Subkutan Pediküllü Tensor Fasiya Lata Flebi ve Klinik Deneyimlerimiz *

Transkript

1 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Subkutan Pediküllü Tensor Fasiya Lata Flebi ve Klinik Deneyimlerimiz * The Subcutanous Pedicle Tensor Fascia Lata Flap and Our Clinical Experiences Ali Rıza ERÇÖÇEN **, Mutlu SAYDAM ***, Sarper YILMAZ **, Ergin SEVEN *** ÖZET Pediküllü tensor fasiya lata (TFL) flebi, özellikle trokanterik, iskiyal, karın duvarı, kasık ve ürogenital bölge defektlerinin onarımında ilk seçenek flep olamasına karşın, flebin eni 10 cm yi aştığı durumlarda oluşan donör saha morbiditesi, transpozisyonunu takiben yol açtığı dog-ear deformitesi, distal kısmının kanlanmasını korumak amacıyla ihtiyaç haricinde pedikül üzerindeki geniş deri adasının beraberinde kaldırılması zorunluluğu, aktarılması sırasında flebin adaptasyonu amacıyla pedikülün yerleşeceği yerde normal cildin feda edilmesi gibi dezavantajları sözkonusudur. Bu dezavantajlarını önlemek amacıyla bir çok araştırmacı tarafından bu flebin farklı modifikasyonları geliştirilmiştir. Klasik TFL flebinin bir modifikasyonu olarak geliştirilen subkutan pediküllü TFL flebi bu dezavantajları önlemenin yanısıra birçok avantajı da beraberinde taşımaktadır. Bu yazıda, farklı anatomik bölgelerdeki geniş defektlerin tek seansta rekonstrüksiyonu amacıyla subkutan pediküllü TFL flebini uyguladığımız altı olguda elde ettiğimiz sonuçlar sunuldu. Anahtar Kelimeler: Subkutan pediküllü tensor fasiya lata flebi, rekonstrüksiyon. SUMMARY Although the pedicled tensor fascia lata (TFL) flap has been the first choice flap in reconstruction of defects of the trochanteric, ischial, abdominal, groin, and urogenital regions, it has various disadvantages, such as donor site morbidity when the flap width is more than 10 cm, dog-ear deformity after flap transposition, the obligation of the unnecessary proximal skin island elevation over the pedicle with the flap for preserving flap blood supply continuity, and the need to sacrifice a bridge of normal skin to inset the flap. To overcome these disadvantages, many modifications of this flap have been developed. The subcutaneous pedicle TFL flap not only overcomes these traditional disadvantages of the classical TFL flap, but also has additional advantages. In the present paper, the results of application of the subcutaneous pedicle TFL flap in a single session for reconstruction of large defects in different anatomical regions of six patients have been presented. Key Words: Subcutaneous pedicle tensor fascia lata flap, reconstruction. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (3): , 2002 GİRİŞ Tensor fasiya lata (TFL) flebi ilk kez 1934 yılında, Wangensteen tarafından tam kalınlıkta karın duvarı defektlerinin onarımında kullanılmış (1), ancak 1977 yılında McGraw ve ark. (2), ardından Hill ve ark. (3) ve Nahai ve ark. (4, 5) tarafından anatomik detaylarının açıklığa kavuşturulması sonrasında pediküllü ve serbest flep uygulamaları plastik cerrahi pratiğinde klasik bir flep olarak yerini almıştır. * XXI. Ulusal Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kongresi nde bildiri olarak sunulmuştur. ** Yrd.Doç.Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas *** Uzm.Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas 143

2 Subkutan Pediküllü Tfl Flebi Pediküllü TFL flebi, özellikle trokanterik ve iskiyal bası yaraları, karın duvarı, kasık ve perine bölgesindeki defektlerin onarımında ilk seçenek flep olarak görülmüştür. Yaygın olarak kullanılmasına karşın, distal kısmının kanlanmasını korumak amacıyla ihtiyaç haricinde pedikül üzerindeki geniş deri adasının beraberinde kaldırılması zorunluluğu, aktarılması sırasında flebin adaptasyonu amacıyla pedikülün yerleşeceği yerde normal cildin feda edilmesi, flebin eni 10 cm yi aştığı durumlarda oluşan donör saha morbiditesi ve flebin transpozisyonunu takiben oluşan dog-ear deformitesini önlemek amacıyla bir çok araştırmacı tarafından bu flebin farklı modifikasyonları geliştirilmiştir (6-15). Bu modifikasyonların klinik uygulamaları ve yapılan kadavra çalışmaları sayesinde lateral uyluk bölgesinin kendine özgü vasküler anatomisi ve bu konuda bilinmeyen noktalar aydınlatılmıştır. Klasik TFL flebinin dezavantajlarının giderilmesinin yanısıra plastik cerrahi pratiğine farklı amaçlarla kullanılabilecek çok sayıda kas-deri flebi ve fasiyokutan flep seçeneği kazandırılmıştır. Bilindiği gibi klasik TFL flebi proksimalde muskülokutanöz ve distalde fasiyokutanöz olmak üzere iki üniteyi birarada içermektedir. Pediküllü TFL flebinin yukarıda belirtilen dezavantajlarını gidermenin yanısıra, flebin rotasyon arkını arttırmak amacıyla distal fasiyokutanöz ünitenin iliotibial tractus üzerinde ada flep şeklinde transferi için yapılan ilk klinik çalışmalar başarısızlıkla sonuçlanmıştır (10, 16, 17). Buna karşın bu çabalar devam etmiş, bu şekilde ilk başarılı pediküllü ada TFL flep uygulaması, her ne kadar teknik detayları belirtilmemişse de, trokanterik bası yarasının onarımı amacıyla 1986 yılında Kauer ve Sonsino tarafından uygulanmıştır (13). Ancak subkutan pediküllü TFL ada flebinin anatomisi ve ameliyat tekniğine ait detaylar Şafak ve ark. (14) tarafından açıklığa kavuşturulmuş ve 10 olguda farklı anatomik bölgelerin rekonstrüksiyonu amacıyla başarıyla uygulanmıştır. Subkutan pediküllü TFL flebi lateral uyluk bölgesinde, proksimaldeki muskülokutanöz ünitenin vasküler kanlanması subkutan bir pedikül olarak korunarak, distaldeki fasiyokutanöz ünitenin transferi şeklinde geliştirilmiştir. Bu şekilde hazırlanan flep bir subkutan tünelden geçirilerek defekt sahasına aktarılır. Flep pedikülünün pivot noktası trokanter majör olarak kabul edildiğinde flebin anterior ve posterior transpoziyonuyla bu nokta etrafında lik rotasyon arkı sözkonusudur (14). Bu çalışmada, karın duvarı, trokanterik, kasık, iskiyal, gluteal ve medial uyluk gibi farklı anatomik bölgelerdeki geniş defektlerin rekonstrüksiyonu amacıyla subkutan pediküllü TFL flebi uyguladığımız olgularımızda elde ettiğimiz sonuçları sunuyoruz. OLGULAR VE YÖNTEM Haziran 1996 ile Aralık 1999 tarihleri arasında, yaşları 22 ila 63 (ortalama 44.2) arasında değişen toplam 6 olguda subkütan pediküllü TFL flebi uygulandı. Olgulara ait karşılaştırmalı veriler Tablo.1 de özetlenmiştir. Tablo.1: Subkutan pediküllü TFL flebi uygulanan olgulara ait veriler. Olgu No. Yaş / Cinsiyet Tanı Lokalizasyon Defekt (cm) Flep (cm) 1 63 / K Kondrosarkom Karın Duvarı-Sol Alt Kadran 18x15 12x11 - Komplikasyon 2 32 / E Malign Mezenşimal Tümör Sol Proksimal Anteromedial Uyluk 21x20 15x / K Femoral Arter Tıkanıklığı-Bypass Sağ Femoral Bölge 10x8 10x / E Bası Yarası Sol Trokanterik-Sakral Bölge 14x8 12x / K Liposarkom Sol Gluteal Bölge 20x19 19x16 Parsiyel Nekroz 6 30 / K Bası Yarası Sağ İskiyal Bölge 10x8 10x7 - Olgu 1: 63 yaşında kadın hasta karın sol alt kadranında lokalize, fikse, sert ve üzerindeki ciltte ekspansiyona yol açan 15x12x11 cm boyutlarında kitle ile başvurdu. Yapılan muayenesinde ve radyolojik incelemelerde, kitlenin spina iliaca anterior superior düzeyinde iliak kemik ile devamlılık gösterdiği ve parietal periton ve transversalis fasyasının intakt olup, karın duvarının diğer tüm tabakalarını infiltre ettiği 144

3 Erçöçen ve ark. saptandı. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinin sitopatolojik tetkikinde kondrosarkom tanısı konudu. Tümör yan cerrahi sınırlar korunarak ve derinde iliac kemikten de parsiyel ostektomi yapılarak rezeke edildikten sonra oluşan 18x15 cm boyutlarindaki karın duvarı defektinin rekonstrüksiyonu amacıyla 12x11 cm boyutlarinda deri adası iceren subkutan pediküllü TFL flebi planlandı (Şekil.1A). Flep kaldırılarak, ciltaltı tünelden geçirildi ve defekt onarıldı. Flep altına ve donör sahaya birer adet aktif dren yerleştirildi. Flep donör sahası primer olarak kapatıldı (Şekil.1B-C). Erken ve geç postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon ile karşılaşılmadı (Şekil.1D). Şekil.1A: Karın sol alt kadranında yerleşim gösteren kondrosarkom ve subkutan pediküllü TFL flebinin planlanması. B: Flep kaldırıldıktan sonraki görünüm. C: Ciltaltı tünelden defekt sahasına aktarılan flep ve primer onarılan donör sahanın görünümü. D: Postoperatif 4.ayda görünüm. Olgu 2: 32 yaşında erkek hasta, sol uyluk medialinde nüks malign mezenşimal tümör nedeniyle Cerrahi Onkoloji Bilim Dalı tarafından operasyona alınıp tümör rezeksiyonu sonrasında oluşan defektin kapatılması sorunuyla karşılaşıldığında, kliniğimizden intraoperatif dönemde konsültasyon istendi. Yapılan değerlendirmede, sol uyluk medialinde femoral arter, ven ve siniri açıkta bırakan 21x20 cm boyutlarında defekt saptandı (Şekil.2A). Tümörün rezeksiyonu sırasında lateral circumflex femoral arter in korunmuş olduğu doğrulandıktan sonra (Şekil.2B-C), defektin kapatılması amacıyla 15x10 cm boyutlarında deri adası içeren subkutan pediküllü TFL flebi planlandı. Sol uyluk lateralinde daha önceki ameliyatta kısmi kalınlıkta deri grefti alınan sahada planlanan flep kaldırılıp, uyluk ön yüzünde hazırlanan ciltaltı tünelden geçirilerek defekt sahasına aktarıldı. Flebin aktarılmasını takiben distalinde açıkta kalan defekt (10x5 cm) ise, sağ kasık bölgesinden alınan tam kalınlıkta deri grefti ile onarıldı. Flep altına ve donör sahaya birer adet aktif dren yerleştirildi ve donör saha primer olarak kapatıldı. Postoperatif erken ve geç dönemde hem flep hem de donör sahada herhangi bir problem ile karşılaşılmadı (Şekil.2D). Olgu 3: 60 yaşındaki kadın hastaya sol yüzeyel femoral arter tıkanıklığı nedeniyle Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı nda, sentetik damar grefti kullanılarak femoropopliteal bypass ameliyatı uygulandıktan sonra, postoperatif erken dönemde gelişen ciltaltı hematom nedeniyle femoral bölgede cilt kaybı ile karşılaşıldı. Fizik muayenede, femoral bölgede girişim uygulanan sahada damar greftini açıkta bırakan, kısmen granülasyon dokusu ile kaplı ve 10x8 cm boyutlarında doku defekti 145

4 Subkutan Pediküllü Tfl Flebi saptandı (Şekil.3A). Lateral circumflex femoral arterin patent olduğu ve bypass girişiminin flep pedikülünün distalinde uygulanmış olduğu preoperatif ve postoperatif anjiografılerden tesbit edildikten sonra, defektin kapatılması amacıyla 10x6 cm boyutlarında deri adası içeren subkutan pediküllü TFL flebi planlandı (Şekil.3B). Defekt sahasının debridmanını takiben, sol uyluktan hazırlanan flep, ciltaltı tünelden geçirilerek onarım gerçekleştirildi. Flep altına ve donör sahaya birer adet aktif dren yerleştirildi ve donör saha primer olarak kapatıldı (Şekil.3C-D). Postoperatif erken dönemde herhangi bir komplikasyon ile karşılaşılmadı. Ancak, hasta takip edildiği yoğun bakım ünitesinde geçirdiği myokard enfarktüsü nedeniyle postoperatif 7.günde kaybedildi. Şekil.2A: Sol uyluk medialinde nüks malign mezenşimal tümör rezeksiyonu sonrasında A.V.N. Femoralis i açıkta bırakan geniş defekt. B: Daha önce STSG alınmış olan sahada subkutan pediküllü TFL flebinin planlanması. C: Flep pedikülünün (LCFA) izole edilmesi ve korunması. D: Flep aktarıldıktan sonraki görünüm. E ve F: Postoperatif 3.haftada flep ve primer onarılan donör sahanın görünümü. 146

5 Erçöçen ve ark. Şekil.3A: Sol femoral bölgede sentetik damar (femoropopliteal bypass) greftini açıkta bırakan ve kısmen granülasyonla kaplı defekt. B: Lateral uylukta planlanan subkutan pediküllü TFL flebi. C: Flep defekt sahasına aktarıldıktan sonraki görünüm. D: Primer olarak onarılan donör sahanın görünümü. Olgu 4: 22 yaşında paraplejik erkek hasta, sol trokanterden sakral bölgeye uzanım gösteren atipik yerleşimli ve tekrarlayan bası yarası nedeniyle başvurdu. Yapılan değerlendirmede, 14x8 cm boyutlarındaki bası yarası evre III olarak kabul edildi ve ülserin eksizyonu sonrasında oluşacak defektin onarımı amacıyla 12x7 cm boyutlarında deri adası içeren subkutan pediküllü TFL flebi planlandı (Şekil.4A). Ülserin eksizyonu ve altındaki kemik çıkıntının parsiyel rezeksiyonu sonrasında, sol uyluktan hazırlanan flep, subkutan tünelden geçirilerek defekt sahasına aktarıldı. Flep altına ve donör sahaya birer adet aktif dren yerleştirildi ve flep donör sahası primer olarak kapatıldı (Şekil.4B-C). Postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon ile karşılaşılmadı (Şekil.4D). Olgu 5: 58 yaşında kadın hasta, sol gluteal bölgede progresif olarak büyüyen ve üzerindeki cilt ve ciltaltı dokusunda ekspansiyona yol açan kitle nedeniyle başvurdu. Yapılan muayene ve radyolojik tetkiklerde, 16x13x10 cm boyutlarındaki kitlenin solda gluteus maksimus ve minimus kasları arasında yerleştiği, iskiyuma kadar uzanım gösterdiği ve çevre yumuşak dokulara infiltre olduğu saptandı. Yapılan açık insizyonel biyopsi sonucu high grade liposarkom tanısı konulan hastada, biyopsi alındıktan sonraki 3.günde kitlenin hızlı ekspansiyonel büyümesi nedeniyle insizyon hattında ayrılma gelişti (Şekil.5A-B). Bunun üzerine tümör, üzerindeki cilt adası ve çevreleyen kaslarla birlikte geniş rezeksiyonu sonrasında oluşacak defektin (20x19 cm) onarımı amacıyla 19x16 cm boyutlarında deri adası içeren subkutan pediküllü TFL flebi ile onarımı planlandı (Şekil.5C). Seri frozen-section tetkikleriyle cerrahi sınırların takibiyle yapılan geniş rezeksiyon sonrasında sol uyluktan hazırlanan flep, ciltaltı tünelden geçirilerek defekt onarıldı. Flep altına ve donör sahaya birer adet aktif dren yerleştirildi ve donör saha primer olarak kapatıldı. Postoperatif erken dönemde medikal sülük uygulamasına rağmen, flebin distal yarısında venöz dönüş problemine bağlı nekroz gelişti (Şekil.5D). Nekroz sahasının debridmanını takiben, gluteal bölgeden hazırlanan atipik supramüsküler rotasyon-ilerletme flebi ile defekt onarıldı (Şekil.5E-F). 147

6 Subkutan Pediküllü Tfl Flebi Şekil.4A: Sakral bölgeye uzanım gösteren ve tekraralayan sol trokanterik bası yarası ve subkutan pediküllü TFL flebinin planlanması. B: Flep defek sahasına aktarıldıktan ve donör saha primer onarıldıktan sonraki görünüm. C ve D: Flebin intraoperatif ve postoperatif 3.ayda görünümü. Olgu 6: 30 yaşındaki paraplejik kadın hasta, sağ iskiyal bası yarası nedeniyle başvurdu. Kaviter evre III bası yarasının eksizyonunu takiben oluşan 10x8 cm boyutlarındaki defektin onarımı amacıyla 10x7 cm boyutlarında deri adası içeren subkutan pediküllü TFL flebi planlandı ve sağ uyluktan hazırlanan flep ciltaltı tünelden geçirilerek defekt onarıldı. Flep altına ve donör sahaya birer adet aktif dren yerleştirildi. Donör saha primer olarak onarıldı. Postoperatif erken ve geç dönemde herhangi bir komplikasyon ile karşılaşılmadı. 148

7 Erçöçen ve ark. Şekil.5A: Sol gluteal bölgede yerleşim gösteren liposarkom. B: Çevre sert ve yumuşak dokulara infiltre lezyonun BT görünümü. C: Defektin onarımı amacıyla planlanan subkutan pediküllü TFL flebi. D: Postoperatif 5.günde flebin distalinde gelişen parsiyel nekroz. E: Nekrotik bölgenin debridmanı sonrasında atipik supramusküler gluteal rotasyon-ilerletme flebi ile onarım sonrasında görünüm. F: Primer onarılan flep donör sahasının postoperatif 2.haftadaki görünümü. TARTIŞMA TFL flebinin diğer modifikasyonları ile kıyaslandığında, subkutan pediküllü TFL flebi pivot noktası etrafında ye varan anterior ve posterior rotasyon arkı, minimal fonksiyonel ve estetik donör saha morbiditesi, duyusal innervasyonu ve güvenilir kanlanması gibi birçok avantajı beraberinde taşımaktadır. Her ne kadar subkutan pediküllü TFL flebinin cerrahi tekniği ve anatomisi Şafak ve ark. tarafından detaylarıyla belirtilmişse de (14), bazı noktaların üzerinde önemle durulması gerekir. Subkutan pediküllü TFL flebi özellikle karın duvarı, kasık, iskiyal bölge, perine ve ürogenital bölge (penis, skrotum), proksimal (posterolateral ve medial) uyluk bölgesinin rekonstrüksiyonunda klasik TFL flebi ve diğer modifikasyonları ve lokal fasiyokutanöz ve muskülokutanöz fleplere kıyasla tercih edilmesi gereken bir fleptir. Karın duvarı defektlerinde, sadece defektin kapatılmasını değil içerdiği kalın fasya sayesinde muskülofasiyal devamlılığı sağlamasıyla ideal bir rekontsrüksiyona olanak sağlar (14). Karın duvarında deri defektinin söz konusu olmadığı durumlarda adipomuskülofasiyal flep şeklinde uygulanabilir (18) Bu avantajlarından faydalanarak subkutan pediküllü TFL flebi uyguladığımız bir olgumuzda, sentetik greft kullanımına gereksinim duyulmadı. Bu sayede sentetik greft kullanılmasına bağlı yüksek ameliyat maaliyeti ve olası enfeksiyon veya seroma oluşumu önlenmiş olacaktır. Tipik yerleşimli tokanterik defektlerde diğer TFL flep modifikasyonlarına bir üstünlüğü olmadığını 149

8 Subkutan Pediküllü Tfl Flebi düşünüyoruz (15, 19). Buna karşın bir olgumuzda olduğu gibi atipik yerleşimli, sakral veya iskiyal bölgeye uzanım gösteren trokanterik defektlerde pedikül uzunlugu subkutan pediküllü TFL flebinin önemli bir avantajdır. Lateral uyluk bölgesinin kanlanması hem muskulokutanöz hem de fasiyokutanöz kanlanma paternini bir arada içerir (5, 17). Subkutan pediküllü TFL flebinin kanlanması proksimalde lateral circumflex femoral arter sisteminden orjin alan derin fasya ve üzerindeki subkutan doku içerisinde seyreden muskülokutanöz damarların kutanöz perforan piercing dalları ile distalde (diz ekleminin 8 cm üzerine kadar) derin femoral arterden orjin alan ve lateral intermusküler septum boyunca yerleşim gösteren septokutanöz perforatörlerin oluşturduğu fasiyokutanöz pleksus tarafından sağlanır (14). Dolayısıyla, flebin kaldırılması ve subkutan pedikülün diseksiyonu sırasında TFL kasının derin fasyası üzerindeki subkutan dokunun olabildiğince flep pedikülüne dahil edilmesi gerekir. Lateral circumflex femoral arter, genellikle spina iliaca anterior superior un 6-10 cm (ortalama 8 cm) dikey doğrultusunda femoral arterden orjin alır ve rectus femoris, vastus lateralis ve TFL kaslarının oluşturduğu üçgenden çıkarak intermusküler septumda seyreder (4, 20). Alternatif olarak simfizis pubise göre planlandığında, flebin pedikülü simfizis pubis orta noktasından ortalama 12 cm laterale dogru çizilen horizontal çizginin sonunda dikey doğrultuda bu çizgiden 5 cm aşağıda yerleşim gösterir (21). Flep pedikülünü oluşturan lateral circumlex femoral arter sisteminin varyasyonları dikkate alındığında, her ne kadar tamamen yokluğu hiç bildirilmemişse de, yapılan anatomik çalışmalarda geniş bir varyasyon yelpazesinin olduğu, olguların % 77.9 unda derin circumflex femoral arter ile birlikte femoral arterden orjin aldığı, % 17.7 sinde tek başına femoral arterden orjin aldığı, % 4.4 ünde derin circumflex femoral arterden orjin aldığı gözlenmiştir. Diseksiyonların % 7 sinde lateral circumflex femoral arter (ascending, transverse ve descending) dallarının farklı orjin gösterdikleri saptanmıştır (21, 22). Her ne kadar pedikül varyasyonları sınırlı da olsa, preoperatif Doppler muayenesi cerrahın tercihine bağlıdır. Ayrıca subkütan pediküllü TFL flebi için kontendikasyon teşkil edebilecek bir durum, flep pedikülünün veya lateral uyluk bölgesinin preoperatif veya intraoperatif travma nedeniyle hasarlanmasıdır. Proksimal anteromedial uyluk bölgesinde tekraralayan malign mezenşimal tümör nedeniyle geniş rezeksiyon uygulanan bir olgumuzda, flep pedikülünün oluşturan lateral circumflex femoral arter ve eşlik eden venin hasarlanmadığı doğrulandıktan sonra flep uygulandı. Ayrıca, flep donör sahasının daha önce kısmi kalınlıkta deri grefti olarak kullanılmış olması, subkutan pediküllü TFL flebi için kontrendikasyon teşkil etmemektedir. Kronik tıkayıcı arter hastalığı olan olgularda da flep güvenle kullanılabilir, ancak femoropopliteal bypass uygulanan bir olgumuzda olduğu gibi, pedikülün patent olduğu mutlaka anjiografi ile doğrulandıktan sonra subkutan pediküllü TFL flep uygulanmalıdır. Flebin distal deri adası lateral uyluk üzerinde defektin boyutlarına eşit ve pedikül uzunluğunun ise pivot noktası (büyük trokanter) ile defekt arasındaki mesafeye eşit olacak şekilde planlanması önerilmektedir (14). Olgularımızda genellikle flep deri adasının boyutları defekt boyutlarından ortalama % 27 (% 12.5 ila % 44.4 arasında) daha küçük olacak şekilde planlandı (Tablo.1). Bunda etkili olan faktörler defekt boyutlarının imkanlar elverdiği ölçüde çevresel diseksiyon ve yaklaştırma ile küçültülmesinin öngörülmesi ve deri greftine bağlı oluşabilecek donör saha deformitesine meydan vermemek amacıyla donör sahanın primer kapatılması çabasıdır. Genellikle diz ekleminin 8 cm üzerindeki mesafeye kadar flep güvenle kaldırılabilir. Her ne kadar hiçbir olgumuzda flebin geciktirilmesine gerek duyulmadıysa da, diz eklemine kadar olan deri adasını içerecek şekilde flep gereksiniminin olduğu durumlarda geciktirme işlemi önerilmektedir (14). Şafak ve ark. (14) donör saha problemi nedeniyle flep eninin 10 cm yi geçmemesi gerektigini ve 10 cm yı aşan durumlarda deri greftiyle onarım gerektiğini belirtmişlerse de, 3 olguda flep eni 10 cm ve üzerinde olacak şekilde uygulandı ve donör saha gerginlik olmaksızın primer olarak kapatıldı. Geniş donör saha defekti söz konusu olduğu durumlarda, her ne kadar proksimalde ilave diseksiyona gereksinim yoksa da, flep deri adasının kaldırıldığı distalde özellikle suprafasiyal planda yapılacak diseksiyonla yeterli serbestleştirme sağlanıp, donör saha primer olarak kapatılabilir. Parsiyel nekroz ile karşılaştığımız olgumuzda, parsiyel nekrozun flep boyutlarının büyüklüğünden (19x16 cm) ziyade, subkütan tünelin küçük boyutlarda hazırlanması ve çevresel dokuda gelişen ödem nedeniyle flep pedikülünün bası altında kalması sonucu venöz donüş problemine bağlı olabileceği düşünüldü. Dolayısıyla flebin aktarılması sırasında interpolasyonun yapılacağı tünelin oldukça geniş hazırlanması gerekmektedir. Burda etkili olabile- 150

9 Erçöçen ve ark. cek bir diğer faktör, flebin özellikle posterior transpozisyonunun flep pedikülünde gerilmeye yol açarak venöz dönüşü engellemesidir. Flebin rotasyon arkının arttırılması amacıyla TFL kası origosundan serbestleştirilebilir. Bu işlem sadece rotasyon arkını arttırmakla kalmaz, ayrıca dog-ear deformitesinin oluşmasını önler (14). Olgularımızda hem anterior hem de posterior rotasyon arkının arttırılmasında bu işlem uygulanmadı, ancak anterior transpozisyon yapılan olgularda flebin pivot noktası olan büyük trokanter seviyesinde flebin posterior sınırını oluşturan iliotibial trakt ın büyük trokanter e yapıştığı yerden tamamen serbestleştirildi ve bu seviyede iliotibial trakt a back-cut uygulandı. Subkutan pediküllü TFL flebinin diseksiyonu ve hazırlanması lateral uyluk bölgesinde fasiya lata ve iliotibial trakt ın altındaki avasküler plan sayesinde oldukça kolaydır. Elektif olguların yanısıra acil durumlarda da rahatlıkla başvurulacak güvenli bir fleptir. Fonksiyonel ve kozmetik donör saha morbiditesi minimal olup, özellikle donör sahanın primer kapatıldığı olgularda kaydadeğer sonuç elde edilir. Klasik TFL flebi uygulandığında problem teşkil eden, defekt ile flebin pivot noktası arasındaki normal deri bölgesinin feda edilmesine meydan vermeden, hazırlanacak bir subkutan tünelden flebin interpolasyonu kolaylıkla sağlanır. Bu şekilde flebin transpozisyonu dog-ear deformitesine yol açmaz. Sonuç olarak, sınırlı sayıda olsa da altı olguda uygulanan subkutan pediküllü TFL flebine ait sonuçların sunulduğu bu çalışma, subkutan pediküllü TFL flebinin sorunlu ve geniş defektlerin tek seansta rekonstrüksiyonunda kullanışlı bir flep olduğunu göstermektedir. KAYNAKLAR 1. Wangensteen OH: Repair of recurrent and difficult hernias and other large defects of the abdominal wall employing the iliotibial tract of fascia lata as pedicled flap. Surg Gynecol Obstet 1934, 59: McGraw JB, Dibbel DG, Carraway JH: Clinical definition of independent myocutaneous vascular territories. Plast Reconstr Surg 1977, 60: Hill HL, Nahai F, Vasconez LO: Tensor fascia lata myocutaneous free flap. Plast Reconstr Surg 1978, 61: Nahai F, Silverston JS, Hill HL, Vasconez LO: The tensor fascia lata musculocutaneous flap. Ann Plast Surg 1978, 1: Nahai F, Hill HL, Hester TR: Experiences with the tensor fascia lata flap. Plast Reconstr Surg 1979, 63: Schulman NM: Primary closure of trochanteric decubitus ulcers: The bipedicle tensor fasciae latae musculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 1980, 66: Scheflan M: The tensor fasciae latae:variations on a theme. Plast Reconstr Surg 1981, 68: Lynch SM: The bilobed tensor fasciae latae myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 1981, 67: Lewis VL, Cunningham BL, Hugo NE: The tensor fasciae latae V-Y retroposition flap. Ann Plast Surg 1981, 6: Katsaros J: Use of the island tensor fasciae latae flap to cover a chest-wall defect. Plast Reconstr Surg 1982, 69: Little JW, Lyons JR: The gluteus medius-tensor fasciae latae flap. Plast Reconstr Surg 1983, 71: Paleta CE, Freedman B, Shehadi SI: The VY tensor fasciae latae musculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 1989, 83: Kauer C, Sonsino G: The need for skin and muscle saving techniques in the repair of decubitus ulcers: A consecutive series of 72 patients and 100 ulcers over 5 years. Scand J Plast Reconstr Surg 1986, 20: Şafak T, Klebuc MJA, Keçik A, Shenaq MS: The subcutaneous pedicle tensor fasciae lata flap. Plast Reconstr Surg 1996, 97: Erçöçen AR, Apaydın İ, Emiroğlu M, Yılmaz S, Adanalı G, Tekdemir İ, Yormuk E: Island V-Y tensor fasciae latae fasciocutanous flap for coverage of trochanteric pressure sores. Plast Reconstr Surg 1998, 102: Caffee HH: Reconstruction of the abdominal wall by variations of the tensor fasciae latae flap. Plast Reconstr Surg 1983, 71: Comarck GC, Lamberty BGH: The blood supply of thigh skin. Plast Reconstr Surg 1985, 75: Terashi H, Hashimoto H, Shibuya H, Ishii Y, Sato H, Takayasu S: Use of groin flap and anterolateral thigh adipofascial flap of tensor fascia lata for reconstruction of a wide lower abdominal wall defect. Ann Plast Surg 1995, 35:

10 Subkutan Pediküllü Tfl Flebi 19. Erçöçen AR, Yılmaz S, Can Z, Emiroğlu M, Yormuk E: Bası yaralarının cerrahi tedavisi: 108 olgunun değerlendirilmesi. Türk Plast Cerr Derg 2000, 8: Mathes SJ, Buchanan RT: Tensor fasciae latae: Neurosensory musculo-cutanous free flap. Br J Plast Surg 1979, 32: Armenta E, Fisher J: vascular pedicle of the tensor fascia lata myocutanous flap. Ann Plast Surg 1981, 6: Siddhardt P, Smith NL, Mason RA, Giron F: Variational anatomy of the deep femoral artery. Anat Rec 1985, 212: 206 Yazışma Adresi : Yrd.Doç.Dr. Ali Rıza ERÇÖÇEN Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı Sivas 152