ACİL ENDODONTİK TANI VE TEDAVİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı ACİL ENDODONTİK TANI VE TEDAVİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Beyda YILDIRIM Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN İZMİR-2012

2 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı ACİL ENDODONTİK TANI VE TEDAVİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Beyda YILDIRIM Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN İZMİR-2012

3 ÖNSÖZ ACİL ENDODONTİK TEDAVİDE TANI konulu bu tezi hazırlamama imkan veren sayın hocam Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN a ve hayatım boyunca yanımda olan ve desteklerini esirgemeyen sevgili aileme teşekkürü bir borç bilirim. İzmir, 2012 Stj. Diş Hekimi Beyda YILDIRIM

4 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ 2. ENDODONTİK ACİL DURUMLAR ENDODONTİK TANI SEMİYOLOJİ Ağrı ile İlgili Bulgular Ağrılı Dentin Sendromu Ağrılı Pulpa Sendromu Ağrılı Periodontal Sendrom Diş Sert Dokularında Madde Kaybı ile İlgili Bulgular Çürük Hipoplazi Erozyonlar Aşınmalar Kırıklar Dişte renk değişikliği Mukoza ve Gingivayı İlgilendiren Bulgular Vitalite Testleri Elektrik Pulpa Testleri Elektrik Vitalite Testinde Yanlış Pozitif Cevaba Neden Olan Durumlar.21

5 Elektrik Vitalite Testinde Yanlış Negatif Cevaba Neden Olan Durumlar Termal testler Soğuk testi Sıcak Testi Mekanik Testler Perküsyon Palpasyon Kavite Testi Anestezi Testi Isırma Testi Endodontide Radyografinin Kullanımı Yeni Teknoloji ve teknikler Dijital radyografi ACİL ENDODONTİK TEDAVİ GEREKTİREN DURUMLAR Primer Akut Pulpitis Sekonder Akut Pulpitis Akut Apikal Periodontitis Akut Apikal Apse.39

6 5. ENDOODONTİK ACİL TEDAVİDE İLAÇ KULLANIMI Antibiyotikler Analjezikler ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ...51

7 1. GİRİŞ Diş hekimliği pratiğinde endodontik kaynaklı ağrı, hastaların en sık yakındığı durumdur. Endodontik kaynaklı ağrı hastanın olabildiğince hızlı biçimde ağrısız duruma getirilmesini gerektirir (1). Özellikle acil tedavi gerektiren dental problemlerin varlığında hızlı ve doğru tanı koymak esastır. Tanının konulması ve uygun tedaviye başlanılması genellikle birkaç dakika içinde sağlanmalıdır. Endodontik acil tedavinin amacı ağrıyı azaltmak ve mevcut olabilecek herhangi bir iltihap veya enfeksiyonu kontrol altına almaktır (2). Endodontik acil durumlarda tanı ve tedavi çeşitli yönlerde bilgi ve beceri gerektirir. Yanlış teşhis ve tedavi sonucunda ağrı giderilmesinde başarısız olunacağı gibi, durumun daha da kötüleşmesine neden olabilir. Klinisyen ağrı mekanizmaları, hasta yönetimi, tanı, anestezi ve tedavi konusunda bilgi sahibi olmalıdır. Acil durumun oluşmasındaki etiyolojik faktörler sistematik bir yaklaşımla gözden geçirilerek tanı konulmalı ve daha sonra tedaviye başlanmalıdır (3).

8 1. ENDODONTİK ACİL DURUMLAR Gerçek bir acil durumda hastada ağrı mevcuttur. Bu ağrıya şişlikte eşlik edebilir. Bu durum hem hastayı hem de hekimi huzursuz eder ve acilen tanı konulmasını ve tedaviye biran önce başlanılmasını gerektirir. Doğru tanının konulması için hızlı bir şekilde görsel inceleme, periodontal sondalama, periapikal testler, pulpa testleri ve radyolojik incelemenin yapılması gerekir. Sorunun endodontik kökenli olup olmadığı, endodontik kökenli ise, hangi dişin sorumlu olduğu incelenmelidir. Pulpal veya periapikal kaynaklı mı? Her ikisi mi? Şişlik var mı? Varsa, lokal mi? Yayılma eğilimi gösteriyor mu? gibi sorulara yanıt aranmalıdır. Endodontik acil tedavi gerektiren hastalar üç ana gruba ayrılabilir. A) Tedaviden önce 1- Pulpal ağrı a) reversibl pulpitis b) irreversibl pulpitis 2-Akut periapikal apse 3-Çatlak diş sendromu B) Tedavi altındaki hastalar 2

9 1- Son restoratif tedavi 2-Periodontal tedavi 3-Pulpanın etkilenme derecesi 4-Kök veya kron kırığı 5-Endodontik aletlerin kullanımı sonucu oluşan ağrı a) Akut apikal periodontitis b) Phoenix apse C) Endodontik tedavi sonrası 1-Yüksek restorasyon 2-Taşkın kanal dolgusu 3- Eksik kanal dolgusu 4- Kök kırığı (2) 3

10 3.ENDODONTİK TANI - SEMİYOLOJİ Diş hekimliğinin en önemli amacı, ağrının sonlandırılması ve bu ağrının nedeninin ortadan kaldırılmasıdır. Kesin bir tanı ve sonraki tedavi planı, subjektif ve objektif klinik verilerin ve radyografik ölçütlerin dikkatli bir şekilde incelenmesinin sonucunda oluşur. Çoğu olguda, hastanın bildirdiği semptomlarla, kesin bir tanıya varılır. Tıbbi ve dental anamnezden sonraki basamak, etraflı bir ekstraoral ve intraoral muayenedir. Objektif klinik bulgulara ilave olarak, subjektif bir semptom olarak kabul edilen ağrı, pulpanın gerçek durumunun anlaşılmasında en önemli ölçüttür. Ağrıyla başvuran bir hastada, bu ağrının nedeninin aydınlatılması önemlidir; ağrının kaynağının dental veya komşu oral yapılardan kaynaklandığı bilinmelidir. Bunun belirlenmesi için ceplerin derinlik ölçümlerine ek olarak, marjinal periodontal dokuların da muayene edilmesi gerekir. Hastanın muayenesi, tıbbi ve dental anamnezleri, ekstraoral ve intraoral bulguları ve ayrıca, olası hastalıkların ayırıcı tanısını kapsar. Hastanın kendisine ait olan subjektif tanımlamalar, onun dental veya tıbbi problemleri hakkında ipucu sağlar (1). Semiyoloji; hastalık belirtilerinin belli bir sistematik çerçevesinde ele alınarak değerlendirilmesidir. 4

11 Etkin semiyolojik bir değerlendirme, yanılgısız bir endodontik tanının vazgeçilmez koşuludur. Endodontik semiyolojide var olan patolojik hastalıkların klinik görüntüsünü eksiksiz ortaya çıkarmak için dişe ait altı öğede fikir sahibi olmak gerekir. Bunlar şöyle sıralanabilir. 1- Ağrı ile ilgili bulgular 2- Diş sert dokularındaki madde kaybı ile ilgili bulgular 3- Dişte renk değişikliği 4- Mukoza ve gingivadaki değişiklikler 5- Vitalite testleri 6- Radyografik bulgular (4) 3.1. Ağrı ile İlgili Bulgular Ağrı canlı dokudaki bir takım aksaklıkları haber veren önemli bir bulgudur. Acil endodontik tedavide tanı koymada yararlanılan, büyük öneme sahip bir veridir. Genellikle dokudaki bir iltihabın göstergesidir. Dişleri inerve eden sinirlerdeki lifler yaygın olarak A-beta, A-delta ve C lifleri içeren aksonlardan ve az miktarda sempatik efferentlerden meydana gelir. Dişteki duyarlılık, dental tübüllerindeki hızlı sıvı hareketi ile pulpa-dentin sınırındaki veya dentinal tübüllerin mm içindeki A-liflerinin uçlarının uyarılması ile ortaya çıkar. Sonuçta ortaya çıkan keskin ağrı çok şiddetlidir ve diğer dokularda oluşan ağrıdan çok farklıdır. Bunun nedeni normal diş dokusunda nosiseptif A liflerinin çok miktarda olması ve dentin tabakasının yapısal bazı özellikleridir. Pulpal enflamasyon dişte özel problemlere yol açar, çünkü bu tabaka 5

12 rijittir ve pulpal sıvı basıncındaki artışı tolere edemez. C-lifleri pulpada bulunmaktadır ve özellikle enflamasyon sonucu oluşan mediatörler tarafından uyarılır (5). Dişler ve çevre dokulardaki ağrının doğru tanısı için iyi bir anatomi bilgisinin yanısıra sistematik bir yaklaşımla fizik inceleme, laboratuar ve radyolojik incelemelerin birlikte yapılması gerekir. Hastanın hikayesi ile ağrının karakterinin tanımlanması hasta değerlendirmesinin ilk ve en önemli komponentidir. Ağrının yeri ve yayılımı ile ilgili ayrıntılı hikaye alınmalıdır. Bunun yanında, ağrının özelliği, şiddeti, sıklığı, periodisitesi ve süresi öğrenilmelidir. Eğer ağrı sürekli değilse ağrının gün içinde şiddetlendiği ve hafiflediği zamanlar irdelenmelidir. Ağrıyı provoke eden ve yatıştıran faktörler de dikkatle sorgulanmalıdır. Ağrı oluş biçimine göre farklılıklar gösterebilir. Bazı ağrılar bilinen bir takım uyaranlar sonucu başlar. Örneğin soğuk, sıcak, bası, şekerli veya asidik içecekler, perküsyon, dokunma gibi bir uyaran söz konusu olabilir. Oluştuğunda etkeni hasta tarafından bilinen bu tür ağrılara provoke ağrılar denir. Bu ağrılar etken ortadan kalktığında kaybolabilir veya bir süre devam edebilir. Sıcak veya soğuk uyaranlar dentin tübülleri boyunca sıvı hareketine neden olurlar ve bunun sonucunda dişin canlı duyusal pulpasında bir ağrı hissi oluşur. Şekil 1. Sıcak uyarana (kırmızı ok) ve soğuk uyarana (mavi ok) yanıt olarak dentin tübüllerindeki dentin sıvısının hareketi (6). 6

13 Termal değişiklikler sonucu mine ve dentinin mekanik deformasyonu ağrıya neden olur. Dentin tübüllerinin içindeki sıvı sinir uyarılarının (dolaylı etki) tetiklemesi ile hareket eder. Sıcaklık değişimleri dentin-mine sınırına varmadan sıvı hareketinin gerçekleştiğine dair bulgular olduğu açıklanmıştır. Ancak bu sonuçları doğrulamak için daha fazla çalışma yapılmasına ihtiyaç vardır (7). Hidrodinamik etkiye dayalı olarak soğuk uyaranın neden olduğu, dentin sıvısının dışa doğru hareketi, sıcak uyaranın neden olduğu içe doğru harekete göre, A delta liflerinde daha güçlü bir yanıt oluşturur(8,9). Diğer bir ağrı türü ise spontan ağrılardır. Spontan ağrılarda hasta ağrının etkenini tam olarak bilemez. Ağrı değişik şiddette ortaya çıkıp aniden kendiliğinden kaybolabileceği gibi, hafif şiddette başlayıp giderek artabilir ve uzun süre devam ettikten sonra aşamalı olarak azalan özellikte de olabilir. Spontan ağrı genellikle geceleri oluşur. Horizontal yatma sonucu kan basıncının artması yatak sıcaklığına bağlı ısının ve kan akımının artması ve kişinin dinlenme döneminde olması spontan ağrının oluşmasında ki diğer etkenlerdir. Spontan ağrılar genellikle irreversibl pulpa ve periapikal patolojilerin bir belirtisidir (4). Ağrı kişiye bağlı farklı şiddette ve değişik sürelerde etkin olabilir. Soğuk uyarana karşı oluşan ve uyaran kaldırıldıktan sonra kısa sürede kaybolan keskin dentinal ağrı pulpada iltihabi oluşumun gelişmediğini veya reversibl karakterde olduğunu gösterir. Sıcak ve bazen de soğuk bir uyaran ile başlayan ve uyaran kaldırıldıktan sonra uzun süre devam eden (dakikalarca, bazen de saatlerce) keskin ağrı genellikle kronik bir lezyonun akut alevlenmesini gösterir. 7

14 Soğuk uyaranı ile rahatlayan ve sıcakla oluşan ağrı muhtemelen geri dönüşümsüz olan pulpa iltihabını ifade eder (4). Keskin çekim ağrısından, donuk ve uzun süreli ağrıya kadar değişik yoğunluklarda ağrı üreten enflamatuvar mediyatörleri ve farklı uyaranlar tarafından A ve C lifleri aktive edilirler. Mekanik uyaranlar A delta liflerinin uyarılmasına ve keskin bir ağrıya neden olurlar. C liflerini aktive eden termal uyaranın (çoğunlukla ısı) uzaklaştırılmasından sonra uzun süreli ağrı oluşur. Uyaranın türü oluşan ağrı türünü göstermektedir, ancak pulpa dokusu içinde meydana gelen değişiklikler ya da meydana gelen enflamasyon aşamasını göstermezler (10). Ağrı tiplerinin kombinasyonları üç farklı sendrom ile açıklanabilir. 1. Ağrılı Dentin Sendromu 2. Ağrılı Pulpa Sendromu 3. Ağrılı Periodontal Sendrom Ağrılı Dentin Sendromu Ağrılı dentin sendromu çeşitli nedenlerle minesini kaybetmiş dişlerde açığa çıkmış olan dentin dokusundaki duyarlılığı ifade eder. Dentin dokusu çürük, travma, erozyon, aşınma, kron preparasyonu, aşırı selektif mölleme gibi nedenlerle açığa çıkmış olabilir. Böyle bir durumda diş vitaldir ve dentin üzerindeki mine dokusunun kalkması ile çıplak kalan dentinde hassasiyet oluşmuştur. Şekil 2. Kron preparasyonu sonucu açığa çıkmış olan dentin dokusu 8

15 Provoke ağrıları başlatan her türlü lokal uyaranlar, özellikle soğuk uyaranlar sendromu tetikler. Bu sendromun karakteristik ağrı bulgusu provoke ağrılardır. Provoke ağrıyı tetikleyen uyaran ortadan kalkınca ağrı kaybolur. Ağrılı dentin sendromunda spontan ağrı yoktur Ağrılı Pulpa Sendromu Pulpa damar ve sinir bakımından zengin etrafı dentin ile çevrili bir dokudur. Soğuk, sıcak, şekerli-asitli içecekler, bası, çiğneme, dokunma gibi uyaranlar ile oluşan proveke ağrıların etken ortadan kalkmasına rağmen devam etmesi ağrılı pulpa sendromunun karakteristik özelliğidir. Bu pulpada akut bir yangının varlığını gösterir. Proveke ağrının yanı sıra kesikli spontan ağrıda mevcuttur. Pulpada ki enflamasyonun sonucu basıncın artması ve myelinsiz C liflerinin etkilenmesiyle zonklayıcı tarzda kesikli spontan ağrılar oluşur. Genellikle soğuk ağrıyı geçici olarak durdurur ancak soğuk etkenin ortadan kalkması ile ağrı tekrar başlar. Sıcak ağrıyı tetikler. Perküsyonda ağrının olmaması koroner pulpanın etkilendiğini ama henüz kök pulpasının etkilenmediğini düşündürür. Bu durum çok kısa bir süre sonra tüm pulpanın etkilenmesi ile sonuçlanır. Diş perküsyonda hassas hale gelir. Şekil 3. Pulpa odasının etkilendiği, henüz kök pulpasının etkilenmediği akut parsiyel pulpitis görünümü 9

16 Ağrılı Periodontal Sendrom Pulpa iltihabı pulpa içindeki basıncı artırır ve ortograd yoldan drene olamayınca periapekse taşar. Bu durumda periodontal membran etkilenir ve iltihaplanır. Ağrılı periodontal sendromda, etken ortadan kalksa bile devam eden provoke ağrı ve devamlı spontan ağrı tipik ağrı bulgusudur. Şekil 4. Hem pulpası hem de periodontal membranı iltihaplanmış dişin görünümü 3.2. Diş Sert Dokularında Madde Kaybı ile İlgili Bulgular Çürük, travma sonucu oluşan kırıklar, hipoplaziler, erozyon ve aşınmalar diş sert dokularında özellikle mine ve dentinde madde kaybına neden olurlar. Bu patolojik etkenlerin dışında iatrojenik nedenlerle de madde kaybı olabilir. Madde kaybının nedenini saptamak tanıya katkıda bulunabilir Çürük Çürük, bakterilerin dişin sert yapısını oluşturan diş minesi, dentin ve sement tabakalarına hasar verdiği bir hastalıktır. Çürükte madde kaybının dokularca tamir olanağı yoktur. Dişteki çürüme hızı dental plak ve dişin çürüme direncine bağlıdır. Dişin anatomik ve histolojik özellikleri diş çürüklerinin oluşmasında etkilidir. Oluşumsal olarak kıvrımlı, girintili alanlara sahip olan dişler, bu girintilerde gıda artıkları ve bakteri birikimi artığından daha kolay çürürler. Çürüme hızı bakımından çürük üçe ayrılır; hızlı gelişen çürük, yavaş gelişen 10

17 çürük ve durağan çürük. Hızlı gelişen çürükte kavite kenarları ile sağlam dentin arasında süt beyazı renginde ince bir halenin varlığı tespit edilebilir. Buna Marmasse belirtisi denir. Bu çürüğün pulpaya ulaştığının ve büyük olasılıkla pulpayı açığa çıkardığının işaretidir. Çürük kavitesinde bol miktarda yumuşak dentin vardır. Dekalsifiye dentinin rengi sarıya yakın olacak şekilde açıktır. Sklerotik dentin yapımı kısıtlı olduğundan ya da hiç olmadığından dentin kanalcıkları tıkanmamıştır. Madde kaybı alanında duyarlılık vardır (4). Şekil 5. Hızlı gelişen çürük ve Marmasse belirtisi Yavaş gelişen çürükte dentin kanalcıkları intertubuler dentinle tıkanarak sklerotik dentin oluşur. Bu yüzden çürüğün ilerleme hızı yavaştır. Çürük kavitesinde dekalsifiye dentin artıkları azdır ve dekalsifiye dentin rengi koyulaşmıştır. Dentin kanalları sklerotik dentin ile tıkalı olduğu için duyarlılık azdır veya hiç yoktur. Şekil 6. Yavaş gelişen çürük Durağan çürükte ise madde kaybı alanında dekalsifiye dentin yoktur ve 11

18 kavitedeki dentinin rengi kahverengi tonlerında ve parlaktır. Sklerotik dentin oluşumundan dolayı kavite tabanında duyarlılık söz konusu değildir Hipoplaziler Bir organın veya dokunun yetersiz veya bozuk gelişmesi hipoplazi olarak bilinir. Mine ve dentin dokusunu ilgilendiren hipoplaziler üç ana başlıkta incelenebilir. 1- Irsi Hipoplaziler Amelogenezis İmperfekta Dentinogenesis İmperfekta Dentin Displazisi 2- Konjenital Displaziler Süt dişlerini ilgilendiren hipoplaziler Hunchinson Dişleri 3- Postnatal Hipoplaziler Genel etkene bağlı; raşitik ve flor hipoplazisi Lokal etkene bağlı; Turner dişi a b. c. Şekil 7. Amelogenezis İmperfekta a. Hipoplastik tipi b. Hipokalsifiye tipi c. Hipomature tipi (11) Bu tür hipoplazilerde mine ya tamamen ortadan kalkmıştır veya kısmen adacıklar halinde mevcuttur, dentin açığa çıkmıştır ve displazik durumdadır. Madde 12

19 kaybı ile ortaya çıkan alan serttir ve pürüzlüdür. Dentin koyu sarı ve kahverengidir. Genellikle hipoplazilerde madde kaybı ile ortaya çıkan alanda hassasiyet yoktur ya da çok azdır (4). Şekil 8. a. Dentinogenesis imperfekta; Dişler saydam ve amber renginde b. Dentin displazisi; Süt dişlerinde saydam ve amber renginde görünüm. Sürmekte olan santral dişler normal görünümde. c. Dentin displazisi; Devedikeni şeklinde pulpa odaları olan daimi dişlerin radyografik görüntüsü (12) Erozyonlar Asitli ilaçlar veya hiperasiditeli mide içeriğinin patolojik nedenlerle devamlı ağza gelmesi sonucunda, minenin bu asitler içinde erimesinden oluşan aşınmadır. Eğer mine tabakası, daha önce abrazyon, atrisyon veya erozyon ile karşılaşmışsa; dentinde erozyon daha da hızlanır. Bu erozyonun etrafında kabuk şeklinde mine tabakası kalır ve dilde yaralanmalara neden olur. Devamlı limon, portakal gibi asitli yiyecekleri yeme alışkanlığında da erozyon görülebilir. Mine erozyonları labial ve okluzal yüzlerde oluşur. Fakat tükürüğün asidi sulandırabilmesinden dolayı asit erozyonları, özellikle ön dişlerin vestibülünde görülür. Erozyon alanlarının kenarları belirlidir. İdiopatik erozyon ise; dişlerin labial ve bukkal yüzlerinde sebebi belli olmayan, çürüksüz erimelerdir. Diğerlerinden farkı; sadece mineye ait olmasıdır. Kenarları belirsizdir. 13

20 Aşınmalar Aşınmalarla ortaya çıkann madde kaybı alanları fizyolojik (atrisyon) veya patolojik (abrazyon, bruksizm) oluşlarına göre yalnızca hassasiyet yönünden farklılık gösterirler. Dentinde düz, sert ve kahverengi madde kaybına neden olan fizyolojik aşınmalarda hassasiyet yokken, patolojik alanlar hassastır (4) Kırıklar Dişin direncinii aşan şiddette bir kuvvet etkisiyle morfolojik devamlılığının bozulmasıyla, yeni oluşmuş mine-dentin kırıklarında a açığa çıkan dentin alanının rengi normal görünümdedir, serttir ve pürüzlüdür. Özellikle Ö genç bireylerin canlı dişlerinde, dentin kanallarında sklerotik dentin oluşmadığından kırığın pulpaya yakınlığına bağlı olarak da hassasiyet belirginleşir. Eskiden E oluşmuş mine dentin kırıklarında pürtüklü yüzeyin düzgünleşmesi ve renginn koyulaşması ve hassasiyetin azalması normaldir(4). Şekil 9. Travma sonucu pulpası açılmış üst santral dişlerin ağız içii görünümüü Şekil 10. Kök kırığı olan 21 numaralı dişin radyografikk görüntüsü ü (13) Frezleme, mölleme, küretaj gibi iatrojenik işlemlerden sonra ortaya çıkan alanlar, her yönüyle kırık nedeniyle oluşan madde kaybı alanlarınaa benzer, çünkü bu işlemler aslında bir travma niteliğindedir. Yüzey serttir, pürüzlüdür. Diş normal renktedir. Madde kaybına bağlı olarak hassasiyet oluşur (4). 14

21 3.3. Dişte Renk Değişikliği Diş rengi dişin optik özelliklerinin bir birleşimidir. Işık ile diş arasındaki etkileşimin sonucu, ışığın dişi geçmesi, yüzeyde yansıması, dokularda absorpsiyon ve ışığın dağılması gibi dört farklı oldu gözlenir. Diş rengi dağılan ışığın hacmi ile belirlenir. Diş renginin belirlenmesinde dentin renginin mine rengine oranla daha önemli bir rolü vardır. Sağlıklı bir diş rengini belirleyen 4 faktör vardır. Bunlar; 1. Kron minesinin rengi 2. Dentinin renk tonu 3. Kalsifikasyonun derecesine göre değişen mine saydamlığı 4. Dişlerin okluzal ve insizal kenarlarına doğru artan, servikalde azalan mine kalınlığı Normal mine mavi-beyaz, sarı ve gri-beyaz tonlar arasında değişen renk farklılıkları gösterir. Saydam mine ile örtülü dişler alttaki dentinin rengini yansıtarak kahverengi-sarımsı, kalın opak minesi olan dişler çoğu defa gri görünür. Minesi daha ince olan servikal üçlüde daha sarı, kesici kenarda mavimsi renk görünür. Özellikle ön bölgede alt dişler üst dişlerden, süt dişleri daimi dişlerden daha beyazdır. Yukarıdaki faktörlerin etkisi ile bazı bireylerde diş rengi yapısal olarak daha koyu olabilir. Yaşlanma, hem aşınma hem de muhtelif iyon ve moleküllerin mineye infiltrasyonu sonucu dişin renginin koyulaşmasına neden olan faktörlerdir. Dişlerin bu şekilde daha koyu renk alması fizyolojik diş renklenmelerini oluşturur. Fizyolojik olguların haricinde dışsal ve içsel farklı nedenlerle renklenmeler ortaya çıkabilir. Dışsal renklenmeler mine yüzeyini tutan renklenmelerdir. İçsel renklenmeler; tetrasiklin renklenmesi, mine displazileri, amelogenezis imperfekta, dentinogenezis imperfekta, okronozis, porfiri, hemolitik anemiler, thalassemia gibi 15

22 sistemik faktörlere bağlı olabileceği gibi, pulpanekrozu, pulpa içi kanamalar ve dental materyallerin neden olduğu renklenmeler gibi lokal sebeplere bağlı olarakta oluşabilirler. Pulpanın nekroze olması sonucu ortaya çıkan protein yapısındaki doku yıkım ürünleri çevre dentin tübüllerine yayılarak diş renklenmesine yol açabilir. Kanal tedavisi sırasında pulpa boynuzlarındaki pulpa parçaları da aynı etkiye sebep olur. Pulpa içi kanamalar diş pulpasındaki hemoraji kan pigmentlerinin dentin kanallarına nüfusuna neden olur. Böylece başlangıçtaki pembe renklenme, daha sonra kırmızı-kahverengine değişir. Pulpa nekroze olmadığında, kron, yaralanmadan sonraki birkaç hafta içinde orijinal rengine döner. Renklenme periyodunun uzaması çoğunlukla pulpa nekrozunu gösterir. Diş kahverengi veya siyah bir hal alır. Şekil 11. Travma sonrası pulpa nekrozu nedeni ile koyu kahverengi renklenmeye uğramış üst kanin diş (14) Renklenme şu şekilde gelişir: Eritrositlerin hemolizi sonucu ortaya çıkan hemoglobin, dekompoze olarak demirin açığa çıkmasına neden olur. Demir, nekroz sonucu açığa çıkan hidrojen sülfürle birleşerek siyah renkli demir sülfürü oluşturur. İnternal rezorpsiyonda, mine yüzeyinde lokalize olarak gelişen pink spot da pulpal hemorajilerdekine benzer bir renklenme yaratır Mukoza ve Gingivayı İlgilendiren Bulgular Mukoza ve gingiva ile ilgili bulgular periodontolojik kökenli endodontik hastalıkların, endodonti kökenli periodontal hastalıkların veya kombine endoperiodontal hastalıkların varlığını saptamak açısından oldukça önemlidir. Doğru tanıya ulaşmak için vestibül mukozadaki kırmızılık, fistül varlığı, interdental 16

23 papillanın tümefaksiyonu, tartar, mobilite gibi bulgular dikkatle incelenmelidir. Duduklar, yanaklar, ağız mukozası, dil, damak ve kasların eksiksiz bir görsel muayenesi yapılmalıdır. Alveoler mukoza ve yapışık dişeti; enflamasyon, ülserasyon ya da fistül varlığı açısından incelenmelidir. Fistül varlığı genellikle nekrotik bir pulpa ile ilişkilidir. Endodontik veya periodontal hastalık sonucu bazen fistül oluşumu görülebilir. Enflamatuar eksuda genelde direnci az olan doku ve yapılar aracılığıyla ağız mukozasına veya cilde açılabilir. İntraoral açılış genellikle bukkal gingiva veya vestibül mukozada görülür. Fistül yolu radyoopak bir malzemenin dirençle karşılaşıncaya kadar sinus içinde ilerletilmesiyle belirlenir. Bu iş için yaygın olarak kullanılan malzemeler taze gütaperka konları veya önceden yumuşatılmış gümüş konlardır. Daha sonra bir radyografi alınarak fistül yolu ve enfeksiyon odağının yeri belirlenir (15). a. b. Şekil 12. a. Posterior bölgede bir intraoral fistül varlığı b. Alt 2. molar diş hizasında (daire içinde gösterilen bölge) ağıza açılan, premolar dişteki periapikal apse kökenli fistülün trajesi. Fistülün ağza açıldığı yer ile enfeksiyon odağı olan diş her zaman aynı yere işaret etmez. Sorunun kaynağını belirlemek için vitalita testleri ve radyolojik tekniklerden yararlanılmalıdır (16). Dişteki mobilite dişin alveolar destek durumu ve periodontal ligamentteki enflamasyonun ölçüsü ile doğrudan ilgilidir. Diş bazen mobilite testinde sağlam görünse bile, radyografide geniş alveolar rezorbsiyon alanları belirlenebilmektedir. Bu gibi olgularda labial ve lingual tek bir duvar etkilenmiş ve diğer duvar destek 17

24 sağlamış olabilir. Primer endodontik tutulumun olduğu durumlarda hipermobilite oldukça yaygındır ve periodontal yıkım nedeniyle oluşan gerçek mobilite ile karıştırılmamalıdır. Primer endodontik patoloji durumunda, endodontik tedaviye başlandıktan sonra bir hafta içinde mobilite düzelir (17) Vitalite Testleri Pulpanın canlı olup olmadığını anlamaya yarayan elektrik pulpa testi ve termal testlerdir Elektrik Pulpa Testi Bu test pulpa içindeki nöral elementleri elektrikle harekete geçiren bir alet ile yapılır. Sonuç olarak yanıtlar nöral fiber varlığını veya yokluğunu gösterir. Fakat pulpanın canlılığı hakkında çok yararlı olacak pulpa kanlanması hakkında bilgi sağlamazlar. Başka bir deyişle bu test pulpanın vital veya nekrotik olup olmadığını ayırt edebilir, ancak pulpanın canlı ve sağlıklı veya canlı ama hastalıklı olup olmadığını gösteren pulpanın canlılık türü hakkında bilgi vermez. Ayrıca yanlış pozitif veya negatif cevap oluşma olasılığından dolayı bu test her zaman diğer pulpa testleri ile birlikte kullanılmalıdır veya diğer testler ile doğrulanmalıdır (18). Benzer cihazlar ile karşılaştırıldığında günümüzde üretilen cihazların çeşitli avantajları vardır. Kolayca taşınabilen pilleri sayesinde elektrik prizine ihtiyaç duymazlar. Dişe ilk temasta iletken bir jel (diş macunu) kullanılarak sıfır akımdan başlanır ve akım arttırılır. Böylece ani ve beklenmedik bir ağrı oluşturularak hastada şok etkisi yaratılmaz. Akım otomatik olarak yükselir, herhangi bir anahtar açmak gerekmez. Dişe iletilen akımın yoğunluğundaki artış miktarı ayarlanabilir. Hastanın huzursuz olması veya erken cevap beklenmesi durumunda anahtar minimum seviyeye ayarlanabilir. Hastanın veya diş hekiminin elinin istemsiz hareketi 18

25 sonucunda aletin ucu ile diş arasındaki birkaç saniyelik temassızlık sonucu alet sıfırlar ve temas kurulunca, temassızlıktan önce bulunduğu düzeyden başlar. Bir dişten diğer dişe geçmek için temas birkaç saniye boyunca kesilirse elektrik pulpa test cihazı otomatik olarak sıfırlanır ve sıfırdan yeniden başlar. Bu sırada önceki ölçüm dijital göstergede hala görünür haldedir. Cihaz kullanımı bitince otomatik olarak kendini kapatır böylece pilinin deşarj olma riski olmaz. Pillerin şarjının azalması durumunda dijital göstergede küçük ışıklı bir sinyal görünür, bu cihazın derhal şarj edilmesi gerektiğini gösterir. Cihazın çlçek aralıkları 0-80 arasındadır. Dişlerin genel olarak tepki verdikleri aralık; ön kesiciler ve kaninler için 20, premolarlar için 30 ve molarlar için 40 tır. Şekil 13. Elektrikli pulpa test cihazı Cihaz fonksiyonel olduğu sürece diş hekimi ile hasta arasında fiziksel bir temas kurmak gereklidir. Örneğin ekartör olarak kullanılan aynayı el ile tutup yanağa dokundurarak. Aksi taktirde pulpa test cihazı çalışmayacaktır. Diş hekimi lastik eldiven giyiyorsa hasta elektrik devresini tamamlamak için eli ile cihazın metal sapına dokunması gerekir. Test edilecek diş kurutulmuş ve pamuk rulo ile izole edilmelidir (18). 19

26 Şekil 14. Eğer diş hekimi eldiven giyiyor ise elektrik devresinin tamamlanması için hastanın eli ile cihazın metal sapına dokunması gerekir. Dişe elektriksel impulslar göndermek için bir iletken jele ihtiyaç vardır. Bu jel sıvı olmamalıdır. Çünkü sıvı bazlı olursa gingival doku veya tükürük ile temas etmesi durumunda yanlış pozitif sonuç verebilir. Mickel ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmaya göre KY kayganlaştırıcı jel, Crest kabartma tozu ve peroksit beyazlatma tozu katotta elektrik akımının maksimum iletimini sağlar. Ayrıca Mickel ve arkadaşları iyi bir iletim ortamının, yanlış negatif sonuç verebileceği tahmin edilen yeni travmaya uğramış dişlerde önemli olduğu sonucuna varmışlardır (19). Diğer testlerde olduğu gibi bu testte de hastanın normal pulpa cevabını anlamak ve hastanın korkusunu azaltmak için uygulamaya sağlıklı olduğu bilinen dişten başlamak gerekir. Hastanın verdiği yanıt ile ilgili şüphe duyuluyorsa, sağlıklı diş üzerinde test yaparak ihtiyatlı olunmuş olur. Yanıt subjektif ve farklı zamanlarda farklı olabileceği için testin birkaç kez yapılması ve kaydedilen değerlerin ortalamasına göre değerlendirme yapılması gerekir. Hastanın ilk hissi çok belli belirsizdir. Bu hafif bir sızlama veya hafif bir ısı hissi olarak tarif edilebilir. Belirli bir noktada, aletin diş ile temas halinde bırakılması durumunda hasta yavaş yavaş dayanılmaz hale gelen bir ağrı hisseder. Fakat eğer hasta ilk karıncalanma hissettiği an elini kaldırır ve diş hekimi devreyi 20

27 keserse hasta rahatsızlık hissetmez. Diş hekimi lastik eldiven giymiş ise devreyi kesmek ve uyaranı sonlandırmak için hastanın probun metal parçasını bırakması yeterlidir (18). Çeşitli çalışmalarda elektrotun bukkal yüzeyde konması gereken yer test edilmiştir. Yapılan bir çalışmaya göre ön dişlerde elektrotun en iyi şekilde yerleştirilmesi, elektrik akımına en az direnç gösteren yer olan insizal üçlüye konması ile mümkündür. Elektrotun yerleştirilmesi gereken yerin bukkal yüzün okluzal üçlüsü, dişeti ile bukkal yüzeyin oklüzal kenarı arasında orta bir nokta veya bukkal yüzün gingival üçlüsü olması gerektiğini söyleyen çalışmalar vardır (20). Bir görüşe göre elektrik pulpa testleri için uygulama minenin en ince olduğu bölgeden yapılmalıdır. Çünkü mine kötü bir iletkendir ve amaç pulpa dentin duyarlılığını test etmektir. Cihazın ucu servikal bölgeye uygulanmalı ve yanlış bir yanıta yol açacağı için elektrotun dişetine temasından, iletken jelin dişetine temasından veya elektrotun herhangi bir restorasyona temasından kaçınmak gerekir (18). Şekil 15. Elektrik pulpa test cihazının uygulanması Özellikle molar diş yüzeyinde elektrotun yerleştirilmesi için en iyi yeri belirlemek için tasarlanmış bir araştırmada, kadın ve erkek bireylerde maksiller ve mandibular molar dişlerin arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (21). Periodontal hastalık ve dişeti çekilmesi varsa test açık dentin üzerine uygulanabilir. Ama bu durumda daha hızlı yanıt oluşacaktır. Yaşlı hastaların dişindeki kalsifikasyondan dolayı yanlış negatif cevap alınabilir. Dişlerin mine ile kaplı olmayan sklerotik dentin bulunan okluzal yüzeyleri 21

28 aşınır. Bu durumda test aşınmış yüzeye uygulanabilir. Böylece mineye gerek kalmadan doğrudan dentinle bağlantı kurulmuş olur. Kalp pili kullanan hastalarda elektrik pulpa testi kullanılmamalıdır. Elektrikli pulpa testine verilen cevaplar güvenilirdir özellikle güvenilir bir aletle yapılıyorsa. Bununla birlikte bazen yanlış okumalar oluşabilir. Nekrotik pulpa durumunda yanlış pozitif yanıt, vital pulpa durumunda yanlış negatif yanıt ortaya çıkabilir (18) Elektrik Vitalite Testinde Yanlış Pozitif Cevaba Neden Olan Durumlar 1- Servikal bölgedeki mine dokusuna dokunmak yerine, elektrot ya da iletken jelin dişetine veya büyük bir amalgam dolguya dokunması ve akımın periodontal ligamente ulaşması. 2- Akım başlamadan hastanın korku, endişe hissetmesi nedeniyle yanlış tepki vermesi. 3-Sıvılaşma nekrozu: Kök kanalı içindeki mevcut sıvı sayesinde akımın periodontal ligamente iletilmesi sonucu. Bu genelde akım en yüksek seviyeye geldiğinde olur. Akım 60 a ulaştığında hasta karıncalanma hissedebilir. Fakat cihaz en yüksek seviyede diş ile temasta kalsa bile ağrı ve karıncalanma artmaz. Komşu sağlıklı diş üzerinde kontrol testi yapılması tanı için kolaylık sağlar (18). 4-Diş kuru ya da iyi izole edilmiş değilse Elektrik Vitalite Testinde Yanlış Negatif Cevaba Neden Olan Durumlar 1-Hastanın yakın zamanda analjezik, uyuşturucu, alkol, sakinleştirici, premedikal kullanması durumunda. 2-İletken jelin yetersiz olması veya cihazın ucunun kompozit dolguya dokunması nedeniyle mine ile temas yetersiz ise bu durumda elektrik test cihazı çalışmaya başlamaya bile bilir. 22

29 3-Diş yakın bir zamanda travmaya maruz kalmışsa. Bu durumda pulpa sinir lifleri şokta olabilir ve 30 ila 60 gün sonra ancak normal cevap verebilir duruma gelir. 4-Kanal ileri derecede kalsifiye olmuşsa. 5-Diş yeni sürmüşse ve apeks kapanmamışsa. 6-Kısmi nekroz varsa. Pulpa kısmen canlı olmasına rağmen elektrik testi ile tamamen nekrotik görünebilir. Bu son durum bazı şüpheler doğurabilir. Çok köklü dişlerde bir kanal nekrotik diğer kanallardaki pulpa vital ise elektrik testine nasıl cevap verir? Eğer çok önemli şu iki gerçeği aklımızda tutarsak bu sorunun cevabı oldukça basittir. a-patolojik süreçler pulpanın boynuzunda başlarken pulpanın hastalığı koronalapikal yönde ilerler. Pulpa nekrozu pulpa odasından sonra kök kanal pulpasına yayılır. b-elektrik pulpa testinde gerçekte pulpa ve pulpa odası test edilmektedir. Bir kök kanalındaki pulpa nekrotik ise üzerindeki pulpa odası da nekrotik hale gelmiştir. Dolayısıyla dişin elektrik pulpa testine yanıtı negatif olacaktır ve dişin tamamı nekrotik kabul edilecektir. Anesteziye gerek kalmadan giriş kavitesi açılır ve nekrotik kök kanalları temizlenip, şekillendirilir. Eğer diğer kanallardan birinin pulpasının vital olduğu görülürse o zaman anestezi yapmaktan başka çare yoktur. Elektrik testine dişin pozitif yanıt verebileceği bir durum söz konusudur. Pulpa odasının tavanı ile tabanını birleştiren büyük bir kalsifikasyon söz konusu ise pulpa odası iki ayrı parçaya bölünmüş olur. Örneğin mezyal-mezyobukkal biri distaldistopalatinal diğeri olmak üzere. Bu gibi bir durumda elektrik pulpa testine distobukkal veya palatinal bölge pozitif yanıt verirken, mezyobukkal bölge negatif 23

30 yanıt verecektir. Eğer kaplama bir dişe elektrik pulpa testi uygulanacaksa cihazın ucu protez ile dişeti arasındaki sınıra yerleştirilmelidir. Bu teknik her zaman kesin yanıt vermez. Çünkü iletken macunun hem metal sınıra hem de dişetine teması kaçınılmazdır. Gerekirse elektrik testi kavite testinden sonra gerçekleştirilebilir (18) Termal Testler Isı testleri pulpa enflamasyon derecesi veya sağlığı hakkında en güvenilir bilgiyi sağlarlar. Hastalarda genel olarak sıcaklık değişikliklerini takip eden ağrı yakınması vardır. Nekrotik ya da iltihaplı pulpa, sağlıklı pulpaya göre termal uyarıya çok farklı bir şekilde yanıt verir. Sağlıklı pulpanın yanıtı sıcak veya soğuk uyaranlara normal hassaslıktadır ve uyaran kalktığında bu duyarlılık kısa süre sonra kaybolur. Nekrotik pulpa uyarana hiçbir yanıt vermezken, enfekte pulpa aşırı ve uzun süreli yanıt verir. Şüpheli diş veya dişleri test etmeden önce hastanın normal pulpa cevabı öğrenilmelidir. En az şüpheli diş ile başlanmalı, böylece hasta tedirgin edilmemelidir. Dişler kurutulmalı ve pamuk rulo ile izole edilmelidir (22) Soğuk Testi Bu test, dişin servikal bölgesine etil klorid püskürtülerek veya etil kloride batırılmış pamuk peleti kuru dişin servikal bölgesine yerleştirilerek yapılabilir. Etil klorür son derece yanıcı bir anestezik ve potansiyel olarak tehlikeli olduğu için pamuk peletle uygulanması tercih edilir (23) Buz çubuklarının kullanılması daha iyi ve basit bir yöntemdir. Buz çubukları, su ile dolu anestezik iğne tutucuların buzdolabının dondurucu bölmesine yerleştirilmesi ile elde edilirler ve burada kullanıma hazır bekletilirler. Gerektiğinde yaklaşık 3 cm uzunluğundaki buz çubuğunun üzerindeki plastik kapak kaldırılır. Bu uzunluk dişin tamamına testin uygulanması için yeterlidir. Ayrıca bu testte diş kuru 24

31 ve pamuk rulolar ile izole edilmiş olmalıdır. Buz çubukları uygulanırken komşu diş üzerine damlayan soğuk su aspire edilmelidir. Aksi taktirde yanlış pozitif yanıta neden olabilir. Hastanın yanıtının kesinliğinden şüphe duyuluyorsa test ilgili diş rubber dam ile diğer dişlerden izole edilerek daha güvenilir şekilde tekrarlanabilir (18). Şekil 16. a. Buz çubuklar plastik iğne kapakları kullanılarak yapılabilir. b. Buz çubukların uygulanması Normal bir pulpada soğuk uyarana tepki sıcak uyarana tepki ile aynıdır. Pulpa spesifik reseptörlere sahip değildir ve pulpadaki sinir lifleri sadece ağrı hissini iletirler. Hasta ağrı duymamalı, uyaran kaldırıldıktan sonra hemen düzelen ılımlı bir his olmalıdır. Sıcak ve soğuk termal testlere verilen cevapta ılımlı tepkiden sapma varsa, örneğin uyaran kaldırıldıktan sonra duyulan ağrı, akut ağrı veya anlayamayacağımız kadar yavaşsa test edilen pulpa sağlıklı değil, değişken iltihaplıdır. Yanıt eksikliği; nekrotik pulpaya işaret edebileceği gibi aşırı kalsifikasyon, kapanmamış apeks, yeni travma ya da premedikasyon nedeniyle hasta yanlış negatif cevap veriyor olabilir Sıcak Testi (Isı Testi) Bu test spatül koluna veya eski bir el aletine bir parça güta perkanın sarılıp ısıtılması ile yapılır. Güta perka neredeyse dokunulamayacak kadar çok ısıtılır, ama 65 C den fazla ısıtılmamalıdır. Minenin en ince olduğu bukkal yüzeyin apikal üçlüsüne yerleştirilir. Elektrik testleri gibi ısı testleride dentin hassasiyetini değerlendirir. Bu nedenle minenin ısı 25

32 ve elektrik iletimi zayıf olduğu için, minenin en ince yerine uygulanmalıdır. Isı testi özel olarak tasarlanmış ucu bulunan Touch n Heat veya System B cihazları kullanılarak yapılabilir (18). Şekil 17. a. Isı testi için özel olarak tasarlanmış ucu bulunan cihaz b. Isı testinin uygulanması Metal kron ile kaplı dişte ısı testi yapmak için düşük hızda dönen bir döner başlığa takılı disk şeklindeki polisaj lastiği kullanılabilir. Diş metal alt yapılı seramik kron ile kaplı ise test lingual servikal bölgede açıkta kalan metal yüzeye uygulanır. Metal-seramik ile kaplı dişlerde ısı testi yapmanın bir diğer yolu dişin rubber dam ile izole edilmesinden sonra çok sıcak su ile yıkanmasıdır. Isı testi için normal pulpa cevabı bellidir ve uyaran kaldırıldığında hemen sonlanır. Hasta herhangi bir ağrı hissetmemelidir. Şekil 18. Metal alt yapılı seramik kron ile kaplı dişte ısı testinin uygulanması Isı testi pulpitis tanısı için yapıldığında, son derece güçlü ve zonklama şeklinde yayılan bir ağrıya neden olabilir ve bu ağrı uzun süre devam eden tarzda olabilir. Bu nedenle, bir tür anestezi benzeri etki yaratmak için soğuk su veya buz gibi ağrı giderici malzemeler bulundurulmalıdır. Pulpa kökenli yoğun ağrısı olan hastalarda, soğuk, onların bu rahatsızlığını azaltabilir (18). 26

33 Mekanik Testler Perküsyon Perküsyon testleri periodontal ligamentteki enflamasyon varlığını belirler ama pulpanın sağlık durumu hakkında bilgi vermez. Perküsyon sonucunda periodontal ligamentin proprioseptörleri uyarılır. Bu test periodontal hastalık, okluzal travma veya pulpa enflamasyonu sonucu gelişen akut apikal periodontitis teşhisi için kullanılabilir. Şekil 19. İşaret parmağı ile yapılan perküsyon testi Perküsyon önce sağ işaret parmağı ile nazikçe yapılır. Her zaman en az şüpheli diş ile başlanır, böylece hasta tedirgin edilmez ve daha sonra aynanın sapı ile dişin okluzal, bukkal ve lingual yüzeylerine perküsyon yapılır. Şekil 20. Ayna sapı ile yapılan perküsyon testi. Perküsyon testine pozitif yanıt muhtemelen endodontik kökenli periodontal alanı içeren enflamatuar bir sürecin işaretidir. Kronik periapikal enflamasyon asemptomatik olduğu için, olumsuz yanıt sağlıklı olduğunun kesin bir işareti değildir. Perküsyon testi çatlak ve özellikle koronal kırık şüphesi olduğunda kontrendikedir. 27

34 Palpasyon Palpasyon ağız boşluğundaki yumuşak dokular üzerinde parmak uçları ile hafif basınç uygulanmasını içerir. Genellikle sağ işaret parmağı ile uygulanır. Bir eldiven kullanarak, hafif bir dönme hareketi ile şüpheli bölgeye uygulanır (22). Bu şekilde, periodontal ligamentten periost üzerindeki alana kadar iltihaplanma sonucu ağrı yapan alanlar tespit edilebilir. Şekil 21. Palpasyon testi Bu test karşılaştırma amacıyla komşu diş üzerinde aynı anda gerçekleştirildiği zaman oldukça etkilidir. Bu manevra erken evrede apikal periodontitisi saptamada yardımcı olabilir. Şişkinlik olan alanın sınırlarını tasvir etmede yararlıdır (örneğin akut alveoler apse). Daha sonra pürülan eksudanın drenajı ve insizyon yapılacak nokta belirlenir. Apse durumunda, arka plandaki şişkinliği saptamak ve yumuşaklığını belirlemek için iki işaret parmağı ile bimanual inceleme yapmak yararlı olabilir. Bimanual muayene ayrıca submandibular veya servikal lenf düğümlerinin durumunu araştırmak için de yapılır. Palpasyon dişlerin mobilite ve apikal fenestrasyon veya alveoler kırık varlığı hakkında bilgi verebilir. Şekil 22. Bimanual palpasyon testi Kavite Testi Diğer test cevapları şüpheli ise veya bu testleri yapmak mümkün değilse (örneğin diş tamamen kron ile kaplıysa) şüphe oluşturmayan tamamen güvenilir 28

35 olan bu test uygulanmalıdır. Bu test posterior dişlerin okluzal yüzlerinde anesteziye gerek olmadan küçük bir kavite hazırlamak suretiyle yapılır. Protetik restorasyon veya varsa mine kaldırıldıktan sonra dentin uyarılır ve hasta ani ama hafif bir ağrı duyar. Bu pulpanın vital olduğunu gösterir (23). Bu noktada yeterli boşluk varsa, elektrik pulpa testi dahil olmak üzere diğer testler bu küçük kaviteden gerçekleştirilebilir. Eğer test sonucu pozitif ise, kavite herhangi bir sınıf I kavite gibi doldurulur. Hasta herhangi bir semptom vermeden kavite pulpa odasına ulaşmış ise pulpanın nekrotik olduğu anlaşılır. Kavite testi için açılan küçük boşluk genişletilerek giriş kavitesine çevrilebilir. Şüpheli etiyolojiye sahip lezyonların olduğu (örneğin endodontik veya periodontal) dişlerde, tam kron kaplı dişlerde bu test özellikle yararlıdır (18) Anestezi Testi Bahsedilen tüm testlerin yetersiz olduğu nadir durumlarda tanı koymak için seçici anestezi uygulanabilir. Hastada hangi dişten kaynaklandığı bilinmeyen hemifasiyal bir ağrı olduğu durumlarda arkın yarısına anestezi yapılarak ağrı durumu kontrol edilebilir. Eğer ağrı ortadan kalkarsa anestezi yapılan kısımda olduğu anlaşılır. Eğer ağrı devam ederse sorumlu dişi bulmak için karşı arka anestezi yapılır (23). Bazı araştırmacılar en mezyaldeki diş ile başlanılmasını önerir. Çünkü posterior dişlerin palatal köklerinin inervasyonu damağın en arka kısmından, daha büyük olan palatinal foremene doğru gelmektedir. Eğer enjeksiyon buradan yapılırsa, infiltrasyon bölgesindeki anterior dişlerin palatal kanalının enfekte pulpası anestezi olur. Diğer taraftan üst çene dişlerinin anestezisi için en distaldekinden başlamak gerektiğini belirten araştırmacılar vardır. Anestezi testi patolojik olarak etkilenen pulpaya sahip dişin tespit edilmesini sağlamaz. Sadece ağrıdan sorumlu 29

36 bölgeyi gösterir (18). Anestezi testini daha seçici hale getirmek için intraligamental enjeksiyon yapılabilir. Bazı araştırmacılar şüpheli dişin bukkal tarafına anestezi uygulanmasını önermiştir. Bu tür anestezi doğru yapılırsa ağrı hemen giderilir. Genel olarak intraligamental anestezinin tavsiye edildiği interproksimal alanda bu tip anestezinin yapılması tavsiye edilmez. Çünkü bu yapıldığında komşu dişte de anestezik etki oluşabilir ve bu da testin seçiciliğini kaybetmesine yol açar Isırma Testi Bu test kırık diş sendromunun doğru tanısı için vazgeçilmezdir. Bu, hastanın antagonist dişleri arasına konan nemli pamuk ruloyu ısırması ile gerçekleşir. Bu manevra kırık fragmanları arasındaki minimal yer değiştirme ve odontoblastik süreçlerdeki gerilme sonucunda ağrı hissi oluşturur (23). Şekil 23. Isırma testi 3.6. Endodontide Radyografinin Kullanımı Radyografiler endodontik tanı için temel öneme sahiptir. Radyografik destek olmadan hekimin teşhis koymaya çalışması, karanlıkta kör bir adamın el yordamı ile yolunu bulmaya çalışmasına benzer. Radyografinin üç boyutlu bir nesneyi iki boyutlu olarak gösterdiği unutulmamalıdır. Hatalı yorumlama riski her zaman vardır. Dolayısıyla tek tanı aracı olarak kullanılmamalı, ancak başka tanı araçları ile birlikte kullanılmalıdır. Ayrıca çok köklü dişlerde farklı açılardan çekilmiş en az üç radyografiden yararlanılması tavsiye edilir. 30

37 Şekil 24. a. Bütün vitalite testlerine normal yanıt veren lateral dişin apeksini içine alan radyolüsensi. Diğer tarftan santral diş nekrotik. b. 24 ay sonra Radyografi pulpa dokusunun canlılığının değerlendirilmesinde bize yardımcı olamaz. Örneğin nekrotik bir diş, periapikal patoloji kemik dokusundaki trabekülleri tahrip edene kadar radyografik bulgu vermez (18). Buna rağmen radyografi önemli bilgiler sağlar. Bunlar (24); - Çürük lezyonların varlığı ve yaygınlığı - Pulpa dokusunun dental restorasyonlara yakınlık derecesi - Pulpa boynuzları - Amputasyonlar - Pulpa kalsifikasyonları - Kanal kalsifikasyonları - Kök rezorpsiyonları - Periradiküler radyolüsensi (Eğer geniş bir radyolüsensi söz konusu ise, sınırları tam gösteren bir radyografi almakta yarar vardır.) - Fistül yolunun kökeni (örneğin fistül içine güta perka konu konularak) - Radiküler kırıklar - Periodontal ligament kalınlığı - Periodontal hastalık - Köklerin sayısı (lamina dura hatlarını takip) ve kanallar - Pulpa boşluğunun genişliği 31

38 - Köklerin yaklaşık uzunluğu - Dentin duvarlarının kalınlığı - Radiküler eğrilik derecesi (mezyodistal düzlem üzerinde eğrilik varsa) - Köklerin apikalinin kapanma derecesi - Daha önce yapılmış kök kanal tedavisi Şekil 25. a. Maksiller birinci molar palatinal kökün apexinde radyolüsensi. Diş tüm vitalite testlerine normal yanıt vermektedir. Bu nedenle lezyon endodontik kökenli değildir. b. Aynı dişin palatinal kökü derin bir cebe sahip. Bu nedenle radyografik olarak görülen lezyon periodontal kökenlidir. c. Dişe palatinal kök amputasyonu ve kanal tedavisi yapıldıktan sonra diş kronlanmıştır. d. 2 yıl sonra Radyografileri doğru yorumlamanın ön koşulu radyografi almadaki iyi tekniklerdir. Film her zaman tüm dişi (krondan kök apeksini çevreleyen alveol kemiğe kadar) göstermelidir. Lezyon ve incelenen dişin tüm çevresi her zaman ortalanmalıdır. Film uygun bir film tutma aracı ile yerleştirilmeli ve olabildiğince elle konumlandırma yönteminden kaçınılmalıdır. Film iyi bir ışık kaynağı ile analiz edilmelidir (18). Genelde, birkaç derece tüp açısı değiştirerek, iki veya daha fazla teşhis radyografisi almak gerekir. Radyografiler dikkatlice analiz edilerek köklerin ve anatomik yapıların üç boyutlu görüntüsü daha belirgin olarak elde edilebilir. Bitewing radyografiler tanısal amaçlar için yararlı olabilir. Pulpa odasının durumu 32

39 hakkında daha hassas ve daha az çarpıtılmış bilgi sağlarlar. Örneğin derin çürükler, derin dolgular, pulpotomy, direkt kuafaj, kalsifikasyonlar. a. b. Şekil 26. a.maksiller birinci moların radyografisi. Pulpa odası oldukça kalsifiye görünüyor. b. Bite-wing radyografisi pulpa odasının gerçek boyutlarını göstermektedir. Tüm periapikal lezyonların radyografik olarak görünür olmadığını akılda tutmak gerekir. Süngerimsi kemik içine kadar genişlemiş olan lezyonlar radyografik görüntü verirler. Lezyonun radyografide görünmesi için kortikal kemiği içine alması gerekir. Ayrıca gerçek kemik yıkımı her zaman radyografide gözükenden fazladır. Radyografi en önemli tanısal testlerdendir. Fakat yine de tek başına yeterli değildir. Her zaman pulpa canlılık testleri ile teyit edilmesi gerekir. Tüm radyolüsensiler endodontik lezyon varlığını göstermez, bunu göz ardı etmek ciddi tanısal hataların yapılmasına neden olabilir (24) Yeni Teknoloji ve Teknikler Ağız ve diş hastalıklarının tanı ve tedavisinde kullanılan alet ve yöntemlerde son yıllarda büyük gelişmeler olmuştur. Yeni radyografi teknolojisi kemik patolojisinin tanısında daha ayırt edici özelliğe sahiptir (4) Dijital Radyografi Radyografik görüntülemenin dijital ortamda gerçekleştirilmesi, son yıllarda radyoloji alanında ortaya çıkmış en önemli gelişmelerden birisidir. Dijital radyografik sistemlerin hızla yaygınlaşmasının arkasındaki neden, daha iyi görüntü 33

40 kalitesi elde etme, görüntüye mümkün olduğunca az ara basamak kullanarak hızla ulaşma, elde edilen görüntüyü saklama ve iletme hedefleri yanı sıra tüm bunlara olanak veren teknolojik gelişmelerdir. Diş hekimliğinde yarım yüzyıla yakın geçmişi olan dijital radyografi sistemlerin gelişimi günümüzde halen devam etmektedir. Buna paralel olarak hekimler arasında kullanımı da gün geçtikçe yaygınlaşmaktadır (25). Dijital radyografi, konvansiyonel teknikte kullanılan film bazlı radyografiler yerine x-ışınlarına duyarlı sensörlerin kullanıldığı ve görüntünün bilgisayar ortamına aktarıldığı radyografi tekniğidir (26). Dijital radyografiler tıpta geniş kullanım alanına sahipken, diş hekimliği için ağız içi sensörlerin geliştirilmesi 1980 lerde gerçekleşmiştir. İlk dijital görüntüleme sistemi olan RVG (Radio Visio Graphy) (Trophy Radiologie, Vincennes, France) 1984 yılında Dr. Frances Mouyens tarafından icat edilmiştir (27, 28). Direkt dijital sistemlerde ya da CCD (charge coupled device) sensörlü sistemlerde görüntüyü yakalayacak olan reseptör plaka veya uç hasta ağzına yerleştirilir ve ışınlanır. Işınlamadan sonra elektrona dönüşen x ışınları yumuşak ve sert dokuları geçerek reseptöre ulaşır. Reseptör üzerinde bulunan elektron yuvacıklarına dolan elektronların analog sinyali dijital sinyale çevrilir ve görüntü bilgisayar üzerinde görülür (28, 29). Yarı direkt yarı indirekt dijital sistemlerde ışıkla uyarılan, periapikal film boyutunda fosfor lüminesens plakalar kullanılmaktadır (PSP). Bu plakalar x-ışını tarafından uyarılınca foton enerjisini saklamakta ve ultraviyole ışını ile tarandığında foton enerjisini ışık olarak yansıtmaktadır. Işınlanan fosfor plakalar lazer tarayıcıdan geçirilerek dijital görüntü haline dönüştürülürler (28, 29). Dijital radyografinin en önemli avantajlarından biri ışınlama ile görüntü 34

41 oluşumu arasındaki zamanın kısalmasıdır (30). Dijital radyografiler D-hızlı konvansiyonel radyografilerle karşılaştırıldığında %90 a varan doz azalmasının sağlandığı gösterilmiştir (27). Ayrıca dijital radyografilerde görüntü üzerinde düzenlemeler yapılabilir. Bunlar büyütme, rotasyon, renk dönüşümü, renklendirme, kontrast ayarlama, histogram, negatif görüntüdür (31, 32). Dijital görüntünün analizinde dijital pergel, cetvel ve açı ölçerler kullanılarak ölçüm yapılabilir (28). Özellikle fasiyal kök kırıklarının belirlenmesinde üç boyutlu görüntüleme avantajı bulunmaktadır (33). Görüntülerin saklanması, gönderilebilmesi de dijital radyografinin diğer avantajlarındandır (34). Tüm bu avantajlarının yanında dijital radyografilerin bazı dezavantajları da mevcuttur. Maliyet, sensör boyutları, çapraz enfeksiyon riski, artefakt bu dezavantajlardan bazılarıdır (32, 35). Dijital radyografilerde kök kanal boyu tespitindeki en önemli aşama görüntünün kalibrasyonudur. Kalibrasyondaki hataların, ölçümü direkt olarak etkilediği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (36). Şekil 27. Bir dijital görüntüde kalibreli uzunluk ölçümü (37) 35

42 4.ACİL ENDODONTİK TEDAVİ GEREKTİREN DURUMLAR 4.1.Primer Akut Pulpitis Akut pulpitislerin açık olan tipidir. Genç pulpanın, kendisini yaşlandıracak küçük şiddette, uzun süreli stimulusların etkisinde kalmadan, şiddetli ve kısa süreli bir etki ile iltihaplanmasıdır. Etken hemen her zaman travmadır. Travma ile açılmış, genç bir pulpada reaksiyonlar çabuk ve şiddetli olur. Genç ve çıplak pulpanın ileri derecede duyarlılığı nedeni ile, hasta ağzını açamaz, bir şey yiyip içemez, şiddetli ağrılar pulpanın direkt uyarılmasından oluşur. Süratle tedavi edilmezse devam eden iltihap, ülseröz pulpitis halinde kronikleşebilir veya nekroze olabilir. Pulpadaki açılmanın büyüklüğü, yeri ve enfeksiyon durumuna göre, kuafak, pulpatomi veya total ekstirpasyon ile tedavi edilirler (39). Primer akut pulpitiste spontan ağrılar yoktur. Ancak provoke ağrılar çok şiddetlidir. Radyografide, pulpaya kadar ulaşan kırık hattı izlenir. Dişte bir gömülme, uzama ya da lüksasyon yok ise periapikal dokular normal görünümdedir. Perküsyon yapılamaz. Vitalite testinin uygulanması işkence olur. Elektrik pulpa testlerine erken yanıt verir. 4.2.Sekonder Akut Pulpitis Akut pulpitislerin kapalı şeklidir. Fizyolojik veya patolojik olarak yaşlanmış kapalı pulpada şiddetli bir stimulus ile akutlaşma ile ortaya çıkabildiği gibi açık bir pulpitisin çeşitli şekillerde (yiyecek maddeleri, tartar vb) kapanması ile de ortaya çıkabilir. Neden, çoğu kez hızlı gelişen bir çürüktür. Doğaldır ki, çürük tek neden değildir (39). 36

43 Ağrılar provoke ve spontan olarak başlar ve bir süre devam ettikten sonra, aniden ve tamamen kesilir. Ağrılı ve ağrısız devrelerin süresi çok değişebilir. Ağrıların şiddeti çok fazladır. Halk arasında diş kunduzu adını alan ağrılar vardır. Soğuk ve sıcak, çoğunlukla ağrıyı artırır veya başlatır. Pulpa boynuzları yakınında apse odakları oluşmuşsa, soğuk ağrıları geçici olarak durdurur. Ancak soğuğun ortadan kalkması ile giderilen ağrılar yeniden başlar. Akut ağrılar; pulpa içi basıncının eksüdasyon ve enfiltrasyon ile artarak sinirler üzerine etkide bulunmasından depolimerizasyon ve hücresel yıkım ile algojen ürünlerin ortaya çıkmasından doğar. Artan pulpa basıncı foramen apikaleyi etkileyerek pulpanın drenajına ve damarların kan taşımasına engel olabilir. Sekonder akut pulpitiste, histolojik incelemede, pulpanın değişik yerlerinde, iltihabın çeşitli aşamalarında bulunan veya nekroze kısımlar gözlenir. Histolojik görünümde seröz ve pürülant aşamadaki kısımlar çoğunlukla bulunabilir. Ancak bu durumun klinikte saptanma olanağı yoktur. Saptanabildiği düşünülse bile pratikte faydası ve tedavilerinde değişiklik yoktur. Sekonder akut pulpitis parsiyel olarak da görülebilir. Ancak tedavileri değişik olmakla birlikte, durumu klinikte değerlendirme olanakları kısıtlıdır. Total sekonder akut pulpitiste; iltihaplanmanın hemen her zaman apikal periodontal membrana geçmesi nedeni ile perküsyonda ağrı görülür. Diş perküsyonda ağrılı değilse bir parsiyel pulpitis düşünülür. Ancak bu takdirde, iltihaplı ve sağlıklı kısımlar arasındaki sınırın yerini saptamak olanaksızdır. Ayrıca parsiyel pulpitisler çok kısa sürede totalize olurlar. Bu nedenlerle parsiyel pulpitisin tedavisi (pulpotomi) daima bir deneme tedavisi olarak başlamak zorundadır (39). 37

44 Sekonder akut pulpitis çürük, travma gibi nedenlerle pulpanın açılması veya yeniden açılması halinde, ülseröz pulpitise dönüşebilir veya nekroze olabilir. Sekonder akut pulpitiste, radyografide pulpaya kadar ulaşmış derin bir çürük izlenir. Total sekonder akut pulpitiste periapikal alanda periodontal membranda genişleme izlenebilir. Ancak sağlıklı da görülebilir. Elektrik pulpa testlerine erken yanıt verir. 4.3.Akut Apikal Periodontitis Şiddetli bir travma veya kök kanalı yolu ile periodontal membranda ortaya çıkan seröz bir iltihaplanmadır. Etiyolojisi genel olarak pulpitisli dişler, okluzal travma ve kanal tedavileri sırasında yapılan hatalardır (38). Apikal periodonsiyumda biriken seröz eksuda, dişi alveolünden dışarı doğru yükseltmiştir. Aynı nedenle sinir uçları basınç altındadır ve devamlı bir ağrı vardır. Bu ağrı geceleri gündüzden daha fazladır. Zaman zaman kendi kendine veya provokasyon ile azalır ya da çoğalır, zonklar fakat tamamen ortadan kalkmaz. Dişe gelen her türlü basınç ve periapekste basıncı çoğaltan her türlü etken ağrıyı artırır. Hasta dişini antagonistine değdirmekten çekinir. Perküsyonda ağrı vardır. Perküsyon çok hafif yapılmalıdır. Şiddetli bir perküsyon, dayanılmaz ağrılar yapabilir. Apikal alana vestibül tarafından parmak ile bastırmak ağrıyı çoğaltır. Bu alandaki diş etinde kırmızılık gözlenir. Ağıza giren sıcak maddeler (çay, kahve vb) apikal vazodilatasyona neden olarak ağrıyı artırır. Ilık maddeler hafif vazodilatasyon ile drenajı çoğaltarak ağrıda geçici bir azalma yaparlar. Ilık gargaraların iyi gelmesi buna bağlı ise de kesin bir iyileşme veya ağrı giderme yolu olamaz. 38

45 Akut apikal periodontitisli hastalar, kesilmeden devam eden ağrılar nedeni ile, uykusuz ve bitkin bir görünüşte olabilirler. Genellikle iltihap lokalize ise ateş yoktur. Alınan ağrı gidericiler, ağrıyı tamamen kaldıramamış veya hastayı sersemletmiş olabilir ve dişin ilgili olduğu lenf bezlerinde şişmeler bulunabilir. Gangrenli bir pulpitisi izleyerek ortaya çıkan, periapikal periodontitislerde vitalite testleri doğal olarak canlılık belirtmezler. Steril apikal periodontitislerde veya sekonder akut pulpitisleri izleyenlerde vitalite testleri canlı bir dişe işaret ederler (39). Akut apikal periodontitiste röntgen filmleri değişik olabilir. Gangrenli bir pulpadan köken almışsa, sement-kemik mesafesi büyümesi fark edilebilir. Bir kanal tedavisinde yapılan hatalar sonucu ortaya çıkanlarda, apeksi aşan güta perka konları, kanal patları veya apikal delinmeler görülebilir. Bir akut pulpitisi izleyerek meydana gelen akut apikal periodontitiste ise, röntgen sağlıklı bir görünüm verir. Tedavi edilmemiş bir akut apikal periodontitis, ya akut durumunu koruyarak; iltihap alanında önce meydana çıkan mikro apselerin birleşmesi ile ; akut apikal apseye dönüşür veya organizmanın tamir faaliyetleri ile bir denge kurarak kronik apikal periodontitis halinde sürer gider. 4.4.Akut Apikal Apse İltihaplı bir alanda apse teşekkülünün, seröz iltihap aşamasını izleyerek ortaya çıkar. Akut apikal apse de periodontal membranın apikal parçasının seröz iltihabı olan akut apikal periodontitisi izleyerek ortaya çıkar. Damarlardan çeper dışına çıkan polimorf nüveli lökositlerin parçalanması ile açığa çıkan litik (eritici) enzimlerin etkisi ile alanda önce küçük apseler 39

46 meydana gelir ve daha sonra bunların birleşmesinden daha büyük odaklar oluşur. Akut apikal periodontitis daha çok apikal yumuşak dokuları ilgilendirirken, akut apikal apse apikal sert dokularda da erimeler meydana getirir. Apse kortikal kemiği aşarak spongiyöz kemiğe yayılır. Daha sonra; periost altında toplanarak subperiostal apseler oluşmaya başlar. Bu aşamaya kadar, çeşitli ve devamlı ağrılar vardır. Hasta çoğunlukla bilinçsiz olarak soğuk, sıcak uygulamalar ile ağrıyı dindirmeye çalışır. Çok defa uyguladığı sıcak kompres ile subperiostal apsenin ilerleyerek periostu delmesine ve yumuşak dokuya yayılmasına neden olur, ancak akut ağrının kesilmesinden hasta memnundur. Dişin, dizideki yerine bağlı olarak, iltihap çeşitli anatomik lojlarda iltihaplanmalar meydana getirir. Sıcak tatbiki ile hızla ilerleyen yumuşak doku iltihabı nedeniyle hastanın yüzünde geniş bir alanda şişlik görülür, gerginlik nedeniyle yüz derisi parlar. Vaka kendi halinde bırakılmış ise, dişin apikal bölgesinde palpasyon ile veya çıplak gözle fark edilen bir şişlik vardır. Zamanla bu şişlik submüköz hale dönüşür. Bu aşamadaki şişliğe parulis adı verilir. İltihabın çeşitli lojlara yayılması sıcak uygulaması olmadan da görülebilir. Diş alveolünden yükselmiştir. Çiğneme basınçları veya dinamik oklüzyonda mevcut ağrı şiddetlenir. Diş her doğrultuda sallanmakta olabilir (39). Ayırıcı tanıda pulpitislerden ayırmak için vitalite kontrolü, perküsyonda fazla ağrı ve kesilmeyen ağrı önem kazanır. Periodontal apseden ayırmak için apsenin koleye yakın lokalizasyonu, patolojik cep varlığı, alveol kretlerindeki kemik rezorpsiyonları dikkatle incelenmelidir. 40

47 5.ENDODONTİK ACİL TEDAVİDE İLAÇ KULLANIMI 5.1.Antibiyotikler Antibiyotikler endodontik tedaviye karşı alternatif bir tedavi değil, yalnızca yardımcıdırlar. Yapılan çalışmalar da antibiyotik kullanımının, sekonder akut pulpitiste ağrıyı azaltmadığı gösterilmiştir (40). Bir başka çalışmada profilaktik antibiyotik kullanımının akutlaşmayı engelleyici bir etkisinin olmadığı sonucuna varılmıştır (41) de yapılan bir çalışmaya göre antibiyotik kullanımı postoperatif semptomları azaltmaz (42). Fouad ve arkadaşlarının araştırma sonuçlarına göre lokal tedavi ile antibiyotik kullanımı arasında belirgin fark yoktur (43). Antibiyotik özellikle yaygın şişlik, ateş, kırıklık, lenfadenopati ve hızlı yayılma durumlarında kullanılmalıdırlar. Hangi antibiyotiğin, hangi dozda kullanılacağı önemlidir. Fenoksimetil Penisilin (FMP) -500 mg / 6 saatte 1 Benzatin-FMP -Pen-Os film tablet (Eczacıbaşı) IU / 6 saatte 1 FMP Potasyum -Cliacil film tablet (Aventis Pharma) IU / 8 saatte 1 41

48 Metronidazol -500 mg / 8 saatte 1 Flagyl tablet 500 mg (Eczacıbaşı) Metrajil tablet 250 mg (Mulda) Nidazol tablet 250,500 mg (İ.E.Ulagay) Ornidazol -500 mg / 12 saatte 1 Ornisid film tablet (Abdi İbrahim) Ornidone film tablet (Abdi İbrahim) Biteral film tablet (Roche) Klindamisin HCl mg / 6 saatte 1 Cleocin kapsül 150 mg (Eczacıbaşı) Clin kapsül 150 mg (İ.E.Ulagay) Klindan kapsül 150 mg (Bilim) Klinoksin kapsül 150 mg (Deva) Klitopsin kapsül 150 mg (Toprak) Antibiyotik kullanım süresi 3-5 gün, 5-7 gün veya 6-10 gün olabilir. Semptomlar geriledikten sonra en az 3 gün antibiyotik kullanımına devam etmek gerekir. 5.2.Analjezikler Analjezikler hastadaki ağrı durumu göz önüne alınarak uygun türde ve dozda kullanılmalıdırlar. Nonsteroid antienflamatuvarlar 42

49 -Anti-prostaglandin İbuprofen (200, 400, 600 mg) Flurbiprofen (100 mg) Parasetamol ( mg) Parasetamol + kodein fosfat + kafein -Geralgine-K, Pirosal -Pacofen Kanal tedavisi öncesinde analjezik premedikasyonu olarak 600 mg İbuprofen veya 1000 mg parasetamol uygulanır. Kanal tedavisi sonrası hastanın ağrı durumuna göre değişik doz ve sıklıkta analjezik kullanımı önerilir. Hafif şiddette ağrı için mg ibuprofen, 6 saatte mg parasetamol, 6 saatte 1 Orta şiddette ağrı için -600 mg ibuprofen, 6 saatte 1 (3200 mg) -100 mg flurbiprofen, 12 saatte 1 (300 mg) mg parasetamol, 6 saatte 1 (4000 mg) Şiddetli ağrı için -800 mg ibuprofen, 6 saatte 1 (3200 mg) -100 mg flurbiprofen, 8 saatte 1 (300 mg) mg parasetamol mg kodein fosfat, 6 saatte 1 (4000 mg) Çok şiddetli ağrı için -600 mg ibuprofen, 8 saatte 1 (3200 mg) -100 mg flurbiprofen, 8 saatte 1 (300 mg) 43

50 -4. saatlerde 500 veya 1000 mg parasetamol (4000 mg) En çok şiddetli ağrı için -50 mg tramadol (1 + 1 doz) (400 mg) Contramal kapsül 44

51 6.ÖZET Acil endodontik tedavi gerektiren durumlarda doğru tanı koyabilmek için ayrıntılı bir anamnez sonrası, etraflı bir ekstraoral ve intraoral muayene yapmak gereklidir. Tanıya yardımcı olabilecek tüm bulgular dikkatlice incelenmelidir. Ağrı bulgusu, diş sert dokusundaki madde kayıpları ile ilgili bulgular, dişte renk değişikliği, mukoza ve gingivadaki değişiklikler, dişin vitalitesi ve radyografik bulgular diş hekimi için doğru tanı koymak açısından çok önemli verilere sahip bulgulardır. Toplanan veriler ışığında sorunun endodontik kökenli olup olmadığı, endodontik kökenli ise hangi dişten kaynaklandığı belirlenmelidir. Hastanın ağrısının giderilmesi kadar olası iltihap veya enfeksiyonun kontrol altına alınması da son derece önemlidir (38). Hastanın anemnezinden öğrenilmiş ve muayenesinden elde edilmiş belirtilerden yararlanarak, hastada mevcut patolojik durum, yani sağlıklı halden sapma hakkında karar verilerek teşhis konulabilir (4). 45

52 7. KAYNAKLAR 1- Dinçol E.M. : Endodonti Cep Atlası, Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 2009, s:30,38 2- Carrotte P. : Treatment of Endodontic Emergencies, British Dental Journal, 2004, 197, s: Walton R.E, Torabinejad M. : Principles and Practise of Endodontics, 3.ed. W.B. Saunders Company, New York, 2002, s: Çalışkan M.K. : Endodontide Tanı ve Tedaviler, Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 2006, s: Hargreaves K.M, Goodis H.E, Seltzer S. : Seltzer and Bender s Dental Pulp, Quintessence Pub. Co. Inc; Chicago, 2002, s: Trowbridge H.O. : Pulp Biology: Progress During the Past 25 Years, Australian Endodontic Journal, (1): Linsuwanent P, Versluis A, Palamara J.E, Messer H.H. : Termal Stimulation Causes Tooth Deformation: A Posible Alternative to the Hydrodynamic Theory?, Archives of Oral Biology, 2008, 53(3): Charoenlarp P, Wanachantararak S, Vongsavan N, Matthews B. : Pain and the Rate of Dentinal Fluid Flow Produced by Hydrostatic Pressure Stimulation of Exposed Dentine in Man, Archives of Oral Biology, 2007, 52(7):

53 9- Ajcharanukul O, Kraivaphan P, Wanachantararak S, Vongsavan N, Matthews B. : Effects of Potassium İons on Dentine Sensivity in Man, Archives of Oral Biology, 2007, 52(7): Abd-Elmequid A, Yu D.C. : Dental Pulp Neurophysiology: Part 1. Clinical and Diagnostic İmplications, Journal of the Canadian Dental Association, 2009, 75(1): Crawford P.J, Aldred M, Bloch-Zupan A. : Amelogenesis İmperfecta, Orphanet Journal of Rare Diseases, 2007, 4;2: Martin J.B, Sinead T.M, Iain M, Michael J.D. : Hereditary Dentine Disorders: Dentinogenesis İmperfecta and Dentine Dysplasia, Orphanet Journal of Rare Diseases, 2008, 3: Parekh D.J, Sathyanarayanan R, Manjunath M.T. : Clinical Management of Mid-Root Fracture in Maxillary Central İncisors: Case Reports, İnternational Journal of Oral Science, 2010, 2(4): Ingle J.I. : Pretty Darned Quick Endodontics, People s Medical Publishing House-USA, New York, 2005, s: Fouad A.F. : Endodontic Microbiology, Wiley-Blackwell Publishing Ltd, New Jersey, 2009, s: Pitt Ford T.R, Rhodes J.S, Pitt Ford H.E. : Endodontics Problem-Solving in Clinical Practise, Martin Dunitz Ltd, The Livery House, United Kingdom, 2002, s: Shenoy N, Shenoy A. : Endo-Perio Lesions: Diagnosis and Clinical Considerations, Indian Journal of Dental Research, 2010, 21:

54 18- Castellucci A. : Endodontics, Il Tridente, Florence, 2004, s: Mickel A.K, Lindguist K.A, Chogle S, Jones J.J, Curd F. : Electric pulp tester conductance through various interface media, Journal of Endodontics, 2006, 32(12): Abd-Elmequid A, Yu D.C. : Dental Pulp Neurophysiology: Part 2. Current Diagnostic Tests to Assess Pulp Vitality, Journal of the Canadian Dental Association, 2009, 75(2): Lin J, Chandler N, Purton D, Monteith B. : Appropriate Electrode Placement Site for Electric Pulp Testing First Molar Teeth, Journal of Endodontics, 2007, 33(11): Ingle J.I, Bakland L.K. : Endodontics, Fifth Edition, BC Decker Inc, London, 2002, s: Cohen S, Burns R.C. : Pathways of the Pulp, Sixth Edition, Mosby-Year Book, Saint Louis, 1994, s: Gary N, Gary A. : Textbook of Endodontics, Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd, New Delhi, 2007, s: Ağlarcı O.S, Yılmaz H.H. : Diş Hekimliğinde Dijital Radyografi, Süleyman Demirel Üniversitesi Diş Hekimliği Fakülte Dergisi, 2010, 2(1): Harorlı A, Akgül H.M, Dağistanlı S. : Diş Hekimliği Radyolojisi, Eser Ofset Matbaacılık, Erzurum, 2006, s: Arslantunalı Tağtekin D, Özyöney G. : Diş Hekimliğinde Dijital Radyografilerin Kullanımı, Diş Hekimliğinde Klinik, 2003, 92:

55 28- Van Der Stelt P.F. : Filmless İmaging: The Uses of Digital Radiography in Dental Practice, Journal of the American Dental Association, 2005, 136(10): Göğüs S, Güneri P. : Dijital Diş Hekimliği, Diş Hekimliği Dergisi, 2007, 27: Wenzel A, Gröndahl H.G. : Direct Digital Radiography in the Dental Office, International Dental Journal, 1995, 45(1): Cebeci A.R.I, Özden Ş. : Bukkal Karieslerin Radyografik Olarak Görünebilirliğinin Ultraspeed, Ekstraspeed, İnsight Dental Filmler ve CCD Sensör ile Elde Edilen Radyografilerle Değerlendirilmesi, G.Ü. Diş Hek Fak Derg, 2007, 24(2): Farman A.G, Levato C.M, Gane D, Scerfe W.C. : İn Practise. How Going Digital Will Affect the Dental Office, Journal of the American Dental Association, 2008, 139(Supp): Nair M.K, Pettigrew J.C, Loomis J.S, Bates R.E. : Enterprize-wide İmplementation of Digital Radiography in Oral and Maxillofacial İmaging: The University of Florida Dentistry System, J Digit İmaging, 2009, 22(3): Gündüz K, Çelenk P. : Çürük Tanısında Kullanılan Yeni Yöntemler, CÜ Diş Hek Fak Dergisi, 2003, 6(1): Jime nez D.A, Armbrust L.J, O brien R.T, Biller D.S. : Artifacts in Digital Radiography, Vet Radiol Ultrasound, 2008, 49(4): Yüksel A.Ç, Çağlayan A, Özsezer E. : Kök Kanal Boyu Tespitinde Farklı Dijital Görüntülerin İn Vitro Olarak Karşılaştırılması, A.Ü. Diş Hek Fak Derg, 2006, 33(1):

56 37- Paul F. : Better İmaging: The Advantages of Digital Radiography, JADA. 2008, 139(suppl 3):7S-13S 38- Whitworth J.M. : Rational Root Canal Treatment in Practise, Quintessence Publishing Co. Ltd, London, 2002, s: Cengiz T. : Endodonti, Barış Yayınları, Fakülteler Kitapevi, İzmir, 1990, s:156,157, Nagle D, Reader A, Beck M, Weaver J. : Effect of Systemic Penicilin on Pain in Untreated İrreversible Pulpitis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2000, 90(5): Pickenpaugh L, Reader A, Beck M, Meyers W.J, Peterson L.J. : Effect of Prophylactic Amoxicillin on Endodontic Flare-up in Asymptomatic, Necrotic Teeth, J Endod, 2001, 27(1): Henry M, Reader A, Beck M. : Effect of Penicillin on Postoperative Endodontic Pain and Swelling in Symptomatic Necrotic Teeth, J Endod, 2001, 27(2): Fouad AF, Rivera E.M, Walton R.E. : Penicillin as a Supplement in Resolving the Lokalized Acute Apikal Abscess, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1996, 81(5):

57 8. ÖZGEÇMİŞ 1980 yılında Ankara da doğdum. İlkokul ve ortaokulu Tahsin Şahinkaya İlköğretim Okulu nda okudum. Lise eğitimimi Yahya Kemal Beyatlı Lisesi nde tamamladım yılında Orta Doğu Teknik Üniversitesi Kimya Bölümü nü kazandım yılında Kimya bölümünden mezun oldum. Kazan Anadolu Lisesi nde Sözleşmeli İngilizce Öğretmeni olarak görev yaptım. Özel bir kurumda Kimya Öğretmeni olarak çalıştım yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 51