Pseudomonas aeruginosa

Transkript

1 PNOMONİLER Dr. Füsun Alataş Eskişehir Osmangazi Üniversitesi TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ Toplum kökenli pnömoni (TKP), toplumda günlük yaşam sırasında ortaya çıkan pulmoner parankimin akut infeksiyonu olup, akut infeksiyon bulgularından en az birini, akciğer grafisinde infiltrasyon bulgusunu veya oskültasyon bulgularını içerir. Son yıllarda bir çok infeksiyon hastalığından ölümler belirgin şekilde azalırken ve kimi infeksiyöz etkenler küresel olarak eradike edilirken pnömonilerden ölümler artmaktadır. ABD ve İngiltere de ölüm nedenleri arasında 6. sıradadır. Hijyen ve yaşam koşullarındaki olumlu değişmeler, çok sayıda etkin antibiyotiklerin bulunması, yoğun bakım ve destek tedavilerindeki gelişmelere rağmen, TKP halen hekim başvurularının, antibiyotik kullanımının en öncelikli nedenleri arasında yer almaktadır. ABD de yılda 5.6 milyon kişide TKP oluştuğu ve bunların 1.1 milyonunun hastanede tedavi gerektirdiği hesaplanmaktadır. TKP olgularının %22-42 sinin hastaneye yatırıldığı ve %6 sının yoğun bakımda tedavi gerektirdiği bildirilmektedir. Ayaktan tedavi edilen hastalarda mortalite %1-5 arasında iken; hastanede tedavi edilen olgularda ortalama mortalite %12'ye; özellikle de yoğun bakım desteği gerektiren hastalarda ise %40'a ulaşmaktadır. Yıllık insidans % 0,5-1,1 olarak bildirilmektedir. Yaşla birlikte insidans artmaktadır. TKP, erişkinlerde en sık yaşları arasında görülmektedir. İnsidansı kış ayları ve ilkbahar başında artmakla birlikte her zaman karşımıza çıkmaktadır. İleri yaş grubunda (65 >yaş) ve temelde KOAH, diabetes mellitus, böbrek yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, kronik nörolojik hastalık, kronik karaciğer hastalığı ve malignite gibi ek hastalığı olanlarda daha sık görülmekte ve daha ağır seyretmektedir. Pnömoni tanısı klinik olarak konulabilmektedir. Ancak, pnömonili bir hastada etyolojik tanıya ulaşmak, her türlü invazif tanısal yaklaşımların uygulanabildiği merkezlerde, olguların yarıdan azında mümkün olabilmektedir. Bu süreç zaman almakta oysa ki ilk 6 saatte doğru antibiyotik tedavisine başlamak prognoz üzerine en etkili faktörlerden birisidir. Bu nedenle bir pnömoni olgusunda antibiyotik seçerken, hekim her zaman empirik olarak karar vermek zorundadır. Klinik: TKP de klinik tablo ve olası etkenler empirik tedavi yaklaşımı açısından iki farklı kategoride değerlendirilmektedir. Tipik bir pnömoni olgusu, ani olarak başlayan, üşüme titremeyle dereceye kadar yükselen ateş, terleme, nefes alırken veya öksürürken batma şeklindeki plöretik tip göğüs ağrısı, öksürük ve pürülan balgam çıkarma yakınmalarıyla hekime başvurur. Eğer, pnömoni birden fazla lopta ve yeterince yaygınsa, altta kalp ve akciğer hastalığı varsa, hasta yaşlı ise solunum sıkıntısı da bulunabilir. Tipik pnömoni, akciğerle sınırlı bir hastalık tablosundadır. Ancak, hastaların çoğunda halsizlik, iştahsızlık eşlik edebilir. Bazen, bulantı, kusma veya kas, eklem ağrıları da bulunabilir. Fizik muayenede inspiryum sonu ince raller, konsolidasyon bulguları saptanır. Radyolojik olarak sıklıkla lober konsolidasyon, laboratuar bulgularında da lökositoz mevcuttur. Atipik pnömonilerde ise başlangıç ani ve gürültülü değil, sinsidir. Daha çok genç kişilerde ortaya çıkan atipik pnömonide prodromal dönemin ardından klinik belirginleşir. Ateş vardır ancak üşüme-titreme ile yükselmez. İnatçı, kuru öksürüğe rağmen, hasta balgam çıkarmayabilir veya balgamı az miktarda ve mukoid karakterde olabilir. Solunumsal yakınmalar yanında, sistemik semptomlar da tabloda belirgindir. Baş ağrısı, baş dönmesi, bilinç bulanıklığı, meninks irritasyon bulguları gibi SSS infeksiyonunu düşündüren bulgular, boğaz ağrısı, yutkunma güçlüğü, postnazal akıntı, bulantı, kusma, diyare gibi GİS semptomları, eklem ve kas ağrıları, cilt bulguları sıktır. Genellikle bilateral yamalı infiltrasyon görülür. Fizik muayene ve radyolojik bulgular arasında çoğu kez uyumsuzluk olan bu olgularda belirgin lökositoz saptanmaz.

2 Tipik pnömoniyle gelen hastalarda etken mikroorganizmalar S. pneumoniae başta olmak H.influenzae, M.catarrhalis, anaeroplar ve GNEB dir. Başlıca atipik pnömoni etkenleri ise, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila ve viruslardır. Klinik tablodan yola çıkarak etkeni tahmin etmek ve empirik tedavide ilaç seçimini buna göre karar vermek, her olguda yeterince güvenilir olmayabilir. Ancak, genç, altta yatan başka bir hastalığı olmayan bir hastada, tipik-atipik ayrımına dayalı empirik tedavi yaklaşımı göz ardı edilmemelidir. Etiyoloji: TKP de tüm tanısal olanakların kullanılmasına rağmen %50 ye yakın olguda etken izole edilebilmektedir. Bunun nedeni tüm potansiyel patojenleri değerlendirebilen bir tanı testi olmaması ve her testin bazı eksiklerinin bulunmasıdır. S. pneumoniae %16-60 oranında görülmekte ve halen en sık bildirilen patojendir. Özellikle yaşlı ve eşlik eden hastalığı olanlarda daha sık görülürken 50 yaşın altında, eşlik eden hastalığı olmayan, fizik muayene bulgularında patoloji olmayan olgularda M. pneumoniae sık görülmektedir, görülme sıklığı %30 lara kadar çıkmaktadır. H. influenzae %3-15 olguda olguda karşımıza çıkarken, %40 olguda betalaktamaz salgıladıkları unutulmamalıdır. S. aureus %5 oranında, Legionella pneumophila %1-30 oranında, C. pneumoniae %6-34 oranında saptanmaktadır. Özellikle Mikoplazma ve Klamidya infeksiyonlarına miks patojen olarak sık rastlanılmaktadır. TKP olguları arasında miks infeksiyon oranı %2-11 olarak bildirilmektedir. Tablo 1 de bazı patojenlerle infeksiyonu kolaylaştıran özel risk faktörleri gösterilmiştir. Tablo 1: Bazı patojenlerle infeksiyonu kolaylaştıran özel risk faktörleri Penisiline dirençli pnömokok Yaş > 65 Son 3 ayda beta-laktam antibiyotik kullanımı Alkolizm Bağışıklığı baskılayan hastalık (Kortikosteroid tedavisi dahil) Birden fazla eşlik eden hastalık Kreş çocuğu ile temas Pseudomonas aeruginosa Yapısal akciğer hastalığı (bronşektazi, kistik fibroz, ağır KOAH) Kortikosteroid tedavisi (prednizon >10 mg /gün) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (son bir ayda 7 günden daha uzun) Malnütrisyon Gram-negatif enterik bakteriler Huzurevinde yaşama Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı Staphylococcus aureus Huzurevinde yaşama Yakın zamanda grip geçirmiş olma IV madde bağımlılığı Legionella pneumophila İleri yaş, malignite, KOAH, kortikosteroid tedavisi Sigara kullanımı öyküsü Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma Ev su tesisatında değişiklik Anaerop bakteriler Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni Aspirasyon kuşkusu IV madde bağımlılığı Tıkayıcı bronş patolojileri

3 H. influenzae Sigara kullanım öyküsü, KOAH Chlamydia psittaci Kuş besleme Coxiella burnetii Gebelik, çiftlik hayvanı ile temas Tanı: Radyolojik incelemeler: Tek başına görüntüleme yöntemlerinin infeksiyon etkenini belirlemedeki yetenekleri sınırlıdır. Bu sınırlılığa rağmen önceden sağlıklı bir kişide, akut başlangıçlı olarak ortaya çıkan ateş>4 gün, dispne, takipne gibi bulgularda, pnömoni varlığını ortaya koymada, yerleşimini ve yaygınlığını belirlemede düz akciğer grafileri temel yöntemdir (Kanıt düzeyi C1). Komplikasyonun saptanması ve tedaviye yanıtın izlenmesinde de yardımcıdır. Önceden sağlıklı bir kişide, akut başlangıçlı olarak ortaya çıkan bu klinik tablo, pnömoni tanısı koymak için yeterlidir. Röntgenogramda lober veya segmenter konsolidasyon, tipik pnömoni bulgusudur. Grafilerde bazen fissürle sınırlı, ama çoğu zaman sınırları net olarak tayin edilemeyen; içinde hava bronkogramlarının izlendiği; homojen bir opasite şeklinde izlenir. Pnömokok pnömonisinde konsolidasyon ve hava bronkogramları sıktır. Genellikle tek lobu tutar ama bazen birden çok lob da tutulabilir. Pnömokok pnömonisinde kavitasyon nadirdir. Plevral sıvı olguların %57 sinde görülebilir. Klebsiella pnömonilerinde görülen genişleme haricinde, tutulan lopta volüm değişmez. Bazen aynı tarafta serbest plevral effüzyon eşlik edebilir. Stafilokok pnömonisinde bronkopnömonik infiltrasyon sıktır. Erişkinde hastalık çoğunlukla bilateraldir. Abse, ampiyem sıktır. Özellikle çocuklarda daha sık bildirilen pnömatoseller görülebilir. Atipik pnömoniler radyolojik olarak, daha çok interstisyel pnömoni veya bronkopnömoni (yamalı infiltrasyonlar) şeklinde görülür. Pnömonili bir hastada akciğer grafisinin, pnömoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon durumunda, Pneumocystis carinii pnömonisinde (%10-30 oranında) ve ciddi nötropeni varlığında normal görünümde olabileceği unutulmamalıdır. Pnömonide tümör gibi diğer patolojilerle ayırıcı tanısı gereken, rezolüsyonu geciken olgular dışında toraks bilgisayarlı tomografisi gerekli değildir. Rutin laboratuar incelemeleri: Hafif olgularda koşullar uygunsa ama diğer olgularda yapılması önerilen tetkiklerdir. Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri hastalığın prognozunun belirlenmesinde, hastaneye yatış kararı vermede, tedavi seçiminde ve antibiyotik dozlarının ayarlanmasında yararlıdır. Tipik pnömonilerde lökositoz, polimorfonükleer lökosit (PNL) artışı, sola kayma, eritrosit sedimentasyon hızı ve transaminazlarda, BUN ve kreatinin değerlerinde yükselme, elektrolit dengesizliği görülebilir. Arter kan gazları analizinde hipoksemi ve bazen beraberinde hiperkapni olabilir. Mikrobiyolojik incelemeler: Pnömoni tanısı doğrudan mikrobiyolojik etyolojik etkenin kültür yöntemleri ya da etkene karşı oluşan yanıtın dolaylı mikrobiyolojik tanı yöntemleriyle araştırılmasına dayanmaktadır. Balgam pnömoni kuşkusunda alınan ilk örnek olmakla birlikte, üst solunum yoluna ait flora bakteriyle kontamine olması, önceden antibiyotik kullanımı balgamın tanısal değerini azaltmaktadır. Yine de örnek verebilen olgularda alınmalı ve Gram boyama ile değerlendirilmelidir (Kanıt düzeyi A3). Ancak, her olgu balgam veremez. Bu olgularda balgam indüksiyonu denenebilinir. Balgam alınmadan önce ağız çalkalanmalı, dişler fırçalanmalı, öksürerek steril bir kaba konmalıdır. Alınan örnek, bekletilmeden incelenmelidir. Mikroskopide küçük büyütmeli objektifle (10x) görülen yassı epitel hücre sayısı 10 dan az ve PNL sayısı 25'in üzerinde ise, kaliteli bir balgam olarak kabul edilir. Gram boyamada, tüm alanlarda Gram-pozitif diplokokların veya Gram-negatif çomakların ağır basması ve özellikle bu bakterilere, PNL in sitoplazmaları içerisinde de rastlanması, uygun klinik tablosu olan bir hastada pnömokoksik pnömoni veya Gram-negatif çomak pnömonisi tanısını önemli ölçüde destekler. Balgam örneğinde bol PNL varlığına karşın mikroorganizma görülmemesi, M. pneumoniae, C. pneumoniae, solunum yolu virusları ve Legionella türleri gibi Gram yöntemiyle boyanmayan patojenleri düşündürür. TKP olgularında rutin balgam kültürlerinin tanıda yararı düşüktür. TKP olgularında, etkenin saptanması için bronkoskopi, transtorasik girişimler ve diğer invazif işlemler rutin olarak kullanılmaz; ancak tedaviye yanıt alınamayan, kliniği ağır seyreden veya kötüleşen hastalarda uygulanması gerekebilir.

4 Kan kültürleri özellikle hastaneye yatırılan olgularda ateş olsun ya da olmasın, tercihan antibiyotik tedavisi başlanmadan önce ve en az iki kez alınmalıdır (Kanıt düzeyi A3). Kan kültürleri uygun tetkikler yapıldığında bakteriyemik olguların yaklaşık %50 unda pozitif sonuç verebilmektedir. CRP, prokalsitonin ve IL-6 bağımsız prognostik belirteçler olarak bildirilmektedir. Ancak pahalı olmaları nedeniyle sadece CRP bakılması önerilmektedir. CRP klinik durumu yansıtan bir parametredir. Ancak bakteriyel ve bakteriyel olmayan pnömoni arasında bir ayrım sağlamamaktadır. Ağır pnömonili, beta-laktam tedavisine yanıtsız, özel risk faktörleri olan olgularda viruslar ve atipik mikroorganizmalar için akut ve konvelesan dönemde (10-15 gün sonra) alınan serum örneklerinde serolojik incelemeler yapılabilir, ancak rutin önerilmemektedir (Kanıt düzeyi A3). Erken ve iyileşme döneminde alınan serum örneklerinde dört kat titre artışının veya serokonversiyonun gösterilmesi, retrospektif tanıda yararlıdır.. Mycoplasma, Chlamydia, Legionella ve Coxiella infeksiyonlarında akut dönemde IgM antikorlarının gösterilmesi ya da sınır değerin üzerindeki yüksek IgG titresinin saptanması tanıyı destekler. Pnömokoklar için idrar, balgam ve kanda pnömokok antijenleri aranabilir. Legionella pnömonisi için idrarda Legionella antijen testi, balgam ve solunum yolu sekresyonlarında Legionella kültürü, direkt fluoresan antikor (DFA) testleri yapılabilir. İnvazif örnekleme yöntemleri (bronkoskopi, BAL, korunmuş fırça örneklemesi ve akciğer biyopsisi gibi invazif girişimler TKP olgularında rutin olarak önerilmez. Ancak bağışıklık sistemi baskılanmış olgularda, yaşamı tehdit eden ve progresyon gösteren olgularda, infeksiyon dışı etyoloji düşünülen tedaviye yanıt vermeyen olgularda kullanılmalıdır (Kanıt düzeyi A3). TKP olgularında hangi laboratuar testlerinin hangi olgularda yapılması gerektiği tablo 2-3 de görülmektedir. Tablo 2: TKP tanısında laboratuvar incelemelerin yeri Birinci Basamak Poliklinik/Acil Servis Yatan Hasta Akciğer grafisi ± + + Kan sayımı ± + + Biyokimya ± + + Balgamın Gram boyaması ± + + Balgam kültürü Kan kültürü Seroloji - - ± İdrarda Legionella antijeni - - ±* Torasentez - - +** Oksijen satürasyonu ölçümü Gereksiz + Yapılmalı ± Koşullar elverişli ise yapılmalıdır * Legionella infeksiyonu kuşkusu varsa, ** Plevral sıvı varlığında yapılmalıdır Tedavi: Antibiyotik seçimi ideal olarak etken mikroorganizmanın saptanması ve etkenin antibiyotik duyarlılığına göre yapılmasıdır. Ancak TKP olgularının %50 sinde tanı konulabildiğinden öncelikle empirik tedavi başlanmaktadır. Tedavi başlanmasında 8 saati aşan gecikmelerde prognoz kötüleşmektedir, bu nedenle tedavi en kısa sürede başlamalıdır (Kanıt düzeyi A3). Başlanacak tedavinin olası etkenlere etkili olmasının yanı sıra, direnç paternleri, yan etkileri ve maliyeti düşünülmelidir. Başlangıç tedavisine karar verirken klinik olarak tipik-atipik ayrımı; konakçının bazı patojenlere yatkın olduğunun bilinmesi; balgamın Gram boyaması ve hastada risk veya ağırlık faktörlerinin varlığı ya da yokluğu yol göstericidir. Özel risk faktörlerinin varlığında genel empirik tedavi önerilerinden daha farklı bir tercih gerekebilir. Tablo 1 de özel risk faktörleri gösterilmişti.

5 Pnömoni oluşumunu kolaylaştıran risk faktörleri; pnömoni mortalitesini artıran ağırlık faktörleri ve hastanın yoğun bakıma yatışını gerektiren kriterler tanımlanmıştır. Tedavi kararında göz önünde tutulması gereken bu kriterler, Tablo 4-5 te görülmektedir. Hastada bu kriterlerden biri yada bir kaçının varlığı empirik tedavinin etki spektrumunu genişletilmesine neden olur. Ayrıca hastanın ayaktan mı (birinci basmakta-poliklinikte) yoksa yatırılarak mı (serviste-yoğun bakımda) tedavi edilmesi gerektiğini belirler. Tablo 3: Spesifik etken tespitinde en sık kullanılan tanı yöntemleri Örnek Hızlı test Klasik test S. pneumoniae Kan Kan kültürü (İlk 4 gün içinde değerlendirildiğinde olguların %4-18 inde pozitif sonuç) Balgam Gram boyama Kültür (Olguların %35-40 ında örnek edilebiliyor; Gram + diplokok görülmesi) BAL, PSB Gram boyama Kantitatif Kültür Plevral sıvı Gram boyama Kültür İdrar Antijen testi (Bakteriyemik vakalarda duyarlılığı %50-80) H. influenzae Kan Kan kültürü Solunum sekresyonları Gram boyama Kültür Diğer Gram + ve bakteri Solunum sekresyonları Gram boyama Kültür Legionella spp. İdrar Antijen testi (Duyarlılığı %66-95) Solunum sekresyonları NAAT Kültür Serum Seroloji C. pneumoniae M. pneumoniae Solunum sekresyonları NAAT Kültür Serum IgG,M Virüsler Solunum sekresyonları NAAT Direkt antijen test Virüs izolasyonu Tablo 4: Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri MAJOR Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği veya PaO 2 /FIO 2 <200 mmhg Septik şok tablosu MİNÖR PaO 2 /FIO 2 < 300 mmhg Konfüzyon Kan basıncı: sistolik <90 mmhg, diyastolik <60 mmhg Solunum sayısı >30/dak. İdrar miktarının < 20 ml/saat veya 80 ml / 4 saat olması veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50'den fazla artış Tek major veya en az iki minör ölçütün var olması koşulu aranmalıdır Tablo 5: TKP de risk ve ağırlık faktörlerı Risk faktörleri Ağırlık Faktörleri *

6 5 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık o KOAH o Bronşektazi o Kistik fibroz o Diyabet o Böbrek hastalığı o Konjestif kalp yetmezliği o Karaciğer hastalığı o Malignite o Serebrovasküler hastalık Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Huzurevinde yaşama FİZİK MUAYENE Bilinç değişikliği Ateş<35 o C veya >40 o C (oral) Kan basıncı (sistolik<90 mmhg diyastolik<60 mmhg) Solunum sayısı >30/dakika Siyanoz LABORATUVAR Beyaz küre <4000/mm 3 ; veya >30.000/mm 3 Nötrofil <1000/mm 3 Kan gazları (oda havasında) PaO 2 <60 mmhg; PaCO 2 >50 mmhg; SaO 2 <%92; ph<7,35 BUN>30 mg/dl (10.7 mmol/l) Na<130 meg/l Akciğer filminde multilober tutulum, kavite, plevral efüzyon, hızlı progresyon Sepsis veya organ disfonksiyonu bulguları (metabolik asidoz, uzamış PT, aptt, trombositopeni, fibrin yıkım ürünleri>1:40) *Ağırlık faktörlerinden bir veya daha fazlası olan olgular hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Risk ve ağırlık faktörlerinden hiçbirisine sahip olmayan hastalar ayaktan tedavi edilebilir. Risk faktörlerinden birisine sahip olan bir hasta, birinci basamakta ayaktan tedavi edilmemeli, mutlaka bir uzman hekim tarafından değerlendirilmek üzere hastaneye gönderilmelidir. Ancak, birinci basamaktaki hekim hastasını kategorize edip, Tablo 6 de gösterilen önerilere göre uygun antibiyotiğin ilk dozunu vermeli ve daha sonra hastayı sevk etmelidir. Poliklinik ortamında gerekli tetkikler yapılmalı ve ağırlık faktörlerinden birisine sahip olduğu belirlenen hastalar, hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Hastaneye yatırılan olgularda Tablo 4 de gösterilen major kriterlerden birisi veya minör kriterlerden ikisi varsa, hasta yoğun bakım desteğine alınmalıdır. Tablo 6 de Toraks Derneği tarafından önerilen Erişkinlerde toplum kökenli olgularda pnömoni tedavisi görülmektedir.

7 Risk ve ağırlık faktörü yok Etkenler S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae (tek başına veya mikst infeksiyon şeklinde) H.influenzae Viruslar Diğerleri Tablo 6: TKP'de etkenlerin gruplara göre dağılımı ve önerilen başlangıç tedavisi Grup I Grup II Grup III Grup IV Risk faktörü var, Ağırlık faktörü var ağırlık faktörü yok a) Risk faktörü yok Etkenler S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Mikst infeksiyon H.influenzae Enterik Gramnegatifler Viruslar Diğerleri b) Risk faktörü var Etkenler GRUP IIIa: S.pneumoniae, M.pneumoniae C.pneumoniae, Mikst infeksiyon, H.influenzae, Legionella sp., Viruslar GRUP IIIb: S.pneumoniae (PDSP* dahil) H.influenzae, M.pneumoniae C.pneumoniae, Mikst infeksiyon, Enterik Gramnegatifler, Anaeroplar, Viruslar, Legionella spp. Diğerleri, S.aureus Yoğun bakım ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var Etkenler GRUP IVa: S.pneumoniae (PDSP* dahil), Legionella spp., H.influenzae, Enterik Gram-negatifler, S.aureus, M.pneumoniae, Viruslar, Diğerleri GRUP IVb: P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler, (S.pneumoniae: PDSP* dahil, Legionella spp. H.influenzae, enterik-gram negatifler, S.aureus, M.pneumoniae, solunumsal viruslar, diğerleri) AYAKTAN TEDAVİ * POLİKLİNİKTE TEDAVİ KLİNİKTE TEDAVİ YOĞUN BAKIMDA TEDAVİ Empirik tedavi Penisilin (amoksisilin, Empirik tedavi 2. kuşak sefalosporin Empirik tedavi GRUP IIIa Makrolid veya penisilin Empirik tedavi GRUP IVa 3. kuşak anti-pseudomonas prokain penisilin) veya beta- laktamaz GRUP IIIb olmayan sefalosporin veya ya da Makrolid veya Doksisiklin inhibitörlü aminopenisilin ± Makrolid veya Doksisiklin 2. veya 3. kuşak anti- Pseudomonas olmayan sefalosporin veya beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni fluorokinolon Φ beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid ya da Tek başına yeni fluorokinolon GRUP IVb Anti-Pseudomonas beta-laktam + Siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid + Makrolid PDSP : Penisiline dirençli Streptococcus pneumoniae Mikst infeksiyon (bakteri+bakteri/atipik patojen ) Pseudomonas riski Tablo-5 de, risk ve ağırlık faktörleri Tablo-2 de, yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri Tablo-3 te gösterilmiştir. * 3 günlük antibiyotik tedavisine rağmen ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir Tedavinin oral ya da İV olarak seçilmesine ilişkin karar için metne bakınız. Φ Pnömokoklara etkili kinolonlar, penisilin dirençli pnömokoksik pnömoni riskini artıran faktörlerin varlığında; önerilen antibiyotiklerin etkisiz kaldığı veya bunlara karşı allerji varlığında uygulanmalıdır. Kinolon kullanılan hastalarda makrolide gerek yoktur. Yoğun bakım biriminde tüm ilaçlar parenteral uygulanmalıdır.

8 Grup 1: Genç, ek hastalığı olmayan, risk ve ağırlık faktörleri olmayan bu hastalar birinci basamakta, ayaktan tedavi edilebilirler. Klinik tablo tipik pnömoniye uyuyorsa öncelikle pnömokoksik pnömoni düşünülmelidir ve aşırı duyarlılık öyküsü yoksa, penisilin (prokain penisilin, yüksek doz amoksisilin) tedavisi ilk seçenek olmalıdır. Tablonun atipik pnömoniyle uyumlu olduğu olgularda veya penisilin allerjisi olanlarda, makrolid grubundan bir antibiyotik veya doksisiklin seçilmelidir. Tipik/atipik pnömoni ayırımının yapılamadığı olgulara da makrolid veya doksisiklin başlanmalıdır. Bu olgularda bakteriyemi olasılığı nedeniyle, serum düzeyi düşük olduğu için azitromisin kullanımı önerilmemektedir. Empirik tedavi başlanan hastalarda 3 gün içerisinde cevap alınmaz ise, hasta bir uzman tarafından değerlendirilmek üzere hastaneye sevk edilmelidir. Değişik ülkelerde yayınlaşmış rehberlerde bu grubun tedavisinde makrolidler, doksisiklin veya yeni kinolonlar tek başına önerilmektedir. Yeni kinolonların hastane dışı tedavide kullanımı IDSA da önerilirken, Kanada Solunum Derneği kullanımı aspirasyonla sınırlandırmış, ERS ve CDC alternatif seçenek olarak önermiştir. İngiliz Solunum derneği hastane dışı tedavide önermez iken, ATS modifiye risk faktörleri olanda önermektedir. Ülkemizde ise yüksek penisilin direncinin sık olmaması nedeniyle hastane dışında kullanımı önerilmemektedir. Grup II: Yaşlı veya komorbiditesi olan, ancak pnömonisi ağır olmadığı için ayaktan tedavi edilebilecek olgular bu grupta yer almaktadır. Önerilen tedavi 2. kuşak sefalosporin (sefuroksim, sefprozil, sefaklor) veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (amoksisilin/klavulanik asid) dir. Oral tedaviye uyum sorunu varlığında, günde tek doz kullanım avantajı dolayısıyla seftriakson uygun bir seçenek olabilir. Atipik etken düşünülen olgularda (tek başına veya mikst infeksiyon) tedaviye bir makrolid veya doksisiklin eklenmelidir. Önceden beta-laktam antibiyotik kullanılıp yanıt alınamayan hastalarla Gramnegatif enterik çomaklar için risk grubunda olmayan hastalarda, tek başına makrolid (H.influenzae ye etkin olması nedeniyle azitromisin veya klaritromisin) kullanılabilir. Beta-laktam + makrolid tedavisi planlanan hastalarda, gastrointestinal intolerans riski varsa veya ilaç allerjisi söz konusu ise, tek başına yeni fluorokinolon (moksifloksasin, levofloksasin) bir seçenek olabilir. Grup III: Bu olgularda ağırlık faktörleri mevcut olduğundan yatırılarak tedavi edilmelidirler. Bu olgular sorumlu risk faktörlerinin olup olmamasına göre iki alt gruba ayrılabilir. Grup IIIa: Ek hastalığı olmayan, penisiline dirençli pnömokok ve Gram-negatif aerop enterik çomaklar açısından risk faktörlerini taşımayan, genç hastalardır. Önerilen tedavi, parenteral makrolid (azitromisin veya klaritromisin) ya da tipik pnömoni tablosu ile göğüs radyografisinde lober konsolidasyon mevcutsa parenteral penisilinlerdir. Grup IIIb: Hastaneye yatırılması gereken, ek hastalığı ya da penisilin dirençli pnömokok ve Gramnegatif aerop enterik çomaklar açısından risk faktörlerini taşıyan veya yaşlı hastalardır. Parenteral 2. kuşak sefalosporin (sefuroksim) veya anti-pseudomonal olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim) veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler (ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavulanik asid) önerilen tedavidir. Bu grup hastalarda, Legionella pnömonisi ve polimikrobik etyoloji olasılığı göz ardı edilemeyeceğinden, tedaviye bir makrolid (IV veya oral) veya doksisiklin eklenmelidir. Eğer Legionella infeksiyonu kanıtlanmışsa, tedaviye rifampisin eklenmelidir. Legionella pnömonisi atipik veya tipik bulgular verebilir, ya da atipik tabloyla başlayıp tipik pnömoni tablosu özellikleri gösterebilir. İlk saat içinde halsizlik, kırıklık, kas ağrıları ve şiddetli baş ağrısıyla ortaya çıkan, daha sonra ani yükselen ateş, göğüs radyografisinde yamalı infiltrasyon, kuru öksürük, bazen yan ağrısı, bulantı, kusma ve ishal gibi belirtilerin saptandığı pnömoni tablosunda Legionella düşünülmelidir o C nin üstünde ateş, rölatif bradikardi, konfüzyon, hiponatremi varlığı, ekstrapulmoner belirtiler ve beta-laktam antibiyotik tedavisine yanıtsızlık Legionella pnömonisi için diğer ipuçlarıdır. Kesin tanı kültür, seroloji ve antijen saptama (idrarda) yöntemleriyle konulabilir. Başlangıçtaki antibiyotik tedavisine yanıt alınamamışsa, bu antibiyotiklere karşı allerji söz konusu ise, pnömokoklarda yüksek düzeyde penisilin direnci riskinin yüksek olduğu durumlarda yeni kinolonlar (moksifloksasin, levofloksasin) IV veya oral tek başına kullanılabilir.

9 Grup IV: Yoğun bakım desteğine ihtiyacı olan olgular Pseudomonas infeksiyonu riski taşıyanlar (Grup IVa) ve taşımayanlar (Grup IVb) olarak iki alt gruba ayrılmıştır. Grup IVa: Parenteral olarak anti-pseudomonal olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim) veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (ampisilin/sulbaktam) önerilir. Bu grup hastalarda Legionella pnömonisi ve polimikrobik etyoloji olasılığı göz ardı edilemeyeceğinden tedaviye bir makrolid eklenmelidir. Eğer Legionella infeksiyonu kanıtlanmışsa, tedaviye rifampisin eklenmelidir. Klinik ve radyolojik olarak Staphylococcus infeksiyonu düşünüldüğünde (grip sonrası gelişen, bilateral tutulumlu, hızlı seyirli, apse, pnömatosel ve ampiyem gibi komplikasyonlarla seyreden olgular), empirik tedavide sefalosporinler yerine, beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (ampisilin/sulbaktam) seçeneğine yer verilmelidir. Grup IVb: Pseudomonas infeksiyonu riskini artıran durumlar söz konusu olduğunda, antipsödomonal spektrumu içeren tedavi şeması uygulanmalıdır. Önerilen tedavi yaklaşımı, anti-pseudomonl bir betalaktam antibiyotiğe aminoglikozidler veya kinolonların (siprofloksasin veya ofloksasin) eklenmesidir. Kinolon kullanılmayan hastalarda tedaviye makrolid eklenmelidir. Pnömonide hastaneye ve yoğun bakım ünitesine yatış indikasyonlarını ve olguların prognozlarını belirlemek için skorlama sistemleride geliştirilmiş ve IDSA rehberinde bu veriler kullanılmıştır. Pnömoni ciddiyet indeksi olarak adlandırılan bu skorlama sistemine göre olgular risk sınıfına göre 5 gruba ayrılmıştır. Tablo 6 da bu skorlama sistemi görülmektedir. Risk sınıfı 1 olan hastaların ayaktan, risk sınıfı II olanların ayaktan, risk sınıfı III olanların ayaktan veya kısa süreli yatırılarak, risk sınıfı IV olanların hastaneye yatırılarak, risk sınıfı V olanların ise yoğun bakım ünitesine yatırılarak takip edilmesi önerilmektedir. Böyle matematiksel kurallar geliştirilmesine karşın bu kurallarn hekimin kararına yardımcı olması gerektiği, hekimin yargısından üstün olmadığı belirtilmektedir. Hasta puanlama sistemine göre ayaktan tedavi edilebilecek olgu gibi görülebilir ancak hastaneye yatışı gerektiren medikal ve psikososyal sorunları olabilir. CURB indeksi de prognozu belirlemede önerilen skorlamalardan birisidir. Pnömoni ciddiyeti indeksine göre iki avantajı vardır. Hem hesaplaması kolaydır hem de yaş ve eşlik eden hastalıktan bağımsız olarak pnömoninin ciddiyeti ile ortaya konmaktadır. Pnömoni ciddiyet indeksine göre risk grubu IV,V olanlar, CURB indeksi 2 olanların yatırılarak tedavi edilmesi önerilmektedir. Tablo 7-8 de bu indeksleri oluşturan parametreler görülmektedir. Tablo 7 : CURB İndeksi Başvuru sırasında değerlendirilen kriterler (Her biri için 1 puan verilir); Solunum sayısının 30/dk Diastolik kan basıncı 60 mmhg BUN >7 mmol/l Bilinç bulanıklığı

10 Tablo 8: Pnömoni şiddeti indexi (PSİ) Puanlama sistemi Yaş Erkek Kadın Huzurevinde yaşama 10 Eşlik eden hastalık Malignite 30 Karaciğer h. 20 KKY 10 CVO 10 Renal hastalık 10 Fizik muayene bulguları Bilinç bulanıklığı 20 SS>30/dk 20 Sistolik kan basıncı 20 <90 mmhg Ateş<35, >40 derece 15 Taşikardi ( 125/dk) 10 Laboratuar bulguları BUN> 30mg/dl 30 Na<130 mmol/l 20 Glikoz 250 mg/dl 10 Htc < %30 10 Radyolojik değişiklikler Plevral sıvı 10 Oksijenasyon parametreleri Arteriyel ph<7,35 30 P a O 2 <60 mmhg 10 S a O 2 <%90 10 Gerçek yaş yaş-10 Risk skoruna göre sınıflama Risk sınıfı I: <50 yaş altı, eşlik eden hastalığı olmayan, fizik muayene bulguları olmayan Risk sınıfı II: 70 puan Risk sınıfı III: puan Risk sınıfı IV: puan Risk sınıfı: >130 puan Tablo 9 da etkene yönelik tedavi yaklaşımları görülmektedir. Antibiyotik seçimi sırasında bazı durumların varlığında ortya çıkabilecek yan etkiler açısından da dikkatli olunmalıdır (Tablo 10).

11 Tablo 9 : Spesifik patojenin izole edildiği durumlarda tedavi önerileri Orta düzeyde S. pneumoniae rezistansı 2mg/dl Yüksek doz amoksisilin, 3. kuşak sefalosporin Solunum yolu kinolonları, Telitromisin Yüksek düzeyde S. pneumoniae rezistansı>2mg/dl Solunum yolu kinolonları, Vankomisin, Teikoplanin, Linezolid MSSA MRSA Ampisilin rezistan H. influenzae 2. kuşak sefalosporin, Klindamisin, Solunum yolu kinolonları Vankomisin,Teikoplanin± rifampisin,linezolid Aminopenisilin ± Betalaktamaz inh Solunum yolu kinolonları M. pneumoniae Doksisiklin, Makrolid,Telitromisin Solunum yolu kinolonları C. pneumoniae Doksisiklin, Makrolid,Telitromisin Solunum yolu kinolonları Legionella spp Azitromisin, Makrolid ± Rifampsisin Solunum yolu kinolonları Tablo 10: Antibiyotiklerin bazı risk durumlarındaki toksisiteleri Antibiyotik Risk faktörü Toksisite Betalaktam Penisilin alerji öyküsü Alerji Makrolid Yaş Ototoksisite QT uzaması Flurokinolonlar Kalp yetmezliği, Aritmi elektrolit dengesizliği QT uzaması SSS hastalığı olanlarda SSS etkilenimi Eş zamanlı steroid alanlarda Tendinit Aminoglikozidler Yaş, eş zamanlı diüretik Nefrotoksisite Yaş Ototoksisite Son yıllarda kullanıma giren ketolid grubu antibiyotikler tipik ve atipik patojenler ile penisilin ve eritromisine dirençli pnömokoklarıa etkili ancak, Gram negatif enterik basillere etkili değildir. Bu nedenle makrolid ve doksisikline bir alternatif olarak düşünülmesi şu an için önerilen yaklaşımdır. Diğer ilave tedaviler: Akut solunum yetmezliği olan hastalara düşük moleküler ağırlıklı heparin önerilmektedir (Kanıt düzeyi A3). Ciddi sepsis ve septik şokda solunum destek tedavisi gerekebilir. Septik şok olmayan olgularda ise steroid uygulamasının tedavide yeri yoktur (Kanıt düzeyi A3).

12 Tedavi Süresi: TKP de tedavi süresi hastalığın başlangıçtaki şiddetine, sorumlu etkene, uygulanan tedaviye, bakteriyeminin ya da eşlik eden bir hastalığın veya komplikasyonların olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir. Çabuk yanıt alınan pnömokoksik pnömonili bir olguda, ateş düştükten sonra 7 gün tedaviye devam edilmesi (başlangıçtan itibaren ortalama 7-10 gün) yeterlidir. Tedavi süresi, Mycoplasma ve Chlamydia pnömonisinde 10-14; Legionella pnömonisinde ise gün olmalıdır (Kanıt düzeyi C4). Azitromisinle daha kısa süreli (5 gün) tedavinin güvenilir ve etkin olduğu yönünde veriler vardır. Etkeni saptanamayan ağır pnömonilerde, tedavi süresi 2-3 haftadan az olmamalıdır. Hasteneye yatırılan olgularda parenteral başlanan tedavi daha sonra oral tedaviye geçilir. Tablo 11 de ardışık tedaviye geçilmesi için gereken kriterler, Tablo 12 de ise ardışık tedavide önerilen tedavi uygulamaları görülmektedir. Tablo 11: Ardışık tedavide tercih edilen antibiyotik uygulamaları Parenteral/oral aynı antibiyotik ile Sefuroksim Amoksisilin-klavulonik asit Ampisilin/sulbakatam Klaritromisin Levofloksasin Klindamisin Moksifloksasin Siprofloksasin Metranidazol Parenteral/oral aynı antibiyotik ile Sefotaksim/sefuroksim aksetil Sefotaksim/Sefiksim Seftriakson/sefiksim Seftazidim/siprofloksisin Sefepim/siprofloksasin Ampisilin-sulbaktam/Amoksisilin-klavulonat Tablo12: Parenteral tedaviden oral tedaviye geçiş endikasyonları: 24 saatlik ateşsiz dönem Kliniğin stabilleşmesi Lökosit sayısının normale dönmesi Oral ilaç alınımına engel durumun olmaması Gastrointestinal emilim bozukluğunun olmaması Çoğul dirençli patojenlerle infeksiyon olmaması Öksürük gibi semptomların kaybolması-azalması Lökosit sayısının normale dönmesi Tedaviye Yanıt Değerlendirmesi: Klinik yanıt ateş, solunum ve hemodinamik parametrelerin monitörizasyonu ile değerlendirilir. Aynı parametreler hastaneden taburcu edilmesinde de kullanılır (Kanıt düzeyi A3). Risk faktörü taşımayan ve komplikasyon gelişmemiş pnömonili hastalarda ateş, genellikle 2-3 günde düşer. Bu nedenle, klinik olarak kötüleşme olması ve kullanılan tedavinin etkili olmadığı M.tuberculosis, fungus gibi bir etkenin izolasyonu söz konusu değilse, ilk 72 saatte başlangıç tedavisi değiştirilmemelidir. TKP de semptomlar ortalama bir haftada gerilemektedir. Bir haftalık tedaviye rağmen olguların %20-40'ında fizik muayene bulguları kaybolmayabilir. Ancak bu durum tedavi şekli ve süresini etkilememelidir. Göğüs radyografisindeki bulgular klinik belirti ve bulgulara oranla çok daha geç silinir. Olguların %90 da 4 hafta içinde radyolojik rezolüsyon

13 olmaktadır. Radyolojik rezolüsyon, yaşlı, alkolik, sigara kullanan kanser veya kalp yetmezliği, KOAH gibi kronik bir hastalığı olanlarda 6-8 haftaya kadar uzayabilmektedir (Kanıt düzeyi C3). Bu nedenle, erken grafi kontrolüne gerek yoktur. Ancak, tedavi sırasında klinik kötüleşme ile birlikte radyolojik bulgularda artma varsa tedavinin etkin olmadığını gösterir, tanı ve uygulanan tedavi yeniden gözden geçirilmelidir. Tedaviye Yanıtsız Hastalar: Başlangıçta uygulanan empirik antibiyotik tedavisine rağmen, hastanın klinik durumunda düzelme yoksa veya kötüleşme varsa, uygunsuz antibiyotik kullanımı (etkinlik, doz, doz aralığı); ilaç direnci; hastanın tedaviye uyumsuzluğu; komplikasyon gelişmesi (apse, ampiyem, endokardit, dekübit yarası, kateter infeksiyonu gibi); beklenmedik bir etkenle infeksiyon (tüberküloz, P. carinii, C. burnetii); önceden bilinmeyen bir immünosüpresyon durumunun veya infeksiyon dışı bir nedenin varlığı (bronş kanseri, pulmoner emboli, konjestif kalp yetmezliği, bronşiolitis obliterans organize pnömoni, Wegener granülomatozu ve eozinofilik pnömoni) gibi bazı olası nedenlerin araştıtılması gerekebilir. Tedaviye yanıtsız olgularda, bilgisayarlı tomografi, bronkoskopi, akciğer biyopsisi gibi ileri tanısal yaklaşımlar değerlendirilmelidir. TKP lerin önlenmesi: İleri tanı yöntemleri, etkin antibiyoterapi ve yoğun kardiyopulmoner destek tedavisi olanaklarına rağmen, TKP mortalitesi giderek artmaktadır. Sık görülmeleri, yüksek mortalite ve morbiditeleri, önemli ekonomik kayıplara yol açmaları ve tedavide ilaç direnci gibi sorunların varlığı nedeniyle korunma önemlidir. Tablo 13 de önerilen korunma yöntemleri görülmektedir. Tablo13 : TKP'lerin Önlenmesi A. Konak savunmasının düzeltilmesi 1. Altta yatan patolojilerin kontrolü 2. Uygun beslenme 3. Hijyenik çevre ve barınma koşullarının sağlanması 4. Tütün, alkol ve ilaç bağımlılığının kontrolü 5. Aspirasyona neden olan faktörleri azaltma 6. Konak bağışıklık sistemini güçlendirme *Yıllık influenza aşıları *Pnömokok aşıları *IgG eksikliğinde pasif immünoterapi B. Konak dışı alınacak önlemler 1. İnfluenza epidemileri sırasında kalabalıkla teması kısıtlama 2. Kamu hizmeti görenlere influenza aşılama C. Kemoprofilaksi 1. İnfluenza A için amantadine veya rimantadine 2. Kronik bronşit, bronşektazi, fonksiyonel aspleni için antibiyoterapi Lokal veya sistemik savunma mekanizmalarındaki sorunların giderilmesi önemli basamaklardan birisidir. Kronik hastalıkların uygun şekilde takip ve tedavisi, dengeli beslenme ve hijyenik barınma koşullarının sağlanması, alkol, tütün ve ilaç bağımlılığının kontrolü ile aspirasyona yol açan risk faktörlerinin azaltılması gerekir. Konakcının spesifik immünitesinin artırılmasına yönelik olarak, yıllık influenza aşıları, pnömokok aşıları ve IgG eksikliklerinde pasif immünoterapi uygulamaları korunma stratejileri arasında yer almaktadır.

14 İnfluenza epidemileri sırasında kalabalıkla temasın azaltılması, maske kullanımı ve özellikle kamu hizmeti görenlerin influenza ile aşılanması, korunma için önerilmektir. İnfluenza A ya karşı yüksek risk gruplarının, salgınlar sırasında amantadin veya rimantadin gibi antiviral ajanlarla korunması, yine bronşektazi, kronik bronşit veya fonksiyonel asplenili hastaların antibiyotiklerle korunması, tartışmaya açık diğer korunma yöntemleridir. İnfluenza Aşısı: Her yıl dünya nüfusunun %10-20 sini tutan infeksiyona yol açan grip, yılda bir görülen pandemilerle milyonlarca kişinin ölümüne neden olmaktadır. İnfluenzaya bağlı mortalite, asıl olarak sekonder bakteriyel pnömoniler ve kalp yetmezliğinden kaynaklanmaktadır. İnfluenza sonrası gelişen pnömonilerden sorumlu bakteriler; S.pneumoniae, H.influenzae ve S.aureus tur. Bu nedenle İnfluenza infeksiyonundan dolayı komplikasyon gelişebilecek risk gruplarına aşı önerilmektedir (Kanıt düzeyi A1). Tekrarlanan aşılar güvenlidir ve immun cevap azalmasına yol açmaz (Kanıt düzeyi B1). Erişkinlerde canlı aşı yerine ölü aşı tercih edilmektedir (Kanıt düzeyi A1). Tablo 14 de influenza aşısının önerildiği risk grupları görülmektedir. Tablo 14 : İnfluenza aşısı yapılması önerilen gruplar A. İnfluenza ile ilgili komplikasyonlar için yüksek risk taşıyanlar yaş kişiler, 2. Kronik akciğer hastalığı olanlar 3. Kronik kalp hastalığı olanlar 4. Kronik böbrek hastalığı olanlar 5. Hastalık veya tedaviye bağlı immünsüpresyonu olanlar 6. Hemoglobinopatisi olanlar 7. DM 8. Huzurevi sakinleri ay arası sürekli aspirin kullanan ve Reye Sendromu gelişme riski olan çocuklar, B. Yüksek risk grubu kişilere influenza taşıyabilecek olanlar 1. Sağlık personeli 2. Huzurevi personeli 3. Evde risk grubu kişilerin bakıcıları veya bunlarla aynı evde kalanlar C. Diğerleri 1. Genel populasyondan isteyenler 2. Toplum hizmeti görenler (posta, itfaiye,emniyet mensupları) 3. Aşılama mevsiminde 2-3. tremesterde olan gebeler 4. Grip mevsiminde sık seyahat etmesi gerekenler İnfluenza aşıları, her yıl ölü virus aşısı şeklinde ve o yıl içinde epidemi yapan suşlardan trivalan (iki tip-a ve bir tip-b suşu içeren) olarak hazırlanmakta ve eylül-kasım aylarında tek doz 0.5 ml (15mg), ancak çocuklarda (yaş<13) bir ay ara ile iki doz halinde uygulanmaktadır. Aşının 2-8 C da dondurulmadan, karanlıkta tutulması gereklidir gün içinde bağışıklık oluşturmakta ve bir yıl süreyle devam etmektedir. Aşının koruyuculuğu aşıda bulunan suşlarla, epidemi yapan suşlar arasındaki antijenik benzerliğe ve aşılanan kişinin immün cevap yeteneğine bağlıdır. Hemaglütin-inhibitör titrasyonunun 1:40 olması influenzaya karşı koruyuculuğun belirlenmesinde önemli bir ölçüttür. Erişkinlerin % ünde İnfluenza A ve B ye karşı bu titrasyona ulaşılırken, yaşlılarda oran daha düşüktür. Yaşlıların %30-70 inde

15 istenilen titrasyona ulaşılmaktadır. Bu gruba çift doz, booster doz aşı uygulaması ile IgG konsantrasyonunda %15 kadar artış olamaktadır. İnfluenza aşısı pnömoniyi ve hospitalizasyonu önlemede %50, ölümleri önlemede %80 etkindir. 65 yaşın üstündekiler ve huzurevinde yaşayanlarda da etkin olduğu bildirilmektedir. 65 yaş üzerindeki hastaları kapsayan 20 kohort çalışmayı irdeleyen bir meta-analizde, hastalığı önlemede %56, pnömoniyi önlemede %53, hastaneye yatışları önlemede %50 ve mortaliteyi önlemede ise, %68 etkili bulunmuştur. Ölü ve canlı virüs aşıları genellikle güvenlidir, sistemik reaksiyon yaklaşık %6 olguda görülmektedir. Yumurta allerjisi olanlara ve akut ateşli hastalık geçirmekte olanlara aşı yapılmamalıdır. Minör lokal reaksiyonlar (1-2 gün içinde endurasyon ve kızarıklık) ve daha az sıklıkla 6-12 saatte başlayıp 48 saatte kaybolan ateş, halsizlik ve kas ağrıları şeklindedir. Yaşlılarda yan etkiler daha fazla değildir. Astımlılarda aşı bronşiyal hiperreaktiviteyi tetikleyebilmektedir. Canlı virüs aşıları, deneysel olarak ölü virüs aşılarına göre, daha uzun süreli koruma ve lokal immüniteyi daha iyi stimüle etmelerinden dolayı uygulanmaktadır. Cold-adapted aşılar intra-nazal verilmekte ve özellikle çocuklarda daha etkin olmaktadırlar. Aşıya bağlı %40 olguda lokal reaksiyon oluşabilmektedir. İnce barsaklarda açılan oral aşılar ile antijen delivery sistemlerle reformüle edilmiş aşılar üzerinde çalışılmaktadır. Antiviral Kemoprofilaksi: İnfluenza A ya etkin ancak İnfluenza B ye etkili olmayan amantadin ve rimantadin ile kemoprofilaksi, influenza aşısının kontrendike olduğu yüksek riskli kişilere, aşıya antikor cevabı yetersiz olan immun yetmezlikli kişilere, yüksek riskli kişilere hizmet veren aşılanmamış kişilere epidemi süresince, aşılamanın geciktiği durumlarda antikor oluşumu için gereken aşı sonrası 2 haftalık sürede ve epidemi yapan suşların aşıdaki suşlar ile aynı olmadığı durumlarda aşılanmış kişilere, bölgede influenza salgını başlar başlamaz uygulanmalı ve 4-8 hafta kadar (200 mg/gün) devam edilmelidir. Tedavi %70-90 oranında korunma sağlamaktadır. Bu iki ilaç, tedavi amaçlı da kullanılmakta ve hastalığın şiddetini azaltmaktadır. Rimantadinin santral sinir sistemi yan etkileri daha az olduğundan, konvülsiyon anamnezi olan çocuklarda, epileptiklerde, böbrek yetmezliğinde tercih edilir. 60 yaş üzerinde amantadin dozu azaltılmalıdır, yaşlılarda düşük dozlarda da etkin bulunmuştur. Gebelerde kullanılmamalıdır. Antinörominidaz ilaçlar (zanamivir, oseltamivir) ise, hem influenza A hem de B ye karşı etkindir. Gribin başladığı ilk iki gün içinde başlanmak koşuluyla tedavi ve profilaksi amaçlı kullanılmaktadırlar. Zanamivir, inhalasyonla günde iki kez 10 mg, Oseltamivir ise oral olarak, günde iki kez 75 mg dozda, 5 gün boyunca alınır. Bu yeni grup ilaçlar, nörolojik yan etkilerinin olmaması ve rezistansın düşük olması nedeniyle avantajlıdırlar. Günümüzde antiviral tedavi sadece belirli durumlarda önerilmektedir (Kanıt düzeyi A1) Pnömokok Aşısı: Pnömokoklara bağlı enfeksiyonların önlenmesinde, pnömokokların kapsüler polisakkarit antijenlerini içeren aşı uygulanmaktadır. ABD de bakteriyemik pnömokok pnömonilerinin %85-90 dan fazlasından sorumlu olan 23 pnömokok tipini içeren aşı, sadece bu tiplerle oluşacak enfeksiyonlara karşı spesifik koruma sağlamaktadır. IM veya SC olarak tek doz uygulanır ve 15 yaş yapılmalıdır. İnfluenza aşısı ile eş zamanlı olarak, ancak farklı bölgelerden uygulanabilir. Aşılama sonrası oluşan antikorlar, pnömokokların opsonizasyon, fagositoz ve öldürülmelerini sağlar. Oluşan antikorlar 7-10 yıl, koruyucu düzeylerde kalmaktadır. Aşılama sağlıklı genç erişkinlerin %80 den fazlasında, antikor titrelerinde 2 kat ve daha fazla bir artışa neden olur. Yaşlı, diabetik, KOAH lı veya alkolik sirozlu hastalarda antikor titreleri daha düşüktür. Ancak, koruma için yine de yeterli seviyelerdedir. Oysa 2 yaşın altındaki çocuklarda, lösemi, multipl myelom, lenfoma, böbrek yetmezliği, aspleni gibi immün yetmezlik durumlarında antikor yanıtı yetersiz olabilmektedir. Serum antikor titrelerinin, koruyucu etkiyle her zaman paralellik göstermeyebileceği de, gözardı edilmemelidir. Asplenik çocuklar ve hemodializ hastaları gibi, aşılama sonrası oluşan antikor titrelerinin hızla düştüğü ve enfeksiyon riskinin devam ettiği hastalara, ayrıca daha önce 14 valan aşı uygulanmış kişilere en erken 5 yıl arayla revaksinasyon önerilmektedir.

16 Revaksinasyon rutin olarak önerilmemektedir, çünkü reaksiyon insidensi yüksektir. Aşı, akut infeksiyon, gebelik ve emzirme dönemlerinde de uygulanmamalıdır. Aşının hastalıktan koruyucu etkisi, aşılanan kişilerin antikor yanıtı oluşturma yetenekleri ile ilişkili olarak değişkenlik gösterir. Yaşlı kişilerde altta yatan başka bir hastalık yoksa aşının %60-80 koruduğu rapor edilmektedir. Aşılama için endikasyon oluşturan, ancak immun yetmezliği bulunmayan erişkinlerde korumanın %61; immun yetmezlikli kişilerde ise %21 dolaylarında olduğu saptanmıştır. Bir kohort çalışmada pnömokok aşısı yapılan KOAH lı yaşlı hastalarda pnömoniden dolayı hastaneye yatış oranı %43 azaldığı saptanmıştır. Aşı 65 yaş üzerindekileri bakteriyemiden korumada cost-efektif bulunmuştur. Yaşlılarda birinci aşılamadan 5-10 yıl sonra 2. doz tekrarlanılabilinir (Kanıt düzeyi B3). Bir meta-analiz çalışmasında yüksek risk grubu kişilerde etkin olmadığı, aşının bakteriyemik pnömoni insidensini azalttığı, ancak pnömokoksik enfeksiyon veya pnömoniye bağlı mortaliteye karşı etkili olmadığı bildirilmiştir. Kronik hastalıklı risk altındaki hastalara, hastaneden taburcu olma aşamasında, aşının rutin uygulanması önerilmektedir. İnfluenza aşısı kadar güçlü kanıtlar olmamasına rağmen riskli kişilere pnömokok aşı önerilmektedir (Kanıt düzeyi B4). Yüksek risk taşıyan kişiler tablo 15 da gösterilmiştir. Aşılama yapılması gereken kişilerin genellikle immun yetmezlikli kişiler olması ve bu kişilerde aşıya antikor yanıtının yetersiz olacağı konusuda ayrı bir tartışmayı getirmektedir. Tablo 15 : Pnömokok aşısı önerilen kişiler ERİŞKİNLER Kronik hastalığı (Kardiyovasküler hastalık, akciğer hastalığı, bronşektazi, DM, alkolizm, siroz, beyinomirilik sıvı kaçağı olanlar) nedeniyle pnömokoksik hastalık veya komplikasyonlarına duyarlılığı artmış ancak immun yetmezliği olmayan kişiler Pnömokoksik hastalık riskinin fazla olduğu immun yetmezlikli kişiler (Fonksiyonel veya anatomik aspleni, Hodgkin hastalığı, lenfoma, multipl myeloma, kronik böbrek hastalığı, organ transplantasyonu olguları) Semptomatik veya asemptomatik HIV (+) erişkinler 65 yaş kişilerin tümü ÇOCUKLAR Kronik hastalık (akciğer hastalığı, böbrek hastalığı, orak hücre hastalığı, nefrotik sendrom, anatomik veya fonksiyonel aspleni, BOS kaçağı, immunsüpressif durumlar) nedeniyle pnömokoksik hastalık veya komplikasyonları açısından yüksek risk taşıyan 2 yaşından büyük çocuklar (benzer durumdaki 2 yaşından küçüklere ise konjüge aşı önerilir) 2 yaş asemptomatik veya semptomatik HIV (+) çocuklar Pnömokok aşısı güvenlidir. Olguların yaklaşık yarısında lokal ağrı, kızarıklık görülür. Ateş ve kas ağrıları sık değildir. Yüksek risk taşıyan kadınlar gebelik öncesi aşılanmalı veya ilk tremestirin geçmesi beklenmelidir. Yeterli yanıt alınması için splenektomiden, kemoterapiden, organ transplantasyonundan en az 2 hafta önce aşının uygulanması önerilmelidir. Sadece 7 serotip içeren protein-conjugated pnömokok aşıları, daha uzun süreli immunolojik bellek oluşturulabildiklerinden, yaşlılarda aşılanma sonrası azalmış immun yanıt sorununu çözebilecekleri ileri sürülmüş ancak polisakkarid aşılara göre bir avantaj taşımadıkları gösterilmiştir. Başta çocuklar olmak üzere polisakkarit aşıya bağlı komplikasyonlar açısından yüksek risk taşıyan gruplarda önerilmektedir.

17 Diğer Yaklaşımlar H. influenza ölü aşısı ile yapılan oral immünizasyonun, akut bronşit epizotlarının sayısını ve sıklığını azaltmaktadır. Günümüzde kronik bronşit ve KOAH da önerilmemektedir (Kanıt düzeyi B1). Kronik bronşit, bronşektazi gibi hastalıklarda profilaktik antibiyotik kullanımının egzesarbasyonların süresini kısalttığı, akciğer fonksiyonlarında daha çabuk geri dönüşe neden olduğu, viral enfeksiyonları izleyen bakteriyel süper enfeksiyonların daha çabuk tedavisini sağladığı gösterilmiştir. Ancak, bu tür bir profilaksi günümüzde uygulanmamaktadır (Kanıt düzeyi A1). Daha dirençli suşlarla enfeksiyon riskini artırdığı düşünülmektedir. Asplenide profilaktik penisilin kullanımı önerilmektedir. Konjenital veya akkiz total ve spesifik Ig G eksikliği olan hastalarda tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonlarını önlemek için Ig replasmanı önerilmektedir. Bu kişilerde S. pneumoniae ve H. influenzea gibi kapsüllü bakteri enfeksiyonlarının sıklığı artmaktadır. IgG eksikliği, KLL, MM ve AIDS gibi diğer immun yetmezlikler ile birlikte de görülebilir, ancak bunlarda replasmanın sonuçları açık değildir. Her 4 haftada bir, mg/kg önerilmektedir. KAYNAKLAR 1) Angus DC, Marrie TJ, Obrosky DS; et al. Severe community-acquired pneumonia: use of intensive care services and evaluation of American and British Thoracic Society diagnostic criteria. Am J Respir crit Care Med 2002; 166: ) ALAT Work Group. Update to the Latin American Thoracic Society Recommendation on community-acquired pneumonia. Arch Bronconeumol 2004; 40: ) Alves DW, Kennedy MT. Community-acquired pneumoniae in casualty: etiolgy, clinical features, diagnosis, and management. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: ) Alvarez-Lerma F, Torres A. Severe community-acquired pneumonia. Current Opinion in Critical Care 2004; 10: ) Arseven O, Özlü T, Aydın G ve ark. Toraks Derneği Erişkinlerde Toplum Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi Toraks Dergisi 2002 (3): (Ek 3): ) ATS. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: ) Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: ) Bohte R, van Furth R, van den Broek PJ. Aetiology of community-acquired pneumonia: a prospective study among adults requiring admission to hospital. Thorax 1995; 50: ) BTS Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (Suppl IV):iv ) Burke AC. Empiric theraphy of community-acquired pneumonia. Guidelines for the perplexed. Chest 2004; 125: ) Campbell GD. Overview of community-acquired pneumonia: prognosis and clinical features. Med Clin North Am 1994; 78: ) CDC. Premature deaths, monthly mortality and monthly physician contacts: United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 46: ) Clark JP, Langston E. Ketolides: a new class of antibacterial agents for treatment communityacquired respiratory tract infections in a primary care setting. Mayo Clin Proc 2003;78:

18 14) Corcoles AV, Ochoa-Gondar O, Lior C, et al. Protective effect of pneumococcal vaccine againts death by pneumonia in elderly subjects. Eur Respir J 2005; 26: ) Davidson R, Cavalcanti R, Brunton JL, et al. Resistance to levofloxacin and failure of treatment of pneumococal pneumonia. N Engl J Med 2002; 346: ) Dominguez J, Gali N, Blanco S, et al. Detection of Streptococcus pneumoniae antigen by a rapid immunochromatographic assay in urine samples. Chest 2001; 119: ) ERS. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Eur respir J 2005; 26: ) Ewig S, Seifert K, Kleinfeld T, et al. Management of patients with community-acquired pneumonia in a primary care hospital: a critical evaluation. Respir Med 2000; 94: ) Ewig S, Roux A, Bauer T, et al. Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia. Thorax 2004; 59: ) Farr BM, Kaiser DL, Harrison BDW, et al. Prediction of microbial aetiology at admissionto hospital for pneumonia from the presenting clinical features. Thorax 1989; 44: ) Fedson D, Henrichsen J, Makela PH, Austrian R. WHO recommendations on pneumococcal vaccination. İnfection 1989; 17: ) Fine MJ, Stone RA, Singer DE, et al. Processes and outcomes of care for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) cohort study. Arch Intern Med. 1999; 159: ) File TM, Garau J, Blasi F, et al. Guidelines for empiric antimicrobial prescribing in communityacquired pneumonia. Chest 2004; 125: ) File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362: ) Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology and impact. Am J Med 1985; 78:32S-7S. 26) Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, et al. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med 1999; 159: ) Gordon GS, Throop D, Berberian L, et al. Validation of the therapeutic recommendations of the American Thoracic Society (ATS) guidelines for community acquired pneumonia in hospitalized patients. Chest 1996; 110:55S. 28) Guest JF, Morris A. Community-acquired pneumonia: the annual cost to the the National Health Service in the United Kingdom. Eur Respir J 1997; 10: ) Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, Coley CM, Kapoor WN, Obrosky DS, Singer DE. Time to clinical stability in patients hospitalized with community- acquired pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA 1998; 279: ) Halm EA, Teirstein AS. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2002; 347: ) Hedlund J, Hansson LO. Procalcitonin and C-reactive protein levels in-community-acquired pneumonia:correlation with etiology and prognosis. Infection 2000; 28: ) Irmen KE, Kelleher JJ. Use of monoclonal antibodies for rapid diagnosis of respiratory viruses in a community hospital. Clin Diagn lab Immunol 2000; 7: ) Jay SJ, Johanson WG, Pierce AK. The radiographic resolution of Streptococcus pneumoniae pneumonia. N Engl J Med 1975; 293: ) Juven T, Mertsola J, Waris M, et al. Clinical response to antibiotic therapy for communityacquired pneumonia. Eur J Pediatr 2004; 163:

19 35) Levin KP, Hanusa BH, Rotondi A, et al. Arteial blood gas and pulse oximetry in initial management of patients with community-acquired pneumonia. J Gen Intern Med 2001; 16: ) Lim WS, Lewis S, Macfarlane JT. Severity prediction rules in community-acquired pneumonia: a validation study. Thorax 2000; 55: ) Mandell LA, File TM. Short-course treatment of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2003;37: ) Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31: ) Marcos RJ, Torres Marti A, Ariza Cardenal FJ, et al. Recommendations for the treatment of severe nosocomial pneumonia. Arch Bronconeumol 2004; 40: ) Marrie TJ, Poulin-Costello, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Etiology of community-acquired pneumonia treated in an ambulatory setting. Respiratory Medicine 2005; 99: ) Marston BJ, Plouffe JF, File TM, et al. Community-Based Pneumonia Incidence Study Group. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalizations: results of a populationbased active surveillance study in Ohio. Arch Intern Med : ) Metlay JP, Atlas SJ, Borowsky LH, Singer DE. Time course of symptom resolution in patients with community-acquired pneumonia. Respir Med 1998; 92: ) Metlay JP, Fine MJ, Schulz R, et al. Measuring symptomatic anf functional recovery in patients with community-acquired pneumonia. J Gen Intern Med 1997; 12: ) Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ: Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997; 278: ) Mittl RL Jr, Scwab RJ, Duchin JS, et al. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: ) Monto AS, Fleming DM, Henry D, et al. Efficacy and safety of the neurominidase inhibitor zanamivir in the treatment of influenza A and B virus infections. J Infect Dis 1999; 180: ) Monto AS, Hornbuckle K, Ohmit SE. Influenza vaccine effectiviness among elderly nursing home residents : a cohort study. Am J Epidemiol 2001; 154: ) Ortiz CR,La Force FM. Prevention of community-acquired pneumoniae. Med Clin North Am 1994; 78: ) Özlü T. Yaşlılarda pnömoni. In: Numanoglu N, Willke A, eds Güncel Bilgiler Işığında Pnömoniler. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2000: ) Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on ımmunization practices. MMWR Recomm Rep 1997; 46: ) Reinert RR. Clinical efficacy of ketolides in the treatment of respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother. 2004;53: ) Schwartz DB. Community-acquired pneumonia-optimizing antibiotic usage. Current Opinion In Pulmonary Medicine 2004; 10 (Suppl 1) S4-S8. 53) Skerrett SJ. Diagnostic testing for community-acquired pneumonia. Clin Chest Med 1999; 20: ) Shelly MA, Jacoby H, Riley GJ et al. Comparison of pneumococcal polysaccharide and CRM197- conjugated pneumococcal oligosaccharide vaccines in young and elderly adults. Infect Immun 1997; 65: ) Sisk JE, Moskowitz AJ, Whang W, et al. Cost-effectiveness of vaccination against pneumococcal bacteremia among elderly people. JAMA 1997; 278:

20 56) Tang CM, MacFarlane JT. Early management of younger adults dying of community acquired pneumonia. Respir Med 1993; 87: ) Toraks Derneği. Toplum kökenli pnömoni: tanı tedavi rehberi.toraks Bül 1998; 3(1; Ek 1): ) Treanor JJ, Hayden FG, Vrooman PS, et al. Efficacy and safety of the oral neurominidase inhibitor osetamivir in treating acute influenza: a randomized controlled trial. JAMA 2000; 283:

21 HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİLER Hastane kökenli pnömoni (HKP), hastaneye yatış öncesi ve sırasında enkübasyon döneminde olmadığı bilinen etkenlerle hastaneye yatıştan 48 saat ve sonrasında oluşan pnömoni olarak tanımlanmaktadır. Yine hastaneden çıktıktan sonraki 48 saat içerisinde oluşan pnömonide hastane kökenli pnömoni gibi tedavi edilmelidir. Hastane kökenli pnömoni serviste ya da yoğun bakımda hasta takip edilirken ortaya çıkabilir. Entübasyon sırasında pnömonisi olmayan, invaziv mekanik ventilasyon desteğindeki hastada entübasyondan saat sonra gelişen pnömoni Ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) olarak tanımlanmaktadır. Son ATS ve IDSA tarafından yayınlanan raporda bakım hastalarında pnömoni olarak bir tanım daha ortaya konmuştur. Bu isim altında son 3 ay içerisinde 2 veya daha fazla gün hastane bakımı gerektiren olgularda, son 1 ay içerisinde yara infeksiyonu olan olgularda, bakım evinde yaşayan olgularda, yakın zamanda intravenöz antibiyotik tedavisi olgularda, hastane veya hemodializ kliniklerinde izlenen olgularda ortaya çıkan pnömoni tanımlanmaktadır. Hastane kökenli pnömoniler sıklıkla bakteriyel kökenlidir ve hastane infeksiyonları arasında en sık görülen ikinci nedendir. Bu olgularda yüksek mortalite ve morbidite oranları bildirilmektedir (Kanıt düzeyi II). HKP 1000 hastane yatışı başına 5-10 olguda ortaya çıkmaktadır. Mekanik ventilatördeki hastalarda ise insidans 6-20 kat artmaktadır (Kanıt düzeyi II). VİP nin tam olarak insidansını belirlemek zordur. Çünkü trakeobronşit gibi diğer alt solunum yolu infeksiyonları ile karışabilmektedir (Kanıt düzeyi III). Tüm yoğun bakım infeksiyonlarının %25 ini HKP oluştururken, entübe hastaların %9-27 sinde VİP gelişmektedir. Yoğun bakımın türü, hastaya ait faktörler de sonucu etkilemektedir. Cerrahi dışı YBÜ de mekanik ventilasyon uygulanmayan olgularda sıklık 1000 hasta günü için 0.9 iken, mekanik ventilatör uygulanan hastalarda 20.6 olarak bildirilmektedir. YBÜ de kalış süresi ve mekanik ventilatör süresinin uzaması da VİP sıklığını arttırmaktadır. Erken başlangıçlı HKP-VİP: Hospitalizasyonun ilk 4 günü içinde ortaya çıkan ve sıklıkla iyi prognoza sahip, antibiyotiklere duyarlı patojenlerle ortaya çıkan pnömonidir. Geç başlangıçlı HKP-VİP: Hospitalizasyondan sonraki 5 veya daha fazla gün içerisinde ve daha çok çoklu ilaca dirençli patojenlerle ortaya çıkan, mortalite-morbiditesi yüksek pnömonidir. Ancak daha önce antibiyotik kullanım öyküsü, son 3 ay içerisinde hastaneye yatış öyküsü olan erken başlangıçlı HKP olguları, çoklu ilaca dirençli patojenlerle infeksiyon ve kolonizasyon riskleri yüksek olduğundan geç başlangıçlı HKP gibi tedavi edilmelidir (Kanıt düzeyi II). Tablo 1 de çoklu ilaca dirençli patojenlerle infeksiyon gelişimi için risk faktörleri gösterilmiştir. HKP de kaba mortalite oranı %30-70 olmakla birlikte, bu kritik hastaların çoğu pnömoniden ziyade altta yatan hastalık nedeniyle kaybedilmektedir. VİP de atfedilen mortalite oranı ise %33-50 olarak bildirilmektedir. Artmış mortalite oranı bakteriyemi (özellikle P. aeruginosa, Acinetobacter spp. ile), medikal hastalıklar ve uygunsuz antibiyotik kullanımı ile ilişkili bulunmuştur (Kanıt düzeyi II). Tablo 1: Çoklu ilaca dirençli patojenler için risk faktörleri: Son 3 ay içerisinde antibiyotik kullanımı Beş gün ve üzeri hospitalizasyon Toplumda ya da spesifik hastane ünitesindeki yüksek antibiyotik rezistansı İmmunsupressif hastalık ve/veya tedavi Bakım gerektiren hastalarda pnömoni için risk faktörlerinin varlığı; Son 3 ay içerisinde 2 veya daha fazla gün hospitalizasyon Bakım evinde yaşama Evde infüzyon tedavisi 30 gün içinde kronik dializ Evde yara bakımı Çoklu ilaçlara dirençli patojen öyküsü olan aile üyesi

22 Etiyoloji: HKP, VİP, bakım hastalarındaki pnömonilerde patojen spekturumunu belirleyen en azından 3 faktör söz konusudur; hastalığın ağırlığı, spesifik risk faktörlerinin varlığı ve pnömoninin başlangıç zamanı. Patojenler çoğunlukla bakteriyel kaynaklıdır ve bunların aşağı yaukarı yarısı polimikrobiyaldir (kanıt düzeyi I). Gram-negatif basiller (%55-85) özellikle P. aeruginosa, Acinetobacter spp, K. pneumonaie ve başta S. aureus (MRSA: %20-30) olmak üzere gram-pozitif koklar sıklıkla bu olgularda görülen patojenler olmasına rağmen, VİP de anaeroplar sık görülen etkenler değildir (Kanıt düzeyi II). L. pneumophila için spesifik risk faktörleri gereklidir (Kanıt düzeyi II). Viral-fungal kökenli infeksiyonlar daha çok transplantasyon hastalarında ve nötropenik olgularda görülmektedir (Kanıt düzeyi I). Çoklu ilaca dirençli patojenlerin görülme sıklığı; hasta populasyonuna, hastane ve her hastanenin içindeki değişik birimlere ve yoğun bakımın türüne göre değişmektedir. Bu patojenler ağır, kronik hastalığı olanlarda ve geç başlangıçlı HKP ve VİP de görülmektedir (Kanıt düzeyi II). Tablo 2 de ATS-IDSA ya göre HKP de pnömoninin başlangıç zamanına göre olası patojenler, tablo 3 de Toraks Derneği nin rehberine göre olası patojenler ve tablo 4 de bazı patojenler için belirtilen spesifik risk faktörleri görülmektedir. Patogenez: Mikroorganizmaların alt solunum yollarına ulaşarak infeksiyon geliştirmesinde aşağıdaki mekanizmalar rol oynamaktadır. 1- Hematojen yayılım 2- Aeresollerin inhalasyon yoluyla alınımı 3- Kolonize orofaringeal / gastrik içeriğin aspirasyonu 4- Entübe hastada direkt inokülasyon HKP ve VİP gelişiminde etkili mekanizmalar arasında iskemik bağırsaktan sistemik sirkülasyona ve akciğere bakterilerin translokasyonu da sayılmaktadır. Şekil 1 de HKP ve VİP gelişimindeki patogenez görülmektedir. Tablo 2: Pnömoninin başlangıç zamanına göre olası etkenler (ATS-IDSA): Çoklu ilaca dirençli patojenler için risk faktörü olmayan, erken başlangıçlı ve ciddi pnömoni kriterleri olmayan HKP S. pneumoniae H. influenzae MSSA Antibiyotik sensitif enterikgram negatif basiller E. coli K. pneumoniae Enterobacter spp. Proteus spp. Serratia marcescens Çoklu ilaca dirençli patojenler için risk faktörü olan, geç başlangıç, ciddi HKP Yukarıda belirtilen patojenlere ilaveten P. aeruginosa K. pneumoniae (ESBL) Acinetobacter spp. MRSA L. pneumophila

23 Tablo 3: HKP de etkenler (Toraks Derneği Hastane Kökenli Pnömoniler Rehberi) Grup 1 (Erken başlangıçlı HKP 4 gün) Temel etkenler ; S. Pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis MSSA Grup 2 (Geç başlangıçlı HKP 5 gün) Temel etkenler + K. Pneumoniae S. marcescens E. coli Diğer gram negatif çomaklar S. aureus Grup 3 (Yüksek riskli, çoğul dirençli bakteri infeksiyonu ve mortalite riski yüksek HKP) Grup 2 etkenleri + P. Aeruginosa Acinetobacter spp MRSA K. pneumoniae S. maltophila Tablo 4: HKP patojenleri için spesifik risk faktörleri: Patojen Risk faktörü S. aureus Koma, kafa travması, yakında geçirilmiş influenza, İV ilaç kullanım öyküsü, DM, renal yetmezlik MRSA Uzamış mekenik ventilasyon, önceden antibiyotik kullanımı P. aeruginosa Uzamış yoğun bakımda kalış, steroid,antibiyotik kullanımı, Yapısal akciğer hastalığı (bronşektazi, kistik fibrozis), Malnütrisyon Anaeroblar Yakında geçirilmiş abdominal cerrahi, aspirasyon öyküsü Acinetobacter spp Önceden antibiyotik kullanım+mekanik ventilasyon

24 Konakçı faktörleri Antibiyotik ve diğer tedaviler Cerrahi İnvaziv girişim Kontamine solunumsal girişim Kolonizasyon (el,eldiven) Yetersiz sterilizasyon Kontamine su,solüsyon Orofaringeal kolonizasyon Gastrik kolonizasyon Kontamine aeresol ASPİRASYON İNHALASYON Bakteriyemi SOLUNUM DEFANS MEKANİZMALARINDA YETERSİZLİK PNÖMONİ Şekil 1. HKP ve VİP de patogenetik mekanizmalar Kolonize orofaringeal veya gastrik içeriğin aspirasyonu trakeobronşiyal alana bakterilerin ulaşmasındaki en önemli yoldur (Kanıt düzeyi II). Hastaneye yatıştan 72 saat sonra gram negatif kolonizasyon artmaktadır. Özellikle YBÜ deki olguların %57 sinde gram negatif basil kolonizasyonu bildirilmektedir. Kolonizasyon için orofaringeal epitelyal hücrelere bakteriyel adherens gereklidir. Bakterilerin kaynağı hem endojen hem eksojendir. Endojen bakteriler (mide, bağırsaklar kaynaklı) orofarinkse cilt kolonizasyonu veya gastroözofajial reflü yoluyla ulaşmaktadır. Ekzojen bakteriler ise kontamine cihazlar ve sağlık personelinin elleriyle olan kontaminasyon sonucu gelmektedir (Kanıt düzeyi II). Travma, azotemi, ağır hastalık, malnütrisyon, daha önce antibiyotik kullanımı da kolonizasyonu kolaylaştırmaktadır (Kanıt düzeyi II). Tekrarlayan mikro aspirasyonlar ile patojenler alt solunum yollarına ulaşmakta ve lokal akciğer defansının gücüne bağlı olarak infeksiyon ya da kolonizasyon tablosu ortaya çıkmaktadır. Mekanik ventilatördeki hastalarda mide ve gastrointestinal kanal, orofaringeal ve trakeal patojenlerin kaynağı olabilir. Sıklıkla mide ph<3 olduğu için steril organ olarak kabul edilmekle birlikte;

25 ileri yaş, aklorhidri, bazı gastrointestinal hastalıklarda, malnütrisyon, H 2 bloker ve antiasit kullanımı, enteral beslenme, bilirubin varlığı gibi durumlarda intragastrik ph artmakta ve bu durum gastrik kolonizasyonu kolaylaştırmaktadır. Ancak gastrik kolonizasyonun VİP gelişimindeki rolü konusunda çelişkili sonuçlar vardır. Gelecekteki çalışmalar midenin patogenezdeki rolünü daha iyi belirleyecek ve infeksiyonlardan korunma stratejilerinin geliştirilmesine katkı sağlayacaktır. Mekanik ventilatör hastalarında endotrakeal tüpün yaptığı lokal travma, inflamasyon ve endotrakeal balon basıncının cmh 2 O altında olması durumlarında endotrakeal balon etrafındaki sekresyonlar kolaylıkla aspire edilmekte ve VİP gelişebilmektedir. Kontamine solunum cihazları, intübasyon tüpleri ve nebulizasyon cihazlarından kaynaklanan 5 m dan küçük mikroorganizmalar içeren partiküller inhalasyon yoluyla alt solunum yollarına ulaşarak HKP gelişimine yol açabilmektedir. Hematojen yol daha nadir karşımıza çıkmaktadır (Kanıt düzeyi II). HKP de rol oynayan risk faktörleri şu şekilde özetleyebiliriz: A-Hastaya bağlı risk faktörleri * Konak savunma mekanizmalarının zayıflaması (Koma, malnütrisyon, uzun süre hastanede kalma, sigara, KOAH, kistik fibrozis, bronşektazi, DM, KRY veya dializ uygulaması, alkolizm, ARDS, hipotansiyon, metabolik asidoz, hipoalbuminemi, nörolojik hastalıklar, hava yolu reflekslerinin azalması, MSS hastalıkları, travma, kafa travması, sinüzit, aspirasyon, APACHE II>16, organ yetmezlik indexi >3, erkek cinsiyet, sonbahar-kış mevsimi) * İleri yaş B-İnfeksiyon kontrolü ile ilişkili faktörler * Hastane infeksiyonuna yönelik genel kurallara uyulmaması (Hastane personelinin elleri ile kontaminasyon, kontamine solunum terapi cihazlarının kullanımı, intübe hastanın transportu) * Uygunsuz antibiyotik kullanımı C-Girişimlere bağlı faktörler * Tıbbi tedaviye bağlı risk faktörleri (Sedatifler, kortikosteroid, sitostatik ilaçlar, antiasit ve H 2 reseptör blokerleri, önceden antibiyotik kullanımı, total paranteral beslenme) * İnvaziv girişimlere bağlı risk faktörleri (Torako-abdominal cerrahi, intübasyon, acil intübasyon, reintübasyon, trakeostomi, bronkoskopi, uzamış mekanik ventilasyon, nazogastrik sonda, supin pozisyon, kardiyopulmoner resüsitasyon, tüp torakostomi, ventilatör devrelerinin 48 saatten önce değiştirilmesi, subglottik sekresyonların aspire edilmemesi, endotrakeal balon basıncının gereğinden düşük olması) D-Etkene ait faktörler HKP de mortaliteyi arttıran faktörler tablo 5 de görülmektedir. Tablo 5: HKP de mortaliteyi arttıran faktörler Uygunsuz antibiyotik kullanımı Önceden antibiyotik kullanımı Pnömoni öncesi hastanede yoğun bakımda yatış süresi Uzamış mekanik ventilasyon Yüksek riskli patojenlerle infeksiyon Multilober ve/veya bilateral pulmoner infiltratlar Altta yatan hastalığın ağırlığı (APACHE II, SAPS skoru) Ağır sepsis/septik şok İleri yaş >65 yaş Solunum yetmezliği (PaO 2 /FiO 2 < 250)

26 Tanı: Tüm hastalardan iyi bir öykü alınmalı ve fizik muayene değerlendirilmesi yapılmalıdır. Bu sayede pnömoninin ağırlığı, diğer olası infeksiyon odakları, spesifik risk faktörleri değerlendirilebilir (kanıt düzeyi II). Klinik tek başına yeterli olmadığı için laboratuar yöntemlerine başvurulması gerekir. Amerikan Hastalık KONTROL VE ÖNLEME Merkezi (CDC) nin HKP tanısı için önerdiği bazı ölçütler vardır. Bu ölçütler daha çok surveyans çalışmalarında kullanılmaktadır. CDC ye göre; 1- Göğüs muayenesinde, ral veya matite oaln bir hastada aşağıdaki ölçütlerden birisinin bulunması a- Yeni ortaya çıkan pürülan balgam veya balgamın karakterinde değişme olması b- Kan kültüründe etken izolasyonu c- Transtrakeal aspirat, bronşiyal fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izolasyonu 2- Akciğer grafisinde yeni ve ilerleyici infiltrasyon, konsolidasyon, kavitasyon veya plevral efüzyon varlığında aşağıdaki bulgulardan birinin olması a- Yeni ortaya çıkan pürülan balgam veya balgamın karakterinde değişme olması b- Kan kültüründe etken izolasyonu c- Transtrakeal aspirat, bronşiyal fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izolasyonu d- Solunum sekresyonlarından virüs izolasyonu veya viral antijen saptanması e- Etkene özgü IgM antikor titresinin bir serumda yüksekliği veya IgG antikorlarında 4 kat artışın aralıklı iki serumda çalışılması f- Histopatolojik olarak pnömoninin saptanması ile HKP tanısı konulur. Hastalar entübe değil ise P-A ve lateral akciğer grafisi çekilerek değerlendirilmelidir. Bu sayede pnömoninin ağırlığı, özellikle efüzyon-kavitasyon gibi komplikasyonların varlığı hakkında bilgi sahibi olunulur (Kanıt düzeyi II). Entübe hastalarda trakeal kolonizasyon sık olduğu için hasta dikkatli değerlendirilmeli ve gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır (Kanıt düzeyi II). Arteriyel oksijen satürasyonu, kan gazları, laboratuar bulguları (kan sayımı, serum elektrolitleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri) birlikte değerlendirilerek multipl organ disfonksiyonu varlığı ve hastalığın ağırlığı belirlenir (Kanıt düzeyi II). Kan kültürü tüm hastalardan gönderilmelidir (Kanıt düzeyi II) ancak kan kültürünün duyarlılığı %25 den azdır. Kan kültürü pozitif gelen hastalarda ayırıcı tanıda başka bir infeksiyon odağı ekarte edilmelidir. Plevral effüzyonu olan olgularda diagnostik torosentez uygulanmalıdır (Kanıt düzeyi III). Alt solunum yollarından örneklemeler (endotrakeal aspirat, BAL, PSB) antibiyotik değişikliğinden önce yapılmalıdır (Kanıt düzeyi II). Steril kültürde üreme olmaması viral veya Legionella infeksiyonu olasılığını dışlamaz (Kanıt düzeyi II).Klinik olarak infeksiyon kanıtı söz konusu ise akciğer dışı infeksiyon olasılığı da araştırılmalıdır. ARDS li hastalarda radyografik olarak karar vermek zor olduğundan üç klinik kriterden (ateş, lökositoz, pürülan trakeal sekresyon) en az biri veya diğer pnömoni bulguları (örneğin hemodinamik instabilite, mekanik ventilasyon sırasında kan gazlarında bozulma gibi) var ise daha çok diagnostik teste başvurulmalıdır (Kanıt düzeyi II). Tablo 6 da kullanılan tanı yöntemleri görülmektedir.

27 Tablo 6: Tanı yöntemleri 1. basamakta; Balgam, kan, plevra sıvısı,derin trakeal aspirasyon Gram boyama, kültür, ARB En az 2 kan kültürü alınmalı Trakeal aspirasyon kolonizasyon! (Kantitatif kültür >105 cfu/ml) Legionella şüphesi: seroloji ve idrarda antijen II. basamakta; Nonbronkoskopik teleskopik katater ile BAL Transtrakeal aspirasyon(tta) Bronkoalveolar lavaj (BAL), Protected specimen brush (PSB) Transtorasik iğne aspirasyonu (TTİA) Açık akciğer biyopsisi Tanı yaklaşımları: ATS ve İDSA ortak yayınladıkları raporda klinik ve bakteriyolojik iki tanısal yaklaşım önermektedir. Klinik yaklaşım: Yeni ortaya çıkan veya progressif olan radyolojik infiltrasyonla beraber belirtilen üç klinik kriterden en az ikisinin varlığında (38 C o den yüksek ateş, lökositoz veya lökopeni ve pürülan sekresyon) empirik olarak antibiyoterapi başlanabilir (Kanıt düzeyi II). Klinik değerlendirme ve alt solunum yolu sekresyonlarının semikantitatif kültür sonuçlarına dayanılarak günde antibiyotik tedavisi değerlendirilir (Kanıt düzeyi II). Güvenilir trakeal aspiratın gram yayması empirik antibiyotik kararını verdirebilir (Kanıt düzeyi II).Negatif aspirat (bakteri veya inflamatuar hücre görülmemesi) sonucu olan ve ateşi düşmeyen olgularda antibiyotik değişikliğine başvurmadan önce diğer ateş nedenleri araştırılmalıdır (Kanıt düzeyi II). Klinik tanınınözgüllüğünü arttırmak için Klinik Pulmoner İnfeksiyon Skoru (CPIS) ortaya atılmıştır. Klinik, radyolojik, fizyolojik (P a O 2 /FiO 2 ) ve mikrobiyolojik veriler numaralandırılarak CPIS elde edilmiştir. Klinik bulgulara dayandırılmış tedavide 3 gün içerisindeki değerlendirmede 6 ve daha düşük skorda antibiyotik tedavisinin sonlandırılabiceği düşünülebilinir. Ancak ciddi VİP olgularında daha çok doğrulama gereklidir (Kanıt düzeyi I). Bakteriyolojik yaklaşım: Pnömoni ve etyolojik etkenin ortaya konması için endotrakeal aspirasyon, bronkoskopik ya da bronkoskopik olmayan yöntemlerle elde edilen BAL veya PSB örneklerinin kantitatif kültürle değerlendirilmesidir. Antibiyotik tedavisine başlanmadan önce örnekleme yapılması tercih edilmektedir ve bu arada diğer ekstrapulmoner infeksiyon olasılığıda ekarte edilmelidir (Kanıt düzeyi II). Eğer pnömoni olasılığı yüksek veya sepsis mevcut ise alt solunum yolu mikrobiyolojik incelemelerinde bakteri bulunmasa bile tedavi önerilmelidir (Kanıt düzeyi II). Kalitatif kültür sonuçlarına dayalı tedavi rejimleri, kantitatif kültür sonuçlarına dayalı tedaviye göre daha çok mikroorganizmayı kapsamaktadır (Kanıt düzeyi I). Trakeal aspiratın kantitatif kültür sonuçları semikantitatif kültür sonuçlarından daha güvenilirdir (Kanıt düzeyi I). Olgularda bronkoskopik örnekleme tercih edilmekle birlikte durum uygun değilse bronkoskopik

28 olmayan yöntemler tercih edilmelidir (Kanıt düzeyi II). Tablo 7 de kullanılan bu yöntemlerin duyarlılık ve özgüllüğü görülmektedir. Tablo 7: Kantitatif endotrakeal aspirasyon, BAL ve PSB ın tan değeri Eşik Değer Duyarlılık Özgüllük Kantit. ETA BAL PSB VİP de klinik yaklaşıma göre bakteriyolojik yaklaşımın kullanılması 14 günlük mortalite oranlarında azalmaya yol açtığı saptanmıştır (Kanıt düzeyi I). Uygun antibiyotik tedavisinde gecikme mortaliteyi arttıracağından klinik olarak stabil olmayan hastalarda tanısal girişimler geciktirilmemelidir (Kanıt düzeyi II). HKP, VİP şüphesi Alt solunum yollarından kültür için örnek elde etme ( kantitatif veya semikantitatif), mikroskopi Düşük klinik şüphe ve negatif mikroskopik sonuç olmadıkça uygun antibiyotik tedavisi başlanır gün içinde kültür sonucu, klinik cevap değerlendirilir saat içinde klinik düzelme Hayır Evet Kültür negatif Kültür pozitif Kültür negatif Kültür pozitif Diğer olası tanılar, diğer patojenler, komplikasyonlar, diğer infeksiyon odakları araştırılır Antibiyotik tedavisi düzenlenir, Diğer olası tanılar, diğer patojenler, komplikasyonlar, diğer infeksiyon odakları araştırılır Antibiyotik tedavisinin sonlandırılması düşünülür Antibiyotik tedavisi düzenlenir Süre seçilmiş olgularda 7-8 gün Şekil 2. HKP-VİP olgularında yaklaşım

29 TEDAVİ Erken ve uygun başlanan empirik tedavi prognozda en önemli faktördür. ATS-IDSA tarafından önerilen tedavi yaklaşımındaki bazı özellikler kanıt düzeyleriyle ve Toraks Derneği nin tedavi yaklaşımındaki genel ilkeler şu şekilde özetlenebilir: HKP nin erken veya geç dönemde olması, altta yatan risk faktörleri, çoklu ilaca dirençli patojenler için risk faktörlerinin varlığı, pnömoninin ağırlık derecesi empirik tedaviyi belirlemektedir (Kanıt düzeyi II). ATS-IDSA, bakım hastalarında gelişen pnömonilerde tedavinin, hastanede yatış süresine bakılmaksızın çoklu ilaca dirençli patojen riski olan hastalarda uygulanan tedavi gibi olmasını önermektedir (Kanıt düzeyi II). Yakın zamanda antibiyotik kullanan hastalara farklı bir sınıftan bir antibiyotik başlanması daha uygun olmaktadır (Kanıt düzeyi III). Empirik antibiyotik tedavisi lokal antibiyotik rezistansı ve her bir birimdeki farklılıklar göz önüne alınarak şekillendirilmelidir (Kanıt düzeyi II). Antibiyotik tedavisi optimal dozda ve intravenöz olarak başlanmalı, klinik cevap ve gastrointestinal sistemin durumuna göre oral tedaviye geçilmelidir (Kanıt düzeyi II). Aerolize antibiyotiklerin VİP tedavisinde yararlı olduğuna dair kanıtlanmış bir yeri yoktur (Kanıt düzeyi I). Ancak çoklu ilaca dirençli gram negatif patojen infeksiyonlarında sistemik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedaviye eklenmesi düşünülebilir (Kanıt düzeyi III). Kombinasyon tedavisi eğer hastalarda çoklu ilaca dirençli patojen riski var ise kullanılmalıdır (Kanıt düzeyi II). Bu tedavinin sadece başlangıçtaki uygun tedaviyi hızlandırmanın dışında monoterapiye üstünlüğünü gösteren yeterli veri bulunamamıştır (Kanıt düzeyi I). Eğer hastalar aminglikozid içeren bir rejim ile kombine tedavi alıyorsa cevap veren hastada aminoglikozid tedavisi 5-7 gün sonra sonlandırılabilir (Kanıt düzeyi III). Ciddi HKP ve VİP de rezistan patojenlerin olmadığı biliniyor ise seçilmiş ajanlarla monoterapi kullanılabilinir. Ancak bu risk grubundaki hastalar başlangıçta kombine tedavi almalı ve bu tedavi kültür sonuçları tek bir ajanı doğrulayana kadar sürdürülmelidir (Kanıt düzeyi II). P. aeruginosa dışındaki patojenlerle infeksiyonda uygun antibiyotik seçilmiş ve iyi bir klinik cevap alınmış ise geleneksel günlük tedavi süresi 7 güne kadar kısaltılabilinir (Kanıt düzeyi I). Eğer P. aeruginosa pnömonisi dökümante edilmiş ise monoterapi sırasında rezistans gelişme riski yüksek olduğundan kombinasyon tedavisi önerilmektedir. Kombinasyon tedavisi direnç gelişimini önleme yerine bu hastaların uygunsuz ve etkisiz tedavilerini önlemek için kulanılmaktadır (Kanıt düzeyi II). Acinetobacter spp. varlığında karbapenem, sulbaktam, kolistin, polimiksin en etkili ajanlardır (Kanıt düzeyi II). Sulbaktam ve İmipenem dirençli A. baumannii infeksiyonun da Kolistin±Rifampisin± topikal kolistin denenebilir. ESBL+ Enterobacteriaceae grubundan bir etken izole edilirse monoterapide 3.kuşak safalosporinlerden kaçınılmalıdır. En aktif ajan bu olgularda karbapenem grubudur (Kanıt düzeyi II). Glikopeptidler empirik tedavide yer almamalıdır. Linezolid MRSA infeksiyonunda Vankomisine alternatiftir (Kanıt düzeyi II). Bu ajan özellikle renal yetmezliği olan ya da diğer nefrotoksik ajan kullanılması gereken vakalarda tercih edilebilinir (Kanıt düzeyi III). Aminoglikozidler günde tek doz uygulanmalı ve ileri yaş ve renal fonksiyonları bozuk hastada dikkatli kullanılmalıdır. İki betalaktam antibiyotik kombinasyonundan kaçınılmalıdır. P. aeruginosa infeksiyonlarında ortak direnç mekanizmalarını indüklemesi nedeniyle karbapenem+kinolon kombinasyonundan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Şekil 3 de (ATS-IDSA) ve Şekil 4 de (Toraks Derneği) HKP ve VİP de empirik tedavi yaklaşımları, Tablo 8 da önerilen antibiyotik dozları görülmektedir.

30 Geç başlangıç veya çoklu ilaç dirençli patojen için risk faktörü varlığı Hayır Evet Ceftriakson veya Levofloxacin, Moxifloxacin, Cipropfloxacin veya Ampicillin/sulbactam veya Ertapenem Antipseudomonal cephalosporin (Cefepime, ceftazidime) veya Antipseudomonal carbapenem ( İmipenem, Meropenem) veya B laktam/ B lactamase inh (Piperacillin-sulbactam) + Antipseudomonal fluoroquinolon (cipro, levofloxacin) veya Aminoglycoside (Amikacin, gentamicin, tobramycin) + Linezolid veya Vancomycin (MRSA riski var ise) Legionella şüphesi var ise macrolid eklenmeli veya Aminoglycoside yerine fluoroquinolon tercih edilmeli Şekil 3. ATS-IDSA ya göre HKP-VİP de tedavi yaklaşımı

31 Erken 4 gün Grup 1 Monoterapi Beta-laktam/beta-laktamaz inh* veya 2-3. kuşak antipseudomonal olmayan sefalosporin veya Yeni kinolonlar ** Çoklu ilaça dirençli patojen riski veya Mortaliteyi arttıran durum varlığı Grup 3 Kombine tedavi**** Geç 5 gün Grup 2 Monoterapi*** Beta-laktam/beta-laktamaz inh* veya 3. kuşak antipseudomonal olmayan sefalosporin veya Kinolon (Ofloksasin/siprofloksasin) Antipseudomonal penisilin (Piperacillintazobactam) veya Antipseudomonal sefalosporin veya Karbapenem + Aminoglikozid veya Kinolon * Farmokinetik özellikleri nedeniyle PE tedavide ampisillin-sulbaktam, ardışık tedavi protokolünde oral tedavide klavülonik asid-amoksisilin tercih edilmelidir. ** Yeni kinolonlar alternatif ajan olarak düşünülmelidir. *** Birimde/hastanede önerilen ajanlara direnç söz konusu ise piperasilin-tazobaktam ya da karbapenemler, duyarlılık oranları dikkate alınarak tercih edilmelidir. **** Glikopeptidlerin empirik tedavide yeri yoktur. Şekil 4. Toraks Derneği nin HKP de empirik tedavi yaklaşımı

32 Tablo 8: Antibiyotikler ve dozajları Antipsedomonal Sefalosporinler Cefepime Ceftazidime Karbapenemler İmipenem Meropenem Beta-laktam/beta-laktamaz inh Piperasillin-tazobactam Aminoglikozidler Gentamycin Tobramycin Amikacin Antipseudomonal kinolonlar Levofloxacin Ciprofloxacin Vancomycin Linezolid 1-2 gr 8-12 saatte bir 2 gr 8 saatte bir 500 mg6 saatte bir veya 1 gr 8 saatte bir 1 gr 8 saatte bir 4.5 gr 4 saatte bir 7 mg/kg/gün 7 mg/kg/gün 20 mg/kg/gün 750 mg /gün 400 mg 8 saatte bir 15 mg/kg/12 saatte bir 600 mg/12 saatte bir TEDAVİYE YANITIN DEĞERLENDİRİLMESİ HKP de tedaviye yanıt; tanının doğruluğuna, hastaya ait (yaş, eşlik eden hastalık), bakteriye ait (direnç paterni ve virülans) faktörlere ve HKP sırasında ortaya çıkan diğer olaylara bağlıdır. HKP de rezolüsyon klinik veya mikrobiyolojik olarak tanımlanır. En çok kullanılan klinik parametreler arasında ateş, lökosit sayısı, oksijenasyonun değerlendirilmesi bulunmaktadır. Klinik pulmoner infeksiyon skoru (CPIS) da klinik değerlendirmede kullanılan parametrelerden biridisir. İlk 3 gün içerisinde düzelme hastane survi ile ilişkili bulunurken, düzelme olmayan olgularda mortalitenin arttığı saptanmıştır. Klinik seyir; düzelme, rezolüsyon, gecikmiş rezolüsyon, relaps, başarısızlık ve ölümle sonlanabilir. Empirik antibiyotik tedavisi belirgin klinik kötüleşme veya tedaviye dirençli bakteri saptanması gibi nedenler dışında ilk saat değiştirilmemelidir (Kanıt düzeyi III). Mikrobiyolojik olarak da seri kantitatif kültürler ile hasta takip edilebilir. Mikrobiyolojik seyir; bakteriyel eradikasyon, süperinfeksiyon (yeni bir mikroorganizmayla infeksiyon), rekürren infeksiyon veya mikrobiyolojik olarak infeksiyonun devam etmesi şeklindedir. Ağır pnömonilerde klinik seyrin değerlendirilmesinde akciğer radyografilerinin değeri düşüktür. Tedavinin erken döneminde radyolojik progresyon görülebilir. Özellikle yaşlılarda ve eşlik eden hastalığı olanlarda radyolojik düzelme klinik düzelmeden daha yavaş olmaktadır. Ancak klinik düzelme olmaksızın akciğer grafisinde multilober tutulum şeklinde progresyon, 48 saat içerisinde infiltrasyonun sayı ve boyutunda artma, kaviteleşme, plevral efüzyon gelişmesi kötüye gidiş ve tedaviye yanıtsızlık olarak değerlendirilmelidir. Tedaviye yanıt alınamayan ve hızlı kötüleşen olgularda hastayla, etkenle, tedaviyle ilgili faktörler olabilir ya da olgu pnömoni olmayabilir. Bir çok durum pnömoniyi taklid edebilir (Şekil 5). Tedavi sırasında ortaya çıkan komplikasyonlarında bu süreçte önemli katkısı olabilir.

33 Hastayla ilgili faktörler Uzamış mekenik ventilasyon Solunum yetmezliği Altta yatan fatal durum İleri yaş Önceden antibiyotik kullanımı Önceki pnömoni (Şu andaki tablo süperinfeksiyon ise) Kronik akciğer hastalığı varlığı Hatalı tanı Atalektazi KKY Pulmoner emboli Akciğer kontüzyonu Kimyasal pnömonitis Alveoler hemoraji Kollajen vasküler hastalıklar Lenfoma-lösemi Metastazlar Bronkoalveoler karsinom ARDS vs Etkenle ilgili faktörler Çoklu ilaca dirençli patojenler M. tuberculosis Virüs, funguslar PCP Antibiyotik tedavisinin yetersizliği Komplikasyonlar Ampiyem Akciğer absesi Sinüzit, katater infeksiyonu, üriner infeksiyon İlaç ateşi Şekil 5. Tedaviye yanıt vermeyen olgularda olası nedenler Ayırıcı tanıda tomografi, ultrason, bronkoskopik invaziv örneklemeler gibi diğer diagnostik tetkiklerden yararlanılabilinir. Bu tetkikler yeterli olmayan olgularda açık akciğer biyopsisi düşünülebilinir. Hemodinamik açıdan stabil ancak klinik düzelme gözlenmeyen, bronkoskopik ve radyolojik değerlendirme yeterli olmayan olgularda açık akciğer biyopsisinden önce antibiyotik değişikliği veya antiinflamatuar tedavi başlanması tartışılabilinir. İnfeksiyonlardan korunma yöntemleri: HKP ve VİP gelişiminin önlenmesinde önerilen bir çok rehber vardır. Ancak en önemli nokta bu işin multidisipliner bir ekiple gerçekleştirilmesidir. Bu ekipte hekimler, hemşire ve yardımcı sağlık personeli ve solunum terapistleri yer almaktadır. HKP ve VİP gelişimini engelleyebilmek için aşağıdaki önlemler yardımcı olacaktır. A-Genel profilaksi:

34 * Etkili infeksiyon kontrol çalışmaları Personel eğitimi (Kanıt düzeyi I) Çoklu ilaca dirençli patojen üreyen hastaların izolasyonu (Kanıt düzeyi I) El yıkama (Kanıt düzeyi I): Çapraz infeksiyon HKP gelişimde risk faktörüdür. Patojenler sağlık personelinin elleri ve eldivenleriyle taşınmaktadır. El hijyeni, hastane infeksiyonlarının önlenmesinde en önemli faktördür. Amaç patojen mikroorganizmaların temas yolu ve fekal-oral yol ile bulaşmasını önlemektedir. İnsanların ellerindeki bakteriler kalıcı ve geçici flora olarak ikiye ayrılmaktadır. Kalıcı floradaki mikroorganizmaların patojeniteleri düşüktür. Geçici flora sağlık personelinde hastayla temas ya da kontamine çevreyle temas sonucu oluşmaktadır. Hastalık oluşturma potansiyelleri yüksektir ve el yıkama ile kolaylıkla uzaklaştırılabilirler. CDC tarafından 2002 yılındael hijyeni ile ilgili bazı tanımlar yapılmıştır: El hijyeni: El yıkama, antiseptik ile el yıkama, antiseptik ile ovma veya cerrahi el antisepsisi olmak üzere tüm uygulamaları ifade eden genel terim El yıkama: Ellerin düz sabun ve suyla yıkanması El antisepsisi: Antiseptik el yıkama veya antiseptik el ovma Cerrahi el antisepsisi: Cerrahi personel tarafından operasyon öncesinde geçici florayı elimine etmek ve kalıcı florayı azaltmak üzere yapılan el yıkama veya el ovma Belirgin kirli el: Kir veya proteinli materyal, kan ve diğer vücut sıvıları ile görünür bir şekilde kontamine olmuş el Düz sabun: Antimikrobiyal içermeyen ya da sadece prezervatif olacak kadar içeren deterjan Antimikrobiyal sabun: Cilt florasına karşı in vitro ve in vivo etkiye sahip madde içeren sabun El hijyeninde amaç sadece ellerin temizlenmesi değil aynı zamanda temiz tutulmasıdır. Uygun ürünle uygun zamanda yapılan uygulama infeksiyon riskinin azalmasına büyük katkı sağlayacaktır. Sağlık personelinin uyumu da en önemlidir ve personelin eğitimi gereklidir CDC nin sağlık kurumlarında el hijyeninin sağlanması için önerileri El yıkama ve el antisepsisi endikasyonları A- Eller görünür biçimde kirli veya proteinli bir materyal ile kontamine ise ya da kan veya diğer vücut sıvılarının görünür bulaş söz konusu ise eller ya antimikrobiyal sabun ve su ile ya da düz sabun ve su ile yıkanmalıdır (IA). B- Eller görünür şekilde bulaşık değilse, 1C-J arası tanımlanan tüm klinik durumlarda rutin dekontaminasyon işlemi için alkol bazlı bir solüsyon ile eller ovulmalıdır (IA). Alternatif olarak eller antimikrobiyal sabun ve su ile yıkanabilir (IB). C- Hastayla direkt temastan önce eller dekontamine edilmelidir (IB). D- Santral intravasküler katater yerleştirme işleminde eldiven giymeden önce eller dekontamine edilmelidir (IB) E- Üriner katater veya periferik vasküler katater yerleştirilmesi ya da cerrahi prosedür gerektirmeyen tüm işlemlerden önce eller dekontamine edilmelidir (IB). F- Hastanın bütünlüğü bozulmamış derisi ile temas edildiğinde (nabız-tansiyon alınması, hastanın kaldırılması) eller dekontamine edilmelidir (IB). G- Vücut sıvıları, sekresyonlar, mukoza, bütünlüğü bozulmuş deri ya da yara ile temas olduğunda, eğer belirgin bulaşma söz konusu değilse eller dekontamine edilmelidir (IA). H- Hasta bakımı sırasında kontamine vücut bölgesinden temiz vücut bölgesine geçerken eller dekontamine edilmelidir (II). İ- Cansız yüzeylerle temastan hemen sonra eller dekontamine edilmelidir (II). J- Eldiven çıkarıldıktan sonra eller dekontamine edilmelidir (IB).

35 K- Yemek yemeden önce veya istirahat odasından çıkarken eller antimikrobiyal sabun ve suyla ya da antimikrobiyal olmayan sabun ve suyla yıkanmalıdır (IB). L- Antimikrobiyal içeren ıslak mendiller, antimikrobiyal olmayan sabun ve suyla yıkama yerine kullanılabilir. Sağlık çalışanlarının ellerindeki mikroorganizma sayılarının azaltılmasında alkol bazlı solüsyon ile el ovma ya da antimikrobiyal sabun ve suyla el yıkama kadar etkin olmadıklarından, antimikrobiyal sabun ile el yıkama veya alkol bazlı solüsyon ile el ovma yerine kullanılamazlar (IB). M- Bacillus antracis ile şüpheli veya kesin temas var ise eller antimikrobiyal olmayan sabun ve suyla veya antimikrobiyal sabun ve suyla yıkanmalıdır. Bu koşulda yıkama ve durulama işlemindeki fizik etki gereklidir. Çünkü alkoller, klorheksidin, iyodoforlar ve diğer antiseptik ajanlar sporlara karşı zayıf etkilidir (II). N- Sağlık merkezlerinde el hijyeni için alkol bazlı olmayan solüsyonlarla el ovmanın rutin uygulaması konusunda öneri bulunmamaktadır (Çözümlenmemiş konu). 2- El hijyen tekniği A- Alkol bazlı solüsyon ile ovarak dekontaminasyon için, solüsyon bir elin avcuna alınır, iki el birleştirilerek tüm el yüzeyi ve parmaklara temas edecek şekilde kuruyuncaya dek ovulur (IB). Ürünün ne miktarda kullanılacağına üretici firma önerilerine göre karar verilir. B- Eller sabun ve suyla yıkanacağı zaman, eller önce su ile ıslatılır, üreticinin önerdiği miktarda sabun ele alınır, en az 15 saniye süre ile eller tüm yüzeyler ve parmakları kapsayacak şekilde kuvvetlice ovuşturulur. Eller su ile iyice durulanır ve disposıbl havlu ile kurulanır. Musluğu kapatmak için havlu kullanılmalıdır (IB). İşlem sırasında dermatit riskini arttırabileceğinden sıcak su kullanılmamalıdır. C- Antimikrobiyal olmayan sabun kullanılacağı zaman sıvı, kalıp, yaprak ya da toz halindeki düz sabunlar kullanılabilir. Kalıp sabun kullanıldığında köpüğün akabileceği sabun kapları ve küçük sabun kalıpları tercih edilmelidir (II). D- Sağlık hizmet birimlerinde birden fazla kez kullanılabilen asma veya rulo tipi kumaş havlu kullanılmamalıdır (II). 3- Cerrahi el antisepsisi A- Cerrahi el fırçalamaya başlamadan önce saat, yüzük ve bilezikler çıkarılmalıdır (II). B- Tırnak altındaki artıklar, bir tırnak temizleyici yardımı ile akan suyun altında temizlenmelidir (II). C- Cerrahi prosedür öncesinde eldiven giymeden önce antimikrobiyal sabun veya kalıcı etkili alkol bazlı solüsyon ile el ovarak cerrahi el antisepsisi sağlanmalıdır (IB). D- Antimikrobiyal sabun kullanarak cerrahi el antisepsisi sağlanacağı zaman el ve tüm ön kol üreticinin önerdiği süre boyunca fırçalanmalıdır. Süre genellikle 2-6 dakikadır. Daha uzun süre fırçalama gereksizdir (IB). E- Kalıcı etkili alkol bazlı solüsyon ile el ovularak cerrahi antisepsis sağlanacaksa üreticinin önerilerine uyulmalıdır. Alkol solüsyonu uygulanmadan önce eller ve tüm kol antimikrobiyal olmayan sabun ve suyla yıkanmalı ve kurulanmalıdır. Alkol bazlı ürün ellere ve ön kola uygulandıktan sonra, steril eldiven giymek için tamamen kuruması beklenmelidir (IB). 4- El hijyen ürününün seçilmesi A- Personel için irritasyon potansiyeli düşük ve etkin bir el-hijyen ürünü sağlanmalıdır (IB). B- Sağlık çalışanlarının benimsemesini en üst düzeye çıkarabilmek için, bu personelin herhangi bir ürün ile ilgili duygu, düşünce ve cilt toleransı göz önüne alınmalıdır. Maliyet ürün seçiminde önemli olmamalıdır (IB). C- Antimikrobiyal sabun, antimikrobiyal olmayan sabun ya da alkol bazlı solüsyon seçerken, üreticiden ürünün, cilt bakım ürünleri veya kurumda kullanılan eldivenlerle etkileşimi olup olmadığı öğrenilmelidir (II). D- Satın alma kararı vermeden önce, değişik firma ürünleri dağıtıcı sistem açısından, düzgün çalıştığı ve gereken miktarda dağıtım yaptığını anlatmalıdır (II). E- Yarım sıvı sabun kabının üzerine su eklenmemelidir (IA).

36 5- Cilt bakımı A- Sağlık çalışanına, el antisepsisi ya da el yıkama sonucu oluşabilecek irritasyonuna bağlı kontakt dermatiti en aza indirmek amacı ile el losyonları veya kremler sağlanmalıdır (IA). B- Üreticilerden, losyon, krem ya da alkol bazlı el antiseptiğinin, kurumda kullanılan antimikrobiyal sabunların kalıcı etkisi üzerine etkisinin olup olmadığı bilgisi istenmelidir (IB). 6- El hijyeni ile ilgili diğer konular A- Yüksek riskli hasta teması söz konusu ise takma tırnak veya uzatıcı kullanılmamalıdır (IA). B- Doğal tırnak uzunluğu 0.6 mm den kısa olmalıdır (II). C- Kan veya diğer infeksiyöz olma potansiyeli taşıyan materyalle ya da mukoza veya bütünlüğü bozulmuş deri ile temas olasılığı varsa eldiven giyilmelidir (IC). D- Bir hastaya bakım yapıldıktan sonra eldiven çıkarılmalıdır. Aynı eldiven birden fazla hastanın bakımı için kullanılmamalı; farklı hastalar arasında yıkanarak kullanılmamalıdır (IB). E- Hasta bakımı sırasında kontamine vücut bölgesinden temiz vücut bölgesine geçileceği zaman eldivenler değiştirilmelidir (II). F- Sağlık kurumunda yüzük takılması konusunda herhangi bir öneri yoktur. 7- Sağlık çalışanının eğitim ve motivasyonuna yönelik programlar A- El hijyen uygulamalarının geliştirilmesine yönelik geniş bir program çerçevesinde sağlık çalışanı, ellerin kontaminasyonu ile sonuçlanabilecek hasta-bakım işlevleri ve ellerin temizliği için kullanılabilecek çeşitli materyalleri avantaj ve dezavantajları konusunda eğitilmelidir (II). B- Sağlık çalışanının önerilen uygulamalara uyumu monitörize edilmeli ve kendisine performansı konusunda bilgi verilmelidir (IA). C- Hasta ve ailesi, sağlık personeline ellerini yıkamasını hatırlatması için teşvik edilmelidir (II). 8- İdari konular A- El-hijyen uyumu kurumsal bir öncelik haline getirilmeli ve bunun için gereken yönetim ve finans desteği sağlanmalıdır (IB). B- Sağlık personelinin el-hijyen uygulamaları konusundaki uyumu arttırmaya yönelik multidisipliner program gerçekleştirilmelidir (IB). C- El-hijyen uyumunu arttırmaya yönelik program çerçevesinde personele alkol bazlı el ovma solüsyonu sunulmalıdır (IA). D- İş yükünün fazla olduğu, çok sayıda hastaya bakım vermesi olası personelin çalıştığı birimlerin uygunluğuna göre birim girişinde veya hasta başında ve cep boyunda şişeler ile cebinde alkol bazlı el ovma solüsyonu bulundurabilmesi sağlanmalıdır (IA). E- Alkol bazlı solüsyonlar kabinlerde veya alev alabilir ürünler için uygun olan bölgelerde saklanmalıdır (IC). Eller yıkandıktan sonra mutlaka kurulanmalıdır. Eldiven kullanımı: CDC; infeksiyonlu hastalarla teması olan sağlık personelinin riskini azaltmak, sağlık çalışanlarının florasının hastalara taşınmasını engellemek, sağlık personelinin elleriyle bir hastadan diğerine kontaminasyonun engellenmesi için eldiven kullanımını önermektedir. Ancak eldiven kullanımı infeksiyon profilaksisinde rutin önerilmemektedir ve kesinlikle el yıkamanın önüne geçmemelidir. Eldiven kullanımından önce ve sonra eller yıkanmalıdır. Eldiven kullanımında ortaya çıkan yırtılmalar infeksiyon bulaşmasında önemli rol oynayabilir. Çok bulaşıcı infeksiyonlarda çift eldiven giyilmelidir. Tek kullanımlık eldiven tercih edilmelidir. Kan, vücut sıvısı, sekresyonlar ve kontamine cihazlarla temasta temiz, steril olmayan eldiven kullanımı yeterlidir.

37 * Surveyans çalışmaları (Kanıt düzeyi II) * Bazı konakçı faktörlerini akut olarak modifiye etmek zor olmasına rağmen uzun dönem açısından sistematik koruyucu önlemler uygulanabilir. Pnömokok ve influenza aşılamaları bunlar arasında sayılmaktadır. Altta yatan bir kronik hastalığı olan hastalara, yaşlı hastalara (>65 yaş) aşılama önerilmelidir. Pnömokok aşısı pnömokok infeksiyon riskini azaltmakla birlikte, penisilin dirençli bakteri taşıyıcılığına karşı da koruma sağlamaktadır. Bu özellik erişkinlerde araştırılmaktadır. Ancak etkisi için belirli süre geçmesi gerektiğinden yoğun bakım hastalarında rutin kullanılan profilaksi yöntemlerinden biri değildirler. Sigara içiminin azaltılması açısından hastalar teşvik edilmelidir (özellikle elektif cerrahi operasyon planlananlar). Torasik ya da abdominal cerrahi geçiren hastalarda, KOAH lı hastalarda postoperatif dönemde HKP gelişme riski yüksektir. Atalektazi gelişimi, sekresyonların atılamaması ve ağrı hissi bu riskin artmasına yol açmaktadır. Bu hastaların cerrahi sonrasında yarı oturur pozisyonda tutulması (yatak başı derecelik açı ile kaldırılır) aspirasyon riskini azaltacaktır, sedasyon sınırlı uygulanmalıdır, göğüs fizyoterapisi ve erken mobilizasyon atalektazi gelişimini ve sekresyon stazını engelleyen uygulamalardır. Derin soluk alma eksersizleri, intermittant pozitif basınçlı soluma altta yatan pulmoner soruna katkı sağlayabilir. Etkili ağrı kontrolü ile öksürme ve sekresyonların atılımını kolaylaşacaktır. B-Risk faktörlerinin önlenmesi: Aspirasyon, vücud pozisyonu ve enteral beslenme: Epidemiyolojik çalışmalar supin pozisyonun HKP gelişiminde risk faktörü olduğunu göstermiştir. Semirecumbent pozisyonun enteral beslenen hastalarda reflüyü ve aspirasyonu azalttığı gösterilmiştir (Kanıt düzeyi I). Bu pozisyonun uygulanması ile VİP insidansında 3 kat azalma olduğu ve hastane mortalitesinde azalma eğilimi başladığı bildirilmektedir. Nazogastrik tüpler orofarinksteki bakterilerin göçüne ve gastrik içeriğin reflüsüne neden olarak nazofaringeal kolonizasyonunu arttırabilir. Enteral beslenme gastrik ph ı arttırarak, gastrik kolonizasyona yol açarak, gastrik distansiyona neden olarak, reflü ve aspirasyon riskini arttırarak HKP ve VİP gelişimi için risk oluşturabilir. Ancak parenteral beslenme ile karşılaştırıldığında risk daha azdır. Enteral beslenmenin erken başlanması GİS epitelinin devamlılığının sağlanmasını ve bakteriyel translokasyonun önlenmesine katkı sağlar (Kanıt düzeyi I). Mortalite üzerine belirgin etkisi olmamasına rağmen, ventilatör ve hastanede kalış süresini, infeksiyon gelişme sıklığını azalttığı gösterilmiştir. Mekanik ventilatördeki hastalara semirecumbent pozisyonda enteral beslenme uygulanması VİP riskini önemli oranda azaltmaktadır. Nazogastrik tüp üzerine orogastrik bir tüpün yerleştirilmesi de sinüzit ve pnömoni riskini azaltabilir. Özellikle legionella gibi suyla bulaşan mikroorganizmaları önlemek için beslenme ve aspirasyon sırasında steril su kullanılmalıdır. Mekanik ventilatördeki hastalarda enteral solüsyonların asidifikasyonu gastrik kolonizasyonu azaltabilir fakat VİP riskini azalttığı gösterilememiştir. Bolus besleme yerine sürekli infüzyon tercih edilmelidir. Enteral beslenme uygulanan vakalarda metoklorpramid uygulanması VİP gelişimini geciktirmekle birlikte mortalite sıklığını azaltmadığı saptanmıştır. Prokinetik ajanlar özellikle gastrik distansiyonu belirgin vakalara önerilmektedir. Gastrik motiliteyi azaltan narkotik ve antikolinerjik türü ilaçlardan uzak durulmalıdır. Küçük çaplı beslenme tüpleri tercih edilmesi GÖR ve aspirasyon riskini azaltabilir. Jejunal beslenme gastrik beslenmeye göre daha az VİP riski taşımaktadır. Bu uygulama ile GÖR riskinin azaldığı, protein ve kalori alımında artma olduğu, VİP riskinin azaldığı bildirilmektedir, ancak mortalite üzerine etkili değildirler. Aspirasyon sistemleri ve aspirasyon kataterleri: Tek kullanımlık aspirasyon sistemleri ile kapalı aspirasyon sistemlerinin HKP ve VİP gelişiminin önlenmesinde birbirine üstünlüğü yoktur. Ancak daha az hipoksemiye yol açması, günlük maliyetinin daha az olması ve PEEP uygulanması sırasında daha az kesintiye neden olması nedeniyle kapalı aspirasyon sistemleri tercih edilmektedir. Aspirasyon sırasında steril su kullanılmalıdır. Subglottik

38 sekresyonların uzaklaştırılmasında intermittant subglottik aspirasyona olanak sağlayan endotrakeal tüplerin kullanılması VİP gelişimini azaltabilecek önlemlerden biri olarak bildirilmektedir. Entübasyon ve mekanik ventilasyon: Artmış VİP riski nedeniyle entübasyon ve özellikle reentübasyondan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır (Kanıt düzeyi I). Solunum yetmezliği olan olgularda mümkünse öncelikle noninvaziv ventilasyon tercih edilmelidir (Kanıt düzeyi I). Maksiller sinüzit ve VİP gelişimi için önemli bir risk faktörü olduğundan nazal intübasyon tercih edilmemelidir (Kanıt düzeyi II). Hastanın kendi kendini ekstübe etmesi önlenmelidir. Subglottik sekresyonların sürekli aspirasyonu erken başlangıçlı VİP gelişimini azaltabilir (Kanıt düzeyi I). Endotrakeal tüp balon basıncının 20 cmh 2 O olmalıdır (Kanıt düzeyi II). Mekanik ventilatörde kalış süresinin azalması VİP gelişimini önleyebileceğinden uygun sedasyon ve weaning protokolleri belirlenmelidir (Kanıt düzeyi II). Ventilatör devreleri: Isıtılmış nemlendiriciler yerine ısı-nem değiştiriciler tercih edilmelidir. Bu cihazlar daha kolay kullanılmakta, hastanın uyumu daha iyi olmaktadır. Bir çok çalışmada ventilatör devrelerinin ve ısı-nem değiştiricilerinin rutin olarak değiştirilmesinin yararlı olmadığı gösterilmiştir. Görünür bir kirlenme olmadığı sürece değiştirilme önerilmemektedir, değiştirme hastaya yakın uçtan başlanarak yapılmalıdır. Isı-nem değiştiricilerin kullanılması ventilatör devrelerinde kolonizasyonu azaltmakla birlikte VİP insidansını azaltmamaktadır (Kanıt düzeyi I). Nebülizör ve solunum terapi cihazları: Kullanımları sırasında uygun sterilizasyon ve dizinfeksiyon kurallarına dikkat edilmelidir. Mekanik ventilatör devrelerine bağlanan küçük hacimli nebülizörler kontamine olarak VİP gelişimine neden olabilir. Hastalar arasında kullanılırken sterilize edilmelidir. Spirometre cihazları, oksijen kanülleri, dereceler hastalar arasında çapraz infeksiyona neden olmamaları için sterilize edilmelidir. Biofilm korunma teknolojisinin uygulanması: Endotrakeal tüp gibi yüzeylerde özellikle pseudomonas gibi bakteriler biofilm tabakası oluşturarak bakterilerin daha kolay adherensine yol açmaktadır. Son yıllarda polivinil klorid kullanılması ya da nebülizasyonla antibiyotik kullanımı gibi teknolojiler denenmektedir. Ancak bu uygulamaların hava yolu sekresyonlarının endotrakeal yüzeye yapışmasını engelleyip engellemediğine dair yeterli klinik çalışma yoktur. Sedasyon: Sedatifler alt solunum yollarından sekresyonların atılımını ve öksürük refleksini azaltırlar, aspirasyon riskini arttırırlar ve mekanik ventilasyondan ayrılma zamanını geciktirirler (Kanıt düzeyi II). Bu etki özellikle yaşlı hastalarda ve yutma güçlüğü olan hastalarda daha belirgindir. Sedasyon uygulanan hastalarda uygun semirecumbent pozisyon ile aspirasyon riski azaltılabilir. Sedatif ilaç seçimi klinik süreci etkileyebilir. Bu nedenle mekanik ventilatör desteğinde olsun ya da olmasın bütün hastalarda sedatif kullanımında dikkatli olunmalıdır. Antibiyotik profilaksisi: HKP gelişiminin önlenmesi amacıyla aksine görüşlerde olmasına rağmen uzun süreli profilaktik sistemik antibiyotik kullanımı tercih edilmemektedir (Kanıt düzeyi II). Antibiyotik kullanımı kolonizasyon ve infeksiyon gelişimi ile çoklu ilaç direnci gösteren patojenler için bir risk faktörüdür. Ancak belli risk gruplarında örneğin kafa travmalı ve komadaki olgularda önerilebilir. Seçici digestif dekontaminasyon (SDD): SDD ilk kez 1971 yılında anaerobik floraya zarar vermeden gram negatif bakterilerin ve fungusların digestif sistemden elimine edilmesi amacıyla uygulanmıştır. YBÜ de kullanımı ise ilk kez 1984 yılında gerçekleşmiştir. Orofarinks, gastrik ve intestinal kolonizasyon engellenirken, endojen anaerobik flora büyük oranda bozulmaktadır. Klasik SDD uygulamaları iki komponentten oluşmaktadır: topikal non-absorban antibiyotikler (polimiksin B, tobramisin, amfoterisin B) ve parenteral antibiyotikler

39 (sıklıkla sefotaksim). Günümüzde SDD kullanımı üzerinde en çok tartışılan profilaksi yöntemlerinden birisidir. Çeşitli meta analizler yapılmış ve VİP gelişiminin önlenmesinde önemli olduğu sonuçları elde edilmiştir. Ancak bu çalışmaların populasyonları ve uygulama yöntemleri birbirinden farklılık göstermektedir. Hastane mortalitesi üzerine etkileri araştırıldığında yine farklı sonuçlar bildirilmektedir. Krueger ve arkadaşları ile dejonge ve arkadaşları çalışmalarında infeksiyon riskini ve mortalite oranlarında azalma saptadıklarını bildirmişlerdir. SDD kullanımı daha çok ciddi ancak kurtarılabilir durumda olan cerrahi ve travma hastalarında tercih edilmektedir. Ancak SDD uygulamasının önemli bir dezavantajı antibiyotik kullanımına bağlı rezistan patojen mikroorganizmaların özellikle MRSA ve vankomisin rezistan enterekokların ortaya çıkmasıdır. Günümüzde SDD kullanımı hem pahalı olması hem de antibiyotik rezistansı nedeniyle sınırlı olguda önerilen bir profilaksi yöntemidir (Kanıt düzeyi II) Orofaringeal dekontaminasyon: Orofaringeal dekontaminasyonun özellikle klorheksidin ile geç başlangıçlı VİP gelişimini azaltan yöntemlerden biri olarak kabul edilmektedir. Ancak infeksiyon gelişimini azaltıcı etkisi ve mortalite oranının düşmesine katkısı konusunda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır (Kanıt düzeyi I). Stress ülser profilaksisi: H 2 reseptör blokerleri ve antiasit kullanan hastalarda sukralfat gibi sitoprotektif ajan kullanan hastalara göre daha yüksek VİP gelişme riski olduğu bildirilmektedir. Bu nedenle sukralfat daha çok tercih edilmektedir. Son yıllarda proton pompa inhibitörleri de stress ülser profilaksisinde tercih edilmeye başlanmıştır. Ancak YBÜ de stress ülseri açısından yüksek riskli hastalar dışındaki diğer olgulara profilaksi uygulanmaması önerilmektedir.stress ülser gelişimi için en yüksek riskli olgular 48 saatten uzun süre mekanik ventilatörde izlenenler ve koagülopatisi olanlardır. Bu olgularda risk 4-16 kat daha fazladır. Ventile olgulardaki renal yetmezlik kanama gelişiminde bağımsız risk faktörü olarak bildirilmektedir. Tablo 9 de stress ülser kanaması için risk faktörleri görülmektedir Tablo 9 : Yoğun bakım ünitelerinde stress ülser gelişimi için risk faktörleri 48 saatten daha uzun süre mekanik ventilasyon gereksinimi Koagülopati Kafa travması (Glasgow koma skoru<10) Vücud yüzey alanının >%35 yanık hastalar Multip travma, spinal kord hasarı Parsiyel hepatektomi Karaciğer yetmezliği Böbrek yetmezliği Bir yıl içerisinde geçirilmiş gastrik ülser hikayesi veya kanaması Veya aşağıdakilerden en az 2 si var ise; Sepsis Yoğun bakımda kalış süresi >1 hafta Kortikosteroid tedavi (>250 mg hidrokortizon veya eş değeri) Belirgin ya da gizli kanama >6 gün

40 Eritrosit ve diğer allojenik kan ürünlerinin transfüzyonu sınırlı olmalıdır (Kanıt düzeyi I). Yoğun bakım hastalarında kan yoluyla oluşan infeksiyonları, mekanik ventilasyon süresini, yoğun bakımda kalmayı, mortalite ve morbiditeyi azaltmak için hiperglisemik hastalarda serum glukoz düzeyini mg/dl arasında tutmak için insülin tedavisi kullanılabilinir (Kanıt düzeyi I). KAYNAKLAR 1) ATS-IDSA Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J respir Crit Care Med 2005; 171: pp ) Abadoğlu Ö, Özenci MV, Uçan ES, et al. The role of mechanical ventilation circuit on the rate of ventilator-associated pneumonia. A prospective study. Eur Respir J 1997; 320S. 3) Adair CG, Gorman SP, Byers LM, et al. Eradication of endotracheal tube biofilm by nebulized gentamicin. Intensive Care Med 2002; 28: ) Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit Care Med 1999; 27: ) Bergmans DC, Bonten JM, Gaillard CA, et al. Prevention of ventiator-associated pneumonia by oral decontamination: a prospective, randomised, double-blind, placebo controlled study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: ) Bonten MJM. Prevention of hospital-acquired pneumonia: European perspective. In: Torres A, ed. Infect Dis Clin N Am; Vol 17, 4; Philadelphia: WB. Saunders Company; 2003: ) Bonten MHM, Gaillard CA, deleeuw PW, et al. Role of colonization of the upper intestinal tract in the pathogenesis of ventilator associated pneumonia. Clinic Infect Dis 1997; 24: ) Bonten MHM, Gaillard CA, Van Tiel FH, et al. The stomach is not a source for colonization of the upper respiratory tract and pneumonia in ICU patients. Chest 1994; 105: ) Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. MMVR 1997; 46 (No: 22-1): ) Celis R, Torres A, Gatel JM, et al. Nosocomial pneumonia: a multivariate analysis of risk and prognosis. Chest 1988; ) Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings: Recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand hygine task force. MMWR 2002; 51 (RR16): ) Chang S, Sievert DM, Hageman JC, et al. Infection with vancomycin-resitant Staphylococcus aureus containing the vana resistance gene. N Engl J Med 2003; 348: ) Craven DE. Epidemiology of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000; 117: ) Craven DE, Goulwike TA, Make BJ. Contamined condensate in mechanical ventilator circuits: a risk factor for nosocomial pneumonia. Am Rev respir Dis 1984; 129: ) Craven DE, Steger KA, Fleming CA. Preventing hospital-acquired pneumonia: Current concepts and strategies. Semin Crit Care Med 1997; 18: ) Cook DJ, Kollef MH. Risk factors for ICU-acquired pneumonia. JAMA 1998; 279: ) Cook DJ, Griffith LE, Walter SD, et al. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care 2001; 5: ) Cunha BA. Nosocomial pneumonia diagnostic and therapeutic considerations. In: Niederman MS, ed. Med Clin North Am (Respiratory Infections), Vol 85, 6; Philadelphia: WB. Saunders Company; 2001: ) dejonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, et al. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 362: ) D Amico R, Pifferi S, Leonetti C, et al. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients: systemic rewiev of randomised controlled trials. BMJ 1998; 316: ) Davis Jr KD, Evans SL, Campbell RS, et al. Prolonged use of heat and moisture exchangers does not affect device efficiency or frequency rate of nosocomial pneumonia. Crit Care Med 2000; 28:

41 22) Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfate as compared with antiacids or histamine type 2 blokers: The role of gastric colonization. N Engl J Med 1987; 317: ) Drakulovic M, Torres A, Bauer T, et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. A randomised trial. Lancet 1999; 354: ) Dreyfuss D, Djedaini K, Gros I, et al. Mechanical ventilation with heated humidifiers or heat and moisture exchangers. Effects on patients colonization and incidence of nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: ) Erişkinlerde Hastane Kökenli Pnömoni ve Tanı Rehberi. Toraks dergisi 2002; Cilt 3, Ek 4: ) Fleming CA, Balaguera HU, Craven DE. Risk factors for nosocomial pneumonia. Focus on prophylaxis. In: Niederman MS, ed. Med Clin North Am (Respiratory Infections), vol 85, 6; Philadelphia: WB. Saunders Company; 2001: ) Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for disease control and prevention. Respir Care 1994; 39: ) Hijazi MH, MacIntyre NR. Advances in infection control: Ventilator-associated pneumonia. Semin Crit Care Med 2000; 21: ) Hurley JC. Prophylaxis with enteral antibiotics in ventilated patients: selective decontamination or selective cross-infection? Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: ) Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R, et al. Optimizing the benefits and minimizing the risk of enteral nutrition inthe critically ill: role of small bowel feeding. JPEN 2002; 26: S51-S55. 31) Jones DS, McGovern JG, Woolfson AD, et al. Physicochemical characterization of hexetidineimpregnated endotracheal tube poly-(vinyl chloride) and resistance to adherence of respiratory bacterial pathogens. Pharm Res 2002; 19: ) Ibrahim EH, Wards S, Sherman G, et al. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2001; 29: ) Johnson KL, Kearney PA, Johnson SB, et al. Closed versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med 1994; 22: ) Kantorova I, Svoboda P, Scheer P, et al. Stress ulcer prophlaxis in critically ill patients: a randomised controlled trial. Hepatogastroenterolgy 2004; 51: ) Kress JP, Pohlman AS, O connor MF, et al. Daily interuption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 1471-Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 1999; 340: ) Krueger WA, Lenhart FP, Neeser G, et al. Influence of combined intravenous and topical antibiotic prophylaxis on the incidence of infections, organ dysfunctions, and mortality in criticlally ill surgical patients: a prospective, strafied, randomised, double-blind, placebocontrolled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: ) Kollef MH. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2004; 32: ) Kollef MH. Selective digestive decontamination should not be routinely employed. Chest 2003; 123: 464-8S. 39) Lim WS, MacFarlane JT.Hospital-acquired pneumonia. Clin Med 2001; 1: ) Marik PE, Zaloga GP. Gastric versus pot-pyloric feeding: a systematic review. Crit Care Med 2003; 7: ) Marcos RJ, Marti T, Cardenal F, et al. Recommendations for treatment of severe nosocomial pneumonia. Arch Bronchoneumol 2004; 40: ) Morehead RS, Pinto SJ. Ventilator-associated pneumonia. Arch Intern Med 2000; 160: ) Nathens AB, Marshall JC. Selective decontamination of the digestive tract in surgical patients: a systemic rewiev of the evidence. Arch Surg 1999; 134: ) Prekates A, Nanas S, Floros J, et al. Predisposing factors for ventilator-associated pneumonia in general ICU. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: ) Rello J, Sonora R, Jubert P, et al. Pneumonia in intubated patients: role of respiratory airway care. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:

42 46) Richards G. The role of filtration during humidification. Resp Care Clin North Am 1998; 4: ) Selective Decontamination of the Digestive Tract Trialist Collaborative Group. Meta-analysis of randomised controlled trials of selective decontamination of the digestive tract. BMJ 1993; 307: ) Schwartz DB. Hospital-acquired pneumonia-eolving knowledge. Curr Opin Pulm Med 2004; 10(suppl1): S9-S13. 49) Smulders K, van der Hoeven H, Weers-Pothoff I, Vanderbroucke-Grauls C. A randomised clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation. Chest 2002; 121; ) Spirt MJ. Sress-releated mucosal disease: risk factors and prophylactic therapy. Clin Ther 2004; 26: ) Steinberg KP. Stress-related mucosal disease in the critically ill patients: risk factors and strategies to prevent stress-related bleeding in the intensive care unit. Crit Care Med 2002; Vol 30, 6 (suppl): S ) Tablan OC, Anderson LJ, Arden NH, et al. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia: Part I. Issues on prevention of nosocomial pneumonia. Infect control Hosp Epidemiol 1994; 15: ) Tarsia P, Aliberti S, Cosentini R, Blasi F. Hospital-acquired pneumonia. Breathe 2005; 1: ) Triandafillu K, Balazs DJ, Aronsson BO, et al. Adhesion of Pseudomonas aeruginosa strains to untreated and oxygen-plasma treated poly (vinyl chloride) (PVC) from endotrachealintubation devices. Biomaterials 2003; 24: ) Thomachot L, Boisson C, Arnaud S, et al. Changing heat and moisture exchangers after 96 hours rather than after 24 hours: A clinical and microbiolgical evaluation. Crit Care Med 2000; 28: ) Torres A, El-Ebiary M. Basis for the management and prevention of respiratory tract infections acquired during mechanical ventilation. Eur Respir Mon 1998; 8: ) Yanagihara K, Tomono K, Imamura Y, et al. Effect of clarithromycine on chronic respiratory infection caused by Pseudomonas aeruginosa with biofilm formation in an experimental murine model. J Antimicrob Chemother 2002; 49: ) Yavagal DR, Karnad DR, oak JL. Metoclopramide for preventing pneumonia in critically ill patients receiving enteral tube feeding: a randomised controlled trial. Crit Care Med 2000; 28: ) Van Nieuwenhoven CA, Buskens E, van Tiel FH, Bonten MJ. Relation between methodological trial quality and the effects of selective digestive decontamination on pneumonia and mortality in critical ill patients. JAMA 2001; 286: ) Zuckeman GR, shuman R. Therapeutic goals and treatment options for prevention of stress ulcer syndrome. Am J Med 1998; 83:

43 BAĞIŞIKLIĞI BASKILANMIŞ HASTALARDA PNÖMONİ Bağışıklığı baskılanmış olgular olarak; solid tümör ya da hematolojik malignitesi nedeniyle kemoterapi alan olgular, çeşitli nedenlerle steroid kullanan olgular, organ transplantasyon alıcıları, HIV infeksiyonu olan olgular tanımlanmaktadır. Bu olgularda başta infeksiyonlar olmak üzere ortaya çıkan pulmoner komplikasyonlar önemli morbidite ve mortalite nedenidir (Tablo 1). Tablo 1: Bağışıklığı baskılanmış hastalardaki pulmoner infiltrasyon nedenleri İnfeksiyona bağlı İnfeksiyon dışı Nedeni bilinmeyen Bakteriyel Pulmoner ödem Nonspesifik interstisyel pnömoni S. aureus Sitotoksik ilaç hasarı Gram negatif bakteriler Radyasyon pnömonisi Legionella Lökostaz Nocardia Lökoaglütinin reaksiyonu Kanser yayılımı Viral Lösemik hücre lizisi CMV Pulmoner hemoraji Herpes BO, BOOP Adenovirüs ARDS Varicella zoster Fungal C. neoformans Aspergillus Mycormycosis Candida Parazitik P. carinii Klinik ve laboratuvar bulgularının silik ve atipik olması, infeksiyon ve infeksiyon dışı nedenlerin bir arada görülebilmesi, birden fazla infeksiyon etkeninin olabilmesi, hastaların genel durumu ve altta yatan hastalığın tanısal girişimlere olanak tanımaması gibi nedenlerden dolayı bu olguların tanı ve tedavisinde zorluklar çekilmektedir. Altta yatan hastalığa ve infeksiyöz etkenin türüne göre mortalite % arasında bildirilmektedir. Bağışıklığı baskılanmış olguların değerlendirilmesinde ilk basamak immun yetmezliğin tipinin, şiddetinin, süresinin ve seyrinin bilinmesidir. Elde edilen veriler etyolojik tanıda, tanı yöntemlerinin doğru seçilmesinde ve tedavinin planlanmasında yararlı olacaktır. Şekil 1 de immun yetmezliğin tipine göre özellikle sık görülen infeksiyon etkenleri görülmektedir. Solid organ transplantasyonlu ve HIV li hastalarda aynı anda birden fazla etken de karşımıza çıkabilmektedir.

44 Bağışıklığı baskılanmış hasta Nötrofil defekti İmmunglobulin defekti T hücre defekti Aplastik anemi Kemoterapiye bağlı nötropeni Agamaglobulinemi Multıpl Myelom Kronik lenfositik lösemi AIDS Solid organ transplantasyonu S. aureus P. aeruginosa Aspergillus S. pneumoniae H. influenzae P. carinii, M. tuberculosis C. neoformans, Legionella CMV Şekil 1. İmmunsupresyon tipine göre en sık görülen infeksiyon etkenleri İmmun yetersizliğin şiddeti sirkülan nötrofil, immunglobulin ve CD4 lenfosit sayımları ile belirlenebilir. IgG düzeyi 200mg/dl nin altına indiğinde infeksiyon riski artmaktadır. HIV infeksiyonlu kişilerde CD4 sayısının >500 hücre/mm 3 olduğu durumlarda bakteriyel infeksiyon etkenleri ve tüberküloz daha sık görülürken, CD4 sayısı hücre/mm 3 arasında ise tüberküloz, tekrarlayan bakteriyel infeksiyonlar, lenfoma ve diğer proliferatif hastalıklar daha sık karşımıza çıkmaktadır. CD4 sayısı <200 hücre/mm 3 ise P. carinii, dissemine tüberküloz ve Kaposi sarkomu sıklığı artmaktadır. CD4 sayısı <100 hücre/mm 3 olduğunda ise yukarıdakilere ilaveten CMV, M. avium complex, Toxoplasma ve dissemine fungus infeksiyonları da ortaya çıkmaktadır. İmmun yetersizliğin seyri de tanı ve tedavi yaklaşımlarını etkilemektedir. Örneğin kanser tedavisinde kullanılan sitotoksik ajanların yarattığı nötropeninin şiddeti ve süresi olası infeksiyon etkenlerinde farklılıklar yaratmaktadır. Transplantasyon sonrası farklı zamanlarda farklı infeksiyon etkenleri karşımıza çıkmaktadır (Şekil 2-3). Bağışıklık sistemi baskılanmış olgularda infeksiyonların gelişim hızı da etkenlere göre farklılık göstermekte ve ayırıcı tanıda yol gösterici olabilmektedir. Radyolojik bulgular gerek infeksiyon gerek ise infeksiyon dışı patolojilerin ayırıcı tanısında katkı sağlayabilir. Pulmoner infeksiyon etkenlerinin infeksiyon seyrine ve radyolojik paterne göre sınıflandırılması tablo 2 de gösterilmiştir.

45 Tablo 2: Bağışıklığı baskılanmış hastalarda pulmoner infeksiyon etkenlerinin infeksiyonun seyrine ve radyolojik paterne göre sınıflandırılması Radyolojik görünüm Akut Klinik Subakut veya sinsi Klinik Fokal Bakteriyel Apergillus Legionella Aspergillus Nocardia M. tuberculosis MAI Nodüler vaya kaviter Bakteriyel akciğer absesi M. tuberculosis Nocardia Aspergillus Cryptococcus Diffüz (interstisyel) CMV P. carinii CMV P. carinii RSV Milier tüberküloz HSV CMV HKP TKP Mikobakteriler Cryptococcus Aspergillus P. carinii, Nocardia Aylar Şekil 2. Solid organ transplantasyonu sonrası infeksiyonların görülme zamanları

46 HSV Adenovirus, CMV VZV Candida Aspergillus Bakteriyel Nonbakteriyel (İnterstisyel) Ankapsüle Bakt. Nötropeni Akut GVHH + Rejeksiyon Kronik GVHH Günler Aylar Şekil 3. Kemik iliği transplantasyonu sonrası infeksiyonların görülme zamanları KLİNİK YAKLAŞIM Bağışıklık sistemi baskılanmasının türüne göre etkenler farklı olduğundan klinik yaklaşım üç ana grupta yapılmaktadır: 1- Nötropenik olgular 2- Nötropenik olmayan olgular 3- AİDS li olgular NÖTROPENİK OLGULAR Nötropeni, nötrofil sayısının <500/mm 3 ; derin nötropeni ise <100/mm 3 olması şeklinde tanımlanmaktadır. Ayrıca nötrofil sayısı /mm 3 arasında olan ve bu sayının hızla 500 ün altına düşmesinin beklendiği olgular da nötropenik olarak değerlendirilmelidir. Nötrofil sayısı <100/mm 3 olan ve nötropenisi 10 günden uzun süren ya da sürmesi beklenen olgular yüksek riskli olgular olarak kabul edilmelidir. Özellikle hematolojik malignitesi olan ya da kemik iliği transplantasyonu yapılmış olgular yüksek risk altındadırlar. Febril nötropeni: nötropenik bir hastada ateşin 38.3 o C nin üzerine çıkması veya 1 saat süreyle 38 o C ya da üzerinde kalması olarak tanımlanmaktadır. Kanserli olgularda primer hastalığın tedavisi için verilen sitostatik tedaviler gastrointestinal sistem mukozasının bütünlüğünün bozulmasına neden olarak mikroorganizmaların buradan invazyonunu kolaylaştırırken, aynı zamanda humoral ve hücresel immünitenin zayıflamasına yol açarak infeksiyona eğilimi arttırırlar. Uygulanan tedavilerin dışında hastanede kalış süresi, hasta ile ilgili faktörler (splenektomi gibi), damar içi araçlar (Hickman, Broviac, periferik yerleşimli uzun kataterler, implante kataterler), beslenme bozuklukları (kaşeksi zemininde gelişen hücresel ve humoral bağışıklık sistemlerinde bozukluk oluşur, savunma mekanizmaları ve infeksiyonlara direnç azalır), beslenme bozukluğunun düzeltilmesi için yapılan uygulamalar (santral venöz kataterler, nazogastrik-nazojejunal sondalar, gastrostomi,jejunostomi) infeksiyon gelişimini kolaylaştıran diğer faktörlerdir. Nötropenik olgularda infeksiyon gelişme riski; nötropeninin derinliği, mutlak nötropeniye giriş süresi, nötropenik dönemin süresi ve altta yatan hastalığın infeksiyon riskine katkısı ile ilişkilidir. AML de

47 güncel indüksiyon kemoterapisi ile hastalarda ortalama günlük nötropeni süresi gelişmektedir ve bu sürenin yarısı da derin nötropenide geçmektedir. Yüksek doz sitozin arabinosid içeren protokollerde yine 3 haftalık nötropeni süresi beklenmektedir. KİT de ise ilk 3 hafta infeksiyon gelişiminde en riskli dönemdir. SCLC, Nonhodgkin lenfoma ve germ hücreli tümörlerde seçilen kemoterapiler genellikle 7-10 gün süreli nötropeniye neden olmaktadır. Nötrofil sayısının <500/mm 3 ve nötropeni süresinin 10 günden uzun sürmesi infeksiyon gelişimi için major risk faktörleri olarak kabul edilmektedir. Nötropenik hastalar; febril nötropeni ve afebril nötropeni başlığı altında sınıflandırılmaktadır. Febril nötropenik olgularda ateş nedenleri; mikrobiyolojik olarak dökümante edilen grup (%25-30), bakteriyemi (%20), klinik olarak dökümante edilen grup (%25-30), nedeni belirlenemeyen grup (%30), infeksiyon dışı ateş nedenleri (%5-20)(maligniteye ikincil, kan transfüzyonları, ilaç reaksiyonları...) olarak beş grupda incelenmektedir. Febril nötropenili olguların ½ sinde infeksiyon görülürken, nötrofil sayısının<100 mm 3 olan olguların 1/5 inde ise bakteriyemi gelişmektedir. Etkenler sıklıkla endojen kaynaklıdır. Nötropeni nedeniyle bu olgularda inflamatuar yanıt zayıftır, ateş dışında infeksiyon bulguları tespit edilemeyebilir. Nötropeni düzelirken inflamasyon bulguları daha belirgin hale gelir. Gram pozitif kok ve basiller (Staphlococcus sp, Streptococcus sp, Enterococcus faecalis, Corynebacterium sp, Bacillus sp, Listeria monocytogenes, Lactobacillus), gram negatif kok ve basiller (E. coli,klebsiella sp, Pseudomonas, Enterobacter, Salmonella sp, H. influenzae, Proteus, Acinetobacter sp, Stenotrophomonas, Flavobacterium, Legionella, Neisseria, Moraxella, Serratia, Providencia, Yersinia), anaerobik kok ve basiller (Bacteriodes sp, Clostridium, Fusobacterium, Peptococcus) infeksiyon etkeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Funguslar sekonder infeksiyon etkeni olarak daha sık görülmektedir. Ancak ağır nötropenik olgularda invaziv aspergillosiz sık görülmektedir. Pulmoner infiltrasyonu olan nötropenik olgularda en sık karşılaşılan bulgular öksürük ve dispnedir. Ateş sık saptanan bir bulgu olmakla birlikte infeksiyon dışında diğer nedenlerde dikkate alınmalıdır. Nötropenik hastalarda fizik muayene ile saptanan bulgular yeterli olmayabilir, ancak pulmoner ve ekstrapulmoner fizik muayene dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Nötropenik bir hastanın cildinde rastlanan ektima gangrenosum P. aeruginosa bakteriyemisini düşündürebilir. Göz dibinde saptanan sarı-beyaz koroidal lezyonlar dissemine Candida vaya Aspergillus infeksiyonunun bulgusu olabilir. Nötropenik olgularda inflamatuar yanıtın olmaması nedeniyle akciğer grafisi normal olabilir. Bu olgularda özellikle yüksek çözünürlüklü BT akciğer grafisine yansımayan lezyonlarının saptanması açısından tanıda yararlı olabilir. Ateşi olan nötropenik olgulara empirik antibiyotik tedavisi başlanması önerilir. Ampirik antibiyotik tedavisinde etkili faktörler; hastanın yaşı, primer hastalık, organ fonksiyon bozukluğu, katater varlığı, hastanın yatırıldığı servisin mikrobiyolojik flora özelliği, sık saptanan etkenler, antibiyotik duyarlılıkları, sepsis bulgularının varlığı ve önceden antibiyotik kullanımı göz önüne alınmalıdır. Hastalar değerlendirilerek ayaktan mı yoksa yatırılarak mı tedavi edilecek öncelikle buna karar verilmelidir. Febril nötropenik hastaların antibiyotik seçiminde komplikasyon için risk faktörleri değerlendirilir. Düşük risk faktörü olan bir hastada oral ya da PE antibiyotik tedavisi seçilirken, yüksek riskli hastalarda PE tedavi seçilmelive hasta hastaneye yatırılmalıdır. Absolü nötrofil sayısı >100/mm 3, absolü monosit sayısı >100/mm 3, normal PA grafi, hemen hemen normal hepatik ve renal fonksiyon testleri, nötropeni süresi<7 gün, nötropeni iyileşme süresi <10 gün, İV katater infeksiyonun olmaması, malignitenin remisyonda olması, peak ısı<39 o C, nörolojik ve mental değişiklik olmaması, abdominal ağrı olmaması, komorbit komplikasyon olmaması nötropenik olgularda infeksiyon riskinin düşük olduğunu gösteren faktörlerdir. Komplike olmayan vakalarda monoterapi yeterli iken (beklenen nötropeni süresinin <10 gün, absolü nötrofil sayısı>100/mm 3 ), komplike ( >10 gün ve absolü nötrofil sayısı <100/ mm 3 ) ya da antimikrobiyal rezistans düşünülen vakalarda iki ilaç kombinasyonu tercih edilir. Başlangıç tedavisinde glikopeptid antibiyotiklerin eklenmesinin hastadaki mortaliteyi etkilemediği gösterilmiştir. Monoterapide kinolonlar tek başına önerilmemektedir. Şekil 4-8 de nötropenik olgularda Toraks Derneği ve IDSA tarafından önerilen tanı-tedavi yaklaşımları görülmektedir..

48 AKCİĞER İNFİLTRASYONU Fokal * Empirik tedavi Nötropenik ateş altında gelişen Epizodu başında Balgam / uyarılmış balgam ** Difüz interstisiyel Uyarılmış Balgam + Empirik tedavi (anti-psödomonas kombinasyon +kotrimaksazol) Empirik tedavi Balgam (- )** Balgam (+) Anti-psödomonas betalaktam+aminoglikozid φ,= Balgam (+) ** Balgam (--) Uygun tedavi 2-5 gün etkinlik izlemi *** Yanıt yok Yanıt var Uygun tedavi Yanıt var Yanıt yok Tedaviye devam Amfo B + BT # + Bronkoskopik işlem (48-72 saat izlem) **** Tedaviye devam Yanıt var Yanıt yok Yanıt yok yada tanı var fungal enfeksiyonu Tanı yok destekleyen bulgular var Tedavi Amfo B dozunun arttırılması AAB/VATS * Fokal infiltrat kapsamına multifokal, nodüler veya kaviteli gölge koyulukları da girmektedir. ** Nötropeniden çıkıldığı dönemde ortaya çıkan infiltrasyonlar yangısal rekasiyonun belirginleşmesinedeniyle olabileceği için, bu olgular öncelikle izlenmelidir. Balgamda Pseudomonas dışı bir bakteri soyutlansa bile başlanan anti-psödomonas antibiyotik kesilmemeli, gerekirse, yeni ilaç aklenmelidir. *** Ynnıt için bekleme süresi klinik seyire göre belirlenir. İzlemde temel olarak ateş yanıtı dikkate alınmalıdır. **** Hastanın klinik durumuna göre bronkoskopi amfoterisin B sağaltımının başlanmasıyla eşzamanlı yapılabilir yada amfoterisin B sağaltımının saatteki yanıtı beklenebilir. Solunum yetmezliği nedeniyle entübe edilen olgularda, bronkoskopik örnekler yada endotrakeal aspirat ilk aşamada alınmalıdır. # Spiral BT veya YRBT çekilmelidir. φ Aminoglikozit yerine siprofloksasin de (karbapenem ile kombinasyon dışında) kullanılabilir. = Febril nötropenisi olan olgu şoktaysa, kalıcı kateter varsa, kinolon proflaksisi almaktaysa, ciddi mukozit bulguları varsa, bu aşamada tedaviye glikopeptid eklenmelidir. Uzun süreli steroid tedavisi alan nötropeniklerde Legionella da etken olabilir ve empirik tedaviye makrolid eklenmesi gerektirebilir. Anti-psödomonas kombinasyonda kinolon kullanılması bu olasılığı karşılayacaktır. Şekil 4. Nötropenik olgularda tanı ve tedavi yaklaşımı

49 Ateş ( 38.3)+Nötropeni (<500 nötrofil/mm 3 ) Düşük risk Yüksek risk Oral IV Vankomisin gereksiz Siprofloksasin + Amoksisilin/klavulinat Monoterapi Sefepim Seftazidim Karbepenem Vankomisin gerekli Duoterapi AG+Antipsödomonal penisilin Sefepim Seftazidim Karbapenem Vankomisin + Sefepim, Seftazidim, Karbepenem ± AG 3-5 sonra tekrar değerlendirme Şekil 5. Febril nötropenik hastada tedavi algoritmi Tedavinin ilk 3-5 günü içinde afebril dönem Etyolojik etken belli değil Etyolojik etken belli Düşük risk Yüksek risk Uygun tedavi Siprofloksasin+ Amoksisilin/Klavulinat Aynı tedaviye devam (BII) TABURCU Şekil 6. Febril nötropenik hastada izlem

50 Tedavinin ilk 3-5 günü persistant ateş Tekrar değerlendirme Başlangıçtaki antibiyotiğin devamı Antibiyotik değişikliği Antibiyotik değişikliği ± Antifungal Progressif hastalık Vankomisin başlama endikasyonu (C-III) 5-7 günde ateş devamı Nötropeni rezolüsyonu uzuyor ise (B-II) Şekil 7. Febril nötropenik hastada izlem Antibiyotik tedavinin süresi 3-5 günde afebril dönem Persistan ateş 2 gün boyunca ANC gün boyunca ANC<500 ANC 500 ANC<500 Antibiyotik kesilir (C-III) Düşük risk, klinik iyi Yüksek risk, ANC<100 Mukozit Anstabil bulgular İnfeksiyon bulgusu yok, 4-5 gün sonra kesilir 2 hafta devam 5-7 gün sonra afebril ise antb kesilir Antb devam(ciii) Tekrar değerlendirme Hastalık yok veya stabil ise kesilir (CIII) Şekil 8. Febril nötropenik hastada tedavi takibi Klinik olarak kataterle ilişkili ciddi infeksiyon şüphesi (bakteriyemi, sellülit), penisilin ve sefalosporine dirençli pnömokok veya MRSA kolonizasyonu varlığı, gram pozitifler için pozitif kan kültürü sonucu, hipotansiyon veya kardiyovasküler bozukluk kanıtları, ateşin başlangıcından önce afebril dönemde kinolon profilaksisi, yoğun kemoterapi sonrası mukozal hasar varlığı glikopeptid antibiyotik başlanmasında uyarıcı olmalıdır. Viral hastalık kanıtı olmadıkça antiviral tedavinin ampirik kullanım indikasyonu yoktur.

51 G-CSF (filgrastim)ve GM-CSF (sargramostim); standart doz kemoterapinin desteklenmesi, yoğun doz kemoterapi uygulamaları, KİT sonrası hemapoetik düzelmenin hızlandırılması ve periferik kök hücre toplanmasının desteklenmesinde kullanılmaktadırlar. Günümüzde daha çok periferik kök hücre naklinde hücre mobilizasyonunun hematopoetik büyüme faktörlerini gerektirmesi nedeniyle tercih edilmektedir. Klinikte uygulama üç temel prensibe dayanmaktadır. Primer (profilaktik uygulama) Sekonder (per-emptive) Terapötik uygulama Primer uygulama: Kemoterapinin ilk küründen itibaren hemen kemoterapi sonrasında başlamak üzere uygulanmasıdır. Kemoterapi sonrası beklenen febril nötropeni oranı >%40 olduğu durumlarda uygulanması önerilir. Kemik iliği infiltrasyonu, geniş saha radyoterapi, önceden yoğun kemoterapi, önceki kemoterapiler sırasında tekrarlayan febril nötropeni, bozuk immun fonksiyonlar, açık yara ve aktif doku infeksiyonu olanlarda önerilebilir. Nötropeni süresinde kısalma, infeksiyon sıklığında azalma, tedavi geçikmesinde azalma, intravenöz antibiyotik kullanımında azalma, hastanede kalış süresinde kısalma gösterilmiş; infeksiyona bağlı mortalitede azalma, daha iyi tümör yanıtı, daha uzun sağ kalım gösterilememiştir. Sekonder uygulama: Önceki kemoterapi sırasında derin nötropeni olup yüksek febril nötropeni riski olan veya febril nötropeni atağı geçiren hastalarda takip eden kürlerde profilaktik uygulanmasıdır. Terapötik uygulama: Nötropeni ve febril nötropeni tedavisinde uygulanmasıdır. Çalışma sonuçları afebril nötropenide önermemektedir. Febril nötropenili hastalarda da sadece özel durumlarda, klinik risk taşıyan vakalarda önerilmektedir (pnömoni, hipotansiyon, ciddi sellülit veya sinüzit, sistemik fungal infeksiyon, sepsis). C-CSF ya da GM-CSF kullanmakta olan hastalarda, tetiklenebilen sitokin kaskadı nedeniyle, pulmoner semptom ve bulgular kötüleşebilmekte, ölümcül seyredebilmektedir. Bu nedenle kliniği kötüleşen hastalarda CSF lerin olası olumsuz etkisi hatırlanmalıdır. NÖTROPENİK OLMAYAN OLGULAR Solid organ transplantasyonlu olgular, nötropeniden çıkmış kemik iliği transplant olguları, uzun süreli steroid, immunsupressif tedavi alan olgular gibi geniş bir hasta populasyonu bu grupta yer almaktadır. Solid organ transplantlı olgular arasında böbrek, karaciğer, kalp, akciğer transplantasyonu uygulanan olgular bulunmaktadır. Transplantasyon sonrası ilk 30 gün, gün ve 120 gün sonrası olarak üç farklı dönem tanımlanmakta ve bu dönemlerde görülen etkenler farklılık göstermektedir. Transplantasyon sonrası ilk 1-4 aylık süre immunsupresyonun en yoğun olduğu dönemlerdir ve infeksiyonlar sık görülür. Diğer solid organ transplantasyonlu olgulara göre akciğer transplantasyonlu olgularda infeksiyon sıklığı birkaç kat daha fazladır. Bu olguların %50 sinden fazlasında infeksiyon ortaya çıkmaktadır. Bakteriyel pnömoniler kalp, kalp-akciğer transplantasyonlu olguların %50 sinde en sık nedendir. Gram negatif bakteriler (Enterobacter, Pseudomonas) ve S. aureus, böbrek ve karaciğer transplant hastalarında sıktır. Bakteriyel pnömoniler viral ve fungal infeksiyonlar kadar letal değildir. Solid organ transplant alıcılarında H. influenzae, S. pneumoniae gibi etkenlerin yanı sıra, Nocardia ve mikobakteriler de önemli patojenlerdir. Ülkemizde renal transplant alıcılarında tüberküloz insidansı %2-4 olarak bildirilmektedir. CMV infeksiyonu posttransplant dönemde en sık görülen viral infeksiyondur (özellikle transplantasyon sonrası ilk 3 ayda). Seropozitif donörden graft alan seronegatif olguların % ünde primer infeksiyon görülmektedir. Otolog alıcılara göre allogeneik kemik iliği alıcılarının %50-70 inde CMV infeksiyonu saptanmaktadır. CMV infeksiyonu birincil ya da latent infeksiyonun reaktivasyonuyla gelişmektedir. CMV ciddi hastalık tablolarına yol açabilir ve sıklıkla diğer patojenlerle birlikte bulunabilir. CMV pnömonisi infekte olguların 1/3 ünde sıklıkla posttransplant günlerde ortaya çıkmaktadır. Ancak allogeneik transplant alıcılarında, profilaktik ve preemptive tedavinin yaygın kullanımı ile CMV görülme sıklığı önemli ölçüde azalmıştır. CMV hastalığı olan transplant alıcıları P. carini pnömonisi içinde riskli grubu oluşturmaktadırlar. Kemik iliği transplantasyonu uygulanan olguların %40 ında invaziv fungal hastalık gelişmektedir. Akciğer transplant alıcıların hava yollarında Aspergillus sp. sıklıkla kolonize

52 olmakla birlikte küçük bir kısmında invaziv hastalık görülmektedir. İnvaziv pulmoner aspergilloz kemik iliği transplantasyon sonrası engraftmanın gecikmesi ile oluşur, kortikosteroid kullanımı ve GVHD varlığında daha sıktır. Kemik iliği transplant alıcılarında geç dönemde kapsüllü bakteriler ve P.carini sorun oluşturmaktadır. Ancak son yıllarda Trimetoprim/Sulfometaksazol profilaksisi P. carini pnömonisi azalmıştır. Geç dönemde toplum kökenli pnömoni ile başvuran olgularda S. pneumonaie, H. influenzae ve atipikler öncelikle düşünülmelidir. Kollajen vasküler hastalık nedeniyle tedavi gören hastalarda S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae sık ortaya çıkmaktadır. Daha az olmakla birlikte P. carini pnömonisi de görülebilir. Nötropenik olmayan olgularda tanı ve tedavi algoritması şekil 9 da gösterilmiştir. AKCİĞER İNFİLTRASYONU Fokal * Difüz interstisyel Empirik antibakteiyel tedavi ** Empirik antibakteiyel tedavi *** +balgam incelemesi **** +balgam incelemesi **** Tanı (+) Tanı (-) Tanı (-) Tanı (+) Tedavi saat izlem YRBT,BAL/pro-BAL Tedavi PSB, TBB Yanıt var Yanıt yok Tanı (--) Tanı (+) Tedaviye BT# Tedavi devam BAL / pro-bal,psb,tbb Tanı (+) Tanı (-) Tedavi AAB / VATS * Fokal infiltrat kapsamına multifokal, nodüler veya kaviteli gölge koyulukları da girmektedir ** Bu olgular altta yatan hastalığı olan toplum kökenli pnömonili hastalar gibi değerlendirilmelidir. Pnömoni hastanede gelişmiş ise hastane kökenli pnömoniler için geçerli önerilere uyulmalıdır. *** Empirik tedavi için kinolon / makrolid + kotrimaksazol kombinasyonu önerilebilir. Bu grupta empirik tedavi planlanırken hastanın PCP proflaksisi alıp almaması, CMV pnömonisi yada Legionella infeksiyonu için riskli grupta olup olmaması, o sırada antimikrobiyal tedavi alıp almaması, organ transplant alıcısı ise, infeksiyonun zamanı, rejeksiyon varlığı, böbrek ve karaciğer fonksiyonları göz önüne alınmalıdır. **** Balgam dışında, plevra sıvısı ve kan gibi diğer örneklerinde mikrobiyolojik incelemesi yapılmalıdır. Difüz interstisyel radyografik paterni olanlarda CMV antijenemisi bakılmalı ve/veya nükleik asit testleri yapılmalıdır. Solunum yetmezliği nedeniyle entübe edilen olgularda, bronkoskopik örnekler yada endotrakeal aspirat ilk aşamada alınmalıdır. # Spiral BT veya YRBT çekilmelidir Şekil 9. Nötropenik olmayan BBH de tanı ve tedavi yaklaşımı

53 AİDS Lİ OLGULAR Son yıllarda uygulanan etkin antiretroviral tedaviler immun sistemde uzun süreli düzelmeler sağladığı için fırsatçı infeksiyon sıklığında belirgin azalma saptanmıştır. Bu tür infeksiyonlar yeterli tedavi alamayan ya da tedaviye dirençli olgularda görülmektedir. İnfeksiyöz etkenler AİDS li olgularda CD4 sayısına göre değişmektedir. CD4 >200 hücre/mm 3 olan olgularda bakteriyel pnömoniler sık iken, CD4 <200 hücre/mm 3 olan olgularda PCP, dissemine tüberküloz gibi infeksiyonlar ön plandadır. CD4 <100 hücre/mm 3 ise, bunlara ek olarak CMV hastalığı, Mycobacterium avium somplex, Toxoplasma ve dissemine fungus infeksiyonları da eklenmektedir. Bakteriyel etkenler arasında sıklıkla S. pneumoniae, H. influenzae, P. aeruginosa, S. viridans, S. aureus yer almaktadır. Daha az oranda özellikle kavitasyonlu lezyonlarda Rochalimea sp ve Rhodococcus equi görülmektedir. Tekrarlayan bakteriyel infeksiyonlarda AİDS li olgularda sık gözlenen bir durumdur. Sıklıkla bir fungus olarak sınflandırılan P. carini özellikle homoseksüel AİDS li hastalarda yaşamı tehdit eden infeksiyonlara yol açmaktadır. HIV (+) olgularda tüberkülozun klinik tablosu immunsupresyon düzeyi ile ilişkilidir. CD4 hücre sayısı azaldıkça, ekstrapulmoner ve dissemine hastalık gelişme olasılığı artmaktadır. CD4 <50 hücre/mm 3 olan olgularda MAC önemli bir infeksiyon nedenidir ve bu olgulara primer profilaksi önerilmektedir. Primer profilaksi CD hücre sayısı 3-6 ay boyunca 100/ hücre/mm 3 üstünde seyreden olgularda sonlandırılabilir. AİDS li olgularda temel sorun T lenfositlerinde olduğundan fungal infeksiyonlar sık görülmemektedir. Ancak immunsupresyonun ileri evrelerinde nötrofil ve makrofaj fonksiyonlarında da bozulmalar olduğu için bu olgularda Cryptococcus ve Aspergillus infeksiyonlarına sık rastlanır. Aspergillus infeksiyonunun tanısı zor olabilir, çünkü bu olgularda hava yollarında aspergillus kolonizasyonuna sık rastlanır. Bu nedenle kesin tanı için doku invazyonunun gösterilmesi gereklidir. CMV infeksiyonu sıklıkla bir başka etkene bağlı infeksiyon ya da Kaposi sarkomu gibi noninfeksiyöz bir süreçle birlikte görülmektedir ve radyografik olarak PCP ile karışabilmektedir. AİDS li olgularda tanı ve tedavi algoritması şekil 10 da gösterilmiştir. BAĞIŞIKLIĞI BASKILANMIŞ HASTALARDA TANISAL YAKLAŞIM Bağışıklığı baskılanmış hastalarda fizik muayene bulguları ve radyolojik bulgular tanıda yanılmalara yol açabilir. Dispneik, hipoksemik ve diffüz akciğer infiltrasyonu olan bir hastada normal oskültasyon bulgusu saptanabilir. Nötropenik hastalarda inflamatuar yanıtın azalmasına bağlı beklenen fizik muayene ve radyolojik bulgular saptanamayabilir. Akciğer infiltrasyonu olan bağışıklığı baskılanmış hastalarda invaziv ya da invaziv olmayan yöntemlerle elde edilen örneklerin mikrobiyolojik ve patolojik değerlendirilmesi tanıda önem kazanmaktadır. İnvaziv olmayan yöntemlerle tanıya ulaşma oranı % iken, invaziv yöntemler kullanıldığında ise oran % a çıkmaktadır. Bilgisayarlı tomografi (BT) : BT özellikle de spiral BT, akciğerdeki infiltrasyonun niteliği ve lokalizasyonu, mediastenin değerlendirilmesi, lenf nodları ve kitle lezyonlarının ayırt edilmesi gibi ayırıcı tanıda önemli katkı sağlayan veriler sunmaktadır. Parankim lezyonlarının değerlendirilmesinde ve özelikle akciğer grafisi normal ancak semptomatik hastaların değerlendirilmesinde yüksek çözünürlüklü BT (YÇBT) daha ayrıntılı bilgi sunmaktadır. Radyalog ve klinisyenin birlikte değerlendirme yapıp hangi tetkikin daha fazla yarar sağlayacağına kara verip çekimin ona göre planlanması hasta yararına olacaktır. BT invaziv tanısal girişimlerin şekli ve yeri konusunda da katkı sağlamaktadır.

54 Tablo 3 de bağışıklığı baskılanmış hastalarda klinik ve YÇBT bulgularının birlikteliği ile hangi etyolojik etkenin öncelikle düşünülmesi gerektiği vurgulanmıştır. AKCİĞER İNFİLTRASYONU Uyarılmış balgam incelemesi* Tanı (-) Tanı(+) Empirik tedavi**+bal,tbb Tedavi Tanı(-) Tanı(+) Yanıt yok Yanıt var Yanıt var Yanıt yok Tedavi Tedaviye devam İzlem Yanıt var Yanıt yok İkinci bir tanı düşünülmeli Bronkoskopi tekrarı AAB / VATS BAL, TBB /AAB / VATS * Balgam dışında, plevra sıvısı ve kan gibi diğer örneklerin de mikrobiyolojik incelemesi yapılmalıdır. **CD4 hücre sayısı 200 ün altına düşmüş olgularda, her türlü radyografik bulguların varlığında empirik kotrimaksazol (trimetoprim 20 mk/kg) uygulanma endikasyonu vardır. CD4 hücre sayısı 200 ün üzerinde olduğu olgularda, pnömoninin hastane ya da toplum kökenli oluşuna göre antibiyotik seçimi yapılır. Şekil 10. AIDS li olgularda tanı ve tedavi yaklaşımı

55 Tablo 3: Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda klinik ve YÇBT bulgularına göre olası etyolojik patojenler ( Franquet T) YÇBT bulgusu Klinik durum Olası patojen Lober konsolidasyon AİDS (CD4>200 hc/mm 3 ) Semiinvaziv aspergillosiz Solid organ transplantasyonu S. aureus Buzlu cam opasiteler AİDS (CD hc/mm 3 ) PCP KİT CMV Bronkopnömoni Nötropeni İnvaziv aspergillosiz İnterstisyel pnömoni KİT CMV AİDS PCP Multipl small nodül KİT CMV AİDS Cryptococcus Varicella Herpes Multipl kaviter nodül İlaç bağımlılığı S. aureus Halo bulgusu Nötropeni Angioinvaziv aspergillosiz Tree-in-bud AİDS (CD4>200 hc/mm 3 ) Bronşial infeksiyon Transplantasyon Tüberküloz Aspergillosiz Lenfadenopati AİDS (CD4<50 hc/mm 3 ) Mycobacterium Balgam incelemesi: Balgam; bakteriyel, Pneumocystis ve mikobakteriyel infeksiyonların tanısında değerli bir inceleme materyali olmakla birlikte, nazo ve orofaringeal flora bakterileri ile kontamine olduğundan tanı değeri sınırlıdır. Balgam örneği dişler fırçalandıktan ve ağız çalkalandıktan sonra alınmalı ve en geç 2 saat içinde mikrobiyoloji ve patoloji laboratuvarına ulaştırılmalıdır. Balgam örneğinin değerlendirilmesi için 100x büyütmede, her sahada 25 den çok nötrofil, 10 dan az epitel hücresi olmalıdır. Ancak nötropenik hastalarda balgamda yeterli nötrofil görülmeyebilir. Gönderilen balgam örneklerine Gram, Giemsa, Ziehl- Nielsen, Gomori metenamin gümüş, toluidin mavisi, Hematoksilen-eosin gibi boyama yöntemleri, direktindirekt fluoresan antikor testleri uygulanmalıdır. Tablo 4 de balgam örneklerinde hangi boyamalarla hangi etkenlerin tanınabileceği gösterilmiştir. Tablo 4: Solunum yolu patojenlerinin balgam veya üst solunum yolu sekresyonlarından identifikasyonu Patojen Örnek Teknik Bakteri Balgam Gram boyama Fungus Balgam KOH M. tuberculosis Balgam Zhiel-Nielsen PCR, DNA prob Nocardia Balgam Modifiye asid-fast boyama P. carinni İndüklenmiş balgam Kistler için: Gram-Weigert, toluidin mavisi, methenamin gümüş sitrat Trofozoidler için: Giemsa, Diff Quik PCR, Fluoresan monoklonal antikor Legionella Balgam Fluoresan monoklonal antikor Virüsler Balgam/nazofarinks Fluoresan monoklonal antikor Orofarinksden lavaj

56 Balgam incelemesi viral infeksiyon ve invaziv fungal infeksiyonların gösterilmesinde yetersiz kalmaktadır. Sonuçlar değerlendirilirken kolonizasyon / infeksiyon ayrımının yapılması gereklidir. Bu nedenle kantitatif kültür yapılmalı ve infeksiyon etkeni kabul etmek için eşik sınır olarak 10 6 cfu/ml kabul edilmelidir. Balgam veremeyen hastalara ultrasonik nebülizatörler ile % 3 lük NaCl solüsyonu 20 dakika inhale ettirilerek uyarılmış balgam örnekleri alınmaya çalışılır. Nebülizasyon süresince her 5 dakikada öksürtülür. Transtrakeal aspirasyon: Orofaringeal kolonizasyonun engellenmesi veya balgam çıkaramayan hastalarda uygulanabilir. Ancak ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Bu yüzden tecrübeli kişiler dışında uygulanması önerilmemektedir. Bugün daha çok bu yöntem yerine bronkoskopik yöntemler tercih edilmektedir. Bronkoskopik yöntemler: Fiber optik bronkoskopik (FOB) yöntemlerle spesifik tanıya ulaşma oranı % arasında değişmektedir. İmmunsupresyonun tipi buna etki etmektedir. Örneğin HIV infekte ve solid organ transplant alııcılarında, hematolojik malignitesi olanlara göre FOB ile daha başarılı sonuçlar alınmaktadır. Çünkü bu gruplarda PCP ve CMV sık görülen etkenlerdir ve bu etkenlerin FOB ile tanısı kolaylıkla konabilmektedir. Nötropenik hastalarda daha çok bakteriyel ve/veya fungal etkenler söz konusu olduğundan FOB nin tanı değeri daha düşüktür. İnfeksiyon dışı akciğer hastalıklarının tanısında FOB daha az duyarlıdır. FOB işlemleri invaziv girişimler olduğundan hasta ve/veya yakınları bilgilendirilmeli ve onayları alınmalıdır. İşlem öncesi hasta kanama diyatezi açısından değerlendirilmelidir. FOB işlemler arasında bronkoalveoler lavaj (BAL), korumalı fırçalama (PSB), transbronşiyal biyopsi (TBB) sayılmaktadır. Bronkoalveoler lavaj (BAL): BAL başta infeksiyonlar olmak üzere ortaya çıkan akciğer infiltrasyonlarının etyolojik tanısında kolay uygulanır olması, yeterli miktarda materyal sağlanması, komplikasyonlarının çok az olması ve ucuz olması nedeniyle en çok tercih edilen bronkoskopik örnekleme yöntemidir. BAL ın tanı koymadaki başarısı, hastaların immunsupresyon tipine bağlı olmakla birlikte % oranında olduğu bildirilmektedir. BAL; ek oksijen uygulanmasına karşın PaO 2 düzeyi 60 mmhg dan düşük olan veya PaO 2 /FiO 2 <200 olan, trombosit sayısı <20000/ mm3 olan, protrombin zamanı, kanama zamanı değerlerinde %50 den fazla artış olan olgulara önerilmemektedir. Diffüz lezyonlarda orta lobdan, lokalize lezyonlarda ise görüntüleme yöntemleri eşliğinde ilgili bölgeden yapılmalıdır. BAL uygulamasında cc sıvı verilmeli ve en az %40 ı geri alınmalıdır. Bakteriyolojik incelemelerde kantitatif kültür yapılması istenmelidir. Anlamlılık için eşik sınır değer 10 4 cfu/ml olarak kabul edilmektedir. Pro-BAL kontaminasyon riski oldukça düşük bir yöntem olmasına rağmen, tek kullanımlık katater olmasından dolayı oldukça pahalıdır. Bu işlemde eşik değer 10 3 cfu/ml olarak kabul edilmektedir. Korumalı Fırçalama (PSB): Tek kullanımlık ve pahalı bir katater olmasından dolayı öncelikle infeksiyon şüphesi olan olgulara uygulanması önerilmektedir. Trombosit sayısının en az 50000/mm 3 olması gereklidir. İşlem sırasında bronkoskop daha proksimalde tutulmalı ve örnekleme ilgili bölgeden yapılmalıdır. Fırçanın ucu gram boyama için steril lama sürülmeli ve ardından uç steril makasla, 1 ml Ringer laktat solüsyon içeren tüpün içine kesilmelidir. Kantitatif kültürde eşik değer 10 3 cfu/ml olarak kabul edilmektedir. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda işlemin tanı değeri % 50 olarak bildirilmektedir.

57 Transbronşiyal biyopsi (TBB): İnfeksiyöz ve infeksiyöz dışı patolojilerin ayrımında etkili bir yöntemdir. İmmunsupressif hastalarda %67.5 oranında tanı başarısı sunmaktadır. Bronkoskopik işlemlerin en invazividir ve kanama, pnömotoraks, işlem sonrası infeksiyon gibi komplikasyonların gelişme riski yüksektir. Trombosit sayısının en az 70000/mm 3 olması, kanama diyatezi olmaması ve serum kreatinin düzeyinin 3 mg/dl den yüksek olmaması önerilmektedir. Görüntüleme yöntemlerinin eşliğinde en az 4-6 adet biyopsi örneğinin alınması tercih edilmektedir. Diffüz lezyonlarda alt lobdan örnekleme alınması önerilir. Orta lobdan yüksek komplikasyon riski nedeniyle biyopsi alınması tavsiye edilmemektedir. Transtorasik ince iğne aspirasyonu: Ayırıcı tanıda tümör düşünülen olgularda yararlıdır. Açık akciğer biyopsisi (AAB)/ Video yardımlı torakoskopik biyopsi (VATS): Her iki işlem de diğer invaziv girişimler sonuç vermediğinde uygulanan son basamak yöntemlerdir. Trombosit sayısı >100000/mm 3 olmalı ve kanama diatezinin olmaması tercih edilmektedir. AAB ile tanısal verimlilik % olarak bildirilmektedir. Morbidite % 11-83, mortalite % arasında değişmektedir. Komplikasyon riskinin azaltılması için hastaların seçiminde dikkatli olunmalıdır. AAB işlemi öncesi mekanik ventilasyon, acil biyopsi uygulaması, yüksek dozda oksijen desteği, akut renal yetmezlik, PaO 2 <60 mmhg olması, kanama diyatezi varlığı kötü prognostik faktörler olarak bildirilmektedir. AAB kas koruyucu mini torokotomi yöntemiyle alınmaktadır. Visseral plevradan uzaklığı 3 cm den daha derinde nodülü olan veya tek akciğer ventilasyonu uygulanamayacak olgularda VATS tercih edilmelidir. VATS morbiditesi oldukça düşük bir işlemdir ve çoğu vakada AAB ne tercih edilmektedir. VATS uygulanan vakalarda postoperatif ağrı ve hastanede kalış süresi kısalmaktadır. Trombositopenik hastalarda güvenilir bir yöntemdir. AAB ve VATS ile alınan örneklerin hem patolojik hem de mikrobiyolojik değerlendirilmesi için en kısa sürede laboratuvara ulaştırılması sağlanmalıdır. Serolojik incelemeler: Mikroskopik inceleme ve kültür yöntemleri dışında mikroorganizmaya yönelik antijenlerin (direkt fluoresan antikor, lateks aglütinasyon, radyoimmünoassay, enzim immünoassay yöntemleri) ve nükleik asitlerin saptanması (PCR, hibridizasyon) hızlı tanıda yardımcıdır. Legionella infeksiyonunda idrarda legionella antijenininin, CMV hastalığında CMV antijenemisinin ve kanda CMV RNA ve DNA sının gösterilmesi tanı koydurucudur. İnvaziv Aspergillus infeksiyonunun tanısında serumda galaktomannan araştırılması tanıda değerlidir. M. pneumoniae ve C. pneumoniae gibi etkenlere yönelik yapılan serolojik incelemeler de tanıya yardımcıdır. BAĞIŞIKLIĞI BASKILANMIŞ HASTALARDA TEDAVİ YAKLAŞIMI Akciğer infiltrasyonu olan immunsupressif hastalarda klinisyen tanıya ulaşmak için elindeki tüm olanakları kullanırken bu arada da tedaviyi planlamalıdır. Antibakteriyel tedavi süresi, pnömoninin toplum ya da hastane kaynaklı olmasına göre, ateşin düşmesinden sonra en az 7-14 gündür. PCP de 20 mg/kg/g trimetoprime eş değer dozda kotrimakzasol 3-4 e bölünmüş dozlarda 21 gün uygulanır. HIV infeksiyonlu hastalarda alternatif tedavi rejimleri de denenmektedir. Trimetoprim (15-20

58 mg/kg/g; po) ile dapson (100 mg/kg/g; po) kombinasyonu da TMP-SMX kadar etkin bulunmuştur. Klindamisin (4x600 mg IV veya 4x mg, po ) ile primakin (15-30 mg baz po) kombinasyonu, pentamidin (1x3-4 mg/kg/g), atovakuan (2x750 mg;, po) sınırlı bilgiye sahip olunan diğer alternatif tedavi seçenekleridir.hiv infeksiyonlu hastalarda tedavinin ilk günlerinde gözlenen kan oksijenasyonundaki düşüklük nedeniyle ağır olgularda tedaviye steroid (1-5 gün 2x40 mg, 6-10 gün 1x40 mg, gün 1x20 mg) eklenebilir. Diğer PCP li olguların çoğu steroid dozu azaltılırken ortaya çıkan olgular olduklarından aynı dozda steroide devam etmeleri ya da daha yüksek doza çıkıp tekrar inilmesi önerilmektedir. CMV pnömonisinde gansiklovir 2,5 mg/kg /G, IV her 8 saatte bir 20 gün süreyle uygulanır. İlaca oral olarak iki hafta daha devam edilir. Tedaviye standart immunglobulin veya hiperimmunglobulin eklenebilir. Gansiklovire dirençli infeksiyonlarda foskarnet alternatif ilaç olarak kullanılabilir. Bağışıklığın yoğun baskılandığı hastalarda BAL da virüs antijeni saptanırsa veya kanda viral nükleik asit saptanırsa preemptive tedavi uygulanır. İnvaziv aspergilloz tedavisinde ilk seçenek amfoterisin B dir. Amfoterisin B deoksilat mg/kg/g dozunda uygulanır. İlacın uygulanması sırasında ateş reaksiyonu görülebilir. Serum sodyum, potasyum ve magnezyum düzeyleri takip edilmelidir. Hastada böbrek yetmezliği gelişirse veya tedavi öncesi renal fonksiyon bozukluğu varsa, yeterli doz amfoterisin B deoksilat uygulamasına karşın tedavi altında fungal infeksiyonda ilerleme saptanırsa veya yanıt alınamazsa amfoterisin B nin lipid formülasyonlarından biri kullanılabilir. Amfoterisin B nin lipid formülasyonlarının tedavideki optimal dozu bilinmemektedir. İtrakonazol, aspergillusa etkili olduğu bilinen tek azoldur. Son yıllarda invaziv aspergillozda Vorikonazol de kullanılmaktadır. PE ve oral formu olan vorikonazol dışında yine diğer antifungal ajanlara cevap vermeyen ya da ilaçları tolere edemeyen invaziv aspergillozisli olgularda echinocandin ajanlardan kaspofungin de kullanılmaktadır. İnvaziv aspergillozda tedavi süresi tartışmalıdır. Bulgularda gerileme sağlandıktan sonra en az 1 ay süreyle stabil kalma tedaviyi kesme ölçütü olabilir. Tüberküloz tanısı alan olgulara ise ülkemizdeki yüksek ilaç direnci düşünülerek en az dört major ilaç (İzoniazid+rifampisin+pirazinamid+etambutol/streptomisin) başlanması önerilir. Kültür negatifleşmesi saptandığında izoniazid+rifampisin olarak tedavi toplam 6-9 aya tamamlanır. Nötropenik olgularda koloni uyarıcı faktör (CSF) kullanımı için ASCO, birincil profilakside, hastalarda beklenen nötropenik ateş olasılığının >%40 olması durumunda, ikincil profilakside de kemoterapi dozunun şiddetli infeksiyon varlığına rağmen azaltılamadığı durumlarda CSF kullanımının endike olduğunu bildirmektedir. Bu faktörler komplikasyon bulunmayan, yalnızca ateş ve nötropenisi olan olgularda kullanılmamalıdır. Tedavi seçiminde ilaç etkileşimlerine dikkat edilmelidir. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda infeksiyonlardan korunmada önemlidir.el yıkama başta olmak üzere genel infeksiyon önlemleri konusunda hasta eğitilmelidir. Tablo 5 de Toraks Derneği tarafından önerilen infeksiyonların önlenme prensipleri sunulmuştur.

59 Tablo 5.Bağışıklığı baskılanmış hastalarda solunum yolları infeksiyonlarının önlenmesi İnfeksiyon Pnömokoksik pnömoni Grip Tüberküloz MAC hastalığı Korunma yaklaşımları Pnömokok aşısı Grip aşısı (her yıl), amantadin veya rimantadin proflaksisi (yalnızca influenza A virusu için) Yeni olguların saptanması ve tedavi edilmesi, infeksiyon kontrol önlemleri, INH proflaksisi Klaritromisin ya da azitromisin P.carinii pnömonisi CMV pnömonisi Legionella pnömonisi Aspergilloz Candida hastalığı Kriptokokkoz TMP-SMX (PO) ya da pentamidin (aerosol) CMV seronegatif organ alıcıları için CMV seronegatif organların kullanılması, gansiklovir ile proflaksi Kaynağın bulunması, su kaynakları ile ilgili infeksiyon kontrol yöntemlerinin uygulanması Sporların hava yolu ile taşınmasını azaltmak için HEPA filtrelerinin kullanılması, spor taşıyabilecek bitkilerin hastane ortamında bulundurulmaması Antifungal ajanlar ile koruma Güvercinler ve dışkılarından uzak durulması, antifungal ajanlar ile proflaksi

60 KAYNAKLAR 1) American Society of Clinical Oncology: Updated recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors: evidence based, clinical practise guidelines. J Clin Oncol 1996; 14: ) Arseven O: Tanısal algoritm: Ne, nezaman? İç: Uçan ES,ed.. Pnömoniler: Bir devin uyanışı. İzmir: Saray Tıp Kitabevi; 1996: ) Ascıoğlu S, Rex H, de Pauw B, et al. Defining opportunistic invazive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplantes: An International Concensus. CID 2002; 34: ) Baughman RP. The lung in the immunocompromised patients. Infectious complications part 1. Respiration 1999; 66: ) Bach PB, Schrag D, Nierman DM, et al. Identification of poor prognostic features among patients requiring mechanical ventilation after hematopoietic stem cell transplantation. Blood 2001; 98: ) Baughman RP, Dohn MN, Frame PT. The continuing utility of bronchoalveolar lavage to diagnose opportunistic infection in AIDS patients. Am J Med 1994; 97: ) Branten AJ, Beckers PJ, Tiggeler RG, Hoitsma AJ. Pneumocystis carinii pneumonia in renal transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: ) Cazzadori A, di Perri G, Todeschini G, et al. Transbronchial biopsy in the diagnosis of pulmonary infiltrates in immunocompromised patients. Chest 1995; 107: ) Cheson BD, Samlowski WE, Tang TT, Spruance SL. Value of open lung biopsy in 87 immunocompromised patients with pulmonary infiltrates. Cancer 1985; 55: ) Denning DW. Invazive aspergillosis. Clin Infect Dis 1998; 26: ) Dummer JS. Pneumocystis carinii infections in transplant recipients. Semin Respir Infect 1990; 5: ) Enright H, Haake R, Weisdorf D, et al. Cytomegalovirus pneumonia after bone marrow transplantation. Transplantation 1993; 55: ) Edelstein PH, Meyer RD. Legionella pneumonias. In: Pennington JE (ed). Respiratory Infections: Diagnosis and management. New York: Raven Press; 1994: ) Ellis M, Spence D, de Pauw B, et al. An EORTC international multicenter randomized trial comparing two doses of liposomal amphotericin B for treatment of invazive aspergillosis. Clin İnfect Dis 1998; ) Fanta CH, Pennington JE. Pneumonia in the immunocompromised host. In: Pennington JE (ed). Respiratory Infections: Diagnosis and management. New York: Raven Press; 1994: ) Feller-Kopman D, Ernst A. The role of bronchoalveolar lavage in the immunocompromised host. Semin Respir Infect 2003; 18: ) Franquet T. Imaging of pulmonary infections: trends and algorithms. Eur Respir Mon 2004; 30: ) Giamarellou H, Antoniadou A. Infectious complications of febrile leukopenia. Infect Dis Clin North Am 2001; 15: ) Hansen LA, Prakash UB, Colby TV. Pulmonary complications in diabetes mellitus. Mayo Clin Proc 1989; 64: ) Huang L, Hecht FM, Stansell JD, et al. Suspected pneumocystis carinii pneumonia with a negative induced sputum examination. Is early bronchoscopy useful? Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: ) Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al IDSA Guidelines. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. CID 2002; 34: ) Hughes WT, Kuhn S, Chaudhary S, et al. Successful chemorphylaxis for Pneumocystis carinii pneumonitis. N Eng J Med 1987; 316:

61 23) Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC, et al. Bacterial pneumonia in persons infected with human immunodeficiency virus. Pulmonary complications of HIV infection study group. N Engl J Med 1995; 333: ) Hwang SS, Kim HH, Park SH, et al. The value of CT-guided percutaneous needle aspiration in immunocompromised patients with suspected pulmonary infection. AJR 2000; 175: Levine JE. An approach to the diagnosis of pulmonary infections in immunosupressed patients. Semin Respir Infect 1992; 7: ) Hohenadel IA, Kiworr M, Genitsariotis R, et al. Role of bronchoalveolar lavage in immonocompromised patients with pneumonia treted with a broad spectrum antibiotic and antifunfal regimen. Thorax 2001; 56: ) Johnson PC, Hogg KM, Sarosi GA. The rapid diagnosis of pulmonary infections in solid organ transplant recipients. Semin Respir Infect 1990; 5: ) Kaya D, Erginel S, Metintaş M ve ark. İmmündüşkün hastaların akciğer enfeksiyonu tanısında steril fırça ve bronkoalveoler lavaj örneklerinin mikrobiyolojik değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 1997; 8: ) Koneman EW, Aleen SD, Janda JW, et al. Guidelines for the collection, transport, processing and reporting of cultures from specific specimen sources. In: Color atlas and texbook of diagnostic microniology, 5 th ed. Philadelphia: JB Lippincott Company; 1997: ) Lloveras JJ, Lecayer I, Diider A, et al. Benefits of bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in the diagnosis of pneumonitis in transplant patients. Transplant Proc 1993; 25: ) Maertenz J, Verhaugen Jlagros K, et al.screening for circulating galactomannan as a noninvazive diagnostic tool for invazive aspergillosis in prolonged neutropenic patients and stem cell transplantation recipients a prospective validation. Blood 2001; 97: ) Masur H, Ognibene FP, Yarchoan R, et al. CD counts as predictors of opportunistic pneumonias in human immunodeficiency virus (HIV) infection. Ann Intern Med 1989; 111: ) Mayaud C, Cadranel JA. A persistent challenge: the diagnosis of respiratory disease in the non- AIDS immunocompromised host. Thorax 2000; 55: ) Maschmeyer G. Pneumonia in febrile neutropenic patients: radiologic diagnosis. Curr Opin Oncol 2001; 13: ) Meyohas MC, Roux P, Bollens D, et al. Pulmonary cryptococcosis: localized and disseminated infections in 27 patients with AIDS. Clin Infect Dis 1995; 21: ) Maimon N, almog Y. Pulmonary infiltrates in the immunocompromised host. Isr Med Assoc 2003; 5: ) McCabe RE. Diagnosis of pulmonary infections in immunocompromised patients. Med Clin North Am 1988; 72: ) Nusair S, Kramer MR. The role of fibre optic bronchoscopy in solid organ transplant patients with pulmonary infections. Respir Med 1999; 93: ) Peckham D, Elliot MW. Pulmonary infiltrates in the immunocompromised: diagnosis and management. Thorax 2002; 57 (Suppl II): ii3-ii7. 39) Price KJ, Thall PF, Kish Sk, et al. Prognostic indicators for blood and marrow transplant patients admitted to an intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158; ) Principles and Practise of Infectious Diseases. 5 th ed. Mandell GL., Bennet JE., Dolin R. (eds). Churcill Livingstone, Philadelphia, ) Rano A, Agusti C, Jimenez P, et al. Pulmonary infiltrates in non-hiv immunocompromised patients: a diagnostic approach using non-invaziv and bronchoscopic procedures. Thorax 2001; 56: ) Rano A, Agusti C, Benito N, et al. Prognostic factors of Non-HIV immunocompromised patients with pulmonary infiltrates. Chest 2002; 122: ) Rubenfeld GD, Crawford SW. Withdrawing life support from mechanically ventilated recipients of bone marrow transplants: a case for evidence-based guidelines. Ann Intern Med 1996; 125: ) Rosenow EC. Diffuse pulmonary infiltrates in the immunocompromised host. Clin Chest Med 1990; 11:

62 45) Rosenow EC. Diffuse pulmonary infiltrates in the immunocompromised host. Clin Chest Med 1990; 11: ) Quadri TL, Brown AE. Infectious complications in the critically Ill patients with cancer. Semin Oncology 2000; 27: ) Shorr AF, Kollef MH. The quik and the dead. The importance of rapid evaluation of infiltrates in the immunocompromised patient. Chest 2002; 122: ) Sternberg RI, Baughman RP, Dohn MN, First MR. Utility of bronchoalveolar lavage in assessing pneumonia in immunosupressed renal transplant recipients. Am J Med 1993; 95: ) Santamauro JT, Mangino DA, Stover DE. The lung in the immunocompromised host: diagnostic methods. Respiration 1999; 66: ) Sayıner A. HIV (+) hastalarda gelişen pnömoniler. İç: Ekim N, Uçan ES (eds). Solunum Sistemi İnfeksiyonları. İstanbul: Turgut Yayıncılık ve Ticaret AŞ; 2001: ) Simon DM, Levin S. Infectious complications of solid organ transplantation. Infect Dis Clin North Am 2001; 15: ) Soubani AO, Miller KB, Hassoun PM. Pulmonary complications of bone marrow transplantation. Chest 1996; 109: ) Stansell JD, Osmond GH, Charlebois E, Lavange L, et al. Predictors of pneumocystis carinii pneumonia in HIV-infected persons. Pulmonary complications of HIV infection study group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: ) Stevens DA, Kan VL, Judson MA, et al. Practise guidelines for diseases caused by aspergillus. Clin Infect Dis 2000; 30: ) Stover DE, Zaman M, Hadju SI. Bronchoalveolar lavage in the diagnosis diffuse pulmonary infiltrates in the immunucompromised host. Ann Intern Med 1984; 101: ) Tamm M. The lung in the immunocompromised patient. Respiration 1999; 66: ) Thomas JH, Farek PE, Hemreck AS, Pierce GE. Diagnostic value of open lung biopsy in immunocompromised patients. Am J Surg 1987; 154: ) Toraks Derneği Bağışıklığı baskılanmış erişkin hastalarda pnömoni tanı ve tedavi rehberi. Toraks Dergisi 2002; 3: ) Torres A, el-ebiary M. Invaziv diagnostic techniques for pneumonia: protected specimen brush, bronchoalveolar lavage, and lung biopsy methods. Infect Dis Clin North Am 1998; 12: ) Utz JP, Prakash UBS. Indications for and contraindications to bronchoscopy. In: Prakash UBS (ed). Bronchoscopy. Philadelphia:, Lippincott-Raven Publishers; 1997: ) Uzun Ö. Fungal pnömoniler. İç: Ekim N, Uçan ES (eds). Solunum Sistemi İnfeksiyonları, İstanbul: Turgut Yayıncılık ve Ticaret AŞ; 2001: ) Wallace JM, Hansen WI, Lavange L. Respiratory disease trends in the pulmonary complications of HIV infections study cohort. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: ) Walker PA, Tietjen PA, Trudo F, et al. Video-assisted lung biopsy for the diagnosis of pulmonary infiltrates in the immunocompromised host. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: ) Walzer PD. Pneumocystis carinii. In: Mandell, Douglas Bennett s Principles and practice of infectious diseases. Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (eds). 5 th ed, Philadelphia: Churchill Livingtone; 2000: ) White P, Bonacum JT, Miller CB. Utility of fiberoptic bronchoscopy in bone marrow transplant patients. Bone marrow Transplant 1997; 20: ) Von Eiff M, Ross N, Schultze R, et al. Pulmonary aspergillosis: early diagnosis improves survival. Respiration 1995; 62: ) Von Eiff M, Ross N, Fegeler W, et al. Pulmonary fungal infections in immunocompromised patients: incidence and risk factors. Mycoses 1994; 37: ) Wong P, Downey R, White D. Open lung biopsy in the immunocompromised host. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 561.