Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi

Transkript

1 İ T ANBULÜNİ VE R İ T E İ CE RRAHPAŞ A ÖĞRE NCİ Bİ L İ M E LDE RGİ İ I T ANBULUNI VE R I T Y T UDE NT CI E NT I F I CJ OURNALOF CE RRAHPA A CÖBİ DBAHAR2014; Cİ L T6, AY I 7 PRI NG2014; VOL UME6, I UE7 www. c oba k de r g i. or g

2 TOTAL TİROİDEKTOMİ: CERRAHİ TEKNİĞİN GELİŞİMİ TOTAL THYROIDECTOMY: THE EVOLUTION OF URGICAL TECHNIQUE Leigh Delbridge Abdülkadir Baziki, Başak Dağhan, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 5. ınıf ÖZET idney Üniversitesi Endokrin Cerrahi Ünitesi, Royal North hore Hastanesi, idney, Avusturalya Burada yazılanlar, geçmişten 21.yüzyıla, tiroid cerrahisinde meydana gelen değişim ve gelişimi anlatmaktadır. Güvenli ve efektif total tiroidektomi için yeni tekniklerin gelişmesiyle birlikte, son birkaç dekadda önemli değişiklikler de meydana gelmiştir. on 25 yıl içerisinde, bilateral benign multinodüler guatr, Graves hastalığı ve düşük risk tiroid kanseri hastalarında bilateral subtotal tiroidektominin yerini total tiroidektomi almıştır. Teknik olarak temel değişim lateral diseksiyonun yerini kapsüler diseksiyonun alması olmuştur. Bununla ilişkili olarak da reküren laringeal sinir (RNL) ile nerede karşılaşılacağı, sempatik laringeal sinir anostomozunun (ILAB) belirlenmesi ve rutin olarak superior laringeal sinir eksternal dalı (EBLN) tesbiti üzerinde durulmaktadır. Rezeksiyonun tamlığının sağlanmasında anatomik temelli yaklaşımdan çok embriyolojik gelişimi göz önünde bulunduran yaklaşımlar, rezeksiyonda tercih edilmeye başlanmıştır. Buna bağlı olarak da pirimidal lob, Zuckerkandl tüberkülü ve tirotimik tiroid kalıntı gibi birtakım ekstra dokuların bulunabileceği ihtimali akıldan çıkarılmamalıdır. Paratiroid fonksiyonlarının korunması amacıyla, oldukça uzun süren vasküler pedikül diseksiyonu yerine başlangıçta selektif olarak uygulanan paratiroid ototransplantasyonu rutine girmiştir. Anahtar Kelimeler: EBLN, RNL, ILAB ABTRACT The present paper outlines the development of thyroid surgery from early times to the twenty-first century. The significant changes that have occurred in the past few decades in relation to the evolution of techniques for safe and effective total thyroidectomy are then summarized. In the last 25 years total thyroidectomy has replaced bilateral subtotal thyroidectomy as the preferred option for the management of all patients with bilateral benign multinodular goitre, Graves disease, and all but very low-risk thyroid cancer patients. The principal change in operative technique has been the move from lateral dissection to capsular dissection. Associated with that has been a focus on encountering the recurrent laryngeal nerve (RLN), recognizing sympatheticlaryngeal nerve anastomoses, and routinely identifying the external branch of the superior laryngeal nerve (EBLN). Completeness of resection has been assured by moving from an anatomically based approach to an embryologically based approach. This requires an awareness of the vagaries of thyroid development including attention to pyramidal remnants, to abnormalities associated with the tubercle of Zuckerkandl, and to thyrothymic thyroid tests. Preservation of parathyroid function has moved from the time-consuming technique of dissection of a vascularized pedicle in all cases, to initially selective, and then routine, parathyroid autotransplantation. These changes have ensured that total thyroidectomy can now be offered as a safe and efficacious procedure with a minimal complication rate. Key Words: EBLN, RLN, ILAB Tiroid Cerrahisi Tarihi Gelişimi Geçmişe ait kayıtlarda struma cerrahisine dair birçok veri bulunmasına rağmen bu girişimlerin birçoğunun tüberküloz enfeksiyonuna bağlı servikal lenf nodu rezeksiyonu olduğu düşünülmektedir. Yine de birçok cerrahın bu bölgenin anatomisi hakkında pek çok bilgiye sahip olduğu düşünülmektedir. Paul of Aegina bu tarz girişimler esnasında, karotid arter ve reküren sinire hasar verilebileceği konusunda hekimleri uyarmıştır. Tiroid cerrahisi hakkında ilk güvenilir kaynak chool of alerno dan gelmiştir (13. Yüzyıl). O dönemde cerrahide seton ve sıcak demir kullanımı sınırlı kalmış ve kalan dokuya çirişotu uygulanmıştır [1]. İyi dökümente edilmiş ilk anatomik total tiroidektomi Guillaume Dupuytren e aittir (1808 yılı Paris). Guillaume Dupuytren keskin diseksiyon ile guatr çıkardığını ve dört arteri tanımladığını ifade etmiştir. Operasyon

3 süresince kan kaybının az olduğunu fakat hastanın şoktan ex olduğu bildirilmiştir. O tarihten 1850 ye kadar 14 parsiyel/total tiroidektomi daha Avrupa kayıtlarına geçmiştir [1]. Ne var ki onlar da yeterli gelişmeyi sağlayamamışlardır. amuel Gross 1866 da yazmıştır ki: Cerrah tiroidektomi yapacak kadar maceracı ve yürekli olmalı. Atacağı her adım zorluklarla çevrili, neşterinin her vuruşunu kan sağanağı takip edecek. Ve eğer korkunç kasaplığını bitirebilecek kadar kurbanı yaşıyorsa kendini şanslı hissedecektir. Onurlu ve duyarlı hiç bir cerrah yoktur ki bu işe girişsin. *2+. Modern tiroid cerrahisi Theodore Billroth ile başlamıştır. Başlangıçta Zürih te yaptığı operasyonlarda mortalite %40 lara ulaşınca vazgeçmiştir. Ancak 1877 de Viena ya yerleşmiş ve sepsis ile ilgili birçok sorun burada çözülmüştür. Mortalitenin %5 e düştüğünü bildiren yayınlar mevcuttur. Billroth konservatif subtotal tiroidektomi tercih etmesine rağmen (%36) reküren sinir hasarına bağlı yüksek morbidite oranları ile karşı karşıya kalmıştır. Buna rağmen hipoparatiroidi ve tetaniyi oldukça az görmüştür. Güvenli ve efektif tiroid cerrahi dönemi Theodore Kocher ile birlikte başlamıştır (Proffesor of urgery in Berne). Kocher teknik olarak kapsüler diseksiyonu kullanmış ve 1883 yılına kadar 18 i total tirodektomi olan 101 vaka yayınlamıştır. Bununla beraber total eksizyon yapılmış hastalarda başarılı olamadığını fark etmiştir. Bunu cachexia strumpriva olarak değerlendirmiş ve kronik asfiksiye bağlamıştır. Gerçekte Kocher hipotiroidiyi tanımlamıştır, yine de artık total tiroidektomi yapmaktan vazgeçmiştir te 900 tiroid operasyonunu içeren bir seride mortalitenin %1 ve morbiditenin minimal olduğunu göstermiş [1] ve 1909 da kendisi Nobel Ödülü nü almıştır (bunu başaran ilk cerrahtır). Avustralya 20.yüzyılın başlarında tiroid cerrahisinde başı çeken merkezlerden biri olmuştur yılında Thomas Dunhill ekzoftalmik guatrı olan ve yalnızca 3ünün ex olduğu 230 ardışık vaka yayınlamış (t Vincent s Hospital Melbourne) ve Dunhill Prosedürü nün öncüsü olmuştur. (Dunhill prosedürü; lobektomi+kontralateral lob yarısı veya 2/3 ünün çıkarılması) Ancak Dunhill hiç total tiroidektomi yapmamıştır [3]. Bundan sonra subtotal tirodektomi, benign tiroid hastalıklarında dünya genelinde giderek standart haline gelmiştir. Mayo Klinik gibi merkezler 1935 yılında tiroid operasyonunu içeren yayın yayınlamışlar, Graves Hastalığı ve nodüler guatrda definitif tedavinin subtotal tiroidektomi olduğunu bildirmişlerdir [3]. Frank Rundle, ir Cecil Joll un öğrencisi, 1950 yılında Royal North hore Hastanesi Unit of Clinical Investigation kurucu olmuştur (idney) [4]. UCI tiroid hastalıklarının tanısı ve tedavisinde radyoaktif iyot (131 I) kullanımını başlatmıştır yılları arasında Thomas Reeve, Teaching Hospital of University of ydney de yıllık 300 ile 400 arasında hastaya uygulamıştır. Ancak Graves ve multinoduler guatr hastalarında bilateral subtotal tiroidektomi, tiroid kanseri hastalarında total tiroidektomi asıl tedavi seçeneği olarak kalmıştır [5, 6]. ubtotal tiroidektomi her ne kadar efektif bir prosedür gibi kabul edilse de nodüler guatr hastalarında rekürens oranları %25lerde görülmüş ve posterolateral tiroid kalıntısı sonucu trakea ve özafagus restriksiyonuna bağlı hastalarda semptomlar persiste etmiştir [7] (Fig. 1). ubtotal tiroidektomi yapılmış Graves hastalarında ise rekürens %5, uzun süreli artık dokuya bağlı başarısızlık ise %72 oranında görülmüştür [8]. Fig. 1. ubtotal tiroidektomi sırasında kısıtlı posterolateral diseksiyondan dolayı arka yerleşimli tiroid nodülü ihtimalle geride bırakılmaktadır. Total Tiroidektomi Tekniğinin Gelişimi 2002 yılından itibaren Royal North hore Hastanesi nde, tüm benign bilateral multinodüler guatr, Grave s Hastalığı, çok düşük riskli tiroid

4 kanserleri (düşük riskli papiller kanser, histopatolojik incelemesinde tesadüfi olarak papiller mikrokalsifikasyon bulunmuş ya da foliküler neoplazi düşünülerek hemitiroidektomi yapılmış ve patoloji sonucu yalnızca kapsüler invazyonu olan minimal invazif foliküler kanser gelen hastalar) hariç diğer tiroid kanserlerinde standart prosedür total tiroidektomi olmaya başlamıştır. 25 yılı aşkın bu gelişim süresince majör değişim cerrahi teknikte meydana gelmiştir. onuç itibariyle günümüzde total tiroidektomi, minimal komplikasyon ve yüz güldürücü sonuçları ile en güvenilir ve en efektif yöntem olarak kabul görmektedir. Bu değişiklikler Tablo 1. de özetlenmiştir. akımını engelleyerek nöropraksi açısından yüksek risk oluşturmuştur. Kapsüler diseksiyon ile tiroid bezinin lateral komponentleri de içine alacak şeklide posteriora doğru diseksiyonu mümkün kılınmaktadır [9, 10] (Fig. 2). Bu sayede paratiroid glandların kan akımı da yeterince korunmakta ve reküren laringeal sinir de minimal diseke edilerek riskler olabildiğince azaltılmaktadır. Kapsüler Diseksiyon Tekniği 1970lerde tiroid bezi standart yaklaşımında trakeoözafageal olukta seyreden reküren laringeal sinirin tespiti önem kazanmıştır. İlk zamanlarda sinirin krikofaringeus kasına kadar boylu boyunca ortaya çıkarılabilmesi için etraf dokular, paratiroid kan akımı korunmak suretiyle mediale doğru diseke edilmiştir. Bu yaklaşımda 2 majör problem ile karşı karşıya kalınmıştır. Bunlardan ilki, paratiroid bezlerin kan akımının korunmasına yönelik ortaya çıkan riskler olmuştur (her paratiroid dikkatli bir biçimde tespit edilmeli ve vasküler pedikülü korunmalıdır). Diğeri ise reküren sinirin geniş diseksiyonu vazo nervorumların kan Tablo 1. Bilateral Tiroidektomi Cerrahisinin on 25 Yıl İçerisindeki Gelişimi 1970ler Bugün Tercih edilen Bilateral subtotal tiroidektomi Total tiroidektomi operasyon tekniği Lateral diseksiyon Kapsüler diseksiyon Fig. 2. Tiroid yüzeyinde kesikli çizgilerle gösterilmiş kapsüler diseksiyon planı. - Reküren sinirle karşılaşılması - empatik-laringeal sinir anastomozunun belirlenmesi Rezeksiyon tamlığı Paratiroid korunması Anatomik yaklaşım In situ koruma - Rutin olarak superior laringeal sinirin eksternal dalının belirlenmesi Embriyolojik yaklaşım - Tiroglossal yol ve piramidal kalıntılar - Tirotimik tiroid kısımları - Zuckerkandl tüberkülü Ototransplantasyon - elektif ototransplantasyon - Rutin ototransplantasyon

5 RLN (Reküren Laringeal inir) ile Karşılaşma Reküren laringeal sinir, boylu boyunca diseke edilmesinden ziyade Berry ligamentinin lateralinde görülmelidir. Bu sayede uzamış diseksiyonun neden olabileceği nöropraksi riski en aza indirilirken sinir için tehlikeli sayılabilecek alana (Berry ligamenti) odaklanma sağlanmış olunur. Aksi takdirde trakeaözafageal olukta erken tespit edilen sinir, tecrübesiz bir cerrahı, yaralanmanın fazla görülebileceği alana ulaşamadan gördüm sanıp yanılmasına neden olabilir. Tiroid kapsülü üzerinde gerilen risk altındaki sinirler de başta daha lateral planda tespit edilerek güvenli bir şekilde korunabilir. empatik-laringeal inir Anastomozunun Belirlenmesi empatik ganglion ve reküren laringeal sinir arasında anastomoz olabildiği gibi superior laringeal sinirin eksternal dalı ile de tiroid glandı yüzeyinde anastomozların var olabileceği gösterilmiş [11, 12] ve bu anastomozların belirlenmesi önemli hale gelmiştir (Fig. 3). %2 oranında sempatik inferior laringeal sinir anastomoz dalının, reküren sinirden daha kalın olduğu bildirilmektedir [13]. Bu durum gerçek reküren sinirin ayrımında yanılgıya sebep olabilmektedir. Anastamotik dalın görünümünde herhangi bir şüpheye düşülecek olursa, sinir geriye ve laterale çekilmelidir. Bu sayede reküren sinirin vagustan orijinlendiği, anastamotik dalın ise sıklıkla orta servikal ganglion daha az sıklıkla superior ve inferior sempatik ganglionlardan orijinlendiği görülecektir. Bazen superior servikal ganglion bir ucuyla superior laringeal sinirin eksternal dalına bağlı seyrederken altta da diğer ucuyla reküren sinirin dalıyla birleşerek ikisini birbirine bağlar (Galen siniri). Primer olarak duyu taşıdığı düşünülen bu sinirin bazı motor dalları da bulunmaktadır. empatik dallar reküren laringeal sinirden tiroid yüzeyinde ayrılırlar. Ancak tiroid glandının içine giren dallar dikkatli değerlendirilmediği durumlarda, reküren sinirin küçük anterior dalları ile karışabilmektedir. Bu nedenle tiroid diseksiyonu boyunca sempatik anastamozların belirlenmesi önemli ve gereklidir. Fig. 3. ervikal sempatik ganglion, RLN ve tiroid arasındaki bağlantılar. EBLN ve RLN arasında Galen siniri. Rutin olarak EBLN (uperior laringeal sinirin eksternal dalı) tespiti uperior laringeal sinir eksternal dalının tesbit edilmesi geçmişte tiroid cerrahisinde ihmal edilen bir konu olmuştur [14]. Birçok cerrah uzun süre bu sinirin olası hasarından kaçınma gereği duymamıştır. Ancak günümüzde bu sinir yaralanmalarının sık olduğu görülmekte ve özellikle sesini kullanması gereken kişilerde önemli bir komplikasyon haline gelmektedir. Kendi ünitemizde her zaman bu sinir belirlenmeye çalışılmaktadır ve %60 vakada başarılı olunmuştur [12]. on zamanlarda Aina ve Hisham, bu sinirin %90nın üzerinde identifiye edilebileceğini göstermişlerdir [15]. EBLN, krikotiroid kas ve tiroid üst pol arasındaki avasküler planda belirlenebilmektedir. Tiroid lobunun laterale retraksiyonu ile avasküler düzlem daha kolay ortaya çıkarılabilmekte ve sinir rahatça tespit edilebilmektedir [16] (Fig. 4). Burada önemli olan nokta sinirin lokalizasyonunda varyasyonların olabileceğidir [17]. Cernea sınıflamasına göre; tip 1, EBNL üst polün 1cm üzerinden geçerek krikotiroid kasa ulaşmakta (Fig. 5a); tip2a, sinir superior tiroidal arter ve ven komşuluğunda seyretmekte, tip2b de ise tiroid lobunun anterior yüzünü çaprazlayarak ilerlemektedir (Fig. 5b). Tüm bu anatomik varyasyonların farkında olunarak

6 sinire zarar vermeden rezeksiyonu tamamlamak tiroid cerrahisi açısından oldukça önemlidir. kaynağını alan lateral tiroid bölümü median bölümle kaynaşarak Zukerkandl tüberkülünü (farklı bir anatomik yapı) oluşturmaktadır *20+. Bu kaynaşma sadece tiroidin C hücrelerinin kaynağı değil, aynı zamanda bu kaynaşmanın folikül gelişmesinde de önemli bir rolü vardır. Fig. 5. (a) Type 1 EBLN üst polün 1 cm üstünden geçmekte; (b) type 2b EBLN tiroid lobünün ön yüzünden geçmekte Fig. 4. Lob ve krikotiroid kas arasındaki avasküler bölgeyi açmak için tiroidin üst polünün lateral retraksiyonu. EBLN nin ortaya çıkarılması. Rezeksiyonun Tam Çıkarımın ağlanması Eskiden uygulanan subtotal tiroidektomi tekniği görünüşü anormal olan tiroid dokusunun anatomik olarak çıkarılmasına dayanmaktaydı ve bu teknikte geride bilateral arka bölümler kalmaktaydı. Total tiroidektomiye geçilmiş olması sadece daha fazla tiroid dokusunun çıkarılıyor olmasına değil, daha çok tiroidin embrolojik gelişimi hakkındaki sürekli artan bilgimiz ışığında diseksiyonun bu değişiklikler odağında rezeksiyonun tam olarak çıkarılmasını, ve dolayısıyla daha etkin bir prosedür yapılmasını sağlamaktadır. Tiroidin gelişmesi median hatta, foramen caecumdan larinks seviyesine tiroglossal trakt boyunca inmesini kapsamaktadır, bu aşamada sağ ve sol loblar gelişmektedir *18+ (Fig. 6). Tam olarak dikkat edilmeyen bir nokta ise tiroidin göçünün tirotimik bölgeye kadar (hatta anterior mediastene kadar) devam edebileceği, tiroid dokusunun bir uzantısının oluşabileceği ve hatta tamamen bağını koparmış izole bir tiroid dokusunun oluşabileceğidir [19]. İlaveten, 4. faringeal yarık ve ultimobrankial gövdeden Tiroglossal Trakt ve Piramidal Kalıntılar Piramidal bölgenin laringeal kıkırdağa kadar rutin diseksiyonu her total tiroidektomide uygulanmalıdır. Bu bölgede minimal bir rekürrans bile hasta tarafından kolayca fark edilmektedir. Daha önemlisi, Graves hastalarında, tam bir total tiroidektomi sonrası küçük bir piramidal lob kalıntısı bile klinik rekürrense neden olmaya yetecek kadar tiroid dokusu içerebilir. Tirotimik Tiroid Kalıntıları Eğer ayrıntıyla aranırsa hastaların yarısında, küçük de olsa, tirotimik tiroid kalıntılarına rastlanmaktadır. Çoğunlukla küçük lenf nodu, hatta paratiroid sanabilinirler ve çoğunlukla bir soruna neden olmamaktadırlar. Ana tiroid beziyle olan bağlantılarına göre sınıflanmaktadırlar (Fig. 7). Grade I de tiroid lobunun alt ucunun tiroid dokusu uzantısıdır, Grade II de tiroid beziyle arasında tiroid dokusundan bir köprü vardır, Grade III de ise sadece bir fibrovasküler yapı ile bağlantılıdır. Grade IV de ana tiroidle hiçbir bağlantısı yoktur. Klinik olarak önemli olan nokta, ilk operasyonda tam olarak ortadan kaldırılmadıkları takdirde, başarılı bir total tiroidektomi sonrası retrosternal

7 olarak rekürrense neden olabilmeleridir [21, 22]. Bu yüzden tirotimik alanın torasik inlete kadar rutin diseksiyonu ve kalıntıların aranması her total tiroidektominin bir parçası olmalıdır. öncekiler gibi, aranıp çıkarılmadığı takdirde tiroid cerrahisinde, inatçı düzelmeyen semptomlara ya da semptomların tekrarlamasına neden olabilmektedir. Zuckerkandl tüberkülünün anatomisinin anlaşılması güvenli bir cerrahi diseksiyon için çok mühimdir. Genelde RLN in lateralinde büyümekte, sinirin medialindeki bir oyuktan geçtiği izlenimini vermektedir - bazı cerrahların sinir tiroid maddesinin içine geçti olarak tasvir ettiği bir durumdur (Fig. 8). Zuckerkandl tüberkülünün erken havaya kaldırılması, ilk başta görünmese bile rekürren sinirin kolayca gözlenmesini sağlamaktadır. Ancak, nadir görünen ancak çok tehlikeli olan bir durum ise RLN ün büyümüş Zuckerkandl tüberkülünün lateralinden geçtiği durumdur, bu siniri hasar alma riskine sokmaktadır. Başka önemli bir nokta ise, normal süperiör paratiroid bezinin, 4. faringeal yarıktan kaynaklandığı için bu bezin de, Zuckerkandl tüberkülü ile yakın bir ilişkisi vardır, genelde Zuckerkandl tüberkülünün sefalik pozisyonundadır (Fig. 8). Paratiroidin Korunması Fig. 6. Tiroid Glandın embriyolojik gelişimi Zuckerkandl Tüberkülü Bu yapı, ilk 1902 de Zuckerkandl tarafından tarif edilmiş, ayrı bir anatomik yapıdır, tiroid ameliyatına giren hastaların üçte ikisinde görülebilmektedir [20]. Pelizzo ve ark. tarafından geliştirilmiş boyuta dayalı bir grade sistemiyle (Grade 0-3) derecelendirilmektedirler [23]. Zuckerkandl tüberkülü lokal bası ve obstrüktif semptomlarandan sorumlu olabilmektedir, özellikle de ana tiroid dokusu rölatif olarak küçük olduğunda. Zuckerkandl tüberkülünün önemi, aynı Uzun seneler boyunca, paratiroidin tiroid cerrahisi sırasında korunmasının ana yöntemi bütün paratiroid bezlerinin vaksülarize bir pedikülde in situ saklanmasıydı. Aynı zamanda ten rengini korumalarından yola çıkarak, gözle görülür olarak sağlam tüm paratiroidleri canlı kabul edip bırakma anlayışı hakimdi. Birimimizde kalıcı hipoparatiroidinin kabul edilebilir bir oranda düşük olmasına rağmen [24, 25] vakaların %1-2 sinde görülmektedir, muhtemelen korunan paratiroidlerin geç ya da fark edilememiş iskemisi yüzünden. Artık kabul gören bakış açısı, vaksülarize bir pedikülde paratiroidleri koruma amaçlı diseksiyonun, özellikle de tiroid yüzeyinde çok yukarda konumlularda, çok vakit alan bir prosedür olduğunun yanı sıra bu tekniğin paratiroidlerin korunmasında çok da etkin olmadığı yönündedir. Birçok paratiroid bezi, vaskülarize pedikülde meşakkatli diseksiyonlar ardından yetersiz damarlanmanın trombozu sonucu ya da disseke edildiği kapsülün içinde ödemden infarkte olmaktadır.

8 Fig. 7. Grade I ve Grade IV tirotimik tiroid kalıntıları örneği. Fig. 8. uperior paratiroid bez ve RLN ile Zuckerkandl tüberkülünün en sık görülen ilişkisi. elektif Paratiroid Ototransplantasyonu Paratiroid ototransplantasyonunun sporadik olarak da olsa gerçekleşmiş olduğunu gösteren belgeler olsa da, Wells in geniş bir paratroidektomi [26] geçiren hasta serisinde biyokimyasal ve klinik olarak paratiroid transplantasyonunun işe yaradığını göstermesinden sonra bu teknik son 20 yılda uygulanmaya başlanmıştır. Açıkçası, sadece son dönemde total tiroidektomiyle rutin klinik bir uygulama olarak yapılmaya başlanmıştır. Bölümümüzün ilk yaklaşımı selektif olarak zor disseke edilen ya da disseksiyon sonrası canlılığından şüphelenilen paratiroid bezleri için ototransplantasyon uygulamaktı. Tam bu aşamadayken ten rengi paratiroid bezlerinin hepsinin canlı olmadığı anlaşılmıştır. Pedikül ligasyonu sonucu oluşan venöz obstrüksiyon klasik siyah iskemik paratiroidle sonuçlanmaktadır; ancak, paratiroid bezini besleyen end arterin izole ligasyonu çoğunlukla ten rengi kalan infarktla sonuçlanmaktadır. Bu bıçak testinin uygulanmasına yol açmıştır; şüpheli paratiroidlerin kapsülleri dikkatlice kesilmektedir - kapiller sızıntı olmaması ototransplantasyon için ek bir endikasyondur. Paratiroid ototransplantasyonunun enjeksiyon tekniğiyle [27] gerçekleştirilebilmektedir. Ototransplantasyon için ayrılan her bir paratiroid bezi makasla hassas darbelerle 2 ml lik tamponlu salin içinde paratiroid hücreleri süspanse edilmektedir. Bu süspansiyon ipsilateral sternomastoid kasının içine kolayca kör bir vial access pin (Micro Pin MP-100,

9 Braun, Melsungen, Almanya) aracılığıyla enjekte edilebilmektedir. Rutin Paratiroid Ototransplantasyonu Çoğu yazarın hala selektif ("hazır") paratiroid ototransplantasyonunu [28] üstün görmesine rağmen, bölümümüz artık rutin ototransplantasyonu uygulamaktadır, paratiroid ototransplantasyonun çok etkin olmasının karşısında, in situ vaskülarize paratiroidin geç iskemi ihtimaliyle öngörülemez oluşu bu felsefi yaklaşımı getirmektedir [29]. Paratiroid bezlerinden en az birinin her total tiroidektomide ototransplantasyonu, çoğu vakada gerekmese bile, geç iskemiyle kalan bezlerin kaybedilme ihtimaline karşı bir güvence oluşturmaktadır. Ototransplantasyon için seçilen paratiroid bezi ya canlılığını kaybettiğini anatomik lokalizasyonuyla (Fig. 9) ya da başarısız bıçak testiyle gösterendir, ya da kalan in situ bezlerden en az canlı görünenidir. Rutin ototransplantasyon sonucu kısa dönemde geçici hipokalsemi [28] görülmesinde bir artış kaydedilebilmektedir, ancak, teorik olarak, kalıcı hipoparatiroidiyi sıfıra düşürme potansiyeline sahip bulunmaktadır *29+. Fig. 9. Ototransplantasyon gerektiren paratiroid bezleri. Inferior olan anatomik lokasyonundan dolayı, superior olan RLN kesilmesi sonucu oluşan devaskülarizasyonundan dolayı. Gelecek Total tiroidektomi, bu yazıda belirtilen prensiplerle, artık bilateral multinodüler guatr[30], Graves hastalığı [31] ve çoğu tiroid kanserli [32, 33] hastada tercih edilen seçenek haline gelmiştir. Total tiroidektomide tek istisna tanısal lobektomi gereken tek tiroid nodüllü hastalar, makroskopik olarak tek loba sınırlı nodüler hastalığı olan hastalar [34] ya da çok düşük riskli tiroid kanserli seçilmiş hastalardırlar [35] (ya insidental olarak bulunmuş papiller kanser ya da vaksüler invazyonu göstermeyen minimal invazif folliküler tiroid kanseri [36]). Yalnızca uzmanlaşmış endokrin cerrahisi birimlerinde değil, aynı zamanda iyi eğitim almış genel cerrahlar tarafından taşradaki merkezlerde hatta uzamanlar tarafından güvenli ve verimli bir şekilde yapılabilir [37, 38]. Bizim birimimiz benign tiroid hastalıklarında total tiroidektomiye felsefi yaklaşımda bir öncü olmuştur, multinodüler guatr için total tiroidektomiyi öneren yayınlardan ilklerine imza atmıştır *30+. Bunu yaparak Kocher in benign tiroid hastalıklarında kapsüler diseksiyon ve tiroidin total olarak çıkarılması orjinal fikri ve teknik yöntemi - kendisinin yanlış nedenlerle bulduğu bir yaklaşım - tekrardan keşfedilmiştir. Avustralya daki ve dünyanın dört bir yanındaki endokrin cerrahları gün geçtikçe bu yöntemi benimsemektedirler [39]. Lancet teki bir editör yazısında, Wheeler benign tiroid hastalıklarında total tiroidektomi endokrin cerrahlarının cephanesine katılmasının kabul görmesi muhtemeldir. yazmıştır *40+. Ufuktaki tek değişim minimal invaziv tiroidektominin (minimal erişim, video yardımlı, endoskopik) tanıtılmasıdır. Miccoli ve ark. Açık total tiroidektomiyi minimal invaziv video-yardımlı total tiroidektomiyle kıyasladığı, 35 papiller tiroid kanserli hastanın olduğu randomize kontrollü klinik bir çalışma yayınlamışlardır *41+. Asian Journal of urgery nin son zamanlardaki sempozyumunda minimal invaziv cerrahinin üzerinde düşülmüş ve birçok farklı teknik bildirilmiştir. Fakat, eşlik eden editör yazısında, Duh ancak belli bir kısım tirodektomi yapılacak hastanın minimal invaziv cerrahi için aday olduğu konusunda uyarmıştır *42+. Birimimiz yakın zamanda minimal invaziv paratiroidektomi ile beraber yapılan hemitiroidektomi ve lokal nodül eksizyonlarını içeren minimal erişimli tiroid prosedürlerinin bir alındığı bir seriyi bildirmiştir *42+. Bu yaklaşımlar teknik olarak mümkünken, bugüne kadar bu makalede bahsedilen tekniklerin tamamının da güvenlik ve etkinlik kriterlerini tam olarak doldurduğu bildirilmemiştir. Minimal invaziv cerrahi çağında, on yıllar boyunca geliştirilmiş diseksiyonun esas prensiblerini teknoloji ve market genişletilmesi için bir kenara atmamak hayati önem taşımaktadır.

10 Kaynaklar 1. Welbourn RB. The Thyroid. In: Welbourn RB (ed.) The History of Endocrine urgery. New York: Praeger, 1990; Grant C. Presidential address: boiling water to iodine: a story of unparalleled collaboration. urgery 2002; Vellar ID. Thomas Peel Dunhill: pioneer thyroid surgeon. Aust. NZ J. urg. 1999; 69: herington G, Vanderfield R. The Royal North hore Hospital A Century of Caring. ydney: Horwitz Grahame, Reeve T. Thyroidectomy in the treatment of thyrotoxicosis. J. Coll. Radiol. Aust. 1964; 8: Reeve T, Hales IB, Thomas ID, Poole AG, Messner L. Thyroidectomy a clinical evaluation of the results of 331 operations. Med. J. Aust. 1966; 1: Reeve T, Delbridge L, Brady P, Crummer P, mythe C. econdary thyroidectomy: a 20 year experience World J. urg. 1988; 12: Dominello A, Guinea A, Reeve T, Robinson B, Delbridge L. Progressive increase in thyroid dysfunction after subtotal thyroidectomy for Graves disease. Asian J. urg. 2000; 23: Delbridge L, Reeve T, Khadra M, Poole AG. Total thyroidectomy the technique of capsular dissection. Aust. NZ J. urg. 1992; 62: Bliss D, Gauger P, Delbridge L. The surgeons approach to the thyroid gland anatomy and surgical technique. World J. urg. 2000; 24: Reeve T, Coupland GAE, Johnson DC, Buddee FW. The recurrent and external laryngeal nerves in thyroidectomy. Med. J. Aust. 1969; 1: Hunt P, Poole M, Reeve T. A reappraisal of the surgical anatomy of the thyroid and parathyroid glands. Br. J. urg. 1968; 63: Raffaelli M, Iacobone M, Henry JF. The false nonrecurrent inferior laryngeal nerve. urgery 2000; 128: Delbridge L. The neglected nerve in thyroid surgery: the case for routine identification of the external nerve [Editorial]. ANZ J. urg. 2001; 71: Aina EN, Hisham A. The external laryngeal nerve in thyroid surgery: recognition and implications. ANZ J. urg. 2001; 71: Abdullah H, Bliss R, Reeve T, Delbridge L. Recognition of the avascular space medial to the upper pole of the thyroid and its surgical implications. Asian J. urg. 2000; 23: Cernea CR, Ferraz AR, Nishio et al. urgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve. Head Neck 1992; 14: Clifton-Bligh R, Delbridge L. Thyroid Physiology. In: Clark OH, Duh WH, iperstein C (eds). Textbook of Endocrine urgery 2nd edn. Philadelphia: W. B. aunders, 2003; pp ackett WR, Reeve T, Barraclough BH, Delbridge L. Thyrothymic thyroid rests: incidence and relationship to the thyroid gland. J. Am. Coll. urg. 2002; 195: Gauger PG, Delbridge L, Thompson N, Crummer P, Reeve T. Incidence and importance of the tubercle of Zuckerkandl in thyroid surgery. Eur. J. urg. 2001; 167: Hsu B, Reeve T, Guinea A, Robinson B, Delbridge L. Retrosternal recurrence following previous thyroid surgery. urgery 1996; 120: Reeve T, Delbridge L. Endocrine tumours of the mediastinum. In: Wood DE, Thomas CR (eds), Medical Radiology. DiagnosticImaging and Radiation Oncology Mediastinal Tumours. Bangalore: Macmillan, 1995; Pelizzo MR, Toniato A, Gemo G. Zuckerkandl s tuberculum: an arrow pointing to the recurrent laryngeal nerve (constant anatomical landmark). J. Am. Coll urg. 1998; 187: Khadra M, Delbridge L, Reeve T, Poole AG, Crummer P. Total thyroidectomy its role in the management of thyroid disease. Aust. NZ J. urg. 1992; 66: Younes N, Robinson B, Delbridge L. The aetiology, investigation and management of surgical disorders of the thyroid gland. Aust. NZ J urg. 1996; 66: Wells A Jr, Gunnells JC, helburne JD et al. Transplantation of the parathyroid glands in man: clinical indications and results. urgery 1975; 78: Gauger PG, Reeve T, Wilkinson M, Delbridge LW. Routine parathyroid autotransplantation during total thyroidectomy: the influence of technique. Eur. J. urg. 2000; 166: Lo CY. Parathyroid transplantation during thyroidectomy. ANZ J. urg. 2002; 72: Zedenius J, Wadstrom C, Delbridge L. Routine autotransplantation of at least one parathyroid gland during total thyroidectomy may reduce permanent hypoparathyroidism to zero. Aust. NZ J. urg. 1999; 69:

11 30. Reeve T, Delbridge L, Cohen A, Crummer P. Total thyroidectomy: the preferred option for multinodular goitre. Ann. urg. 1987; 206: Barakate M, Agarwal G, Reeve T, Barraclough BH, Robinson BG, Delbridge L. Total thyroidectomy is now the preferred option for the surgical management of Graves disease. ANZ J. urg. 2002; 72: Reeve T, Delbridge L, Crummer P. Total thyroidectomy in the management of differentiated thyroid cancer. Aust. NZ J. urg. 1986; 56: Reeve T, Delbridge L., Hobsley M (ed.) Current urgical Practice. London: Edward Arnold and ons, 1989; Wadstrom C, Zedenius J, Guinea A, Reeve T, Delbridge L. Multinodular goitre presenting as a clinical single nodule how effective is hemithyroidectomy? Aust. NZ J. urg. 1999; 69: Clark OH. Papillary thyroid carcinoma: rationale for total thyroidectomy. In: Clark OH, Duh QY (eds). Textbook of Endocrine urgery. Philadelphia: W. B. aunders, 2000; DELBRIDGE 36. Delbridge L, Parkyn R, Philips J, Barraclough B, Robinson BG. Minimally invasive follicular thyroid carcinoma completion thyroidectomy or not? ANZ J. urg. 2002; 72: Reeve T, Delbridge L, Curtin A et al. Can total thyroidectomy be performed as safely by general surgeons in provincial centres as by surgeons in specialised endocrine surgical units. Arch. urg. 1994; 129: Martin L, Delbridge L, Martin J, Crummer P, Poole AG, Reeve T. Trainee surgery: is there a cost? Aust. NZ J. urg. 1989; 59: Delbridge L, Guinea AI, Reeve T. Total thyroidectomy for bilateral benign multinodular goiter: effect of changing practice. Arch. urg. 1999; 134: Wheeler MH. Total thyroidectomy for benign thyroid disease [Editorial commentary]. Lancet 1998; 351: Miccoli P, Elisei R, Materazzi G, Capezzone M, Galleri D, Pacini F, Berti P, Pinchera A. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for papillary carcinoma: a prospective study of its completeness. urgery 2002; 132: Duh QY. Recent advances in minimally invasive endocrine surgery. Asian J. urg. 2003; 26: ackett WR, Barraclough BH, idhu, Reeve T, Delbridge LW. Minimal access thyroid surgery (MAT) is it feasible, is it appropriate? ANZ J. urg. 2002; 72:

12