilere karfl etkinli ini korurken nonfermantatif bakterilere özellikle Acinetobacter lere (6) daha dirençli bulunmufltur. Tedavi s ras nda bu antibiyoti e karfl çabuk direnç olufltu u bildirilmektedir (4,7,9,,,). Trimetoprimsulfametoksazol direnci Pseudomonas (84), Acinetobacter (8), EnterobacterKlebsiella (6) ve E.coli (5) kökenlerimizde oldukça yüksek bulunmufltur. Çal flmam zda koagülaz negatif stafilokoklarda ve S.aureus da metisilin direnci s ras yla 56 ve 5 oran nda tespit edilmifltir. Metisilin dirençli stafilokoklar yayg n olarak kullan lan di er bir çok antibiyoti e karfl da direnç kazanmaya bafllam fllard r. Metisiline dirençli stafilokok infeksiyonlar n n tedavisinde kullan labilecek antibiyotikler oldukça s n rl d r. Bunlar aras nda ilk s ray glikopeptitler almaktad r. Ancak bu ilaçlar n yan etkileri ve sadece parenteral uygulanabilmeleri nedeniyle alternatif ilaçlara gereksinim vard r. Çal flmam zda vankomisin ve teykoplanine direnç saptanmam flt r. Buna karfl l k Japonya da vankomisin için M K de eri 8 mg/l olan metisiline dirençli S.aureus kökeni bildirilmifl olmas (4) gelecekte direnç probleminin bafllayaca endiflesini do urmaktad r. Çal flmam zda Koagülaz negatif stafilokoklarda ve S.aureus da glikopeptitler d fl nda en düflük direnç oranlar fusidik asit ( ve ) için bulunmufltur. Yurdumuzda yap lm fl di er çal flmalarda da benzer sonuçlar elde edilmifltir (,5,6). Sonuç olarak hastanemizde önemli problem olan metisiline dirençli stafilokoklar, EnterobacterKlebsiella grubu bakteriler, Pseudomonas ve Acinetobacter cinsi bakterilerin çoklu ilaç direncine sahip olduklar anlafl lmaktad r. Bu nedenle Özellikle yo un bak m, hematoloji ve cerrahi kliniklerinde yatan hastalardan izole edilen etken mikroorganizmalar ve bunlar n antibiyotik direnç paternlerinin periyodik olarak belirlenmesi tedavinin yönlendirilmesi aç s ndan büyük önem tafl maktad r. KAYNAKLAR.Wilson, ML: Blood Cultures. Clinics in Laboratory Medicine. 4():979 (994).National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; Ninth Informational Supplement. NCCLS Document:M59, USA, 9 (999)..Weinstein RA, Hayden MK: Mulyiply drugresistant pathogens: epidemiology and control. Bennet JV, Brachman PS (eds), Hospital nfections 4 th ed. LippincottRaven Philadelphia 5:56 (998). 4.Koneman EW,Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC: Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. p86, 5 th ed. Lippincott, New York (997). 5.Çakar N, Tütüncü A: Yo un bak m birimine yat fl sebepleri, invazif giriflimler ve infeksiyon sorunu. Klimik 9

6 Türk Mikrobiyol Cem Derg : 879 Derg. 9 (): (996). 6.Hoflo lu S, Ayaz C, Geyik MF, Köko lu ÖF, Demirel M: Aerobik bakteriemi etkenlerinin izolasyonunda BAC TEC 94 sisteminin de erlendirilmesi. nfeks Derg ():8588 (999). 7.Tekereko lu NS, Durmaz B, Tafltekin N, Otlu B: Otomatize kan kültür sistemi ile üç y ll k dönemde al nan sonuçlar n de erlendirilmesi. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongre Kitab, (999). 8.Çolak D, Günseren F, fiekercio lu AO ve ark.:toplum ve hastane kaynakl bakteriyemilerden s kl kla izole edilen bakteriler. Hastane nfeksiyonlar Derg. :5 (998). 9.Tünger A, Özkan F, Ulusoy S, Özer Ö, Özinel MA, Tokbafl A: Kan kültürlerinden etken olarak soyutlanan bakteriler ve antibiyotik duyarl l klar. Klimik Derg 8:7 4 (995)..Öncül O, Çavufllu S, Özsoy MF, Altunay H, Koçak N, Yenen Ofi: y llar aras nda incelenen kan kültürlerinin retrospektif olarak de erlendirilmesi. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongre Kitab, 54 (997)..Aksaray S, Yaflar F, Kurflun fi, Okar Ö, Güvener E: Ankara Numune Hastanesinde bir y ll k kan kültür sonuçlar n n retrospektif de erlendirilmesi. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongre Kitab, 6 (999)..Esen fi, Pekbay A, Uyar Y, K l nç M, Günayd n M, Leblebicio lu H: 9 yatakl bir üniversite hastanesinde yatan hastalardan kan kültürü alma s kl. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongre Kitab, (999)..Dafldemir S, O uz F, Eker S, fiirin F, Uysal G, Oskovi H, Vidinlisan S: y llar aras nda incelenen kan kültür sonuçlar n n de erlendirilmesi. 9.Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongre Kitab, 8 (999). 4.Durmaz G, Us T, Ayd nl A, Kiraz N, Akgün Y:Bactec 9 otomatik kan kültür sistemi sonuçlar n n y ll k analizi. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongre Kitab, (999). 5.Köksal F, Samast M: Kan kültürlerinden izole edilen stafilokoklar n antimikrobik maddelere direnç durumlar. 5. Antibiyotik ve Kemoterapi Kongre Kitab, Ankem Derg. 4:6 (). 6.Köksal F, Samast M: Kan kültürlerinden izole edilen Pseudomonas cinsi bakterilerin antimikrobik maddelere direnç durumlar. 5. Antibiyotik ve Kemoterapi Kongre Kitab, Ankem Derg. 4:55 (). 7.Birengel S, Cesur S, Meço O, Tekeli E: BACTEC 9 kan kültür sisteminde aras nda izole edilen Gram negatif bakterilerin antibiyotiklere direnç durumlar. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongre Kitab, (999). 8.Günayd n M, Uyar Y, Pekbay A, Esen fi, Ero lu C, Leblebicio lu H: Yatan hastalardan izole edilen E. coli, Klebsiella, Pseudomonas türlerinde antibiyotik direnç oranlar. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongre Kitab, 49 (999). 9.Öztürk R, Köksal F, Ero lu C, Samast M: Acinetobacter cinsi bakterilerin antimikrobik maddelere duyarl l.. Türkiye Antibiyotik ve Kemoterapi Kongre Kitab, Ankem Derg. 9 (): (995)..Akgün Y, Dündar H: Bactec 94 hemokültür sisteminde üreyen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarl l k sonuçlar. 5. Antibiyotik ve Kemoterapi Kongre Kitab, Ankem Derg. 4():6 ()..Köksal F, Öztürk R, Ayar E, Köksal S, Baflaran G, Samast M: Antimicrobial susceptibility of Gram positive bacteria isolated from blood cultures. th Mediterranean Congress of Chemotherapy 5 October AntalyaTürkey (996)..Köksal F, Köksal S, Ayar E, Baflaran G, Mert A, Öztürk R:Hastane infeksiyon etkeni Pseudomonas aeruginosa ve di er nonfermantatif bakterilerde antimikrobik maddelerde direnç. Ankem Derg. : (996)..Gold HS, Eisestein BI: Bacterial diseases. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds), Mandell, Dauglas and, Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases. p65, 5 th ed. Vol. Churchill Livingstone Inc. Philadelphia (). 4.Chambers HF. Methicillin resistance in staphylococci: Moleculer and biochemical basis and clinical implications. Clin. Microbiol. Rev :78(997). 5.Çavuflo lu C, Hilmio lu S, Dibek MA, Afflar, Tümbay E: Kan kültürlerinden soyutlanan Staphylococcus aureus kökenlerinin in vitro antibiyotik duyarl l klar. nfeks Derg. :497 (999). 6.Öngen B, Ota F, Gürler N, Töreci K.: Klinik örneklerinden izole edilen stafilokok sufllar n n fusidik asit ve di er antimikrobik maddelere direnç. ANKEM Derg. : (999). 9