Hastanın Genel Sağlık Durumunun Değerlendirilmesi

Transkript

1 Hastanın Genel Sağlık Durumunun Değerlendirilmesi AMAÇ Bireyin sağlık durumunun değerlendirilmesi, gerçek ve olası sağlık bakım gereksinimlerinin ve problemlerinin tanımlanması ve tanımlanan gereksinimlerin karşılanması amacıyla hemşirelik sürecinin veri toplamaya yönelik faaliyetlerinin yürütülmesidir. TEMEL BİLGİLER Tanımlar Hastanın sağlık durumunun değerlendirilmesi hemşirelik sürecinin tüm aşamaları boyunca yürütülen sürekli bir faaliyettir. Genel sağlık durumunun değerlendirilmesi; mevcut sağlık sorunlarının saptanması veya sağlık sorunları olma olasılığı yüksek bireylerin ortaya çıkarılmasına yönelik yapılan anamnez alma, gözlem, fiziksel değerlendirme, yaşam bulgularını değerlendirme ve sistem değerlendirmesini kapsar. Hastanın genel durumunun değerlendirilmesi uygun veri toplama aracı ile (hemşirelik öyküsü formu, hemşirelik hasta ön değerlendirme formu vb.) beş aşamalı olarak gerçekleştirilir. a. Fiziksel değerlendirme; görme (inspeksiyon), dokunma (el parmakları veya ayası ile palpasyon), işitme (oskültasyon ve perküsyon) duyularından yararlanarak, hastaya doğrudan temas ile veya yaşam bulguları ölçme araçları ile vücut, sistem ve organları hakkında bilgi edinmektir. b. Yaşam bulgularının değerlendirilmesi; vücut sıcaklığı, nabız sayısı, solunum sayısı, kan basıncı ve ağrının değerlendirilmesi ve hastanın yaşamını tehdit edebilecek en temel fonksiyonlarının izlenmesidir. 13

2 Hemşirelik Bakım Standartları c. Duyu organları ve fonksiyonlarının değerlendirilmesi; ağız içi, işitme, görme ve koku fonksiyonlarının değerlendirilmesidir. d. Cinsel yapı ve organların değerlendirilmesi; genital organların değerlendirilmesidir. e. Sistemlerin değerlendirilmesi; solunum, dolaşım, sindirim, üriner ve sinir sistemi vb. sistemlerin değerlendirilmesidir. Dikkat Edilecek Noktalar Hastanın değerlendirilmesi hastanın hastaneye yatmasını izleyen ilk 24 saat içinde yapılmalıdır. Değerlendirme ile ilgili tüm aşamalar ve elde edilen bilgiler ilgili hemşire gözlem formlarına tarih ve paraf bilgileri ile kaydedilmelidir. İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1 de yer verilmiştir. Fiziksel Değerlendirme Amaç bireyin sağlık durumu ile ilgili ilk verilerin toplanmasıdır. Fiziksel değerlendirmenin yapılabilmesi için muayene ortamının ve sıcaklığın uygun hale getirilmesi, muayene masa/ koltuğunun temizlik ve ergonomisinin ayarlanması gerekir. Hastanın mahremiyetine her aşamada dikkat edilir. Fiziksel değerlendirmede muayene öncesi; a. Hastanın tüm kayıtları incelenir ve değerlendirilir (epikriz, reçete, rapor, röntgen, laboratuvar sonuçları vb.). b. Hastanın kullandığı ilaçlar, allerjisi, özgeçmişi ve soygeçmişi sorgulanır. Var olan kronik hastalıkları, geçirdiği hastalıklar sorgulanır. c. Hastanın sigara ve diğer tütün ürünleri, alkol ve madde bağımlılığı ve ne sıklıkla, ne kadar süredir kullandığı ile ilgili bilgiler sorgulanır. d. Hastanın var olan şikayetleri dinlenir. Şikayetlerin ne zaman, ne sıklıkla ortaya çıktığı, ne kadar süredir devam ettiği değerlendirilir. Özellikle ağrının lokalizasyonunun, karakterinin, ne zaman başladığının, süresinin, sıklığını arttıran ve azaltan faktörlerinin net olarak sorgulanması gerekir. e. Hastanın muayene öncesi yaptığı girişim ve tedavileri etkileyebilecek aktiviteleri değerlendirilir (yemek yeme, sıcak/ soğuk içme, hareket vb.). 14

3 Hastanın Genel Sağlık Durumunun Değerlendirilmesi A: Palpasyon B: Perküsyon C: Oskültasyon Resim 1. Palpasyon, Perküsyon ve Oskültasyon Örnekleri Kaynak: Fitzpatrick E. (2005). Brunner and Suddarth s Textbook of Medical-Surgical Nursing. Lippincott Williams Wilkins, 10th Edition, p DeLaune SC, Ladner PK. (2002).Fundamentals of Nursing Standarts & Practise, Delmar & Thomson Learning, Second Edition, p Fiziksel muayene; inspeksiyon, palpasyon, perküsyon ve oskültasyondan oluşan dört ana muayene yöntemi ile yapılır (Bkz. Resim 1, Tablo 1). Tablo 1. Fiziksel Muayene Yöntemleri (1, 3, 4) Muayene Yönteminin Tanımı ve Uygulanışı İNSPEKSİYON İnspeksiyon; hastayı gözlemleyici ve sorgulayıcı tarzda gözle muayene etmek ve değerlendirmektir. Hasta muayene koşullarına uygun bir ortama alınır, rahatsız olmayacağı şekilde soyunması ve gerekirse önlük giymesi sağlanır. Özel bir muayene odası yoksa, paravan/ perde gibi araçlardan yararlanılır. Hastanın dış görünüşü ve giyim tarzı değerlendirilir. Sağlıklı bir bireyin temiz, bakımlı ortam ve mevsime uygun şekilde giyinmesi gereklidir. Ayrıca hipotroidi, hipertroidi, ateş ve bazı metabolik hastalıkların hastanın giyim tarzında değişikliklere yol açabileceği göz önüne alınır. Hastanın oturuşu, etrafı gözlemesi, reaksiyonları ve cevapları, özgüven, korku, anksiyete vb. emosyonel durumu hakkında değerlendirme yapılır. Ayrıca hastanın istemli/ istemsiz hareketleri ve koordinasyonu bu aşamada değerlendirilebilir. Hastanın anomali, yapısal ve fonksiyonel bozukluğu olup olmadığı değerlendirilir. Dik duruş, dik oturma ve aksamadan yürümesi gerektiği göz önünde bulundurulur. Hastanın cildinin görünümü, rengi, tırnak ve kıl yapısı cilt lekeleri ve terlemesi değerlendirilir. Sarılık, siyanoz, solukluk, kanama vb. hastalık belirtileri bu aşamada gözlenir. Normal ten renginin pembeye yakın ve canlı olduğu göz önünde bulundurulur. 15

4 Hemşirelik Bakım Standartları PALPASYON PERKÜSYON Palpasyon; el ve parmaklarla yapılan muayene yöntemidir. El hijyeni muayene öncesi sağlanır. Yüzeyel palpasyon ile vücut sıcaklığı, derinin yapısı, kalınlığı ve nemine ait bilgiler, deri altı durumu, ulaşılabilen organların büyüklüğü ve pozisyonu değerlendirilirken; derin palpasyon ile karın içi organların değerlendirilmesi yapılır. Palpasyon sırasında kalp sesleri, kalp ve damarlara ait üfürümler, perikard ve plevraya ait anormal sesler teşhis edilebilir. Palpasyon sırasında hastanın ağrı, hassasiyet ve kasılma reaksiyonları göstermesine dikkat edilir, muayene sırasında nazik ve yavaş hareket edilir, ellerin sıcak ve tırnakların kısa olmasına özen gösterilir. Organ ve sistemlerin palpasyon teknikleri kendine has özellikler taşıdığından sisteme özgü palpasyon tekniklerinin kullanılması gerekir. Perküsyon; vücudun değişik bölümlerine parmak, el veya küçük cihazlarla vurma-çarpma hareketlerinin yapılması yöntemidir. Perküsyon sırasında oluşan sesler veya reaksiyonlar (ağrı, irkilme, refleks vb) ile organ ve yapıların büyüklüğü, yoğunluğu, sınırları, dokusunun karakteri (solid yapıda, içerisinde sıvı veya gaz bulunması durumu) ve ağrılı olup olmadığı değerlendirilir. Karaciğer ve kas gibi içi dolu organ ve yapılarında mat ses (dullness), karın boşluğunda ve hava dolu organ yapılarında davul sesi (timpan ses), akciğerler gibi içerisinde gaz ve katı doku bulunan organlarda mat ve timpan seslerin karışımı kabul edilen sonor sesi (rezonans/sonorite) duyulması normal kabul edilir. Patolojik durumlarda normal seslerin dışında sesler duyulur. (Örneğin; karında asit birikmesinde mat ses, pnömotorakste tipman ses, amfizemde hiperrezonans ve hipersonorite sesleri ve pnömonide submat seslerin işitilmesi vb.). Perküsyon işlemi öncesi hastaya bilgi verilir ve el hijyeni sağlanır. Hasta muayene koşullarına uygun bir ortama alınır, rahatsız olmayacağı şekilde soyunması ve gerekirse önlük giymesi sağlanır. Özel bir muayene odası yoksa, paravan/ perde gibi araçlardan yararlanılır. Eldiven seslerin değişmesine neden olabileceğinden muayene çıplak elle yapılır. Bir el (sağ elini kullananlar için sol, sol elini kullananlar için sağ el) orta parmağı muayene edilecek alana bastırılarak yerleştirilir. Diğer elin parmak ucu ile (bir ya da iki parmakla) bir kez veya ard arda eşit kuvvette iki kez vurulur. Vurma sırasında el bilekten hareket etmelidir. Vurma dokuda titreşime neden olarak ses oluşturur, gelen sesler değerlendirilir ve kayıt edilir. (devamı) 16

5 Hastanın Genel Sağlık Durumunun Değerlendirilmesi OSKÜLTASYON Oskültasyon; organların çalışması sırasında oluşan seslerin dinlenmesine dayalı bir muayene yöntemidir. Oskültasyon işlemi öncesi hastaya bilgi verilir ve el hijyeni sağlanır. Hasta muayene koşullarına uygun bir ortama alınır, rahatsız olmayacağı şekilde soyunması ve gerekirse önlük giymesi sağlanır. Özel bir muayene odası yoksa, paravan/ perde gibi araçlardan yararlanılır. Oskültasyon işlemi için genellikle steteskop kullanılır. İşlem öncesi stetoskop muayene yüzeyi ve kulaklık uçları alkol ile silinerek dezenfeksiyonu sağlanır. Steteskop muayene yüzeyi çok soğuksa avuç içi ile ısıtılır. Hasta soluk alıp vermesi gereken durumlar hakkında bilgilendirilir. Steteskopun muayene yüzeyi iki parmak ile kenarlarından tutulur ve muayene edilecek vücut bölgesi üzerine yerleştirilir, sesler değerlendirilir. Fiziksel Muayene Sonrası Değerlendirme Fizik muayene sonrasında bireye uygun ve anlayacağı bir dilde açıklama yapılır. Bireyin muayene sonrasında stresi ve kaygısı konuşularak azaltılır. 1. Yaşam Bulgularının Değerlendirilmesi Hastanın yaşam bulguları yaşam bulguları ölçüm standardına göre uygun şekilde değerlendirilir. Elde edilen veriler hemşire gözlem formlarına düzenli olarak kayıt edilir. 2. Duyu Organları ve Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi Ağız içinin değerlendirilmesi; ağız içindeki ülserler, tümörler, glossit, diş ve diş eti hastalıkları, mukozal değişiklikler, ağız kokusu vb. değerlendirmeler yapılır. Muayene öncesinde geçirilmiş travma öyküsü, sigara, alkol ve beslenme alışkanlıkları, diş yapısı, ağız kokusu sorunu sorgulanır. Muayene için dil basacağı, ışık, eldiven ve gaz bezi gibi malzemeler kullanılır. Muayane sırasında hastanın dudak, yanak, diş, dil, damak, farenks ve tonsillaları değerlendirilir. İşitmenin değerlendirilmesi; muayene işlemi için ışık kaynağı ve kulak spekulumu gereklidir varsa otoskopta kullanılabilir. 17

6 Hemşirelik Bakım Standartları Muayene sırasında kulak kepçesi, dış kulak yolu, işitme değerlendirilir ve lezyon, yabancı cisim, şişme, akıntı ve işitme kaybı gibi bulgulara dikkat edilir. Görmenin değerlendirilmesi; muayene öncesi hastanın görme ile ilgili hastalık ve şikayetleri sorgulanmalıdır (diyabetes mellitus, hipertansiyon, kaşıntı, çift görme, bulanık görme, lekeli ve parıltılı görme vb.) Patolojik durumlarda göz hekiminin değerlendirmesi sağlanmalı ve hastanın görme keskinliği, görme alanı, göz küresi hareketleri, pupilla refleksi değerlendirilmelidir. Kokunun değerlendirilmesi; hastada çeşitli hastalıkların özelliklerine göre değişkenlik gösteren kokular değerlendirilir (ketoasidozda aseton kokusu, alkol kullanımında alkol kokusu, idrar ve dışkının anormal kokusu vb.). 3. Cinsel Yapı ve Organların Değerlendirilmesi Meme muayenesi; meme muayenesi yapılırken kendi kendine meme muayenesinin hastaya öğretilmesi gerekmektedir. Hasta kendi kendine meme muayenesini biliyorsa muayenesini yapması konusunda teşvik edilir, muayene yeterliliği hemşire tarafından değerlendirilmelidir. a. Muayene öncesi hastaya bilgi verilir ve el hijyeni sağlanır. b. Hasta muayene koşullarına uygun bir ortama alınır, rahatsız olmayacağı şekilde soyunması ve gerekirse önlük giymesi sağlanır. Özel bir muayene odası yoksa, paravan/ perde gibi araçlardan yararlanılır. Odada muayene ile ilişkili olmayan kişilerin dışarı çıkması sağlanır. c. Hastanın omuzları dik ve eller kalçada duruyor iken iki memenin simetrik olup olmadığı ve büyüklükleri arasında fark olup olmadığı değerlendirilir. d. Meme başında çekilme, akıntı ve cilt yüzeyinde düzensizlik (portakal kabuğu görünümü) olup olmadığı gözlenir. e. Dışarıdan seçilebilen kitle ve şişlik olup olmadığı değerlendirilir. f. Hastadan ellerini başının üzerinde bağlaması istenir ve patolojik bir yapı olup olmadığı gözlenir (çekilme, şişlik vb.). g. Her iki meme ucu nazikçe sıkılarak akıntı yönünden değerlendirilir. h. Hastadan sırt üstü uzanması istenir ve muayene edilecek meme tarafındaki omuzun altına ince bir yastık/ havlu konur. i. Elin birkaç parmağı düz tutularak ve birleştirilerek meme sabit bir basınç altında dışarıdan içeriye ve yukarıdan aşağıya doğru muayene edilir ve aynı işlem diğer meme içinde tekrarlanır. 18

7 Hastanın Genel Sağlık Durumunun Değerlendirilmesi j. Lenf bezleri hasta yatar pozisyonda ya da otururken palpe edilerek patoloji varlığı değerlendirilir. k. Hastaya 20 yaş ve üzeri ise her ay düzenli kendi kendine meme muayenesi yapması konusunda hemşire tarafından bilgilendirilmelidir. l. Elde edilen tüm bilgiler hemşire gözlem formuna kayıt altına alınır. Erkek ve kadın genital organlarının değerlendirilmesi; a. Genital organ muayenelerin değerlendirilmesi genellikle hastanın utanmasına, çekinmesine neden olan bir muayene yöntemidir. Erkek hastalar muayenelerinin kendi hem cinsleri tarafından yapılmasını talep edebilirler. Bireyin mahremiyetine bu aşamada özen gösterilmeli ve öykü alma işlemi muayene öncesi yapılmalıdır. b. Patolojik durumlarda ilgili hekiminin değerlendirmesi sağlanmalı ve muayene yapılmalıdır. c. Erkeklerde genital organlar; kıllar, pubis üzeri kızarıklık, döküntü, lezyon, skrotum simetrisi, kasık fıtığı, meatus akıntısı ve ödemi yönünden değerlendirilir. d. Kadınlarda genital organlar; uygun pozisyon verilerek, akıntı, ödem, kızarıklık, yara, döküntü ve diğer tüm patolojiler yönünden değerlendirilir. e. Elde edilen tüm bilgiler hemşire gözlem formunda kayıt altına alınır. 4. Sistemlerin Değerlendirilmesi Hemşirelik öyküsünün alınması; a. Hastanın şikayetleri sorgulanır (ne zaman, nerede, nasıl başladığı, sıklığı, süresi, yayılımı, azaltan/ arttıran faktörler, kullandığı tedavinin etkileri vb.). b. Hastanın özgeçmişi sorgulanır. Geçirilen çocukluk hastalıkları (difteri, tifo, kızıl, suçiçeği vb.), ameliyatlar, kaza ve yaralanmalar, alerji varlığı, hastalık geçirme öyküsü, kronik hastalık varlığı (diyabetes mellitus, hipertansiyon, böbrek/ kalp yetmezliği, akciğer hastalıkları vb.), alışkanlıkları (tütün, alkol ve madde kullanımı) vb. bilgiler değerlendirilir. c. Hastanın soygeçmişi sorgulanır (anne baba ve kardeşlerin yaşayıp yaşamadığı, ölüm nedenleri, kronik hastalıkları vb.). Solunum sisteminin değerlendirilmesi; solunum sisteminin değerlendirilmesi sırasında; öksürük, solunum sıkıntısı, balgam, wheezing, göğüs ağrısı, göğüs kafesi deformiteleri, her iki hemitoraksın solunuma eşit katılımı, oskültasyonda patolojik seslerin duyulması, sık üst solunum yolu enfeksiyonları ve solunum sayısı, derinliği ve ritmi değerlendirilir. 19

8 Hemşirelik Bakım Standartları Solunum sisteminin fizik muayenesi Tablo 2 deki aşamalara uyarak yapılmalıdır. Hastanın değerlendirilmesi ile ilgili tüm aşamalar ve elde edilen bilgiler ilgili formlara tarih ve paraf bilgileri ile birlikte hemşire gözlem formuna kaydedilmelidir. Tablo 2. Solunum Sisteminin Fizik Muayenesi (1, 3, 4) İNSPEKSİYON PALPASYON PERKÜSYON Hastanın üşümemesine dikkat edilmeli ve hemşire aşağıdaki bulgulara yönelik sorulara yanıt aramalı ve kayıt tutmalıdır. Yüz ifadesi normal mi (solunum sırasında acı ifadesi)? Ağız/ burun solunumu mu yapıyor? Dudaklar büzük olarak mı nefes alıyor? Burun kanatları genişliyor mu? Pozisyonu/ postürü nasıl? Yardımcı solunum kaslarını kullanıyor mu? Ortopne var mı? Göğüs kafesinin şekli nasıl, bozukluk var mı? Solunum hızı ve şekli nasıl (sayı, ritm, derinlik, öksürme, hırıltı, iç çekme vb.)? Toraks yüzeyi nasıl (kollateral dolaşımlar, ödem, zona lezyonları, supraklavikular çukur)? İnspeksiyonla elde edilen bulguları tamamlayıcı bir yöntemdir. Aşağıdaki sıra ile yöntem izlenir: Hastadan Eeee demesi istenir. Hemşirenin elleri daima göğüs duvarı üzerinde olur, nefes sesleri dinlenir ve hissedilir. Bütün göğüs ve göğüs hareketleri kontrol edilir, simetrik olup olmadığı değerlendirilir. Steteskop ile akciğer sesleri dinlenir. Fısıltılı ses artışının şiddeti değerlendirilir ve karşılaştırılır. Ayrıca muayene sırasında; toraks kas ve kemik yapıları, göğüs genişlemesi (göğüs duvarı genişliğinde azalma plevral efüzyon, pnömotoraks, atelektazi kitle varlığını gösterir), toraks yüzeyindeki hassas noktalar, kitle varlığı, krepitasyon alanları (subkunatöz amfizem), fluktuasyon/ fistuizasyon alanları (ampiyem necessitatis), her iki hemitoraksın hareketi, trakeanın durumu, prekardium ve toraks titreşimleri, adenopati varlığı ve boyun yapıları değerlendirilmelidir. Akciğerlere ait rezonans (sonorite), hiperrezonans (hipersonorite), mat sesler (Bkz. Tablo 1) değerlendirilir. (devamı) 20

9 Hastanın Genel Sağlık Durumunun Değerlendirilmesi OSKÜLTASYON Solunumla ortaya çıkan normal ve patolojik sesler değerlendirilir. Wheezing; yüksek dereceli, devamlı ıslık şeklinde ve genellikle ekspiryumda duyulan sestir. Astma, tümör ve yabancı cisim bulunmasında duyulur. Stridor; hem ekspiryum hem de inspiryumda duyulur. Larenks ve trakeanın daralmasında duyulur. Ronküsler; bronşların daralmasına bağlı olarak, sonor ses benzeri ve daha çok ekspiryumda duyulan sestir. Bronşit, ödem, malignite ve sekresyon birikmesinde duyulur. Crakles ve raller; kaba raller bronş sekresyonuna hava çarpmasından kaynaklanır ve çıtırtı şeklinde duyulur. Hem ekspiryum hem de inspiryumda ses alınır. İnce raller ise kollabe alveoller ve bronşial damarların inspirasyonunda duyulur. Plevral sürtünme sesi; plevranın inflamasyonunu gösterir, inspiryum ve ekspiryumda duyulur. Dolaşım sisteminin değerlendirilmesi; dolaşım sisteminin değerlendirilmesi tüm vücudun muayenesi (postür, dispne, ödem, venöz dolgunluk, siyanoz) anlamına gelmekle birlikte, ayrıntılı olarak kalbin değerlendirilmesini içermektedir. Dolaşım sisteminin fizik muayenesi Tablo 3 deki aşamalara uyarak yapılmalıdır. Hastanın değerlendirilmesi ile ilgili tüm aşamalar ve elde edilen bilgiler ilgili formlara tarih ve paraf bilgileri ile birlikte kaydedilmelidir. 21

10 Hemşirelik Bakım Standartları Tablo 3. Dolaşım Sisteminin Fizik Muayenesi (1, 3, 4) OSKÜLTASYON PERKÜSYON PALPASYON İNSPEKSİYON Hastanın postürü ve yürüyüşü gözlenir. Dispne, ödem, venöz dolgunluk ve siyanoz varlığı, göğüs deformitesi, göğüs duvarında ve boyunda pulsasyonlar olup olmadığı tespit edilir (apeks pulpasyonu dışında hareket saptanması patolojktir). Muayene sırasında epigastrik bölge de incelenir. Kalp hareketleri, nabız ve ödemin değerlendirilmesi gerekir. Sağlıklı bir insanda kalp tepesi vurumları, parmak ucu ile dar alanda hissedilir. Bunun dışında kalp hareketleri hissediliyorsa patolojiktir. Kalp sınırlarının ve boyutlarının değerlendirilmesini sağlayan bir yöntemdir. Kalp bölgesinde, perküsyonla mat bir ses duyulur. Kalbin bittiği yerde ise akciğer bulunduğundan bu alanlarda rezonans sesi alınır. Ses değişimlerinin olduğu bölgeler kalbin boyutları hakkında fikir verir. Kalp perküsyonu sol göğüste, sol omuz seviyesinden sternuma doğru yıldızvari, sağ göğüste interkostal aralıklarda sternuma doğru, paralel hatlar şeklinde yapılır. Böylelikle sol ve sağ sınırlar saptanmış olur. Kalp siklusu sırasında oluşan kalp seslerinin, varsa ek patolojik seslerin ve üfürümlerin dinlenmesini sağlar. Dinleme sırasında kalp hızı ve kalp atışlarının gücü hakkında değerlendirme yapılabilir. Aortda, pulmoner damarlarda ve triküspit ve mitral kapaktaki kalp odaklarından yapılan dinleme bulguları değerlendirme açısından önemlidir. Sindirim sisteminin değerlendirilmesi; sindirim sisteminin fizik muayenesi Tablo 4 deki aşamalara uyarak yapılmalıdır. Hastanın değerlendirilmesi ile ilgili tüm aşamalar ve elde edilen bilgiler ilgili formlara tarih ve paraf bilgileri ile birlikte kaydedilmelidir. Üriner sistemin değerlendirilmesi; hasta urgency (sıkışma), dizüri (ağrılı ve zor idrar yapma), pollaküri (sık idrara çıkma), poliüri (idrar miktarının bir günde ml den fazla olması), oligüri (idrar miktarının bir günde 400 ml den az olması), anüri (idrar miktarının bir günde 100 ml den az olması), inkontinans, retansiyon, rezidüel idrar, hematüri, pyüri (idrarda lökosit bulunması), enürezis (uykuda istemsiz idrar kaçırma) bulguları gibi anormal bulgular yönünden sorgulanır. Hastanın inspeksiyonla muayenesinde kosta vertebral bölgede hafif çukurluk görülebilir, bu çukurluğun kaybolması veya bir kabarıklığın olması perirenal abse, büyük böbrek tümörleri ve polikistik böbreği akla getirir. 22

11 Hastanın Genel Sağlık Durumunun Değerlendirilmesi Tablo 4. Sindirim Sisteminin Fizik Muayenesi (1, 3, 4) OSKÜLTASYON PERKÜSYON PALPASYON İNSPEKSİYON Hastanın üşümemesine dikkat edilmeli ve hemşire aşağıdaki bulgulara yönelik sorulara yanıt aramalı ve kayıt tutmalıdır. Ağrı nerede? Nasıl bir ağrı? Ağrı ne zaman başladı? Ağrı herhangi bir yere yansıyor mu? Ağrı ne zamanda beri var? Bulantı-kusma var mı? İdrar yapma ve barsak alışkanlıklarında değişiklik var mı? Menstruasyon siklusu ne zaman? Hastanın duruşu ve genel görünümü değerlendirilir (örneğin peritonitte hastada hareket kısıtlılığı, renal kolikte acı ile kıvranma, akut pankreatitte diz-dirsek pozisyonu vb.). Sklerada ve ciltte sarılık olup olmadığı değerlendirilir. Abdomenin görüntüsü ve distansiyon değerlendirilir. Cilt üzerinde ameliyat izi, cilt lezyonları ve karnın solunuma eşlik edip etmediği değerlendirilir. Terleme ve dehidratasyon bulguları değerlendirilir. Karın muayene edilir. Muayene sırasında ele gelen sertlik, ağrı ya da hassasiyet patolojik bir durumun varlığını gösterir (örneğin; müsküler rijite; peritonit, lokal defans; akut kolesistit, apandisit, divertikülit). Karın üzerinde oluşturulan titreşim sonucu duyulan sesler özellikle organlar hakkında bilgi verir (örneğin; organ perforasyonunda karaciğerden duyulması beklenen mat sesin kaybolması vb.) Steteskop bastırılmadan en az iki-üç dakika bağırsak sesleri dinlenir. Barsak seslerinin azalması ya da yok olması patolojik durumun varlığını gösterir (örneğin; peritonit ve paralitik ileusta barsak sesleri yoktur, aktivitenin fazla olması; barsak tıkanıklığını gösterebilir). Palpasyonla muayenede; el sağ üst kadranda rektus kasına lateral ve paralel durumda iken, derin palpasyon durumunda tutulur. Diğer el ile böbrek yukarı itilmeye çalışılır. Büyümüş bir böbrek durumunda böbreğin ön kısmı el ile palpe edilebilir. Bu işlem diğer böbrek içinde tekrarlanır. Perküsyon ve oskültasyon ile muayene yönteminde hasta ayakta iken kostavertebral bölge nazikçe palpe edilir ve kasların tonusu değerlendirilir. Sinir sisteminin değerlendirilmesi; hemşirelik öyküsü; ağrı, kasılma, denge bozuklukları, baş dönmesi, güçsüzlük, uyuşma, kullanılan nörolojik ilaçlar, görme ve konuşma bozukluklarını belirleyici soruları içermelidir. 23

12 Hemşirelik Bakım Standartları Hastanın mental (yaş, eğitim ve öğretim durumu, zihinsel fonksiyonlardaki değişiklikleri antidepresan ve analjezik kullanma öyküsü vb.), emosyonel (duygulardaki uyumsuzluğu, öfori, depresif tavırları vb.), bilinç (oryantasyonu, zamansal uyumu, dikkat ve konsantrasyonu), zeka ve davranışa (fiziksel görünümü, temizliğe özen gösterip göstermediği vb.) yönelik değerlendirmesi yapılır. Muayeneye özel bazı testler ve nörolojik muayene yöntemleri sinir sisteminin değerlendirilmesinde kullanılabilir (Glaskow Koma Skalası (GKS), sıcak algısı, ağrı algısı, vibrasyon algısı muayeneleri, iki noktanın ayırt edilmesi testi vb.). Kaynaklar 1. Akça Ay F. (2013). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp Kitabevleri, 5. Baskı, İstanbul, s , , An Evidence-Based Approach to the Clinical Examination gov/pmc/articles/pmc / (Erişim Tarihi: ). 3. Lynn P, LeBon M. (2011). Skill Checklists for Taylor s Clinical Nursing Skills A Nursing Process Approach. Lippincott Williams and Wilkens, Third Edition, p Physical Examination Protocol/ (Erişim Tarihi: ). 5. Physical Examination Protocol/ _2protocolfysengpdf.pdf. (ErişimTarihi: ). 6. Sabuncu N, Akça Ay F. (2010). Klinik Beceriler: Sağlığın Değerlendirilmesi. Nobel Tıp Kitabevleri, 1. Baskı, İstanbul, s Hazırlayan Uzm. Sevil ERKEN (İzmir İli Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Danışman Yrd. Doç. Dr. Elif ÜNSAL AVDAL (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği A.D.) 24