BRUCELLA AGLÜTİNASYON TESTLERİ

Transkript

1 BRUCELLA AGLÜTİNASYON TESTLERİ BRUCELLA LAM AGLUTİNASYON TESTİ (ROSE- BENGAL): Kullanım amacı: Brucella için spesifik olan İmmunoglobulin G leri saptamak amacıyla kullanılır. Testin yapılışı: Serum ve antijen oda sıcaklığında dakika bekletilir. Porselen veya cam lam üzerine 1 damla antijen (0,03 ml) damlatılır. Yanına bir damla serum (0,03 ml) damlatılır. Antijen ve serum bir çubuk ile karıştırılır. Lam rotasyon hareketi ile ileri geri hareket ettirilir. Agglütinasyon dört dakika içinde değerlendirilir. Herhangi bir agglütinasyon görülmesi pozitif olarak değerlendirilir. Pozitif serumlara tüp agglütinasyon testi ile kontrol edilmelidir. BRUCELLA TÜP AGLÜTİNASYON TESTİ (WRİGHT): %0.5 fenollu fizyolojik tuzlu su hazırlanır (FFTS). 5 adet temiz seroloji tüpü ( mm) alınarak bir spora dizilir. Birinci tüpe 0,9 ml FFTS, diğer tüplere 0,5 ml FFTS sırayla pipetlenir. Birinci tüpe 0,1 ml hasta serumu ilave edilir.

2 Karıştırıldıktan sonra 0,5 ml alınarak ikinci tüpe konur. İkinci tüpte de karıştırdıktan sonra 0,5 ml alınıp bir sonraki tüpe aktarılır, böylece devam edilir. Son tüpten alınan 0,5 ml atılır. Her tüpe sişedeki Brucella antijeninden 0,5 ml eklenir. Böylece birinci tüpten itibaren 1/20, 1/40, 1/80, 18/160, 1/320 sulandırımları elde edilir. Tüpler 37 o C de bir gece (17-24 saat) inkübe edildikten sonra okunur. Merkaptoetanollü Wright: IgM antikorları tahrip edilerek sadece IgG lerin saptanması amacıyla yapılır. Merkaptoetanol veya Rivanol, IgM deki bisülfit köprülerini yıkarak agglütinasyon etkinliğini yok eder. FTS yerine 0,05 M 2 Merkaptoetanollu tuzlu su kullanılır. Sonuç aynı şekilde değerlendirilir. Aynı amaçla Rivanol de kullanılabilir. Coombs lu Wright: Wright testinin negatif bulunduğu hastalarda blokan antikorları ortaya koymak için yapılır. Önce normal tüp agglütinasyon deneyi yapılır. Aglütinasyon vermeyen tüpler 2000 rpm de 20 dakika çevrilir, üstteki sıvı atılarak yine bir miktar tuzlu su konur, karıştırılır ve santrifüjlenir. Bu işlem 3 kere yapılır. Her tüpe 0,45 ml tuzlu su eklenerek süspanse edilir. Her tüpe bir damla Coombs serumu damlatılır. 37 o C de 24 saat bekletildikten sonra agglütinasyon

3 okunur. XIII. POLİMORFİK ENFEKSİYONLAR Mikroorganizmalar sinir sisteminin birçok bölümünde aynı anda değişik derecelerde enfeksiyonlara neden olabilirler. Periferik sinirler, medüllospinalis ve beyin olarak kabaca üçe bölünebilen sinir sistemi içinde iki veya daha fazla sistemi etkileyen enfeksiyonlara polimorfik enfeksiyonlar adı verilir. Bunlar içinde en iyi bilineni Borrelia burgdorferi ve Treponema pallidum enfeksiyonlarıdır. Ayrıca Chlamidia, tifus, HSV, VZV ve immünosüpressif hastalardaki oportunistik enfeksiyonlar polimorfik karakter alabilirler ( tablo 63 ). TABLO 63: PERİFERİK NÖROPATİ VE MYELİT ETKENLERİ PATOJEN KLİNİK TANI Lepra Mikobacterium leprae Lepromatöz nörit veya Tüberküloid nörit Deri veya sinir biopsisis Periferik nöropati, Whipple hastalığı Aktinomicesler Tropheryma whippelii Demans, Yüz ve kollarda myoklonuslar, Oftalmopleji, Jejunal biopside makrofajlar içinde PAS positif cisimler. nistagmus ve ataksiler.

4 Bos da ELİSA ile Kranial ve IgM, 2i dönemde Lyme hastalığı (nöroborrelioz) Borrelia burgdorferi periferik nöropatiler, Menenjit, kanda IgG tipi antikor taini, Bakteri kan ve Radikülir. bos dan izole edilebilir. Bos da FTA-ABS veya TPHA ile tarama Sifiliz (nörosfiliz) Treponema pallidum Tabes dorsalis, Sfilitik meningomyelit, Anterior spinal arter sendromu, Meninks ve medüllospinalste gumm lar. konfirmasyon ITPA * IgG indeks le yapılır. ITPA nın >3 olması tanısaldır. Bos da VDRL negatif olabilir. Kanda FTA ABS veya TPHA bakılır, (VDRL negatif olabilir) Bos kültürü % 50 pozitif, Kan kültürü, Menenjit, Bos da antikor Brusella (Nörobruselloz) Brusella spp. radikülit, myelit, kranial taini sensitif değildir, nöropatiler Kanda Wright testi pozitiftir. İzolasyon kesin tanı koydurur. Botulizm Clostridium botulinum İnfantil botulizm, Gıda botulizmi, yara botulizmi. Gıda veya gastro intestinal sistem örneğinden Toksin taini, yaradan anaerobik kültür.

5 Lokal tetanoz, Tetanoz Clostridium tetani Sefalik tetanoz, Generalize Yaradan anaerobik kültür. tetanoz. Difteri Corynebacterium diphteriae Bulbar paralizi, Sistemik paralizi Yara veya boğaz kültürü. Kompleman fiksasyon testi spesifik değil, Serum antikor Nörolojik Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae titresinin 4 kat artması veya 1/ bulgular geç çıktığından düşen 64 üstünde olması antikor titreleride tanıda önemli bir bulgudur. Bos da antikor taini pozitif, Poliomyelit Poliovirus Aseptik menenjit, Bulbar veya spinal paralizi ( poliomyelit ) Serumda tip spesifik antikor titresinde artış anlamlı. Dışkı ve boğazdan virus izole edilebilir.

6 Bos da antikor taini serumdan önce pozitifleşir. Serumda ELİSA, B virus ( herpes virus B ) Aseptik menenjit, assandan ensefalomyelit. RİA ve western blot ile antikor taini yapılabilir. Yara, mukoz membranlar veya püstülden virus izolasyonu ( tehlikeli ) Herpes viruslar CMV Radikülit, Assandan myelit, Akut transvers myelit, ensefalit. Serumda artan antikor titresi. Kronik dissemine enfeksiyonlarda kandan virus izolasyonu. Radikülit, Assandan myelit, Akut transvers Serumda artan EBV myelit. AİDS li antikor titresi. hastada SSS B. hücreli lenfoma etkenidir Serumda artan Radikülit, antikor titresi. HSV1 ve HSV2 Assandan myelit, Akut transvers Seri lezyonlarından myelit, ensefalit virus izolasyonu, TZANK preparat. Radikülit, Serumda artan assandan myelit, antikor titresi. VZV akut trasvers myelit, Seri lezyonlarından kranial nörit, virus izolasyonu, ensefalit. TZANK preparat.

7 Erken dönemde bos da p24 antijeni ve viral RNA Retroviruslar HIV 1 Erken dönem: Aseptik menenjit, Kranial nörit, Guillain Barre sendromu. Geç dönem: Sensoryel nöropatiler, Mononöropati multipleks Vakuolar myelopati. tespiti. Kanda viral RNA pozitif ELİSA ve konfirmasyon testleri. Erken dönemde bos da ELİSA ile artan antikor titresi, geç dönemde antikor titresi düşer. Asemptomatik hastalarda bos dan virus izolasyonu yapılabilir. Kanda mononükleer hücrelerden izole HTLV 1 Kronik menenjit, Spastik paraparezi. edilebilir. Bos da oligoklonal bant, ELİSA ve western blot ile antikor taini pozitif. A- NÖROBORRELİOZ (LYME BORRELİOZ): Lyme hastalığı akut ve kronik periferik nöropatilerle ve diğer sinir sistemi enfeksiyonu bulgularıyla seyreden sistemik bir enfeksiyon hastalığıdır.

8 EPİDEMİOLOJİ: Lyme hastalığı tüm dünyada görülebilen ve ixodes cinsi keneler aracılığıyla kemiricilerden insanlara bulaşan Borrelia burgdorferi nin neden olduğu bir spiroket hastalığıdır. Kuzey Amerika ve Avrupada arthropodlara bağlı enfeksiyonlar içinde en sık görülenlerden biri lyme hastalığıdır. Kuzey Avrupada yapılan incelemelerde birçok kişide asemptomatik enfeksiyon tespit edilmiş, endemik bölgelerde seropozitiflik oranının % 7 ila 29 arasında değiştiği klinik hastalık bulgularının ise bunların % 1 ila 21 inde ortaya çıktığı görülmüştür. Endemik bölgelerde özellikle kırsal kesimde ve park alanlarında koruyucu giyisilerle hastalık bulaşması önlenebilir. İxodes cinsi keneler birkaç milimetre boyundadırlar ve kene ısırığı genellikle farkedilmez, bu nedenle bu tür sahalarda vicut kene infestasyonu açısından sık sık incelenmeli ve yapışan keneler uygun şekilde çıkarılmalıdır. Eritema kronikum migrans ( EKM ) ın görüldüğü erken dönemleredeki uygun tedaviyle nörolojik semptomların ortaya çıkışı engellenir. Eritema kronikum migrans lyme ın erken dönem cilt bulgusudur. Kene ısırığı olan yerden başlar ve dairesel olarak yayılır. Eritema kronikum migrans ile baraber non spesifik viral enfeksiyon bulguları sık görülür. eritema kronikum migrans ile birlikte en sık görülen semptomlar şunlardır: yorgunluk % 54 myaljiler % 44 arthraljiler % 44 başağrısı % 42 ateş ve / veya titreme % 39. Vakaların % 50 sinde seropozitiflik bir ay içinde gelişir. Eritema kronikum migrans klinik olarak sterptokoksik veya stafilokoksik sellülitler, kene ısırığı allerjisi, granüloma annulare ve mantar enfeksiyonlarıyla karışır. Komplike olmamış eritema kronikum migrans tedavisinde doksisiklin ( 100 mg

9 günde 2 defa ) amoksisiklin ( 500mg günde 3 defa ) kullanılabilir. Alternatif olarak penisilin VK ( 500 mg günde 4 defa ) veya tetrasiklin ( 500 mg günde 4 defa ) verilebilir. Tedaviye gün devam edilmelidir. Deri bulguları dışında lyme bulgularının varlığı ( kardiak bloklar, artrit, nörolojik tutulum ) 2 3 haftalık parenteral antibiyoterapiyi gerektirir. PATOGENEZ: Kene ısırığını takiben ısırılan bölgede 1 2 hafta sonra EKM gelişmeye başlar. EKM ı takiben haftalarda serum antikorları ve spiroketemi tespit edilebilir. 1. ayın sonunda santral sinir sistemi invazyonu başlar, BOS proteini artar, pleositoz gelişir ve BOS da spesifik antikorlar belirir. KLİNİK: Lyme ın ilk klinik bulgusu eritema kronikum migrans dır, ısırılma yerinde ve ortalama 7 10 gün içinde ortaya çıkar. Vakaların % 20 sinde birden fazla lezyon görülür. Bu ilk basamağı takiben 1 ay sonra hastalığın 2. basamağı ortaya çıkar, bu dönemde nörolojik ve kardiak tutulumlara bağlı şikayetler belirir. Hastalığın 3. basamağı ise artritlerle karakterizedir. Hastalığın erken dönemlerinde göze invaze olan spiroketler burada dorman halde kalarak geç dönemlerde keratit ve retinitlere neden olur. Lyme nadiren disemine şekilde seyreder, bu formda spiroketler 4 12 haftada hızla yayılarak periferik ve kranial nöropatilere yol açar bu nöropatilere meningoensefalitde eşlik edebilir. Nöroborreliozun en sık görülen klinik bulgusu unilateral veya bilateral fasial paralizidir. Fasial paralizi kronik bazal menenjite bağlıdır ve yapılan bir çalışmada vakaların % 50 sinde görüldüğü bildirilmiştir. Başka bir çalışmada ise lyme hastalığına bağlı en sık görülen nörolojik bulgular şöyle sıralanmıştır:

10 Aseptik Menenjit % 89 Unilateral Fasial Paralizi % 32 Periferik Nöropatiler % 32 Ensefalit % 29 Bilateral Fasial Paralizi % 18 Abducens Paralizisi % 3 Lyme bağlı periferik nöropatiler tipik olarak asimetriktirler ve genellikle motor nadiren sensoryel veya mikst tipte olurlar. Lyme nöropatileri mononöropati multipleks veya radikülit tarzında ortaya çıkarlar. Brakial radikülit, pleksitis bacak ve kollarda paralizilerle seyreder. Guillain Barre sendromu den farklı olarak lyne nöropatilerine genellikle sensoryel kayıplarda eşlik eder. Enfeksiyonu takiben aylar veya yıllar sonra kronik lyme hastalığına bağlı intermittan distal paresteziler ve radiküler ağrılar ortaya çıkabilir. Fizik muayene bulguları normal olabilir fakat elektrofizyolojik incelemelerde aksonal nöropati varlığı görülür. Lyme hastalığına bağlı nörolojik tutulum genellikle EKM varlığında veya EKM ortadan kalktıktan sonraki 6 hafta içinde ortaya çıkar ( disseminasyon dönemi ). Nadiren nörolojik tutulum dışında hiçbir klinik bulgu görülmez. Nöroborreliozun en sık görülen klinik bulgusu aseptik menenjit, kranial ve periferik nöropatilerdir. Aseptik menenjit: nöroborreliozun en sık klinik bulgusudur. Semptomlar aseptik menenjit bulguları olan başağrısı, hafif ense sertliği ve fotofobidir. Aseptik menenjite fasial paraliziler ve periferik sinir paralizileri eşlik edebilir. BOS da lenfositer pleositoz ( lenfosit / mm 3 ) normal glukoz ve normal protein görülür. Kranial nöritler: sık görülen nöroborrelioz bulgusudur. Sıklıkla unilateral nadiren bilateral fasial paralizi nöroborreliozların % 50 sinde görülür. fasial sinir

11 dışında III. V. ve VIII. Sinir paralizileride görülebilir. Kranial nöropatiler genellikle 6 ayda sekelsiz iyileşirler. Periferik nöropatiler: ekstremitelerde veya gövdede motor veya sensoryel radikülonöritler şeklinde görülürler. Genellikle 1 ay içinde düzelirler. Nadiren lyme a bağlı mononöritis multipleks veya Guillain Barre sendromu ortaya çıkabilir. İleri dönem lyme hastalarında intermittan paresteziler görülebilir. Ensefalit: nöroborreliozun nadir görülen bulgularındandır. Emosyonel labilite, depresyon, hafıza ve konsantrasyon bozuklukları, serebral ataksiler ve çocuklarda koreatetoik hareketlerle seyreder. Serebral vaskülit: lyme a bağlı serebral vaskülit birkaç hastada bildirilmiştir. Çok nadir görülür. Kronik ensefalopati: lyme ın ileri dönemlerinde görülür. genellikle hafıza ve konsantrasyon bozuklukları, kişilik değişiklikleri, uyku bozuklukları ile kendini gösterir. Prevalansı bilinmemektedir. AYIRICI TANI: Nöroborrelioz erken dönemde Guillain Barre sendromu ile karışır. Klinik bulgular HIV nöropatilerini taklit edebilir. TANI: Nöroborreliozda BOS bulguları aseptik menenjit bulgularına benzer, lenfositer pleositoz, artmış protein ve normal glukoz görülür. Akut lyme enfeksiyonu BOS da artmış T lenfositleri, plazma hücreleri, IgM pozitif B lenfositleri ve borrelialara karşı IgM tipinde antikorların varlığıyla karakterizedir. Antikor indeksi BOS lehine artmıştır ( anti Borrelia IgM BOS / anti Borrelia IgM serum ). Nöroborrelioz tanısında intratekal

12 olarak üretilen anti borrelia antikorlarının gösterilmesi büyük tanısal değer taşır. Tedavisiz bırakılmış ve kronikleşmiş lyme hastalığında ise BOS da IgG pozitif B lenfositleri ve anti borrelia Ig G antikorları görülür. Nöroborrelioz tanısı klinik ve serolojik bulgular varlığında ve epidemiolojik göstergeler ışığında konabilir. Lyme menenjitinde BOS da borrelia antikorları hemen herzaman pozitif bulunur. BOS bulgularının normal olması lyme menenjiti ve ensefalomyelitinden uzaklaştırır. Erken dönemde ( ilk 4 hafta ) lyme serolojisi negatif olabilir, bu nedenle tekrarlanan serolojik testler daha doğru sonuçlar verir. Dissemine ve kronik lyme da Ig G tipi antikorların varlığı görülür. yüksek antikor titresi tedaviden sonrada uzun süre kalır. Dissemine lyme sırasında anikterik hepatit, splenomegali, artrit, nöropatiler ve myozitler görülebilir. TEDAVİ: Normal BOS bulgularıyla seyreden fasial paraliziler hariç lyme sırasındaki tüm nörolojik tutulumlar parenteral antibiyoterapi gerektirir. Endemik bölgelerdeki fasial paraliziler kene ısırığı öyküsü veya şüphesi varsa ampirik antibiyoterapi gerektirirler. Nöroborrelioz 2 3 haftalık parenteral antibiyoterapi gerektirir, bu amaçla sefalosporinler ( seftriakson 1 gram 2 1, sefotaksim 3 gram 2 x1) veya penisilin G ( 4 milyon ünite 6 x1 ) kullanılabilir. Alternatif olarak oral doksisiklin ( 100 mg 2 1 ) 2 hafta tedavisininde etkili olduğu gösterilmiştir. Tedaviyle semptomatik düzelme haftalar sürebilir. Tedavide başarısızlığın en önemli nedeni tanı hatalarıdır. Genel olarak lyme a bağlı fasial paralizilerin % 86 sı tedaviyle tamamen düzelir. Prognoz elektrofizyolojik incelemelerle tahmin edilebilir. Demyelinizasyonla seyreden nöropatilerde prognoz aksonopatik olanlara göre daha iyidir. Nöroborrelioz tedavisinde kortikosteroidler etkili bulunmamıştır.

13 B- NÖROBRUSELLOZ: Brusella santral sinir sistemini direk invaze ederek, kranial ve periferik sinirlerde granülomatöz reaksiyonlara neden olarak, vaskülit yaparak veya spondilitin epidural apseye ilerlemesiyle nörolojik tutulumlara yol açabilen bir patojendir. Brusella melitensis, abortus ve suis enfeksiyonları sırasında nörolojik tutulum görülebilir. EPİDEMİOLOJİ: Hastalık özellikle Akdeniz kıyıları, Arap körfezi, Hindistan, ve güney Amerikada sık görülür. Brusella; çiftçiler, mezbaha çalışanları, veterinerler arasında sık görülen bir meslek hastalıktır. Brusella özellikle enfekte süt ürünlerinin tüketilmesiyle bulaşır. Hastalık 2-3 haftalık bir inkübasyon dönemini takiben ortaya çıkar. PATOGENEZ: Brusella sistemik bir enfeksiyon hastalığıdır. Patojen monosit ve makrofajlar içinde replike olur ve tüm retiküloendotelial sisteme yayılır. Özellikle karaciğer, dalak, lenf ganglionları, kemik iliği, eklemler ve epididimde granülomatöz abselere yol açar. inflamasyon patojenin tipine göre değişir. Brusella abortus daha çok sarkoidoz benzeri non kazeifiye epiteloid granülomlara yol açar, B. melitensis daha heterolog enfeksiyöz reaksiyonlar ve daha hafif granülomlara neden olur. B. suis ise daha çok karaciğer ve dalakta abseleşmelerle giden enfeksiyonlara neden olur. Çocuklardaki bruselloz sırasında lökositoklastik vaskülit, trombositopeni ve splenomegali sık görülür. Nörobruselloz birkaç mekanizmayla gelişir:

14 kranial sinirlerin intratekal köklerinin ve lumbosakral spinal köklerin invazyonu sonucu oluşan granülomatöz reaksiyonlar sonucu radikülopati ve polinöritler. Brusella nın santral sinir sistemi ni direk invazyonu sonucu gelişen ensefalit ve myelitler. Kortikospinal traktın invazyonu sonucu sensoryel tutulum olmadan saf üst motor nöron sendromu şeklinde ortaya çıkan myelopatiler. Vaskülitler sonucu ortaya çıkan mikotik anevrizmalar. Brusellaya bağlı spinal spondilitin epidural abseye doğru ilerlemesi sonucu medüllospinalis basısı. KLİNİK: Brusellozların yaklaşık % 2 ila 5 inde nörolojik tutulum ortaya çıkar. Nörolojik bulgular subakut veya kronik seyirlidirler ve menenjit, myelit, ensefalit ve radikülitler şeklinde ortaya çıkarlar. Nörobruselloz klinikte en çok menenjit şeklinde ortaya çıkar ve kranial sinir felçleri ve vaskülitlerle birliktedir, vaskülit sonucu intrakranial mikotik anevrizmalar inme ve intrakranial kanamalara neden olabilir. TANI: Nörobrusellozda BOS bulguları mikobakteriyel ve fungal menenjitleri andırır. Lenfositer pleositoz, artmış protein ve hipoglikoraji vardır. BOS da antibrusella antikorları gösterilebilir. BOS kültüründe patojeni üretme şansı % 50 den azdır. Serum antikor titresinde artışı göstermek veya BOS da spesifik antikorların varlığını göstermek büyük tanısal değer taşır. Kesin tanı patojenin üretilmesiyle konur. Patojen kan, kemik iliği, karaciğer ve diğer dokulardan izole edilebilir. Rutin yöntemlerle yapılan kültürlerde brusellanın üretilmesi 21 gün sürer, yeni yöntemlerle intrasellüler patojenlerin

15 açığa çıkarılabilmesi sayesinde kültürde üreme 2 4 gün içinde görülebilir. TEDAVİ: Brusella tedavisinde kombine antibiyoterapi uygulanmalıdır. Tedavide tetrasiklin ( 500 mg 4 1 ) veya doksisikline ( 100 mg 2 1 ) ilave olarak aminoglikozid ( streptomisin 1 gr / gün IM veya gentamisin 1.5 mg / kg 3 1 IV ) veya rifampisin ( mg / gün ) verilir. Komplike olmamış bruselloz tedavisi 6 hafta devam ettirilir. Nörobruselloz tedavisinde ise 3 lü antibiyoterapi önerilir ( tetrasiklin + aminoglikozid + rifampisin ) ve tedavi 2 4 ay devam ettirilir. Brusella menenjitinde erken dönemde tedaviye kortikosteroid eklenmesi komplikasyon ve vaskülit riskini azaltır. C- NÖROSİFİLİZ: Treponema pallidum enfeksiyonları sırasında spiroketemi ve disseminasyon erken dönemde ortaya çıkar ve patojen tüm dokulara bu erken dönemde yayılır. Sekonder sifilizde santral sinir sistemi tutulumu % 40 vakada görülür. immünosüpresyonu olan insanlarda treponema pallidum enfeksiyonu daha agressif ve kronik seyreder. Patojen özellikle arteriollere karşı bir afinite göstererek obliteratif endarteritlere neden olur. aort ve serebral damarlardaki obliteratif endarteritler sonucu nöral dokularda mikroskopik ve makroskopik infaktüslerin oluşması patogenezden ve doku hasarından sorumludur. PATOGENENZ: Treponema pallidum enfeksiyonları sonucu 4 tipte

16 medüllospinalis tutulumu görülür: Tabes dorsalis: posterior köklerdeki inflamasyon sonucu ortaya çıkan kronik meningoradikülit tablosudur. Sfilitik meningomyelit ( Erb spastik paraplejisi ): kronik fibrozan menenjit sonucu bilateral kortikospinal traktusda demyelinizasyona bağlıdır. Anterior spinal arter sendromu: meningovasküler sifilizin bir sonucudur. Medüllospinalis ve spinal meninkslerde Gumm lar. Her tür klinik görünümü taklid ettiğinden sifiliz SSS in tüm enfeksiyon hastalıkalarıyla ayırıcı tanıya girer. KLİNİK: Nörosfiliz klinikte temel olarak üç formda görülür: Asemptomatik nörosifiliz: sadece BOS bulguları anormaldir. Akut sifilitik menenjit: Primer sifiliz enfeksiyonu sırasında T.pallidum un meninkslere yayılması sonucu akut sifilitik menenjit tablosu ortaya çıkar. Meninkslerin lenfositik infiltrasyonuyla beraber endarterite bağlı perivasküler ödem vardır. Klinikte menenjit bulguları ve kranial sinir felçleri görülür. BOS ksantokromik ve bulanık görünümdedir. Lenfositer pleositoz vardır ( lenfosit / ml) protein artmış, glukoz düşmüştür. Sifiliz serolojik testleri kan ve BOS da pozitiftir. Semptomatik nörosifiliz: semptomatik nörosifiliz klinik bulguları kabaca beş tipte görülür: 1. Meningovasküler bulgularla seyredenler: korteks ve medüllospinaliste multipl mikroskobik infaktlara bağlı epileptik ataklar ve fokal nörolojik bulguları görüldüğü nörosifiliz tablosudur.

17 Kronik bazal menenjit: Sifilizin üçüncü döneminde görülen, bazal meninkslerin granülomatöz enfeksiyonudur. Granülomatöz enfeksiyon meninkslerde fibrozis ve kalınlaşmaya yol açarak, Willis poligonunu, bazilar arterleri ve kranial sinirleri etkiler. Enfeksiyonun 4. ventrikül tabanına yayılması sonucu BOS akımı bozulduğundan hidrosefali gelişir. Klinikte III. VI. kafa çiftlerinin felçleri görülür, bu felçler bazal meninkslerdeki fibrozise bağlıdır. Fibrozisin ilerlemesi optik sinir atrofisiyle sonuçlanabilir. BOS da lenfositik pleositoz, protein ve özellikle gamma globülin fraksiyonunda artış görülür. BOS ve kanda sifiliz serolojisi pozitiftir. Sifilitik arterit: Beyin ve spinal kord damarlarının sifilitik panarteritidir. Kronik inflamasyon damar duvarının tüm katmanlarını içerir. Endotelial proliferasyon sonucu obstrüksiyon ve trombüsler oluşur. Beynin parenkiminde damarlar etrafında perivasküler inflamasyon, bazal meninkslerde kronik inflamasyon sonucu fibrozis gelişir. Sifilitik arterit klinikte kendini genç yaşlarda ortaya çıkan transient iskemik ataklar, serebral infaktüsler şeklinde gösterir. En sık bulgu arteria serebri media dallarındaki obstrüksyonlar sonucu ortaya çıkan infarktlar ve buna bağlı hemiplejilerdir. Beyin sapı infarktları ve vertebro baziler yetmezlik de sık görülen bulgulardır. Frontal arteritler sonucu akut personalite değişiklikleri, deliryum, dellüzyonlar, hallusinasyonlar ve demans ortaya çıkar. Bazal ganglionların arteriti parkinsonizme sebep olabilir. BOS da lenfositer pleositoz, protein artışı (özellikle gamma globülin) ve normal glukoz görülür. Arteriografi ile serebral arterit gösterilebilir. Sifilitik arterit: Beyin ve spinal kord damarlarının sifilitik panarteritidir. Kronik inflamasyon damar duvarının tüm katmanlarını içerir.

18 Endotelial proliferasyon sonucu obstrüksiyon ve trombüsler oluşur. Beynin parenkiminde damarlar etrafında perivasküler inflamasyon, bazal meninkslerde kronik inflamasyon sonucu fibrozis gelişir. Sifilitik arterit klinikte kendini genç yaşlarda ortaya çıkan transient iskemik ataklar, serebral infaktüsler şeklinde gösterir. En sık bulgu arteria serebri media dallarındaki obstrüksyonlar sonucu ortaya çıkan infarktlar ve buna bağlı hemiplejilerdir. Beyin sapı infarktları ve vertebro baziler yetmezlik de sık görülen bulgulardır. Frontal arteritler sonucu akut personalite değişiklikleri, deliryum, dellüzyonlar, hallusinasyonlar ve demans ortaya çıkar. Bazal ganglionların arteriti parkinsonizme sebep olabilir. BOS da lenfositer pleositoz, protein artışı (özellikle gamma globülin) ve normal glukoz görülür. Arteriografi ile serebral arterit gösterilebilir. 1. Serebral infaktlar ve parenkim invazyonu sonucu davranış bozuklukları demans ve parezi genereal tablosunun görüldüğü nörosifiliz tablosu: Parezi general: T.pallidum un beyin parenkimini enfekte etmesi sonucu ortaya çıkan kronik sifilitik ensefalittir. Motor korteks dahil frontal lobları tutan menengoensefalit sonucu demansla birlikte ekstremitelerde üst motor nöron tipi felçlere yol açar. Ventrikülleri kaplayan ependim enfeksiyonu sonucu granüler ependidimit gelişir. Gri maddede nöron kaybı, astrosit proliferasyonu sonucu kortikal atrofi ve ventriküler genişleme izlenir. Serebral damarlarda diffüz sifilitik arterit vardır. Lezyonlarda bol miktarda sproket bulunur. Klinikte intellektüel kapasitede azalma, davranış bozuklukları, orientasyon bozukluğu, dikkatsizlik, konsantrasyon güçlüğü, retrograd amnezi ve personalite değişiklikleri görülür. İleri dönemde algılama bozulur ve

19 hasta apatik hale gelir. Fizik muayenede parezi generalin karakteristik bulgusu Argyll- Robertson pupillasıdır. Bunun özelliği; küçük, düzensiz, eşit olmayan ( anizokorik ), ışığa ve midriyatik ilaçlara cevap vermeyen fakat akkomodasyona cevap veren pupilla bulgusudur. Pupilla bulguları dışında gözkapaklarında, dudaklarda, dilde ve ellerdeki tremor dikkat çeker, ses monotonlaşmıştır, ardışık hareketler yapılamaz (dismetri), derin tendon refleksleri simetrik olarak artmıştır, Babinski sıklıkla bilateral patolojiktir. Serolojik testler pozitiftir, BOS da lenfositer pleositoz vardır, protein artmış, glukoz normaldir. Uzun bir zaman süresi içinde çekilen EEG lerde progressif bozulma izlenir: alfa aktivitesinde azalma, teta aktivitesinde artma ve delta dalgalarının ortaya çıktığı görülür. Bu aktivite değişiklikleri heriki hemisferde simetriktir. BT ve MR ile diffüz kortikal atrofi ve ventriküler genişleme gösterilir. Tedavi demans gelişmeden başlanmalıdır, gelişmiş olan demans kalıcıdır. Sifilitik Gum: Sifilitik gum meninksler ve parenkimde tümör benzeri granülomatöz enfeksiyon odaklarıdır. Gum sifilizin üçüncü dönemine özgü granülomatöz enfeksiyon odaklarıdır özellikle deri, kemik, nörolojik sistem, kardiovasküler sistemde görülürler. Nörolojik sistemde gum oluşumu çok nadir görülür, meninksler ve parenkimde görülen gumlar yavaş büyüyen soliter kitleler şeklindedir ve bulundukları bölgeye göre semptom verirler. BOS ve kanda sifiliz serolojisi pozitiftir, BOS da lenfositer pleositoz vardır, protein artmıştır. EEG de lezyonun yerine bağlı olarak değişiklikler görülür. BT ve MR da sifilitik gum yer kaplayan kitle şeklinde görülür. Tedavi eksizyondur.

20 Konjenital nörosifiliz: Transplasental geçiş sonucu fetusun T. Pallidum ile enfeksiyonudur. Fetus genellikle hamileliğin 4. ayında enfekte olur. 4. aya kadar annenin tedavisi konjenital nörosifilizi önler. Konjenital sifiliz erken doğuma neden olabilir. Konjenital sifilizli çocuklar tedavi edilmezse ileri yaşlarda nörosifiliz ortaya çıkar: sifilitik menenjit, kronik bazal menenjit, sifilitik arterit ve juvenil parezi general en sık görülenleridir. Konjenital nörosifilize bağlı juvenil parezi general yirmili yaşlarda ortaya çıkar ve hızlı seyirlidir. Serolojik testler kan ve BOS da pozitiftir. BOS da lenfositer pleositoz, artmış protein, normal glukoz görülür. 1. Medüllospinalis invazyonu ve inflamasyonu sonucu ortaya çıkan Tabes dorsalis ve myelopatiler. Tabes Dorsalis: Sifilizin 3. döneminde görülür. Medullospinalis posterior kolonunu ve dorsal sinir köklerini içine alan progressif dejenerasyonla karakterize inflamasyondur. Posterior kolonda dejenerasyon ve nöronal harabiyet vardır. Tabes dorsalis özellikle bacaklarda şiddetli, repetitif, bıçak saplanır tarzda ağrılarla karakterizedir. Beraberinde geniş açılı yüksek adımlı yürüme ( sensoryel ataksi ), visceral krizler ( epigastrik ağrı, bulantı, kusma ) ve idrar inkontinansı görülür. Klinikte nörolojik bulguların ortaya çıkmasından yıllar önce hasta bacaklarda paroksismal ağrılardan şikayet eder. Bu ağrılar romatizmal ağrılara benzer ve nadiren yukarı doğru karın ve göğüse yayılır. Ağrıların başlamasından yıllar sonra hastada progressif ataksi başlar. Hasta geniş açılı yürür ve adım atarken ayağını normalden daha fazla yukarı kaldırır, sertçe yere vurur ( yumuşak bir yatak üstünde yürür gibi ) bu ataksi ayaklarda derin duyu kaybı sonucu ortaya çıkar, bacaklarda derin tendon reflekslerinde kayıp, vibrasyon ve pozisyon duyusunun kaybı, romberg pozitifliği vardır. Kas

21 kitlesi ve gücü normaldir. Propriosepsiyon kaybolduğundan hasta dengesini sağlamak için görsel uyarılara ihtiyaç duyar (hasta az aydınlatılmış yerlerde yürüyemez, karanlık yerlerde düşer, gözünü kaparsa düşer ( =Romberg pozitif ). Paresteziler üst ekstremitelerde, gövdede, ve perioral bölgedede görülebilir. Idrar kesesinde gerilim duyusu kaybolur bu ağrısız taşma inkontinansına yol açar. Idrar kesesi aşırı dilate olabilir ve litrelerce idrar batında distansiyonuna yol açabilir. Genital bölge duyusu kaybolduğundan libido azalır. Tabes dorsalisde paroksismal ağrılar: karın ağrıları (gastrik kriz), pelvik ağrılar (pelvik kriz), rektal ağrılar (rektal kriz), genital ağrılar (genital kriz), paroksismal öksürük nöbetleri (laringeal kriz) şeklinde ortaya çıkar. Bunlar içinde en sık gastrik kriz görülür hasta epigastrik ağrı ve kusma atakları tarif eder. Muayenede karın tahta gibi serttir, perfore peptik ulkusa benzer; detaylı fizik muayenede Argyll Robertson pupillası görülmesi tanı koydurur. Karın cildinde hiperestezi vardır, bu iç organ perforasyonlarında görülmez. Eklemlerde pozisyon duyusu ve derin duyunun kaybolması sonucu özellikle alt ekstremite eklemlerinde dejeneratif artritler gelişir (Charcot eklemi). Eklemlerde destruksiyon, ağrısız hipermobilite ve effüzyona bağlı şişme görülür. Sifilitik optik atrofi tabes dorsaliste sık görülür ve total körlüğe kadar ilerler. Deri duyusunun kaybı basıya maruz kalan yerlerde trofik ülserlerin gelişmesine yol açar; özellikle ayakta birinci metatarsal kemik üstünde ve topukta ülserler görülür. Klinikte tabes dorsalisli hastalarda Argyll- Robertson pupillası, sifilitik optik atrofi ve buna bağlı görme alanında progressif daralma hemen herzaman vardır. Hastalarda tipik yüz şekli : bilateral ptoz, belirgin nazolabial sulkus vardır. Bazal menenjite bağlı kranial sinir felçleri sık görülür. Hastanın genel hipotonik hali, romberg pozitifliği, geniş açılı ataksik yürüyüşü, alt ekstremitelerde pozisyon ve vibrasyon duyusunun kaybı trofik ülserler, Charcot eklemi ve glob vezikal tabes dorsalis tanısında önemli ip uçlarıdır. Serolojik testler sadece %50 hastada pozitiftir. BOS, hafif lenfositer pleositoz ve artmış protein dışında

22 normaldir. Erken dönemlerde BOS sifiliz serolojisi pozitiftir ileri dönemlerde genellikle negatif olur. Tedavide benzatin penisilin kullanılır. Kriz şeklindeki ağrılar için karbamezapin veya fenitoin kullanılır. Spinal sifiliz: Medullospinalis sifilizi nadir görülür. Anterior spinal arterlerin sifilitik arteriti medullospinalis infarktlarına ve akut sifilitik transvers myelite yol açar. Sifilitik meningomyelit medullospinalisi saran meninkslerin granülomatöz menenjitidir ve progressif paraparezilerle seyreder. Servikal bölgede ortaya çıkarsa motor sinir köklerine bası yapar ve el, üst ekstremite kaslarında atrofilere yol açar. Sifilitik arterite bağlı ön boynuz iskemisi amiyotrofik lateral skleroz benzeri tabloya yol açar. Kan ve BOS da sifiliz serolojisi pozitiftir. Spinal sifiliz subaraknoid bloklara yol açabilir bu lomber ponksiyon da düşük basınç ve Queckenstedt testinin pozitif olmasıyla anlaşılır. Spinal sifilizde BOS ksantokromiktir, lenfositer pleositoz ve artmıs protein görülür. Spinal sifiliz tedaviye iyi cevap verir. 1. İşitme kaybı: VIII. Sinir harabiyeti ne bağlı unilateral işitme kayıplarıdır, beraberinde labirentitde olabilir. 1. Sifilitik oftalmopleji: HIV pozitif hastalarda veya kortikosteroid tedavisi gören insanlardaki nörosifiliz seyri sırasında anterior uveit, posterior uveit, korioretinit veya optik atrofi görülebilir. Sfilitik oftalmoplejinin en sık görülen klinik bulgusu görme bulanıklığıdır.

23 Sifilitik optik atrofi: Nörosifilitik optik atrofinin iki türü vardır. Primer optik atrofi: optik sinirde inflamasyon sonucu gelişir. Optik sinirin vasa nervosumlarında (arterlerinde) ki sifilitik obliteratif endarterite bağlıdır, demyelinizasyon sonucu periferden merkeze doğru ilerleyen görme kaybı tipiktir. 10 yıl içinde görme tamamen kaybolur. Sekonder optik atrofi: Kronik bazal menenjit sırasında optik sinire bası sonucu veya sifilitik menenjit sırasında gelişen hidrosefali sonucunda optik sinire bası sonucu meydana gelir. Fizik muayenede optik diskte solukluk görülür. Serolojik testler sifilitik optik atrofi ve tabes dorsalisde negatif olabilir. Optik atrofi tedaviye rağmen genellikle körlükle sonlanır. TANI: Nörosfiliz tanısı santral sinir sistemi aktif enfeksiyon bulgularıyla beraber ( pleositoz + BOS da VDRL pozitifliği ) serolojik sifiliz enfeksiyonu bulgularına dayanılarak konur. Nörosifilizde BOS da lenfositer pleositoz, artmış protein ve normal glukoz görülür. BOS da VDRL pozitifliği nörosfiliz için spesifiktir fakat sensitif değildir. İntratekal T. pallidum antikor indeksi ( anti treponemal Ig G BOS / anti teponemal IgG serum ) sıkca kullanılan daha sensitif bir tanı yöntemidir. Meningovasküler sifiliz sırasında parenkim, meninksler ve medüllospinalis tutulumu MR ile görüntülenebilir. TEDAVİ: Nörosfiliz ve sfilitik göz enfeksiyonlar genellikle standart

24 IV penisilin tedavisine iyi cevap verir. ( milyon ünite / gün kristalize penisilin x 10 gün ). IV penisiline alternatif olarak : prokain penisilin G ( 2 4 milyon ünite / gün IM ) + probenecid ( 500 mg po 4 1 ) gün. Benzatin penisilin G ( 4.8 milyon ünite / hafta x 3 hafta IM ). Amoksisilin ( 3 gr / gün PO 2 1 ) + probenecid ( 500 mg po 2 1 ) 15 gün. Penisiline allerjik hastalarda Anafilaksi dışı allerjilerde Seftriakson ( 1 gr / gün IV 14 gün ) başarısızlık şansı % 23 dür. Anafilaksi varsa Doksisiklin ( 100 mg po gün ) verilebilir. Tedaviye cevap serolojik olarak VDRL titresinde 6 12 ayda 4 kattan fazla düşme ve BOS bulgularıyla takip edilir. HIV pozitif hastalarda relaps şansı yüksektir ve BOS bulguları daha geç normale döner. D- MİKOPLAZMA ENFEKSİYONLARINA BAĞLI NÖROLOJİK BULGULAR: Mikoplazma enfeksiyonlarının pulmoner bulgularından sonra en sık klinik bulgusu santral sinir sistemi komplikasyonlarına bağlı nörolojik bulgulardır. Mikoplazma enfeksiyonlarına bağlı en sık nörolojik komplikasyon ensefalittir, bunu menenjit, poliradikülitler ve myelit izler.

25 PATOGENEZ: Mikoplazma enfeksiyonlarına bağlı nörolojik komplikasyonların patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Patogenezden direk invazyon, nörotoksinler, immün kompleksler veya vaskülit sorumlu olabilir. TANI: Geçirilmiş veya halen devam eden solunum sistemi enfeksiyonuyla beraber nörolojik bulguların ortaya çıkması mikoplazma enfeksiyonuna bağlı nörolojik komplikasyonları düşündürür. Mikoplazmanın nörolojik komplikasyonları genellikle çocuklarda veya genç erişkinlerde ortaya çıkar. Mikoplazma enfeksiyonu serolojik olarak antikor titresinin artışıyla veya tek bir antikor titresinin 1 / 64 ün üstünde olmasıyla gösterilir. Mikoplazma enfeksiyonlarına bağlı nörolojik bulgular geç dönemde ortaya çıkabileceğinden düşen antikor titreleride tanıda yardımcıdır. TEDAVİ: Alktif mikoplazma enfeksiyonu varsa antibiyoterapiyle nörolojik komplikasyonlar hızla geriler. Tedavide tetrasiklin veya eritromisin kullanılabilir. Steroid ve plazmaferez hala tartışılan tedavi yöntemleridir. Vakaların % 15 inde nörolojik defisitler gerilemez ve prognoz kötüdür. E- WHİPPLE HASTALIĞI: Whipple hastalığı ateş, generalize lenfadenopatiler, malabsorbsiyon ile baraber değişik derecelerde nörolojik bulgularla karakterizedir. Hastalığın enfeksiyona bağlı olduğu

26 düşünülmektedir ve antibiyoterapiye cevap verir. Etken patojen laboratuar şartlarında üretilemez, patojenin moleküler incelemelerle Tropheryma whippeli olduğu gösterilmiştir. Whipple hastalığı sırasında ortaya çıkan kranial ve periferik nöropatilerin patogenezi tam olark aydınlatılamamıştır fakat patojen santral sinir sisteminde gösterilebilir. KLİNİK: Whipple hastalığı na çeşitli nörolojik sendromlar eşlik edebilir. Periferik nöropatiler hastalığın ilk bulguları olabilir. Demans, yüz ve kollarda myoklonuslar, oftalmopleji, nistagmus ve ataksi sık görülen nörolojik bulgulardır. Polinöropatiler genellikle malabsorbsiyona bağlı vitamin eksiklikleri sonucu ortaya çıkar. TANI VE TEDAVİ: Whipple hastalığı tanısı diare, kilo kaybı, generalize lenfadenopatiler ve jejunal biopside makrofaj içi PAS pozitif materyallerin gösterilmesiyle konur. Demansla seyreden Whipple hastalığı da gadolinyum MR görüntülemede ak cevherde ve ak gri cevher birleşim yerinde multipl lezyonlar gösterilebilir. Tedavide seftriakson 2 gr streptomisin 1 gr / gün IM 2 haftadaha sonra trimetoprim / sülfometaksazol 1 yıl PO önerilir.

27 BRUSELLA Bruselloz; Ondülan ateş; Malta humması; Bang s hastalığı; Ateş atakları ile seyreden bulaşıcı mikrobik hastalık. Bruselloz insanlara da bulaşabilen bir hayvan hastalığıdır. Koyun, keçi, sığır at ve köpekler arasında sık görülür. Gripal şikayetler ile başlar ancak uzun süren yakınmalara yol açar. Birçok hastalığı taklit eder. Mikrop hayvan artıklarında bol bulunur. Hayvan çıkartılarıyla temas etmek, kontamine gıdaların yenmesi, pastörize olmayan süt, süt ürünü ve peynir yemek, açık yaraya temas, kontamine havayı solumak ile bulaşır. İnsandan insana zor bulaşır. Hastalık en çok çiftçilerde, veterinerlerde, kesimhane çalışanlarında, hayvan bakıcılarında görülür. Sığırlar için aşısı vardır. İnsanlar için aşısı yoktur. Brusella hayvanlarda özellikle üreme problemlerine ve düşüklere neden olur. Brusella nasıl bulaşır? Pastörize olmamış süt ve süt ürünleri, Hasta inek, koyun ve keçilerin et ve sütleri, Hasta hayvanların salgıları, dışkıları ve çıkartıları ile direk temas, Hasta hayvanların olduğu kirli ortamda nefes alarak havadan, Anne sütüyle anneden bebeğe bulaşabilir. Brusella hastalığı nın belirtileri nelerdir? Hastalığın kuluçka süresi 5 ila 60 gün arasında değişir. İnsanlarda Yüksek ateş atakları, Üşüme titreme terleme atakları, Şiddetli kas eklem ağrıları,

28 Kilo kaybı, Bulantı, kusma, ishal, Baş ağrısı ile seyreder. Hastalık geceleri 40 dereceyi bulan, titreme ile yükselen ve terleme ile düşen ateş atakları ile karakterizedir. Ateş sabah normale döner hasta iyi hisseder ancak akşam tekrar başlar. bu ateş atakları 1 ila 5 hafta kadar sürer. Daha sonra 2 gün ile 2 hafta arasında değişen ateşsiz dönem olur. Ardından yine ateşli dönem gelir. Hastalık kronik faza girer ve ateş atakları aylarca devam edebilir. Ateş atakları yıpratıcıdır, bu dönemde hastada: İştah kaybı, Kilo kaybı, halsizlik, Karın ağrıları, Baş ağrıları, Sırt ağrısı, Eklem ağrıları, Huzursuzluk, Uykusuzluk görülür. Brusella birçok hastalığı taklit edebilir. Hastalar genellikle 5 haftada toparlanır ancak nadiren komplikasyonlar ortaya çıkar. En sık görülen komplikasyonlar: Karaciğer ve dalakta apse, Karaciğer, dalak ve lenf bezlerinde büyüme, İç organlarda infeksiyon ve iltihaplar: Kalp zarında iltihap( endokardit ), Beyin ve beyin zarlarının iltihabı ( menenjit ), Kemik iltihapları ( osteomyelit ): özellikle omurlarda olur. Brusella gebelerde ilk 3 ayda düşüklere neden olur. Brusella hastalığının teşhisi nasıl konur? Brusella laboratuar testleri ile teşhis edilir:

29 Kan testleri ile brusella antijeni bakılır, Kan, idrar, kemik iliği ve dokularda bursella kültürü yapılır, Film ve tomografi ile doku ve organlarda apse ve iltihap araştırılır. Tanı koymak zor olabilir. Kan kültürleri, kemik iliği kültürleri ile bakteriyi tespit etmek yada kanda antikor göstererek tanı koymaya çakışılır. Antikor testi başta negatif ise 2 hafta sonra tekrarlanarak artış gösterilebilir. Brucella hastalığı nasıl tedavi edilir? Erken tanı ve tedavi komplikasyonları önlemek için önemlidir. Hastalık antibiyotikler ile tedavi edilir. Tedavisi zordur uzun süre antibiyotik almak gerekir, tekrarlama şansı yüksektir. Tedaviye rağmen hastanın toparlanması aylar sürebilir. Ölüm oranı düşüktür, ölümlerin çoğu kalp zarlarının iltihaplanmasına bağlıdır. Brusella dan korunma: Sütü kaynatmadan içmeyin, Pastörize olmamış sütlerden yapılmış peynir, tereyağı, ve süt ürünlerini yemeyin, Açıkta satılan etleri almayın, Çiftçi iseniz hayvanlara eldivensiz dokunmayın çiftlik işlerinden sonra ellerinizi yıkayın. Referanslar: 1. Centers for Disease Control and Prevention 2. National Foundation for Infectious Diseases 3. United States Department of Agriculture 4. Communicable Disease Control Unit 5. Public Health Agency of Canada

30 6. Brucellosis. Division of Bacterial and Mycotic Diseases, Centers for Disease Control and Prevention website. at: op. February 14, Brucellosis. Division of Bacterial and Mycotic Diseases, Centers for Disease Control and Prevention website. at: November 11, Facts about brucellosis. US Department of Agriculture website. at: February 14, Facts about brucellosis. US Department of Agriculture website. at: November 11, The Merck Manual of Medical Information. Simon and Schuster, Inc.; 2000