Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, çocuklar için kişilik

Transkript

1 DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU (DEHB) OLAN ÇOCUKLARIN KİŞİLİK ÖZELLİKLERİ Yrd.Doç. Dr. Rasim Somer DİLER*, Uzm.Dr. Lut TAMAM**, Doç.Dr. Ayşe AVCI*, Uzm. Psik. Dr. Gülsen ERDEN * Çukurova Üniv. Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi ABD ** Çukurova Üniv. Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD Özet Giriş: Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri (MMPI) kırk yılı aşkın bir süredir erişkin olgularda yararlı ve etkin bir şekilde kullanılmaktadır. MMPl'a benzer bir yapılandırma süreci ile hazırlanan Çocuklar için Kişilik Ölçeği (ÇKÖ) çocukların değerlendirilmesi için hazırlanmış ve ülkemizde de geçerlik ve güvenilirlik çalışmaları yapılmıştır. Bu çalışmada Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) tanısı alan çocukların ÇKÖ ile değerlendirilmesi, ülkemizde DEHB u olan çocukların kişilik profillerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Yöntem: Çalışmaya Ağustos 1998 ile Şubat 1999 arasında Çukurova Üniv. Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Polikliniğine başvuran ve klinik görüşme ile DSM-IV'e göre DEHB tanısı konan, daha önce tedavi görmemiş ve çalışmaya katılmayı kabul eden 37 olgu alındı. ÇKÖ ni klinik ortamda 37 olgunun annesi doldurdu. Olguların sosyal beceri, psikoz, hiperaktivite, içe çekilme, kaygı, suça yönelik davranış, aile ilişkileri, depresyon, bedensel ilgi, gelişim, entelektüel tarama, uyum, başarı, savunuculuk, yalan, bilişsel gelişim, zayıf özkontrol alt ölçekleri puanları Türk toplumu için geliştirilen yaşa ve cinse uygun puan ortalamaları ile karşılaştırılmıştır. Bulgular: Çalışmaya DEHB'u olan 21 erkek, 16 kız alınmıştır. Yalan, savunuculuk, sıklık alt ölçeklerinin değerlendirilmesinde annelerin tutarlı, açık ve doğru bilgi verdikleri saptanmıştır. Tüm hastalar bir arada değerlendirildiğinde, olguların sosyal beceri, hiperaktivite, psikoz, anksiyete, depresyon, zayıf özkontrol alt ölçeklerinden yüksek puan aldıkları belirlenmiştir Erkek ve kızlar arasında tüm alt ölçek puanlarında anlamlı bir farklılık olmadığı gözlenmiştir. Tartışma: Bu çalışma sonucunda ÇKÖ'nün DEHB'nun değerlendirilmesinde, klinik uygulamalarda yararlı olabilecek bir ölçek olduğu düşünülmüştür. Başka psikiyatrik bozukluklarda da ölçeğin kullanılması, DEHB olan çocuklarda daha geniş örneklem gruplarında çalışmanın tekrarlanması önerilir. Anahtar Sözcükler: ölçeği ABSTRACT Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, çocuklar için kişilik The Personality Features of Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder Objective: Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) has been effectively used in the assessment of adult cases for more than forty years. Persoanlity Inventory for Children (PIC) has been developed in the same constructional design as MMPI and the validity and reliability studies of this scale has been conducted. The purpose of this study was to assess the ADHD cases with PIC, and determine the personality profiles of ADHD cases in our country. Method: 37 children who were diagnosed as ADHD according to DSM-IV criteria in our Child-Adolescent 152

2 psychiatry outpatient clinics between August 1998 and February 1999 were included in this study. The parents of all cases gave informed consent None of them were treated at the beginning of the study. PIC were administered to the mothers of all patients. All clinical scales of PIC were compared with the norms developed for general Turkish population. Results: 21 boys, 16 girls with ADHD were included in this study Lie,defensiveness and frequency sub-scales assessments had shown that the information obtained from mothers were adequate, clear and true There was significant increases in social skill, hypeeractivity, psychosis, anxiety and poor self control subscales of all patients. No significant differences were observed except anxiety subscale between boys and girls. Conclusion: The present study has shown that PIC is an useful psychometric scale in the assesment of ADHD patients, could be a helpful assistant in clinical practice. The administration of this scale to othe psychiatric populations, and larger study groups of ADHD are suggested Key Words: Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), Personality Inventory for Children (PIC) Giriş Psikiyatride, DSM tanı ölçütlerinin geliştirilmesi sonrasında, tanı ölçütleri konusunda uluslararası birliktelik sağlanması çabalarında önemli mesafeler kaydedilmiştir. Fakat tanı koyma aşamasında karşılaşılan pek çok güçlük halen giderilememiştir. Erişkinlerde tanı koyma sürecine katkıda bulunan değerlendirme araçlarının, çocuk psikiyatrisinde de güvenle kullanılabilmesine olanak sağlayacak çalışmalar sürdürülmektedir. Ancak bu çalışmalarla ortaya çıkarılan değerlendirme araçları halen istenildiği gibi yaygın biçimde kullanılamamaktadır. Gerek bu araçların henüz tüm gereksinimleri karşılayacak donanımda olmaması, gerekse bu alanda birçok yeni görüş ve birbirinden bağımsız bir çok çalışmanın varlığı ve bunların biraraya getirilememesi nedeniyle, çocuklara yönelik geniş kapsamlı ve yaygın olarak kullanılan bir değerlendirme aracı yoktur. Çocuklardaki psikiyatrik hastalıkları, psikolojik bozuklukları belirlemeye yönelik çalışmalarda farklı değerlendirme yöntemleri kullanılmaktadır. Bunlar önceleri, yalnızca çocuklara ilişkin oyunların gözlenmesi, çizimleri ve projektif tekniklerin informal kullanımlarını kapsamaktaydı. Ayrıca ile ile görüşülürken ortaya çıkan bilgiler, klinisyenin izlemleri ve yorumları ile tedaviye yön verilmekteydi. Dolayısıyla bu yöntemler, öznel ve içsel yorumlara dayalı oldukları işçin güvenilirlikleri sürekli tartışılmaktadır. Oysa, tanı koyma işlemi, klinisyenin, kliniğe her başvuran birey için yerine getirmeye çalıştığı önemli bir işlevdir. Ayrıca, tanı koyma, ilk başvurudan tedavi bitimine kadar geçen süreci kapsayan önemli bir adımdır. Çünkü, kliniklerde tanının ardından o tanıya uyan tedavi planının belirlemek ve tedavi sürecini izlemek gerekmektedir. Bu nedenle klinisyenin uygun tanıya varabilmesi kadar, bu tanıya ulaşmak için kullanacağı araçlar da önem kazanmaktadır. Bu araçlar standart, güvenilir ve geçerli olmalıdır. Bunları birarada değerlendirdiğimizde çocuk

3 psikiyatrisinde standardize edilmiş değerlendirme yöntemlerine ihtiyaç vardır. Bu çalışmada biz DEHB olan hastaların kişilik özelliklerini belirlemeyi planladık. Ancak bunun için kullandığımız ölçek, yukarıda belirttiğimiz standartlara uygun bir ölçek olmalıydı. Bu amaçla, ülkemizde geçerlik ve güvenilirlik çalışması kısa bir süre önce, Erden (1996) tarafından tamamlanan ÇKÖ ni kullandık. Bu sayede çocuk hastalar için Erden tarafından ortaya konulan normların DEHB hastalarına uygulanılabilirliğini, Türk hastaların kişilik özelliklerinin diğer ülkelerdeki DEHB hastalarının özelliklerine uyum gösterip göstermediğini ortaya koymayı planladık. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya, Ağustos 1998 ile Şubat 1999 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Polikliniğine başvuran ve klinik görüşme sonrası DSM-IV e göre DEHB tanısı konan,daha önce tedavi görmemiş ve çalışmaya katılmayı kabul eden 21 erkek, 16 kız, toplam 37 hasta alınmıştır. Hastaların ortalama yaşı tüm grup için , erkekler için 8.76 ± 1.79, kızlar için 8.69±2.12 idi. Tüm hastaların annelerine ilk görüşme sonrası doldurmaları için 280 sorudan oluşan, orijinali Wirt ve arkadaşları (1984) tarafından geliştirilen Çocuklar için Kişilik ölçeği (ÇKÖ- Personality Inventory for Children) verilmiştir. Bu ölçek dikkatli olarak yapılandırılmış bir psikometrik araçtır. Günümüze değin yapılagelen güvenilirlik, geçerlik ve karşılaştırma çalışmaları ile çocuk kişilik değerlendirmesine katkıda bulunacağı gösterilmektedir (Forbes 1987, Lachar ve Gdowski 1979). ÇKÖ, çok boyutlu ve nesnel bir kişilik değerlendirme aracıdır. Genellikle anneler tarafından doldurulan bir çok ölçektir. Tanı koyma sürecinde birincil bilgi kaynağı olarak kullanılabileceği, birçok yayında bildirilmektedir, ölçeği uygulayabilmek için annelerin, normal zeka düzeyine sahip ve en az ilkokul mezunu olmaları gerekmektedir. Zaten ölçek geliştirilirken pek çok yönü ile MMPl ın yapılandırılmasına benzer çalışılmış; ancak tüm çocukların ölçek maddelerini okuyabilmeleri ya da doğru algılayabilmeleri olası olmadığından, çocuğu yakından tanıyan birinin, onun adına yanıtlaması tercih edilmiştir. Çalışmamızda da tüm hastaların annelerine bu ölçek uygulanmıştır. Olguların annelerinin % 35 i ilkokul mezunuydu. Diğerleri bu düzeyin üstünde eğitimleri vardı. Annelerin ortalama yaşı 29.8 ± 6.3 yıl idi. ölçek genel olarak, çocuğun gelişimi, davranışları, tutumları ve aile ilişkilerine yönelik sorulardan oluşmaktadır. Bu sorular ölçeği yanıtlayan kişinin (anne, baba ya da bakıcı) algı ve fikirlerine bağlı olarak yanıtlanmaktadır, ölçeğin tümü uygulandığında 33 klinik alt ölçek elde edilebilir. 16 temel alt ölçek ve 4 faktör boyutu profil formunda grafik halinde gösterilmekte ve değerlendirilmektedir. Ölçek değerlendirilmesinde önce 154

4 ham puanlar hesaplanmakta, daha sonra yaş ve cinsiyete göre çocuklar için standardize edilmiş normlara göre ortalaması 50, Standard sapması 10 olan T değerleri saptanmaktadır. Ülkemiz normlarına göre uyarlanan T değerleri Erden tarafından saptanmıştır. Ölçeğin 4 ana faktör grubu vardır. Bunlar yetersiz kendini kontrol (F1), sosyal yetersizlik (F2), içsel/somatik belirtiler (F3), ve bilişsel gelişim (F4) dir. Ayrıca profil alt ölçeklerinin oluşturan grupları belirtmek gerekirse; ilk grubu genel uyum ve yanıtlayıcının yanıt verme tarzına ilişkin alt ölçekler oluşturmaktadır. Bunlar, yalan (L), savunuculuk (DEF) ve sıklık (F) alt ölçekleridir. L ve DEF alt ölçek puanlarının değerlendirilme sonucu testin geçerli olduğunu göstermektedir. Uyumu gösteren alt ölçek ise uyum alt ölçeğidir. İkinci grup ise bilişsel üçlü grubudur. Bunlar başarı (ACH), entelektüel tarama (IS) ve gelişim (DVL) alt ölçekleridir. Üçüncü grubu oluşturan diğer alt ölçekler ise sırasıyla bedensel ilgi (SOM), depresyon (D), aile ilişkileri (FAM), suça yönelik davranış (DLQ), içe çekilme (WDL), anksiyete (ANX), psikoz (PSY), hiperaktivite (HPR), ve sosyal beceriler (SSK) dir. Çalışmada tüm istatistiksel işlemler SPSS 8.0 for Windows kullanılarak yapılmıştır. Bulgular Çalışmaya alınan DEHB olan hasta sayısı 37 (21 erkek 16 kadın) idi. Her iki gruptaki olgular 6 ile 13 yaş arasında değişmekteydi. Erkekler için ortalama yaş 8.76 ± 1.79, kızlar için 8.69±2.12 idi. Erkeklerle kızlar arasında yaş ortalaması açısından anlamlı bir farklılık yoktu (t(35)= 0.116, p=0.908). Cinsiyet ayırımı yapılmaksızın tüm hastalar için saptanan ortalama T değerleri Şekil-1 de verilmiştir. L ve DEF alt ölçekleri bu ölçeğin geçerlilik ölçütleridir. Hiçbir hastada bu alt ölçeklerin T değerleri patolojik sınır olarak kabul edilen 59 ya da 70 sınırlarının üstünde değildir. Wirt ve arkadaşları (1979) tüm alt ölçekler için ortalama T değerinin 70 ya da daha üstü olmasının her alt ölçek için patolojik olarak kabul edilebileceğini, 70T değerinin bir kesme noktası olabileceğini bildirmiştir (Şekil-2). Lachar ve Gdowski (1979) ise her alt ölçek için ayrı bir kesme noktası belirlemiş ve bunun üstündeki sayıların klinik olarak anlamlı bir patolojiyi yansıtabileceğini vurgulamışlardır. Şekil-1'de bu değerler vurgulanmıştır. Çalışmamızın bu aşamasından sonra biz kesme noktasını 70T değeri olarak dikkat aldık. 155

5 Şekil-1 DEHB olan hastalarının klinik ve geçerlik alt ölçeklerindeki ortalama T değerlerinin Lachard ve Gdovvski nin kesme noktaları ile karşılaştırılması Şekil-2 Tüm DEHB olan hastaların klinik ve geçerlik alt ölçeklerinin Wirk ve arkadaşlarının kesme noktasına göre karşılaştırılması 156

6 Klinik ve geçerlik alt ölçek ortalama T puanları değerlendirildiğinde; hastaların yalan ve savunuculuk ortalama puanları ölçeğin uygulamasının geçerli olduğunu göstermektedir. Bunun yanısıra diğer alt ölçekler değerlendirildiğinde, DEHB hastalarının üç klinik alt ölçekte belirtilen normlara göre yüksek ya da yükseğe yakın puan aldıkları belirlenmiştir. Bunlardan hiperaktivite ve sosyal beceri alt ölçek ortalama değerleri 70T ve daha üstü değer alırken, psikoz ve anksiyete alt ölçek değeri 70T den az olmakla birlikte bu değere çok yakındı.tüm hastaların, ölçekte bildirilen 4 ana faktör grubuna ait alt ölçeklerden elde edilen değerlerde 70T değerinin altındaydı. Tablo-1 Alt Ölçek Erkek Kız Tüm Olgular P değeri F F2 58.6± ,1111,9.767 F F Yalan (L) ( Sıklık (F) , , ,4.992 Savuncluk(DEF) , , ,9 503 Uyum (ADJ) Başarı(ACH) EntTarama (IS) GeFşim (DEV) Bed. ilgi (SOM) Depresyon (D) Aile iliş. (FAM) SuçDavr(DLÛ) içe çekilme(vvdl) Anksiyete (ANX) Psikoz (PSY) Hiperaktivit(HPR) SosyBeceri (SSK) DEHB hastalarımızı, erkek ve kız olarak gruplandırıp ortalama T değerlerini karşılaştırıldığında ise gruplar arasında anksiyete alt ölçeği dışında anlamlı bir farklılık belirlenememiştir. Erkek, kız ve tüm olgular birarada değerlendirildiğinde de daha önce belirtilen dışında anlamlı bir farklılık saptanmadı. (Tablo-1). 157

7 Şekil-3 Erkek ve kızların ÇKO alt ölçek puanlarının karşılaştırılması Ayrıca annelerin eğitim düzeyi, yaşı, sosyoekonomik düzeylerine göre olgular gruplandırılarak yapılan değerlendirmede de grupların ÇKÖ alt ölçeklerinden elde ettikleri puanlar arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı, (sırasıyla p değerleri; eğitim düzeyi için.456; yaş.338; sosyoekonomik düzey.906). Tartışma Bu çalışmanın birincil amacı genel olarak DEHB olan çocukların kişilik özelliklerini ÇKÖ ölçeği ile belirlemek ve ÇKÖ nin bu tür hastaları belirlemede ne derecede yararlı olabileceğiniortaya koymaktı. Elde ettiğimiz sonuçlara göre DEHB hastalarının hiperaktivite, psikoz, sosyal beceri ve anksiyete puanları normal sınırların üstündeydi. Yapılan çalışmalarda hiperaktivite, sosyal beceri, anksiyete alt ölçek puanlarındaki yükselmenin özellikle mani ve DEHB u olan hastalarda hiperaktiviteyi, dikkat dağınıklığını, sosyal olarak kabul edilen davranış normlarına uyumsuzluğu yansıttığı bildirilmektedir (Nieman ve DeLong 1987). Daha önce yapılan çalışmalarda ÇKÖ nin DEHB'nu belirleme yüzdesinin %80 lere vardığı ve özellikle maniden ayırıcı tanısına yardımcı olduğu ileri sürülmektedir. Çalışmamızda hastaların %85 inin hiperaktivite, %97sinde sosyal beceri puanlarının belirtilen 70T kesme değerinin üstünde olması ÇKÖ in DEHB hastalarında tanısal amaçlı olarak kullanılabileceğinin önemli göstergelerindendir. ÇKÖ'nin hiperaktivite alt ölçek maddeleri temelde aileleri ve öğretmenleri tarafından hiperaktif olarak tanımlanan çocuklarla, hiperaktif olmayan çocukları ayırt etmek için oluşturulan bir alt ölçek maddeleridir. Bu

8 ölçekle yapılan bir çalışmada, ölçeğin hiperaktivite alt ölçeğini oluşturan 36 maddenin DEHB olan çocukları diğer hastalardan çok iyi biçimde ayırt edebildiği saptanmıştır. Roskos 1974 yılında yaptığı bir çalışmada 59T değerini kesme noktası olarak alındığında, hiperaktif çocukların diğer çocuklardan %94 doğrulukla ayırt edilebildiğini bildirmiştir. Breen ve Barkley (1983) ise bu düzeyin %85 civarında olduğunu aktarmıştır. Bizim çalışmamızda ise 70T değeri yerine 60T değeri kesme noktası alındığında, ÇKÖ hiperaktivite alt ölçeği DEHB hastalarımızı %97.3 oranında belirleyebildiği görülmektedir. Yapılan diğer bazı çalışmalarda, ÇKÖ nün bazı alt ölçeklerinin davranım bozukluğu ve duygusal açıdan rahatsız çocukları ayırt etmede yararlı bir psikometrik araç olduğu saptanmıştır (Kelly 1988). Bu çalışmada, davranım bozukluğu gösteren çocukların ÇKÖ alt ölçeklerinden özellikle geri çekilme, suça yönelik davranış, psikoz ve yalan da yükselmeler olduğu bildirilmektedir. DEHB hastalarımızda, her ne kadara çoğunda davranım bozukluğu benzeri bulgular olsa da, benzer olarak sadece psikoz alt ölçeğinde bir yükselme saptanmıştır. Elde ettiğimiz değerler bağlamında değerlendirisek bu bulgular DEHB kişilik profillerinin davranım bozukluğu olan hastalardan önemli farklılıklar gösterdiği düşünülebilir. Bu çalışma, ÇKÖ nin, özellikle hiperaktivite alt ölçeğinin DEHB nun tanı sürecinde yararlı bir tanısal araç olduğunu göstermektedir. Ancak bu ölçek uygulanırken bazı temel kurallar unutulmamalıdır. Mutlaka bu ölçeklerden elde edilen sonuçlar daha kesin diğer tanısal araçlarla desteklenmelidir. Bu araçlar arasında, hastanın ailesi ve kendisi ile yapılan klinik görüşme bulguları en önemli yeri tutmaktadır. Bu tür yaklaşımların kullanılması halinde daha geçerli tanılar daha kolay yolla konabilir ve tedaviye daha kısa sürede başlanabilir. Başka psikiyatrik bozukluklarda da ölçeğin kullanılması, DEHB olan çocuklarda daha geniş örenklemlerde çalışmanın tekrarlanması önerilir. Kaynaklar Breen MJ, Barkley RA (1983) The personality inventory for children (PIC): its clinical utility with hyperactive children. J Ped Psychol 8, Erden G (1997) Çocuklar için Kişilik Ölçeği: Türk çocukları için geçerlik ve güvenilirlik çalışması. Ankara Üniv. Tıp Fak. Çocuk Psikiyatrisi ABD yayınlanmamış doktora tezi. Forbes GB (1985) The Personality Inventory for Children (PIC) and hyperactivity: Clinical utility and problems of generalizability. J Ped Psychol 10, Kelly EJ (1988) Personality Inventory for Children: Selected scales in differentiating conductdisordered and emotionally disturbed students. Psychol Rep 63, Kline RB, Maltz A, Lachar D ve ark (1987) Differentiation of infantile, autistic, child-onset pervasive developmental disorder, and mental retarded children, with the Personality Inventory for Children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 26:6, Lachar D, Gdowski CL (1979) Problem- behavior correlates of the Personality Inventory for Children profile scales. J Consult Clin Psychol 1979: 47,

9 Lachar D, Kline RB, Gdowski CL (1987) Respondent psychopathology and interpretive accuracy of the Personality Inventory for Children: The evaluation of a most reasonable assumption. J Personality Assessment 51:2, Nieman GW, Delong R (1987) Use of the personality inventory for children as an aid in differentiating children with mania from children with attention deficit disorder with hyperactivity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 26:3, Slyvester CE, Hyde TS, Reichler RJ (1987) The diagnostic interview for children and personality Inventory for children in studies of children at risk for anxiety disorders or depression. J Am Acad Child Adolec Psychiatry 26:5, Wirt RD, Lachar D, Klinedlnst JK ve ark (1984) Multidimensional Description of Child Personality: A manual for the personality for Children,ed: D.Lachar, Los Angeles, Calif.: Western Psychological Services. 160