H1N1 GRĠP PANDEMĠSĠ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 05 ARALIK 2009 SAĞLIK BAKANLIĞI PANDEMĠ KOORDĠNASYON BĠRĠMĠ

Transkript

1 H1N1 GRĠP PANDEMĠSĠ 05 ARALIK 2009 SAĞLIK BAKANLIĞI PANDEMĠ KOORDĠNASYON BĠRĠMĠ 1

2 GĠRĠġ Grip (influenza); ateģ, öksürük, baģ ağrısı, halsizlik ve kas ağrısı ile seyreden akut viral bir enfeksiyon hastalığıdır. Epidemilerle seyreder ve aralıklarla pandemilere yol açar. 2

3 ETĠYOLOJĠ -Tarihçe- Ġnfluenza A virüsü ilk kez 1933'te izole edilmiģ, 1936 yılında, embriyolu tavuk yumurtasında üretilmiģtir. Ġlk influenza aģısı 1940 yılında geliģtirilmiģtir. 3

4 ETĠYOLOJĠ -Mikrobiyolojik Özellikler- Ġnfluenza virüsleri: Orthomixoviridae ailesinden, nm çapında, Tek sarmallı RNA içeren zarflı virüslerdir. Nükleokapsid ve matriks proteinlerine göre üç antijenik tipi vardır: Ġnfluenza A, B ve C. 4

5 ETĠYOLOJĠ -Mikrobiyolojik Özellikler- Grip virüsleri sıcağa dayanıksız olup 56 C'de inaktive olurlar. Ortam ısısı arttıkça ve güneģ ıģığına maruziyetle ortamdaki canlılık süresi azalır. Gama ve ultraviyole ıģınları, asit, formaldehit, fenol, eter ve % lik alkol ile enfektivitesini kaybeder. Virüs kâğıt havlu ve kumaģ gibi gözenekli yüzeylerde en fazla 12 saat, metal gibi düzgün yüzeylerde 1-2 gün, kâğıt paralarda (kâğıdın özelliğine göre) 3 güne kadar canlı kalabilir. Virüs ellerde çok uzun süre canlı kalamaz. 5

6 ETĠYOLOJĠ -Mikrobiyolojik Özellikler- Ġnfluenza A ve B 'de hemaglutinin (H) ve nöraminidaz (N) glikoproteinleri, Ġnfluenza C'de aynı fonksiyonları gören HEF glikoproteinleri (H-N- Füzyon proteinleri) mevcuttur. H, füzyon ve reseptör bağlama (hemaglütinasyon) özelliklerine sahip olup penetrasyonu kolaylaģtırır. N ise, virüsün hücrede serbest kalmasını kolaylaģtırır. Ġnfluenza A viruslarında 16 H ve 9 N tipi mevcut olup buna göre alt tiplere ayrılırlar. M1, M2 ve NP proteinleri tipe özgül proteinler olup A, B ve C virüslerinin ayırımında önem taģırlar.

7 Ġnfluenza Virüsü

8 ETĠYOLOJĠ -Mikrobiyolojik Özellikler- Virüs suģlarının isimlendirilmesinde Ģu özellikler sırayla belirtilir: 8

9 ETĠYOLOJĠ -Konak seçimi ve sınıflandırma- Ġnsanlarda, kanatlılarda ve memeli hayvanlarda farklı virüs tipleri hastalığa yol açmaktadır. Ġnfluenza A virusu insan, domuz, at, kuģ ve deniz memelilerinde, Ġnfluenza B sadece insanda, Ġnfluenza C ise insanlarda ve domuzlarda hastalık yapar. Ġnsanlarda hastalık yapan Ġnfluenza A virüsleri; H1, H2, H3 ile N1 ve N2 içeren virüslerdir. 9

10 ETĠYOLOJĠ -Konak seçimi ve sınıflandırma- Kanatlı virüsleri, insanları nadiren enfekte ederler: H5,H7,H9 ve N8 içeren bazı virüslerin insanlarda hastalık yapabildiği bilinmektedir. Domuzlar hem kuģ hem de insan influenza virüsleri için reseptörlere sahiptir. 10

11 ETĠYOLOJĠ -Genetik DeğiĢim- Hayvan ve insan influenza A virüsleri aynı canlıda buluģtuklarında genetik materyal alıģveriģi yapabilmektedirler. Transkripsiyon ve replikasyon nükleusta gerçekleģir. Eğer hücre birden fazla suģla enfekte edilmiģse biraraya toplanma sırasında 8 genom parçası progen virüslerde reassorte olur (yeniden Ģekillenir). Bu Ģekilde yeni virüs alt tipleri ortaya çıkar. 11

12 12

13 EPĠDEMĠYOLOJĠ -Genetik DeğiĢim- Epidemi ve pandemiler virüsün sık rastlanan antijenik değiģimlerine bağlı olarak ortaya çıkar. Antijenik değiģim influenza A'da sık görülür. Ġnfluenza A (H1N1) 2009 virüsünü ortaya çıkaran antijenik shiftin domuzlarda; insan, domuz ve kuģ virüsleri arasında genetik alıģveriģ sonucu gerçekleģtiği kabul edilmektedir.

14 Antijenik drift EPĠDEMĠYOLOJĠ -Genetik DeğiĢim- Bir influenza alt tipinde her yıl veya birkaç yılda bir görülür. Daha sık H'lerde olmak üzere, H ve N glikoproteinlerinde nokta mutasyonu sonucu minör değiģikliklerle yeni suģlar ortaya çıkar. Antijenik drift epidemilere yol açar. Epidemiler kuzey yarım kürede Ekim-Nisan ayları ve güney yarım kürede Mayıs-Eylül aylarında görülür. Tropikal bölgelerde tüm yıl boyunca görülebilir. 14

15 Antijenik shift EPĠDEMĠYOLOJĠ -Genetik DeğiĢim- Ġnfluenza virüsünün segmentli yapısı nedeniyle rekombinasyon (reassortment) sonucu oluģan antijenik değiģim sonucunda yeni bir influenza A virüsü alt tipi oluģur. Antijenik shift H ve N veya her iki yüzey glikoproteininde birden olabilir. Yeni virüse karģı toplumda bağıģıklık olmadığından, hastalık hızla yayılır ve pandemiler ortaya çıkar.

16 EPĠDEMĠYOLOJĠ -Genetik DeğiĢim- Meksika dan baģlayıp tüm dünyaya yayılan Pandemik Grip virüsü (Influenza A/California/7/2009); Kuzey Amerika Domuz Gribi Avrasya Domuz Gribi KuĢ Gribi Ġnsan Gribi virüslerine ait genetik yapı içermektedir. 16

17 Pandemik (H1N1) 2009 Virüsü -Genetik orijin- Kuzey Amerika H1N1 (domuz/kuģ/insan) PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS Avrasya domuz H1N1 PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS 17 Klasik Kuzey Amerika Domuz suģu Kuzey Amerika KuĢ suģu Mevsimsel Ġnsan H3N2 suģu Avrasya Domuz suģu PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS Pandemik (H1N1) 2009; domuz, kuģ ve insan grip virüslerinin kombinasyonu

18 EPĠDEMĠYOLOJĠ -Pandemi- Bir hastalığın küresel salgına yol açması PANDEMĠ olarak tanımlanmaktadır. Pandemiye yol açma özelliği olan grip virüsü Ġnfluenza A dır. Genellikle her yılda bir grip pandemisi yaģanmaktadır. 18

19 EPĠDEMĠYOLOJĠ -Pandemi- Pandemilerin yol açtığı yıkımlar, çeģitli faktörlere bağlı olarak çok değiģkendir. Ölümler dıģında, iģ gücü kaybı, üretim kaybı, çeģitli komplikasyonlar, ilaç kullanımında artıģ, hastane yatıģı vb. birçok alanda olumsuz etkiye yol açar. Bazı pandemilerde çok büyük sosyal ve ekonomik yıkımlar meydana gelmektedir. 19

20 EPĠDEMĠYOLOJĠ -Pandemi yılında SARS hastalığı bir pandemi karakteri göstermediği halde hastalığın sosyal ve ekonomik sonuçları tıbbi sonuçlarından daha olumsuz olmuģtur. 29 ülkede 8096 kiģi etkilenmiģ, 774 kiģi ölmüģ, ancak Güneydoğu Asya ülkeleri bu süreçte yıllık GSYH larının %0.5 ini kaybetmiģlerdir. 20

21 EPĠDEMĠYOLOJĠ -Pandemi- Ġlk grip pandemisine ait kayıtlar 1580 yılına aittir. Bu pandemiden sonra 31 pandemi tanımlanmıģtır yıllarında yaģanan pandemi bilinen en büyük pandemi olup, (ort milyon) milyon kiģinin ölümüne yol açtığı tahmin edilmektedir. O zamanki dünya nüfusunun yaklaģık 1.86 milyar olduğu bilinmekte ve pandemi sebebiyle olan ölümlerin tüm dünya nüfusunun % ine ulaģtığı tahmin edilmektedir. 21

22 Grip Pandemileri ve DolaĢımda Olan SuĢlar H2N2 H2N2 H1N1 H1N1 H3N8 H3N2 Pandemik H1N Rusya Gribi H2N Eski Hong Kong Gribi H3N Ġspanyol Gribi H1N Asya Gribi H2N Hong Kong Gribi H3N Grip Pandemisi H1N1 Yeni KuĢ Gripleri H H9 * H

23 Pandemik Ġnfluenza: Tarihçe Pandemik grip 2009 H1N1 Hong Kong gribi H3N Asya gribi H2N2 İspanyol gribi H1N İnfluenza benzeri epidemilerin bildirilmesi Hippocrates 412 (MÖ) 1889 & Eski Hong Kong gribi H3N8 Rus gribi H2N2 Resmi rakamlara göre; 1918 salgınında milyon, 1957 salgınında 1 milyon 1968 salgınında 800 bin kiģi ölmüģtür.

24 Pandemisinin ABD de Yayılışı 24

25 Pandemisinin ABD de Yayılışı 25

26 Pandemisinin ABD de Yayılışı 9 December

27 Pandemisinin ABD de Yayılışı 27

28 Pandemisi

29 Pandemisi

30 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 1918/1919 Pandemisinde Haftalık Ölüm Grafiği (Ġngiltere) 18,000 İngiltere ve Gallerdeki Ölüm Sayıları 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2, /19: İnfluenza ölümleri, İngiltere. Pandemi gençleri, küçük çocukları ve yaşlıları etkiledi 30 Courtesy of the Health Protection Agency, UK Haftalar Bulaşma katsayıları(r o ) R o = 2-3 (US) Mills, Robins, Lipsitch (Nature 2004) R o = (UK) Gani et al (EID 2005) R o = (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006) R o = (Geneva) Chowell et al (Vaccine 2006)

31 Ro DEĞERĠNE GÖRE PANDEMĠDE HASTALIĞIN YAYILIMI 2.7 Eubank S, 2008

32 EPĠDEMĠYOLOJĠ -Pandemik A(H1N1) 2009 Gribi- Mart 2009 da Meksika da insanlarda hastalık yapan yeni bir grip virüsü tespit edilmiģ, virüsün domuz gribi virüsüne benzerliği ve virüsteki genetik değiģimin domuzda meydana gelmesi sebebiyle de hastalık ilk etapta domuz gribi olarak adlandırılmıģtır. Hastalık ABD baģta olmak üzere önce bölge ülkelerine, daha sonra da dünyaya yayılmıģtır. 11 Haziran 2009 da DSÖ yeni H1N1 grip virüsüne bağlı pandeminin baģladığını ilan etmiģtir. 32

33 Pandemik A(H1N1) 2009 Gribinin yayılımı 26 Nisan 2009 ġaģmaz T, 15 Ekim 2009 TSH Ġzmir 33

34 Pandemik A(H1N1) 2009 Gribinin yayılımı 20 Mayıs 2009 ġaģmaz T, 15 Ekim 2009 TSH Ġzmir 34

35 Pandemik A(H1N1) 2009 Gribinin yayılımı 15 Haziran 2009 ġaģmaz T, 15 Ekim 2009 TSH Ġzmir 35

36 Pandemik A(H1N1) 2009 Gribinin yayılımı 3 Aralık

37 EPĠDEMĠYOLOJĠ -Pandemik A(H1N1) 2009 Gribi- BaĢta aģı olmak üzere salgının gidiģatını etkileyecek müdahaleler yapılamazsa: Pandemik gribin beklenen atak hızının %20, Hastane yatıģ hızının binde 2,5 Beklenen mortalite hızının 3/ olacağı tahmin edilmektedir. Hastaneye yatan hastaların yaklaģık % 25 inde yoğun bakım ihtiyacı ortaya çıkmakta, Yoğun bakıma yatırılanların yaklaģık %20 sinde mekanik ventilasyona ihtiyaç duyulmaktadır. Mevcut fatalite hızı 1-2/ civarındadır. 37

38 Vaka Görülen Ġllerimiz Haziran - Ağustos

39 Vaka görülen illerimiz 19 Ekim 2009

40 Vaka Görülen Ġllerimiz 15 Kasım 2009

41 Toplam Vaka, BaĢvuru, YatıĢ veya Ölümlerin Oranı Pandemik Gribin Çizebileceği Salgın Eğrisi % BaĢlangıç Hızlanma Pik Azalma 20% 15% 10% 5% 0% Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Aylar Apr Yaz aylarına denk gelen baģlangıç safhasının uzamasına göre salgın eğrisi değiģir. Ülkemizin muhtemel salgın eğrisi mavi renge uymaktadır.aģılanma oranları salgın eğrisini değiģtirebilir. Animated slide: Press key 41

42 Grip Benzeri Hastalık (GBH) Sayısı Ulusal Ġnfluenza Sürveyansı (Türkiye, 30 Mart-29 Kasım 2009) V A K A S A Y I S I HAFTALAR 42

43 EPĠDEMĠYOLOJĠ -Pandemik A(H1N1) 2009 Gribi- Avantajlar Antiviral ve antibiyotik ilaçların olması AĢı geliģtirilmiģ olması GeliĢmiĢ laboratuvar Ģartları Yoğun bakım Ģartlarının daha iyi durumda olması Yaygın iletiģim araçlarının bulunması Ülke hazırlıklarının daha iyi olması Pandemiye yol açan virüsün ölüme yol açıcı özelliğinin yüksek olmaması GeçmiĢ Pandemilere Göre Dezavantajlar Nüfus yoğunluğu Ülkeler arası yoğun yolcu trafiği Zaman zaman panik oluģturan veya yanlıģ bilgi veren haberlerin kamuoyunu etkileyebilmesi YaĢlı ve kronik hastalığı olan nüfusun yüksekliği Grip virüsünde meydana gelebilecek mutasyonlarla ölüme yol açıcı özelliğinin artma ihtimali Meydana gelebilecek mutasyonun ilaç direncine de yol açma ihtimali 43

44 EPĠDEMĠYOLOJĠ -Mevsimsel Durum- Grip mevsimsel olarak genellikle sonbahar sonu, kıģ ve ilkbaharın ilk aylarında görülür. Bunun sebebi; soğuk, artan nem, kalabalık ve sıkıģık ortamlardır. Ülkemizde genellikle Aralık-Mart ayları arasında mevsimsel grip görülmekte olup, son 2 yıldır Mayıs ayının ortalarına kadar sarkmaktadır. Pandemide; bu mevsimsel döngü dıģında da hastalık görülmektedir. 44

45 EPĠDEMĠYOLOJĠ -Demografi- Hastalık dünyanın her bölgesinde ve her yaģta görülebilir. Cinsiyet farkı yoktur. Mevsimsel grip her yıl tekrarlanan döngüden dolayı pandemik gribe göre düģük atak hızına sahiptir. Pandemide çocuklar ve gençler mevsimsel gribe kıyasla hastalığa daha fazla yakalanmaktadır.

46 EPĠDEMĠYOLOJĠ -Demografi- Mevsimsel grip daha ziyade kronik hastalığı olan yaģlılarda ağır hastalık ve ölüme yol açmaktadır. Pandemik gripte ise hastalananların yarısı ve ölümlerin yaklaģık beģte biri çocukluk yaģ grubundadır. Sağlıklı genç eriģkinler arasındaki ölüm hızı da pandemik gripte çok daha yüksektir. Kronik hastalığı bulunanlar, yaģlılar, gebe ve lohusalar, genç eriģkinler ve küçük çocuklar arasında pandemik grip sebebiyle ölüm hızı normal popülasyona göre daha yüksektir. 46

47 PANDEMĠK GRĠP ĠSTATĠSTĠKLERĠ (Türkiye, 5 Aralık 2009) Ġlk teyitli vaka 15 Mayıs 2009 Ġlk yerli teyitli vaka 18 Haziran 2009 Ġlk okul vakası 13 Ekim 2009 Laboratuvar teyitli vaka sayısı Hayatını kaybedenlerin sayısı Ġlk ölüm 22 Ekim 2009 AĢılamanın baģlaması 2 Kasım 2009

48 PANDEMĠK GRĠP ĠSTATĠSTĠKLERĠ -Haftalık Ölüm Sayıları, Türkiye, 5 Aralık

49 PANDEMĠK GRĠP ĠSTATĠSTĠKLERĠ - Ölümlerin YaĢ Gruplarına Dağılımı, Türkiye, 5 Aralık

50 -Ölen vakaların kronik hastalık varlığına göre dağılımı, Türkiye, 5 Aralık % 4% 90% 80% 37% 46% 46% 49% 26% 70% 60% 105; 39% 167; 61% KR HST + KR HST - 50% 40% 30% 20% 63% 54% 54% 51% 74% 96% 10% 0%

51 Ölen Vakaların özellikleri Sayı % Altta yatan kronik hastalığı olan ,4 Gebeliği olan 10 3,7 Altta yatan kr. hst. ve gebeliği olmayan 95 34,9 TOPLAM ,0

52 Mortalite (milyonda) 6,0 5,0 5,0 4,9 5,3 4,0 3,6 3,8 3,0 2,0 2,3 Mortalite (milyonda) 1,0 0, >65 TOPLAM 5 Aralık 2009 itibariyle, Türkiye

53 EPĠDEMĠYOLOJĠ -BulaĢma- Pandemik Grip virüsü çok kolay ve hızlı bulaģır Hastalık; öksürme, hapģırma ve konuģma sırasında hastaların çevreye saçtıkları virüs içeren küçük partiküllerin ağız, burun veya göz mukozasından doğrudan girmesi ile bulaģtığı gibi, Kontamine el ve cansız nesnelerle temas sonucunda dolaylı bulaģma da olabilir. 53

54 EPĠDEMĠYOLOJĠ -BulaĢma- Günlük yaģantımızda canlı grip virüslerinin bulunabileceği sık dokunduğumuz bazı yüzeyler Ģunlardır: kapı kolları, toplu taģınma araçlarında tutunma yerleri, merdiven trabzanları, bilgisayar ekipmanı, uzaktan kumandalar, asansör düğmeleri, telefonlar, musluklar, paralar, sandalye, masa ve sıralar

55 PATOGENEZ Ġnfluenza virüsü, üst ve alt solunum yollarında mukus salgılayan siliyalı hücreleri ve diğer epitelyal hücreleri enfekte eder. Bu hücrelerde virüs 4-6 saat sonra çoğalmaya baģlar ve hücrelerde nekroza yol açar. Virüs alt solunum yolu epiteline ulaģabilirse bronģiyal veya alveoler epitellerde ciddi deskuamasyonlara neden olur. Virüs epitel hücrelere bakteri adezyonunu da arttırdığından sekonder bakteriyel enfeksiyonların geliģimi de kolaylaģır.

56 PATOGENEZ BronĢ epitel hücrelerinde nekroz ve siliyer aktivitenin bozulması, akciğerlerin mekanik temizlenme fonksiyonlarının azalmasına ve bakterilerin ikincil yerleģimine zemin hazırlar. Gripte nötrofillerin kemotaksi ve fagositozu ile alveoler makrofajların fagositik fonksiyonları da bozulduğundan bakteriyel enfeksiyonlara bağlı komplikasyonlar sık görülür. 56

57 PATOGENEZ Solunum sekresyonları ile virüs atılımı 7 gün kadar sürer. Küçük çocuklarda bu süre 10 güne uzayabilir. CD 4+ hücre sayısı düģük olan HIV infeksiyonlu hastalarda virüs atılımı uzun sürer. 57

58 PATOGENEZ Ġnfluenzada serum ve solunum sekresyonlarında H ve N antikorları saptanır. BağıĢıklık bu antikorların özgüllüğü ve düzeyi ile iliģkilidir. DüĢük düzeyde antikoru olan kiģilerde asemptomatik enfeksiyon görülürken, yüksek düzeyde özgül antikoru olanlar hastalıktan korunurlar. 58

59 PATOGENEZ Enfeksiyona karģı hücresel immünite geliģmesi proliferatif ve sitotosik T lenfositler ile NK hücrelerinin aktivitelerine bağlıdır. Ġnterferon, hücresel immün cevap ve nonspesifik inflamatuvar cevap iyileģmede rol oynayan baģlıca faktörlerdir. 59

60 PATOGENEZ Dolayısıyla hastalığın belirtileri ve süresi interferon salınımı, T hücre cevabı ve epitelyal doku kaybına bağlıdır. Reenfeksiyona karģı korunma H ye karģı oluģan nötralizan antikorlara bağlıdır. N ye karģı oluģan antikorlar da koruyucudur. 60

61 KLĠNĠK Pandemik Gribin yol açtığı klinik; ateģsiz hastalık, hafif üst solunum yolu enfeksiyonu ve ateģli klasik grip tablosundan ciddi fatal komplikasyonlarla seyredebilen ve hızlı ilerleyen pnömoni tablosuna kadar değiģkenlik gösterebilir. Virüsle karģılaģanların yaklaģık %30-35 inde herhangi bir klinik belirti görülmemektedir. 61

62 KLĠNĠK Pandemik (H1N1) 2009 gribinde asemptomatik klinik dıģında 2 farklı klinik tablo tanımlanmıģtır: 1. Hafif ve orta seyirli komplike olmayan hastalık: Nefes darlığı veya solunum güçlüğü olmadan, ateģ ( 38 0 C), kuru öksürük, boğaz ağrısı, burun akıntısı, baģ ağrısı, kas ağrısı, kırıklık bulguları ve Özellikle çocuklarda dehidratasyon bulguları olmadan, ortaya çıkan ishal ve/veya kusma gibi gastrointestinal hastalık tablosu söz konusudur. Bu hastaların genel durumu iyi olup hipotansiyon veya mental konfüzyon görülmez. 62

63 KLĠNĠK Ġnfluenza 2-7 günlük (ort. 4 gün) bir kuluçka döneminden sonra birdenbire baģlar. Hastalık yüksek ateģ, yaygın vücut ağrısı, öksürük, boğaz ağrısı, baģ ağrısı, halsizlik, burun akıntısı belirtileri ile seyreder. Özellikle çocuklarda kusma, ishal ve karın ağrısı olabilir. Küçük çocuklarda sepsise tablosu görülebilir. BulaĢtırıcılık en yoğun olarak semptomların çıkmasından 1 gün önce baģlayıp ortalama 4 gün sürmektedir. Antiviral kullanımı bulaģtırıcılık süresini kısaltabilir. 63

64 KLĠNĠK Fiziki Muayene Bulguları: Yüz kırmızı, cilt sıcak ve nemlidir. Konjonktivalar, burun ve boğaz hiperemiktir. Servikal lenfadenopati saptanabilir. Akciğerlerin oskültasyonunda %20 oranında ronküs ve lokalize raller iģitilir. Hastalığın baģlangıcı ile semptomların düzelmesi arasındaki süre ortalama 9 gündür (3-24 gün). Komplikasyon geliģtiğinde bu süre uzayabilir.

65 KLĠNĠK 2. Ağır /komplike hastalık: AĢağıdaki belirti ve bulgulardan en az biri varsa ağır/komplike hastalık düģünülmelidir: Ağır solunum sıkıntısı veya solunum yorgunluğu Takipne Oksijen satürasyonunun %92 altında olması Ciddi klinik dehidratasyon veya klinik Ģok bulguları Bilinç değiģikliği (konfüzyon, ajitasyon, irritasyon vb) Konvülziyonlar, Hekimin dikkatini çeken diğer durumlar: Örneğin, hızlı ilerleyen veya normalden uzun süren hastalık tablosunun olması ağır hastalık belirtisidir. 65

66 Klinik Seyri Etkileyen Risk Faktörleri Gebeler ile doğum veya düģük yapmıģ ilk 15 gündeki lohusalar, 2 yaģından küçük bebekler, Kronik akciğer hastaları, Kardiyovasküler hastalar (hipertansiyon hariç), Kronik renal, hepatik, hematolojik ve metabolik hastalar, Nöromusküler hastalığı olanlar, Ġmmün süpresyonu olan hastalar (HIV, malignite, steroid kullanımı vb), Morbid obezler (vücut kitle indeksi>40), 19 yaģından küçük olup, sürekli aspirin kullanması gerekenler, 65 yaģından büyükler. 66

67 Klinik AğırlaĢmayı Gösteren Belirti ve Bulgular 1 Oksijen eksikliği veya kardiyopulmoner yetmezlik olduğunu gösteren belirti ve bulgular: Nefes darlığı veya solunum güçlüğü, siyanoz, kanlı veya koyu balgam, yan ağrısı, düģük kan basıncı, Hızlı veya yüzeyel solunum (özellikle 5 yaģın altındaki çocuklarda), hipoksi Merkezi sinir sistemi komplikasyonunu gösteren belirti ve bulgular: Bilinç kaybı ve diğer mental durum değiģiklikleri, Konvülziyon, ciddi güç kaybı, paralizi, çocuklarda irritabilite 67

68 Klinik AğırlaĢmayı Gösteren Belirti ve Bulgular 2 Hastalığın uzaması veya invaziv sekonder bakteriyel enfeksiyona dair bulgular: Analjezik ve antipiretiklere rağmen üç günden fazla yüksek ateģin ve diğer belirti ve bulgularının devam etmesi, Grip semptomları iyileģmeye baģladıktan sonra ateģin tekrar yükselmesi ve öksürüğün Ģiddetli bir Ģekilde tekrar ortaya çıkması veya kulak ağrısı geliģmesi Ağır dehidratasyon bulguları: Aktivitede azalma, baģ dönmesi, idrar miktarında azalma, letarji geliģmesi. Çocuklarda ek olarak yeterince sıvı alamama, Ģiddetli veya persistan kusma, göz kürelerinde ve fontanellerde çökme, idrar çıkarmama veya ağlarken gözyaģında 68 azalma görülebilir.

69 KOMPLĠKASYONLAR Pandemik H1N1 grip hastalığının komplikasyonları, mevsimsel gribin komplikasyonlarına benzerdir: Altta yatan kronik hastalıklarda alevlenme, Üst solunum yolu hastalıkları (sinüzit, akut orta kulak iltihabı, krup ve parotit), Alt solunum yolu hastalıkları (pnömoni, bronģiolit, status astmatikus), Kardiyak komplikasyonlar (miyokardit, perikardit,kalp tamponadı), Kas - iskelet komplikasyonları (miyozit, rabdomiyoliz), Nörolojik komplikasyonlar (akut ve post-infeksiyöz ensefalopati, ensefalit, menenjit, febril nöbet, status epileptikus, Guillain-Barré Sendromu, transvers miyelit, polinörit), Septik Ģok, toksik Ģok sendromu, Spontan düģük, intrauterin ölüm ve fetal distres görülebilmektedir. 69

70 KOMPLĠKASYONLAR -Pulmoner- En sık görülen komplikasyondur. Primer viral pnömoni veya sekonder bakteriyel pnömoni Ģeklinde görülebilir. Bazen viral ve bakteriyel pnömoni birlikte saptanır. Hastalık tipik influenza olarak baģlar. AteĢ, öksürük, dispne ve siyanoz geliģerek hızla ilerler. Hipoksi geliģir. Akciğer grafisinde bilateral diffüz infiltrasyon saptanır. Balgamda influenza virüsü üretilebilir. Mortalite yüksektir. 70

71 KOMPLĠKASYONLAR -Pulmoner- YaĢlılar ile kronik akciğer, kalp ve metabolik hastalığı olanlarda sekonder bakteriyel pnömoni sık görülür. Hastaların grip bulguları düzeldikten sonra yeniden ateģ yükselir. Akciğer grafilerinde infiltrasyon saptanır. Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ve Staphylococcus aureus en sık görülen bakteriyel etkenlerdir. Lökositoz ve sola kayma saptanır. Mortalite, primer viral pnömoniye göre daha düģük olup antibiyoterapiye genellikle cevap verir. 71

72 KOMPLĠKASYONLAR -Pulmoner- Pnömoni en sık hastaneye yatıģ ve ölüm nedenidir. Çocuklarda bronģit tablosu pnömoniden daha sık görülür. Diğer pulmoner komplikasyonlar; krup, kronik bronģit ve kistik fibroz alevlenmeleri ile astma ataklarıdır.

73 KOMPLĠKASYONLAR -Nonpulmoner- Pnömoni dıģında hastalığın en sık rastlanan komplikasyonları; bronģit, sinüzit ve otittir. Nadiren ensefalit, menenjit, septik Ģok, miyokardit, perikardit ve kalp tamponadı geliģebilir. Guillain-Barré Sendromu, miyozit, transvers miyelit, polinörit ve parotit komplikasyonları bildirilmiģtir. Reye sendromu (daha çok çocuklarda) görülebilir. Miyozit, miyoglobulinüri ve CPK düzeylerinde yükselme saptanabilir.

74 TANI -Olası Pandemik (H1N1) 2009 Gribi Vakası- BaĢka bir nedenle açıklanamayan 38 C dereceyi (koltuk altı) geçen ateģ veya ateģ hikâyesi ile birlikte aģağıdaki Ģikâyetlerden en az birinin varlığı: Yaygın vücut ağrısı Boğaz ağrısı BaĢ ağrısı Burun akıntısı Öksürük Solunum güçlüğü Kusma, ishal. Salgın döneminde olası pandemik grip vakaları grip benzeri hastalık (GBH) olarak değerlendirilir. 74

75 TANI -Kesin pandemik (H1N1) 2009 gribi vakası- Real time PCR veya virüs kültürü ile referans laboratuarlardan birinde H1N virüsü saptanan grip vakasıdır. 75

76 TANI KlasikleĢen kesin tanı yöntemi RT-PCR ile viral RNA nın gösterilmesidir. Örnekler transport besiyerinde laboratuvara ulaģtırılmalıdır. Virüs izolasyonu ve viral antijenlerin tespiti yoluyla da tanı konabilmektedir. GeliĢtirilen serolojik testler serolojik tanıda kullanılabilir. Virüs, hastalığın ilk üç gününde burun, boğaz sürüntüsü, burun yıkama sıvıları, trakel aspirat, akciğer sıvı ve dokuları ve balgamdan izole edilebilir.

77 TANI Hastaneye yatıģ gerekmeyen olası pandemik grip vakalarında rutin olarak influenza tanı testlerine ve tanının laboratuvar doğrulanması için numune almaya gerek yoktur. Salgın döneminde pandemik grip tanısı klinik olarak konur. Numune alınması gereken hastalar pandemi dönemlerine göre farklılaģabilir. 77

78 TANI Pandemik grip virolojik tanı testleri için halen numune alınan hastalar Ģunlardır: Olası pandemik grip tanısıyla hastanede yatan vakalar, Pandemik grip Ģüphesi ile ölen hastalar, Grip sentinel sürveyansı kapsamında alınan numuneler 78

79 TANI Hızlı influenza testlerinin birçoğu pandemik A(H1N1)2009 virüsü için, yeterli ölçüde duyarlı ve özgül olmadığından yanlıģ tanıya yol açabilirler. Bu testlerin negatif olması tanıyı ekarte ettirmez. 79

80 Grip ġüpheli Hastalarda Ġlk Değerlendirme Belirgin grip semptomları olan hastalar olmayanlardan ayrılmalı ve Ģüpheli hastaların ilk değerlendirilmesi ideal olarak diğer hastalardan ayrı bir yerde yapılmalıdır. GBH semptomları olan bir hastanın değerlendirilmesinde dikkat edilmesi gereken hususlar Ģunlardır: Genel durum, Hidrasyon durumu, Vücut ısısı ölçümü Kan basıncı ve nabız sayısı Dakikadaki solunum sayısı, Subkostal çekilme ve nefes alma sırasında burun deliklerinde geniģleme, Deri, tırnak ve mukozalarda renk değiģimi, Dinlemekle akciğerlerde krepitan ral, bronģial ses, tuber sufl. 80

81 Hastaların Evde Takip ve Tedavisi Hafif pandemik grip geçiren ve yatıģ endikasyonu olmayan hastalara evde korunma ve tedaviye yönelik bilgilendirme yapılmalıdır. KiĢi hafif hastalık belirtileri olsa bile ağır hastalık için risk grubunda ise oseltamivir derhal baģlanmalı ve klinik seyrinde bir kötüleģme olması halinde sağlık kurumuna gecikmeksizin baģvurması önerilmelidir. Diğer hastalar antiviral tedavi açısından değerlendirilmelidir. Analjezik ve antipiretik amaçla tercihen parasetamol kullanılır. Asetil salisilik asit (Aspirin) ve türevleri Reye sendromu geliģme riski nedeniyle 19 yaģın altındaki hastalarda kullanılmamalıdır. 81

82 Hastaların Evde Takip ve Tedavisi Hastanın durumuna ve ihtiyacına göre yeterli sıvı ile hidrasyonu sağlanmalı, Evde enfeksiyon kontrol yöntemleri uygulanmalı, AteĢ düģtükten 24 saat sonrasına kadar evde istirahat önerilmeli, Hastanın klinik seyri ve ciddi hastalık belirtilerinin ortaya çıkıp çıkmadığı izlenmelidir. 82

83 Hastanın Evde Uyması Gereken Kurallar Belirtileri azalana ya da kaybolana kadar hasta, iyi havalandırılabilen ayrı bir odada kalmalı, mümkünse ayrı tuvalet kullanmalıdır. Hastanın kaldığı oda mümkünse güneģ ıģığı almalı ve sık sık havalandırılmalıdır. Hasta, evdeki ortak kullanım alanlarında tıbbi maske takmalıdır, tıbbi maske sağlanamıyorsa hasta ile diğer kiģiler arasında en az 2 metrelik mesafe bırakılmalıdır. 83

84 Hastanın Evde Uyması Gereken Kurallar Hasta, zorunlu haller dıģında, ateģi düģtükten 24 saat sonrasına kadar evde kalmalıdır. Bu süre içinde evinde istirahat etmeli, diğer kiģilerle mümkün olduğunca temastan kaçınmalı ve seyahat etmemelidir. Evden dıģarı çıkması gereken zorunlu hallerde (örn: tıbbi tedavi amaçlı) hasta tıbbi maske takmalıdır. 84

85 Evdeki KiĢilerin Korunması Hasta ile yakın temastan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Ağır hastalık için risk grubundakiler, evde bulunan grip hastası ile temastan mümkün olduğunca kaçınmalı, kaçınması mümkün değilse maske kullanmalıdır. Hasta kiģi, mümkün olduğunca çocukların veya ağır hastalık için riskli gruptaki kiģilerin bakımını üstlenmemelidir. 85

86 Evdeki KiĢilerin Korunması Hasta odasında izole olsa bile, öksürürken ağız ve burnunu kapatmalı, sık sık ellerini su ve sabunla yıkamalıdır. Bu amaçla alkol içeren el antiseptikleri de kullanılabilir. Eller yıkandıktan sonra kâğıt havlu kullanılmalı veya hasta ile diğer kiģilerin havluları ayrı olmalıdır. Diğer kiģiler mümkün olduğu kadar hasta ile aynı sofrada yemek yememelidir. Oturma odası, banyo, mutfak gibi ortak kullanılan alanlar sık sık havalandırılmalıdır. 86

87 Bakım Verenlerin Korunması Bakımını yapanlar dıģında hasta odasına ziyaretçi girmemeli ve bakım esnasında tıbbi maske takılmalıdır. Evde hastaya bakım verecek kiģi mümkünse tek kiģi olmalı ve ağır hastalık için risk grubunda olanlar hasta bakımı ile ilgilenmemelidir. Hastaya eğer varsa aģılanmıģ kiģilerin bakım vermesi sağlanmalıdır. Hasta olan küçük çocuk tutulurken, yüze öksürmesini engellemek için çenesi bakım yapan kiģinin omzunda olmalıdır. Hastaya bakım verenler ve evdeki diğer kiģiler grip belirtileri açısından bilgilendirilmeli ve takip edilmelidir. 87

88 Ev Temizliği, ÇamaĢır ve Atık Yönetimi Hasta tarafından kullanılan kâğıt mendiller ve diğer tek kullanımlık malzemeler çöpe atılmalı, kullanılmıģ mendil ve benzer atıklarla temas durumunda eller yıkanmalıdır. Yatak baģı, masa, kapı kolları, lavabo, musluk baģlıkları, telefon ahizesi, uzaktan kumandalar ve oyuncaklar gibi virüsün kolayca bulaģabileceği yüzeyler gündelik hayatta kullanılan deterjanlarla temizlenmelidir. Özel dezenfektanların kullanılmasına gerek yoktur. 88

89 Ev Temizliği, ÇamaĢır ve Atık Yönetimi Hastaların kullandığı yemek kapları, havlu, çamaģır, çarģaf gibi eģyaların ayrı olarak yıkanmasına gerek yoktur. Yemek kapları bulaģık makinesinde ya da elde bulaģık deterjanı kullanılarak yıkanabilir. Ortak kullanılan eģyalar yıkandıktan sonra bir baģkası tarafından kullanılabilir. Hastanın kullandığı banyo ve tuvalet evde kullanılan deterjanlarla günlük olarak temizlenmelidir. 89

90 Gebeler ve Yenidoğanlar Gebeler ile doğum ya da düģükten sonraki ilk 2 hafta içinde bulunan lohusalar pandemik (H1N1) 2009 gribi açısından risk grubundadır. Birçok gebede grip kliniği komplikasyonsuz seyredebilir. Ancak bazı gebelerde hastalık hızla ilerleyerek pnömoninin de eklenmesiyle anne ve bebeğin hayatını tehdit eden ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir. Bu nedenle hastalık belirtileri olan gebelere erken dönemde mutlaka antiviral tedavi baģlanmalıdır. Gebelerde yüksek ateģ fetusa zararından dolayı, tedavi edilmelidir. Bu tedavide parasetamol tercih edilmelidir. 90

91 Gebeler ve Yenidoğanlar Doğum sonrası anne ve yenidoğan bakımı Pandemik grip virüsü ile temas yenidoğan bebekler için özel bir risk oluģturmaktadır. Böyle durumlarda 2 basamaklı bir yaklaģım düģünülmelidir. Basamak 1: Anneden bebeğe enfeksiyon bulaģı riskini azaltmak için bebeği annenin kaldığı odada veya baģka bir odada anneden izole etmek gerekir. 91

92 Gebeler ve Yenidoğanlar Eğer anne aģağıdaki kriterlerden hepsini yerine getirebiliyorsa yenidoğan bebeği ile olan izolasyon önlemleri kaldırılır ve postpartum dönem boyunca damlacık önlemlerini alarak bebeğini emzirebilir: Anne en az 48 saat antiviral tedavi alıyor olmalıdır, Antipiretik kullanmadığı halde annenin son 24 saat içinde ateģi yükselmemiģ olmalıdır, Anne öksürük ve respiratuvar sekresyonlarını kontrol edebiliyor olmalıdır. Bu kriterler karģılanmamıģsa anne çocuğunu emzirmemeli, anne sütü uygun yöntemlerle alınarak yenidoğana verilmelidir. 92

93 Gebeler ve Yenidoğanlar Basamak 2: Anne ve bebek yakın temas kurduktan sonra yenidoğanı damlacık temasından korumak için emzirmeden hemen önce ve çocuğu tutarken anne aģağıdaki uygulamaları yerine getirmelidir: Ellerini su ve sabunla yıkamalı, Tıbbi maske kullanmalı, Bütün respiratuvar hijyen/ öksürük adabı kriterlerine uymalıdır. Bu önlemler, semptomların baģlangıcından sonra 7 gün veya semptomlar geçtikten sonra 24 saate kadar takip edilmelidir (hangi süre daha uzunsa o tercih edilir). 93

94 Gebeler ve Yenidoğanlar Hastane ortamında enfeksiyon kontrol önlemleri kriterlerine uyularak doğumu yaptırılan olası veya kesin pandemik gripli annenin yenidoğan sağlıklı bebeği, temaslı olarak kabul edilmelidir. Bu bebekler, hastalık bulguları için yakından izlenmelidir. Pandemik gribi olan yenidoğan bebekler ve küçük çocukların; apne, sepsise bağlı hipotermi ya da hipertermi, hızlı nefes alma, siyanoz, uykuya meyil, letarji, beslenmede bozulma ve dehidratasyon gibi nonspesifik bulgularla sağlık kurumlarına baģvurabilecekleri unutulmamalıdır. 94

95 Hastaneye YatıĢ Kriterleri AteĢi 38 0 C nin üstünde olan hastalarda (iki yaģ altındaki çocuklar, 65 yaģ üstü hastalar ve immun supresyonu veya primer immün yetmezlik hastalığı olanlarda ateģ Ģartı aranmaz) ciddi hastalık belirtileri veya hastalığın hızla ilerlediğini gösteren belirtilerden herhangi birinin olması hastaneye yatıģ endikasyonudur: Nefes darlığı veya solunum güçlüğü, Oksijen saturasyonunun %92 nin altında olması Takipne, taģikardi Vital bulgularda değiģme (hipotansiyon, solunum sayısında artma, kalp hızında artıģ vb), Mental durumda değiģme (bilinç bulanıklığı, konfüzyon vb.), Konvülziyon, ciddi halsizlik veya paralizi, Ağır dehidratasyon Hastanın analjezik veya antipiretik tedavisi altında iken bile 3 günden uzun süren veya tekrarlayan ateģ nedeniyle tekrar doktora baģvurması, Anormal akciğer filmi (akciğer filminde iki taraflı yama tarzında infiltrasyon, lineer, retiküler, nodüler interstisyel opasiteler), Sosyal, kiģisel, ailevi Ģartlar nedeniyle (kendi kendine bakamama durumu, uzak bölgelerden gelen hastalar vb.) hastaneye yatıģ ihtiyacı, 95

96 TEDAVĠ 1- Ġstirahat 2- Antiviral tedavi 3- Semptomatik ve destekleyici tedavi 4- Komplikasyonların tedavisi 96

97 ĠSTĠRAHAT Hastalık belirtisi görülenlerin istirahat etmeleri gerekir. Hastane yatıģı gerekmeyenlerin ev istirahatleri, hastalık belirtilerinin geçmesinden bir gün sonrasına kadar sürmelidir. 97

98 Antiviral Ġlaç Tedavisi Pandemik grip tedavisinde oseltamivir ve zanamivir kullanılır. Zanamivir inhalasyon yoluyla alınmakta olup, sistemik dağılımı yeterli değildir. Astım, kronik akciğer hastalığı olanlar ve inhale preparatların kullanımında zorluk olan durumlarda oseltamivir kullanılmalıdır. Sağlık Bakanlığı tarafından pandemide kullanılmak üzere temin edilip illere dağıtımı yapılan antiviral ilaçlar hasta yatıģı ve takibi yapılan tüm kurumlarda ve gereken hallerde sağlık ocakları ve aile hekimliği merkezlerinde hazır bulundurulmaktadır. 98

99 Antiviral Ġlaç Tedavisi Kimlere Verilmelidir? Hastalığı hafif geçen birçok kiģiye antiviral ilaç tedavisi gerekmez: Genel durumu iyi olan, alt solunum yolu enfeksiyonu belirti ve bulguları olmayan veya klinik durumu iyiye giden hastalara antiviral tedavi verilmesine gerek yoktur. Ancak klinisyenin antiviral tedavi baģlamasını uygun gördüğü bu hastalara da ilk 48 saat içinde antiviral tedavi baģlanabilir. Ciddi hastalık belirti ve bulgusu olanlara ve ağır hastalık için risk grubunda bulunanlara antiviral tedavi baģlanmalıdır. 99

100 Antiviral Ġlaç Tedavisi Antiviral tedavi için laboratuvar konfirmasyonunun beklenmesine gerek yoktur! Antiviral tedaviye ne kadar erken baģlanırsa, o kadar etkili olur. Eğer pandemik gripten Ģüpheleniliyor ve antiviral tedavi endikasyonu varsa laboratuvar testleriyle doğrulama beklenmeden antiviral tedaviye baģlanmalıdır. 100

101 Antiviral Ġlaç Tedavisi Hastalık semptomlarının baģlamasının üzerinden 48 saatten fazla süre geçmiģ olsa dahi hastalar oseltamivir tedavisinden fayda görebilirler. Ancak ilk 48 saat içinde antiviral tedaviye baģlandığında antiviral etki daha yüksek olmaktadır. 101

102 Antiviral Ġlaç Tedavisi Oseltamivir Normal eriģkin dozu 5 gün süreyle 2x75 mg/gün dür. Yoğun bakımda yatan eriģkin gripli hastalara 10 gün süreyle verilmelidir. Normal dozla tedaviye cevap vermeyen hastalara yüksek doz (300 mg/gün) verilebilir. Çocuk hastalarda oseltamivir dozu, çocuğun vücut ağırlığına göre verilir: 15 kg veya altı: Toplam 60 mg/gün, iki dozda kg: Toplam 90 mg/gün, iki dozda kg: Toplam 120 mg/gün, iki dozda > 40 kg: Toplam 150 mg, günde iki dozda verilir. Pandemide 1 yaģ altındakilere de ilaç verilebilir. Oseltamivirin sadece oral formu vardır, iv formu yoktur. Kritik hastalarda barsak absorbsiyonu sorun olabilir. Kreatinin klirensi <30 ml/dk olanlarda doz ayarlanmalıdır. 102

103 Zanamivir Antiviral Ġlaç Tedavisi YetiĢkinlerde ve 7 yaģ üzerindeki çocuklarda toplam 20 mg inhaler, (günde iki kez iki puff) Ģeklinde kullanılır. 1 puff= 5mg Zanamivir prospektüsünde belirtilen uygulama Ģekli dıģında kullanılmamalıdır. 103

104 Antiviral Ġlaç Tedavisi Gebelerde ve emziren kadınlarda antiviral tedavi Pandemik grip belirtileri olan gebelere antiviral tedavi verilmelidir. Sistemik etkisinden dolayı gebelerde tercih edilecek antiviral ilaç oseltamivirdir. Oseltamivir, günde iki kez 75 mg, oral yolla, 5 gün süre ile verilir. Tedaviye baģlamak için viral test sonucunun çıkması beklenmemelidir. Grip belirtileri baģladıktan sonraki mümkün olan en kısa sürede, tercihen ilk 48 saat içinde tedaviye baģlanmalıdır. 104

105 Antiviral Ġlaç Tedavisi Gebelerde ve emziren kadınlarda antiviral tedavi Dikkat edilmesi gereken noktalar Ģunlardır: Oseltamivir ve zanamivir gebelik risk kategorisi C olan ilaçlardandır. Hem mevsimsel, hem de pandemik grip için gebeler ve erken dönemdeki lohusalar ciddi komplikasyon ve ölüm riski altındadır. Bu sebeple olası veya kesin gripli tüm gebelere hangi trimestirde olurlarsa olsunlar tedavi önerilmektedir. Olası ve kesin pandemik gripli gebeler, oseltamivir veya zanamivir ile tedavi edilmelidir. Tedavi süresi 5 gündür. Oseltamivir iyi sistemik emilimi nedeniyle tercih edilmelidir. Oseltamivir veya zanamivir kullanmak bebeğin emzirilmesine engel değildir. 105

106 Antiviral Ġlaç Tedavisi Çocuklarda tedavide dikkat edilecek noktalar 2 yaģın altındaki çocuklarda, gribe bağlı komplikasyon riski daha yüksektir. Grip belirtisi olan 2 yaģından küçük bütün çocuklara oseltamivir tedavisi verilmelidir. 106

107 Antiviral Ġlaç Tedavisi Antiviral Ġlaç Tedavisinde Yan Etkiler Oseltamivir ve zanamivir genelde iyi tolere edilir. Bulantı ve kusma görülebilir. Alerjik reaksiyonlar (kızarıklık, yüzün ya da dilin ĢiĢmesi, anafilaksi) hem oseltamivir hem de zanamivir için rapor edilmiģtir. Nadiren, oseltamivir ve zanamivir alan kiģiler arasında geçici nöro-psikiyatrik olaylar rapor edilmiģtir. 107

108 Antiviral Ġlaç Tedavisi Antiviral Ġlaç Tedavisinde Yan Etkiler Oseltamivirin süspansiyon formunda sorbitol olduğundan, fruktoz-intoleran hastalarda diyare ve karın ağrısına yol açabilir. Ġnhale ilaç olan zanamivir, bronkospazmı uyarabileceğinden, altta yatan akciğer hastalığı olan hastalarda tavsiye edilmemektedir. 108

109 Semptomatik ve Destekleyici Tedavi Antipiretik veya analjezik verilebilir. Parasetamol (asetaminofen) tercih edilmelidir. Oksijen tedavisi: Yatan hastalarda baģlangıçta ve gerekli olan her durumda puls oksimetre ile oksijen saturasyonu ölçülmelidir. Hipoksisi olan hastalarda kan gazları istenmeli, nazal oksijen verilmeli, inatçı hipoksisi olan hastalar solunum desteği açısından yoğun bakım uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Yoğun bakım uzmanı değerlendirene kadar veya yoğun bakım ünitesine yatıģa kadar nazal kanül ile inatçı hipoksemisi olan hastalara oksijen verilmelidir. 109

110 Komplikasyonların Tedavisi Meydana gelen komplikasyon veya klinik durumun özelliğine göre tedavi verilir. Entübasyon, mekanik ventilasyon, noninvaziv ventilasyon, trakeostomi vb giriģimler gerekebilir.

111 DĠĞER TEDAVĠLER Sıvı tedavisi: Hastanın hidrasyon durumuna göre ayarlanmalıdır. Akut böbrek hasarı: Klinik olarak ağır hastalarda diyaliz ihtiyacı ortaya çıkabilir. Tromboembolik profilaksi: Uygulanması önerilir. Subkütan anfraksiyone heparin veya düģük molekül ağırlıklı heparin veya kontrendikasyon durumlarında mekanik cihazlarla uygulanmalıdır. Steroid tedavisi: Kullanımı tartıģmalıdır. Rutin olarak kullanılmamalıdır. ARDS veya septik Ģok geliģen hastalarda kullanılması düģünülebilir. 111

112 DĠĞER TEDAVĠLER Antibiyotik kullanımı: Sekonder bakteriyel pnömoni düģünülmesi durumunda ampirik antibiyotik tedavisi baģlanmalıdır. Ampirik tedavi, pnömoni rehberlerine göre düzenlenmelidir. Eğer bakteriyel etken izole edilmiģse, kültür ve duyarlılık sonucuna göre antibiyotik tedavisi yeniden gözden geçirilmelidir. 112

113 DĠĞER TEDAVĠLER Beslenme desteği: Stabil olan her hastaya erken enteral/oral ve bunun kontrendike olduğu durumlarda parenteral beslenme baģlanmalıdır. 113

114 Yoğun Bakımda Gripli Hasta Takibi Yoğun bakıma yatıģ kriterleri: Hastaneye yatıģ kriteri olan hastalarda, bu bulgulara ek olarak aģağıdaki bulgulardan herhangi biri varsa hasta yoğun bakıma yatırılmalıdır: Ġnatçı hipoksi, Hemodinamik bozukluk, Sepsis bulguları ve Ģok geliģmesi. Antiviral ve destekleyici tedaviye rağmen iyileģme bulgusu olmayan hastalarda aģağıdaki bulguların bir veya birkaçının olması durumunda hasta yoğun bakıma alınmalıdır: Ġlerleyici pulmoner infiltrat, Ġnatçı hipoksi Ġlerleyici hiperkapni, Hemodinamide bozulma, 114

115 ĠyileĢme Kriterleri AteĢin normale dönmesi, Oral sıvı ve besin alımının olması, Solunum sıkıntısının düzelmesi, Dehidratasyon bulgularının kaybolması, Solunum sayısının 30/dakika altına inmesi (çocuklarda; yaģa göre normal sınırlarda olması) Oksijen satürasyonunun >%92 olması, Ağır hastalık için yüksek riski olan grupta, altta yatan kronik hastalığın alevlenmemiģ olması veya altta yatan hastalıktaki alevlenmenin ortadan kalkması, Genel durumun düzelmesi. 115

116 Taburcu edilme kriterleri ĠyileĢme kriterlerinin olması durumunda, 24 saatten uzun süre ateģsiz kalan hastalar taburcu edilebilirler. Sekonder bakteriyel alt solunum yolu enfeksiyonu gibi sekonder bir enfeksiyon geliģen hastalarda bu durumun tedavisi tamamlandıktan sonra hastalar taburcu edilmelidir. 116

117 Sağlık KuruluĢlarında Enfeksiyon Kontrol Önlemleri Genel Prensipler Grip Ģüpheli hastalar acil servis ve polikliniklerde öncelikle belirlenmeli, Hasta ve eģlik eden yakınların tarafından kullanılmak üzere tıbbi maskeler kolayca ulaģılabilecek Ģekilde bulundurulmalı ve bu kiģilerin kullanması sağlanmalı, Grip poliklinikleri açılmalı, bunlar mümkün olduğunca izole olmalı ve bu hastalar grip polikliniğine yönlendirilmeli, Hastanede ortak kullanılan mekânlarda diğer hastalarla 2 metreden yakın temas etmeleri engellenmelidir. 117

118 Sağlık KuruluĢlarında Enfeksiyon Kontrol Önlemleri Acil servis ve polikliniklerde kâğıt havlu, su, sıvı sabun, el yıkama lavabosu, ayak basmalı çöp kutuları ve alkol içeren el antiseptikleri bulundurulmalı, Hasta ve yakınlarını bilgilendirmek için özellikle bekleme odalarında hasta bilgilendirme kitapçıkları, broģürler bulundurulmalı ve posterler asılmalıdır. 118

119 Sağlık KuruluĢlarında Enfeksiyon Kontrol Önlemleri Hasta odaları: Her gün deterjan veya dezenfektanlarla hasta odalarındaki eģyalar (özellikle de hastanın sıkça dokunduğu yüzeyler) ve çevre temizlenmelidir. Rutin temizlikte %1 lik çamaģır suyu kullanılması yeterlidir. Ancak kan, idrar, dıģkı gibi hasta çıkartıları ile kirlenmelerde ise %10 luk çamaģır suyu kullanılmalıdır. Hasta taburcu olduğunda; hastanın tüm kiģisel eģyaları odadan çıkarılmalı, perdeler yıkanmalıdır. Odada hastadan arta kalan kağıt havlu ve tuvalet kağıdı gibi malzemeler baģkası tarafından kullanılmadan atılmalıdır. 119

120 Sağlık KuruluĢlarında Enfeksiyon Kontrol Önlemleri Hastada kullanılan tıbbi bakım ekipmanları ve tıbbi cihazlar: Standart önlemlere ilaveten; Termometre, tansiyon aleti, steteskop, glukometre gibi tıbbi aletler mümkünse ayrılmalıdır. Mümkün olmadığı durumda düģük düzey dezenfeksiyondan sonra diğer hastalara kullanılabilir. Mümkün olduğunca tek kullanımlık malzeme tercih edilmeli ve bu malzemeler kullanıldıktan sonra atılmalıdır. Yeniden kullanılabilir malzemelerde üretici önerileri dikkate alınmalıdır. 120

121 Sağlık KuruluĢlarında Enfeksiyon Kontrol Önlemleri Ördek ve sürgüler: Her bir hasta için ayrı olmalı ve kullanımdan sonra standart temizlik iģlemleri yeterlidir. ÇarĢaf ve çamaģırlar: Standart uygulama yeterlidir. Delici kesici alet yaralanmaları, kan ve kan ürünleri ile temas: Standart uygulama yeterlidir. Tıbbi atıklar: Standart uygulama yeterlidir. 121

122 Sağlık KuruluĢlarında Enfeksiyon Kontrol Önlemleri Acil servis ve polikliniklerde; Hasta tıbbi maske kullanmalıdır. Personel el hijyeni kurallarına uymalı, tıbbi maske, önlük ve eldiven kullanmalıdır. Klinik ve yoğun bakımlarda; Hastalar mümkünse tek kiģilik odada veya yoğun bakımda izolasyon odasında yatırılmalıdır. Tek kiģilik oda imkânı olmayan durumlarda grip tanısı olanlar aynı odaya yatırılabilir. Eğer olası ve kesin vaka aynı odada yatıyor ise tıbbi maske kullanmalıdırlar. Yoğun bakımda açık koğuģta yatırılan hastalar diğer hastalardan en az 2 metre uzakta olmalı ve perde ile izolasyon sağlanmalıdır. 122

123 Sağlık KuruluĢlarında Enfeksiyon Kontrol Önlemleri Personel El hijyenine dikkat etmeli, Tıbbi maske, önlük, eldiven ve enfekte materyalin sıçrama riski olan iģlemlerde koruyucu gözlük kullanmalı, Eğer hastaya aerosol oluģturan prosedürler uygulanacaksa; Koruyucu önlük Eldiven FFP3 maske Koruyucu gözlük kullanmalıdır. 123

124 Sağlık KuruluĢlarında Enfeksiyon Kontrol Önlemleri Aerosol OluĢturan ĠĢlemler: Riskin yüksek olduğu iģlemler Entübasyon ve iliģkili prosedürler (örn. manuel ventilasyon) Solunum yolu aspirasyonu (trakeostomi bakımı dâhil) Nazofarengeal aspirasyon Kardiyopulmoner resüsitasyon Bronkoskopi Otopsi Riskin olduğu iģlemler Nebülizasyon Noninvazif pozitif basınçlı ventilasyon Bi-level positive airway pressure (BiPAP) Yüksek frekanslı osilasyon ventilasyon (HFOV) 124

125 Sağlık KuruluĢlarında Ġzolasyon Önlemleri Grip olan tüm hastalar mümkün olduğu kadar tek kiģilik odalara yerleģtirilmelidir. Kesin tanılı pandemik grip hastaları aynı odaya yatırılabilir. Bu odaların pozitif veya negatif basınçlı olmasına gerek yoktur. Yoğun bakımda negatif basınçlı oda tercih edilmelidir. Hava resirkülasyonu (fan sistemi) kullanılmamalıdır. HEPA filtre varsa resirkülasyon yapılabilir. Ziyaretçi sayısı en aza indirilmeli, standart enfeksiyon kontrolü ve personel koruyucu önlemler konusunda kiģiler eğitilmelidir. 125

126 Morg ve otopsi iģlemleri Morga taģınırken cenaze kan ve vücut sıvılarında sızma söz konusu ise cenaze ceset torbasında taģınmalıdır. Cenazeyi yıkayan ve temas edenler standart önlemlere (önlük, eldiven, maske ve koruyucu gözlük) uymalıdır. Personel koruyucu ekipmanı çıkarıldıktan sonra eller yıkanmalıdır. Cenaze hazırlıkları bitirildikten sonra, taģıma ve defin iģlemi sırasında özel önlemlere ihtiyaç yoktur. 126

127 Morg ve otopsi iģlemleri Otopsi uygulamaları ve otopsi uygulanan yerle ilgili özellikler H1N1 ile infekte kiģilerin cenazelerinin otopsilerinde standart önlemler uygulanmalıdır Aerosol oluģturan otopsi uygulamalarında filtreli maske (FFP3 maske) kullanılmalıdır. Koruyucu giysiler otopsi odasından ayrılmadan önce prosedüre uygun olarak çıkarılmalıdır. Koruyucu ekipman çıkarıldıktan sonra el temizliği yapılmalıdır. Otopsi süresince perkütan yaralanmalara karģı standart emniyet önlemleri alınmalıdır Otopsi mümkün olduğunca yeterli havalandırması olan yerlerde yapılmalıdır. 127

128 Sağlık ÇalıĢanlarının Sağlığının Korunması Sağlık personeli öncelikli risk grubunda yer aldığından aģılanmalıdır. Grip belirtileri olan personel durumu hemen amirine bildirmeli ve iyileģinceye kadar istirahat etmelidir. Tüm hastanelerde grip olan hastaların sürveyansı yapılmalıdır. 128

129 Hasta Transferi Sağlık kurumu içinde hasta nakli: Hastanın oda dıģına çıkıģı en aza indirilmelidir. Hasta oda dıģına çıkarken tıbbi maske takmalıdır. Hasta diğer birimlere gönderilirken (tanısal iģlemler) ilgili birimler önceden bilgilendirilmelidir. Hasta çok gerekli olmadığı sürece toplu bulunulan yerlerden uzak tutulmalıdır. Hastaya refakat eden sağlık personeli tıbbi maske takmalı ve el hijyeni kurallarını uygulamalıdır. 129

130 Ambulansla Hasta Nakli Hasta vital parametreleri stabilize edildikten sonra mümkün olan en kısa sürede uygun sağlık kurumuna nakledilmelidir. Yoğun bakım gereken bir hastanın nakledileceği sağlık kurumunun ventilasyon, ve yoğun bakım için uygun olduğu teyit edilerek 112 koordinasyonu ile gönderilmelidir. 112 Komuta Merkezi hastanın nakledileceği sağlık kurumunu olası pandemik grip vakası konusunda önceden bilgilendirmelidir. 130

131 Ambulansla Hasta Nakli Aracın ventilasyonu, taģıma sırasında hava sirkülasyonundaki hacmi artırmak için optimize edilmeli. Aracın ventilasyon sistemi aynı havayı yeniden sirküle eden konum dıģında çalıģtırılmalı ve dıģarıdan içeriye olabildiğince hava giriģi sağlanmalıdır. ġoför ve hasta bölümüne ayrı ventilasyon sağlayan, araçlar kullanılıyorsa Ģoförlerin maske kullanmasına gerek yoktur. 131

132 Ambulansla Hasta Nakli Hasta naklinde görev alan personel, aerosol oluģturan iģlemler in riskleri konusunda bilgilendirilmelidir. Standart enfeksiyon kontrol önlemleri (atıkların yönetimi, 112 acil ambulansı ve ekipmanının standart dezenfeksiyon iģlemleri gibi) uygulanmalıdır. Pandemik grip vakası nakli sonrasında özel bir dezenfeksiyon önlemine gerek yoktur. Eğer hasta tarafından tolere edilebiliyorsa, cerrahi maske takılmalıdır. Bu mümkün değilse ağzını ve burnunu öksürürken bir mendille kapatması veya uygun alternatif bir yöntemle solunum sekresyonlarını toplaması sağlanmalıdır. 132

133 Ambulansla Hasta Nakli Pandemik grip Ģüpheli hastaya aerosol oluģturan iģlemlerde bulunma ihtiyacı ortaya çıkarsa, görevli sağlık personeli FFP3 maske kullanmalıdır. Eğer bu sağlanamıyorsa tıbbi maske kullanılmalıdır. Havayolunun açık tutulması ve ağır hastaların nakli konusunda eğitimli en az iki kiģi hastaya eģlik etmelidir. Mümkün olduğunca nebulizasyon, vakum aspirasyon ve entübasyon uygulamalarından kaçınılmalıdır 133

134 Ambulansla Hasta Nakli Hastaneye vardıktan sonra: Hasta, nakledeceği yer kesinleģene kadar ambulans içinde tutulmalıdır. Kullanılan tüm kiģisel koruyucu malzemeler biyolojik madde atık kutusuna atılmalıdır. Personel rutin kiģisel hijyen kurallarını uygulamalıdır. Ambulansa rutin dezenfeksiyon iģlemi uygulanmalı, farklı bir iģlem uygulanmamalıdır. 134

135 Hasta Ziyareti ve Refakatçiler Hasta ziyareti en aza indirilmeli Ziyaretçiler hasta odasına girerken tıbbi maske takmalı, mümkünse hastaya 2 metreden fazla yaklaģmamalıdır. Hastaya bakım veren yakınları; tıbbi maskeye ilaveten koruyucu önlük ve eldiven giymelidir. El hijyeni, personel koruyucu kit giyme-çıkarma, ve solunum hijyeni eğitimi verilmelidir. 135

136 Günlük vaka sayısı KORUNMA VE KONTROL Stratejiler: Epidemik piki düģürüp hastalığı zamana yaymak. Sağlık hizmetleri üzerindeki yükü hafifletmek. Toplam vaka sayısını azaltmak. AĢı temini için zaman kazanmaktır. Müdahale yok Müdahale var Ġlk vakadan itibaren geçen süre 136 Based on an original graph developed by the US CDC, Atlanta Animated slide: Press key

137 KORUNMA VE KONTROL 1. KiĢisel korunma 2. Antiviral kullanımı 3. Toplumsal izolasyonlar (okullarda eğitimöğretime ara verilmesi, kapalı alan toplantılarının ertelenmesi) 4. AĢılama: Hastalıktan korunmada en etkili yöntemdir.

138 El yıkama: KORUNMA VE KONTROL -KiĢisel Korunma- El yıkama diğer birçok bulaģıcı hastalıkta olduğu hastalığın bulaģmasının engellenmesinde önemlidir. Eller usulüne uygun Ģekilde su ve sabun kullanılarak yıkanmalıdır. Suya ulaģılamayan durumlarda alkol içeren el antiseptikleri kullanılabilir. El yıkarken, ellerin bütün yüzeyleri ve parmak araları su ve sabun ile iyice köpürtülerek yıkanmalıdır. Yıkama süresi en az saniye olmalıdır. Eller normal zamana göre daha sık ve Ģüpheli yüzeylere temastan sonra yıkanmalıdır. 138

139 DOĞRU EL YIKAMA YÖNTEMĠ

140 DOĞRU EL YIKAMA YÖNTEMĠ

141 KORUNMA VE KONTROL -KiĢisel Korunma- Kalabalık ortamlarda bulunmaktan ve yakın temastan kaçınılmalı, Öksürme ve hapģırma adabına riayet edilmelidir: Öksürük ve hapģırma esnasında tek kullanımlık mendil kullanılmalı ve kullanılan mendil çöpe atılmalıdır. Mendile ulaģılamayan hallerde kol içine hapģırılmalı, öksürülmelidir. Gereken hallerde tıbbi maske kullanılmalıdır. 141

142 KORUNMA VE KONTROL -Antiviral Kullanımı- Pandemi döneminin baģlangıcında hastalığın yayılımını engellemek amacıyla temaslılara profilaksi uygulanabilir. Profilaksi amacıyla eriģkinlerde 10 gün süreyle 75 mg/gün dozunda oseltamivir kullanılır. Çocuklarda vücut ağırlığına göre doz hesaplanmalıdır. Pandeminin baģlangıcından sonra temaslılara profilaksi önerilmemektedir Gebeler ve yüksek riskli olan temaslılar hastalık semptomları açısından yakın takip edilmeli, grip semptomlarının geliģmesi durumunda erken dönemde tedaviye baģlanmalıdır. 142

143 KORUNMA VE KONTROL -Toplumsal izolasyon- Pandemi dönemine göre okullarda eğitim ve öğretime ara verilebilir, sosyal aktiviteler sınırlanabilir. Hastane yatıģı gerekmeyen hastalar iyileģinceye kadar evde kalmalıdır: Öğrenciler hastalıkları süresince okul ve dershaneye gitmeyip evde istirahat etmeli, ÇalıĢanlar iģe gitmeyerek evde istirahat etmelidir. 143

144 KORUNMA VE KONTROL OKULLARDA VE DĠĞER KURULUġLARDA TEMĠZLĠK VE DEZENFEKSĠYON Su ve sabun el temizliğinde yeterlidir. Suya ulaģılamayan durumlarda alkol içeren el antiseptikleri kullanılabilir. Yüzey ve eģya temizliği için günlük temizlikte kullanılan deterjanlar yeterlidir. Asıl olan öğrenciler okulda iken temizlik yapmak ve riskli bölgeleri günde en az 2 kez usulüne uygun Ģekilde temizlemektir. 144

145 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Pandemik grip aģısı; Gribin yayılmasını önlemek, Ağır seyreden grip vakalarıyla oluģacak komplikasyonları ve ölümü engellemek, Toplumda verilmesi gereken zorunlu hizmetlerin kesintisiz sürdürülmesini sağlamak, Gribe bağlı okul devamsızlığını ve iģ gücü kaybını önlemek, Salgının uzun sürmesi sonucu ortaya çıkabilecek virüs mutasyonunu engellemek, Ekonomik kayıpları önlemek, Hastalık nedeni ile hastaneye yatıģ ve yoğun bakım yatak ihtiyacını azaltmak amacıyla uygulanmaktadır. 145

146 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Hastalığı geçiren kiģilerin aynı virüs ile bir daha hastalanmayacak Ģekilde bağıģık hale geldikleri kabul edilmektedir. AĢılanma ile koruyuculuk oranı yaklaģık %90 dır. 146

147 AĢı Tipleri KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Ġnaktif virüs aģısı: Embriyolu yumurtada veya hücre kültürlerinde üretilir. Adjuvansız inaktif virüs aģısı Adjuvanlı inaktif virüs aģısı Canlı attenue virüs aģısı 147

148 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Ġnaktif (ölü) virüs aģısı: Grip aģısı üretiminde embriyolu tavuk yumurtaları (Hens yumurtası) kullanılarak üretilen virüs formaldehit kullanılarak inaktive edilir ve antijenleri elde edilir. Hücre kültürlerinde üretilip inaktif hale getirilen virüslerden de aģı üretimi yapılmaktadır.

149 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Attenüe (zayıflatılmıģ) canlı virüs aģısı: Bu aģıları elde etmek için virüsler doğal konakları olmayan hücreler içerisinde, olumsuz Ģartlarda üretilip daha sonra ikinci bir hücre kültürüne aktarılır ve tekrar çoğaltılırlar. Virüs olağan dıģı hücre kültürü Ģartlarına artık hastalığa yol açamayacak kadar adapte olana kadar bu iģlem sürdürülür. Ancak virüs bağıģıklık cevabı oluģturma yeteneğini korur. Ġntra nasal uygulanır. Sınırlı üretimi vardır. Çocuklar, gebeler ve bağıģıklık sisteminde yetersizlik olanlarda kontrendikedir.

150 AĢıların Üretim Süreçleri Pandemik grip aģısı, yeni bir aģı olmakla beraber mevsimsel grip aģısı üretiminde kullanılan tekniklere göre üretilmiģtir. Pandemi aģıları kullanıma sunulmadan önce etkinlik ve güvenlik testleri tamamlanarak ilgili ulusal ve uluslararası otoritelerden ruhsat almıģtır. Ülkemize getirilen her aģı serisi kullanıma sunulmadan önce Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezinde biyolojik kontrole tabi tutulmaktadır. AĢı, Ülkemizde birçok Avrupa ülkesiyle eģ zamanlı olarak kullanıma sunulmuģtur.

151 Mevsimsel Grip AĢılarının Üretim Süreci DSÖ tarafından aģı suģların üretici firmalara gönderilmesi Düzenleyici otoritenin onayından sonra aģının kullanıma sunulması Üretim öncesi suģ bankasının kurulması ve standardizasyonu Virüsün döllenmiģ yumurtaya inokulasyonu ve inkübasyon Her yıl mevsimsel grip aģısı üretimi, içeriğinde yer alacak grip virüslerinin DSÖ tarafından belirlenmesi sonrasında ortalama 5-6 ay sürmektedir. Pandemik aģı aynı üretim basamakları kullanılarak üretilir. Klinik çalıģmalar (Faz 3 dahil) Güvenlik testleri Harmanlama, saflaģtırma ve inaktivasyon Standardize edilmiģ antijen elde edilmesi Sterilite testleri Dolum

152 AĢıların Ġçeriği Antijen dıģında aģılarda; stabilizatör, adjuvan ve koruyucu bulunabilir. Stabilizatörler, aģılar uygulanıncaya kadar aģı stabilitesini korumak üzere aģı flakonlarına eklenen maddelerdir. En çok kullanılan stabilizatör Magnezyum Klorid dir. Koruyucular mikrobiyolojik bulaģmayı engellemek için kullanılırlar. Koruyucu olarak en çok kullanılan maddeler Tiomersal ile Neomisin dir. Adjuvanlar aģıların etkinliğini artırmak amacıyla kullanılan maddelerdir. Alüminyum bileģikleri uzun yıllardır adjuvan olarak çeģitli aģılarda kullanılmıģtır. Skualen de birçok adjuvanın yapısında yer alan bir maddedir.

153 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Adjuvan (güçlendirici): Adjuvanlar, bağıģıklık sisteminin verdiği cevabı arttırmak için aģıların içine eklenen yardımcı maddelerdir. Alüminyum içeren adjuvanlı aģılar 80 yıldan bu yana bir çok aģıda kullanılmaktadır. Yeni adjuvanlar yeterli bağıģıklık cevabı oluģturmak için gereken antijen miktarının 2-8 kat azalmasını sağlarlar.

154 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Adjuvan (güçlendirici): Adjuvan olarak skualen içeren grip aģısı, 1997 yılından bu yana, 12 si Avrupa ülkesi olmak üzere 23 ülkede kullanılmıģtır. Dünyada grip aģısı üretim kapasitesi pandemide ihtiyacı karģılamaktan uzaktır. DSÖ aģı üreticilerine pandemi sırasında daha fazla aģının üretimini sağlayacağı gerekçesiyle adjuvanlı aģı üretmelerini tavsiye etmiģtir. Adjuvanlı aģının, virüsteki minör genetik değiģimler sonucu ortaya çıkabilecek yeni virüslere de çapraz bağıģıklık sağlaması beklenmektedir. 154

155 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Skualen Ġnsanlarda, hayvanlarda ve bitkilerde bulunan doğal bir maddedir. Karaciğerdeki endojen kolesterol metabolizmasının ara ürünlerindendir. Balık yağında, zeytin yağında, kozmetiklerde ve reçetesiz satılabilen bazı ilaçlarda bulunur. AĢı üretiminde kullanılan skualen balıklardan elde edilmektedir. Skualen içeren aģılarla ilgili 70 den fazla klinik çalıģma yapılmıģ ve aģının güvenliği açısından herhangi bir olumsuz bulgu saptanmamıģtır.

156 AĢılarda Kullanılan Skualen Bazlı Adjuvanlar MF-59 (Novartis) ASO3 (GSK) AFO3 (Sanofi Pasteur) Antijen ortak: A/California/7/2009 (H1N1)v

157 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Skualen 1991 Körfez SavaĢında bulunan bazı askerlerde görülen hastalıkların askerlere uygulanan aģıdaki skualenden kaynaklandığı iddia edilmiģtir. Yapılan incelemelerde o dönemde askerlere uygulanan aģılarda skualen maddesinin kullanılmadığı ortaya konmuģtur. 1. Phillips CJ, Matyas GR, Hansen CJ, Alving CR, Smith TC, Ryan MA. Antibodies to squalene in US Navy Persian Gulf War veterans with chronic multisymptom illness. Vaccine Jun 12;27(29): Epub 2009 May Squalene-based adjuvants in vaccines 3. Matyas G, Rao M, Pittman P, Burge R, Robbins I, Wassef N et al. Detection of antiboides to squalene III. Naturally occurring antibodies to squalene in humans and mice. JIM 286 (2004)

158 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Thiomersal AĢının sterilitesini korumak için çoklu dozlu ambalajlarda kullanılır. Pandemik aģılar çoklu dozlu ambalajlarda üretilmekte olup her bir flakonda 5-50mcg etil cıva içermektedirler. Bu miktar etil cıva uluslararası olarak izin verilen sınırlar içerisindedir. Etil cıva, vücutta birikmez ve metabolize edilerek atılır. Vücutta birikici özelliği olan cıva metil cıvadır. Thiomersal konusundaki araģtırmalar, birçok bilimsel kuruluģ* tarafından yakın dönemde tekrar gözden geçirilmiģ ve thiomersal içeren aģıların güvenli olduğu; bebeklerde, çocuklarda ve gebelerde kullanılmasında hiçbir sakınca bulunmadığı açıklanmıģtır. *DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü), ECDC (Avrupa Hastalık Kontrol ve Koruma Merkezi), CDC (ABD Hastalık Kontrol ve Koruma Merkezi), EMEA (Avrupa Birliği Ġlaç Ajansı), FDA (ABD Gıda ve Ġlaç Dairesi), NIH (ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü), IOM (ABD Tıp Enstitüsü), ACIP (ABD BağıĢıklama DanıĢma Kurulu), AAP (Amerikan Pediyatri Birliği)

159 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- AĢının koruyuculuğu, aģılamadan sonra, günde baģlayıp, 3. haftada en üst düzeye ulaģır. Adjuvanlı aģı, pandemik H1N1 virüsüne karģı yaklaģık %90 koruyucudur. AĢılanmadan sonra da, koruyuculuk için gerekli süre sağlanana kadar, kiģisel koruyucu önlemlere özen gösterilmeye devam edilmelidir.

160 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Pandemik grip geçirdiği laboratuvar olarak teyid edilen kiģilerin aģılanmalarına gerek yoktur. AĢı deltoid kasa intramusküler olarak uygulanır.12. ayın altındaki çocuklarda ise uyluğun orta veya üst 1/3 kısmında, vastus lateralis kasının ön yan bölümüne yapılır. Pandemik grip aģısı ölü virüs aģısı olduğundan, GeniĢletilmiĢ BağıĢıklama Programı kapsamındaki diğer aģılar ya da mevsimsel influenza aģısı ile birlikte veya herhangi bir aralık bırakılarak uygulanabilir. AĢılar aynı gün uygulanacaksa farklı ekstremitelere yapılmalıdır.

161 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- AĢı 10 yaģ ve üzerindeki kiģilere tek doz olarak uygulanmaktadır. 9 yaģ ve altında olan kiģiler ile immün süprese kiģilere iki doz uygulanması gerekmektedir. Ġki doz arasındaki süre en az 3 hafta olmalıdır. 6 ay ve altındaki bebeklere yeterli bağıģıklık cevabı geliģtiremedikleri için aģı uygulanmamalıdır. Emzirme döneminde aģı uygulanabilir.

162 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Gebelikte AĢılama Hayvanlar üzerinde, gerek canlı attenue, gerekse adjuvanlı veya adjuvansız aģılar ile yapılan çalıģmalarda, fertilite, gebelik, embriyo ve fetüs geliģimi, doğum ya da post-natal geliģme üzerine doğrudan ya da dolaylı zararlı bir etkiye iliģkin kanıt saptanmamıģtır*. Dünya Sağlık Örgütü nün aģı konusundaki Uzmanlar Komitesi (SAGE) tarafından halen dünyadaki ruhsatlı pandemik A (H1N1) 2009 aģılarının gebelerde uygulanabileceği bildirilmiģtir*. *DSÖ AĢı Konusundaki Uzmanlar Grubu (SAGE) Toplantısı Karar Metni, Ekim

163 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Pandemi Bilim Kurulu AĢı çalıģma Grubu nun aldığı karar gereğince bazı ülkelerde olduğu gibi, gebeler için adjuvansız aģı temin edilmesi öngörülmüģ ve gebelere adjuvansız aģı uygulamasına tarihinde baģlanması planlanmıģtır. Adjuvansız aģı temin edilinceye kadar, 20. haftadan sonraki gebeliklerde adjuvanlı aģı uygulaması yapılabilir. 20. haftadan önceki gebeliklerde ise kiģinin yazılı onamı ile adjuvanlı aģı uygulanabilir. 163

164 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Kontrendikasyonlar Yumurtaya karģı anafilaksi öyküsü (yumurta yediğinde kaģıntı veya döküntü gibi hafif belirti gösterenlere gereken tedbirler alınarak aģı uygulanabilir. Bu kiģilere hücre kültüründe üretilen aģı da uygulanabilir), Önceki grip aģılaması sonrası anafilaksi öyküsü Guillian Barré Sendromu geçirme öyküsü

165 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- AĢılamanın Ertelenebileceği Durumlar Yüksek ateģ (38ºC ve üzeri) ve akut geliģmiģ bir hastalık durumunda aģı yapmak, hastalığın sonuçlarının yanlıģlıkla aģı kaynaklı yan etki sanılmasına yol açabileceğinden, tanı konulana kadar aģılama ertelenebilir. 165

166 Pandemik A (H1N1) 2009 AĢısı Uygulaması için Risk Grubu Kapsamındaki Hastalıklar ve Özel Durumlar 1. Kronik akciğer hastalıkları (aktif akciğer tüberkülozü ve astım dahil) 2. Kardiyovasküler hastalar (hipertansiyon hariç): Konjestif kalp yetmezliği, Kor-pulmonaleye neden olan sağ kalp yetmezliği, Kardiyomiyopati, Replasman yapılmıģ kapak hastaları veya dekompanse klinik bulgu veren orta ve ileri derecedeki A-V Ģantlar, VSD, fallot tetralojisi vb. konjenital kalp hastalıkları. 3. Kronik (renal, hepatik, hematolojik ve metabolik) hastalıklar: Kompanse veya dekompanse kronik böbrek yetmezliği, Dekompanse karaciğer yetmezliği (siroz), Serebrovasküler hastalıklar, Orak hücreli anemi gibi hemoglobinopatiler, Splenektomililer, Organ hasarı geliģmiģ veya 50 yaģın üzerindeki tip-2 diyabetliler, Organ hasarı geliģmiģ tip-1 diyabetliler, Ġmmünsüpresif ilaç kullanan romatoid artrit, ankilozan spondilit gibi romatizmal hastalıklar. 4. Nöromusküler hastalıklar 5. Ġmmün süpresyon (HIV, malignite, steroid kullanımı vb) 6. Morbid obezler (Vücut Kitle Ġndeksi >40) yaģından küçük olup sürekli aspirin kullananlar 8. Gebeler ile doğum veya düģük yapmıģ ilk 15 gündeki kadınlar

167 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Yan etkiler H1N1 aģı uygulaması ile elde edilen erken sonuçlara göre sıra dıģı yan etki tespit edilmemiģtir. Dünya Sağlık Örgütü ne yapılan bildirimlere göre; 19 Kasım tarihine kadar yaklaģık 65 milyon doz pandemik grip aģısı kullanıldığı ve aģının mevsimsel grip aģısı kadar güvenli olduğu ortaya çıkmıģtır. Kaynaklar: Experts advise WHO on pandemic vaccines, Safety of pandemic vaccines, Pandemic (H1N1) 2009 briefing note 16

168 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Yan etki takibi Ülkemizde aģıların yan etkileri, 2004 yılından bu yana AĢı Sonrası Ġstenmeyen Etki (ASĠE) Ġzleme Sistemi ile yakından izlenmektedir. AĢı sonrası ortaya çıkan istenmeyen etkiler, uzman akademisyenlerden oluģturulan bir komisyon olan Ulusal ASĠE DanıĢma Kurulu tarafından olgu bazında incelenmektedir.

169 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Bildirimi gerekmeyen ve yaygın görülen (% 1-10) yan etkiler Bu durumlar genellikle aģıdan hemen sonra ortaya çıkabilir ve bir iki gün içinde tedavi gerektirmeksizin kaybolur: AĢı uygulanan yerde kızarıklık, hassasiyet ya da ĢiĢlik BaĢ ağrısı Kas ve eklem ağrısı AteĢ Mide bulantısı Terleme artıģı ÜĢüme, titreme Kasık, koltuk altı ve boyun lenf bezlerinde ĢiĢlik

170 KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Bildirimi gereken çok nadir görülen yan etkiler Ciddi alerjik reaksiyon, anafilaksi, Bir ya da birkaç sinirde ağrı, nörit, Trombositopeni, Nefrit, vaskülit, Konvülsiyon, ensefalomiyelit, ensefalit gibi nörolojik bozukluklar, Guillain-Barré Sendromu, Bell paralizisi, Demiyelinizasyon bozuklukları, Okulorespiratuvar Sendrom.

171 Bunların yanı sıra: KORUNMA VE KONTROL -AĢılanma- Sağlık personeli ya da toplum tarafından aģılamayla ilgisi olduğu düģünülen ciddi olgular (ölüm, sakatlık, konjenital anomali ile sonuçlanan veya hastanede yatıģ gerektiren) ile kümelenme gösteren durumların ve toplumda ciddi kaygı ya da olumsuz propaganda nedeni olan durumların da ASĠE kapsamında bildirimi ve incelenmesi gerekmektedir.

172 SAĞLIK PERSONELĠNĠN TOPLUMSAL ROLÜ Dünyada olduğu gibi ülkemizde de pandemik grip hızla yayılmakta, çok sayıda insan hastalanmakta, hastane ve yoğun bakım yatıģları giderek artmakta ve tüm çabalara rağmen ölümler meydana gelmektedir. Sağlık personeli, gerek hastalığa yakalanma riskindeki yükseklik, gerekse salgının kontrolü ve hastaların tedavisindeki rolleri sebebiyle pandemide en kritik görevi yürüten meslek grubudur. Sağlık personelinin, hastalıktan korunmak için aģılanmak dâhil gereken tedbirleri almak ve salgının etkisini azaltacak bu tedbirleri topluma da aktararak, bu konudaki toplum farkındalığını artırmak Ģeklinde görev ve sorumlulukları bulunmaktadır. 172

173 173

174

175 DAHA FAZLA BĠLGĠ ĠÇĠN 175