Kene Isırması. [Tick Bite] Derleme/Review Article Kor Hek. 2008; 7 (2): TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2008: 7 (2)

Transkript

1 Derleme/Review Article Kor Hek. 2008; 7 (2): Kene Isırması [Tick Bite] ÖZET Keneler insan ve hayvan kanından beslenen artropodlar olup dünyanın birçok bölgesinde gözlenirler. Günümüzde Argasidae ve Ixodidae ailelerine bağlı 850 türü bilinmektedir. Hastalık yayılımı açısından bakıldığında kenelerin temel karakteristiği, bir sonraki gelişim evresine geçebilmek için kanla beslenmeye ihtiyaç duymalarıdır. Balıklar dışında tüm omurgalıların kanlarıyla beslenebilirler. Kene ısırığı ile oluşan hastalığın geçiş mekanizması henüz tam anlaşılamamıştır. Keneler nemli ve çalılık alanlarda bulunur. Kedi ve köpek gibi evcil hayvanlar evden uzaklaştıkları zaman üzerlerinde kene taşıyarak geri gelebilirler. Kene; ısırık esnasında lokal irritasyon veya orta derecede alerjik reaksiyona sebep olabilen bir toksin enjekte eder. Bununla beraber birçok kene ısırığı ya çok az semptom verir ya da hiç vermez. Kene; yeri belirlendikten sonra mümkün olan en kısa sürede vücuttan çıkarılmalıdır. Günümüze kadar kullanılan hiçbir mücadele yöntemi (birkaç sınırlı alan hariç), tam bir kene eradikasyonu sağlayamamıştır. Kene ile taşınan hastalıklardan korunmada çevresel, kişisel ve profilaktik olmak üzere 3 farklı strateji vardır. SUMMARY Ticks, which can be seen in many areas over the world, are the arthropots feeding from both human and animals blood. Today 850 tick species are known in the family of Argasidae and Ixodidae. From the point of disease transmission, the general characteristic of ticks is their need to feeding with blood in order to pass next stage of development. They can feed from all vertebrates without fishes. The mechanism of disease transmission according to tick bites has not been understood completely yet. Ticks live in wet and copse areas. Pets can carry ticks in their bodies when they go to fields. Ticks inject a toxin that causes a local irritation or mild allergic reaction during the bite. However, most of the tick bites cause either fewer symptoms or none. Ticks should be removed as soon as possible while seen. None of the eradication methods have been successful yet. There are 3 different strategies to prevent tick-borne diseases defined as environmental, intimate and prophylactic. Abdülkadir Gündüz 1 Süleyman Türedi 1, Murat Aydın 1, Oğuz Eroğlu 1, Murat Topbaş 2 1 Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD, 2 Halk Sağlığı AD Trabzon. Anahtar kelimeler: kene, kene ısırığı, korunma. Key words: tick, tick bite, prevention. Sorumlu yazar/ Corresponding author: A.Kadir Gündüz, KTÜ Tıp Fakültesi Acil Anabilim Dalı Trabzon, Türkiye. gunduzkadir@hotmail.com GİRİŞ Keneler insan ve hayvan kanından beslenen artropodlar olup dünyanın birçok bölgesinde gözlenirler. Ülkemizde halk arasında kene, sakırga, yavsı, kerni gibi isimlerle bilinirler. Günümüzde Argasidae ve Ixodidae ailelerine bağlı 850 türü bilinmektedir. Amblyomma dışındaki pek çok kene türü, Türkiye de yaygın olarak bulunur (1,2). Kene gelişiminde yumurta, larva, nimf ve erişkin olmak üzere dört farklı evre vardır (1). Hastalık yayılımı açısından bakıldığında kenelerin temel karakteristiği, bir sonraki gelişim evresine geçebilmek için kanla beslenmeye ihtiyaç duymalarıdır. Balıklar dışında tüm omurgalıların kanlarıyla beslenebilirler (3). Yumurta evresinden erişkin evreye kadar olan gelişim döngüsü genellikle bir yıl sürer (1). Geniş kitleler tarafından bilinen iki çeşit kene vardır ki bunlar siyah bacaklı olarak bilinen geyik kenesi ve Amerikan köpek kenesidir. Siyah bacaklı bir toplu iğne başı büyüklüğündedir ve birleşik devletlerin birçok bölgesinde bulunur. Amerikan köpek kenesi de benzer özellikler taşır ve 0,5 inç uzunluğundadır (4). Türkiye de Ixodes soyuna ait sadece Ixodes ricinus türü; Hyalomma soyuna ait başta Hyalomma anatolicum anatolicum olmak üzere toplam beş tür; Haemophysalis soyuna ait Haemophysalis parva, Haemophysalis sulcata, Haemophysalis punctata, Haemophysalis inermis türleri; Dermacentor soyuna ait Dermacentor marginatus, Dermacentor niveus türleri; Boophilus soyuna ait Boophilus annulatus calcaratus türü; Rhipicephalus soyuna ait ise Rhipicephalus sanguineus, Rhipicephalus bursa, Rhipicephalus turanicus türleri bulunmaktadır. Amblyomma soyuna ait bir tür ise Suriye sınırında bir vakada bildirilmiş olmasına rağmen; Türkiye de olmadığı kabul edilmektedir (2). On üç soyu bulunan Ixodidea familyasının, birleşik devletlerde insanlarda hastalık yapan Amblyomma, Dermacentor ve Ixodes olmak üzere 3 soyu vardır. Argasidae familyasının içerdiği 5 soydan ise sadece Ornithodoros soyunun hastalık yaptığı bilinmektedir (3) (Şekil 1)

2 YAŞAM DÖNGÜSÜ Keneler kan emerek beslenir, ancak bu diğer kan emen artropodlardan farklıdır. Keneler konaklarına tutunup ağız organellerini deri içine sokarlar ve burada sabitlenip doyana kadar aynı yerden kan emerler. Argasidaeler çok kısa sürelerde çok miktarda kan emip doydukları halde, Ixodidae ailesindeki kenelerin doyması için birkaç gün ile birkaç hafta arasında süre gerekmektedir. Hatta bu süre içinde bazı Ixodidae türleri gömlek değiştirip diğer gelişme dönemlerine geçerler (2). Sert kabuklu kenenin 6 bacaklı larva olarak başladıkları 2 yıllık bir hayat döngüleri vardır. Yaz mevsiminde yumurtadan çıkarlar ve Ağustos ta kan emmeye başlarlar. Larvalar kan emecek bir konak bulamazlarsa ölürler. Tercih edilen konak Peromyscus leucopus adındaki beyaz ayaklı faredir. Larva yeterince beslendikten sonra toprağa düşer ve kış mevsimi boyunca vejetasyonla yaşamını devam ettirir. Sıklıkla Mayıs-Haziran döneminde 8 bacaklı nif haline gelir. Nimf küçüktür ve kan ihtiyacını küçük omurgalılardan temin eder. İnsanlar bu evrede kaza ile konak olurlar. Eğer konak bulamazsa ölür veya toprakta yaşar. 8 bacaklı erişkin hale gelmiş kene daha büyüktür ve daha fazla kan emebileceği bir konağa ihtiyaç duyar. Kış mevsimini beyaz kuyruklu geyik üzerinde geçirebilir. Geyik sayısındaki artışla beraber kene sayısında da belirgin bir artış olur. Dişi kene binlerce yumurta bıraktıktan sonra ölür. Yaz mevsimiyle beraber 2 yıllık döngü yeniden başlar (3). Kene ısırığı ile oluşan hastalığın geçiş mekanizması henüz tam anlaşılamamıştır. Kabul edilen mekanizmaya göre kanla beslenme sırasında kenenin bağırsağında bulunan patojen kenenin tükürük bezlerine göç eder ve buradan da konağa geçer. Bir kene insan vücuduna tutunduğunda tükürük bezlerindeki prostaglandinler deriye geçer. Bu prostaglandinler makrofajlardan İL-1 ve TNF-alfa üretimini; T lenfositlerden İL-2 ve İF-gama sekresyonunu azaltır. Bu durum konağın lokal bağışıklık cevabını baskılayıcı etki yapar. Kene tükürüğünde bulunan Apyrase adlı enzim, vazodilatasyonu uyararak ve platelet agregasyonunu muhafaza ederek keneye olan kan akışını sağlar. Ayrıca kene tükürüğünde pıhtılaşma zincirini baskılayarak lezyon bölgesine kan akışını arttıran faktörler bulunmaktadır. Bu faktörler hem kenenin kanla beslenmesini arttırır hem de enfeksiyöz ajanların konağa geçişini kolaylaştırır (7). Ornithodorus soyunda bulunan yumuşak kabuklu keneler dönek ateş olarak bilinen hastalığa neden olurlar. Bu kenelerin beslenmeleri 1 saatten az sürer. Hastalığı 1 dakika gibi kısa bir sürede konağa yayabilir (3). YAŞAM ALANLARI Keneler nemli ve çalılık alanlarda bulunur. Yumurtalarını genelde yaprakların üzerine bırakılırlar. Çok hareketli değildirler ama beslenmek için hayvanlara geçerler. Çalılık bölgelerden geçerken sürtünme esnasında kıyafetlere geçebilir veya ağaçlık bölgelerde dallardan insan üstüne düşebilirler (1). Vücudun herhangi bir yerine yapışabilirler (4). Sık ağaçlarla çevrelenmiş bahçeler, kuş yuvaları, kuş bakıcıları, ev dışında yaşayan evcil hayvanların evin içine alınması, odun kümeleri, çalılıklar, taştan yapılmış parmaklıklar, ağaç evler, çiftçiler, tatlı su balıkçılığı, avlanma, dağcılık gibi doğa sporları yapışma riskini arttırır (6). EVCİL HAYVANLAR VE KENELER Kedi ve köpek gibi evcil hayvanlar evden uzaklaştıkları zaman üzerlerinde kene taşıyarak geri gelebilirler. Hayvan üzerindeki kan emmiş ve irileşmiş bir kene yapıştığı bölgeye 6500 civarında yumurta bırakabilir. Bu nedenle köpekler Nisan ve Ağustos ayları arasındaki kene mevsiminde bağlanmalı veya iyi korunmuş yerlerde barındırılmalıdır. Kedi ve köpeklerdeki keneleri kontrol altında tutmak için aylık topikal tedaviler ve spreyler kullanılabilir. Ayrıca evcil hayvanlar günlük olarak kontrol edilmeli, üzerlerinde kene tespit edilirse dikkatli ve güvenli bir şekilde çıkarılmalıdır (4). KENE ISIRIĞININ VÜCUTTAKİ ETKİLERİ Kene; ısırık esnasında lokal irritasyon veya orta derecede alerjik reaksiyona sebep olabilen bir toksin enjekte eder. Bununla beraber birçok kene ısırığı ya çok az semptom verir ya da hiç vermez (1). Konağın derisine hipostom denen, kancaları olan merkezi delici bir eleman ile tutunur. Bazı keneler kendilerini konağa bağlamak için yapıştırıcı bir madde salgılarlar. Bunlara ek olarak Ixodes keneleri ısırılan bölgeye antikoagülan, immün süpresif ve antiinflamatuar maddeler salgılar. Bu maddeler konak fark etmeden kan emilmesini ve bakteri, spiroket, riketsia, protozoa, virüs, nematod ve toksinler gibi başka patojenlerin de vücuda girişini sağlar (3)

3 Aile: İxodidae Soy: İxoides Tür: İxoides ricinus Soy: Amblyomma (Türkiye de yok) Tür: Amblyomma Variegatur Soy: Hyalomma Tür: Hyalomma anatolicum anatolicum Hyalomma anatolicum excavatum Hyalomma detritum Hyalomma marginatum marginatum Hya lomma marginatum rufipes Hyalomma marginatum turanicum Hyalomma aegypticum Soy: Haemaphysalis Tür: Haemaphysalis parva Haemaphysalis sulcata Haemaphysalis punctata Haemaphysalis inermis Soy: Dermacentor Tür: Dermacentor marginatus Dermacentor niveus Soy: Rhipicephalus Tür: Rhipicephalus sanguineus Rhipicephalus bursa Rhipicephalus turanicus Rhipicephalus apendiculatus (Türkiyede yok) Soy: Boophilus Tür: Boophilus annulatus calcaratus Aile: Argasidae Soy: Argas Tür: Argas reflekus Argas persicus Soy: Ornithodorus Tür: Ornithodorus lahorensis Soy: Otobius Tür: Otobius megnini Şekil 1. Kenelerin sistematikteki yerleri ve önemli türlerin dağılımı 175

4 Kene ısırığı paralizisi Birleşik Devletlerde kenelerin neden olduğu en sık sekiz hastalıktan biridir (13). Vakaların çoğunluğunu kız çocukları oluşturur (14,15). Bu hastalık kış mevsiminin sonlarında ve ilkbaharda erişkin keneler aktifken çok sık olarak görülmesine karşın; havanın yeterince sıcak ve nemli olduğu her dönemde paralizi vakalarına rastlanır (16). Kene paralizisi; Guillain-Barre sendromu, botulizm ve myastenia gravis ile karıştırılabilen akut, aşağıdan yukarı (asendan) yayılan, flask motor paralizisi yapar (9,17). Belirtileri; döküntü, baş ağrısı, ateş, grip benzeri semptomlar, lenf bezi hassasiyeti, duruş bozukluğu, ışık intoleransı, artmış ekstremite güçsüzlüğü, parsiyel fasiyal paralizisi, oftalmopleji, dizartri ve arefleksidir (1,10). Kene ısırmasını takiben 4-7 günde belirtiler başlar; asendan flasid paralizi saatler veya günler içinde ilerler, genellikle duyu kaybı olmaz ve ağrı yoktur (13,18). Kenenin tükrüğünde bulunan bir nörotoksin tarafından yapıldığı bilinmektedir (9,10). Toksinin Ach (asetil kolin) salınımını azaltarak motor nöronları etkilediği, buna ek olarak motor-sinir iletim hızında azalmaya neden olduğu ve cevap oluşturmak için gereken potansiyeli yükselttiği düşünülmektedir (19,20,21). Bununla beraber hastalık oluş mekanizması tam olarak açıklığa kavuşmamıştır (21). Isırık yerinde siyah bir kabuk veya skar dokusu oluşabilir (1). Kene daha fazla kan emdikçe paralizi semptomları şiddetlenebilir (1). Solunum yetmezliği gelişebilir ve vakaların yaklaşık %10 unda ölümle sonuçlanır (15). Paralizi genellikle kene vücuttan uzaklaştırıldıktan 24 saat sonra kendiliğinden çözünür (10). Orta derecedeki alerjik reaksiyon ve kaşıntı antihistaminik krem ve losyonlarla tedavi edilir (1). Bazı vakalarda kene ısırığı ciddi alerjik reaksiyona ve hayatı tehdit eden anaflaktik şoka sebep olabilir (1). KENENİN VÜCUTTAN ÇIKARILMASI Keneler ağız kısımlarını vücuda yerleştirip beslenmeye başlamadan önce yaklaşık dakika vücut üzerinde gezinirler. Enfekte geyik keneleri Lyme hastalığına neden olan bakteriyi nakletmeden önce en az saat beslenmeleri gerekir (6). Bundan dolayı kene; yeri belirlendikten sonra mümkün olan en kısa sürede vücuttan çıkarılmalıdır (1,6). Cımbızla deriye mümkün olan en yakın yerden yakalanır (4,22). Nazikçe dışarı çekilir (8). Sıklıkla kenenin vücudunun geri kalanı ile birlikte ağız kısmı gelmez. Bu kısmı deride bırakmak hastalık riskini attırmaz ama lokal enfeksiyon veya yabancı cisim reaksiyonu yapabilir (3). Derinin içinde kalan parça daha sonra granülom oluşmasına neden olabilir (23). İşlem esnasında eldiven giyilmeli, alkol veya antiseptik solusyonlarla ısırık yeri dezenfekte edilmelidir (3). Eğer işlem çıplak elle yapıldıysa sonunda eller sabun ve sıcak suyla iyice yıkanmalıdır (9). İşlem sırasında kene parçalanmamalı ve herhangi bir kimyasal madde kullanılarak kene öldürülmeye çalışılmamalıdır. Çünkü bu durum kenenin daha fazla toksin enjekte etmesine neden olur (3). Deri üzerine gaz, petrol veya organik çözücüler uygulanmamalı ve kene ateşle yakılmamalıdır (3). Larva evresindeki kenelerle ciddi enfestasyon olmuşsa bikarbonatlı soda ile 30 dakika banyo yapılmalıdır (1). Diğer bir yöntem ise deriye lidokain ile birlikte epinefrin enjekte etmektir (3). KORUNMA ve TEDAVİ Günümüze kadar kullanılan hiçbir mücadele yöntemi (birkaç sınırlı alan hariç), tam bir kene eradikasyonu sağlayamamıştır. Hali hazırda kene eradikasyonunun neredeyse imkansız olduğu kabul edilir (2). Kene ile taşınan hastalıklardan korunmada çevresel, kişisel ve profilaktik olmak üzere 3 farklı strateji vardır (3). Çevresel olarak kenelerle mücadele genellikle konak hayvanların ve çevrenin düzenli aralıklarla akarisid ilaçlarla ilaçlanması esasına dayanır. Bu konuda istenen düzeyde başarı sağlanmış değildir. Zahmetli ve masraflı olmasının yanında; çok büyük çaplı programlar uygulamayı gerektirir. Herbisidal ilaç kullanılması, arazi yakma, arazinin sürülmesi, kuru yaprak tabakasının hatta orman örtüsünün kaldırılması ile konak hayvanlar uzaklaştırılarak kene populasyonunda azalma sağlanabilir. Özellikle Amblyomma amerikanum eradikasyonu için belli bölgelerde geyik popülasyonunu ortadan kaldırmak düşünülmüştür. Çok fazla konak alternatifi olduğundan bu yöntem çözüm değildir. Kenelerin doğal düşmanlarının ortama salınması düşünülebilir ama bunun da pratikte değeri yoktur. En ilgi çekici yöntem hayvanların kendi kendilerini ilaçlama yöntemidir. Hayvanların ilgisini çekecek objelerin üzerine uzun etkili akarisid salınımını sağlayan düzenekler kurularak hayvanların kendi kendini ilaçlaması pratikte kullanılabilir yöntemdir (2,3). Bununla beraber akarisidlere karşı hızlı bir direnç gelişimi söz konusudur. Bu tür ilaçların kullanımına bağlı olarak çevreye yayılan kimyasal kalıntılar gıda ve çevre kirliliği oluşturmaktadır (11,17,24)

5 Kişisel olarak kene bulunan arazilerden uzak durulmalı ve buralarda dolaşırken uzun kollu giysiler ve uzun pantolonlar giyilmeli, çoraplar pantolonun paçaları içine sokulmalıdır (1). Uzun otlar bulunan ve yapraklı alanlardan uzak durulmalıdır (6). Patikalar genişletilmeli ve buralardan geçenlerin ağaçlarla teması önlenmelidir. Geçiş güzergahındaki çalılıklar uzaklaştırılmalıdır (6). Geniş siperlikli şapkalar takılmalıdır (4). Vucuda yapışan kenenin kolayca fark edilebilmesi için kıyafetler açık renkli olmalıdır (6,8). DEET (dietiltoluamid) içeren losyonlar ele ve yüze sürülmeden kullanılmalıdır (3). Bu losyonlardaki DEET % 30 konsantrasyonda olmalı ve çocuklarda nörotoksik olduğundan tekrarlayan uygulamalardan kaçınılmalıdır (3). Elbiseler ve şapkalar DEET veya Permetrin içeren spreylerle ilaçlanmalıdır (1,5,6). Kene bulunan bir bölgeden dönüşte bütün elbiseler çıkarılmalı ve bütün vücut ayrıntılı olarak gözden geçirilmelidir (13). Çıkarılan kıyafetler evin dışına çıkarılarak kenelerin evin içine yerleşmesinin önüne geçilmelidir. Evcil hayvan ve çocuklar kontrol edilmelidir. Evin giriş kısmına yakın yerlerdeki nemli yaprak ve çimenlerinde temizlenmesi gerekir (1). Muhtemel bir kene ısırığı olduğu düşünülen bir vakada hekimin 3 temel seçeneği bulunur: 1. Sorumlu olan organizmaya karşı etkili olan bir antibiyotikle (doksisiklin, amoksisilin) acilen tedaviye başlamak, 2. Hastayı gözlem altına alıp; belirti ve bulgular ortaya çıktığında tedavi etmek, 3. Sorumlu olduğu düşünülen organizmaya karşı klinik veya serolojik deliller mevcutsa tedaviye başlamak, Bu seçeneklerden hangisinin, ne zaman kullanılacağına dair kılavuz mevcut değildir (12). Profilaktik olarak keneyle bulaşan bazı hastalıklara karşı aşılama yapılabilir (3). Bu aşılar barsak yüzey antijenlerine karşı etki gösteren rekombinant aşılardır. En iyi aşı olarak bilinen rekombinant Bm86 kene yayılımını % 90 oranında azaltmıştır ve bu oran ulaşılmış en yüksek değerdir (11). KAYNAKLAR 1. Ticks._http:// Vatansever_Z._Keneler._http:// KKHA/Keneler%20ve%20CCHF.pdf._ (Son_erişim_tarihi) Tick_Borne_Diseases,_introduction._http://www. emedicine.com/emerg/topic584.htm._ (Son_erişim_tarihi) What_are_tick?_http:// rd_of_health/forms/tickbrochure.pdf._ (Son_erişim_tarihi) Gayle A, Ringdahl E. Tick-borne diseases. Am Fam Physician. 2001; 64: Hayney MS, Grunske MM, Boh LE. Lyme disease prevention and vaccine prophylaxis. Ann Pharmacother. 1999; 33: Walker DH. Tick-transmitted infectious diseases in the United states. Annu Rev Public Health. 1998; 19: Tick_İnformation._http:// mation.pdf. (Son_erişim_tarihi) Haas E, Anderson D, Neu R, Berkheiser N, Grendon J, Shoemaker P, Kobayashi J, Stehr- Green P. Tick Paralysis-Washington MMWR._1996:_45;_325_6._http:// mmwr/preview/mmwrhtml/ htm. (Son_erişim_tarihi) Pape WJ, Gershman K, Bamberg WM. Cluster of Tick Paralysis Cases-Colorado, MMWR_2006:_55;_933_935._http:// v/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5534a1.htm. (Son_erişim_tarihi) Sonenshine DE, Kocan KM, de la Fuente J. Tick control: further thoughts on a research agenda. Trends Parasitol. 2006; 22: Dennis DT, Meltzer MI. Antibiotic prophylaxis after tick bites. Lancet. 1997; 350: Spach DH, Liles WC, Campbell GL, Quick RE, Anderson DE, Fritsche TR. Tick-borne diseases in the United States. N Engl J Med. 1993; 329: Dworkin MS, Shoemaker PC, Anderson DE. Tick paralysis: 33 human cases in Washington State, Clin Infect Dis. 1999; 29: Schmitt N, Bowmer EJ, Gregson JD.Tick paralysis in British Columbia. Can Med Assoc J. 1969; 100: Stewart NP, de Vos AJ. Ticks and the diseases they carry. Queensland Agriculture Journal. 1984; 110: Drummond RO. Tick-borne livestock diseases and their vectors. Chemical control of ticks. Wild Anim Rev1983; 36: McCue CM, Stone JB, Sutton LE. TICK PARALYSIS: Three Cases of Tick (Dermacentor variabilis Say) Paralysis in Virginia: With a Summary of All the Cases Reported in the Eastern United States. Pediatrics 1948; 1:

6 19. Felz MW, Smith CD, Swift TR. A six-year-old girl with tick paralysis. N Engl J Med. 2000; 342: Kocan AA. Tick paralysis. J Am Vet Med Assoc. 1988; 192: Gothe R, Kunze K, Hoogstraal H. The mechanisms of pathogenicity in the tick paralyses. J Med Entomol. 1979; 16: eedham GR. Evaluation of five popular methods for tick removal. Pediatrics. 1985; 75: Gammons M, Salam G. Tick removal. Am Fam Physician. 2002; 66: Martins JR, Correa BL, Cereser VH, Arteche CCP. A situation report on. resistance to acaricides by the cattle tick Boophilus microplus in the state of Rio Grande. do Sul, southern Brazil. In: Rodriguez C, Sergio D, Fragoso H, eds. 3rd International seminary on Animal Parasitology. Acapulco, Guerrero, Mexico