bilinmesi gerekenler

Transkript

1 54 55 tıp hukuku Tıbbi kötü uygulamaya ilişkin Mali Sorumluluk Sigortası hakkında bilinmesi gerekenler İLKBAHAR 2014 SAYI: 302 MESLEK HAYATIMIZA 2010 YILINDA GİREN, DAHA ÖNCESİNDE ACABA İŞE YARAR MI? DİYE DÜŞÜNÜP YAPTIRMADIĞIMIZ AMA ŞİMDİ ZORUNLU OLUNCA PAŞA PAŞA YAPTIRDIĞIMIZ BU ZMSS NEDİR? GERÇEKTEN AMACINA UYGUN KULLANILMAKTA VE HEKİMLERİ KORUMAKTA MIDIR? Aslında sa lık hizmeti sunumunda önemli bir yerde olan hekimlerin yaptırması gereken bu sigortada amaçlanan nedir? Zorunlu mali sorumluluk sigortası yaptırmak yeterli midir? Ço u zaman toplantılarda sıkça dile getirdi imiz bu konuda herkesin en çok sordu u bazı sorulara yanıtları verelim. ZMSS NEDİR? tarih ve sayılı Resmi Gazete de yayımlanan Tıbbi Kötü Uygulamaya li kin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortasında, Kurum Katkısına li kin Usul ve Esaslara Dair Tebli ile hayatımıza giren bir sigorta çe ididir yılında 7379 sayılı Sigorta Murakabe Kanunu adı ile ba layan, yıllar içinde de i iklikler göstererek (3379 sayılı Kanun, 510 sayılı KHK, 539 sayılı KHK), tarih ve sayılı Resmi Gazete de yayımlanan 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu çerçevesindeki tanımına göre:

2 YRD. DOÇ. DR. NEZİH VAROL Zorunlu sigortalar MADDE 13 (1) Bakanlar Kurulu, kamu yararı açısından gerekli gördü ü hallerde zorunlu sigortalar ihdas edebilir. Sigorta irketleri, 20 nci maddenin ikinci fıkrasının (b) bendi ile üçüncü fıkrası hükümleri saklı kalmak kaydıyla faaliyet gösterdi i sigorta bran larının kapsamında bulunan zorunlu sigortaları yapmaktan kaçınamaz. 2) Müste arlık, zorunlu sigortaya konu te kil eden menfaat üzerinde yapacakları i ve i lemler nedeniyle, ilgili kurum ve kurulu ların görü lerini alarak zorunlu sigorta denetimi yapabilecekleri belirlemeye yetkilidir. 3) Bir faaliyetin icrası ya da bir eyin kullanılması için izin veya ruhsat vermeye veya bunları denetlemeye yetkili merciler ile ikinci fıkra uyarınca belirlenen kurum ve kurulu lar; yürütecekleri i ve i lemlerde, yapılması zorunlu sigortaların geçerli teminat tutarları dâhilinde yaptırılıp yaptırılmadı ını ara tırmakla yükümlüdür. Bu kurum ve kurulu lar ile izin veya ruhsat vermeye ve denetlemeye yetkili mercilerce, geçerli teminat tutarında sigorta yapılmamı oldu unun tespiti halinde i lem yapılmaz. Geçerli teminat alınana kadar sigortalının zorunlu sigortaya konu te kil eden faaliyeti yetkili merciler tarafından durdurulur. Bu tanıma göre burada söz konusu kamu yararı aslında hasta yararı dır. Sigorta, risklerden kaynaklanan hasarların teminat altına alınması demektir. HEKİMLERİN RİSKLERİ NELERDİR? Sa lık hizmeti sunumunda tedavi tekelini elinde bulunduran bir meslek grubu olarak hekimler; sa lı ın tamlı ını tespit etmede, tanı koymada, tedavi etmede ve sonucu takip etmede hep buyurgan olmu tur. te en büyük risk buyurgan hekimlik edimindedir. Geli en sa lık hizmeti sunumunda katılımcı hizmet anlayı ı ile hastalarında hizmete dâhil edildi i durumlarda risk payla ılmaktadır. Risk gerçekle mesi ne demektir? Tebli de yapılan tanıma göre riziko gerçekle mesi, mesleki faaliyetleri dolayısıyla sigorta sözle mesinin konusuna ili kin hasta ve hasta yakınlarının zarara u raması sonucu ba vuru yapması halidir. Sağlık hizmeti sunumunda tedavi tekelini elinde bulunduran bir meslek grubu olarak hekimler; sağlığın tamlığını tespit etmede, tanı koymada, tedavi etmede ve sonucu takip etmede hep buyurgan olmuştur. İşte en büyük risk buyurgan hekimlik edimindedir.

3 tıp hukuku B.1. Rizikonun Gerçekle mesi: Sigorta sözle mesinin konusuna ili kin olarak sigortalının kendisine tazminat talebinde bulunuldu unu ö rendi i ya da zarar görenin do rudan do ruya sigortacıya ba vurdu u anda riziko gerçekle mi sayılır. Sigorta konusundan ne kastedilmi tir? Sigortanın konusu ile 1219 sayılı Yasa ya göre tabiplik ve di tabipli i mesle i ifade edilmektedir. A.1. Sigortanın Konusu: Bu sigorta sözle mesi, 1219 sayılı Kanun un Ek 12 nci maddesi çerçevesinde, serbest ya da kamu veya özel sa lık kurum ve kurulu larında çalı an tabipler, di tabipleri ve tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanların poliçede belirtilen mesleki faaliyeti ifa ederken, sözle me tarihinden önceki 10 yıllık dönemdeki veya sözle me süresi içinde mesleki faaliyeti nedeniyle verdi i zararlara ba lı olarak sözle me süresi içinde kendisine yapılan tazminat taleplerine, İLKBAHAR 2014 SAYI: 302 bu taleple ba lantılı yargılama giderleri ile hükmolunacak faize ve sigortalı aleyhine ileri sürülen tazminat talebine ili kin makul giderlere kar ı poliçede belirlenen limitler dâhilinde teminat sa lar. Ancak 10 yıllık dönemin ba langıcı 30 Temmuz 2009 u geçemez ve bir aydan fazla sigortasız kalınan dönemlerde meydana gelen olaylara ba lı olarak sigortalı dönemlerde yapılan ihbarlar için sigorta koruması yoktur. Sigortalının mesleki faaliyete son vermesi halinde, birinci paragraftaki teminata ek olarak, son sigorta sözle mesi dönemindeki mesleki faaliyetinden dolayı sözle menin biti tarihinden iki yıl sonrasına

4 kadar ortaya çıkabilecek talepler de teminat dahilindedir. Hangi riskler teminat altına alınmı tır? Teminat altına alınan riskler tanımlanmamı, bu konuda mesleki faaliyet ifade edilmi, uzmanlık alanına i aret edilmi tir. Ancak sözle mede teminat dı ı haller sayılmı tır. A.3. Teminat Dı ında Kalan Haller: A a ıdaki hâller teminat kapsamı dı ındadır: a) Sigortalının, poliçede belirlenmi ve sınırları hukuk kuralları veya etik kurallar ile tespit edilen mesleki faaliyeti dı ındaki faaliyetlerinden kaynaklanan tazminat talepleri, b) Mesleki faaliyetin ifası sırasında sigortalı tarafından kasten sebep olunan her tür olay ile davranı ları, c) Sigortalı veya çalı tırdı ı ki ilerin, poliçede belirtilen mesleki faaliyeti ifa ederken alkol, uyu turucu ya da narkotik maddelerin tesiri altında bulunması sonucunda meydana gelen olaylar, ç) nsani görevin yerine getirilmesi hariç, sigortalının, sigorta primine destek veren kurulu ların sorumluluk alanı dı ındaki faaliyetlerinden kaynaklanan tazminat talepleri, d) darî ve adlî para cezaları dâhil her tür ceza ve cezai artlar, e) Her türlü deneyden kaynaklanan tazminat talepleri yılında yapılan de i iklikle kafa karı tıran bir unsur, teminat dı ı kalan maddelerden (ç) maddesidir. Prime destek veren kurulu un sorumluluk alanı teminat dı ı kalmaktadır. O halde prime destek veren kurulu burada önemlidir. A özel hastanesi bir hekimin primine destek vermi ise bu hekim B özel hastanesinde bu sözle meye göre teminat dı ıdır. B özel hastanesinin, ayrıca prime destek veren farklı bir hastane olarak ikinci bir sözle me yaptırması gerekiyor demektir. A özel hastanesinin sorumluluk alanı içindeki her yerde A özel hastanesinin yaptırdı ı poliçe geçerliyken, B özel hastanesinin sorumluluk alanı içinde bu poliçe geçerli de ildir. O zaman akla u soru gelmektedir. Poliçeyi kim yaptıracak? Hastane mi, Hekim mi? Hekim serbest çalı an hekimse ve muayenehanesinde gördü ü hastalarını Özel A ve B hastanelerinde yatırarak takip ediyor veya burada opere ediyorsa, serbest hekimin tek bir poliçe yaptırması yeterli olmaktadır. Ama hastane kadrolu hekimi ise o takdirde i ler de i mektedir. Kamu hastanelerinde çalı an hekimler için bu durum ne anlama gelmektedir? 663 sayılı Kanun Hükmünde 2012 yılında yapılan değişiklikle kafa karıştıran bir unsur, teminat dışı kalan maddelerden (ç) maddesidir. Prime destek veren kuruluşun sorumluluk alanı teminat dışı kalmaktadır.

5 tıp hukuku Kararname ile de i en Sa lık Bakanlı ı Te kilat Yasası ile kurulan genel sekreterliklerin her biri tek tek bir sorumluluk alanı olarak görülebilir mi? Bu konuda kafa karı ıklı ı Hazine Müste arlı ı nın tarihli 2013/12 genelgesi ile biraz olsun netle mi tir. Bilindi i üzere, Tababet ve uabatı San atlarının Tarzı crasına Dair Kanun un Ek 12 nci maddesine istinaden tabipler, di tabipleri ve tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanların Tıbbi Kötü Uygulamaya li kin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası primlerinin yarısı kendileri tarafından, yarısı istihdam edenlerce ödenir. Söz konusu ki ilerin prime katkı yapan kurulu kapsamında olmayan tıbbi kötü uygulamalarına dair tazminat talepleri sigorta kapsamı dı ındadır. Ancak bu faaliyetler ayrı bir Tıbbi Kötü Uygulamaya li kin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası ile teminat altına alınır. Öte yandan, tabipler, di tabipleri ve tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanlar anılan sigorta kapsamında ili ki içerisinde oldukları kurum sayısı kadar sözle me yaptırmak zorunda olmakla birlikte, İLKBAHAR 2014 SAYI: 302 istihdam eden kurum ya da kurulu de i meksizin bu kurum ya da kurulu un farklı birimlerinde görev yapılması durumunda ilave sözle me yapılması gerekmez. Örne in, Sa lık Bakanlı ı nca istihdam edilen tabipler, di tabipleri ve tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanlar ilgili Bakanlı a ba lı sa lık kurumlarında çalı ması halinde, çalı tı ı kurum sayısından ba ımsız olarak tek bir sözle me yaptırabilir. Buna kar ılık, aynı anda bir üniversite hastanesi ve Sa lık Bakanlı ı na ba lı bir sa lık kurumunda hizmet veren bahse konu ki iler ise her iki kurulu taki faaliyeti için ayrı sözle me yapmak zorundadır. Benzer bir durum, hem özel hem de kamu kurumunda çalı an tabipler, di tabipleri ve tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanlar ile aynı anda birden fazla özel sa lık kurumunda çalı an ki iler için de geçerlidir. Söz konusu ki ilerin yürüttü ü faaliyetlere ba lı olarak mezkûr sigorta tarife ve talimatlarında belirtilen indirimli prim ya da zamlı prim uygulaması anılan ki ilerin varsa bu kapsamdaki tüm sigorta sözle meleri ele alınarak

6 de erlendirilir. Örne in, bir sigorta sözle mesinden kaynaklı tazminat ödemesinin yapılması halinde, di er sigorta sözle melerindeki hasarsızlık indirimi söz konusu durumdan etkilenecektir. Sigorta poliçesinin, sigorta ettiren açısından ne önemi var? Tebli, ba lı ından da anla ılaca ı üzere ZMSS hekimler kadar sa lık kurulu u açısından daha önemlidir. Zira burada tek kaynak hekimin çalı tı ı kurulu tur. Serbest hekimler için ise irketleridir. B.2. Rizikoya li kin Olarak Sigorta Ettirenin Yükümlülükleri: Sigorta ettiren, a a ıdaki hususları yerine getirmekle yükümlüdür: a) Haberdar oldu u andan itibaren rizikonun gerçekle ti ini derhal sigortacıya bildirmek, b) Sigortalının sorumlulu unu gerektirecek olayları, on gün içinde, sigortacıya bildirmek, c) Sigorta sözle mesi yokmu gibi, imkanları ölçüsünde zararın önlenmesi, azaltılması ve artmasının önlenmesi için gerekli her türlü önlemi almak ve bu amaçla sigortacı tarafından verilecek mesleki faaliyet dı ındaki sigortacılıkla ilgili makul talimatlara uymak, ç) Sigortacının talebi üzerine, olayın ve zararın nedeni ile hangi hâl ve artlar altında gerçekle ti inin ve sonuçlarının tespitine; tazminat yükümlülü ü ve miktarı ile rücu hakkının kullanılmasına yarayacak, elde edilmesi mümkün bilgi ve belgeleri makul sürede vermek, d) Zarardan dolayı, dava yolu ile veya ba ka yollarla bir tazminat talebi kar ısında kaldı ı veya aleyhine cezai kovu turmaya geçildi i hâllerde, durumdan sigortacıyı derhal haberdar etmek ve tazminat talebine ve cezai kovu turmaya ili kin olarak almı oldu u ihbarname, davetiye ve benzeri tüm belgeleri gecikmeksizin sigortacıya vermek, e) Sigorta konusu ile ilgili ba ka sigorta sözle mesi varsa bunları sigortacıya bildirmek. Buna göre sigorta ettiren sa lık kurulu u ihbarı yapacaktır. Hekimin sigortası yokmu gibi her türlü tedbiri alacak, hizmet kusurunun olmaması için çaba sarf edecektir. Bir sonraki sayıda ise Sigorta nasıl hasar öder? Avans ne demektir? Uzla ma ne demektir? bunlara de inece iz. Bu arada sorularınız için [email protected] veya [email protected] adresine mail gönderebilirsiniz. Sağlık Bakanlığı nca istihdam edilen tabipler, diş tabipleri ve tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olanlar ilgili Bakanlığa bağlı sağlık kurumlarında çalışması halinde, çalıştığı kurum sayısından bağımsız olarak tek bir sözleşme yaptırabilir.