XVI. MSS ENFEKSİYONLARINI TAKLİT EDEN DURUMLAR

Transkript

1 XVI. MSS ENFEKSİYONLARINI TAKLİT EDEN DURUMLAR Sistemik enflamatuar hastalıkların birçoğu sinir sistemini etkileyerek enfeksiyona benzer görünüme neden olurlar. Bu hastalıkların bir çoğu SLE, vaskülitler gibi otoimmün kökenlidir fakat Behçet, sarkoidoz gibi etyolojisi tam olarak bilinmeyen enfeksiyon hastalıklarıda MSS ni tutarak enfeksiyona benzer görünüme neden olabilirler, dolayısıyla MSS enfeksiyonlarının ayırıcı tanısında sistemik enflamatuar hastalıklar öncelikle yer almalıdır. ( tablo 69 ). TABLO 69 : MSS Nİ TUTAN SİSTEMİK ENFLAMATUAR HASTALIKLAR Sistemik Lupus Eritematozus Behçet Hastalığı Antifosfolipid Sendrom Sarkoidoz Sjogren Sendromu Lenfomalar Sistemik ve Serebral Vaskülitler SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS ( SLE ): SLE, nörolojik sistemde çeşitli patolojik değişikliklere neden olabilir. SLE ye bağlı MSS tutulumu : MSS lupusu olarak adlandırılır. SLE hem nörolojik enfeksiyonlara zemin hazırlar hemde nörolojik enfeksiyonları taklit eder ( tablo 70 ). Ayrıca sistemik enfeksiyonlarda SLE nin alevlenmesine neden olurlar.

2 TABLO 70 : SLE UN MSS TUTULUMU BULGULARI Psikoz Epilepsiler Serebro vasküler aksedanlar Başağrısı Transvers myelit Kranial nöropatiler Psedotumor serebri Hareket bozuklukları Aseptik menenjit SLE seyri sırasında hastaların % 50 sinde nöropsikiatrik şikayetler ortaya çıkar; psiloz, epileptik ataklar, fokal nörolojik defisitler ve başağrısı en sık görülen nöropsikiatrik bulgulardır. Antifosfolipid antikorlar nedeniyle lupuslu hastalardaki hiperkoagülobilite sıklıkla venöz ve arteriyel trombotik semptomlara neden olur ( antifosfolipid sendromu ). Arteriyel trombuslar sıklıkla transient iskemik ataklara, serebro vasküler aksedanlara, istemsiz hareketlere, psedotumor serebriye ve venöz sinüs trombüslerine neden olur. SLE ye bağlı non enfeksiyöz trombotik endokardit ( Libman Sacks ) antifosfolipid antikorlara bağlıdır ve sıklıkla serebral embolilere yol açar. SLE seyri sırasında görülen transvers myelitlerde antifosfolipid antikorların neden olduğu hiperkoagulobilitenin bir sonucudur. Bu nedenle SLE li bir hastada ortaya çıkan fokal nörolojik bulguların varlığında antifosfolipid antikorların varlığı araştırılmalıdır. Lupus tedavisinde kullanılan immunsupressif ilaçlar opportunistik enfeksiyonlara zemin hazırlarlar, bu nedenle lupulu hatalarda ortaya çıkan akut febril MSS enfeksiyonu bulgularının varlığında ilk önce enfeksiyöz sebepler ekarte edilmelidir. Klinik ve laboratuar bulgularıyla enfeksiyona ve lupusa bağlı MSS tutulumunu ayırmak güçtür. Fokal nörolojik sendromlar dışında MSS lupusu menenjit, ensefalit ve beyin absesini taklit eder. Diffüz nöropsikiatrik şikayetlerle seyreden lupus başağrısı ve yüksek ateşle birlikte ensefalit ve menenjit andırır. SLE ye bağlı

3 aseptik menenjit nadir görülür ve genellikle anti inflamatuar ilaçlara ( NSAİ ) bağlıdır ( ensık: ibuprofen ). Hastalar genellikle başağrısı, ense sertliği ve hafif ateşle gelir. BOS da pleositoz ve protein artışı izlenir. NSAİ ilaçların kesilmesiyle klinik hızla düzelir. SLE li dahi olsa akut başlayan ateş, fokal nörolojik bulgular ve epileptik atakların varlığında ilk ekarte edilmesi gereken şey beyin absesidir. SLE li hastalardaki antifosfolipid antikorlara bağlı trombo embolik şikayetler ( serebro vasküler aksedanlar, psedotumor serebri, venöz sinüs trombüsleri vb. ) ateşle beraber olduğunda beyin abselerini taklit ederler. Ateş ve MSS enfeksiyonu bulgularıyla beraber yüzde eritem ve poliartrit şikayetinin olması MSS lupusunu düşündürmelidir. Ayrıca SLE alevlenmesinde sık görülen bulguların ( fotosensitivite, Reynoud fnomeni, oral ülserasyonlar vb. ) varlığı MSS lupusunu destekleyen bulgulardır. Laboratuar bulgularından anemi, trombositopeni, lökopeni, anormal idrar sedimentinin varlığı ( mikrohematüri, proteinüri, slendirüri ) SLE alevlenmesini destekleyen bulgulardır fakat bu bulgular sepsis ve sistemik enfeksiyonlardada görülür. Enfeksiyonlar ve MSS lupusu ayrımında seroloji yardımcıdır fakat acil şartlarda yapılması güçtür, bu nedenle ayrım klinik bulgulara dayanmalıdır. Serolojik testlerden: Antinükeer antikorlar ( ANA ): SLE tanısında sensitifdir fakat spesifik değildir. Antinükleer antikorlar SLE dışında neoplastik hastalıklar, diğer enflamatuar hastalıklar ve endokarditler gibi bazı enfeksiyon hastalıklarındada pozitif bulunurlar. Anti DNA antikorları ( ds DNA ) ve Smith antikoru ( Anti sm ) SLE tanısında daha spesifiktir fakat sensitif değildir. ( anti ds DNA sensitivitesi % 50 anti sm antikor sensitivitesi % 25 dir ). Kompleman seviyesi ( C 3, C 4, CH 50 ) ve anti DNA titresi

4 lupus vasküliti ve böbrek tutulumunda yol göstericidir. Serum antiribozomal P antikoru lupusa bağlı psikotik şikayetlerde yüksek bulunmuştur. Lupusa bağlı trombo embolik şikayetlerde ( antifosfolipid senromu ) antikardiolipin antikorları yüksek titrelerde bulunur. MSS lupusunda görüntüleme yöntemlerinin tanısal değeri düşüktür. BT de genellikle serebral atrofi dışında bulgu görülmez. Lupusa bağlı lokal lezyonların görüntülenmesinde MR, BT den üstündür. MSS lupusunda aktif diffüz nöropsikiatrik şikayetler varlığında BOS da Ig G indeksi yüksek bulunabilir. Bunun dışındaki BOS bulguları enfeksiyonla MSS lupusunu ayırmada yardımcı olmaz. SJOGREN SENDROMU: Sjogren sendromundaki MSS tutulumu SLE dekine benzer fakat daha nadir görülür. Primer sjogren sendromu genellikle orta yaşlı kadınlarda görülür. hastalık göz ve ağız kuruluğu, tükrük bezlerinde şişme ile başlar. Primer sjogren sendromları sıklıkla diğer otoimmün hastalıklarla beraber görülür ( otoimmün troid hastalıkları, Reynaud fenomeni, primer bilier siroz ve Celiak hastalığı gibi ). Sjogren sendromunda MSS tutulumu nadir görüldüğünden bu hastalardaki MSS enfeksiyonu bulguları genellikle enfeksiyözdür. Sjogren sendromlu hastalarda progressif fokal MSS tutulumlarının % 80 i MR görüntülemeyle tespit edilebilir. Vakaların % 50 sinde BOS da pleositoz vardır. Hastaların % 70 inde anti SS A antikorları ( anti Ro ) pozitif dir. Anti SS A titresi MSS tutulumunun şiddetiyle doğru orantılı olarak artar fakat hastaların % 30 unda MSS tutulumu olmasına rağmen anti SS A antikoru negatiftir.

5 VASKÜLİTLER: Enflamatuar vaskülitler ateşle seyreden ve MSS de dahil olmak üzere multisitemik tutulumla seyreden hastalıklardır. Vaskülitlerin birçoğunda MSS tutulumuda vardır ( tablo 71 ). TABLO 71: MSS TUTULUMUYLA SEYREDEN SİSTEMİK VASKÜLİTLER Poliarteritis Nodosa ( PAN ) Wegener Granülomatozisi ( WG ) Churg Strauss Vasküliti ( CSV ) İzole MSS Vasküliti Temporal Arteritis ( TA ) Poli Arteritis Nodosa ( PAN ): orta ve küçük boy arterlerle arteriolleri tutan nekrotizan vaskülittir. Multisitemik tutulum sonucu multiorgan disfonksiyonlarına neden olur. PAN alevlenmesi genellikle ateş, poliartralji, myalji, kilo kaybı ve halsizlikle seyreder. Hastalığın ilerlemesiyle fokal organ şikayetleri ön plana çıkar: Böbrek tutulumu sonucu glomerulonefrit ve hipertansiyon, Gastro intestinal tutulum sonucu karaciğer pankreas disfonksiyonları ve barsak iskemileri, Deri tutulumu sonucu palpabl purpuradan gangrenlere varan değişik lezyonlara yol açabilir. PAN a bağlı periferik sinir tutulumları sonucu mononöritis multipleks tarzı periferik nöropatiler sık görülür. PAN alevlenmesinde MSS tutulumu % 40 vakada görülür. PAN a bağlı MSS tutulumunda sıklıkla başağrısı, fokal pareziler ve epilepsiler görülür. ateş, multifokal iskemik lezyonlar ve gangrenöz cilt lezyonlarının varlığında PAN endokarditlere bağlı septik MSS embolileriyle karışır. PAN a bağlı MSS

6 tutulumlarının tanısı klinik bulgular ışığında ve diğer enfeksiyöz etkenlerin ekarte edilmesiyle teşhis edilir. Periferik sinir tutulumlarının varlığında sinir biopsileri tanı koydurucudur. Cheliak ve renal anjiografilerde dilatasyon, psedoanevrizmalar ve kesilmelerin görülmesi yüksek tanısal değer taşır. PAN a bağlı MSS tutulumlarındada serebral anjiografilerde benzeri bulguların görülmesi PAN tanısını kolaylaştırır. Laboratura bulguları aktif enflamasyon varlığını destekler, sedimentasyon artmıştır ( normal sedimentasyon PAN tanısından uzaklaştırır ). Vakaların % 20 sinde ANA pozitiftir. Anti nötrofil sitoplazmik antikor ( ANCA ) pozitifliği dahaçok Wegener granülomatozisinde görülsede varlığı PAN şüphesini arttırmalıdır. ANCA nın perinükleer formu olan p ANCA PAN alevlenmelerinin % 30 unda pozitif bulunur. Anti myeloperoksidaz antikorları ( anti MPO ) ve p ANCA spesifik testler değillerdir ve birçok vaskülit, enfeksiyon ve konnektif doku hastalığında ( SLE, HIV, enflamatuar barsak hastalıkları vb. ) pozitif bulunur. PAN alevlenmelerinin tedavisinde yüksek doz kortikosteroid kullanılır bu tedaviye gerekirse immünsüpressifler ( siklofosfamid ) eklenebilir. Wegener granülomatozisi ( WG ): Wegener granülomatozisi üst solunum yolları + alt solunum yolları + renal tutulum triadıyla ortaya çıkan enflamatuar vaskülittir. Üst solunum yolları tutulumu sıklıkla sinüzit şeklinde ortaya çıkar ileri vakalarda sinüs destrüksiyonuna yol açar. Alt solunum yolları tutulumu sıklıkla: Pulmoner infiltrasyonlar, Nodüller ( kavitasyona ilerleyebilir ) şeklinde ortaya çıkar. Renal tutulumda ise nekrotizan glomerulonefrit görülür.

7 WG a poliartritler ve deri lezyonlarıda eşlik edebilir. WG da MSS tutulumu sık görülür: WG bağlı MSS tutulumu: MSS de fokal granülomatöz inflamasyon veya vaskülit, Kranial nöropatiler, Orbital, sinüzal, akustik kanalda yer alan granülomatöz kitlesel lezyonlar, Retinal vaskülitler şeklinde ortaya çıkabilir. Dolayısıyla WG bağlı MSS tutulumlarının kliniği çok çeşitli olabilir. Hastalık ani ortaya çıkan inme, görme alanı defektleri, oftalmoplejiler, orbital kitle, sağırlık, fasial ağrılar ve paraliziler şeklinde ortaya çıkabilir. WG intrakranial yer kaplayan lezyonlarla ayırıcı tanıya girer. WG a bağlı destüktif sinüzitde intrakranial enfeksiyonlara zemin hazırlar. WG tanısı enflamasyon alanından ( genellikle nazofarenks ) yapılan biopsiyle konur. Sinüzitin olmadığı vakalarda akciğer biopsisi tanı koydurur. WG tanısında böbrek biopsisinin tanısal değeri düşüktür. Böbrek biopsisinde nekrotizan kresentrik glomerulonefrit görülür fakat diagnostik vaskülit bulguları genellikle görülmez. WG in serolojik tanısında sitoplazmik ANCA ( c- ANCA ) sensitif ve spesifiktir fakat tanıda biopsi bulguları esastır. WG tedavisinde: pulmoner ve renal tutulumla seyreden vakalarda yükek doz kortikosteroid ve siklofosfamid kullanılır. Üst solunum yollarında sınırlı WG de ve intrakranial lezyonların tedavisinde düşük doz kortikosteroidler, trimetoprim / sulfometaksazol, ve metotreksat kullanılır.

8 Churg Strauss Vasküliti ( CSV ): CSV klinik olarak WG benzer bulgularla seyreder. CSV birçeşit allerjik granülomatöz vaskülittir. Hastalık atopik insanlarda görülür ve genellikle astımda kötüleşme ve nazal polipozis şeklinde klinik bulgu verir. Hastalığın vaskülitik fazında pulmoner infiltrasyonlar, eozinofili, artrit, ve periferik nöropatiler ortaya çıkar. CSV de MSS tutulumu: retinal vaskülit serebral vaskülit kranial nöropatiler şeklinde ortaya çıkabilir fakat nadir görülürler. CSV kortikosteroid tedavisine genellikle iyi cevap verir. İzole MSS angiitisi: nadir görülür genellikle hafif ateşle birlikte seyreder ve sıklıkla menenjit ve ensefalitlerle karışır. Hastalığın sistemik bulguları çok nadirdir. Periferik kanda enflamasyon bulguları ve sedimentasyon yüksekliği genellikle görülmez. MSS angiitisi ani başlangıçlıdır, hastalık en sık başağrısı, konfüzyon, hafıza kaybı ve entelektüel kapasitede düşmeyle ortaya çıkar. Sistemik bulguların olmayışı ve MSS bulgularının spesifik olmaması nedeniyle MSS angiitisi tanısı zordur. Hastalığın ilerlemesiyle pareziler, afazi ve kranial nöropatiler gibi fokal bulgular ortaya çıkar. Fokal bulguların özelliği dalgalanma göstermeleridir. MR da multipl lezyonların görülmesi ve dalgalanma gösteren fokal nörolojik defisitlerin varlığı MSS angiitisi tanısında önemli ip uçlarıdır. Kesin tanı meninks ve serebral biopsilerde granülomatöz angiitisisn gösterilmesiyle konur. MSS angiitislerinin tedavisinde kortikosteroidler ve siklofosfamid kullanılır.

9 Temporal Arteritis ( TA ): yaşlılarda görülen en sık vaskülit çeşidi temporal arteritisdir. TA genellikle temporal bölgede kronik seyirli devamlı başağrısı ile karakterizedir. temporal arteritis genellikle diğer kranial arterleride tutar ve başağrısı sıklıkla parietal ve oksipital bölgeyede yayılır. Başağrısına saçlı deride hassasiyet, çenede kladikasyon ve nadiren dil nekrozları eşlik eder. Oftalmik arterin tutulması ani körlüklerle sonuçlanır. Skotomlar ve / veya diplopi varlığı oftalmik arterin tutulacağın gösteren önemli ön bulgulardır. TA li hastaların % 50 sinde polimialjia romatika vardır. Polimialjia romatika genellikle spinal, torasik ve pelvik paraspinal kas spazmlarıyla seyreder. Sabah katılıkları ve inaktiviteye bağlı spazmlar hemen her vakada görülür. TA alevlenmelerinde ateş yükselir. Başağrısı ve ateş varlığında ilk şüphelenilecek şey menenjit ve beyin absesidir. TA de sedimentasyon yüksektir fakat sedimentasyon yüksekliği spesifik değildir ve ayırıcı tanıda yardımcı olmaz. TA tanısı biopsiyle konur, biopside granülomatöz arterit ve internal elastik laminanın ayrıldığı görülür. enflamasyon alanında dev hücreler görülür fakat tanısal değildirler. temporal arteritis vasküliti lokal bölgelerle sınırlıdır ( yama gibi ) arada sağlam alanlar görülür, bu nedenle biopsi sonucunun normal gelmesi tanıyı ekarte etmez. TA tedavisinde yüksek doz kortikosteroidler kullanılır. BEHÇET HASTALIĞI ( BH ): Behçet hastalığı sıklıkla Akdeniz ve Japonyada görülen sistemik enflamatuar bir hastalıkdır. Hastalık rekürran aftöz, oral ve genital ülserasyonlar, göz tutulumları ( uveit, hipopion ) ve deri tutulumlarıyla karakterizedir. Hastalığın seyri sırasında

10 tromboflebitler, MSS tutulumları ( Nörobehçet ), gastrointstinal tutulumlar, artrit sık görülür. BH nın en karakteristik bulgusu paterjidir ( iğne batmasına bağlı steril pistül ). Hastalığın tanısında tek ve diagnostik bir test yoktur. BH tanısı klinik ve laboratuar bulgularının ışığında diğer muhtemel sebeplerin ekarte edilmesiyle konur. Ateş BH nın önemli bir bulgusudur ve artrit, tromboflebit ve meningoensefalit varlığında ateş artar. Ateş BH bulgularının ortaya çıkışından haftalar önce ortaya çıkabilir bu nedenle BH sebebi bilinmeyen ateş nedenlerinden birisidir. BH na bağlı MSS tutulumlarının vakaların % 4 ila % 42 sinde görüldüğünü bildiren çeşitli çalışmalar vardır. Nörobehçetin mortalitesi yüksektir ( % ). Nörolojik tutulum klinik bulguların başlangıcından 1 ila 11 yıl sonra ortaya çıkabilir. BH nın diğer klinik bulguları gibi nörobehçet de alevlenmeler ve remisyonlarla seyreder. Bazı nörolojik bulgular ise kronik ve progressiftir. NöroBehçet 3 klinik formda ortaya çıkar: Meningomyelitik nörobehçet: Beyinsapı tutulumu, Organik konfüzyonal sendrom. meningomyelitik nörobehçet MSS enfeksiyonlarını en sık taklit eden formdur. Hastalık genellikle ateş, başağrısı, ense sertliği ile beraber parapleji veya kuadriplejilerle seyreder. BOS da mononükleer veya PNL pleositoz ( 100 / mm 3 ün altında ), artmış protein ve normal glukoz görülür. kültürde üreme olmaz, BOS da IgM ve myelin basic protein artışı Behçet şüphesini arttırır fakat spesifik değildir. Görüntüleme teknikleriyle lokal lezyonlar tespit edilebilir. Nörobehçetin enfeksiyonları taklit eden diğer bir şeklide psedotumor serebridir. Psedotumor serebri genellikle behçete bağlı intrakranial dural venöz sinüs trombüslerine bağlıdır. Hastalık başağrısı ve bulantıyla başlar, muayenede papilödem görülür,

11 tromboflebitlere ateş de eşlik ettiğinden psedotumorserebri sıklıkla enfeksiyonlarla karışır. SARKOİDOZ: sarkoidoz genç erişkinlerde görülen ve etyolojisi bilinmeyen sistemik enflamatuar bir hastalıktır. Sarkoidoz klinik olarak çeşitli bulgularla ortaya çıkabilir ve enfeksiyöz ve enfeksiyon dışı birçok hastalığı taklit edebilir. Sarkoidozun en sık görülen klinik bulguları: bilateral hillar lenfadenopatiler, pulmoner infltrasyonlar, kutanöz ( eritema nodosum, lupus pernio ) ve oküler bulgulardır. Hastalığa sıklıkla ateş, periferik lenfadenopatiler ve hepatosplenomegali eşlik eder. Sarkoidoza bağlı MSS tutulumu nadir görülür. hastaların % 90 ında pulmoner tutulum olduğundan akciğer filminin tanısal değeri yüksektir. Serolojik tanıda serum Angiotensin Konverting Enzim ( ACE ) seviyesinin yüksekliği sensitif bir testtir fakat spesifitesi düşüktür. Hastaların birçoğunda hiperkalsemi, hiperkalsüri, hipergammaglobülinemi ve kutanöz anerji görülür. bronkoalveolar lavaj hem tanıda hemde aktivasyonların takibinde değerli bulgular verir. Akciğer biopsisinde nonkalsifiye granülomların görülmesi tanıyı destekler. Sarkoidoz tanısı klinik, radyolojik, serolojik ve biopsi bulgularıyla konur. Sarkoidoza bağlı nörolojik tutulum nadir görülür ( vakaların % 5 10 unda ). Diğer sistemik tutulumların varlığında nörosarkoidoz tanısı kolaydır, fakat diğer bulguların yokluğunda nörosarkoidoz tanısı koymak zordur. Yapılan bir çalışmada nörosarkoidoz vakalarının % 31 inde nörolojik tutulum ilk bulgudur. Ekstranörolojik bulguların ortaya çıkmasıyla tanı koymak kolaylaşır. Nörosarkoidoz tanısı koymak ortalama 18 ay alır. Aynı çalışmada nörosarkoidoz vakalarının % 17 sinde diğer sistem tutulumlarının gelişmediği görülmüştür. Nörosarkoidoz genellikle bazisi tutarsada nörolojik sistemin her yerinde

12 görülebilir. Nörosarkoidozun en sık klinik bulgusu kranial nöropatilerdir. Bunlar içindede en sık fasial paraliziler ve optik sinir tutulumları görülür. bazilar menenjit veya kitleye bağlı BOS obstruksiyonları sıklıkla papil stazına neden olur. Genç erişkinlerde hızlı gelişen papil stazı, fasial paralizi ( ve diğer kranial nöropatiler ) varlığında ayırıcı tanıda nörosarkoidoz düşünülmelidir. Nörosarkoidoz sıklıkla aseptik menenjit, hipotalamo pituiter fonksiyon bozuklukları, yer kaplayan lezyonlar, epileptik ataklar ve periferik nöropatilere yol açar. nörosarkoidoz vakalarının % 26 sında aseptik menenjit gelişir. Hastalık ateş, başağrısı, ve meningeal irritasyon bulgularıyla enfeksiyöz menenjitleri taklit eder. BOS da pleositoz, artmış protein ve düşük glükoz izlenir. Nörosarkoidoz vakalarının % 50 sinde BOS ACE seviyesi yüksektir. Anormal BOS bulguları nörosarkoidozda sık görülür fakat normal BOS bulguları nörosarkoidozu ekarte ettirmez. Sarkoidoz menenjitinde bazal meninks kalınlaşması MR ile gösterilebilir. Periventriküler beyaz cevherde damarlar boyunca lineer dansite artışları ile baraber hidrosefali, tek veya multipl kitlesel lezyonlar nörosarkoidoz tanısını destekler. MSS LENFOMALARI: lenfomaların seyri sırasında MSS tutulumları sık görülür. primer MSS lenfoması dışında özellikle az differansiye non hodgkin lnfomalara bağlı sekonder MSS tutulumları sık görülür. MSS lenfomaları genellikle immünsüpressif hastalarda ortaya çıkar. MSS lenfoması klinik olarak konfüzyon, kişilik değişiklikleri, başağrısı, epileptik ataklar veya fokal nörolojik bulgularla ortaya çıkar. HIV pozitif hastalarda MSS lenfoması riski yüksektir. Hıv pozitif hastalardaki MSS lenfomaları serebral toksoplazmoz ile çok karışır. MSS lenfomalı hastaların ancak % 10 unda sistemik bulgular görülür. ateş ve nörolojik bulgular nedeniyle MSS lenfomaları

13 enfeksiyonlarla sıkca karışırlar. MR ve BT de kontrast tutan periventriküler multipl lezyonların görülmesi lenfoma lehine bulgulardır. Kesin tanı BOS da sitolojik ve immünositolojik incelemelerle konur. MSS lenfomaları kortikosteroid tedavisine iyi cevap verir. XV. PERİFERİK NÖROPATİ VE MYELİTLİ HASTALARA YAKLAŞIM: Periferik nöropati ve myelitlerde hastalığın tanısında ilk basamak şikayetlerin hangi seviyeden kaynaklandığının tespitidir. Hastanın şikayetleri ve fizik muayene bulguları lezyonun yerini ( periferik sinir, pleksus, sinir kökü veya medüllospinalis ) tespitine yardımcı olur. Bu amaçla: varsa anormal duyuların yayılımı ve tipi, kas gücü kaybıyla beraber reflekslerin durumu ( hiporefleksi, arefleksi vb. ), kas gücü kaybıyla beraber hiporefleksi veya arefleksi pleksus, periferik sinir ve sinir kökü lezyonlarının karakteristik bulgusudur. Medüllospinalis lezyonlarında ise başlangıçta ( spinal şok ) arefleksi görülür. anormal tendon reflekslerinin dağılımına bakılmalıdır. I- Motor fonksiyon bozukluklarının dağılımı: Motor fonksiyonların muayenesinde aşağıdaki sorulara cevap aranmalıdır:

14 simetri: 1. motor güçsüzlük veya parlizi simetrikmi? 2. Asimetrik veya bilateral lezyon varlığını gösteren bulgular varmı? Dağılım: 1. kas güçsüzlüğü veya paralizinin dağılımı distal veya generalizemi? 2. Generalize ise assandanmı? dessendanmı? 3. Assandan generalize paralizi varsa gövde, boyun veya solunum kasalarını etkiliyormu? Anatomik bağlantı varmı: distal kas güçsüzlüğü veya paralizi dağılımının 1. Spinal segment ( veya segmentler ) 2. Spinal kök ( veya kökler) 3. Pleksus ( brakial veya krural ) 4. Kauda equina veya 5. Periferik kranial sinir ve dallarıyla ilgisi varmı? refleks ve otonom fonksiyonlar : 1. DTR, Babinski ve diğer reflekslerin canlılığı nedir? 1. Yok 2. Zayıf, Normal, Canlı. sfinkter disfonksiyonu veya mesane kolon parlizisi varmı? spastisite veya flaksisite varmı? 1. denervasyon bulgusu varmı? ( fasikülasyonlar, atrofi veya hareketle güçsüzlük gelişiyormu ) II- Sensoryel fonksiyon bozukluklarının

15 tipi ve dağılımı : Enfeksiyonlara bağlı birçok nörolojik tutulumda objektif duyu kayıplarından önce somatik duyu bozuklukları ortaya çıkar: ağrı dizestezi keçeleşme uyuşma yanma en sık rastlanan somatik duyu bozukluklarıdır. Bu şikayetlerle beraber tendon reflekslerinde zayıflama tek nörolojik bulgu olabilir. Muayene sırasında dokunma duyusu ( pamuk ucu ile ), ağrı ( iğne ucu ile ), ısı ( sıcak soğuk ) ve derin duyu ( vibrasyon, eklem pozisyonu ve Romberg ) muayenesiyle baraber aşağıdaki sorulara cevap aranmalıdır: objektif duyu bozukluklarının dağılımı nedir? Tüm duyular etkilenmişmi, dağılımın tarifi fizik muayene bulgularına uyuyormu? dağılımın tarifi motor kayıpların veya paralizilerin dağılımına uyuyormu? simerti: 1. sensoryel şikayetlerin dağılımı simetrikmi? 2. distal veya generalizemi? 3. generalize ise assandanmı? desssendanmı? 4. gövde tutulumu varmı? ağrı: 1. sensoryel semptomların içinde ağrı varmı? 2. Ağrıyı arttıran faktörler varmı ( hareket, spinal lokal perküsyon veya palpasyon )? 3. Ağrı devamlımı aralıklımı? 4. Ağrının karakteri nedir? anatomik bağlantı: 1. ağrı veya sensoryel şikayetlerin dağılımı bir sinirin, spinal segmentin, pleksusun dağılımına uyuyormu? deri veya muköz membran bulgusu varmı?

16 1. duyu bozukluklarının olduğu bölgede deri lezyonu varmı ( makül, vezikül, trofik değişiklikler, ülser vb. )? 2. Mukozal ülserasyonlar ( konjoktiva, dil, damak, farinks ) varmı? 3. Lezyonlar orta hattı geçiyormu? PERİFERİK NÖROPATİLİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ: Periferik nöropatiler kranial veya periferik sinir nöropatileri olarak ikiye ayrılırlar. Nöropati sinir trasesi boyunca herhangi bir yerde ortaya çıkan hasara bağlı fonksiyon bozukluklarıdır. Lezyonun yeri proksimale doğru çıktıkça sinir kökü ve sensoryel ganglionlarıda içine alır. Çevre sinir dokusununda olaya katılımıyla birlikte periferik nöropatiler diğer patolojilerle içiçe girer ( karışır overlap sendromları ). Nöropati + menenjit, nöropati + myelit gibi sendromlar ortaya çıkar. Nöropati yapan lezyonlar enfeksiyöz veya enfeksiyon dışı olabilirsede genellikle dört anatomik tiptenbirine uyar, ve tutulan sinirin tipi ve fonksiyon kaybının çeşidi ( motor, sensoryel, otonom, mikst ) dikkate alınarak ileri sınıflama yapılır ( tablo 64 ) Tablo 64 : polinöropati sendromları I akut assandan motor paralizi ile beraber değişik derecelerde duyu bozukluğu yapanlara. akut inflamatuar demyelinizan polinörit: Guillain Barre dendromu (GBS) semptomlar Fizik muayene bulguları tanı

17 Progressif, assandan, simetrik kas güçsüzlüğü. Kas ğüçsüzlüğü gün içinde distalden Hipotoni,Fasial dipleji BOS% 10 vakada 10 İdiopatik GBS proksimale doğru yayılır. Paresteziler, özellikle kardiovasküler ve ( %50 ), Arefleksi, Duyu kayıpları ( değişik derecelerde ) 50 hücre / mm 3, artmış protein. sinir ileti hızında:yavaşlama. gastrointestinal sistem otonom disfonksiyonları sık görülür. Primer hastalık BOS:0 200 B- enfeksiyöz kaynaklı GBS lerviral: EBV Viral hepatit HIV Diğer: Bruselloz Camphylobacter, Lyme borrelioz, Psittakoz. bulguları nörolojik bulgulardan önce ortaya çıkar.distalden proksimale, Trunkaldan centrale uzanan Progressif assandan simetrik kas güçsüzlüğü görülür. Paresteziler sık görülür. Akut assandan sensorimotor paralizi (idiopatik Guillain Barre ye çok benzer ) lenfosit / mm 3 erken dönemde spesifik IgM pozitif, protein artmış, PCR ile spesifik antijen taini yapılabilir. kültür güvenilir değildir. Kan: Primer enfeksiyon serelojisi tanısaldır. b. Difterik polinöropati Prodrom dönemi Farenjit, yara enfeksiyonu Difterik membran Kültür: C. diphteriae Erken dönem: lokal bulgular Primer enfeksiyonu takiben 1 2 hafta sonra:nazal konuşma, Nazal rejurjitasyon, Disfaji,dudaklarda keçeleşme. 2 3 hafta sonra: görme bozukluğu Farenks enfeksiyonunu takiben bulbar semptomlarfarenks, Larenks, ve Yumuşak damak felçleri. Siliar paralizi sonucu akomodasyon felci. BOS da protein artışı.seroloji erken dönemde negatif. Kültür, primer enfeksiyon odağında birkaç hafta pozitif olabilir.

18 Kas Akut veya subakut güçsüzlükleri:ekstremite EMG: mikst seyirli5 8. ve gövdede. patern.sinir ileti hafta Proprioseptif kayıp: hızında Geç dönem: sistemik enfeksiyon assandan simetrik, progressif kas güçsüzlüğü, Distal vibrasyon ve pozisyon duyusunda bozulma, anormallik. EKG: anormal ileti. ekstremitelerdee Kardit: ECHO: % 20 paresteziler, İstirahat taşikardisi, kardiomyopati. dispne. Konjestif kalp yetmezliği. II akut desendan motor paralisi (sensoryel fonksiyon bozukluğu yok) Prodrom döneminde gastroenterit (gıda alımını takiben Otonom disfonksiyon:kuru botulizm saat sonra)nörolojik faz: Erkendönemde: Bulanık görme, Diplopi, Ağız kuruluğu, Dilde ağrı, Nazal konuşma, Boğuk ses, Disfaji,dizartri Geç dönemde: Solunum kaslarınıda etkileyen akut progressif (2 4 ağız, kızarık ve hassas dil. Kabızlık, dilate pupillalar, ptozis. Erken bulbar dönem: ekstraokular kas güçsüzlüğü, bulbar paralizi. Motor güçsüzlük: myasteni benzeri progressif kas güçsüzlüğü, solunum yetmezliği, tendon reflekslerinde kayıp. Bos: normal.emg: karakteristik. Sinir ileti hızı: normal. Gıda, serum ve dışkıdan toksin taini. Dışkı ve yaradan (yara botulizmi) C. botulinum kültürü. Vital kapasite takibi: entübasyonkararı için. gün ) simetrik kas Duyu kaybı yok. güçsüzlüğü, parestezi veya uyuşma yok. Antibiyotiklere bağlı nöromüsküler blok:konsantrasyona bağlı reversible: Aminoglikozidler, polimiksinler Myastenia benzeri kas güçsüzlüğü,perorel paresteziler. Progressif motor güçsüzlük:repetitif hareketlerde, İlaç seviyesi arttıkça paraliziye doğru ilerler. Duyu kaybı yok. BOS: normal.emg: karakteristik. Sinir ileti hızı: anormal. III subakut sensorimotor paralizi Simetrik distal Nörotoksik antibiyotikler:kloramfenikol, INH, ddc ddi Nitrofurantoin, Metronidazol. parestezi: başparmak ve ayakta keçeleşme, yanma, ağrı.hiperestezi. Düşük ayak, el ve elbileğinde Erken dönemde minimal bulgular.önce alt sonra üst ekstremitelerde distal kas güçsüzlüğü. Patella rfleksinde kayıp. BOS: normalemg: normal Sinir ileti hızı: anormal zayıflık.

19 BOS: Asimetrik normalserolojik mononöritis incelemede multipleks tipi immünkompleksler Vaskülitler:Enfeksiyonlara tutulum.dağılım: gösterilebilir. bağlı dolaşan immün kompleksler sonucu, HIV e bağlı vaskülit, PAN, 2 veya daha fazla kranial veya periferik sinir tutulumu. Motor ve sensoryel kayıpların dağılımı birbirine uyar. EMG: anormal. Sinir ileti hızı: anormal. Kas biopsisi Wegener granülomatozisi. Ani başlangıçlı ve normal. ataklarla seyreden Sinir biopsisinde ağrı ve uyuşmalar. vasa nervosumlarda vaskülit nadiren görülebilir. IV- kronik sensorimotor polinörit Simetrik proksimal Vicudun soğuk ve distal kısımlarında (burun, tutulum.kutanöz kulak ve ekstremite anesteziler: uçları) anestezi başlangıçta nendeniyle ağrı ve ısı sınırlı alanda duyusunda kayıp: fakat ilerde anesteziler özellikle simetrik hal alır, kulak memesi, elin Bos: normal.sinir deride trofik dorsal kısmı, ön kol, biopsileri: değişiklikler bacak ve ayakların anormal. Lepromatöz lepra vardır, relatif anterolateral Deri biospisinde olarak motor kısımlarında EZN pozitif fonksiyonlar görülür.tutulan bölgede basiller. Kültür korunmuştur. terleme yoktur. negatif. Anestezi nedeniyle Motor kayıp daha çok deri yaralanmaları deriye yakın sinirlerde sık görülür: görülür (ulnar sinir ekstremitelerde gibi). yanma, abrazyonlar Leprada tipik olarak ve enfeksiyonlar tendon refleksleri sık. normaldir. Asimetrik Borderline lepra dağılımlı anestezik hipopigmente makül Ağrı ve ısı duyusunda kayıp. ve papüller. Asimetrik dağılımlı anestezik hipopigmente makül Subkutan sensoryel Tüberküloid lepra ve papüller. Ulnar, median, peroneal, veya sinirler palpabl dir. Tutulan sinirin dağılım alanında duyu ve motor EMG: anormal.sinir biopsisi: anormal. fasial sinirlerin kayıp. innervasyon alanlarında kas güçüzlükleri.

20 Periferik nöropatilerde ilk şikayetler genellikle sensoryel bozukluklardır, buna motor fonksiyon bozuklukları eklenir. Proksimaldeki lezyonlar sinir köklerini, dorsal ganglionları ve sinirin sub araknoid saha içindeki kısmını ilgilendiriyorsa patolojik bulgular BOS bulgularınada yansıyacaktır. Klinikte fizik muayene ile nöropatilerin sınıflamasında aşağıdaki sorulara cevap aranır. nöropati birden fazla siniri ilgilendiriyormu? simetrik veya asimetrikmi? distal veya generalizemi? assandan veya dessendanmı? gövdeye yayılan sensoryel fonksiyon bozukluğu varmı? Motor ve sensoryel kayıplar birliktemi ve dağılım şikayetlere uyuyormu? DTR ve diğer reflekslerin canlılık seviyesi nedir? Sfinkter fonksiyon bozukluğu varmı? Denervasyon bulguları varmı? Periferik sinir palpablmi? Deri lezyonları varmı? Şikayetlerin zaman içinde gelişimi ve beraberindeki diğer hastalıklar tanıda yardımcıdır. Akut başlangıçlı periferik nöropatiler büyük olasılıkla enfeksiyöz patolojilere bağlıdır. Enfeksiyöz kökenli nöropatiler genellikle akut veya subakut seyirlidirler. Kronik seyirli enfeksiyöz nöropatiler nadir görülürler ( lepra, lyme gibi ). Periferik nöropatilerin tanısında anamnez en önemli yol göstericidir: çocukluk aşılarının tamamlanmamış olması ( DPT ), geçirilmiş sistemik hastalıkların varlığı, farenjit difterik polinöropati gastroenterit campylobacter Guillain Barre sendromu Malabsorbsiyon ve lenfadenopatiler Whipple hastalığı Kene ısırığı Lyme borrelioz Pastörize edilmemiş süt Bruselloz

21 Ev yapımı konserve Botulizm Şüpheli cinsel temas ve cinsel yolla bulaşan diğer hastalıkların varlığı Sifiliz, HIV, HTLV. IV ilaç bağımlılığı yara Botulizmi, Tetanoz. Endemik bölgeye seyahat Lyme, Bruselloz. Düşündürmelidir. Genel olarak akut seyirli periferik nöropatilerin prognozları daha iyidir. Periferik nöropatilerin erken tanısı ve tedavisi kalıcı nörolojik sekellerin önlenmesinde esastır. Tanıda nöropatinin gelişim hızının ve anatomik paterninin tespiti klinisyene önemli ip uçları verir. AYIRICI TANI: Kas güçsüzlüğü ve paraliziler nöromüsküler sinapsları ilgilendiren hastalıklardan ( Myastenia gravis, nörotoksinler, ilaçlar ) ve kas hastalıklarındanda kaynaklanabilir. Ayırımda EMG yardımcıdır. EMG ile şikayetlerin: demyelinizasyon, nöronal dejenerasyon, nöromüsküler bloklar veya primer kas hastalıklarınamı bağlı olduğu ayırd edilebilir. Bilateral simetrik kas güçsüzlüğü veya paraliziyle seyreden infeksiyonların ayırıcı tanıları tablo de özetlenmiştir. Akut myelitli hastaya yaklaşım ve ayırıcı tanı tablo 52 de, periferik nöropatiye yaklaşım ve ayırıcı tanı tablo 55 de özetlenmiştir. TABLO 65: BİLATERAL SİMETRİK PARALİZİ VEYA KAS GÜÇZÜZLÜĞÜNE YAKLAŞIM Bulbar ve spinal paralizi ( arefleksik )

22 Duyu kaybı var (değişik derecelerde) Duyu kaybı yok BOS da hücre az protein artmış BOS da pleositoz var (albumino BOS da pleositoz var BOS normal sitolojik dissosiasyon) Akut (2-4 gün) Meningoensefalomyelit Herpes virus Akut inflamatuar demyelinizan polinöropati assandan veya dessendan Guillain Barre Sendromu Akut anterior poliomyelit sendromları poliovirus echovirus enterovirus Toksik botulizm gıda zehirlenmesi kene paralizisi nöromüsküler blok yapan antibiyotikler Subakut (10-14 gün) nörobruselloz nöroborrelioz nörosfiliz Yavaş seyirli (5-8 hafta) Difterik polinöropati (spinal faz) TABLO 66: BULBAR PARALİZİYE YAKLAŞIM Bulbar paralizi Duyu kaybı var (değişik derecelerde) Duyu kaybı yok BOS da hücre az BOS da pleositoz protein artmış (albumino sitolojik BOS da pleositoz var BOS normal dissosiasyon) Toksinler: botulizm erken Akut inflamatuar dönemi Akut (2-4 gün) Meningoensefalit viral listeria nöroborrelioz nörobruselloz demyelinizan poinöropati dessandan Guillain Barre sendromu Akut anterior poliomyelitis bulbar tutulum diğer besin zehirlenmeleri kene paralizisi nöromüzküler blok yapan antibiyotikler (aminoglikozidler) Miller Subakut Fisher (10-14 Difterik gün) polinöropati (bulbar faz)

23 TABLO 67: SPİNAL PARALİZİYE YAKLAŞIM Arefleksik spinal paralizi Duyu kaybı var (değişik derecelerde) Duyu kaybı yok BOS da hücre az protein BOS da BOS da artmış albumino BOS da Normal BOS pleositoz var (albumino sitolojik pleositoz bulguları sitoloik dissosiasyon dissosiasyon) Akut (2-4 gün) Akut myelit Lökomyelit Transvers myelit Akut inflamatuar demyelinizan poinöropati assandan Radiküler ağrı ve epidural inflamatuar kitle: akut abse Akuta anterior poliomyelit sendromu spinal tutulum Muhtemelen enfeksiyöz değil Subakut Subakut abse (10-14 spinal gün) hassasiyet Kronik Yavaş seyirli (5-8 hafta) myelit HIV, HTLV I Spinal şok fazı yoktur hiperrefleksi Epidural granülasyonlar veya ekinokok kisti vardır. TABLO 68: SAKRAL SEGMENTAL PARALİZİ Tüm sakral dermatomlarda duyu kaybı var Radiküler duyu kaybı var BOS da pleositoz BOS da hücre az protein yüksek BOS da PNL hakimiyeti

24 Konus medüllaris sendromu:bacaklarda kas güçsüzlüğü, Sfinkter refleksleri kayıp. Ety: assandan viral pleksitis CMV, HSV, VZV Bakteriyel menenjitler ( en sık menengokok) Epidural abse Assandan poliradikülit ve myelit* CMV, HSV, VZV XIV. POST ENFEKSİYÖZ NÖROLOJİK SENDROMLAR: Post enfeksiyöz sendromlar viral, bakteriyel bir enfeksiyonu veya aşılamayı takiben ortaya çıkan nörolojik semptomlardır. Nörolojik bulgular genellikle enfeksiyonu takiben aylar sonra ortaya çıkar, etyolojik ajan genellikle izole edilemez. A POST ENFEKSİYÖZ LÖKOENSEFALİT: ( POST ENFEKSİYÖZ ENSEFALOMYELİT) İnfluenza, döküntülü viral enfeksiyonlar veya aşıları takiben 7-10 gün sonra ortaya çıkan ensefalomyelit tablosudur. Çocuklarda daha sık görülür fakat her yaşta ortaya çıkabilir. Etkene karşı gelişen immünolojik cevabın nörolojik sistemide

25 etkilemesinden kaynaklanır. Çocukluk çağının akut serebellar ataksileri genellikle postenfeksiyöz lökoensefalite bağlıdır. Hastalık gövdede anstabilite ve ataksiyle karakterizedir. Genellikle su çiçegini takiben ortaya çıkar, BT ve MR bulguları normaldir, BOS da hafif lenfositer pleositoz dışında tüm bulgular normaldir. Postenfeksiyöz lökoensefalitin ikinci formu ise akut demyelinizasyonla seyreder. Beyin ve medullospinaliste demyelinizan plaklarla karakterizedir. Viral enfeksiyonları takiben 2-7 gün sonra ani başlayan multifokal nörolojik defisitler, fokal veya epileptik ataklarla karakterizedir. Konfüzyondan bilinç kaybına, optik nöritten kuadripareziye dek çeşitli semptomlar görülebilir. Postenfeksiyöz lökoensefalitin üçüncü formu hemorajik formdur. Ensefalit tablosuyla beraber beyin dokusunda multipl hemorajik odaklar görülür. Semptomlar akut ve çok ciddidir. Bilinç hemen herzaman kapalıdır, ensefalitler, kafa travmaları, akut menenjitler ve intoksikasyonlarla karışır. TANI: BOS da hafif lenfositer pleositoz, ve hafif protein artışı dışında anormallik yoktur, hemorajik formda bunlara ilaveten eritrositler görülür formlarda MR ile beyaz cevherde artmış dansite alanları görülür. EEG de diffüz teta ve delta dalgaları vardır. TEDAVİ: Erken dönemde yüksek doz kortizon uygulanır. Kızamık sonrası gelişen postenfeksiyöz lökoensefalit en ağır olanıdır ve mortalite %20 yi bulur. Vakaların %30-50 sinde sekel kalır. B AKUT HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT: Viral veya bakteriyel enfeksiyonları takiben ortaya çıkan Shwartzman reaksiyonu sonucu nöronal doku harabiyeti ve demyelinizasyondur. Beyin ödemi, multipl peteşiyal kanamalar ve hematom gelişimiyle karakterizedir. Ana patoloji etkene

26 karşı gelişen allerjik veya hiperimmün reaksiyona bağlı nekrotizan vaskülittir. Hastalık her yaşta görülebilir, genellikle viral bir üst solunum yolları enfeksiyonunu takiben ortaya çıkar. Hastalık hızlı ilerler subklinik prodromal dönemi takiben ateş, papilödem, şuur bulanıklığı, hemipleji, disfazi, epileptik ataklar, kranial sinir felçleri ve idrar inkontinansı başlar. TANI: Sedimentasyon artmıştır, periferik kanda PNL lökositoz vardır. BOS da PNL pleositoz, normal glukoz, artmış protein görülür. Tanı beyin biopsisiyle konur. Klinikte; menenjit, ensefalit, beyin abseleriyle karışır. TEDAVİ: Yüksek doz kortikosteroid ve cerrahi dekompresyon ile kafa içi basıncı düşürülmeye çalışılır. Tedaviye rağmen hastalık hiperakut ve fatal seyirlidir. C REYE SENDROMU: Özellikle influenza ve varisella zoster olmak üzere viral enfeksiyonları takiben ortaya çıkan hepato ensefalopatidir. Her yaşta görülebilmekle birlikte ensık çocuklarda görülür. Kış aylarında influenza epidemileriyle beraber reye sendromu insidansıda artar. Aspirin kullanımı reye sendromu için bir risk faktörüdür. Ensefalopati ve karaciğerde yağlı dejenerasyon reye sendromunun kardinal bulgusudur. Beyinde ödem vardır fakat inflamasyon yoktur. Reye sendromu genellikle bir üst solunum yolları enfeksiyonu, su çiçeği, veya nadiren bir gastroenteriti takiben ortaya çıkar. Prodromal şikayetleri takiben hastada şiddetli kusmalar başlar kusmaları takiben 24 saat sonra ensefalopati tablosu gelişir bu irritabilite, huzursuzluk, spontan amaçsız hareketler ve deliryum epizodlarıyla karakterizedir. Ensefalopati tablosu hızla komaya doğru ilerler ve epiletik ataklar ortaya çıkar. TANI:

27 BOS da hücre sayısının 8 / ml den az olması veya otopside menenjit veya vaskülit bulguları olmadan beyin ödemi olması. Karaciger biopsisinde yağlı dejenerasyon olması. SGOT, SGPT ve amonyak seviyesinin normalin üç katından fazla olması. Nörolojik ve hepatik fonksiyon bozukluğunu açıklayacak başka bir patolojinin olmaması. Reye sendromunda BOS bulguları normaldir, açılış basıncı genellikle yüksektir. Bilürübin seviyesi normaldir, fakat amonyak seviyesi 3 katın üstündedir. Hipoglisemi, artmış protrombin zamanı, serum yağ asitlerinin artışı, metabolik asidoz, respiratuar alkaloz hastalığın ilerlemesiyle ortaya çıkar. BT ve MR da beyin ödemi görülür. TEDAVİ: Hasta yoğun bakım şartlarında izlenir, reye sendromunda beyin ödemini azaltmak amacıyla hiperventilasyon ve mannitol verilir, karaciğer fonksiyonlarını düzeltmek amacıyla K vitamini ve glukoz infüzyonu yapılır. Mortalite tedaviye rağmen %30 u bulur. Hastaların %20 sinde mental retardasyon, hiperaktivite, fokal nörolojik defisitler ve epilepsiler gibi sekeller kalır. D SYDENHAM KORESİ: Sydenham koresi asimertrik istemsiz hareketlerle karakterizedir ( koreiform ve atetoik hareketler). A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonunu takiben ortaya çıkan romatizmal ateşin bir komplikasyonudur. Çocukluk çağında ve genellikle kız çocuklarda görülür. Koreiform ve atetoik hareketler %20 vakada vücudun sadece bir yarısında sınırlıdır. Nadiren yürümeyi ve yemek yemeyi engelleyecek kadar şiddetli olabilir. Personalite değişiklikleri ve emosyonel labilite genellikle koreye eşlik eder. Hasta genellikle istemsiz hareketleri diğer eliyle tutarak engellemeye çalışır. %40

28 vakada bu bulgulara dizartri de eşlik eder. Derin tendon refleksleri kaybolur. Hasta parmağınızı süt sağar gibi ritmik şekilde sıkar. Sydenham koresi genellikle birkaç ayda iz bırakmadan iyileşir. Geçirilmis A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu nedeniyle Anti Streptolizin O (ASO) yüksek titrede pozitiftir. BOS ve radyolojik tetkikler normaldir. E AKUT TRANSVERS MYELOPATİ: Akut transvers myelopati medullospinalisin akut disfonksiyonudur. Herhangibir yaşta ortaya çıkabilirsede genellikle yaşları arasında veya 40 yaşından sonra görülür. Birçok viral enfeksiyonu takiben ortaya çıkabilir. Postenfeksiyöz olabileceği gibi spinal travmalar, multipl skleroz, paraspinal abseler, diskopatiler, radyasyon ve aşılamaları takiben de gelişebilir. Medullospinalis parsiyel veya total olarak etkilenir. %70 vakada dorsal tutulum vardır. Interskapular parestezi ve ağrı en sık bulgudur. Bacaklarda güçsüzlük, duyu kaybı, idrar retansiyonu ve taşma şeklinde inkontinans hemen her vakada görülür. Hastanın şikayetleri 2 saat ila 14 gün içinde maksimum dereceye ulaşır. Akut transvers myelit genellikle Guillain-Barre ile karışır, idrar inkontinansının varlığı akut trasvers myelit lehinedir. BOS bulguları etyolojik sebeple ilişkili olarak normal veya anormal olabilir, BT ve MR tümor, paraspinal abse, bası gibi etyolojik sebepleri ekarte etmek için gereklidir. Tedavi etiyolojik sebebe göre yapılır. F OPTİK NÖRİT: Enfeksiyonlar sonrası sık görülen bir kompliksyonda postenfeksiyöz optik nörittir. Kızamık, kabakulak, boğmaca, enfeksiyoz mononükleozis, su çiçeği enfeksiyonları sonrası

29 veya difteri boğmaca tetanoz karma aşılaması sonrası ortaya çıkar. Progressif olarak artan görme kaybı %75 vakada ünilateraldir. Genellikle görme kaybına retrobulber ağrı eşlik eder. %50 vakada optik diskte ödem ve retinal hemorajiler vardır. BOS bulguları normaldir. Tanı klinik bulgular ve anamneze göre konur. Hastalar genellikle sekelsiz iyileşir fakat %50 vakada daha sonra multipl skleroz gelişir. G BAŞDÖNMESİ VE SAĞIRLIK: Sık görülen postenfeksiyöz komplikasyonlardandır. Özellikle bakteriyel menenjit, kabakulak, influenza, kızamık ve suçiçeği enfeksiyonlarından sonra ortaya çıkar. Ani olarak ortaya çıkan ünilateral duyma kaybı veya bilateral sensorinöral duyma kaybı şeklinde görülür. Duyma kaybına genellikle başdönmesi, bulantı kusma eşlik eder. Başdönmesi tamamen geçer fakat duyma kayıpları genellikle kalıcıdır. Tedavisi yoktur. XIII. POLİMORFİK ENFEKSİYONLAR Mikroorganizmalar sinir sisteminin birçok bölümünde aynı anda değişik derecelerde enfeksiyonlara neden olabilirler. Periferik sinirler, medüllospinalis ve beyin olarak kabaca üçe bölünebilen sinir sistemi içinde iki veya daha fazla sistemi etkileyen enfeksiyonlara polimorfik enfeksiyonlar adı verilir. Bunlar içinde en iyi bilineni Borrelia burgdorferi ve Treponema pallidum enfeksiyonlarıdır. Ayrıca Chlamidia, tifus,

30 HSV, VZV ve immünosüpressif hastalardaki oportunistik enfeksiyonlar polimorfik karakter alabilirler ( tablo 63 ). TABLO 63: PERİFERİK NÖROPATİ VE MYELİT ETKENLERİ PATOJEN KLİNİK TANI Lepra Mikobacterium leprae Lepromatöz nörit veya Tüberküloid nörit Deri veya sinir biopsisis Periferik nöropati, Whipple hastalığı Aktinomicesler Tropheryma whippelii Demans, Yüz ve kollarda myoklonuslar, Oftalmopleji, Jejunal biopside makrofajlar içinde PAS positif cisimler. nistagmus ve ataksiler. Bos da ELİSA ile Kranial ve IgM, 2i dönemde Lyme hastalığı (nöroborrelioz) Borrelia burgdorferi periferik nöropatiler, Menenjit, kanda IgG tipi antikor taini, Bakteri kan ve Radikülir. bos dan izole edilebilir.

31 Bos da FTA-ABS veya TPHA ile tarama Sifiliz (nörosfiliz) Treponema pallidum Tabes dorsalis, Sfilitik meningomyelit, Anterior spinal arter sendromu, Meninks ve medüllospinalste gumm lar. konfirmasyon ITPA * IgG indeks le yapılır. ITPA nın >3 olması tanısaldır. Bos da VDRL negatif olabilir. Kanda FTA ABS veya TPHA bakılır, (VDRL negatif olabilir) Bos kültürü % 50 pozitif, Kan kültürü, Menenjit, Bos da antikor Brusella (Nörobruselloz) Brusella spp. radikülit, myelit, kranial taini sensitif değildir, nöropatiler Kanda Wright testi pozitiftir. İzolasyon kesin tanı koydurur. Botulizm Clostridium botulinum İnfantil botulizm, Gıda botulizmi, yara botulizmi. Gıda veya gastro intestinal sistem örneğinden Toksin taini, yaradan anaerobik kültür. Lokal tetanoz, Tetanoz Clostridium tetani Sefalik tetanoz, Generalize Yaradan anaerobik kültür. tetanoz. Difteri Corynebacterium diphteriae Bulbar paralizi, Sistemik paralizi Yara veya boğaz kültürü.

32 Kompleman fiksasyon testi spesifik değil, Serum antikor Nörolojik Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae titresinin 4 kat artması veya 1/ bulgular geç çıktığından düşen 64 üstünde olması antikor titreleride tanıda önemli bir bulgudur. Bos da antikor taini pozitif, Poliomyelit Poliovirus Aseptik menenjit, Bulbar veya spinal paralizi ( poliomyelit ) Serumda tip spesifik antikor titresinde artış anlamlı. Dışkı ve boğazdan virus izole edilebilir.

33 Bos da antikor taini serumdan önce pozitifleşir. Serumda ELİSA, B virus ( herpes virus B ) Aseptik menenjit, assandan ensefalomyelit. RİA ve western blot ile antikor taini yapılabilir. Yara, mukoz membranlar veya püstülden virus izolasyonu ( tehlikeli ) Herpes viruslar CMV Radikülit, Assandan myelit, Akut transvers myelit, ensefalit. Serumda artan antikor titresi. Kronik dissemine enfeksiyonlarda kandan virus izolasyonu. Radikülit, Assandan myelit, Akut transvers Serumda artan EBV myelit. AİDS li antikor titresi. hastada SSS B. hücreli lenfoma etkenidir Serumda artan Radikülit, antikor titresi. HSV1 ve HSV2 Assandan myelit, Akut transvers Seri lezyonlarından myelit, ensefalit virus izolasyonu, TZANK preparat. Radikülit, Serumda artan assandan myelit, antikor titresi. VZV akut trasvers myelit, Seri lezyonlarından kranial nörit, virus izolasyonu, ensefalit. TZANK preparat.

34 Erken dönemde bos da p24 antijeni ve viral RNA Retroviruslar HIV 1 Erken dönem: Aseptik menenjit, Kranial nörit, Guillain Barre sendromu. Geç dönem: Sensoryel nöropatiler, Mononöropati multipleks Vakuolar myelopati. tespiti. Kanda viral RNA pozitif ELİSA ve konfirmasyon testleri. Erken dönemde bos da ELİSA ile artan antikor titresi, geç dönemde antikor titresi düşer. Asemptomatik hastalarda bos dan virus izolasyonu yapılabilir. Kanda mononükleer hücrelerden izole HTLV 1 Kronik menenjit, Spastik paraparezi. edilebilir. Bos da oligoklonal bant, ELİSA ve western blot ile antikor taini pozitif. A- NÖROBORRELİOZ (LYME BORRELİOZ): Lyme hastalığı akut ve kronik periferik nöropatilerle ve diğer sinir sistemi enfeksiyonu bulgularıyla seyreden sistemik bir enfeksiyon hastalığıdır.

35 EPİDEMİOLOJİ: Lyme hastalığı tüm dünyada görülebilen ve ixodes cinsi keneler aracılığıyla kemiricilerden insanlara bulaşan Borrelia burgdorferi nin neden olduğu bir spiroket hastalığıdır. Kuzey Amerika ve Avrupada arthropodlara bağlı enfeksiyonlar içinde en sık görülenlerden biri lyme hastalığıdır. Kuzey Avrupada yapılan incelemelerde birçok kişide asemptomatik enfeksiyon tespit edilmiş, endemik bölgelerde seropozitiflik oranının % 7 ila 29 arasında değiştiği klinik hastalık bulgularının ise bunların % 1 ila 21 inde ortaya çıktığı görülmüştür. Endemik bölgelerde özellikle kırsal kesimde ve park alanlarında koruyucu giyisilerle hastalık bulaşması önlenebilir. İxodes cinsi keneler birkaç milimetre boyundadırlar ve kene ısırığı genellikle farkedilmez, bu nedenle bu tür sahalarda vicut kene infestasyonu açısından sık sık incelenmeli ve yapışan keneler uygun şekilde çıkarılmalıdır. Eritema kronikum migrans ( EKM ) ın görüldüğü erken dönemleredeki uygun tedaviyle nörolojik semptomların ortaya çıkışı engellenir. Eritema kronikum migrans lyme ın erken dönem cilt bulgusudur. Kene ısırığı olan yerden başlar ve dairesel olarak yayılır. Eritema kronikum migrans ile baraber non spesifik viral enfeksiyon bulguları sık görülür. eritema kronikum migrans ile birlikte en sık görülen semptomlar şunlardır: yorgunluk % 54 myaljiler % 44 arthraljiler % 44 başağrısı % 42 ateş ve / veya titreme % 39. Vakaların % 50 sinde seropozitiflik bir ay içinde gelişir. Eritema kronikum migrans klinik olarak sterptokoksik veya stafilokoksik sellülitler, kene ısırığı allerjisi, granüloma annulare ve mantar enfeksiyonlarıyla karışır. Komplike olmamış eritema kronikum migrans tedavisinde doksisiklin ( 100 mg

36 günde 2 defa ) amoksisiklin ( 500mg günde 3 defa ) kullanılabilir. Alternatif olarak penisilin VK ( 500 mg günde 4 defa ) veya tetrasiklin ( 500 mg günde 4 defa ) verilebilir. Tedaviye gün devam edilmelidir. Deri bulguları dışında lyme bulgularının varlığı ( kardiak bloklar, artrit, nörolojik tutulum ) 2 3 haftalık parenteral antibiyoterapiyi gerektirir. PATOGENEZ: Kene ısırığını takiben ısırılan bölgede 1 2 hafta sonra EKM gelişmeye başlar. EKM ı takiben haftalarda serum antikorları ve spiroketemi tespit edilebilir. 1. ayın sonunda santral sinir sistemi invazyonu başlar, BOS proteini artar, pleositoz gelişir ve BOS da spesifik antikorlar belirir. KLİNİK: Lyme ın ilk klinik bulgusu eritema kronikum migrans dır, ısırılma yerinde ve ortalama 7 10 gün içinde ortaya çıkar. Vakaların % 20 sinde birden fazla lezyon görülür. Bu ilk basamağı takiben 1 ay sonra hastalığın 2. basamağı ortaya çıkar, bu dönemde nörolojik ve kardiak tutulumlara bağlı şikayetler belirir. Hastalığın 3. basamağı ise artritlerle karakterizedir. Hastalığın erken dönemlerinde göze invaze olan spiroketler burada dorman halde kalarak geç dönemlerde keratit ve retinitlere neden olur. Lyme nadiren disemine şekilde seyreder, bu formda spiroketler 4 12 haftada hızla yayılarak periferik ve kranial nöropatilere yol açar bu nöropatilere meningoensefalitde eşlik edebilir. Nöroborreliozun en sık görülen klinik bulgusu unilateral veya bilateral fasial paralizidir. Fasial paralizi kronik bazal menenjite bağlıdır ve yapılan bir çalışmada vakaların % 50 sinde görüldüğü bildirilmiştir. Başka bir çalışmada ise lyme hastalığına bağlı en sık görülen nörolojik bulgular şöyle sıralanmıştır:

37 Aseptik Menenjit % 89 Unilateral Fasial Paralizi % 32 Periferik Nöropatiler % 32 Ensefalit % 29 Bilateral Fasial Paralizi % 18 Abducens Paralizisi % 3 Lyme bağlı periferik nöropatiler tipik olarak asimetriktirler ve genellikle motor nadiren sensoryel veya mikst tipte olurlar. Lyme nöropatileri mononöropati multipleks veya radikülit tarzında ortaya çıkarlar. Brakial radikülit, pleksitis bacak ve kollarda paralizilerle seyreder. Guillain Barre sendromu den farklı olarak lyne nöropatilerine genellikle sensoryel kayıplarda eşlik eder. Enfeksiyonu takiben aylar veya yıllar sonra kronik lyme hastalığına bağlı intermittan distal paresteziler ve radiküler ağrılar ortaya çıkabilir. Fizik muayene bulguları normal olabilir fakat elektrofizyolojik incelemelerde aksonal nöropati varlığı görülür. Lyme hastalığına bağlı nörolojik tutulum genellikle EKM varlığında veya EKM ortadan kalktıktan sonraki 6 hafta içinde ortaya çıkar ( disseminasyon dönemi ). Nadiren nörolojik tutulum dışında hiçbir klinik bulgu görülmez. Nöroborreliozun en sık görülen klinik bulgusu aseptik menenjit, kranial ve periferik nöropatilerdir. Aseptik menenjit: nöroborreliozun en sık klinik bulgusudur. Semptomlar aseptik menenjit bulguları olan başağrısı, hafif ense sertliği ve fotofobidir. Aseptik menenjite fasial paraliziler ve periferik sinir paralizileri eşlik edebilir. BOS da lenfositer pleositoz ( lenfosit / mm 3 ) normal glukoz ve normal protein görülür. Kranial nöritler: sık görülen nöroborrelioz bulgusudur. Sıklıkla unilateral nadiren bilateral fasial paralizi nöroborreliozların % 50 sinde görülür. fasial sinir

38 dışında III. V. ve VIII. Sinir paralizileride görülebilir. Kranial nöropatiler genellikle 6 ayda sekelsiz iyileşirler. Periferik nöropatiler: ekstremitelerde veya gövdede motor veya sensoryel radikülonöritler şeklinde görülürler. Genellikle 1 ay içinde düzelirler. Nadiren lyme a bağlı mononöritis multipleks veya Guillain Barre sendromu ortaya çıkabilir. İleri dönem lyme hastalarında intermittan paresteziler görülebilir. Ensefalit: nöroborreliozun nadir görülen bulgularındandır. Emosyonel labilite, depresyon, hafıza ve konsantrasyon bozuklukları, serebral ataksiler ve çocuklarda koreatetoik hareketlerle seyreder. Serebral vaskülit: lyme a bağlı serebral vaskülit birkaç hastada bildirilmiştir. Çok nadir görülür. Kronik ensefalopati: lyme ın ileri dönemlerinde görülür. genellikle hafıza ve konsantrasyon bozuklukları, kişilik değişiklikleri, uyku bozuklukları ile kendini gösterir. Prevalansı bilinmemektedir. AYIRICI TANI: Nöroborrelioz erken dönemde Guillain Barre sendromu ile karışır. Klinik bulgular HIV nöropatilerini taklit edebilir. TANI: Nöroborreliozda BOS bulguları aseptik menenjit bulgularına benzer, lenfositer pleositoz, artmış protein ve normal glukoz görülür. Akut lyme enfeksiyonu BOS da artmış T lenfositleri, plazma hücreleri, IgM pozitif B lenfositleri ve borrelialara karşı IgM tipinde antikorların varlığıyla karakterizedir. Antikor indeksi BOS lehine artmıştır ( anti Borrelia IgM BOS / anti Borrelia IgM serum ). Nöroborrelioz tanısında intratekal

39 olarak üretilen anti borrelia antikorlarının gösterilmesi büyük tanısal değer taşır. Tedavisiz bırakılmış ve kronikleşmiş lyme hastalığında ise BOS da IgG pozitif B lenfositleri ve anti borrelia Ig G antikorları görülür. Nöroborrelioz tanısı klinik ve serolojik bulgular varlığında ve epidemiolojik göstergeler ışığında konabilir. Lyme menenjitinde BOS da borrelia antikorları hemen herzaman pozitif bulunur. BOS bulgularının normal olması lyme menenjiti ve ensefalomyelitinden uzaklaştırır. Erken dönemde ( ilk 4 hafta ) lyme serolojisi negatif olabilir, bu nedenle tekrarlanan serolojik testler daha doğru sonuçlar verir. Dissemine ve kronik lyme da Ig G tipi antikorların varlığı görülür. yüksek antikor titresi tedaviden sonrada uzun süre kalır. Dissemine lyme sırasında anikterik hepatit, splenomegali, artrit, nöropatiler ve myozitler görülebilir. TEDAVİ: Normal BOS bulgularıyla seyreden fasial paraliziler hariç lyme sırasındaki tüm nörolojik tutulumlar parenteral antibiyoterapi gerektirir. Endemik bölgelerdeki fasial paraliziler kene ısırığı öyküsü veya şüphesi varsa ampirik antibiyoterapi gerektirirler. Nöroborrelioz 2 3 haftalık parenteral antibiyoterapi gerektirir, bu amaçla sefalosporinler ( seftriakson 1 gram 2 1, sefotaksim 3 gram 2 x1) veya penisilin G ( 4 milyon ünite 6 x1 ) kullanılabilir. Alternatif olarak oral doksisiklin ( 100 mg 2 1 ) 2 hafta tedavisininde etkili olduğu gösterilmiştir. Tedaviyle semptomatik düzelme haftalar sürebilir. Tedavide başarısızlığın en önemli nedeni tanı hatalarıdır. Genel olarak lyme a bağlı fasial paralizilerin % 86 sı tedaviyle tamamen düzelir. Prognoz elektrofizyolojik incelemelerle tahmin edilebilir. Demyelinizasyonla seyreden nöropatilerde prognoz aksonopatik olanlara göre daha iyidir. Nöroborrelioz tedavisinde kortikosteroidler etkili bulunmamıştır.

40 B- NÖROBRUSELLOZ: Brusella santral sinir sistemini direk invaze ederek, kranial ve periferik sinirlerde granülomatöz reaksiyonlara neden olarak, vaskülit yaparak veya spondilitin epidural apseye ilerlemesiyle nörolojik tutulumlara yol açabilen bir patojendir. Brusella melitensis, abortus ve suis enfeksiyonları sırasında nörolojik tutulum görülebilir. EPİDEMİOLOJİ: Hastalık özellikle Akdeniz kıyıları, Arap körfezi, Hindistan, ve güney Amerikada sık görülür. Brusella; çiftçiler, mezbaha çalışanları, veterinerler arasında sık görülen bir meslek hastalıktır. Brusella özellikle enfekte süt ürünlerinin tüketilmesiyle bulaşır. Hastalık 2-3 haftalık bir inkübasyon dönemini takiben ortaya çıkar. PATOGENEZ: Brusella sistemik bir enfeksiyon hastalığıdır. Patojen monosit ve makrofajlar içinde replike olur ve tüm retiküloendotelial sisteme yayılır. Özellikle karaciğer, dalak, lenf ganglionları, kemik iliği, eklemler ve epididimde granülomatöz abselere yol açar. inflamasyon patojenin tipine göre değişir. Brusella abortus daha çok sarkoidoz benzeri non kazeifiye epiteloid granülomlara yol açar, B. melitensis daha heterolog enfeksiyöz reaksiyonlar ve daha hafif granülomlara neden olur. B. suis ise daha çok karaciğer ve dalakta abseleşmelerle giden enfeksiyonlara neden olur. Çocuklardaki bruselloz sırasında lökositoklastik vaskülit, trombositopeni ve splenomegali sık görülür. Nörobruselloz birkaç mekanizmayla gelişir:

41 kranial sinirlerin intratekal köklerinin ve lumbosakral spinal köklerin invazyonu sonucu oluşan granülomatöz reaksiyonlar sonucu radikülopati ve polinöritler. Brusella nın santral sinir sistemi ni direk invazyonu sonucu gelişen ensefalit ve myelitler. Kortikospinal traktın invazyonu sonucu sensoryel tutulum olmadan saf üst motor nöron sendromu şeklinde ortaya çıkan myelopatiler. Vaskülitler sonucu ortaya çıkan mikotik anevrizmalar. Brusellaya bağlı spinal spondilitin epidural abseye doğru ilerlemesi sonucu medüllospinalis basısı. KLİNİK: Brusellozların yaklaşık % 2 ila 5 inde nörolojik tutulum ortaya çıkar. Nörolojik bulgular subakut veya kronik seyirlidirler ve menenjit, myelit, ensefalit ve radikülitler şeklinde ortaya çıkarlar. Nörobruselloz klinikte en çok menenjit şeklinde ortaya çıkar ve kranial sinir felçleri ve vaskülitlerle birliktedir, vaskülit sonucu intrakranial mikotik anevrizmalar inme ve intrakranial kanamalara neden olabilir. TANI: Nörobrusellozda BOS bulguları mikobakteriyel ve fungal menenjitleri andırır. Lenfositer pleositoz, artmış protein ve hipoglikoraji vardır. BOS da antibrusella antikorları gösterilebilir. BOS kültüründe patojeni üretme şansı % 50 den azdır. Serum antikor titresinde artışı göstermek veya BOS da spesifik antikorların varlığını göstermek büyük tanısal değer taşır. Kesin tanı patojenin üretilmesiyle konur. Patojen kan, kemik iliği, karaciğer ve diğer dokulardan izole edilebilir. Rutin yöntemlerle yapılan kültürlerde brusellanın üretilmesi 21 gün sürer, yeni yöntemlerle intrasellüler patojenlerin

42 açığa çıkarılabilmesi sayesinde kültürde üreme 2 4 gün içinde görülebilir. TEDAVİ: Brusella tedavisinde kombine antibiyoterapi uygulanmalıdır. Tedavide tetrasiklin ( 500 mg 4 1 ) veya doksisikline ( 100 mg 2 1 ) ilave olarak aminoglikozid ( streptomisin 1 gr / gün IM veya gentamisin 1.5 mg / kg 3 1 IV ) veya rifampisin ( mg / gün ) verilir. Komplike olmamış bruselloz tedavisi 6 hafta devam ettirilir. Nörobruselloz tedavisinde ise 3 lü antibiyoterapi önerilir ( tetrasiklin + aminoglikozid + rifampisin ) ve tedavi 2 4 ay devam ettirilir. Brusella menenjitinde erken dönemde tedaviye kortikosteroid eklenmesi komplikasyon ve vaskülit riskini azaltır. C- NÖROSİFİLİZ: Treponema pallidum enfeksiyonları sırasında spiroketemi ve disseminasyon erken dönemde ortaya çıkar ve patojen tüm dokulara bu erken dönemde yayılır. Sekonder sifilizde santral sinir sistemi tutulumu % 40 vakada görülür. immünosüpresyonu olan insanlarda treponema pallidum enfeksiyonu daha agressif ve kronik seyreder. Patojen özellikle arteriollere karşı bir afinite göstererek obliteratif endarteritlere neden olur. aort ve serebral damarlardaki obliteratif endarteritler sonucu nöral dokularda mikroskopik ve makroskopik infaktüslerin oluşması patogenezden ve doku hasarından sorumludur. PATOGENENZ: Treponema pallidum enfeksiyonları sonucu 4 tipte

43 medüllospinalis tutulumu görülür: Tabes dorsalis: posterior köklerdeki inflamasyon sonucu ortaya çıkan kronik meningoradikülit tablosudur. Sfilitik meningomyelit ( Erb spastik paraplejisi ): kronik fibrozan menenjit sonucu bilateral kortikospinal traktusda demyelinizasyona bağlıdır. Anterior spinal arter sendromu: meningovasküler sifilizin bir sonucudur. Medüllospinalis ve spinal meninkslerde Gumm lar. Her tür klinik görünümü taklid ettiğinden sifiliz SSS in tüm enfeksiyon hastalıkalarıyla ayırıcı tanıya girer. KLİNİK: Nörosfiliz klinikte temel olarak üç formda görülür: Asemptomatik nörosifiliz: sadece BOS bulguları anormaldir. Akut sifilitik menenjit: Primer sifiliz enfeksiyonu sırasında T.pallidum un meninkslere yayılması sonucu akut sifilitik menenjit tablosu ortaya çıkar. Meninkslerin lenfositik infiltrasyonuyla beraber endarterite bağlı perivasküler ödem vardır. Klinikte menenjit bulguları ve kranial sinir felçleri görülür. BOS ksantokromik ve bulanık görünümdedir. Lenfositer pleositoz vardır ( lenfosit / ml) protein artmış, glukoz düşmüştür. Sifiliz serolojik testleri kan ve BOS da pozitiftir. Semptomatik nörosifiliz: semptomatik nörosifiliz klinik bulguları kabaca beş tipte görülür: 1. Meningovasküler bulgularla seyredenler: korteks ve medüllospinaliste multipl mikroskobik infaktlara bağlı epileptik ataklar ve fokal nörolojik bulguları görüldüğü nörosifiliz tablosudur.

44 Kronik bazal menenjit: Sifilizin üçüncü döneminde görülen, bazal meninkslerin granülomatöz enfeksiyonudur. Granülomatöz enfeksiyon meninkslerde fibrozis ve kalınlaşmaya yol açarak, Willis poligonunu, bazilar arterleri ve kranial sinirleri etkiler. Enfeksiyonun 4. ventrikül tabanına yayılması sonucu BOS akımı bozulduğundan hidrosefali gelişir. Klinikte III. VI. kafa çiftlerinin felçleri görülür, bu felçler bazal meninkslerdeki fibrozise bağlıdır. Fibrozisin ilerlemesi optik sinir atrofisiyle sonuçlanabilir. BOS da lenfositik pleositoz, protein ve özellikle gamma globülin fraksiyonunda artış görülür. BOS ve kanda sifiliz serolojisi pozitiftir. Sifilitik arterit: Beyin ve spinal kord damarlarının sifilitik panarteritidir. Kronik inflamasyon damar duvarının tüm katmanlarını içerir. Endotelial proliferasyon sonucu obstrüksiyon ve trombüsler oluşur. Beynin parenkiminde damarlar etrafında perivasküler inflamasyon, bazal meninkslerde kronik inflamasyon sonucu fibrozis gelişir. Sifilitik arterit klinikte kendini genç yaşlarda ortaya çıkan transient iskemik ataklar, serebral infaktüsler şeklinde gösterir. En sık bulgu arteria serebri media dallarındaki obstrüksyonlar sonucu ortaya çıkan infarktlar ve buna bağlı hemiplejilerdir. Beyin sapı infarktları ve vertebro baziler yetmezlik de sık görülen bulgulardır. Frontal arteritler sonucu akut personalite değişiklikleri, deliryum, dellüzyonlar, hallusinasyonlar ve demans ortaya çıkar. Bazal ganglionların arteriti parkinsonizme sebep olabilir. BOS da lenfositer pleositoz, protein artışı (özellikle gamma globülin) ve normal glukoz görülür. Arteriografi ile serebral arterit gösterilebilir. Sifilitik arterit: Beyin ve spinal kord damarlarının sifilitik panarteritidir. Kronik inflamasyon damar duvarının tüm katmanlarını içerir.

45 Endotelial proliferasyon sonucu obstrüksiyon ve trombüsler oluşur. Beynin parenkiminde damarlar etrafında perivasküler inflamasyon, bazal meninkslerde kronik inflamasyon sonucu fibrozis gelişir. Sifilitik arterit klinikte kendini genç yaşlarda ortaya çıkan transient iskemik ataklar, serebral infaktüsler şeklinde gösterir. En sık bulgu arteria serebri media dallarındaki obstrüksyonlar sonucu ortaya çıkan infarktlar ve buna bağlı hemiplejilerdir. Beyin sapı infarktları ve vertebro baziler yetmezlik de sık görülen bulgulardır. Frontal arteritler sonucu akut personalite değişiklikleri, deliryum, dellüzyonlar, hallusinasyonlar ve demans ortaya çıkar. Bazal ganglionların arteriti parkinsonizme sebep olabilir. BOS da lenfositer pleositoz, protein artışı (özellikle gamma globülin) ve normal glukoz görülür. Arteriografi ile serebral arterit gösterilebilir. 1. Serebral infaktlar ve parenkim invazyonu sonucu davranış bozuklukları demans ve parezi genereal tablosunun görüldüğü nörosifiliz tablosu: Parezi general: T.pallidum un beyin parenkimini enfekte etmesi sonucu ortaya çıkan kronik sifilitik ensefalittir. Motor korteks dahil frontal lobları tutan menengoensefalit sonucu demansla birlikte ekstremitelerde üst motor nöron tipi felçlere yol açar. Ventrikülleri kaplayan ependim enfeksiyonu sonucu granüler ependidimit gelişir. Gri maddede nöron kaybı, astrosit proliferasyonu sonucu kortikal atrofi ve ventriküler genişleme izlenir. Serebral damarlarda diffüz sifilitik arterit vardır. Lezyonlarda bol miktarda sproket bulunur. Klinikte intellektüel kapasitede azalma, davranış bozuklukları, orientasyon bozukluğu, dikkatsizlik, konsantrasyon güçlüğü, retrograd amnezi ve personalite değişiklikleri görülür. İleri dönemde algılama bozulur ve

46 hasta apatik hale gelir. Fizik muayenede parezi generalin karakteristik bulgusu Argyll- Robertson pupillasıdır. Bunun özelliği; küçük, düzensiz, eşit olmayan ( anizokorik ), ışığa ve midriyatik ilaçlara cevap vermeyen fakat akkomodasyona cevap veren pupilla bulgusudur. Pupilla bulguları dışında gözkapaklarında, dudaklarda, dilde ve ellerdeki tremor dikkat çeker, ses monotonlaşmıştır, ardışık hareketler yapılamaz (dismetri), derin tendon refleksleri simetrik olarak artmıştır, Babinski sıklıkla bilateral patolojiktir. Serolojik testler pozitiftir, BOS da lenfositer pleositoz vardır, protein artmış, glukoz normaldir. Uzun bir zaman süresi içinde çekilen EEG lerde progressif bozulma izlenir: alfa aktivitesinde azalma, teta aktivitesinde artma ve delta dalgalarının ortaya çıktığı görülür. Bu aktivite değişiklikleri heriki hemisferde simetriktir. BT ve MR ile diffüz kortikal atrofi ve ventriküler genişleme gösterilir. Tedavi demans gelişmeden başlanmalıdır, gelişmiş olan demans kalıcıdır. Sifilitik Gum: Sifilitik gum meninksler ve parenkimde tümör benzeri granülomatöz enfeksiyon odaklarıdır. Gum sifilizin üçüncü dönemine özgü granülomatöz enfeksiyon odaklarıdır özellikle deri, kemik, nörolojik sistem, kardiovasküler sistemde görülürler. Nörolojik sistemde gum oluşumu çok nadir görülür, meninksler ve parenkimde görülen gumlar yavaş büyüyen soliter kitleler şeklindedir ve bulundukları bölgeye göre semptom verirler. BOS ve kanda sifiliz serolojisi pozitiftir, BOS da lenfositer pleositoz vardır, protein artmıştır. EEG de lezyonun yerine bağlı olarak değişiklikler görülür. BT ve MR da sifilitik gum yer kaplayan kitle şeklinde görülür. Tedavi eksizyondur.

47 Konjenital nörosifiliz: Transplasental geçiş sonucu fetusun T. Pallidum ile enfeksiyonudur. Fetus genellikle hamileliğin 4. ayında enfekte olur. 4. aya kadar annenin tedavisi konjenital nörosifilizi önler. Konjenital sifiliz erken doğuma neden olabilir. Konjenital sifilizli çocuklar tedavi edilmezse ileri yaşlarda nörosifiliz ortaya çıkar: sifilitik menenjit, kronik bazal menenjit, sifilitik arterit ve juvenil parezi general en sık görülenleridir. Konjenital nörosifilize bağlı juvenil parezi general yirmili yaşlarda ortaya çıkar ve hızlı seyirlidir. Serolojik testler kan ve BOS da pozitiftir. BOS da lenfositer pleositoz, artmış protein, normal glukoz görülür. 1. Medüllospinalis invazyonu ve inflamasyonu sonucu ortaya çıkan Tabes dorsalis ve myelopatiler. Tabes Dorsalis: Sifilizin 3. döneminde görülür. Medullospinalis posterior kolonunu ve dorsal sinir köklerini içine alan progressif dejenerasyonla karakterize inflamasyondur. Posterior kolonda dejenerasyon ve nöronal harabiyet vardır. Tabes dorsalis özellikle bacaklarda şiddetli, repetitif, bıçak saplanır tarzda ağrılarla karakterizedir. Beraberinde geniş açılı yüksek adımlı yürüme ( sensoryel ataksi ), visceral krizler ( epigastrik ağrı, bulantı, kusma ) ve idrar inkontinansı görülür. Klinikte nörolojik bulguların ortaya çıkmasından yıllar önce hasta bacaklarda paroksismal ağrılardan şikayet eder. Bu ağrılar romatizmal ağrılara benzer ve nadiren yukarı doğru karın ve göğüse yayılır. Ağrıların başlamasından yıllar sonra hastada progressif ataksi başlar. Hasta geniş açılı yürür ve adım atarken ayağını normalden daha fazla yukarı kaldırır, sertçe yere vurur ( yumuşak bir yatak üstünde yürür gibi ) bu ataksi ayaklarda derin duyu kaybı sonucu ortaya çıkar, bacaklarda derin tendon reflekslerinde kayıp, vibrasyon ve pozisyon duyusunun kaybı, romberg pozitifliği vardır. Kas

48 kitlesi ve gücü normaldir. Propriosepsiyon kaybolduğundan hasta dengesini sağlamak için görsel uyarılara ihtiyaç duyar (hasta az aydınlatılmış yerlerde yürüyemez, karanlık yerlerde düşer, gözünü kaparsa düşer ( =Romberg pozitif ). Paresteziler üst ekstremitelerde, gövdede, ve perioral bölgedede görülebilir. Idrar kesesinde gerilim duyusu kaybolur bu ağrısız taşma inkontinansına yol açar. Idrar kesesi aşırı dilate olabilir ve litrelerce idrar batında distansiyonuna yol açabilir. Genital bölge duyusu kaybolduğundan libido azalır. Tabes dorsalisde paroksismal ağrılar: karın ağrıları (gastrik kriz), pelvik ağrılar (pelvik kriz), rektal ağrılar (rektal kriz), genital ağrılar (genital kriz), paroksismal öksürük nöbetleri (laringeal kriz) şeklinde ortaya çıkar. Bunlar içinde en sık gastrik kriz görülür hasta epigastrik ağrı ve kusma atakları tarif eder. Muayenede karın tahta gibi serttir, perfore peptik ulkusa benzer; detaylı fizik muayenede Argyll Robertson pupillası görülmesi tanı koydurur. Karın cildinde hiperestezi vardır, bu iç organ perforasyonlarında görülmez. Eklemlerde pozisyon duyusu ve derin duyunun kaybolması sonucu özellikle alt ekstremite eklemlerinde dejeneratif artritler gelişir (Charcot eklemi). Eklemlerde destruksiyon, ağrısız hipermobilite ve effüzyona bağlı şişme görülür. Sifilitik optik atrofi tabes dorsaliste sık görülür ve total körlüğe kadar ilerler. Deri duyusunun kaybı basıya maruz kalan yerlerde trofik ülserlerin gelişmesine yol açar; özellikle ayakta birinci metatarsal kemik üstünde ve topukta ülserler görülür. Klinikte tabes dorsalisli hastalarda Argyll- Robertson pupillası, sifilitik optik atrofi ve buna bağlı görme alanında progressif daralma hemen herzaman vardır. Hastalarda tipik yüz şekli : bilateral ptoz, belirgin nazolabial sulkus vardır. Bazal menenjite bağlı kranial sinir felçleri sık görülür. Hastanın genel hipotonik hali, romberg pozitifliği, geniş açılı ataksik yürüyüşü, alt ekstremitelerde pozisyon ve vibrasyon duyusunun kaybı trofik ülserler, Charcot eklemi ve glob vezikal tabes dorsalis tanısında önemli ip uçlarıdır. Serolojik testler sadece %50 hastada pozitiftir. BOS, hafif lenfositer pleositoz ve artmış protein dışında

49 normaldir. Erken dönemlerde BOS sifiliz serolojisi pozitiftir ileri dönemlerde genellikle negatif olur. Tedavide benzatin penisilin kullanılır. Kriz şeklindeki ağrılar için karbamezapin veya fenitoin kullanılır. Spinal sifiliz: Medullospinalis sifilizi nadir görülür. Anterior spinal arterlerin sifilitik arteriti medullospinalis infarktlarına ve akut sifilitik transvers myelite yol açar. Sifilitik meningomyelit medullospinalisi saran meninkslerin granülomatöz menenjitidir ve progressif paraparezilerle seyreder. Servikal bölgede ortaya çıkarsa motor sinir köklerine bası yapar ve el, üst ekstremite kaslarında atrofilere yol açar. Sifilitik arterite bağlı ön boynuz iskemisi amiyotrofik lateral skleroz benzeri tabloya yol açar. Kan ve BOS da sifiliz serolojisi pozitiftir. Spinal sifiliz subaraknoid bloklara yol açabilir bu lomber ponksiyon da düşük basınç ve Queckenstedt testinin pozitif olmasıyla anlaşılır. Spinal sifilizde BOS ksantokromiktir, lenfositer pleositoz ve artmıs protein görülür. Spinal sifiliz tedaviye iyi cevap verir. 1. İşitme kaybı: VIII. Sinir harabiyeti ne bağlı unilateral işitme kayıplarıdır, beraberinde labirentitde olabilir. 1. Sifilitik oftalmopleji: HIV pozitif hastalarda veya kortikosteroid tedavisi gören insanlardaki nörosifiliz seyri sırasında anterior uveit, posterior uveit, korioretinit veya optik atrofi görülebilir. Sfilitik oftalmoplejinin en sık görülen klinik bulgusu görme bulanıklığıdır.

50 Sifilitik optik atrofi: Nörosifilitik optik atrofinin iki türü vardır. Primer optik atrofi: optik sinirde inflamasyon sonucu gelişir. Optik sinirin vasa nervosumlarında (arterlerinde) ki sifilitik obliteratif endarterite bağlıdır, demyelinizasyon sonucu periferden merkeze doğru ilerleyen görme kaybı tipiktir. 10 yıl içinde görme tamamen kaybolur. Sekonder optik atrofi: Kronik bazal menenjit sırasında optik sinire bası sonucu veya sifilitik menenjit sırasında gelişen hidrosefali sonucunda optik sinire bası sonucu meydana gelir. Fizik muayenede optik diskte solukluk görülür. Serolojik testler sifilitik optik atrofi ve tabes dorsalisde negatif olabilir. Optik atrofi tedaviye rağmen genellikle körlükle sonlanır. TANI: Nörosfiliz tanısı santral sinir sistemi aktif enfeksiyon bulgularıyla beraber ( pleositoz + BOS da VDRL pozitifliği ) serolojik sifiliz enfeksiyonu bulgularına dayanılarak konur. Nörosifilizde BOS da lenfositer pleositoz, artmış protein ve normal glukoz görülür. BOS da VDRL pozitifliği nörosfiliz için spesifiktir fakat sensitif değildir. İntratekal T. pallidum antikor indeksi ( anti treponemal Ig G BOS / anti teponemal IgG serum ) sıkca kullanılan daha sensitif bir tanı yöntemidir. Meningovasküler sifiliz sırasında parenkim, meninksler ve medüllospinalis tutulumu MR ile görüntülenebilir. TEDAVİ: Nörosfiliz ve sfilitik göz enfeksiyonlar genellikle standart

51 IV penisilin tedavisine iyi cevap verir. ( milyon ünite / gün kristalize penisilin x 10 gün ). IV penisiline alternatif olarak : prokain penisilin G ( 2 4 milyon ünite / gün IM ) + probenecid ( 500 mg po 4 1 ) gün. Benzatin penisilin G ( 4.8 milyon ünite / hafta x 3 hafta IM ). Amoksisilin ( 3 gr / gün PO 2 1 ) + probenecid ( 500 mg po 2 1 ) 15 gün. Penisiline allerjik hastalarda Anafilaksi dışı allerjilerde Seftriakson ( 1 gr / gün IV 14 gün ) başarısızlık şansı % 23 dür. Anafilaksi varsa Doksisiklin ( 100 mg po gün ) verilebilir. Tedaviye cevap serolojik olarak VDRL titresinde 6 12 ayda 4 kattan fazla düşme ve BOS bulgularıyla takip edilir. HIV pozitif hastalarda relaps şansı yüksektir ve BOS bulguları daha geç normale döner. D- MİKOPLAZMA ENFEKSİYONLARINA BAĞLI NÖROLOJİK BULGULAR: Mikoplazma enfeksiyonlarının pulmoner bulgularından sonra en sık klinik bulgusu santral sinir sistemi komplikasyonlarına bağlı nörolojik bulgulardır. Mikoplazma enfeksiyonlarına bağlı en sık nörolojik komplikasyon ensefalittir, bunu menenjit, poliradikülitler ve myelit izler.

52 PATOGENEZ: Mikoplazma enfeksiyonlarına bağlı nörolojik komplikasyonların patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Patogenezden direk invazyon, nörotoksinler, immün kompleksler veya vaskülit sorumlu olabilir. TANI: Geçirilmiş veya halen devam eden solunum sistemi enfeksiyonuyla beraber nörolojik bulguların ortaya çıkması mikoplazma enfeksiyonuna bağlı nörolojik komplikasyonları düşündürür. Mikoplazmanın nörolojik komplikasyonları genellikle çocuklarda veya genç erişkinlerde ortaya çıkar. Mikoplazma enfeksiyonu serolojik olarak antikor titresinin artışıyla veya tek bir antikor titresinin 1 / 64 ün üstünde olmasıyla gösterilir. Mikoplazma enfeksiyonlarına bağlı nörolojik bulgular geç dönemde ortaya çıkabileceğinden düşen antikor titreleride tanıda yardımcıdır. TEDAVİ: Alktif mikoplazma enfeksiyonu varsa antibiyoterapiyle nörolojik komplikasyonlar hızla geriler. Tedavide tetrasiklin veya eritromisin kullanılabilir. Steroid ve plazmaferez hala tartışılan tedavi yöntemleridir. Vakaların % 15 inde nörolojik defisitler gerilemez ve prognoz kötüdür. E- WHİPPLE HASTALIĞI: Whipple hastalığı ateş, generalize lenfadenopatiler, malabsorbsiyon ile baraber değişik derecelerde nörolojik bulgularla karakterizedir. Hastalığın enfeksiyona bağlı olduğu

53 düşünülmektedir ve antibiyoterapiye cevap verir. Etken patojen laboratuar şartlarında üretilemez, patojenin moleküler incelemelerle Tropheryma whippeli olduğu gösterilmiştir. Whipple hastalığı sırasında ortaya çıkan kranial ve periferik nöropatilerin patogenezi tam olark aydınlatılamamıştır fakat patojen santral sinir sisteminde gösterilebilir. KLİNİK: Whipple hastalığı na çeşitli nörolojik sendromlar eşlik edebilir. Periferik nöropatiler hastalığın ilk bulguları olabilir. Demans, yüz ve kollarda myoklonuslar, oftalmopleji, nistagmus ve ataksi sık görülen nörolojik bulgulardır. Polinöropatiler genellikle malabsorbsiyona bağlı vitamin eksiklikleri sonucu ortaya çıkar. TANI VE TEDAVİ: Whipple hastalığı tanısı diare, kilo kaybı, generalize lenfadenopatiler ve jejunal biopside makrofaj içi PAS pozitif materyallerin gösterilmesiyle konur. Demansla seyreden Whipple hastalığı da gadolinyum MR görüntülemede ak cevherde ve ak gri cevher birleşim yerinde multipl lezyonlar gösterilebilir. Tedavide seftriakson 2 gr streptomisin 1 gr / gün IM 2 haftadaha sonra trimetoprim / sülfometaksazol 1 yıl PO önerilir.

54 XII. POLİNÖRİTLER POLİNÖRİTLER Polinevrit; Polinevritis; Polinöritis; Polinöropati; Nöropati; Polinöritler nöritlerden farklı olarak birden fazla vücut bölgesini tutan genellikle kronik ve ciddi seyirli sinir tutulumudur. Nöron hücresi 1- ana hücre, 2- aksonal çıkıntılar ve 3- bu çıkıntıları örten myelin kılıf olmak üzere üç kısımdır. Polinöritlerde genellikle hücre demetinin tamamı etkilenmez. En sık görülen polinörit tiplerinden biri olan distal aksonopatilerde nöron hücresi sağlam akson uzantılarında patoloji görülür. Diyabetik polinörit en sık polinöropati sebebidir ve aksonopati görülür. Demyelinizan polinöropatilerde sinirin etrafındaki myelin kılıf da hasar gelişir, aksonun elektrik akımını iletmesi aksar. Nadir görülen bazı polinöritlerde ise sinir hücresinin kendisinde patoloji vardır. Hücrenin kendisinin bozulduğu polinöropatiler ise ya motor polinöropati: motor nöron hastalığı, yada sensöryel polinöropati: dorsal kök gangliopatileri şeklinde görülür. Sensöryel ve motor nöropatiler birden fazla vücut bölmesinde ve genellikle simetrik tutulumla seyreder. Hemen bütün nöropatilerde erken ortak şikayetler motor nöropatilerde güç kaybı, ağırlık, hantallık, yavaşlık sensöryel nöropatilerde ise karıncalanma, yanma, ağrı gibi hoş olmayan duyular, doku ve ısıyı ayırd edememe, yürüken dengeyi bulamama, ayakta duramama şikayetleridir. Hemen bütün polinöritlerde bu şikayetler ilke önce ve en fazla ayaklarda başlar. Polinöropatilere genellikle ayağa kalkışta baş dönmesi, erektil disfonksiyon, idrar tutmakta zorluk yada idrarı başlatamama gibi otonom semptomlar da eşlik eder.

55 Polinöritler genellikle diyabet gibi tüm metabolizmayı etkileyen kronik hastalıkların sonucu olarak ortaya çıkarlar. Ayrıca vitamin eksiklikleri, kan hastalıkarı, ilaçlar, alkol ve toksinler de polinöropati sebebidirler. Polinöritler kronik ve yavaş seyirli progressif hastalıklardır. Burada nadir fakat diğer polinöropatilerden farklı olarak enfeksiyöz kaynaklı nöropatiler ele alınacaktır. Enfeksiyonlar ciddi ve sık görülen polinöropati sebepleridir. Enfeksiyöz polinöropatiler genellikle akut seyirli ve tedaviye cevap veren polinöropati sebebidir. A- PARALİTİK BESİN ZEHİRLENMELERİNE BAĞLI POLİNÖROPATİLER: Botulizm dışındaki gıdalara bağlı paralitik zehirlenmeler genellikle deniz ürünlerinin yenmesine bağlıdır. Deniz ürünlerine bağlı paraliziler genellikle bazı midyelerdeki saksitoksin, bazı balıklardaki tetradodoksin veya ciguatoksine bağlı olarak ortaya çıkar. Paralitik besin zehirlenmeleri fulminan seyirli sensorymotor polinöropatilerdir. Polinöropati gıda alımını takiben dakikalar içinde ortaya çıkan el, ayak parmaklarında ve ağız etrafındaki uyuşmayı takiben hızla gelişen assandan motor paraliziler şeklinde ortaya çıkar. Paralizilere dişlerin döküldüğü hissi, sıcak ve soğuğu yanlış algılama gibi dizesteziler eşlik edebilir. TETRODOTOKSİN: Bazı balıkların ( özellikle kirpi balığı ) ciğer, gonad ve derilerinde bulunan toksinin yenmesi sonucu ortaya çıkar. Tetrodotoksin bir bakteri ürünüdür ve balığın dokularında birikir, balığa zarar vermez, kokusuzdur ve balığın tadını bozmaz. Yenmesi halinde insanlarda sensorimotor polinöropatiye

56 yol açar. tetrodotoksin nöronlarda sodyum kanallarına bağlanarak sodyum akışını ve aksiyon potansiyellerinin iletimini engelleyerek etki eder. KLİNİK: Klinik bulgular tetrodotoksin alımını takiben 15 dakika ila 12 saat arasında ortaya çıkar. İlk bulgular dudaklarda ve ekstremitelerde keçeleşme ve parestezilerdir, daha sonra ekstremitelerde kas güçsüzlükleri ve paraliziler başlar. Paraliziler solunum kaslarını tutabilir. Tendon refleksleri kaybolur, şuur bulanır, otonom sinir sisteminin etkilenmesi sonucu aritmiler ve hipotansiyon görülür. TANI: Tetrodotoksin zehirlenmesinin tanısı anamnez ve klinik bulgularla konur. Laboratuar bulguları tanı koydurucu değildir, elektrofizyolojik incelemelerde sinir ileti hızında yavaşlama ve ileti tipi bloklar olduğu görülür. sinir biyopsilerinde nöronal morfolojik değişiklik görülmez. TEDAVİ: Tetrodotoksin zehirlenmesinin mortalitesi yüksektir, ölümlerin çoğu solunum kaslarının paralizisi sonucu asfiksiye bağlıdır. Tedavide hastanın yoğun bakım şartlarında izlenmesi esastır, ilk 24 saatten sonra prognoz iyidir, hastalığın antitoksini yoktur tedavi semptomatiktir.

57 PARALİTİK MİDYE ZEHİRLENMELERİ: Nörolojik bulgularla seyreden üç tip midye zehirlenmesi vardır: paralitik midye zehirlenmesi: sorumlu toksik madde saksitoksindir. Saksitoksin bir çeşit plankton ürünüdür, midyede konsantre olur ve midyenin yenmesiyle insanlara bulaşır. Hastalık Mayıs kasım ayları arasında 30 derece kuzey paralelin üstünde ve 30 derece güney paralelin altında daha çok görülür. klinik bulgular saksitoksin alımını takiben 5 dakika ile 4 saat arasında ortaya çıkar ( ortalama 30 dakika ) ve saatler veya günler sürer. Ekstremitelerin distalinde paresteziler, peroral parestesiler, distansiyon ve gaz hissi, hareketlerde koordinasyon kaybı ilk klinik bulgulardır. Ciddi vakalarda disfaji, dispne ve solunum kasları paralizileri görülebilir. Saksitoksin zehirlenmelerinde mortalite % 8.5 dur. Solunum paralizisi ilk 12 saat içinde ortaya çıkar ve mortalitenin enbüyük sebebidir. Bazı hastalarda bu klinik bulgulara bulantı, kusma ve ishal eşlik eder. Saksitoksin sodyum kanallarını bloke ederek nöron ve kaslarda iletiyi önler. Klinik bulgular saatler, günler içinde gerileyerek kaybolur. Saksitoksin zehirlenmesi genellikle kuzey Amerika, Avrupa ve Japonyada görülür. Toksin midyenin tadını bozmaz, pişirmekle bozulmaz. Tedavi semptomatiktir hastanın yoğun bakım şartları bulunan bir merkezde takibi gerekir. Nörotoksik midye zehirlenmesi: klinik bulguları paralitik midye zehirlenmesindekine benzer fakat paralizi gelişmez. Toksin post ganglionik kolinerjik sinirleri stimüle eder. Hastalık bahar aylarında atlantik kıyılarında daha sık görülür. hastalığın etkeni brevitoksindir ve bir çeşit plankton ürünüdür, toksin midyede konsantre olur, tadını bozmaz, midyenin yenmesiyle insana bulaşır. Klinik bulgular toksin

58 alımından 5 dakika ile 4 saat sonra başlar ve saatler, günler sürer. İlk klinik bulgular periferde görülen paresteziler, soğuk sıcak ayrımının bozulması ( dizestezi ), ataksi, bulantı, kusma ve diaredir. Hastalığın tedavisi semptomatiktir. Planktonlarca üretilen toksinin aerosol olarak inhalasyonu ( dalga sörfü sırasında ) konjoktivit, rinore ve kuru öksürüğe yol açar. Amnestik midye zehirlenmesi: amnestik midye zehirlenmsinin sebebi domoik asittir. Domoik asit birçeşit plankton ürünüdür ve midyede birikir, midyenin yenmesiyle insanlara bulaşır. Amnestik midye zehirlenmesi bir çeşit toksik ensefalopati tablosudur. Hastalık bulantı, kusma, karın ağrıları ve ishalle başlar. Klinik bulgular midyenin yenmesinden 15 dakika ile 6 saat sonra başlar. Bu klinik bulguları takiben konfüzyon, epilepsiler, hemipareziler, oftalmopleji, amnezi ortaya çıkar ciddi vakalarda saatler içinde koma kardiovasküler instabilite gelişir. Hastalığın en önemli klinik bulgusu antegrad amnezidir. Toksin hipokampusta kalıcı hasarlara ve kalıcı amnezilere yol açabilir. Domoik asit yapısı ve etkisi açısından eksitatör nörotransmitter glutamata benzer. Gastrointestinal sistem bulguları ilk 24 saatte ortaya çıkar. Nörolojik semptomlar ise ( başağrısı, epileptik ataklar, hemipareziler, oftalmopleji, bilinç bulanıklığı, ajitasyon koma, antegrad hafıza kayıpları ) ilk 48 saatte ortaya çıkar. Amnestik midye zehirlenmesinin tedavisi semptomatiktir. Hasanın yoğun bakım şartları bulunan bir merkezde takibi esastır. CİGUATERA: Hastalık toksin içeren balıkların yenmesiyle bulaşır. Ciguatoksin birçeşit plankton ürünüdür ve balığa zarar vermez,

59 tadını bozmaz, ısıtmakla inaktive olmaz. Hastalık Şubat ve Eylül aylarında görülür. Klinik bulgular toksin alımından 1 6 saat sonra ortaya çıkar. Toksin gastrointestinal sistemde bulantı, kusma, karın ağrıları ve ishale neden olur, daha sonra dudaklar dil ve boğazda paresteziler başlar. Halsizlik, başağrısı, kaşıntı, ağız kuruluğu, ağızda metalik tat, kas eklem ağrıları, görme bozukluğu, fotofobi ve geçici körlük hali görülebilir. Bacaklarda ani ve şiddetli ağrılar, diz ağrıları ve dişlerin döküldüğü hissi ciguatera zehirlenmesinin karakteristik bulgularıdır. Şiddetli vakalarda sıcak soğuk algılama bozukluğu, distal paresteziler, kranial sinir felçleri, sinüzal bradikardiler, hipotansif ataklar ve solunum paralizileri görülebilir. Ciguatoksin eritrositlerde kolinesteraz aktivitesini inhibe eder ve membranın sodyum geçirgenliğini arttırır. Nöronlardada sodyum geçirgenliğini arttırarak parsiyel depolarizasyona yol açar ve iletiyi engeller. Hastaların çoğunda dizesteziler görülür. vakaların % 20 sinde klinik bulgulara eritematöz cilt döküntüleri eşlik eder. Tanı klinik görünüm ve anamnezle konur. Şüpheli gıdalardan toksin tayini yapılabilir. Tedavi semptomatiktir, erken dönemde hasta kusturulabilir. Gerektiğinde solunum desteği için hastanın yoğunbakım imkanları olan bir merkezde takibi gerekir. IV mannitol ( 1 gr / kg ) nörolojik semptomların düzelmesine yardımcı olur. Semptomatik şikayetlerin tedavisinde amitriptillin ( 50 mg / gün ), tokainide ( 400 mg / gün 3 e bölünerek ) ve nifedipin ( 10 mg / gün 3 e bölünerek ) verilebilir. B- KENE PARALİZİSİ: Hastalığın sebebi ağaç kenesi ( Dermacentor andersoni ) veya köpek kenesidir ( Dermacentor variabilis ). Paraliziden dişi kenelerin tükrük bezlerinde bulunan nörotoksin sorumludur. Kene paralizisi nadiren fatal seyirlidir. Toksin aksonal

60 sodyum kanallarını bloke ederek presinaptik motor nöronlardan asetil kolin salınımını engeller. Paralizi kenenin yapışmasını takiben 5 6 gün sonra başlar. İlk klinik bulgu irritabilite ve sub febril ateştir, bunu takiben hızla gelişen assandan simetrik flaks paralizi ortaya çıkar. Hasta ataksik ve letarjiktir tendon refleksleri azalmış veya kaybolmuştur. Bulbar paralizi solunum sıkıntısı ve ölümle sonuçlanabilir. Kene paralizisi hayvanlar arasında salgınlar şeklinde görülebilir. Kene paralizisi genellikle 1 ila 6 yaş arası çocuklarda ( nadiren erişkinlerde ) ve yaz aylarında görülür. kene sıklıkla saçlı deride veya kulak arkasındadır, nadiren aksilla veya perinede görülür. kene paralizisinde kranial sinir felçleri sık görülen erken bulgulardır. Bulbar paralizi geç dönemde ortaya çıkar konuşma bozukluğu, yüz felçleri, disfaji ve ardından gelişen solunum felci görülür. kene paralizisi tanısı klinik bulgular anamnez ve detaylı fizik muayene ile konur, BOS bulguları normaldir. TEDAVİ: Kene paralizinin tedavisinde kenenin çıkarılmasıyla birlikte klinik tablo hızla ve sekelsiz olarak düzelir. Klinik düzelme 8 48 saatte tamamlanır. Kene paralizisinin mortalitesi % 11 dir ve mortalite bulbar paraliziye bağlı solunum sıkıntısı sonucu ortaya çıkar. C HIV ENFEKSİYONUNA BAĞLI NÖROPATİLER: HIV enfeksiyonu sırasında en sık görülen bulgulardan biriside nöropatilerdir. HIV e bağlı periferik sinir sistemi tutulumu sonucu ağrı, paresteziler ve kas güçsüzlükleri sık görülür.

61 fasial paraliziler ve Guillain Barre sendromu gibi nöropatiler HIV enfeksiyonunun ilk klinik bulgusu olabilir. HIV e bağlı nöropatiler birkaç farklı klinik tabloyla karşımıza çıkabilir, bu tablolardan bir çoğu farklı etyolojik ajanlara bağlıdır ( tablo 58 ) Tablo 58: HIV ENFEKSİYONU SIRASINDA GÖRÜLEN NÖROPATİLER VE SEBEPLERİ İMMÜN REAKSİYONLARA BAĞLI NÖROPATİLER VASKÜLİTLERE BAĞLI NÖROPATİLER OPORTUNİSTİK ENFEKSİYONLARA BAĞLI NÖROPATİLER VİTAMİN KSİKLİKLERİNE BAĞLI NÖROPATİLER FASİAL PARALİZİ ( BELL PARALİZİSİ ). AKUT İNFLAMATUAR DEMYELİNİZAN NÖROPATİ ( GUİLLAİN BARRE ). KRONİK İNFLAMATUAR DEMYELİNİZAN NÖROPATİ. FASİAL PARALİZİ ( BELL PARALİZİSİ ). ATAKSİK DORSAL RADİKÜLOPATİ. MONONÖRİTİS MULTİPLEKS. CMV POLİRADİKÜLOPATİ MONONÖRİTİS MULTİPLEKS HSV POLİRADİKÜLOPATİ VZV HERPES ZOSTER POLİRADİKÜLOPATİ VİTAMİN B 12 FOLAT PİRİDOKSİN

62 TEDAVİYE BAĞLI NÖROPATİLER İDİOPATİK NÖROPATİLER ANTİRETROVİRAL TEDAVİ DİDEOKSİSİTİDİN DİDEOKSİİNOSİN STAVUDİN ANTİBİYOTİK INH İDİOPATİK DİSTAL SİMETRİK POLİNÖROPATİ. AİDS E BAĞLI SENSORYEL NÖROPATİ OTONOM NÖROPATİ Temel olarak HIV enfeksiyonuna bağlı dört tip nöropati tanımlanmıştır: distal simetrik polinöropati mononöropati multipleks inflamatuar demyelinizan nöropati progressif lumbosakral poliradikülopati İleri dönem HIV enfeksiyonlarının hemen hepsine nöropatiler eşlik eder. Nöropati insidansı CD4 dayısının düşmesiyle artar. Vitamin eksiklikleri, diabet veya antiretroviral tedaviye bağlı ilaç toksisitesi hem nöropatilerin ortaya çıkışını kolaylaştırır hemde progresi hızlandırır. Nöropatinin tipini tayin etmek tedavide klinisyene yardımcı olur. Nöropatinin tipi klinik olarak tayin edilir. Semptomların ortaya çıkış hızı, kas güçsüzlüğü ve duyu kayıplarının derecesi, immün süpresyonun derecesi nöropatinin tipini tayinde ve ayırıcı tanıda klinisyene yol gösterir. Elektrofizyolojik bulgular tanı koymaya, ayırıcı tanıya ve tedaviyi belirlemeye yardımcıdır.

63 1- HIV e bağlı distal simetrik polinöropati ( DSPN ): HIV enfeksiyonu sırasında en sık görülen nöropati tipidir. İleri dönem HIV + hastaların % 35 inde asemptomatik HIV + hastaların % 16 sında görülür. KLİNİK: Distal simetrik polinöropatiler progressif seyirli nöropatilerdir. Şiddetli ağrılar ve hipersansitiviteyle seyrederler. Hastalık tipik olarak ayak baş parmağı veya tabanından başlayan ve simetrik olarak yukarı doğru yayılan karıncalanma keçeleşme ve yanma hissiyle seyreder. Muayenede ayak bileği derin tendon reflekslerinde azalma veya kayıp, vibrasyon duyusunda azalma ve bilateral patella reflekslerinde artış görülür. ısı duyusu bilateral olarak azalmıştır. Ayak bileği derin tendon reflekslerinin canlı olması tanıdan uzaklaştırır. Kas güçsüzlüğü hafiftir ve distal kaslarda ve intrensek ayak kaslarında sınırlıdır. Ciddi proksimal kas güçsüzlüğü ve asimetri varlığı distal simetrik polinöropati tanısından uzaklaştırır. PATOGENEZ: HIV e bağlı distal simetrik polinöropati tanısı diğer etyolojik faktörler ekarte edilerek konur. Tanıda elektrofizyolojik bulgular yol göstericidir. DSPN patogenezinden immün kompleks vasküliti sorumlu tutulmaktadır. Lezyonlarda HIV virusu veya virion gösterilememiştir. Patolojik incelemede hem myelinli hemde myelinsiz sinirlerin harabiyeti görülür.

64 AYIRICI TANI: DSPN birçok sistemik hastalığın klinik bulgusu olarak ortaya çıkabilir. Kronik alkolizm, ilaçlara bağlı nörotoksisite, üremi, B 12 viramin eksikliği, diabet, distal simetrik polinöropati yapabilen diğer sebeplerdir. HIV tedavisinde kullanılan birçok ilaçda ( vinkristin, ddc, ddi, D4T ) distal simetrik polinöropatiye yol açabilir. Klinik olarak bu sebeplere bağlı distal simetrik polinöropatileri HIV e bağlı olanlardan ayırmak mümkün olmaz. Rölatif olarak ilaçlara bağlı toksik nöropatiler daha hızlı seyirlidirler. İleri dönem HIV enfeksiyonlarında vakaların % 25 inde B 12 vitamin eksikliği görülür fakat distal simetrik polinöropatili hastaların çoğunda B 12 seviyesi normal bulunmuştur. B 12 vitamin eksikliği nöropatilere ve myelopatilere sebep olabilir veya diğer sebeplere bağlı nöropatileri ağırlaştırır, bu nedenle HIV + hastalarda ortaya çıkan nöropatilerde B 12 vitamin eksikliği araştırılmalıdır. DSPN de nörofizyolojik araştırmalar tipik olarak sensorimotor polinöropati varlığını gösterir, fakat ayırıcı tanıda yardımcı olamaz. TEDAVİ: DSPN tedavisindeki amaç ağrıların ortadan kaldırılmasıdır. Bu amaçla desipramin ( mg akşam tek dozda ) veya amitriptillin ( mg akşam tek dozda ) verilebilir. Tedaviye düşük dozlarda başlanır ve etkili doz elde edilinceye kadar doz arttırılır. Hasta hepatotoksik ve lökopenik yan etkiler açısından takip edilmelidir. Bu tedaviyle hastaların % 65 inde nöropatik ağrılar ortadan kaldırılabilir. 2- mononöropati multipleks

65 (mononöritis multipleks): Mononöropati multipleks semptomatik HIV + hastalarda ve AİDS kliniği varlığında görülen bir nöropati şeklidir ve nadir görülür. PATOGENEZ: Mononöropati multipleks patogenezi tam oalrak bilinmemektedir. Hastalık iki farklı patofizyolojik tabloyla ortaya çıkar. Erken dönem semptomatik HIV + hastalardaki ( CD4 > 200 / mm 3 ) selim seyirli mononöropatiler genellikle bir veya iki periferik sinir tutulumuyla seyreder ve patogenezden otoimmün reaksiyonlar sorumludur. İleri dönem HIV enfeksiyonlarında ( CD 4 <50 / mm 3 ) görülen mononöropati multipleks ise vasa nervosum endotelinin CMV ile enfeksiyonuna bağlıdır. KLİNİK: Hastalık subakut seyirli multifokal asimetrik sensoryel ve motor defisitlerle karakterizedir. Tutulan sinir boyunca derin tendon refleksleri kaybolur. Kranial nöropatiler mononöropati multipleksin ilk bulguları olabilir. CMV enfeksiyonuna bağlı mononöropati multipleksler yaygın tutulumla seyrederler, birkaç ekstremite veya kranial sinirle birlikte rekürran laringeal sinir tutulumu sonucu ses kısıklığıda görülebilir. TANI: Elektrofizyolojik incelemelerde multifokal demyelinizasyon ve aksonal harabiyet görülür. Mononöropati multipleks asimetrik nörolojik bulgularla ve kas güçsüzlükleriyle seyrettiğinden distal simetrik polinöropatiden ayrılır. Mononöropati

66 multipleksler en sık tünel sendromlarıyla ( karpal, kübital, tarsal ) karışırlar. TEDAVİ: CD4 sayısının 200 ün üstünde olduğu mononöropatiler selim seyirlidirler ve tedavi gerektirmeden spontan iyileşirler. Mononöropati multiplekse bağlı yaygın progressif kas güçsüzlükleri CD 4 sayısının 50 nin altında olduğu hastalarda görülür. bu hastaların tedavisinde gansiklovir ve foskarnetin kullanımını öneren çalışmalar vardır fakat prognoz genellikle kötüdür. 3- inflamatuar demyelinizan polinöropatiler: HIV enfeksiyonu nadiren inflamatuar demyelinizan polinöropatilere sebep olur, inflamatuar demyelinizan polinöropatiler iki farklı klinik formda ortaya çıkarlar: a akut inflamatuar demyelinizan polinöropatiler ( Guillain Barre sendromu ) ve b kronik inflamatuar dmyelinizan polinöropatiler. Her iki sendromda assandan veya dessendan sensorimotor demyelinizan polinöropatiler, pleositoz ve BOS da protein artışıyla seyreder. Bazılarında etyolojik sebep tespit edilebilirsede çoğu idiopatiktir. HIV e bağlı demyelinizan polinöropatilerin insidansı tam olarak bilinmemektedir. Patogenezden primer HIV enfeksiyonu değil myelin kılıfa karşı gelişen otoimmün reaksiyon sorumlu tutulmaktadır.

67 KLİNİK: Her iki sendromdada alt ve üst ekstremitelerde simetrik progressif kas güçsüzlükleri ilk bulgudur. Hastalarda generalize arefleksi hali vardır. Guillain Barre sendromuna bağlı polinöropatiler monofazik seyirlidirler ve bulgular bir ay içinde en üst seviyeye ulaşır. Kronik demyelinizan polinöropatilerde ise klinik bulguların en üst seviyeye ulaşması 4 6 ay alır. Elektro fizyolojik incelemelerde multifokal ileti tipi anormallikler ve demyelinizasyon varlığı polinöropati tanoso koydurur. EMG de denervasyon bulguları vardır. BOS proteini artmıştır, normal populasyondan farklı olarak HIV + hastalardaki inflamatuar demyelinizan polinöropatilerde BOS da mononükleer pleositoz görülür ( 50 hücre / mm 3 ). TEDAVİ: Demyelinizan polinöropatilerin tedavisinde IV immünglobülin ( 400 mg / kg / gün x 5 gün ) veya plazmaferez ( 2 hafta içinde 5 6 kez ) yapılabilir. Kronik inflamatuar demyelinizan polinöropatide bu tedavilerin tekrarlanmasıyla klinik stabilizasyon sağlanabilir. 4- progressif lumbosakral radikülopati: HIV + hastalarda CMV enfeksionuna bağlı lumbosakral radikülittir. Ağır klinik bulgularla seyreder, nadiren fatal seyirlidir. HIV + hastalardaki CMV radikülopati sendromları genellikle ileri dönem HIV + hastalarda ve CD4 sayısının 50 nin altında olduğu vakalarda görülür. hastalık nadirdir HIV + hastaların % 2 sinde görülür. CD4 sayısının 50 nin üstünde

68 olduğu hastalarda selim seyirli lumbosakral poliradikülopatiler görülebilir. PATOGENEZ: Patogenezden CMV enfeksiyonuna bağlı radikülit sorumludur. Patolojik incelemelerde lumbosakral köklerde ve kauda equina da nekroz alanları ve mikroskopik incelemelerde sitomegalik inklüzyonlar görülür. BOS da pleositoz vardır ve CMV BOS dan izole edilebilir. Progressif lumbosakral radikülopati benzeri klinik görünüm nörosifiliz, toksoplazmoz ve santral sinir sistemi lenfomalarındada görülebilir. KLİNİK: Progressif lumbosakral radikülopati özellikle lumbosakral kökleri tutan bir enfeksiyondur. Erken dönemde nörolojik bulgular bacaklarda sınırlıdır. İlk bulgu bilateral bacak güçsüzlüğü ve yürüme zorluğudur. Bu klinik bulgular haftalar içinde artarak ilerler ve 1 2 hafta içinde bacaklarda flaks parapleji tablosu ortaya çıkar. Aşağı sakral sinir köklerinin tutulumuyla beraber idrar retansiyonu, konstipasyon, sifinkter bozuklukları ve inkontinans başlar. Bacaklarda derin tendon refleksleri erken dönemde kaybolur. Bel ağrıları kalçalarda uyuşmalar ve paresteziler sık görülen şikayetlerdir fakat duyu kayıpları genellikle ciddi boyutlarda değildir. Aşağı sakral dermatomların tutulumuna bağlı perineal veya perianal duyu kayıplarının varlığı karakteristik bulgudur fakat herzaman görülmez. AYIRICI TANI: Tendon reflekslerinin kaybı, duyu kayıpları ve paralizilerin varlığı ile HIV e bağlı myelopatiler ve tükenme

69 sendromlarından ayrılır. Hastalık üst ekstremiteleri tutmaz. Sfinkter anormallikleri ve üst ekstremitelerin etkilenmemesi nedeniyle diğer nöropatilerden ( mononöropati multipleks, inflamatuar demyelinizan nöropatiler ) ayrılır. Klinik bulgularla birlikte BOS da PNL pleositoz, progressif arefleksik bacak güçsüzlüğü, erken dönemde ortaya çıkan sfinkter bozuklukları büyük doğrulukla CMV lumbosakral poliradikülopatisi tanısı koydurur. BOS bulgularının tanısal değeri yüksektir. Hastaların % 50 sinde BOS da 500 ün üzerinde hücre görülür ve bunların % si PNL dir. Protein artmış, şeker düşmüştür. Hastaların 2/3 ünde BOS dan CMV izole edilebilir. Hastaların diğer % 50 sinde ise mononükleer pleositoz görülür ki bu hastalarda klinik daha selim seyirlidir. Mononükleer pleositoz görülen hastaların çoğunda BOS da CMV izole edilemez. Radyolojik incelemelerde MR da aşağı spinal köklerde ödem görülür. elektrofizyolojik incelemeler lezyon yerini tespitte ve diğer etyolojik sebeplerin ekarte edilmesinde önemlidir. TEDAVİ: Progressif lumbosakral poliradikülopati tedavisinde gansiklovir veya foskarnetin etkili olduğunu gösterir kontrollü çalışmalar olmasada birçok klinisyen tanısal incelemeler sonuçlanmadan ampirik tedavi başlanmasını önermektedir. Erken dönemde başlanan ampirik tedaviyle nörolojik kayıpların önlenebildiğini gösteren çalışmalar mevcuttur.

70 D İNFLAMATUAR DEMYELİNİZAN POLİNÖROPATİLER ( POLİNÖRİTLER ): İnflamatuar demyelinizan polinöropatiler semptomların ortaya çıkış süresi ve klinik bulguların geçici veya kalıcı olması dikkate alınarak iki tipe ayrılır: akut demyelinizan polinöropatiler ( Guillain Barre sendromu ) kronik demyelinizan polinöropatiler. Her iki polinöropatide assendan veya dessendan motor paralizi, değişik derecelerde sensorimotor tutulumla, yüksek BOS protein seviyesiyle ve pleositozla seyreder. Vakaların çoğu idiopatiktir, nadiren enfeksiyöz sebeplere bağlı olarak ortaya çıkarlar. D 1 AKUT İNFLAMATUAR DEMYELİNİZAN POLİNÖROPATİLER: GUİLLAİN BARRE SENDROMU: Akut, assandan simetrik paraliziyle karakterizedir, genç erişkinlerde ortaya çıkan akut paralizilerin en sık sebebi Guillain Barre sendromu dur. Erişkin çağda ortaya çıkan paralizilerin 1/3 ünü oluşturur. İnsidansı de 0.6 ve 1.9 arasında değişmekte ve erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülmektedir. Hastalık akut başlangıçlıdır vakaların % 65 inde son iki ay içinde geçirilmiş bir enfeksiyon vardır, sıklıkla gastroenterit, üst solunum yolları enfeksiyonları veya EMV, CMV enfeksiyonlarını takiben ortaya çıkar. Gastro

71 enteritler içinde en sık Campylobacter jejuniye bağlı olduğu tespit edilmiştir. Cerrahi girişimler, doğum, lenfomalar, Hodgkin, SLE, HIV ve mikoplazma enfeksiyonlarıyla polio, kuduz, suçiçegi ve influenza aşılamamarı Guillain Barre sendromu için predispozan faktörlerdir. Guillain Barre sendromu in en sık görülen formu akut inflamatuar demyelinizan polinöropatidir, ayrıca Akut motor aksonal polinöropati ( Çin paralizisi sendromu ) Akut motor sensoryel aksonal polinöropati Hiperakut Guillain Barre sendromu Miller Fisher sendromu gibi varyantlarıda vardır. Guillain Barre sendromu enfeksiyonlar veya aşılamaları takiben ortaya çıkan antijenik uyarıya bağlı olarak gelişir. Vakaların % 50 sinde geçirilmiş bir üst solunum yolları enfeksiyonu öyküsü vardır. Gelişmiş ülkelerde ortaya çıkan Guillain Barre sendromu vakalarının % ında Çinde ortaya çıkan Guillain Barre sendromu vakalarının ise % 90 ında C. jejuni enfeksiyonu olduğu gösterilmiştir. Vakaların % 5 i aşılamalar sonucu ortaya çıkar. PATOGENEZ: Guillain Barre sendromu periferik sinirlerde myelin kılıfın lenfositik infiltrasyonu ve mekrofajlarla invazyonuyla karakterize akut inflamatuar demyelinizan polinöropatidir. Bu infiltrasyon sonucu periferik sinirlerde segmental demyelinizasyon alanları ortaya çıkar. T lenfosit aktivasyonu ve solubl IL-2 nin artışı Guillain Barre sendromu patogenezinde immün reaksiyonların rol aldığını göstermektedir. Hasta serumu myelin gangliozidlere karşı antikor içerir. Bu antiikorlar normal insanlarda ve Alzheimer li hastalardada bulunduğundan spesifik değillerdir. Klasik Guillain Barre sendromu ( akut inflamatuar denyelinizan

72 polinöropati ) periferik sinirlerde akut monofazik demyelinizasyonla seyreder. Demyelinizasyon alanları multifokaldir ve sinir köklerinde daha barizdir. Myelin kılıfa karşı gelişen antikorlar kompleman ile birleşerek makrofajları bölgeye çeker ve inflamasyonu başlatır. Sinir köklerindeki inflamasyonun kan beyin bariyerini bozarak BOS da protein artışına neden olduğu düşünülmektedir. KLİNİK: Guillain Barre sendromu klinikte günler ve haftalar içinde ortaya çıkan akut afebril simetrik assandan paralizilerle karakterizedir. Guillain Barre sendromu nun spesifik laboratuar bulgusu yoktur tanı klinik kriterler ışığında konur ( tablo 59 ) Tablo 59: GUİLLAİN BARRE SENDROMU TANI KRİTERLERİ TANI İÇİN ŞART OLAN KRİTERLER KAS GÜÇSÜZLÜKLERİ BİRDEN FAZLA EKSTREMİTEDE PROGRESSİF MOTOR GÜÇSÜZLÜK. VE/ VEYA BULBAR VE FASİAL PARALİZİ ( % 30 ). VE / VEYA EKSTERNAL OFTALMOPLEJİ ( % 6 ). AREFLEKSİ.

73 KLİNİK: PROGRESYONUN 2 4 HAFTA SÜRMESİ PARALİZİLERİN SİMETRİK OLMASI SENSORYEL ŞİKAYETLERİN HAFİF OLMASI KRANİAL SİNİR TUTULUMLARI ( SFİNKTER TUTULUMU YOK % 50 ) 2 4 HAFTALIK PLATO DÖNEMİNİ TAKİBEN İYİLEŞMENİN BAŞLAMASI OTONOM DİSFONKSİYONLAR ( % 20 ) ATEŞİN OLMAMASI TANIYI DESTEKLEYEN KRİTERLER BOS: 1. HAFTADAN SONRA BOS PROTEİNİNDE ARTIŞ. BOS HÜCRE SAYISI 10 UN ALTINDA ( MONONÜKLEER ). ELEKTROFİZYOLOJİK İNCELEMELER: ( 2 DEN FAZLA MOTOR SİNİR ) PARİSYEL İLETİ BLOKLARI VEYA M CEVABINDA AZALMA VEYA HER İKİSİ BİRDEN ( % 75 ). HASTALIĞIN İLK BİRKAÇ HAFTASINDA İLETİ HIZINDA % 70 AZALMA ( % 60 ). GEÇ CEVAPLARDA ANORMALLİK ( F- DALGASI, H-REFLEKSİ ; % 46 ). TANIYI DESTEKLEMEYEN KRİTERLER BELİRGİN ASİMETRİ. BAŞLANGIÇTA SFİNKTER ANORMALLİKLERİ. BOS HÜCRE SAYISI 50 NİN ÜSTÜNDE VEYA PNL İSE. BARİZ DUYU KAYBI SINIRI VARSA. SİSTEMİK HASTALIKLARA EŞLİK EDİYORSA. El ve ayaklarda çorap ve eldiven tarzında uyuşmalar görülür. Birçok vakada motor semptomlar ağırlıktadır. Vakaların % 30 unda bulbar tutulum ( bilateral fasial pralizi ) görülür. klinik bulgular genellikle bir enfeksiyonu takiben 1 ila 8

74 hafta sonra ayak parmaklarında paresteziler ve bacaklarda akut güçsüzlükle başlar. Güç kaybı birkaç günde kollara ve gövdeye distalden proksimale doğru yayılır. Paralizilerin simetrik olması kuraldır. Otonom sinir sisteminin tutulumuna bağlı inkontinans nadir görülür. parestezilere sıklıkla bacak ve bel ağrıları eşlik eder. Fizik muayenede distalde daha fazla olmak üzere simetrik kas güçsüzlükleri, tendon reflekslerinde zayıflama veya kaybolma ve hafif derecede duyu kayıpları görülür. ileri vakalarda uygunsuz ADH salınımı, otonom disfonksiyonlar ve solunum kaslarının felçleri görülebilir. Yutma güçlüğü ve solunum kaslarının felçlerine bağlı solunum güçlüğü tedavi sırasında ortaya çıkabilecek hayatı tehtid eden en ciddi komplikasyonlardır. Miller Fisher sendromu Guillain Barre sendromu nun bir varyantıdır ve klinikte oftalmopleji, ataksi, arefleksi ve hafif derecede kas güçsüzlükleriyle karakterizedir. Guillain Barre sendromu genellikle 2 4 haftalık progressif dönemi takiben 2 4 haftalık plato dönemine girer ve daha sonra ayları bulan iyileşme dönemi başlar. Erişkin vakaların % 40 ında çocukların % 20 sinde solunum problemleri görülür. tedavi sırasında pnemoni ( % 25 ) ve üriner sistem enfeksiyonları ( % 40 ) sık görülen komplikasyonlardır. Otonom sinir sisteminin tutulumuna bağlı labil tansiyon vekaların % 20 sinde, kardiak aritmiler % 25 vakada ve trombüs gelişimi vakaların % 3 ünde görülür. optimal tedavi ile Guillain Barre sendromu mortalitesi % 5 civarında seyreder. Vakaların % 80 i normal aktivitelerinde dönerken % 15 i 1 yıl sonra mobilize olabilir. Vakanın akut başlangıçlı olması, paralizilerin hızla ilerlemesi, mekanik ventilatör ihtiyacının erken dönemde ortaya çıkması, ileri yaş, C. jejuni antikorlarının + olması, aksonal nöronopati varlığı kötü prognoz işaretleridir. Bu vakalarda sekel kalma riski yüksektir. TANI: Guillain Barre sendromu tanısı fizik muayene, BOS bulguları ve

75 elektro fizyolojik incelemelerle konur. BOS da 10 un altında mononükleer hücre görülür ve ilk 48 saatte BOS proteini normal olabilir. 2. haftadan sonra BOS proteini yüksek bulunur. BOS da protein artışına rağmen hücre artışının olmaması ( albumino sitolojik dissosiasyon ) tanıyı destekleyen en önemi bulgudur. 2. haftadan sonra protein artışı 1000 mg / ml yi bulabilir. Elektrofizyolojik çalışmalar vakaların % 80 inde ileti hızında yavaşlama olduğunu gösterir. Vakaların birçoğunda dışkıdan C. jejuni izole etmek mümkündür. Çocukluk çağı ve adolesan dönem Guillain Barre sendromu larında vakaların % 15 inden geçirilmiş EBVenfeksiyonu, % 8 inden geçirilmiş CMV enfeksiyonu ve % 5 inden geçirilmiş mikoplazma enfeksiyonu gösterilmiştir. EBV, CMV ve mikoplazma enfeksiyonlarından sonra gelişen Guillain Barre sendromlarında soğuk agglutininler genellikle pozitif bulunur. Başlangıçta idrar dışkı inkontinansının varlığı, asimetrik paralizi, BOS da > 50 / mm 3 mononükleer hücre veya < 10 / mm 3 PNL bulunması Guillain Barre sendromu dışı etyolojik faktörlerinde ( neoplazma, enfeksiyon ) aranmasını gerektirir. TEDAVİ: Destekleyici laboratuar bulgularının ilk iki haftada genellikle negatif olması tanıyı ve tedaviyi geciktirebilir. Tanda öncelikli olarak epidural abseler gibi acil tedavi gerektiren sebeplerin MR BT ile ekarte edilmesi gerekir. Lomber ponksiyon 2 hafta sonra mutlak tekrar edilmelidir. Elektrofizyolojik incelemeler ayırıcı tanıda ve prognozun taininde yardımcı olur. İlk iki hafta boyunca vital kapasitenin takip edilmesi respiratuar parlizi ve mekanik ventilatör ihtiyacını tespitte yol göstericidir. Vital kapasitenin hızla azalması veya 18 ml / kg altına inmesi yoğun bakım ve mekanik ventilatör ihtiyacı varlığını gösterir. Guillain Barre sendromu tedavisinde kortikosteroidlerin yeri yoktur. Tedavisiz bırakılan vakaların % 80 i tam şifa ile

76 sonuçlanır. Yapılan birçok kontrollu çalışmada plazmaferez ve IV immünglobülin ile başarılı sonuçlar alınmıştır. Günümüzde Guillain Barre sendromunun en etkili tedavisi plazmaferez veya IV immünglobülindir. Plazmaferez tanı konduktan sonra mümkün olan en erken dönemde başlanmalıdır. Plazmaferez kilo başına ml ve gün aşırı olarak toplam 5 seansta tamamlanır. Relapslarda plazmaferez tekrarlanır. IV immünglobülin tedavisinde ise doz ( 0.4 gr / kg / gün x 5 dozda ) olarak hesaplanır. Tedavide her iki yöntemde etkili olsada her ikisindede relaps şansı % 10 dur ( tablo 60 ) Tablo 60: GUİLLAİN BARRE SENDROMUNDA IV IMMUNGLOBÜLİN VE PLAZMAFEREZ TEDAVİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI PLAZMAFEREZ IV IMMUNGLOBULİN 4 HAFTADA KLİNİK DÜZELME ORTALAMA İYİLEŞME SÜRESİ % 53 % GÜN 41 GÜN IV ımmunglobulin tedavisine bağlı alopesi, aseptik menenjit, retinal nekroz, ve ARF gibi komplikasyonları vakaların % 4 ünden azında görülür. Guillain Barre sendromu diğer akut polinöropatilerle karışır. Ayırıcı tanıda myastenia gravis, botulizm, difteri, poiomyelit, HIV, herpes ve sifilize bağlı poliradikülit ve myelitler dikkate alınmalıdır. D 2- KRONİK İNFLAMATUAR DEMYELİNİZAN POLİNÖROPATİLER: Kronik inflamatuar demyelinizan polinöroptiler idiopatik veya HIV enfeksiyonlarına bağlı olarak ortaya çıkar. HIV

77 enfeksiyonlarına bağlıysa erken dönemde ortaya çıkar ve progressif olarak ilerler. Klinik olarak Guillain Barre sendromuna benzer şekilde primer olarak kas güçsüzlükleri ve değişik derecelerde duyu kayıplarıyla seyreder. Fizik muayenede üst ve alt ekstremitelerde proksimal kas güçsüzlükleri görülür. Kronik inflamatuar demyelinizan polinöroptiler de özellikle boyun fleksor kaslarında zayıflık dikkat çekicidir. TANI: Guillain Barre sendromu e benzer şekilde BOS da albumino sitolojik dissosiasyon görülür. MR da lumbosakral köklerde ödem dikkat çekicidir. Elektrofizyolojik incelemelerde demyelinizasyon ve remyelinizasyon ataklarıyla seyreden periferik sinir tutulumları vardır. TEDAVİ: Kronik inflamatuar demyelinizan polinöroptiler tedavisindede Guillain Barre sendromu gibi plazmaferez ve IV immünglobülinin etkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. AİDS li hastalarda IV immünglobülin uygulamasına bağlı komplikasyonlar daha sık görüldüğünden bu hastalarda tedavi için plazmaferez tercih edilir. E PARAMENİNGEAL ENFEKSİYONLAR SONUCU ORTAYA

78 ÇIKAN KRANİAL SİNİR SENDROMLARI: Parameningeal bakteriyel ve fungal enfeksiyonlara bağlı unilateral kranial sinir paralizileridir. Enfeksiyonlara bağlı kranial sinir felçleri: inflamasyonlara bağlı sinir harabiyeti, vasa nervosumlardaki harabiyet veya sinirin direk invazyonuna bağlı olabilir. Enfeksiyonlara bağlı kranial sinir felçleri genellikle diabetli veya immünsüpressif hastalarda görülür ( tablo 61 ). TABLO 61 : ENFEKSİYONLARA BAĞLI KRANİAL SİNİR TUTULUMLARI KRANİAL SİNİR EN SIK GÖRÜLENENFEKSİYÖZ SEBEP KLİNİK BULGULAR C III okulomotor sinir C IV troklear sinir C V trigeminal sinir C VI abducens H. zoster ( Gasser ganglionu )MenenjitMononörit Kavernöz sinüs sendromu H. zoster ( gaasser ganglionu)menenjit,kavernöz sinüs sendromu. H. Zoster,Petrozitis,Kavernöz sinüs sendromu. Tetanoz,Masseter ve pterygoid kaslar civarında lokal enfeksiyon H. zoster ( gasser ganglionu )Menenjit,Mononöritis, Kavernöz sinüs sendromu, Petrozit. İstirahat halinde gözde abdüksiyonptozis,yukarı, aşağı ve mediale bakamama, Işık refleksi yok, dilate pupill, Akomodasyon paralizisi. Aşağı ve dışa bakamama Ağrı. Trismus Abdüksiyon paralizisi.

79 C VII fasial sinir C VIII kokleovestibular sinir C IX glossofaringeal H. zoster ( Ramsey Hunt sendromu ) Otitis media,mastoidit,mononörit veya bilateral nörit Bruselloz, Kedi tırmığı hastalığı, HIV enfeksiyonu Lyme borrelioz Riketsioz Ototis media, menenjit ( koklerar sinir ) Mastoidit. Mastoidit,Menenjit ( vestibular sinir ) H. zosterkafa tabanı enfeksiyonları,menenjit Posterior aurikular sinir. Dil yarısında tat duyusu kaybı, lakrimasyon ve terleme kaybı. Fasial paralizi, sağırlık Başdönmesi,Nistagmus. Kalorik stimulasyona cevap yok. Posterior farinkste anestezi ( öğürme refleksi yok ),Yumuşak damak felci ( deviasyon ),Boğuk ses, Disfaji, Trapezoid ve sternomastoid kaslarda zayıflık. Dış kulak yolunda duyu kaybı. Aynı arafta öğürme rafleksi yok.nazal C X vagus H. zoster,kafa tabanıenfeksiyonları. N. vagusun faringeal dalı. regurjitasyon,nazal konuşma, Boğuk ses, Vokal kordda abduksiyon. N. vagusun torakoabdominal Damak felci, dalı. C XI aksesorius C XII hipoglossal sinir Kafa tabanı enfeksiyonları Basilar menenjit,kafa tabanı enfeksiyonları. Trapezius ve sternokleidomastoid paralizisi. Dil yarısında paralizi ( dil felçli tarafa döner ),Dilde büzüşme, atrofi.

80 PATOGENEZ: Etmoid veya sfenoid sinüzitlere bağlı kavernöz sinüs trombozu sonucu ortaya çıkan inflamasyonun yaygınlığına bağlı olarak iki farklı klinik tablo ortaya çıkar: Toloso Hunt sendromu, Foix Jefferson sendromu. Otitis media veya temporal kemiğin petroz kısmının enfeksiyonu iki farklı kranial sinir tutulumuna neden olyur. Temporal kemiğin apeks kısmındaki enfeksiyon Gradenigo sendromuna ( V. VI. sinir felçleri ) yol açarken otitis media VII. Sinirin paralizisiyle sonuçlanır. Bazis kranide yer alan enfeksiyonlarda iki farklı kranial sinir paralizisine neden olur. Temporal kemiğin altındaki subperiostal bölgeye ilerleyen malign otitis eksterna veya mastoidit ( Bezolt absesi ) enfeksiyonları jugular forameni etkiler ve buradan geçen sinirlerde ( IX. X. ve XI. ) paralizilere neden olur ( Vernet sendromu ). Retrofaringeal dokuların enfeksiyonları ise ( retrofaringeal abse veya lenfadenit gibi ) IX. X. XI ve XII. kranial sinirlerde ve servikal sempatik sinirlerde paralizilere neden olur ( Villaret sendromu ) ( tablo 62 ). Tablo 62: UNİLATERAL KRANİAL SİNİR SENDROMLARI TUTULAN SENDROM ENFEKSİYON YERİ KRANİAL KLİNİK GÖRÜNÜM SİNİRLER Tolosa Hunt sendromu Kavernöz sinüs lateral duvarında enfeksiyon sinüzit ( etmoid, sfenoid ) rinoserebral mukor mikozis C III, IV, VI ve C V in oftalmik dalı Orbital ağrı,yüz üst yarısında duyu kaybı,oftalmopleji, Daha sonra exoftalmus gelişir.

81 C III, VI, Foix Jefferson sendromu Kavernöz sinüsün tamamen invazyonu, sinüzit ( etmoid, sfenoid ) rinoserebral mukor mikozis CV oftalmik dalı, CV maksiller dalı,+/- C V mandibular Yukardakilerin aynısı+sensoryel kayıp daha yaygın. dalı. Gradenigo sendromu Petroz kemiğin apeksi otit komplikasyonu ( petrozit ) C V, VI. Yüz ağrısı, çift görme,abdusens paralizisi. Disfaji,Lateral faringeal duvar felci,orofarenkste duyu kaybı: Vernet ( Jugular foramen* otitis posterior dil, Jugular eksterna ve mastoidit C IX, X, yumuşak damak, foramen komplikasyonu (bezolt XI. farinks, sendromu ) absesi ) larinks. Boğuk ses, Trapezius ve sternoklavikulomastoidde kuvvet kaybı. Vernet sendromu+dil C IX, X, felci Villaret ( Retrofarengial sendrom ) Kafa tabanı enfeksiyonu*retrofaringeal abse veya,retroparotid lenfadenit. XI, XII, ve servikal sempatik + Horner sendromu ( ipsilateral ptozis, miozis, enoftalmus, sinirler. anhidroz ) İkiden fazla kranial sinir paralizisinin bir arada bulunması karnial nöropatiler, beyin sapını etkileyen patolojiler, generalize nöropatiler veya myopatilerde görülür. ilk ayrım paralizinin santralmı yoksa periferikmi olduğunun gösterilmesiyle başlar. Anatomik olarak birbirine eşlik eden sinirlerin paralizileri lokalize lezyonların varlığını düşündürmelidir ( enfeksiyonlar, travma vb. ). İntrakranial enfeksiyonlar ( menenjit, abse vb. ) tümörler veya

82 inflamasyonlar ( sarkoidoz vb. ) ayırıcı tanıda yer almalıdır. III. IV. Ve VI. kranial sinir paralizilerinin varlığı lezyonun süperior orbital fissüre yakın olduğunu gösterir. Buna V. sini,r paralizisi eklenirse lezyon kavernöz sinüstedir. Aşağı kranial sinirlerin paralizisinde lezyon posterior fossadadır. Anatomik olarak birbirinden farklı kranial sinirlerin paralizilerinde ise meningeal patolojiler akla gelmelidir ( menenjit, sarkoidoz, meningeal tümörler vb. ). Kranial sinir paralizileriyle birlikte santral sinir sistemi disfonksiyonuda varsa ( kas güçsüzlükleri, gövde veya ekstremitelerde duyu kayıpları, şuur bulanıklığı, mesane barsak disfonksiyonları gibi ) patolojinin beyin sapında aranması gerekir. Beyin sapını ilgilendiren patolojiler ( tümör, kanama ve nadiren enfeksiyonlar ) hemipleji veya hemisensoryel defisitlerle seyrederler. Semptomlar yüzün bir kısmında ve vicudun karşı tarafında görülür. orta beyinde yer alan lezyonlarda ise ipsilateral III. Kranial sinir felci ve kontrlateral hemipleji görülür ( Weber sendromu ). Kranial sinir felçleriyle seyreden hastalıkların teşhisinde MR görüntüleme BT den daha üstündür. XI. NEVRİT PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARI (ENFEKSİYÖZ NEVRİTLER) Nevrit; Nevritis; Nörit; Nöritis; Nevralji; Neurit; Neuritis; Nevrit sinir iltihabı demektir. Kafatası ve omurga dışında kalan sinirlerin enfeksiyonlar yada diğer sebeplere bağlı

83 olarak etkilenmesi sonucu Nevrit dediğimiz tablolarla karşılaşırız. Nevrit sırasında yanma, donma, karıncalanma gibi duyu kusurları yada o sinirin beslediği alanda şiddetli ağrılar felçler görülebilir. Sinir sisteminin pia ve araknoid zar dışında kalan kısmı periferik sinir sistemi olarak adlandırılır. I. ve II. Kranial sinirler dışında kalan tüm kranial sinirler, spinal sinirler, ve bunların oluşturduğu pleksuslar ve ganglionlar periferik sinir sistemini oluşturur. Beyin sapı ve medüllo spinalisden çıkan periferik sinirler temel olarak bir çift kökten oluşurlar. Dorsal kökler periferden santral sinir sistemine sensoryel duyuları taşırlar, ventral kökler ise santral sinir sistemi den perifere motor uyarıları taşırlar. Periferik sinirler piamater ve araknoid zardan çıkarken Schwann hücreleriyle sarılır ve myelinli hale gelirler, perinörium ve epinöriumla sarılarak perifere uzanırlar. Enfeksiyöz Nevritler enfeksiyonlar veya inflamasyonlar sonucu ortaya çıkan periferik sinir sistemi disfonksiyonları halidir. PATOGENEZ: Enfeksiyonlar temel olarak aşağıdaki mekanizmalar yoluyla periferik sinir sistemi disfonksiyonlarına yol açarlar: periferik sinirlerin mikroorganizmalarla invazyonu veya lokal enfeksiyonlar sonucu sinir basısı (tüberküloid lepra, Lyme nöropatisi vb.). enfeksiyonlara bağlı vaskülitler sonucu vasa vasorumların obstruksiyonu ( PAN, granülomatöz arteritler, nörosifiliz vb. ). Enfeksiyonlara bağlı lenfositik invazyon ve inflamasyona bağlı demyelinizasyon ( polinevritler ) veya Schwann hücrelerinin toksik hasarı ( difteri). Periferik sinirlerin direk invazyonu ve sinir kılıfi içinde organizmanın proliferasyonu ( lepramatöz lepra). Kranial ve spinal ganglionların invazyonu ve inflamasyonu ( herpes ).

84 KLİNİK: Periferik sinir sistemi disfonksiyonlarında başlangıçta ortaya çıkan duyu bozuklukları yerini motor fonksiyon bozukluklarına bırakır. Periferik sinir sistemi disfonksiyonu klinik olarak: PARESTEZİLER ( keçeleşme, elektrik çarpmaları, uyuşmalar veya ağrılarla ) ve DİZESTEZİLER ( yanma, hassaslaşma, yanlış algılama ) kendini gösterir. TABLO 55: PERİFERİK NÖROPATİYE YAKLAŞIM Periferik nöropati: polinöropatimotor : değişik derecelerde lokal kas güçsüzlüğü,duyu: parestezileri, lokal duyu kayıpları, Tendon refleksleri: normal veya azalmış BOS da pleositoz ve artmış protein Normal BOS bulguları Lenfositer pleositoz artmış protein Difteri (assandan),akut Akut inflamatuar demyelinizan polinöropati (assandan, Botulizm (dessendan)nöromüsküler blok yapan ilaçlar (dessenddan) HIV (assandan)nöroborrelioz (multipleks) dessendan veya bulbar) Kronik inflamatuar Subakut Lepra (mültipleks) demyelinizan Nöropati yapan ilaçlar / Nöroborrelioz (assandan polinöropatiler (assandan) kronik multipleks) (assandan veya dessendan) Tabes dorsalis ve post herpetik nöraljiler gibi dorsal köklerin tutulduğu durumlarda spontan ağrılar ve duyu bozuklukları gelişir. Duyu kayıplarının yayılımı lezyonun yerini tespit etmekte yardımcıdır. Sadece myelin kılıfın etkilendiği enfeksiyon ve inflamasyonlarda ağrı ve ısı duyusu korunurken DTR ve derin duyular bozulur ( basınç, vibrasyon, eklem pozisyonu ve iki nokta ayrımı gibi ). Sadece sinirin invazyonu söz konusu olursa ( lepramatöz lepra gibi ) derin

85 duyu ve DTR normal kalırken yaygın bir kutanöz anestezi görülür. Tabes dorsalis gibi motor fonksiyonların korunduğu duyusal fonksiyonların bozulduğu durumlarda ise senoryel ataksi ortaya çıkar ( asker yürüyüşü, seyirme, yüksek adımlarla yürüme, düşük ayak gibi ). Otonom sinir sisteminin invazyonu sonucu tropik deri değişiklikleri, ( renk, turgor, ısı, tırnak bozuklukları gibi ) ve kutanöz anesteziler ortaya çıkar. Kutanöz anesteziler zedelenme ve enfeksiyonlara zemin hazırlarlar. Periferik sinir sistemi enfeksiyonlarının en önemli bulgularından biride tendon reflekslerinin kaybıdır. Tendon reflekslerinin kaybı genellikle kas gücünün azalmasıyla paralellik göstermez. Lepramatöz Nevritlerde kas innervasyonu bozulmadığından tendon refleksleri normaldir. Motor fonksiyon bozuklukları ve paralizi, arefleksi varlığı genellikle segmental demyelinizasyon, aksonal harabiyet ve motor nöron hasarlarının varlığını gösterir. Nöropatilerle birlikte BOS bulgularında anormallik Lyme, sifiliz, herpes gibi tedavi edilebilir patolojilerin tanısında klinisyene yardım eder (tablo 55). Etyolojisi ne olursa olsun periferik nöropatiler anatomik olarak şöyle sınıflandırılırlar: fokal nöropatiler ( mononöropatiler) multifokal nöropatiler ( mononevritis multipleks) pleksitisler polinöropatiler 1. assandan 2. dessandan 3. bulbar ayrıca bu nöropatiler kendi içlerinde motor, sensoryel, otonom veya mikst tipler olarak ayrılırlar. Periferik sinir sistemi enfeksiyonlarına yaklaşımda hastalığın tanımı önem taşır. Hikayede şikayetlerin başlangıç şekli ve beraberindeki hastalıklar yol göstericidir. Akut başlangıçlı nöropatiler genellikle inflamatuar, immünolojik, vasküler veya toksik nedenlere bağlıdırlar. Kronik seyirli nöropatiler ise

86 genellikle lepra lyme gibi invaziv patojenlere bağlıdır. Genel olartak akut başlangıçlı nöropatilerde prognoz daha iyidir. A DİREK İNVAZYONA BAĞLI PERİFERİK NÖROPATİLER: LEPRA: ( Hansen hastalığı ) Mikobacterium leprae nin neden olduğu periferik sinirlerin invazyonuyla seyreden kronik granülomatöz Nevrittir. Basil primer olarak periferik sinirleri, sekonder olarak deri ve diğer dokuları invaze eder. Lepranın 3 temel özelliği vardır: anestezik deri lezyonları, kalınlaşmış ve kabalaşmış periferik sinirler, lezyonlardan yapılan preparatlarda görülen aside rezistan boyanan basiller. EPİDEMYOLOJİ: 1. leprae lepromatöz lepralı hastalardan deri ve mukozalardcan uzun süreli fiziksel tamas yoluyla insandan insana bulaşır. Lepra periferik sinir sistemi nin ensık görülen enfeksiyonlarından biridir. Dünyada toplam milyon lepralı olduğu tahmin edilmektedir. Hastalık düşük sosyo ekonomik şartlarla birlikte daha sık görülür. lepramatöz lepra erkeklerde daha sıktır. PATOGENEZ: Konağın immün reaksiyonuna göre hastalık tüberküloid tip ile lepromatöz tip arasında değişik şekillerde ortaya çıkar. Basile karşı dirençte primer rolü hücresel immün cevap üstlenir. Basil zorunlu hücre içi patojenidir, tipik olarak deri histiositleri, endotel hücreleri ve schwann hücreleri içinde replike olur. 2 farklı uçta klinik tabloya yol açar: Tüberküloid lepra: basile karşı hücresel immün cevabın yüksek olduğu kişilerde hücresel immün cevap basilin çoğalmasını sınırlandırır, dev hücrelerle karakterize granülomatöz

87 reaksiyonlara yol açar ve lezyonlarda çok az sayıda basil görülür, lepromin deri testi pozitiftir. Lepromatöz lepra: hücresel immün cevabın çok az olduğu, basile karşı anerjik kişilerde ortaya çıkar. Deri ve mukoza lezyonlarında bolca basil vardır. Lezyonlarda granülasyon dokusu gelişmez, köpüksü dev histiositler ( Virchow hücreleri ) ile karakterizedir. Lepromin deri testi negatiftir. Hangi hastada ne tür reaksiyon gelişeceği kısmen genetik özelliklerle belirlenir. HLA DR 2 taşıyan insanlarda daha çok tüberküloid lepra görülür. KLİNİK: Lepra yıllarca süren bir inkübasyon dönemini takiben ortaya çıkar. Tüberküloid leprada hipopigmente makülar deri lezyonları, periferik sinirlerde kabalaşma ve deride anestezik bölgeler görülür. lepromatöz leprada ise multipl nodüler deri lezyonları sonucu fasies leones gelişir. Leprada disfigürasyon birçok faktöre bağlıdır. Nevritler sonucu ortaya çıkan anesteziler nedeniyle bölge yanıklar ve travmalara açık hale gelir. Kemik erimeleri burun ve parmak uçlarında deformasyonlara neden olur. Sinir ve derinin invazyonu deride kabalaşma ve katlanmalara yol açar. Lepranın tipik klinik bulgusu anestezik deri lezyonlarıdır. Lepromatöz leprada vicudun soğuk bölgelerinde ( el ayak sırtı ) ve genellikle simetrik olarak dağılmış anestezik deri lezyonları görülür. tüberküloid leprada lezyonlar tipik olarak asimetriktir. Anestezik deri lezyonlarında özellikle dokunma, ağrı ve ısıya karşı duyu kaybı vardır. Bu iki ucun arasındaki vakalarda değişik tipte deri lezyonları görülebilir. Anestezik deri lezyonları herzaman görülmezler. Lepromatöz leprada periferik sinirlerde kabalaşma, motor ve sensoryel disfonksiyonlar görülür. mononevrit ve mononevritis multipleks tarzında erken dönem periferik sinir tutulumları yüzeye yakın

88 ( soğuk ) süperfisial sinirlerde kabalaşmalarla ortaya çıkar. Genellikle boyunda aurikular sinir, supraklavikular sinir, dirsekte ulnar sinir, bilekte median ve radial sinirler, bacakta süperfisial femoral sinir, lateral popliteal sinir ve süperior peroneal sinir tutulumları görülür. lepranın sık rastlanan diğer periferik sinir tutulum formları ise sensoryel polinöropatiler ( lepromatöz leprada sık ) ve nöraljilerdir. Lepraya bağlı 3 tip nöralji görülür: birinci tip nöralji: periferik sinirlerdeki inflamasyon ve şişmeye bağlıdır. İkinci tip nöralji: trigeminal bölgede veya ekstremitelerde künt ağrılar şeklinde ortaya çıkar. Üçüncü tip nöralji: sensoryel nöraljilerdir. Fantom ağrılar olarak bilinirler ve olmayan ekstremitede ağrılar olarak tanımlanırlar, lepraya özgü değildirler. Derinin otonom innervasyonuda bozulduğundan etkilenen bölgede anhidroz görülür. göz sinirleri tutulursa iris denervasyonu ve göz içi basıncında düşme görülür. TANI: Lepra periferik sinirlerden sırasıyla en sık auriküler, fasial, ulnar, median, peroneal ve posterior tibial sinirleri tutar. Ulnar ve posterior aurikular sinirlerdeki kabalaşma ve hassasiyet palpe edilebilir. Bölgede dokunma, ağrı ve ısı duyusunun kaybı görülür. ilk duyu kaybı ısı kaybıdır. Vibarasyon ve pozisyon duyusu ileri dönemlere kadar bozulmaz. Motor fonksiyon bozuklukları kas gücü kayıplarından paralizilere dek değişebilir ( fasial paraliziler, pençe eli, düşük ayak gibi ). Lepra yüzeyel sinirleri invaze ettiğinden Derin tendon refleksleri hastalıktan etkilenmez. Nörofizyolojik testler tanıya yardımcı olurlarsada özellikle deri lezyonlarının olmadığı vakalarda kesin tanı sinir biyopsileriyle konur. Deri lezyonlarının varlığında ise lezyonlardan multipl inzizyonlar yapılarak alınan eksüdanın EZN ile boyanması ile lepromatöz leprada basili görmek mümkün

89 olur. Tüberküloz leprada ise lezyonlarda basil görülmez. M. leprae in virto olarak üretilemez. Lepromin deri testinin tanısal değeri sınırlıdır. TEDAVİ: Lepra tedavisi hastanın immün durumu ve lepra kliniğine göre planlanır. Tüberküloid lepra tedavisinde dapson ( 100 mg / gün x 12 ay ) ve rifampisin ( 600 mg / ayda bir x 6 ay ) verilir. Tedavi sonrası hasta 2 yıl takibe alınır. Lepromatöz lepra tedavisinde ise dapson ( 100 mg / gün ) + rifampspin ( 600mg / ayda bir ) + klofazimin 50 mg / gün ve ayda bir 300 mg PO verilir. Tedaviye ( en az 2 yıl olmak üzere ) lezyonlardan yapılan yaymalar negatif oluncaya dek devam edilir. Lepromatöz lepra tedavisinde alternatif olarak ofloksazin 400 mg + minosiklin 100 mg + klaritromisin 500 mg haftalık dozlarda / 2 yıl kullanılabilir. Tedaviye bağlı hipersansitivite vakaların % 25 inde görülür. tip I reaksiyonlar ( kortikosteroidlerle kontrol edilebilir. Tip II reaksiyonlar ise immün komplekslere bağlıdır ( eritema nodosum leprosum ) talidomid ve steroidlerle kontrol edilirler. LEPRA TEDAVİSİNE BAĞLI NÖRİTLER: Lepra tedavisi sırasında hastalar yan etkiler ve tedavi başarısızlıkları açısından takibe alınmalıdırlar. Yan etkilerin en önemlisi Nevritlerdir. Tanı ve takipte gecikme kalıcı nörolojik hasarlarla sonuçlanabilir. Tüberküloid lepra tedavisi sırasında periferik sinirlerde ağrı ve hassasiyet gelişmesi Nevritlerin habercisidir. Tedavi başarısızlıkların bağlı Nevritler genellikle ilk yıl içinde ortaya çıkarlar, fakat eritema nodosum leprosum a bağlı Nevritler tedaviyi takiben yıllar sonra ortaya çıkabilir. Üç den fazla periferik sinir tutulumu veya borderline vakalarda on dan fazla deri lezyonunun olması halinde tedavi başarısızlığı ve Nevrit gelişme riski yüksektir. Bu hastalar tedavinin ilk altı ayında kortikosteroid tedavisinden fayda görürler. Eritema nodosum

90 leprosuma bağlı Nevritler yavaş gelişirler ve sekelleri ağırdır. Eritema nodosum leprosum tedavisinde talidomidle beraber kortikosteroidler kullanılır. Tedavi sırasındaki ciddi akut immün reaksiyonların tedavisinde prednizolon mg / gün verilebilir. Kortikosteroid tedavisi 2 3 ay devam ettirilip azaltılarak kesilir. Lepradan korunmakta BCG aşısı etkisiz bulunmuştur. HERPES ZOSTER (ZONA) Varisella zoster virus bir DNA virusudur ve iki farklı hastalık yapar: Primer enfeksiyon (varisella veya su çiçeği): Generalize döküntü ve sistemik şikayetlerle karakterizedir. Primer enfeksiyonu takiben duyu sinirleri boyunca ilerleyip sensoryel gangliyonlarda latent halde kalır. Rekürran enfeksiyon ( zona ): Latent virusun reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar. Virus bu kez ters yönde ilerleyip deriye ulaşır. Lokalize döküntü ve sistemik şikayetler görülür. Döküntü veziküler karakterdedir ve dermatomda sınırlıdır. Hastalar genellikle 50 yaşın üstündedir. Hücresel immün fonksiyon bozukluğu olan hastalar risk altındadır, ayrıca spinal kord ve sinir kökü basıları zonayı başlatabilir. 3-4 günlük ağrı, kaşıntı ve yanma hissinden sonra veziküller ortaya çıkar. Veziküller bir veya birkaç dermatom boyunca lokalizedir. Veziküllerin içeriği başta berraktır 1-3 haftada pürülan hale gelir, açılır ve kurutlanarak kaybolur. Zoster genellikle yüz, boyun ve göğüs dermatomlarını tutar. Ağrı ve dizestezi aylar yıllar boyunca sürebilir. Immun yetmezliği olan hastalarda hastalık yayılma eğilimindedir; gözü, medüllospinalis anterior motor nöronları, kranial sinir ganglionlarını tutabilir, ensefalit yapabilir veya tüm vücudu tutabilir ( dissemine zoster). Herpes Zoster Oftalmikus: Trigeminal ganglionun tutulduğu vakalarda oftalmik dal da

91 etkilenir. Göz kapaklarında veziküller ve korneal ülserasyonlarla karakterizedir. Bu hastalarda nekrotizan granülomatöz angiitise bağlı olarak serebral iskemik ataklar sık görülür. Ramsay Hunt Sendromu: Genikulat ganglion tutulursa dış kulak yolu ve kulak zarında veziküller oluşur. Ipsilateral sağırlık ve fasial güçsüzlük vardır. TANI: Zoster tanısı, klinik bulgular, deri biopsilerinde immunofluoresan teknikle viral antijenlerin gösterilmesi, vezikül dibinden hazırlanan Tzank preparatında dev hücrelerin gösterilmesi veya serumda varisella antikorlarında artışın gösterilmesiyle konur. TEDAVİ: Zona tedavisinde asiklovir 800 mg günde 5 kez PO 7 gün boyunca verilir B BAKTERİYEL TOKSİNLERE BAĞLI NÖROPATİLER: Difteri, botulizm ve tetanoz bakteriyel toksinlere bağlı Nevrit tablolarıdır. Difteri toksini schwann hücrelerine karşı direk toksik etkilidir ve nöronal iletiyi bozarak etki eder. Botulizm ve tetanoz toksini nöron nöron ve nöron kas iletisini bozarak etki eder. Klinik görünümleri farklı olsada tetanoz ve botulizm klostridial hastalıklardır ve toksinleri kısmen benzerlik gösterir. Her iki toksinde nöronlara yapışır, hücre içine girerek proteazlarca parçalanır ve sinaptik membrandan nörotransmitterlerin salınımını engelleyerek etki eder. Her iki toksinde iki polipeptit zincirinden oluşur, bunlardan biri metalloendopeptidaz aktivitesine sahiptir ve toksik özelliği taşır, diğeri ise hücrelere bağlanmayı sağlar

92 ve nöronal tropizm gösterir. Tetanoz toksini özellikle santral sinir sistemi nöronal sinapslarına aktivite gösterirken botulizm toksini ise periferik sinirlere affinite gösterir. BOTULİZM: Clostridium botulinum Gram + sporlu anaerob çomaktır. Sporları doğada özellikle toprakta bolca bulunur. Toksinleriyle hastalık yapar. Botulizm toksini periferik sinirlerde nöromüsküler aralıkta asetilkolin salınımını engelleyerek etki eder. Toksinin bilinen 8 immünolojik tipinden en sık A, B ve E tipleri görülür. hastalık ya hazır haldeki toksinin alınması veya toksinin vicutta üretilmesi sonucu meydana gelir. Sporlarla kontamine olmuş yiyecekler anaerobik ortamda saklanırlarsa sporlardan vegetatif formlar oluşur ve toksin üretimi başlar. En riskli gıdalar alkali sebze konserveleri ( bezelye, biber, mantar ) ve isli balıktır. Toksin ısıya dayanıklıdır ancak gıdaların birkaç dakika kaynatılmasıyla toksin parçalanır ve etkisiz hale gelir. Hazır halde gıdalarla alınan toksin barsaktan hızla emilerek hematojen yolla periferik sinirlere ulaşır ve sinapslardan asetilkolin salınımını bloke eder. Botulizm toksini bilinen en toksik maddelerden biridir. Yara botulizmi bakterinin anaeobik şartların sağlandığı yaralardaki enfeksiyonu sonucu ortaya çıkar, klinik olarak gıda botulizmi ile aynıdır. Yarada lokal olarak inflamasyon ve enfeksiyon bulguları görülmeyebilir. Post travmatik yaralar, subkutan enjeksiyonlar, ve paranazal sinüsler ( kokain kullananlarda ) yara botulizminin en sık kaynaklarındandır. İnfantil botulizm ise C. botulinum un yenidoğan barsaklarında çoğalması sonucuaçığa çıkan toksine bağlıdır. Bal yemeyi takiben alınan sporların barsaklarda vegetatif hale geçmeleri hastalıktan sorumlu tutulmuştur. Botulizm genellikle sporadik vakalar şeklinde, nadiren küçük salgınlar halinde görülür. KLİNİK: Botulizm in klinik bulguları aseilkolinin sinir uçlarından

93 salınımının engellenmesi sonucu gelişir. Asetilkolinin salınamaması nöromüsküler iletiyi ve otonom sinir sisteminin fonksiyonunu bozar. Botulizmin klinik bulguları hastanın yaşına ve toksinin kaynağına göre birmiktar farklılık gösterir. İnfantil botulizmde ilk bulgu konstipasyondur bunu hipotoni ve oftalmopleji izler. Erişkin botulizminde ise disfaji ve diplopiyi takiben desendan simetrik paralizi görülür. duyu kaybı yoktur, ateş yoktur. Erişkinde yara botulizmi ile gıda botulizmi aynı klinik bulgularla seyreder. Gıda botulizminde semptomlar gıdanın alınışını takiben 16 ila 60 saat sonra ortaya çıkar. İlk klinik bulgular dizfaji ve diplopidir, daha sonra dessendan praliziler başlar, paralizileri ağız kuruluğu, abdominal kramplar, idrar retansiyonu konstipasyon gibi otonom sinir sistemi disfonksiyonları takip eder. Akkomodasyon bozulur, pupilla refleksleri bozulur, konuşma ve görme bozulur. Hasta tipik olarak uyanıktır veya kolayca uyanır ve oriantedir. Paralizilerin ilerlemesiyle diafram ve diğer solunum kaslarının paralizileri gelişebilir. Nörolojik tablonun ağırlığı toksinin dozuna ve tipine bağlıdır. Tip E toksinin inkübasyon süresi çok kısadır, tip A toksin ise daha agressif seyirli tablolardan sorumludur ve genellikle solunum kaslarının felcine dek ilerler. TANI: Etken patojen nadiren dışkıdan ve yaradan izole edilebilir. Şüpheli gıdada, hasta serumunda ve dışkısında toksinin gösterilmesi tanı koydurur. BOS bulguları normaldir. Tanı klinik görünümle konur. Botulizm en çok myastenia gravis ile karışır. Ayırıcı tanıda kullanılan tensilon testi ( endrophonium klorid ) botulizmde negatif sonuçlanırken myastenia graviste klinik bulguların hızla düzeldiği görülür. EMG botulizm tanısında yardımcıdır. TEDAVİ: Botulizm şüphesinde trivalan botulizm antitoksini

94 kullanılabilir. Tedavi sırasındaki komplikasyonlar açısından hasta yoğun bakım şartlarında izlenmelidir. Entübasyon için kriter vital kapasite ( VC ) ölçümüdür, hastanın spontan solunumu yeterli hale gelinceye dek entübasyon ve mekanik ventilasyon devam etmelidir. Yapılan bir çalışmada botulizm vakalarının ortalama olarak 50 gün hastanede kaldıkları ve 8,5 gün ventilatöre bağlı kaldıkarı görülmüştür. Aspirasyon pnemonisi, atelektaziler, pulmoner enfeksiyonlar, üriner sistem enfeksiyonları, uygunsuz ADH salınımı, otonom instabilite ve sepsis tedavi sırasında en sık görülen komplikasyonlardır. Botulizmde mortalite % 3 ün altındadır. Botulizm tedavisi sırasındaki enfeksiyonların tedavisinde aminoglikozid antibiyotikler nöromüsküler bloğu dahada arttırdıklarından kullanılmamalıdırlar. Şüpheli yara varsa genişce eksize edilmelidir. Yara botulizminde penisilin milyon ünite / gün kullanılır. DİFTERİ: Corynebacterium diphteria Gram + sporsuz çomaktır. Tek konağı insandır ve taşıyıcılardan damlacık enfeksiyonu yoluyla bulaşır. Boğazda ( difteri ) veya deride enfeksiyon yapar. Difterinin nörolojik ve kardiak komplikasyonlarından exotoksini sorumludur. Difteri toksini tüm ökaryot hücrelerde elongasyon faktör 2 nin ( EF2 ) ADP ribozilasyonu yoluyla inhibisyonu sonucu protein sentezini inhibe eder. Toksin iki fonksiyonel bölgesi bulunan tek bir polipeptid zinciridir. Birinci fonksiyonel bölge ( B bölgesi ) toksinin hücrelere bağlanmasından, ikinci fonksiyonel bölge ise ( A bölgesi ) EF-2 nin ribozilasyonu ve inhibisyonundan sorumludur. Toksin enfeksiyon bölgesinden dolaşıma geçer, hematojen yolla ve kan beyin bariyerini kolayca geçerek periferik ve kranial sinirlere ulaşır. Toksinin Schwann hücreleri üzerindeki toksik etkisi sonucu periferik ve kranial sinirlerde inflamasyon olmadan demyelinizasyon gelişir. C. diphteria enfeksiyonu sonucu boğazda lokal inflamasyon gelişir, inflamasyon yeşil psedomembranlarla karakterize fibrinöz eksüdadır ve

95 kaldırılınca kanar. Toksinin nötralizasyonu için proteinin B bölgesine karşı antikorlar gelişir. Antikorlar serbest toksini nötralize etmeye çalışır. Hastaların difteri toksinine karşı immün durumu Schick testiyle belirlenir. Test için deri içine 0.1 ml difteri toksini enjekte edilir, vicutta antikor yoksa 4 7 gün sonra lokal inflamasyon gelişir, antikor varsa lezyon gelişmez. C. diphteria enfeksiyonlarına bağlı kardiak ve nörolojik komplikasyonlar genellikle boğaz enfeksiyonunu ( difteri ) takiben ortaya çıkar. Deri lezyonlarına bağlı sistemik toksik tablo çok nadir görülür. EPİDEMİOLOJİ: Rutin immünizasyonların yapılamadığı ülkelerde difteri salgınlar halinde görülür. Difteri aşısız çocuk ve erişkinlerde ortaya çıkar ların başında Sovyetler Birliğinde ortaya çıkan difteri salgınında vakaların % 70 inin 15 yaş üstünde olduğu görülmüştür. Difterinin 4 10, ve yaşları arasında artmış bir insidans gösterdiği ve mortalitenin % 2.8 ila 23 arasında değiştiği görülmüştür. Difteri halen rutin aşılamaların yapılamadığı ülkelerde salgınlar halinde seyretmektedir. Difteriye karşı toksoid aşı ( formaldehitle inaktive edilmiş eksotoksin ) aylarda 3 doz şeklinde yapılır 1. ve 6. yaşlarda 2 booster dozu gereklidir. Aşıya bağlı immünitenin azalması sonucu sporadik vakalar görülebilir bu nedenle her 10 yılda bir booster dozu yapılması önerilir. İmmünizasyon taşıyıcılığı engellemez. KLİNİK: Hastalığın en önemli klinik bulgusu tonsiller ve / veya boğazı kaplayan psedomembranlardır. Ateş, boğaz ağrısı ve servikal lenfadenopatiler spesifik olmayan diğer bulgulardır. Difterinin üç önemli komplikasyonu vardır: psedomembranlar larinks ve trakeaya kadar inip solunum sıkıntısına ve obstrüksiyona neden olabilir. Myokardit ve buna bağlı aritmi, dolaşım kollapsı gelişebilir.

96 Nörolojik tutulum sonucu paraliziler gelişebilir. Tedavisiz difteri vakalarında nörolojik tutulum % 20 oranında görülür. Nörolojik tutulum en sık lokal kas paralizileri şeklinde ortaya çıkar. İlk bulgu yumuşak damak felcidir, daha sonra farinks larinks paralizisi gelişir. Hastada nazal konuşma disfaji ve nazal rejurjitasyon görülür. Günler içinde trigeminal, vagal, hipoglossal sinirlerin felçleri ortaya çıkar ( bulbar faz ). Üçüncü haftada siliar kas paralizisi, akkomodasyon felci ve görme bozuklukları başlar, ekstraokular kasların felçleri gelişir. Primer enfeksiyonu takiben 2 3 ay sonra gövdede ve ekstremitelerde sensorimotor polinöropatiler ( sistemik paralizi ) gelişir. Polinöropatiler dört ekstremitedede aynı anda başlayabilir veya dessandan olabilir. Sensoryel bulgular paresteziler, dokunma duyusunun kaybı ve derin duyunun kaybı sonucu pozisyon duyusunun kaybı şeklinde görülür ve duyu kayıplarına tendon reflekslerinin kaybı eşlik eder. Motor kayıplar hafif distal tutulumlar şeklinde olabileceği gibi hızlı ilerleyen progressif assandan paraliziler şeklindede olabilir. Difterik kardiyomyopatiye bağlı anormal kontraktil aktiviteler 3. haftadan sonra EKG ile tespit edilebilir. TANI: Difteri tanısı için patojenin izolasyonu ve toksin ürettiğinin gösterilesi gerekir. Uygun besiyerinde üretilen ( tellüritli, kanlı veya Löffler besiyeri ) basilin toksin üretip üretmediği jel diffüzyon veya hayvan deneyleriyle gösterilebilir. Gram ve metilen mavisiyle boyanan boğaz sürüntüsünde metakromatik boyanan Gram + çomakların varlığı tanıyı destekler. Nörolojik tutulum sırasında BOS proteini artmıştır, diğer BOS bulguları normaldir. TEDAVİ: Erken dönemde başlanan antitoksin nörolojik ve kardiak komplikasyonları önleyebildiğinden şüpheli klinik durumlarda laboratuar sonuçları beklenmeden antitoksin başlanmalıdır.

97 Difteri toksini hücrelere hızlı ve irreversibl bir şekilde bağlanır, bağlandıktan sonra nötralize edilemez. Polinöropati geliştikten sonra antitoksin etkisizdir. Konvalesan dönemde antitoksin ile birlikte aşı uygulaması önerilir. İleri dönemde antitoksin etkili değildir. Toksin salınımını engellemek amacıyla antibiyoterapi başlanmalıdır, bu amaçla penisilin ( Penisilin G Ünite / kg / gün X 5 gün daha sonra penisilin V 50 mg / kg / gün X 5 gün ) veya eritromisin ( mg / kg 12 saatte bir X 7 14 gün ) kullanılır. TETANOZ: 1. tetani Gram pozitif, sporlu anaerobik çomaktır. Sorları doğada özellikle toprakta bolca bulunur. Basilin eksotoksini olan tetanospazmin tetanoza neden olur. C. tetani sporları nekrotik dokular içeren yaralarda ve oksijnizasyonun bozuk olduğu bölgelerde vegetatif forma geçer. PATOGENEZ: Hastalığın inkübasyon süresi 3 ila 21 gün arasında değişir. Eksotoksin ( tetanospazmin ) vegetatif formlar tarafından salınır. Toksin intra aksonal yolla retrograd olarak santral sinir sistemi ne ulaşır. Tetanospazmin gangliozid reseptörlere bağlanarak inhibitör nörotransmitter olan glisin in spinal sinapslardan salınımını engeller. Enfeksiyon bölgesinde ise bol miktarda toksin nöro müsküler terminallerin nöral uçlarına bağlanarak asetilkolin salınımına engel olur. Tetanospazmin bu özelliğiyle botulizm toksinine benzer. Tetanospazmin botulizm toksininden sonra bilinen en güçlü toksindir. Tetanoz kliniği toksinin medüllospinalisteki dizinhibitör etkisine bağlıdır. Medüllospinalisden inhibitör nörotransmitterin ( glisin ) salınamaması aşırı eksitasyona bağlı tetanik spazmlara yol açar. Sempatik sinir sistemininde etkilenmesi sonucu labil hiper tansiyon, taşiaritmiler, periferik vazokonstrüksiyonlar ve aşırı terleme ortaya çıkar. İleri derecede dizinhibisyon nöron kayıplarına neden olabilir. Tetanospazmin serebral fonksiyonları nadiren bozar ( sefalik

98 tetanoz ). Sefalik tetanozda lezyon etrafındaki kaslarda başlangıçta spazm yerine paralizi, çevre kaslarda ise spazm görülür. paralizi beyin sapındaki yüksek toksin konsantrasyonunun inhibisyonu ortadan kaldırmasına bağlıdır. İyileşme döneminde paralizi yerini spazmlara bırakır. Paralitik dönemde elektrofizyolojik incelemeler aşağı motor nöron hasarını gösterir. EPİDEMİOLOJİ: Çoğunluğu az gelişmiş ülkelerde olmak üzere yılda ortalama 1 milyon tetanoz vakası görülmektedir. Vakaların çoğu yenidoğan tetanozudur ve immünitesi olmayan annelerin çocuklarında ortaya çıkar. Tetanoz yaşlılarda ve çocuklarda yüksek mortaliteyle seyreder. Aşıyla önlenebilir hstalıklar içinde tetanoz kızamıktan sonra çocuklardaki enbüyük ikinci ölüm sebebidir. Hernekadar derin ve nekrotik dokusu bulunan yaralar tetanoz için en elverişli yaralar olsada tetanozun en sık yüzeyel yaralanmaları takiben ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Aşılanmamış ilaç bağımlılarında enjeksiyon yerleri bile tetanoz kaynağı olabilir. Aşının koruyucu etkisi yaşla birlikte azalır, bu nedenle gelişmiş ülkelerde tetanoz daha çok yaşlı popülasyonda ortaya çıkar. KLİNİK: Tetanoz üç farklı klinik formda ortaya çıkar: Lokal tetanoz: lezyon bölgesinde ağrılı spazmlarla karakterizedir. Generalize hal alabilir veya geriler. Lokal tetanoz generalize tetanozun ilk bulgusudur. Lokal kaldıkça mortalitesi düşüktür ve hafif seyirlidir. Ağrılı kas spazmlarıyla beraber bölgede derin tendon refleksleride artmıştır. Spazmlar haftalarca hatta aylarca devam edebilir. Hastalık genellikle sekelsiz iyileşir nadiren generalize hale döner. Lokalize tetanoz genellikle parsiel immünitesi olanlarda yada immünitesi olmayan fakat tedavi için yeterli dozda hiperimmün globülin yapılmamış kişilerde ortaya çıkar. Sefalik tetanoz: kafa çiftlerinin tutulumuyla ( en sık VII.

99 Krania sinir ) seyreder. Nadir görülen bir tetanoz formudur. Yüz yaralanmalarını takiben kranial sinirlerin paralizisiyle seyreder. İnkübasyon süresi 1 ila 2 gündür. Paraliziler lezyon etrafında en fazladır. Uzak kaslarda ise spazmlar görülür. en sık VII. Kranial siniri tutar ve yüz felcine neden olur. Lezyonun yerine bağlı olarak IX. X. XII. Sinir paralizileride görülür. iyileşme döneminde paralizilerin yerini spazmlar alır. Sefalik tetanozun ilk bulgusu trismustur ardından hemifasial spazm, parazi veya paralizi ortaya çıkar. Sefalik tetanoz generalize hale dönebilir. Sefalik fazda tedavi başlanırsa prognozu generalize formdan daha iyidir. Generalize tetanoz: trismus, risus sardonikus, generalize spazmlar ve opustetanusla karakterizedir. En sık görülen tetanoz formudur. Vakaların % 50 sinde ilk bulgu trismuztur. Huzursuzluk, irritabilite, ense sertliği, batında rijidite, disfaji ve lokal tetanoz sık ratlanan ilk bulgulardır. Çene, yüz, boyun, sırt ve karın kaslarında tonik kontraksiyonlar görülür. batın ve lomber kaslarda rijidite vardır. Devamlı rijidite ve kontraksiyonlar risus sardonikus ve opustetanusa neden olur. Tetanik spazmlar tipik olarak ani başlar, ağrılıdır, generalizedir, hasta opustetanus pozisyonu alır ( kollar fleksiyon ve addüksiyon halindedir, eller göğüs üstünde yumruk yapılmış haldedir, gövde ve alt eksteremitelerde hiper ekstansiyon hali vardır). Hastanın bu sırada bilinci tamamen açıktır. Generalize tetanoz seyri sırasında glottik veya laringeal spazmlar, idrar retansiyonu, kabızlık gelişebilir. Hasta yoğun bakım şartlarında izlenemezse genellikle solunum kasları spazmı nedeniyle asfiksiden kaybedilir. Otonom sinir sisteminin etkilenmesi sonucu hipo veya hipertansif ataklar, aşırı terleme, periferik vazokonstriksüyona yol açar. Tetanoz 10 ila 14 günlük progressif bir dönemi takiben 4 haftalık iyileşme dönemine girer. Spazmlar ilk önce çene ve yüz kaslarında başlar daha sonra sırasıyla boyun, toraks, sırt ve ekstremite kaslarına yayılır. Spazmlar sırasında hasta apne nöbetlerine girer. Spazmlar genellikle irregüler ve tahmin edilemez aralıklarla gelir. Ufak dış uyaranlar ( ses, ışık, dokunma ) veya iç uyaranlar ( mesane, kolon distansiyonu vb. )

100 spazmları başlatabilir. Prognozu belirleyen en önemli faktör şikayetlerin başlangıcından hastalığın generalize hal almasına dek geçen süredir, buna invazyon süresi denir. İnvazyon süresi kısaldıkça prognoz kötüleşir. İnvazyon süresi ortalama 1 ila 4 gün arasında seğişir. 48 saatin altındaki invazyon süreleri kötü porgnoz işaretidir. Yoğun bakım şartlarında izlenmeyen hastalarda generalize tetanoz % 50 mortaliteye sahiptir. Generalize tetanozda en önemli ölüm sebebi solunum yetmezliği ve kardiovasküler otonom instabilitedir. Çocuk ve yaşlılarda mortalite yüksektir. TANI: Tetanoz tanısı klinik bulgularla konur. Tanıda anamnez en önemli yol göstericidir. Laboratuar bulguları tanıda genellikle yardımcı olamaz. BOS bulguları normaldir. Lezyondan yapılam Gram boyamada patojen nadiren gösterilebilir. Anaerobik kültürde C. tetaniyi izole etme şansı % 30 dur. Kan sayımında hafif lökositoz görülebilir. Tetanoz tanısında elektrofizyolojik incelemeler tanısal değer taşımazlar. TEDAVİ: Tetanoz şüphesi olan hastalar yoğun bakım şartları olan bir merkezde izlenmelidir. Hasta sakin ve loş bir odaya alınarak dış uyaranlardan uzaklaştırılmalıdır. Spazmlar sırasında hava yolunun açık tutulması esastır, gerekirse hasta entübe edilmeli veya trakeostomi açılmalıdır. Tetanoz tedavisi dört basamaktan oluşur. Enfeksiyon odağının debridmanı ve sistemik antibiyoterapi: enfeksiyon odağı nekrotik dokudan temizlenir, vegetatif formların ve sinerjistik organizmaların temizlenmesi için metronidazol ( 15 mg / kg IV, daha sonra mg / kg / gün IV x 7 14 gün ) yeterlidir. Penisilin santral etkili GABA antagonisti olduğundan tetanospazminin etkisini arttırır. Sistemik antitoksin uygulaması: Human Tetanoz İmmün Globülin ( HTİG ) dolaşımdaki serbest tetanospazmini bağlar. Tetanospazmin aksonal yolla retrograd olarak santral sinir

101 sistemine ulaştığından akson içindeki toksin HTİG ile nötralize edilemez. HTİG yaranın ciddiyetine göre 500 ila 3000 IU IM olarak verilir. 500 unitenin üzerindeki dozların ekstra bir katkı sağlamadığını gösteren çalışmalar vardır. Spazmların kontrolü: bu amaçla benzodiazepinler kullanılır. Benzodiazepinler GABA agonistidir ve tetanospazminin neden olduğu dizinhibisyonu kaldırırlar. Benzodiazepinlerle kontrol edilemeyen spazmlar için nöro müsküler blokerler kullanılabilir. Sekonder otonom hiperaktiviteyi önlemek amacıyla alfa veya beta blokörler kullanılmalıdır. Tetanoz tedavisinde steroid kullanımı hala tartışmalıdır. PROGNOZ: İnvazyon ve inkübasyon süresinin kısalığı prognozu kötü etkiler. İnkübasyon süresi yaralanmayı takiben ilk semptomların ortaya çıkışına dek geçen süredir. İnvazyon süresi ise ilk semptomların ortaya çıkışından hastalığın generalize hal almasına dek geçen süredir. Tetanoz da prognostik faktörler ve mortalite aşağıdaki tablodan hesaplanabilir ( tablo 56 ) Tablo 56: TETANOZDA PROGNOZ VE MORTALİTE SKALASI AŞAĞIDAKİLERİN HER BİRİ İÇİN 1 PUAN İNKÜBASYON PERİYODU 7 GÜNÜN ALTINDAYSA. BAŞLAMA SÜRESİ 48 SAATTEN AZSA. YANIK, CERRAHİ GİRİŞİM, KOMPLİKE KIRIK VE SEPTİK ABORTUSU TAKİBEN GELİŞMİŞSE. NARKOTİK BAĞIMLILIĞI VARSA. GENERALİZE TETANOZ HALİ VARSA. ATEŞ 40 DERECENİN ÜSTÜNDEYSE. TAŞİKARDİ VARSA ( ERİŞKİNDE 120 YENİDOĞANDA 150 / DK ÜSTÜ ) SKORLAMA VE PROGNOZ SKOR PROGNOZ MORTALİTE ( % )

102 0 1 HAFİF < ORTA CİDDİ AĞIR > 50 Tetanozda inkübasyon süresi 1 ila 55 gün arasında sürebilirsede vakaların % 80 i 14 gün içinde ortaya çıkar. İnkübasyon süresinin kısalması kötü prognoz işaretidir. İnkübasyon süresinin 1 2 gün olduğu vakalarda mortlite % 100 dür. İnkübasyon süresinin 10 günün üzerinde oluğu vakalarda ise mortalite % dır. TETANOZ KOMPLİKASYONLARI: Tetanozun major komplikasyonu ve en önemli ölüm sebebi tetanik spazmlara balı respiratuar arresttir. Yutma bozukluğuna ve disfajiye bağlı aspirasyon pnemonileri, yatmaya ve hareketsizliğe bağlı pulmoner emboliler, sempatik hiperaktiviteye bağlı kardiak problemler veya kardiomyopati ve spazmlara bağlı vertebra kırıkları sık rastlanan komplikasyonlardır. AYIRICI TANI: Generalize tetanozla en çok karışan durum striknin zehirlenmesidir. Striknin zehirlenmesinde spazmlar arasında rijidite görülmez. Trismus tetanozda olduğu gibi ensefalitlerinde ilk bulgusu olabilir, fakat ensefalitlerde trismusa şuur bulanıklıkları eşlik eder. Dental enfeksiyonlar ve çene enfeksiyonlarıda trismusla seyredebilir. Bazı histerik ataklar tetanik spazmlarla seyreder. Hepatik ensefaloptailerdede nadiren rijidite ve spazmlar görülebilir, altta yatan karaciğer hastalığı ve hepatik ansefalopatiye bağlı şuur bulanıklığı aşikardır, ayrıca eksternal uyarılarla spazmlar başlatılamaz. KORUNMA: Formaldehitle inaktive edilmiş tetanozpazmin aşı olarak

103 kullanılır. Aktif immünizasyon ile hastalığı önlemek mümkündür. Aşılama 2. aydan başlanarak 2 şer ay arayla 3 dozda yapılır. 15. ay ve 4 6 ay arasında 1 er doz yapılarak aşı tamamlanır. Aşının her 10 yılda bir rapeli gerekir. Yaralanmalarda yaranın durumuna göre immünoprofilaksi yapılmalıdır ( tablo 57 ) Tablo 57: YARALANMALARI TAKİBEN TETANOZ AŞISI VE İMMÜNGLOBÜLİN UYGULAMASI AŞILAMA HİKAYESİ TEMİZ VE KÜÇÜK YARA DİĞER YARALAR AŞI HTIG AŞI HTİG BİLİNMİYOR VEYA 3 DOZUN ALTINDA AŞILAMA AŞI YAP HTİG VERME AŞI YAP HTİG VER SON AŞI SON AŞI AŞILARI TAMAM YAPILALI 10 YILDAN FAZLA OLMUŞSA AŞI HTİG VERME YAPILALI 5 YILDAN FAZLA OLMUŞSA AŞI HTİG VERME YAP YAP X. DUYU BOZUKLUĞU YAPAN ENFEKSİYONLAR Bazı enfeksiyon hastalıkları periferik sinirleri tutarak duyu ve his kusurlarına neden olurlar. A HERPES ZOSTER: Varisella zoster virus bir DNA virusudur ve iki farklı hastalık yapar: Primer enfeksiyon (varisella veya su çiçeği): Generalize

104 döküntü ve sistemik şikayetlerle karakterizedir. Primer enfeksiyonu takiben duyu sinirleri boyunca ilerleyip sensoryel gangliyonlarda latent halde kalır. Rekürran enfeksiyon ( zona ): Latent virusun reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar. Virus bu kez ters yönde ilerleyip deriye ulaşır. Lokalize döküntü ve sistemik şikayetler görülür. Döküntü veziküler karakterdedir ve dermatomda sınırlıdır. Hastalar genellikle 50 yaşın üstündedir. Hücresel immün fonksiyon bozukluğu olan hastalar risk altındadır, ayrıca spinal kord ve sinir kökü basıları zonayı başlatabilir. 3-4 günlük ağrı, kaşıntı ve yanma hissinden sonra veziküller ortaya çıkar. Veziküller bir veya birkaç dermatom boyunca lokalizedir. Veziküllerin içeriği başta berraktır 1-3 haftada pürülan hale gelir, açılır ve kurutlanarak kaybolur. Zoster genellikle yüz, boyun ve göğüs dermatomlarını tutar. Ağrı ve dizestezi aylar yıllar boyunca sürebilir. Immun yetmezliği olan hastalarda hastalık yayılma eğilimindedir; gözü, medüllospinalis anterior motor nöronları, kranial sinir ganglionlarını tutabilir, ensefalit yapabilir veya tüm vücudu tutabilir ( dissemine zoster). Herpes Zoster Oftalmikus: trigeminal ganglionun tutulduğu vakalarda oftalmik dal da etkilenir. Göz kapaklarında veziküller ve korneal ülserasyonlarla karakterizedir. Bu hastalarda nekrotizan granülomatöz angiitise bağlı olarak serebral iskemik ataklar sık görülür. Ramsay Hunt Sendromu: Genikulat ganglion tutulursa dış kulak yolu ve kulak zarında veziküller oluşur. Ipsilateral sağırlık ve fasial güçsüzlük vardır. TANI: Zoster tanısı, klinik bulgular, deri biopsilerinde immunofluoresan teknikle viral antijenlerin gösterilmesi, vezikül dibinden hazırlanan Tzank preparatında dev hücrelerin gösterilmesi veya serumda varisella antikorlarında artışın gösterilmesiyle konur.

105 TEDAVİ: Zona tedavisinde asiklovir 800 mg günde 5 kez PO 7 gün boyunca verilir. B LEPRA: Etken Mycobacterium leprae aside dirençli bir basildir, lepra nörolojik sistemin majör enfeksiyonlarından biridir. Basil enfekte insanların nazal sekresyonlarında bolca bulunur ve insandan insana uzun süreli yakın temasla bulaşır. Lepra basili endotel hücreleri, deri histiositleri ve nöronların Schwann kılıf hücrelerini enfekte eder. Dünyada 12 milyondan fazla vaka olduğu biliniyor. Lepra zengin klinik bulgularla seyreder, temel olarak 2 klinik formu vardır. Tüberküloid Lepra: Hücresel immun cevap organizmanın üremesini sınırlamaya çalışır, çok az basil görülür, hücresel immun cevap ve gelişen enflamasyon sonucu granülomlar oluşur, Lepromin testi pozitiftir. Klinikte keskin sınırlı, deriden kabarık, büyük eritematöz plaklar görülür. Bu plakların ortası kuru, tüysüz ve anestetiktir. Periferik sinirler kabalaşmıştır. Kutanöz ve subkutanöz sinirlerin enfeksiyonuna bağlı olarak yama tarzı karakteristik bir duyu kaybı olur. Lepramatöz Lepra: Basile karşı hücresel immun cevap çok zayıftır, deri ve muköz membran lezyonları bol basil içerir, Köpük hücreleri ( histiosit ) görülmesi tipiktir, Lepromin testi negatiftir. Klinikte eritematöz makül, papül ve nodül den oluşan simetrik bilateral deri lezyonları görülür. Lepramatöz leprada basil hematojen yolla diffüz olarak kutanöz sinirlere yayılır. Derinin soğuk bölgelerini (kulak kepçesi, el sırtı, ayaklar, önkol, bacakların dış yanları) tutan simetrik ağrı ve ısı duyusu kayıpları vardır. Hasta anestezi nedeniyle travmaları farketmez ve yaralanmalar sonucu trofik değişiklikler, doku kayıpları gelişir. Derin tendon refleksleri korunmuştur. Poliartraljiler, nevraljiler, periferik sinir fonksiyonlarının ani kayıpları sonucu

106 düşük ayak gibi komplikasyonlar lepramatöz leprada sık görülür. Konjoktivit, süperfisiyal punktat keratit ve leprotik iridosiklit lepromatöz leprada sık görülen göz bulgularıdır. TANI: Klinik bulgular, deri biyopsileri, deri ve burun mukoza kazıntılarında basilin görülmesi ile tanı konur. TEDAVİ:TedavideDiaminodfenilsulfon(DDS;Dapson)100mg/Gün, Rifampisin600mg/Gün ve Klofazimin kullanılır Tedavi 6 ay sürmelidir. Tedavi kesildikten sonra hastalar 2 yıl süre ile takip edilmelidir. Ek olarak lepromatöz leprada Talidomid verilebilir. Tedavi sırasında sinir hücrelerinde şişme sonucu şiddetli nevralji tarzında ağrılar ve ani motor fonksiyon kayıpları olabilir. IX. MYELİTLER Miyelit: enfeksiyöz veya inflamatuar sebeplerle ortaya çıkan medüllospinalisin fonksiyon bozuklukları halidir. Medüllospinalis enfeksiyonlarında nörolojik bulguların dağılımı, etkilenen medüllospinalis segmentine bağlı olarak değişir. Nörolojik bulgular saatler veya haftalar içinde gelişebilir. Medüllospinalis lezyonları klinik olarak aşağıdaki 5 kardinal bulguyla kendilerini gösterirler: 1 Ağrı: lezyonun olduğu bölgedeki lokal spinal ağrı sinir köklerinin etkilenmesi sonucu radiküler ağrılara dönüşebilir. 2 Motor kayıplar: medüllospinalis lezyonlarının tümü değişik derecelerde olmak üzere kas güçsüzlükleriyle seyreder. 3 Sensoryel kayıplar: paresteziler tutulan segmentin yerini göstermede ağrıdan daha önemlidir.

107 4 Refleksler ve kas tonusunda kayıp: paraplejiler ve spinal şok tablosu arefleksi, atoni ve plantar reflekslerin kaybıyla ortaya çıkar. Yavaş seyirli medüllospinalis patolojileri hiperrefleksi ve hipertoniyle ortaya çıkarlar. 5 Mesane disfonksiyonları: mesane disfonksiyonları medüllospinalis patolojilerinin son dönemlerinde taşma inkontinansı şeklinde ortaya çıkarlar. Kronik myelopatilerde ise küçük spastik mesane idrar tutmakta zorlanma, pollakiüri ve idrar inkontinansına neden olur. Miyelit patogenezinde birçok organizma yer alabileceğinden detaylı anamnez yol göstericidir. Medüllospinalis enfeksiyonları medüllospinalis in mikroplar tarafından direk invazyonu ( primer miyelitler) ve medüllospinalis dışı enfeksiyonların etkilemesi sonucu ortaya çıkan medüllospinalis disfonksiyonları ( sekonder miyelitler ) olarak ikiye ayrılır ( tablo 52 ). TABLO 52: AKUT MİYELİTE YAKLAŞIM Akut myelitmotor: paraparezi, paralizi Duyu: radiküler ağrılar, duyu kaybı seviyesi, Tendon refleksleri: yok veya azalmış, Sfinkter disfonksiyonu var, Seyir: anterior, assandan veya trasvers. MR veya BT de medüllospinalis basısı var : SEKONDER MİYELİT MR ve BT de kitle bası yok : PRİMER MİYELİT

108 1- Epidural absea. Bakteriel b. Fungal, c. Mikobakteriel d. Parazitik 2- Subdural ampiyem, 3- İntraspinal abse a. Bakteriyel b. Parazitik 4- Tümörler 5- Disk rüptürü 6- Vertebra kırıkları BOS lenfositer pleositoz Enfeksiyöz: Enteroviruslar Herpesvirus Retroviruslar Mycoplazma enfeksiyonları Nöroborrelioz Nörobruselloz Nörosfiliz Tüberküloz Post enfeksiyöz: Kabakulak Kızamık Kızamıkcık Influenza EBV Aşılar: Influenza BOS da PNL pleositoz Herpesviruslar HSV VZV EBV CMV Primer myelitler medüllospinalis in enfeksiyoz veya enfeksiyondışı sebeplerle ortaya çıkan inflamasyonu halidir. inflamasyon ganglionlara ( radikülomyelit ) veya meninkslere ilerleyebilir ( meningomyelit ). Myelitler inflamasyonun tipi ve yerine bağlı olarak üç ayrı klinik forma ayrılırlar: 1 Poliomyelit: medüllospinalis enfeksiyonu veya inflamasyonu gri cevherde sınırlı kalırsa poliomyelit adını alır. 2 Lökomyelit: medüllospinalis enfeksiyonu veya inflamasyonu ak cavherde sınırlı kalırsa lökomyelit adını alır.

109 3 Transvers miyelit : medüllospinalis enfeksiyonu veya inflamasyonu bir veya birkaç segment boyunca medüllospialisin tüm yapılarını tutarsa bu durum transvers myelit adını alır. Primer myelitlerin klinik olarak poliomyelit, lökomyelit ve transvers myelit olarak sınflandırılması klinisyene etkeni tahmin etmekte, prognozu belirlemekte ve tedaviyi belirlemekte ışık tutar. Medüllospinalis den çıkan sinir köklerinin ve meninkslerin inflamasyonu ise radikülomyelit ve meningomyelit olarak adlandırılır. Primer myelitler sırasında medüllospinalis deki patolojik değişiklikler patojene, inflamasyonun şiddetine, sitoliz olup olmamasına bağlıdır ve tablo izole reversibl medüllospinalis disfonksiyonlarından diffüz sitoliz ve demyelinizasyonla ilerleyen kalıcı medüllospinalis hasarlarına dek değişebilir. Sekonder myelitler subaraknoid sahanın içinde veya dışında yer alan lokal enfeksiyon veya inflamasyonlara bağlı olarak ortaya çıkan medüllospinalis fonksiyon bozukluklarıdır. Sekonder myelitler subaraknoid sahanın içinde yer alan patolojiler ve dışında yer alan patolojiler olarak ikiye ayrılırlar. Sub araknoid sahanın dışında yer alan sekonder myelitlerin büyük bölümü yer kaplayan lezyonlar sonucu ortaya çıkan dolaşım bozuklukları ve basıya bağlıdır. Spinal intramedüller abseler sonucu ortaya çıkan medüllospinalis fonksiyon bozukluklarıda sekonder myelitler içinde yer alır. Absenin baskısı nedeniyle fonksiyon bozuklukları ortaya çıkar. İntramedüller abseler hematojen, post travmatik veya dermal sinüslerden kaynaklanan lokal inflamasyon odaklarıdır. Subaraknoid sahanın dışında yer alan enfeksiyonlar sıklıkla bakteriyel nadiren mycobakteriyel ve fungal enfeksiyonlardır ve kitle etkileriyle yada arteriyel ve venöz dolaşımı bozarak doku hipoksisi ve ödeme yol açtıklarından medüllospinalis fonksiyonlarını bozar ve myelitlere neden olurlar. Subaraknoid sahanın dışında yer alan ve sekonder olarak medüllospinalis fonksiyonlarını bozan enfeksiyonlar

110 Spinal subdural ampiyemler Spinal epidural abseler Vertebral osteomyelitlerdir. Kitle etkisiyle ortaya çıkan medüllospinalis foksiyon bozuklukları acil cerrahi girişim gerektiriler ve tedavisiz kalırlarsa kalıcı medüllospinalis hasarlarına neden olurlar. Sub araknoid sahanın dışında yer alan sekonder myelit sebepleri SSS yer kaplayan lezyonları bölümünde ayrıntılı olarak incelenmiştir. Sub araknoid sahanın içinde yer alan ve myelit sebebi olan enfeksiyonlardan en önemlileri VZV ve Treponema pallidum enfeksiyonlarıdır. VZV enfeksiyonlarında dorsal kök ganglionlarının enfeksiyonu sırasında myelit tablosuda gelişebilir. Treponema pallidum a bağlı tabes dorsalis tablosunda ise posterior köklerin enfeksiyonu sırasında myelit tablosu gelişir. Hernekadar herpes ve tabes dorsalis periferik sinir sisteminin enfeksiyonu gibi görülsede inflamatuar reaksiyon medüllospinaliside etkilemekte ve myelite neden olmaktadır. A PRİMER MYELİTLER: Enfeksiyonlara bağlı myelitler içinde en iyi bilineni enteroviral myelitlerdir. Enteroviruslar içinde ise tüm dünyada en yaygın ve sık görüleni poliovirus myelitleridir. Aşılamalar sayesinde gelişmiş ülkelerde poliovirus myeliti oldukça azalmıştır fakat diğer enteroviruslara bağlı myelitler ( coksakivirus A B, Echovirus, Enterovirus ) sporadik vakalar halinde görülmektedir. Poliovirus dışı enteroviral myelitler genellikle daha hafif seyirlidirler ve klinikte paraliziye ilerlemeyen kas güçsüzlükleriyle

111 seyrederler. İmmün süpresse hastalarda ise CMV, HSV, ve VZV virüslerine bağlı primer myelit sendromları görülebilmektedir. Primer myelit sendromlarını klinik olarak post enfeksiyöz ve immün reaksiyonlara bağlı myelitlerden ayırmak güçtür. Viruslar dışında klamidialar, mycoplazma enfeksiyonları, spiroketlerve parazitlere bağlı medüllospinalis embolileri ( shistosoma ve tenya yumurtaları ) da primer myelit sebebi olabilirler. Enteroviruslara bağlı primer myelitlerin tanısı BOS, farinks, kan ve dışkıdan enterovirusların izolasyonu ile konulur. BOS da virusun izolasyonu medüllospinalis invazyonuna işaret eder. PCR ile BOS da virus aranabilir. BOS da spesifik antikorların varlığı ve artan antikor titreleri tanıya yardımcı olur. 1 AKUT ANTERİOR POLİOMYELİTLER: Akut anterior poliomyelitler enteroviruslarla meydana gelirler. Hastalığın bilinen klasik etkeni poliovirus tip 1, 2 ve tip 3 dür. Diğer enteroviruslardan coxaki virus A ve B, Echovirus, enterovirus 70 ve 71 ile daha hafif formlarda akut anterior poliomyelit vakaları tüm dünyada sporadik olarak görülmektedir. PATOGENEZ: Akut anterior poliomyelit aşağı motor nöronlarda irreversibl sitolizi ile birlikte, anterior ve intermediate boynuzda inflamasyonla karakterizedir. İnflamasyon hipotalamus, talamus, beyin sapının motor çekirdekleri, vestibüler çekirdekler ve serebelluma dek çıkabilir. Enteroviral poliomyelitler bifazik seyirlidir. AKUT POLİOMYELİT:

112 Polioviruslar enterovirus ailesinden tek zincirli RNA viruslarıdır, 3 serotipi vardır. Enfeksiyonlar tipe özgü bağışıklık bırakırlar. Enterovirusların neden olduğu medüllospinalis gri cevher ön boynuzunun akut inflamasyonu halidir. Akut ateşli bir viremi dönemini takiben birkaç gün sonra ortaya çıkan asimetrik paralizilerle karakterizedir. Hastalığın % 85 inden poliovirus tip 1 sorumludur. Akut poliomyelit etkenleri: Enteroviruslar Burnhilde ( % 85 ) Lansing Leon Poliovirus tip 1: Poliovirus tip 2 : Poliovirus tip 3: Coksakie virus tip A Coksakie virus tip B Enterovirus tip 70 Enterovirus tip 71 EPİDEMİYOLOJİ: 1950 lerin başında yaşanan poliomyelit salgını sırasında polio insidansı de 17 ye dek çıktı de Jonas Salk tarafından geliştirilen inaktif polio aşısı ( IPV )sayesinde epidemiler önlenmeye başlandı. Salk aşıdını takiben kısa süre sonra Albert Sabin tarafından geliştirilen canlı atenüe oral polio aşısı ( OPV ) sayesinde kitlesel aşılamalar mümkün hale geldi ve poliomyelit vakaları hızla azalmaya başladı. Günümüzde gelişmiş ülkelerde poliomyelit vakaları hemen hiç görülmezken OPV aşılamasına bağlı poliomyelitler ortaya çıkmaktadır. Aşıya bağlı poliomyelitler özellikle aşı yapılan

113 çocuklarda ve bu çocuklarla kontağı olan erişkinlerde görülür. Poliovirusların tek doğal konağı insanlardır. Polioviruslar için devamlı taşıyıcılık yoktur fakat enfeksiyonsonrası virus dışkıyla aylar boyunca çıkartılır. Dünya sağlık örgütünün önderliğini yaptığı başarılı aşı çalışmaları sayesinde poliomyelit insidansı son 40 yıl boyunca önemli derecede düşmüştür de olarak bildirilen poliomyelit vaka sayısı 1995 de 6200 e inmiştir, fakat avrupa ülkeleri içinde Türkiye ve Sovyetler birliğinde poliomyelitin hala epidemik olduğu dünya sağlık örgütü raporlarında yer almaktadır. Poliomyelitin endemik olarak görüldüğü bölgelerde vakaların çoğu poliovirus tip I ve nadiren poliovirus tip III ile meydana gelir. Aşılanmamış kişilerde ortaya çıkan poliomyelit vakalarının üçte ikisinden, ve aşılanmıs vakalarda ortaya çıkan poliomyelit vakalarının çoğundan aşı virusları sorumludur. Virus fekal oral yolla, kontamine sular ve gıdalar aracılığıyla gastrointestinal sistemden bulaşır. Hastalık tropikal bölgelerde yıl boyunca ülkemizde ise yaz ve sonbahar aylarında görülür. Poliomyelit genellikle çocukluk çağlarında nadiren erişkin yaşlarda ortaya çıkar. Erişkin çağlarda ortaya çıkan poliomyelit vakalarında paralizi insidansı yüksektir. PATOGENEZ: Fekal oral yolla bulaşan poliovirus orofarinks ( özellikle tonsillalar ) ve distal ince barsaklarda ( peyer plakları ve ince barsak mukozasında ) çoğalır, 7 ila 14 gün arasında süren bu inkübasyon dönemini takiben primer viremi ortaya çıkar primer viremiyle virus retikülo endotelial sisteme yayılır. Vakaların % unda immün sistem bu dönemde enfeksiyonu kontrol eder ve replikasyonu durdurur. Vakaların % 1 2 sinde ise retiküloendotelial sistemdeki virus replikasyonu majör viremi ve disseminasyonla sonuçlanır. Virus SSS e major viremi

114 sırasında hematojen yolla girer. Virusun lumbosakral ve servikal medüllospinalis ön boynuz motor nöron hücrelerine ve dorsal kök ganglionlarına karşı bir tropizmi vardır, ayrıca beyinde hipotalamus, precentral motor korteks, serebellum, pons ve beyin sapınıda tutabilir. Pons ve beyin sapının invazyonu kardio respiratuar disfonksiyonlara neden olur ( bulber polio ). İnvazyon sonucu bu bölgelerde polimorf niveli lökosit ve mononükleer hücrelerin yer aldığı bir inflamasyon ve nöral hücrelerde sitoliz başlar. Poliomyelit aşağı motor nöronlarda irreversibl sitoliz, medüllospinalis anterior ve intermediate kısmında reversibl inflamasyon ile karakterizedir. İnflamasyon hipotalamus, talamus, beyin sapının motor çekirdekleri, vestibuler nukleus ve serebelluma dek ulaşabilir. KLİNİK: Poliovirus enfeksiyonları temel olarak 4 klinik formda seyrederler: 1 Asemptomatik enfeksiyon: poliovirus enfeksiyonlarının % 99 u asemptomatik seyreder ve herhangi bir klinik şikayet ortaya çıkmaz. 2 Abortif poliomyelit: en sık görülen klinik formdur. Başağrısı, boğaz ağrısı, bulantı kusma ve hafif ateşle seyreder, spontan olarak iyileşir. 3 Non paralitik polio: ense sertliği, başağrısı, ateş, aseptik menenjit, ensefalit bulgularıyla seyreder, genellikle spontan olarak düzelir. A- Aseptik menenjit: ateş başağrısı ense sertliği ile başlar. BOS da erken dönemde PNL geç dönemde lenfositer pleositoz görülür. Protein artmıştır mg / dl. BOS dan virus izole edilebilir. Poliovirus aseptik menenjiti nadir görülür ve klinik olarak diğer viral septik menenjitlerden ayrılamaz.

115 Poliovirus aseptik menenjiti genellikle 2 ila 10 günde spontan düzelir. B- Poliovirus ensefaliti: poliovirus enfeksiyonlarının nadir görülen klinik formudur ve genellikle infantlarda görülür. Hemen her zaman epilepsilerle seyreder. Klinik olarak diğer invaziv viral ensefalitlerden ayrılamaz, mortalitesi yüksektir. 4 Paralitik polio: ateş ve aseptik menenjit bulgularıyla seyreden majör hastalık dönemini takiben 4 ila 10 gün sonra ortaya çıkar. Tutulan kaslarda fasikülasyonlar, ağrılı kas spazmları, hiperestezi, assandan asimetrik flaks paralizilerle karakterizedir. Fulminan, akut veya subakut başlangıçlı olabilir. Duyu kaybı olmaz. Otonom sinir sistemide etkilendiğinden hipo veya hipertansif ataklar, kardiak aritmiler, gastrointestinal sistemde atoni ve konstipasyon, idrar retansiyonu ve taşma inkontinansı, artmış veya azalmış terleme görülebilir. Beyin sapının tutulumu ( bulber polio ) hayati tehlike yaratacak solunum paralizilerine neden olur. Paralitik poliomyelit poliovirus enfeksiyonlarının en korkulan formudur, poliovirus enfeksiyonlarının 1000 de 1 i paralitik seyreder ( tablo 53 ). Tablo 53 : poliomyelit % Klinik bulgular Nörolojik bulgular Tanı 90 Kan boğaz Asemptomatik polio sürüntüsü ve 95 dışkıda virus Grip benzeri şikayetler,ateş, Abortif polio primer viremi Minor hastalık 3., 4. Günler 4 8 Boğaz ağrısı Bulantı, kusma, İştahsızlık, başağrısı, Kan, boğaz sürüntüsü ve dışkıda virus Kas ağrıları ve hassasiyeti

116 Bos:İlk 72 saat: Pnl pleositoz, Daha sonra lenfositer Ensefalopati,o pleositoz, İrritabilite, artmış protein o Huzursuzluk, ve normal Non paralitik polioensefalit Aseptik menenjit Ateş ve başağrısında artma,sırt, boyun ağrıları, Kas ağrıları ve hassasiyeti. Meningeal irritasyon bulguları, o Kerning, o Brudzinsky, o Ense glukoz. Seroloji: Serumda artmış antikor titresi, sertliği, BOS da polio ıgm Kaslarda pozitifliği. spazmlar. Kültür: o Kan, o Boğaz, Major hastalık sekonder viremisss fazı Günler 1 2 Ağrılı kas spazmları, Spinal paralizi:o Başlangıçta kaba fasikülasyonlar, o 3. Haftada kalıcı atrofi o o Dışkı, BOS. Fasikülasyonlar, gelişir, Güçsüzlük: Reflekslerin o Akut kaybı; progressif, o Kramaster, Paralitik poliomeningomyeloensefalit o İnfantlarda gövde ve ekstremitelerde, o 5 yaş altı çocuklarda bir o Abdominal, o Dtr, Bulber paralizi; o Hıçkırık, BOS:Lenfososter pleositoz Protein artmış, Şeker normal bacakta, o Disfaji, o 5 yaş üstü o Disartri, çocuklarda kol ve o Aspirasyon, bacaklarda, Solunum o Adolesan v yetmezliği; adultlarda 4 o İrregüler ekstremitede solunum, asimetrik. Otonom instabilite; o Hipotansiyon o Hipertansiyon gün süren enkübasyon dönemini takiben ortaya çıkan

117 viremi ( minor hastlık ) dönemi ateş, halsizlik, bulantı kusma, boğaz ve başağrısıyla karakterizedir. Minör hastalık birkaç günde kendiliğinden iyileşir. 1 hafta sonra menenjit bulguları, sırt ve bacak ağrılarıyla karakterize majör hastalık dönemi başlar. Majör hastalık dönemini takiben ekstremitelerde kas güçsüzlükleri ve paraliziler başlar. İnokülasyon miktarının fazlalığı, İleri yaş, Hamilelik, Tonsillektomi, Travma, İmmün yetmezlikler, Ağır kas egzersizleri ve Kısa süre önce yapılmış IM enjeksiyonlar paralizi gelişme riskini arttıran faktörlerdir. Poliomyelitin klinik bulguları beyin sapı ve medüllospinalis ön boynuz motor nöron harabiyetine bağlıdır. Ateş, kas ağrılarıyla beraber 2 4 günde en üst düzeyini bulan paralizi tablosu gelişir. Kas tutulumları değişkendir, hafif vakalarda izole kas guruplarında güçsüzlük görülürken ağır vakalarda tam quadripleji, flaks paralizi ve reflekslerin kaybı görülür. Paralitik polio sıklıkla bir kol veya bir bacakta sınırlıdır. Paraliziye duyu kaybı eşlik etmez, poliomyelit paralizisi tipik olarak assandan, asimetrik ve proksimalde daha ağırdır. Bulber paralizi sonucu yutma ve solunum fonksiyon bozuklukları gelişir. Başlangıçta kaslarda fasikülasyonlar ve hiperaktif derin tendon refleksleri dikkati çeker. İlerleyen dönemlerde derin tendon refleksleri kaybolur ve flaks paralizi tablosu gelişir. Vakaların %30 unda geçici idrar retansiyonu görülür. Bulbar formda yumuşak damak farinks ve vokal kordların paralizisi, nadiren fasial paralizi ve geçici okulomotor paraliziler görülür. Bulbar tutulumda respiratuar ve vazomotor merkezlerin etkilenmesi sonucu solunum ve dolaşım bozuklukları ortaya çıkar. Paralizi tablosu günler ve bazen haftalar boyunca en üzt düzeyde kaldıktan sonra yavaşca gerilemeye

118 başlar ve vakaların % 60 ı 3, % 80 i 6 ayda tamamen iyileşir. Tam iyileşme iki yıla dek uzayabilir. Akut polio sırasında nadiren ensefalit ve otonom sistem bozuklukları ortaya çıkar. Otonom sinir sisteminin etkilenmesi sonucu bölgesel hiperhidroz, üriner retansiyon, konstipasyon, labil hipertansiyon ve gastrik atoni ortaya çıkabilir. İyileşmeyi takiben vakaların % ında çocukluk veya adolesan dönemi takiben post polio sendromu ortaya çıkar. Post polio sendromu tutulmuş olan kas guruplarındaki güçsüzlük ve paralizinin yavaşca geri gelmesi halidir. Polio atağını takiben düzelen hastalarda yaklaşık 30 yıl sonra ortaya çıkan ve başlangıçta tutulan kas guruplarında halsizlik, kas ağrıları ve kas güçsüzlükleriyle karakterizedir. Hastalık ilk polio atağı sırasındaki kas guruplarını ve dağılımını değiştirmeden eskisi gibi geri gelir. Post polio sendromlarının primer polio atağının iyileşmesi sırasında ortaya çıkan kompansatuar nörolojik iyileşmenin bozulmasına bağlıdır. Bu bozulmanın immünolojik mekanizmalar arcılığıyla, yaşlanmayla veya kompansatuar dönemdeki reinnervasyonun getirdiği aşırı yüke dayanamama sonucu ortaya çıktığıni ileri süren görüşler vardır. Hastalık progressif değildir ve hiçbir zaman primer hastalık sırasındaki paraliziye dek ilerlemez. Bulber polio: bulber tutulumda ilk klinik bulgular larenks kaslarının paralizisine bağlı olarak ortaya çıkan konuşma bozuklukları ve yutma güçlüğüdür. İlk önce IX. Ve X. Kranial sinirler tutulur. Daha sonra solunum kaslarının paralizisi gelişir. Aşıya bağlı poliomyelit: aşıya bağlı poliomyelitler canlı atenüe OPV aşılamalarını takiben ortaya çıkarlar. Vakaların bir kısmı 6 aylıktan küçük çocuklarda ve B lenfosit defekti olanlarda görülür. Vakaların diğer bir kısmıysa OPV aşısı yapılmış çocuklarla teması olan erişkinlerde görülür. Aşıya bağlı poliomyelit insidansı 2 milyonda bir dir. Hastalığın klinik bulguları ve gidişi aynıdır. IPV aşılamaları sayesinde aşıya bağlı poliomyelit sayısı düşmüştür.

119 Poliomyelit mortalitesi % 2 ila 10 arasında değişir ve mortalite genellikle bulbar tutulum sonucu ortaya çıkan solunum felcine bağlıdır. Paralitik poliomyelitlerle en sık karışan hastalık Guillain Barre sendromudur ( GBS ). GBS genellikle simetrik paraliziyle seyreder ve beraberinde duyu kaybıda vardır. BOS da proteinin artmış fakat hücre sayısının normal olması ( albumino sitolojik dissosiasyon ) GBS için karakteristik bir bulgudur. TANI: Paralizi öncesi viral menenjit döneminde poliomyelitler ile diğer viral menenjit etkenlerini ayırmak güçtür. Poliomyelitin erken döneminde BOS da protein artışı ve pleositoz görülür, ilk 72 saatte PNL hakimiyeti vardır daha sonra lenfosit hakimiyeti görülür. Virus BOS dan nadiren izole edilebilir. İlk 1 haftada virus boğaz, dışkı, ve kandan izole edilebilir. Virusun dışkıyla ekskresyonu 3 haftadan uzun sürer. Polimyelit tanısı akut ve konvalesan dönemde antikor titresinin artışının gösterilmesiyle, BOS da poliovirus spesifik IgM tipi antikorların gösterilmesiyle veya dışkıdan virusun izolasyonuyla konur. Ayırıcı tanıda diğer enteroviral poliomyelit sendromları ( enterovirus 71, coxakie virus A ve B, Echo viruslar ), porfiriler, otoimmün akut nöropatiler ile toksik myelitler göz önünde bulundurulmalıdır. TEDAVİ: Akut paralitik poliomyelit tedavisi semptomatiktir. Etkili bir antiviral tedavisi henüz yoktur. Hastanın kesin yatak istirahatine alınması hospitalize edilmesi ve fizik aktivitenin kısıtlanmsı gerekir. Kontraktürlerin gelişimini engellemek için pasif egzersizler ve ağrılı kas spazmları için sıcak uygulama yapılabilir. Solunum fonksiyonlarının yakından takibi gerekir. Vital kapasitenin % 50 nin altına inmesi,

120 hipoksi, yutma güçlüğü ve aspirasyon gelişmesi entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirir. Ateşin düşmesiyle birlikte fizik tedaviye başlanmalı ve hasta mobilize edilmelidir. 2 LÖKOMYELİTLER: medüllospinalis ak cevherinin enfeksiyonu veya inflamasyonu sonucu ortaya çıkan tablolardır. Lökomyelitler akut, subakut veya kronik seyirli olabilirler. Patogenezden etken patojenin direk invazyonu veya immünolojik mekanizmalar yoluyla medüllospinalis de neden olduğu inflamasyon sorumludur. Akut invaziv lökomyelit etkenleri: Mycoplasma pneumonia Herpes viruslar HIV Subakut ve kronik lökomyelit etkenleri: HIV e bağlı vakuolar myelopati HTLV 1 Lyme borrelioz Nöro sifiliz Aşı ve enfeksiyonları takiben immünolojik mekanizmalarla ortaya çıkan lökomyelitler: Aşılar Sample tipi kuduz aşısı Japon B ensefaliti aşısı Enfeksiyonlar Kızamık Suçiçeği Kızamıkcık İnfluenza Kabakulak HTLV 1

121 Brucella Psittakoz Kedi tırmığı hastalığı PATOGENEZ: Lökomyelitler enfeksiyonveya inflamasyonlar sonucu medüllospinalis ak cevherinde ortaya çıkan demyelinizasyon veya nekrozlarla karakterizedirler. Demyelinizasyona bağlı lökomyelitler potansiyel olarak reversibl dirler fakat nekrozlara bağlı lökomyelitler irreversibldir. Herpetik lökomyelitler nöronlar aracılığıyla medüllospinalise ulaşırlar, myelin kılıf içinde replike olurlar ve medüllospinalis ak cevherinde nekroz ve inflamasyona neden olurlar. HIV ise fagositik mononükleer hücreler aracılığıyla medüllospinalise ulaşır ve myelin harabiyeti yapar. Aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan lökomyelitler perivasküler lenfositik infiltrasyon ve demyelinizasyonlarla karakterizedir. KLİNİK: Lökomyelitlerin klinik bulguları etyolojik ajana bağlı olarak değişir. Anamnezde geçirilmiş bir hastalık, aşılama, HIV veya cinsel yolla bulaşan hastalıklar riski, kene ısırığı bulunabilir. Lökomyelitler genellikle sakral bölgeden lumbal bölgeye yayılan güçsüzlük, veya ayak ve bacaklarda kuvvet kaybı ve uyuşmalarla başlar. Güç kaybı ve uyuşmalar gövdeye doğru yayılır. İdrar yapma zorluğu gelişebilir. Nörolojik muayenede assandan flaks paralizi reflekslerin ve duyunun kaybıyla beraberdir. Beraberinde spinal ağrılar veya kök ağrıları yoktur. Hasta kısa sürede tam bir spinal şok tablosuna girer. Bu klinik bulgulara genellikle ensefalopati eşlik eder, paralizilere spinal ağrılar veya kök ağrılarının eşlik etmemesi klinik tanıda yardımcıdır. Enfeksiyonve

122 aşılamaları takiben ortaya çıkan lökomyelitler monofazik seyirlidirler ( tek bir atak görülür, atak birkaç hafta sürer, kısmen düzelir ve tekrarlamaz). TANI: Lökomyelit tansısı anamnezde geçirilmiş enfeksiyonlar veya risk faktörlerinin tespiti ile klinik bulgulara dayanılarak konulur. Şüpheli etken patojene yönelik serolojik incelemeler tanı koydurur. Lökomyelitler yer kaplayan lezyonlara bağlı sekonder myelitlerle karıştığından tanıda yapılacak ilk işlem MR veya BT ile yer kaplayan lezyon varlığını ekarte etmektir. Lökomyelitlerde medüllospinalis de ödem görülür. Akut invaziv lökomyelitlerde BOS da lenfosit ve PNL artışı görülebilir. Lökomyelitlerin tanısında BOS bulguları yol gösterici değildir. BOS glükozu normal veya düşüktür, protein normal veya artmış olabilir, BOS kültürlerinde üreme olmaz. BOS da etken patojene yönelik antikorlarda artış görülebilir. Subakut lökomyelitlerde BOS da lenfosit hakimiyeti, normal glukoz, normal veya artmış protein ve elektroforezde oligoklonal bant görülür. Kan ve BOS da şüpheli etken patojene yönelik serolojik incelemeler tanı koydurur. MYCOPLAMA MYELİTİ: Mycoplasma enfeksiyonlarının en sık görülen ekstrapulmoner tutulumu SSS komplikasyonlarıdır. Mycoplasma pneumonia enfeksiyonlarını takiben en sık görülen SSS tutulumu ensefalittir. Mycoplasma enfeksiyonlarına bağlı SSS komplikasyonları: Ensefalit Menenjit, Poliradikülit,

123 Myelit. Mycoplasma enfeksiyonlarına bağlı SSS komplikasyonlarının mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber nörotoksin salınımı, otoimmün mekanizmaların aktivasyonu veya vaskülite neden olarak SSS tutulumu yaptığına dair görüşler mevcuttur. Nörolojik komplikasyonlar genellikle çocuklar ve genç erişkinlerde ortaya çıkar. Nörolojik tutulum mycoplasma enfeksiyonu sırasında veya sonrasında gelişebilir. Aktif enfeksiyonvarlığında ortaya çıkan nörolojik tutulumların tedavisinde antibiyoterapi nörolojik şikayetleri hızla ortadan kaldırır. Enfeksiyonları takiben ortaya çıkan nörolojik komplikasyonların tedavisinde ise kortikosteroidler ve plazmaferezin etkisi hala tartışmalıdır. BRUCELLA MİYELİTİ: Brucella enfeksiyonlarının % 2 ila 5 inde nörobruselloz gelişir. Nörobruselloz bulguları genellikle brusella klinik bulgularının üstüne biner. Nörobruselloz subakut veya kronik seyirlidir. Brucella SSS de en sık menenjit, kranial sinir felçleri ve serebral vaskülitlere sebep olur. Brucellaya bağlı SSS tutulumları Menenjit, kranial sinir felçleri ve serebral vaskülit, Ensefalit, Myelit, Radikülopatiler. Brucella myeliti tipik olarak kortiko spinal traktusu tutar ve sensoriel disfonksiyona sebep olmadan saf üst motor nöron sendromuna neden olur. BOS da lenfositer pleositoz, artmış protein ve hipoglikoraji görülür, vakaların % 50 sinde etken BOS dan izole edilebilir. Nörobrucelloz tedavisinde doksisiklin ( 100 mg 2 1 PO 3 ay ) ile beraber streptomisin ( 1 gr gün 2 hafta ) veya rifampspin ( 600 mg gün 3 ay )

124 önerilir. Brucella menenjinde erken dönem steroid tedavisi vaskülit komplikasyonlarını önler. HERPES VİRUS LÖKOMYELİTLERİ: Herpes viruslar gurubu içinde HSV tip I ve tip II, VZV, CMV, EBV ve Herpes virus simiae ( makak maymunu B virusu ) invaziv lökomyelit etkenleridir. Herpes myelitleri genellikle immün süpresse hastalarda görülürler ( HSV ve Herpes Virus Simiae hariç ). KLİNİK: Herpes myelitleri non spesifik semptomlarla veya ağır medüllospinalis nekrozları sonucu assandan paralizilerle seyredebilirler. HSV tip I, Tip II ve VZV enfeksiyonlarının seyri sırasındaki deri döküntüleri tanıyı kolaylaştırır. Hastalık yüksek ateş, deri döküntüleri ve hızlı ilerleyen nörolojik bulgularla karakterizedir. TANI: Herpes myelitlerinde BOS da lenfositik pleositoz, protein artışı ve normal glukoz görülür. PCR yöntemiyle virusun taranması tanı için sensitif ve spesifik bir yöntemdir. İmmün süpressif hastalarda BOS da antikor aranması yanlış negatif sonuçlar verebilir. TEDAVİ: İmmünsüpresse hastalarda lökomyelitler veya transvers myelit ler aksi ispatlanana dek herpes viruslara bağlı kabul edilmeli ve antiviral tedavi başlanmalıdır. Bu amaçla asiklovir,

125 gansiklovir veya foskarnet verilebilir. Asiklovir dozu mg / kg 8 saatte bir ve 14 gün süreyle. HERPES VİRUS SİMİAE ( B VİRUS ) MİYELİTİ: Herpesvirus simiae maymunlarda bulunan bir herpsevirusdur. Erişkin maymunlardaki prevalansı % 80 leri bulur. Virus primatların ısırmasıyla veya mukazal salgılarıyla direk temas sonucu bulaşır. Herpesvirus simiae 5 ila 30 günlük bir enkübsyon dönemini takiben akut progressif myelit, ensefalit veya meningoensefalit şeklinde ortaya çıkar. Tedavisiz vakalarda mortalite % 70 leri bulur. İlk bulgu virusun giriş yerinde ortaya çıkan ağrılı veziküller ve lenfadenopatilerdir. Daha sonra bölgede uyuşma ve güç kaybı ile beraber viremiye bağlı sistemik şikayetler ( ateş, konjoktivit ) gelişir. Herpesvirus simiae retrograd olarak spinotalamik, spinoretiküler yollarla ilerleyerek hızla ilerleyen assandan ensefalomyelit yapar. Virus önce medüllospinalisi daha sonra beyin sapını, serebellumu ve en sonunda korteksi invaze eder. Myelit bulguları sırasında yani virus beyne ulaşmadan tedavi başlanırsa geç dönem komplikasyonları ( ensefalit, menenjit ) önlenebilir. KLİNİK: Virusun assandan seyri sırasında ortaya çıkan myelit; paresteziler, nörestezi ve proksimal kas güçsüzlükleri şeklinde görülür. Virusun beyne ulaşmasıyla ensefalit, menenjit bulguları ortaya çıkar ( ense sertliği, şuur bozuklukları, epileptik ataklar, hemiparezi, hemipleji, koma, solunum paralizisi ve idrar retansiyonu gibi ). TANI:

126 Maymun ısırmasını takiben gelişen myelitlerde B virus enfeksiyonunu klinik olarak tanımak kolaydyr. B virus myelitinin kesin tanısı serolojik yöntemle veya viral kültürlerle virusun gösterilmesine dayanır. B virus izolasyonu biogüvenlik seviyesi 4 olan laboratuarlarda yapılabilir. Serolojik testler HSV ile çapraz reaksiyon verdiklerinden yanlış pozitiflik oranı yüksektir. Yanlış pozitiflik oranı ELİSA ve Western Blot yöntemleriyle azaltılabilir. 2 3 hafta arayla alınan kanda artan oranda antikor titresi görülmesi tanıyı kolaylaştırır fakat kesin tanı virusun izolasyonuyla konur. TEDAVİ: Yara kültürü pozitif olan asemptomatik kişilerin asiklovir ( 800 mg 5 x 14 gün ) ile tedavisi önerilmektedir. Semptomatik olan hastaların hospitalizasyonu, izolasyonu ve test sonuçları beklenene dek asiklovir ile ampirik tedaviye başlanması ( mg / kg 8 saatte bir ) ve antiviral tedavinin viral kültürler negatif olana dek devam ettirilmesi gerekir. RETROVİRAL MYELİTLER: Retroviruslar içinde HIV 1 ve HTLV 1 myelit etkenidir. HIV 1 primer enfeksiyonsırasında akut myelopati ve akut periferik nöropati yapabilir. AİDS demansı sendromu içinde HIV 1 e bağlı kronik vakuolar myelopati ve spastik paralizi görülebilir. HTLV 1 ise tropikal spastik paraparezi etkenidir. HTLV 1 e bağlı tropikal spastik paraparezi uzun bir enkübasyon döneminin ardından ortaya çıkar. Kadnlarda ve orta yaşlarda daha sık görülür. Tropikal spastik paraparezi özellikle güney Amerika ve Afrika, Karaibler ve Japonyada sık görülür.

127 TANI: HIV enfeksiyonları sırasında diğer etyolojik ajanlara bağlı myelit insidansıda yüksektir. Bu nedenle HIV ve HTLV prevalansının yüksek olduğu bölgelerde standart serolojik testler myelit tanısı için yeterli değildir. HIV ve HTLV 1 myelitlerinin tanısı BOS da virus spesifik antikorların gösterilmesi veya PCR ile virusa ait nükleik asidin gösterilmesiyle konur. HIV 1 vakuolar myelopati: HIV 1 e bağlı myelopati ileri dönem HIV enfeksiyonlarında ve AİDS li hastaların % 50 sinde görülür. HIV 1 özellikle torasik bölge olmak üzere medüllospinalis de vakuolizasyon ve inflamasyonla seyreden myelite neden olur. KLİNİK: HIV 1 vakuolar myelopatide ileri dönemde alt ekstremitelerde asimetrik spastik parapareziler görülür. Paraparezi tablosu haftalar içinde gelişir. Beraberinde sıklıkla HIV demasnı veya HIV e bağlı nöropatilerde vardır. Paraparezilere ileri dönemlerde sfinkter disfonksiyonlarıda eklenir. TANI: HIV 1 vakuoler myelopati tanısı histolojik incelemelerle konur. BOS bulguları yol gösterici değildir ve normal sınırlar içindedir. MR da medüllospinalis torasik bölümünde ödem görülebilir. Tanı HIV 1 serolojik incelemeleri ve BOS da spesifik antikorların varlığı ve PCR ile virusa ait nükleik asidin gösterilmesiyle konur. HIV 1 vakuolar myelopati diğer myelit etkenleri, yer kaplayan lezyonlar ve B12 vitamin

128 eksiklikleriyle karışır. TEDAVİ: HIV 1 vakuolar myelopatisinde tedavi semptomatiktir. Hastalığın uzun dönemde prognozu kötüdür. Tropikal spastik paraparezi ( HTLV 1 myelopatisi ): HTLV 1 T hücreli lösemi ve tropikal spastik paraparezi etkenidir. Karaibler ve Japonyada asemptomatik HTLV 1 enfeksiyonu endemik olarak görülür, prevalans İV ilaç bağımlılarında yüksektir. Nörolojik bulgular asemptomatik HTLV 1 enfeksiyonu olan hastaların sadece % 1 inde görülür. Tropikal spastik paraparezi uzun bir enkübasyon döneminin ardından ortaya çıkar, kadınlarda ( 2.5 / 1 ) ve orta yaşlarda sık görülür. PATOGENEZ: HTLV 1 özellikle medüllospinalis in torasik bölgesine yerleşerek demyelinizasyonla seyreden meningomyelite sebep olur. Patolojik incelemede perivasküler lenfositik infiltrasyon, demyelinizasyon ve aksonal harabiyet görülür. Primer olarak medüllospinalis posterior kısmını ve kortikospinal traktusları tutar. Motor nöronların demyelinizasyonu sonucu özellikle alt ekstremitelerde spastik paraparezilere neden olur. İnflamasyonun ilerlemesi sonucu meninkslerin, beyin sapının, serebral ve serebellar ak cevherin inflamasyonu ortaya çıkabilir. İnvazyon ve inflamasyon sonucu subaraknoid saha, medüllospinalis ve beyin damarlarında vaskülit gelişir damar mediası ve adventitiası

129 kalınlaşır. KLİNİK: Tropikal spastik paraparezi bacaklarda bilateral güçsüzlük, spazmlar, yürüme güçlüğü ve sırt ağrılarıyla başlar. Hastalığın ilerlemesiyle nörolojik mesane gelişir. Fizik muayenede alt ekstremitelerde spastik paraparezi, reflekslerde artma, Babinsky pozitifliği, görülür. Vibrasyon duyusu ve dokunma duyusu zayıflar. Hastalık kronik progressif seyirlidir, üst ekstremiteler genellikle etkilenmez, nadiren beraberinde otonom nöropatide görülür. TANI: Tropikal spastik paraparezi de BOS da lenfositer pleositoz, Ig G de artış, ve oligoklonal bant görülür. BOS da HTLV 1 antikorları gösterilebilir. Tanı serolojik olarak HTLV 1 enfeksiyonunun varlığı ve BOS bulgularına dayanılarak konulur. Tropikal spastik paraparezi multipl skleroz ile karışır. TEDAVİ: Tropikal spastik paraparezi tedavisinde yüksek doz kortikosteroid ( prednizon 60 mg / gün 4 hafta süreyle ve 2 haftada azaltılarak kesilecek şekilde ) verilir. 3 TRANSVERS MYELİTLER ( TM ): Transvers myelit medüllospinalis in bir veya birkaç segment boyunca ak ve gri cevher dahil tüm dokularını tutan enfeksiyonveya inflamasyonu ve bunun sonucu ortaya çıkan

130 medüllospinalis disfonksiyonu halidir. Semptomları medüllospinalisin kesilmesi haline benzer. Transvers myelit invaziv enfeksiyonlara, immünolojik kökenli inflamasyonlara, basıya, arteriyel embolilere bağlı olabileceği gibi hiçbir sebep olmadanda ortaya çıkabilir ( idiopatik TM ). Transvers myelit ler klinikde akut dissemine ensefalo myelitlerin bir parçası olarak da karşımıza çıkabilirler. Akut ve basıya bağlı olmayan transvers myelit lerin % 60 ı idiopatiktir. Transvers myelit lerin % 30 ila 60 ı ateşli bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkar ( paraenfeksiyöz TM ler ). Transvers myelit lerin % 20 ila 40 ı viral enfeksiyonları takiben ortaya çıkar. Akut TM insidansı milyonda 1 ila 5 arasında değişir. Hastalık her yaş gurubunda görülebilrisede ve yaş gurupları arasında artmış insidans görülür. Çocukluk çağı transvers myelit leri genellikle ateşli bir hastalığı takiben ortaya çıkarlarken erişkin transvers myelit lerinde bu özellik nadir görülür. Genç erişkinlerde hastalığın başlangıcı Multipl Skleroza banzer, orta yaşlarda ise transvers myelit gelişimi daha çok spinal iskemiyi ( spinal stroke ) andırır. ENFEKSİYÖZ KAYNAKLI TRANSVERS MYELİT LER: Enfeksiyöz patojenler aşağıdaki mekanizmalar yoluyla trasver myelite neden olurlar: Direk invazyonla, İmmün mekanizmalar aracılığıyla inflamasyona neden olarak, Abse ve lokal enfeksiyonlar sonucu bası nedeniyle, Medüllospinalis dolaşımını bozarak transversmyelit lere neden olurlar. Unutulmamalıdırki anterior poliomyelitler ve lökomyelitlerin ilerlemesi sonucu segmental medüllospinalis tutulumları yani transvers myelit tablosu gelişebilir.

131 Transvers myelit etkenleri: Viruslar; Herpes viruslar, Hepatit virusları ( A, B, C ) Enteroviruslar, Retroviruslar, İnfluenza virus, Kızamık, kızamıkcık, Kuduz virusu, Bakteriler; Mycoplasma pneumoniae, Borrelia spp, Leptospirozis, Treponema pallidium, Mycobakterium tuberculosis, Menengokok, Tedavisi gecikmiş epidural abseler, Parazitler; Shistosoma ( yumurtaları spinal arter embolisiyle transvers myelit yapar ), Taenia ( yumurtaları spinal arter embolisiyle transvers myelit yapar ), Aşılar; Kuduz aşısı, Japon B ensefaliti aşısı, Sistemik otoimmün hastalıklar; SLE, Sjogren sendromu, Sarkoidoz, Paraneoplastik sendromlar; Vasküler; Spinal arter trombüsleri, Spinal arterio venöz malformasyonlar, İdiopatik transvers myelit lerden genellikle otoimmün kökenli medüllospinalis inflamasyonu sorumludur.

132 KLİNİK: Transvers myelit bulguları medüllospinalis kesilmesini andırır ( spinal şok ). Spinal şok tablosunda: tutulan medüllospinalis segmentine bağlı olarak ilk önce reflekslerin ve vazomotor tonusun kaybı ortaya çıkar. Tam bir arefleksi tablosu vardır; viseral, genital, kutanöz ve derin tendon refleksleri kaybolur. Transvers myelit te bu spinal şok tablosu 1 ila 6 hafta kadar sürdükten sonra minimal refleks aktivitelerin geri dönmesiyle birlikte klinik geriler. Daha sonra tutulan segmentin altında hiper refleksi hali gelişir, babinsky refleksi patolojiktir, refleks ürinasyon defekasyon ve terleme vardır, kitle refleksleri pozitiftir. Enfeksiyonları takiben ortaya çıkan transvers myelit ler genellikle çocukluk yaş gurubunda ve döküntülü hastalıkları takiben ( kızamık, kızanıkcık, su çiçegi ) ortaya çıkarlar. Hastaların yaklaşık üçte birinde geçirilmiş bir enfeksiyonöyküsü vardır. Prodromal dönemde ateş, döküntü, bacak bel ve sırt ağrıları görülür ayrıca etyolojik ajana bağlı klinik bulgular görülebilir. Transvers myelit lerin % 15 inde nörolojik semptomlar 2 saat içinde, % 50 sinde ise 24 saat içinde yerleşir, nadiren nörolojik bulgular 14 güne kadar uzayabilir. Transvers myelit genellikle torasik medüllospinalisi tutar, % 20 vakada ise sakral ve lumbar tutulum görülür. C4 5 seviyesindeki tutulumda total kuadripleji tablosu görülür. C5 6 seviyesindeki tutulumda kolların abdüksiyon ve fleksiyonu hariç kuadirpleji hali vardır. C6 7 seviyseindeki tutulumda ise el kasları hariç kol kasları salimdir. C7 nin altı ve konus medüllaris üstündeki tutulumlarda bacak larda pleji hali vardır, Konus medüllaris bölgesinin tutulumunda ise konus medüllaris sendromu ortaya çıkar bu sendromda Alt ekstremitelerde güç kaybı,

133 Mesane ve kolonda sfinkter paralizisi görülür: Anal sfinkter gevşektir, Sakral dermatomlarda duyu kaybı vardır, Sfinkter refleksleri kaybolmuştur. Transvers myelitin Klinik olarak 5 kardinal bulgusu vardır: Bacaklar ve / veya kollarda güçsüzlük, Duyu kayıpları, Reflekslerde bozulma, Sırt ağrıları veya radiküler ağrılar, Barsak ve mesane disfonksiyonları. Tutulan medüllospinalis segmentinin altında duyu kaybı olur. Ağrı ve ısı duyusu kaybolur, vibrasyon ve pozisyon duyusu bozulur, derin tendon refleksleri azalır veya kaybolur. Etkilenen seviyenin altında hipotoni ve flaks paralizi gelişir. Transvers myelit de kas tutulumları arasında hafif asimetri görülebilir fakat bariz asimetri varlığı transvers myelit tanısından uzaklaştırır. Ağrı ve ısı duyusunun kaybolduğu kesin bir demarkasyon hattı çizilebilir. Duyu kaybıyla motor paralizi hattı birbirine paralel seyreder. Nörolojik semptomlar genellikle 24 saat içinde nadiren 1 hafta içinde en üst seviyeye çıkar. Vakaların % 80 i etkilenen bölgede hiper sensitivite tarif eder, vakaların üçte birinde göğüs veya gövdede bant şeklinde sıkışma hissi vardır, ağrı duyusu ve sıcaklık duyusu kaybolmuştur. Başlangıçtaki spinal ağrılar vakaların yarısına yakınında görülür, ağrılar sırtta lokalizedir veya radiküler tiptedir. Barsak, mesane disfonksiyonları disotonomi sonucu gelişen sfinkter fonksiyon bozukluklarına bağlıdır: inkontinans, idrar yapmakta zorluk, konstipasyon veya tenezm şeklinde ortaya çıkabilir. Vakaların % 10 ila 35 inde barsak ve mesane disfonksiyonları ilk şikayetlerdir. En sık idrar retansiyonu, miksiyonda zorlanma ve taşma inkontinansı görülür. Nörolojik tablonun oturmasıyla

134 Vakaların % 100 ünde bacaklarda güçsüzlük ve mesane disfonksiyonları, Vakaların % 80 ila 94 ünde spinal ağrılar ve duyu bozuklukları, Vakaların % 50 sinde bacaklarda tam pleji ortaya çıkar. Transvers myelit tablosu 1 ila 3 ay sonra gerilemeye başlar. Vakaların yaklaşık üçte biri tam şifa ile iyileşir, üçte biri sekelle iyileşir ( spastik yürüme, idrar tutmakta zorluk, kalıcı inkontinans ), üçte biri ise bakıma muhtaç hale gelir. Nörolojik bulguların yavaş ilerlemesi, üç ay içinde iyileşmenin başlamaması, sırt ağrılarının şiddetli olması spinal şok tablosunun hızla gelişmesi kötü prognoz işaretleridir. Akut gelişen transvers myelit lerde prognoz daha iyidir. TANI: Transvers myelit ler yer kaplayan lezyonlarada bağlı olabileceğinden tanıda ilk adım tedavi edilebilir yer kaplayan lezyonların ekarte edilmesidir. Yer kaplayan lezyonlara bağlı olmayan transvers myelit lerde MR da tutulan medüllospinalis seğmentinde ödem görülür. BOS bulguları etyolojik ajana bağlı olarak değişiklik gösterir. Serolojik yöntemlerle transvers myelit e yol açabilecek etyolojik ajanların taranması gerekir. Transvers myelit bulgularından önce ortaya çıkan klinik bulgular etyolojik ajan hakkında ipucu verir. Eritema kronikum migrans varlığı Lyme hastalığını, veziküler döküntülerin varlığı zonayı, sarılık varlığı leptospirozisi, purpurik döküntüleri takiben ortaya çıkan transvers myelit ise meningokoksemiyi düşündürmelidir. Endemik bölgelerde sifiliz, shistosomyazis, HIV, HTLV, serolojisi veya PCR ile CMV, HSV, VZV, toksoplazma, taraması gerekebilir. Transvers myelit tanısında BOS bulguları ve BOS kültürü nadiren yol göstericidir. BOS bulguları enfeksiyöz ajana bağlı olarak değişir.

135 TEDAVİ: Transvers myelit tedavisinde; tedavi edilebilir enfeksiyonların erken tespiti önemlidir. Tespit edilebildiği taktirde altta yatan enfeksiyonun tedavisi ( mikoplasma, borrelia, leptospira vb. ) klinik düzelmeyi hızlandırır. İdiopatik transvers myelit lerin tedavisi ise semptomatiktir. Hastaların hospitalizasyonu ve transvers myelit komplikasyonlarından korunması esastır. Transvers myelit seyri sırasında en sık karşılaşılan komplikasyonlar pnemoniler, üriner enfeksiyonlar, pulmoner emboli, sepsis, renal yetmezlik, dekubit ülserleri ve otonom instabiliteye bağlı hipotansif ataklar ve aritmilerdir. Multipl skleroza bağlı transvers myelit ler hariç idiopatik transvers myelit tedavisinde kortikosteroidler etkisiz bulunmuştur. B SEKONDER MYELİTLER: Sekonder myelit sebeplerinden spinal subdural ampiyemler, medüllospinalis abseleri ve spinal epidural abseler SSS in yer kaplayan lezyonları bölümünde ele alınmıştır. Dorsal kök ganglionları ve posterior spinal kök enfeksiyonları sonucu sekonder myelite neden olan en önemli iki patojen varicella zoster ve treponema pallidumdur. Varicella zoster bu bölümde treponema pallidum enfeksiyonları nörosfiliz bölümünde ele alınacaktır. VARİCELLA ZOSTER ( ZONA ): Orta ve ileri yaşlarda sporadik olarak görülür. Çocukluk

136 çağında geçirilen suçiçeği enfeksiyonu sırasında dorsal ganglionlarda latent olarak kalan virusun reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar. Zona hücresel immün sistemin bozuk olduğu hastalarda sık görülür. VZV genellikle dorsal ganglionlardaki sensoryel sinirleri nadiren kranial ve periferik motor sinirleri enfekte eder. Dorsal kök ganglionlarının VZV ile enfeksiyonu myelit ve ensefalite dek ilerleyebilir. PATOGENEZ: Çocukluk çağında geçirilen varicella enfeksiyonu sırasında VZV dorsal ganglionlarda latent olarak kalır. Hücresel immünitenin HIV, lnfoma, kemoterapiler, radyasyon, diabet vb. nedenlerle bozulduğu durumlarda yada belirgin bir sebep olmadan virus reaktive olur ve ilgili dermatom boyunca sensoryel nöropati ve ciltte veziküler döküntülere yol açar. Reaktivasyon sırasında virus dorsal ganglionlarda replike olur ve aksonal transportla deriye taşınır. Ganglionda lenfositer infiltrasyon ve BOS da lenfositer pleositoz görülür. İnflamasyon komşu medüllospinalis segmentine ilerleyerek myelit yapabilir. Myelit sırasında medüllospinalis de demyelinizan alanlar ve vaskülit hali vardır. Myelit bulguları ve inflamasyon dorsal sinirlerin medüllospinalise girdiği posterior boynuz civarında daha belirgindir. Oligodendrositler içinde viral partiküller ( Crowdy tip A cisimcikleri ) görülebilir. KLİNİK: Zona ya bağlı sensoryel radikülitin ilk klinik bulgusu ilgili dermatom boyunca ortaya çıkan ağrıdır, bunu 2-3 gün içinde deride inflamasyon, makulopapuler döküntü ve veziküllerin gelişimi izler. Lezyonların çıkışı 3 5 gün sürer. Hastalık 1 hafta aktif kaldıktan sonra lezyonlar kurutlanmaya başlar ve hastalık geriler. Tam iyileşme haftaları bulabilir. Lezyonlar genellikle unilateral ve tek dermatom boyunca ortaya çıkar.

137 Vakaların yarısı torasik bölgede, dörtte biri servikal bölgede ve kalan dörtte biri lombar, fasial veya sakral bölgede ortaya çıkar. Sakral tutulumda veziküller mesane mukozasında ortaya çıkarak hemorajik sistite neden olur, sakral tutulumlu zoster sıklıkla mesane ve barsak disfonksiyonları yapar. Aynı dermatom boyunca motor tutulum görülebilir. VZV ye bağlı kranial nöritlerde ise sadece motor tutulum gelişebilir. Motor fonksiyon bozuklukları vezikülleri takiben 2 hafta içinde ortaya çıkar. Trigeminal sinirin oftalmik dalının tutulumu ( gasser ganglionu ) herpes zoster oftalmikus a neden olur, hastalık korneal ülserler, nekrotizan angiitis ve uveitisle karakterizedir, unilateral körlükle sonuçlanabilir. VIII. Kranial sinirin tutulumu sağırlık ve vestibuler nörite yol açar. genikulat ganglionun enfeksiyonu ise ipsilateral multipl kranial sinirlerin enfeksiyonuyla sonuçlanır ( Ramsey Hunt sendromu ) özellikle VII. VIII. IX. Sinirler etkilenir, hastalık dış kulak yolunda veziküller, fasial paralizi ve dilin ön 2/3 ünde tat kaybıyla seyreder. Zonaya bağlı komplikasyonlar immünsupressif hastalarda daha sık görülür. Ensefalit, aseptik menenjit, myelit, kutanöz dissemine zona ve aşağı motor nöron paralizisi normal insanlarda nadir görülen zona komplikasyonlarıdır. İmmünsupressif hastaların %25 inde zona dissemine kutanöz form alır bu hastaların % 50 sinde visserqal tutulum ( pnemoni, hepatit, ensefalit ) gelişir. Hücresel immün sistemin bozulmuş olduğu durumlarda zona tekrarlamaya meyillidir ve mortalitesi yüksektir. Zona myeliti genellikle bu gibi immünsupressif hastalarda görülür. medüllospinalis enfeksiyonu beyin sapına dek uzanabilir ve hızla ilerleyen seğmental paraliziyle sonuçlanır. Nörolojik bulgular deri lezyonunun olduğu tarafta ortaya çıkar ( motor paralizi, spinotalamik disfonksiyon ). Zonanın en sık rastlanan komplikasyonu post herpetik nöraljidir ( tablo 54 ). Tablo 54: Herpes Zoster Enfeksiyonları Semptomlar Nörolojik bulgular Tanı

138 Prodromal dönem: Ateş, Halsizlik, Kaşıntı, Karınclanma, Yanma hissi. Segmental ipsilateral Radiküler ağrılar: olarak Döküntüden 3 görülen: 4 gün önce başlar, Veziküller, Vakaların % Yüzeyel duyu inde 1 ila 4 kaybı, Vezikülden hafta devam eder, Motor yapılan tzank Vakaların % güçsüzlük ( % 5 ). preparatında unda kronikleşir Dağılım: multinükleer dev veya hiper sensitivite Torasik zoster (% 65) hücreler kalır. T5-10 arası görülür.drek Deri lezyonları: tek dermatom. floresan antikor Eritematöz Kranioservikal ( %20 ) testi pozitif. zemin üstünde Bir veya daha Viral kültür veziküllerin segmental fazla dermatomda, genellikle unilateral dağılımı Motor tutulum negatifitir. Zona görülür, Daha sonra püstülize olur ve sık görülür, Komşu kranial sinirlerde inflamsyon. Bos: Lenfositer krutlarnır, Ekstremite: pleositoz ( % 40 Dermiste Bir veya daha ), ödem, inflamasyon ve fazla komşu dermatomu hassasiyet vardır. tutar. Protein artmış, Mukozal lezyonlar: Sakral: Şeker Aftlara Hematüri ve normal, benzer, mesane paralizisi Viral görülür. kültür negatif, Unilateraldir, Disemine: ( Vzv Ganglionların ımmunsupressiflerde ) antikorları innerve ettiği İki veya daha pozitif. mukozalarda görülür: fazla dermatomun o Gasser ( v): tutulumu, veya konjoktiva, kornea ve Generalize yanak mukozası. suçiçeğine benzer o Genikulat ( vıı ): döküntü. dil ve ön damak. o Ix. X. Sinir : yumuşak damak, farinks. o Sakral: mesane Zoster oftalmikus:tutulan ganglion: gasser ganglionu ( v ) Vzv enfeksiyonlarının % i,veziküller: Saçlı deride ve alında ağrı,korneal lezyonlar ve iridosiklit, İpsilateral kranial

139 TANI: Dermatomal deri lezyonları, sensoryel defisitlerin varlığında zona tanısı koymak kolaydır. Lezyonlardan yapılan TZANK preparatında dev hücrelerin görülmesi tanı koydurur, buradan yapılan kültürlerde VZV üretilebilir. Deri lezyonları ve klasik zona kliniği altında gelişen myeliti tanımak zor olmaz. BOS da lenfositer pleositoz, artmış protein ve normal glikoz görülür. BOS dan virus izolasyonu nadiren mümkün olur vakat PCR ile viral genomun varlığı gösterilebilir. MR da sinir köklerinde ve medüllospinalis de ödem görülebilir. TEDAVİ: İmmünsüpressif hastalarda, komplikasyonlu zonalarda ve fasial tutulumda tedavi gereklidir. Veziküler döküntüleri takiben ilk 72 saatte başlanan tedaviyle morbilite azaltılabilir. Tedavide asiklovir, valasiklovir veya famsiklovir kullanılır ( Asiklovir dozu mg / kg 8 saatte bir 7 10 gün IV, valasiklovir dozu 1000 mg po 3X gün, famsiklovir dozu 500 mg po 3X1 7 gün dür ). İmmünsüpressif hastaların, komplikasyonlu vakaların ve dissemine zonaların tedavisinde asiklovir kullanılır ve tedavi 14 güne kadar uzatılır. Post herpetik nöralji komplikasyonunu ve süresini azaltmakta en etkilisi valasiklovir dir. Post herpetik nöralji ler genellikle basit analjeziklere cevap vermez ve hastayı yıpratıcı karakterdedir. Nöraljilerin tedavisinde narkotikler kullanılabilir, erken dönemde antiviral tedaviye eklenen prednizon ağrıların kontrolünü kolaylaştırır. Agrıların tedavisinde sinir köklerine novokain ve alkol enjeksiyonu denenbilir, tedaviye karbamezapin veya amitriptilin gibi antidepressanlar eklenebilir. İmmünsüpressif hastalarda interferon kullanımının komplikasyonları azalttığı yönünde çalışmalar mevcuttur.

140 VIII. FELÇ YAPAN NÖROLOJİK ENFEKSİYONLAR Motor fonksiyon bozukluklarıyla seyreden nörolojik sistem enfeksiyonları. Bu enfeksiyonlar patojenin direk veya indirek etileri sonucu ortaya çıkar. Botulizm ve tetanos toksik etkiye bağlı iken polio ortaya çıkan ödem ve inflamasyona bağlı sinir sıkışması ve nekroz sonucu gelişir. A BOTULİSM: Clostridium botulinum anaerobik gram pozitif sporlu çomaktır ve doğada yaygın halde bulunur. Konserve, bal gibi uygun anaerobik şartlarda sporlar açılır ve bakteriler toksin üretmeye başlar. Botulizm toksini kokusuz ve tatsız olduğundan yiyeceğin tadını bozmaz. Toksin ısıya dayanıksızdır ve 60 C de bozulur. Klinikte üç tip botulizm görülür. Gıda kaynaklı botulizm: En sık rastlanan formdur. Yiyeceklerde üremiş bakterilerden salgılanan toksinin oral yolla alınması sonucu ortaya çıkar. Yara kaynaklı botulizm: botulinium sporlarıyla kontamine olmuş yaralardan veya bu sporlarla kontamine olmuş enjektörlerin kullanılmasıyla oluşur. Yarada veya deri altında anaerobik şartlarda üreyen bakteriden salınan toksin botulizme sebep olur. İnfant botulizmi: 2-9 aylık çocuklarda görülür. Oral yolla alınan botulinum sporları bağırsaklarda açılır ve toksin üretmeye başlar. Daha büyük çocuklar ve erişkinlerde bu tür botulizm görülmemesinin sebebi barsak florasının C.botulinum un üremesini inhibe etmesidir.

141 Botulizm toksini kan beyin bariyerini geçemez bu nedenle beyindeki kolinerjik sinapsları etkileyemez. Hematojen yolla periferik sinirlerin presinaptik sinir uçlarına ulaşır ve asetilkolin salgılanmasını inhibe eder. Toksinin 8 tipi vardır en sık A,B ve E görülür. Toksinin alınmasından 2 gün sonra klinik bulgular ortaya çıkar. Klinikte simetrik desendan paralizi görülür, tüm iskelet kaslarını ve düz kasları tutan bir paralizi hali vardır. Hasta önce kas güçsüzlüğünden şikayet eder 1-2 gün içinde paralizi gelişir, duyu kaybı olmaz. Solunum kaslarının tutulumu sonucu dispne ve solunum sıkıntısı başlar. Gastrointestinal sistem ve üriner sistem düz kaslarının paralizisi sonucu kabızlık, paralitik ileus, idrar retansiyonu ortaya çıkar. Klinik bulgular: desendan paralizi, diplopi, dispne, dizartri, disfaji, baş dönmesi, ağız kuruluğu ve solunum kaslarının felci sonucu ölüm şeklinde özetlenir. Botulizm seyri sırasında hastanın ateşi, nabzı ve bilinci normaldir. TANI: Botulizm seyri sırasında laboratuvar testleri normaldir. Kan sayımı, BOS incelemesi, MR ve BT incelemeleri normaldir. Tanı dışkı, serum veya şüpheli gıdada toksinin gösterilmesiyle konur. AYIRICI TANI: Guillain-Barre, Lambert-Eaton, Werding-Hofmann sendromu, difteri ve intoksikasyonlarla karışır. TEDAVİ: Klinik bulgular botulizmi destekliyorsa tedavi başlanmalıdır. Birden fazla vakanın varlığı klinik tanıyı destekler. Tedavi iki basamaktan oluşur. Dolaşımdaki toksinin nötralizasyonu. Solunum desteği ve diğer destek tedavileri. Dolaşımdaki toksinin nötralizasyonu antiserumlarla yapılır, bu serumlar hıfzıssıhha laboratuvarlarından temin edilebilirler. Botulizm at serumu 10 ml IV, 10 ml IM olarak verilir. Serum hastalığı geriletmez sadece progresyonu önler, presinaptik reseptöre bağlanmış toksini nötralize edemez. Hastalık

142 antiseruma rağmen birkaç gün daha ilerleme gösterir, bu süre içinde hasta yoğun bakım şartlarında izlenir, gerekirse entübe edilir, ileus, konstipasyon,idrar retansiyonu açısından gözlenir. Yara kaynaklı botulizmde bölge eksize edilir oksijenli suyla temizlenir, lokal antitoksin yapılır ve var olan clostridiumlara etkili penisilin verilir. Prognoz: Hastalar genellikle 1-6 ay arasında hospitalizasyon gerektirir, solunum desteği 1 ay sürebilir, kas gücü 1yıl sonra yerine gelir. Mortalite tedaviye rağmen %20 dir. B TETANOZ: Clostridium tetani anaerobik, gram pozitif, sporlu çomaktır ve doğada yaygın halde bulunur. Tetanoz da botulizm gibi toksinleri aracılığıyla hastalık yapar. Yaralanma sonucu oluşan laserasyonlardan veya cerrahi girişim, doğum, dental müdahaleler yoluyla vücuda giren sporlar uygun anaerobik şartlar altında çoğalır ve toksin üretirler. Inkübasyon 1-2 hafta sürer. Tetanoz toksini ( tetanospazmin ) periferik sinirler yoluyla (retrograd) omurilik ve beyin sapındaki motor nöronlara ulaşır, burada gangliozid reseptörlere bağlanarak inhibitör bir nörotransmitter olan glisin in salınımını engeller. Inhibitör nöronların inhibisyonu hipereksitasyona buda kontrol edilemeyen kas spazmlarına yol açar. Hastalık genellikle aşısız insanlarda, yenidoğanlarda ve yaşlılarda ortaya çıkar. Klinikte irritabilite, huzursuzluk, başağrısı, subfebril ateş görülür. Bu bulguları takiben 1-3 gün içinde ağrılı spazmlar başlar. Nadiren ilk bulgu olarak yara bölgesinde ağrılı spazmlar görülür. Genellikle ilk bulgu çene kaslarında ortaya çıkan spazm dır (trismus=lockjaw), bu acı bir gülümsemeye benzer ( risus sardonicus). Hastalık ilerledikçe spazmlar aşağı doğru tüm vücuda yayılır ve opisthotonus hali ortaya çıkar. Laringeal spazm ve respiratuar kasların tonik kasılmaları sonucu solunum bozulur. Sempatik aktivite artışı nedeniyle terleme, taşikardi ve tansiyonda dalgalanmalar görülür. Hastanın bilinci açıktır. Bu akut fazda

143 sıklıkla hipoksi, pnömoniler, vertebral fraktürler ve tehlikeli aritmiler görülür. Neonatal tetanoz umblikal enfeksiyondan kaynaklanır. İlk 10 günde ortaya çıkar, emme güçlüğü, irritabilite, intermittan generalize kas spazmlarıyla karakterizedir. TANI: Hafif lökositoz dışında kan ve BOS bulguları tamamen normaldir, serolojik tanı testi yoktur, sadece %30 vakada lezyondan C. tetani izole edilebilir. Bir iki gün içinde giderek artan tarzda fokal veya generalize kas spazmlarının varlığı klinik tanı için yeterlidir, enfeksiyon odağı olmayabilir. AYIRICI TANI: Nöroleptik ilaçlara bağlı spazmlar, fokal epilepsiler, strikinin zehirlenmesi, kuduz, histeri krizleriyle karışır. TEDAVİ: Yaranın eksizyonu ve debridmanı ve penisilin 10 milyon ünite/ gün verilerek toksin kaynağı temizlenir, spazmlar için myorelaksanlar verilir, insan tetanoz immunglobülini ( 3000 veya ünite) yarısı yara çevresine, kalanı IM verilir. Hasta yoğun bakım ünitesinde uyarılardan uzak bir odaya alınır, solunum sıkıntısı gelişirse respiratöre bağlanır. Myorelaksasyon için diazem 10 veya 30 mg IV 2-3 saatte bir verilir. Doz hastada spazmların en aza indiği düzeyde sabit tutulur. Alternatif olarak klorpromazin mg IV 3-4 saatte bir verilir. Diğer destek tedavileri için hasta gözlemde tutulur. Tedaviye rağmen mortalite %60 dır. C PARALİTİK POLİOMYELİT: Polio virus bir RNA virusudur. 3 antijenik tipi vardır, bir tipe karşı bağışıklık diğerlerine karşı koruyucu değildir. Paralitik poliyomyelit yaz sonu ve erken sonbaharda epidemiler yapar. Günümüzde yaygın aşılamalar sayesinde insidansı oldukça azalmıştır. Hastalık fekal oral yolla bulaşır, virus

144 orofarinks ve gastrointestinal sistemde replike olduktan sonra viremi yapar. Inkübasyon süresi gündür. Hastalık genellikle subklinik seyreder hastaların çok azında sinir sistemi tutulumu ortaya çıkar. Sinir sistemi tutulumu olursa polio virus medüllospinalisin ön boynuz ve beyin sapının motor nöronlarını seçici olarak enfekte eder. Bu nöronların enfeksiyonu hücrelerin ölümü ve ilgili kas guruplarının paralizisiyle sonuçlanır. Virus nadiren beyin sapı motor nöronlarını enfekte ederek solunum kaslarının felcine neden olur ( Bulbar polio ). Enfekte hasta 3 ay boyunca dışkısıyla virus çıkartır, hasta bu dönemde taşıyıcıdır. Enfeksiyon IgA ve IgG tipi antikorların oluşumu ile o antijenik tipe karşı hayat boyu bağışıklık bırakır. KLİNİK: Hastalık 4 formda seyredebilir: 1. Asemptomatik enfeksiyon: Hiçbir klinik şikayet yoktur. Poliovirus enfeksiyonu %99 bu şekilde seyreder. Poliovirus enfeksiyonlarının sadece %1 inde klinik olarak şikayet ortaya çıkar. 2. Abortif polio: En sık görülen klinik formdur. Subfebril ateş, başağrısı, boğaz ağrısı gibi üst solunum yolu enfeksiyon bulguları veya bulantı, kusmayla seyreder. Hastalık kendi kendine iyileşir. 3. Non paralitik polio: Ateş, başağrısı ve meningeal irritasyon bulguları ile seyreden aseptik menenjit tablosudur, BOS incelemesinde aseptik menenjit bulguları görülür. Hastalık kendi kendine iyileşir. 4. Paralitik polio: Asimetrik flask paraliziler ve ağrılı kas spazmları ile seyreder, bununla birlikte aseptik menenjit bulgularıda olabilir. Paralizi proksimal kaslarda daha belirgindir. Duyu kaybı yoktur. Motor nöronların harabiyeti kalıcıdır, fakat kaslar diğer nöronlardan re-innerve olarak fonksiyonlarını geri kazanırlar. Paralitik poliolu hastaların %5 i bulbar tutulum sonucu kaybedilir. Paralitik poliolu hastaların %80 inde kas tonusu 6 ay içinde normale döner. Bu

145 hastaların bir kısmında yıl sonra postpolio sendromu ortaya çıkar; bu sendrom progressif kas güçsüzlüğü ve kas atrofileriyle karakterizedir. TANI: Hastalarda hafif lökositoz, dışında kan sayımı normaldir. Non paralitik ve paralitik polioda BOS da aseptik menenjit bulguları vardır: lenfositer pleositoz ( hücre/ ml) görülür, BOS proteini artmıştır, glukoz normaldir. Kesin tanı virusun izolasyonuyla veya antikor titresinde artışla konur, virus dışkı, boğaz, BOS dan izole edilebilir. AYIRICI TANI: hızlı ilerleyen asimetrik paraliziler ve BOS da aseptik menenjit bulguları herşeyden önce paralitik polio yu düşündürmelidir. Guillain Barre, botulizm ile ayırıcı tanıya girer. TEDAVİ: Antiviral tedavisi yoktur, tedavi semptomatiktir. Fizyoterapiyle paralitik kasların fonksiyonları büyük oranda geri döner. Hastalık hızlı ilerlediğinden hasta yoğun bakım şartlarında izlenmelidir. Profilaksi: Poliomyelit virusunun ölü ( Salk) ve canlı-attenüe ( Sabin ) olmak üzere 2 tip aşısı var. Aşılar 3 serotipide kapsarlar. Başarılı aşı programları sayesinde günümüzde görülme sıklığı çok azalmıştır. VII. SİNİR SİSTEMİNİN LOKAL ENFEKSİYONLARI Sinir sisteminin lokal enfeksiyonları içinde beyin abseleri, medullo spinalis abseleri, epidural abseler, subdural ampiyemler, nadir görülen lokal enfeksiyonlar ve intrakranial trombüsler yer alır.

146 Sinir sisteminin lokal enfeksiyonları kranium veya spinal kanal içinde yer kaplayan iyi sınırlı iltihabi kolleksiyonlar olarak tanımlanırlar. Lokal enfeksiyonlar parenkin invazyonu ve kütlesel etkileri ile, intrakranial kan ve BOS akımının bozulmasına, intrakranial basıncın artışına ve doku hasarına neden olurlar. Beyin abseleri beyin parenkimi içinde yer kaplayan lokalize enfeksiyon odaklarıdır. Subdural ampiyemler duramater ile araknoid zar arasında yer alan enfeksiyonlardır. Araknoid zar ile duramater arasındaki bağların gevşek olması sebebiyle subdural ampiyemler yayılma eğilimindedirler. İntrakranial epidural abseler duramater ile kafatası arasında yer alan enfeksiyonlardır. Dura ile kafatası arasındaki sıkı bağlar nedeniyle intrakranial epidural abseler iyi sınırlandırılmış abselerdir ( şekil 5 ). Beyin, paranazal sinüsler, kulaklar ve yüz ün venöz dönüşü birçok yerde kollaterallerle birbirine bağlıdır. Yüzeyel ve derin serebral venler saçlı deri, paranazal sinüsler, burun ve kulak venlerinden kan alırlar. Bu venöz dönüş derin venöz sinüslerde birleşir. Araknoid villuslar aracılığıyla geri emilen BOS da bu sinüslere dökülür. Serebral venöz sinüsler internal juguler venlere açılırlar. Venöz sinüsler ve serebral venler diploik venlerdir ( valvsiz ) buda ven içinde yer alan bir enfeksiyonun basınca bağlı olarak her iki yöndede yayılabileceğini gösterir ( şekil 6 ). Venöz kollaterallerin yaygın olmaları sebebiyle venöz oklüzyonlar ( enfeksiyöz veya diğer sebeplerle ) ileri boyutlara ulaşmadıkça obstruksiyon bulguları vermezler, buda enfeksiyonun bulgu vermeden kolayca ve hızla yayılabileceğini, venöz sisteme girmiş bir enfeksiyonu sınırlandırmanın güç olduğunu gösterir. Anatomik komşulukları nedeniyle paranazal enfeksiyonlar beyin abselerinin ensık sebeplerindendir. Frontal ve etmoid sinüzitler frontal lob abselerinin, sfenoid sinüzit ise frontal, temporal lob abseleri, ptüiter abseler ve kavernöz sinüs trombüsunun es sık sebeplerindendir. Orta kulak iltihapları ve mastoiditler ise temporal lob, serebellum veya

147 beyin kökü abselerinin sık rastlanan sebeplerindendir. Kitlesel etkileri ve parankim hasarı yapmaları nedeniyle beyin abseleri klinikte genellikle fokal nörolojik arazlar ve KİBAS bulgularıyla kendini belli eder. I- BAKTERİYEL BEYİN ABSELERİ A BEYİN ABSELERİ: Beyin parenkiminde yer alan lokalize spüratif odaklardır. Beyin abseleri beyin parenkimi içinde yer kaplayan lezyonların %2 sini oluştururlar. İleri radyolojik tetkiklerin kullanıma girmesi, yeni antibiyotiklerin gelişmesi ve mikroinvaziv cerrahi tekniklerin gelişmesi sayesinde son birkaç yılda beyin abselerinin tanı ve tedavileri büyük oranda değişmiştir. Bir insanın hayatı boyunca beyin absesi gelişme şansı %1 in altındadır. Beyin abseleri hastane başvurularının 1/ i ni oluştururlar. Bu vakaların üçte birinde multipl abse odakları görülür. Beyin abseleri genellikle kornik otit, sinüzit, mastoidit komplikasyonu olarak karşımıza çıkar. Beyin abselerinin insidansı sinüzit otit tedavisindeki gelişmeler sayesinde biryandan azalmakta, immünsüpresse hastaların artması, sinir sistemi cerrahi prosedürlerinin artması ve tanı yöntemlerinin gelişmesi sayesinde de biryandan artmaktadır. Beyin abselerinin çoğu yaş arası erkeklerde görülür. Vakaların %25 i ise 15 yaş altı çocuklarda ortaya çıkar. Bu yaş gurubundaki beyin abselerinin çoğu siyanotik konjenital kalp hastalıkları veya kronik otitlere bağlıdır. 2 yaşından önce beyin absesi çok nadir görülür, bu abseler genellikle gram negatif bakteriyel menenjitlerin komplikasyonlarıdır. Beyin abselerinin insidansı predispozan faktörlere göre değişir. Paranazal sinüzit kaynaklı beyin abseleri 10 30

148 yaşları arasında otit kaynaklı beyin abseleri ise 20 yaş altı veya 40 yaş üstünde görülürler. Beyin abseleri erkeklerde kadınlara oranla 2 kat daha sık görülür. Beyin abselerine neden olan predispozan faktörler şöyle sınıflanabilir: Komşu doku enfeksiyonları ( direk yayılım ) % Sinüzitler % Otitis media ve mastoidit % 40 Dental enfeksiyonlar % 10 Bakteriyel menenjitler Travma ve cerrahi girişimler sonucu direk inokülasyon % Penetran kafa travmaları SSS cerrahi girişimleri Hematojen yayılım % Akciğer enfeksiyonları % 15 Akciğer abseleri Bronşiektazi Ampiyem Pnemoniler Kistik fibroz Siyanotik konjenital kalp hastalıkları ve a v şantlar % Endokarditler, Dental enfeksiyonlar ve girişimler ( özellikle molar diş çekimlerini takiben ), Tonsiller enfeksiyonlar, Osteomyelitler, Divertikülitler, Intra abdominal sepsis, Özefajial endoskopik girişimler, Derinin püstüler enfeksiyonları, Pelvik enfeksiyonlar,

149 4. Herediter hemorajik telanjiektazi. Kriptojenik ( sebebi bilinemeyen ) % 15 Bu predispozan faktörler dışında hastaya ait birçok faktör beyin absesi gelişimine meyil yaratır, özellikle immünsüpresyon ( aids, transplantasyon hastaları gibi ), diabet, parenkimal iskemi ve infaktlar, beyin absesi gelişimi için predispozan faktördür. Beyin abselerinin yaklaşık olarak % si komşu doku enfeksiyonlarının parenkime yayılmasıyla, %25 i hematojen yolla ortaya çıkar, vakaların %15 i ise kriptojeniktir. Komşu doku enfeksiyonu nedeniyle meydana gelen beyin abseleri tek ve kalın kapüllüdür, hematojen yayılımla ortaya çıkan beyin abseleri ise multipl ve ince kapsüllüdürler. Beyin abselerinin en sık sebebi otitis media ve mastoidittir. Otit kaynaklı beyin abseleri kronik otitlerin bir komplikasyonudur, otit kaynaklı beyin abselerinin %75 i temporal lobda %25 i ise serebellumda görülür. Serebellar abselerin %85 99 unun sebebi ise kronik otitlerdir. Otitis medialı bir hastada beyin absesi gelişmesi riski % 0.5 olarak bulunmuştur. Otit, sinüzit kaynaklı beyin abseleri genellikle kronik enfeksiyonun bir komplikasyonu iken dental enfeksiyonlardan kaynaklanan beyin abseleri ya akut molar diş abselerini veya molar diş çekimlerini takiben ortaya çıkarlar. Ülkemizde yapılan bir çalışmada beyin abselerinin en sık bakteriyel menenjitleri takiben ortaya çıktıkları görülmüştür. Beyin abseleri en sık frontal ve temopral loblarda görülürler. Sırasıyla en sık abse rastlanan beyin bölgeleri: Frontal, Temporal, Frontoparietal, Parietal, Serebellar,

150 Occipital, Talamik beyin abseleridir. Komşu bir odaktan kaynaklanan beyin abseleri genellikle kaynaklandıkları odağa yakın parenkim bölgesinde yerleşirler. Bu nedenle: Otitis media ve mastoidit kaynaklı beyin abseleri genellikle temporal lob, serebellum ve beyin sapında, sinüzit kaynaklı beyin abseleri genellikle frontal ve temporal loblarda, dental kaynaklı beyin abseleri sıklıkla frontal loblarda görülürler ( tablo 44 ) TABLO 44: PREDİSPOZAN FAKTÖRLERE GÖRE BEYİN ABSELERİNİN LOKALİZASYONLARI Frontal, etmoidal sinüzit Sfenoid sinüzit Maksillar sinüzit Etmoid sinüzit Otitis media Mastoidit Frontal lob anterior veya inferior absesi Frontal veya temporal lob absesi Temopral lob absesi Frontal lob absesi Temporal lob veya serebellar abse Serebellum veya temporal lob absesi Post travmatik veya cerrahi girişim sonrası ortaya çıkan beyin abseleri de lezyonun olduğu bölgede tek ve kalın kapsüllü olarak görülürler. Absenin klinik olarak bulgu vermesi primer olaydan sonra aylar hatta yıllar sürebilir. Ortalama olarak bir beyin absesi primer enfeksiyonu takiben 113 gün sonra bulgu vermeye başlarlar. Komşu doku enfeksiyonu sonucu gelişen beyin

151 abseleri ve post travmatik beyin abseleri genellikle tek bir abse odağı şeklinde görülürler. Beyin abselerinin üçtebiri multipl abse odakları şeklinde görülürler. Multipl abse odakları genellikle hematojen yayılım sonucu gelişirler. Hematojen yayılım sonucu gelişen multipl abse odakları genellikle arteria meningica media nın beslediği alanda ve ak ve gri cevherin birleşim yerinde ortaya çıkarlar ( ak ve gri cevherin birleşim alanı mikrosirkülasyonun en az olduğu alandır ). Multipl beyin abseleri büyük oranda intratorasik kaynaklıdır. Hematojen yolla gelişen beyin abselerinin %17 si kardiak, %16 sı pulmoner kaynaklıdır. Siyanotik konjenital kalp hastalıkları, kronik pyojenik akciğer hstalıkları ( bronşiektazi, akciğer abseleri gibi ), hematojen kaynaklı beyin abselerinin en sık rastlanan predispozan sebepleridir. Herediter hemorajik telanjiektazi ( osler rendu weber hastalığı ) de akciğerde a-v şantlara yol açarak septik tromboembolilerle multipl beyin abselerine yol açabilen bir hastalıktır. Diş enfeksiyonları veya dental girşimler ( özellikle molar diş çekimleri ), özefajial girişimlerde hematojen yolla beyin abseleri gelişimine zemin hazırlayan predispozan faktörlerdir. Açık kafa travmalarını takiben beyin absesi gelişme riski % 5 ila 11 arasında değişir (tablo 45 ) TABLO 45: YERLEŞİMLERİNE GÖRE BEYİN ABSELERİNİN KAYNAKLARI VE AMPİRİK TEDAVİLERİ Absenin lokalizasyonu Primer odak Absenin sayısı Muhtemel patojen Aerob Anaerob Ampirik tedavi Temporal lob veya serebellum Otitis media veya mastoidit Tek S. aureus Streptokoklar Enterobacteriaceae Streptokoklar Bacterioides 3. Jenerasyon sefalosporin +metronidazol Frontal Fronto etmoidal sinüzit Tek S. aureus Streptokoklar Enterobacteriaceae Streptokoklar Bacterioides 3. Jenerasyon sefalosporin +metronidazol Frontal veya temporal lob Sfenoid Sinüzit Tek S. aureus Streptokoklar Enterobacteriaceae Streptokoklar Bacterioides 3. Jenerasyon sefalosporin +metronidazol

152 Frontal lob Diş kaynaklı Tek Streptokoklar Streptokoklar Fusobacterium Bacterioides Penisilin + metronidazol Lezyon yerinde Travma veya cerrahi girişim Tek S. aureuskoagulaz negatif stafilokoklar Enterobacteriaceae Streptokoklar Pseudomonas 3. Jenerasyon sefalosporin + antistafilokokal penisilin+/- vankomisin Frontal lob serebellum Menenjit Tek Bkz. Menenjitler Akciğer absesi, Bronşiektazi, Kronik ampiyem Streptokoklar Stafilokoklar Nokardia spp. Streptokoklar Bacterioides Fusobacterium actinomyces (penisilin veya 3. Jenerasyon sefalosporin) + metronidazol Atreria serebri media dağılım alanında Viridans streptokok Endokardit S. aureus Enterokok Hemophilus spp. Siyanotik kalp Multipl Streptokoklar Hemophilus spp. hastalıkları Gastroenterit Enterobacteriaceae Ampisilin + gentamisin+/- antistafilokokal penisilin 3. Jenerasyon sefalosporin 3. Jenerasyon sefalosporin T lenfosit eksikliği Nötropeni Toksoplazma gondii Nocardia spp. Enterobacteriaceae P. aeruginosa 3. Veya 4. Jenerasyon sefalosporin veya meropenem AspergillusMucor Amfoterisin b Beyin abselerinin patogenezi: Beyin abselerinin gelişimi için iki önemli faktörün yan yana gelmesi gerekir. Virülan bir mikroorganizma kaynağı Devitalize veya iskemik beyin dokusu. Beyin parenkiminin oksijenasyonunu bozan her durum bakteri invazyonu için önemli bir predispozisyon yaratır. Komşu doku enfeksiyonunun parenkime yayılması sırasında bile parenkimal

153 küçük damarlardaki tromboflebit ve hipoksemi patojenin parenkime yerleşmesine yardımcı olur. Konjenital kalp hastalıkları, sağ sol şantlar, akciğer hastalıkları sırasındaki sistemik hipoksemide hamatojen yayılım için gerekli predispozan ortamı sağlar. Bu, neden beyin abselerinde anaerobik patojenlerin ağırlıkta olduğunuda açıklamaktadır. Virülan organizma parenkime komşuluk yoluyla veya hematojen yolla gelebilir. Travma, serebro vasküler hastalıklar, siyanotik konjenital kalp hastalıkları ve kronik akciğer hastalıkları beyin dolaşımını bozarak abse için uygun zemin hazırlarlar. Hematojen yolla gelişen beyin abseleride genellikle lokal perfüzyonun en az olduğu ak ve gri cevherin birleşim yerinde ortaya çıkarlar. Absenin yeri, sayısı, boyutu ve var olan predispozan faktörler patojen hakkında ipuçları verirler, örneğin: gram negatif çomaklar ve bakerioides gurubu sıklıkla kulak kaynaklıdır, tipik olarak temporal lob veya serebellumda tek bir abse odağı şeklinde görülürler, ayrıca cerrahi girişimleri takiben gelişen beyin abselerinden de sıklıkla fram negatif çomaklar sorumludur. Anaerobik ve mikroaerofilik streptokoklar sıklıkla paranazal sinüs veya diş kaynaklıdırlar ve tipik olarak frontal lobda tek bir abse odağı şeklinde görülürler. Mikroaerofilik streptokoklar genellikle hematojen kaynaklı beyin abselerinde, ak ve gri cevherin birleşim yerinde, multipl, ve arteria serebri medianın dağılım alanında görülürler. Stafilokoklar genellikle post travmatik beyin abselerinde ve tek olarak görülürler. Serebral dolaşımın bozulduğu ve mikroinfaktların geliştiği parenkim alanları bakteriyel kolonizasyon ve abse için odak oluştururlar. Bu nedenle kronik akciğer hastalıkları, siyanotik konjenital kalp hastalıkları ( özellikle fallot tetralojisi ), endokarditler ve herediter hemorajik telenjiektazi gibi hastalıklar beyin abselerine predispozan hastalıklardır. Menenjitler nadiren beyin absesine neden olurlar menenjit sonucu beyin absesi genellikle 2 yaş altı çocuklarda görülür. 2 yaş altı çocuklardaki citrobacter

154 diversus ve Proteus mirabilis menenjitleri sıklıkla beyin absesiyle sonuçlanır. Neonatal citrobacter diversus menenjitini takiben vakaların %70 inde beyin asbesi gelişir. Bakterinin virülansıda abse gelişiminde önemli bir faktördür. Komşu enfeksiyon odağından beyin absesi gelişmesi birkaç yolla olabilir. Direk invazyon yoluyla enfeksiyon ajanının kemik dokuyu aşıp parenkime girmesi. Lokal enfeksiyonun emisser veya diploik venler yoluyla hematojen olarak parenkime yayılması. Otojenik enfeksiyonlar internal akustik kanal yoluyla, sturalar arasından veya koklear aquadukt yoluyla da parenkime ulaşabilirler. Posttravmatik veya cerrahi girişimler sonrası ortaya çıkan beyin abseleri ya organizmanın direkt olarak beyin parenkimine sokulması veya süperfisial enfeksiyonun parenkime ilerlemesi sonucu ortaya çıkarlar. Soliter beyin abseleri genellikle frontal veya temporal loblarda görülürler daha az sıklıkla frontoparietal, parietal, serebellar ve oksipital loblarda görülürler. Beyin abseleri içerden dışarı doğru şu katmanladan oluşur: Nekrotik odak ( pü ) İnflamatuar hücreler Kollajen fibröz kapsül Gliotik doku Beyin abseleri beyin parenkimi içinde fibroblastların gelişimine neden olan tek patolojidir. Kollajen kapsül enfeksiyonun yayılmasını sınırlamada en önemli bariyerdir. Kollajen kapsülün gelişimi kan akımına bağlıdır, kan akımının az olduğu bölgelerde kollajen kapül gelişimide zayıf olur. Hematojen yayılımla gelişen multipl abseler dolaşımın az olduğu ak ve gri cevher bileşim yerinde meydana geldiklerinden kapsülleride zayıftır. Abselerin ventriküle

155 bakan taraflarında dolaşım daha az olduğundan kapsül bu bölgelerde daha incedir buda abselerin neden daha ziyade subaraknoid sahaya değilde ventriküle açıldığını gösterir. Beyin abselerinin gelişimi birbirini takip eden 4 basamaktan oluşur: tablo 46 Erken serebrit dönemi: Günler Geç serebrit dönemi: Günler Erken kapsülasyon dönemi: Günler Geç kapsülasyon dönemi: 14. Günden sonra Abse gelişiminin evreleri patojenin virülansına, lokal faktörlere, immünolojik yapıya ve antimikrobiyal tedaviye bağlı olarak değişir. Serebrit beyin parenkiminde gelişen akut inflamatuar reaksiyonlardır, bu dönemde henüz likefaksiyon nekrozu gelişmemiştir. Parenkime yerleşen bakteri inflamatuar hücrelerin bu bölgeye toplanmasına ve temizlenmesi zor bir enfeksiyöz fokus oluşumuna yol açar. Serebrit dönemi abse oluşumunun ilk basamağıdır. Serebrit ensefalitten farklı olarak daha lokaldir ve nekroza meyillidir. Bu dönemde mikroskopik olarak nekrotik kapillerler eritrositlerin ekstravazasyonu ile seyreden mikro kanamalar ve akut inflamasyon görülür. Serebrit döneminde çekilen BT de sınırları seçilemeyen düşük dansiteli bir alan görülür. Serebrit kapiller damar duvarında fibroblast proliferasyonunu başlatır ve abse kollajen dokuyla sınırlandırılmaya çalışılır. Kapsülasyon döneminde çekilen BT de abse sınırları belirginleşir. Absenin ilerlemesiyle kapsül daha kalınlaşır ve sertleşir. Bu dönemde yapılan mikroskopik incelemede abse içinde lipid ile dolu makrofajlar, kapiller proliferasyon, kronik inflamatuar hücreler, fibröz kapsül ve abse etrafında gliozis görülür.

156 TABLO 46: BEYİN ABSELERİNDE EVRELEME EVRE GÜN PATOLOJİ İĞNEYE DİRENÇ Enfeksiyon ve inflamasyonun erken EVRE I Erken serebrit dönemi Günler bulguları nöronlarda toksik dejenerasyon, perivasküler inflamasyon Yok ve hafif bir demarkasyon alanı izlenir. EVRE II Geç serebrit dönemi Günler Retiküler matriks ( kollajen prekürsörler ) ve nekrotik merkez gelişimi izlenir. Yok EVRE III Erken kapsülasyon dönemi Günler Neovaskülarizasyon, nekrotik merkez, ve retiküler dokuyla çevrelenme. Yok EVRE IV Geç kapsülasyon dönemi 14. Günden sonra Kollajen kapsül gelişimi, nekrotik merkez ve kapsül etrafında gliozis izlenir. Var Beyin abselerinin mikrobiyolojisi: Absenin yeri, soliter veya multipl olması etken patojeni tahmin etmekte ve ampirik tedavide klinisyene yardımcı olur. Beyin abseleri %30 60 oranında polimikrobiyaldir ve vakaların %37 88 inden anaeroblar izole edilir. Otojen kaynaklı beyin abseleri büyük oranda polimikrobiyaldir. Beyin abselerinden en sık izole edilen organizmalar streptokoklardır ( tablo: 47 )

157 TABLO 47 : BEYİN ABSELERİNDEN EN SIK İZOLE EDEİLEN ORGANİZMALAR ORGANİZMA SIKLIK ( % ) S. aureus Enterobacteriaceae S. Pneumonia <1 Streptokoklar ( anaerobik streptokoklar dahil ) H. influenzae <1 Bacteroides ve prevotella spp Fungal Protozoa ve helmintler <1 Kronik otit, sinüzit kaynaklı beyin abselerinden genellikle anaeroblar sorumludur. En sık rastlanan anaeroblar sırasıyla: Anaerobik streptokoklar, Bacterioides spp. Veillonella spp. Propionibactericumspp. Actinomyces ve Bacillus fragilis tir. aerofilik veya mikroaerofilik streptokoklar beyin abselerinin % 70 inden izole edilirler, bunların çoğu S. milleri gurubudur ve komşu doku enfeksiyonu sonucu gelişen beyin abselerinde ve siyanotik konjenital kalp hastalıklarına bağlı beyin abselerinde sık görülürler. streptokokus pneumonia bakteriyel menenjitlerin en sık sebeplerinden biri olmasına rağmen beyin abselerinin sadece % 1 ila 3 ünde görülür. 1. aureus beyin abselerinin % sinden izole edilir

158 ve genellikle cerrahi girişimler sonrası ve post travmatik beyin abselerinde görülür. enterobacteriaceae gurubu ( genellikle Proteus ve Pseudomonas ) beyin abselerinin %33 ünden, özellikle polimikrobial absenin bir parçası olarak izole edilirler ve genellikle otojen, penetran kafa travmaları ve cerrahi girişimleri takiben ortaya çıkan beyin abselerinde görülürler. İmmünsüpresif hastalarda beyin abselerinin etkenleri immün defekte göre çeşitlilik gösterir. Beyin abselerinin % 60 ı polimikrobialdir. Fungal beyin abseleri en sık immünsüpressif hastalarda görülür. Kemikiliği veya organ transplantasyonu yapılan hastalarda beyin absesi sık görülür. Toxoplasma, nokardia, mycobakteria ve fungal beyin abseleri daha çok AİDS gibi t lenfosit defektlerinde görülür. Candida, Cryptococcus neoformans gibi fungal beyin abseleri giderek artan sıklıkta görülmeye başlanmıştır, beyin abselerinin %17 si fungaldir. İmmunsupressif hastalardaki beyin abseleri büyük oranda fungaldir. Toxoplasma ve amebik beyin abselerine % 1 den az sıklıkta rastlansada AİDS li hastalarda sıklıkları giderek artmaktadır. Beyin abselerinin kliniği: Beyin abseleri klinikte kendilerini kitle etkisinin yarattığı konfüzyon, başağrısı, epileptik ataklar ve fokal nörolojik bulgularla gösterirler. Bu bulgular haftalar hatta aylar sürebilir ve tümörleri taklid eder. Beyin abselerinin yarısında ateş ve enfeksiyon bulguları izlenmez fakat hematojen kaynaklı beyin abseleri ateş ve enfeksiyon bulgularının ağırlıkta olduğu fulminan bir seyir gösterirler ve tedavi edilmezlerse 5 ila 15 gün içinde fatal sonlanırlar. Frontal lob asbelerinin seyrinde görülen ağır psikiyatrik tablolar yanlışlıkla histeri ve şizofreni tanılarına neden olabilir. Subaraknoid sahaya çok yakın abselerde hafif

159 lenfositer pleositoz ve hafif meningeal irritasyon bulguları viral, fungal menenjitlerle karışabilir. Ventriküle drene olan beyin abseleri ağır ve ani gelişen menenjit bulguları ve nötrofilik pleositoz ile prülan menenjitleri taklit eder. Kronik otit, sinüzit, akciğer hastalığı olan veya sağ sol şantı olan hastalarda yukarıdaki bulguların bulunması beyin absesi şüphesi uyandırmalıdır. Beyin abseleri genellikle subakut seyirlidirler. Klinik görünüm çok hafif olabilecegi gibi çok dramatik seyirlide olabilir. Klinik bulguların çoğu enfeksiyondan değil, absenin neden olduğu kitle etkisinden kaynaklanır. Çocuklarda özellikle yenidoğanlarda beyin asbeleri klinik bulgu vermeden büyük boyutlara ulaşabilirler. Beyin abselerinin %75 inde klinik bulgular 2 hafta içinde gelişir. En sık rastlanan klinik bulgu hemikranial başağrısıdır ve absenin olduğu taraftadır. Ağrı ani başlangıçlı veya yavaş seyirli olabilir. Ağrının son zamanlardaki karakter değişikliğine dikkat edilmezse var olan kronik otit ve sinüzite yorumlanabilir. Siyanotik konjenital kalp hastalığı olan bir çocukta açıklanamayan baş ağrısı şiddetle beyin absesi düşündürmelidir. Başağrısı dışında artmış intrakranial basınca bağlı olarak bulantı, kusma, somnolans ve III. VI. Sinir paralizileri kliniğe eşlik eder. KİBAS a bağlı olarak papil stazı geç dönemde ve vakaların ancak yarısında ortaya çıkar. ( tablo 48 ) TABLO 48 : BEYİN ABSELERİNDE SIK RASTLANAN KLİNİK BULGULAR SEMPTOM SIKLIK ( % ) Başağrısı Ateş Fokal nörolojik defisit 50

160 Başağrısı + ateş + fokal nörolojik defisit triadı <50 Bulantı, kusma Şuur bulanıklığı ve konfüzyon 50 Epileptik ataklar Ense sertliği 25 Papil ödem 25 Ateş başağrısı ve fokal nörolojik bulgu triadının varlığı şiddetle beyin absesi düşündürmelidir fakat beyin absesinin bu klasik triadı vakaların sadece yarıya yakınında görülür. Vakaların yarısında fokal nörolojik bulgular vardır. Fokal nörolojik bulgular içinde en sık rastlanan hemiparezidir. Başağrısı en sık görülen klinik bulgudur ve genellikle hamikranial orta veya ağır şiddetlidir. Ateş vakaların yarısında görülmez. Letarjiden komaya kadar değişik derecelerde şuur bulanıklığı vakaların çoğunda vardır. Bulantı, kusma, gibi KİBAS bulguları vakaların yarısında görülür. Beyin absesi vakalarının %25 ila 35 i kliniğe epileptik atakarla gelirler. Epileptik ataklar genellikle frontal lob abselerinde ve generalize epilepsiler şeklinde görülür. Abse meninksere kadar uzanmadığı sürece meingeal irritasyon bulguları görülmez. Abseye bağlı diğer klinik bulgular absenin evresine boyuna ve lokalizasyonuna bağlıdır. Burada dikkat edilmesi gereken husus ateş dışındaki tüm klinik bulguların absenin yarattığı kitle etkisinden kaynaklandığıdır, ve beyin içinde yer kaplayan tüm patolojiler aynı klinik bulgulara sebep olurlar.

161 Temporal lob absesi: Temporal lob abseleri büyük oranda otojen kaynaklıdır ( kronik kulak iltihapları, mastoidit ). Dominan temporal lobun tutulumu sonucu nominal veya wernicke afazisi ortaya çıkar ( okuyamaz, yazamaz, konuşulanı anlayamaz ). Homonim süperior quadratik veya hemianopik görme defekti inferior temporal lob abselerinde genellikle vardır. Dominan olmayan temporal lob abselerinin tek bulgusu görme defektleri olabilir. Temporal lob piramidal trakt ın tutulumu nadir görülür ve kontrlateral fasiobrakial monoparezi yapar. Abse ve etrafındaki ödem temporal lobun tentoryumdan ani fıtıklaşmalarına yol açabilir, bu durumda aniden ortaya çıkan bilateral piramidal trakt bulguları, ipsilateral midriazis ve koma gelişir. Cerrahi olarak drene edilmiş otojen kökenli temporal lob absesinde klinik düzelme olmaması beraberinde bir serebellar abseninde varlığını düşündürmelidir. Serebellar abseler: Serebellar abselerin kapsülleri zayıftır ve serebral abselere oranla daha hızlı büyürler. Otojen kökenli beyin asbelerinin % 25 ila 33 ünü serebellar abseler oluşturur. Suboksipital başağrısı serebellar abselerin hemen hepsinde vardır. Ateş, ense sertliği ve KİBAS bulguları kliniğe eşlik edebilir. Serebellar abselerde ataksi, lezyon tarafına yalpalama, lezyon tarafına bakışta nistagmus, ipsilateral intentionel tremor sık görülür. Gövde kontrolünün kaybı, düşmeye meyil ve dizarti lezyonun vermiste olduğunu düşündürmelidir. Serebellar abselerde beyin sapının kompresyonu sık görülen bir komplikasyondur ve hızla ortaya çıkan kontrlateral veya bilateral piramidal trakt bulguları ile kendini gösterir, cerrahi acil durumdur.

162 Frontal lob asbeleri: Beyin asbelerinin %40 ı frontal loblarda ve kronik frontal etmoidal sinüzitler sonucu ortaya çıkar. Frontal abselerde intellektüel kapasitede azalma, karar verme yetisinin bozulması, dikkatsizlik ve mutizm önde gelen klinik bulgulardır. Yakalama, emme reflekslerinin varlığı görülebilir. Frontal lob abselerinin % 25 inde fokal veya generalize epileptik ataklar vardır. Bu epilepsiler özellikle baş ve gözlerin lezyonun karşı tarafına çevrilmesi şeklindedir. Frontal lob posterioruna uzanan abselerde ve büyük abselerde kontrlateral hemiparezi görülebilir. Parietal lob abseleri: Parietal lob abselerinin çoğu hematojen kaynaklıdır. Nadiren büyük otojen kaynaklı temporal lob abselerinin parietal loba doğru uzandıkları görülebilir. Anterior bölüme yerleşmiş parietal lob abselerinde pozisyon duyusu, iki nokta ayrımı bozulur ve stereognozi görülür. Parietal lob asbelerinde motor, sensoryel ve fokal epiepsiler görülebilir. Derin posterior yerleşimli parietal abselerde homonim hemianopsi, optikokinetik nistagmus görülür. Dominan hemisferde temporal, oksipital ve parietal kavşağa yerleşen abseler gershman sendromuna neden olur: bu sendrom akalküli, sağ sol ayrımında zorluk, agrafi ve parmak agnozisi ile karakterizedir. Beyin sapı abseleri: Çok nadir görülür, büyük oranda hematojen kaynaklıdır. Beyin sapının pyojenik enfeksiyonları ya abse yada akut tegmental ensefalit şeklinde ortaya çıkar. Beyin sapında ortaya çıkan abseler stafilokokal veya streptokokaldirler. Akut tegmental ensefalitler ise l. Monositogenes, mycoplasma pneumonia veya

163 Toksoplasma gondii ile meydana gelir. Beyin sapı abselerinde ateş hemen her vakada görülür. Kusma, baş ağrısı, yüz kaslarında zayıflık, disfaji, multipl kranial sinir felçleri ve hemiparezi kliniğe sıklıkla eşlik eder. Akut menenjit bulgularıyla ortaya çıkan beyin abseleri: Beyin abseleri nadiren ateş, başağrısı, ense sertliği gibi saf menenjit bulgularıyla kliniğe gelir. Fokal nörolojik bulgular minimal veya belirsiz olabilir. Beyin abselerinin seyri sırasında iki dönemde menenjit bulguları gelişebilir. Menenjit bulguları ya absenin erken döneminde yani serebrit döneminde ortaya çıkar yada geç dönemde absenin ventriküler sahaya sızması veya subaraknoid sahaya rüptüre olması sonucu ortaya çıkar. Serebrit döneminde ortaya çıkan menenjit bulguları sırasında BOS da lenfositer veya mikst pleositoz ve normal glukoz görülür. Bu menenjit görüntüsüyle birlikte kronik otit sinüzit şikayeti olan hastalarda erken dönemdeki bir beyin absesi düşünülmelidir. Absenin ventrikül içine sızdığı durumlarda ise menenjit kliniği daha ağırdır. BOS bulguları hemen hemen aynıdır. BOS kültüründe anaerobik patojenlerin ürediği veya birden fazla patojenin ürediği menenjitlerde ya beyin absesinden sızıntı veya parameningeal bir fokustan kaynaklanan menenjit düşünülmelidir. Beyin absesinin ventriküle rüptürü ise hiperakut seyirlidir, menenjit bulguları ani, ağır ve dramatik olarak ortaya çıkar, ateş herzaman yüksektir ve klinik hızla komaya doğru gider. Hiperakut seyirli menenjitlerde kliniğin bir abse rüptürüne bağlı olabileceği düşünülerek lomber ponksiyon yapılmamalıdır, yapılırsa BOS da / mm 3 ün üstünde bir nötrofil pleositoz varlığı görülür, herniasyon riski çok yüksektir. Klinik seyirde hızlı bozulma ve ense sertliğinin ortaya çıkması absenin intraventriküler veya subaraknoid sahaya

164 açıldığını düşündürmelidir. Beyin abselerinde rutin laboratuar bulgularından lölositoz ve sola kayma vakaların sadece % 60 ında görülür. Sedimentasyon vakaların hemen hepsinde yüksektir. Akut faz reaktanlarından ( c reaktif protein ) crp beyin abselerinin tümünde yüksek seviyededir ve abseleri beyin tümörlerinden ayırmada değerli bir kriterdir. Beyin abselerinin klinik ayırıcı tanısında primer ve metastatik beyin tümörleri, subdural ampiyem, epidural abseler, serebral infaktlar, intrakranial hemorajiler ve ensefalitler göz önünde tutulmalıdır. Beyin abselerinin tanısı: Beyin abselerinin tanısında laboratuar testlerinin çoğu tanısal değer taşımaz. Lökositoz, artmış sedimentasyon ve crp güvenilir ve tanı koyduran bulgular değildir. Kan kültürü vakaların sadece %10 unda pozitiftir ve beyin absesi şüphesinde ateş olmasa bile kan kültürleri alınmalıdır. Beyin absesi şüphesinde tanı amaçlı LP kontrendikedir, abse varlığında yapılan LP ler %30 oranında supratentoryal herniasyonla ve nörolojik bulguların hızla kötüleşmesiyle sonuçlanır. Beyin abselerinin tanısında BOS bulguları yol göstermez, BOS bulguları genellikle spesifik değildir veya normaldir, BOS kültürü vakaların ancak %10 unda yol göstericidir. Stereotaktik biopsiyle alınan materyalden mikrobiyolojik tanı koyma şansı % oranında mümkündür, bu yöntem sadece cerrahi imkanlar dahilinde ve matür abselere yapılmalıdır. Nörolojik olarak stabil olan hastalara ve serebrit dönemindeki beyin abselerine tanı amaçlı biyopsi yapılmamalıdır. Beyin absesinin mikrobiyolojik tanısı amacıyla yapılan sinüzit, otit, mastoidit kültürleri güvenilir sonuçlar vermezler. Abse kaynağı olarak bir komşu doku enfeksiyonu tespit edilemezse pulmoner, kardiolojik ve dental kaynaklar araştırılmalıdır.

165 BT ve MR ile görüntüleme özellikle kontrastlı görüntüleme beyin abselerinin tanısını büyük ölçüde kolaylaştırmıştır. Beyin abselerinin tanısında kontrastlı BT % sensitiviteye sahip bir yöntemdir. Yeni çalışmalar Pozitron Emmisyon Tomografisininde ( PET ) beyin abselerini tümörlerden ayırmada sensitif bir yöntem olduğunu göstermektedir.beyin abselerinin BT MR görüntüleri absenin evresine göre değişir. Beyin abselerinin radyolojik tanısında sıklıkla kullanılan yöntemler BT ve MR incelemeleridir. Sintigrafi beyin abselerinin tanısında rutinde kullanılan bir yöntem değildir. Gerek BT gerekse MR incelemelerinde görüntü absenin evresine bağlı olarak değişir. BT incelemede: Erken serebrit döneminde: silik konturlu hipodens alan ve kontrast enjeksiyonundan sonra bu alanda düzensiz kontrast tutulumu gözlenir. Geç serebrit döneminde: düzensiz fakat daha belirgin kontrast tutulumu izlenir. Çevresel ödem ve kitle etkisi belirginleşmiştir. Erken kapsülasyon döneminde: abse çevresinde ince, iyi sınırlı, devamlılığı bozulmamış yoğun halkasal kontrast tutulumu gözlenir. Bu halkanın ventriküle yakın kısımda inceldiği kortekse yakın kısımda ise kalınlaştığı görülebilir. Abse içinde hava ve buna bağlı seviye görülmesi beyin abseleri için patognomoniktir. Geç kapsül döneminde: absenin büzüştüğü, çevresel ödemin azaldığı ve hatta kaybolduğu görülebilir. Halkasal kontrast tutulumu ise aylarca devam edebilir, hatta klinik iyileşmeden sonra kontrast tutulumunun aylarca devam ettiği görülebilir. MR incelemede:

166 Erken serebrit döneminde: T2 ağırlıklı incelemede silik konturlu subkortikal alan izlenir. Post kontrast t1 ağırlıklı incelemede izo hipointens ödem alanında düzensiz sınırlı kontrast tutulumu izlenir. Geç serebrit döneminde: santral nekrotik alan T2 ağırlıklı incelemede hiperintens görülür. Düzensiz konturlu çevresel halka t1 incelemede izo veya hafif hiperintens görülür. T2 ve proton incelemede ise izo veya hafif hipointens görülür. Periferik ödem mevcuttur, bu dönemde yoğun halkasal kontrast fiksasyonu görülür. Erken ve geç kapsül döneminde: halkasal kapsül kontrast madde verilmedende t1 incelemede izointens, T2 ve proton incelemede hipointens olarak görülür. Postkontrast t1 incelemede tipik yoğun kontrast fiksasyonu mevcuttur. Morfolojik kriterler tanı koymada herzaman yeterli olmayabilir, bu durumda MR spektroskopik incelemede absede oluşan asetat, süksinat, aminoasit gibi protein yıkım ürünü metabolitlere bağlı olarak abse kistik tümör ayrımı yapılabilir. Bu metabolitler kistik tümör ve metastazlarda görülmez. Diffüzyon MR incelemede sıvı hareketlerinin kısıtlanmasına bağlı abse içi hiperintens izlenir. Kistik tümör, metastazlar ve glial tümörler diffüzyon MR incelemede hipointens olarak görülürler. Beyin abselerinin tanısında BT hernekadar sensitif olsada spesifik değildir. Aynı BT görüntüleri tümörler, serebro vasküler hadiseler gibi birçok vakada da görülür. İçinde gaz gölgelerinin olması, kapsül kalınlığının 5 mm den az olması, kapsülün ventriküler yüzde incelmesi abseleri diğer yer kaplayan lezyonlardan ayırmaya yardım edebilen ipuçlarıdır. Beyin abselerinin radyolojik ayırıcı tanısında göz önüne alınması gerekenler: Yüsek gradeli kistik glial tümörler, metastazlar, granülomlar, hematom rezorbsiyonu ve enfaktlardır. Ayrıca trombüse vasküler

167 malformasyonlar, radyasyon nekrozları, trombüse anevrizmalar, lenfomalar ve multipl skleroz da radyolojik ayırıcı tanıda yer almalıdır. Gadolinyum verilerek çekilen MR beyin abselerinin tanısında kontrastlı BT den daha sensitif ve spesifik bir yöntemdir. Erken serebrit dönemindeki peteşial hemorajileri, multifokal tutulumları, küçük abseleri, abse etrafındaki ödemi ve abseye bağlı kitle etkisini göstermede MR, BT den daha üstündür. MR aynı zamanda abse içeriğini BOS dan ayırabildiği için rüptüre beyin abselerinin tanısında daha spesifik bir yöntemdir. İmmünsüpresse hastalarda ve kortizon alan hastalarda inflamatuar reaksiyon azalacağından abse etrafındaki ödem ve kontrast tutulumu az olabilir veya olmayabilir buda yanlış negatif sonuçlara yol açar. Eeg: ensefalit gibi generalize bilateral intrakranial enfeksiyonlarla serebrit gibi abselerin erken dönemlerindeki lokal enfeksiyonların birbirinden ayrılmasında yardımcı olur. EEG de abse bölgesinde unilateral, 1 3 saniyelik yavaş delta dalgaları görülür. Beyin abselerinin tedavisi: Beyin abselerinde tedavinin aslı drenajdır. Drenaj biryandan tedaviyi biryandan etkeni tespit ve uygun tedaviye imkan verir. Aspirasyon beyin abselerinin tedavisinde eksizyon kadar etkili bir tedavi girişimi olduğundan ve daha az invaziv olduğundan ilk tercih edilecek yöntem aspirasyon olmalıdır. Stereotaktik BT eşliğinde yapılan girişimler talamik, beyin sapı, serebellar bölgeler gibi ulaşımı zor bölgelerdeki abselerin aspirasyonunu kolaylaştırır. Multipl abseler aynı şekilde teker teker boşaltılmalıdır. Nöroendoskopik aspirasyon abse drenajında kullanılan yeni yöntemlerden birisidir. Beyin abselerinin tedavisinde cerrahi girişim herzaman mümkün olmamaktadır, aşağıdaki durumlarda sadece medikal tedavi

168 denenebilir. Multipl küçük lezyonlarda, Cerrahi kontrendikasyon varsa, Anatomik olarak kritik lokalizasyonlu abselerde, Beraberinde ventrikülit, menenjit varsa, Abse 3 cm den küçükse. Medikal tedaviye en iyi cevap veren hastalar Erken serebrit dönemindeki hastalar, Sikayetlerin başlangıcını takiben 2 haftadan önce tedaviye alınan hastalar, Abse çapı 3 cm den küçük olan hastalar, ve Tedaviyi takiben 1 hafta sonra klinik düzelme görülen hastalardır. Beyin abselerinde acil cerrahi müdahale kriterleri: Belirgin kitle etkisi varsa, Diğer yer kaplayan lezyonlardan ayrımı güçse, Ventriküle yakınsa, KİBAS bulguları varsa, ve hasta herniasyona gidiyorsa, Hastanın nörolojik durumu giderek bozuluyorsa acil cerrahi müdahale gereklidir. Beyin abselerinde cerrahi tenik: Aspirasyon: 1. Multipl lezyonlar, 2. Derin yerleşimli lezyonlar, 3. Ince kapsüllü immatür lezyonlarda tercih edilir. Ventrikül içinden ve infekte komşu dokudan geçmemek için stereotaktik teknikler kullanılmalıdır.

169 Eksizyon: ( zordur, iyileşme şansını arttırır, iyileşme süresini kısaltır, antibiotik ihtiyacını azaltır, mortalite ve morbiditesi yüksektir ) 1. Kalın kapsüllü, tek, perifere yakın abseler, 2. Post travmatik, debridman gerektiren abseler, 3. Fungal abselerde tercih edilir. Abse materyalinde yapılası gereken tetkikler: Anaerobik ve aerobik kültürler, Mycobacterium tüberkülozis kültürü, Mantar kültürü, Gram boyama, Erlich Zeil Neilsen boyama, KOH preparatı ( fungus ) Wright Giemsa boyama ( Toksoplasma? ). Tüberküloza bağlı beyin abselerinin tanısında BOS PCR ile bakteri DNA sının araştırılması sensitif ve spesifik bir yöntemdir. Rüptüre beyin abseleri menenjit tablosuyla kliniğe gelebilirler. Bu durumda hemokültür alınıp uygun ampirik antibiyoterapi başlandıktan sonra görüntüleme istenir. LP kitle olmadığı tespit edildikten sonra yapılmalıdır. Beyin abselerinin tedavisinde antibiyoterapi: Beyin abselerinin tedavisinde seçilecek olan antibiyotik klinik görünüme uyan muhtemel patojene etkili olmalıdır ( bkz. Tablo 45 ). Beyin abselerinin tedavisinde parenteral antibiyotikler tercih edilmelidir. Seçilen antibiyotik kan beyin bariyerini geçebilmeli, abse içinde etkili konsantrasyona ulaşabilmeli ve bakterisidal olmalıdır. Bu amaçla ampirik tedavide penisilin veya 3 kuşak

170 sefalosporinlerle beraber ( sefotaksim veya seftriakson ) metronidazol kombinasyonu birçok hasta için effektif bir tedavi seçeneğidir. Stafilokokal bir abseden şüphelenilmediği sürece ampirik tedavide antistafilokokal penisilin tercih edilmez. Metisiline dirençli stafilokoklardan şüphelenilmiyorsa veya idantifiye edilemediyse tedaviye vankomisin eklenmemelidir. Rüptüre beyin abselerinde optimal tedavi açık kraniotomi ile debridman, intraventriküler lavaj ve intraventriküler + intravenöz antibiyoterapidir. Mikrobiyolojik sonuçlar, klinik ve radyolojik gidişe baklıarak tedavi yönlendirilmelidir. Beyin abseleri içinde en kötü prognoza sahip olanlar fungal abselerdir. Serebrit dönemindeki beyin abseleri, 3cm den küçük beyin abseleri ve cerrahi girişimin kontrendike olduğu hastalarda drenaj yapılmamalıdır. Bu tür vakalarda en az 8 haftalık parenteral antibiyoterapi ve MR veya BT ile yakın takip önerilir. Cerrahi drenaj yapılan beyin abselerinde ise parenteral antibiyoterapi en az 4 6 hafta devam etmelidir. Tedavinin başarısı radyolojik görünümle takip edilir. Başarılı bir tedavinin ardından abseye bağlı radyolojik görünümün düzelmesi aylar alabilir. Abseye bağlı ödem ve artmış kafaiçi basıncı nedeniyle tedaviye kortikosteroid, mannitol veya gerekirse entübasyon ile hipervantilasyon eklenebilir. Beyin abselerinin tedavisinde kortikostroidler: Kortikosteroidler absenin kitle etkisi nedeniyle artan nörolojik defektlerin varlığında veya KİBAS bulguları varlığında tedaviye eklenebilir. Kortikosteroidler: Abse etrafındaki ödemi azaltırlar, Sellüler immün cevabı baskılarlar, inflamasyonu azaltır, Bakterilerin bölgeden uzaklaştırılmasını geciktiriler, Fibroblastların gelişimini durdururlar, kapsülü zayıflatırlar, rüptür şansını arttırırlar, BT MR görüntülerinde abse ve kapsül dansitesini

171 azaltırlar, Antibiyotiklerin parenkime ve abse içine girişini azaltırlar. Beyin abselerinde prognoz: BT ve MR sayesinde hızlı tanı ve teşhis imkanlarının doğmasıyla beyin abselerine bağlı mortalite ve morbiditede hızla azalmaya başlamıştır. Antibiyotik öncesi dönemde % olan beyin abseleri mortalitesi günümüzde % 24 e inmiştir. Beyin abselerinde mortalite ve morbidite 4 önemli faktöre bağlıdır, Klinik progresin hızı ( hızlı kötüleşme kötü prognozun işaretidir, 4 günden kısa sürede klinik bulguları ortaya çıkan beyin abselerinde prognoz çok kötüdür). Enfeksiyonun kaynağı ( hematojen kaynaklı abseler ve fungal abselerde prognoz kötüdür, otit ve sinüzit kaynaklı beyin abselerinde prognoz diğerlerinden daha iyidir). Absenin multipl veya tek olması ( multipl abseler kötü prognoz taşırlar ). Hastanın kliniğe gelişindeki nörolojik durumu ( preoperatif mental status ile mortalite arasında direk korrelasyon vardır tablo: 49 ). TABLO 49: BEYİN ABSELERİNDE PREOPERATİF MENTAL DURUM İLE MORTALİTE ARASINDAKİ İLİŞKİ MENTAL DURUM MORTALİTE % GRADE I TAMAMEN UYANIK 0 GRADE II KONFÜZE 4 GRADE III SADECE AĞRILI UYARANA CEVAP VERİYOR 59

172 GRADE IV AĞRILI UYARANA CEVAP VERMİYOR: KOMA 82 Hemtojen kaynaklı beyin abselerinde mortalite %30 civarındadır. Ventriküle rüptüre olan abselerde mortalite %85 e çıkar. Yapılan çalışmalar etken patojenin, spsesifik antibiyoterapinin ve seçilen cerrahi prosedürün mortaliteyi çok fazla değiştirmediğini göstermiştir, buna mukabil erken dönemde başlanan antibiyoterapi ve KİBAS bulgularına karşı agresif mücadelenin mortalite ve morbiditeyi önemli derecede azalttığı gösterilmiştir. Beyin abselerinde ani ölüm genellikle serebellar herniasyona bağlıdır. Beyin abselerinin ventriküle rüptürü ani menenjit bulgularının ortaya çıkmasıyla kendini gösterir ve yüksek ( %85 ) mortalite taşıyan bir komplikasyondur, iyileşen hastalarda hidrosefali ve nörolojik defisitler sık görülür. Absenin rüptürüyle biranda ortaya çıkan yüksek ateş, menenjit bulguları ve bilinç bulanıklığı görülür. Rüptür genellikle abse tanısı konmadan aniden meydana gelir. Beyin abseli hastaların % 30 ila % 55 inde sekel kalır. Sekel kalan hastaların %17 si bakıma muhtaç hale gelir. Ensık görülen sekeller: Mental retardasyon, kognitif defisitler veya motor paraliziler % 45, Epilepsiler % 25 Fokal nörolojik defisitler ve rekürrans % 8 Görüntüleme ve tedavideki yenilikler beyin abselerinin prognozunda hızlı ve belirgin bir düzelmeye neden olmuştur. Cerrahi teknikler ve antimikrobial tedavideki ilerlemelerle prognozdaki düzelmenin dahada artacağı ümid edilmektedir.

173 B SUBDURAL AMPİYEM VE EPİDURAL ABSELER: Subdural ampiyem prülan materyalin duramater ve araknoid zarlar arasında birikmesi halidir. Epidural abseler ise duramater ile kranium veya duramater ile spinal kemikler arasında prülan materyalin birikmesi durumuna verilen isimdir (bkz şekil 5 ve 7). Subdural ampiyemler ve epidural abseler intrakranial enfeksiyonların %15 20 sini oluştururlar. EPİDEMİYOLOJİ: Subdural ampiyemler genellikle paranazal sinüzitler, otit veya mastoidit komplikasyonu olarak karşımıza çıkarlar. Sinüzit komplikasyonu olarak ortaya çıkan nörolojik sistem enfeksiyonlarından en sık görüleni ( vakaların %60 ı ) subdural ampiyemlerdir. Subdural ampiyemlerin %50 si frontal veya etmoidal sinüzitlerin komplikasyonu olarak ortaya çıkarlar. Çocukluk çağının subdural ampiyemleri ise genellikle bakteriyel menenjitlerin komplikasyonu olarak ortaya çıkarlar. Hematojen yayılımla subdural ampiyem gelişimi çok nadir görülür. Travmalar, cerrahi girişimler ve subdural hematomun enfeksiyonuda nadir görülen predispozan faktörlerdir. Bayin abselerinde olduğu gibi subdural ampiyemlerde erkeklerde daha fazla görülür. İntrakranial epidural abselerde ampiyemler gibi genellikle paranazal sinüzitler, otit, mastoidit veya travmaları takiben ortaya çıkarlar ( tablo 50 ). TABLO 50: SUBDURAL AMPİYEM VE İNTRAKRANİAL EPİDURAL ABSELERDE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER, MUHTEMEL ETYOLOJİK AJANLAR VE AMPİRİK ANTİBİYOTİK SEÇENEKLERİ

174 PREDİSPOZAN FAKTÖRLER PARANAZAL SİNÜZİTLER OTİTİS MEDİA VEYA MASTOİDİT TRAVMA VEYA CERRAHİ GİRİŞİM SONRASI DENTAL ENFEKSİYONLAR NEONATAL ÇOCUK MUHTEMEL PATOJEN StreptokoklarBacteroides spp.s. aureusenterobacteriaceaeh. İnfluensae StreptokoklarBacteroides spp.s. aureusenterobacteriaceaep. Aureginosa S. aureuskoagulaz negatif stafilokoklarenterobacteriaceae Bacterioides spp.streptokoklarfusobacterium spp. EnterobacteriaceaeGrup b streptokoklarl. Monocytogenes S. PneumoniaH. İnfluensaeN. Meningitidis AMPİRİK ANTİBİYOTERAPİ 3. Jenerasyon sefalosporin+metronidazol+/- Antistafilokokal penisilin 3. Jenerasyon sefalosporin+metronidazol+/- Antistafilokokal penisilin Vankomisin+3. Jenerasyon sefalosporinler Penisilin veya 3. Jejerasyon sefalosporinler+metronidazol 3. Jenerasyon sefalosporin+ampisilin 3. Jenerasyon sefalosporin+vankomisin PATOGENEZ: Komşu bir enfeksiyon odağından patojenin subdural veya epidural sahaya yerleşmesi ya patojenin direk invazyonuyla veya emmisser venler, diploik venler aracılığıyla patojenin bu sahaya ulaşması sonucu meydana gelir. İntrakranial epidural abseler hemen herzaman subdural ampiyem ve komşu dokuda osteomyelit ile birlikte görülürler. Subdural ampiyem subdural aralık boyunca yayılma eğilimindedir. Bu yayılım anatomik bariyerlerle sınırlıdır. Subdural ampiyem falks serebri, tentorium serebelli, bazis crani, posterior foramen magnum ve anterior spinal kanal boyunca sınırlandırılır. Subdural ampiyem bu kompartmanlar boyunca büyüyen bir kitle şeklinde görülür, lezyon büyüdükçe intrakranial basınç artar ve parenkim basısı başlar. Basınç ve parenkim basısı sonucu serebral kan ve BOS dolaşımı bozulur sonuçta serebral ödem ve KİBAS bulguları gelişir. Enfeksiyon bölgesinde subdural ve epidural venlerdeki septik trombo emboliler sonucu kavernöz sinüs trombüsü veya kortikal venöz trombüsler gelişmeye başlar sonuçta serebral infaktlar ve beyin hasarları ortaya çıkar. Subdural ampiyem ve intrakranial epidural abselerden

175 genellikle anaeroblar, aerobik streptokoklar, streptokokus pneumonia, stafilokoklar, Hemophilus inflenzae ve gram negatif bakteriler sorumludur. Vakaların çoğu polimikrobialdir. Çocuklarda görülen subdural ampiyem ve intrakranial epidural abseler genellikle prülan menenjit komplikasyonu olarak ortaya çıkarlar ve sorumlu patojen prülan menenjit etkenidir. 3 yaş altında etken genellikle H. influenzae dir. Gelimiş ülkelerde H. influenzae aşılamaları sayesinde bu patojene bağlı menenjit ve dolayısıyla subdural ampiyem ve intrakranial epidural abse sıklığıda azalmıştır. KLİNİK: Subdural ampiyem ve intrakranial epidural abselerin en önemli ve en erken klinik bulgusu ateş ve başağrısıdır. Başağrısı başlangıçta fokaldir. Fakat lezyonun ilerlemesiyle generalize hal alır. Ateş ve başağrısını takiben genellikle fokal nörolojik bulgular ortaya çıkmaya başlar. Temporal kemiğin petroz kısmına komşu subdural ampiyem ve intrakranial epidural abselere sıklıkla V. ve VI. Kranial sinir paralizileri eşlik eder ( unilateral fasial paralizi ve rectus lateraliste güçsüzlük ). Fokal nörolojik bulguları takiben KİBAS bulguları, meningeal irritasyon bulguları, epileptik ataklar, hemipareziler ve hemisensoryel defektler ortaya çıkar. TANI: Günümüzde BT ve MR subdural ampiyem ve intrakranial epidural abselerin tanısını oldukça kolaylaştırmıştır. Her iki durumdada araknoid zarı iten ve yer kaplayan hipodens alan görülür. Duramater bu olaya eşlik etmişse tanı intrakranial epidural abse etmemişse subdural ampiyem tanısı konur. Abse nedeniyle kitle etkisi subdural ampiyem de daha belirgindir. Kapsül foramasyonu ve kontrast tutulumu herikisindede

176 görülürsede intrakranial epidural absede daha belirgindir. Komşu doku enfeksiyonu ve osteomyeliti görülebilir. Gadolinyum verilerek çekilen MR larda abse ve sınırlarını belirlemek daha kolaylaşır. Beyin abseleri ve diğer yer kaplayan lezyonlarda olduğu gibi subdural ampiyem ve intrakranial epidural abse şüphesindede LP kontrendikedir. TEDAVİ: Subdural ampiyem ve intrakranial epidural abselerde cerrahi drenaj tedavinin esasıdır. Bu kraniotomi veya burr hole ile yapılabilir. Cerrahi drenaj ile beraber genellikle primer fokusun debridmanıda gerekir. Nadir vakalarda kolleksiyon miktarı çok az ise drenaj yapılmadan antibiyoterapi başlanır. Alınan materyalin aerob ve anaerob kültürleri, gram boyaması yapılmalıdır. Ampirik antibiyoterapi hastanın yaşına ve predispozan faktörlere göre düzenlenmelidir ( tablo 50 ). Etken patojenin çeşitliliği ve abselerin genellikle polimikrobial olmaları gözönüne alınırsa ampirik tedavide geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı gerekliliği ortaya çıkar. Çocuklarda ise predispozan faktör genellikle bakteriyel menenjitler olduğundan yaş gurubuna uyan menenjit etkenine yönelik ampirik antibiyoterapi önerilir ( tablo 25 ). Subdural ampiyem ve intrakranial epidural abselerde parenteral tedavi 3 6 hafta devam etmelidir. Tedaviye cevap radyolojik görüntülerle takip edilir. C SPİNAL EPİDURAL ABSELER: Spinal epidural abseler paraspinal epidural aralığın enfeksiyonudur. Spinal epidural abseler osteomyelit, penetran travmalar, dekübit ülserleri gibi komşu doku enfeksiyonunun bu bölgeye yayılması veya hematojen yolla bakterinin bu bölgeye yerleşmesi sonucu gelişir. Spinal epidural abselerin çoğu post

177 travmatiktir. Pulmoner enfeksiyonlar ve endokarditler dışında intraabdominal enfeksiyonlar, pelvik ve genitoüriner sistem enfeksiyonlarıda paravertebral venöz pleksuslar aracılığıyla hematojen yayılarak spinal epidural abseye yol açabilirler ( şekil 7). Erişkin spinal epidural abseleri genellikle torasik bölgede görülürken sakral ve lumbar bölge spinal epidural abseleri genellikle çocukluk çağında görülürler. Spinal epidural abselerde beyin abseleri, subdural ampiyem ve intrakranial epidural abselerde olduğu gibi erkeklerde daha sık görülür. MİKROBİYOLOJİ: Spinal epidural abselerde vakaların çoğundan S. aureus sorumludur. S. aureus dışında aerob ve anaerob streptokoklar, E. coli, P. aeruginosa, sık rastlanan patojenlerdir. Diğer SSS abselerinden farklı olarak spinal epidural abseler genellikle polimikrobial değildirler. KLİNİK: Spinal epidural abseler 4 klinik döneme ayrılır; Ateş ve lokal sırt ağrısı, Sinir kökü basısı ve kök ağrısı, Medüllospinalis basısı ve buna bağlı motor ve sensoryel defektler, barsak ve idrar sfinkterlerinin bozulmsı sonucu inkontinans, Paralizi ( servikal abselerde solunum fonksiyonunda bozulma ve solunum paralizisi ). Hematojen yayılımla ortaya çıkan spinal epidural abseler hızlı progresyon gösterirler ve ağrı daha fazladır. Vertebral osteomyelit kaynaklı spinal epidural abselerde ise 2. Döneme geçiş daha yavaştır ağrı daha azdır. Spinal epidural abse

178 lerde bu klinik bulgulara ilaveten başağrısı, menenjism ve lokal hassasiyet sık görülür. Rutin laboratuar tetkiklerinden sedimentasyonda artma, lökositoz ve sola kayma hemen her vakada görülür. TANI: Spinal epidural abse tanısında myelografi ve MR tetkikleri BT den daha sensitif ve spesifiktir. MR komşu osteomyelit odağının ve intramedüller medüllospinalis lezyonunun tespitinde oldukça spesifiktir. MR ile görüntüleme mümkün değilse meylografi BT ye tercih edilmelidir. TEDAVİ: Spinal epidural abseler yüksek morbiditeye sahip olduklarından gerçek acil durumlardır. Tedavide cerrahi drenaj esastır. Drenaj laminektomi veya BT eşliğinde aspirasyonla yapılabilir. 3. Döneme ilerlememiş ( nörolojik defekti olmayan ) spinal epidural abse lerde cerrahi drenajdan önce antibiyoterapi denenebilir. Bu hastalar ağrı şiddeti, ateş ve nörolojik bulgular açısından yakın takibe alınmalıdırlar. Spinal epidural abse lerin ampirik tedavisinde antistafilokokal penisilin mutlaka bulunmalıdır ( penisiline allerjisi olanlarda vankomisin ). İntraabdominal, pelvik veya genitoüriner kaynaklı olduğu düşünülüyorsa tedaviye gram negatif patojenlere etkili bir antibiyotik ( 3. Kuşak sefalosporinler gibi ) ve bir anti anaerobik eklenmelidir. Parenteral tedavi en az 3 4 hafta devam ettirilmelidir. Spinal epidural abse osteomyelit kaynaklı ise tedavi en az 8 hafta olmalıdır.

179 D MEDÜLLOSPİNALİS ABSELERİ: Medüllospinalis abseleri nadir görülen, medüllospinalis parenkimi içinde yer alan spüratif enfeksiyon odaklarıdır. Genellikle hematojen yayılımla meydana gelirler ve en sık torasik segmentte yer alırlar. Medüllospinalis abselerinde patojen sıklıkla akciğerden hematojen olarak yayılır. Iv ilaç bağımlılığı ve konjenital dermal sinüsler nadir görülen predispozan faktörlerdir. Medüllospinalis abselerinde en sık etken s.aureus dur bunu takiben streptokoklar, listeria spp., Pseudomonas cephacia sık görülen patojenlerdir. Medüllospinalis abselerinin klinik görünümü spinal epidural abse lere benzer. Tanı MR, BT veya myelografiyle konur. Tedavide cerrahi drenaj ve antibiyoterapi uygulanır. Medüllospinalis abselerinin ampirik tedavisi S. aureus ve gram negatif basilleri kapsamalıdır. E SİNİR SİSTEMİNİN NADİR GÖRÜLEN LOKAL ENFEKSİYONLARI Sinir sisteminin nadir görülen lokal enfeksiyonları başlığı altında immün süpressif hastalardaki lokal enfeksiyonların sebepleri, nadir görülen viral, bakteriyel, fungal ve parazitik yer kaplayan lezyonlar incelenecektir. I İMMÜNSÜPRESSİF HASTALARDA SSS NİN LOKAL ENFEKSİYONLARI: İmmünsüpressif hastalarda yer kaplayan enfeksiyonlar sık görülür. Hastanın immün durumu enfeksiyon gelişiminde ve etken patojeni tahmin etmekte en önemli kriterdir. Bazı patojenler özellikle hücresel immün sistemin bozulduğu hastalarda

180 görülürken bazıları ise diabet, kortizon kullanımı gibi immün sistemin zayıfladığı hastalarda ortaya çıkarlar, dolayısıyla immün sistemi zayıflatan sebebi bilmek ayırıcı tanıyı kolaylaştırır ( tablo 51 ). TABLO 51: İMMÜNSÜPRESSE HASTALARDA YER KAPLAYAN ENFEKSİYONLARIN SEBEPLERİ HÜCRESEL İMMÜN SÜPRESYON Toxoplasma gondii Nocardia asteroides Cryptococcus neoformans Listeria monocytogenes NÖTROPENİK HASTA Gram negatif basiller Aspergillus spp. Mukormikoz Kandida spp. Mikobakteriler Lenfoma, lenfositik lösemi, kanser kemoterapisi, transplantasyon hastaları, steroid kullanımı, ve AİDS gibi t lenfositleri veya fagositik hücre defektlerinde beyin abseleri sıklıkla Toksoplasma gondii ve nocardia asteroides e bağlıdır. Nötropeni genellikle kanser kemoterapisinin komplikasyonu olarak nadiren konjenital nötrofil disfonksiyonları şeklinde ortaya çıkar. Nötropenik hastalarda sıklıkla Pseudomonas aeruginosa menenjiti veya Pseudomonas beyin asbeleri görülür. Nötropenik hastalarda ayrıca fungal ( özellikle aspergillus ve Candida spp. ) beyin asbeleride sık görülür. Hospitalize, nötropenik, 1 haftadan uzun süren parenteral hiperalimentasyon veya geniş spektrumlu antibiyoterapi alan hastalardaki beyin abseleri büyük oranda fungaldir ( % 92 ). Bunların % 58 inden aspergilluslar, %33 ünden ise candidalar sorumludur. Nötropenik hastalarda ortaya çıkan fungal beyin abselerinde mortalite tedaviye rağmen % 97 dir. Nötropeninin hızla düzeltilmesi tedavi şansını arttıran en önemli etkendir. AİDS intrakranial enfeksiyonların gelişiminde önemli bir predispozan faktördür. AİDS de intrakranial yer kaplayan

181 lezyonların en önemli sebebi Toksoplazmadır ( %28 ), 2. Sıklıkta primer SSS lenfomaları görülür, 3. Sıklıkta ise papovaviruslara bağlı progressif multifokal lökoansefalopati yer alır. En sık rastlanan bu 3 patoloji dışında mycobakteriler, candida, kriptokoklar, aspergillus, nokardia ve listeria sık rastlanan yer kaplayan lezyon sebeplerindendir. Nötropenik hastalarda beyin abselerinin BT ve MR görüntüleride farklıdır. Abse etrafında ödem ve kontrast tutulumu çok az veya yoktur, kitle etkisi tek klinik bulgu olabilir. Steroid verilirse kontrast tutulumu belirgin şekilde azalır. NOCARDİA ASTEROİDES: Nocardia asteroides genellikle pulmoner enfeksiyonları takiben hematojen yolla beyne yayılır. Vakaların yarısında immün süpresyon yoktur. Sistemik nokardiyoz sırasında SSS enfeksiyonu sık görülür ( % 18 44). Nokardia hernekadar hematojen yolla yayılsada genellikle tek bir abse kavitesi yapar, nokardia abseleri tipik olarak multiloküledir. Vakaların 2/3 ünde ekstranöral nokardia enfeksiyonu görülür. Ekstra nöral nokardia enfaksiyonu sıklıkla akciğerdedir. Aids, transplantasyon hastaları, kanser kemoterapisi gibi imün süpressif hastaların artmasıyla nokardialara bağlı beyin abselerinin insidansıda artmıştır. Nokardia beyin abselerinin radyolojik görüntüleri diğer pyojenik beyin abselerine benzer. MR da t1 ağırlıklı görüntülerde hipointens santral kavite ve etrafında izo veya hiperintens abse kapsülü görülür. Birçok hastada nokardia enfeksiyonunun ependim e doğru yayılması sonucu küçük subependimal nodüller görülür. Nokardia beyin aseleri kitle etkileriyle klinik bulgu verirler. Rekürrans şansı yüksek olduğundan nokardia beyin abseleinin tedavisinde absenin eksizyonu önerilir. Tedavide 3 kuşak sefalosporinler 12 ay boyunca kullanılır.

182 ACTİNOMYCES: Aktinomyces fakültatif anaerob gram pozitif çomaktır ve nadir görülen beyin absesi sebeplerindendir. Aktinomyces ağız ve gastrointestinal sistemin normal florasında yer alır. Aktinomyces enfeksiyonlarının büyük çoğunluğunda immün sistem normaldir. Mukozal bariyerin bozulması sonucu sistemik dolaşıma geçer ve aktinomikoza yol açar. Diğer anaerobik patojenler gibi nekrotik dokuların, yabancı cisimlerin olduğu bölgelerdeki enfeksiyonlarda polimikrobial patolojinin bir parçası olarak yer alır. Çeşitli klinik şekillerde ortaya çıksada ensık servikofasial aktinomikoz ( %50 ), pulmoner aktinomikoz ( %20 ), gastrointestinal aktinomikoz ( % 20 ) görülür. Pelvik aktinomikoz, merkezi sinir sistemi aktinomikozu nadir görülen formlardır. Enfeksiyon derin dokuları invaze ederek dışarı fistülleşmeye meyillidir. Aktinomikoz kronik seyirlidir ve şikayetlerin başlangıcından tanıya kadar geçen süre bir ila beş ay arasında değişir. Sinir sistemi aktinomikozunun en sık görülen şekli beyin absesidir ( % 67 ). Hastaların 2 / 3 ünde sinir sistemi dışında bir primer fokus mevcuttur. En sık görülen primer enfeksiyon odağı akciğer veya servikofasial aktinomikozdur. Primer odağın bulunamadığı durumlarda dental enfeksiyonlar aranmalıdır. Aktinomikoz kronik granülomatöz enfeksiyon yapar. Aktinomikoza bağlı beyin abseleri tipik olarak tek, multilobüler ve kalın duvarlıdır. Klinikte kafa içi basınç artışı bulguları ve absenin yerine bağlı olarak fokal nörolojik bulgular görülür. Aktinomyces menenjiti nadir görülür. Penetre kafa travmaları ve hematojen yayılımı takiben subdural ampiyem gelişebilir. Servikofasial aktinomikozun kafa kemiklerine yayılımı sonucu epidural abseler görülebilir. Torakal ve abdominal aktinomikozun omurgaya yayılımıyla vertebral osteomyelit ve spinal epidural abseler gelişebilir. Aktinomikoz tanısı enfekte materyalden yapılan anaerobik

183 kültürler ve mikroskopik incelemeyle konur. Prülan mayi içinde sülfür granüllerinin ( sarı yeşil bakteri flamentlerinden oluşan partiküller ) görülmesi tanı koydurur. Gram boyamada gram pozitif uzun ve dallanan flamentler şeklinde görülür. Kraniografide sinüzit, osteomyelit görülmesi tanıyı destekler. Tedavide cerrahi drenaj veya enfekte alanın eksizyonuyla beraber kristalize penisilin 20 milyon ünite / gün kullanılır. Optimal tedaviyle prognozu iyidir. TÜBERKÜLOM: Tüberkülom patogenezi tüberküloz menenjitle aynıdır. Primer enfeksiyon sırasında ortaya çıkan bakteremi ile basil santral sinir sistemine yerleşir. Hücresel immün cevabın gelişmesiyle bu bölgede küçük tüberküller oluşur. Bu ufak tüberküllerin subaraknoid sahaya açılması sonucu tüberküloz menenjit ortaya çıkar veya parenkim içindekiler glial dokuyla; meninkslerdekiler ise kalın bir fibröz kapsülle sınırlandırılarak tüberkülomlar ortaya çıkar. Makroskobik olarak tüberkülomlar gri renkli ve iyi sınırlıdır, boyları 1 ila 10 cm arasında değişir. Mikroskobik olarak tüberkülom kapsülünün içinde tüberkülozun karakteristik histopatolojik bulguları görülür. Epitel hücreleri, langhans dev hücreleri ve lenfositlerle çevrili kazeöz nekrotik merkez izlenir. Tüberkülomun kazeöz merkezi likefiye olursa tüberküloz beyin absesi adını alır. Tüberlüloz beyin absesi çok nadir görülür. Tüberkülomların % 0.5 i abseleşir. EPİDEMİYOLOJİ: Tüberkülom epidemiyolojisi tüberküloz menenjitle paralellik gösterir. Günümüzde etkili antibiyotiklerle insidansı azalmış olsada az gelişmiş ülkelerde intrakranial yer kaplayan lezyonların % sini tüberkülomlar oluşturmaktadır.

184 Nadiren tüberküloz menenjitin tedavisinden sonra tüberkülom geliştiği veya tüberkülom tedavisi sırasında tüberküloz menenjit geliştiği görülür. Tedavisiz tüberkülomlar tüberküloz menenjitle sonuçlanırlar. Vakaların % 70 i multipl tüberkülomlar şeklinde görülür. Tüberkülomlar beyin parenkiminde herhangi bir yerde olabilirler. Çocuklarda görülen tüberkülomlar genellikle infratentoryal yerleşimlidirler. KLİNİK: Tüberkülomlara bağlı klinik bulgular kitle etkisine bağlı artmış intrakranial basınç, lezyonun yerine bağlı fokal nörolojik bulgular ve epileptik ataklardan ibarettir. Tüberkülomlara bağlı klinik bulgularda beyin abseleri gibi enfeksiyondan değil kitle etkisinden ve lokalizasyondan kaynaklanır. Klinik yavaş ve progressif seyirlidir. Hasta şikayetlerinin başlangıcından haftalar hatta aylar sonra kliniğe gelir. Hasta şikayetlerinin lezonun büyüklüğüne oranla beklenenden çok daha hafif olduğu gözlenmiş ve bu bulgu tüberkülom için patognomonik kabul edilmiştir. Klinikte KİBAS bulguları, papil stazı, fokal nörolojik bulgular majör klinik bulgulardır. Nadiren ateş ve sistemik enfeksiyon bulguları izlenir. Tüberküloz beyin absesi ise daha toksik ve ağır seyirlidir. Sistemik enfeksiyon bulguları daha ön plandadır. TANI: Klinik bulguları gibi tüberkülomda laboratuar bulgularıda spesifik değildir. Sedimentasyon dahil birçok laboratuar testi tüberkülom ile diğer yer kaplayan lezyonların ayrımında yardımcı olmaz. Diğer yer kaplayan lezyonlarda olduğu gibi tüberkülomlardada lomber ponksiyon kontrendikedir. Eğer yapılırsa BOS da protein artışı dışında bir patoloji izlenmez. Sinir sistemi dışında tüberküloz varlığı tüberkülom tanısında

185 yardımcı olur. Yapılan çalışmalarda hastaların % inde ppd pozitifliği, % inde ise akciğer tüberkülozu görülmüştür. Vakaların yarısında geçirilmiş tüberküloz öyküsü vardır. Tüberkülom BT de üniform olarak kontrast tutan izo veya hipodens lezyon olarak görülür. Tipik olarak kontrast tutan kalın bir kapsül ve karakteristik santral izodensite tüberkülom tanısını kolaylaştırır. Eski tüberkülomlar kalsifiye olurlar ve lezyon etrafında ödem alanı olmayabilir. Bu BT görüntüleri tüberkülomları diğer yer kaplayan lezyonlardan ayırmaya yetmez. MR da tüberkülomlar T2 ağırlıklı görüntülerde düşük sinyal yoğunluklu olarak izlenir. MR görüntüleriyle tüberkülomun histolojik yapısı arasında paralellik vardır. Tüberkülom etrafındaki fibrozis ve gliozis arttıkça hipointens görünüm artar. Tüberkülomun kesin tanısı histopatolojik incelemeyle konur. Alınan materyalde aside dirençli basil görme şansı % 60 dır. Vakaların % ında kültürde basil üretilebilir. TEDAVİ: Efektif anti tüberküloz tedavi öncesinde tüberkülomların tek etkili tedavisi cerrahiydi ve mortalite % 50 leri bulmaktaydı. Efektif antitüberküloz tedavi ile tüberkülomların tedavisi ve cerrahi başarı şansı belirgin şekilde artmıştır. Malin tümörler ve diğer patojenlerden farklı olarak tüberkülomlar nöral dokuda kalıcı hasar yapmadan büyürler, bu nedenle tüberkülom eksizyonu beyin fonksiyonlarının tamamen normale dönmesi gibi oldukça dramatik yüz güldürücü iyileşmelerle sonuçlanır. Son çalışmalar sadece antibiyoterapiyle birçok vakada nörolojik düzelme olduğunu göstermiştir. TÜBERKÜLOZ BEYİN ABSESİ: Nadir görülür. Tüberkülom içindeki kazeifikasyon nekrozunun

186 likefiye olması halidir. Tüberkülomların %0.5i abseleşir. Klinik daha ağrdır ve enfeksiyon bulguları ön plandadır, hastalar genellikle semptomların başlangıcından itibaren 1 hafta içinde kliniğe gelirler. Klinikte ateş, başağrısı, ve fokal nörolojik defisitler görülür. Vakaların % 35 inde multipl abse odakları izlenir. Tüberküloz beyin asbesini klinik, radyolojik ve laboratuar yöntemleriyle diğer beyin asbelerinden ayırmak mümkün değildir. Tedavide antibiyoterapiyle beraber cerrahi drenaj esastır. II FUNGAL BEYİN ABSELERİ: Funguslar 4 ana kategoriye ayrılırlar: Küf mantarları Maya mantarları Dimorfik maya mantarları ve Sınıflanamayan mantarlar. Merkezi sinir sisteminde maya mantarları ve dimorfik maya mantarları genellikle menenjit, küf mantarları ise genellikle vaskülit ve beyin absesi yaparlar. Fungal beyin abseleri yer kaplayan lezyonlar içinde nadir görülürler. Günümüzde immünsüpressif hastaların artması, geniş spektrumlu antibiyotiklerin yaygın kullanımı ve teşhis yöntemlerinin artması sayesinde fungal beyin abseleri insidansıda giderek artmaktadır. Fungal beyin abselerinin prognozları kötüdür fakat erken tanı ve tedaviyle yüz güldürücü sonuçlar almak mümkündür. Fungal beyin abselerinin insidansının artışındaki en önemli etken solid organ transplantasyonu ve kemikiliği transplantasyonunda kullanılan güçlü immünsüpressifler ve geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Sistemik mikozların seyri sırasında vakaların % 10 unda nörolojik tutulum ( menenjit veya abse ) görülür. Yapılan

187 çalışmalar beyin abseleri içinde fungal abselerin oranının % 1 ila 28 arasında değiştigini göstermektedir. Toplumdaki imünsüpresse hastaların oranı ve coğrafi konum bu oranı değiştiren önemli faktörlerdir. En sık rastlanan fungal patojenler kandida % 44, aspergillus % 28 ve cryptococcus neoformans %23 dir. İmmün süpressif hastalardaki fungal abselerden sıklıkla aspergillus ve candidalar sorumludur. Yapılan bir çalışmada kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalarda gelişen beyin abselerinin % 92 sinden fungusların sorumlu olduğunu ve vakaların çoğundan aspergillus ve kandidaların izole edildiğini göstermiştir. Fungal beyin asbelerini klinik, laboratuar ve radyolojik verilerle diğer yer kaplayan lezyonlardan ayırmak zordur. Kesin tanı biyopsiyle konur. Biyopsi materyalinden yapılan gram boyaması, koh preparatı ve kültüre rağmen birçok vakada tanı koymak güçtür. Mukor cinsi funguslar biopsi materyalinde görülselerde genellikle kültürde üremezler. Tersine kandida albikans gibi funguslar ne biopsi materyalinde ne koh preparatında görülmez fakat kültürde ürerler. Cryptokok, histoplasma ve coccydiomikoz gibi bazı fungal beyin abselerinin tanısında seroloji yol göstericidir. Günümüzde fungal beyin asbelerinin tedavisinde amfoterisin b ve azol gurubu antifungaller kullanılmaktadır. KÜF MANTARLARI: Toprak su ve çürüyen organik madelerde bolca bulunurlar. Aspergillus ve mukor olmak üzere iki majör gurubu insanlar için patojeniktir. İmmünsupresyon, kortizon kullanımı, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, ve uzamış nötropeni aspergillus ve mukor enfeksiyonları için predispozan faktörlerdir. Dabet mukor enfeksiyonları için risk oluşturur. Aspergillus ve mukor nadiren predispozan faktörlerin olmadığı normal insanlarda görülür. Genellikle paranazal sinüs

188 enfeksiyonu gibi rinoserebral enfeksiyonların yayılmasıyla sinir sistemine ulaşırlar. ASPERGİLLUS: Doğada ve çürüyen organik atıklarda bolca bulunur. Sadece küf formu vardır, dimorfik değildir. İnhalasyonla bulaşarak kulaklar, sinüsler, deri, yanık ve yüzeyel yaralarda kolonize olur. İmmünsüpresse hastalarda akciğerler ve diğer organları invaze ederek hemoptizi ve granülomlara neden olur. Sıklıkla hematolojik malinitesi olan nötropenik hastalarda, kemoterapi alan hastalarda ve hücresel immünitesi bozulmuş insanlarda enfeksiyon yapar. Aspergillus enfeksiyonu için risk faktörleri: Hematolojik maliniteler Nötropeni Kemoterapötik ilaç kullanımı Cushing sendromu Pulmoner tüberküloz Diabet Bronkopulmoner aspergilloz Kortizon kullanımı SSS cerrahisi Karaciğer hastalıkları Aspergillus intrakranial fungal enfeksiyonların % 28 inden, fungal beyin abselerinin % 18 inden sorumludur. Aspergillus beyin asbelerinin % 53 ünde herhangi bir predispozan faktör bulunmaz. PATOGENEZ: Aspergillus sporları inhalasyonla bulaşır bu nedenle

189 genellikle primer enfeksiyon yeri akciğerler, kulak veya paranazal sinüslerdir. İntrakranial enfeksiyonlar ya akciğerlerden hematojen yayılımla veya otit ve paranazal sinüslerdeki enfeksiyonun direk yayılımıyla sinir sistemine ulaşır. Pulmoner aspergillozun seyri sırasında vakaların % sında sistemik aspergillozda ise vakaların % ında SSS tutulumu görülür. Paranazal sinüs veya otit kaynaklı aspergillus abseleri frontal veya temporal loblarda tek olarak görülürler, semptomların ortaya çıkışı haftalar hatta aylar alabilir. Hematojen yayılımda ise posterior sirkülasyon alanında ak gri cevher birleşim yerinde multipl abse odakları görülür. Absenin bulunduğu alanda lokal menenjit gelişebilir, bu vakalarda progres daha hızlı seyirlidir. Aspergillus vasküler yapıyı invaze etmeye meyilli olduğundan mikotik anevrizmalar, angiitis, tromboflebitler ve hemorajik infaktlar sık görülür. Enfeksiyon merkezden perifere doğru dairesel olarak yayılır ve merkezdeki enfakt alanı giderek büyür. KLİNİK: Aspergillus beyin abselerinde en sık rastlanan klinik bulgu lezyonun yerine bağlı olarak infaktlar sonucu ortaya çıkan inme sendromlarıdır. Epileptik ataklar sık görülür. Bu klinik bulgulara başağrısı ve ensefalopati eşlik eder. Ateş olmayabilir, meningeal irritasyon bulguları nadiren görülür. Frontal lobun tutulduğu vakalarda papil ödemi, görme alanı defektleri, ve prolapsus görülür. Sistemik aspergilloz kliniği nörolojik bulguların üzerinde olabilir. TANI: Predispozan faktörlerin olduğu, pulmoner infiltrasyon, sinüzit, otit gibi primer bir odağın bulunduğu inme vakalarında beyin abselerinde öncelikle aspergillus

190 düşünülmelidir. BOS bulguları anormal fakat spesifik değildir. BOS basıncı artmış, glukoz düşmüş, protein yüksektir. BOS da eritrositlerin varlığı aspergillus şüphesini arttırmalıdır. BT ve MR da halkasal infakt alanlarının görülmesi tanıya yardımcıdır. Biopsi ve BOS kültürleri tanıya pek yardımcı olmaz. TEDAVİ: Aspergillus beyin abselerinde tedavi cerrahi drenaj ve ekstirpasyonla beraber antifungal kullanımıdır. Tedavide amfoterisin b mg / kg / gün verilir. Amfoterisin b ye yüksek doz ketokonazol 1200 mg / gün, rifampsisin 600 mg / gün po veya 5 florositozin mg / kg / gün ilave edilebilir. Tedaviye rağmen mortalitesi çok yüksektir. İtrokonazol in vivo etkin olsada SSS aspergillozunda tek başına kullanılmamalıdır. Cerrahi ve medikal tedaviyle vakaların % 30 ila %50 sinde klinik düzelme sağlamak mümkündür. MUKOR: Mukormikozis ( zygomycosis ve phycomycosis) saprofitik küf mantarlarıdır ve doğada yaygın olarak bulunurlar. İnhalasyonla bulaşırlar, genellikle immünsüpresse hastalarda enfeksiyon yaparlar. Damarların duvarında prolifere olurlar özellikle paranazal sinüsler, akciğerler, barsak ve SSS de enfeksiyon yaparlar. Enfeksiyonları doku nekrozuyla seyreder. Mukormikoz predispozan faktörleri: Diabet Asidoz Yanıklar

191 İmmünsüpresyon Lösemi dir. Vakaların %5 inde predispozan faktör bulunmaz. Mukormikoz fungal enfeksiyonler içinde en agressif seyirli olanıdır ve prognozu belirleyen en önemli etken erken tanı ve tedavidir. Mukormikoz vakalarının % 70 i diyabetiklerde ortaya çıkar. Dabetik hastalarda üniform olarak rinoserebral mukormikoz görülür. Diabetik hastalarda predispozisyonun sebebi hiperglisemi değil asidozdur. Nonketotik diabetiklerde mukormikoz nadir görülür. Asidoz mukormikoz için hem predispozan faktördür hemde progresi hızlandırır. Sepsis, dehidratasyon, kronik diare, kronik renal yetmezlikler gibi asidoz sebepleride mukormikoz için risk faktörleridir. Hematolojik maliniteleri olan hastalarda dissemine veya pulmoner mukormikoz görülür. Bu hastalarda SSS tutulumu hematojen yolla olur. Iv ilaç bağımlılarında görülen fungal beyin abselerinden genellikle mukormikoz sorumludur. PATOGENEZ: Mukormikoz diğer patojen küf mantarları gibi arterleri invaze ederek trombüs ve infaktlara yol açar. Patojen paranazal sinüslerden arterleri invaze ederek kolayca parenkime ulaşır. Bu sırada yolu üstündeki orbita, göz, kemik ve beyin gibi tüm dokuları invaze eder. Parenkimde hızla büyüyen serebrit ve infaktlara yol açar. Vakaların 1 / 3 ünde arteriel tutulum internal karotid artere ve kavernöz sinüse kadar uzanır. KLİNİK: Rinoserebral mukormikoz tanısını koymak kolaydır. Burun kenarında veya damakta hızla büyüyen siyah mukozal veya fasial nekroz alanı tanı koydurur. Diabetik bir hastada göz veya sinüslerle ilgili herhangi bir şikayet mukormikoz şüphesi

192 uyandırmalıdır. Bu şikayetler başağrısı, yüz ağrısı,göz yaşarması, çift görme veya burun akıntısı şeklinde olabilir. Beraberinde ateş ve laterji olabilir. Hiperglisemik ketoasidotik komayla getirilen bir hastada metabolik bozukluk düzelmesine rağmen koma düzelmiyorsa rinoserebral mukormikozdan şüphelenilmelidir. Rinoserebral mukormikoziste ilk bulgu hiperemik veya ortası nekrozlu nazal ülserdir. Nazal akıntı ve fasial ödemi enfeksiyonun orbitaya yayılması sonucu egzoftalmi takip eder. Kranial sinir felçleri sık görülür. Vasküler yapıların invazyonu sonucu körlük erken dönemde ortaya çıkar. Hemiparezi, epileptik ataklar, monoküler körlük gibi fokal nörolojik bulgular enfeksiyonun intrakranial yayılımını ve prognozun kötüleştiğini gösterir. Vakaların %50 si ateş, başağrısı ve fokal nörolojik bulgularla kliniğe gelir. Iv ilaç bağımlılarındaki mukormikozis ise genellikle bazal ganglionları tutar. TANI: Mukormikoziste BOS bulguları spesifik değildir. BOS basıncı yüksek, protein yüksektir ve nötrofil hakimiyeti olan bir pleositoz görülür. BOS glikozu normaldir. BOS da eritrositlerin varlığı teşhisi destekler, BOS ve biopsi örneklerinden etken izole edilebilir. RADYOLOJİ: Rinoserebral mukormikoziste sinüs grafilerinde hava sıvı seviyeleri görülebilir. BT de kemik destrüksiyonu, sinüslerde opasite, derin fasial obliterasyon görülmesi tanıyı destekler. Burun akıntısı ve ülser zemininden yapılan kazıntı, sinüs aspiratından yapılan koh preparatında şerit benzeri, septasız hiflerin görülmesi tanıyı destekler. Kesin tanı etkenin

193 kültürde üretilmesiyle konur. TEDAVİ: Rinoserebral mukormikoziste ana tedavi metabolik bozukluğun düzeltilmesidir. Buna ilave olarak amfoterisin b ( mg / kg / gün ) ve agressif cerrahi debridman gerekir. Tedaviye rağmen mortalite % 90 lardadır. Hiperbarik oksijen tedaviye cevabı arttırabilir. Mukormikoziste prognozu belirleyen en önemli faktör altta yatan predispozan faktörün ağırlığıdır. Diabet sonucu ortaya çıkan mukormikozislerde tedaviye cevap oranı daha yüksektir. Hayatta kalan vakaların büyük çoğunda nörolojik sekel kalır. MAYA MANTARLARINA BAĞLI BEYİN ABSELERİ: KANDİDA: Opportunistik mikozların en önemlisidir. Üst solunum yolları, gastrointestinal sistem ve vajinal floranın bir parçasıdır. Lokal veya sistemik defansın bozulduğu durumlarda enfeksiyon yapar. Geniş spektrumlu antibiyotikler, kemoterapötik ajanlar ve glikokortikoidlerin kullanıma girmesiyle 1950 lerden itibaren sistemik kandida enfeksiyonlarının insidansı artmıştır. Yenidoğanlarda özellikle prematürelerde sistemik kandidiazis ve SSS tutulumu insidansı giderek artmaktadır. Sinir sistemi kandidiazisis vakalarının yaklaşık üçte biri pediatrik yaş gurubunda görülür. Sistemik kandidazis sırasında SSS tutulumu vakaların %50 sinde görülür.

194 PATOGENEZ: Kandida normal intestinal floranın bir parçasıdır. Kemoterapi, geniş spektrumlu antibiyoterapi, trombositopeni sonucu barsak florasının bozulması ve barsak duvarında meydana gelen mikroabseler yoluyla kandida intestinal lümenden kan dolaşımına geçer. Santral venöz kateterler ve ıv ilaç kullanımıda giriş yolu ve kandidemi kaynağı olabilir. Iv ilaç bağımlılarında gelişen kandideal endokardit vakalarının % 80 inde SSS tutulumu ortaya çıkar. Sistemik kandidiaziste SSS tutulumu menenjit, ependidimit, beyin absesi veya bunların kombinasyonu şeklinde gelişebilir. Kandideal beyin abseleri genellikle arteria serebri medianın dağılım alanında ak gri cevherin birleşim yerinde mikroabseler şeklinde görülür. Kandida nadiren aspergillus ve mukorda olduğu gibi vasküler yapıları invaze ederek lokal trombüs ve infaktlara yol açar. KLİNİK: Yenidoğan dönemi dahil olmak üzere predispozan faktörlerin bulunduğu her hastada sistemik kandidemi SSS tutulumuyla sonuçlanabilir. Predispozan faktörlerin varlığında başdönmesi, konfüzyon, stupor gibi non spesifik bulgular SSS tutulumunun habercisi olabilir. Diğer fungal SSS enfeksiyonlarında nadir görülen ateş ve menengial irritasyon bulguları kandideal SSS enfeksiyonlarında sık rastlanan bulgulardır. Tutulan bölgeye bağlı olarak fokal nörolojik bulgular bu tabloya ilave olur. TANI: Tanı BOS veya biopsi örneğinden kandidanın izolasyonuyla konur. Meninks tutulumu olmadığı sürece BOS dan izolasyon zordur. BOS bulguları spesifik değildir. Protein artışı, glükozda düşme ve pleositoz görülür. İdrar, balgam, kemikiliği, pleuroperitoneal mayi gibi diğer bölgelerden

195 yapılan kültürler sistemik kandidiazis ve SSS tutulumu tanısını kolaylaştırır. Radyolojik olarak kandideal beyin abselerini diğerlerinden ayırmak mümkün değildir. Kandideal serolojik testler spesifitelerinin azlığı nedeniyle klinikte kullanılmazlar. TEDAVİ: Tedavide cerrahi drenaj ve antifungaller kullanılır. Antifungallerden amfoterisin b ( mg / kg / gün) verilir, buna flusitozin mg / kg / gün ilave edilebilir. KRİPTOKOK : Kriptokoklar doğada, toprakta ve özellikle tavuk ve kuş dışkılarında bolca bulunur, inhalasyonla bulaşır. Primer akciğer enfeksiyonu genellikle asemptomatiktir, nadiren pnemoni yapar. Primer enfeksiyon genellikle akciğerlerde sınırlı kalır, disseminasyon olursa ( kriptokokoz ) sıklıkla menenjit yapar lere kadar fungal SSS enfeksiyonlarında ensık ratlanan patojen kriptokoklardı, 1970 lerden sonra kandida enfeksiyonlarının sıklığı kriptokokların önüne geçti, 1980 lerin ortasından itibaren AİDS li hastaların artması nedeniyle kriptokoklar yeniden en sık rastlanan fungal SSS enfeksiyonu sebebi oldular. Diğer fungal ajanlardan farklı olarak kriptokokal SSS enfeksiyonlarının % 80 i erkeklerde görülür. Kriptokoklar özellikle hücresel immün sistemin bozuk olduğu hastalarda opportunistik enfeksiyon yaparlarsada birçok vakada predispozan sebep bulunmaz. Kriptokokal enfeksiyonlar için predispozan faktörler: Hücresel immün defektler, Diabet,

196 Sistemik lupus eritematozus ve Organ transplantasyonlarıdır. Kriptokokal menenjitlerin % 50 si, kriptokokal beyin abselerinin ( kriptokokoma ) ise % 95 i normal insanlarda görülür. PATOGENEZ: Kriptokoklar inhalasyonla bulaşır, primer inokülasyon yeri olan akciğerlerden torasik lenf ganglionları aracılığıyla dolaşıma geçer ve meninkslere yayılırlar. Kriptokoklarda meneninkslere karşı bir tropizm söz konusudur, ikinci sıklıkta kemik iliğini tutarlar. Dissemine kriptokoksemi sırasında vakaların % 90 ında SSS tutulumu görülür. Kriptokoklar SSS de 4 çeşit abse yaparlar( kriptokokoma ): Piyojenik beyin abselerine benzeyen inflame iyi sınırlı psedokistik lezyon % 9 Jelatinöz kitle ve hafif inflamatuar reaksiyon % 24 Fibrogranülomatöz lezyon % 15 Mikst tip % 43 KLİNİK: Nörolojik sistemin kriptokokal enfeksiyonu sıklıkla menenjit şeklinde ortaya çıkar. Menenjitlerin % 4 8 inde menenjitle birlikte kriptokokoma bulunur, kriptokokomaların ise % 63 ü kriptokokal menenjitle birlikte görülür. Kriptokokoma vakalarının sadece %5 inde immün defekt vardır. En sık görülen klinik bulgu başağrısıdır ( % 73 ) ateş, halsizlik, epileptik ataklar, bilinç bulanıklığı gibi diğer klinik bulgular vakaların ancak üçte birinde görülür. Vakaların % 18 inde ise nörolojik hiçbir şikayet yoktur.

197 TANI: BOS da kriptokokların çini mürekkebi preparatıyla kolayca görünüp tanınabilmeleri, karakteristik histopatolojik görünümleri ve serolojik testler ile kriptokok enfeksiyonlarına tanı koymak kolaydır. Kriptokokomada BOS kültürü ve çini mürekkebi boyamayla tanı koyma şansı % 52 dir. Kriptokokomaları BT ve MR görüntüleriyle diğer abselerden ayırmak zordur. TEDAVİ: Tedavide antifungal tedaviyle birlikte cerrahi drenaj veya sadece antifungal tedavi yapılır. Kriptokokomalarda mortalite tedaviye rağmen % 50 lerdedir. Hayatta kalan hastaların yarısında nörolojik sekel kalır. Kriptokokomayla beraber menenjit olması, hasta yaşının 40 ın üstünde olması kötü prognoz işaretleridir. Antifungal tedavide amfoterisin b ( mg / kg / gün ) ve flusitozin ( mg / kg / gün 4 dozda ) verilir. Bu tedaviye mikonazol eklenebilir. Tedaviye klinik ve radyolojik düzelme görülünceye dek devam edilir. DİMORFİK MANTARLAR: Bu gurupta yer alan patojenler ( blastomyces dermatidis, histoplasma capsulatum, coccidioides immitis ve paracoccidioides barsiliensis ) kronik menenjit etkenidirler, parenkim tutlumu ve abse oluşumu çok nadir görülür. Dimorfik mantarlara bağlı menenjitler tüberküloz menenjite çok benzer.

198 BLASTOMYCES DERMATİDİS Blastomycesler toprakta bolca bulunurlar, blastomikoz tüm dünyada görülür, kuzey amerikanın güneyinde endemiktir. SSS blastomikozu orta yaşlı insanlarda ve erkeklerde kadınlara oranla 9 kat fazla görülür. PATOGENEZ: Blastomyces sporları insanlara inhalasyonla bulaşır, bulaşmayı takiben subklinik pnemoni yapar. Bazı insanlarda bu primer enfeksiyon sırasında disseminasyon gelişir ve patojen SSS yayılır. Sistemik blastomikoz sırasında akciğer enfeksiyonu % 95, deri tutulumu % 50, SSS tutulumu % 5 oranda görülür. Blastomices SSS de genellikle menenjit yapar, bu kronik menenjit sırasında kemik invazyonu ve kafatası osteomyeliti görülebilir. Blastomyces nadiren beyin parenkimini tutar ve abseye neden olur. Blastomyces beyin abselerinin % 50 si soliter abseler şeklindedir ve tüberkülomu andırır. Mikroskopide fibröz kapsülle çevrili nekrotik alan ve multinükleer dev hücreler görülür. KLİNİK: Sistemik blastomikozda akciğer bulguları ön plandadır. Blastomikoza bağlı beyin abselerinin kliniği; absenin yerine bağlı olarak ortaya çıkan fokal nörolojik bulgular ve kitle etkisinden kaynaklanır. TANI: Blastomikoza bağlı menenjitler ve beyin abselerinde etkeni BOS dan izole etmek zordur. BOS da protein artışı, basınç artışı, normal glukoz ve hafif pleositoz vardır. BT de izodens veya

199 hafif hiperdens iyi sınırlı etrafı öemli odak tümörlerle sıkça karışır. Blastomikoz abselerinin BT ve BOS bulgularıyla diğer abselerden ayrımı zordur. Blastomikoz için serolojik test yoktur kesin tanı etkenin izolasyonuyla konur. TEDAVİ: SSS blastomikozunun tedavisinde amfoterisin b (0.1 1 mg / kg / gün) ve cerrahi drenaj yapılır. Amfoterisin B yerine ketokonazol (800 mg / gün) kullanılabilir. İmidazol gurubu antifungaller blastomikoz tedavisinde başarılı değildirler. HİSTOPLASMA CAPSULATUM Histoplasmaya bağlı beyin absesi nadir görülür. Histoplasma capsulatum toprakta, kuş ve yarasa pisliğinde bolca bulunur, insanlara inhalasyonla bulaşır. Sistemik histoplasma enfeksiyonu histoplasmoz bimodal bir dağılım gösterir. Vakaların yarısı çocukluk çağında, diğer yarısıda 40 yaş üstünde görülür. Erişkin çağında ortaya çıkan histoplasmoz erkeklerde kadınlara oranla 5 kat daha fazla görülür. PATOGENEZ: İnhalasyonla alınan histoplasma akciğerlerden sistemik dolaşıma geçerek SSS ulaşır. Diabet, hodgkin, siroz, sistemik lupus eritematozus, kortizon kullanımı, immünsüpresyon sistemik histoplazmoz için bilinen risk faktörleridir. Vakaların 2/3 ünde immün defekt veya predispozan faktör yoktur. Histoplazma enfeksiyonları genellikle akciğerlerde sınırlı kalır, akciğerler dışında ensık adrenalleri ve kemik iliğini enfekte eder. Sistemik histoplazmozda SSS tutulumu vakaların % 7.6 sında ortaya çıkar. Histoplazma SSS de

200 sıklıkla menenjite neden olur, abse nadir görülür. Histoplaza beyin abseleri ya milier non kazeifiye granülomlar veya büyük soliter granülomlar şeklinde görülürler. Büyük soliter granülomlara histoplazmom denir ve tüberkülomlara benzerler. Histopazmom fibrotik kapsülle çevrili nekrotik bir merkezden oluşur, mikroskopide dev hücreler ve histoplasma içeren histiositler görülür. KLİNİK: Sistemik histoplasmoza bağlı ateş, kilo kaybı, halsizlik önde gelen klinik bulgulardır. Bu bulgularla beraber BT de kitle görüntüsü tümörlerle karışmalarına neden olur. Klinikte ayrıca lezyon yerine bağlı olarak fokal nörolojik bulgular ve kitle etkisinin yarattığı bulgular görülür. TANI: BOS kültürü tanıya nadiren yardımcı olur. Kesin tanı izolasyonla konur. Etken kemik iliği, lenf bezleri ve akciğerden izole edilebilir. BT ve MR bulguları tanı koydurucu değildir. TEDAVİ: Histoplazmaya bağlı beyin abselerinin tedavisinde amfoterisin b (0.6 1 mg / kg / gün) veya itroconazol ( 200 mg / gün 9 ay ) kullanılır ve cerrahi debridman uygulanır. COCCİDİOİDES İMMİTİS: Coccidioides immitis toprakta bolca bulunur ve insanlara

201 inhalasyonla bulaşıp akciğerde subklinik enfeksiyona sebep olur. Akciğerden hematojen olarak diğer organlara yayılır. SSS de sıklıkla menenjit yapar parenkim tutulumu ve abse nadir görülür. Hamilelik, kortizon kullanımı, immün süpresyon sistemik koksidiomikoz için bilinen risk faktörleridir. Coccidioides e bağlı SSS tutulumunda vakaların %13 ünde sadece menenjit, % 78 inde menenjit ve serebrit, % 9 unda tüberküloza benzer milier granülomlar görülür. Tanı biopsiyle alınan materyalin mikroskopi ve kültürüyle konur. Cocidioidin serolojik testi tanıya yardımcıdır. BOS bulguları anormal fakat özgün değildir. Koksidiomikoz beyin abselerinin tedavisinde cerrahi drenaj ve ketokonazol kullanılır. III PARAZİTİK BEYİN ABSELERİ: Birçok protozoa ve helmint beyin absesine yol açabilir. Parazitik beyin abselerinin insidansı coğrafi bölgelere, yaşam koşullarına ve sosyal imkanlara bağlı olarak değişiklik gösterir. Toksoplazma ( özellikle AİDS li hastalarda ) en sık rastlanan beyin absesi sebeplerindendir. Strongiloides stercoralis immün süpressif hastalarda SSS e yayılarak beyin abselerine yol açabilir, beraberinde sıklıkla gram negatif basiler menenjit veya gram negatif beyin abseside vardır. Patojenik amiplerden beyin asbesine ençok sebep olan entamoeba histolitica dır. Meksika gibi bazı ülkelerde intrakranial yer kaplayan lezyonların büyük kısmından entamoeba lar sorumludur. Entamoeba histolitikaya bağlı beyin abseleri eş zamanlı bir primer fokus ile beraber ( genellikle hepatik abse ) multipl beyin asbeleri şeklinde görülürler. Acantomoeba gurubu özellikle AİDS gibi hücresel immün sistemin bozulduğu hastalarda beyin absesi yapar. Shistozoma gurubu içinde sadece Shistozoma japonica beyin asbesi yapabilir. Az gelişmiş

202 ülkelerde Tenya solium larvasına bağlı cysticercosis sık rastlanan intrakranial lezyonlardan biridir. Ekinokokkosis, trişinoz ve angiostrongiloz nadir görülen beyin absesi sebeplerindendir. TOKSOPLAZMA : Tokoplasma enfeksiyonları sağlıklı ve immünsüpresse insanlarda sık görülen bir enfeksiyon sebebidir. Sağlıklı insanlarda akut Toksoplazmoz asemtomatik olarak seyreder ve patojen vicutta dorman olarak kalır. İmmün süpressif hastalarda ise primer enfeksiyon veya latent enfeksiyonun reaktivasyonu dissemine Toksoplazmozla sonuçlanır. Latent Toksoplazma prevalansı coğrafi bölgelere göre büyük farklılıklar gösterir. Az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde seropozitif insanların oranı % 90 ları bulmaktadır. Dissemine Toksoplazmoz sırasında SSS tutulumu riski immünsüpresyonun derecesiyle doğru orantılı olarak artar. AİDS li hastalarda Toksoplazma ensefalitlerinin % 95 i latent enfeksiyonun reaktivasyonu şeklinde ortaya çıkar ve vakaların % 90 ında CD4+ T lenfositlerinin sayısı mm 3 de 200 ün altındadır. CD4+ T lenfositlerinin mm 3 de 100 ün altına inmesi riski dahada arttırır. PATOGENEZ: Son konağı kediler olan sporozoan dır. İnsanlar ara konaktır. İnsana kedi dışkısından bulaşan kistlerin oral yoldan alınmasıyla, veya transplacenter olarak bulaşır. İnce barsaklarda kistler açılır, ve barsak duvarına invaze olur. Burada makrofajlar tarafından fagosite edilen trofozoid makrofaj içinde hızla çoğalır ( taşizoid ) ve hücreyi parçalayarak diğer organlara yayılır. Beyin, göz, akciğerler, karaciğer ve diğer organlarda hücresel immünite taşizoidlerin

203 yayılımını durdurur ve kist formu oluşur. Kist formu içinde gelişen bradizoidler çok yavaş olarak çoğalmaya devam ederler. İmmünitenin bozulduğu durumlarda kistler açılır ve bradizoidler tekrar taşizoid haline geçerek yayılmaya başlarlar. Birçok insanda primer enfeksiyon klinik bulgu vermez. Organizma kist içinde inflamasyona veya klinik bulguya neden olmadan yıllarca canlı kalır. Hamilelikte ortaya çıkan primer enfeksiyon sırasında Toksoplasma transplacenter yoldan fetusa bulaşır. Hamilelikte primer enfeksiyon geçiren annelerin sadece 1 / 3 ünde Toksoplasma fetusa bulaşır, infekte bebeklerin ise sadece % 10 u semptomatiktir. KLİNİK: Normal insanlarda primer Toksoplasma enfeksiyonu genellikle asemptomatiktir, nadiren enfeksiyöz mononükleozis benzeri şikayetler ortaya çıkar. İntra uterin enfeksiyonlar ise abortus, veya konjenital Toksoplazmozla sonuçlanabilir. Konjenital Toksoplazmoz hepatosplenomegali, korioretinit, ensefalit ile kartakterizedir, ateş, sarılık, intrakranial kalsifikasyonlar görülebilir. Konjenital Toksoplasmoz genellikle asemptomatiktir, koriretinit ve mental retardasyon aylar yıllar sonra ortaya çıkabilir. İmmün süpressif hastalarda kistlerin açılmasıyla dissemine Toksoplasmoz gelişir. Dissemine Toksoplasmoz sırasında SSS tutulumu ensefalit, meningoensefalit veya beyin asbesi şeklinde ortaya çıkar. Birçok hastada Toksoplazma ensefaliti günler içinde ortaya çıkan generalize başağrısı, letarji ve konfüzyonla karakterizedir, bu bulguları takiben fokal nörolojik bulgular ortaya çıkmaya başlar, Toksoplazma ensefaliti multifokaldir. Hemiparezi, kranial sinir felçleri, afazi, fokal epileptik ataklar en sık rastlanan fokal nörolojik bulgulardır. Toksoplazma bazal ganglionlar ve beyin sapını invaze etmeye meyilli olduğundan ataksi, dismetri ve yürüme bozuklukları çok

204 sık görülür. Fokal nörolojik bulgular serebrit ensefalit döneminde geçicidir, abseleşme başladıktan sonra bu nörolojik bulgular kalıcı sekeller haline döner. Hastalarda ateş genellikle görülmez ve tipik olarak menengial irritasyon bulguları yoktur. TANI: Toksoplazma serolojisi yol göstericidir fakat dikkatle değerlendirilmelidir. Toksoplazma ensefalitinde vakaların % 95 inde Toksoplazma ıg g pozitif bulunmuştur. Toksoplazma reaktivasyonunda ıgg titresinde artış olmayabilir ve ıgm tanı koymada yetersizdir. Genel olarak klinik bulgular, karakteristik radyolojik bulguların varlığı, pozitif Toksoplazma serolojisi ve ampirik anti Toksoplasma tedavisine cevap tanı koymaya yeterlidir. Nadiren biopsi materyalinde etkenin gösterilmesi gerekir. Mikroskopik incelemede nekrotizan abse odağı, peteşial hemorajik alanlar, ve periferde lokalize trofozoidler tanı koydurur. Negatif seroloji Toksoplazma tanısından uzaklaştırır. Toksoplazma ensefalitini ise viral ensefalitlerden ayırmak çok zordur, ayrım özel histokimyasal boyalarla parenkimde trofozoidlerin gösterilmesiyle konur. Serebral Toksoplazmada BOS bulguları tanısal değer taşımaz. BOS genellikle normaldir veya hafif pleositoz ve protein artışı görülür. Vakaların % sinde BOS da Toksoplazma antikoru gösterilebilir. BT ve MR da Toksoplazma multipl parenkimal noduler lezyonlar şeklinde görülür soliter lezyon nadir görülür. MR da t1 ağırlıklı görüntülerde hipointens T2 ağırlıklı görüntülerde ise hiperintens görülür. İnflamasyon az olduğundan kontrast tutulumu zayıftır. Lezyonlar genellikle serebral hemisferlerde ve bazal ganglionlarda görülürler. Lezyon içi hemoraji ve kalsifikasyonlar nadirdir. Toksoplasma AİDS li hastalarda en sık rastlanan intrakranial yer kaplayan lezyon sebebidir. SSS Toksoplazmozu hayatı tehtid

205 eden bir enfeksiyondur. Özellikle AİDS gibi hücresel immün sistemin bozuk olduğu hastalar, seropozitif insanlardan seronegatif hastalara yapılan organ transplantasyonları ve hairy cell lösemiler SSS Toksoplasmozu için yüksek riskli hastalardır. Bu hastalarda dissemine Toksoplasmoz seyri sırasında vakaların yarısında SSS Toksoplazmozu gelişir. Klinik görünüm ensefalit, meningoensefalit veya beyin asbesi şeklinde olabilir. TEDAVİ: Serebral toksplazma tedavisinde sulfodiazin gram 6 saatte bir ve primetamin ilk gün 200 mg daha sonra 100 mg / gün 6 hafta kullanılır. Absenin cerrahi olarak drenajı nadiren gerekir. SİSTİSERKOZ: Bir sestod olan Taenia solium un adult formu insanlarda tenyaya, larval formu ise sistiserkoza neden olur. T.solium enfeksiyonlarında insan son konak, domuz ara konaktır. Enfekte insanların dışısındaki t.solium yumurtalarının domuzlara yiyeceklerle bulaşması sonucu domuz bağırsağında açılan yumurtalardan embryo ( oncosphere ) gelişir. Embryo barsaktan dolaşıma geçerek çizgili kaslara yerleşir ve burada larva formunu alır ( sistiserkus ). Pişmemiş domuz etinin yenmesiyle insana bulaşan tenya solium larvası ince barsaklarda erişkin tenya haline gelir, tenya genellikle bulgu vermez nadiren ishaller ve anoreksiye sebep olur. İnsan dışkısındaki yumurtaların fekal oral yolla insanlara bulaşması veya enfekte insanlarda tenya yumurtalarının retrograd yolla üst ince barsaklara ulaşması sonucu yumurtalar üst ince barsakta açılarak larval hale geçerler ( oncosphere ) ve barsaktan geçerek birçok organa yayılırlar. Bu organlarda kist haline dönen larvalar ( sistiserkus ) sistiserkozise neden olur. Sistiserkuslar genellikle deri altında, iskelet kaslarında ve

206 beyinde görülür. Nadiren göz, kalp, akciğerler ve karaciğer dede sistiserkus görülür. Sistiserkuslar bazı coğrafi bölgelerde intrakranial yer kaplayan lezyonların başında gelirler. Canlı larva inflamasyona neden olmaz ve cm çapa ulaşabilir, fakat birkaç yıl sonra larva canlılığını yitirince açığa çıkan maddeler inflamatuar reaksiyonu başlatır, kist içinde nekroz ve kalsifikasyon gelişir. KLİNİK: Sistiserkozis kliniği tutulan organa, lokalizasyona, inflamatuar reaksiyona ve larvanın canlılığına bağlı olarak değişir. En ciddi klinik bulgular oküler, kardiak ve nörolojik tutulumda ortaya çıkar. Sistiserkuslar beyin parenkiminde, ventriküller içinde, beyin tabanında veya subaraknoid aralıkta yerleşebilir. Nörosistiserkoz kliniğini belirleyen en önemli faktör sistiserkozun yeri ve inflamatuar reaksiyonun şiddetidir. Nörolojik tutulumda epileptik ataklar, fokal nörolojik defisitler, hidrosefali ve KİBAS bulguları en çok görülen klinik bulgulardır. Erken dönemdeki lezyonlar inflamatuar reaksiyon olmadığından beyinle aynı dansitededirler ve bu nedenle BT de görülmezler, kontrast madde tutmazlar. Kistin dejenerasyonuyla beraber inflamasyon gelişir BT de merkezi hipodens etrafı kontast tutan kistler görülür. İnflamasyonun ilerlemesiyle skleroz gelişir kist duvarı kalsifiye olur. Kalsifiye kistler drek grafide görülürler. Dejenere kistler beyin parenkiminde 1 4 mm lik kalsifiye lezyonlar şeklinde görülürler. TANI: Sistiserkozun kesin tanısı kistin biyopsisiyle konur. Kas ve deri altı dokularda kist ve kalsifikasyonların varlığı tanıyı destekler. Nörosistiserkozun klinik bulguları tanı koydurucu değildir. Tanı endemik bölgede bulunmuş / bulunan bir hastada

207 BT de karakeristik multikistik kalsifiye lezyonların görülmesi ile konur. Dışkıda t.solium yumurtalarının varlığı tanıyı destekler yokluğu ekarte ettirmez. Hastaların %50 sinde eozinofili bulunur. Lomber ponksiyonda lenfositer veya eosinofilik (%15) pleositoz, artmış protein, düşük glukoz görülür. BOS ve serumda elisa ile antikorların tespitide sensitif ve spesifik bir yöntemdir. TEDAVİ: Sistiserkozun tedavisinde praziquantel 50 mg / kg / gün 3 dozda kullanılır. Oküler ve intraventriküler sistiserkus lar praziquantele cevap vermezler. Praziquantel tedavisi kist etrafında şiddetli bir inflamatuar reaksiyon başlatır, buda var olan kliniğin dahada ağırlaşmasına hatta ölüme neden olabilir. Praziquantel in neden olduğu bu inflamatuar cevabın azaltılması amacıyla tedaviden 2 3 gün önce kortikosteroid ( deksametazon 4 16 mg / gün veya prednizolon mg / gün ) kullanılabilir. Oküler ve spinal sistiserkoz larda sekel riskini arttırdığından praziquantel tedavide önerilmez. Bazı sistiserkoz vakaları tedavisiz gerilediğinden tedavi semptomatik hastalara ve progressif milier sistiserkoz vakalarına önerilir. Sistiserkoz tedavisinde praziquantel 50 mg / kg / gün 3 dozda gün veya niklozamid 400 mg iki dozda 8 30 gün PO kullanılır. Albendazol praziquantel alternatifi olarak kullanılabilir. KİST HİDATİK: Bir sestod olan echinococcus granulosus un ( köpek tenyası ) larva formu insanlarda üniloküler kist hidatiklere neden olur. Kist hidatik ülkemiz için önemli paraziter hastalıkların başında gelir. Kist hidatikte köpekler, kurtlar ve çakallar son konaktır, koyunlar, keçiler ve nadiren insanlar ara

208 konaktırlar. PATOGENEZ: Köpek dışkısındaki yumurtalar yiyecekler yoluyla koyunlara bazende insanlara bulaşır. İnce barsaklarda açılan yumurtalardan embryo ( oncosphere ) gelişir. Embryo primer olarak karaciğere %65, nadiren akciğere % 20, kemik iliğine % 4 5 ve SSS e %2 yerleşerek uniloküler, büyük, içi sıvı dolu kist hidatiklere sebep olur. Kistin iç duvarından protoskoleksler ve yavru kistler gelişir. Kistin dış duvarı vicut tarafından fibröz bir kapsülle sınırlandırılmaya çalışılır. Kist hidatik içeren koyun karaciğerinin köpekgiller tarafından yenmesi sonucu köpeklerde tenya gelişir ve döngü tamamlanır. Kist hidatik bulunduğu yere bağlı olarak yılda ortalama 1 ila 5 cm kadar büyür. Çevre dokulara bası yaparak yer kaplayan lezyona neden olur. Bulunduğu yere bağlı olarak klinik bulgu vermeden büyük boyutlara ulaşabilir. KLİNİK: Serebral hidatik kistlerin klinik belirtileri kitle etkisiyle ortaya çıkar. İlk klinik bulgular artmış kafa içi basıncı nedeniyle ortaya çıkan kusma ve başağrısıdır. Lokalizasyona bağlı olarak fokal nörolojik bulgular görülür. Vakaların % 90 ında pramidal traktus bulgular, % 25 inde mental konfüzyon ve % 20 sinde epileptik ataklar görülür. Kist sıvısının dışarı sızması sonucu bronkospazm, ürtikeryal döküntüler, eozinofili ve anafilaksi gelişebilir. Kistin rüptürü anafilaksiye ve yeni kistlerin oluşmasına neden olur. TANI: BT ve MR da oval ve düzgün kenarlı kistin etrafında ödem

209 alanı görülür. Serolojik testler tanıya yardımcıdır. Sensitivitesi yüksek testler ( indirek hemaglütinasyon, indirek immün floresan, elisa, latex fiksasyon ) ön testler olarak kullanılırlar. Diğer helmintlerle çapraz reaksiyonları yanlış pozitif sonuçlara neden olduğundan pozitif sonuçlar spesifik testlerle konfirme edilmelidir ( çift immünodiffüzyon, ıe veya cıe kullanılabilir). Spesifik testlerde bile sistiserkoz ile çapraz reaksiyon ve yanlış pozitiflik mümkündür. Serolojik testler pulmoner kist hidatik vakalarının % 50 sinde karaciğer kist hidatiklerinin ise % ında pozitif sonuç verdiğinden negtif sonuçlar tanıyı ekarte ettirmez. Rutin laboratuar analizlerinden yüksek sedimentasyon ve eozinofili tanıyı destekler. Tanısal amaçlı aspirasyon kist sıvısının sızıntısına ve disseminasyona neden olabileceğinden önerilmez. TEDAVİ: Serebral kist hidatiklerin tedavisi cerrahi eksizyondur. Kistin rüptüre olmaması için azami özen gösterilmelidir. Cerrahi girişim sırasında kist rüptürünü ve disseminasyonu önlemek amacıyla gümüş nitrat veya hipertonik tuzlu suyla kist içi irrigasyon yapılabilir. İnoperabl vakalarda perkutan drenaj ve sterilizasyon ile albendazol denenebilir. Rüptüre kistlerde bölge hipertonik tuzlu suyla yıkanır ve albendazol verilir. Multikistik vakalarda sadece ilaç tedavisinin başarılı olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Kist hidatiğin medikal tedavisi albendazolle yapılır medikal edavi 2 şer haftalık aralarla 3 veya daha fazla kür şeklinde uygulanmalıdır, albendazol dozu bir kür için 400 mg 12 saatte bir 28 gün dür. Çocuklarda ve 60 kilonun altında 12 mg / kg / gün x 28 gün verilir.

210 F KAFATASININ OSTEOMYELİTİ: Kranium osteomyeliti enfekte yumuşak dokuların komşuluğundaki kemiğe yayılması sonucu gelişir. Hematojen yayılımla oluşan kafatası osteomyelitleri çok nadirdir. Frontal kemiğin akut osteomyeliti frontal sinusitin klasik komplikasyonlarındandır. Frontal sinüs mukozasındaki venler frontal kemiğin diploik veniyle serbestçe baglantılı oldukları için, sinüslerdeki enfeksiyon kolayca kemiğin meduller boşluklarına yayılabilir. Enfeksiyon daha sonra kranium her iki tarafına ilerleyerek subgaleal yada epidural abseye neden olabilir. Genellikle kafatası osteomyeliti saçlıderinin veya kafanın travmatik yaralanmalarından sonra meydana gelmektedir. Kafatası traksiyonu uygulanan hastaların çivi yerlerinde yaklaşık %2 sinde osteomyelit görülmüştür. Etken genellikle stafilokoklardır. Sinüzit komplikasyonu olan frontal osteomyelitte genellikle sorumlu mikroorganizma s.aureus veya anaerobik streptokoklardır. İmmun sistem bozukluğu olanlarda kriptokokal kafatası granulomları nadirde olsa görülebilir. Kranium osteomyelitlerinin diğer predispozan sebebleri arasında; yenidoğanlarda oluşan sefal hematomlar, saçlıderinin varisella zoster enfeksiyonları, saç transplantasyonları sayılabilir. Kafatasının daha önce radyoterapiye maruz kalmasıda osteomyelitin predispozan nedenleri arasında yer almaktadır. Kafatası osteomyeliti özellikle yaşlı ve diabetik hastalarda iyi tedavi edilmemiş otitlerin komplikasyonu olarak gelişebilir. TANI: Kafatası osteomyeliti diğer osteomyelitler gibi yüksek ateş, yüksek sedimentasyonla seyreden akut febril bir enfeksiyondur. Vakaların %50 sinde kan kültürü pozitifdir. Tedavisiz kalan kafatası osteomyelitlerinde abse, dural venöz sinüs trombüsü

211 gelişimi sık görülür. Kafatası osteomyelitinin tanısında radyolojik inceleme büyük önem taşır. Direk grafilerde ilk günlerde herhangibir bulguya rastlanmayabilir ancak 7-10 gün içinde normal kemik alanları arasında noktasal litik alanlar görülebilir. Sintigrafide kemik değişiklikleri direk kraniografiden daha erken dönemde saptanabilir. BT hastalığın yaygınlığıyla ilgili daha sağlıklı bilgiler verebilir. Sintigrafi erken tanı açısından en sensitif yöntemdir. Sintigrafi aynı zamanda osteomyelit odağının saptanmasındada en duyarlı yöntemdir. Negatif sintigrafi iyileşme göstergesi olarak kabul edilebilir. TEDAVİ: Kafatası osteomyelitinde tedavi cerrahi debridman ve antibiyoterapidir. Lezyon yerinde akıntısı olan veya radiografik olarak osteomyelit bulguları olan hastalardan ameliyathane ortamında biyopsi alınmalı ve yara yeri debride edilmelidir. Osteomyelit merkezinden ve muhtemel odaklardan örnek alınarak aerobik, anaerobik, mikrobakteriyel ve fungal kültürler yapılmalıdır. Tüm nekrotik ve enfekte kemikler çıkarılmalıdır. Osteomyelitle beraber varsa primer odakta temizlenmelidir. Antibiyoterapi tedavinin en önemli kısmını oluşturur, parenteral tedavi 5 hafta sürdürülmelidir. Daha kısa süreli tedavi alan hastalarda tedavinin başarısız olma riski fazladır. Kafa tabanındaki osteomyelitlerin cerrahi olarak tedavi olmaları mümkün değildir. Enfeksiyonun derinde bulunması debridman ve hatta biopsi olanağını ortadan kaldırmaktadır. Kafatası osteomyelitlerinde antibiyoterapi muhtemel primer odak dikkate alınarak yapılmalıdır. Primer odağın bulunamadığı durumlarda ampisilin, penisilaza dirençli penisilinler veya üçünçü kuşak sefalosporinlerle ampirik tedaviye başlanmalıdır. Antibiotik tedavi en az 2 ay olmak üzere 6 ay devam edilmelidir. Negatif gallium görüntülemesi

212 genellikle hastalığın eradikasyonu anlamına gelir. G DURAL VENÖZ SİNÜSLER VE KORTİKAL VENLERİN TROMBÜSLERİ İntrakranial trombüsler lokal enfeksiyonları takiben ortaya çıkan dural venöz sinüsler ve kortikal venlerin inflamasyon ve enfeksiyonudur ( şekil 8 ). Antibiyotik öncesi dönemde yüz enfeksiyonları mastoidit ve menenjitleri takiben sıklıkla kortikal venlerin ve dural venöz sinusların septik trombüsleriyle karşılaşılmaktaydı. Santral sinir sisteminde venöz drenajın bozulması sıklıkla fatal seyreder. Günümüzde antibiyotiklerin kullanıma girmesiyle enfeksiyonları takiben septik trombüs gelişim riskide azalmıştır. PATOGENEZ: Spüratif intrakranial trombüsler genellikle paranazal sinüsler, ortakulak iltihapları, mastoidit, yüz ve orofarinks enfeksiyonlarını takiben ortaya çıkarlar. Subdural ampiyem, epidural abseler ve menenjitleri takiben spüratif intrakranial trombüs gelişimi nadir görülür. Kan viskozitesinde artış ve hiperkoagülobilite trombüs riskini arttıran önemli faktörlerdir. Enfeksiyonun dural ve kortikal sinüslere ilerlemesi genellikle emisser venler yoluyla olur. Spüratif intrakranial trombüsler en sık kavernöz sinüs, lateral sinüsler ve sagital sinüste görülür ( şekil 4 ). Trombüs nedeniyle venöz dönüş aksarsa serebral ödem ve venöz dönüşü bozulan parenkim alanında hemorajik infaktüsler gelişir. Süperior sagital sinüs veya lateral sinüslerin blokajı BOS emiliminide bozacağından hidrosefaliye ve kafa içi basıncının artmasına neden olur. Dural venöz sinüslerdeki enfeksiyon

213 nadiren parenkime yayılarak beyin absesi, subdural ampiyem, epidural abse ve menenjit yapabilir. Dural venöz sinüslerdeki enfeksiyon hematojen yolla akciğerler ve diğer organlara yayılabilir. Spüratif intrakranial trombüslerden sıklıkla S. aureus, streptokoklar ve anaeroblar sorumludur. TANI: Dural venöz trombüslerin tanısında manyetik rezonansla görüntüleme sensitif ve spesifik bir yöntemdir. Anjiografiyle sensitivite arttırılabilir. MR da trombüse ven hiperintens izlenir. TEDAVİ: Dural venöz sinüslerin tromboflebitlerinde tedavi yüksek doz parenteral antibiyoterapiyle beraber cerrahi drenaj ve predispozan enfeksiyon odağının temizlenmesidir. Tedaviye penisilinaz üreten S. aureus, dikkate alınarak nafsilin gibi bir penisilinaza dirençli penisilinle başlanmalıdır. Hemoraji riski yüksek olduğundan tedavide antikoagülan verilmez. Intrakranial basınç artışı, hiperosmolar ajanlar, kortikosteroidler ve hiperventilasyonla düşürülmeye çalışılmalıdır. I KAVERNÖZ SİNÜS TROMBÜSÜ: Kavernöz sinüs fasial venlerden ve pterigoid plexustan superior ve inferior oftalmik venler aracılığıla kan alır ve inferior ve superior petrosal sinüslere boşalır. Yüz, burun,

214 orbita tonsiller, yumuşak damak, farinks, sinüsler, orta kulak ve mastoid venleri kavernöz sinüse boşalır. Septik kavernöz sinüs trombüsü gelişiminde en önemli etmen septik fasial lezyonlardır. Genellikle hikayede müdahale edilmiş veya sıkılmış bir fasial fronkül vardır. Sfenoid ve etmoid sinüzitler 2. Sıklıkla rastlanılan predispozan enfeksiyonlardır. Çene enfeksiyonları özellikle diş çekimi veya maksillar cerrahi girişimlerde pterygoid pleksus aracılığıyla kavernöz sinüs trombüsüne yol açabilen predispozan faktörlerdir. Otitis media ve mastoidit ise petrosal sinüs aracılığıyla kavernöz sinüs trombüsüne yol açar. Etken genellikle S. aureus dur. Kavernöz sinüs trombüsünün en önemli klinik bulgusu düşmeyen ateş ve gözde şişmedir. Periorbital ödem başlangıçta bir gözdedir ve bir iki gün içinde diğer göze yayılır. Frontal ve retroorbital bölgede başağrısı orbital ödemden önce başlar fakat vakaların ancak yarısında görülür. Başağrısı enfeksiyonun şiddetiyle artar. Kavernöz sinüs trombüsü nedeniyle III., IV., V., ve VI. Kranial sinir felçleri ortaya çıkar, buna bağlı olarak klinikte korneal refleks kaybı, oftalmopleji, yüzün üst yarısında hiperestezi gelişir. Exoftalmi ve chemosis oftalmik ven oklüzyonu gelişirse ortaya çıkar. Bütün okulomotor sinirler ( ııı, ıv, ve vı ) kavernöz sinüs içinden geçtiğinden kavernöz sinüs trombüsü sonucu bütün okulomotor sinir fonksiyonları bozulabilir. III. Sinir felcine bağlı ptozis ve pupil dilatasyonu ortaya çıkar. Birçok vakada sadece vi. Sinir paralizisi vardır veya vi sinir paralizisi bulguları diğerlerinden önce ortaya çıkar, bunun nedeni iii. Ve iv sinirin kavernöz sinus içinde daha lateralde seyretmeleri ve kalın bir fibröz kılıfla sarılı olması vi. Sinirin ise daha medialde ve kılıfsız olması böylece kavernöz sinus içindeki enfeksiyon ve inflamasyondan daha fazla etkilenmesidir. V. Cranial sinirin oftalmik ve maksillar dalıda kavernöz sinus lateralinden geçtiğinden detaylı bir muayenede kavernöz sinüs trombüsü nde ilgili dermatomlar boyunca hiper veya hipoestezi, kornea refleksinde azalma görülebilir. Kavernöz sinüs içinden geçen diğer bir önemli oluşum ise internal karotid arterdir

215 kavernöz sinüs trombüsü sonucu nadiren internal karotid arter trombüsüde gelişir ve kontrlateral hemiparaziye sebep olur, nadiren kavernöz sinüs trombüsü sonucu internal karotid arter mikotik anevrizması gelişir. Septik kavernöz sinüs trombüsü BOS da inflamasyona ense sertliğine papil stazına ve retinal venlerde dilatasyona yol açar. Detaylı bir KBB muayenesi enfeksiyöz fokusu ortaya çıkarmakta genellikle yeterlidir. Kavernöz sinüs trombüsü ile ençok karışan durum orbital sellülittir, ayrıca intraorbital abseler, intrakavernöz karotid arter anevrizmaları, superior orbital fissürün granülomatöz iltihapları ( Tolosa Hunt sendromu ) faringeal tümörler, meningioma ve travmalar ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Menenjit bulguları, toksik görünüm, pupillar dilatasyon, görme kaybı, papil stazı, V. Kranial sinir defekti, bilateral tutulumun varlığı ile kavernöz sinüs trombüsü orbital sellülitten ayrılır. Perifer kanda pleositoz, BOS incelemesinde PNL pleositoz vardır, (BOS da hipoglikoraji, artmış protein ve bakteri görülmesi meningeal sahaya yayılımı gösteren kötü prognostik bulgulardır). Kontrastlı BT de kavernöz sinüs dolum defekti görülmesi trombüs tanısı koydurur. Tedavi sık rastlanılan patojenleri ( S. aureus, S. pneumonia, H. influenza ve anaeroblar) kapsamalıdır. Bu amaçla penisilinaza dirençli penisilinlerden ( nafsilin, oksasilin) biri ile 3. Kuşak sefalosporinlerden birinin kombinasyonu ampirik tedavi için yeterlidir. Dental veya sinüzüt kaynaklı ise antianaerob etkiyi arttırmak için bu tedaviye metronidazol eklenebilir. Kortikal venöz infaktlar yoksa tedaviye antikoagulan eklenebilir. Kavernöz sinüs trombüsünde tedaviye rağmen mortalite % 30 civarındadır. Kavernöz sinüs trombüsü sonrası okulomotor zayıflık, serebral infaktlar, ptozis, proptozis ve pituiter yetmezlik gibi sekeller görülebilir.

216 II LATERAL ( TRANSVERSE ) SİNÜS TROMBÜSÜ Transvers sinüs mastoid ve orta kulaktan kan alır. Tentoryumdan ayrılırken transvers sinüs sigmoid sinüs adını alır ve mastoid sinüsün hemen altında uzanır. Mastoidit hem direk invazyonla hemde drene olan venler aracılığıyla septik transvers sinüs tromboflebitine yol açabilir. Transvers sinüs trombüsü akut veya kronik otitis media, mastoidit veya kolesteatomu takiben ortaya çıkar. Transvers sinüs trombüsü klinikte kulak ağrısını takiben bir iki hafta sonra ortaya çıkan ve o bölgeyi tutan baş ağrısı ile karakterizedir. Başağrısını takiben ateş, bulantı kusma ortaya çıkar. Nadiren çift görme, baş dönmesi, fotofobi, ense sertliği öksürük ve kanlı balgam bu şikayetlere eşlik eder. Lateral sinüs trombüsü V., ve vı., kranial sinirlerin felcine ve yüz duyusunun bozulmsıyla beraber lateral rektus kasının felcine yol açar. BOS emiliminin bozulması sonucu hidrosefali ve KİBAS bulguları ortaya çıkar. Sağ lateral sinüs daha büyük ve venöz dönüşte daha önemli olduğundan sağ lateral sinüs tromboflebitinde hidrosefali gelişme riski daha yüksektir. Hidrosefali tromboflebit tedavisine rağmen kalıcı olabilir. Trombüsün ilerlemesiyle beraber IX., X., ve XI., kafa çiftlerinin felçleri görülür. Hasta toksik görünümlü ve konfüzedir, kulak muayenesinde kulak enfeksiyonuna işaret eden bulgular vardır ( mastoid venlerin tıkanmasına bağlı kulak arkasında şişlik ve hassasiyet vardır = Griesinger bulgusu ) timpan zar rüptürü ve prülan akıntı sık görülür. Vakaların yarısında bilateral papillödem ve retinal kanamalar görülür. Inferior petrosal sinüsün şişmesine bağlı lokal bası sonucu tek taraflı VI. Sinir felçleri görülebilir. Transvers sinüs trombüsü sonucu gradenigo sendromu gelişebilir: VI. Sinir felci + temporoparietal ve retroorbital ağrı + otitis mediadan oluşan triad. Kronik orta kulak iltihabında uygun antibiyoterapiye rağmen ateşin devam etmesi ve papilödem gelişmesi transvers

217 sinüs trombüsü şüphesini arttırmalıdır.perifer kanda lökositoz BOS da basınç artışı ve nadiren pleositoz dışında laboratuar bulgusu yoktur. Grafide mastoiditle uyumlu bulgular her vakada vardır. MR ile transvers sinüs trombüsü kolayca tespit edilebilir. BT beraberindeki serebrit veya infaktları gösterebilir fakat transvers sinüs trombüsünü göstermede yetersizdir. Infekte trombüs sigmoid sinüs yoluyla sıklıkla juguler vene inerek septik pulmoner emboliye yol açtığından transvers sinüs trombüsü şüphelenilen her vaka akciğer embolisi açısından incelenmelidir. Tedavide kronik ortakulak iltihabı ve mastoidite ensık neden olan ajanları ( sıklıkla anaeroblar, Proteus spp., E. coli, nadiren S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, H. influenza ) kapsayan antibiyoterapi seçilir. Nafsilin + metronidazol + 3. Kuşak sefalosporinden oluşan bir kombinasyon ampirik antibiyoterapi için yeterlidir. Tedaviyi takiben 24 saat sonra ateş ve toksik görünüm devam ediyorsa radikal masoteidektomi yapılmalıdır. Vakaların %20 sinde BOS basıncında kalıcı yükseklik, kronik viii. Sinir disfonksiyonu, hemiparazi ve ataksi gibi komplikasyonlar kalır. III SÜPERIYOR SAGITTAL SINÜS TROMBÜSÜ Süperiyor sagittal sinüs intrakranial venöz sinüslerin en büyüğüdür. Septik trombüsü diğer sinüslerden daha az görülür. Süperiyor sagittal sinüs frontal, parietal ve oksipital venlerden kan alır. Süperiyor sagittal sinüs trombüsü sıklıkla fulminan bakteriyel menenjitlere bağlı olarak, nadiren transvers sinüs trombüsünün yayılımıyla ortaya çıkar. Kranial osteomyelit, beyin abseleri ve subdural ampiyemlerde nadiren süperiyor sagittal sinüs trombüsü ne neden olabilir. Anterior bölümde yer alan trombüsler klinik bulgu vermezler.

218 Posterior bölümdeki süperior sagittal sinüs trombüsü kendini önce BOS emiliminin bozulması sonucu ortaya çıkan hidrosefali ve KİBAS bulgularıyla gösterir. Kortikal venlerin tromboflebiti ilgili kortikal alanda hemorajik infaktlara yol açar. Bu infaktlar ensık hemisferlerin süperior medial yüzlerinde görülür ve klinikte erken ortaya çıkan bacak güçsüzlükleri izlenir. Kafa içi basınç artışı nedeniyle klinikte şiddetli baş ağrısı bulantı, kusmayı takiben 2-3 gün sonra gelişen konfüzyon, konfüzyonu takiben tedaviye dirençli fokal veya generalize epileptik ataklar ve hızla gelişen koma görülür. Hasta ateşli ve komatöz haldedir, bakteriyel menenjiti takip ediyorsa menenjit bulguları görülür. Komayı takiben beyinsapı kompresyonu bulguları hızla ortaya çıkar. Süperiyor sagittal sinüs trombüsü hızlı ve büyük oranda fatal seyirlidir. Perifer kanda lökositoz vardır, BOS da pleositoz ve çok artmış BOS basıncı, artmış protein ve hipoglikoraji vardır. Süperiyor sagittal sinüs trombüsünden sıklıkla s.pneumonia ve diğer streptokoklar veya klebsiella sorumludur. Beyin absesi sonucu gelişen süperiyor sagittal sinüs trombüsünde BOS kültürü negatiftir ve BOS bulguları parameningeal enfeksiyonu düşündürür ( hafif pleositoz, normal protein ve şeker ) kontrastlı BT de 3 önemli bulgu süperiyor sagittal sinüs trombüsü tanısı koydurur. Boş delta bulgusu: süperiyor sagittal sinüs ün geçtiği kesitlerde pıhtı nedeniyle sinüsün boyanamaması ve boş gözükmesine bağlıdır. Kontrast verilmesini takiben giruslarda belirginleşme: artmış venöz kollateral dolaşıma bağlı. Kontrast verilmesini takiben fokal serebral ödem: nadir görülür süperiyor sagittal sinüs trombüsü dışında meningiom, gliom gibi tümörlerdede görülür. Günümüzde MR ile daha kolay ve kesin tanı koymak mümkündür. Süperiyor sagittal sinüs ün oklüzyonu kortikal venöz infaktlar, kominikan hidrosefali ve ciddi serebral ödeme yol

219 açar. Uygun antibiyotik, kortikosteroid, mannitol verilse bile akut okluzyon daima fataldir. Subakut trombüsler genellikle abseye bağlıdır ve minimal sekelle iyileşirler. Seçilecek ajan metronidazol ve bir 3. Kuşak sefalosporin olmalıdır. Antiödem tedavide antibiyoterapiye ekenebilir. IV KORTİKAL VENÖZ TROMBÜSLER Izole septik kortikal venöz trombüs nadir görülür. Kortikal venöz trombüsler genellikle major dural sinüslerin trombüsünü takiben gelişirler. Bakteriyel menenjitlerin %1 inde komplikasyon olarak kortikal venöz trombüs gelişir. Kortikal venöz trombüsler fazla klinik bulgu vermezler, kollateral venöz drenaj sağlanıncaya dek geçici fokal nörolojik defisitler görülebilir. Kollateral dönüşün yeterli olmadığı veya venöz trombüsün yaygınlaştığı durumlarda progressif nörolojik defisitler ortaya çıkar. Nörolojik defisit trombüsün yerine bağlı olarak değişir. Hemorajik venöz infaktlar BT ile gösterilebilir. Kesin tanı venöz anjiografi ile konur tedavide antibiyotiğe ilave olarak antiepileptik başlanır. Antikoagülan kontrendikedir. Genellikle sekelsiz iyileşir nadiren yaygınlaşarak ciddi nörolojik defisitlere ve mortaliteye neden olur.