Transkript

1 BALGAM DIŞI ALT SOLUNUM YOLU ÖRNEKLERİ Uzm. Dr. Rukiye BERKEM S.B Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı 22 Mart 2012 ANKARA

2

3 Üst Solunum Yolu Alt Solunum Yolu 3

4 Solunum sistemi enfeksiyonları hem klinik hem de anatomik nedenlerle ÜSYE ve ASYE ikiye ayrılır. ÜSYE; genellikle viral, klinik seyir ağır değil, kendini sınırlar. ASYE; sıklıkla bakteriyel, ağır seyredebilir, özel tedavi gerektirebilir.

5 Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Trakeit Trakeit, trakeobronşit Bronşit Bro Bronşiolit Bron Bronkopnömoni Pnömoni Akciğer apsesi Ampiyem

6 AKUT ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI ÇOCUKLARDA; Virüsler; genellikle (RSV, influenza, parainfluenza, adenovirus) Sekonder enfeksiyon; bakteri; H.influenzae influenzae, S.pneumoniae pneumoniae, S.aureus aureus, C.trachomatis trachomatis, Pneumocystis carinii (imm imm.yetm yetm.) GENÇLERDE; Mycoplasma pneumoniae YAŞLILARDA; S.pneumoniae Aspirasyon yoluyla üst solunum yolundan (anestezi, alkol, soğuk); S.viridans viridans, S.aureus aureus, K.pneumoniae pneumoniae, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa aeruginosa, H.influenzae influenzae, Legionella pneumophila, Acinetobacter spp, Branhamella, N.meningitidis meningitidis, Bacteroides İMMÜN YETMEZLİK; Actinomyces, Nocardia, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus, Candida spp.

7 Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Klinik Akut enfeksiyon Ateş, titreme Sırt ağrısı, miyalji, artralji Başağrısı, halsizlik, titreme Bulantı, kusma Göğüs enfeksiyonu Öksürük Göğüs ağrısı Ral, wheezing Radyolojik bulgular Respiratuvar distresde artış, mekanik ventilasyon

8 Trakeobronşit Akut; bakteri, virüs Çocuklarda; Virüs, mycoplasma Bordetella pertussis; ; boğmaca Kronik; Bakteri; Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

9 Akut Bronşit Etken; %90 viral, %10 bakteriyel Virus (İnfluenza A, B; Parainfluenza, Coronavirus; Rhinovirus; Respiratuvar sinsityal virus (RSV); human metapnömovirus; Koksaki; Adenovirus) Daha az sıklıkla; Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

10 Bronşiolit Küçük hava yollarının enflamatuvar obstruksiyonu Bebek ve çocuk hastalığı (6 ay-2 yaş) Etken; %90 Virüs (RSV % ; Parainfluenza Tip 1 ve 3, İnfluenza A ve B; Adenovirüs; Rhinovirus; Enterovirus), Mycoplasma pneumoniae RSV ve İnfluenza kışın; Parainfluenza, ilkbahar ve sonbahar; Adenovirus, her mevsim Bağışıklık sistemi baskılanmış erişkinlerde; Adenovirus, Herpesvirus; CMV

11 Pnömoni Akciğer parankim dokusunun enfeksiyon ve enfeksiyon dışı nedenlerle enflamasyonu Diğer ASYE dan ayrı olarak tanımlanır.

12 Pnömoni Pnömoni kriterleri, klinik, laboratuvar ve radyografik bulguların değişen kombinasyonlarıdır. Balgam kültürleri, genel olarak pnömoni tanısında yararlı değildir. Ancak yararlı olabilecek antimikrobiyal duyarlılık verileri sağlar. Akciğer grafileri, bir zaman dilimi içinde çekilen birden fazla grafi, tek bir grafiden daha yararlı olabilir.

13 Pnömoni Pnömoni tanısı için aşağıdaki kriterlerden biri bulunmalıdır; 1. Fizik incelemede raller veya perküsyonda matite bulunması ve aşağıdakilerden birinin olması: Hastanın pürülan balgam çıkarmaya başlaması veya balgamın niteliğinde değişiklik olması, Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, Transtrakeal aspirat, bronşiyal fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izole edilmesi,

14 Pnömoni 2. Akciğer grafisinde yeni veya progresif infiltrasyon, konsolidasyon, kavitasyon veya plevral efüzyon saptanması ve aşağıdakilerden birinin olması: Hastanın pürülan balgam çıkarmaya başlaması veya balgamın niteliğinde değişiklik olması, Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, Transtrakeal aspirat, bronşiyal fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izole edilmesi, Solunum sekresyonlarından virüs izole edilmesi veya viral antijen saptanması, Patojene özgü IgM antikorların bir serum örneğinde, IgG antikorlarında dört kat artışın aralıklı iki serum örneğinde gösterilmesi, Histopatolojik olarak pnömonin saptanması.

15 Pnömoni RİSK FAKTÖRLERİ; 65 yaş üstü Eşlik eden hastalık (KOAH, bronşektazi, kistik fibrozis, DM, KKY, böbrek hastalıkları, karaciğer hastalıkları, malignite, nörolojik hastalıklar) Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnutrisyon Bakımevinde yaşama KS kullanımı İmmunsupresif tedavi İnfluenza sonrası

16 Pnömoni Pnömoni Türleri Türleri Etiyolojik Etiyolojik Morfolojik Morfolojik Süre Süre Klinik Klinik Enfektif Enfektif Bakteriyel Bakteriyel Viral Viral Fungal Fungal Tüberküloz Tüberküloz Non Non enfektif enfektif Toksin Toksin Kimyasal Kimyasal Aspirasyon Aspirasyon Lober Lober Segmenter Segmenter İntersitisyel İntersitisyel Akut Akut Kronik Kronik Primer Primer Sekonder Sekonder Toplumda Toplumda gelişen/hastanede gelişen/hastanede gelişen/ gelişen/immün İmmün yetmezlikli yetmezlikli hastalarda hastalarda Enfektif Enfektif Bakteriyel Bakteriyel Viral Viral Fungal Fungal Tüberküloz Tüberküloz Non Non enfektif enfektif Toksin Toksin Kimyasal Kimyasal Aspirasyon Aspirasyon Lober Lober Segmenter Segmenter İntersitisyel İntersitisyel Primer Primer Sekonder Sekonder Toplumda Toplumda gelişen/hastanede gelişen/hastanede gelişen/ gelişen/immün İmmün yetmezlikli yetmezlikli hastalarda hastalarda

17 KLİNİK OLARAK PNÖMONİ Toplumda gelişen pnömoni (TGP) Hastanede gelişen (nozokomiyal nozokomiyal) pnömoni (HGP) Bağışıklığı baskılanmış konaktaki pnömoni

18 PNÖMONİ Toplumda gelişen Bağışıklık yetmezliği bulunmayan toplum bireylerinde günlük yaşamı sırasında gelişen Hastanede gelişen Hastaneye yatışdan 48 saat sonra veya çıktıktan sonraki ilk 48 saatte gelişen YBÜ dışındaki hastane enfeksiyonları (sıklık sırasına göre) 1. İdrar yolu enfeksiyonu 2. Cerrahi alan enfeksiyonu 3. Pnömoni (en ölümcül olan)(dünyada %15, ülkemizde % ) 4. Bakteriyemi 5. Diğer YBÜ lerinde hastane enfeksiyonlarının en sık nedeni pnömonidir ve prevalansı %10-40 arasında değişir.

19 Pnömoni Etiyolojisi - Toplumda Gelişen Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella species Mycoplasma pneumoniae Klebsiella species Enteric gram-negative bacilli Staphylococcus aureus Chlamydia species İnfluenza virüs Diğer virüsler Mycobacterium tuberculosis Moraxella catarrhalis Bilinmeyen

20 Toplumda gelişen pnömoni Gelişmekte olan ülkelerde; S.pneumoniae pneumoniae, H.influenzae influenzae, S.aureus (%40 virüs) Diğerleri; Mycoplasma, Chlamydia, Moraxella Gelişmiş ülkelerde; Virüsler; RSV, Adenovirüs, Parainfluenza, influenza Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Bakteriyel; %5-10

21 Tanım: Hastanede gelişen (nozokomiyal) pnömoni Hastaneye yatış sırasında bulunmayan ve inkübasyon döneminde olmayan, hastaneye yatışdan 48 saat sonra gelişen veya çıktıktan sonraki ilk 48 saatte oluşan akciğerin parankim enfeksiyonudur. Patogenez: Patojen etken ile kolonizasyon, Solunum defans mekanizmalarında bozukluk, Kolonize olan etkenin mikroaspirasyon yolu ile akciğer parankimine ulaşması.

22 Tanı: Hastanede gelişen (nozokomiyal) pnömoni Akciğer grafisinde yeni ya da ilerleyici infiltrasyon saptanan hastada aşağıdakilerden iki veya daha fazlasının olması; >38 ºC ateş, Lökositoz veya lökopeni, Pürülan sekresyon, Oksijenizasyonda azalma.

23 Hastanede gelişen (nozokomiyal) pnömoni HGP nin tanı, tedavi ve izleminde; Göğüs hastalıkları, Enfeksiyon hastalıkları, Radyodiagnostik, Yoğun bakım, Hastane epidemiyoloji, Mikrobiyoloji uzmanları, çok yakın işbirliği içinde olmalıdırlar.

24 Hastanede gelişen (nozokomiyal) pnömoni Hastaneye yatan hastalarda; %0.5-2 Orofarinkste kolonize mikroorganizmaların aspirasyonu, inhalasyon yolu, hematojen yol Erken (İlk 4 günde); Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA) ve Legionella pnemophila. Geç (5.günden sonra); P.aeruginosa aeruginosa, Acinetobacter spp. ve Klebsiella spp. türleri ve metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA). Hastanede gelişen enfeksiyonlarda en sık mortalite nedenidir. Mortalite oranı dünyada %20-70, ülkemizde ise %30-87 olarak belirtilmektedir.

25 Pnömoni Etiyolojisi - Hastanede Gelişen Gram-negatif basiller Pseudomonas aeruginosa Enterobacter species...11 Klebsiella pneumoniae...7 Diğer enterik basiller...9 Acinetobacter spp...3 Legionella sp., H influenzae,diğer Gram-pozitif koklar Staphylococcus aureus... 7 Streptococcus pneumoniae Diğer Anaeroplar Mantarlar Karışık

26 Pnömoni Etiyolojisi Yoğun Bakımda Erken başlangıçlı (ilk 4 günde) E. E.coli Klebsiella spp Proteus spp Enterobacter spp MSSA MSSA,, S.pneumoniae Geç başlangıçlı (5.günden itibaren) Pseudomonas aeruginosa (R) Acinetobacter spp (R) MRSA Diğer

27 Hastanede gelişen (nozokomiyal) pnömoni Tedavi: Üç temel ilke vardır; 1. Tedavi ampirik olarak başlanır, 2. Erken başlanan uygun antibiyotik tedavisi hastanın prognozunu saptar, 3. Antibiyotik seçiminde, hastanın yattığı birimin mikrobiyolojik verileri (etkenlerin sıklığı ve antibiyotiklere direnç oranları) tedavinin temel verisini oluşturur.

28 Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Tanı Zorlukları %40-60 ında etken üretilememektedir (Kültür duyarlılığı düşük (Kültür duyarlılığı düşük ~ %50). Pnömoni etkenleri zor üreyen bakterilerdir. ASY örnekleri ÜSY florası ile kontamine olabilmektedir. Hastanede gelişen pnömonilerde geniş bir etken dağılımı vardır (Özellikle (Özellikle ventilatör ilişkili pnömonilerde). VİP te balgam dışı ASY örnekleri tanıda daha değerlidir.

29 Balgam dışı alt solunum yolu örnekleri Bakteriyolojik olarak incelenecek örneklerin doğru sonuçları garantileyecek şekilde işlenmesi için, titizlikle toplanmış, değişmemesi sağlanmış ve taşınmış özgül klinik materyal olması gerekir. Bakteriyolojik testlerin uygun seçimi ve sonuçlarının yorumlanmasında laboratuvar temsilcisi ile klinisyen arasındaki iletişim esastır. Bakteriyolojik kültürü yapılacak örnekler hastalığın başlangıcından sonra veya antimikrobiyal tedavinin başlangıcından önce mümkün olan en kısa zamanda toplanmalıdır.

30 Balgam dışı alt solunum yolu örnekleri Bakteriyolojik testler için aktif hastalık sürecinin tipik bir bölgesinden örnek toplanmalıdır. Enflamatuvar oluşumun bulunduğu, kontamine floranın olmadığı bölge en uygun yerdir. Pratikte, bir çok örnek toplama bölgesi farklı yoğunlukta komensal bakterilerle bulaşıktır. Üst solunum yolu flora elemanları balgam ve diğer alt solunum yolu örneklerini kontamine eder.

31 Balgam dışı alt solunum yolu örnekleri Noninvaziv teknikler İnvaziv teknikler Bronkoskopik Endotrakeal aspirat (ETA) (Entübe Entübe/trakeostomli trakeostomli hastada) Korunmuş fırça örneği (KFÖ) Bronşiyal yıkama Bronkoalveolar lavaj (BAL) Transbronşiyal biyopsi Nonbronkoskopik Perkütan Cerrahi Mini BAL Akciğer iğne biyopsisi Trans torasik iğne aspirasyonu (TTİA) Plevral sıvı-torasentez Akciğer biyopsisi

32 Balgam dışı alt solunum yolu örnekleri Örnek türü Örnek alımı Taşıma yöntemi ve en az miktar Taşıma süresi ve ısısı Saklama süresi ve ısısı Tekrar sınırları Yorumlar Bronkoalve olar lavaj, fırçalama, yıkama, endotrakeal aspirat 1-Bir balgam kabı içine yıkayarak veya aspire edilerek toplanır. 2-Fırça 1mL SF içeren steril taşıyıcı kaba konur. Steril taşıyıcı kap >1 ml 2 saat Oda sıcaklığı 24 saat 4ºC Günde bir kez 1-Kantitatif analiz için toplam ml sıvıya ihtiyaç vardır. 2-Fırçalama ile alınan örneğin kantitatif analizi için fırça 1 ml SF içine konur.

33 Balgam dışı alt solunum yolu örnekleri Örneklerin İşlenmesi 1. Mycoplasma pneumoniae, 2. Legionella spp, 3. Dimorfik mantarlar, 4. M. tuberculosis tespiti için solunum yolu örnekleri yeterlilik açısından taranmamalıdır. Bütün örneklerin bu mikroorganizmaların tespiti için kabul edilebilir olduğu düşünülür.

34 Balgam dışı alt solunum yolu örnekleri Örneklerin İşlenmesi 1. Bakterinin boyama ve kültür ile belirlenmesi 2. Mikrobiyal antijen için immünolojik analizlerin yapılması 3. Özgül nükleik asit dizilerini ayırt eden moleküler tekniklerin kullanılması

35 Balgam dışı alt solunum yolu örnekleri Gram boyalı yaymalar; 1. Hasta sağlığı için acil boyama sonuçları gerektiğinde, 2. Örneğin yeterliliğini ortaya koymak için hücresel analiz kullanıldığında, 3. Laboratuvar uzmanı tarafından kültür bulgularının yorumlanmasına yardım için gereksinim duyulduğunda önerilir.

36 Balgam dışı alt solunum yolu örnekleri YORUM Gram boyalı yayma ve kültürün yorumu için, sonuç raporlanmadan önce klinik bilgiyi hastanın doktoru ile değerlendirebilecek mikrobiyoloji konusunda eğitilmiş bir laboratuvar yöneticisinin ilgisine ve fikrine gereksinim duyulur.

37 Balgam dışı alt solunum yolu örnekleri YORUM Bakteriler, muhtemel patojen iseler, Gram boyalı yaymalarda tespit edildiklerinde bildirilmelidir. Yeterli miktarda bulunmayan bakteriler veya tipik olarak potansiyel patojenlere benzemeyen morfotipler birlikte değerlendirilmeli normal solunum florası olarak bildirilmelidir.

38 Balgam dışı alt solunum yolu örnekleri YORUM (Aspirasyon pnömonisi) Aspirasyon pnömonisine sebep olan solunum florasından, kontamine solunum florasını ayırt etmek önemlidir. Bayılma, yutma ve nefes alma ile ilgili kasların paralizisi veya entübasyon gibi medikal işlemler sonrası büyük miktardaki orofarinks içeriğinin aspirasyonu, karışık solunum florası yoluyla oluşan akciğer apsesi ve ampiyeme yol açar.

39 Balgam dışı alt solunum yolu örnekleri YORUM (Aspirasyon pnömonisi) Tanıda alt solunum yolu örneklerinin Gram boyaması önemli bir rol oynar. Boyanmış yaymalarda, çok sayıda PMNL, streptokok ve anaeroplar karışık solunum florasını gösterir. Floranın birçoğu intraselülerdir. Aspirasyon pnömonisi hastanede yatan hastaların ve toplumdan gelen hastaların örneklerinde saptanabilir.

40 Balgam dışı alt solunum yolu örnekleri Numune Gram boyama Aerobik besiyeri Anaerobik besiyeri Yorumlar Trakeal aspirat, BAL sıvısı Yapılmalı Kanlı agar, Çikolata agar, MacConkey/ EMB agar, CNA agar (Colistin Colistin- nalidiksik asit BBA (Brucella kanlı agar), LKV (Kanamisinli ve vankomisinli laked kanlı agar), CNA anaerobik Anaerobik kültür gerekirse korunmuş bronkoskop ile fırçalama, Anaerobik taşıma Bronkoalveoller fırçalama, yıkama Yapılmalı Kanlı agar, Çikolata agar, MacConkey/ EMB agar Doku Yapılmalı Kanlı agar, Çikolata agar, MacConkey/ EMB agar, Tioglikolat buyyon BBA (Brucella kanlı agar), LKV (Kanamisinli ve vankomisinli laked kanlı agar), CNA anaerobik

41 Balgam dışı alt solunum yolu örnekleri Numune İnceleme yöntemi Uygun İnceleme sonucu Uygun olmayan Trakeal aspirat Gram boyalı yaymanın mikroskobik incelemesi <10 SEH/ortalama 10X alan ve en az 1-20 alanda (X100) bakteri tespiti >10 SEH/ortalama 10X alan ve 20 alanda (X100) bakteri yok Bronkoalveoller lavaj sıvısı Gram boyalı yaymanın mikroskobik incelemesi Hücrelerin <%1 inde SEH Hücrelerin >%1 inde SEH Kaliteyi sağlamak için bakteriyel kültürü istenen örneklerin incelenmesi

42 Alt solunum yolu bakteriyel kültür sonuçlarının yorumlanması Numune Kayda değer olması muhtemel Kayda değer olması muhtemel olmayan Önemli izolat olduğunu düşündüren ek bilgiler Trakeal aspirat Gram boyama ve kültürde hakim muhtemel patojen Bol PMNL Muhtemel patojen kültürde sadece ürer. Gram boyamada PMNL bol değildir. >10 6 CFU/mL muhtemel patojen. PMNL içinde muhtemel patojen (intraselüler bakteriler). Bronkoalveoller lavaj sıvısı X100 büyütmede Gram boyalı yaymanın her alanında hakim muhtemel patojen görülür. Kantitatif kültürde >10 5 CFU/mL muhtemel patojen belirlenir. Muhtemel patojen Gram boyamada görülmez. Kantitatif kültürde >10 4 CFU/mL muhtemel patojen belirlenir. PMNL içinde muhtemel patojen (intraselüler bakteriler).

43 Alt solunum yolu örnekleri için özel durumlar BAL sıvısı ve bronşiyal fırça örnekleri izole edilen potansiyel patojenlerin önemini değerlendirmek için kantitatif olarak kültür plaklarına ekilmelidir. Bronşiyal fırça örnekleri yaklaşık olarak ml sekresyon içerirler. Örnekler toplandıktan sonra 1 ml steril, bakteriyostatik olmayan SF içine aktarılmalıdır. Örnek laboratuvara hemen teslim edilmelidir.

44 Alt solunum yolu örnekleri için özel durumlar Laboratuvarda örnek sn vorteksle çalkalanır. Sitosantrifüjle (100 µl örnek, 3000 rpm de 5 dk bir yayma hazırlanır ve Gram boyama yapılır. dk santrifüjlenir) Bir pipet veya kalibre öze kullanılarak 0.01 ml örnek uygun besiyerlerine ekilir. Örneğin her 1 ml sinde, potansiyel patojenlerin koloni sayımının 1000 CFU dan fazla olması (her 1 ml de orijinal örneğin 10 6 CFU a denk gelir) hastalıkla uyumludur.

45 Alt solunum yolu örnekleri için özel durumlar BAL sıvısı (50 ml SF veya daha fazla) Daha fazla akciğer hacmini temsil eder. Sitosantrifüjle (100 µl örnek, 3000 rpm de 5 dk bir yayma hazırlanır ve Gram boyama yapılır. dk santrifüjlenir) Gram boyama raporu SEH sayısını ve intraselüler bakteri varlığını da içermelidir. Yoğun kontamine (Bütün hücrelerin >%1 i SEH dir). İntraselüler bakteriler en muhtemel potansiyel patojenlerdir.

46 Alt solunum yolu örnekleri için özel durumlar BAL sıvısı (50 ml SF veya daha fazla) Örneğin 0.01 veya ml si uygun besiyerlerine ekilir. Örneğin her 1 ml sinde, potansiyel patojenlerin koloni sayımının CFU dan az olması KONTAMİNASYON CFU olması GRİ ZON CFU dan fazla olması ETKEN

47 Endotrakeal aspirat (ETA) örneği alınması Luken s trap 14 F Aspirasyon sondası Sonda, endotrakeal tüp içinden ve distal uç 2 cm daha içeri girecek şekilde ilerletilir. Sonda ucu 40mL lik aspirat tüpüne takılır. Aspirat tüpünün diğer ucu aspiratöre bağlanır ve 5-10 ml ETA elde edilir.

48 Endotrakeal aspirat Trakeostomili veya entübe hastalardan alınır. Duyarlılık,, özgüllük (-) sonuç, (+) sonuca göre daha güvenilirdir. Son 72 saatte antibiyotik değişikliği yapılmayan entübe hastalarda, trakeal aspiratta bakteri ve enflamatuvar hücre görülmemesi güçlü negatif prediktif değere sahiptir. Günlük sürveyansda ( sınır değer) anlamlıdır.

49 Korunmuş fırça örneği alınması

50 DEĞERLENDİRME/SONUÇ RAPORU Kolonizasyon Enfeksiyon Ayrımı nasıl yapalım? Kolonizasyon da önemli! Gelecekteki, olası enfeksiyonun potansiyel rezervuarı olabilir.

51 Alt Solunum yolu örneklerinin Kantitatif Kültürü (KFÖ, BAL/ETA) Uygulama alanları; Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) İmmündüşkün konakta pnömoni Kistik fibrozisli hastada pnömoni KOAH ta akut alevlenmeleri TGP

52 Alt Solunum yolu örneklerinin Kantitatif Kültürü (KFÖ, BAL/ETA) Özgüllük artar, duyarlılık sınır değer e e bağlıdır. Duyarlılık ve özgüllük: BAL/ETA % KFÖ % Sınır değer: BAL KFÖ ETA 10 4 CFU/mL 10 3 CFU/mL CFU/mL bakteriyel pnömoni Bu sınır değerler akciğerde CFU/mL bakteri varlığını gösterir. Sınır değerin altında ise kontaminasyon kontaminasyon kabul edilmeli, işleme alınmamalıdır.

53 Alt Solunum yolu örneklerinin Kantitatif Kültürü (KFÖ, BAL/ ETA)

54 Alt solunum yolu örnekleri Ekim Örnekler hızla işleme alınmalıdır. (Acilden geliyorsa, yeni yatmışsa, invaziv örnekse) Pürülan ve kanlı kısımları seçilmelidir. Ekimler öze, pipet veya kalibre özeyle yapılmalıdır. KFÖ, BAL veya ETA Kantitatif kültür yapılmalıdır (Örnekler santrifüj edilmemelidir). Uygun besiyerleri seçilmelidir.

55 Alt solunum yolu örnekleri Ekim Aspirasyon pnömonisi veya benzer klinik varsa anaerob işlem uygulanmalıdır. Anaerob kültüre uygun örnekler; Korunmuş fırça örneği Biyopsi Plevral sıvı

56 Alt solunum yolu örnekleri - Gram Yayma Örneğin kalitesi hakkında bilgi verir. Anında ve önemli bilgi sağlayan en iyi ve ucuz yöntemdir. Kültür sonuçları ile birlikte değerlendirilmelidir. İşleme alma şeklini belirler. Hücresel durum hakkında bilgi verir. Biyopsi örneğinde sürtme preparat veya homojenattan hazırlanır. BAL/ETA örneklerinde sitosantrifüjle (100 µl örnek, 3000 rpm de 5 dk santrifüjlenir) yayma yapılır. Aspirasyon pnömonisi için yaymada, nötrofiller içinde, pleomorfik Gram (-) basiller ile Gram (+) koklar ve basiller görülmesi, karakteristiktir. Tedavide, anaeroblar da dikkate alınmalıdır.

57 Alt solunum yolu örnekleri-inkübasyonu % 5 CO 2 li ortamda C de Minimum 48 saat (72 saat tercih edilmelidir) İnvaziv örnekler 4 güne kadar bekletilmelidir Gram yaymada bakteri (+), kültür (-) ise inkübasyon uzatılmalıdır Legionella, Bordetella, Tbc için özel besiyerlerine ekilmelidir

58 Alt solunum yolu örnekleri-değerlendirme 24 saat sonra plakları incelenir (24 veya 48 saat daha inkübe et) 24.saat üreme varsa da 48.saat tekrar incelenir (Yeni morfolojiler) Gram yayma ile kültür uyumuna bakılır (Uyumsuz ise yaymaya tekrar bakılmalıdır) İdentifikasyon yapılır; Önemli miktarda üreme varsa, Üreme az ama PMNL li yaymadaki etkenle uyumlu ise, Üreme az ama %90 saf ise ve yayma enflamasyona uyuyorsa, Kistik fibrozisde miktara bakılmaz (Örn: Pseudomonas için ) KFÖ 10 3 CFU/mL ise BAL/ETA 10 4 CFU/mL/10 5 CFU/mL ise Üreme karışık ise doğru ID için pasajla (Kanlı/çukulata çukulata/emb agar)

59 Alt solunum yolu örnekleri-raporlama Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae ; Gram yaymada görülmedikçe düşük sayıda üremeler için işlem yapılmaz, Üreme var ve yayma ile uyumlu ise rapor edilir, - Streptococcus pneumoniae için ADT, - Haemophilus influenzae için beta laktamaz sonucu bildirilir. Üreme miktarı önemli ölçüde fazla ise rapor edilecekler Moraxella catarrhalis Yatan hasta (HE açısından) - P.aeruginosa +ADT, - Acinetobacter spp. +ADT, - Burkholderia cepacia +ADT, - Stenotrophomonas maltophilia +ADT

60 Test edilecek ve daima rapor edilecekler Streptococcus pyogenes Grup B streptokok (Çocukta) Francisella tularensis Bordetella spp. (özellikle B. bronchiseptica) Yersinia pestis Nocardia Alt solunum yolu örnekleri-raporlama Legionella spp. Bacillus anthracis Criptococcus neoformans ns Küf mantarları (Saprofit/kontaminant olarak düşünülmeyenler)

61 Alt solunum yolu örnekleri-raporlama Miktarı fazla, dominant bir üreme var ve Gram yayma ile uyumlu ise; Staphylococcus aureus + ADT Beta hemolitik Streptokok grup B (erişkin), C veya G Tek morfoloji Gram (-) basil + ADT Narin Gram (-) basiller (Beta laktamazını raporla) Corynebacterium (yoğun bakımdan entübe hastadan gelmişse) Rhodococcus equi (İmmündüşkün konak ise)

62 Alt solunum yolu örnekleri-raporlama Mayalar? Cryptococcus neoformans ekarte edilmelidir, diğer mayalar ID yapılmamalıdır Candida pnömoni nedeni mi? Sekonder olarak mümkün Dissemine candidiasiste hematojen yolla gelişir Kültür değil, histopatolojik incelemede doku invazyonu değerlidir Primer olarak (oro oro-farengeal aspirasyon sonrası) çok nadir Lösemi, Akciğer organ alıcısı Yeni doğanda önemli olabilir Predominant ve büyük miktarlarda üremedikçe ve yayma ile uyumlu olmadıkça rapor edilmemelidir.

63 Alt solunum yolu örnekleri-raporlama Nötropenik hastalar dışında bronkoskopik veya nonbronkoskopik alt solunum yolu örneklerinde Candida spp. üremesi sıklıkla kolonizasyonu yansıtır.

64 Toplumda gelişen pnömonilerde kan kültürü önemli midir? EVET Hastanede yatırılarak izlenmesi gereken tüm toplum kaynaklı pnömonilerde kan kültürü alınmalıdır. Bakteriyel pnömonili hastaların % si bakteriyemik (+) Kan kültürü etiyolojiyi kanıtlar (+) Kan kültürü kötü prognoz demektir Ancak akciğer dışı bakteriyemi kaynağı da araştırılmalıdır

65 Toplumda gelişen pnömonilerde antijen testlerinin katkısı nedir? Klinik ve epidemiyolojik olarak Legionella enfeksiyonu şüphesi olanlar ile Ağır seyirli toplumsal kaynaklı pnömonilerde, İdrarda Legionella pneumophila serogrup 1 antijen belirleme testi önerilmektedir.

66 Toplumda gelişen pnömonilerde serolojik testler testlerin katkısı nedir? TGP li bir hastanın takibinde serolojik testler önerilmez. Serolojik testler; Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella enfeksiyonlarında önerilir. Bireysel hasta takibinden çok epidemiyolojik çalışmalarda daha yararlıdır.

67 Toplumda gelişen pnömonilerde amplifikasyon testleri yararlı mı? İnfluenza ve Respiratory syncytial virus (RSV) için, kış mevsiminde moleküler testler düşünülebilir. Atipik patojenler için güvenilir (valide edilmiş) testlerle, tedavi açısından yeterince hızlı sonuçlar elde edilebilir.

68 Birinci basamak hekimi, alt solunum yolu enfeksiyonu (ASYE) için etyolojiye yönelik mikrobiyolojik test yaptırmalı mı? Birinci basamakta ASYE için mikrobiyolojik araştırma yapılması genellikle önerilmemektedir.

69

70

71 Tesekkür ederim