Tıp Araştırmaları Dergisi: 2011 : 9 (3) : Varikosel tanısında renkli doppler ultrasonografinin fizik muayeneye katkısının değerlendirilmesi

Transkript

1 Tıp Araştırmaları Dergisi: 2011 : 9 (3) : T AD ARAŞTIRMA Varikosel tanısında renkli doppler ultrasonografinin fizik muayeneye katkısının değerlendirilmesi İlhan Geçit 1, Erdal Benli 2, Mustafa Güneş 1, Necip Pirinççi 1, İbrahim Keleş 3, Kadir Ceylan 1 1 Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Van 2 Bingöl Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, Bingöl 3 Yenimahalle Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara Özet Amaç: Bu çalışmada varikosel düşünülen olgularda, varikosel tanısında basit fizik muayenenin değerini ve buna eklenen skrotal renkli dopler ultrasonografinin(rdus) katkısını incelemekti. Materyal ve Metot: Üroloji polikliniğinde fizik muayenede varikosel saptanan hastalar çalışmaya alındı. Çalışmaya katılan tüm hastalar basit fizik muayene (BFM) ile değerlendirildi ve ardından tüm hastalara skrotal renkli dopler ultrasonografi (RDUS) yapıldı. Bulgular: Bu çalışmada varikosel saptanan 57 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaş ortalaması 28 idi. Hastaların rutin ürolojik muayenesi yapılıp ardından tüm hastalara skrotal renkli dopler ultrasonografi (RDUS) istendi. Fizik muayene ile toplam 57 hastanın 44 ünde varikosel tespit edilirken, renkli dopler ultrasonografi ile 57 hastanın tümünde varikosel tespit edildi. Hem fizik muayenede hem de RDUS la tespit edilen olguların tümü sol varikosel idi. Varikosel tespit etme açısından fizik muayene ile renkli dopler arasında anlamlı fark tespit edildi(p<0,001). Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. İlhan Geçit Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Van, Türkiye Telefon: FAX: ilhan_gecit@hotmail.com Fizik muayenede varikosel tespit edilemeyip, renkli dopler ultrasonografi ile varikosel tespit edilen olguların sayısı 13 idi. Fakat renkli dopler ultrasonografi ile tespit edilen olguların tamamı subklinik varikosel vakaları idi. Bu olguların hiçbirinde cerrahi tedaviye gerek duyulmadı Sonuç: Varikosel tanısında RDUS la BFM ye göre daha çok olguya varikosel tanısı konmuştur. Fakat bu olguların hepsi subklinik varikosel olduğundan, bunlara herhangi bir cerrahi tedavi uygulanmamıştır. Dolayısıyla klinik öneme sahip varikosel tanısında, RDUS un BFM ye bir katkı sağlamadığı görülmüştür. Anahtar kelimeler: Varikosel, Fizik Muayene, Skrotal Renkli Dopler Ultrasonografi (RDUS) Evaluation of the contribution of color doppler ultrasonography to the physical examination in the diagnosis of varicocele Abstract Aim: In this study in cases suspected of varicocele, the aim was to examine the value of simple physical examination (SPE) and the contribution of scrotal color doppler ultrasonography (CDU) that was added to this in the diagnosis of varicocele. Material and Methods: The patients found to have varicocele on physical examination in the clinic of urology were taken to the study. All of the patients participated in the study were evaluated with a simple physical examination (SPE), and then scrotal color doppler ultrasonography (CDU) was performed to all of the patients

2 181 Results: 57 patients found to have varicocele were retrospectively evaluated in this study. Routine urological examination of the patients were performed and then scrotal color doppler ultrasonography (CDU) was requested for all of the patients.while varicocele was detected in 44 of totally 57 patients with physical examination, it was detected in all of 57 patients with color doppler ultrasonography. All of the cases detected both on physical examination and with CDU were left varicocele. Significant difference was found between physical examination and color doppler in terms of the detection of varicocele (P <0.001). The number of the cases that varicocele was not detected on physical examination but varicocele was detected with color doppler ultrasonography was 13. But all of the cases detected with color doppler ultrasonography were the cases of subclinical varicocele. Surgical treatment was not needed in none of these cases. Conclusion: In the diagnosis of varicocele compared to SPE, more diagnosis of varicocele was diagnosed with CDU in more cases. But since all of these cases have been subclinical varicoceles, any surgical treatment has not been applied to them. Therefore, it has been seen that CDU did not provide the contribution to SPE in the diagnosis of varicocele with clinical significance. Key words: Varicocele, Physical Examination, Scrotal Color Doppler Ultrasonography Erkek infertilitesinin, en sık sebepleri arasında yer alan varikosel aynı zamanda infertilitenin en sık önlenebilir nedenidir. Varikosel, internal spermatik venlerde ve pampiniform plexususda kapak yetersizliğine bağlı olarak oluşan dilatasyon ve kan akımının testise doğru reflüsü olarak tanımlanır (1). Pampiniform pleksus venleri testis ve epididimin drenajını sağlayan küçük çaplı damarlardır. Bunun sonucu olarak pleksus venleri genişler spermatik kord ve epididim boyunca tortüyoz bir görünüm oluştururlar. Hastalar infertilite, skrotal ağrı, şişme ve sarkma gibi çeşitli nedenlerle doktora başvururlar. Hastalar poliklinik koşullarında yapılan basit fizik muayene ile incelenir ve sıklıkla ileri tetkike gerek duyulmadan tanı konulur (2). Fizik muayenenin yetersiz kaldığı bazı durumlarda ki bunlar ileri derece şişman hastalar, hidrosel varlığı, soğuk ortamlar, testislerde hassasiyet varlığı nedeniyle muayenesi tam yapılamayan olgularda olduğu gibi özel durumlarda skrotal renkli dopler ultrasonografiye başvurulur. Varikosel sıklıkla solda nadiren sağda ve bilateral izlenir (3). İzole sağ varikosel olgularında spermatik ven veya vena kava ya olabilecek bir kompresyon akılda olmalıdır. Fizik muayene, tanıda olduğu gibi hastalığın evrelendirilmesinde de oldukça önemlidir. Skrotal palpasyonla varikosel üç derecede incelenir. Hastanın ıkındırılması ile palpe edilen venler derece-1, ıkındırılmadan palpe edilen venler derece-2, muayeneye gerek kalmadan çıplak gözle dışarıdan izlenen dilate venlerin varlığı derece-3 varikosel tanısını koydurur (3-4). Dopler ultrasonografide reflü akımın varlığı araştırılır. RDUS un varikosel tanısındaki sensitivitesi %93, spesifitesi %85 olarak bildirilmiştir (5). Bu çalışmada varikosel tanısında, evrelendirilmesinde ve cerrahi hastaların seçiminde poliklinik koşullarında kolayca uygulanan basit fizik muayenenin etkinliği ve buna eklenen RDUS un tanıya katkısı incelenmiştir. Gereç ve Yöntem Bu çalışma yılları arasında üroloji ve radyoloji kliniklerinde ortak yapıldı. Polikliniğe başvuran ve muayenesinde varikosel izlenen olgular dâhil edildi. Epididimo-orşit, ingiunal herni, hidrosel ve daha önce varikosel tanısı alan olgular çalışma dışı bırakıldı. Hastalar basit skrotal muayene ile değerlendirildi ve bulgular not edildi. Daha sonra hastalar radyoloji kliniğine skrotal renkli dopler ultrasonografi için gönderildi ve sonuçlar not edildi. Bu sonuçlar Paired Samples Test yöntemi ile istatistiksel karşılaştırıldı. Hastaların RDUS incelemesi hastanın karın ve göğsü 15 derece yukarda olacak şekilde supin pozisyonda yapıldı. İngiunal kanal hizasında ve testis süperolateralinde testiküler arter ve venin aynı pencere içinde görüntülendiğinde RDUS incelemesi gerçekleştirildi. Dinlenme ve valsalva manevrası sırasında ven çapı ve reflü akım açısından hasta incelendi. Testiküler ven çapı 2mm den büyük olan ve reflü akım saptanan vakalar varikosel tanısı aldı. Bulgular Bu çalışmada; çeşitli nedenlerle üroloji polikliniğine başvuran ve muayenesinde varikosel saptanan 57 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaş ortalaması 28 idi. Hastaların 12 sinde ağrı, 40 da infertilite, 5 inde rutin muayene sırasında varikosel tespit edildi. Hastaların rutin ürolojik muayenesi yapılıp ardından tüm hastalarda skrotal renkli dopler ultrasonografi (RDUS) istendi. Fizik muayene ile toplam 57 hastanın 44 ünde varikosel tespit edilirken, renkli dopler ultrasonografi ile 57 hastanın tümünde varikosel tespit edildi. Hem

3 182 fizik muayenede hem de RDUS la tespit edilen olguların tümü sol varikosel idi. Varikosel tespit etme açısından fizik muayene ile renkli dopler arasında anlamlı fark tespit edildi.(p<0,001) Fizik muayenede varikosel tespit edilemeyip, renkli dopler ultrasonografi ile varikosel tespit edilen olguların sayısı 13 idi. Fakat renkli dopler ultrasonografi ile tespit edilen olguların tamamı subklinik varikosel vakaları idi. Bu olguların hiçbirinde cerrahi tedaviye gerek duyulmadı. Tartışma Teknolojik gelişmeler giderek artan oranlarda günlük tıbbi uygulamalarımıza girmektedir. Bu gelişmelerin başında gelen ultrasonografi, artık üroloji kliniklerinde neredeyse ürolojik rutinler arasına girmiştir. Yerinde kullanılmayan ultrasonografi; klinik önemsiz varikosel tanısını arttırmıştır. Bunun sonucu olarak bir grup hasta kafalarında birçok soruyla asemptomatik varikosel tanısıyla yaşamak zorunda kalmaktadır. Bu hastaların önemli bir kısmına gereksiz cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Varikosel hastaları hekime; skrotal ağrı, şişme, sarkma, infertilite ve varikosel ile ilgili medyadan ve çevrelerinden duydukları bir takım kaygı verici bilgilerle başvururlar. Varikosel üroloji polikliniklerinde sık karşılaşılan hastalıklar arasında ilk 10 sırada yer alırken androloji kliniklerinde ilk sırada yer alır (6). Genel erkek nüfusunun %15 i, primer erkek infertilitesinin %35 i, sekonder erkek infertilitesinin yaklaşık %80 i varikoselden etkilenmektedir (6-8). Semen analizi sonuçlarıyla yapılan bir çalışmada; semen analizi normal olan erkeklerin yaklaşık %12 sinde, semen analizi anormal olan erkeklerin %25 inde varikosel tespit edilmiştir (9). Varikosel infertilitenin bilinen en yaygın nedenidir. İnfertilite üzerindeki etkisi testisde oluşan anatomik ve fizyolojik değişiklikler sonucudur. Bununla ilgili yapılan sayısız çalışmada, varikosel ile testiküler hasar arasındaki ilişki gösterilmiştir. Bu hasarın oluşmasında öne çıkan etkenler hipoksi, staz, testiküler sıcaklık artışı, testiküler basınç artışı ve adrenal metabolitlerin testise olan reflüsüdür. Bu faktörler arasında en çok üzerinde durulan testiküler sıcaklık artışıdır (10). Varikoselin bu etkileri sonucu testiküler anatomi ve fonksiyon etkilenir. Özellikle puberte çağındaki çocuklarda bu etki daha belirgindir. Yapılan çeşitli çalışmalarda varikosel tüm yaş gruplarında testiküler hipotrofi ile birliktedir. Bu nedenle varikosel ile birlikte olan hipotrofi varlığında bunun fertiliteyi etkileme olasılığına karşı cerrahi düzeltme düşünülmelidir. Çünkü varikosel ile testiküler hipotrofi birlikteliği fertilite potansiyelini olumsuz etkilemektedir (11-14). Varikoselin cerrahi onarımından sonra testiküler hipotrofinin düzeldiği yapılan bazı çalışmalarda gösterilmiştir (12,15). Sol testiküler hipotrofi izlenen puberte çağındaki çocuklar üzerinde yapılan bir çalışmada, olguların çoğunda varikosel izlenirken, hipotrofi izlenmeyen grupta varikosel nadir olarak tespit edilmiştir. Bu çalışmaya göre ergenlik dönemi hem varikoselin hem de varikosele bağlı testiküler hasarın görülme sıklığını arttırmaktadır (16). Başka bir çalışmada ergenlik çağında izlenen sol varikoselin önemli oranda sol testis hipotrofisine yol açtığı buna bağlı olarak pubertenin önemli oranda sağ ve sol testis boyut farklılığına neden olduğu bildirilmiştir. Çalışmanın devamında varikosele bağlı olarak oluşan sol testis hipotrofisinin sıklığının puberte sonrasında artmasına rağmen puberte öncesi değeri ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir yükseklik olmadığı sonucuna varılmıştır (17). Varikoselin testisin beslenmesini bozarak hacmini azalttığı yönündeki çalışmaların yanında tam aksine testis hacmini etkilemediği ya da etkilenen vakalarda ise bunun fertiliteyi etkilemediğini bildiren çalışmalar vardır (18-19). Araştırmacıların en çok üzerinde durduğu konu, varikoseli olan çoğu hastanın fertil olmasıdır (20). Literatürde varikosel tedavisinde yaklaşım; adolesan dönemindeki çocuklarda palbabl varikosel varsa beklenmeden tedavi edilmelidir. Erişkinlerde ise özellikle infertiliteye eşlik ediyorsa ya da sperm kalitesinde bozulmalara sebep olmuşsa tedavi edilmelidir. Varikoselin cerrahi onarımından sonra total sperm sayısı ve hareketli sperm sayısında belirgin bir düzelme olduğu bildirilmiştir. Varikosel onarımı ayrıca oksidatif stres ve buna bağlı DNA hasarını azaltıp, sperm hücresinin ultramorfolojik iyileşmesine sebep olmaktadır. Bu düzelme spontan gebelik oranlarını arttırdığı gibi yardımcı üreme tekniklerine giden hastaların da daha kaliteli sperm ile daha yüksek gebelik oranlarına sahip olmalarını sağlamıştır. Subklinik varikosele sahip infertilite vakalarında, cerrahi olarak düzeltme fertilite oranlarını değiştirmemiştir (21-22). Varikosel hastalarında üzerinde durulan başka bir konu, erkek infertilitesi ile testiküler kanserin ortak etiyolojik faktörler taşıdığı yönündeki son zamanlarda artan sayıda çalışma verileridir. Bu çalışmalarda varikoselden bağımsız olarak fertilite ile intraskrotal bozukluklar arasında bir

4 183 ilişkinin olduğu ve bunlardan en önemlisinin infertil erkeklerde artmış tümör insidansı olduğu bildirilmiştir (23-25). İnfertil erkeklerde sık izlenen testiküler atrofi ve ekojenitedeki artış ile zayıf semen kalitesinin testiküler tümör için risk faktörleri olduğu bildirilmiştir (26-27). Bu yüzden infertil erkeklerde birlikte olabilecek testiküler tümör konusu akılda tutulmalıdır. Dolayısıyla varikosel tanısı için olmasa da testiküler kanser tespit edilmesi için RDUS yapılabilir (28). Varikosel tedavisinde güncel görüş varikoselin tanısında fizik muayenenin yeterli olduğu ve tanı için ek görüntüleme yöntemlerine gerek olmadığı şeklindedir (2). Bakırtaş ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada; düşük dereceli şüpheli olguların tanısında renkli dopler ultrasonografinin fizik muayeneye bir ek fayda sağlamadığı bildirilmiştir (29). Varikoselin tanısında fizik muayene, Dopler steteskopu, termografi, skrotal ultrasonografi, renkli dopler ultrasonografi, sintigrafi ve venografi gibi yöntemler uygulanmasına rağmen, fizik muayene en değerli yöntemdir (2,30). Bizim çalışmada görülmüştür ki varikoselin değerlendirilmesi; RDUS a gerek duyulmadan basit fizik muayene ile yeterince yapılabilmektedir. RDUS fizik muayeneye ek katkı olarak sadece klinik önemi olmayan asemptomatik varikosel vakalarını tespit etmiştir. Asemptomatik varikosel izlenen olgulardan hiçbirine cerrahi tedavi önerilmemiştir. Bunun yanında dopler ultrasonografinin; maliyet artışı, zaman kaybı, kişiye bağımlı bir tetkik olması yanında klinik önemi olmayan asemptomatik varikosel vakalarını tespit etmesi istenmeyen özelliklerini oluşturur. Asemptomatik varikoselin tespiti çoğu hastada gereksiz bir endişe kaynağı olmaktadır ve bu hastaların bir kısmına gereksiz cerrahi işlem uygulanmaktır. Bu nedenle basit varikoselin tanısında renkli dopler ultrasonografinin ek katkı sağlamadığını düşünmekteyiz. Varikoselin tanı, evrelendirilmesi ve tedavisini yönlendirmede basit skrotal muayene yeterlidir. Gerekli durumlarda RDUS un testiküler anatomi ve spermatik vasküler yapıyı detaylı olarak değerlendirme özelliğinden yararlanılmalıdır. Asemptomatik varikosel tanısının artışına sebep olan ve tedaviye ek bir katkısı olmayan renkli dopler ultrasonografi rutin olarak istenilmemesi gerektiğini düşünmekteyiz Kaynaklar 1. Kass EJ, Stork BR, Steinert BW. Varicocele in adolescence induces left and right testicular volume loss. BJU İnt. 2001;87: Jarow JP, Sharlip ID, Belker AM et al. Best practice polices for infertility. J Urol 2002; 167: Gat Y, Bacher GN, Zukerman Z et al. Physical examination may miss the diagnosis of bilateral varicocele: a comparative study of diagnostic modalities. J Urol 2004;172: Pierik FH, Dohe Gr, van Muisvinkel JM et al. İs routine scrotal ultrasound adventageous in infertile men? J Urol 1999;162: Chiou RK, Anderson JC,Wobig RK. Color doppler criteria to diagnose varicoceles: correlation of a new scoring system with physical examination. Urology 1997;50: Karaköse A, Alp T, Güner ND, Çıtlak MB, Aydın S. Genel üroloji pratiğimizde androlojik olguların yeri. Türk Üroloji Derg. 2010;36(1): Greenberg SH, Lipshultz LI, Wein AJ. Experience with 425 subfertile male patient. J Urol 1978;119: Clarke BG. İncidence of varicocele in normal men and among men of different ages. JAMA 1966;198: World Heath Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in large group of men presenting to infertility clinics. Fertil steril 1992;57: Chakraborty J, Hikim AP, Jhunjhunwala JS. Stagnation of blood in the microcirculatory vessels in the testes of men with varicocele. J Androl. 1985;6: Chiou RK, Anderson JC, Wobig RK. Color doppler criteria to diagnose varicoceles: correlation of a new scoring system with physical examination. Urology 1997;50: Rivilla F, Casillas JG: Testicular size following embolization therapy for paediatric left varicocele. Scand J Urol Nephrol 1997;31: Costabile RA, Skoog S, Radowich M: Testicular volume assessment in the adolescent with a varicocele. J Urol 1992;147: Kadıoğlu A, Köksal T. Skrotum ve kapsamı hastalıkları. İn: Anafarta K, Göğüş O, Bedük Y, Arıkan N, eds. Temel Üroloji. İstanbul, 1998; Gershbein AB, Horowitz M, Glassberg KI: The adolescent varicocele I: Left testicular hypertrophy following varicocelectomy. J Urol. 1999;162: Sawczuk IS, Hensle TW, Burbige KA, et al: Varicoceles: Effect on testicular volume in

5 184 prepubertal and pubertal males. Urology 1993;41: Ünal D, Erbağcı A, Güneş A, Ersay A, Semerciöz A, Satar N, Sarıca K. Adölesan varikoselde peripubertel testis boyut değişimleri: GAPÜG serisi. Türk Üroloji Dergisi 2002;28 (2): Podesta ML, Gottlieb S, Medel R Jr, et al: Hormonal parameters and testicular volume in children and adolescents with unilateral varicocele: Preoperative and postoperative findings. J Urol. 1994;152: Kervancıoğlu S, Sarıca A, Mete A, Özkur A, Bayram M. Varikoselin testis hacmi üzerine etkisi. Gaziantep Tıp Derg. 2008; Pinto KJ, Kroovand RL, Jarow JP: Varicocele related testicular atrophy and its predictive effect upon fertility. J Urol. 1994;152: Baazeem A, Belzile E, Ciampi A, Dohle G, Jarvi K, Salonia A, Weidner W, Zini A. Varicocele and Male Factor Infertility Treatment: A New Meta-analysis and Review of the Role of Varicocele Repair. European Urol. 2011;60: Daitch JA, Bedaiwy MA, Pasqualotto EB. Varicocelectomy improves intrauterine insemination success rates in men with varicocele. J Urol. 2001;165: Pierik FH, Dohle GR, van Muiswinkel JM, Vreebrug JT,Weber RF. Is routine scrotal ultrasound advantageous in infertile men? J. Urol. 1999;162: Nashan D, Behre HM, Grunert JH, Nieschlag E. Diagnostic value of scrotal sonography in infertile men: report on 658 cases. Andrologia.1990;22: Von Eckardstein S, Tsakmakidis G, Kamischke A, Rolf G, Nieschlag E. Sonographic testicular microlithiasis as an indicator of premalignant conditions in normal and infertile men. J. Androl. 2001;22: Jacobsen R, Bostofte E, Engholm G et al. Risk of testicular cancer in men with abnormal semen characteristics: cohort study. BMJ. 2000;321: Lenz S, Skakkebaek NE, Hertel NT. Abnormal ultrasonic pattern in contralateral testes in patients with unilateral testicular cancer. World J Urol. 1996;14: Sakamato H, Saıto K, Shıchızyo T, Ishıkawa K, Igarashı A, Yoshıda H. Color doppler ultrasonography as a routine clinical examination in male infertility. International Journal of Urology 2006;13: Bakirtas H, Cakan M, Tuygun C, Soylu SO, Ersoy H. Is there any additional benefit of venous diameter and retrograde flow volume as measured by ultrasonography to the diagnosis of suspected low-grade varicoceles? Urol Int. 2009;82(4): Kadıoğlu A, Çayan S, Aydos K, Aşçı R, Alıcı B: Türk Androloji Derneği. Varikosel kılavuzu. Türk Androloji Derneği yayını. İstanbul, 2004;1-15.