1. OLGU. Tüberküloz Kursu 2008 Antalya

Transkript

1 1. OLGU Tüberküloz Kursu 2008 Antalya

2 49 yaşında kadın hasta, ev hanımı Yakınması: Öksürük, balgam Hikayesi: Yaklaşık 2 aydır şikayetleri olan hasta akciğer grafisinde lezyon görülmesi üzerine merkezimize sevk edildi. Öz Geçmişi: 5 yıldır hipertansiyon nedeniyle ACE inhibitörü kullanıyor. Soy Geçmişi : Oğlu 1 yıl önce TB tedavisi görmüş Sigara: kullanmıyor

3 Fizik Muayene: TA: 140/90, Nabız 88/dk ritmik, Solunum sayısı: 16/dk Genel durumu iyi, kilo: 74kg Solunum sistemi ve diğer sistem muayeneleri doğal Laboratuar Bulguları: ESR: 50mm/sa, Lökosit: , Hb:10.2, Hct: 31.9, trombosit: Glukoz: 223mg/dl, Üre: 20mg/dl, kreatin: 0.8mg/dl, AST: 15U/L, ALT: 13U/L, T.bil: 1.03mg/dl, T.protein: 7.8g/dl, albümin:4.2g/dl HBsAg (-), Anti HCV (-), Anti HIV (-) 3 balgam örneğinde ARB (+)

4 Başvuru Grafisi

5

6 Tanınız Nedir? Tedavi Yaklaşımınız Nedir?

7 Tanı: Yeni Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu (Kategori I) İndeks olgunun tedavi dosyası incelenip ilaç anamnezi alınmalı

8 İndeks Olgu 1 yıl önce yayma (+) akciğer TB nedeniyle hastanede yatırılarak tedavi görmüş 2HRZE/4HR kullanmış. Tedaviyi tamamlamış (bakteriyolojik takibi yok) Halen yakınması yok

9 Tedavi: 2 HRZE / 4 HR +İnsülin

10 Hasta Nasıl İzlenmeli?

11 Hastanın İzlenmesi İlaçlarını gözetim altında alması sağlanır Klinik monitorizasyon yapılır İlaç yan etkileri açısından günlük sorgulanır (Cilt döküntüsü,iştahsızlık, karın ağrısı, bulantı, kusma gibi hepatotoksisite semptomları, görme ile ilgili yakınmaları, eklem ağrısı vb) Yan etki varlığında gerekli test ve muayeneler yapılmalıdır (AST, ALT, bilirübin, ürik asit ölçümü, görme muayenesi vb) Ateş takibi (ilaç ateşi veya TB ateşi) İnisiyal faz sonunda yayma muayenesi Varsa ilaç duyarlılık testi sonuçları değerlendirilir Radyolojik kontrol yapılır. Kilo ve sedimantasyon ölçülür.

12 Tedavinin 2. ayı DGT uygulanıyor ARB (+) Yakınması yok ESR: 40mm/sa Radyoloji düzeliyor İnisiyal balgam örneğinde ilaç direnci yok

13 Tedavinin 2. Ayı

14 Tedavi Planınız Nedir? Hasta Nasıl İzlenmeli?

15 İnisiyal faz sonu ARB (+) İnisiyal faz 1 ay uzatılmalı (HRZE) 3.ayda balgamda ARB bakılmalı

16 Tedavinin 3. ayı DGT uygulanıyor ARB (-) Yakınması yok ESR: 20mm/sa Radyoloji düzeliyor

17 Tedavinin 3. Ayı

18 Tedavi Planınız Nedir? Hasta Nasıl İzlenmeli?

19 İdame faza geçilmeli (HR) 5. veya 6. ayda ARB için balgam alınmalı

20 Tedavinin 6. ayı ARB (-) Yakınması yok ESR: 20mm/sa Radyoloji düzeliyor

21 Tedavinin 6.Ayı

22 Tanınız Nedir? Tedavi Nedir?

23 Tanı: KÜR

24 2. OLGU Tüberküloz Kursu 2008 Antalya

25 24 yaşında kadın hasta, ev hanımı Yakınması: Öksürük, balgam, halsizlik, kilo kaybı Hikayesi: Yaklaşık 3 aydır şikayetleri olan hasta anemi nedeniyle tetkik edilirken çekilen akciğer grafisinde lezyon görülmesi üzerine merkezimize sevk edildi. Öz Geçmişi ve Soy Geçmişi : Özellik yok, tüberküloz için indeks olgu yok Sigara: 12paket/yıl

26 Fizik Muayene: TA: 110/70, Nabız 100/dk ritmik, Solunum sayısı: 16/dk Genel durumu kötü, kilo: 42 kg Solunum sistemi ve diğer sistem muayeneleri doğal Laboratuar Bulguları: ESR: 80mm/sa, Lökosit: , Hb:8.3, Hct: 24.2, trombosit: Glukoz: 82mg/dl, Üre: 20mg/dl, kreatin: 0.7mg/dl, AST: 36U/L, ALT: 15U/L, T.bil: 0.9mg/dl, T.protein: 7.3g/dl, albümin:4.0g/dl HBsAg (-), Anti HCV (-), Anti HIV (-) Balgamda 3 ARB (+)

27 Başvuru Grafisi

28 Tanınız Nedir? Tedavi Nedir? (İlaçlar ve dozları)

29 Tanı: Yayma (+) akciğer tüberkülozu Yeni Olgu ( Katagori I) Tedavi: H (300mg) + R (450mg) + Z (1000mg) + E (1000mg)

30 Hasta Nasıl İzlenmeli?

31 Hastanın İzlenmesi İlaçlarını gözetim altında alması sağlanır Klinik monitorizasyon yapılır İlaç yan etkileri açısından günlük sorgulanır (Cilt döküntüsü,iştahsızlık, karın ağrısı, bulantı, kusma gibi hepatotoksisite semptomları, görme ile ilgili yakınmaları, eklem ağrısı vb) Yan etki varlığında gerekli test ve muayeneler yapılmalıdır (AST, ALT, bilirübin, ürik asit ölçümü, görme muayenesi vb) Ateş takibi (ilaç ateşi veya TB ateşi) İnisiyal faz sonunda yayma muayenesi Varsa ilaç duyarlılık testi sonuçları değerlendirilir Radyolojik kontrol yapılır. Kilo ve sedimantasyon ölçülür.

32 Tedavinin 10. günü İştahsızlık ve bulantı şikayeti başladı Ne düşünürsünüz? Ne yaparsınız?

33 Toksik hepatit düşünülmeli AST, ALT ve bilirübin ölçülmeli AST: 283 U/L (15-37) ALT: 67 U/L (30-65) Total bilirübin: 0.80 mg/dl

34 Tanınız Nedir? Klinik Yaklaşımınız Nedir?

35 Tanı: Tüberküloz ilaçlarına bağlı hepatotoksisite Klinik Yaklaşım: Semptomu ve KC enzim yüksekliği olan hastada tüm TB ilaçları kesilmeli, hepatotoksisite riskini arttıracak ek ilaç kullanıp kullanmadığı sorulmalı

36 Yeniden Tedaviye Ne Zaman Başlanmalı? Yeniden Tedavi Rejimi Nasıl Olmalı?

37 Hepatotoksisite sonrası yeniden tedavi Yeniden tedaviye hastanın yakınmaları düzelip KC enzimleri normal değerine dönünce başlanmalı Tüm ilaçlara tam dozda İlaçlara sıra ile ve artan dozlarda Prazinamid içermeyen protokol 2 SHE /10 HE Yaşamı tehdit eden ağır TB olgularında enzimler normale dönünceye kadar SE kullanılabilir Tedaviye başlandığı gün P-A grafi çekilmeli

38 Hastanın yakınmaları düzelip KC enzimleri normal değerine dönünce, tüm ilaçlara tam dozda başlandı H (300mg) + R (450mg),+ Z (1000mg) + E (1000mg) Klinik ve laboratuvar takibine devam edildi

39 Hepatotoksisite sonrası yeniden tedavinin 8.günü Yakınması: İştahsızlık, bulantı, kusma Laboratuvar: AST:120 U/L, ALT: 86 U/L, bilirübin:1.2mg/dl Hastanın tüm ilaçları tekrar kesildi

40 Yeniden Tedavi Rejimi Nasıl Olmalı?

41 Z içermeyen rejime aşamalı olarak başlandı 1.gün: S (750mg) + E (1000mg) 3.gün: S (750mg) + E (1000mg) + R (150mg) 6.gün: S (750mg) + E (1000mg) + R (300mg) 9.gün: S (750mg) + E (1000mg) + R (450mg) 12.gün: S (750mg) + E (1000mg) + R (450mg) + H (100mg) 15.gün: S (750mg) + E (1000mg) + R (450mg) + H (200mg) 18.gün: S (750mg) + E (1000mg) + R (450mg) + H (300mg) Her doz arttırımında KC enzimlerine bakıldı Tedavi süresi 9 ay olarak planlandı Haftalık KC enzim takiplerine devam edildi

42 Yeniden Tedavi Aşamalı Tedavi AST ALT Hepatotoksisite İlaçlar kesildi Hepatotoksiste nüksü

43 Tedavinin 9. ayı, ARB (-), yakınması yok