Merve Civelek, Esra Karataş, Gözde Gümüş, Özgür Akman Danışman: Dr. Evren Hızal ÖZET

Transkript

1 Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi nde Yılları Arasında Böbrek ve Karaciğer Transplantasyonu Yapılan Hastaların Kulak Burun Boğaz Bulguları Merve Civelek, Esra Karataş, Gözde Gümüş, Özgür Akman Danışman: Dr. Evren Hızal ÖZET Organ nakli konusunda bir referans merkezi olan üniversitemiz hastanesinde böbrek veya karaciğer transplantasyonu yapılmış hastaların Kulak Burun Boğaz (KBB) bölümü ile ilgili yakınmaları, muayene bulguları ve hastalık tanılarının klinik özelliklerini ve sıklığını belirlemek amaçlandı tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi nde böbrek veya karaciğer transplantasyonu yapılmış hastalar saptandı; transplantasyon işleminden 1 ay öncesine kadar veya transplantasyon sonrası de KBB Bölümü ne muayene ve/veya konsültasyon başvurusu olan hastaların transplantasyon sırasındaki yaşı, cinsiyeti, transplantasyon çeşidi (böbrek/karaciğer) ve tarihleri ile KBB Bölümü ne başvuru tarihleri, yakınmaları/konsültasyon nedenleri, KBB muayene bulguları ile KBB tanıları belirlendi. Çalışmamızda, 101 i (%34,6) karaciğer, 191 i (%65,4) ise böbrek transplantasyonu yapılmış 292 hastanın (540 başvuru) verileri incelendi (ortalama yaş±se, 30,1±0,93; 96 kadın (%32,9), 196 erkek (%67,1). Hastaların transplantasyon tarihi ile KBB muayenesi arasında geçen başvuru süresi ortalama 747,9±37,1 gün idi. En sık başvuru şikayetinin burun akıntısı (112 başvuru), en sık fizik muayene bulgusunun septum deviasyonu (121 başvuru), en sık tanının ise akut rinosinüzit (85 başvuru) olduğu görüldü. Akut deki başvurularda epistaksis görülme oranı, diğer lere göre daha yüksek idi (p=0,003). Karaciğer ve böbrek transplantasyonu hastalarında gerek ameliyat öncesinde, gerekse ameliyat sonrası erken ve geç de, KBB bölümünün ilgi alanına giren pek çok klinik durumla karşılaşıldığı görüldü. Çalışmamızdan elde edilen veriler, gerek tıbbi, gerekse ekonomik ve sosyal açıdan özellik taşıyan bu hasta gurubunun takibinde kolaylık sağlayabilir; morbidite ve mortaliteyi etkileyecek istenmeyen durumlara karşı erken önlem alınmasını sağlayabilir; gereksiz olabilecek tetkikler ile zaman, işgücü ve mali kaynak kaybını önlemek açısından fikir verebilir, ileride yapılacak çalışmalara öncülük edebilir. Anahtar kelimeler: karaciğer transplantasyonu, böbrek transplantasyonu, kulak, burun, boğaz

2 GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER Organ transplantasyonu ya da organ nakli, organ vericisi tarafından verilen sağlam organ parçası ya da tamamının alıcının hasarlı veya çalışmayan organı yerine koymak amacıyla nakledilmesidir. Organ transplantasyonu, son böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği gibi hastalıkların tedavisinde uygulanan en etkili yöntemdir. Organ transplantasyonu, dünyadaki ve ülkemizdeki pek çok merkezde yıllardır başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. Uygulanan cerrahi tekniklerin ve immunsupresif tedavilerin gelişmesi, organ nakli ameliyatlarının başarısını artırmış, yıllar içinde ameliyat sonrası sağ kalım oranları iyileşmiştir. Ancak, transplantasyon sonrası hayat boyu immunsupresif tedavi kullanma zorunluluğu, enfeksiyonlara ve istenmeyen bazı sonuçlara neden olarak morbidite ve mortaliteyi hala ciddi bir şekilde etkileyebilmektedir (5). Transplantasyon hastalarında gerek ameliyat öncesinde, gerekse ameliyat sonrası erken ve geç de, kulak burun boğazın ilgi alanına giren pek çok klinik durumla karşılaşılmaktadır. Organ nakli konusunda bir referans merkezi olan hastanemizin kulak burun boğaz hastalıkları (KBB) kliniğine de, konsültasyon veya poliklinik muayenesi amacıyla çok sayıda transplantasyon hastası başvurmaktadır. Bununla birlikte, bu hasta grubunda KBB nin ilgi alanına giren durumların hangi dağılımda ve ne sıklıkta görüldüğü kişisel gözlemlerin ötesinde net olarak bilinmemektedir (5). Bu çalışmada, Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi nde böbrek ve karaciğer transplantasyonu yapılmış hastalarda KBB şikâyetleri, belirti ve bulgularının klinik özellikleri ve sıklığını belirlemek amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından onaylanmış (Proje no: KA12/273) ve Başkent Üniversitesi Araştırma Fonunca desteklenmiştir. Çalışmanın yöntemi, geriye dönük dosya taraması şeklinde tasarlanmıştır. Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi nin bilgisayar kayıtları incelenerek ile çalışmanın başladığı tarihleri arasında böbrek ve karaciğer transplantasyonu yapılmış hastalar tespit edilmiştir. Bu hastalardan KBB bölümüne başvurusu olanlar belirlenmiştir. Transplantasyon işleminden 1 ay öncesine kadar veya transplantasyon sonrası de KBB Bölümüne muayene ve/veya konsültasyon başvurusu olan hastalar çalışma grubu olarak belirlenmiş; bu gruptaki hastaların dosyaları incelenmiştir. Hastaların cinsiyeti, doğum tarihi,

3 ameliyat tarihi, başvuru sayısı, başvuru sebebi, muayene bulguları, tanıları ve tedavileri not edilmiştir. Elde edilen veriler SPSS (Statistics Package for Social Sciences, v. 16.0) istatistik paket programı ile değerlendirilmiştir. Sayısal değerler için sonuç, ortalama ± standart sapma (SD) ve ortanca (median) - dağılım olarak verilirken nominal değerler için yüzde (%) olarak ifade edilmiştir. Bağımsız iki grubun sayısal değerlerinin karşılaştırılmasında Mann Whitney U testi, gruplandırılmış verilerin karşılaştırılmasında ki kare testi kullanılmıştır. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. BULGULAR ile çalışmanın başladığı tarihleri arasında böbrek ve karaciğer transplantasyonu yapılmış 1059 hasta olduğu görüldü. Bu hastalardan 558 inin KBB bölümüne başvurusu olduğu anlaşıldı. Toplamda, belirlenen zaman dilimi içinde başvurusu olan ve arşiv kayıtlarından dosyalarına ulaşılabilen 292 hastaya ait veriler incelendi. Hastaların 96 sı (%32,9) kadın, 196 sı (%67,1) erkek idi (kadın:erkek oranı=0,49). Hastaların toplamda 540 KBB başvurusu mevcuttu. 181 hastanın 1 kez başvurusu olduğu, 111 hastanın ise birden fazla başvurusu olduğu görüldü. Hastaların başvuru sayısına göre dağılımları Tablo 1 te verilmiştir. Transplantasyon tipine göre incelendiğinde böbrek transplantasyonu yapılmış 191 hastanın toplam 360 kez, karaciğer transplantasyonu yapılmış 101 hastanın ise toplam 180 kez başvurduğu anlaşıldı. Tablo 1. Hastaların başvuru sayısına göre dağılımları Hasta sayısı Başvurma sayısı Kadın Erkek Toplam veya daha fazla hastanın 101 i (%34,6) karaciğer, 191 i (%65,4) ise böbrek transplantasyonu yapılmış hastalardı. Hastaların transplantasyon sırasındaki ortalama yaşı 30,1±0,93 idi (ortalama yaş ± SE. ortanca 28,5; aralık, 0,54-65,42). Hastaların transplantasyon tarihi ile kulak burun boğaz muayenesi arasında geçen süre ortalama 747,9±37,1 gün idi (ortanca, 421; aralık, Karaciğer transplantasyonu sonrası başvuruların ortalama süresi 490,7±41,9 (ortanca, 316; aralık, ) gün iken; böbrek

4 transplantasyonu sonrası başvuruların ortalama süresi 874,8±50,1 (ortanca, 566; aralık, ) gün idi. Bu iki süre arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptandı (p<0,005). Hastalara konulan tanılar ile transplantasyon işlemi üzerinden geçen süre arasındaki ilişkiyi saptamak amacıyla, ayrıca hastaların başvuru süreleri transplantasyon öncesi, transplantasyon sonrası akut (0-30, subakut ( ve kronik (>180 olarak 4 grupta incelendi (Tablo 2). Başvuruların çoğunun (%66) kronik de olduğu görüldü. Böbrek transplantasyonu olan hastaların karaciğer transplantasyonu olan hastalara göre daha yüksek oranda kronik de başvurduğu görüldü (p=0,001). Hastaların transplantasyon türüne göre başvuru leri Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 2. Transplantasyon türü ile başvuru leri arasındaki ilişki. Böbrek transplantasyonu Karaciğer transplantasyonu Toplam Tranplantasyon öncesi (-30-0 Akut (0-30 Subakut ( Kronik (>180 Toplam Başvuru sayısı % 2,8 11,7 14,2 71,4 100 Başvuru sayısı % 6,7 13,3 24,4 55,6 100 Başvuru sayısı % 4,1 12,2 17,6 66,1 100 Hastaların şikayetleri incelendiğinde, en sık başvuru şikayetinin burun akıntısı olduğu (%13,6), bunu boğaz ağrısı (%10,9) ile öksürük (%8,3) ve baş ağrısı (%8,3) şikayetlerinin izlediği görüldü. Hastaların şikayetlerinin bölgelere göre dağılımı ve ayrıntılı dökümü Tablo 3 te verilmiştir. Tablo 3. Hastaların başvuru şikayetlerinin dağılımı Şikayet Başvuru sayısı Tüm başvurular içindeki yüzdesi (%) Kulak İşitme azlığı Kulak ağrısı Kulakta uğultu/çınlama Kulak tıkanıklığı Baş dönmesi Kulak akıntısı Kulakta kaşıntı Yüzde kayma 1 0.1

5 Kulak kanaması Burun Burun akıntısı Baş ağrısı Burun kanaması Burun tıkanıklığı Alerjik yakınmalar Horlama Burunda ağrı Burunda kitle Boğaz Boğaz ağrısı Öksürük Geniz akıntısı Ses kısıklığı Boğazda gıcık Balgam Ağızda yara Boyunda şişlik/ağrı Yutma güçlüğü Diğer Ateş/halsizlik TOPLAM Hastaların fizik muayene bulguları incelendiğinde en sık rastlanan fizik muayene bulgusunun septum deviasyonu olduğu (%16,8), bunu burunda akıntı/krut (%14) ve dış kulak yolunda buşon (%10,5) bulgularının izlediği görüldü. Hastaların fizik muayene bulgularının bölgelere göre dağılımı ve ayrıntılı dökümü Tablo 4 te verilmiştir. Tablo 4. Fizik muayene bulgularının dağılımı Bulgu Başvuru Tüm başvurular sayısı içindeki yüzdesi (%) Kulak Buşon Sklerotik/kalsifik zar Zarda perforasyon Zarda hiperemi Zarda matlık Retraksiyon Akıntı Burun Septum deviasyonu Akıntı/krut (mukoid/pürülan/seröz) Konka hipertrofisi Mukozada konjesyon/solukluk/ödem/hiperemi Pıhtı/kanama odağı Boğaz Orofarinkste hiperemi Orofarinkste granüler görünüm Postnazal akıntı Ağız içinde lezyon (aft, plak, kitle) Yumuşak damak/uvulada elongasyon/papillom Tonsil hipertrofisi Toplam

6 Hastaların tanıları incelendiğinde en sık konulan tanının rinosinüzit olduğu (%15,5), bunu sırası ile kronik farenjit (%13,3) ve epistaksisin (%12,5) izlediği görüldü. Tanıların bölgelere göre dağılımı ve ayrıntılı dökümü Tablo 5 te verilmiştir. Tablo 5. Tanıların dağılımı Şikayet Başvuru sayısı Tüm başvurular içindeki yüzdesi (%) Kulak İşitme azlığı Otitis eksterna Seröz otitis media Vertigo Akut süpüratif otitis media Temporomandibuler eklem hastalıkları Kronik otit Buşon (tanı) Tinnitus Büllöz mirinjit Fasial paralizi Dış kulak yolunda yabancı cisim Ani işitme kaybı Burun Rinosinüzit Epistaksis Üst solunum yolu enfeksiyonu, tanımlanmamış/birden fazla bölgeyi etkileyen Rinit/all. Rinit Kronik rinosinüzit Östaki disfonksiyonu Vestibülit Burunda kitle Boğaz Kronik farenjit Akut farenjit Reflü Ağızda lezyon Larenjit Boyunda adenopati/kitle/selülit Tonsillit Dilde lezyon Sialoadenit Trakeostomi açılması/kapatılması Vokal kord paralizisi Tonsil lenfoması Tonsilde kitle Fonksiyonel disfoni Anjiyonörotik ödem Toplam En sık saptanan tanılar (rinosinüzit, kronik farenjit, epistaksis) ile transplantasyon hastalarında özellikle dikkatli olunması gereken akut infeksiyöz durumların (akut farenjit, tonsillit, larenjit, birden fazla bölgeyi

7 etkileyen veya tanımlanmamış akut üst solunum yolu infeksiyonları) başvuru leriyle ilişkileri incelendi (Tablo 6). Tablo 6. Sık karşılaşılan bazı tanılar ile akut infeksiyonların lere göre dağılımı Pre-trans (N) Akut (N) Subakut (N) Kronik (N) Toplam (N) Akut otitis media Rinosinüzit Farenjit-Larenjit Tonsillit Kronik farenjit Üst solunum yolu enfeksiyonu Rinit Epistaksis N: Başvuru sayısı Rinosinüzit, toplam 85 başvuruda (%15,7) görüldü. Başvuruların 65 inin böbrek, 20 sinin karaciğer transplantasyonu hastaları tarafından yapıldığı anlaşıldı. Rinosinüzitin böbrek transplantasyonu hastalarında karaciğer transplantasyonu hastalarına göre daha sıklıkla görüldüğü saptandı (p=0,037). Rinosinüzitlerin 3 ünün transplantasyon öncesi de, 9 unun transplantasyon sonrası akut, 15 inin subakut, 58 inin ise kronik de görüldüğü anlaşıldı (p=0,948). Akut otitis media toplam 12 (%2,2) başvuruda görüldü. Başvuruların 9 unun böbrek, 3 ünün karaciğer transplantasyonu hastaları tarafından yapıldığı anlaşıldı (p=0,536). Akut otitis media tanılarının 1 inin transplantasyon öncesi de konulduğu, 4 ünün subakut, 7 sinin ise kronik de konulduğu görüldü (p=0,272). Toplam 38 (%7) başvuruda akut farenjit, larenjit veya tonsillit tanısı konulduğu anlaşıldı. Başvuruların 28 inin böbrek, 10 unun karaciğer transplantasyonu hastaları tarafından yapıldığı görüldü (p=0,341). Akut farenjit, larenjit veya tonsillit tanılarının 4 ünün akut; 6 sının subakut; 28 inin ise kronik de konulduğu saptandı (p=0,529). Kronik farenjit toplam 73 (%13,5) başvuruda görüldü. Başvuruların 48 inin böbrek, 25 inin karaciğer transplantasyonu hastaları tarafından yapıldığı saptandı (p=0,859). Kronik farenjit tanılarının 5 inin transplantasyon öncesi, 5 inin akut de, 17 sinin subakut de; 46 sının ise kronik de konulduğu anlaşıldı (p=0,150). ÜSYE toplam 61 (%11,3) başvuruda görüldü. Başvuruların 49 unun böbrek, 12 sinin karaciğer transplantasyonu hastaları tarafından yapıldığı anlaşıldı (p=0,016). ÜSYE tanılarının 4 ünün akut, 10 unun subakut, 47 sinin ise kronik de konulduğu saptandı (p=0,112).

8 Rinit (alerjik rinit ve nonallerjik-non-infeksiyöz rinitler dahil olmak üzere) toplam 40 hastada (%7,4) görüldü. Başvuruların 29 unun böbrek, 11 inin karaciğer transplantasyonu hastaları tarafından yapıldığı saptandı (p=0,416). Rinit tanılarının 1 inin transplantasyon öncesi de, 3 ünün akut de, 9 unun subakut de, 27 sinin ise kronik de konulduğu görüldü (p=0,636). Epistaksis toplam 68 başvuruda (%12,6) görüldü. Başvuruların 47 sinin böbrek, 21 inin karaciğer transplantasyonu hastaları tarafından yapıldığı anlaşıldı (p=0,647). Epistaksislerin 22 sinin akut; 11 inin subakut, 35 inin ise kronik de görüldüğü saptandı (p<0,005). Akut deki başvurularda epistaksis görülme oranı, diğer lerde epistaksis görülme oranına göre daha yüksek idi (p=0,003) (Tablo 7). Tablo 7. Epistaksis ile başvuru leri arasındaki ilişki. Transplant öncesi (-30-0 Akut (0-30 Subakut ( Kronik (>180 Toplam Epistaksis (-) Başvuru sayısı Dönem içindeki oranı (%) ,7 88,4 90,2 87,4 Epistaksis (+) Başvuru sayısı Dönem içindeki oranı (%) 0 33,3 11,6 9,8 12,6 Toplam Başvuru sayısı Dönem içindeki oranı (%) TARTIŞMA Dünyadaki ilk başarılı böbrek transplantasyonu eş yumurta ikizleri arasında, 1954 yılında Joseph Murray tarafından Amerika Birleşik Devletleri nde yapılmıştır. O zamandan beri tüm dünyada yaklaşık yarım milyon böbrek nakli gerçekleştirilmiştir (3). Her yıl dünyada adet organ transplantasyonu yapılmaktadır (4). Ülkemizde böbrek transplantasyonu Prof. Dr. Mehmet Haberal'ın 3 Kasım 1975 tarihinde bir çocuk hastaya annesinden yaptığı böbrek transplantasyonu ile başlamıştır. Geçen yıllarda Türkiye'de transplantasyon konusunda büyük adımlar atılmış; ülkemizde transplantasyon konusunda dünyada birçok ilk

9 gerçekleştirilmiş; üniversitemizin Transplantasyon Ünitesi dünyanın sayılı transplantasyon merkezleri arasına girmiştir (2). Halen üniversitemizin transplantasyon ünitesinde çok sayıda hastaya böbrek ve karaciğer transplantasyonu yapılmaktadır. Transplantasyon hastalarında ameliyat öncesi ve sonrası de farklı ilaçlar kullanılmaktadır. Özellikle ameliyat sonrası de koagülasyonu ve organ rejeksiyonunu önlemek amacıyla çeşitli antikoagülan ve immünsüpresif ajanlar tedavi rejimi içinde yer almaktadır. Uzun süre boyunca immünsüpresif tedavi kullanmak zorunda kalan bu özel hasta grubunda bu nedenle, enfeksiyonların daha sık görülmesi beklenir. Enfeksiyon gelişmesi durumunda ise gerekli tedavinin ivedilikle yapılması morbidite ve mortalitenin önlenmesinde büyük önem taşır. Transplantasyondan sonra uygulanan immünsüpresif tedavi ve buna bağlı olarak gelişen viral enfeksiyonlar hala önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Maksimal immünsüpresyondan dolayı viral enfeksiyonların en sık görüldüğü, transplantasyon sonrası 1 ile 6. aylardır (1). Hastanemizde transplantasyon işlemi sonrasında uygulanan immünsupresan tedavi protokolünde temel olarak takrolimus/sirolimus, mikofenolat mofetil (MMF), ve kortikosteroidler (prednizolon) bulunmaktadır. Bu ilaçlar, rejeksiyonu önlemek amacıyla ve kan düzeyleri ayarlanarak akut de daha yüksek dozlarda olmak kaydıyla kullanılmakta; 6 ay sonrasında genel olarak dozları düşürülerek devam edilmektedir. Çalışmamızda özellikle rinosinüzit olmak üzere akut enfeksiyonların sık saptanmış olması da, hastaların aldığı immünsupresan tedavi ile ilgili olabilir. Ancak, bu hipotezin doğruluğunu ölçmek için, sonuçların kontrol grubu ile karşılaştırılabileceği başka bir çalışmanın yapılması gerekmektedir. Çalışmamızda, akut deki başvurularda epistaksis görülme oranı diğer lerde epistaksis görülme oranına göre daha yüksek saptanmıştır. Hastanemizde transplantasyon ameliyatı sonrası tüm böbrek ve karaciğer hastalarına antikoagülan tedavi uygulanmaktadır. Buna göre, karaciğer transplantasyonlarından sonra düşük molekül ağırlıklı heparin/fraksiparin tedavisi 7 gün süre ile verilmekte, 7 günden sonra aspirin (100 mg) ve drisentin idame olarak verilmekte; 3. aydan sonra drisentin, 6. aydan sonra ise aspirin kesilmektedir. Böbrek transplantasyonlarında da aspirin 6 ay kadar sonra kesilmektedir. Çalışma grubumuzdaki hastalarda epistaksisin akut de daha sık görülmesi ilk 6 ay antikoagülan tedavinin kullanılmasına bağlı olabilir. Kronik karaciğer hastalarında hipersplenizme bağlı trombosit sayısının düşüklüğü ve kronik karaciğer ve böbrek hastalarında kronik hastalığa bağlı trombosit fonksiyon bozuklukları görülebilmektedir. Trombosit sayısı ve/veya fonksiyonları ile ilgili bu bozukluklar, transplantasyon işleminden sonra zaman içerisinde yavaş yavaş düzelebilmektedir. Bu durum akut de epistaksisin daha sık görülmesini açıklayan diğer sebepler olabilir.

10 Geriye dönük dosya incelemesi yapılan bu çalışmamızda tüm tanımlayıcı araştırmalarda olduğu gibi kişi, yer, zaman gibi bazı özellikler hakkında bilgi toplanmış, genellikle rutin toplanan ve elde hazır olan veriler kullanılmıştır. Bu nedenle sonuçlarımızın güvenilirliği kayıtların güvenilirliği ile sınırlıdır. Hastanemizin 3. basamak bir referans hastanesi olduğu ve şehir dışından başvuran hasta sayısının fazla olduğu unutulmamalı; kulak burun boğaz ile ilgili bazı sorunlarda hastaların bulundukları yere yakın başka bir merkeze başvurmuş olabileceği ihtimali de göz önünde tutulmalıdır. Literatür araştırmasında, böbrek ve karaciğer transplantasyonu yapılmış hastalarda kulak burun boğaz şikâyetleri, belirti ve bulgularının klinik özellikleri ve sıklığı ile ilgili olarak net bir çalışmaya rastlanmamıştır. Ulusal literatürde, küçük ve kısıtlı bir hasta gurubu ile yapılmış bir çalışma mevcuttur (5). Bu nedenle çalışmamız, ileride yapılacak daha kapsamlı çalışmalara öncülük edebilir. Gerek tıbbi, gerekse ekonomik ve sosyal açıdan özellik taşıyan bu hasta gurubunda, anlamlı herhangi bir bulgu saptanması, bu hastaların takibinde kolaylık sağlayabilir; morbidite ve mortaliteyi etkileyecek istenmeyen durumlara karsı erken önlem alınmasını sağlayabilir; gereksiz olabilecek tetkikler ile zaman, işgücü ve mali kaynak kaybını önlemek açısından fikir verebilir. KAYNAKLAR 1. Balows A, Hausler WJ, Herrman KL, Isenbers HD, Shadomy HJ (eds). Manual of Clinical Microbiology. Washington DC: American Society for Microbiology 1991: Haberal M. Living donor kidney transplantation: how far should we go? Urol J, 2004 Sumer; 1(3): ) Özgür Yörük, Mustafa Keles, Abdullah Uyanık. Böbrek Nakli Olan Hastalarda Kulak Burun Bogaz Bulguları. The Eurasian Journal of Medicine EAJM, 2007, 39:8-10.