Oral kontraseptifler (Drospirenone-Dienogest) Tedavide kullanımı Dr. Engin Oral

Transkript

1 Oral kontraseptifler (Drospirenone-Dienogest) Tedavide kullanımı Dr. Engin Oral Istanbul Universitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

2 Türkiye de Mevcut Kombine Oral Kontraseptifler Östrojen Etinil estradiol (micrograms) 20 mcgm 30 mcgm Ticari ismi Progestin Doz (mg) Miranova 21 draje levonorgestrel 0.10 Myralon 21 tablet desogestrel 0.15 Yazz 24+4 tablet drospirenone 3.0 Drospera 24+4 tablet drospirenone 3.0 Microgynon 21 draje levonorgestrel 0.15 Desolett 21 tablet desogestrel 0.15 Yasmin 21 tablet drospirenone 3.0 Ginera 21 draje gestoden Drosetil 21 tablet drospirenone 3.0 Dienille Qlairista Estradiol Valerat 28 tablet Dienogest Dienogest

3 RUHSATLI ENDİKASYONLAR Gebeliğin önlenmesinde onaylanmıştır* Kontrasepsiyonda isteyen kadınlarda emosyonel ve fiziksel semptomların PMDD tedavisinde onaylıdır** Orta derecede akne tedavisinde onaylıdır***

4 RUHSATSIZ ENDİKASYONLAR PCOS Hiperandrojenemi (Hirsutizm vb.) Endometriozis Dismenore Anormal uterin kanama Menstruel Siklüs duzensizlikleri

5

6 Endometriyum, Over ve Kolorektal Kanserlerde azalma İleri yaşta KMD nin artması Düzenli Menstrüel siklus sağlama İhtiyaç anında amenore sağlamak için siklus kontrolü Premenstrüel migrenlerde azalma Akne tedavisi Leiomyom kanamalarının tedavisi Dismenore tedavisi Hirsutizm tedavisi Menoraji tedavisi Endometriozise bağlı pelvik ağrı tedavisi Premenstrüel sendrom tedavisi ACOG Bülten no 110, Obstet Gynecol, 2010

7 Non-contraceptive benefits of hormonal and intrauterine reversible contraceptive methods 2015

8

9

10 The most commonly employed combinations were 2 mg dienogest (n = 114; 37.5%) and 3 mg drospirenone (n = 69; 22.7%).

11 Ortalama MMDQ Ağrı Skoru Oral contraceptives for dysmenorrhea in adolescent girls: a randomized trial Bazal *p= ay Plasebo Oral kontraseptif n=76 MMDQ: Moos Mentruel Distress Questionnaire KOK: 20µg EE+100 µg LNG Davis AR, 2005

12 Oral contraceptives for pain relief from dysmenorrhea: a review Hans-Peter Zahradnik, 2010

13 ACOG Noncontraceptive Uses of Hormonal Contraceptives ( Jan 2010) Which hormonal contraceptives are beneficial for treatment of dysmenorrhea? *combined OC have been shown to reduce uterine PG production and relieve dysmenorrhea up to 70-80% of patients.

14 Evaluation of a low-dose oral contraceptive pill for primary dysmenorrhea: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial (N: 115) Tasuku Harada, 2011

15 2011

16 O.K. PRİMER DİSMENORE Farklı O.K. preparatları arasında (<35 mcg & >35 mcg estrojen) fark yok. 3. jenerasyon progestinler (desogestrel and gestodene) > 1. ve 2. jenerasyon progestinler (norgestrel, levonorgestrel, norethisterone, norethindrone). Gözlemsel ve diğer randomize çalışmalar; 20 mcg E içeren O.K ların da etkin (+).

17 OK ların endometriozis tedavisinde etkinliği OK ler endometriotik odakları yok etmez, ancak endometrial atrofi ve amenore yaparak retrograd menstruasyonu önlerler Aromataz ekspresyonunu inhibe ederek, endometriotik lezyonların gelişimini baskılarlar Desidualizasyon, endometrial dokuda ve ektopik odaklarda atrofi. Over fonksiyonlarında inhibisyon Seks hormon duzeyleri düşer Appptozisde artma Over kanseri riskinde azalma

18 2015 FDA onaylı "on-label" ilaçlar Danazol (danasin) GnRH-a (leuprolide acetate / goserelin acetate) Progestinler ( MPA / NETA ) (depo provera / primolut-n) FDA onaysız "off-label" ilaçlar (deneysel araştırmada değil klinik kullanımda ilaçlar) Kombine OKS NSAI ajanlar (naproksen) Progestinler (dienogest) (visanne) LNG-IUD (mirena) Aromataz inhibitörleri (letrozole) GnRH antagonistleri (cetrorelix)

19 Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial ( N: 100, 16 w) Tasuku Harada, 2008

20 Randomized trial of leuprolide versus continuous oral contraceptives in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain (n: 47, 48 w) David S. Guzick, 2011

21 ACOG Noncontraceptive Uses of Hormonal Contraceptives ( Jan 2010) Limited data suggest that COC can reduce the severity of dysmenorrhea in women with endometriosis. Continuous COC may offer additional benefit by elimination of menstruation and associated dysmenorrhea..

22 2012 N :93

23 Forty-nine 23- to 45-year-old patients 2015

24

25 2013

26 Continuous OC appears to be associated with a reduced recurrence rate for dysmenorrhea, nonmenstrual pelvic pain, and endometrioma but not for dyspareunia as compared with cyclic OC. 2013

27 2015 Results: Three randomized clinical trials and one prospective controlled cohort study were included, for a total of 557 patients with endometriosis, 343 patients of which with ovarian endometriomas completing the assigned treatment and follow-up. Lower recurrence rates for dysmenorrhea were obtained with a continuous schedule (RR 0.24; 95% CI 0.06 to 0.91; p=0.04). Nonsignificant differences were present for chronic pelvic pain and dyspareunia. A continuous oral contraceptive schedule was associated with a non-significant reduction of cyst recurrence rates compared to a cyclic schedule (RR 0.54; 95% CI 0.28 to 1.05; p=0.07). Conclusions: A continuous oral contraceptive regimen, as opposed to a cyclic regimen, may be suggested after surgery for endometriomas because of lower dysmenorrhea recurrence rates. Due to the small number and small sample sizes of the included studies, further randomized clinical trials are needed to confirm the findings of the present systematic review. Also, outcomes related to patient satisfaction and quality of life should be addressed.

28 ENDOMETRİOSİS CERRAHİ SONRASI Cerrahi sonrası rekürrans: 2 yıl: % 21,5 5 yıl: % Residüel lezyon / De Novo lezyon 6 aydan uzun süreli OK kullanımı dismenoreyi azaltır. Kontinü kullanım önerilir. Uzun süreli (2 yıl) OK kullanımı Endometrioma rekürransını azaltır. Progestin tipi farketmez. Koga K, Fert Sterl, 104 (4), 2015

29 Devamlı veya siklik OK kullanımı Gerek Endometrioma rekürrensi, gerekse pelvik ağrı rekürrensi Endometrioma rekürrensi devamlı OK kullanımı siklik kullanımdan daha etkilidir. Kronik pelvik ağrı rekürrensi Muzii L et al.:ajog, doi.org/ /j.ajog.2016

30 Lezyon çapında %26 azalma, lezyon volümünde %62 azalma 2012

31 2015

32 2014

33 Take home messages» COCs are effective (Suggestion Level B)» Continuous treatment is more effective for PP» COCs are effective for dysmenorrhea after surgery but not PP and dysparonia» COCs are effective for decreasing endometrioma recurrence after surgery

34 Empirical treatment of pain ESHRE

35 ESHRE Ovarian endometrioma kistektomi sonrasında gebelik istemi yoksa klinisyenler, endometriomadan sekonder korunma için kombine hormonal kontraseptif önermektedirler (Vercellini et al. 2010). A Postoperatif donemde KOK verilmesinin rekurrens oranını azalttıgına dair yuksek kalite kanıt vardır ve kullanılması kuvvetle tavsiye edilir. Endometriozis nedeniyle opere olanlarda; endometriozis ilişkili dismenoreden korunmak için (disparoni,non-mens.pelvik ağrı değil) en az ay LNG-IUD veya kombine hormonal kontraseptif önerilir. A

36 Mueck AO. Gynecol Forum 2010; 15(2): Mueck AO. Expert Rev Obstet Gynecol 2011; 6: 5-15

37 Advantages and disadvantages of hormonal treatment of endometriosis Medication characteristic Visanne Combined oral contraceptives Efficacy demonstrated in clinical trials Very good Limited data Change in bleeding patterns Higher rate of irregular bleeding initially Good cycle control Long-term use Yes Yes Costs Moderate Low Hypoestrogenic side effects No No Application Oral Oral Approved for endometriosis Yes No

38 Endometriozis-Oral Kontraseptive Kanıta Dayalı Tıp İnfertilite yeri yok Pre operatif yeri yok Ağrı Veri var A kalite Dismenore A Non siklik Pelvik Ağrı C Disparoni C Rekürrensi önlemek icin Veri var B kalite Postoperatif Veri var B kalite IVF öncesi Tek calısma Derin Endometriozis Veri var B Kalite Ampirik veri var ama yeterli değil Ekstra-genital endometriozis Veri yok Adenomyozis---- veri var B kalite ENGİN ORAL

39 Epidemiology of premenstrual symptoms and complaints All women with menstrual cycles As many as 50 80% have premenstrual symptoms % PMS 3,5,6 3 8% PMDD de la Gandara Martin and de Diego Herrero 1996; 2. Ramcharan et al. 1992; 3. Wittchen et al. 2002; 4. Woods et al. 1982; 5. Angst et al. 2001; 6. Halbreich et al. 2003; 7. Campbell et al. 1997; 8. Chawla et al. 2002; 9. Cohen et al. 2002; 10. Deuster et al. 1999; 11. Gehlert and Hartlage 1997; 12. Johnson et al. 1988; 13. Rivera-Tovar and Frank, 1990; 14. Sveindóttir and Bäckström 2000

40 Premenstruel Sendrom Semptomları Somatik Semptomlar Abdominal şişkinlik Kilo aldığını hissetme Aşırı yorgunluk hali Sıvı retansiyonu İştah artışı / kazıntı Göğüslerde ağrı ve hassasiyet Cilt problemleri (akne) Ateş basması Baş ağrısı / dönmesi Koordinasyon bozukluğu Libido değişiklikleri Barsak problemleri Susuzluk hissi Ruhsal Semptomlar Ruhsal dalgalanımlar Irritabilite Sinirlilik Kendini kontrolde güçlük Gerginlik Anksiyete Depresyon Uykuya eğilim Ağlama Konsantrasyon kaybı

41 Türkiye genelinde, yaş arasında İstanbul, Ankara, İzmir, Adana ve çevresinde PMS/PMDD yaşayan bayanların adet dönemleri süresince farklılaşan davranış ve yaklaşımlarını anlamak amacıyla 3368 görüşme gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada PMS (Premenstruel Sendrom) ve PMDD (Premenstruel Dysphoric Disorder) nin kadınların yaşam kalitesi üzerindeki etkileri incelenmiştir. Adet gören tüm kadınlar % premenstruel semptomlar %13-26 PMS % 3-8 PMDD Bu çalışmada, PMS görülme sıklığı %32, PMDD görülme sıklığı ise %9 oranında tespit edilmiştir. PMS, premenstrual syndrome; PMDD, premenstrual dysphoric disorder.

42 Drospirenon, antimineralokortikoid O.K. &PMS/PMDD etki FDA 2006 da drospirenon + 20 µg EE içeren OK. PMDD tedavisinde onay (+) 5 çalışma, 1920 kadın (toplam) 2 çalışma OK vs. placebo, 3 ay Drospirenon & diğer O.K Drospirenone 3 mg+ EE 30 µg & LNG 150 µg/ Desogestrel 150 µg+ EE 30 µg Drospirenon grubunda daha fazla semptomlarda iyileşme (+) (6 ayın sonunda). 2 yıl sonunda semp. ve yan etkiler açısından gruplar benzer.

43 2011

44 Hiperandrojenemi en sık PCOS İdiopatik Hiperandrojenizm NKAH Diğer( ilaç kullanımı, Cushing send, Tm)

45 Hirsutism Akne Alopesi Yağlı cilt Amenore / oligomenore Hiperandrojenizm Semptomlar

46 Why using OC pills in the treatment of PCOS? 1. Prevention of pregnancy 2. Resuming menstrual cycle as supposed to be, very important for compliance 3. Prevention of endometrial hyperplasia 4. Estrogen and progesterone unique effects on HA 5. Reducing the side effects of other antiandrogens and teratogenic drugs

47 Antiandrojenik Progesteron

48 Anti-Androjenik Etkinlik Sıralaması Preparat Etinilestradiol (mcg) Progestin Türev DIANE SIPROTERON ASETAT 2 MG QLAIRISTA E2V DIENOGEST DIENILLE 30 DIENOGEST 2 MG PREGNAN (PROGESTERON) ESTRAN (TESTOSTERON) ESTRAN (TESTOSTERON) YASMIN 30 DROSPIRENON 3 MG SPİRONOLAKTON YAZZ 20 DROSPIRENON 3 MG SPİRONOLAKTON DROSETIL 30 DROSPIRENON 3 MG SPİRONOLAKTON DROSPERA 20 DROSPIRENON 3 MG SPİRONOLAKTON

49 Kombine oral kontraseptifler Hipofizer LH salınımını direkt olarak azaltır. KC den SHBG sentezini arttırır. Adrenal androjen sentezini azaltır. Ovarian androjen sentezini azaltır. Serbest androjen düzeyini azaltır. Periferik androjenden DHT a dönüşümü inhibe eder. Hirsutismus tedavisinde ruhsatlandırılmış bir antiandrojen veya insülin sensitize edici ajan yok FDA nın onayı olan ilaç yok, EMA EE 35µg + CPA 2 mg onayı var DHT nun androjen reseptörüne bağlanmasını inhibe eder.

50 Effect of oral contraceptive containing ethinyl estradiol combined with drospirenone vs. desogestrel on clinical and biochemical parameters in patients with polycystic ovary syndrome A prospective randomized trial Sixty women were randomized into study group [ethinylestradiol (EE) 30 mcg+drospirenone 3 mg] and control group (EE 30 mcg+desogestrel 150 mcg), treated for 6 months and followed up at 1 month, 3 months, 6 months, during treatment and 3 and 6 months posttreatment. Conclusion: In women with PCOS, a drospirenone containing COC has better outcome in terms of persistent regular cycles, antiandrogenic effect, fall in BMI and BP, better lipid profile, favorable glycemic and hormonal profile than desogestrelcontaining COC. Alka Kriplania, 2010

51 N:40 Vincenzo De Leo, 2010

52 2013 N:3 0

53 2015

54 Hirsutism COCs decrease hirsutism in % of hyperandrogenic women. COCs containing anti-androgenic progestin. A significant difference may not be seen up to 6 months. Hair folicule has 6-months life span. Martin KA, Chang RJ, Ehrmann DA, Ibanez L, Lobo RA, Rosenfield RL, Shapiro J, Montori VM, Swiglo BA. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(4):1105.

55 ACNE Approximately 80% of women with severe acne, 50% of those with moderate acne, and one-third of those with mild acne have some elevation of plasma androgen levels.

56 2010

57 Data for 1340 women were evaluated 2015

58 William Koltun, 2008

59 Maloney JM 2009

60 O.K. ve Akne vulgaris Cochrane 2012; 31 çalışma, hasta, 17 farklı KOK Klormadinon asetat veya siproteron asetat içerenler > LNG içeren KOK Siproteron asetat > Drospirenon KOK > norgestimate /nomegestrol FDA; norgestimate, drospirenon, noretindron asetat akne için onayladı

61 FIGO-ACOG 2011 Yeni Terminoloji AUB/HMB (Heavy Menstruel bleeding) =Menorrhagie yerine AUB/IMB (Intermenstruel bleeding) =Metrorrhagie yerine

62 Uterotropic index* Dienogest ve Endometriyum *Ovulation inhibition dose (mg/day)/transformation dose (mg/cycle) x Oettel M, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 1999;4(Suppl. 1): 2 13; 2 Kuhl H. Drugs 1996;51(2):

63 Adv Ther Jan;30(1):1-13 Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill. Micks EA1, Jensen JT. Östradiol valerat + dienogest içeren KOK FDA dan aşırı menstrual kanama tedavisinde kullanılmak üzere onay almıştır. Kanama miktarını %81 azaltır İlk siklusdan itibaren etkisini gösterir Kan kaybında azalma diğer KOK lar, NSAID ve traneksamik aside göre daha fazla

64 Şiddetli Menstruel kanamada FDA onayı olan ilk OKS, Estradiol valerat + Dienogest 2. siklustan itibaren menseslerde %88 azalma sağlar. Median menstrüel kan kaybı azalması (ml) 421 menoraji şikayeti olan kadının katıldığı, çift kör, randomize kontrollü çalışmanın değerlendirilmesi. Fraser IS, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2011;16(4): Jensen JT, Parke S, Mellinger U, Machlitt A, Fraser IS. Effective treatment of heavy menstrual bleeding with estradiol valerate and dienogest: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol Apr. 117(4):

65 Qlairista HMB İki Randomize, çift-kör, paralel grup, plasebo kontrollü çalışma Her grup 7 adet 28 günlük siklus süresince takip ediliyor Kuzey Amerika, 47 merkez (N=190) 2 Avrupa/Avusturalya, 34 merkez (N=231) 3 Her çalışmada randomizasyon (2:1) aşırı kanaması olan, uzamış kanaması olan, sık kanaması olan kadınlar 1EE/LNG: Miranova (21/7 EE 20 mcg/lng 100 mcg). 1 Ahrendt et al. Contraception 2009;80: Jensen et al. Fertil Steril 2009;92(3, Suppl.):S32; 3 Fraser et al. Int J Gynaecol Obstet 2009;107(Suppl. 2):S183.

66 Median change in MBL (ml) Aşırı menstrüel kanaması olan kadınların menstrüel kan kaybını azaltmada Qlairista etkili bulunmuş 1 Menstrüel kan kaybında ortalama değişim): Qlairista çalışmalarının birlikte analizi 0 Qlairista Plasebo ml MBL change (ml) from 90-day run-in period to 90-day efficacy period in women without organic pathology who desire oral contraception Qlairista : Dienogest/estradiol valerate (26/2 multiphasic) ml P< Fraser et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011;16:258 69

67 Sonuç Analizi Tüm Çalışmaların analizi (ITT Group*) Qlarista Plasebo P-değeri Menstrüel kan kaybında ortalama azalma 414 ml 109 ml < Menstrüel kan kaybında ortanca azalma 343 ml 62 ml < Kanamalı gün sayısında ortalama azalma 5.2 gün 2.6 gün < Kanamalı gün sayısında ortanca azalma 4 gün 2 gün < Ped kullanımında ortalama azalma < Ped kullanımında ortanca azalma < day efficacy period. * Intention-to-treat population excluding missing data patients. ITT: Intention-to-treat; MBL: Menstrual blood loss.

68 Sonuç Aşırı Menstrüel Kanama Qlairista aşırı menstrüel kanamayı ilk aydan itibaren azaltır. 1 Qlairista menstrüel kan kaybını 88% azaltır. 1 Ağır olgular dahil Qlairista 3 kadının 2 sinde menstrüel siklusu normale döndürür. 1 Qlairista AMK tedavisinde endikasyon almış tek OK dır.* 2 Qlairista etkisi, kullanım devam ettikçe sürer 1,3 1. Fraser IS, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2011;16: Qlairista Summary of Product Characteristics; 3. Jensen JT, et al. Obstet Gynecol 2011;117:

69 Ovarian Kist & KOK Fonksiyonel over kistleri; halen KOK (sadece progesteron içerenler hariç, 6 ay) kullanan kadınlarda, hiç oral kontraseptif kullanmayanlara ve geçmişte kullananlara göre daha az görülmüştür. Bu koruyucu etki; korpus luteum kistlerinde (%78 azalma, %95 CI) foliküler kistlere göre daha fazla (%49 azalma, %95 CI) gözlenmektedir. Böylece, her yıl oral kontraseptif kullanan her kadından 28 inin (16-35) fonksiyonel ovarian kist nedeniyle operasyonundan kaçınılacağı tahmin edilmektedir. KOK lar fonksiyonel over kistlerinin rezolüsyonunu hızlandırmıyorlar.

70

71 Kombine oral kontraseptiflerin 40 yaşından sonra kullanımı Sağlıklı ve engel olacak bir risk faktörü bulunmayan 40 yaş üstü kadınlar KOK kullanabilirler 35 yaş ve üzerindeki, sigara içen kadınlara KOK risklerinin yararlarından fazla olduğu söylenmelidir KOK ler perimenopozal ek yarar sağlayabilir. Düzenli menstürasyon Osteoporozun engellenmesi Vazomotor semptomların engellenmesi Endometrium ve Over kanseri riskinin azaltılması gibi avantajlar da sağlar Bu yaş grubunda mümkün olan en düşük etinil östrojen dozlu KOK lerin kullanılması tercih edilir KOK kullanmaya başlamadan önce tam bir değerlendirme yapılmalı ve obezitesi olan, sigara içen, hipertansiyonu veya diyabeti bulunan kadınlara KOK önerilmemelidir.

72 Hormonal Kontraseptif Kullanımı ve Kanser İlişkisi Over Kanseri Endometrium kanseri Kolo-rektal kanser

73 Dünya ve Türkiye sıralamaları

74 Over Kanseri KOK kullanımı ile over kanseri ilişkisini inceleyen neredeyse tüm çalışmalarda KOK kullananlarda azalmış risk belirtilmiştir. Modern düşük dozlu KOK kullananların da alındığı çalışmada, over kanseri riskinde anlamlı azalma bulunmuştur. (RR:0.73;95% CI: ), 5 yıldan fazla kullananlarda ilave % 20 azalma görülmüştür. Ayrıca bu etki ilacın kesilmesinden sonra 30 yıl kadar devam etmiştir. Koruyucu etkinin BRCA1/2 taşıyıcıları içinde geçerli olduğu belirtilmiştir.

75 Duration of OCP use and ovarian cancer Duration Interval Odds Ratio (95% Confidence Interval) P-Value 1 12 months 0.91 (0.78 to 1.07) months 0.77 (0.66 to 0.89) months 0.65 (0.55 to 0.77) < >120 months 0.43 (0.37 to 0.51) <

76 Age at first OCP use and ovarian cancer Age Interval Odds Ratio (95% Confidence Interval) P-Value < 20 years 0.63 (0.45 to 0.89) years 0.71 (0.51 to 0.99) years 0.67 (0.46 to 0.99) > 30 years 0.89 (0.60 to 1.32)

77 OCP use and ovarian cancer in BRCA carriers 2013

78 Endometrium Kanseri Pekçok çalışmada KOK kullanımının, endometrial kanserden koruyucu etkisinin olduğu belirtilmiştir. Kanserde azalma çalışmalara göre değişmekle birlikte %40-50 azalma belirtilmektedir. Endometrial kanserden koruyucu etki aynı over ca daki gibi kullanımdan sonra 20 yıl kadar devam etmektedir. Bir metaanalizde RR:0.57 (95% CI: ) bulunmuştur.

79 OCPs and endometrial cancer Endometrial cancer and oral contraceptives: an individual participant meta-analysis of women with endometrial cancer from 36 epidemiological studies. Lancet Oncol 2015

80 Kolorektal Kanserler KOK kullananlarda kolorektal kanser insidansı da azalmaktadır. OR :0.86 (95% CI: ) bulunmuştur.

81 Metanalizde OK kullananlarda kolorektal kanser riski hiç kullanmamış olanlara göre %20 azalmış bulunmuştur. Hem kolon hem de rektal kanser için benzer sonuçlar bulunmuştur. Ancak KOK kullanımı uzadıkça ekstra risk azalması görülememiştir. Yakın zamanlardaki kulllanım daha etkilidir diye düşünülmektedir.

82 Cancer with ever versus never users of oral contraceptives From Bassuk et al. Ann Epidemiol 2015

83

84 Kombine Oral Kontresptifler KOK 30mcg ve altı östrojen içerenler 50 yaşa kadar kullanılabilir: Sağlıklı Sigara içmeyen Normal kilo Hipertansiyon olmayan Kendisinde ve Birinci derece akrabalarında venöz tromboemboli hikayesi yok Kardiovasküler hastalığı yok Diabeti olmayan

85 Kombine Oral Kontraseptifler KİMLERE ÖNERİLİR? Menoraji nedeniyle ANEMİK olanlar Düzensiz mens kanaması olanlar Mens ağrıları olanlar PMS/PMDD tanısı alanlar Ektopik gebelik öyküsü olanlar Endometriozis PCOS Fonksiyonel kistleri önlemek icin

86 Hangi kadına hangi doğum kontrol hapı? Drsp-Dienogest Kontrasepsiyon Tedavi Adet kanaması fazla veya azaltmak istiyorsa İlk seçenek: Düşük doz OK kullanımı Drsp 20 Dienogest Adet kanaması normal ise Drsp 30 Ara kanama ve amenore konusunda bilgilendirme Şiddetli menstrüel kanama: Dienogest Akne: Drsp 20/Drsp 30 PMS/PMDD: Drsp 20/Drsp 30 Endometriozis:Dienogest Hirsutism: Drsp 30/Drsp 20 Dismenore:Drsp 30/Drsp 20 Ara kanama ve lekelenme durumunda Düzenli kullanılmış mı? 3-4 ay içinde düzene girer