Benign Prostat Hiperplazisi K lavuzu

Transkript

1 Benign Prostat Hiperplazisi K lavuzu J. de la Rosette, G. Alivizatos, S. Madersbacher, C. Rioja Sanz, J. Nordling, M. Emberton, S. Gravas, M.C. Michel, M. Oelke, European Association of Urology 2006 European Association of Urology

2 Ç NDEK LER SAYFA 1. ÖN B LG 1.1 Prevalans 1.2 BPH ilerleyici bir bozukluk mudur? lerleme göstergeleri Yorumlar Kaynaklar 2. KRON K PELV K A RI 2.1 Hastal k geliflimiyle ilgili 2.2 Cerrahi tedaviyle ilgili 2.3 Kaynaklar 3. DE ERLEND RME 3.1 Semptom skorlar Uluslararas Prostat Semptom Skoru (I-PPS) Yaflam kalitesi de erlendirmesi Tedavi için karar arac olarak semptom skoru Sonucun ön göstergesi olarak semptom skoru Yorumlar Öneriler Kaynaklar 3.2 Prostat spesifik antijen (PSA) ölçümü Serum PSA düzeylerini etkileyen faktörler PSA ve prostat hacminin öngörülmesi PSA ve prostat kanseri olma olas l PSA ve BPH ile ilgili sonuçlar n öngörülmesi Yorumlar Öneri Kaynaklar 3.3 Kreatinin ölçümü Yorumlar Kaynaklar 3.4 drar tahlili Öneri 3.5 Dijital (parmakla) rektal muayene (DRM) DRM ve kanser tespiti DRM ve prostat büyüklü ü de erlendirmesi Yorumlar ve öneriler Kaynaklar 3.6 drar yolunun görüntülenmesi Üst idrar yolu Alt idrar yolu Üretra Prostat Kaynaklar 3.7 fleme çizelgeleri (günlükler) Yorumlar Kaynaklar 3.8 Üroflovmetri Kaynaklar 3.9 fleme sonras rezidüel hacim (PVR) 3.10 Ürodinamik incelemeler Sonuç Yorumlar Kaynaklar 2

3 3.11 Endoskopi Mesane ç k m obstrüksiyonunun neden oldu u A YS'ler Üretrosistoskopi morbiditesi Trabekülasyon ve pik ak m h z aras ndaki iliflki Trabekülasyon liflki ve semptomlar aras ndaki iliflki Trabekülasyon ve prostat büyüklü ü aras ndaki iliflki Trabekülasyon ve obstrüksiyon aras ndaki iliflki Mesane divertikülü ve obstrüksiyon Mesane tafllar ve obstrüksiyon ntravezikal patoloji Yorumlar Kaynaklar 3.12 De erlendirme için öneriler 4. TEDAV 4.1 Gözleyerek bekleme (GB) Hasta seçimi E itim, güven verme ve periyodik izleme Yaflam tarz tavsiyeleri Yorumlar Kaynaklar 4.2 T bbi tedavi Alfa redüktaz inhibitörleri Finasterid (tip 2, 5-Alfa redüktaz inhibitörü) Etkinlik ve klinik sonlan m noktalar Hematüri and finasterid Yan etkiler PSA üstündeki etki Dutasterid Kombinasyon tedavisi Yorumlar Kaynaklar Alfa-blokerleri Üroselektivite Etki mekanizmas Farmakokinetik De erlendirme Klinik etkinlik Süreklilik durabilite stenmeyen etkiler Akut idrar tutulumu Yorumlar Kaynaklar Fitoterapötik ajanlar Yorumlar Kaynaklar 4.3 Cerrahi tedavi Cerrahi giriflim için endikasyonlar Cerrahi teknik seçimi Peri-operatif antibiyotikler Tedavinin sonucu Komplikasyonlar Uzun dönem sonuç Yorumlar ve öneriler Kaynaklar 4.4 Lazerler Lazer tipleri Dik aç l fiberler nterstisyel Lazer Koagülasyonu (ILC) 3

4 4.4.4 Holmiyum lazer ile prostat rezeksiyonu (HoLRP) Yorumlar Kaynaklar 4.5 Transrektal yüksek yo unluklu odaklanm fl ultrason (HIFU) De erlendirme Prosedür Morbidite/komplikasyonlar Sonuç Ürodinami Yaflam kalitesi ve cinsel ifllev Süreklilik Hasta seçimi Yorumlar Kaynaklar 4.6 Transüretral i ne ablasyonu (TUNA ) De erlendirme Prosedür Morbidite/komplikasyonlar Sonuç Randomize klinik denemeler Mesane ç k m obstrüksiyonu üstündeki etki Süreklilik Hasta seçimi Yorumlar Kaynaklar 4.7 Transüretral mikrodalga tedavisi (TUMT) De erlendirme Prosedür Mikrodalga termotedavi ilkesi Morbidite Yüksek yo unluklu doz protokolü Prostatik s cakl k geri-besleme tedavisi Süreklilik Hasta seçimi Yorumlar Kaynaklar 4.8 Tedavi için öneriler 5. TAK P 5.1 Gözleyerek bekleme 5.2 Alfa-bloker tedavisi Alfa-redüktaz inhibitörleri 5.4 Cerrahi tedavi 5.5 Alternatif tedaviler 6. MET NDE KULLANILAN KISALTMALAR 4

5 1.ÖN B LG Benign prostat hiperplazisi (BPH), yafllanmayla çok yak ndan ilgisi bulunan bir durumdur (1). Hayati bir tehdit oluflturmamas na karfl n, alt idrar yolu semptomlar (A YS'ler) olarak kendini gösteren klinik d flavurumu, hastan n yaflam kalitesini düflürür (2). Yafl 65'ten büyük olan erkeklerin %30 kadar nda s k nt verici A YS'ler meydana gelebilir (3). 1.1 Prevalans Geçen 20 y l içinde dünyan n her yan nda birçok epidemiyolojik klinik çal flma yürütülmüfl olmas na karfl n, klinik BPH'nin prevalans n belirlemekte yaflan lan güçlük devam etmektedir. BPH'nin standardize bir klinik tan m yoktur, bu da yeterli epidemiyolojik çal flmalar n gerçeklefltirilmesini do al olarak güçlefltirmektedir. Yay mlanm fl epidemiyolojik çal flmalardan baz lar tüm ülkeyi yans tan olas l k örneklerini kapsarken, baz lar da yafla göre grupland r lm fl rasgele örnekleri temsil etmektedir ya da genel tedaviden, hastane popülasyonlar ndan veya seçici tarama programlar na yan t verenler aras ndan gelen kat l mc lar denek olarak kaydetmifltir. BPH'nin de erlendirilme biçimi bak m ndan da bu çal flmalar aras nda bir homojenlik yoktur; farkl anketler ve uygulama yöntemleri kullan lm flt r. Barry ve ark., insan erkek prostat bezlerine ait histolojik bulgular ile yafl aras nda iliflki kuran 5 çal flman n de erlendirildi i bir incelemeyi temel alarak, BPH'nin histolojik prevalans n belirlemifllerdir (4). Histolojik BPH, 30 yafl ndan küçük erkeklerde saptanmam flt r, ama insidans yaflla birlikte artmakta ve dokuzuncu on y lda doru a ç kmaktad r. O yaflta, histolojik örneklerin %88'inde BPH saptanm flt r (4). Palpe edilebilen prostat büyümesi, 60'l yafllar ndaki erkeklerin %20'sinde ve 80'lerindeki erkeklerin %43'ünde saptanm flt r (5); bununla birlikte, prostat büyümesi her zaman klinik semptomlarla iliflkili de ildir (2). Klinik BPH son derecede yayg n bir hastal kt r. Baltimore Boylamsal Yafllanma Çal flmas 'na kat lan özdefl grubun yaklafl k %60' nda, 60 yafl na geldiklerinde bir dereceye kadar klinik BPH oldu u gözlenmifltir (6). ABD'de yap lan Olmstead County araflt rmas n n bulgular, yafl aras seçilmemifl beyaz erkeklerin oluflturdu u bir örneklemde, yafl aras erkeklerin %13'ünde ve 70 yafl ndan büyük erkeklerin %28'inde orta ila a r fliddette semptomlar n meydana gelebildi ini göstermifltir (1). Kanada'da üstünde çal fl lan özdefl grubun %23'ü orta ila a r fliddette semptomlar göstermifltir (7). Avrupa'da A YS prevalans na iliflkin bulgular, ABD'dekilere benzemektedir. skoçya'da ve Hollanda'n n Maastricht yöresinde semptomlar n prevalans 40'l yafllar ndaki erkeklerde %14 iken, 60'l yafllar ndaki erkeklerde %43'e ç kmaktad r (8,9). Örnekleme ba l olarak, orta ila a r fliddetteki semptomlar n prevalans, Fransa'daki %14'lük oran ile Hollanda'daki %30'l k oran aras nda de iflmektedir (10,11). Orta ila a r fliddette semptomlar n bulundu u erkeklerin oran, yaflam n her on y l nda ikiye katlanmaktad r (10). A YS prevalans yla ilgili olarak Avrupa'da yap lan en yeni epidemiyolojik çal flmalardan birinin ön sonuçlar, yafl aras Alman erkeklerin yaklafl k olarak %30'unda, Uluslararas Prostat Semptom Skoru'na göre orta ila a r fliddette semptomlar n oldu unu (yani, I-PSS >7) gösteriyor (12). Asya'n n farkl ülkelerinde gerçeklefltirilen çok merkezli bir çal flma, orta ila a r fliddette semptomlar n bulundu u erkeklerin yafla spesifik yüzdelerinin Amerika'dakinden daha yüksek oldu unu göstermektedir (13,14). Prevalans, 40'l yafllardaki erkeklerde %18 iken, 70'li yafllar ndaki erkeklerde %56'ya yükselmektedir (13). Merak uyand racak flekilde, Japonlar' n prostat bezlerinin ortalama a rl, Amerikal benzerlerininkinden daha az gibi görünmektedir (15). Yöntemle ilgili farkl l klara karfl n, yukar da de inilen çal flmadan baz kararlara ulafl labilir: Hafif idrar yolu semptomlar 50 yafl ve üzeri erkeklerde çok yayg nd r. Hafif semptomlar çok az s k nt ya yol açarken, orta ve a r fliddetteki semptomlar gitgide artan düzeylerde rahats zl a yol açar ve günlük yaflam etkinliklerini gitgide daha çok zorlaflt r r (16). Ayn semptomlar farkl s k nt lara ve günlük yaflamda farkl güçlüklere neden olabilir (17). Semptomlar, prostat büyüklü ü ve idrar ak m h z aras ndaki kolerasyon göreceli olarak zay ft r (18). BPH'nin epidemiyolojik tan m na hala ihtiyaç duyuldu unu ve gerçek insidans n n henüz belirlenmemifl oldu unu vurgulamak gerekir (19). 1.2 BPH ilerleyici bir bozukluk mudur? A YS/BPH bulunan bir erke i tan mlayan fleyin ne oldu u konusunda görüfl birli ine var lmas neredeyse olanaks z oldu u için, ilerlemenin, olgu bulunmamas durumundan olgu durumuna geçifl anlam nda tan mlanamayaca n söylemek mant kl görünmektedir. Onun yerine, A YS/BPH sendromuyla iliflkilendirdi imiz herhangi bir say daki fizyolojik de iflkende oluflan kötüleflmeyi belgeleyerek ilerleme ölçülebilir. Geleneksel olarak, söz konusu de iflkenler flunlar kapsamaktad r: maksimum ak m h z nda azalma rezidüel miktarda artma prostat büyüklü ünde artma semptom skorunda kötüleflme (artma) Ek olarak, akut idrar tutulumu olmas ya da prostat cerrahisi yap lmas gibi tan mlanabilir olaylar 5

6 kullan lmaktad r. Daha seyrek olarak, ürodinamik de iflkenlerdeki de iflikliklere ve hastal a spesifik yaflam kalitesindeki kötüleflmeye önem verilmektedir. Günümüzde PSA'ya büyük ilgi gösterilmektedir. PSA, ilerlemenin ön göstergesi olarak, yukar da de inilen de iflkenlerin herhangi birisi kadar iyi görünmektedir lerleme göstergeleri lerlemeyi destekleyen en güçlü kan t, topluluk temelli Olmsted County çal flmas ndan (20) ve PLESS plasebo grubundan (21) gelmektedir. lerleme göstergeleri olarak bireysel parametrelerle ilgili kan tlar n gücü Tablo 1'de özetlenmifl ve güçlü, zay f ya da hiç yok fleklinde kategorize edilmifltir. ncelenen makalelerde belirlendi i flekliyle, bireysel parametrelerin gerçek ilerleme oranlar Tablo 2'de görülmektedir. Bu parametreler, tedavinin nas l yürütülece iyle ilgili kararlarda potansiyel olarak kullan labilir. Hastal k ilerlemesine iliflkin daha belirgin iflaretler gösteren kifliler önleyici stratejiler için hedef seçilebilirler. Tan mlanm fl risk faktörleri temel al nd nda ilerleme riski artm fl olan hastalara da ayn strateji uygulanabilir. lerlemeyle ilgili risk faktörlerinin yafl (Olmsted County), PSA (PLESS) ve prostat hacmi (kombine 2 y ll k plasebo analizi) oldu u bulunmufltur. Semptom fliddeti ve azalm fl idrar ak m h z gibi di er bafllang ç noktas risk faktörleri saptanabilir, ama güncel veriler yaflla, PSA düzeyiyle ve prostat hacmiyle ilgili veriler kadar ikna edici de ildir. Böbrek bozuklu u ve mesane ifllev bozuklu u gibi baz baflka komplikasyonlar, BPH'nin ilerlemesiyle iliflkilendirilmifltir. Bunlar önemli olmas na karfl n çok seyrek görülür, bu nedenle de topluluk temelli ve klinik çal flmalarda do ru olarak de erlendirilemez. BPH'nin ilerlemesiyle ilgili kan tlar daha önce özetlenmifltir (22). Tablo 1: Benign prostat hiperplazisinin (BPH) ilerlemesinin göstergeleri olarak spesifik parametrelere iliflkin kan tlar n gücü Parametre Topluluk temelli çal flmalar Klinik çal flmalar A YS BPE MÇO BPH Çeflitli IPSS BE YK DRM TRUS MRI Qmax Histoloji AUR Cerrahi Çaprazlama/tedavi G G Y Y G Y G M/D G G G Y/Z* Y/Y Z/G* Y G G/G* Z/G* M/D G/G* Z/G* Y *Koflullu risk faktörleri: yafl ve prostat spesifik antijen (PSA); G = güçlü; Z = zay f; Y = hiç kan t yok; M/D = mevcut de il. AUR = akut üriner retansiyon; MÇO = mesane ç k m obstrüksiyonu; BPB = benign prostat büyümesi; BE = BPH Etki ndeksi; DRM = dijital rektal muayene; I-PSS = Uluslararas Prostat Semptom Skoru; A YS = alt idrar yolu semptomlar ; MRG = manyetik rezonans görüntüleme; Qmax = maksimum ak m h z ; YK = yaflam kalitesi; TRUS = transrektal ultrasonografi. Çal flma lerleme oran Olmsted (23-27) Sa l k Profesyoneli (28) PLESS (29) 2 y ll k çal flmalar (30-34) Kuzey Amerika (35) A YS (puan) Y lda 0.18 BD 4 y lda -1.3 BD BD Ak m h z Y lda - %2 BD 4 y lda ml/s b BD BD Prostat büyüklü ü Y lda %1.9 BD 4 y lda +%14 BD BD Akut üriner retansiyon a ( nsidans/1000 kifli-y l) yafl 70 yafl y lda %7 % c % d BD Cerrahi a ( nsidans /1000 kifli-y l) yafl 70 yafl BD 4 y lda %10 BD %10-39 e BD 6

7 a Orta ila a r fliddette semptomlar olan erkekler. b Ak m h z ve A YS, ilk baflta düzelme göstererek, plasebo tedavisine yan t verdi, ama plasebo kontrollü çalflman n seyri içinde yeniden kötüleflerek bafllang ç noktas na geri döndü. c Bafllang ç noktas ndaki prostat hacmine göre. d Bafllang ç noktas ndaki prostat spesifik antijen (PSA) düzeyine göre. A YS = alt idrar yolu semptomlar ; BD = bildirilmedi YORUMLAR Hastal n sonuçlar na ve komplikasyonlar na iliflkin yay mlanm fl veriler temel al narak, BPH ilerleyici bir hastal k kabul edilebilir. Boylamsal çal flmalar konusunda yay mlanm fl veriler s n rl d r ve bu fikri destekleyen kilit nitelikteki kan tlar Olmsted County ve PLESS çal flmalar na aittir. Spesifik risk faktörleri, yani yafl, PSA düzeyi ve prostat hacmi temel al narak, ilerleme riski artm fl olan bir hasta grubu saptanabilir. lerleme riskiyle karfl karfl ya olan bu hastalar saptamak ve erkenden önleyici tedaviye bafllamak uygun olabilir KAYNAKLAR 1. Chute CG, Panser LA, Girman CJ, Oesterling JE, Guess HA, Jacobsen SJ, Lieber MM. The prevalence of prostatism: a population based survey of urinary symptoms. J Urol 1993;150: Donovan JL, Kay HE, Peters TJ, Abrama P, Coast J, Matos-Ferreira A, Rentzhog L, Bosch JL, Nordling J, Gajewski JB, Barbalias G, Schick E, Silva MM, Nissenkorn I, de la Rosette JJ. Using the ICSQoL to measure the impact of lower urinary tract symptoms on quality of life: evidence from the ICS- BPH study. International Continence Society - Benign Prostatic Hyperplasia. Br J Urol 1997;80: Chapple CR. BPH disease management. Eur Urol 1999; 36(Suppl 3): Barry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyper plasia with age. J Urol 1984;132: Lytton B, Emery JM, Harvard BM. The incidence of benign prostatic hypertrophy. J Urol 1968;99: Arrighi HM, Metter EJ, Guess HA, Fozzard JL. Natural history of benign prostatic hyperplasia and risk of prostatectomy, the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Urology 1991;35(Suppl): Norman RW, Nickel JC, Fish D, Pickett SN. Prostate-related symptoms in Canadian men 50 years of age or older: prevalence and relationships among symptoms. Br J Urol 1994;74: Garraway WM, Collins GN, Lee RJ. High prevalence of benign prostatic hypertrophy in the community. Lancet 1991;338: Wolfs GGMC, Knottnerus JA, Janknegt RA. Prevalence and detection of micturition problems among 2,734 elderly men. J Urol 1994;152: Sagnier PP, McFarlane G, Teillac P, Botto H, Richard F, Boyle P. Impact of symptoms of prostatism on level of bother and quality of life of men in the French community. J Urol 1995;15:

8 11. Bosch JLHR, Hop WCJ, Kirkels WJ, Schröder FH. The international prostate symptom score in a community-based sample of men between fifty-five and seventy-four years of age. Prevalence and correlation of symptoms with age, prostate volume, flow rate and residual urine volume. Br J Urol 1995;75: Berges RR, Pientka L. Management of the BPH syndrome in Germany: who is treated and how? Eur Urol 1999; 36(Suppl 3): Homma Y, Kawabe K, Tsukamoto T, Yamanaka H, Okada K, Okajima E, Yoshida O, Kumazawa J, Gu FL, Lee C, Hsu TC, dela Cruz RC, Tantiwang A, Lim PH, Sheikh MA, Bapat SD, Marshall VR, Tajima K, Aso Y. Epidemiologic survey of lower urinary tract symptoms in Asia and Australia using the International Prostate Symptom Score. Int Urol 1997;4: Tsukamoto T, Kumamoto Y, Masumori N, Miyakr H, Rhodes T, Girman GJ, Guess HA, Jacobsen HJ, Lieber MM. Prevalence of prostatism in Japanese men in a population based study with com parison to a similar American study. J Urol 1995;154: Masumori N, Tsukamoto T, Kumamoto Y, Miyake H, Rhodes T, Girman CJ, Guess HA, Jacobsen SJ, Lieber MM. Japanese men have smaller prostate volumes but comparable urinary flow rates relative to American men: results of community based studies in 2 countries. J Urol 1996;155: Guess HA. Population-based studies of benign prostatic hyperplasia. In: Kirby R et al. eds. Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia. Oxford: Isis Medical Media, pp. 1996; Guess HA, Chute CG, Garraway WM, Girman CJ, Panser LA, Lee RJ, Jacobsen SJ, McKelvie GB, Oesterling JE, Lieber MM. Similar levels of urological symptoms have similar impact on Scottish and American men although Scots report less symptoms. J Urol 1993;150: Girman CJ, Jacobsen SJ, Guess HA, Oesterling JE, Chute CG, Panser LA, Lieber MM. Natural history of prostatism: relationship among symptoms, prostate volume and peak urinary flow. J Urol 1995;153: Oishi K, Boyle P, Barry JM et al. Epidemiology and natural history of benign prostatic hyperpla sia. In: Denis L, Griffiths K, Khoury S et al. eds. Fourth International Consultation on BPH, Paris, July Plymouth: Health Publications, 1998, pp Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA, Rhodes T, Oesterling JE, Lieber MM. Natural history of prostatism: longitudinal changes in voiding symptoms in community dwelling men. J Urol 1996;155: McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G, Lieber M, Holtgrewe HL, Albertsen P, Roehrborn CG, Nickel JC, Wang DZ, Taylor AM, Waldstreicher J. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign pro static hyperplasia. New Engl J Med 1998;338: Anderson JB, Roehrborn CG, Schalken JA, Emberton M. The progression of benign prostatic hyperplasia: examining the evidence and determining the risk. Eur Urol 2001; 39:

9 & 23. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, Roberts RO, Rhodes T, Guess HA, Lieber MM. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol 1997;158: Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, Roberts RO, Rhodes T, Guess HA, Lieber MM. Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men: the Olmsted County Study of urinary symptoms and health status. J Urol 1999;162: Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA, Rhodes T, Oesterling JE, Lieber MM. Natural history of prostatism: longitudinal changes in voiding symptoms in community dwelling men. J Urol 1996;155: Rhodes T, Girman CJ, Jacobsen DJ, Roberts RO, Lieber MM, Jacobsen SJ. Longitudinal prostate volume in a community-based sample: 7 year followup in the Olmsted County Study of urinary symptoms and health status among men. J Urol 2000;163(Suppl 4): 249 [abstract 1105] 27. Roberts RO, Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Rhodes T, Girman CJ, Lieber MM. Longitudinal changes in peak urinary flow rates in a community-based cohort. J Urol 2000;163: Meigs JB, Barry MJ, Giovannucci E, Rimm EB, Stampfer MJ, Kawachi I. Incidence rates and risk factors for acute urinary retention: the Health Professional Followup Study. J Urol 1999;162: McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G, Lieber M, Holtgrewe HL, Albertsen P, Roehrborn CG, Nickel JC, Wang DZ, Taylor AM, Waldstreicher J. Finasteride Long-Term Efficacy and Safety Study Group. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. New Engl J Med 1998;338: Arrighi HM, Guess HA, Metter EJ, Fozard JL. Symptoms and signs of prostatism as risk factors for prostatectomy. Prostate 1990;16: Anderson JB, Roehrborn CG, Schalken JA, Emberton M. The progression of benign prostatic hyperplasia: examining the evidence and determining the risk. Eur Urol 2001;39: Roehrborn CG, Boyle P, Bergner D, Gray T, Gittelman M, Shown T, Melman A, Bracken RB, devere White R, Taylor A, Wang D, Waldstreicher J. PLESS Study Group Serum prostate-specific antigen and prostate volume predict long-term changes in symptoms and flow rate: results of a fouryear, randomized trial comparing finasteride versus placebo. PLESS Study Group. Urology 1999;54: Roehrborn CG, McConnell JD, Lieber M, Kaplan S, Geller J, Malek GH, Castellanos R, Coffield S, Saltzman B, Resnick M, Cook TJ, Waldstreicher J. PLESS Study Group. Serum prostate-specific antigen is a powerful predictor of acute urinary retention and the need for surgery in men with clinical benign prostatic hyperplasia. PLESS Study Group. Urology 1999;53: Roehrborn CG, McConnell JD, Bonilla J Rosenblatt S, Hudson PB, Malek GH, Schellhammer PF, Bruskewitz R, Matsumoto AM, Harrison LH, Fuselier HA, Walsh P, Roy J, Andriole G, Resnick M, Waldstreicher J. PROSCAR long term efficacy and safety group. Serum prostate-specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia. PROSCAR 9

10 longterm efficacy and safety study. J Urol 2000;163: Gormley GJ, Stoner E, Bruskowitz RC, Imperato-McKinley J, Walsh PC, McConnell JD, Adriole GL, Geller J, Bracken BR, Tenover JS et al. The effect of finasteride in men with benign prostatic hyperplasia. The Finasteride Study Group. New Engl J Med 1992 Oct 22;327: R SK FAKTÖRLER 2.1 Hastal gelifltirmeyle ilgili BPH'nin etiyolojisi çok faktörlüdür. Sigara içmenin, vazektominin, obezitenin ya da fazla alkol alman n klinik BPH gelifliminde birer risk faktörü oldu unu gösteren hiçbir güçlü kan t bulunmamaktad r. Büyük olas l kla örneklem ve analiz yöntemlerinin farkl olmas ndan dolay, farkl epidemiyolojik çal flmalar n bulgular çeliflkilidir. Ço unlukla sadece yetersiz marjinal farklar saptanabilir (1). Yüksek tansiyon ya da diyabet gibi kronik durumlar klinik BPH'yle iliflkilendirilmifltir, ama yafllanmakta olan erkeklerde bu durumlar n s kl kla meydana geldi i dikkate al n nca, hastalar n büyük bir bölümünün böyle bir iliflkilendirmeden olumsuz etkilenmesi beklenebilir (2,3). Yak n zamanlarda, diyabet ile klinik BPH aras nda, yaln zca rastlant temel al narak beklenebilecek s kl ktan daha büyük bir s kl kla iliflki bulundu u belirtilmifltir. Yafla göre uyarlama yap ld ktan sonra bile, diyabetli erkeklerdeki BPH semptomlar daha fliddetli (artm fl I-PSS ve ifleme sonras rezidü) gibi görünmesine karfl n, her iki hastal n da yaflla birlikte artmas ve k smen benzer ifleme semptomlar na neden olabilmesi gerçe i oldukça büyük bir önyarg oluflturur (3). Bu hastal n geliflmesiyle iliflkili gerçek faktörler yaln zca yafl ve hormonal durumdur (4). Testisin belirleyici rolü yüzy l aflk n süre önce kavranm flt r ve güncel araflt rmalar moleküler biyoloji alan n da kapsayacak biçimde geniflletilmifltir (5). Bu risk faktörlerinin ikisi de flu an için önlenemeyecek niteliktedir. 2.2 Cerrahi tedaviyle ilgili BPH için uygulanan birçok cerrahi prosedür geçen on y ll k sürede ABD'de ve Avrupa'da gerilemifl olmas na karfl n (6), yafll erkeklerde uygulanan majör ameliyatlar aras nda hala ikinci s ray almaktad r (7). Sonuç olarak, 10 erkekten 3'ü bu hastal k için cerrahi giriflim geçirebilir (2). Cerrahi risk hastan n yafl na ve klinik semptomlar n varl na ba l d r. Klinik semptomlar n yoklu unda, cerrahi tedavi görme olas l yaklafl k %3'tür (8,9). Cerrahi giriflim gereksinimi semptomlarla birlikte artar ve bafllang ç noktas ndaki semptom skoru yüksek olan erkeklerde düflük skora sahip erkeklerdekinden iki kat fazlad r (10). drar tutulumu gösteren erkeklerde, kümülatif prostatektomi insidans 1 y lda %60't r ve 7 y lda %80'dir (11). Yafl en az 40 ve ortalama takip süresi 12 y l olan 16,219 erke in oluflturdu u bir örneklemde yürütülen çok de iflkenli analiz, incelenen 5 klinik üriner semptomun her birisi için, cerrahi giriflim ile yafl, düflük vücut kütle indeksi, sigara içmeme, idrar ph'sinin 5'ten yüksek olmas ve böbrek röntgeni ve/veya tüberküloz öyküsü aras nda pozitif bir iliflkinin bulundu unu göstermifltir (12). 2,280 erke in yer ald bir özdefl grupta yap lan Gaziler Normatif Yafllanma Çal flmas 'nda cerrahi giriflimin temel ön göstergesi, üriner semptomlar n varl yd. Daha sonra cerrahi giriflime ihtiyaç gösterme riski de yafla göre de ifliyordu, genç (65 yafl ndan küçük) erkeklerde olas l k oran noktüri için 1.8 ve s k flma için 4.3'tü. Daha yafll erkekler aras nda, yaln zca noktüri (olas l k oran 2.4) cerrahiyi predikte ediyordu (13). Baltimore çal flmas nda saptand na göre, cerrahiyi predikte eden üç semptom, idrar ak m n n büyüklü ünde ve gücünde oluflan de iflme, mesanenin tam boflalmad hissi ve dijital rektal muayeneyle saptanan prostat büyümesidir. Bu faktörlerden birisine sahip olan erkeklerde kümülatif cerrahi insidans %9, ikisine sahip olanlarda %16 ve üçüne sahip olanlarda %37'dir. Ne var ki, bu ayn çal flma, cerrahi için hakim risk faktörünün ilerleyen yafl oldu unu göstermifltir (8). Yukar da anlat lanlardan yola ç k larak, BPH için cerrahi giriflime ihtiyaç duyma riskinin yafla ve klinik semptomlar n bafllang ç noktas ndaki derecesine paralel olarak artt karar na ulafl labilir. Noktüri ve idrar ak m ndaki de iflme, cerrahiyi predikte eden en önemli semptomlar gibi görünmektedir. 2.3 KAYNAKLAR 1. Oishi K, Boyle P, Barry JM et al. Epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. In: Denis L, Griffiths K, Khoury S et al. eds. Fourth International Consultation on BPH, Paris, July Plymouth: Health Publications, 1998, pp

11 2. Boyle P. Epidemiology of benign prostatic hyperplasia: risk factors and concomitance with hypertension. Br J Clin Pract 1994;74(Suppl): Michel MC, Mehlburger L, Schumacher H, Bressel HU, Goepel M. Effect of diabetes on lower urinary tract symptoms in patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 2000;163: Isaacs JT, Coffey DS. Etiology and disease process of benign prostatic hyperplasia. Prostate 1989;(Suppl 2): Voller MC, Schalken JA. Molecular genetics of benign prostatic hyperplasia. In: Kirby R et al., eds. Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia. Oxford: Isis Medical Media, 1996, pp Holtgrewe HL, Ackermann R, Bay-Nielsen H et al. Report from the Committee on the Economics of BPH. In: Cockett ATK et al., eds. Third international consultation on benign prostatic hyperplasia (BPH). Jersey: Scientific Communication International, 1996, pp Meigs JB, Barry MJ. Natural history of benign prostatic hyperplasia. In: Kirby R et al., eds. Textbook of benign prostatic hyperplasia. Oxford: Isis Medical Media, 1996, pp Arrighi HM, Metter EJ, Guess HA, Fozzard JL. Natural history of benign prostatic hyperplasia and risk of prostatectomy, the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Urology 1991;35(Suppl): Diokno A, Brown M, Goldstein N, Herzog A. Epidemiology of bladder emptying symptoms in elderly men. J Urol 1992;148: Wasson J, Reda D, Bruskewitz RC, Elinson J, Keller AM, Henderson WG. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. N Engl J Med 1994;334: Craigen A, Hickling J, Saunders C, Carpenter R. The natural history of prostatic obstruction: a prospective survey. J R Coll Gen Pract 1969;18: Sidney S, Quesenberry C Jr, Sadler MC, Lydick EG, Guess HA, Cattolica EV. Risk factors for surgically treated benign prostatic hyperplasia in a prepaid health care plan. Urology 1991;38(Suppl 1): Epstein RS, Lydick E, de Labry L, Vokonas PS. Age-related differences in risk factors for prostatectomy for benign prostatic hyperplasia: the VA Normative Aging Study. Urology 1991; 38(Suppl 1): DE ERLEND RME Tan amaçl araflt rmalar flöyle s n fland r lmaktad r: önerilen: Bu testin kullan lmas n destekleyen kan tlar vard r iste e ba l : Bu testi uygulamak klinisyenin karar na kalm flt r önerilmez: Bu testin kullan lmas n destekleyen kan t yoktur. 11

12 3.1 Semptom skorlar Semptom fliddetini de erlendirmenin en iyi yolu, belki de, geçerlili i onaylanm fl bir semptom skorudur. Semptom fliddetini, s k nt y ve yaflam kalitesini ölçebilen birçok araç vard r (Tablo 3) (1). Günümüzde kullan lmakta olan araçlar n ço u, geçerlilikle, güvenilirlikle ve yan t duyarl l yla ilgili kabul edilebilir standartlara uymaktad r; baflka bir deyiflle bunlar, ölçmeyi amaçlad klar fleyleri ölçer, zaman içinde tutarl l k gösterir ve klinik olarak önemli de ifliklikleri yans tabilir (2) Uluslararas Prostat Semptom Skoru (I-PSS) I-PSS, uluslararas standart haline gelmifltir. Bu ölçü, Barry ve ark. n 1990'l y llar n bafllar nda tan mlad klar Amerikan Üroloji Birli i (AUA) 7 skoru temel al narak gelifltirilmifltir (3). Bu ölçüyü oluflturan sorulara verilen (eflit a rl kl ) skorlar toplanarak, erke in bir önceki ay içinde yaflad genel semptomlar n do ru olarak yans tt gösterilmifl olan bir özet ya da indeks skor elde edilir (4). Hastan n kendisi taraf ndan bildirilen skorlar n somut olaylar ne ölçüde yans tt sorgulanm flt r. Erkekler noktüriyi do ru olarak bildirmekte, ama gündüz idrara ç kma s kl n abartma e ilimi göstermektedirler. Hastan n taraf ndan bildirilen skor ile kesik kesik ifleme ve idrar ak m n n gücü aras ndaki korelasyonun zay f oldu u görülmüfltür (5). Yafl ve kültürel faktörler önemli olabilir. I-PSS, 65 yafl üzeri erkeklerde daha az güvenilir gibi görünmektedir (6) ve Kuzey Amerika d fl ndaki kültürlerde kullan lmadan önce dil yönünden dikkatle incelenip onaylanmas gerekir (7). Pek çok araflt rmac, I-PSS ile fizyolojik de iflkenler aras ndaki korelasyonlar n zay f oldu unu bildirmifl ve bu konuyla ilgili yorumda bulunmufltur. Örnek olarak, pik idrar ak m h z, ortalama ak m h z, ifleme sonras rezidüel hacim, prostat büyüklü ü ya da bas nç-ak m iliflkileri ile zay f flekilde korelasyon gösteren semptom fliddetine (I-PSS'yle ifade edildi i üzere) iliflkin pek çok rapor vard r (1, 8-10). Bu korelasyonun olmamas birçok araflt rmac ya sorun ç karm flt r ve I-PSS'nin geçerlili i konusunda baz sorular n ortaya at lmas na yol açm flt r. Birçok baflka hastal kta da benzer boyutta korelasyonlar görülmüfltür, örne in pik respiratuvar ak m ile ast m fliddeti konusunda hastan n kendisi taraf ndan bildirilenler aras nda zay f bir korelasyon vard r. Korelasyonun olmamas iki flekilde aç klanabilir. Birincisi, I-PSS ve fizyolojik ölçüler farkl fleyleri ölçer. kincisi, de erlerin ya da veri puanlar n n kümelenmesiyle ilgili istatistiksel sorunlar vard r ve bunlar da zay f bir korelasyonla sonuçlanacakt r. Geçerlili i onaylanm fl bir semptom skoru, semptomlar n fliddetini de erlendirir. Semptomlar n zaman içinde ya da bir müdahalenin ard ndan gösterdi i de iflimi izlemek için kullan labilir Yaflam kalitesi de erlendirmesi Üriner semptomlar n yaflam kalitesi üstündeki etkisi, genellikle, I-PSS'nin 8'inci sorusu kullan larak de erlendirilir. Ne var ki bu soru, hastalar n yaflam kalitesini de erlendirmekten çok, semptomlar na ne ölçüde katlanabildiklerini ölçer. Sa l kla ilgili yaflam kalitesini ölçen birçok araç klinik araflt rmalarda kullan lm flt r. Bunlar n en iyi bilinenlerinden birisi, jenerik ölçü olan T bbi Sonuçlar Çal flmas 'd r; bu, 36 maddeli bir k sa sa l k araflt rmas d r (SF36) (14). Genel sa l k durumunu ve yaflam kalitesini ölçmekte kullan lan, hastan n kendi kendine yan tlad bir ankettir. Alt idrar yolu semptomlar bulunan erkeklerle ilgili birçok çal flmada kullan lm flt r. A YS bulunan 55 yafl ve üzeri 217 erkek aras nda bu skor kullan larak yap lan bir postayla popülasyon araflt rmas, yan tlayan n aktivitesine ba l olarak, ortadan a r fliddetliye üriner semptomlar olanlar n %9 ila %49'unun gündelik aktivitelerinden baz lar nda zorlaflma bildirdiklerini göstermifltir. Semptom fliddetindeki art fl, bedensel durumun, sosyal ifllevselli in, canl l n, zihinsel sa l n ve genel sa l k alg lamas n n kötüleflmesiyle iliflkilendirilmifltir. Artan 's k nt vericilik' genel sa l k durumunun ve yaflam kalitesinin bütün boyutlar nda kötüleflme olmas yla iliflkilendirilmifltir. Bu popülasyon araflt rmas n n sonucu ve 's k nt vericilik' derecesi aras ndaki iliflki, I-PSS semptom skoruyla saptanandan daha kuvvetli bulunmufltur Tedavi için karar arac olarak semptom skoru Yap lacak tedaviyi belirlemek için tek bafl na semptom fliddeti kullan labilir mi? ABD Sa l k Hizmeti Politikas ve Araflt rma lkeleri Kurumu (1) bunu yapmay denemifltir. Semptom fliddeti üç kategoride tan mlanm flt r: Hafif (0-7), orta (8-19) ve a r (20-35). Yazarlar n ileri sürdüklerine göre, semptomlar hafif olan hastalara yönelik en uygun yaklafl m, gözleyerek bekleme yaklafl m d r. Orta fliddetli semptomlar olan hastalar ilaçl tedaviden yarar görebilirler, fliddetli semptomlar olan hastalar ise en fazla yarar prostatektomi sa layabilir. Uygunlukla ilgili kavramlar iyi incelenmifl olmamas na karfl n, önerilen politika semptomlar hafif olan hastalar için do ru gibi görünmektedir, ama orta ya da fliddetli semptomlar olan erkekler için daha az güvenilirdir (15) Sonucun ön göstergesi olarak semptom skoru Semptom skoru, semptomatik sonucun en güçlü ön göstergelerinden birisi olabilir (16). Hafif semptomlar bulunan erkeklerde düzelmeye pek az yer oldu u için, cerrahi giriflimden sonra semptomlar nda yüksek düzeyde bir azalma yaflamamalar pek flafl rt c de ildir. Ameliyat öncesi I-PSS'si 17 ya da daha fazla olan bir erke in semptomlar nda önemli azalma yaflama flans %87'dir (17). Fizyolojik ölçülerin, olumlu bir semptomatik sonucu predikte etme olas l n art rd n gösteren pek az kan t vard r. 12

13 3.1.5 Yorumlar Semptom fliddetini bir semptom skoruyla de erlendirmek, bir erke e iliflkin ilk de erlendirmenin önemli bir parças d r. Bu, tedavi konusunda karar verilmesine ve tedaviye verilebilecek yan t n hem öngörülmesine hem de izlenmesine yard mc olur ÖNER LER Önerilen soruflturmalar: Klinik öykü Semptom de erlendirmesi Fizik muayene Geçerlili i onaylanm fl semptom skoru, örne in I-PSS 3.2 Prostat-spesifik antijen (PSA) ölçümü Her ürolog, A YS'li erkekler için uygun tedaviyi seçmeden önce, bir DRM yapar ve ço unlu u, serum PSA de erini ölçer Serum PSA düzeylerini etkileyen faktörler Prostat bezinin mimarisinin bozulmufl oldu u olgularda, PSA kan dolafl m na 's zar'. Bu, prostat karsinomu mevcut oldu unda meydana gelir, ama BPH'de, prostatitte ve idrar retansiyonu sonras nda meydana gelmez. flte bu nedenle, PSA kanser-spesifik de il, organ-spesifik olarak kabul edilir. Serumda PSA yükselmelerinin di er bilinen nedenleri, prostat bezi biyopsisi ve ejakülasyondur (1). Ek olarak, DRM'den sonra küçük ve klinik olarak önemsiz de ifliklikler meydana gelir. A YS'li erkeklerde PSA de erleri irdelenirken, di er iki önemli faktör olan yafl ve rk da dikkate al nmal d r (2,3). Prostat karsinomuna iliflkin hiçbir bulgusu olmayan Afrika kökenli Amerikal lar, k rkl yafllar ndan sonra daha yüksek PSA de erleri gösterirler ve bu nedenle, yafla özgü referans aral klar n n rka ve etnik kökene göre uyarlanmas ve yorumlanmas gerekir (4). Afrika kökenli Amerikal lar aras nda yak n tarihte yap lan topluluk temelli bir çal flma, rksal PSA farkl l klar konusundaki inan flla çeliflmektedir, çünkü PSA referans aral klar nda yaln zca önemsiz çeflitlilikler saptanm flt r (5) PSA ve prostat hacminin öngörülmesi Stamey ve ark., PSA serum de erleri ile prostat dokusunun hacmi aras nda ba nt kuran ilk araflt rmac lard r (6). 1980'li y llar n sonlar nda yapt klar çal flmada saptad klar na göre, BPH'nin serum PSA'ya yapt katk, dokunun her gram için 0.30 ng/ml ve kanserli dokunun her cm 3 'ü için 3.5 ng/ml'dir. Roehrborn ve ark., PSA ile prostat hacmi aras nda yafla ba ml, log-lineer bir iliflki bulundu unu ve prostat hacmini de erlendirmek için PSA'n n iyi bir öngörme de erine sahip oldu unu göstermifllerdir (7). Vesely ve ark. da prostat hacmi ile serum PSA aras nda anlaml bir korelasyon oldu unu ve ilerleyen yaflla birlikte artt n saptam fllard r (8). Prostat hacmine iliflkin öngörü, toplam ve serbest PSA temel al narak da yap labilir. Her iki PSA formunun, olgular n %90' ndan ço unda TRUS prostat hacmini predikte edebildi i (± %20) saptanm flt r (9) PSA ve prostat kanseri olma olas l Prostat kanseri olma olas l, serum PSA de eriyle kuvvetli olarak iliflkilidir. Uzun y llar boyunca, 4ng/mL de eri PSA'n n normal üst s n r olarak düflünülmüfltür (10), ama son zamanlarda, daha genç erkeklere prostat biyopsisi önermek için daha düflük bir PSA efli inin bu testin klinik de erini art rd gösterilmifltir (11). Potter ve ark. (12), 2,054 erkek aras nda gereksiz biyopsilerden kaç nmak için üç klinik parametreyi - yafl, PSA, DRM - kullanm fllar ve TRUS k lavuzlu uyla sekstant biyopsilerde prostat kanser tespit etme olas l n hesaplam fllard r. Ayn zamanda, çeflitli araflt rmac gruplar taraf ndan öngörü nomogramlar gelifltirilmifltir. Bu nomogramlar oluflturulurken, yafl, rk, aile öyküsü, DRM, PSA, PSA yo unlu u ve TRUS bulgular gibi de iflkenler temel al nmaktad r (13,14) PSA ve BPH'yle ilgili sonuçlar n öngörülmesi Yapt klar bir çal flma dizisinde Roehrborn ve ark. (15,16), gerek cerrahi giriflim gereksinimiyle, gerekse akut idrar tutulumu gelifltirmeyle ilgili riskleri de erlendirmek için PSA ve prostat hacminin kullan labilece ini göstermifllerdir. Bu parametreler, semptom skorlar n n ve ak m h zlar n n uzun dönemde geçirdi i de iflikliklerle de ilgili bulunmufltur. Yak n tarihli bir epidemiyolojik çal flmada, serbest PSA düzeylerindeki yükselmenin, toplam PSA düzeylerinden ba ms z olarak, klinik BPH'yi öngörebildi i gösterilmifltir (17) Yorumlar çeflitli faktörler (kanser, BPH, infeksiyon, travma, yafl) serum PSA düzeylerini etkileyebilir PSA düzeyi prostat bezinin hacmiyle ba nt l d r PSA düzeyi ne denli yüksekse, prostat kanseri olma olas l da o denli büyüktür PSA düzeyi BPH'nin do al öyküsünü predikte edebilir. 13

14 3.2.6 ÖNER E er prostat karsinomu tan s, kullan lacak terapötik seçenek konusundaki karar de ifltirecekse, PSA ölçümü yap lmas önerilir KAYNAKLAR 1. Herschman JD, Smith DS, Catalona WJ. Effect of ejaculation on serum total and free prostate specific antigen concentrations. Urology 1997;50: Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, Guess HA, Girman CJ, Panser LA, Lieber MM. Serum prostate specific antigen in a community-based population of healthy men: establishment of agespecific reference ranges. JAMA 1993;270: Laguna P, Alivizatos G. Prostate specific antigen and benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol 2000;10: =Abstract 4. Eastham JA, Sartor O, Richey W, Moparty B, Sullivan J. Racial variation in prostate specific antigen in a large cohort of men without prostate cancer. J La State Med Soc 2001;153: Cooney KA, Strawderman MS, Wojno KJ, Doerr KM, Taylor A, Alcser KH, Heeringa SG, Taylor JM, Wei JT, Montie JE, Schottenfeld D. Age-specific distribution of serum prostate-specific antigen in a community-based study of African-American men. Urology 2001;57: Stamey TA, Yang N, Hay AR, McNeal JE, Freiha FS, Redwine E. Prostate specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. N Engl J Med 1987;317: Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL, Waldstreicher J. Serum prostate specific antigen as a predictor of prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1999;53: Vesely S, Knutson T, Damber JE, Dicuio M, Dahlstrand C. Relationship between age, prostate volume, prostate-specific antigen, symptom score and uroflowmetry in men with lower urinary tract symptoms. Scand J Urol Nephrol. 2003,37: Morote J, Encabo G, Lopez M, de Torres IM. Prediction of prostate volume based on total and free serum prostate specific antigen: is it reliable? Eur Urol 2000;38: Barry MJ. Prostate specific antigen. Testing for early diagnosis of prostate cancer. N Engl J Med 2001;344: Punglia RS, D Amico AV, Catalona WJ, Roehl KA, Kuntz KM. Effect of verification bias on screening for prostate cancer by measurement of prostate-specific antigen. N Engl J Med. 2003,349: Potter SR, Horniger W, Tinzl M, Bartsch G, Partin A. Age, prostate specific antigen and digital rectal examination as determinants of the probability of having prostate cancer. Urology 200;157: Kalra P, Togami J, Bansal BSG, Partin AW, Brawer MK, Babaian RJ, Ross LS, Niederberger CS. A neurocomputational model for prostate carcinoma detection. Cancer 2003;98:

15 14. Garzotto M, Hudson RG, Peters L, Hsieh YC, Barrera E, Mori M, Beer TM, Klein T. Predictive modelling for the presence of prostate carcinoma using clinical, laboratory, and ultrasound parameters in patients with prostate specific antigen levels</= 10 ng/ml. Cancer 2003;98: Roehrborn CG, McConnell JD, Saltzman B, Bergner D, Gray T, Narayan P, Cook TJ, Johnson-Levonas AO, Quezada WA, Waldstreicher J. PLESS Study Group. Proscar Long-term Efficacy and Safety Study. Storage (irritative) and voiding (obstructive) symptoms as predictors of benign prostatic hyperplasia progression and related outcomes. Eur Urol 2002;42: Roehrborn CG, Malice MP, Cook TJ, Girman CJ. Clinical predictors of spontaneous acute urinary retention in men with LUTS and clinical BPH: A comprehensive analysis of the pooled placebo groups of several large clinical trials. Urology 2001;58: Meigs JB, Mohr B, Barry MJ, Collins MM, McKinlay JB. Risk factors for clinical benign prostatic hyperplasia in a community-based population of healthy aging men. J Clin Epidemiol 2001;54: Kreatinin ölçümü BPH'den kaynaklanan mesane ç k m obstrüksiyonunun hidronefroza ve böbrek yetmezli ine neden olabildi i bugün genifl flekilde kabul edilmektedir (1). BPH ve böbrek yetersizli i bulunan hastalar n post-operatif komplikasyonlar gelifltirme riskinin %25, böbrek ifllevi normal olan hastalar n bu riskinin ise %17 oldu u 10 y l önce gösterilmifltir (2). Ayn anda böbrek yetersizli i de bulundu u zaman, cerrahi giriflim uygulanm fl BPH'li hastalar aras nda mortalitenin çok daha yüksek oldu unu daha erken tarihli çal flmalar da göstermifltir (3,4). Çal flmalar n ço u, BPH'li erkeklerde azotemi insidans n n %15 ile %30 aras nda de iflti ini saptam flt r (5,6). Bununla birlikte, bu rakamlar afl r yüksek tahminler olabilir, çünkü bu çal flmalar cerrahi tedavi uygulanan hastalar (yani, a r fliddette semptomlar idrar tutulumu olanlar ) kaps yordu. Yak n tarihli bir çal flmada, BPH gösteren 246 erkek de erlendirildi ve yaklafl k olarak 10'da 1'inde (%11'inde) böbrek yetersizli i oldu u bulundu (7). Ayr ca, gerek semptom skorunun, gerekse yaflam kalitesi de erlendirmesinin BPH'li hastalar n serum kreatinin düzeyleriyle iliflkili olmad da gösterilmifltir. Böbrek disfonksiyonu mevcut oldu unda, bu hasta grubundaki yükselmifl kreatinin düzeylerinin en muhtemel nedenleri diyabet ve hipertansiyondu. Bu çal flmada, yaln zca mesane ç k m obstrüksiyonundan dolay yüksek kreatinin düzeylerine sahip hastalara oldukça ender rastland da gözlenmifltir. Comiter ve ark. (8) taraf ndan bildirilen bir çal flmaya göre, etiyolojisi nörojenik olmayan ifleme disfonksiyonu, yükselmifl KÜA (kan üre/azot) ve kreatinin düzeyleri için bir risk faktörü gibi görünmemektedir. Bruskewitz ve ark. (9) da, izole serum kreatinin düzeyinin, yaflam kalitesindeki iyileflmeyle ölçülen TURP'tan sonraki sonucu öngöremedi ini bulmufllard r. Bütün bu yukar da anlat lanlara karfl n, BPH de erlendirmesi yap lan hastalarda, masraflar asgariye indirme çabas yla, serum kreatinin düzeylerini ölçmekten kaç nmak ak ll ca bir yaklafl m olmayabilir. Koch ve ark. (10), BPH'li hastalar n de erlendirilmesinde böbrek ultrasonografisinin tafl d ek de eri incelemifller ve yaln zca kreatinin düzeyi yükselmifl olanlar n böyle bir araflt rmaya ihtiyaç gösterdi i karar na varm fllard r. Yak n tarihte yay mlanan MTOP verileri kreatinin ölçümlerinin gerekli olmayabilece ini düflündürmesine karfl n, söz konusu çal flman n bu sorunu ele almad kan s nday z. Bu çal flma, e er ifleme normal ise serum kreatinin kontrolü yapman n gerekli olmad n belirtiyor YORUMLAR De erlendirilebilir nitelikteki BPH'li hastalar aras ndan böbrek yetersizli i olanlar seçmek zor oldu u için, bütün hastalarda serum kreatinin düzeylerini ölçmenin maliyet/etkinlik oran olumlu olabilir. Bu yolla, do ru erkeklere uygun tedavi verilebilir ve uzun dönemde oluflabilecek böbrek hasar na ve cerrahi sonras komplikasyonlara ba l maliyetlerden kaç n labilir. Bu nokta gitgide daha çok vurgulanmaktad r, çünkü belirli α blokerlerin kullan m böbrek yetersizli i olan erkeklerde ilave problemlere neden olabilir. AHCPR'nin raporunda (11) ve Dördüncü Uluslararas BPH Dan flma Toplant s 'n n önerilerinde (12), kreatinin ölçümü büyük bir önemle vurgulanmaktad r KAYNAKLAR 1. Sacks SH, Aparicio SA, Bevan A, Oliver DO, Will EJ, Davison AM. Late renal failure due to prostatic outflow obstruction: a preventable disease. Br Med J 1989;298: Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett AT, Peters PC. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative 15

16 complications. A comparative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol 1989;141: Holtgrewe HL, Valk WL. Factors influencing the mortality and morbidity of transurethral prostatectomy: a study of 2015 cases. J Urol 1962;87: Melchior J, Valk WL, Foret JD, Mebust WK. Transurethral prostatectomy in the azotemic patient. J Urol 1974;112: Roehrborn CG. Initial diagnostic evaluation of men with lower urinary tract symptoms. In: Cockett AT et al., eds. Proceedings of the Third International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). Geneva, 1996, pp Scientific Communication International Jersey, Channel Islands. 6. Mukamel E, Nissenkorn I, Boner G, Servadio C. Occult progressive renal damage in the elderly male due to benign prostatic hypertrophy. J Am Geriatr Soc 1979;27: Gerber GS, Goldfisher ER, Karrison TG, Bales GT. Serum creatinine measurement in men with lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. Urology 1997;49: Comiter GV, Sullivan MP, Schacterle RS, Cohen LH, Valla SV. Urodynamic risk factors for renal dysfunction in men with obstructive and non-obstructive voiding dysfunction. J Urol 1997;158: Bruskewitz RC, Reda DJ, Wasson JH, Barrett L, Phelan M. Testing to predict outcome after transurethral resection of the prostate. J Urol 1997;157: Koch WF, Ezz El Din K, de Wildt MJ, Debruyne FM, de la Rosette JJ. The outcome of renal ultrasound in the assessment of 556 consecutive patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1995; 155: McConnell JD, Barry MJ, Bruskewitz RC. Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis and Treatment. Quick Reference Guide for Clinicians. AHCPR publication Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services: Rockville, MD, February Koyanagi T, Artibani W, Correa R et al. In: Denis L, Griffiths K, Khoury S et al., eds. Proceedings of the Fourth International Consultation on BPH, Paris, July Plymouth: Health Publications, 1998, pp drar tahlili A YS yaln zca BPH'li hastalarda gözlenmeyip, prostat n iyi huylu büyümesiyle ilgili olsun ya da olmas n, idrar yolu infeksiyonlar bulunan erkeklerde ve mesane karsinomu olan hastalar n en az %325'inde de s kl kla gözlendi i için, analitik ve mikroskobik idrar tahlili zorunlu kabul edilmifltir. Bununla birlikte, mikroskobik idrar tahlili, maligniteler gibi ciddi ürolojik hastal klar n erken saptanmas için bir tarama testi olarak kabul görmemifltir. Bunun baflta gelen nedeni, bu yüksek düzeyde duyarl testin spesifikli inin düflük olmas, dolay s yla da çok say da hastada gereksiz yere ilave tan önlemlerine yol açmas d r. Genel olarak, sofistike teknik ekipmanlar n kullan lmas n gerektirmeyen bu düflük maliyetli testin, A YS gösteren her hastan n birincil de erlendirmesi kapsam nda yer almas gerekti i karar na vard k ÖNER Birincil de erlendirmede idrar tahlili önerilir. Bununla birlikte, literatürde bu karar destekleyen çok az kan t n bulundu u belirtilmelidir. 16

17 3.5 Dijital rektal muayene (DRM) Dijital rektal muayene (DRM), A YS bulunan erkeklerde iki nedenden ötürü önemli bir muayenedir. Birincisi, eflzamanl olarak prostat karsinomu varl n n belirlenmesine yard mc olabilir. kincisi, prostat hacmini tahmin etme olana n güçlendirir ve bu yolla, do ru tedavinin seçilmesine yard mc olabilir, çünkü prostat büyüklü ünün belirli tedavi seçenekleri için belirleyici bir faktör oldu u gösterilmifltir DRM ve kanser tespiti fiüpheli bir DRM'nin prostat kanserini somut olarak teflhis etmekte sahip oldu u pozitif öngörme de eri (PÖD) %26 ila %34 aras ndad r (1). Bu rakamlar, tarama çal flmalar n temel almaktad r ve DRM'nin, A YS'li erkekler aras nda kanser için daha yüksek bir PÖD'e sahip olaca na inan lmaktad r, çünkü söz konusu hastalar ço unlukla daha yafll d r. Potter ve ark., prostat kanserli olma olas l n belirlemek için üç klinik parametreyi, yani yafl, PSA ve DRM parametrelerini kullanm fllard r ve prostat biyopsisi yap p yapmama karar na yard mc olmak üzere bir nomogram gelifltirmifllerdir. Bu çal flmada, DRM, bütün PSA ve yafl aral klar nda pozitif biyopsi olas l n anlaml olarak etkilemifltir (2). Quebec (3), Innsbruck (4) ve Olmsted County (5) tarama çal flmalar nda, tarama sürecinin bir parças olarak DRM uyugulanm flt r. Prostat, Akci er, Kolorektal ve Over (PLCO) tarama çal flmas nda ve Avrupa Prostat Kanseri Taramas çin Randomize Çal flma'da (ERSPC), DRM yard mc bir tarama arac olarak kullan lm flt r. ERSPC çal flmas nda tarama testi olarak DRM kullan m 1997'de terk edildi (6). 1,051 erke in kat ld Avrupa Prostat Kanseri Saptama Çal flmas 'nda (EPCDS), DRM bulgular prostat kanserinin anlaml bir ön göstergesi de ildi (P=0,21) (7) DRM ve prostat büyüklü ü de erlendirmesi BPH'li hastalar n tedavisi için günümüzde birçok seçenek bulunmaktad r. Belirli tedavi tiplerine, örne in finasterid tedavisine verilen cevap prostat n gerçek hacmine ba l d r. Cerrahi giriflim gibi invaziv bir tedavinin önerildi i hastalarda prostat bezinin hacmine iliflkin yaklafl k bir hesaplama, en düflük maliyetle en iyi sonucu veren en uygun tedavi fleklini seçmesinde ürologa yard mc olacakt r. DRM'yle prostat hacminin do ru hesaplanmas kolay bir ifl de ildir ve bu nedenle, PLCO (Prostat, Akci er, Kolorektal ve Over) çal flmas n n araflt rmac lar, DRM muayenesi için kalite kontrol prosedürleri tan mlam fllard r (8). Prostat hacminin belirlenmesinde TRUS'un DRM'den daha hatas z oldu u yayg n olarak kabul edilmektedir. E. Roehrborn, DRM'yle yap lan prostat hacmi tahminlerinin TRUS'la yap lan tahminlerle karfl laflt r ld dört çal flmadan ç kan verileri analiz etmifltir (9). Bu dört çal flmada farkl yöntemler ve ölçütler kullan lm fl olmas na karfl n, DRM'nin düflük tahmininin, özellikle hacim 30 ml'den fazlaysa, TRUS hacmindeki art fla paralel olarak büyüdü ü karar na var lm flt r. Bu nedenle, Roehrborn, ürologlar n prostat hacmini daha do ru flekilde öngörmelerine yard mc olmak için görsel yard mc lardan oluflan bir model gelifltirmifltir (10). DRM e itimine yard mc olmak için baflka gruplar taraf ndan da benzer modeller önerilmifltir (11). Son olarak, Frank ve ark., prostat muayenesinde ve de erlendirmesinde hastan n diz-dirsek pozisyonu ile sol-yan pozisyonunu karfl laflt rm fllard r. Muayenenin eksiksizli i, a r ve s k nt aç s ndan her iki yöntemin de eflit oldu u karar na varm fllard r (12) YORUMLAR VE ÖNER 1. DRM, bütün majör tarama denemelerinde kullan lm flt r, ama PKa'n n erken tan s nda sahip oldu u gerçek etki sorgulanm flt r. 2. DRM, prostat bezinin büyüklü ünü de erlendirmekte ve ayr ca, pelvik patolojilerin d fllanmas nda yararl d r, ama do ru e itim verilmesi gereklidir. Öneri: A YS erkeklerin de erlendirilmesinde DRM önerilir KAYNAKLAR 1. Resnick M, Ackerman R, Bosch J, Cidre J, Foo K, Frand I. Fifth International Consultation on BPH. In: Chatelain C, Denis L, Foo S, Khoury S, McConnell J eds. Benign prostatic hyperplasia. Plymbridge Distributions, 2000, pp Potter SR, Horniger W, Tinzl M, Bartsch G, Partin AW. Age, prostate-specific antigen, and digital rectal examination as determinants of the probability of having prostate cancer. Urology 2001;57: Labrie F, Candas B, Dupont A, Cusan L, Gomez JL, Suburu RE, Diamond P, Levesque J, Belanger A. Screening decreases prostate cancer death: first analysis of the 1988 Quebec prospective randomized controlled trial. Prostate 1999,38:

18 4. Bartsch G, Horninger W, Klocker H, Reissigl A, Oberaigner W, Schonitzer D, Severi G, Robertson C, Boyle P; Tyrol Prostate Cancer Screening Group. Prostate cancer mortality after introduction of prostate-specific antigen; mass screening in the Federal State of Tyrol, Austria. Urology 2001; 58: Roberts RO, Bergstaralh EJ, Katusic SK, Lieber MM, Jacobsen SJ. Decline in prostate cancer mortality from 1980 to 1997, and an update on incidence trends in Olmsted County, Minnesota. J Urol 1999;161: Schröder FH.Screening for prostate cancer. Urol Clin N Am 2003;30: Djavan B, Zlotta AR, Remzi M, Ghawidel K, Basharkhah A, Schulman CC, Marberger M. Optimal predictors of prostate cancer in repeat prostate biopsy: a prospective study in 1,051 men. J Urol 2000,163: Weissfeld JL, Fagerstrom RM, O Brien B. Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial Project Team. Quality control of cancer screening examination procedures in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial. Control Clin Trials 2000; 21(Suppl 6):S Roehrborn CG. Accurate determination of prostate size via digital rectal examination and transrectal ultrasound. Urology 1998;51(Suppl 4A): Roehrborn CG, Sech S, Montoya J, Rhodes T, Girman CJ. Interexaminer reliability and validity of a three-dimensional model to assess prostate volume by digital rectal examination. Urology 2001;57: Burdea G, Patounakis G, Popescu V, Weiss RE. Virtual reality-based training for the diagnosis of prostate cancer. IEEE Trans Biomed Eng 1999;46: Frank J, Thomas K, Oliver S, Andrews S, Choong S, Taylor R, Emberton M. Couch or crouch? Examining the prostate, a randomized study comparing the knee-elbow and the left-lateral position. BJU Int 2001;87: drar yolunun görüntülenmesi Özellikle prostat cerrahisi öncesinde, tüm idrar yolunun (üst yol dahil) görüntülenmesi, geçen on y llarda, BPH nedeniyle A YS bulunan yafll erkeklerin tan amaçl de erlendirmesinin bütünleyici bir parças olmufltur (1-12). Endoskopiye paralel olarak, bütün A YS'li hastalarda üst ve alt idrar yolunun rutin olarak görüntülenmesinin rolü son y llarda gitgide daha fazla sorgulan r olmufltur (5,6,9,13). deal olarak, A YS'li hastalara yönelik bir görüntüleme modalitesi, hem idrar yolunun görüntüsünü sa lamal hem de prostat patolojisinin alt ve/veya üst idrar yolunun geriye kalan üstündeki morfolojik etkilerini ortaya koymal d r Üst idrar yolu ngiltere'deki 24 üroloji merkezinde yap lan yak n tarihli bir araflt rmada, prostatektomiden önce rutin prosedürler olarak 24 merkezin 16's n n (%67'sinin) düz filmler kulland ve 24 merkezin 21'inin (%79'unun) ya intravenöz ürografi (IVU) ya da sonografi uygulad saptanm flt r (14). ABD'de de benzer bulgular, özellikle yüksek oranda IVU bildirilmifltir (15). Üst idrar yolunun rutin olarak görüntülenmesi lehine en s k ileri sürülen tez, 'hiçbir fleyi kaç rmamak' fleklinde olmufltur. Birkaç genifl ölçekli çal flmadan ç kan veriler, A YS'li hastalarda üst ve alt idrar yolunun rutin olarak görüntülenmesinin rolüne iliflkin baz kuflkulara yol açm flt r. Wilkinson ve Wild (12), idrar tutulumu bulunmayan A YS'li 175 hastaya iliflkin bulgular bildirmifller; böbrek ultrasonunda ve IVU'da, terapötik yaklafl m n de ifltirilmesini gerektire- 18

19 cek hiçbir anormallik saptamam fllard r. A YS bulunan yafll 556 erke in oluflturdu u ard fl k bir seride böbrek ultrason taramalar yapm fl olan Koch ve arkadafllar da benzer veriler yay nlam fllard r; hastalar n 14'ünde (%2.5'unda) hidronefroz vard (13). Serum kreatinin düzeyleri renal pelvis dilatasyonuyla ba nt l gibi görünüyordu. Yazarlar, böbrek ultrasonunun yaln zca serum kreatinin düzeyi yükselmifl ve/veya ifleme sonras rezidüel idrar hacmi artm fl olan hastalarda endike oldu u karar na varm fllard r (13). IVU bulgular konusunda yay mlanm fl 25 raporun verileriyle ilgili olarak yak n tarihli bir inceleme yürütülmüfltür. Dokuz ultrason serisine ait toplam 6,131 erkek bu incelemeye al nm flt r, BPH'den dolay A YS bulunan 778 hasta da bu say ya dahildir. Bu serilerde ortalama hasta yafl 68.4'tü (16). Toplamda, yap lan tüm IVU'lar n %70'i ve tüm ultrason çal flmalar n n %74.3'ü normaldi. IVU uygulanan hastalar n %7.6's nda ve ultrasonografi uygulananlar n %6.8'inde hidronefroz saptanm flt r; %30'unda ölçülebilir derecelerde böbrek yetersizli i bulunmufltur. Hastalar n %12.3'ünde ve %0.8'inde böbrek ifllevinin yetersiz oldu u veya hiç olmad saptanm flt r. S ras yla, IVU ve ultrasonografi hastalar n n %4.5'inde ve %15.3'ünde böbrek kistleri görülmüfl, %0.81'inde ve %0.51'inde solid böbrek kitleleri tespit edilmifltir. Bu veriler ile genel popülasyondaki renal hücre kanseri insidans aras nda ba nt kurulmas na gerek vard r. Çeflitli otopsi ve epidemiyoloji çal flmalar temel al narak, yafll erkeklerin renal hücre kanseri gelifltirme riskinin %0.18 ila %0.56 aras nda oldu u tahmin edilmifltir. Bu rakamlar, A YS bulunan yafll erkekler üzerinde yap lan genifl ölçekli çal flmalar n bulgular yla karfl laflt r labilir niteliktedir ve bu hastalar böbrek karsinomu riskinin artmad n göstermektedir. drar yolunun rutin muayenesi s ras nda saptanan di er maligniteler, ço unlukla olgular n yaklafl k %1'inde görülen mesane ve üreter kanseridir. Bununla birlikte, görüntüleme s ras nda kuflkulan lan kanserlerin ço u endoskopi s ras nda tespit edilmemifltir. Görüntüleme s ras nda gözden kaçm fl olan birçok tümör endoskopi s ras nda tespit edilmifltir. IVU'da istenmeyen olaylar Kat lan hasta say s n n 2.1 milyondan fazla oldu u 10 çal flma üstünde yap lan bir inceleme, kontrast maddeden dolay oluflan istenmeyen etkilerin insidans n n yaklafl l %6 oldu unu ortaya ç karm flt r, ciddi istenmeyen etkilerin insidans 1,000-2,000'de 1 ve bir alerjik reaksiyondan dolay ölme riskinin 100, ,000'de 1 olarak saptanm flt r (17,18). Ortalama radyasyon dozu 1.58 rem'dir. Düflük osmolar kontrast madde (DOKM), yüksek osmolar kontrast maddeye oranla güvenilirlikte alt misli art flla sonuçlanm flt r (18). Ayr ca, önceden böbrek yetmezli i bulunan hastalarda DOKM kullan lmas nefrotoksisite riskini azalt r (18). IVU mu, böbrek ultrasonu mu? Baz tezler böbrek ultrasonu kullan m n desteklemektedir. En önemlileri aras nda flunlar vard r: böbrek kitlelerinin daha iyi karakterize edilmesi karaci er ve retroperitonu araflt rma olana mesanenin, ifleme sonras rezidüel idrar hacminin ve prostat n ayn anda de erlendirilmesi maliyetler yan etki olmamas Alt idrar yolu Mesane miksiyon sistoüretrografisi Bu araflt rman n zay fl, alt idrar yoluna iliflkin bilgilerin yaln zca dolayl olmas ve en iyi olas l kla, yaln zca s n rl ürodinamik bilgiler sa lamas gerçe idir. Bu nedenle, A YS'li yafll erkeklerin tan amaçl rutin tetkikinde bu yöntem önerilmez. Mesane duvar kal nl n n transabdominal ultrasonla ölçülmesi, mesane ç k m obstrüksiyonunu de erlendirmek için invaziv olmayan bir araç olarak yak n zamanlarda oldukça büyük ilgi toplam flt r (19). Manieri ve ark. (20), mesane duvar kal nl n n, üroflovmetriyi aflan bir de erle, mesane ç k m obstrüksiyonuna iliflkin yararl ön gösterge gibi göründü ü sonucuna varm fllard r. Tekrarlanabilirli in yan s ra, gözlemciler aras ve gözlemci içi de iflkenlik konusunda da güvenilir veriler hala eksiktir ve bu nedenle, mesane duvar kal nl n n ölçümü, flu anda, A YS'li hastalar için önerilen tan amaçl tetkik kapsam nda yer almamaktad r Üretra Retrograd üretrografi, benign prostat büyümesinin (BPB) komflu yap lar üstündeki etkisine iliflkin ancak dolayl bilgiler verir Prostat Prostat görüntülemesi flunlar de erlendirmek için yap l r: prostat n büyüklü ü prostat n flekli okült karsinom doku karakterizasyonu. 19

20 Görüntüleme modalitelerinin seçimi Prostat flunlar kullan larak görüntülenebilir: transabdominal ultrason TRUS bilgisayarl tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) (transrektal MRG dahil). Bununla birlikte, flimdiki günlük rutin pratikte yaln zca TRUS'la ya da e er olanak varsa, transabdominal ultrasonla prostat görüntülemesi yap lmaktad r (21). Prostat n büyüklü ü Prostat hacminin hesaplanmas nda TRUS'un do ru sonuç verdi ini belgeleyen pek çok kan t vard r (22,23). TRUS'un do ruluk derecesi, sistoskopiden, IVU'dan, rektal muayeneden ve/veya üretral bas nç profilinden anlaml olarak daha yüksektir (24). DRM ve endoskopi ile yap lan prostat hacmi tahmininin, büyüklü ü 40 ml'den fazla olan prostatlar küçük gösterdi i bilinmektedir (24). Prostat hacmi tahmini için, seri planimetri, ortogonal düzlem, rotasyonel vücut (tek düzlem, elipsoid) ve üç-boyutlu yöntemler kullan labilir (23). Prostat n flekli Watanabe (25), varsay lan çevre alan oran (PCAR, presumed circle area ratio) kavram n tan tm flt r. Bu kavram, benign prostat büyümesinin (BPB) yoklu unda prostat n ola an üçgen fleklindeki normal görünümünü temel almaktad r. BPB olufltu unda, prostat n flekli, transisyonel zonun sürekli büyümesiyle de iflir. Watanabe, varsay lan çevre alan oran (PCAR) 0.75'ten yüksek ya da 75'tenn düflükse patolojik rezidüel idrar görüldü ünü ve ifleme sonras rezidüel idrar hacmine BPB'nin neden olma olas l n n çok düflük oldu unu bildirmifltir. Daha olas nedenler, mesane kanseri ya da prostat kanseridir. Ne var ki, bu verilerin geçerlili i baflkalar taraf ndan henüz onaylanmam flt r KAYNAKLAR 1. Andersen JT, Jacobsen O, Standgaard L. The diagnostic value of intravenous pyelography in infravesical obstruction in males. Scand J Urol Nephrol 1977;11: Bohne AW, Urwiller RD, Pantos TG. Routine intravenous urograms prior to prostatectomy. J Urol 1961;86: Bundrick TJ, Katz PG. Excretory urography in patients with prostatism. Am J Radiol 1986;147: Butler MR, Donnelly B, Komaranchat A. Intravenous urography in evaluation of acute retention. Urology 1978;12: Christofferson I, Moller I. Excretory urography: a superfluous routine examination in patients with prostatic hypertrophy. Eur Urol 1981;7: DeLacey G, Johnson S, Mee D. Prostatism: how useful is routine imaging of the urinary tract? Br Med J 1988;296: Donker PJ, Kakiailatu F. Preoperative evaluation of patients with bladder outlet obstruction with particular regard to excretory urography. J Urol 1978;120: Marshall V, Singh M, Blandy JP. Is urography necessary for patients with acute retention of urine before prostatectomy? Br J Urol 1974;46: Morrison JD. Help or habit? Excretion urography before prostatectomy. Br J Clin Pract 1980;34: Pinck BD, Corrigan MJ, Jasper P. Pre-prostatectomy excretory urography: does it merit the expense? J Urol 1980;123:

21 11. Wasserman NF, Lapointe S, Eckmann DR, Rosel PR. Assessment of prostatism: role of intravenous urography. Radiology 1987;165: Wilkinson AG, Wild SR. Is pre-operative imaging of the urinary tract worthwhile in the assessment of prostatism? Br J Urol 1992;70: Koch WF, Ezz el Din K, de Wildt MJ, Debruyne FM, de la Rosette JJ. The outcome of renal ultrasound in the assessment of 556 consecutive patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1996; 155: Wilkinson AG, Wild SR.Survey of urological centres and review of current practice in the pre-operative assessment of prostatism. Br J Urol 1992;70: Holtgrewe HL, Mebust WK, Dowd JB, Cockett AT, Peters PC, Proctor C. Transurethral prostatectomy: practice aspects of the dominant operation in American urology. J Urol 1989;141: Koyanagi T, Artibani W, Correa R et al. In: Denis L, Griffiths K, Khoury S et al., eds. Proceedings of the Fourth International Consultation on BPH, Paris, July Plymouth: Health Publications, pp Barrett BJ, Carlisle EJ. Meta-analysis of the relative nephrotoxicity of high- and low-osmolarity iodinated contrast media. Radiology 1993;188: Thomson HS, Dorph S. High-osmolar and low-osmolar contrast media. Acta Radiol 1993;34: Kojima M, Inui E, Ochiai A, Naya Y, Ukimura O, Watanabe H. Noninvasive quantitative estimation of infravesical obstruction using ultrasonic measurement of bladder weight. J Urol 1997;157: Manieri C, Carter SS, Romano G, Trucchi A, Valenti M, Tubaro A. The diagnosis of bladder outlet obstruction in men by ultrasound measurement of bladder wall thickness. J Urol 1998;159: Scheckowitz EM, Resnick MI. Imaging of the prostate. Benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North Am 1995;22: Aarnink RG, de la Rosette JJ, Debruyne FM, Wijkstra H. Reproducibility of prostate volume measurements from transrectal ultrasonography by an automated and a manual technique. Br J Urol 1996;78: Aarnink RG, Beerlage HP, de la Rosette JJ, Debruyne FM, Wijkstra H. Transrectal ultrasound of the prostate: innovations and future applications. J Urol 1998;159: Roehrborn CG. Accurate determination of prostate size via digital rectal examination and transrectal ultrasound. Urology 1998;51: Watanabe H. New concept of BPH: PCAR theory. Prostate 1998;37: &query_hl=54&itool=pubmed_docsum 21

22 3.7 fleme çizelgeleri (günlükleri) fleme çizelgelerinin (günlüklerinin) doldurulmas kolayd r ve yararl, objektif bilgiler sa layabilir. (1,2). Standart bir s kl k miktar çizelgesi elimizde yoktur. Bununla birlikte, yeni veriler 24 saatlik bir çizelgenin yeterli oldu unun ve daha uzun sürelerin ancak çok az ek bilgi sa layaca n göstermektedir (3). Semptom skorlar yla de erlendirilen A YS ile ifleme çizelgelerinden elde edilen s kl k ve noktüri gibi veriler aras nda yak n bir korelasyon vard r. ICS'nin (Uluslararas Kontinans Derne i) BPH çal flmas, ifleme say lar n n %41'inde, ifleme zamanlar n n %61'inde, noktüri episodlar n n %68'inde kesin bir korelasyon bulundu unu bildirmifltir (2). fleme çizelgeleri, sözgelimi, yafll erkeklerdeki noktüri nedenlerinden birisi olan noktürnal poliürili hastalar n saptanmas na olanak sa lar (4-6) KARARLAR lk konsültasyon sürecinde 24 saatlik bir s kl k miktar çizelgesinin kaydedilmesi, standart bir araflt rma olarak kabul edilmektedir. S kl k miktar çizelgesi invaziv de ildir, ucuzdur ve A YS'yle ilgili önemli içgörüler sa lar KAYNAKLAR 1. Abrams P, Klevmark B. Frequency volume charts: an indispensable part of lower urinary tract assessment. Scand J Urol Nephrol 1996;179: Reynard JM, Yang Q, Donavan JL, Peters TL, Schäfer W, de la Rosette JJ, Dabhoiewala NF, Osawa D, Lim AT, Abrams P. The ICS-BPH study: uroflowmetry, lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction. Br J Urol 1998;82: Gisolf KWH, van Venrooij GEPM, Eckhardt MD, Boon TA. Analysis and reliability of data from 24-hour frequency-volume charts in men with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2000;38: Van Venrooij GEPM, Eckhardt MD, Gisholf KWH, Boon TA. Data from frequency-volume charts versus symptom scores and quality of life score in men with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2001;39: Blanker MH, Bohnen AM, Groeneveld FPMJ, Bernsen RMD, Prins A, Bosch JLHR. Normal voiding patterns and determinants of increased diurnal and nocturnal voiding frequency in elderly men. J Urol 2000;164: Matthiesen TB, Rittig S, Mortensen JT, Djurhuus JC. Nocturia and polyuria in men referred with lower urinary tract symptoms, assessed using a 7-day frequency-volume chart. Br J Urol Int 1999;83: Üroflovmetri Üroflovmetri, A YS'li hastalar n tetkikinde tan sal de erlendirme arac olarak önerilir ve cerrahi giriflimden önce yap lmas zorunlu bir testtir. fleme anormalli ini ortaya ç karabilen basit, invaziv olmayan bir testtir. Ak m h z cihazlar, iflenen hacimle, maksimum ak m h z yla (Qmax), ortalama ak mla (Qave) ve Qmax'e ulaflma zaman yla ilgili bilgiler sa lar ve yapay verileri d fllamak için bu bilgilerin doktor taraf ndan yorumlanmas gerekir (1-3). Temsili bir ak m h z elde etmek için, 150 ml'yi aflan ifleme hacminin oldu u bir dizi (iki ya da daha çok) ak m testi önerilmektedir. Mesane ç k m obstrüksiyonu (MÇO), yaln zca bas nç ak m çal flmas (pqs) ile teflhis edilebilir (Bölüm 3.10'a bak n) ve A YS bulunan yafll erkeklerde yaflla ilgili ürodinamik de ifliklikler söz konusu oldu u için, ak m h zlar temkinli bir flekilde yorumlanmal d r (4). Bununla birlikte, Qmax'in 10 ml/saniye'den düflük oldu u erkeklerde MÇO bulunmas olas l daha yüksektir ve bu nedenle, bu kiflilerin cerrahiyle düzelme göstermeleri olas l daha büyüktür. Qmax de erleri normal olan A YS'li erkeklerdeki semptomlar n BPH'yle ilgili olmayan bir nedenden ileri geliyor olma ihtimali daha kuvvetlidir. 22

23 3.8.1 KAYNAKLAR 1. Rowan D, James ED, Kramer AE, Sterling AM, Suhel PF. Urodynamic equipment: Technical aspects. J Med Eng Technol 1987;11: &query_hl=67&itool=pubmed_docsum 2. Grino PB, Bruskewitz R, Blaivas JG, Siroky MB, Andersen JT, Cook T, Stoner E. Maximum urinary flow rate by uroflowmetry: automatic or visual interpretation. J Urol 1993;149: &query_hl=71&itool=pubmed_docsum 3. Witjes WP, de la Rosette JJ, Zerbib M, Vignoli GC, Geffriaud C, Debruyne FMJ, Wijkstra H. Computerized artefact detection and correction of uroflow curves: Towards a more consistent quantitative assessment of maximum flow. Eur Urol 1998;33: &query_hl=80&itool=pubmed_docsum 4. Madersbacher S, Klingler HC, Schatzl G, Stulnig T, Schmidbauer CP, Marberger M. Age-related urodynamic changes in patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1996;156: &query_hl=83&itool=pubmed_docsum 3.9 fleme sonras rezidüel hacim lk de erlendirme s ras nda, ifleme sonras rezidüel (PVR, post-void residual) idrar ölçümünün yap lmas önerilir. PVR, transabdominal ultrasonografiyle elde edilen mesane yükseklik, genifllik ve uzunluk ölçümlerinden hesaplanmal d r. Bu, basit, do ru ve invaziv olmayan bir yöntemdir. Büyük PVR hacimleri (> ml), mesane disfonksiyonu oldu unu gösterebilir ve tedaviye daha yetersiz yan t n ön göstergesidir. Yine de rezidüel idrar, gözleyerek bekleme için ya da t bbi tedavi için bir kontrendikasyon de ildir. Test-yeniden test de iflkenli inin büyük olmas ve sonuç çal flmalar n n bulunmamas nedeniyle, tedavi karar için bir PVR efli i saptama olana yoktur Ürodinamik çal flmalar Bas nç-ak m çal flmalar ek tan testleri olarak görülmektedir ve hem benign prostat hiperplazisinin tedavisiyle ilgili AUA k lavuz kurulu (2003) (1) hem de BPH Konulu Beflinci Uluslararas Konsültasyon (2) taraf ndan iste e ba l bir ifllem olarak kabul edilmektedir. Ak m h zlar yaln zca obstrüksiyon olas l n belirler, bas nç-ak m çal flmalar ise obstrüksiyonun derecesini kategorize edebilir ve düflük ak m h z n n düflük bas nçl detrüsör kontraksiyonundan kaynaklan yor olabilece i hastalar saptayabilir. Ak m h zlar, nörolojik hastal klar n varl nda oldu u gibi, spesifik durumlarda da, sözgelimi yafll hastalarda, ifleme hacmi düflük olan bireylerde ya da Qmax de eri 10 ml'den yüksek olan erkeklerde de obstrüksiyonu öngörmede özellikle s n rl kalabilir. Bas nç-ak m çal flmalar obstrüksiyonu do ru olarak teflhis etmenin tek yolu olmas na karfl n, tedavi sonuçlar n öngörmedeki rolüyle ilgili tart flmalar sürmektedir. Bas nç-ak m bulgular n n gerek hastan n kendi içindeki de iflkenli ini, gerekse bas nç ak m e rilerini do ru yorumlamada gözlemcinin kendi içindeki ve di er gözlemcilerle aras ndaki de iflkenlikleri inceleyen yak n tarihli yöntemsel çal flmalar, oldukça büyük yöntemsel de iflkenli in oldu unu göstermektedir (3-6). Bu durum, BPH hastalar nda infravezikal obstrüksiyonun alt idrar yolu semptomlar üstündeki etkisiyle ilgili hüküm vermeyi daha da güçlefltirmektedir. Bu yüzden ve bas nç-ak m çal flmalar n n invaziv kabul edilmesi nedeniyle, bu yöntem hala iste e ba l niteli ini korumaktad r. Spesifik hasta alt gruplar nda ise bas nç-ak m çal flmas yap lmas lehine bir durum söz konusudur. Bas nç-ak m çal flmas uygulama yöntemi günümüzde standartlaflt r lm flt r (7) ve hem intravezikal hem de intra-abdominal bas nc n ayn anda kaydedilmesini gerektirir. Obstrüksiyon tan s koymak için, maksimum ak m noktas ndaki detrüsör bas nc n n kaydedilmesi gerekir. Hastalar obstrüksiyon kategorilerine ay rmak için kullan lan farkl nomogramlar bulunmaktad r. Schafer (8), Abrams ve Griffiths (9) ile Rollema ve Van Mastrigt (URA - Üretral Direnç ndeksi) (10) taraf ndan gelifltirilen nomogramlar en yayg n kullan lanlard r ve hepsi de birbiriyle yak n flekilde ba nt l d r. ICS (Uluslararas Kontinans Derne i) nomogram (11), farkl veri dizilerinin karfl laflt r lmas na yard mc olmak üzere flimdi standart nomogram olarak benimsenmifltir ve klinik pratikte bu nomogram kullan lmaktad r Sonuç Bas nç-ak m çal flmalar, t bbi tedaviye verilen yan t predikte etmez ve bu anlamda bir rol oynamaz. Bununla birlikte, yüksek bas nç ve düflük ak m ürodinamisi bulunan hastalarda prostatektomiden en iyi sonucun al nd bilinmektedir. Düflük bas nç ve düflük ak m ürodinamisi bulunan hastalar da prostatektomiden sonra baflar l bir sonuç elde edebilirler, ama bu olas l k daha düflüktür. Bas nç-ak m çal flmalar ve benign prostat obstrüksiyonundan (BPO) kaynaklanan A YS'nin tedavisi konusunda yap lan araflt rmalar n ço u TURP'la ilgilidir. Neal ve ark. (12,13), Abrams ve ark. (14), Jensen (15), Robertson ve ark. (16) ile Langen ve ark. (17) taraf ndan yay mlanan çal flmalar n hepsinde, cerrahi öncesi obstrüksiyon bulundu u bas nç-ak m çal flmas temel al narak gösterilmifl olan hastalar n sonuçlar nda düzelme oldu u bildirilmifltir. 23

24 KARARLAR Bas nç-ak m çal flmalar, ilk kez baflvuran basit A YS olgular nda iste e ba l niteli ini korumaktad r. Bu çal flmalar, BPH için yap lacak cerrahi tedavilerin sonuçlar yla ilgili olarak hastalara yol göstermek amac yla bugün kullan labilecek en yararl incelemelerdir. Karfl laflt rma amac yla verileri standardize etmek için, obstrüksiyon tan s nda ICS nomogram kullan lmal d r KAYNAKLAR 1. AUA practice guideline committee. AUA guidelines on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2003;170: Chatelain C, Denis L, Foo KT, Khoury S, McConnell J eds. Proceedings of the Fifth International Consultation on BPH, Paris, July Plymouth: Health Publications, 2001, p Hansen F, Olsen L, Atan A, Nordling J. Pressure-flow studies: Short term repeatability. Neurourol Urodyn 1999;18: Sonke GS, Kortmann BB, Verbeek AL, Kiemeney LA, Debruyne F, de La Rossette JJ. Variability of pressure-flow studies in men with lower urinary tract symptoms. Neurourol Urodyn 2000;19: Eri LM, Wessel N, Berge V. Test-retest variation of pressure flow parameters in men with bladder outlet obstruction. J Urol 2001;165: Kortmann BB, Sonke GS, Wijkstra H, Nordling J, Kallestrup E, Holm NR, de La Rosette JJ. Intra- and Inter-investigator variation in the analysis of pressure-flow studies in men with lower urinary tract symptoms. Neurourol Urodyn 2000;19: Rowan D, James ED, Kramer AE, Sterling AM, Suhel PF. Urodynamic equipment: technical aspects. Produced by the International Continence Society Working Party on Urodynamic Equipment. J Med Eng Technol 1987;11: Schafer W. A new concept for simple but specific grading of bladder outflow condition independent from detrusor function. J Urol 1993;149: Abrams P, Griffiths DJ. The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol 1979;51: Rollema HJ, van Mastrigt R. Improved indication and follow-up in transurethral resection of the prostate using the computer program CLIM: a prospective study. J Urol 1992;148: Griffiths D, Hofner K, van Mastrigt R, Rollema HJ, Spangberg A, Gleason D. Standardization of terminology of lower urinary tract function: pressure-flow studies of voiding, urethral resistance and urethral obstruction. International Continence Society Subcommittee on Standardization of Terminology of Pressure-Flow Studies. Neurourol Urodyn 1997;16: Neal DE, Styles RA, Powell PH, Thong J, Ramsden PD. Relationship between voiding pressure, symptoms and urodynamic findings in 253 men undergoing prostatectomy. Br J Urol 1987;60: Neal DE, Ramsden PD, Sharples L, Smith A, Powell PH, Styles RA, Webb RJ. Outcome of elective prostatectomy. BMJ 1989;299:

25 14. Abrams PH, Farrar DJ, Turner-Warwick RT, Whiteside CG, Feneley RC. The results of prostatectomy: a symptomatic and urodynamic analysis of 152 patients. J Urol 1979;121: Jensen KM-E. Clinical evaluation of routine urodynamic investigations in prostatism. Neurourol Urodynam 1989;8: Robertson AS, Griffiths C, Neal DE. Conventional urodynamics and ambulatory monitoring in the definition and management of bladder outflow obstruction. J Urol 1996;155: Langen PH, Schafer W, Jakse G. Urodynamic assessment in patients undergoing transurethral resection of the prostate: a prospective study. In: Jakse G, et al. eds., Benign Prostatic Hyperplasia: Conservative and Operative Management. New York: Springer-Verlag, 1992, pp Endoskopi Alt idrar yolunun (üretra, prostat, mesane boynu ve mesanenin) tan amaçl de erlendirmesi için standart endoskopik prosedür, üretrosistoskopidir. Bu inceleme, ç k m obstrüksiyonunun nedenlerini do rulayabilmesinin yan s ra, intravezikal anormallikleri de ekarte edebilir Mesane ç k m obstrüksiyonunun neden oldu u A YS'ler Yafll erkeklerdeki ifleme flikayetlerinin en s k bildirilen nedeni, benign prostat obstrüksiyonuyla sonuçlanan BPH'dir. Bu obstrüksiyon, iflemenin de iflime u ramas nda kritik bir rol oynar, baz hastalar n idrar yolunda anlaml (patolojik) de iflikliklerle, di erlerinde ise yaln zca semptomlarla sonuçlan r. Bununla birlikte, yafll erkeklerin yaflad klar ifleme disfonksiyonunda BPH'nin rolü ço unlukla aç kça belli de ildir (1). Hiperplazi, çok belirgin lateral lob büyümesiyle iliflkili olabilir, ancak obstrüksiyonun derecesi fazla de ilse semptomlar önemsiz düzeyde kalabilir. Buna karfl l k, obstrüksiyona neden olan doku yaln zca periüretral bez bölgesindeki merkezi zondan geliflmiflse, BPH, göreceli olarak küçük bir prostatla ve belirgin obstrüktif semptomlarla iliflkili olabilir (2). Obstrüksiyonu gidermeyi amaçlayan tedavilerin ço u erkekte A YS'yi rahatlataca genellikle kabul edilmektedir. BPH ya da baflka flekillerde mesane ç k m obstrüksiyonu bulunan hastalar, üretrosistoskopiyle görülen ve böyle obstrüksiyonun varl na iflaret eden birtak m belirtiler gelifltirebilirler. Bu belirtiler flunlar kapsayabilir: üretran n ve mesane boynunun görülür obstrüksiyonuyla birlikte prostat bezinin büyümesi mesane boynunun arka duda n n yüksekli inden dolay mesane boynu obstrüksiyonu musküler trabekülasyonun varl yla ve divertiküllerin yan s ra selül oluflumuyla kendini belli eden detrüsör kas hipertrofisi mesane tafllar n n oluflmas ifleme sonras rezidüel idrar retansiyonu. Dolay s yla, üretrosistoskopi, obstrüksiyonun nedeni, büyüklü ü ve fliddeti, mesane boynunun aç kl, prostat n üretray kapatmas ve prostat n tahmini büyüklü ü konusunda bilgiler sa layabilir (3). Birçok çal flmada bu konular ele al nm flt r Üretrosistoskopi morbiditesi Berge ve ark. (4) 85 hastay incelemifller ve tek bafl na üretral enstrümantasyondan sonra, klinik olarak anlaml idrar yolu infeksiyonu kapma riskinin %2.4 oldu unu bulmufllard r Trabekülasyon ile pik ak m h z aras ndaki iliflki Shoukry ve ark. (5), ortalama yafl 65 olan A YS'li 122 hastay, operasyon sonras 3 kez üroflovmetri testi ve semptom de erlendirmesi yaparak de erlendirmifllerdir. Bu hastalara üretrosistoskopi de uygulanm flt r. Operasyon öncesi tepe ak m h z, sistoskopide mesane trabekülasyonu görülmeyen 60 hastan n %25'inde, hafif trabekülasyon görülen 71 hastan n %21'inde ve belirgin trabekülasyon görülen 40 hastan n %12'sinde normal bulunmufltur. Divertikülü olan 21 hastan n hepsinin cerrahi öncesinde 'obstrüktif' pik ak m h z na sahip oldu u görülmüfltür. Anikwe (6), yafllar aras nda olan A YS'li 39 erkekteki operasyon öncesi maksimum ak m h zlar n n, I ile IV aras nda derecelendirilen trabekülasyon derecesiyle anlaml bir korelasyona (p > 0.5) sahip olmad n göstermifltir. Daha yüksek trabekülasyon derecelerine sahip olan erkeklerde ak m h zlar n n daha düflük olmas yönünde bir e ilim var gibi görünmektedir Trabekülasyon ile semptomlar aras ndaki iliflki Simonsen ve ark. (7), trabekülasyonun varl ile obstrüktif semptomlar n say s aras nda korelasyon oldu unu bulmufllard r. Hastalar yafllar na göre grupland r ld nda, ilerleyen yaflla birlikte trabekülasyonun da anlaml olarak artt gözlenmifltir (p < 0.5). Baflka bir çal flma, trabekülasyon derecelerinden hiçbirinin semptom fliddetini predikte etmedi i, orta ila a r trabekülasyonun ise daha büyük prostat ve azalm fl ak m h z n öngördü ü görülmüfltür (8). 25

26 Trabekülasyon ile prostat büyüklü ü aras ndaki iliflki Anderson ve Nordling (9), trabekülasyonun varl ile sistoskopik bulgular aras ndaki korelasyonu irdelemifllerdir. Trabekülasyonun varl sistoskopik olarak tahmin edilen a rl kla ba nt l yken, (p = 0.003), mesane boynunun verumontanuma olan uzakl ile t kan kl n sistoskopik görünümü aras nda anlaml bir korelasyon gözlenmemifltir (p > 0.5). Homma ve ark. (10), prostat büyüklü ü 30 ml'den fazla oldu u zaman ya da endoskopide posterior üretran n ciddi flekilde t kanm fl oldu u gözlenirse, böyle hastalarda ç k m obstrüksiyonu bulunma olas l n n daha yüksek oldu unu göstermifllerdir Trabekülasyon ile obstrüksiyon aras ndaki iliflki El Din ve ark. (11), A YS bulunan yafll 492 erke in üretroskopik bulgular n ve ürodinamik çal flma sonuçlar n de erlendirmifllerdir. Sistoskopik görünüm (trabekülasyon derecesi ve üretral obstrüksiyon derecesi) ile ürodinamik göstergeler, detrüsör instabilitesi (karars zl ) ve düflük kompliyans (uyum) aras nda aç k seçik bir korelasyon oldu unu gözlemlemifllerdir. Bununla birlikte, sistoskopik bulgular normal olan hastalar n %15'inde mesane ç k m obstrüksiyon bulundu u halde, hastalar n yaklafl k %8'inde a r trabekülasyon mevcut olsa bile hiç obstrüksiyonun bulunmad belirtilmelidir; bu durum, bütün hastalarda ayn karara var lmas n n sal k verilemeyece ini düflündürmektedir. Yazarlar, üretrosistoskopinin de erinin s n rl oldu unu düflünmekte ve mesane ç k m obstrüksiyonunun tan s nda bu yöntemin kullan lmamas n sal k vermektedirler. Onun yerine, bu yöntemin öncelikle mesane patolojilerini d fllamak ve giriflimsel yaklafl mlar aras nda seçim yapmak için kullan lmas gerekir Mesane divertikülü ve obstrüksiyon Büyük mesane divertiküllerinin saptanmas terapötik öneme sahip olabilir. Örnek olarak, büyük bir mesane divertikülünün varl, uygulanacak giriflimin türünü dikte edebilir. Bununla birlikte, büyük mesane divertiküllerini tespit etmekte sistografi, intravenöz piyelografi (IVP) ya da transabdominal sonografi gibi baflka tan sal yöntemlerin, invaziv üretrosistoskopinin risklerini tafl maks z n, onun kadar ya da ondan daha fazla duyarl olduklar apaç kt r. Büyük mesane divertiküllerinin de erlendirilmesinde sistografinin, intravenöz piyelografinin (IVP) ya da transabdominal sonografinin duyarl l n ya da spesifikli ini belgelemek için hiçbir veri bulunmamaktad r. Quirinia ve Hoffmann (12), sistografiyle %51'inde divertikül saptanm fl olan BPH'li 104 hastayla ilgili bulgular bildirmifllerdir. Divertiküllerin varl yaflla, üst idrar yolu dilatasyonuyla, artan rezidüel idrar miktarlar yla ve mesane instabilitesiyle iliflkili olmas na karfl n, mesane kapasitesiyle, pik ak m h z yla ya da prostat büyüklü üyle hiçbir iliflki saptanmam flt r. Mesane divertiküllerinin de erlendirilmesinde sistoskopinin de eriyle ilgili olarak flu an için kesin bir karar verilemez. Ayn flekilde, mesane divertikülü varl n n ya da yoklu unun prostat cerrahisinden sonraki sonuca olan etkisi de yeterince belgelenmemifltir Mesane tafllar ve obstrüksiyon Mesane tafl varl n n üretrosistoskopiyle do ru olarak de erlendirilebilece ine hiç kuflku yoktur. Mesane tafllar, mesane ç k m obstrüksiyonun aç k seçik bir göstergesidir. Obstrüksiyonun organik, anatomik ya da nörojenik mahiyette olup olmad her zaman aç k olmamakla birlikte, mesanede tafllar n varl, mesane boflalt m mekanizmas ndaki bir anormalli i gösterir ve ço unlukla bunun öncesinde, rezidüel idrar varl ya da yinelenen idrar yolu infeksiyonlar söz konusudur. Bununla birlikte, mesane tafllar n n IVP'yle ya da non-invaziv bir yöntem olan transabdominal sonografiyle ayn ölçüde iyi saptand na da hiç kuflku yoktur. Gerçekten, zay f flekilde radyo-opak ya da radyolusent maddeden oluflmufl tafllar, böbrek ultrasonuyla gözden kaçabilirken, transabdominal sonografiyle çok iyi görülebilmektedir. Esas önemli nokta, mesane tafl tespitinin seçilecek cerrahi prosedürü dikte edip etmeyece ini belirlemektir. Büyük bir mesane tafl n n varl n n, cerrah, uzun süren bir elektrohidrolik litotripsiden ziyade aç k bir prosedüre yönlendirmesi gerekti i besbellidir. Bununla birlikte, mesane tafllar n n ço u oldukça küçüktür ve TURP s ras nda rezektoskop k l f içinden ç kar labilir ya da y kanarak d flar al nmadan önce endoskopik aletlerde k r labilir. Bu nedenle, özellikle de mesane tafl olan hastalar n ço unda standart temel de erlendirme s ras nda saptanm fl olacak mikroskobik hematüri bulunaca ndan, mesane tafl varl n ya da yoklu unu BPH cerrahisi öncesinde de erlendirmek için üretrosistoskopi uygulan p uygulanmamas tart flmal bir konudur ntravezikal patoloji Baflka patolojilerin (üretral ya da intravezikal) saptanmas avantaj sa lar ve endoskopiyle, di er yöntemlerin ço undan daha iyi baflar labilmektedir. Ezz El Din ve ark. (13) taraf ndan yap lan bir çal flmada, ard fl k 750 BPH hastas na idrar tahlili ve sistoskopi uygulanm flt r. Yaln zca üç hastada mesane tümörü varken, 49 hastada üriner tafllar saptanm flt r. Mikroskobik hematüri bulgusu ile klinik parametrelerin herhangi birisi aras nda korelasyon gözlenmemifltir. BPH'li hastalar n de erlendirilmesinde hematürinin s k rastlan lan bir bulgu oldu u ve ilave testlerin ancak endikeyse (örne in, anormal idrar sitolojisi söz konusuysa) yap lmas gerekti i karar na var lm flt r. 26

27 KARARLAR Alt idrar yolunun tan amaçl endoskopisi, afla daki nedenlerle, iste e ba l bir test olarak düflünülmelidir: giriflimin sonuçlar bilinmiyor sa lad yararlar, invaziv incelemenin sak ncas ndan üstün de il hastalar n tercihlerinin bölünece i beklenir KAYNAKLAR 1. Grayhack JT. Benign prostatic hyperplasia. The scope of the problem. Cancer 1992;70(Suppl 1): Bostwick DG. Pathology of benign prostatic hyperplasia. In: Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia. Kirby R et al. eds. Oxford: Isis Medical Media, 1996, pp Larsen EH, Bruskewitz RC. Urodynamic evaluation of male outflow obstruction. Krane RJ, Siroky B eds. Clinical Neurourol 1991; Berge V, Eri LM, Tveter KJ. Complications of invasive, urodynamic examinations and prostate biopsies in patients with benign prostatic hyperplasia. Scand J Urol Nephrol Suppl 1995;172: Shoukry I, Susset JG, Elhilali MM, Dutartre D. Role of uroflowmetry in the assessment of lower urinary tract obstruction in adult males. Br J Urol 1975;47: Anikwe RM. Correlations between clinical findings and urinary flow rate in benign prostatic hypertrophy. Int Surg 1976;61: Simonsen O, Moller-Madsen B, Dorflinger T, Norgaard JP, Jorgensen HS, Lundhus E. The significance of age on symptoms and urodynamic and cystoscopic findings in benign prostatic hypertrophy. Urol Res 1987;15: Barry MJ, Cockett AT, Holtgrewe HL, McConnell JD, Sihelnik SA, Winfield HN. Relationship of symptoms of prostatism to commonly used physiological and anatomical measures of the severity of benign prostatic hyperplasia. J Urol 1993;150: Andersen JT, Nordling J. Prostatism. II. The correlation between cysto-urethroscopic, cystometric and urodynamic findings. Scand J Urol Nephrol 1980;14: Homma Y, Gotoh M, Takei M, Kawabe K, Yamaguchi T. Predictability of conventional tests for the assessment of bladder outlet obstruction in benign prostatic hyperplasia. Int J Urol 1998;5: El Din KE, de Wildt MJ, Rosier PF, Wijkstra H, Debruyne FM, de la Rosette JJ. The correlation between urodynamic and cystoscopic findings in elderly men with voiding complaints. J Urol 1996;155: Quirinia A, Hoffmann AL. Bladder diverticula in patients with prostatism. Int Urol Nephrol 1993;25: Ezz el Din K, Koch WF, de Wildt MJ, Debruyne FM, de la Rosette JJ. The predictive value of microscopic haematuria in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1996;30:

28 3.12 DE ERLEND RME Ç N ÖNER LER 1. fiu anda var olan bütün üriner semptom skorlama sistemleri aras nda, dünya çap nda yayg nl ndan ve kullan lmas ndan dolay, I-PSS kullan m önerilir. 2. A YS için inceleme yap lmakta olan hastalarda, kreatinin ölçümüyle ve/veya ultrasonografik muayeneyle üst idrar yolu ifllevinin de erlendirilmesi asgari gerekliliktir. lk de erlendirmeye idrar tahlili dahil edilebilir. Bununla birlikte, literatürde bu karar destekleyecek pek az kan t n bulundu u belirtilmelidir. 3. DRM, A YS için inceleme yap lmakta olan hastalarda asgari gerekliliktir. 4. Üst idrar yolu görüntülemesi yap lacaksa seçilmesi gereken yöntemin ultrasonografi oldu u konusunda görüfl birli i vard r. 5. A YS ve afla daki durumlardan birisi bulunan hastalarda üst idrar yolu görüntülemesi önerilir: drar yolu infeksiyonu varl ya da öyküsü Ürolitiazis öyküsü drar yolu cerrahisi öyküsü Ürotelyal tümör öyküsü (IVU dahil) Hematüri (IVU dahil) drar retansiyonu. 6. A YS bulunan yafll erkeklerdeki rutin üst idrar yolu görüntülemesinde BT'nin ve MRG'nin flu an için yeri yoktur. 7. A YS'li hastalar n incelenmesinde, mesanenin rutin olarak görüntülenmesi tan sal bir test olarak önerilemez. Bununla birlikte, mesane ultrasonu, mesane divertiküllerinin ya da mesane tafllar n n tespit edilmesinde de erli bir tan arac d r. 8. A YS'li hastalar n tan amaçl incelemesinde, üretran n rutin olarak görüntülenmesi önerilmez. 9. Prostat hacminin belirlenmesi için seçilecek yöntem, tercihen transrektal yolla olmak üzere, ultrasonografidir. Bununla birlikte, transabdominal ultrason ve TRUS ile prostat n görüntülenmesi iste e ba l d r. 10. Gerek aç k prostatektomi ve TUIP düflünülüyorken, gerekse finasterid tedavisi öncesinde, prostat büyüklü ü de erlendirilmelidir. 11. E er iflenen hacim 150 ml'den azsa ya da Qmax de eri 10 ml/s'den büyükse, cerrahi giriflimden önce, özellikle de yafll erkeklerde, bas nç-ak m çal flmas düflünülmelidir. 12. Benign prostat obstrüksiyonunu düflündüren A YS'li hastalar n de erlendirilmesinde, rezidüel idrar hacminin ölçümü önerilen bir testtir. 13. Üroflovmetri, A YS'li hastalar n incelenmesinde tan sal bir de erlendirme olarak önerilir ve cerrahi giriflimden önce zorunlu bir testtir. 14. lk de erlendirme s ras nda ifleme sonras rezidüel idrar ölçümü yap lmas önerilir. 15. Endoskopi, seçilen tedavi yöntemini etkileyebilecek olan di er patolojileri d fllamak ve prostat n flekli ile büyüklü ünü de erlendirmek için cerrahi tedavi bafllang c nda bir yol gösterici olarak önerilir. 16. Afla daki hasta alt gruplar nda cerrahi tedaviden önce bas nç-ak m çal flmas yap lmas düflünülmelidir: Daha küçük yafltaki (örne in, 50 yafl alt ndaki) erkekler Yafll hastalar (yani, 80 yafl üstündekiler) fleme sonras rezidüel idrar hacmi 300 ml'den fazla olanlar Qmax de eri 15 ml/s'den büyük olanlar Nörojenik mesane disfonksiyonu kuflkusu bulunanlar Radikal pelvik cerrahi geçirenler Daha önce invaziv tedavi uygulan p baflar s z olanlar. A YS ile ilk defa ile baflvuran s radan olgularda, bas nç-ak m çal flmas, iste e ba l test olma niteli ini korumaktad r. 28

29 4. TEDAV 4.1 Gözleyerek bekleme AÜSS'li birçok erkekte yüksek düzeyde rahats zl k flikayeti yoktur, dolay s yla medikal ve cerrahi tedavi olmaks z n uygulanan ve gözleyerek bekleme (GB) olarak adland r lan yaklafl m için uygundurlar. Bu yaklafl m fleklinin e itim, güven verme, periyodik kontrol ve yaflam tarz önerilerinde bulunma unsurlar n kapsamas gelenekseldir. Birçok erkekte tedavi basamaklar n n birinci aflamas olarak görüldü ünden, erkeklerin ço una belli bir noktada gözleyerek bekleme önerilecektir. Tedavi edilmedi i takdirde erkeklerin birkaç nda akut üriner retansiyona ve renal yetmezlik ve tafl gibi komplikasyonlara ilerleme gösterdi inden, GB birçok erkek için uygulanabilir bir seçenektir (1,2). Benzer flekilde, baz erkeklerin semptomlar kendili inden düzelebilirken, di erlerininki y llarca de iflmeden kal r (3) Hasta seçimi Giriflim tedavisinden fayda görebilecekleri belirlemek amac yla, AÜSS'li erkeklerin tümü herhangi bir tedaviye bafllamadan önce kurallara uygun flekilde de erlendirilmelidir. Semptomlar ndan çok rahats z olmayan hafif-orta derecede komplikasyonsuz AÜSS'li (sa l k için ciddi bir tehdit oluflturmayan) erkekler, GB denemesi için uygundurlar. Orta derecede semptomlu erkeklerde GB ile TURP'u karfl laflt ran büyük bir çal flma, cerrahi uygulananlar n mesane fonksiyonlar n n (ak m h z ve ifleme sonras rezidüel idrar hacmi) GB grubuna göre daha iyi oldu unu ve en iyi sonuçlar n rahats zl k düzeyi yüksek olanlarda elde edildi ini göstermifltir. Befl y l içinde GB grubundakilerin %36's cerrahiye giderken, %64'ü sorunsuz olarak GB grubunda kalm flt r (4). GB grubundaki erkeklerin yaklafl k %85'i 1 y l sonunda de iflmeden kal rken, bu oran 5 y l sonunda dereceli olarak %65'e gerileyecektir (5,6). GB ile baz erkeklerde kötüleflme gözlenirken, di erlerinde kötüleflme gözlenmemesinin nedeni henüz tam olarak bilinmemektedir; semptom rahats zl n n ve ifleme sonras rezidüel hacimlerin artmas, baflar s zl n en güçlü ön göstergeleri olarak görünmektedir E itim, güven verme ve periyodik izleme Her ne kadar bunu destekleyecek yüksek kalitede kan tlar yok ise de (çal flmalar yap lmam flt r), GB için aday olan erkeklere afla dakilerin sa lanmas mant kl gözükmektedir: Yaz l bilgi yard m yla prostat, BPH ve A YS e itimi A YS'nin herkeste ilerleme göstermedi ine dair güven vermek. Ciddi komplikasyon olas l n n düflük oldu u güvenini vermek. Prostat kanseri hakk nda bilgilendirme neredeyse daima gereklidir. Prostat kanseri ile ilgili endifle, bir erke in doktoruna üriner semptomlar nedeniyle dan flmas n n temel nedeni olabilir. Elli yafl n üzerindeki erkeklerin ço u, rahats zl k düzeyleri yüksek olsun ya da olmas n, üriner fonksiyonlar ndaki de ifliklikleri fark edeceklerdir. Bu erkekler prostat kanseri endiflesi tafl yorlarsa, bu endifle dikkatlerinin belirli semptomlara odaklanmas na neden olacak ve korkular n art racakt r. En az üç yüksek kaliteli çal flma, A YS'li erkeklerin ayn yafltaki asemptomatik erkeklerden daha fazla prostat kanseri riski tafl mad n göstermifltir (7-9). Ancak, erken saptanamayabilen prostat kanserine karfl garanti verilemez. GB hiçbir fley yapmama anlam na gelmez; erkekler periyodik olarak bir ürolog, pratisyen hekim veya bir uzman hemflire taraf ndan görülmelidir. Semptom skorlar, semptom rahats zl klar, ak m h zlar ve ifleme sonras rezidüel hacim ölçümleri hastan n durumunun bozulup bozulmad n belirlemede yararl d r Yaflam tarz önerileri Yaflam tarz ndaki de iflikliklerle GB en ideal hale getirilebilir. Yaflam tarz ve davran fllardaki küçük de ifliklikler, semptomlar üzerinde yararl etkiler oluflturabilir ve medikal veya cerrahi tedavi gerektirebilecek kötüleflmeleri engelleyebilir: Yaflam tarz ö ütleri afla dakileri içermelidir: Gece veya d flar ç karken oldu u gibi en elveriflsiz durumlarda idrar s kl n azaltmak için belli zamanlarda s v al m n n azalt lmas. Önerilen toplam günlük 1500 ml s v al m azalt lmamal d r. Diüretik ve irritan etkileri ile s v at l m n art ran ve s kl k, aciliyet ve noktüriyi fliddetlendiren kafein ve alkolden uzak durulmas veya azalt lmas rahat ve ikili ifleme tekniklerinin kullan lmas ifleme sonras damlamay önlemek için üretran n s vazlanmas. ritatif semptomlar n kontrolü için penisi s k flt rma, nefes egzersizleri, perineal bask ve akl mesane ve tuvaletten uzaklaflt racak zihinsel 'hileler' gibi dikkati da tma yöntemleri. Mesane kapasitesini yükseltmek (yaklafl k 400 ml'ye) ve ifleme aralar n uzatmak için erkeklerin s k flma hissi geldi inde 'idrarlar n tutmalar ' için cesaretlendiren yeniden mesane e itimi. Kullan lan ilaçlar gözden geçirmek ve uygulama zamanlar n n en iyi duruma getirilmesiveya ilaçlar daha az üriner etkisi olanlarla de ifltirilmesi. Beceriklilik, hareketlilik veya mental durumda bozulma varsa gerekli deste in sa lanmas 29

30 Kab zl n tedavisi. Bu yaflam tarz aktiviteleri hakk nda güvenilir bilgi sa layan yüksek nitelikli kan t n az oldu unu bir kez daha belirtmek gerekir. A YS'li erkeklere verilecek yaflam tarz ö ütlerinin iyilefltirilebilmesi için bu alanda yap lacak çal flmalara ihtiyaç vard r YORUMLAR Rahats zl k düzeyi düflük hafif-orta derecede A YS'li erkekler GB için uygundur. GB'yi ideal hale getirmek için güven verme, periyodik kontrol ve yaflam tarz de ifliklikleri kullan labilir. Bu alanda daha fazla çal flma gerekmektedir KAYNAKLAR 1. Ball AJ, Feneley RC, Abrams PH. The natural history of untreated prostatism. Br J Urol 1981;53: Kirby RS. The natural history of benign prostatic hyperplasia: what have we learned in the last decade? Urology 2000;56: Isaacs JT. Importance of the natural history of benign prostatic hyperplasia in the evaluation of pharmacologic intervention. Prostate 1990;3(Suppl): Flanigan RC, Reda DJ, Wasson JH Anderson RJ, Bruskewitz RC. 5-year outcome of surgical resection and watchful waiting for men with moderately symptomatic BPH: a department of Veterans Affairs cooperative study. J Urol 1998;160: Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, Elinson J, Keller AM, Henderson WG. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. New Engl J Med 1995;332: Netto NR Jr, de Lima ML, Netto MR, D Ancona CA. Evaluation of patients with bladder outlet obstruction and mild international prostate symptom score followed up by watchful waiting. Urol 1999;53: Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, Flanigan RC, dekernion JB, Ratliff TL, Kavoussi LR, Dalkin BL et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicentre clinical trial of 6,630 men. J Urol 1994;15: Mettlin C, Murphy GP, Babaian RJ. American Cancer Society National Prostate Cancer Detection Project. The results of a five-year early prostate cancer detection intervention. Cancer 1996;77: Rietenberg JBW, Kranse R, Boeken Kruger AE et al. Additional value of the AUA 7 symptoms score in prostate cancer (PC) detection. J Urol 1997;157: T bbi tedavi alfa redüktaz inhibitörler Finasterid (tip 2, 5-alfa redüktaz inhibitörü) Etkinlik and klinik sonlan m noktalar Günümüzde, birçok çal flman n tamamlanmas ndan sonra 5-alfa redüktaz inhibitörlerinin etkinli i tart fl lmazd r ve genifl klinik çal flmalar ile gösterilmifltir. Prostat bezinin boyutunu yaklafl k %20-30 azaltabilir, semptom skorlar n yaklafl k %15 iyilefltirir ve idrar ak m h z nda ml/s gibi orta derecede iyileflme sa layabilir (1-4). 30

31 Alt randomize klinik çal flman n meta analizi, bafllang ç noktas bazal prostat hacminin de iflik tedavi sonuçlar için anahtar ön gösterici oldu unu ve finasteridin 40 ml'den büyük prostatlarda daha etkili oldu unu göstermifltir (5). Farkl çal flmalar, finasteridin BPH'li erkeklerde akut üriner retansiyonu ve cerrahi tedavi ihtiyac n anlaml derecede azaltt sonucuna varm flt r (6-8). 3,040 erke i kapsayan büyük bir plasebo kontrollü çal flmada, finasterid ile tedavi edilen hastalar n rahats zl k düzeyi, aktivite etkileflimleri ve üriner semptomlara ba l endifle anlaml derecede düflüktü. Finasterid için en iyi uzun dönem yan t, 1.4 ng/ml bazal PSA seviyesi veya büyümüfl prostat bezleri öngörebilir (9). 4,222 erke i kapsayan çok uluslu, çok merkezli, plasebo kontrollü üç çal flman n verileri, prostat hacimleri fazla veya PSA düzeyleri yüksek hastalarda akut üriner retansiyon geliflme olas l n n yüksek oldu unu ve dolay s yla finasterid tedavisinden en fazla yarar sa layacaklar n göstermifltir (10). Finasteridin uzun dönem etkileri de incelenmifltir. Kuzey Amerika Finasterid Çal flma Grubu, finasterid ile tedavi edilen hastalarda prostat hacminde azalman n ve semptom skorunda ve maksimum idrar ak m h z nda düzelmenin 5 y ldan uzun bir süre devam etti ini bildirmifltir (11). Buna ek olarak, skandinav Finasterid Çal flma Grubu finasteridin maksimum etkisinin 6 ay sonra elde edildi i yönünde olan daha önceki gözlemi do rulam fl ve bu iyileflmeinn en az 6 y l sürebildi ini göstermifltir (12). Yak n zamanl bir Kuzey Amerika çal flmas da uzun süreli (10 y l) tedavinin iyi tolere edildi ine ve semptom iyileflmesinin kal c oldu unu do rulam flt r (13) Hematüri VE finasterid Al fl lm fl klinik ürolojik uygulamada, finasteridin di er bir önemli yarar da BPH ile iliflkili hematüri tedavisinde kullan labilmesidir. Birçok çal flma BPH'e ba l hematürili ve ayn zamanda anlaml t kan kl k veya prostat adenokarsinomu bulunmayan hastalar için bu alternatifi do rulam flt r (14-17) Yan etkiler Bunlar ço unlukla cinsel ifllev ile iliflkilidir. PLESS çal flmas nda bildirilen yan etkiler azalm fl libido (%6.4), ereksiyon kayb (%8.1), azalm fl ejakülat (%3.7) ve hastalar n %1'inden az nda döküntü, meme büyümesi ve meme gerginli i gibi di er bozukluklar bildirilmifltir (9). Bu rakamlar n hepsi plasebo ile gözlenenden daha yüksektir. Bu yan etkiler zamanla art fl göstermedi inden ve birçok hastan n tedaviyi b rakmas na neden olmad ndan, 'minimal' olarak kabul edilir. PLESS çal flma grubunun son yay n nda finasteride ba l istenmeyen cinsel deneyimlerin daha çok tedavinin ilk y l nda meydana geldi i gösterilmifltir (18). PLESS çal flmas n n baflka bir sonucu da finasterdidin hem yafll hem de genç semptomatik BPH astalar nda ayn güvenlik profiline sahip oldu u ve klinik olarak önemli ilaç etkileflimlerinin gözlenmedi idir (19). Son olarak, 5-alfa redüktaz tip 2'nin finasterid ile dört y l inhibisyonunun kemik mineral yo unlu unu olumsuz etkilemedi i gösterilmifltir (20) PSA üstündeki etki Finasteridin serum PSA düzeyini azaltt bilinmektedir. Dolay s yla, lokalize prostatik adenokarsinomlar n erken tespitini gizleyip gizlemeyece i sorusu ortaya at lm flt r. 5 mg/gün finasterid ile 12 ayl k tedavinin serum PSA düzeyini %50 azaltt konusunda fikir birli ine var lm flt r. ki büyük çal flma (21,22) önceki yay nlar onaylam fl ve PSA de erlerinin iki kat na ç kar lmas ile PSA düzeylerinin do ru flekilde yorumlanmas n n mümkün oldu u ve finasterid tedavisinin prostat adenokarsinomlar n n tespitini engellemedi i sonucuna varm flt r. Histopatolojik olarak da finasteridin i ne biyopsisi örneklerinde kanser tan s için sorun yaratmad çünkü kanserli dokunun de iflmeden kald gösterilmifltir (23). Finasteridin serbest PSA düzeyine etkisini ele alan yay nlardaki bulgular kafa kar flt r c d r. Bir yay nda, finasteridin serbest PSA'n n total PSA'ya oran n de ifltirmeyecek flekilde total ve serbest PSA'y eflit oranda azaltt görülmektedir (24). Baflka bir yay nda ise serbest PSA yüzdesi anlaml olarak de iflmemifltir (25) Dutasterid Finasteridin dihidrotestosteronu (DHT) serumda %70, prostatta %90 oran nda bask lad bilinmektedri. Kalan DHT ise 5-alfa redüktaz tip 1 aktivitesinin sonucudur. Dutasterid tip 1 ve tip 2 izoenzilerinin ikisini de inhibe eden yeni bir ilaçt r ve bunun sonucunda serum DHT düzeyi yaklafl k %90 oran nda azal r (26). 399 hastay içeren bir faz II çal flmas nda dutasteridin DHT'yi finasteridden daha fazla bask lad gösterilmifltir (27). Dört büyük randomize, çift-kör klinik çal flman n sonuçlar yay mlanm flt r (28,29). Bu çal flmalardan üçü plasebo kontrollü çal flmalard r ve dutasteridin prostat hacmini neredeyse %26 azaltabildi ini, semptomlarda ve idrar ak m h z nda iyileflme sa lad n, akut üriner retansiyon ve BPH nedeniyle cerrahi insidans n azaltt n göstermifllerdir. Dutasterid ile finasterid bir y l boyunca karfl laflt an dördüncü çal flma, ilaca ba l istenmeyen olaylar n her iki bileflik için de benzer oldu unu göstermifltir. Dört çal flmaya kat lan hastalardan elde edilen veriler topland nda, dutasteridin iyi tolere edildi i ve istenmeyen olaylar n erektil disfonksiyon, ejakülatuvar bozukluklar ve jinekomasti oldu u saptanm flt r (28). Yak n zamanda yay mlanan bir çal flmada da dutasteridin, BPH Etki ndeksi (BII) ile ölçülen BPH'ye özgü sa l k durumunda klinik olarak anlaml iyileflme ile iliflkili oldu u 31

32 gösterilmifltir (30). Dutasterid tip 1 ve tip 2 izoenzimlerin her ikisini de bask lamada finasteride benzer etkinlik ve tolerabilite gösterir fakat daha fazla randomize çal flmalara ihtiyaç vard r Kombinasyon tedavisi Finasteridin bir alfa bloker ile kombinasyonu daha önce iki klinik çal flmada araflt r lm flt r (31,32). Her iki çal flmada da bu iki ilac n kombinasyonunun ek yarar sa lamad gözlenmifltir. Bu iki çal flmada finasterid etkinli inin bulunmamas bazal prostat hacminin küçük olmas na ba l olabilir. Yak n zamanda, çok merkezli, randomize, plasebo kontrollü, çift-kör bir çal flman n (MTOPS çal flmas ) sonuçlar finasteridin doksazosin ile kombinasyonunun yararl oldu unu göstermifltir (33). Kombinasyon tedavisi AUA semptom skorunu azaltmada, ortanca maksimum ak m h z n art rmada, akut üriner retansiyon ve cerrahi olas l n düflürmede her iki ilac n tek bafl na kullan lmas ndan daha üstündü. MTOPS çal flmas n n takip süresi 4.5 y ld r ve bu çal flmadan ç kar lan di er bir sonuç ise finasteridin tedavi yarar kapasitesini gösterebilmesi için zaman gerekti idir. Kombinasyon tedavisini araflt ran baflka bir çal flmada, bafllang çta finasterid ve bir alfa bloker ile kombinasyon tedavisi uygulanan alt üriner sistem semptomtomlar ve orta derecede büyümüfl prostat bulunan hastalarda, 9-12 ayl k bir tedaviden sonra alfa bloker kesildi inde anlaml semptom kötüleflmesi olmad gösterilmifltir (34). K sa dönem dutasterid ile tamsulosin kombinasyonu kullanan 327 hastay kapsayan çok merkezli, plasebo kontrollü bir çal flmada (SMART çal flmas [Symptom Management After Reducing Therapy]), uyumlu sonuçlar elde edilmifltir (35) YORUMLAR Birçok randomize, plasebo kontrollü klinik çal flmada 5-alfa redüktaz inhibitörlerinin prostat hacmini azaltmada ve semptom skorlar ile ak m h zlar n iyilefltirmede etkili oldu u gösterilmifltir. Maksimum yarar ortalama 6 ayl k bir süre sonunda gözlenmektedir. Prostat küçük (< 40 ml) olan erkeklerin finasteridden yarar görme olas l daha azd r. 5-alfa redüktaz inhibitörleri prostatektomi ve akut üriner retansiyon oranlar n etkileyerek, semptomatik BPH'nin do al seyrini de ifltirebilir. Ancak bu protokollerin maliyeti daha fazla araflt r lmal d r. 5-alfa redüktaz inhibitörlerinin uzun dönem (10 y la kadar) etkileri tatmin edicidir. Mevcut verilere göre 5-alfa redüktaz inhibitörlerinin bir alfa bloker ile kombinasyonu yararl görünmektedir. 5-alfa redüktaz inhibitörlerinin yan etkileri çok azd r. 5-alfa redüktaz inhibitörleri ile tedavi, prostat karsinomunun saptanmas n engellemez. Serum PSA düzeyinin iki kat na ç kar lmas ile do ru de ere ulafl labilir KAYNAKLAR 1. Andersen JT, Ekman P, Wolf H, Beisland HO, Johansson JE, Kontturi M, Lehtonen T, Tveter K. Can finasteride reverse the progress of benign prostatic hyperplasia? A two year placebo-controlled study. The Scandinavian BPH study group. Urology 1995;46: &query_hl=2&itool=pubmed_docsum 2. Gormley GJ, Stoner E, Bruskewitz RC, Imperato-McGinley J, Walsh PC, McConnell JD, Andriole GL, Geller J, Bracken BR, Tenover JS, et al. The effect of finasteride in men with benign prostatic hyperplasia. The Finasteride Study Group. N Engl J Med 1992;327: Nickel JC, Fradet Y, Boake RC, Pommerville PJ, Perreault JP, Afridi SK, Elhilali MM. Efficacy and safety of finasteride therapy for benign prostatic hyperplasia: results of a 2-year randomised controlled trial (the PROSPECT Study). Can Med Assoc J 1996;155: Vaughan D, Imperato-McGinley J, McConnell J, Matsumoto AM, Bracken B, Roy J, Sullivan M, Pappas F, Cook T, Daurio C, Meeha A, Stoner E, Waldstreicher J. Long-term (7 to 8-year) experience with finasteride in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2002,60: Boyle P, Gould AL, Roehrborn CG. Prostate volume predicts the outcome of treatment of benign prostatic hyperplasia with finasteride: meta-analysis of randomized clinical trials. Urology 1996;48:

33 6. Andersen JT, Nickel JC, Marshall VR, Schulman CC, Boyle P. Finasteride significantly reduces acute urinary retention and need for surgery in patients with sympomatic benign prostatic hyperplasia. Urology 1997;49: McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G, Lieber M, Holtgrewe HL, Albertsen P, Roehrborn CG, Nickel JC, Wang DZ, Taylor AM, Waldstreicher J. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. Finasteride Long-term Efficacy and Safety Study Group. N Engl J Med 1998;338: Roehrborn CG, Bruskewitz R, Nickel GC, Glickman S, Cox C, Anderson R, Kandzari S, Herlihy R, Kornitzer G, Brown BT, Holtgrewe HL, Taylor A, Wang D, Waldstreicher J. Urinary retention in patients with BPH treated with finasteride or placebo over 4 years. Characterization of patients and ultimate outcomes. The PLESS Study Group. Eur Urol 2000;37: Bruskewitz R, Girman CJ, Fowler J, Rigby O.F, Sullivan M, Bracken R.B. Fusilier H.A, Kozlowski D, Kantor S.D, Johnson E.L, Wang D.Z, Waldstreicher J.Effect of finasteride on bother and other healthrelated quality of life aspects associated with benign prostatic hyperplasia. PLESS Study Group. Proscar Long-term Efficacy and Safety Study. Urology 1999;4: Marberger MJ, Andersen JT, Nickel JC, Malice MP, Gabriel M, Pappas F, Meehan A, Stoner E, Waldstreicher J. Prostate volume and serum prostate-specific antigen as predictors of acute urinary retention. Combined experience from three large multinational placebo-controlled trials. Eur Urology 2000;38: Hudson PB, Boake R, Trachtenberg J, Romas NA, Rosenblatt S, Narayan P, Geller J, Lieber MM, Elhilali M, Norman R, Patterson L, Perreault JP, Malek GH, Bruskewitz RC, Roy JB, Ko A, Jacobsen CA, Stoner E. Efficacy of finasteride is maintained in patients with benign prostatic hyperplasia treated for 5 years. The North American Finasteride Study Group. Urology 1999;53: Ekman P. Maximum efficacy of finasteride is obtained within 6 months and maintained over 6 years. Follow-up of the Scandinavian Open-extension Study. The Scandinavian Finasteride Study Group. Eur Urol 1998;33: Lam JS, Romas NA, Lowe FC. Long-term treatment with finasteride in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 10-year follow-up. Urology 2003;61: Foley SJ, Soloman LZ, Wedderburn AW, Kashif KM, Summerton D, Basketter V, Holmes SA. A prospective study of the natural history of hematuria associated with benign prostatic hyperplasia and the effect of finasteride. J Urol 2000;163: Foley SJ, Soloman LZ, Wedderburn AW, Kashif KM, Summerton D, Basketter V, Holmes SA. A prospective study of the natural history of hematuria associated with benign prostatic hyperplasia and the effect of finasteride. J Urol 2000;164: Kearney MC, Bingham JB, Bergland R, Meade-D Alisera P, Puchn PJ. Clinical predictors in the use of finasteride for control of gross hematuria due to benign prostatic hyperplasia. J Urol 2002;167: Perimenis P, Gyftopoulos K, Markou S, Barbalias G. Effects of finasteride and cyproterone acetate on hematuria associated with benign prostatic hyperplasia: a prospective, randomized, controlled study. Urology 2002;59:

34 18. Wessells H, Roy J, Bannow J, Grayhack J, Matsumoto AM, Tenover L, Herlihy R, Fitch W, Labasky R, Auerbach S, Parra R, Rajfer J, Culbertson J, Lee M, Bach MA, Waldstreicher J. PLESS Study Group. Incidence and severity of sexual adverse experiences in finasterides and placebo-treated men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2003;61: Kaplan SA, Holtgrewe HL, Bruskewitz R, Saltzman B, Mobley D, Narayan P, Lund RH, Weiner S, Wells G, Cook TJ, Meehan A, Waldstreicher J. Comparison of the efficacy and safety of finasteride in older versus younger men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2001;57: Matsumoto AM, Tenover L, McClung M, Mobley D, Geller J, Sullivan M, Grayhack J, Wessells H, Kadmon D, Flanagan M, Zhang GK, Schmidt J, Taylor AM, Lee M, Waldstreicher J. PLESS Study Group. The long-term effect of specific type II 5alpha-reductase inhibition with finasteride on bone mineral density in men: results of a 4-year placebo controlled trial. J Urol 2002;167: Oesterling JE, Roy J, Agha A, Shown T, Krarup T, Johansen T, Lagerkvist M, Gormley G, Bach M, Waldstreicher J. Biologic variability of prostate specific antigen and its usefulness as a marker for prostate cancer: effects of finasteride. The Finasteride PSA Study Group. Urology 1997;50: Andriole GL, Guess HA, Epstein JL, Wise H, Kadmon D, Crawford ED, Hudson P, Jackson CL, Romas NA, Patterson L, Cook TJ, Waldstreicher J. Treatment with finasteride preserves usefulness of prostate specific antigen in the detection of prostate cancer: results of a randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial. PLESS Study Group. Proscar Long-term Efficacy and Safety Study. Urology 1998;52: Yang XJ, Lecksell K, Short K, Gottesman J, Peterson L, Bannow J, Schellhammer PF, Fitch WP, Hodge GB, Parra R, Rouse S, Waldstreicher J, Epstein JI. Does long-term finasteride therapy affect the histologic features of benign prostatic tissue and prostate cancer on needle biopsy? PLESS Study Group. Proscar Long-term Efficacy and Safety Study. Urology 1999;53: Keetch DW, Andriole GL, Ratliff TL, Catalona WJ. Comparison of percent free prostate specific antigen levels in men with benign prostatic hyperplasia treated with finasteride, terazosin or watchful waiting. Urology 1997;50: Pannek J, Marks LS, Pearson JD, Rittenhouse HG, Chan DW, Shery ED, Gormley GJ, Subong EN, Kelley CA, Stoner E, Partin AW. Influence of finasteride on free and total serum prostate specific antigen levels in men with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1998;159: Bartsch G, Rittmaster RS, Klocker H. Dihydrotestosterone and the concept of 5 alpha reductase inhibition in human benign prostatic hyperplasia. World J Urol 2002,19: Clarke R, Hermann D, Gabriel H, Wilson T, Morril B, Hobbs S. Effective suppression of dihydrotestosterone (DHT) by GI , a novel, dual 5-alpha reductase inhibitor. J Urol 1999;161: Roehrborn CG, Boyle PJ, Nickel C, Hoefner K, Andriole G. On behalf of the ARIA3001, ARIA3002 and ARIA3003 study investigators. Efficacy and safety of a dual inhibitor or 5-alphareductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2002;60:

35 29. Andriole GL, Kirby R Safety and tolerability of the Dual 5 alpha-reductase Inhibitor dutasteride in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2003;44: O Leary MP, Roehrborn C, Andriole GL, Nickel C, Boyle P, Hofner K. Improvements in benign prostatic hyperplasia-specific quality of life with dutasteride, the novel dual 5 alpha-reductase inhibitor. BJU Inter 2003;92: Lepor H, Williford WO, Barry MJ, Brawer MK, Dixon CM, Gormley G, Haakenson C, Machi M, Narayan P, Padley RJ. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. Veterans Affairs Cooperative Studies, Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. N Engl J Med 1996;335: Debruyne FM, Jardin A, Colloi D, Resel L, Witjes WP, Delauche-Cavallier MC, McCarthy C, Geffriaud-Ricouard C. Sustained-release alfuzosin, finasteride and the combination of both in the treatment of BPH. European ALFIN Study Group. Eur Urol 1998;34: Mc Connell JD. The long term effects of medical therapy on the progression of BPH: Results from the MTOPS trial. J Urol 2002;167:265, abstract Baldwin KC, Ginsberg PC, Roehrborn CG, Harkaway RC. Discontinuation of alpha-blockade after initial treatment with finasteride and doxazosin in men with lower urinary tract symptoms and clinical evidence of benign prostatic hyperplasia. Urology 2001;58: Barkin J, Guimaraes M, Jacobi G, Pushkar D, Taylor S, van Vierssen Trip OB. Alpha-blocker therapy can be withdrawn in the majority of men following initial combination therapy with the dual 5alphareductase inhibitor dutasteride. Eur Urol 2003;44: list_uids= Alfa-blokerler Geçen 10 y l içinde, alfa blokerlerin reçetelenmesi durmadan artm flt r. Bu art fla k smen hastalar n cerrahi tedaviye gitmeden semptomatik iyileflmeyi istemeleri ve k smen de ilaç firmalar n n bu ilaçlar pazarlamas neden olmufltur. BPH'ye ikincil olarak A YS geliflen hastalar n tedavisinde görülen son derece gerçek plasebo etkisinin fl nda, bu incelemede randomize, perspektif, plasebo kontrollü klinik çal flmalar n sonuçlar na odaklan lacakt r Üroselektivite Benign prostat hiperplazisine ikincil olarak geliflen A YS'nin tedavisi için alfa blokerler, insan prostat düz kas nda adrenoreseptörlerin ço unlukta oldu unu gösteren deneysel çal flmay takiben ilk olarak 1978'de klinik kullan ma girmifltir (1). lk olarak, non-selektif alfa bloker olan fenoksibenzamin araflt r lm flt r. Ancak selektif olmayan yap s na ba l yan etki profili, hastalar için kabul edilebilir de ildi (2,3). Ard ndan, alfa1-adrenoseptörler belirlenmifl ve selektif, daha iyi tolere edilebilen alfa blokerler gelifltirilmifltir. Çok say da alfa1-selektif alfa bloker bulunur (tamsulosin, alfuzosin, doksazosin, indoramin, prazosin, terazosin). Genel anlamda hepsi benzer etkinli e ve yan etki profiline sahiptir Etki mekanizmas Alfa blokerlerin prostat ve mesane boynundaki düz kas tonusundan sorumlu adrenerjik reseptörleri antagonize edip prostatik obstrüksiyonun dinamik faz n azaltarak etki gösterdi i düflünülmektedir. Bu sonuç, in vitro deneylerden ve alfa1-reseptörlerin prostat ve mesane boynunda bask n da l m ndan ç kar lm flt r. Ancak, alfa1-reseptör alt tiplerinin kesin katk s ve in vivo potansiyel merkezi etkileri tam olarak bilinmemektedir. Ak m h zlar n n plaseboya göre bu ilaçlar ile kesinlikle artmas na ra men, ifleme bas nçlar n ölçen ürodinamik çal flmalarda obstrüksiyonda anlaml düzelme gösterilememifltir. 35

36 Farmakokinetik Alfa blokerler oral yoldan al n r ve kullan m dozu ilgili ilac n yar lanma ömrüne ba l olarak de iflir. Tamsulosin, alfuzosin, terazosin ve doksazosin uzun süreli etki avantaj na sahip, günde bir defa kullan lan preparatlard r De erlendirme Komplike olmayan A YS'li erkeklerin tümüne alfa bloker denemesini önermek mant ks z de ildir. Deneme tedavisinin optimum süresi tart flmal d r. Semptomlar 48 saat içinde düzelme gösterebilir. I-PSS de erlendirmesi en az bir ay tedavi gerektirir. Yan t vermeyen erkeklerde, tedaviyi bir aydan fazla sürdürmenin hakl bir gerekçesi yoktur. Erkeklerin üçte birinde semptomlarda anlaml azalma görülmeyebilir. Günümüzde hangi erkeklerin yan t verece ini öngördüren bir yöntem yoktur (4) Klinik etkinlik Klinik çal flmalar n metodolojisinde ve yaz lmas ndaki büyük tutars zl klar, alfa bloker tedavisinin etkinli ini konu alan mevcut literatürün yorumlanmas n flüphe alt nda b rakmaktad r. Bu nedenle, bu çal flmalar n sonuçlar n karfl laflt ran ikincil yay nlar yararl olmufltur (5-7). Djavan ve Marberger'in meta-analizinde, plaseboya k yasla genel olarak semptomlarda %30-40, ak m h zlar nda %16-25 iyileflme oldu u hesaplanm flt r (6). Herhangi bir bireyin verece i yan t öngörmek daha zordur ve dolay s yla bir deneme tedavisi gerekir. Çeflitli tiplerdeki alfa blokerler, semptomlar rahatlatma veya ak m iyilefltirme yeteneklerine göre ay rt edilemezler Süreklilik Uzun dönemde etkinlik ve do al seyir üzerindeki etkiye iliflkin iyi veriler henüz yoktur. Uzun dönem çal flmalar, aç k uçlu uzatmalar veya gittikçe deneysel bir tasar ma uyumlu olmayan 'gerçek yaflam uygulama' çal flmalar fleklinde geliflmeye e ilimlidirler. Yine de, bu ba lamda bu tip tasar mlar ayd nlat c d r. Hastalar birçok nedenle ilaçlar n almay b rakabilirler. Çal flmalar iki önemli neden üzerinde yo unlaflm flt r, bunlar istenmeyen etkilerin meydana gelmesi ve etkinli in sa lanamamas d r (8). Genel olarak, erkeklerin semptom durumu tedaviyi b rakma olas l klar n n olup olmad n öngördürmez. Tedaviyi b rakma oranlar, semptomlar n orta veya fliddetli olup olmad na bakmaks z n ayn d r. Alfa bloker tedavisi gören erkeklerin tedaviyi b rakma oran ayda 0.01 ile 1.6 aras nda görünmektedir. Etkinli in zamanla azald n gösteren kan t yoktur stenmeyen etkiler Alfa bloker tedavisinde en s k bildirilen yan etkiler bafl a r s, bafl dönmesi, postural hipotansiyon, asteni, sersemlik, nazal konjesyon ve retrograd ejakülasyondur (6). Genel olarak, tamsulosin ve alfuzosini inceleyen çal flmalarda yan etki oranlar plaseboya eflitti (%4-10). Test koflullar nda, tamsulosin alfuzosinden daha az ortostatik hipotansiyona neden olmufltur. Bunun klinik yan etkilerde azalma anlam na gelip gelmeyece ini söylemek için henüz erkendir Akut idrar tutulumu Alfa blokerler ile plaseboyu karfl laflt ran ilk çal flmalar, akut üriner retansiyon sonras nda katetersiz deneme baflar olas l n n artt n göstermifltir. Sonuç olarak, birçok ürolog bu uygulamay benimsemifltir. Bu etki, incelenen alfa blokerden ba ms z gibi gözükmektedir. ki çal flma alfuzosini (11) ve bir çal flma terazosini (12) incelemifltir. Bu çal flmalar n hiçbirinde kateterizasyon dönemi sonras nda tedaviye devam edilmemifltir. Erkeklerin ço unda ilk iki ay içinde tekrar retansiyon geliflmektedir (13). Akut üriner retansiyonu izleyen alt ay içinde, erkeklerin alfa bloker tedavisinden yarar görüp görmedi ini araflt ran çal flmalara bafllanm flt r YORUMLAR Alfa bloker tedavisi semptomlarda %20-50 düzeyinde h zl bir düzelme ve ak m h z nda %20-30 oran nda iyileflme sa layabilmektedir. Randomize, plasebo kontrollü çal flmalarda bu de iflikliklerin anlaml oldu u gösterilmifltir. Uzun dönem verileri s n rl d r ancak tedaviye devam etmenin yarar n desteklemektedir. Semptomlarda, 8 haftal k bir denemeden sonra düzelme olmuyorsa tedavi sonland r lmal d r. Hastalar, alfa blokerlerin yan etkisi ve uzun süreli kullan lmas gerekti i konusunda bilgilendirilmelidirler. Farkl alfa blokerler aras nda etkinlik aç s ndan fark yoktur. Baz ilaçlar n yan etki profilinin daha iyi oldu u bildirilmiflse de, bunu destekleyen veriler zay ft r. 36

37 KAYNAKLAR 1. Caine M, Raz S, Zeigler M. Adrenergic and cholinergic receptors in the human prostate, prostatic capsule and bladder neck. Br J Urol 1975;47: Caine M, Perlberg S, Meretyk S. A placebo controlled double blind study of the effect of phenoxybenzamine in benign prostatic obstruction. Br J Urol 1978;50: Abrams PH, Shah PJ, Stone AR, Choa RG. Bladder outflow obstruction treated with phenoxybenzamine. Br J Urol 1982;54: Witjes WP, Rosier PF, Caris CT, Debruyne FM, de la Rosette JJMCH. Urodynamic and clinical effects of terazosin in symptomatic patients with and without bladder outlet obstruction. A stratified analysis. Urology 1997;49: Chapple CR, Andersson KF, Bono VA et al. \-blockers clinical results. In: Denis L, Griffiths K, Khoury S et al. eds. Proceedings of the Fourth International Consultation on BPH, Paris, July Plymouth: Health Publications, 1998, pp Djavan B, Marberger M. Meta-analysis on the efficacy and tolerability of alpha1-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction. Eur Urol 1999;36: Debruyne FMJ. Alpha blockers: are all created equal? Urology. 2000;56(5 Suppl 1):20-2. Review Lukacs B, McCarthy C, Grange JC. Long-term quality of life in patients with benign prostatic hypertrophy: preliminary results of a cohort survey of 7093 patients treated with alpha-1 adrenergic blocker, alfuzosin. QOL BPH Study Group in General Practice. Eur Urol 1993;24(Suppl 1): Lepor H. Long-term evaluation of tamsulosin in benign prostatic hyperplasia: placebo-controlled, double-blind extension of phase III trial. Tamsulosin Investigator Group. Urology 1998;51: Debruyne FMJ, Jardin A, Colloi D, Resel L, Witjes WP, Delauche-Cavallier MC, McCarthy C, Geffriaud-Ricouard C. Sustained-release alfuzosin, finasteride and the combination of both in the treatment of benign prostatic hyperplasia. European ALFIN Study Group. Eur Urol 1998;34: McNeil SA, Daruwala PD, Mitchel I-D, Shearer MG, Hargreave TB. Sustained-release alfuzosin and trial without catheter after acure urinary retention: a prospective placebo-controlled. BJU Int 1999;84: Chan PSF, Wong WS, Chan LW, Cheng CW. Can terazosin (alpha blocker) relieve acute urinary retention and obviate the need for an indwelling urethral catheter? Br J Urol 1996;77:Suppl.1: McNeill SA, Hargreave TB, Gallagher H, Daruwala PD, Mitchell I-DC, Rizvi S. Long term follow-up following presentation with first episode of acute urinary retention. J. Urol 2000;163: Fitoterapötik ajanlar Alt üriner sistem semptomlar n n ve benign prostat hiperplazisinin tedavisinde fitoterapinin kullan m Avrupa'da y llard r popülerdir ve son zamanlarda ABD'de de yayg nlaflmaktad r. Bu ajanlar çeflitli bitki ekstrelerinin kar fl m ndan oluflur ve hangi bileflenin esas biyolojik aktiviteye sahip oldu unu ay rmak her zaman zordur. Birkaç k sa süreli çal flma ve baz meta-analizler, Pygeum africanum ve Serenoa repens gibi bilefliklerin önemli yan etki oluflturmaks z n klinik etkinli e sahip oldu unu göstermifltir (1-4). 37

38 Baz çal flmalarda, bu bilefliklerin etkinli i finasterid ve alfa blokerlere eflit bulunmufltur (5,6). Bu bilefliklerin kompozisyonu, ekstraksiyonu ve etki mekanizmalar hakk nda birçok soru hala cevaplanmay beklemektedir ve bu nedenle daha fazla randomize, plasebo, kontrollü çal flmalara ihtiyaç duyulmaktad r (7) YORUMLAR Fitoterapötik ajanlar n etki flekli bilinmemektedir. Birkaç randomize klinik çal flma ümit verici sonuçlar göstermesine ra men, biyolojik etkiler aç k de ildir KAYNAKLAR 1. Wilt T, Ishani A, Mac Donald R, Rutks I, Stark G. Pygeum africanum for benign prostatic hyperplasia.cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD Wilt T, Ishani A, Stark G, Mac Donald R, Mulrow C, Lau J. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD Fagelman E, Lowe FC. Herbal medications in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). Urol Clin North Am 2002;29: Lowe FC, Fagelman E. Phytotherapy in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol 2002;12: Lowe FC. Phytotherapy in the management of benign prostatic hyperplasia. Urology 2001; 58(Suppl 1): Debruyne F, Koch G, Boyle P, Da Silva FC, Gillenwater JG, Hamdy FC, Perrin P, Teillac P, Vela-Navarrete R, Raynaud JP. Comparison of a phytotherapeutic agent (Permixon) with an alph ablocker (Tamsulosin) in the treatment of benign prostatic hyperplasia: a 1-year randomized international study. Eur Urol 2002;41: Dreikorn K. The role of phytotherapy in treating lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. World J Urol 2002;19: Cerrahi tedavi Transüretral prostat rezeksiyonu (TURP), transüretral prostat insizyonu (TU P) ve aç k prostatektomi konvansiyonel cerrahi seçeneklerdir. Bu bölüme, TURP tekni inin elektrocerrahi aç s ndan bir modifikasyonu olan transüretral vaporizasyon da dahil edilmifltir. Aç k prostatektomi için iki tane randomize kontrollü çal flma (RKÇ) yap lm flken, TURP, TU P ve TUVP birçok RKÇ'ye konu olmufltur Cerrahi giriflim için endikasyonlar Cerrahi tedavinin en s k endikasyonu, medikal tedaviye direnç gösteren rahats z edici A YS'dir (1,2). Afla daki BPH/BPE komplikasyonlar n n cerrahi için güçlü endikasyonlar oldu u düflünülür: Refrakter üriner retansiyon Tekrarlayan üriner retansiyon 5-alfa redüktaz inhibitörleri ile medikal tedaviye dirençli tekrarlayan hematüri Renal yetmezlik Mesane tafllar. fleme sonras rezidüel idrar hacminin artmas da cerrahi için endikasyon olarak kullan labilir. Ancak, bireyler aras nda büyük farklar vard r ve giriflim gerektiren üst s n r tan mlanmam flt r. Prostatektomi sonucunu öngördürme olas l en fazla olan de iflkenler; A YS fliddeti, rahats zl k derecesi ve BPO varl d r (bkz. yukar ) (3,4). 38

39 4.3.2 Cerrahi teknik seçimi TU P ile TURP'u karfl laflt ran 10 tane RKÇ mevcuttur (5-7). Bunlar, prostat küçük (< ml) prostat küçük olan ve orta lobu bulunmayan hastalarda, A YS'de benzer düzelme sa lam flt r (5-7). TU P'in uzun dönemde baflar s zl k oran daha yüksek olmakla birlikte, TURP'a göre daha az komplikasyon insidans, minimum kanama ve kan transfüzyonu riski, daha retrograd ejakülasyon riski ve daha k sa operasyon ve hastanede kal fl süresi gibi üstünlükleri vard r. TURP, bütün cerrahi yöntemlerin %95'ini oluflturur ve ml büyüklü ündeki prostatlarda tercih edilen tedavi seçene idir. Operasyon esnas ndaki ve sonras ndaki komplikasyonlar, prostat büyüklü ü ve ifllem süresinin uzunlu u ile iliflkilidir. Büyük prostatlarda (> ml), büyük mesane tafllar gibi ilgili komplikasyonlar veya mesane divertikülü için rezeksiyon endikasyonu bulundu unda, tercih edilen tedavi aç k prostatektomidir (8-10). Yak n zamanda gerçeklefltirilen bir RKÇ, büyük prostatl (> 100 ml) erkeklerde Holmiyum lazer enüklasyonunun anlaml derecede düflük komplikasyon oranlar ile, aç k prostatektomiye benzer sonuçlar verdi ini göstermifltir (11). TUVP özellikle kanama bozuklu u ve küçük prostat olan hastalarda TU P ve TURP'a alternatif olarak düflünülmelidir. Koagüle ederek aral kl kesme, rotorezeksiyon ve bipolar elektrokoterizasyon, konvansiyonel tekni in elektrocerrahi modifikasyonlar d r (12-14). Bütün bu teknikler için cesaretlendirici veriler mevcuttur, büyük ölçekli RKÇ verileri merakla beklenmektedir (12-14). RKÇ verileri henüz mevcut olmad ndan, bu yöntemler afla da daha detayl flekilde aç klanmayacakt r Peri-operatif antibiyotikler Bilinen üriner sistem enfeksiyonu, cerrahi öncesinde tedavi edilmelidir (15,16). Profilaktik amaçla rutin antibiyotik kullan m hala tart flmal d r. Di er taraftan, cerrahi öncesi kateterli olan hastalar için antibiyotik önerilir Tedavinin sonucu A YS Dört cerrahi yöntemin tümü (TURP, TU P, TUVP ve aç k prostatektomi) ile %70'in üzerinde A YS düzelmesi elde edilebilmektedir, aç k prostatektominin sonuçlar biraz daha iyidir (4-11). TURP kolu bulunan 29 RKÇ'nin meta-analizinde, ortalama A YS iyileflmesi %71 (aral k; %66-76) idi (6). TURP ile TU P'i karfl laflt ran 10 RKÇ'de, 12 ay n sonunda her iki yöntem de semptomlarda benzer düzelme ile sonuçlanm flt r (5-7). TURP ile TUVP'yi karfl laflt ran RKÇ'ler de her iki çal flma kolunda benzer A YS iyileflmesi göstermifltir (6). Üroflovmetri TURP sonras nda ortalama Qmax art fl %115'dir (aral k; %80-150) (6), kesin rakamla ml/s'dir (aral k ; ml/s) (6). TUVP sonras nda, Qmax %155 oran nda (aral k; % ) artm flt r (6). En fazla Qmax iyileflmesi (+%175) aç k prostatektomi sonras nda görülür (mutlak rakamlar: ml/s) (6,8-10). fleme sonras rezidüel hacim Dört cerrahi ifllemin hepsi ifleme sonras rezidüel hacimde %50'den fazla azalma sa lar: aç k prostatektomi sonras -%65, TUVP sonras -%60, TURP sonras -%60 ve TU P sonras -%55 (4-11) Komplikasyonlar Intra-/peri-operatif Prostatektomi sonras nda mortalite son 20 y l içinde anlaml derecede azalm flt r ve ça dafl serilerde %0.25'den daha azd r (6,17-19). TUR sendromu (s v intoksikasyonu, serum Na+ < 130 nmol/l) riski %2 düzeyindedir. TUR sendromu oluflmas ndaki risk faktörü venöz sinüsün aç lmas na ba l afl r kanama, uzam fl ameliyat süresi, büyük prostat ve geçmifl ya da mevcut sigara kullan m olarak say labilir (20). TURP sonras kan transfüzyonu ihtiyac %2-5 civar ndad r. Aç k prostotektomi sonras nda daha yüksek de erler bildirilmifltir (6,8-10). TU P ve TUVP sonras kanama riski gözard edilebilir düzeylerdedir (6). Uzun dönem komplikasyonlar nkontinans: Ortanca stres inkontinans geliflme olas l TU P sonras nda %1.8, TURP sonras nsda %2.2, aç k prostotektomi sonras nda en fazla %10 düzeyindedir (4-11). TUVP için bu konuda s n rl bilgi mevcuttur; bir RKÇ'de %5 inkontinans oran bildirilmifltir (6,21). Mesane boynu kontraktürü ve üretral darl k: Üretra darl geliflme riski aç k prostatektomi sonras nda %2.6, TURP sonras nda %3.8 ve TU P sonras nda %1.7'dir (4-11). Mesane boynu kontraktüsü geliflme riski ise aç k cerrahi sonras nda %1.8, TURP sonras nda %4 ve TU P sonras nda %0.4'dür (4-11). TUVP için karfl l k gelen de erler TURP düzeyindedir (6). 39

40 Cinsel ifllev: Retrograd ejakülasyon mesane boynu tahribat na ba l d r ve aç k prostatektomi sonras nda %80, TURP sonras nda %65-70, TU P sonras nda %40 olarak bildirilmektedir (4-11). Özellikle TURP baflta olmak üzere, prostatektominin erektil fonksiyona etkisi uzun süredir tart flmal d r. TURP ile bir 'bekle ve gör' protokolünü karfl laflt ran tek RKÇ, iki kolda benzer erektil disfonksiyon oranlar bildirmifltir (4). Son zamanda gözden geçirilen 29 RKÇ'de TURP sonras erektil disfonksiyon insidans %6.5'dir (%95 GA: % ) (6). O halde, TURP sonras nda s kl kla bildirilen erektil disfonksiyon art fl, büyük olas l kla do rudan TURP'un de il yafl gibi kar flt r c faktörlerin bir sonucudur Uzun dönem sonuç Tekrar tedavi oran Aç k prostatektomi, TURP ve TU P sonras nda uzun dönem sonuçlar genellikle iyidir. kincil bir prostat ameliyat y ll k yaklafl k %1-2 gibi de iflmeyen bir oranda bildirilmektedir (4-11). TUVP sonras uzun dönem sonuçlar na iliflkin veri azd r. Uzun dönem mortalite riski TURP sonras nda uzun dönme mortalitenin aç k cerrahiye göre daha yüksek olma ihtimali, Roos ve ark. taraf ndan ortaya at lm flt r (18). Bu bulgular baflkalar taraf ndan tekrarlanamam flt r (17,19,22) YORUMLAR VE ÖNER LER Cerrahi flu erkeklerde düflünülmelidir: A YS nedeniyle orta/fliddetli derecede rahats z olan ve cerrahi d fl tedaviler (medikal tedavi dahil) ile iyileflme sa lanmam fl olanlar Rahats z edici A YS olan ancak medikal tedaviyi istemeyip aktif giriflim talep edenler Güçlü cerrahi endikasyonu olanlar. Ek olarak: Cerrahi prostatektomi (aç k, TURP, TU P, TUVP) minimal invaziv veya medikal tedavilere göre daha anlaml subjektif ve objektif düzelmelerle sonuçlanmaktad r. Dört cerrahi yöntemin tümü, randomize kontrollü çal flmalar ile de erlendirilmifltir. Prostat < 30 ml olan ve orta lobu bulunmayan hastalarda, TU P tercih edilmesi gereken cerrahi tedavidir KAYNAKLAR 1. Borboroglu PG, Kane CJ, Ward JF, Roberts JL, Sands JP. Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in the 1990s. J Urol 1999;162: Pickard R, Emberton M, Neal DE. The management of men with acute urinary retention. National Prostatectomy Audit Steering Group. Br J Urol 1998;81: Bruskewitz RC, Reda DJ, Wasson JH, Barrett L, Phelan M. Testing to predict outcome after transurethral resection of the prostate. J Urol 1997;157: Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, Elinson J, Keller AM, Henderson WG. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. New Engl J Med 1995;332: Yang Q, Peters TJ, Donovan JL, Wilt TJ, Abrams P. Transurethral incision compared with transurethral resection of the prostate for bladder outlet obstruction: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Urol 2001;165: Madersbacher S, Marberger M. Is transurethral resection of the prostate still justified? Br J Urol 1999;83:

41 7. Tkocz M, Prajsner A. Comparison of long-term results of transurethral incision of the prostate with transurethral resection of the prostate, in patients with benign prostatic hypertrophy. Neurourol Urody 2002;21: Tubaro A, Carter S, Hind A, Vicentini C, Miano L. A prospective study of the safety and efficacy of suprapubic transvesical prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 2001;166: Mearini E, Marzi M, Mearini L, Zucchi A, Porena M. Open prostatectomy in benign prostatic hyperplasia: 10-year experience in Italy. Eur Urol 1998;34: Serretta V, Morgia G, Fondacaro L, Curto G, LoBianco A, Pirritano D, Melloni D, Orestano F, Motta M, Pavone-Macaluso M for the members of the Sicilian-Calabrian Society of Urology. Open prostatectomy for benign prostatic enlargement in southern Europe in the late 1990s: a contemporary series of 1800 interventions. Urology 2002;60: Kuntz RM, Lehrich K. Transurethral holmium laser enucleation versus transvesical open enucleation for prostate adenoma greater than 100grm: a randomised prospective trial of 120 patients. J Urol 2002;168: Hartung R, Leyh H, Liapi C, Fastenmeier K, Barba M. Coagulating intermittent cutting. Improved highfrequency surgery in transurethral prostatectomy. Eur Urol 2001;39: Michel MS, Knoll T, Trojan L, Kohrmann KU, Alken P. Rotoresect for bloodless transurethral resection of the prostate: a 4-year follow-up. BJU Int 2003;91: Eaton AC, Francis RN. The provision of transurethral prostatectomy on a day-case basis using bipolar kinetic technology. BJU Int 2002;89: Elmalik EM, Ibrahim AI, Gahli AM, Saad MS, Bahar YM. Risk factors in prostatectomy bleeding: preoperative urinary tract infection is the only reversible factor. Eur Urol 2000;37: Scholz M, Luftenegger W, Harmuth H, Wolf D, Holtl W. Single-dose antibiotic prophylaxis in transurethral resection of the prostate: a prospective randomized trial. Br J Urol 1998;81: Holman CD, Wisniewski ZS, Semmens JB, Rouse IL, Bass AJ. Mortality and prostate cancer risk in 19,598 men after surgery for benign prostatic hyperplasia. BJU Int 1999;84: Roos NP, Wennberg JE, Malenka DJ, Fisher ES, McPherson K, Andersen TF, Cohen MM, Ramsey E. Mortality and reoperation after open and transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1989;320: Hahn RG, Farahmand BY, Hallin A, Hammar N, Persson PG. Incidence of acute myocardial infarction and cause-specific mortality after transurethral treatments of prostatic hypertrophy. Urology 2000;55:

42 20. Hahn RG. Smoking increases the risk of large scale fluid absorption during transurethral prostatic resection. J Urol 2001;166: Gallucci M, Puppo P, Perachino M, Fortunato P, Muto G, Breda G, Mandressi A, Comeri G, Boccafoschi C, Francesca F, Guazzieri S, Pappagallo GL. Transurethral electrovaporization of the prostate vs. transurethral resection. Resection of a multicentric, randomised clinical study on 150 patients. Eur Urol 1998;33: Shalev M, Richter S, Kessler O, Shpitz B, Fredman B, Nissenkorn I. Long-term incidence of acute myocardial infarction after open and transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia. J Urol 1999;161: Lazerler BPH tedavisinde lazerlerin kullan m 1986'dan beri tasarlanmaktayd fakat Shanberg ve ark.'n n (3) 10 BPH hastas nda prostatektomi için Nd:YAG lazeri kulland klar ve ifleme semptomlar nda belirgin iyileflme bildirdikleri 1990'lar n (1,2) bafl na kadar uygulamaya geçirilememifltir. Dik aç l problar n üretilmesi, cihazlar n ve tekni in gelifltirilmesi ile birçok çal flman n sonuçlar yay mlanm flt r. Ancak, süreklilik dikkate al nd nda, uzun dönem izlem sonuçlar yaln zca ilk çal flmalarda mevcuttur Lazer tipleri Prostat tedavisinde dört çeflit lazer kullan lm flt r: Nd:YAG, Holmiyum:YAG, KTP:YAG ve diyot. Enerji ç plak, dik aç l veya interstisyel probdan iletilebilir. Ç plak prob kullanan kontakt lazerler art k terk edilmifltir. Ayr ca, enerji düzeyi koagülasyon veya vaporizasyon oluflturacak flekilde de ifltirilebilir. Koagülasyon ile vaporizasyon aras ndaki fark, koagülasyonun az vaporizasyona neden olmas ve kal c doku hasar oluflturmak için s cakl k de iflimine dayanmas d r. Doku ödemine ba l ikincil bir doku dökülmesi de vard r. Vaporizasyon, dokunun dehidratasyonuna neden olan 100ºC'nin üzerindeki s cakl k de iflimlerine dayan r (4,5). Bu etki, doku içine yay lmay azaly r ve daha az doku ödemine neden olabilir. nterstisyel tedaviler, fiberin prostat dokusunun içine yerlefltirilmesi ve koagülasyon tekniklerinin kullan lmas na dayan r (6) Dik aç l fiberler Üroloji literatüründe, 1991'den bu yana BPH tedavisinde TRUS k lavuzlu unda yandan atefllemeli lazer aletini (TULIPTM cihaz ) tan mlayan yay nlar yer almaktad r (7,8). Bunlar ve di er yay nlar, Nd:YAG lazer kullan larak prostatik doku ablasyonu sa lanabilece ini göstermifltir. Sonraki y llarda, TULIPTM cihaz terk edilmifl ve baflka yazarlar çok daha basit yandan atefllemeli bir Nd:YAG lazer iletim sistemini kullanarak, daha fazla prostat dokusu ablasyonu oluflturabilmifllerdir. Bu sistem standart, esnek, silika caml lazer iletim fiberinin distal ucuna alt n kapl bir ayna tak lmas ndan ibarettir (UrolaseTM fiber) (9). Ameliyat tekni i Yandan atefllemeli lazer prostatektomi, Nd:YAG lazer fl n n 1064 nm'de ve nispeten yüksek güç düzeylerinde (tipik olarak W), distal yans t c mekanizma ile donat lm fl optik bir fiberden verilmesiyle uygulan r. Bu fiber, standart sistoskoplardan geçer ve lazer uygulamalar cerrah n do rudan görüflü ve kontrolü alt nda, transüretral olarak yap l r. Ameliyat, genel veya rejyonel anestezi alt nda ya da Leach ve ark. taraf ndan tarif edildi i gibi, lokal periprostatik blok ile yap labilir (10). Ameliyat süresi yaklafl k 45 dakika veya daha azd r. Optimal doku ablasyonu, prostatik üretra boyunca belirli noktalara Nd:YAG lazerin uzun süreli (60-90 saniye) uygulanmas ile sa lan r. Bu lazer uygulamas, görünürdeki bütün t kay c prostat dokusu koagüle oluncaya kadar sistemli ve s kl kla noktalar k smen çak flacak flekilde tekrarlanmal d r (11). Sonuç, morbidite, süreklilik ve k s tlamalar TURP ile yandan atefllemeli lazeri karfl laflt ran birçok çal flma mevcuttur. Randomize çal flmalar dikkate al n rsa sonuçlar oldukça benzer olup, TURP kollar nda daha yüksek olmalar na ra men, her iki grupta da semptom skorlar nda eflit iyileflme ve idrar ak m h zlar nda eflit art fl oranlar gösterirler (12-17). Nd:YAG lazer prostatektomi ile elde edilen ifleme düzelmesi, üroloji literatüründe yayg n olarak belgelenmifltir. Kabalin ve ark. (18), lazer prostatektomi uygulanacak erkeklerin %85'inde prostat semptom 42

43 skoru veya tepe idrar ak m h z nda en az %50 iyileflme beklenebilece ini bildirmifllerdir. Karmafl k ürodinamik de erlendirme dikkate al nd nda, birçok çal flma yandan atefllemeli lazer prostatektominin, mesane ç k m obstrüksiyonunda belirgin düzelme sa layabilece ini göstermifltir. Bas nç-ak m çal flmas sonuçlar, birçok yazar taraf ndan bildirilmifltir (8,19-21). Bu yazarlar, lazer tedavisi uygulanan erkeklerin % 'inin ameliyat sonras 3 veya 6' nc ay takiplerinde, obstrüksiyonsuz duruma geldiklerini bildirmifllerdir. Kateter irrigasyonu genellikle gerekmez ve oluflan mükemmel hemostaz nedeniyle Nd:YAG lazer koagülasyonundaki kan kayb, TURP'dakinden anlaml derecede azd r. Amerika ve ngiletere de gerçeklefltirilen çok merkezli çal flmalar, tedaviye ba l ciddi komplikasyonlarda dramatik farklar oldu unu ve lazer prostatektominin TURP'dan daha güvenli bir yöntem oldu unu göstermifltir (12,13). Dezavantajlar, normal ifleme elde edilinceye kadar geçen sürenin uzunlu u ve fliddetli disüridir (8,12,22). Tek bir kurumda gerçeklefltirilen randomize, prospektif bir de erlendirmede, Costello ve ark. (14) iki ifllem için benzer ifleme sonuçlar bulmufllard r fakat bu ameliyatlar aras ndaki morbidite fark n bir kez daha belgelemifllerdir. Ameliyat sonras üç y ll k izlem sürecinde, tedaviye ba l ciddi komplikasyon görülme s kl lazer prostatektomi hastalar nda %11.8 ve TURP hastalar nda %35.1 olarak belirlenmifltir. Hiçbir çal flmada ereksiyon kayb veya sürekli inkontinans bildirilmemifltir. Retrograd ejakülasyon, hastalar n %22'sine ulaflan oranlarda bildirilmifltir. Kal c l a gelince, lazer prostatektomi sonras nda gözlenen tekrar tedavi oranlar - her izlem y l için yaklafl k %2 - TURP sonras belgelenen tekrar ameliyat oranlar ile karfl laflt r labilir görünmektedir (18). Di er taraftan, yandan atefllemeli Nd:YAG lazer prostatektomi uygulanan ve en az 5 y l süreyle izlenen 36 hastay kapsayan bir retrospektif talyan çal flmas nda, çarp c sonuçlar bildirilmifltir (23). Lazer tedavisi sonras 3'üncü ayda, bütün hastalara bas nç-ak m çal flmas uygulanm flt r: önceden t kanma olan 32 hastada obstrüksiyon düzelmifltir. Befl y l sonra bu hastalar n %43.8'ine tekrarlayan obstrüksiyon nedeniyle TURP uygulanm flt r. Böyle bir tekrar tedavi oran, TURP ve hatta TU P sonras gözlenenden kesinlikle daha yüksektir. Dolay s yla, bu veriler lazer tedavisi endikasyonu verirken, özellikle TURP veya TU P aday hastalarda dikkatli olmas gerekti ini düflündürür. Asl nda, TURP ve TU P gibi yöntemler lazer prostotektomiden daha iyi uzun dönemli sonuçlar ve (daha iyi olmasa da) karfl laflt r labilir etkinlik sunar. Daha fazla uzun dönem izlem çal flmalar na ihtiyaç duyulmaktad r. Konvansiyonel TURP tekni i ile karfl laflt r ld nda, lazer tekni inin bafl ca k s tlamas hemen sonuç al namamas ve ameliyattan sonra günlerce üriner kateter drenaj gerektirmesidir. Baz hastalarda 3-4 hafta veya daha uzun süre kateterizasyon gerektirebilir (24). Kateter çekildikten sonra bile iflemede iyileflme yavafl yavafl gerçekleflir ve hastalar n ço u cerrahiyi izleyen yaklafl k 3-4 haftaya kadar anlaml derecede yarar fark edemezler. En iyi sonuçlar, prostat a rl g alt nda oldu unda elde edilir; Büyük prostatlarda önemli miktarda obstrüktif prostat dokusu b rak labilir (17). Bundan baflka, kronik üriner sistem enfeksiyonu ve kronik bakteriyel prostatiti olan erkekler, ifllemden sonra haftalarca yerinde kalabilen nekrotik dokunun enfeksiyon olas l nedeniyle Nd:YAG lazer prostat koagülasyonu için iyi aday de ildirler (18); acil TURP tekni inin bu sorunu çözdü ü bildirilmifltir (8) ntersitisyel Lazer Koagülasyonu (ILC) BPH tedavisi olarak ILC, ilk defa Hofstetter taraf ndan 1991'de gündeme getirilmifltir (25). O zamandan beriçeflitli varyasyonlar, teknik ve yöntemsel geliflmeler tan t lm fl ve klinik araflt rmalarda incelenmifltir (26). BPH için ILC'nin amac, belirgin hacim gerilemesi sa lamak ve üretral obstrüksiyon ve semptomlar azaltmakt r. Koagülasyon nekrozu, üretral yüzey korunarak adenom içinde oluflturulur. Aplikatör gerekti i kadar derinlikte ve s kl kta yerlefltirilebildi i için istenen herhangi bir yerleflimdeki herhangi bir miktardaki doku koagüle edilebilir. fllem sonras nda, intraprostetik lezyonlar nekrotik dokunun dökülmesinden ziyade sekonder atrofi ve prostat loblar n n küçülmesi ile sonuçlan r (27). Cerrahi teknik ILC için kullan lan fiberler lazer fl n n göreceli olarak düflük güç yo unlu unda yaymal d r. En s k kullan lan fiberler ITT Light Guide, Dornier ve Diffusor-Tip, Indigo'dur. ILC için Nd:YAG lazerler veya diyot lazerler kullan labilir. ILC transüretal yaklafl mla, lokal, rejyonel veya sistemik anestezi ile uygulanabilir. Lazer fiberi üretradaki sistokopun içinden yerlefltirilebilir. Toplam fiber yarlefltirme say s total prostat hacmine ve konfigürasyonuna ba l d r. genel yaklafl m olarak prostat hacminin her 5-10 cm 3 'ü için bir veya iki yerlefltirme gerekmektedir. Genellikle fiberlerin yerlefltirilece i bölgeler hiperplastik dokunun en fazla oldu u yerlere göre seçilmektedir. Sonuç, morbidite, süreklilik ve k s tlamalar ILC ile di er lazer tekniklerini ve TURP sonuçlar n karfl laflt ran çal flmalar yap lm flt r. Birçok çal flman n sonucu semptomlar, obstrüksiyon ve büyüme bak m ndan BPH tedavisinde ILC'nin etkinli ini göstermifltir. Bütün 43

44 çal flmalarda semptom skorunda maksimum ak m h z nda, rezidüel idrar hacminde ve prostat hacminde belirgin iyileflme bildirilmifltir (26-31). ILC tedavisi öncesi ve sonras nda ürodinamik parametreler de ölçülmüfltür (32,33). Bas nç-ak m çal flmalar intravezikal bas nçta, üretral aç lma bas nc nda ve üretral dirençte yeterli azalma oldu unu göstermifltir. ILC ile elde edilen sonuçlar di er lazer teknikleri (33) ve TURP (30,34,35) ile elde edilenlerle karfl laflt ran randomize, perspektif çal flmalar da yap lm flt r. Muschter ve ark. fliddetl, semptomatik BPH'li 97 hastadan oluflan serisinde, 48 hastaya ILC ve 49 hastaya TURP uygulam fllard r (34). On iki ay içinde, iki grup aras nda dikkate al nan bütün parametreler aç s ndan anlaml fark yoktu. Ancak, dört ILC hastas nda (%8.3) tedavinin baflar s z oldu u kabul edilmifl ve TURP uygulanm flt r. Morbiditeye bak ld nda, ILC sonras nda urgency gibi geçici iritatif semptomlar ve üriner retansiyonla sonuçlanabilen geçici obstrüksiyon art fl olur (25). Ameliyat sonras iritatif semptomlar hastalar n %5-15'inde görülmüfltür (28,31,34). Olgular n %70'inde kateter 10 gün içinde ç kar lmas na ra men, yaklafl k 18 güne kadar postoperatif kateterizasyon gerekiyordu. Retrograd ejakülasyon % aras nda de iflen insidans ile ara s ra bildirilse de, hiçbir çal flmada kal c inkontinans veya ereksiyon kayb bildirilmemifltir. Üretra darl veya mesane boynu kontraktürü s k de ildir ve hasatalar n yaklafl k %5'inde bildirilmiflir. Maksimum 12 ayl k izlem süresinde tekrar tedavi oran %15.4 olmakla birlikte, izlem süresi uzad kça bu oran n yükselmesi beklenir. Halen sadece bir uzun dönem izlem çal flmas n n sonuçlar mevcuttur (36). Üç y l takip edilen 394 hastada tekrar tedavi oran ilk y l için y lda %3.1'di ve daha sonra %9.6'ya yükselmifltir (36). ILC küçük prostatlarda uygulanabilir ve ayn zamanda büyük prostatlar n küçültülmesi veya obstrüksiyonu fazla olan hastalar n tedavisi için uygun görünmektedir (26). Bu yöntem, ciddi morbiditesinin olmamas gibi avantajlar, ameliyat sonras nda uzun kateterizasyon süresi ve biyopsi için materyal olmamas gibi dezavantajlar ile seçilmifl hastalarda, TURP'un gerçek bir alternatifi olarak görülebilir. Ancak, bu ifllemin kal c l n de erlendirmek için izlem süresi daha uzun, karfl laflt rmal, randomize çal flmalara ihtiyaç vard r Prostat n holmiyum lazer ile rezeksiyonu (HoLRP) Holmiyum lazer (2140 nm), ürolojide yumuflak dokulardaki birçok endoürolojik uygulama ve üriner tafllar n disintegrasyonu için kullan lm fl darbeli bir kat hal lazerdir (37). Bu enerji kayna n kullanan prostektomi nispeten yeni bir tekniktir ve ilk olgu bildirimleri 1995'de bafllam flt r (37,38). Ho:YAG dalga boyu su taraf ndan kuvvetle absorbe edilir ve dokudaki koagülasyon nekroz alan uygun hemostaz sa lamaya yetecek kadar, 3-4 mm ile s n rl d r (38). Elde edilen maksimum güç, prostat dokusunda yo un doku vaporizasyonu ile hassas ve etkili kesme imkan oluflturur. Cerrahi teknik Bu teknik için gerekli araçlar 550 µm uçtan atefllemeli kuartz fiber ve 80 W Ho:YAG lazerdir. Çal flma eleman olan bir devaml ak m rezektoskobu gerekirve irrigasyon s v s olarak normal salin kullan l r. Bu tekni in temel prensibi, prostat n retrograd enükleasyonu ve enükle edilen dokunun rezektoskobun içinden d flar ya al nabilecek flekilde parçalanmas d r (38,39). Sonuç, morbidite, süreklilik ve k s tlamalar Bu teknik nispeten yeni oldu u için bugüne kadar yaln zca k sa izlem süreli, az say da çal flma yay mlanm flt r. Gilling ve ark. (40), TURP ile HoLRP'yi karfl laflt ran prospektif, randomize bir çal flman n sonuçlar n sunmufllard r; flimdiye kadar prostat 100 g'dan küçük olan (Schafer grade 2), ürodinamik obstrüksiyonlu 120 hasta çal flmaya al nm flt r. lk de erlendirmelerde HoLRP için ortalama rezeksiyon zaman daha uzun (42.1'e karfl l k 25.8 dakika; p < ) ancak ortalama kateter süresi (20.0'a karfl l k 37.2 saat; p < ) ve hastanede kal fl süresi (26.4'e karfl l k 47.4 saat; p < ). daha k sa bulunmufltur. Semptomatik ve ürodinamik iyileflme iki grupta eflitti. Prostatektomi ile Nd:YAG' karfl laflt ran çal flmalar yap lm flt r ve HoLRP ile kateterizasyon süresinin ve postoperatif disüri insidans n n anlaml olarak daha düflük oldu u aç kça gösterilmifltir (41). Ne yaz k ki, mevcut izlem süresi 12 ayd r, bu süre ifllemin ancak k sa dönem kal c l n do rulam flt r (36). Post-operatif disüri yaklafl k %10 insidans ile en s k görülen komplikasyondur (38,40,42). Majör komplikasyon tan mlanmam flt r ancak bu teknik ciddi endoskopik beceri gerektiren cerrahi bir ifllemdir ve ö renilmesinin kolay oldu u söylenemez. Di er taraftan, ifllem için özel bir s n rlama yoktur; her ne kadar ilk deneyimlerde 100 ml'den büyük prostat göreceli bir kontraendikasyon ise de, tedavi edilebilecek prostat büyüklü ü ürologun deneyimine ve sabr na ba l d r (38). Antikoagülan tedavi gören hastalar ve üriner retansiyonu olanlar güvenle tedavi edilebilirler (43) retrograd ejakülasyon, hastalar n %75-80'inde görülür; ameliyat sonras ereksiyon kayb bildirilmemifltir (38). 44

45 4.4.5 YORUMLAR Lazer prostatektomi afla daki hastalara önerilmelidir: Antikoagülen tedavi görenler TURP için uygun olmayanlar (yandan atefllemeli veya ILC) Ejakülasyonunu devam ettirmek isteyenler (yandan atefllemeli veya ILC) Holmiyum lazer prostatektomi TURP'un geçerli bir alternatifidir ve anatomik konfigürasyonlardan ba ms zd r KAYNAKLAR 1. Kandel LB, Harrison LH, McCullough DL. Transurethral laser prostatectomy: Creation of a technique for using the Neodymium-Yttrium- Aluminium-Garnet (YAG) laser in the canine model. J Urol 1986;133:110A. 2. Johnson DE, Levinson AK, Greskovich FJ. Transurethral laser prostatectomy using a right-angle delivery system. SPIE Proceedings 1991;1421: Shanberg AM, Tansey LA, Baghdassarian R. The use of the neodymium YAG laser in prostatotomy. J Urol 1985;133:331A. 4. Stein BS. Laser-tissue interaction. In: Smith JA et al. eds. Lasers in Urologic Surgery. St Louis, USA: Mosby, 1994, p Johnson DE, Price RE, Cromeens DM. Pathologic changes occurring in the prostate following transurethral laser prostatectomy. Lasers Surg Med 1992;12: Muschter R, Hofstetter A, Hessel S. Interstitial laser prostatectomy - experimental and first clinical results. J Urol 1992;147:346A. 7. Assimos DG, McCullough DL, Woodruff RD et al. Canine transurethral laser-induced prostatectomy. J Endourol 1991;5: Puppo P, Perachino M, Ricciotti G, Scannapieco G. Transurethral ultrasound-guided laser-induced prostatectomy: objective and subjective assessment of its efficacy for treating benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1994;25: Costello AJ, Bowsher WG, Bolton DM, Braslis KG, Burt J. Laser ablation of the prostate in patients with benign prostatic hypertrophy. Br J Urol 1992;69: Leach GE, Sirls L, Ganabathi, Roskamp D, Dmochowski R. Outpatient visual laser-assisted prostatectomy under local anesthesia. Urology 1994;43: Muschter R, Perlmutter AP. The optimisation of laser prostatectomy. II. Other lasing techniques. Urology 1994;44: Cowles RS 3rd, Kabalin JN, Childs S, Lepor H, Dixon C, Stein B, Zabbo A. A prospective randomized comparison of transurethral resection to visual laser ablation of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology 1995;46: Anson K, Nawrocki J, Buckley J, Fowler C, Kirby R, Lawrence W, Paterson P, Watson G. A multicenter, randomized, prospective study of endoscopic laser ablation versus transurethral resection of the prostate. Urology 1995;46: Costello AJ, Crowe HR, Asopa R. Long-terms results of randomized laser prostatectomy vs. TURP: modification of laser prostatectomy technique with biodegradable stent insertion. J Urol 1996;155:316A. 15. Oswald M, Schmidlin F, Jichilinski P et al. Combination of thermocoagulation and vaporisation using a Nd:YAG/KTP laser versus TURP in BPH treatment: preliminary results of a multicenter prospective randomized study. J Urol 1997;157:42A. 16. Kabalin JN. Neodymium: YAG laser coagulation prostatectomy for patients in urinary retention. J Endourol 1997;11:

46 17. Costello AJ, Kabalin JN. Side-firing neodymium:yag laser prostatectomy. Eur Urol 1999;35: Kabalin JN, Bite G, Doll S. Neodymium:YAG laser coagulation prostatectomy: 3 years of experience with 227 patients. J Urol 1996;155: Te Slaa E, De Wildt MJ, Rosier PF, Wijkstra H, Debruyne FM, de la Rosette JJ. Urodynamic assessment in the laser treatment of benign prostatic enlargement. Br J Urol 1995;76: Cannon A, De Wildt M, Abrams PH, De la Rosette JJ. Urodynamics and laser prostatectomy. World J Urol 1995;13: Choe JM, Sirls LT. High-energy visual laser ablation of the prostate in men with urinary retention: pressure flow analysis. Urology 1996;48: Stein BS, Altwein JE, Bruschter R et al. Laser prostatectomy. In: Denis L, Griffiths K, Khoury S et al. eds. Proceedings of the Fourth International Consultation on BPH, Paris, July Plymouth: Health Publications, 1998, pp Perachino M, Puppo P. [Prostatectomia laser con metodica side-fire: risultati a distanza di 5 anni.] Acta Urol Ital 1998;12(Suppl 1):44. [Italian] 24. Kabalin JN, Bite G. Laser prostatectomy performed with right angle firing neodymium: YAG laser fiber at 40 watt power settings. Urology (letter) 1997;158: Hofstetter A. Interstitielle Thermokoagulation (ITK) von Prostatatumoren. Lasermedizin 1991;7: Muschter R, Whitfield H. Interstitial laser therapy of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1999;35: Muschter R, Hofstetter A. Technique and results of interstitial laser coagulation. World J Urol 1995;13: Bhatta KM, Perlmutter A, Cho G et al. A new technique of subsurface and interstitial laser therapy using a diode laser (wavelength = 1000 nm) and a catheter delivery device. J Urol 1996;155:310A. 29. Schettini M, Diana M, Fortunato P et al. Results of interstitial laser coagulation of the prostate. J. Endourol 1996;10 (Suppl 1):S Whitfield HN. A randomized prospective multicenter study evaluating the efficacy of interstitial laser coagulation. J Urol 1996;155:318A. 31. Fay R, Chan SL, Kahn R et al. Initial results of a randomized trial comparing interstitial laser coagulation therapy to transurethral resection of the prostate. J Urol 1997;157(Suppl 1): Henkel TO, Greschner M, Luppold T, Alken P. Transurethral and transperineal interstitial laser therapy of BPH. In: Muller G et al. eds. Laser-induced Interstitial Thermotherapy. Bellingham: SPIE Press, 1995, pp Interstitial%20&searchtype=SearchResultsVolume&quicksearch=1&CFID=353971&CFTO KEN= Horninger W, Janetschek G, Watson G, Reissigl A, Strasser H, Bartsch G. Are contact laser, interstitial laser, and transurethral ultrasound-guided laser-induced prostatectomy superior to transurethral prostatectomy? Prostate 1997;31:

47 34. Muschter R, Sroka R, Perlmutter AP et al. High power interstitial laser coagulation of benign prostatic hyperplasia. J Endourol 1996;10(Suppl 1):S Whitfield HN. The use of an interstitial diode laser (Indigo) in laser prostatectomy. A randomized, controlled, prospective study. J Endourol 1995;9(Suppl 1):S Muschter R, Hofstetter A, de la Rosette JJ. Thermocoagulation au laser de l adenome de la prostate par voie interstitielle. Ann Urol (Paris) 1997;31: Le Duc A, Gilling PJ. Holmium laser resection of the prostate. Eur Urol 1999;35: Gilling PJ, Cass CB, Malcolm AR, Fraundorfer MR. Combination Holmium and Nd: YAG laser ablation of the prostate: initial clinical experience. J Endourol 1995;9: Chun SS, Razvi HA, Denstedt JD. Laser prostatectomy with the holmium:yag laser. Tech Urol 1995;1: Gilling PJ, Fraundorfer MR, Kabalin JB. Holmium: YAG laser resection of the prostate (HoLRP) versus transurethral electrocautery resection of the prostate (TURP): a prospective randomized, uro dynamicbased clinical trial. J Urol 1997;157:149A. 41. Gilling PJ, Cass CB, Malcolm A, Cresswell M, Fraundorfer MR, Kabalin JN. Holmium laser resection of the prostate (HoLRP) versus neodymium: YAG visual laser ablation of the prostate (VLAP): a randomized prospective comparison of two techniques for laser prostatectomy. Urology 1998; 51: opt=abstract 42. Le Duc A, Anidjar M, Teillac P, Desgrandchamps F. The Holmium YAG laser in the transurethral resection of prostate. Br J Urol 1997;80(Suppl 2):A Kabalin JN, Mackey MJ, Cresswell MD, Fraundorfer MR, Gilling PJ. Holmium: YAG laser resection of the prostate (HoLRP) for patients in urinary retention. J Endourol 1997;11: Transrektal yüksek yo unluklu odaklanm fl ultrason (HIFU) De erlendirme Transrektal HIFU tedavisi öncesinde spesifik bir tan sal yaklafl m gerekli de ildir. Bununla birlikte, afla daki parametreler elde edilmelidir: Yaflam kalitesi de dahil I-PSS fleme sonras rezidüel idrar hacmi de dahil serbest üroflovmetri Serum PSA TRUS Bas nç-ak m çal flmas sal k verilir Prosedür Bir ultrason demeti vücut içinde seçilmifl bir derinlikteki dar bir oda a ulaflt r larak, içindeki dokular n üstteki ya da aradaki yap lara zarar vermeden tahrip edilebildi i, yüksek enerji yo unlu una sahip bir bölge oluflturulabilir (1-3). E er bölge yo unlu u doku kavitasyon efli inin alt na ayarlanm flsa, hakim terapötik etki s meydana gelmesidir. Bu teknik, yüksek yo unluklu odaklanm fl ultrason (HIFU) olarak bilinir. HIFU için kaynak, uygulanan voltaja göre kal nl n de ifltirme özelli ine sahip bir piezoseramik transduserdir (1-3). Teorik olarak, transabdominal ya da transrektal yolla HIFU uygulanarak prostat ablasyonu yap labilir. Bununla birlikte, klinik uygulamada BPH endikasyonu için yaln zca transrektal HIFU cihazlar kullan lmaktad r. Yaln zca bir cihaz, yani Sonablate ile ilgili klinik veriler vard r (1-4). Bu sistem görüntüleme ve tedavi için ayn 4.0 MHz'lik transrektal transduseri kullan r. Odak mesafesi ( cm), kullan lan kristale ba l olarak 47

48 de iflir. Bölge yo unlu u W/cm 2 aras nda de iflir. HIFU demeti oda nda, yaklafl k 2mm çap nda ve 10 mm uzunlu unda elipsoid bir doku hacmi yok edilir (1-3). Klinik olarak yararl bir nekroz hacmi oluflturmak için ses kafas n n fiziksel hareketi ile lateral veya aksiyal yönde yer de ifltiren bir dizi lezyon oluflturulur. Sonablate kullan larak yap lan transrektal HIFU tedavisinin histolojik etkisi köpeklerde ve insan prostat nda detayl olarak incelenmifltir (1-3,5,6) Morbidite/komplikasyonlar Transrektal HIFU genellikle iyi tolere edilir fakat genel anestezi veya a r intravenöz sedasyon gerektirir. En belirgin yan etkisi 3-6 gün süren uzam fl üriner retansiyondur. Hematospermi cinsel olarak aktif erkeklerin %80'inde 4-6 hafta kadar görülür ve genellikle birkaç hafta boyunca iflemeden önce iki veya üç damla kan gelir. Üriner sistem enfeksiyonu, hastalar n yaklafl k %7'sinde görülür. Literatürde üretral darl k, inkontinans veya kan transfüzyonu ihtiyac bildirilmemifltir. ki fliddetli komplikasyon bildirilmifltir. Bir hastada, tedavi bölgesinin yaklafl k 50-60cm yukar s nda inen kolon perforasyonu meydana gelmifltir. Buna, ultrason probunu koruyan kondomun dikkatsizlikle 500 ml'ye kadar doldurulmas ve ard ndan patlamas neden olmufltur. Bu komplikasyon, doldurma aparat ve probun yeniden yap lanmas na yol açm flt r ve böylece art k bu sorun güvenilir flekilde engellenebilir. kinci ciddi komplikasyon, rektumun cerrahi giriflim gerektiren s hasar d r. Buna büyük olas l kla W/cm 2 'i aflan uygunsuz yüksek yo unlu un kullan lmas yol açm flt r. Sonuç olarak, maksimum bölge yo unlu u W/cm 2 'ye ayarlanm flt r Sonuç Haziran 1992'de BPH'ye ba l A YS'li hastalarda transrektal HIFU tedavisinin güvenlik ve etkinli ini de erlendirmek için bir uluslararas faz II çal flmas bafllat lm flt r. Bugüne kadar, farkl merkezlerde yüzlerce hasta Sonablate ile tedavi edilmifltir. Amerika'n n ilk serilerinde, Bihrle va ark. (7) 15 hastada 90 günlük izlem deneyimlerini bildirmifllerdir. Qmax 9.3 ml/s'den 14.0 ml/s'ye yükselmifl ve ifleme sonras rezidüel idrar hacmi 154 ml'den 123 ml'ye gerilemifltir (7). Hebert ve ark. (8), sekizi üriner retansiyonlu olan 35 hastay tedavi etmifllerdir. Ayn izlem süresinde ifleme sonras rezidüel idrar hacmi 182 ml'den 50 ml'ye ve I- PSS 17.9'dan 7.1'e gerilemifltir. Çal flman n ilk bildirisi, 20'si 12 ay süreyle izlenen 50 hasta içermekteydi (5). Qmax 8.9 (± 4.1)'den 12.4 (± 5.6) ml/s'ye (6 ay, n=33) ve 13.1 (± 6.5) ml/s'ye (12 ay, n=20) yükselmifltir. Ayn dönem içinde ifleme sonras rezidüel idrar hacmi 131 (± 120) ml'den 6 ayda 48 (± 41) ml'ye ve 12 ayda 35 (± 30) ml'ye gerilemifltir. AUA semptom skoru 24.5 (± 4.7)'dan 6 ayda 13.4 (± 4.7)'ye ve 12 ayda 10.8 (± 2.5)'e düflmüfltür (5). Bu veriler baflka birçok merkezde de do rulanm flt r (9-11) Ürodinami Transrektal HIFU tedavisinin ürodinamik etkisi Maderbacher ve ark. (12) taraf ndan incelenmifltir. Otuz hastaya HIFU tedavisinden önce ve ortalama 4.5 ay sonra ürodinamik inceleme (bas nç-ak m çal flmas ) yap lm flt r. Abrams-Griffith nomogram na göre, ameliyat öncesinde hastalar n %80'i obstrükte ve kalan %20'si de ara bölgedeydi. Tedavi sonras nda, maksimum detrisör bas nc nda, Qmax'daki detrisör bas nc nda ve lineer pasif üretral direnç iliflkisinde istatistiksel olarak anlaml azalma gözlenmifltir. HIFU sonras nda, Abrams-Griffith nomogram na göre hastalar n yar s belirsiz bölgede ve %13'ü aç kça obstrüksiyonda iken, %37'si obstrükte durumda idi. Yazarlar, transrektal HIFU tedavisinin mesane ç k m obstrüksiyonunu azaltma kapasitesini orta düzeyde oldu u sonucuna varm fllard r (12). Sonuç olarak, transrektal HIFU fliddetli obstrükte hastalar veya kesin cerrahi endikasyonu bulunanlar için düflünülmemelidir Yaflam kalitesi and cinsel ifllev Daha az invaziv birçok yöntemin erken postoperatif morbiditesini detayl ca araflt ran Schatzl ve ark. (13) taraf ndan yürütülen çal flma hariç, transrektal HIFU sonras nda yaflam kalitesine iliflkin güvenilir bir veri yoktur. Benzer flekilde, cinsel fonksiyona iliflkin veri de azd r. En fazla 4.6 hafta kadar devam eden hematospermi, cinsel olarak aktif hastalar n ço unda görülür. Baz hastalar azalm fl ejakülat hacmi bildirse de, retrograd ejakülasyondan ve erektil disfonksiyondan güvenli bir flekilde kaç n labilir Süreklilik En az 2 y l olmak üzere 4 y la kadar takip edilen 80 hastan n uzun dönem tedavi sonuçlar incelenmifltir (14). Çal flma grubunun ortalama izlem süresi (yeterli tedavi yan t nedeniyle TURP'ye giden hastalar d flland nda) 41.3 ay (aral k ay)idi. Dört-y ll k çal flma süresinde 35 hastaya (43.8) yetersiz tedavi yan t nedeniyle TURP uygulanm flt r. Tedavi öncesinde ortalama ak m h z 5 ml/s'den fazla olan (p=0.05) ve ürodinamik olarak düflük derecelerde mesane ç k m obstrüksiyonu bulunan (p= o.03) olan hastalarda tekrar tedavi gerektirmeyen süre anlaml olarak daha uzundu (14). statistiksel öneme ulaflmamakla birlikte benzer bir e ilim yüksek Qmax ve 48

49 daha düflük ifleme sonras rezidüel idrar hacmine sahip bireylerde de gözlendi Hasta seçimi S n rl say da hastay içeren yaln z bir avuç dolusu klinik çal flman n yay mlanm fl olmas gerçe i hasta seçimi konusunda güvenilir bir bildirimde bulunmay engellemektedir, ancak yine de birkaç seçim kriteri tan mlanm flt r. Afla daki ölçütlerden biri veya daha fazlas bulunan hastalar transrektal HIFU tedavisi için uygun de ildir; Yo un kalsifiksayon içeren prostatlar (doku kavitasyonu olas l ) Büyük prostatlar (> 75 ml) 40 mm'den fazla rektum mesane boynu mesafesi Büyük orta lob Yüksek dereceli mesane ç k m obstrüksiyonu- (tedavi baflar s zl oran yüksek) Cerrahi için kesin endikasyon YORUMLAR Transrektal HIFU tedavisi non-invaziv doku ablasyonu sa layan tek tekniktir; ancak genel anestezi veya a r intravenöz sedasyon gerektirmektedir. Üriner semptomlarda iyileflme %50-60 düzeyindedir ve Qmax ortalama %40-50 artmaktad r. Y lda yaklafl k %10 tekrar tedavi oran ile uzun dönem etkinli i s n rl d r. Randomize kontrollü çal flma verileri hala mevcut de ildir KAYNAKLAR 1. Madersbacher S, Marberger M. Applications of high energy focused ultrasound in urology. Curr Opinion Urol 1995;5: Madersbacher S, Marberger M. Therapeutic applications of ultrasound in urology. In: Marberger M ed. Application of Newer Forms of Therapeutic Energy in Urology. Oxford: Isis Medical Media, 1995, pp Madersbacher S, Marberger M. High-intensity focused ultrasound for prostatic tissue ablation. Curr Opinion Urol 1996;6: Madersbacher S, Djavan B, Marberger M. Minimally invasive therapy in BPH. Curr Opinion Urol 1998;8: Madersbacher S, Kratzik C, Susani M, Marberger M. Tissue ablation in benign prostatic hyperplasia with high intensity focused ultrasound. J Urol 1994;152: Madersbacher S, Pedevilla M, Vingers L, Susani M, Marberger M. Effect of high-intensity focused ultrasound on human prostate cancer in vivo. Cancer Res 1995;55: Bihrle R, Foster RS, Sanghvi NT, Donohue JP, Hood JP. High intensity focused ultrasound for the treatment of benign prostatic hyperplasia: early United States clinical experience. J Urol 1994;151: Ebert T, Graefen M, Miller S, Saddeler D, Schmitz-Drager B, Ackermann R. High-intensity focused ultrasound (HIFU) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). Keio J Med 1995;44: Mulligan ED, Lynch TH, Mulvin D, Greene D, Smith JM, Fitzpatrick JM. High-intensity focused ultrasound in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Br J Urol 1997;79: Nakamura K, Baba S, Saito S, Tachibana M, Murai M. High-intensity focused ultrasound energy for benign prostatic hyperplasia: clinical response at 6 months to treatment using Sonablate 200. J Endourol 1997;11: Sullivan LD, McLoughlin MG, Goldenberg LG, Gleave ME, Marich KW. Early experience with highin tensity focused ultrasound for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Br J Urol 49

50 1997;79: Madersbacher S, Klingler CH, Schatzl G, Schmidbauer CP, Marberger M. The urodynamic impact of transrectal high intensity focused ultrasound on bladder outflow obstruction. Eur Urol 1996;30: Schatzl G, Madersbacher S, Lang T, Marberger M. The early postoperative morbidity of transurethral resection of the prostate and of four minimally invasive treatment alternatives. J Urol 1997;158: Madersbacher S, Schatzl G, Djavan B, Stulnig T, Marberger M. Long-term outcome of transrectal high intensity focused ultrasound therapy for benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2000;37: TUNA De erlendirme TUNA öncesinde özel bir tan sal çal flma gerekli de ildir Prosedür TUNA cihaz prostata transüretral yolla sokulmufl i nelerle düflük-dereceli, radyo frekans enerjisi vermektedir (1) Morbidite/komplikasyonlar Baz hastalarda intravenöz sedasyon gereksinimi olsa da genellikle lokal anestezi alt nda ayaktan ifllem olarak uygulanmaktad r (1). Ameliyat sonras üriner retansiyon hastalar n % 's nda görülmekte ve ortalama 1-3 gün devam etmektedir; 1 hafta içerisinde hastalar n %90-95'i katetersiz duruma gelmektedir (1). S kl kla 4-6 hafta kadar sürebilen iritatif semptomlar olmaktad r (2). Kontinans durumu etkilenmemektedir Tedavinin sonucu Randomize olmayan birçok klinik çal flma bu yöntemin klinik etkinli ini oldukça tutarl tedavi sonuçlar yla göstermifltir (3-7). Semptomatik iyileflme %40-70 aras nda bildirilmektedir. Bu veriler bafllang çtaki düzeyden istatistiksel olarak anlaml flekilde daha iyidir ve beklenen plasebo etkisini aflmaktad r. Retansiyonda olmayan hastalarda Qmax iyileflmesi % gibi genifl bir aral kta de iflmektedir. Befl y ll k izlemi olan 188 hastay içeren yak n zamandaki bir yay nda, semptomatik iyileflmenin %58, ak m h z ndaki iyileflmenin %41 ve ek tedavi ihtiyac n n %21.2 oldu u gösterilmifltir (8). TUNA sonras nda prostat büyüklü ünün anlaml olarak azald n gösteren inand r c kan t yoktur (7-9) Randomize klinik denemeler TUNA bir çal flmada (8) 12 ayl k izlem verileriyle TURP ile karfl laflt r lm flt r. Her ne kadar düzelmeler TURP kolunda hafifçe daha fazla idiyse de, iki çal flma kolunda da AUA semptom skoru ve rahats zl k skorunda anlaml azalma vard r. TURP sonras nda Qmax iyieflmesi TUNA sonras ndakinden anlaml olarak daha yüksektir. Kanama, disüri, erektil disfonksiyonu veya darl k gibi istenmeyen etkiler TURP kolunda daha s kt r Mesane ç k m obstrüksiyonü üstündeki etki TUNA 'n n mesane ç k m obstrüksiyonuna, bas nç-ak m çal flmas yla de erlendirilmek kayd yla, etkisi yedi klinik çal flmas nda belirlenmifltir (7-13). Bütün çal flmalarda, maksimum detrisör bas nc nda veya Qmax'daki detrisör bas nc nda istatistiksel olarak anlaml düflüfl gösterilmifl, ancak bir grup hasta TUNA tedavisi sonras nda hala obstrükte bölgede kalm flt r Süreklilik TUNA iflleminin uzun-dönem etkinli i birçok yazar taraf ndan bildirilmifltir. Olumlu sonuçlar, 1 y l içinde, %5-42 aras nda de iflen yüzdelerle ifade edilebilir (1). Schulman ve ark. (14) yak n zamanda 49 hastan n TUNA sonras ndaki 3-y ll k izlem verilerini sunmufllard r. Otuz alt ay sonunda hastalar n %53'ünde %50'den 50

51 fazla Qmax iyileflmesi görülmüfltür. On hastaya (%20) yetersiz tedavi yan t nedeniyle TURP uygulanm flt r (1). Bu süreyi aflan uzun dönem veriler henüz yoktur Hasta seçimi Az say da seçim ölçütü tan mlanm flt r. TUNA prostat hacmi 75 ml'den fazla olan veya izole mesane boynu obstrüksiyonu olan hastalar için uygun de ildir YORUMLAR TUNA birçok hastada lokal anestezi alt nda uygulanabilen basit ve güvenilir bir tekniktir. Üriner semptomlarda %50-60 iyileflme ve Qmax'ta ortalama %50-70 art flla sonuçlanmaktad r. Klinik etkinli i yaln zca bir randomize kontrollü çal flma ile do rulanm flt r ve uzun-dönem etkinli iyle ilgili kan tlar s n rl d r KAYNAKLAR 1. Chapple CR, Issa MM, Woo H. Transurethral needle ablation (TUNA). A critical review of radiofrequency thermal therapy in the management of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1999;35: Schatzl G, Madersbacher S, Lang T, Marberger M. The early postoperative morbidity of transurethral resection of the prostate and of four minimally invasive treatment alternatives. J Urol 1997;158: Ramon J, Lynch TH, Eardley I, Ekman P, Frick J, Jungwirth A, Pillai M, Wiklund P, Goldwasser B, Fitzpatrick JM. Transurethral needle ablation of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: a collaborative multicentre study. Br J Urol 1997;80: Roehrborn CG, Issa MM, Bruskewitz RC, Naslund MJ, Oesterling JE, Perez-Marrero R, Shumaker BP, Narayan P. Transurethral needle ablation for benign prostatic hyperplasia: 12-month results of a prospective, multicenter US study. Urology 1998;51: Schulman CC, Zlotta AR. Transurethral needle ablation (TUNA) of the prostate: clinical experience with two years follow-up in patients with benign prostatic hyperplasia (BPH). J Urol 1997; 157: Minardi D, Garafolo F, Yehia M, Cristalli AF, Giammarco L, Galosi AB, Muzzonigro G. Pressure-flow studies in men with benign prostatic hypertrophy before and after treatment with transurethral needle ablation. Urol Int 2001;66: Bruskewitz R, Issa MM, Roehrborn CG, Naslund MJ, Perez-Marrero R, Shumaker BP, Oesterling JE. A prospective randomized 1-year clinical trial comparing transurethral needle ablation to transurethral resection of the prostate for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. J Urol 1998;159: Zlotta AR, Giannakopoulos X, Maehlum O, Ostrem T, Schulman CC. Long-term evaluation of transurethral needle ablation of the prostate (TUNA) for treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: clinical outcome up to five years from three centers. Eur Urol. 2003;44: Rosario DJ, Woo H, Potts KL, Cutinha PE, Hastie KJ, Chapple CR. Safety and efficacy of transurethral needle ablation of the prostate for symptomatic outlet obstruction. Br J Urol 1997;80: Issa MM. Transurethral needle ablation of the prostate: report of initial United States experience. J Urol 1996;156:

52 11. Millard RJ, Harewood LM, Tamaddon K. A study of the efficacy and safety of transurethral needle ablation (TUNA ) treatment for benign prostatic hyperplasia. Neurourol Urodyn 1996;15: Campo B, Bergamaschi F, Corrada P, Ordesi G. Transurethral needle ablation (TUNA) of the prostate: a clinical and urodynamic evaluation. Urology 1997;49: Steele GS, Sleep DJ. Transurethral needle ablation of the prostate: a urodynamic based study with 2-year follow-up. J Urol 1997;158: Schulman CC, Zlotta AR. Transurethral needle ablation (TUNA ) of the prostate: clinical experience with three years follow-up in patients with benign prostatic hyperplasia (BPH). Eur Urol 1998; 33(Suppl 1): TUMT De erlendirme Tan amaçl endoskopi gereklidir, çünkü izole olarak büyümüfl bir orta lobun varl n n ya da protatik üretran n yetersiz uzunlukta oldu unun saptanmas temel öneme sahiptir Prosedür TUMT, mikrodalga termoterapisinin öncüsü olarak kabul edilen Technomed Medical Systems (Fransa) flirketinin tescilli markas d r. Bugüne kadar dünya çap nda on binlerce hasta Prostatron cihaz yla tedavi edilmifltir. Baflka termoterapi cihazlar da gelifltirilmifltir: Prostcare (Brucker, Fransa); ProstaLund (Lund Systems, sveç); ve Targis (Urologix, ABD). Kavramsal temelde bütün cihazlar, mikrodalga enerjisini bir çeflit geribildirim sistemiyle prostata ilermede birbirine benzemektedir. Termoterapiyle ilgili olarak literatürde bulunan verilerin ço u, Prostatron cihaz n temel almaktad r. lk deneyimler düflük enerjili protokoller üstünde odaklanm flt r, ama daha sonra tedavi sonuçlar n yan t oranlar n daha iyi hale getirmek için yüksek enerji düzeyleri kullan lm flt r Mikrodalga termoterapi ilkesi Mikrodalga termoterapi cihazlar, bir s cakl k ölçüm sistemi ile bir so utma sistemine sahip bir mikrodalga jeneratörü bir içeren tedavi modülünden oluflur. Modüle bir tedavi kateteri ba lan r ve prostatik üretraya yerlefltirilir. Mevcut cihazlar aras ndaki temel fark, üretral aplikatörün tasar m d r. Kateterin yap s ndaki farklardan baflka, aplikatörlerin özellikleri de s tma profilini anlaml olarak de ifltirecek biçimde farkl l k gösterir (1,2). Kateter yap s ndaki benzerlik, balonun hemen alt nda kateterin ucuna yerlefltirilmifl bir mikrodalga anteninin bulunmas d r. Kateteri çevreleyen s v kanallar üretran n so utulmas n sa lar. Ayr ca, s cakl k ölçme biçimleri farkl olan bir ya da daha çok say da s cakl k sensörü de kateterin içine yerlefltirilmifltir Morbidite TUMT'den sonraki morbidite önemli bir sorundur. Düflük enerjili TUMT hastalar taraf ndan iyi tolere edilir. Hastalar n ço u, tedaviden sonraki birkaç gün boyunca perineal rahats zl k ve idrar aciliyeti yaflarlar, ama bu ço unlukla daha uzun sürmez. Ara s ra, hematüri görülür. Doku dökülmesi olmaz ve hastalar n en fazla %25'inde üriner retansiyon beklenir (2-6). Bu olgularda, ortalama 7 gün süreyle kateter gerekli olabilir. Birçok hastaya tedavi öncesinde ya da esnas nda a r ilac verilmesi gerekmesine karfl n, yüksek enerjili tedavi de iyi tolere edilir. Düflük enerji protokolünün aksine, yüksek enerjili TUMT'yle tedavi edilen hastalarda idrar retansiyonu ola and r; ortalama kateterizasyon süresi 2 haftad r. Yaln zca iki makalede, termoterapi sonras erektil disfonksiyona (insidans %0.8 - %5 aras ) (7,8). Düflük enerjili protokollerle tedavi edilen hastalarda retrograd ejakülasyon oran %0 ile %11 aras nda de iflirken, yüksek enerjili protokollerde bu rakam %44'e kadar ç kar. Tedavinin sonucu: Objektif, subjektif ve ürodinami Düflük enerjili protokoller: Prostatron için standart iflletim yaz l m 2.0 sürümüdür ve dünya çap nda birçok merkezden dikkate de er düzeyde benzer klinik sonuçlar bildirilmifltir (2-4,7,9-13). TUMT'nin klinik etkinli i, birçok randomize, SHAM-(plasebo) kontrollü çal flmayla do rulanm flt r (4,5,14,15). Madsen semptom skorunun 13 civar ndan 4'e düflmesiyle, anlaml semptomatik düzelme sa lan r. Objektif parametrelerde oluflan 52

53 de ifliklikler daha az belirgindir. Qmax'teki ortalama art fl 3-4 ml/sn'dir, bu da bafllang ç noktas na göre yaklafl k %35'lik bir ortalama düzelmeyi ifade eder. Bu düzelmeler 6 haftadan sonra görülmekte ve 5 y ldan uzun bir süreyle devam etmektedir (16,17). Dahlstrand ve ark. (3), TUMT ile TURP'u karfl laflt ran randomize bir çal flma yapm fllard r. Bu çal flma, TUMT'den hem de TURP'tan sonra semptom skorunda, Qmax'te, ifleme sonras rezidüel idrar hacminde ve mesane ç k m obstrüksiyonu derecesinde anlaml düzelme oldu unu göstermifltir. Yine de, TURP'tan sonra semptom skorunda oluflan azalma (%92), TUMT'den sonraki azalmaya (%78) göre daha belirgin olmufltur. Yüksek enerjili protokoller: Prostasoft kullan larak 2.5 yüksek enerji düzeyleri uygulanmas na iliflkin ilk raporlar, de la Rosette ve ark. (18) ile Devonec ve ark. (19) taraf ndan yay mlanm fl ve klinik olarak anlaml düzelmelerin oldu unu ortaya koymufltur. Daha yak n bir zamanda, Avrupa BPH Çal flma Grubu, yüksek enerjili TUMT'nin kullan ld 116 hastay kapsayan bir çok merkezli çal flma yürütmüfltür (20). Bu çal flmada, ortalama Madsen skoru bafllang ç noktas nda 13.6 iken 26 haftada düzelme göstererek 5.5'e düflmüfltür. Qmax, bafllang ç noktas nda 9.6 ml/sn iken 26 haftal k takipte düzelme göstererek 14.1 ml/sn'e yükselmifltir. Bu objektif ve subjektif düzelmeler 52 hafta boyunca korunmufltur. Üç ayl k izlemde, hastalar n neredeyse %40' nda TRUS ile prostatik kavite saptanm flt r. Bir kavitenin varl ile üroflovmetrik düzelme aras nda iyi bir korelasyon var gibi görünmektedir (21). Bas nç-ak m çal flmas yla ölçülmüfl orta ila a r fliddette mesane ç k m obstrüksiyonu bulunan hastalar ve prostat büyük olanlar bu tedavi protokolü için en iyi adaylar gibi görünmektedir (22). Yüksek enerjili TUMT ile TURP'un karfl laflt r ld prospektif randomize bir çal flman n 1 y ll k izlemle elde edilen bulgular yak n zamanda bildirilmifltir (23). TURP'tan ve termoterapiden sonra, bütün klinik parametrelerde anlaml düzelme olmufltur. Bir y ll k takipte oluflan semptomatik düzelme, TURP grubunda %78 iken, TUMT grubunda %68 olmufltur, serbest ak mdaki düzelmeler ise s ras yla %100 ve %69 olarak belirlenmifltir. Her iki grubun da mesane ç k m semptomlar nda anlaml rahatlama gözlenmifltir. Gruplar n hiçbirinde ciddi komplikasyon meydana gelmemifl ve her gruptan birer hastaya baflka tedavi uygulanmas gerekmifltir. Bu iki tedaviyle de tatmin edici sonuçlar al nd ve yüksek enerjili TUMT'den sonra gözlemlenen düzelmelerin TURP'tan sonra gözlemlenenlerle ayn düzeylerde oldu u karar na var lm flt r Yüksek yo unluklu doz protokolü Yüksek enerjili TUMT'den sonraki sonuçlar iyi olmas na karfl n, yak n zamanda Prostasoft yaz l m nda de ifliklikler yap ld bildirilmifltir. Klinik deneyimlere dayan larak var lan karara göre, daha k sa bir tedavi süresi etkinli i de ifltirmemekte ya da morbiditeyi azaltmamaktad r (22). Prostasoft 3.5 protokolü denilen protokol, kavramsal bir temelde, önceki protokollerden anlaml farkl l klara sahiptir. Birincisi, enerji art fllar n n ad m ad m yap lmas ilkesi terk edilmifl ve tedaviye 80 W'l k enerji düzeyinde bafllanm flt r. kincisi, üretral s cakl k geribildirim sistemi de terk edilmifltir. fiimdi enerji sunumuna, yine bir geribildirim döngüsü yoluyla bir rektal s cakl k sensörü k lavuzluk etmektedir. Üçüncüsü, so utma s cakl düflük bir de erden (8 o C) bafllamakta ve rektal s cakl kla da ba lant land r lmaktad r. Son olarak, toplam tedavi süresi k salt larak yaln zca 30 dakikaya indirilmifltir. Bu nedenle, bu Prostasoft 3.5 protokolü, yüksek yo unluklu dozla TUMT olarak düflünülebilir. Pace ve ark. (24), 6 ayda 56 hastan n I-PSS'nde 18.1'den 5.1'e düflüfl, maksimum ak m nda 9.1 ml/s'den 17.8 ml/s'ye yükselme ve 56 hastan n 54'ünün (%95'inin) prostat dokusu içinde kaviteler bulmufllard r. De La Rosette ve ark. (26), 12 ayda 167 hastan n I-PSS'nde 19.2'den 7.91'a düflüfl ve maksimum ak m nda 8.9 ml/s'den 16.4 ml/s'ye yükselme bulmufllard r Prostatik s cakl k geri-besleme tedavisi Eflzamanl intraprostatik doku s cakl temelinde doku nekrozunun hesaplanmas na dayanan bir tedavi protokolü, Prostalund Mikrodalga cihaz yla (PLFT, ProstaLund Geri Besleme Tedavisi) tan t lm flt r (27). TURP'a karfl yap lan prospektif, randomize, uluslararas, çok merkezli bir çal flmada, semptom skorundaki azalma (%66 vs. %65), yaflam kalitesi (IPSS) (%69 vs. %64), ak m h z ndaki art fl (%74 vs. %94) ya da maksimum ak m h z nda detrüsör bas nc ndaki azalma (%34 vs. %47) bak m ndan 2 tedavi aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark olmad görülmüfltür. Yaln zca prostat hacmindeki azalma, TURP grubunda (%51) PLFT grubundakinden (%30) daha fazla olmufltur (28) Süreklilik Düflük enerjili termoterapinin uyguland birçok çal flmada, 1 y la varan bir sürede tekrar cerrahi tedavi oranlar %11 (25) ve %10 (20) olarak bildirilmifltir. Öte yandan, Van Cauwelaert ve ark. (11), anlaml subjektif ve objektif düzelmelerin yan s ra, tekrar tedavi oranlar n n düflük oldu unu bildirmifllerdir. Yak n zamanda Tsai ve ark. (29), 45 hastadaki tekrar tedavi oranlar n ilaçla %46.7 ve endoskopik cerrahiyle %37.7 olmak üzere %84.4 olarak bildirmifllerdir, Daehlin ve ark. (30) ise 71 hastada 5 y ldan sonra tekrar tedavi oran n n %68 oldu unu bulmufllard r. 53

54 Daha yüksek enerji düzeyleri uyguland nda, tedavi daha iyi sonuç veriyor gibi görünmektedir ve nihai olarak daha kal c bir yan t oluflturabilir. De la Rosette ve ark. (5,18) taraf ndan yap lan bir çal flmada, 116 hastan n yaln zca 3'üne ek olarak TURP uygulanm flt r. De Wildt ve ark. (31), tedavi edilen 85 hastan n 1 y ll k izleminde befl cerrahi giriflime gerek duyuldu unu belgeleyerek, bu bulgular do rulam fllard r Hasta seçimi Morbidite göreceli olarak düflük oldu u ve tedavi anestezi yap lmadan uygulanabildi i için, özellikle sa l k durumu kötü olan hastalar termoterapi için iyi birer adayd rlar. Özellikle, retansiyon bulunan böyle hastalar bu tedaviden yarar görebilirler. Kateterden kurtulmayla ilgili olarak iyi sonuçlar elde edilmifl, 29 hastada 6 ay sonra %72'lik bir baflar oran na ulafl lm flt r (32). Hastalardan 155'inin izlem süresinin 2 y l buldu u 200 hastay kapsayan daha büyük bir çal flmada, hastalar n yaln zca %7'si yan t vermemifltir (33) YORUMLAR Yüksek enerjili TUMT, devam eden ve kal c uzun dönem sonuçlarla birlikte, anlaml subjektif ve objektif düzelme sa lar. TUMT sonras morbidite, esas olarak, idrar tutulumu nedeniyle tedaviden sonra kateter drenaj na gerek duyulmas ndan ibarettir. Yüksek enerjili TUMT, düflük enerjili TUMT'yle k yasland nda, daha iyi objektif sonuçlar n al nmas n sa lar, ama morbidite de artar KAYNAKLAR 1. Bolmsjo M, Wagrell L, Hallin A, Eliasson T, Erlandsson BE, Mattiasson A. The heat is on but how? A comparison of TUMT devices. Br J Urol 1996;78: Blute ML, Tomera KM, Hellerstein DK, McKiel CF, Lynch JH, Regan JB, Sankey NE. Transurethral microwave thermotherapy for management of benign prostatic hyperplasia: results of the United States Prostatron Cooperative Study. J Urol 1993;150: Dahlstrand C, Walden M, Deirsson G, Pettersson S. Transurethral microwave thermotherapy versus transurethral resection for symptomatic benign prostatic obstruction: a prospective randomized study with a 2-year follow-up. Br J Urol 1995;76: Ogden CW, Reddy P, Johnson H, Ramsay JW, Carter SS. Sham versus transurethral microwave thermotherapy in patients with symptoms of benign prostatic bladder outflow obstruction. Lancet 1993;341: De la Rosette JJM, de Wildt MJ, Alivizatos G, Froeling FM, Debruyne FM. Transurethral microwave thermotherapy (TUMT) in benign prostatic hyperplasia: placebo versus TUMT. Urology 1994;44: Servadio C. Ten years of clinical experience in transurethral hyperthermia to the prostate. In: Fitzpatrick JM ed. Non surgical treatment of BPH. SIU report 3. Edinburgh: Churchill-Livingstone, 1992, pp Rodrigues Netto N, Claro JD, Cortado PL. Ejaculatory dysfunction after transurethral microwave thermotherapy for treatment of benign prostatic hyperplasia. J Endourol 1994;8: Francisca EA, d Ancona FC, Hendriks JC, Kiemeney LA, Debruyne FM, de la Rosette JJ. Quality of life assessment in patients treated with lower energy thermotherapy (Prostasoft 2.0): results of a ran domized transurethral microwave thermotherapy versus sham study. J Urol 1997;158: Marteinsson VT, Due J. Transurethral microwave thermotherapy for uncomplicated benign prostatic hyperplasia. Scand J Nephrol 1994;28:

55 10. Kirby RS, Williams G, Witherow R, Milroy EJ, Philip T. The Prostatron transurethral microwave device in the treatment of bladder outflow obstruction due to benign prostatic hyperplasia. Br J Urol 1993;72: Van Cauwelaert RR, Castillo OC, Aquirre CA, Azocar GH, Medina FI. Transurethral microwave thermotherapy for the treatment of benign prostatic hyperplasia: preliminary experience. Eur Urol 1993;23: Terai A, Arai Y, Onishi H, Oishi K, Takeuchi H, Yoshida O. Transurethral microwave thermotherapy for benign prostatic hyperplasia: clinical results after a 1-year follow-up. Int J Urol 1995;2: Devonec M, Tomera K, Perrin P. Review: transurethral microwave thermotherapy in benign prostatic hyperplasia. J Endourol 1993;7: Devonec M, Houdelette P, Colombeau P et al. A multicenter study of SHAM versus thermotherapy in benign prostatic hypertrophy. J Urol 1994;151:415A. 15. Blute ML, Patterson DE, Segura JW, Tomera KM, Hellerstein DK. Transurethral microwave thermotherapy vs. SHAM: a prospective double-blind randomized study. J Endourol. 1996; 10: De Wildt MJ, d Ancona FC, Hubregtse M, Carter SS, Debruyne FM, de la Rosette JJ. Three year follow-up of patients treated with lower energy thermotherapy (Prostasoft version 2.0). J Urol 1996;156: Keijzers GB, Francisca EA, d Ancona FCH, Kiemeney LA, Debruyne FM, de la Rosette JJ. Long-term results of lower energy transurethral microwave thermotherapy. J Urol 1998;159: De la Rosette JJ, de Wildt MJ, Hofner K, Carter SS, Debruyne FM, Tubaro A. High energy thermotherapy in the treatment of benign prostatic hyperplasia: results of the European Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. J Urol 1996;156: Devonec M, Carter SS, Tubaro A et al. Microwave thermotherapy. Curr Opinion Urol 1995;5: De Wildt MJ, Tubaro A, Hofner K, Carter SS. Debruyne FM, Tubaro A. Responders and nonresponders to transurethral microwave thermotherapy: a multicenter retrospective analysis. J Urol 1995;154: De la Rosette JJM, de Wildt MJ, Hofner K, Carter SS, de la Rosette JJ, Devonec M. Pressure/flow study analyses in patients treated with high-energy thermotherapy (Prostasoft 2.5). J Urol 1996;156: De la Rosette JJ, d Ancona FC, Francisca EA et al. Clinical results of strategies to reduce morbidity in high energy transurethral microwave thermotherapy (HE-TUMT). (Congress report). AFU, D Ancona FC, Francisca EA, Witjes WP, Welling L, Debruyne FM, de la Rosette JJ. High energy thermotherapy versus transurethral resection in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH): results of a prospective randomized study with 1-year follow-up. J Urol 1997;158:

56 24. Pace G, Selvaggio O, Palumbo F, Selvaggi FP. Initial experience with a new transurethral microwave thermotherapy treatment protocol 30-minute TUMT. Eur Urol 2001;39: Carter SStC, Ogden CW, Patel A. Long term results of transurethral microwave thermotherapy for benign prostatic obstruction. In: Guliani L et al. eds. Urology Bologna, 1992, pp de la Rossette JJ, Laguna MP, Pace G, Kortmann BB, Selvaggio O, Debruyne FM, Selvaggi FP. Efficacy and safety of the new high-energy 30-minute transurethral microwave thermotherapy: results of 1-year follow-up in a multicenter study. Tech Urol 2000;6: Wagrell L, Schelin S, Bolmsjo M, Brudin L. Intraprostatic temperature monitoring during transurethral microwave thermotherapy for the treatment of benign prostatic hyperplasia. J Urol 1998;159: Wagrell L, Schelin S, Nordling J, Richthoff J, Magnusson B, Schain M, Larson T, Boyle E, Duelund J, Kroyer K, Ageheim H, Mattiasson A. Feedback microwave thermotherapy versus TURP for clinical BPH - a randomized controlled multicenter study. Urology. 2002;60: Tsai YS, Lin JS, Tong YC, Tzai TS, Yang WH, Chang CC, Cheng HL, Lin YM, Jou YC. Transurethral microwave thermotherapy for symptomatic benign prostatic hyperplasia: long-term durability with Prostcare. Eur Urol 2001;39: Daehlin L, Frugard J. Transurethral microwave therapy in the management of lower urinary tract symptoms from benign prostatic obstruction: follow-up after five years. Scand J Urol Nephrol 2000;34: De Wildt MJ, Debruyne FM, de la Rosette JJ. High-energy transurethral microwave thermotherapy: a thermoablative treatment for benign prostatic obstruction. Urology 1996;48: Djavan B, Wammack R, Ghawidel K, Alavi S, Hasenzagel C, Dobronski P, Stoklosa A, Jakubcky T, Borkowski A, Marberger M. Microwave thermotherapy in patients with chronic urinary retention. Tech Urol 2000;6: Naqvi SA, Rizvi SA, Hasan AS. High-energy microwave thermotherapy in patients in urinary retention. J Endourol 2000;14:

57 4.8 TEDAV Ç N ÖNER LER 1. Yaflam kalitesinin asgari ölçüde etkileyen ya da hiç etkilemeyen hafif semptomlar n bulundu u hastalar için GB yaklafl m onerilmelidir. 2. Rahats zl k verici A YS bulunan ve prostat büyümüfl olan (> 40 ml) hastalar için 5-ARI'ler kabul edilebilir bir tedavi seçene idir ve cerrahi tedavi için mutlak endikasyon olmad zaman kullan labilir. 3. Alfa-bloker tedavisi, rahats zl k verici A YS bulunan ve cerrahi tedavi için mutlak bir endikasyona sahip olmayan hastalar için bir tedavi seçene idir. 4. Cerrahi tedavi (TURP, TUIP, aç k prostatektomi), BPH'den dolay komplikasyonlar n geliflti i, A YS (tedavi için mutlak endikasyon) bulunan hastalar için birinci basamak tedavi olarak önerilir. 5. Önemli post-operatif morbidite, umut k r c uzun dönem veriler ve daha yüksek maliyetler, lazerlerin klinik kullan m nda oldukça önemli bir azalmayla sonuçlanm flt r. Bu modalite, A YS'li hastalar için birin ci basamak tedavi olarak önerilmez, ama yüksek risk tafl yan hasta alt gruplar n n tedavisinde bir yeri olabilir. 6. HoLRP, TURP'la ayn düzeylerde sonuçlar sa layan yeni bir umut verici tekniktir. 7. Transrektal HIFU tedavisi, A YS bulunan yafll erkeklerde bugün için bir terapötik seçenek olarak önerilmemekte ve araflt rma amaçl bir tedavi olarak görülmektedir. 8. TUNA, kabul edilebilir sonuçlar sa layan bir alternatif olarak cesaret verici bir teknolojidir. 9. TUMT, TURP'un kabul edilebilir bir alternatifidir ve cerrahiden kaç nmay tercih edenler ya da art k t bbi tedaviye yan t vermeyenler içindir. 5. TAK P Tedavi alan tüm hastalar için, uygulanan tedavi yöntemine göre de iflecek olan izlem gereklidir. Sonradan kronik retansiyon gelifltiren hastalarda üst üriner yolun serum kreatinin ölçümüyle ve/veya böbrek ultrasonuyla de erlendirilmesi gerekecektir. Bu hastalar, ürodinamik de erlendirme ve cerrahi tedavi için birer aday olabilirler. 5.1 Gözleyerek bekleme Gözleyerek bekleme (GB) politikas izlemeyi seçen hastalar, semptomlarda kötüleflme olmamas ya da cerrahi tedavi için mutlak endikasyonlar n geliflmemesi kofluluyla, 6'nc ayda ve sonra y ll k olarak de erlendirilmelidirler. Afla dakiler önerilir: I-PSS Üroflovmetri ve ifleme sonras rezidüel idrar hacmi. 5.2 Alfa-bloker tedavisi Tedaviye verdikleri yan t belirlemek amac yla, hastalar tedavinin ilk 6 haftas ndan sonra yeniden incelenmelidirler. E er hastalar rahats zl k verici yan etkiler olmaks z n semptomatik rahatlama elde ederlerse, alfa-bloker tedavisine devam edilebilir. Hastalar, semptomlarda kötüleflme olmamas ya da cerrahi tedavi için mutlak endikasyonlar n geliflmemesi kofluluyla, 6. ayda ve sonra y ll k olarak yeniden de erlendirilmelidirler. Afla dakiler önerilir: I-PSS Üroflovmetri ve ifleme sonras rezidüel idrar hacmi alfa-redüktaz inhibitörleri Tedaviye verdikleri yan t belirlemek amac yla, hastalar tedavinin 12 hafta sonra ve 6'nc ayda yeniden incelenmelidirler. Daha sonraki de erlendirme, alfa-bloker tedavisinde oldu u gibidir. Afla dakiler önerilir: I-PSS Üroflovmetri ve ifleme sonras rezidüel idrar hacmi. 5.4 Cerrahi tedavi Hastalar, cerrahi tedaviden sonra, histolojik bulgular tart flmak ve erken post-operatif morbidite saptamas yapmak için 6 hafta içinde görülebilir. Nihai sonucu belirlemek için, uzun dönem takip 3'üncü aya planlanmal d r. Tedavinin baflar s z oldu u hastalarda, bas nç-ak m analizini de kapsayan ürodinamik inceleme yap lmal d r. De erlendirme flunlar kapsar: I-PSS: önerilir Üroflovmetri ve ifleme sonras rezidüel idrar hacmi: önerilir drar kültürü: iste e ba l Histoloji: zorunlu. 57

58 5.5 Alternatif tedaviler Alternatif tedavilerin etkinli i ve süreklili i konusunda duyulan kayg lardan dolay, uzun dönem takip önerilmektedir. Takip aral klar, uygulanan tedavi modalitesine ba l olacakt r. fiu takip takvimi, asgari ölçüde invaziv tedavilerin ço u için uygundur: 6 hafta içinde, 3. ayda, 6. ayda ve sonra y ll k olarak. De erlendirme flunlar kapsar: I-PSS: önerilir Üroflovmetri ve ifleme sonras rezidüel idrar hacmi: önerilir drar kültürü: iste e ba l Olanak varsa, histoloji: zorunlu. 58

59 6. MET NDE KULLANILAN KISALTMALAR Bu liste, en yayg n kullan lan k saltmalar n tümünü kapsamamaktad r. AHCPR Sa l k Politikalar ve Araflt rmalar Kurumu (Agency for Health Care Policy and Research) A YS alt idrar yolu semptomlar ALFIN çal flmas European multicenter double-blind study to assess the efficacy and safety of Alfuzosin (5 mg twice daily) versus finasteride (5mg once daily) and the combination of both in patients with semptomatic BPH (Semptomatik BPH'li hastalarda tek olarak Alfuzosin [günde iki defa 5 mg] ile finasteridin [günde bir defa 5 mg] ve bunlar n kombinasyonunun etkinli ini ve güvenilirli ini de erlendirmek için çokmerkezli çiftkör Avrupa çal flmas ) ARI alfa-redüktaz inhibitörü AUA American Urological Association (Amerikan Üroloji Birli i) AUR Akut üriner retansiyon BE BPH Etki ndeksi BPB benign prostat büyümesi BPH benign prostat hiperplazisi BT bilgisayarl tomografi DAN-PSS Danimarka Prostat Semptom Skoru dl/dt ml hacimde detrüsör kontraksiyon h z DHT dihidrotestosteron DRM dijital rektal muayene DOKM düflük osmolar kontrast madde EPCDS European Prostate Cancer Detection Study (Avrupa Prostat Kanseri Saptama Çal flmas ) ERSPC European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (Avrupa Randomize Prostat Kanseri Tarama Çal flmas ) GB gözleyerek bekleme ertelenen tedavi HE-TUMT yüksek enerjili termoterapi HIFU yüksek yo unluklu odaklanm fl ultrason HoLRP prostat n holmiyum lazerle rezeksiyonu ICS Uluslararas Kontinans Derne i (International Continence Society) I-PSS Uluslararas Prostat Semptom Skoru (International Prostate Symptom Score) ILC interstisyel lazer koagülasyonu IVP intravenöz piyelografi IVU intravenöz ürografi KÜA kan üre/azot (BUN) LinPURR Lineer Pasif Üretral Direnç liflkisi (Linear Passive Urethral Resistance Relation) MÇO mesane ç k m obstrüksiyonu MRG manyetik rezonans görüntüleme PCAR varsay lan çevre alan oran PLESS Proscar uzun dönem etkinlik ve güvenilirlik çal flmas PLCO Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (Prostat, Akci er, Kolorektal ve Over Kanseri Tarama Çal flmas ) PÖD pozitif öngörme de eri PQSF Prostat a rl, Yaflam kalitesi, Semptomlar, Maksimum ak m h z PSA prostat-spesifik antijen PVR ifleme sonras rezidüel idrar hacmi Qave ortalama ak m Qmax maksimum ak m Qm90 flenen hacmin orta %90' için ortalama ak m RKÇ randomize kontrollü çal flma Tdesc Qmax ile iflenen hacmin %95'i aras nda geçen zaman TRUS transrektal ultrasonografi TUIP prostat n transüretral insizyonu TUMT transüretral mikrodalga tedavisi TUNA transüretral i ne ablasyonu TURP prostat transüretral rezeksiyonu TUVP transüretral elektrovaporizasyon URA Üretral Direnç ndeksi VLAP görsel lazer ablasyonu YK Yaflam kalitesi 59