Toplum Kökenli Pnömoni

Transkript

1 Toplum Kökenli Pnömoni Doç. Dr. Aykut Ç LL Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, ANTALYA [email protected] Toplum kökenli pnömoni (TKP) s k görülen, özellikle ileri yafltakilerde ve altta yatan hastal olan bireylerde yaflam tehdit edebilen önemli bir hastal kt r. Hastalar n %80 i ayaktan tedavi edilir. Ayaktan tedavi edilen olgulardaki mortalite oran %1 den az iken, yo un bak m ünitesinde tedavi gereksinimi olan hastalarda bu oran %50 ye ç kar. TKP den ölüm oran komorbiditenin varl ve ilerleyen yafl ile artar. Pnömonili olgular genellikle öksürük (> %90), balgam (%66) ve plöritik gö üs a r s (%50) ile baflvurur. Bununla birlikte, bazen solunum d fl semptomlar da belirgin olabilir. Yafll hastalarda daha az semptom olabilir. Tablo 1 de fokal akci er bulgular ve nefes darl ile baflvuran hastalar n ay r c tan s nda düflünülmesi gereken hastal klar n listesi bulunmaktad r. Pnömoni tan s koymak için akci er grafisi gereklidir. Fizik muayenede akci er bulgular n n olmas tan ya yard mc d r ama spesifik de ildir. Tablo 2 de TKP olgular n n tan s nda hangi laboratuvar incelemelerinin hangi hastalarda yap lmas gerekti i görülmektedir. A r TKP li hastalarda atipik patojenleri (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Coxiella burnetii, Legi - onella spp.) kapsayacak testlerin yan s ra virüslerin de de erlendirilmesi gerekti i bildirilmifltir. Bunlar; Legionella üriner antijen testi, Respiratuar örneklerde direkt immünfloresan inceleme, Akut ve iyileflme dönemlerinde serum örneklerinde serolojik testler. Ayr ca, a r pnömonide pnömokokal üriner antijen testinin de yap lmas önerilmektedir. Hastalar n baflvuru klinikleri TKP nin etken ajan n spesifik olarak tan mlamak için yeterince güvenilir de ildir. Tipik ve atipik pnömoni ayr m ndaki temel ay r c faktör hastan n yafl d r; genç hastalar atipik etkenlerle infeksiyona daha e ilimli iken, çok genç ve ileri yafltaki kiflilerde tipik etkenler daha s k görülme e ilimindedir. TKP deki predominant patojen Streptococcus pneumonia - e ( p n ö m o k o k ) d r ve bakteriyel pnömonili olgular n üçte ikisinden sorumludur. Di er etken ajanlar Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pne - umoniae, Legionella s p p., Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, enterik gram-negatif bakteri, Pseudomonas ae - ruginosa, Staphylococcus aureus, a n e o r opl ar ve respiratuar virüslerdir (influenza virüs, adenovirüs, respiratuar sinsityal virüs, parainfluenza virüs, koronavirüs). Gramnegatif basiller (enterobakter ve pseudomonas) baz hastalarda (daha önce antibiyotik tedavisi alanlar veya pulmoner komorbiditesi olanlar) TKP etkeni olarak karfl m - za ç kar. Klinik pratikte atipik ajanlar s k olarak tespit edilmezler çünkü (L. pneumophila hariç) saptayacak spesifik, h zl ve standardize bir test yoktur. H zl tan sal yöntemler gelifltirilinceye kadar hastalar n ço unlu u ampirik olarak tedavi edilmeye devam edilecekler. E er spesifik bir epidemiyolojik faktör yoksa (influenza epidemisi gibi) bafllang çtaki ampirik yaklafl m genellikle hastal a etken olabilecek patojenleri kapsamal d r. Antibiyotik seçimini yaparken ulusal ve bölge- Tablo 1. Fokal akci er bulgular ve nefes darl ile baflvuran hastalar n ay r c tan s. Alternatif tan Destekleyen klinik görünüm KOAH ata Hastal k öyküsü veya yo un sigara içimi; muayenede polifonik wheezing Ast m ata Hastan n ast m n n oldu unun bilinmesi; muayenede wheezing Akci er ödemi Üçüncü kalp sesi ve anormal EKG bulgular diyopatik pulmoner fibrozis Kronik öksürük öyküsü, muayenede ince inspratuar raller Akci er kanseri Kronik öksürük öyküsü, hemoptizi, kilo kayb ve sigara öyküsü Bronflektazi Büyük miktarlarda balgam n efllik etti i kronik öksürük öyküsü Yabanc cisim inhalasyonu nhalasyon öyküsü veya yemek yerken öksürük Pulmoner emboli Ani bafllayan nefes darl ve gö üs a r s ; nadiren hemoptizi Türk Toraks Derne i Okulu

2 Türk Toraks Derne i Okulu Tablo 2. TKP tan s nda laboratuvar incelemelerinin yeri. Birinci basamak Poliklinik/acil servis Yatan hasta Akci er grafisi ± + + Kan s y m ± + + Biyokimya ± + + Balgam n Gram boyamas ± + + Balgam kültürü Kan kültürü Seroloji - - ± drarda Legionella antijeni - - ±* Torasentez - - ±** Oksijen satürasyonu ölçümü * Legionella infeksiyonu kuflkusu varsa, ** Plevra s v s varl nda. sel direnç paternlerinin de mutlaka dikkate al nmas gerekir. TKP nin ampirik tedavisi için ulusal rehber, Türk Toraks Derne i nce 2002 de yay mlanm flt r. Rehbere göre hastalar risk faktörü ve a rlaflt r c faktör tafl y p tafl mad klar na göre dört grupta incelenmektedir. Hastal n a rl birinci gruptan dördüncü gruba gidildikçe artmaktad r ve dördüncü gruptaki olgular da pseudomonas infeksiyon riski olmayanlar (Grup 4a) ve olanlar (Grup 4b) olarak iki gruba ayr lmaktad rlar. Rehberde tan mlanan dört gruptaki sorumlu etkenler, morbidite ve mortalite riskleri ve ampirik tedavi seçenekleri farkl l k göstermektedir. Gruplamalarda göz önüne al nan kriterler; yafl, hastaneye yat r lma gereksinimi, komorbid hastal k varl, hastal n a rl ve belirli patojenlere zemin haz rlayan durumlard r. Birinci basamakta karfl lafl lan olgular için önemli olan hastan n hastaneye sevkedilme kriterleri tafl y p tafl mad d r. Bu karar verirken Tablo 3 teki risk Tablo 3. Risk faktörleri ve a rlaflt r c faktörler. A rlaflt r c faktörler* Risk faktörleri Fizik muayene L a b o r a t u v a r Altm flbefl yafl ve üzeri Bilinç de iflikli i Beyaz küre < 4000/mm 3 ; > /mm 3 Efllik eden hastal k Atefl < 35 C veya > 40 C (oral) Nötrofil < 1000/mm 3 KOAH Kan bas nc (sistolik < 90 mmhg Kan gazlar (oda havas nda) Bronflektazi diyastolik < 60 mmhg) PaO 2 < 60 mmhg; PaCO 2 > 50 mmhg Kistik fibroz Solunum say s > 30 dakika SaO 2 < %92; ph < 7.35 Diyabet Siyanoz BUN > 30 mg/dl (10.7 mmol/l) Böbrek hastal Na < 130 meq/l Konjestif kalp yetmezli i Akci er filminde multilober tutulum, kavite, Malignite plevral efüzyon, h zl progresyon Serebrovasküler hastal k Sepsis veya organ disfonksiyonu bulgular Bir y l içinde pnömoni tan s ile yat fl (metabolik asidoz, uzam fl PT, aptt Aspirasyon flüphesi trombositopeni, fibrin y k m ürünleri > 1:40) Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Huzurevinde yaflam * A rlaflt r c faktörlerden biri veya daha fazlas olan olgular hastaneye yat r larak tedavi edilmelidir. BUN: Kan üre azotu, PT: Protrombin zaman, aptt: Aktive parsiyel tromboplastin zaman, Na: Sodyum. PaO 2 : Arteryal oksijen parsiyel bas nc, PCO 2 : Arteryal karbondiyoksit parsiyel bas nc. 44 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

3 Tablo 4. Yo un bak m birimine yat r lma ölçütleri. Majör Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezli i veya PaO 2 /FiO 2 < 200 mmhg Septik flok tablosu Minör PaO 2 /FiO 2 < 300 mmhg Konfüzyon Kan bas nc : Sistolik < 90 mmhg, diyastolik < 60 mmhg Solunum say s > 30/dakika drar miktar n n < 20 ml/sat veya 80 ml/saat olmas veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezli i Akci er filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede %50 den fazla art fl Tek majör veya en az iki minör ölçütün var olmas koflulu aranmal d r. Tablo 5. TKP de etkenlerin gruplar na göre da l m. Grup I Grup II Grup III Grup IV Risk faktörü ve a rlaflt r c Risk faktörü var, A rlaflt r c faktör var Yo un bak m birimine yat r lma faktör yok a rlaflt r c faktör yok a. Risk faktörü yok ölçütleri var b. Risk faktörü var a. Pseudomonas riski yok b. Pseudomonas riski var S. pneumoniae S. pneumoniae Grup IIIa: Grup IVa: M. pneumoniae M. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae (PDSP* dahil) C. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae Legionella spp. (tek bafl na veya mikst Mikst infeksiyon C. pneumoniae Enterik gram-negatifler infeksiyon fleklinde) H. influenzae Mikst infeksiyon S. aureus H. influenzae Enterik gram-negatifler H. influenzae M. pneumoniae Virüsler Virüsler Leginella spp. Virüsler Di erleri Di erleri Virüsler Di erleri Grup IIIb: S. pneumoniae (PDSP* dahil) H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae Enterik gram-negatifler Anaeroplar Virüsler Grup IVb: P. aeruginosa + Grup A daki patojenler (S. pneumoniae PDSP* dahil, Legionella spp. H. influenzae, enterik gram-negatifler, S. aureus, M. pneumoniae, solunum virüsleri, di erleri) Di erleri S. auerus * PDSP: Penisiline dirençli Streptococcus pneumoniae Mikst infeksiyon (bakteri + bakteri/atipik patojen) Türk Toraks Derne i Okulu

4 Türk Toraks Derne i Okulu Tablo 6. TKP de empirik tedavi. Grup I Grup II Grup III Grup IV Risk faktörü ve a rlaflt r c Risk faktörü var, A rlaflt r c faktör var Yo un bak m birimine yat r lma faktör yok a rlaflt r c faktör yok a. Risk faktörü yok ölçütleri var b. Risk faktörü var a. Pseudomonas riski yok b. Pseudomonas riski var Ayaktan Poliklinikte Klinikte Yo un bak m biriminde tedavi* tedavi tedavi tedavi Penisilin (amoksisilin, kinci kuflak sefalosporin Grup IIIa Grup IVa prokain penisilin) ya da beta-laktamaz Makrolid ya da penilisin Üçüncü kuflak anti-psödomonas ya da inhibitörlü aminopenisilin Grup IIIb olmayan sefalosporin ya da Makrolid ya da ± kinci yada üçüncü kuflak beta-laktamaz inhibitörlü doksisiklin Makrolid veya doksisiklin anti-psödomonas olmayan aminopenilisin sefalosporin ya da beta-laktamaz + aminopenisilin Makrolid + ya da Makrolid ya da doksisiklin ya da Tek bafl na yeni fluoroknolon Tek bafl na yeni fluorokinolon Grup IVb Anti-psödomonas beta-laklam (Tablo 6) + Siprofloksasin, ofloksasin ya da aminoglikozit + Makrolid Pseudomonas riski Tabl 1 de, risk faktörü ve a rlaflt r c faktörler Tablo 3 te, yo un bak m birimine yat r lma ölçütleri Tablo 4 te gösterilmifltir. * Üç günlük antibiyotik tedavisine karfl n ateflin düflmemesi halinde, hastaney sevk edilmelidir. Tedavinin oral ya da IV olarak seçilmesine iliflkin karar için metne bak n z. Ø Pnömokoklara etkili kinolonlar, penisiline dirençli pnömokoksik pnömoni riskini artt ran faktörlerin varl nda; önerilen antibiyotikler etkisiz kald nda veya bunlara karfl allerji varl nda uygulanmal d r. Flourokinolon kullan lan hastalarda makrolide gerek yoktur. Yo un bak m biriminde tüm ilaçlar parenteral uygulanmal d r. faktörleri ve a rlaflt r c faktörlere dikkat edilmesi gerekir. Bu faktörleri tafl mayan hastalar (Grup I) birinci basamakta ayaktan tedavi edilebilirler. Risk faktörleri olan, ancak a rlaflt r c faktörleri olmayan hastalar poliklinikte ayaktan (Grup II) tedavi edilebilirler. A rlaflt r c faktörleri olan olgular (Grup III) klini e yat r larak tedavi edilmelidir. Yo un bak m flartlar nda hospitalizasyonu gerektiren (Grup IV) a r TKP li hastalar yüksek mortalite riskine sahiptirler, bu nedenle e er varsa bu birime nakledilmeli veya böyle bir birime sahip hastaneye sevk edilmelidirler. Hastan n hangi grupta yer ald belirlendikten sonra ilgili grup için önerilen ampirik tedavi rejimi bafllanmal d r (Tablo 6). Öneriler sadece bafllang ç tedavisi için dikkate al nmal d r, mikrobiyolojik tan kesinlefltirildi inde etkene yönelik tedavi bafllanmal d r. Respiratuar florokinolonlar ne zaman kullan lmal d r? Bafllang çtaki tedaviye yan t vermeyen hastalar, Belirgin komorbiditesi olanlar, 46 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

5 Yak n geçmiflte antibiyotik kullanm fl olan hastalar, Alternatif ilaçlara allerji olmas, Dirençli pnömokok varl. Hangi hastalar intravenöz tedavi almal d r? A r pnömonili olgular (Grup 4), Malabsorbsiyon, Bilinç bulan kl, Yutma refleksinde yetersizlik. ntravenöz tedavinin olabildi ince erken oral tedaviye geçilmesi gerekir. Oral tedaviye geçifl için hastan n ateflinin rezolüsyonu, oksijenasyonunda iyileflme olmas ve hemodinamik stabilite önemlidir. A r pnömonisi olmayan olgularda antibiyotiklerin yedi gün verilmesi gerekir. Etken izole edilemeyen a r pnömonili olgular genellikle 10 gün intravenöz tedavi al r. Legionella spp., S. aureus ve gram-negatif bakterilerle infekte olan hastalar n gün antibiyotik tedavisi almas gerekir. KAYNAK 1. Toraks Derne i Eriflkinlerde Toplum Kökenli Pnömoni Tan ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2002; 3: Türk Toraks Derne i Okulu