FARKLI SÜRELERDE UYGULANAN KALSİYUM HİDROKSİT APEKSİFİKASYONUNDA GÜÇLENDİRİCİ TEDAVİLERİN KIRILMA DİRENCİNE ETKİSİ. Itır AYDINTUĞ

Transkript

1

2 FARKLI SÜRELERDE UYGULANAN KALSİYUM HİDROKSİT APEKSİFİKASYONUNDA GÜÇLENDİRİCİ TEDAVİLERİN KIRILMA DİRENCİNE ETKİSİ Itır AYDINTUĞ DOKTORA TEZİ PEDODONTİ ANABİLİM DALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ŞUBAT 2016

3

4 ETİK BEYAN Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Yazım Kurallarına uygun olarak hazırladığım bu tez çalışmasında; Tez içinde sunduğum verileri, bilgileri ve dökümanları akademik ve etik kurallar çerçevesinde elde ettiğimi, Tüm bilgi, belge, değerlendirme ve sonuçları bilimsel etik ve ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, Tez çalışmasında yararlandığım eserlerin tümüne uygun atıfta bulunarak kaynak gösterdiğimi, Kullanılan verilerde herhangi bir değişiklik yapmadığımı, Bu tezde sunduğum çalışmanın özgün olduğunu, bildirir, aksi bir durumda aleyhime doğabilecek tüm hak kayıplarını kabullendiğimi beyan ederim. Itır Aydıntuğ

5 iv FARKLI SÜRELERDE UYGULANAN KALSİYUM HİDROKSİT APEKSİFİKASYONUNDA GÜÇLENDİRİCİ TEDAVİLERİN KIRILMA DİRENCİNE ETKİSİ (Doktora Tezi) Itır AYDINTUĞ GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Şubat 2016 ÖZET Sunulan tez çalışmasında, simüle immatür dişlerde farklı sürelerde uygulanan apeksifikasyon tedavisi sonrasında farklı kök güçlendirme tekniklerinin kök kırılma direnci üzerine etkilerinin in vitro olarak değerlendirilmesi amaçlandı. Çekilmiş 112 adet maksiller santral diş kök ucu kesildikten ve kanal içi preparasyonu yapıldıktan sonra rastgele iki gruba ayrıldı. Birinci gruba 1 haftalık kalsiyum hidroksit uygulamasını takiben tek seanslı MTA apeksifikasyon tedavisi, ikinci gruba 3 aylık kalsiyum hidroksit uygulaması ile geleneksel apeksifikasyon uygulandı. Tüm örneklerin kök ucu tıkaması MTA ile sağlandıktan sonra gruplar dörder alt gruba (n:14) ayrıldı. Bu alt gruplarda kök güçlendirme teknikleri; kuartz fiber post (Bisco DT Light Post) (K grubu), polietilen fiber post sistemi (Ribbond) (P grubu), cam fiber post (CarboTech SnowPost) (C grubu), ile uygulandı ve kontrol grubu olarak da ısıtılmış guta perka tekniği (Calamus) (G grubu) kullanıldı. Kırılma testi, Universal Testing Machine (Lloyd-LRX; Lloyd Instruments, Fareham, İngiltere) cihazında yükleme yapılarak gerçekleştirildi.gruplar arasındaki farklılıklar ANOVA, Mann-Whitney U ve Kruskall-Wallis H testleri ile değerlendirildi. Anlamlılık seviyesi olarak 0,05 kullanılmış olup p<0,05 olması durumunda anlamlı farklılığın olduğu belirtildi. Çalışmanın sonucunda kalsiyum hidroksit ile 1 hafta bekletilen örnekler içerisinde K,P,C ve G grupları arasında ortalama kuvvet düzeyleri istatistiksel olarak benzer bulundu (p=0,832). Kalsiyum hidroksit uygulamasının 3 ay yapıldığı örnekler içerisinde K,P,C ve G grupları arasında ortalama kuvvet düzeyleri istatistiksel olarak benzer bulundu (p=0,949). Tüm gruplar için geleneksel apeksifikasyon ve tek seanslı apeksifikasyon tedavileri arasında kırılma direnci değerlerinde anlamlı bir fark saptanmadı. Kalsiyum hidroksit bekletme süresinden bağımsız olarak değerlendirme yapıldığında K, P, C ve G grupları arasında ortalama kuvvet düzeyleri istatistiksel olarak benzer bulundu (p=0,772). Çalışmanın sonucunda; 3 aylık kalsiyum hidroksit uygulamasının 1 haftalık uygulama ile kıyaslandığında kırılma direncini anlamlı bir şekilde etkilemediği belirlendi. Bilim Kodu : 1047 Anahtar Sözcükler : Apeksififasyon, kök güçlendirme teknikleri, kırılma direnci Sayfa adedi : 87 Danışman : Prof. Dr. Alev ALAÇAM

6 v EFFECT OF ROOT REINFORCEMENTS ON FRACTURE RESISTANCE OF CALCIUM HYDROXIDE APEXIFICATION APPLIED FOR DIFFERENT TIME INTERVALS (Ph. D. Thesis) Itır AYDINTUĞ GAZİ UNIVERSITY INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES February 2016 ABSTRACT In this study, it was aimed to evaluate in vitro fracture resistance of simulated immature teeth where apexification treatment steps were applied for two different time intervals and strengthened with different root reinforcement techniques. After the apices of extracted 112 maxillary central teeth were cut and prepared then were randomly divided into two groups. In the first group single visit apexification treatment after 1 week calcium hydroxide application and in the second group traditional apexification treatment with 3 months calcium hydroxide application were achieved. After the apical plug was provided with MTA in all samples, these two groups randomly divided into four subgroups (n:14). In these groups root reinforcements; quartz fiber post (Bisco DT Light Post) (group K), polyethylen fiber post (Ribbond) (group P), glass fiber post (CarboTech SnowPost) (group C) were applied and the control group was reinforced with heat softened gutta-percha obturation (Calamus) (group G). The fracture resistance of root specimens were tested by Universal Testing Machine (Lloyd-LRX; Lloyd Instruments, Fareham, England). The data were compared with ANOVA, Mann-Withney U and Kruskall-Wallis H tests at 0.05 significance level. P<0.05 was considered statistically significant. The results showed that in the first group that 1 week calcium hydroxide application was done there was no statistically significant difference between fracture resistance of K,P,C, and G subgroups (p=0,832). At the end of the study, 3 months calcium hydroxide aplication has shown that K, P, C, G groups fracture resistance has been statistically similar (p=0,949). The fracture resistance differences between traditional and one visit apexification treatment were not found significant for all groups. Within the limitation of this study, 3 months calcium hydroxide application versus 1 week application did not effected the fracture resistance of root reinforcement significantly. Science Code : 1047 Key words : Apexification, root reinforcement, fracture resistance Page Number : 87 Supervisor : Prof. Dr. Alev ALAÇAM

7 vi TEŞEKKÜR Doktora çalışmalarıma başladığım ilk günden itibaren; engin bilgisini, sevgisini, iyi niyetini ve desteğini bir gün bile eksik etmeyerek beni yönlendiren değerli danışman hocam Prof. Dr. Alev Alaçam a, Asistan olarak çalışmaya başladığımdan beri; manevi destek, sevgi ve yardımlarını her zaman hissettiren Pedodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyelerine, arkadaşlarıma ve yardımcı personele, Maddi, manevi destekleri için sevgili aileme, Yardımları için Ankara Üniversitesi Araştırma Laboratuvar ı görevlisi Mustafa Yeşil e, 03/ kod ile tezimin oluşmasına destek veren Gazi Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri ne teşekkürü bir borç bilirim.

8 vii İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZET... ABSTRACT... TEŞEKKÜR... İÇİNDEKİLER... RESİMLERİN LİSTESİ... SİMGELER VE KISALTMALAR... iv v vi vii ix x 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Açık Apeksli Dişlerde Endodontik Tedavi Geleneksel apeksifikasyon (Frank metodu) Tek seanslı Mineral trioxide aggregate (MTA) apeksifikasyonu Rejeneratif tedaviler Apeksifikasyon Tedavileri Sonrası Kök Kanal Dolgusu Guta-perka ile kanal dolum yöntemleri Soğuk lateral kondensasyon tekniği Sıcak vertikal kondensasyon tekniği (Schilder yöntemi) Termoplastik enjeksiyon tekniği Apeksifikasyon Tedavileri Sonrası Kök Güçlendirme Teknikleri YÖNTEM Diş Seçim Kriterleri Örneklerin Hazırlanması İmmatür Diş Kök Kanal Sisteminin Simülasyonu Apeksifikasyon Tedavisinin Simülasyonu MTA ile Apikal Tıkanmanın Sağlanması... 41

9 viii Sayfa 3.6. Kök Güçlendirme Uygulamaları Kırılma Direnci Test Cihazı BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR EKLER EK-1. Etik Kurul Onay Formu ÖZGEÇMİŞ... 85

10 ix RESİMLERİN LİSTESİ Resim Sayfa Resim 3.1. Maksiller santral kesici Resim 3.2. Radyografik görünüm Resim 3.3. Mine sement birleşiminin 2mm insizali işaretlendi Resim ±1mm diş boyu belirlendi Resim 3.5. Simüle immatür dişin görünümü Resim 3.6. Simüle immatür dişin radyografik görünümü Resim 3.7. Kök kanal boyu tespiti Resim 3.8. Kök kanalı genişletmesinin tamamlanması Resim 3.9. Kalsiyum hidroksit Resim Kalsiyum hidroksit uygulaması sonrası radyorafik görünüm Resim MTA tıkacının radyografik tespiti Resim Pro Root MTA Resim Kök güçlendirme materyalleri Resim Calamus Dual Resim Örneklerin görünümü Resim Universal Testing Machine Resim o lik açı ile uygulanan kuvvet Resim 4.1. Güçlendirme Tekniklerinin zamana göre kırılma dirençlerinin dağılımı (N)... 48

11 x SİMGELER VE KISALTMALAR Bu çalışmada kullanılmış bazı simgeler ve kısaltmalar, açıklamaları ile birlikte aşağıda sunulmuştur. Simgeler Açıklama % yüzde ± artı eksi registered derece C santigrat derece numara mg miligram ml mililitre mm milimetre mm/dk milimetre/dakika n sayı ph power of hydrogen sn saniye V volt Kısaltmalar AAE CMCP DNA EDTA Gpa MDP MTA N NaOCl PRF PVC RET Açıklama Amerikan endodontistler birliği kafurlu paraklorofenol deoksiribo nükleik asit etilen diamin tetraasetik asit ortalama metakriloksidesil dihidrojen fosfat mineral trioksit agregat Newton sodyum hipoklorit plateletten zengin fibrin polivinil klorid rejeneratif endodonti tekniği

12 1 1. GİRİŞ Çürük, travma ve pulpa patolojileri gibi predispozan faktörler pulpanın canlılığını kaybetmesine, kök gelişimin durmasına ve apikal daralmanın oluşmamasına yol açabilmektedir. Canlılığını kaybetmiş ve kök ucu oluşumu tamamlanmamış dişler, ince ve kırılgan dentin duvarları ile geniş kök kanalları ve apikal açıklığa sahip olması nedeniyle endodontik tedavi için her zaman sorun oluşturmuştur. Apeksifikasyon, apeks oluşumu tamamlanmamış vital olmayan bir dişin apikal pulpa bölgesinde kalsifik doku formasyonu ile kapanmasını sağlayan bir tedavi yöntemidir. Apikal gelişimi sağlamak için uygulanan geleneksel Frank metodunda kalsiyum hidroksit kullanılmaktadır. Kalsiyum hidroksit apikal oluşumun sağlanmasında başarılı sonuçlar vermekte ancak uzun süre kullanımına bağlı olarak gelişen kök fraktürü riskinin artması önemli bir dezavantaj oluşturmaktadır. Alternatif arayışlar içerisinde kısa süreli kalsiyum hidroksit uygulaması ile kanal dezenfeksiyonu sağlandıktan sonra mineral trioksit agregat (MTA) ile tıkaç oluşturulması yöntemi gündeme gelmiştir. Tek seanslı apeksifikasyon olarak adlandırılan bu tedavide kök kanal sisteminin dezenfeksiyonu amacı ile bir hafta kalsiyum hidroksit uygulaması ardından kök apeksinde 4 mm lik bir MTA tıkacı oluşturulmaktadır. MTA ile yapılan apeksifikasyon tedavilerinin daha kısa sürede tamamlandığı, iyileşme süresinin kısaldığı ve seansların azaldığı bildirilmekte ve apikal bölgede bakteriyel invazyonunu tamamen engelleyen bir sert doku oluşumunu indüklediği belirtilmektedir (Bakland ve Andreasen, 2011). Apeksifikasyon tedavisi sonrasında ince ve kırılgan dentin duvarları, geniş kök kanalları ve kalsiyum hidroksitin dentin duvarlarını zayıflatması sebebi ile bu dişler kırılmaya yatkındır. Bu nedenle olgunlaşmamış dişlerde daha kısa süreli kalsiyum hidroksit uygulamaları ve apikal tıkaç sağlandıktan sonra yapılan restorasyonlarda kökün güçlendirilmesi esas olmalıdır. Günümüzde gelişen teknikler ve yeni üretilen materyaller ile kalan diş dokusunu kuvvetlendirmek, gelen kuvvetler karşısında oluşan streslerin yoğunluğunu

13 2 azaltmak ve yapılacak son restorasyona yeterli destek sağlamak amacıyla, kök ucu kapanmamış genç daimi dişlerde kök güçlendirme teknikleri uygulanmaktadır. Apeksifikasyon tedavi protokollerinde yer alan kalsiyum hidroksit uygulamalarının kısa ve uzun dönem kök kırılma direnci üzerine etkilerinin incelendiği sınırlı sayıda çalışma mevcuttur (Andreasen, Munksgaard ve Bakland, 2006; Hatibovic-Kofman ve diğerleri, 2008). Klinik pratikte geleneksel ve tek seanslı apeksifikasyon tedavilerinde kalsiyum hidroksitle 1 haftadan 3 aya uzanan tekrarlayan uygulamalar yapılmaktadır. Bu uygulamaların daha sonra yapılan güçlendirme tedavilerini nasıl etkilediğini gösteren çalışmalar da sınırlı sayıdadır (Prathibha, 2011; Schmoldt, Kirkpatrick, Rutledge ve Yaccino, 2011). Bu tez çalışmasında kısa ve uzun dönem kalsiyum hidroksit tedavisi görmüş simüle açık apeksli dişlerde uygulanan farklı kanal içi güçlendirme sistemlerinin kırılma dirençleri ölçülerek seçilen uygulamalar içinde mekanik açıdan en uygun sistemin belirlenmesi amaçlanmıştır.

14 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Açık Apeksli Dişlerde Endodontik Tedavi Travmaya bağlı ağız diş yaralanmaları dişhekimliğinde acil başvuru nedenlerinden birisidir. Dento-alveoler yaralanmalar aile ve çocuk için oldukça stresli durumlardır ve çoğunlukla diş hekimi için de tedavi zorluğu yüksek olgulardır. Araştırmalar diş yaralanmalarından genellikle pediatrik yaş gruplarının daha fazla etkilendiğini ortaya koymaktadır. Çocukların %30-50 sinin süt dişleri döneminde travma hikayesi bulunduğu,14 yaşa kadar çocukların %22 sinin de daimi dişlerinde travma hikayesi olduğu bildirilmektedir. Daimi diş yaralanmaları sıklıkla 8-12 yaş arası çocuklarda görülmektedir ve çoğunlukla etkilenen dişler üst santral kesiciler olmaktadır (Bortoluzzi, Souza, Reis, Esberard ve Tanomaru-Filho, 2007). Travma sonucunda etkilenen dişin kanlanması kısmen veya tamamen kesilir. Eğer kan akışı tekrar sağlanamazsa veya yetersiz olursa pulpa nekroze olur (Flanagan, 2014). Özellikle 8-10 yaşları arasında meydana gelen dental travmayı takiben kök gelişimini tamamlamamış dişlerde pulpa nekrozu ile birlikte kök gelişimi durur (Rafter, 2005). Borum ve Andreasen (2001); dental travma tipine göre pulpa nekrozu görülme oranlarının; mine kırıklarında %0, sadmede %3, ekstrüzyonda %26, lateral lüksasyonda %58, avulsiyonda %92, intrüzyonda %94 olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca birbirine eşlik eden yaralanmalarda da travma sonrasında pulpa nekrozu görülme olasılığının arttığı bilinmektedir. Sadece lüksasyon yaralanmaları ile kıyaslandığında kuron kırığı ve lüksasyon yaralanmalarının birlikte görüldüğü durumlarda pulpa nekrozu görülme sıklığı daha yüksektir (Diangelis ve diğerleri, 2012). Karma dişlenme dönemini içeren riskli yaş grubunda kök gelişimi henüz tamamlanmamış dişlerde meydana gelen derin dentin çürükleri de pulpada enflamasyon veya nekroz ile sonuçlanabilmektedir (Rafter,2005). Flanagan (2014) açık apeksli genç daimi dişlerin nekrotik hale gelmesinde etiyolojik faktörler arasında dens invajinatus ve dens evajinatus gibi dental anomalileri de belirtmiştir. Pulpa nekrozu görülen bu dişlerde kök gelişimi duraklar ve apeksler açık kalır (Albadri, Chau ve Jarad, 2013; Altuntaş, Cınar ve Akal, 2010; Gharechahi ve Ghoddusi, 2012; Schmitz ve diğerleri, 2010).

15 4 Açık apeksli nekrotik dişler; tamamlanmamış kök gelişimleri, yetersiz kuron kök oranı ve uzun dönem zayıf prognozu ile klinik olarak zorluk yaratmaktadır (Cehreli, Sara, Uysal ve Turgut, 2011). Açık apeksli nekrotik genç daimi dişlerin tedavisinden beklenen sonuç; apikal patolojinin iyileşmesi, semptomların ortadan kalkması, kök gelişiminin devam etmesi ve apikal kapanmanın sağlanması veya pulpa dokusunun yenilenmesini sağlamaktır. Kök gelişiminin devam etmesi; kök kırığı riskini azaltmakta ve dişin kuron kök oranını iyileştirmektedir. Estetik ve fonksiyonel sebepler ile bu dişlerin ağızda tutulması önemlidir çünkü implantlar kraniyofasiyel gelişim tamamlanana kadar kontrendikedir (Hargreaves, Diogenes ve Teixeira, 2013). Diğer taraftan bu dişlerin apekslerinin açık olması nekrotik artıkların tam olarak uzaklaştırılması, dezenfeksiyonu ve kök kanal sisteminin doldurulması açısından endodontik tedavilerini güçleştirir (Andreasen ve Flores, 2007: ). Apikal kapanma sürekli dişlerin sürmesinden yaklaşık üç yıl sonra gerçekleştiğinden bu süre içerisinde pulpa canlılığının kaybedilmesi ile kök gelişimi durur ve apikal kapanma sağlanamaz. Endodontik tedavi yapılsa bile açık apeksler çoğu kez ters konik şekilli olduğundan kök kanal dolgusunun apikal bölgede iyi bir tıkama sağlaması mümkün olmaz. Ayrıca gelişiminin erken evrelerinde pulpası geri dönüşümsüz yaralanan dişlerde kanal duvarlarında sekonder dentin depolanmayacağı için kök ince ve kırılgan bir yapıya sahiptir. Kök kanal duvarlarının inceliği ve apeksin çok geniş olması kanal dolgusunda güçlük yaratır (Rafter, 2005). Geçmişte devital açık apeksli dişlerin tedavisinde guta-perka konun geniş ucu ile kök kanal dolgusunun yapılması veya birkaç guta-perka konun birleştirilmesiyle hazırlanan guta-perka konla kanalın tıkanması, kök kanalının guta-perka ve kanal dolgu patı ile apeksten daha kısa olarak doldurulması, kök kanalının guta-perka ve kanal dolgu patı ile doldurulmasından sonra periapikal cerrahi uygulanması gibi tıkama yöntemleri kullanılmıştır (Alaçam A, 2012: ). Bugün ise vitalitesini devam ettiremeyecek ve kök ucu oluşumu tamamlanmamış dişlerin gelişimlerini sağlayan bir yöntem olan apeksifikasyon işlemi yetersiz kök kanal doldurma girişimlerine karşı başarılı bir alternatif oluşturmaktadır (Tunç ve Çetiner,

16 5 2006). Keiser in 1962 yılında Amerikan Endodonti Derneği nin toplantısında; kalsiyum hidroksit ve kafurlu paraklorfenol (CMCP) içerikli patla apekste kalsifik bariyer oluşumunun indüklendiğini bildirmesini takiben (Frank,1966; Morfis ve Siskos,1991) kök kanal preparasyonu ve medikaman uygulaması ile kontaminasyonun azaltılmasının önemini vurgulayarak tekniği geliştiren Frank tarafından popüler hale getirilen apeksifikasyon tekniği literatürde Frank tekniği olarak yer almaktadır (Frank 1966,1967). Teknik apekste kalsifik doku oluşumunu indüklemek amacıyla kök kanalının dezenfeksiyonunu ve geçici olarak biyouyumlu bir patla doldurulmasını içermekte (Frank, 1966; Al Ansary, Day, Duggal ve Brunton, 2009; Haung, 2009), böylece devital genç daimi dişlerin kök kanal gelişimleri teşvik edilerek ve kök kanalı periapikal dokulara taşmayacak şekilde guta-perka ve kanal patı ile emniyetli bir şekilde doldurulabilmektedir. Bu amaçla günümüze kadar amalgamdan başlayarak antiseptik ve antibiyotik (Das, Das ve Murphy, 1997), trikalsiyum fosfat seramik (Morfis ve Siskos,1991), osteojenik protein-1, mineral trioksit agregate (MTA) (Shabahang, Torabinejad, Boyne, Abedi ve McMillan, 1999) gibi patlar denenmiş olmasına rağmen en sık kullanılan materyal kalsiyum hidroksit olmuştur (Cvek, 1992; Schumacher ve Rutledge, 1993; Wiscovitch JG ve Wiscovitch GJ,1995; Morabito ve Defabianis, 1996; Rafter, 2005; Valera, Albuquergue, Yamasaki, Vassallo, da Silva ve Nagata, 2015). Frank metodunda önce kök gelişimi ve apikal tıkama hedeflenirken dental materyallerdeki gelişmeler ile birlikte uygulama yöntemlerinde değişiklikler olmuş açık apeksin biyouyumlu bir materyalle tek seansta tıkanması sonrası kök gelişimi ve doku tamiri sürecinin izlenmesi tercih edilen bir klinik uygulama haline gelmiştir. Bu gelişmeleri paradigmal bir kayma olarak nitelendirebileceğimiz rejeneratif yöntemler izlemiştir Geleneksel apeksifikasyon (Frank metodu) Geleneksel apeksifikasyon tedavisi apikal kapanmanın kalsiyum hidroksit indüksiyonu ile sağlanmasının ardından daimi kök kanal dolgusunun yapılmasıdır (Alaçam A, 2012: ). Uzun yıllardır klinik uygulamalarda başarı ile kullanılan bu metod ile Roberts ve Brilliant (1975) % 87,5 oranında Coviello ve Brilliant (1979) % 82,9 oranında apikal tıkanma sağlandığını belirtmişlerdir. Kalsiyum hidroksit kullanılarak yapılan apeksifikasyon tedavisinin başarısı yapılan

17 6 çalışmalarda %74 ile %100 arasında değişik oranlarda bildirilmektedir (Chawla, 1986; Ghose, Baghdady ve Hikmat, 1987; Thater ve Marechaux, 1988; Kleier ve Barr, 1991; Morfis ve Siskos, 1991; Abbott, 1998; Jeeruphan ve diğerleri, 2012). Geleneksel apeksifikasyon uygulamalarında kullanılan kalsiyum hidroksit kolay manüplasyonu, yüksek ph sı, antibakteriyal etkisi ve dolayısıyla iyileşmeyi hızlandırıcı özelliği, rezorptif defektlerde çevre faktörlerini iyileşme için ideal şartlara çevirmesi, kanal dışına çıktığında rezorbe olabilmesi, asit ürünlerini nötralize ederek alkalen fosfatazı aktive edebilmesi ile sert doku oluşumuna katkı sağlaması ve antienflamatuvar etkisi gibi özellikleri ile ön plana çıkmıştır (Çalışkan, 2006: 380,381; Mohammadi ve Dummer, 2011). Holland, de Mello, Nery, Bernabe ve de Souza (1977) kalsiyum hidroksitin yüksek ph sının sert doku oluşumunu teşvik etmede önemli bir rolü olduğu bildirmektedir. Kalsiyum hidroksitin hücresel indüksiyonu apikal açıklığın sementoid veya osteosementoid yapıda bir sert doku ile kapanmasını sağlamaktadır (Soares ve diğerleri, 2008). Öte yandan mikroorganizmaların ortadan kaldırıldığı durumlarda apikal bariyer oluşumunun daha başarılı olduğunun bulunması, kalsiyum hidroksitin antibakteriyel özelliklerini de ön plana çıkartmaktadır. Apikal periodontitise sebep olan mikroorganizmaların kanal tedavisi sırasında kök kanal boşluğundan elimine edilmeleri ile apikal patolojilerin iyileşmesinin sağlandığı ancak mekanik preparasyonun bakterileri kanaldan uzaklaştırmada tek başına yeterli olamadığı bilinmektedir. (Wu, Dummer ve Wesselink 2006). Bu sebeple kök kanal boşluğundan mikroorganizma ve ürünlerinin, rezidüel dokuların uzaklaştırılması ve smear tabakanın kaldırılması için irrigan ve kanal medikamanlarının kullanımı gerekmektedir (Mohammadi ve Dummer, 2011). Kumar, Yadav ve Shetty (2014) kalsiyum hidroksite taşıyıcı olarak propilen glikol eklendiğinde kalsiyum hidroksit ionlarının yavaş salımı elde edilerek ilacın etkinliğinin uzun dönem korunduğunu bildirmişlerdir. Sjögren, Figdor, Spangberg ve Sundqvist (1991); 7 günlük kalsiyum hidroksit uygulamasının kanal içerisindeki bakteri sayısını negatif kültür verecek seviyeye kadar azalttığını bildirmişlerdir. Shuping, Orstavik, Sigurdsson ve Trope (2000) yaptıkları çalışmada preparasyon ve sodyum hipoklorit (%1,25) irrigasyonu sonrasında kanallardaki bakteri sayısının %61,9 oranında azaldığını ancak en az 1 haftalık kalsiyum hidroksit uygulaması sonrasında bu değerin %92,5 olduğunu bildirmişlerdir. Kalsiyum hidroksitin antibakteriyel özelliği aşırı reaktif ve yüksek

18 7 oksidan özelliği olan hidroksil iyonlarının salımından kaynaklanmaktadır. Hidroksil iyonları bakterilerin sitoplazmik membranlarına hasar vererek protein yıkımına yol açar ve bakteri DNA sını harap ederler. (Siqueira ve Lopes, 1999).Geleneksel uygulamada kullanılan kalsiyum hidroksit ve CMCP (kafurlu mono-klorofenol) ile yüksek başarı elde eden çalışmaları materyalin sitotoksisitesini azaltmak arayışı ile başka çalışmalar izlemiştir. Kalsiyum hidroksite salin, distile su, steril su, gliserin, krezatin, metil selüloz, vazokonstriktörsüz lokal anestezik gibi farklı materyaller karıştırılarak hazırlanan patlarla da benzer başarılı sonuçlar elde edilmiştir (Dylewski, 1971; Chawla, 1986; Morfis ve Siskos, 1991; Rivera ve Williams, 1994). Bezgin (2009) de kalsiyum hidroksit içerikli kağıt konlar ile kalsiyum hidroksit patının apikal bariyer oluşturma etkinlikleri arasında farklılık gözlememiştir. Apeksifikasyon tedavisinin başarısında rol oynayan diğer bir önemli faktör de yeterli düzeyde kök kanal preparasyonudur. Aşırı preparasyon kök kırığı riskini arttıracağı gibi, apikal açıklığın da zarar görmesine neden olabilir. Valera ve diğerleri (2015); preparasyon, irrigasyon ve kanal içi medikaman uygulamalarının dişin kırılma direncine etkilerini inceledikleri çalışmalarında tek başına kök kanal preparasyonunun dişin kırılma direncini istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşürdüğünü bildirmişlerdir. Kanal içi medikaman olarak 15 günlük kalsiyum hidroksit uygulaması ile kıyaslandığında 60, 90,180 ve 360 günlük uygulamalar sonrasında dişlerin kırılma direncinde istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş gözlemişlerdir. Olgunlaşmamış dişlerin preparasyonunda kök kanal sisteminin genişliği çoğunlukla geleneksel eğeleme işlemlerini imkânsız kılar. En geniş kanal aletlerinin bile kanal duvarlarına sıkışamaması nedeniyle çevresel eğeleme işlemi uygulanır. Örneğin üst orta keser dişlerde kanal numaraya kadar genişletilirken, olgunlaşmamış dişlerde numaraya kadar genişletme yapılması önerilmektedir. Olgunlaşmamış dişlerin intertübüler ve peritübüler dentin bölgelerinde yeterli kalsifikasyon olmadığından enstrümantasyon sırasında kanal duvarlarında daha az dirençle karşılaşılır. Sonuç olarak doku yıkım ürünlerini ortadan kaldıran, yeterli ve etkili bir enstrümantasyon hedeflenmeli, geniş kanallı ve ince duvarlı bu dişlerde aşırı preparasyondan kaçınılmalıdır (Alaçam A, 2012: ).

19 8 Apeksifikasyonda direkt pulpa tedavilerinde olduğu gibi kalsiyum hidroksit tarafından indüklenen kalsifiye bir bariyer oluşur (Mohammadi ve Dummer, 2011). Kalsiyum hidroksitin alkali ph sı sadece osteoklastların laktik asidini nötralize etmez aynı zamanda sert doku oluşumunda önemli rolü olan alkalen fosfatazları da aktive eder (Mohammadi ve Dummer, 2011). Açık apeksli dişlerde kanal preparasyonu ve irrigasyonu ile bakteri ve debrislerin uzaklaştırılmasının ardından kalsiyum hidroksit patının apikalde kalsifik bariyeri indüklemesi ile ortalama olarak 6-24 ay içerisinde kök kanal sistemi doluma hazır hale gelmektedir (Kleier ve Barr, 1991). Apikal bariyer oluşabilmesi için ortalama olarak ay bir süreç gerekmektedir (Kumar ve diğerleri, 2014). Apikal bariyer oluşumunu etkileyen faktörler; hasta yaşı, kök gelişimi, apikal çap, enfeksiyondur. Hasta yaşının apikal bariyer oluşumu için gereken zaman ile ters orantılı olduğu düşünülmektedir. Yani hastanın yaşı küçük ise apikal bariyer oluşumu daha hızlı olmaktadır. Kök gelişimi ise Hertwig epitel kınının canlılığına bağlıdır. Apikal bariyerin oluşma süresiyle doğrudan ilişkili olan bir diğer etmen apikal çap genişliğidir. Tedavi başlangıcında periapikal radyolusensi varlığı ve kanal içi enfeksiyon durumunun apikal bariyer oluşma süresini uzattığı bildirilmektedir. Seanslar arası bakteri kontaminasyonunun da semptom gelişmesine sebep olduğu ve apikal bariyer oluşumunu olumsuz yönde etkilediği bilinmektedir. Bu nedenle; sızdırmazlık özelliği yüksek bir materyal ile geçici dolgunun yapılması ve dolgu kayıplarında en kısa sürede hekime başvurulması önemlidir (Alaçam A, 2012: ). Apikal kapanma değişik tip, form ve düzeyde oluşabilir. Sert doku köprüsünün lokalizasyonu apikal foramenin dışında veya içinde yerleştirilen kalsiyum hidroksit düzeyi ile ilgilidir (Çalışkan, 2006: 401,713,714). Ghose ve diğerleri (1987) takke, köprü ve kama şeklinde üç tip kalsifiye bariyer tanımlamışlardır. Çalışmalarında 23 ay içerisinde apeksifikasyon olgularının % 50 sinde bariyer izlemişler ve bunun % 65 inin takke görünümünde olduğunu bildirmişlerdir. Apekste oluşan sert doku bariyeri kök kanalının hafif yukarı çekilmesi ile apeksin kapanması şeklinde, kökün tersine konik açılım şekli değişmeden apeksin kapanması şeklinde, apeksten kısa olarak şekillenen kalsifiye köprü şeklinde ya da kök kanalındaki apikal açılma değişmeden oluşan ince kalsifiye köprü şeklinde oluşabilir (Alaçam A, 2012: ). Klinik ve radyografik olarak belirlenen bu sert doku bariyerinin histolojik incelemelerde

20 9 pöröz bir yapıda olduğunu gösterilmiştir. Ancak klinik başarı için geçirgen olmayan sert doku bariyerine gerek olmadığı da söylenmektedir. (Lieberman ve Trowbridge, 1983). Apeksifikasyon tedavisinden sonra apikalde oluşan sert dokuyu elektron mikroskobu ile ve histolojik olarak inceleyen araştırmacılar, dış tabakası yoğun, hücresiz sement benzeri bir dokudan oluşan bariyerin poröz ve düzensiz olduğunu ve mineralize kalsifikasyonlar içeren düzensiz fibrokollajenaz konnektif bir dokuyu çevrelediği bildirilmektedir. (Baldassari-Cruz, Walton ve Johnson, 1998). Bakland ve Andreasen (2012) kalsiyum hidroksit ile ilgili sorunları dört başlık altında incelemişlerdir. Sert doku bariyeri oluşması için geçen sürenin uzunluğunun dezavantajına değinmişler, bu uzun sürecin tedavinin tamamlanmasını geciktirdiğini, aynı zamanda hastanın aralıklı randevulara gelme olasılığını da azalttığını söylemişlerdir. Apikal ya da koronal sert doku bariyerlerinin içerisine damarsal yapıların girmesi ve bu vaskuler tüneller yolu ile bakteri invazyonunun gerçekleşmesi de diğer bir sorundur. Araştırmacılar son olarak kalsiyum hidroksite bağlı dentinde meydana gelen değişikliklerin, dentinin organik ve inorganik komponentlerinin kaybı ile ilişkili olduğunu ve servikal kök kırıklarına yol açabileceğini bildirmişlerdir. Flanagan da (2014) uzun tedavi sürecinin hastanın uyumunu bozduğunu ve hasta kontrolünü güçleştirdiğini aynı zamanda koronal restorasyonun bozulmasına ve böylelikle kanalların yeniden enfekte olmasına neden olduğunu bildirmiştir. Ayrıca kök gelişimini kontrol etmek amacıyla her kontrol seansında alınan periapikal radyograflar da uzun süreli tedavinin dezavantajı olarak karşımıza çıkmaktadır (Onay ve Ungör, 2009). Kalsiyum hidroksit patı belirli aralıklarla yenilenmeli mi, yenilenme sıklığı ne olmalı, yoksa pat kanala bir kez uygulandıktan sonra apikalde bariyer oluşumu radyografik olarak gözlenebilir hale gelene kadar beklenmeli mi soruları klinisyenler arasında tartışma konusu olan konulardır. Araştımacıların bir kısmı kalsiyum hidroksitin sadece iyileşme reaksiyonunu başlatmak için gerekli olduğunu ve bu nedenle tekrarlayan uygulamalara ihtiyaç olmadığını ileri sürmektedir. Araştırmacılar pat yenilemenin sadece semptomatik durumlarda ya da patın kanalın 2/3 ünden kaybolduğu izlendiğinde yapılmasını önermektedirler (Cvek, 1972; Feiglin,1985; Chawla, 1986; Yates, 1988; Abbott, 1998; Kleier ve Barr,

21 ). Chosack, Sela ve Cleato-Jones (1997); kök kanalına başlangıçta uygulanan kalsiyum hidroksit patının ardından patın aylık veya 3 aylık olarak yenilenmesinin iyileşmeye katkısının olmadığını bildirmişlerdir. Kalsiyum hidroksit patının belirli aralıklar ile yenilenmesi gerektiğini dile getiren araştırmacılar ise taze kalsiyum hidroksit patı ile düzenli uygulamaların iyileşmeyi hızlandırdığını savunmaktadırlar (Abbot, 1998; Mackie, 1998). Abbot (1998); alınan kontrol radyografilerinin, kanal içerisinde kalan kalsiyum hidroksit miktarı veya apikal bariyerin tam olarak oluşup oluşmadığı hakkında güvenilir olmadığını bildirmektedir. Araştırmacı sonuç olarak belirli aralıklarla kalsiyum hidroksit patının yenilenmesinin birçok avantajı olduğunu bildirmekte, böylece tedavi süresinin kısalacağını ve komplikasyonların azalacağını belirtmektedir. Ayrıca patın yenilenmesi sırasında klinik olarak bariyer oluşumunun kağıt konlar ile kontrol edilmesi de sağlanmaktadır (Mackie 1998). Abbot (1998) kalsiyum hidroksit patının ideal değiştirme süresinin; tedavinin durumuna ve apikal açıklığın genişliğine göre her diş için ayrı olarak belirlenmesi gerektiğini bildirmektedir. Trope (2010) ise, 3 aylık kontrolde alınan radyografide kalsifiye bariyerin varlığının ve kalsiyum hidroksit patının eriyip erimediğinin kontrol edilmesi gerektiğini; eğer pat erimiş ise yenilenmesi gerektiğini, erimemiş ise 3 ay sonraki randevuya kadar takip edilmesini önermektedir. Araştırıcı sık pat değişiminin, kalsiyum hidroksitin başlangıç toksik etkilerinden dolayı, iyileşmeyi geciktirdiği görüşündedir. Diğer taraftan uzun süreli kalsiyum hidroksit uygulamalarının sonucunda, yüksek alkali ph sı ile kalsiyum hidroksitin dentin proteinlerinin desikasyonuna neden olarak diş yapısını zayıflatacağı ve diş kırıklarına neden olabileceği öne sürülmektedir. Andreasen, Farik ve Munksgaard (2002), Doyon, Dumsha ve von Fraunhofer (2005), Rosenberg, Murray ve Namerow (2007), Twati, Wood, Liskiewicz, Willmott ve Duggal (2009) ve Mohammadi ve Dummer (2011), laboratuvar çalışmalarında kalsiyum hidroksitin uzun süreli kullanımının dişlerin kırılma direncinde önemli azalmaya neden olduğunu göstermişlerdir. Araştırmacılar uzun süren kalsiyum hidroksit uygulamalarının kök yapısını nötralize ve denature ederek ya da dentinin asidik komponentlerini eriterek zayıflattığını bildirmekte, bu komponentlerin kollagen ağları ve hidroksiapatit kristalleri arasında bir bağlayıcı ajan rolu oynadıklarını, yıkımları sonucu dişin kırığa daha eğilimli bir hale geldiğini belirtmektedirler

22 11 (Andreasen ve diğerleri, 2002). Frank tekniğinin gereği olan uzun süreli kalsiyum hidroksit uygulamalarının dentin kırılganlığını artırması bulguları araştırmacıları ara seanslarda farklı patların kullanımına yönelik çalışmalara yönlendirmiştir. Eda, Kawakami, Hasegawa, Watanabe ve Kato (1985) Vitapex patının geçici kök kanal dolgu patı olarak kullanımının, periapikal doku iyileşmesi üzerine etkisini değerlendirmişler ve klinik olarak başarılı olduğunu bildirmişlerdir. Fava ve Saunders (1999) kalsiyum hidroksitli patların incelendiği kapsamlı derlemesinde Endopex in ve Ledermix in ara ilaç olarak apeksifikasyon tedavilerinde önerildiğini bildirmektedir. Tüm bu komplikasyon ve dezavantajlar araştırıcıları alternatif metodlar üzerinde düşünmeye itmiştir (Alaçam,2012: ; Bakland ve Andreasen, 2012) Tek seanslı Mineral trioxide aggregate (MTA) apeksifikasyonu Tek seanslı apeksifikasyon tedavisi kavramı dişin apikaline biyouyumlu bir materyalin, cerrahi olmayan kondensasyonu olarak tanımlanabilir. (Morse, O'Larnic ve Yesilsoy, 1990) Yöntemin amacı kök kanalının hemen doldurulmasına olanak sağlayacak apikal tıkanmanın elde edilmesidir. Sonuç olarak kök ucunun kapanmasının teşviki değil yalnızca yapay bir apikal tıkanma oluşturulması söz konusudur. Tek seanslı apeksifikasyon tedavisi için birçok materyal önerilmiştir. Bunlar trikalsiyum fosfat, kalsiyum hidroksit, dondurulmuş kemik (freze-dried bone) ve dondurulmuş dentin (freze-dried dentin) olarak sayılabilir (Tronstad,1978; Holland ve diğerleri,1980; Harbert, 1996) yılında Loma Linda Üniversitesinde Lee, Monsef ve Torabinejad (1993) tarafından geliştirilen MTA adlı materyal, 1998 yılında Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylanmasının ardından vital pulpa tedavileri yanısıra apikal bariyer ve perforasyon tamiri gibi çeşitli klinik uygulamalarda geleneksel tedavilere alternatif olarak kullanılmaya başlanmıştır (Ford, Torabinejad, Abedi, Bakland ve Kariyawasam, 1996; Torabinejad ve Chivian, 1999; Sirinivasan, Waterhouse ve Whitworth, 2009). MTA trikalsiyum silikat, trikalsiyum oksit ve silikat oksit içerir. Düşük çözünürlük özelliğine sahiptir ve dentinden daha radyoopaktır. Örtücülük özelliği iyidir ve biyouyumlu bir materyaldir. Yüksek ph değeri (ph 12,5) ile

23 12 kalsiyum hidroksite benzer antibakteriyal özellik gösterir. Ayrıca sert doku oluşumunu indükler (Rafter, 2005). Shabahang, ve diğerleri (1999); köpeklerde yaptıkları çalışmada osteojenik protein -1 (OP-1), kalsiyum hidroksit ve MTA yı kök ucu oluşumunu indüklemeleri açısından karşılaştırmışlardır. Çalışma sonucunda MTA ile tedavi edilen dişlerin %93 ünde kalsifiye bariyer oluşumu ile kök ucunun kapandığı histolojik olarak belirlenmiştir. Kalsiyum hidroksit ve OP-1 kullanılan dişlerde bu oranın %38,5 olduğu izlenmiştir. Araştırmacılar Frank yönteminin aksine daha kısa sürede apikal bariyer oluşturması nedeni ile MTA nın tek seanslı apeksifikasyon tedavisinde kullanılabileceğini bildirmişlerdir. Torabinejad ve Chivian (1999) da MTA nın yüksek klinik başarısının materyalin biyouyumluluğu, iyi bir örtüleme yeteneğine sahip olması ve pulpa ve kök çevresi dokuların rejenerasyonunu arttırma kapasitesinden kaynaklandığını bildirmektedir. Witherspoon ve Ham (2001) MTA nın sert doku oluşumu için iskele (scaffold) sağladığını ve kısa sürede daha iyi bir biyolojik tıkaç oluşturduğunu ileri sürmüşlerdir. Apeksifikasyon tedavilerinde kalsiyum hidroksit apikalde kalsifiye bariyer indüksiyonunu sağlarken MTA kullanımı apikalde yapay bir bariyer oluşturmak amacını taşımaktadır (Namour ve Theys, 2014). Tek seanslı MTA apeksifikasyonu geleneksel kalsiyum hidroksit apeksifikasyonu ile kıyaslandığında ortalama ay olan tedavi süresini kısaltmaktadır (Kumar ve diğerleri, 2014). Bu avantajının yanısıra dişin süratle son restorasyonunun yapılabilmesi, dentinin mekanik özelliklerinini değişmemesi, mükemmel biyouyumluluk ve doku tamirini stimule etmesi gibi özellikleri de başarısında önemli rol oynar (Simon, Rilliard, Berdal ve Machtou, 2007). Bakland ve Andreasen (2012), pulpal ve periodontal iyileşmede kalsiyum hidroksit ve MTA nın etkinliğini değerlendirdikleri derlemede; apikal bölgede MTA nın kalsiyum hidroksite kıyasla bakteriyel invazyonunu tamamen engelleyen sert doku oluşumunu indüklediğini belirtmişlerdir. Etki mekanizmasının kalsiyum hidroksit ile benzerlik göstermesi dışında, kısa sürede dişin kanal dolum ve restorasyonunun yapılabilmesi ve bu sayede kök kırığı oluşum riskinin azalması gibi avantajlar da MTA nın apikal bariyer olarak kullanılabileceği düşüncesinde önemli rol oynamaktadır (Andreasen ve diğerleri, 2002; Holland ve diğerleri, 1999; Srinivasan ve diğerleri, 2009; Chala, Abouqal ve Rida, 2011).

24 13 Yapılan çalışmalar biyouyumlu bir materyal olan MTA nın etkili tıkama ve marjinal adaptasyon özelliğine sahip olduğunu göstermiş (Shabahang ve diğerleri 1999, Torabinejad, Hong, McDonald ve Pitt Ford, 1995) ve apikalde sert doku oluşumunu stimüle edebildiğini bildirmişlerdir (Torabinejad ve diğerleri 1997). Apeksifikasyon tedavisinde MTA nın tek seanslı kullanımının yanında, birkaç seanslı kullanımını öneren araştırmacılar da vardır (Witherspoon ve Ham, 2001,Giuliani, Bacecetti, Pace ve Pagavino, 2002; Tunç ve Çetiner, 2006; Sarris, Tahmessebi, Duggal ve Cross, 2008). MTA apeksifikasyonunda tedavi protokolu olarak kök kanal sisteminin dezenfeksiyonu amacı ile bir haftalık kalsiyum hidroksit uygulaması önerilmektedir. Bu sürenin sonunda kalsiyum hidroksitin kanaldan uzaklaştırılmasının ardından apikalde 3-4 mm lik MTA tıkacı oluşturulmalıdır (Torabinejad ve Chivian, 1999; Andreasen ve diğerleri, 2002). Hachmeister, Schindler, Walker ve Thomas da (2002) 1 haftalık bir kalsiyum hidroksit uygulaması sonrası kanallarda kalan artık materyalin MTA nın özelliklerini etkilemediğini bildirmişlerdir. Porkaew, Retief, Barfield, Lacefield ve Soong (1990) de kalsiyum hidroksit uygulaması sonrası guta-perka ile doldurulan kanallarda boya penetrasyonunun azaldığını bunun kalsiyum hidroksitin reaksiyona girerek kalsiyum karbonat oluşturmasından kaynaklandığını bildirmişlerdir. Bidar, Disfani, Gharagozloo, Khoynezhad ve Rouhani (2010) yaptıkları in-vitro bir çalışmada kalsiyum hidroksit kullanımının MTA nın apikalde marjinal adaptasyonunu artırdığını göstermişlerdir. Khalilak, Vali, Danesh ve Vatanpour (2012) tek seanslı ve iki seanslı MTA apeksifikasyonlarında sızıntı riskini incelemişler iki uygulama arasında fark bulgulamamışlardır. MTA nın serleşme reaksiyonu tamamlandıktan sonra kök kanal sisteminin gütta perka ile dolumu yapılabilir (Torabinejad ve Chivian, 1999). MTA nın %92 ye varan yüksek klinik başarı oranı ile kalsiyum hidroksit apeksifikasyonuna alternatif olarak uygulanabileceğini gösteren çalışmalar bulunmaktdır. (Shabahang ve diğerleri, 1999; Rafter, 2005; Giuliani ve diğerleri, 2002). El-Meligy ve Avery (2006) de 15 nekrotik pulpalı dişte yaptıkları kalsiyum hidroksit ve MTA apeksifikasyonlarını karşılaştırmalı olarak 12 ay izlemişler ve

25 14 MTA grubunu klinik ve radyolojik olarak daha başarılı bulduklarını bildirmişlerdir yılında yapılan kapsamlı bir derlemede ise henüz literatürde MTA ile yapılan prospektif bir apeksifikasyon/apeksogenezis çalışması bulunmadığı ancak başarılı olgu raporları olduğu bildirilmektedir (Roberts, Toth, Berzins ve Charlton, 2008). Sarris ve diğerleri (2008); 17 adet kök ucu kapanmamış devital dişte yaptıkları çalışmada apikal tıkama için MTA kullanmışlardır. Bir hafta süre ile kalsiyum hidroksit patının kullanıldığı çalışmada apeksler MTA ile tıkanmış ve 1 hafta sonra termoplastik guta-perka ile kanal dolguları tamamlanmıştır. Çalışmanın sonucunda % 94,1 klinik başarı, % 76,5 radyografik başarı elde ettiklerini ve % 17,6 sında başarının belirsiz olduğunu bildirmişlerdir. Araştırmacılar periapikaldeki radyolüsent alan boyutlarının aynı kalmasını veya yok olmamasını belirsiz başarı olarak tanımlamışlardır. Moore, Howley ve O Connell (2011) çocuklarda açık apeksli nekrotik dişlerde MTA ProRoot yada white MTA Angelus kullanarak yaptıkları tedavi sonrasında %95.5 klinik ve radyografik başarı bildirmişlerdir. Damle, Bhattal ve Loomba (2012) 30 açık apeksli nekrotik ön keser dişin apeksifikasyonunda kalsiyum hidroksit ve MTA gruplarını değerlendirmiş ve MTA nın başarısının altını çizmişlerdir. Retrospektif kohort bir başka çalışmada 221 hastanın açık apeksli nekrotik pulpalı 252 dişine yapılan ortograt MTA uygulamalarının ortalama 21 ay başarılı takip sonuçlarını bildirilmiştir (Mente ve diğerleri, 2013). Yassen (2013) bu çalışmaya dayanarak yaptığı değerlendirmede açık apeksli dişlerde MTA kullanımının etkin bir tedavi yöntemi olabileceğini bildirmiştir. Bir başka retrospektif çalışmada ise araştımacılar MTA apeksifikasyonu ve kalsiyum hidroksit apeksifikasyonları arasında klinik ve radyolojik bir fark gözlememişler daha kısa sürede yapılması açısından MTA nın tercih edilebileceğini bildirmişlerdir (Maniglia-Ferreira ve diğerleri, 2013). Bonte, Beslot, Boukpessi ve Lasfargues (2015) randomize kontrollü klinik çalışmalarında 6-18 yaşlarında 30 çocukta kalsiyum hidroksit ve MTA apeksifikasyonlarının başarısını karşılaştırmalı olarak incelemişler, 12 aylık tedavi süresi sonunda MTA yı daha başarılı bulduklarını bildirmişlerdir.

26 15 Al Ansary ve diğerleri (2009) sistematik derlemelerinde, travmatize nekrotik açık apeksli dişlerde apikal bariyer oluşturmada apeksifikasyon ve apikal tıkama teknikleri arasında bir fark bulunmadığını, klinik ve radyolojik başarısızlık yönünden tedavi metodları arasında farklılık olmadığını, kök kırığı görülen tedavi edilmiş dişlerde kök güçlendirme teknikleri kullanılması ya da kullanılmamasının fark yaratmadığını bildirmişlerdir. Bakland ve Andreasen (2012) de kapsamlı derlemelerinde MTA nın kalsiyum hidroksite bir alternatif olarak sunulabilmesi için uzun dönem takipli çalışmalara ihtiyaç olduğunu bildirmişlerdir. Öte yandan Tate (2012) kalsiyum hidroksit ve MTA nın açık apeksli dişlerin tedavisinde uygun materyaller olduğunu ancak bu iki materyalin başarı ve başarısızlıklarını etkileyen faktörleri değerlendirmek için gelecekte Beslot-Neveu ve diğerlerinin (2011) çalışma protokolunun örneklendiği randomize kontrollu çalışmalara ihtiyaç bulunduğunu vurgulamıştır. Diğer taraftan Jeeruphan ve diğerleri (2011) MTA apeksifikasyonunun kökü güçlendirmediğini ve kök gelişimini indüklemediğini bildirmişlerdir. Sonuç olarak köklerin ince ve kırılgan olması daha ileri tedaviler gerektirmektedir. Son yıllarda bioagregat materyallerin gündeme gelmesi ile apeksifikasyon tedavilerinde uzun süreli materyal kontağından kaynaklanan kök kırıklarının engellenebileceği ileri sürülmektedir. Tuna, Dinçol, Gencay ve Aktören (2011) de bioagregat (DiaRoot_BA), MTA ve kalsiyum hidroksit ile doldurdukları kök kanallarının 1 yıl sonra yaptıkları mekanik testlerde en iyi sonuçların bioagregat grubunda aldıklarını bildirmişlerdir. Tek seanslı MTA apeksifikasyonun en önemli teknik sıkıntısı kontrol zorluğundan ötürü taşkın ya da eksik doldurulmasıdır (Pradhan, Chawla, Gauba ve Goyal, 2006; Floratos, Tsatsoulis ve Kontakiotis, 2013). Nosrat, Nekoofar, Bolhari ve Dummer (2012) taşkın MTA nın sertleşmeyeceğini ve periapikal irritasyona neden olabileceğini, mukozada enkapsüle olduğunda ve kemik matriks ile sarılmadığında mekanik bir irritan olarak rol oynayabileceğini bildirmektedirler.

27 16 Chang, Oh, Lee, Cheung ve Kim (2013) sundukları tek seanslı MTA apeksifikasyonu olgu serilerinde taşkın MTAnın periapikal bölgenin iyileşmesinde negatif etki yapmadığını ancak bilinçli taşırmanın önerilmemesi gerektiğini bildirmektedirler. Son yıllarda materyalin periodontal dokulara taşmasını önlemek amacıyla materyali apekste engelleyecek bir matriks kullanımı gündeme gelmiş ve bu amaçla kalsiyum hidroksit, hidroksiapatit, rezorbe olabilen kollagen, kalsiyum sulfat ve plateletten zengin fibrin (PRF) kullanılarak pek çok çalışma yapılmıştır (Mesimeris, Sade ve Baer, 1995; Alhadainy, Himel, Lee ve Elbaghdady, 1998; Bargholz, 2005; Kumar ve diğerleri 2014). Apikal tıkamada doldurma tekniklerinin farklılık oluşturup oluşturmadığını inceleyen araştırmacılar endodontik tepiciler, kağıt konlar ya da ultrasonik uçlarla MTA uygulamanın tıkama kabiliyeti üzerinde bir farklılık yaratmadığını göstermişlerdir (Alhaddad Alhamoui, Steffen ve Splieth, 2014). Diğer taraftan MTA nın hazırlanma güçlüğü ve pahalı bir materyal olması da önemli dezavantajları arasındadır (Tate, 2012). Her ne kadar Hatibovic -Kofman ve diğerleri (2008) MTA nın 3 aydan 1yıla kadar kulanımının dentinde zayıflama yapmadığını ileri sürselerde MTA ile apeksifikasyonun prognozunda iki önemli komplikasyon bildilmektedir. Biri kronda meydana gelen renklenmeler, diğeri de dentin kırılganlığının artmasına bağlı olarak dişin kırılma direncinin azalmasıdır (White, Lacefield, Chavers ve Eleazer, 2002; Hatibovic -Kofman ve diğerleri, 2008; Twati ve diğerleri, 2009). Bu nedenle tedavi sonrası restorasyon aşamasında amaç olgunlaşmamış dişin kökünün güçlendirilmesi olmalıdır Rejeneratif tedaviler Alternatif arayışları içerisinde apeksin kan pıhtısı stimulasyonu ile revaskülarizasyonu ve apeksin kök hücreleri kullanılarak yapılan kök hücre

28 17 rejenerasyonu üzerinde çalışmalar yapılmaktadır (Banchs ve Trope, 2004; Shah, Logani, Bhaskar ve Aggarwal, 2008). Pulpa rejenerasyonu kayıp dokunun benzeri hücreler tarafından yerine konması ve biyolojik fonksiyonun tam olarak sağlanması olarak tanımlanır. Huang, (2008) rejeneratif endodonti tekniğinde (RET) iki yaklaşım ortaya koymaktadır: Doğru seçilmiş olgularda en konservatif tedavi yaklaşımının uygulanması Dentin, pulpa, sement ve periodontal ligament rejenerasyonunda doku mühendisliği teknolojilerinin kullanılması. Rejeneratif endodonti uygulanacak dişlerin seçiminde periradiküler bölgede bulunan radyolüsensinin ve vitalite testlerinin belirleyici etken olmadığı anlaşılmış, devital belirti veren dişlerde dahi kanal içerisinde veya apekste vital pulpa dokusu veya apikal papilla bulunabileceği bildirilmiştir. Cooke ve Rowbotham (1988) a göre apikal bölgede enfeksiyonun eliminasyonu sonrasında canlı kalan Hertwig epitel kını artıkları, apikal mezodermal dokuyu kök komponentlerine çevirebilirler. Huang, (2008) uygun yöntemlerle enfeksiyonun elimine edildiği olgunlaşmamış dişlerde, Hertwig epitel kını ve apikal papilla kök hücresinin canlı kaldığı durumlarda kök oluşumunun tamamlandığını belirtmiş ve öncelikli olarak koruyucu yaklaşımların tercih edilmesini eğer başarı sağlanamazsa yani klinik semptomlarda bir iyileşme olmaz ise apeksifikasyon tedavisine gidilmesini önermiştir. Diğer taraftan pıhtı büyüme faktörleri içerdiği ve hücresel bir iskele (scaffold) vazifesi gördüğü için rejenerasyonu ve doku tamirini kolaylaştırdığı düşünülmektedir. Bu görüşe dayanarak endodontik bir aletle kalan pulpa dokusunun veya periapikal dokunun kanatılmasının ve mine sement birleşiminin 3 mm altında pıhtılaşmasının sağlanmasının ardından MTA ile örtülmesinin doku tamiri ve iyileşmeyi sağladığı bildirilmiştir (Thibodeau, Teixeira, Yamauchi, Caplan ve Trope, 2007,Jung, Lee ve Hargreaves, 2008; Shah ve diğerleri, 2008). Alaçam A (2012: ) olgunlaşmamış dişlerde rejeneratif tedavilerin uygulanabilmesi için enfeksiyon eliminasyonun çok önemli olduğunu, kök oluşumunu tamamlamış dişlerde endodontik tedavi sırasında enfeksiyon

29 18 eliminasyonu preparasyon, irrigasyon ve uygulanan kanal patı ile sağlanırken rejeneratif tedavilerde konservatif yaklaşım nedeniyle preparasyon yapılmadığını belirtmiştir. Araştırmacıların kök kanal sistemindeki hem aerobik hem de anaerobik bakterileri içeren polimikrobiyal enfeksiyonu elimine etmek ve dirençli türlerin ortaya çıkmasını engellemek amacıyla tek bir antibiyotik kullanılması yerine metronidazol, ciprofloxacin ve minocycline (her birinden 0,5 mg) birleşimi şeklinde bir antibiyotik kombinasyonu kullanılmasını önerdikleri çalışmalar bulunmaktadır (Hoshino ve diğerleri, 1996; Sato, Ando-Kurihara, Kota, Iwaku ve Hoshino, 1996). Revaskularizasyon kavramı dişin apikal bölgesindeki diferansiye olmamış periodontal hücrelerin açık apeksten invajinasyonun sağlanması ile oluşmuştur. Periodontal/periapikal hücreler pulpa revaskularizasyonunda beklenen kök ucu kapanmasını sağlar. Revaskülarizasyon tedavisi pulpası canlı olmayan açık apeksli genç daimi dişlerde antibiyotiklerin farklı kombinasyonlar halinde kullanımı ile kök kanalının dezenfekte edilmesi sonucu kök oluşumunun tamamlanabilmesi prensibine dayanan bir yöntemdir (Thibodeau ve Trope, 2007).Chueh ve Huang (2006) Cotti, Mereu ve Lusso nun (2008) başarılı olgu sunumları ile başlayan raporlar günümüze kadar olgu serileri şeklinde gelmiştir. Jung ve diğerleri (2008) iki gruba ayırdıkları 8 hastada rejeneratif ve revaskülarize tedavi uygulamışlardır. Bir grupta pıhtı oluşumu indüklenirken diğer grupta indüklenmemiştir. Her iki grupta da 3 lü antibiyotik pat uygulanmıştır. Hastaların takibi sonucu her iki grupta da dişler asemptomatiktir. Radyografik incelemeler sonucunda her iki grupta da dentin duvarlarında kalınlaşma, apikal kapanma veya kök boyunda artma belirlenmiştir. Garcia-Godoy ve Murray (2012) de yaptıkları kapsamlı derleme sonucunda rejeneratif tekniklerin ancak apeksogenezis, apeksifikasyon yada parsiyel pulpotomi uygulanmış dişlerde zayıf prognoz söz konusu ise ve diş kök kanal obturasyonu için uygun değilse denenmesi gerektiği görüşünü ortaya koymuşlardır.

30 19 Jeeruphan ve diğerleri (2012) retrospektif çalışmalarında rejeneratif tedavi ve apeksifikasyon yöntemleri ile tedavi edilmiş açık apeksli nekrotik dişlerin klinik ve radyolojik başarılarını ve kalıcılık sürelerini değerlendirmişlerdir. Çalışmada toplam 61 olgu incelenmiş olup bunların 20 si rejeneratif yöntemle 19 u MTA apeksifikasyonu ile 22 olguda kalsiyum hidroksit apeksifikasyonu ile tedavi edilmiştir. Çalışmanın sonuçlarında kök gelişimi ve sert doku depozisyonu ile kök kalınlığının artışının rejeneratif endodonti grubunda belirgin üstünlük gösterdiği bildirilmiştir. Namour ve Theys (2014) yaptıkları kapsamlı derlemede literatürde iki tip revaskularizasyon tekniği bildirildiğini ifade etmişlerdir. Bu tekniklerden birinde pulpa dezenfeksiyonu için üçlü antibiyotik patı kullanılırken diğerinde kalsiyum hidroksit kullanılmaktadır. Her ikisi de iki aşamalı bir tekniktir. Amerikan Endodontistler Birliği (AAE) (2013) nekrotik pulpalı açık apeksli ve kök kanalının post ve kor gerektirmediği dişlerde rejeneratif tedavi uygulanabileceğini bildirmektedir. Araştırmacılar rejeneratif tedavinin başarısını etkileyen faktörlerin arasında en önemlisinin kanal dezenfeksiyonu olduğunu bildirmişlerdir (Banchs ve Trope, 2004; Lee ve diğerleri, 2015). İkinci faktör apikal açıklığın çapıdır. Açık apeksli bir diş mezenşimal kök hücrelerin kök kanal boşluğuna doğru çoğalmasına ve yeni doku oluşumuna olanak sağlar. 1.1 mm çapından geniş açıklıklar bu tedavi için idealdir (Kim ve diğerleri, 2010; Lovelace, Henry, Hargreaves ve Diogenes, 2011; Garcia-Godoy ve Murray, 2012). Üçüncü faktör ise hasta yaşıdır. Pek çok olgu raporunda hasta yaş grubunun 8-18 arasında sınırlı tutulduğu izlendiği bildirilmektedir (Chueh ve Huang, 2006; Garcia-Godoy ve Murray, 2012). Chen ve diğerleri (2012) revaskularizasyon tedavisi sonucunda oluşan apikal kapanmaları Tip I. Kök ucu gelişimi ve dentin duvarı genişliğinin artması,,tip II. kök ucunun kapanması ile ilişkili önemsiz kök kök gelişimi, Tip III. apikal kapanma olmadan kök ucu gelişimi, Tip IV. kök kanalının kalsifikasyonu, Tip V. MTA servikal tıkacı ile radiküler apeks arasında mineralize doku bariyeri olarak beş grupta toplamıştır. Albuquerque, Nagata, Soares ve Zaia (2014), dentin duvarlarının içinde oluşan mineralize dokunun kompozisyonu ve mekanik özelliklerinin anlaşılabilmesi için daha uzun dönem çalışmalara ihtiyaç olduğunu bildirmişlerdir.

31 20 Prognozun kalıcılığı ve başarısı için revaskularizasyon yapılacak dişin endodontik tekrarlayan tedavi ve kanal içi post rehabilitasyonu ihtiyaçları önceden planlanmalıdır (Albuquerque ve diğerleri, 2014) Apeksifikasyon Tedavileri Sonrası Kök Kanal Dolgusu Açık apeksli dişlerde uygulanan apeksifikasyon tedavisi sonrasında radyografik değişiklik olmasa da parmak ucu duyarlılığı ile bariyer hissedilebiliyorsa, apikal bölgede ya da yakınında bariyer radyografik olarak izlenebiliyorsa, kanal boyutunda değişiklik olmadan apeks kapanmışsa, kök gelişimi devam etmiş ve apeks kapanmış ise iyileşme sağlandığı kabul edilir. Tedaviyi sonlandırmak için apikal kapanmanın tam olarak oluşmasının gerekmediği; guta-perka kondensasyonu sağlayacak bir apikal daralmanın son kanal dolgusu için yeterli olduğu bildirilmektedir (Weine, 2004). Kök kanal dolgusu kök kanal sisteminin apikal bölgede dentin-sement birleşiminden başlayarak giriş kavitesine kadar dokularla ve biyolojik uyumlu bir maddeyle sızdırmaz bir şekilde doldurulmasıdır.kök kanal tedavisinin başarısı kanalın mekanik genişletilmesi,dezenfeksiyonu ve obturasyonu üçlüsü üzerine kuruludur (Schilder, 1983: 76-98). Uygun bir mekanik şekillendirme ve dezenfeksiyon işleminin ardından kalan irritanlardan kanal boşluğunun izolasyonu ve oral kaviteden yada periradiküler dokulardan gelebilecek sızıntının elimine edilmesi açısından kanal boşluğunun çalışma boyutunca doldurulması kök kanal tedavisinin başarısında en önemli kritik faktördür (Ingle, Beveridge, Glick ve Weichman, 1994: 21-45). Preparasyon sonrası kanal içinde kalabilen ya da koronalden veya lateral bağlantılardan kanal içine sızabilecek mikroorganizmaların, kök kanal sistemini yeniden kontamine etmesini önlemek için kök kanallarının inert bir şekilde doldurulması önem taşır. Kök kanal dolgusu, kanal içinde canlı kalabilmiş mikroorganizmaları yok edebilmeli ve ayrıca kanal duvarlarına iyi adaptasyon göstererek mikroorganizma ve ürünlerinin geçişine izin vermemelidir. (Alaçam T, 2012: ) Kalsiyum hidroksit yada MTA ile apeksifikasyon sonrası kök kanal sisteminin son dolgusu bilinen yöntemlerden biriyle yapılır.

32 Guta-perka ile kanal dolum yöntemleri Li ve diğerleri, 1867 de Bowman ın endodonti ile tanıştırdığı poliisoprenin transizomeri olan guta-perkanın kök kanal obturasyonunda katı ve inert bir kor doldurucu olarak tercih edilen bir materyal olduğunu bildirmişlerdir (Li ve diğerleri, 2014). Guta-perka obturasyonu olarak bu güne kadar tek kon tekniği, solventlerle yumuşatma tekniği, soğuk yada sıcak lateral kondensasyon uygulamaları, ısıtılmış vertikal kondensasyon, sürekli dalga kondensasyonu, termoplastik enjeksiyon teknikleri, termomekanik kondensasyon teknikleri ve kor taşıyıcı teknikler gibi pek çok yöntem uygulanmıştır (Whitworth, 2005). Mükemmel olmasa da guta-perka minimal toksisitesi, antiallerjik olması ve kök kanalında sınırlı kaldığında doku irritasyonu yapmaması gibi özellikleri ile ideal kök kanal dolgu materyali için gerekli pek çok kriteri sağlamaktadır. Rezorbe olmamasına rağmen taşkınlığı halinde bile periradiküler dokularda irritasyon yapmadığı bildirilmektedir (Khabbaz ve Papadopoulos, 1999; Orstavik, 2005). Ancak guta-perka Grossman ın (1981) ideal bir kök kanal dolgu maddesi icin önerdiği özelliklerden iki tanesini taşımamaktadır. Bunlardan birincisi doldurmadan once yarı katı olup, dolduktan sonra katılaşma niteliğinde bulunmaması, ikincisi de özellikle bir solventle beraber kullanıldığında büzülme gostermesidir. Diğer taraftan, gutaperka bazlı kök kanal materyallerinin kök kanal duvarına adezyonlarının zayıf olması dezavantaj oluşturmaktadır. Bu kısıtlama nedeniyle guta-perkanın bir kanal patı ya da simanı ile birlikte kullanımı gerekmektedir. Kanal patları, boşlukları, kök kanal düzensizliklerini, lateral ve aksesuar kanalları ve lateral kondensasyon tekniğinde kullanılan guta-perka konların arasındaki boşlukları tıkayarak kök kanalı dentin yüzeyi ile obturasyon materyali arayüzünde sıvı geçirmez bir dolgu sağlamaktadır (Li ve diğerleri, 2014). Son yıllarda kullanımları yaygınlaşan konik şekilli NiTi aletlerle oluşturulan preparasyonların ideal bir şekilde doldurulabilmesi için farklı yaklaşımlar ön plana çıkmış, konikliği arttırılmış guta perkalar ile tek kon teknikleri ve ısıtılmış guta perka teknikleri tekrar gündeme gelmiştir. Dummer (2004: ) guta-perka dolgu yöntemlerini aşağıdaki gibi gruplandırmıştır:

33 22 1. Soğuk güta-perka dolgu yöntemleri - Lateral kondensasyon 2. Isı ile yumuşatılmış guta-perka dolgu yontemleri A. Kanal içinde ısıtma yöntemleri - Devamlı ısı ile obturasyon yöntemi - Sıcak vertikal kondensasyon yöntemi - Termatik kondensasyon yöntemi B. Kanal dışında ısıtma yöntemleri - Guta-perka taşıyıcı sistemleri - Termoplastik enjeksiyon sistemi - Termokompaktor sistemleri Apeksifikasyon tedavisi gören dişlerde apikaldeki kalsifik birikim poröz özellikte olduğundan kondensasyon basıncı ile kök kanal patları bir miktar kanal dışına taşabilmektedir. Aşırı kondensasyon basıncı apikal bariyerin hasarına da neden olabilir. Klasik uygulamada önce bir ana kon seçilerek kanala uyumlanır. Bu ana kon genellikle apikale ulaşan en geniş kon olur ve bazen ters yönde de kullanılabilir. Kanal kurutulup duvarlar bir kanal patı ile sıvandıktan sonra ana konun uç kısmı hafifçe ısıtılarak kanala uyumlanır ve kalsifik bariyere doğru bastırılır. Genellikle soğuk lateral kondensasyon tekniği ve kanal patı ile iyi sonuçlar alınsa da ısıtılmış guta-perka teknikleri ile daha süratli ve yoğun bir tıkama elde edildiğinden son yıllarda genç sürekli dişlerde son dolguda termoplastik guta-perka kullanımı önerilmektedir (Whitworth ve Nunn, 1999: ) Soğuk lateral kondensasyon tekniği Lateral kompaksiyon (kondensasyon) yönteminde ana konun yerleştirilmesinin ardından dentin duvarları ile arada kalan boşluklar yardımcı konlarla doldurulur. Apikal olarak baskı yapılmadan yan duvarlarda bir sıkıştırma oluşturmak olanaksızdır. Bu nedenle yapılan kondensasyon hem vertikal, hem de horizontal yöndedir. Böylece uygulanan basınç tüm kanal boşluğunun ve apikal ve orta üçlüdeki aksesuar kanalların doldurulmasını sağlar. Ancak apeksifikasyon tedavisi

34 23 gören dişlerde apikaldeki kalsifik birikim poröz özellikte olduğundan kondensasyon basıncı ile kök kanal patları bir miktar kanal dışına taşabilmektedir. Aşırı kondensasyon basıncı apikal bariyerin hasarına da neden olabilir. Bu nedenle apeksifikasyon tedavisi görmüş dişlerde soğuk kondensasyon uygularken apikale 1 mm mesafeye kadar yanlardan bir kanal tepici ile yer açılarak aksesuvar konlarla doldurmaya devam edilir. Lateral kondensasyon yöntemi çok eğri ve anormal şekilli kanallar veya rezorpsiyonda olduğu gibi ciddi düzensizlikler gösteren kanallar dışında apikalde yeterli dentin matriksi bulunan bircok kanalda kolaylıkla uygulanabilmektedir Sıcak vertikal kondensasyon tekniği (Schilder yöntemi) Schilder in geliştirdiği vertikal kondensasyon yöntemi kök kanallarında etkili bir tıkama sağlamak amacını taşımaktadır. Teknik, prepare edilmiş kök kanallarına uygun tepicilerin belirlenmesi ardından ana konun kanala az miktarda bir pat ile yerleştirilmesini takiben, ısı transfer cihazı ile guta-perkanın yumuşatılması ve kanal boşluğuna yumuşamış guta-perkanın vertikal olarak sıkıştırılmasını içermektedir (Schilder, 1967). Yöntemin başarısı vertikal sıkıştırma yapacak aletlerin kanala doğrudan girebilmesi ve apikal derinliklere kadar ulaşabilmesiyle ilişkilidir. Vertikal sıkıştırma, dolgu kitlesi icinde en düşük düzeyde pat içeren ve yoğun, homojen guta-perka kitlesi oluşturan bir dolgu sağlar. Teknikte tepiciler hiçbir zaman kanal duvarlarına temas ettirilmez. Kanal duvarları arasına sıkışan alet guta-perkayı apikale doğru itemez. Vertikal baskı ile kitlenin sıkıştırılması vücut ısısında oluşan kontraksiyonu kompanse eder. Vertikal sıkıştırma yapılmayan herhangi bir termoplastik teknikte kök kanal dolgusunda büzüşmeler oluşmaktadır. Başarılı sonuç elde edilebilmesi için hekimin elinde seri halde tepiciler, ısı iletme aletleri, fulvarların bulunması gerekir. Klinik pratikte kısa tepiciler daha rahat kullanılırken, uzun tepiciler kaninler ve diğer kesici dişlerin tedavisinde yararlı olmaktadır. Kısa tepicilerin çalışma boyutları 23 mm dir. Tepicilerin üzerindeki çentikler kanaldaki çalışma derinliği hakkında fikir verir. Isı iletici aletler kanal sondlarına benzer ve ucuna gittikce incelme gosterir. Baskıyla kullanılmaz ve dentin duvarlarına temas ettirilmez. İşlemde az bir miktar pat kanala lentulo veya tercihli olarak reamer veya K-tipi bir

35 24 eğe ile sevkedilir. Teknikte ısı kaynağı olarak doğal gaz veya tüp gaz ile calışan bunsen beki kullanılabilir. Apeksifikasyon uygulanan dişlerin geniş kanallarında dar çaplı bir tepicinin kullanılması etkili bir tıkama sağlayamaz ve yeterli bir baskı yapamadan gutaperka kitlesi içine gömülür. Kanaldan daha geniş bir tepicinin kullanılması ise dentin duvarları arasında sıkışmaya neden olur. Uygulamada tepiciler ısıtılmaz; ısı guta-perchaya, ısı iletme aleti ile uygulanır. Teknik; ısıyla yumuşatılmış gutaperkanın tepiciler ile seri sıkıştırmalarını içerir. Isı iletme aleti ile tekrarlayan ısıtmalar ve tepicilerin sırasıyla uygulamaları ile daha derin olarak sıkıştırmalar yapılır. Bu şekilde kök kanal sisteminin apikal yarı veya üçlüsünde yeterli ve gerekli kondensasyon sağlanmış olur. Kanal sisteminin apikal bölümü 3 boyutlu olarak tıkandığında kanal preparasyonunun geri kalan bölümünün doldurulmasına geçilir (back-packing). Post boşluğu gerektiğinde hekim dolguyu down-packing noktasında veya back-packing in bir seviyesinde sonlandırabilir. Soğuk lateral ve ısıtılmış vertikal kondensasyon tekniklerinin karşılaştırılmasında ısıtılmış vertikal kondenzasyon yontemi ile oval kanallarda daha yüksek oranda kanal alanının guta-perka ile doldurulabildiği bildirilmiştir (Wu, Kastakova ve Wesselink, 2001) Termoplastik enjeksiyon tekniği Guta-perkanın doldurmadan önce yarı katı olup, kanalı doldurduktan sonra katılaşma niteliğinde bulunmaması, ve özellikle bir solventle beraber kullanıldığında büzülme göstermesi en önemli dezavantajlarıdır. Schilder in sıcak vertikal kondenzasyon yöntemi daha sonraları guta perkayı ısıtan ve kanala gönderen cihazların gelişmesiyle daha fazla uygulama alanı bulmuştur. Termoplastik guta-perka tekniği bu sorunları çözümlemek amacıyla geliştirilen tekniklerden biridir. Guta-perka ısıtılarak plastik hale getirilmekte ve basınçla prepare edilmiş kanala gönderilmektedir. Isıtılmış guta perka tekniklerinin altında incelenen enjekte edilebilen termoplastik guta perka yöntemi; ısıtılmış guta perkaya mekanik basınç uygulandığında kök kanalının lateral kompaksiyon veya vertikal kompaksiyondan daha kısa sürede ve

36 25 üç boyutlu olarak dolduracağı düşüncesiyle geliştirilmiştir. Bu konuda ilk kez 1977 yılında Yee, Marlin, Krakow ve Gron (1977), kök kanalının doldurulmasında erimiş veya termoplastik guta perkadan basınçla çalışan bir enjektör aracılığıyla yararlanılabilen bir sistem geliştirmişlerdir. Torabinejad, Skobe, Trombly, Krakow, Gron ve Marlin (1978), Marlin (1986) tarafından yapılan çalışmalar ile termoplastik yöntemin Kök kanal sisteminin ayrıntılı bir ölçüsünü vermesi Üstün olmasa da diğer geleneksel kanal doldurma yöntemleriyle eşdeğer bir dolgu sağlaması Oldukça kısa sürede kök kanalının iyi bir şekilde doldurulması gibi avantajları olduğu öne sürülerek klinikte uygulanması önerilmiştir. Alaçam T (2012: ) bu yöntem için pek çok obturasyon cihazı geliştirildiğini bildirmektedir. Obtura II sistem (Texceed Corp., Costa Mesa,Calif.) de guta-perka 160 C de ısıtılmakta ve gümüş kanüllerle kanala gönderilmektedir. Ultrafil teknik ana konla back-fill, vertikal ve lateral kondensasyonda kullanılabilen bir kök kanal dolgu sistemidir. Sistem bir enjeksiyon şırıngası, ucuna iğne takılmış bir gutaperka kanülü ve 120 V luk bir ısıtıcıdan meydana gelmektedir. Trifekta Yöntemi ve alet serisinde yüksek viskozitede 1mL guta-perka içeren Succesfil guta-perka kartuş ve şırıngası ve titanyum ve plastik korlar bulunmaktadır. Guta-Perka Taşıyıcı Sistemler ise plastik taşıyıcı bölüm üzerinin guta-perka ile kaplanmasıyla elde edilirler. Termoplastik Kor Yöntemi (Thermafil) bu sistemlerden biridir. Bu teknik kor üzerindeki guta-perka ısıtılarak yerleştirildiği ve plastik kor kök kanallarında kaldığı icin termoplastik kor taşıyıcı teknik olarak adlandırılmaktadır. Thermafil Plus, Ni-Ti dönen eğelerle prepare edilmiş kök kanallarını doldurmak icin imal edilmiştir (Robinson, McDonald ve Mullally, 2004). Tekniğin avantajları yerleştirme kolaylığı ve plastikleşen guta-perkanın kanalın düzensiz bölümlerine adaptasyonunun iyi olmasıdır. Dezavantajları ise materyalin apikalden çıkabilmesi, düzensiz şekilli kanallarda guta-perkanın yoğunluğunun ayarlanamayışı, tekrarlayan tedavi veya post yuvası hazırlanmasında taşıyıcı bölümün çıkartılmasının zor olabilmesidir. System GT Obturatoru GT dönen eğelerle temizlenmiş ve şekillendirilmiş kök kanallarının doldurulması icin üretilmiştir. Softcore (Axis Dental) radyoopak plastik taşıyıcı üzerine sarılmış termoplastik guta-

37 26 perkanın özel fırında ısıtılarak uygulanması şeklinde hazırlanmış bir kök kanal dolgu sistemidir. One-Step Obturatorler (CMS Dental) de termoplastik guta-perka ile kaplı plastik kor dolgu maddesidir. Soft-core dan farkı elle uygulanan sap bölümü yerine özel bir aletle tutularak uygulanmasıdır. Simplifill (Microsoft Int.) taşıyıcıyla kök kanalına uygulanan, bununla beraber daha sonradan kanalda gutaperkadan başka materyal bırakmadan dolguyu sağlayan bir tekniktir. Alphaseal ve Successfill tekniklerinde de guta-perka içeren şırıngalar küçük fırınlar içerisinde ısıtılırlar. Yumuşayan gutaperka geleneksel bir kanal eğesi veya termokompaktör üzerine alınır ve kanala yerleştirilir. Quickfill (JS, Dental) sisteminde α-faz gutaperka ile kaplanmış termokompaktörün yardımıyla kanal dolgusu yapılır. RealSeal 1 Obturasyon Sistemi (Sybron-Endo) bütünüyle rezin kor, Resilon dolgu ve kendinden pürüzlendirmeli rezin sealer dan oluşan ve böylelikle homojen bir dolgu yapılmasını hedefleyen bir kök kanal dolgu sistemidir. Smartseal kök kanal dolgu sistemi Smart konlar ve Smart patından oluşan hidrofilik polimer plastik iki bölümlü bir sistemdir. Smart point diğer konlara benzemektedir. Bununla beraber diş yapılarından su absorbe ettiğinde genişleyerek kök kanalına lateral olarak daha iyi uyum göstermektedir. Esnek olduğundan eğri kanallara uyumlandırılabilmektedir ve dişe direnç kazandırdığı iddia edilmektedir. Fibrefil ve Innoendo kök kanal dolgu sistemleri (FibreFill:Pentron Clinical Technologies, Wallingfordy, CT;InnoEndo: Heraeus Kulzer, Armon, NY) apikal 5-8 mm si gutaperka ile kaplı rezin bir kordan veya uç bölümünde Resilon bulunan açılı fiber posttan oluşmaktadır.(alaçam T, 2012: ). Calamus termoplastik obturasyon sistemi Calamus (Calamus Dual Dentsply) kök kanal obturasyonunu kısa sürede üç boyutlu olarak sağlayan, ısıtılmış guta perkayı vertikal kondansasyon tekniği ile uygulayan bir obturasyon cihazıdır. Uygulama tekniğinde, prepare edilmiş kanal içine apikale kadar ulaşan ve kon kanala yerleştirildiğinde çekilip çıkarılmaya karşı bir miktar direnç gösteren ana kon yerleştirilir. Direnç ile karşılaşılmaz ise ana kon kesilerek veya ısıtılarak hastaya uygun hale getirilebilir. Periapikal radyograf alınarak ana konun pozisyonu kontrol edilmelidir. Apikal bölgede ana konun konumu radyografik apeksten 1 mm kısa olmalıdır. Bu obturasyon tekniğinde kullanılan kanal patı minumum olmalıdır. Ana konun sadece uç kısmı hafifçe pata

38 27 bulanır ve kon nazikçe önceden belirlenmiş olan çalışma boyutunda kanala yerleştirilir. Calamus Dual 3-D Obturasyon Sistemi Pack ve Flow olarak adlandırılan iki el aletini birleştiren bir cihazdır. Calamus Pack el aleti, ucunda elektrik ile ısınan tepiciye sahip olan, obturasyonun downpack fazında guta-perkayı yumuşatan, kesip uzaklaştıran ve kondanse eden ısı kaynağıdır. Çap ve açıları 40/03 (siyah), 50/05 (sarı), 60/06 (mavi) olmak üzere üç farklı boyda elektrik ile ısınan endodontik tepici vardır. Calamus Flow el aleti ise obturasyonun backpack fazında ısıtılmış guta-perkayı kanala gönderen guta-perka kartuşunu ve kanülü içerir. Kartuş tek hastada kullanılabilmektedir ve 20 veya 23 gauge boyutlarındadır. Kanülün kanal içerisinde ilerleyerek ana kona rahatlıkla ulaşmasını sağlamak için kanüle eğim veren bir bükme aparatı mevcuttur. Calamus Downpack Klinisyen apikale 5 mm lik mesafeye kadar pasif bir şekilde, kanal duvarlarına sıkışmadan, ilerleyen elektrik ile ısınan endodontik tepiciyi belirler. Endodontik tepicinin ilerleyebildiği maksimum derinlik stopper ile tespit edilebilir. Endodontik tepicinin ulaşabildiği derinliğin apikaline doğru maksimum 5mm lik ısı dalgası oluşturabilmektedir. Ana kon; tek köklü dişlerde mine sement birleşiminden, çok köklü dişlerde ise kanal ağızlarından elektrik ile ısınan endodontik tepicinin yardımı ile kesilir. Daha önce kanal içinde denenmiş olan en geniş endodontik tepici; kısa, sert ve vertikal atımlarla kanal duvarlarından guta-perkayı sıyırarak uzaklaştırır ve koronal kısmını düzleştirir. Daha sonrasında endodontik tepici ile 5 sn boyunca vertikal olarak guta-perkaya basınç uygulanır. Bu yapılan işlem ile otomatik olarak kanalın birkaç mm lik kısmı lateral ve vertikal olarak doldurulmuş olmaktadır. Buna kondansasyon dalgası denilmektedir. Kondansasyon dalgası; ısı ile yumaşamış olan guta perkanın preparasyonun daralan kesit alana sahip olan bölgelerine hareket etmesini sağlar ve sıkışan kanal patı üzerinde piston etkisi yaratır.

39 28 Bu ısıtma ve kompaksiyon siklusu içerisinde klinisyen, ısıtılan guta-perkanın soğudukça sertleştiğini el hasasiyeti ile hisseder. Guta-perkanın soğuması esnasında endodontik tepici ile baskı uygulanması büzülmeyi tamamen dengelemektedir. Ana kon boyunca daha derin ısı dalgası yaratmak için, Calamus un elektrik ile ısınan endodontik tepicisi aktive edilir ve daha önce kondanse edilmiş olan guta perkanın 3-4 mm kadar içine yollanır. Daha sonrasında endodontik tepici deaktive edilir ve klinisyen sadece 1 saniye sonrasında soğuyan aleti üzerinde bir miktar guta-perka ile kanaldan çıkarır. Bir miktar guta-perkanın kanal içerisinden uzaklaştırılması ana kon boyunca 4-5 mm daha derine ısı iletiminin olmasını ve orta boy endodontik tepicinin kanal içerisine daha rahat girmesine olanak sağlamaktadır. Bu endodontik tepicinin ikincil bir kondansasyon dalgası yaratarak ısıtılan guta-perkanın orta üçlüde kompakte olmasını sağlar. Elektrik ile ısıtılan endodontik tepicinin çalışma boyundan 5 mm kısa mesafeye ilerleyene kadar, kanal boyuna göre değişen şekilde, 2,3 veya 4 kez ısıtma ve uzaklaştırma siklusu gerekmektedir. Bu tekniğin avantajı olarak obturasyon ısısının klinik olarak güvenli olduğu bildirilmiştir (Ruddle, 2010). İşlem sırasında yaratılan ısı derecesinin 40 C ila 45 C arasında olduğu bildirilmiştir. Kökün dış yüzeyinde meydana getirilen ısı artışının 2 C den az olduğu bildirilmiş bunun nedeni olarak da dentinin zayıf bir iletken olması ve periodontal ligament içerisindeki nem gösterilmiştir. Guta-perka ana konun apikal bölgesine yeterli ısı transferinin sağlanması için apikale 5mm lik mesafeden daha da derine en küçük çaplı endodontik tepicinin yerleştirilmesi gerekmektedir. Bu endodontik tepici ile ilave 5 sn vertikal bası uygulaması kanalın daralan kesit alanında gutanın yumuşamasını ve apikal tıkamanın oluşmasını sağlar. Guta-perkanın soğuması sırasında uygulanan ilave baskı ise guta-perkanın büzülmesini engeller. Bu işlem ile downpack sonlanmış olur ve takiben alınan periapikal radyografi ile apikalde bulunan guta-perka ve daha koronalinde konumlanan dolmuş aksesuar kanallar da kontrol edilmiş olur.

40 29 Calamus Backpack Downpack uygulaması tamamlanıp apikal tıkanma sağlandıktan sonra kanalın kalan kısmının doldurulmasında en önemli nokta ölü boşlukların bırakılmamasıdır. Calamus Flow dolum tekniği veya diğer adıyla Backpack kolay, hızlı ve üç boyutlu dolum sağlamaktadır. Calamus Flow el aletine bağlanan 20 ve 23 gauge seçeneği olan kartuşlardan biri seçilerek ısıtma bölümüne takılır ve etrafına ısı yaralanmalarını önlemek için koruyucu ısı kalkanı yerleştirilir. Flow el aleti aktive edildiğinde iç kısımda bulunan piston harekete geçer ve ısı ile yumuşayan gutaperkayı kartuştan kanüle ordan da kanal içine yönlendirir. Apikalde bulunan guta-perkayı tekrar ısı ile yumuşatmak amacıyla kanülün uç kısmı 5 sn boyunca guta-perkanın koronal bölümüne temas ettirilir. Bu yapılan işlem enjekte edilen guta-perka ile ana kon arasındaki bağlanmayı sağlamaktadır. Calamus Flow aktive edilerek 2-3 mm ısıtılmış guta-perka kanal boşluğunun apikal bölgesine enjekte edilir. Fazla miktarda guta-perkanın kanal içine gönderilmesi materyalin büzülmesine ve/veya yetersiz obturasyona sebep olmaktadır. En küçük çaplı tepici enjekte edilen guta-perkayı kondanse etmelidir. Daha sonra 3-4 mm lik guta-perka enjekte edilerek orta boy tepici ile kondansasyon işlemine devam edilir. Endodontik tepiciler ile kondansasyon hem kanal duvarlarını temizleyerek düz bir yüzey elde edilmesini sağlar hem de ısıtılmış guta-perkanın lateral ve vertikal kompaksiyonunu sağlar. Bu işlem guta-perkanın soğuması sırasında 5 sn boyunca baskı uygulanmalıdır. Kanal boşluğu dolana kadar bu işlemler tekrarlanır (Ruddle, 2010). Karabucak, Kim, Chen ve Iqbal (2008) yaptıkları çalışmada; plastik dişlerde yapay olarak hazırladıkları lateral kanallarda, guta perkanın penetrasyon derinliğini incelemişlerdir. Tek ve üç seferde doldurulan dişlerin penetrasyon derinliği arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulgulamamışlardır. Alternatif olarak kanal içi post uygulanacak ise dolum işleminin arzu edilen seviyede sonlandırılabileceği bildirilmekte ve farklı açılardan alınan radyografiler ile lateral ve vertikal olarak kanal obturasyonun kontrolü önerilmektedir (Ruddle, 2010).

41 Apeksifikasyon Tedavileri Sonrası Kök Güçlendirme Teknikleri Apeksifikasyon tedavilerinde uzun süren kalsiyum hidroksit uygulamalarının kök yapısını nötralize ve denature ederek ya da dentinin kollagen ağları ve hidroksiapatit kristalleri arasında bir bağlayıcı ajan rolü oynayan asidik komponentlerini eriterek zayıflattığı bilinmektedir (Andreasen ve diğerleri, 2002). Tedavi sonrası semento-enamel bileşimdeki ince dentin duvarları dişi ikincil travmalarda kırığa yatkın hale getirmekte ve çoğu kez restorasyon şansı da olmamaktadır. Cvek (1992) 885 lükse nekrotik açık apeksli genç daimi dişin kalsiyum hidroksitle tedavi edilip guta-perka ile doldurulduğu ve 4 yıl izlendiği retrospektif bir çalışmasında % 40 servikal kök kırığı izlendiğini bildirmiştir. Al- Jundi (2004) 195 çocuk üzerinde yürüttüğü retrospektif çalışmasında apeksifikasyon sonrası dişlerin yaklaşık % 33 ünde servikal kök kırığı geliştiğini saptamıştır. Al Ansary ve diğerleri (2009) sistematik derlemelerinde apeksifikasyon tedavilerinde kök kırığı riskinin % 60 lar oranında olduğunu ve bu riskin diş formasyonundaki olgunlaşma (maturasyon) ile orantılı bulunduğunu bildirmişlerdir. Hemalatha, Sandeep, Kulkarni ve Yakub (2009) de başarılı endodontik tedavilere rağmen diş gelişim evresine bağlı olarak bu dişlerde endodontik tedavi sırasında yada sonrasında %28-77 oranında kırık görüldüğünü bildirmişlerdir. Bu geç dönem başarısızlık tablosu araştımacıları bir bariyer oluşturmanın yanısıra kökün dayanıklılığını artıracak yöntemler arayışına itmiştir. Kanal dolum tekniklerindeki pek çok çalışma endodontik tedavi gören dişlerde kök kırığı riskini azaltmak felsefesi üzerine kuruludur. Ancak bu konuda yapılan araştırmalarda tek bir yönteme işaret edilemediği görülmektedir (Trope, Maltz ve Tronstad, 1985; Katebzadeh, Dalton ve Trope, 1998). Karapinar Kazandag, Sunay, Tanalp ve Bayirli (2009) in-vitro çalışmalarında monoblok bir sistem elde etmeyi amaçlayan tekniklerin geleneksel AHPlus+guta-perka tekniğinden üstün bulunmadığı bildirilmektedir. Araştırmacılar soğuk lateral kondensasyon ile uyguladıkları AH Plus+guta-perka, Resilon + Epiphany, ActiV GP patı + gutaperka ve ActiV GP kon + ActiV GP patının kök kırılma dirençlerini incelemişler ve ActiV GP patı + guta-perka lateral kondensasyon kullanılan köklerin kırık direnci AHPlus-guta-perkadan önemli ölçüde düşük bulunmuştur.

42 31 Al Ansary ve diğerleri (2009) travmatize nekrotik açık apeksli genç daimi dişlerde kök güçlendirme girişimlerini adeziv dental materyaller, cam iyonomer bazlı simanlar ve cam fiber postlar olarak üç kategoride toplamışlardır. Adeziv dental materyaller Kök kanal sistemi içinde adeziv rezin simanların intraradiküler dentine bağlanarak ince ve zayıf dentin duvarları olan açık apeksli genç daimi dişlerin kırığa direncinin artırılması sağlanmaktadır. Tait, Ricketts ve Higgins (2005); MTA ile yapılan apeksifikasyon sonrası kök kanalının kompozit rezinlerle rehabilite edilmesini önermişlerdir. Kompozit korun retansiyonunu arttırmak amacıyla fiber post uygulamasını önermişlerdir. Wilkinson, Beeson ve Kirkpatric (2007) simule açık apeksli genç daimi dişlerin kök kanalarını Resilon, guta-perka, akışkan kompozit yada hibrid kompozit resin ile doldurarak kök kırığına karşı dirençlerini değerlendirmişlerdir. Çalışma sonuçlarında hibrid kompozit rezinle en yüksek kırılma direnci elde edildiğini bildirmişlerdir. Cam iyonomer bazlı simanlar Dentinin hidroksiapatit komponentine bağlanarak uzun süre adeziv etki gösterdikleri bilinen cam iyonomer bazlı endodontik simanlarda bu özellikleri ile pek çok araştırmacı tarafından kök direncinin artırılması ve güçlendirilmesi amacıyla kullanılmıştır (Pitt Ford, 1979; Zmener ve Dominguez, 1983). Fiberle güçlendirilmiş postlar Geride kalan diş yapıları yeterli olmadığında kök kanalı bir post kullanılarak onarımı yeterli tutuculuğu sağlayabilmektedir. Kaybedilen koronal diş yapılarının yerine konması kor yapı ile elde edilir. Kor, çoğunlukla klasik kron preparasyonu şeklinde inşa edilir. Post, kök kanalına uzanan destek ve tutuculuk sağlayan bölümdür. Postlar prefabrik ve fabrike (döküm, metal prefabrike, polietilen ve glass fiber+kompozit) postlar olmak üzere ikiye ayrılabilir. Post ve korun yapım amacı çeşitli kuvvetler ile oluşturulan yüklemenin geride kalan tüm diş yapılarına iletilmesidir. Post kök yapısını güçlendirmekte ve çoğu defa kök kırığına neden

43 32 olabilen kama etkisi gösterebilmektedir. Uygun bir post diş yapılarında zorlama oluşturmadan gerekli ve yeterli tutuculuğu sağlar. Post kor tasarımında onarımın tutuculuğunu ve kalan diş yapısını korumada sistemin yeterliliğini etkileyen biyomekanik etkenlerin anlaşılması önemlidir (AlaçamT, 2012: ). İdeal bir post-kor sistemi elastisite modülü, basma dayancı ve termal genleşme katsayısı gibi fiziksel özelliklerinin dentine benzemesini gerektirmektedir. Bunlara ilave olarak sistem; yüksek düzeyde tutuculuk, biyouyumluluk, estetik ve kolayca geri çıkarılabilme özellikleri taşımalıdır. Fiber destekli kompozit rezin post sistemleri dentine yakın elastisite modülü nedeniyle diş kırıklarından kaçınılması düşüncesiyle geliştirilmiştir. Fiberle güçlendirilmiş rezin kompozitler polimer matriks ve fiber yapısında güçlendirici bölümden oluşmaktadır. Esas olarak silika fiberlerin çoğunlukla epoksi rezinden polimer matriksle kuşatıldığı kompozit malzemelerdir. Bu kompozitlerde fiberler polimer matriks yapı içine gömülmüştür. Bu matriks, fiberleri içine alıp bir arada tutarak devamlı bir yapı oluşturmaktadır. Yükler matriks aracılığı ile kompozit yapısının en güçlü bileşeni olan fiberlere aktarılmaktadır. Bu matriks yapı, fiberleri nemin oluşturacağı etkilerden de korumaktadır. İlk olarak 1988 de Duret ve Reynaud, karbon fiber destekli rezin postları çıkarmışlardır. Daha sonraları estetik gereksinimler kuartz ve cam fiber postların gelişimi ile sağlanmıştır. Bu postlar adezivlerle yapıştırılmakta ve kompozit kor materyali ile birlikte kullanılmaktadır. Fiberlerle güçlendirilmiş postların üretildikleri malzemeye göre sınıflandırılması aşağıdaki gibi yapılabilir: 1. Karbon fiber postlar 2. Cam fiber postlar 3. Kuartz fiber postlar 4. Aramid fiber postlar 5. Polietilen postlar Karbon fiber postlar, korozyona dirençlerinin yüksek olması, biyouyumluluğu, elastisite modüllerinin dentine yakın olması ve bu nedenle daha az kök kırığına

44 33 sebep olması gibi özellikleri vardır. Siyah rengi nedeniyle estetik sorun oluşturması ve yeterli radyoopak görüntü vermemesi dezavantajlarıdır. Cam fiber destekli kompozit postlar, siyah renkteki karbon fiberlerin estetik dezavantajlarını gidermek amacıyla 1990 lı yılların ortalarında geliştirilmiştir. Bu postların en önemli avantajı, iyi ışık geçirgenliği sayesinde yeni nesil kompozit rezin yapıştırma simanları ile daha yüksek kimyasal bağlanma sağlamaları, estetik oluşları, diş ve çevre dokulara iyi biyouyumu ve korozyona karşı dirençli olmalarıdır.ayrıca uygulama sırasında uzunluğu kolayca ayarlanabilir, gerektiğinde frez yardımıyla kanaldan uzaklaştırılabilmesi kolaydır. Nemli ortamda stabilitesinin bozulması ise önemli bir dezavantajıdır. Al Ansary ve diğerleri (2009) fiberle desteklenmiş kompozitlerin biyomekanik özelliklerinin dentine çok yakın olduğunu ve elastik modulünün dentine benzer olması nedeniyle postların dentin duvarlarında yaratacağı stres iletimini azaltarak kök kırıklarını engelleyeceğini ifade etmiştir. Kuartz fiber post sistemi kök kanalına ışığın geçirilmesi ve bu sayede adeziv sistemlerin ve ışıkla sertleşen rezin simanların polimerizasyonlarının sağlanması amacıyla geliştirilmiştir. Aramid fiber postlar cam fiber postlardan 2 kat daha fazla elastik modüle sahiptir ancak sarı renginden dolayı ön bölgelerde estetik sorun yaratabilirler. Polietilen fiberler farklı kavite veya boşluklara uyumlandırılabilme özelliği taşıyan, düşük yoğunlukta ve biyouyumlu olan materyallerdir. Tek yönlü veya örgü şeklinde kullanılabilmektedir. Cam fiberlere göre daha düşük yüzey enerjisine sahiptirler. Polietilenin molekül ağırlığı dan fazla olduğu zaman, çok yüksek molekül ağırlığında bulunan polietilen olarak adlandırılmaktadır. Erime ısısının altında aksiyel yönde artmış modülüse sahip materyal üretmek için kullanılan doğal kristal polimeridir. Yüksek kırılma direnci ve darbe dayanımına sahiptir. Polietilen fiberler rezinin kırılması ile oluşan lokalize stres birikimlerini hafifletmekte ve yapının darbe dayanımını artırabilmektedir. Yoğun şekilde yerleştirilen kollagen fibrilleri polimerizasyon kontraksiyonunu kompanse eden elastik bir tamponlama işlevi yaratmaktadır. Bu mekanizma marjinal bütünlüğü de korumaktadır. Polietilen

45 34 fiberlerin daha yüksek elastik modülü ve daha düşük esneklik modülü asitlenmiş mine/rezin birleşiminde gelişen interfasiyal stresler üzerinde modifiye edici etkiye sahiptir. Alsamadani, Abdaziz ve Gad (2012) zayıf köklerde Resilon uygulaması ya da cam fiber postun koronal radiküler dentine kompozit rezin ile bağlanmasının kırık direncini artırdığını bildirmişlerdir. Hemalatha ve diğerleri (2009) de açık apeksli genç daimi dişlerin endodontik tedavilerinde backfilled termoplastisize guta-perka ve AH plus kanal patını, Epiphany patı ile Resilon u ve Ribbond fiberler ile Panavia F yapıştırma simanını kullanarak kökün güçlendirilmesindeki rollerini incelemişlerdir. Araştırmacılar en uygun materyal olarak Ribbond fiberler ile Panavia F yapıştırma simanını önermişlerdir. Bugüne dek açık apeksli genç daimi dişlerin güçlendirilmesine yönelik olarak kullanılan kompozit rezinler, rezinle güçlendirlmiş cam iyonomerler, rezin bazlı kök kanal patları (Resilon ) ve farklı post sistemleri ile yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir (Sirimai, Riis ve Morgano, 1999; Lawley, Schindler, Walker ve Kolodrubetz, 2004; Wilkinson ve diğerleri, 2007). Resilon çalışmaları bu materyali pek etkili bulmamıştır. (Wilkinson ve diğerleri, 2007; Hemalatha ve diğerleri, 2009) Diğer taraftan çeşitli bağlama yöntemlerinin güçlendirici etkileri gündeme gelmiştir (Pene, Nicholls ve Harrington, 2001; Goldberg, Kaplan, Roitman, Manfre ve Picca, 2002; Desai ve Chandler, 2009). Ancak polimerizasyon büzülmesi sonucu dentine adezyon ve koronal mikrosızıntı sorunları bu materyallerin popülaritesini olumsuz etkilemiştir. Açık apeksli genç daimi dişlerde kök kanalının MTA ile doldurularak kök yapısını güçlendirme girişimleri de tartışmalıdır (White ve diğerleri, 2002; Andreasen ve diğerleri, 2006; Hatibovic-Kofman ve diğerleri, 2008). White ve diğerleri (2002) kısa sürede dentin duvarlarında zayıflama saptamışlar ve bu sonucu MTA nın alkalinitesi nedeni ile proteinlerin yapısının bozulmasına bağlamışlardır. Bortoluzzi ve diğerleri (2007) ise sığır dişlerinde yaptıkları çalışmada fraktür direncini incelemişlerdir ve en yüksek fraktür direncini MTA ile doldurulmuş ve metal post yerleştirilmiş olgunlaşmamış dişlerde bulmuşlardır. Apikal tıkanmanın MTA ile

46 35 sağlandığı ve guta -perka ile doldurulan dişler ve sadece MTA ile doldurulan dişler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Milani ve diğerleri de (2012) MTA ve Calcium-enriched mixture (CEM) ile doldurulan dişlerin kompozit ile doldurulanlara kıyasla çok daha iyi kırılma direnci gösterdiklerini bulmuşlardır. Karapinar-Kazandag, Basrani, Tom-Kun Yamagishi, Azarpazhooh ve Friedman (2015) MTA ve kompozit rezin dolgu materyallerinin simule açık apeksli genç daimi dişlerin kök güçlendirme çalışmalarında etkin bulunduğunu bildirmişlerdir. Son çalışmalar açık apeksli genç daimi dişlerin köklerini güçlendirmede en etkin materyalin fiber postla uygulanan fiberle güçlendilmiş kompozit olduğunu ileri sürmektedir (Schmoldt ve diğerleri, 2011). Açık apeksli genç daimi dişlerin kök güçlendirme tekniklerine yönelik in vitro çalışmalarda, metodolojik olarak kök kanallarının kalsiyum hidroksit kullanılmadan MTA ile apikal tıkamayı takiben farklı tekniklerle güçlendirildiği ve kırılma direncinin değerlendirildiği görülmektedir (Goncalves, Vansan, Paulino ve Sousa Neto, 2006; Bortoluzzi ve diğerleri, 2007; Cauwels, Pieters, Martens ve Verbeeck, 2010; Tuna ve diğerleri, 2011; Milani ve diğerleri, 2012; Seto, Chung, Johnson ve Paranjpe, 2013).

47 36

48 37 3. YÖNTEM Araştırmamızda; simule açık apeksli maksiller santral kesicilerde, farklı sürelerde kalsiyum hidroksit uygulaması sonrasında, MTA ile apikal tıkamanın sağlanması ardından farklı kanal güçlendirme sistemlerinin uygulanmasının kök kırılma direnci üzerine etkileri in vitro olarak incelendi. Araştırma için gerekli olan etik kurul onayı; /73 nolu karar sayısı ile Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Araştırma Etik Kurulu Başkanlığı ndan tarihinde alındı. Araştırmamızda tüm gruplar için hazırlanacak örneklerin sayı ve dağılımları Power Analiz Yöntemi ile belirlendi Diş Seçim Kriterleri Periodontal sebepler ile çekilmiş farklı merkezlerden toplanmış 160 adet maksiller santral kesici diş çalışmaya dahil edildi. Geniş çürük lezyonu bulunan, rezorpsiyon oluşmuş, kırık veya çatlak bulunan dişler çalışma dışı bırakıldı. Dişler, mikrometre (kumpas) kullanılarak mine sement birleşimi hizasından bukko-palatinal ve mesiodistal olarak ölçüldü. Ortalama değerler (M-D 5,9mm, B-L 6,6mm) elde edildikten sonra %20 den fazla deviasyon gösteren dişler çalışmadan çıkarıldı. Çalışma 112 adet diş üzerinde yürütüldü (Resim 3.1). Çalışmaya dahil edilen dişler radyografik olarak incelendi (Resim 3.2). Resim 3.1. Maksiller santral kesici Resim 3.2. Radyografik görünüm

49 Örneklerin Hazırlanması Çalışmaya dahil edilen dişler üzerindeki yumuşak doku artıkları periodontal küretler ile uzaklaştırıldıktan sonra steril salin solüsyonunda bekletildi. Dişlerin mine sement birleşiminin 2mm üzerinden kron kesilerek uzaklaştırıldı (Resim 3.3). Kök boyları 13 ± 1 mm olacak şekilde ölçülerek kökün apikal kısmı su soğutmalı elmas diskler ile uzaklaştırıldı ve sonrasında dişlerde herhangi bir çatlak oluşup oluşmadığı radyografik olarak incelendi (Resim 3.4, Resim 3.5, Resim 3.6). Resim 3.3. Mine sement birleşiminin 2mm insizali işaretlendi Resim ±1mm diş boyu belirlendi Resim 3.5. Simüle immatür dişin görünümü Resim 3.6. Simüle immatür dişin radyografik görünümü

50 İmmatür Diş Kök Kanal Sisteminin Simülasyonu Pulpa dokusu ve artık dokular kanal içinden uzaklaştırıldıktan sonra çalışma boyu 15 numara K-tipi kanal eğesi ile tespit edildi ve apikalde kalsifiye bariyer oluştuğu düşünülerek kök ucu hizasında sonlandırıldı (Resim 3.7). 80 numara K-tipi eğe kök ucuna rahatça ulaşana kadar çevresel eğeleme yapıldı. İmmatür diş kök kanal simülasyonu için 1-6 numaralı peeso reamerlar kanal içine uygulandı ve 6 numaralı peeso reamer apeksten 1mm taşırıldı (Resim 3.8). Kök kanalları, preparasyon sırasında kullanılan her alet değişiminde 2ml %5,25 lik sodyum hipoklorit (NaOCl) (Werax) ile irrige edildi. Preparasyon tamamlandıktan sonra smear tabakasını uzaklaştırmak adına 5 ml %17 lik EDTA (Werax) ile 1 dk süre ile irrigasyon yapıldı. Son olarak kanallar 10 ml distile su ile yıkanarak kağıt konlar ile kurulandı. Resim 3.7. Kök kanal boyu tespiti Resim 3.8. Kök kanalı genişletmesinin tamamlanması 3.4. Apeksifikasyon Tedavisinin Simülasyonu Çalışmaya dahil edilen 112 adet üst santral diş Grup I ve Grup II olmak üzere rastgele iki gruba ayrıldı. Grup I de dişlere (n=56) MTA apeksifikasyon protokolü uygulandı. Grup II deki dişlerde (n=56) ise geleneksel Frank metodu uygulandı. Grup I de; kök kanal sisteminin dezenfeksiyonu için kanallar lentülo kullanılarak kalsiyum hidroksit patı (Kalsin Aktu Tic Ltd, İzmir, Türkiye) ile dolduruldu (Resim

51 40 3.9). İnkübasyon süresi içerisinde kanal içinde bulunan kalsiyum hidroksitin kanaldan uzaklaşmaması için kök uçları modelaj mumu ile kapatıldı. Dolum işleminden sonra örneklerden radyografi alınarak kontrol edildi ve kanal ağzına pamuk palet yerleştirilip üzeri geçici dolgu materyali (B.M.S Temporary Filling, Italy) ile kapatıldı (Resim 3.10). Örnekler 37 0 C de etüv içerisinde %100 nemli ortamda 7 gün boyunca bekletildi. Yedi günlük inkübasyon periyodunu takiben geçici dolgu materyali sökülerek uzaklaştırıldı. Kanal içinden kalsiyum hidroksit %5,25 lik sodyum hipoklorit (NaOCl) ve %17 lik EDTA ile uzaklaştırıldı. Son olarak kanallar distile su ile yıkandı ve kağıt konlar ile kurulandı. Kökün apikal bölgesine 4-5 mm lik MTA uygulaması ile apikal bariyer oluşturuldu. Resim 3.9. Kalsiyum hidroksit Resim Kalsiyum hidroksit uygulaması sonrası radyorafik görünüm Grup II de ise yedi günlük uygulama sonrasında kanallara yeniden kalsiyum hidroksit yerleştirildi. İlk uygulamadan 1 ay sonra tekrar kalsiyum hidroksit patı değiştirildi ve 3. aya kadar örnekler 37 0 C de etüv içerisinde %100 nemli ortamda bekletildi. Üçüncü ayın sonunda kanal içinden kalsiyum hidroksit %5,25 lik sodyum hipoklorit (NaOCl) ve %17 lik EDTA ile uzaklaştırıldı, son olarak kanallar distile su ile yıkandı ve kağıt konlar ile kurulandı. Örnekler MTA uygulamasına hazır hale getirildi.

52 MTA ile Apikal Tıkanmanın Sağlanması MTA nın kökün apikal bölgesine yerleştirilirken aşağıdaki aşamalar izlendi: MTA üretici firmanın talimatları doğrultusunda hazırlandı. Kanal içine lentilo spiral yardımı ile apeksten 2 mm kısa olacak şekilde yerleştirildi. Edodontik tepici ve distile su ile nemlendirilmiş pamuk pelet sarılan K-tipi eğe yardımıyla apikalde 4-5mm lik MTA kalınlığı elde edilene kadar materyal kondanse edildi. Resim MTA tıkacının radyografik tespiti Resim Pro Root MTA MTA tıkacı radyografik olarak kontrol edildikten sonra (Resim 3.11) Hemalatha ve diğerlerinin (2009) önerdiği şekilde; materyalin sertleşmesi ve kök ucundan taşmasını önlemek için çiçek aranjman süngerine gömüldü ve örnekler MTA (Resim 3.12) tamamen sertleşene kadar üretici firmanın önerisi doğrultusunda 72 saat boyunca 37 0 C de %100 nemli ortamda bekletildi. Kanal içine nemli pamuk palet yerleştirildi ve kanal giriş kaviteleri geçici restoratif materyal (B.M.S Temporary Filling İtalya) ile örtüldü.

53 Kök Güçlendirme Uygulamaları Örnekler rastgele, her grupta 14 adet örnek olacak şekilde, 4 alt gruba ayrıldı. Tüm gruplar için hazırlanacak örneklerin sayı ve dağılımları Power Analiz Yöntemi ile belirlendi. Kök güçlendirme amacı ile seçilen post sistemleri aşağıda gösterilmektedir (Resim 3.13.). K grubu (n:14) kuartz fiber post (DT Light post Bisco Inc, Schaumburg, IL, USA) P grubu (n:14) polietilen fiber post sistemi (Ribbond Seattle, WA, USA) C grubu (n:14) cam fiber post (Snow Post Carbotech, Ganges, France) G grubu (kontrol grubu) (n:14) termoplastik obturasyon sistemi (Calamus Dual Dentsply Tulsa Dental, OK) Resim Kök güçlendirme materyalleri Resim Calamus Dual K grubunda; kuartz fiber post (DT Light post Bisco ) elmas frez ile su soğutması altında kanal uzunluğunda kesildikten sonra Panavia F (Kuraray Naritake Dental Inc, Japan) yapıştırma simanı ile kanala uygulandı.

54 43 P grubunda; Öncelikle kanallara ED Primer (Kuraray, Osaka, Japan) uygulandı ve ardından Panavia F in iki adet adeziv simanı üretici firmanın önerileri doğrultusunda karıştırılarak kanala yerleştirildi. Siman kanala uygulandıktan sonra 3mm kalınlığındaki polietilen fiber (Ribbond ) kanal boyunun iki katı uzunluğunda kesildi ve üzerine bond uygulandı ve fazlası uzaklaştırıldı. Polietilen fiber sadece presel ile tutuldu. Polietilen fiber post V şekli verilerek kanal içine fasiyolingual yönde yerleştirildi. Fiber ağa baskı uygulandığında kaviteden taşan bir miktar siman uzaklaştırıldı. Aynı şekilde hazırlanmış ikinci parça kanala aynı derinliğe bu sefer mesiodistal yönde yerleştirildi. Polietilen fiberin uçları kavite-yüzey marjinin altına doğru itildi ve ilave olarak Panavia F resin siman fiber yerleştirilirken oluşan boşluklara dolduruldu ve 40 sn ışık uygulandı. C grubunda; cam fiber post (SnowPost ) elmas frez ile su soğutması altında kanal uzunluğunda kesildikten sonra Panavia F yapıştırma simanı ile kanala uygulandı. G grubundaki (kontrol grubu) örneklerde termoplastik obturasyon sistemi (Calamus Dual Dentsply) (Resim 3.14) uygulandı. Kök kanalının içine kağıt konlar yardımıyla AH Plus kanal patı uygulandıktan sonra Calamus Flow el aletine bağlanan kartuş içinde bulunan guta-perka ısı ile yumuşayıp kanal içine yönlendirildi. Calamus Flow aktive edilerek 2-3 mm ısıtılmış guta-perka kanal boşluğunun apikal bölgesine enjekte edildi. Enjekte edilen guta-perka en küçük çaplı endodontik tepici ile kondanse edildi. Daha sonra 3-4 mm lik guta-perka daha enjekte edilerek orta boy endodontik tepici ile kondensasyon işlemine devam edildi. Ruddle (2010) ın önerisi doğrultusunda kanal boşluğu doluncaya kadar bu işlemler tekrarlandı. Kök güçlendirme teknikleri uygulandıktan sonra örneklerin giriş kaviteleri kompozit ile restore edildi ve örnekler kırılma testi için %100 nemli ortamda 37 0 C de bekletildi. Örnekler, polivinil klorid (PVC) silindir kalıplar içinde hazırlanan akrilik bloklar içine mine sement birleşimi ile akrilik yüzeyin arasında 2mm kalacak şekilde gömüldü (Resim 3.15).

55 44 Resim Örneklerin görünümü Kırılma testi, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Araştırma Laboratuvarında bulunan Universal Testing Machine (Lloyd-LRX; Lloyd Instruments, Fareham, İngiltere) cihazında (Resim 3.16) yükleme yapılarak gerçekleştirildi. Yük 45 0 lik açı ile 1mm/dk hız ile palatinal yönde uygulandı (Resim 3.17). Örneklerin kırıldığı yük derecesi Newton cinsinden kaydedildi. Resim Universal Testing Machine Resim o lik açı ile uygulanan kuvvet Verilerin analizi SPSS for Windows 11.5 paket programında yapıldı. Sürekli sayısal değişkenlerin dağılımının normal dağılıma uygun dağılıp dağılmadığı

56 45 Kolmogorov Smirnov testiyle, varyansların homojenliği ise Levene testiyle araştırıldı. Tanımlayıcı istatistikler ortalama ± standart sapma biçiminde gösterildi. Bekletme süreleri içerisinde ve bekletme sürelerinden bağımsız olarak gruplar arasında kuvvet ortalamaları yönünden farkın önemliliği Tek Yönlü Varyans Analizi (One-Way ANOVA) ile, gruplar içerisinde ve gruplardan bağımsız olarak 1.hafta ile 3.ay arasında kuvvet ortalamaları yönünden farkın önemliliği ise Student s t testiyle araştırıldı. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi Kırılma Direnci Test Cihazı Kırılma direnci ölçmek amacıyla kullanılan Universal Test Cihazı; kontrollü bir hız ile belirlenen eksende kuvvet uygulayarak örneğin kırılma direncini ölçer. Örneğin kırıldığı anda elde edilen maksimum kuvvet değeri ölçülerek Newton değeriyle kaydedilir (Stuart, Schwartz ve Beeson, 2006; Wilkinson ve diğerleri, 2007).

57 46

58 47 4. BULGULAR Bulgularda Çizelge 4.1 de özetlendiği şekilde kalsiyum hidroksit ile 1 hafta bekletilen örnekler içerisinde K,P,C ve G grupları arasında ortalama kuvvet düzeyleri istatistiksel olarak benzer bulundu (p=0,832). Kalsiyum hidroksit uygulamasının 3 ay yapıldığı örnekler içerisinde K,P,C ve G grupları arasında ortalama kuvvet düzeyleri istatistiksel olarak benzer bulundu (p=0,949). Kök güçlendirme teknikleri kendi içlerinde incelendiğinde ise; K grubu içerisinde 1.hafta ile 3.ay lık gruplar arasında ortalama kuvvet düzeyleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık belirlenmedi (p=0,640). P grubu içerisinde 1.hafta ile 3.ay kalsiyum hidroksit uygulanan gruplar arasında ortalama kuvvet düzeyleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p=0,672). C grubu içerisinde 1.hafta ile 3.ay kalsiyum hidroksit uygulanan örnekler arasında ortalama kuvvet düzeyleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmedi (p=0,649). G grubu içerisinde 1.hafta ile 3.ay lık gruplar arasında ortalama kuvvet düzeyleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p=0,786). Kalsiyum hidroksit bekletme süresinden bağımsız olarak değerlendirme yapıldığında K, P, C ve G grupları arasında ortalama kuvvet düzeyleri istatistiksel olarak benzer bulundu (p=0,772). Gruplardan bağımsız olarak değerlendirme yapıldığında da 1.hafta ile 3.ay arasında ortalama kuvvet düzeyleri istatistiksel olarak benzer bulundu (p=0,404). Güçlendirme tekniklerine ait haftalara göre kırılma dirençlerinin dağılımı Resim 4.1 de izlenmektedir.

59 Maximum Load (N) 48 Çizelge 4.1. Gruplara ve süreye göre kuvvet ölçümleri Gruplar 1.Hafta 3.Ay p-değeri Genel Grup K 873,6±294,5 817,1±335,7 0, ,3±311,2 Grup P 822,3±210,9 776,6±339,0 0, ,4±278,0 Grup C 808,6±225,3 754,9±374,7 0, ,7±304,6 Grup G 781,2±327,5 749,5±281,0 0, ,3±299,8 p-değeri 0,832 0,949-0,772 Gruplar içerisinde ve gruplardan bağımsız olarak 1.hafta ile 3.ay ölçümleri arasında yapılan karşılaştırmalar, Student's t-testi, Bekleme süreleri içerisinde ve bekleme sürelerinden bağımsız olarak gruplar arasında yapılan karşılaştırmalar, Tek Yönlü Varyans Analizi (One-Way ANOVA) hafta 3. ay Grup K Grup P Grup C Grup G Resim 4.1. Güçlendirme Tekniklerinin zamana göre kırılma dirençlerinin dağılımı (N)

60 49 5. TARTIŞMA Kök ucu kapanmamış nekrotik dişlerin gerek tedavileri gerekse tedavi süreci önemli sorunlar yaratmaktadır. Tedavi aşamasında en önemli problemler giriş kavitesi preparasyonu ebatlarından başlayarak kök kanal boyutlarının belirlenme güçlükleri, dezenfeksiyon maddeleri ve irriganlarının sızması, kalsiyum hidroksitin kullanım sıklığının ve kullanım süresinin ayarlanması, tek seanslı tedavilerde apikal kontrol güçlüğü, ince dentin duvarları nedeniyle restorasyon güçlüğü ve diş yapılarının uzun dönem dayanımının sağlanabilmesi için ideal restoratif sistemin seçimidir. Açık apeksli genç dişlerde; ince kırılgan dentin duvarlarından mekanik olarak bakterilerin uzaklaştırılmasının zorluğu tedaviyi komplike hale getirmektedir. Bu sebeple enfekte kök kanallarının dezenfeksiyonu daha çok irrigasyon solüsyonları ve kanal içi medikamanları ile sağlanmaktadır (Lovelace ve diğerleri, 2011). Kalsiyum hidroksit antibakteriyal etkinliği ile enfeksiyonu ortadan kaldırması ve apikalde sert doku oluşturma özelliği ile apeksifikasyon tedavisinde en çok kullanılan materyaldir (Flanagan, 2014). Geleneksel bir metod olmasına rağmen Frank metodunun bazı dezavantajları mevcuttur. Kalsiyum hidroksitin yüksek ph sının kök maturasyonunu sağlayabilecek rejeneratif potansiyeli olan hücreleri yok ettiği ileri sürülmektedir. Kök gelişiminin devam etmemesi kron kök oranını etkilemekte ve uzun dönemde kök kırığı riskini artırdığı bildirilmektedir. (Aggarwal, Miglani ve Singla, 2012). Kalsiyum hidroksit apeksifikasyonunun sık sık medikaman değişikliği gerektiren uzun süreli bir tedavi olması da bir dezavantaj oluşturmaktadır. Tedavi süresi; hastanın yaşı, periradiküler radyolüsensi varlığı ve apikal genişlik gibi etmenlere bağlı olarak değişmektedir. Apikal bariyer oluşumu için gerekli olan süre 3-24 ay arası (ortalama 12 ay) değişmektedir. Bu uzun dönem kalsiyum hidroksit uygulamalarının, materyalin higroskopik ve proteolitik etkisi sebebiyle, kök dentinini kırılgan hale getirdiği düşünülmektedir (Andreasen ve diğerleri, 2002; Rosenberg ve diğerleri, 2007; Doyon ve diğerleri, 2005; Twati ve diğerleri, 2009; Aggarwal ve diğerleri, 2012).

61 50 Alternatif arayışları içinde MTA biyouyumluluğu, apikalden taştığında irritasyon yapmaması ve periapikal iyileşmeyi etkilememesi ile öne plana çıkmıştır. Açık apeksli nekrotik dişlerin MTA ile apeksifikasyon tedavisi; apikal bariyer tekniği, apikal tıkama veya tek seanslı apeksifikasyon olarak adlandırılmaktadır (Alhaddad Alhamoui ve diğerleri, 2014; Onay ve Ungör, 2009; Witherspoon ve Ham, 2001). Apikalde MTA ile bariyer oluşturulduğunda kök gelişimi devam etmediğinden gelişimini tamamlamamış açık apeksli dişlerde apikal tıkanma sağlansa bile kısa ve ince dentin duvarlarına sahip kökler kırılma riskine sahiptir (Cehreli ve diğerleri, 2011). Bu risk kalsiyum hidroksit tedavisinden daha düşük olsa da apikalde bulunan MTA tıkacının kökleri güçlendirmediği bildirilmektedir (Chen ve diğerleri, 2013). Kalsiyum hidroksit ve MTA nın klinik başarısının karşılaştırıldığı sistemik derleme ve meta-analizde; benzer sonuçlar elde edilmiş ve farklılıkların istatistiksel olarak anlamlı olmadığı belirtilmiştir (Chala ve diğerleri, 2011). Benzer klinik sonuçlar gösteren MTA, tedavi süresini kısaltması nedeniyle tercih edilebilir. Başarılı bir endodontik tedaviye sahip olsa da, açık apeksli dişlerin %28-77 si kök gelişim evresine bağlı olarak tedavi sırasında veya sonrasında çiğneme kuvvetleri ya da minor travmalar sebebiyle kırılmaktadırlar. Çoğu vakada meydana gelen bu kırıklar dişi restore edilemez hale getirmektedir (Hemalatha ve diğerleri, 2009). Bu sebeple klinik uygulamalarda amaç zayıf köklerin kuvvetlendirilmesi olmalıdır. Simule immatür dişlerin kök güçlendirme yöntemlerinin değerlendirildiği çalışmalar incelendiğinde bir kısmında 1 hafta süre ile kalsiyum hidroksit uygulandığı (Ulusoy, Nayır ve Darendeliler-Yaman, 2011; Tanalp ve diğerleri, 2012; Dikbaş, Tanalp, Koksal, Yalnız ve Güngör, 2014) bir kısmında ise kanal genişletme ve irrigasyonun hemen ardından güçlendirme tekniklerinin uygulandığı görülmektedir (Caravalho ve diğerleri, 2005; Bortoluzzi ve diğerleri, 2007; Tuna ve diğerleri, 2011). Apeksifikasyon tedavi protokollerinde (Mohammadi, 2011; Garcia-Godoy ve Murray, 2012; Namour ve Theys, 2014) yer alan kalsiyum hidroksit uygulamalarının kısa ve uzun dönem kök kırılma direncinin kök güçlendirme teknikleri üzerine etkilerinin incelendiği sınırlı sayıda çalışma mevcuttur(andreasen ve diğerleri, 2006; Hatibovic-Kofman ve diğerleri, 2008). Oysa pek çok çalışma kalsiyum hidroksit uygulamalarının kök dentin direncini azalttığına işaret etmektedir (Andreasen ve diğerleri, 2002; Rosenberg ve diğerleri, 2007; Zarei,

62 51 Afkhami ve Malek Poor, 2013; Yassen ve Platt, 2013). Sunulan tez çalışmasında simüle immatür dişlerde farklı sürelerde kalsiyum hidroksit uygulanmasının ardından farklı kök güçlendirme teknikleri ile restore edilen dişlerin kırılma direnci değerlendirildi. Çalışmanın hipotezi; 3 ay kalsiyum hdroksit uygulanan grubun kırılma direncinin, 1 hafta kalsiyum hidroksit uygulanan gruba göre daha düşük olacağı yönündeydi. Ancak 3 ay kalsiyum hdroksit uygulanan grup ile 1 hafta kalsiyum hidroksit uygulanan grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark belirlenmedi. İmmatür dişlerde yapılan in vitro çalışmalarda genellikle çekilmiş insan dişi (Stuart ve diğerleri, 2006; Dikbas ve diğerleri, 2014; Hemalatha ve diğerleri, 2009; Seto ve diğerleri, 2013) kullanılmış olup; koyun dişleri (Andreasen ve diğerleri, 2006; Wilkinson ve diğerleri, 2007; Hitabovic-Kofman ve diğerleri, 2008) ve sığır dişleri de (Carvalho ve diğerleri, 2005; Bortoluzzi ve diğerleri, 2007) kullanılmaktadır. İnsan ve hayvan dişlerinin farklı şekil ve yapılara sahip olması nedeniyle standardize örneklerin elde edilmesinin mümkün olmadığını belirten Cauwels ve diğerleri (2010); yaptıkları çalışmada sığır femurundan elde ettikleri silindirler ile standardizasyonu sağlamışlardır. Araştırmacılar, çalışmalarda farklı metodların kullanılmış olmasının sonuçların tartışabilirliğini engellediğini bildirmiş ve özellikle insan dişinin elde edilmesinin zorluğuna değinmişlerdir. Bu çalışmada klinik koşullara uygun sonuçlar alabilmek amacıyla periyodontal sebeple çekilmiş anonim insan maksiller santral dişleri kullanılmıştır. Maksiller santral dişlerin kullanılma sebebi; travmatik diş yaralanmalarından en sık (%66,24) etkilenen dişler olmalarıdır. (Atabek, Alaçam, Aydintuğ ve Konakoğlu, 2014). Sari ve diğerleri, 2014; Saroğlu ve Sönmez, 2002; Eyuboglu, Yilmaz, Zehir ve Sahin, 2009; Altun ve diğerleri, 2009; Unal, Oznurhan, Kapdan, Aksoy ve Dürer, 2014). Simüle immatür dişlerde yapılan in vitro çalışmalarda örneklerin standardizasyonu için kök ucu kapanmış tek köklü ve tek kanallı dişler tercih edilmiştir. Literatürde maksiller anterior dişlerin yanı sıra tek köklü premolar dişlerin kullanıldığı çalışmalar da mevcuttur (Tuna ve diğerleri, 2011; Ulusoy ve diğerleri, 2011). Çalışmaya dahil edilen maksiller santral dişler arasında geniş çürük lezyonu

63 52 bulunan,rezorpsiyon oluşmuş, kırık veya çatlak bulunan dişler çalışma dışı bırakılmıştır. Diş seçim kriterleri bu alanda yapılan benzer çalışmalarda kullanılan kriterlere uygun olarak belirlenmiştir (Dikbas ve diğerleri, 2014; Tanalp ve diğerleri, 2012; Hemalatha ve diğerleri, 2009). Endodontik ve Restoratif Diş Hekimliğinde kullanılan materyallerdeki gelişmeler ve teknolojinin ilerlemesi ile diş kayıplarının daha az yaşandığı günümüzde, çekilmiş insan dişin elde edilmesi zorlaşmıştır. Çalışmada kullanılacak dişlerin, yeterli sayıya ulaşana kadar geçen sürede, çalışma sonuçlarını etkilemeyecek bir saklama solüsyonunda bekletilmesi gerekmiştir. Simüle immatür dişlerin kullanıldığı çalışmalarda salin (Tuna ve diğerleri, 2011), distile su (Ulusoy ve diğerleri, 2011) ve % 0,5 lik kloramin-t solüsyonları kullanılmıştır.bu çalışmada dişler distile su içerisinde bekletilmiştir. Dişler, mesiodistal ve bukkolingual boyutlarına göre seçilerek anatomik yapılardan dolayı ortaya çıkabilecek farklılıkları en aza indirmek amaçlanmıştır (Prathibha, 2011). Araştırmacının immatür diş simülasyonu için önerisi doğrultusunda; çalışmamızda dişler kuron mine sement birleşiminin 2mm üzerinden kesilmiştir. Standardize 13±1 mm lik örnekler elde edilmesi için apikal kısımlar kesilmiştir. Elde edilen örnek, nekroz sonucu kök gelişimini tamamlayamayan açık apeksli dişin in vitro taklididir. Gelişimi duraklayan geniş kanal boşluğuna ve ince dentin duvarlarına sahip kök kanal sisteminin taklidi için ise peaso reamer 6 nın apeksten 1mm taşacak şekilde kanal preparasyonu sağlanmıştır. Bu yöntem simüle immatür dişler ile yapılan diğer in vitro çalışmalar ile de desteklenmektedir (Dikbas ve diğerleri, 2014; Hemalatha ve diğerleri, 2009). Kökler; Hemalatha ve diğerlerinin (2009) yaptığı benzer çalışmada uyguladıkları prosedür dikkate alınarak, 80 numara K-tipi eğe kök ucuna rahatça ulaşana kadar çevresel eğeleme yapılarak genişletilmiştir. İmmatür diş kök kanal simülasyonu için; birçok benzer çalışmada kullanılan yöntem kullanılarak (Dikbas ve diğerleri, 2014; Seto ve diğerleri, 2013; Tanalp ve diğerleri, 2012; Hemalatha ve diğerleri, 2009), 1-6 numaralı peeso reamer frezler ile kanallar genişletilmiş ve 6 numaralı peeso reamer apeksten 1mm taşırılmıştır. Dikbas ve diğerleri (2014) yaptıkları benzer çalışmada preparasyon işleminde K3 rotary eğe ve peeso reamer frez kullanmışlardır. Seto ve diğerleri (2013) preparasyon sırasında K tipi kanal eğesi, Gates Glidden frez ve Peeso reamer kullanmışlardır. Schmoldt ve diğerleri (2011), diğer çalışmalardan farklı olarak preparasyonda LightSpeed LSX aletlerini

64 53 (Discus Dental, Culver City, CA) kullanarak kanalları 120 ye kadar genişletmiş ve post drill i ile post boşluğunu hazırlamışlardır. Ulusoy ve diğerleri (2011), ProTaper rotary eğeleri (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Switzerland) ile apikal genişlik 40 (F4) olacak preparasyonu tamamlamış ve immatür diş simülasyonu için 5 numaralı Peeso frezini apikalden taşırmışlardır. Simüle immatür dişlerde uygulanan kırılma direnci çalışmalarında değişik irrigasyon protokolleri uygulanmaktadır. Goldberg ve diğerleri (2002); her alet değişiminde ve son irigasyon olarak 2 ml salin solüsyonu kullanırken, Carvalho ve diğerleri (2005) ve ayrıca Bortoluzzi ve diğerleri (2007) yaptıkları çalışmalarda %1 lik NaOCl kullanmışlardır. Goncalves ve diğerleri (2006); preparasyon sırasında % 1 lik NaOCl kullanmışlar, son irrigasyonu ise 10 ml distile su ile yapmışlardır. Değişik konsantrasyonlara sahip NaOCl solüsyonlarının (%0,5, %1, %2,5, %5,25) kök kanallarında bulunan sığ, yüzeyel debrisi eşit oranda uzaklaştırdığı ancak smear tabakayı uzaklaştıramadığı bildirilmektedir (Baumgartner ve Cuenin, 1992). Sen ve diğerleri (2009), hiçbir irrigasyon solüsyonunun tek başına kök kanallarından hem organik hem de inorganik maddeleri uzaklaştıramadığını bu sebeple bir şelasyon ajanı ile smear tabakanın inorganik bileşenleri uzaklaştırıldıktan sonra sodyum hipoklorit kullanılarak organik bileşenlerin uzaklaştırılması gerektiğini bildirmektedirler. Orta dereceli bir şelasyon ajanı olarak EDTA; hidroksilapatit ve kollojen olmayan proteini selektif olarak uzaklaştırmakta, kollojen fibriler yapıdaki büyük değişiklikleri engellemektedir. Kollojen fibrilerde intrafibriler mineralin korunması, rezin infiltrasyonunu sağlamaktadır. EDTA nın smear tabakayı etkin bir şekilde uzaklaştırdığı ve post boşluğu hazırlandıktan sonra kanalın %14 lük EDTA ile 60sn irrige edilmesinin post simantasyonunda kullanılan self-etch adeziv yapıştırıcı rezin siman Panavia F in bağlanma direncini yükselttiği bildirilmektedir (Gu, Mao, Liang, Wang ve Kern, 2009). Sen ve diğerleri (2009), farklı konsantrasyondaki EDTA solüsyonlarının smear tabakayı kaldırma etkinliğini ve eroziv kapasitelerini değerlendirdikleri çalışmalarında; %1, %5, %10, %15 lik EDTA solüsyonlarının smear tabakanın kaldırılmasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermediğini

65 54 ancak %15, %10 ve %5 lik solüsyonların kanal duvarlarında benzer şekilde erozyona sebep olduğunu, %1 lik EDTA ile irrige edilen kanallarda ise sınırlı bir erozyon izlendiğini bildirmişlerdir. Farklı sürelerde uygulanan (1 dakika, 10 dakika) farklı konsantrasyona (%5, %17) sahip EDTA solusyonunun dişin kırılma direncine etkisini değerlendiren Uzunoğlu, Aktemur, Uyanik, Durmaz ve Nagas (2012), en yüksek değeri %5 lik EDTA nın 10 dakika uygulandığı grupta bulgulamışlardır. İkinci olarak %17 lik EDTA nın 1 dakika uygulandığı grup gelmektedir ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulgulanmamıştır. Araştırmacılar en düşük kırılma direncini %17 lik EDTA ile 10 dakika irrigasyon yapılan grupta belirlemişler ve bunun sebebinin %17 lik EDTA ya uzun süreli maruz kalan kanallarda peritübüler ve intertübüler dentinin zarar görmüş olmasının olabileceğini belirtmişlerdir. Bunun sonucunda elastik modülünün ve çekme dayanımının azaldığını böylelikle dentinin fiziksel ve mekanik özelliklerinin etkilendiği ve kökün kırılma direncini azalttığını bildirmişlerdir. Yapılan benzer bir çalışma, 5 dakika %17 lik EDTA uygulamasının dentin mikro sertliğini 1 dakikalık uygulama ile kıyaslandığında daha fazla düşürdüğü belirlenmiştir (Saghiri ve diğerleri, 2009). Smear tabakanın kaldırılmasında kullanılan %17 lik EDTA miktarının etkilerini inceleyen araştırmacılar aynı sürelerde uygulanan 5mL EDTA nın, 10 veya 15mL lik EDTA ya benzer sonuçlar vermesi ile yüksek miktarlarda EDTA kullanımının gerekmediğini bildirmişlerdir (Mello, Robazza, Antoniazzi ve Coil, 2008). Kök kanal duvarlarından smear tabakanın etkin bir şekilde uzaklaştırılması için EDTA ve NaOCl solüsyonlarının kombine kullanımları da önerilmektedir (Calt ve Serper, 2002). Ancak bu kombine irrigasyon protokolüne kanalın uzun süre maruz kalması kök kanal dentininde erozyon meydana gelmesine sebep olmaktadır (Sen ve diğerleri, 2009). Düşük konsantrasyona sahip şelasyon ajanları (Sen ve diğerleri, 2009) veya daha kısa süreli şelasyon uygulamaları (Calt ve Serper, 2002) ile erozyonun önlenebileceği gösterilmiştir. Wilkinson ve diğerleri (2007); preparasyon sonrasında kök kanal irrigasyonunu 3ml %6 lık NaOCl ile yapmış, smear tabakasını kaldırmak amacıyla 3ml %17 lik EDTA solüsyonu kullanmış ve son olarak da kanalları 3ml steril su ile irrige etmişlerdir. Hemalatha ve diğerleri (2009) ise; 5ml %3 lük NaOCl, 5ml %17 lik EDTA ve 5ml %0,9 luk salin solüsyonu kullanmışlardır. Ulusoy ve diğerleri (2011)

66 55 irrigasyon prokolünde 2ml %2,5 luk NaOCl, 2ml %15 lik EDTA ve 2ml steril su tercih etmişlerdir. Schmoldt ve diğerleri (2011) irrigasyonda 5ml %6 lık NaOCl, 5ml %17 lik EDTA ve 5ml steril su kullanırken Seto ve diğerleri (2012) steril su yerine %0,9 luk salin solusyonu ile son irrigasyonu yapmışlardır. Guo ve diğerleri (2014), kanal preparasyonu sırasında % 3 lük NaOCl ve final irrigasyon olarak %17 lik EDTA kullanımının smear tabakayı etkin bir şekilde uzaklaştırdığını bildirmişlerdir. İncelenen çalışmalarda farklı konsantrasyonlarda NaOCl ile birlikte EDTA kullanıldığı görülmektedir. Bu çalışmada, Dikbas ve diğerlerinin (2014) ve Tanalp ve diğerlerinin (2012) yaptığı çalışmalarda kullandıkları irrigasyon protokolü uygulanarak kök kanalları, preparasyon sırasında kullanılan her alet değişiminde 2ml %5,25 lik sodyum hipoklorit (NaOCl) ile irrige edilmiştir. Preparasyon tamamlandıktan sonra smear tabakasını uzaklaştırmak adına 5 ml %17 lik EDTA ile irrigasyon yapılmıştır. Son olarak kanallar 10 ml distile su ile yıkanmış ve kağıt konlar ile kurulanmıştır. Simüle immatür dişlerde kök güçlendirme tekniklerinin kullanıldığı çalışmalarda; apeksifikasyon tedavisi simülasyonunda tercih edilen yöntem bir haftalık kalsiyum hidroksit uygulaması ardından apikal tıkamanın MTA ile sağlanmasıdır (Dikbas ve diğerleri, 2014; Tanalp ve diğerleri, 2012; Schmoldt ve diğerleri, 2011; Ulusoy ve diğerleri, 2011; Hemalatha ve diğerleri, 2009; Wilkinson ve diğerleri, 2007). Ancak klinik koşullar her zaman bunu desteklememekte ve daha uzun süreli kalsiyum hidroksit uygulamalarına ihtiyaç duyulabilmektedir (Erdem ve Sepet, 2008; Jacobovitz ve de Pontes Lima, 2009; Oliveira ve diğerleri, 2008). Andreasen ve diğerleri, (2002); 1 yıl kanal içi kalsiyum hidroksit uygulaması yapılan matür dişlerin kırılma dirençlerinde %50 oranında azalma görüldüğünü bildirmişlerdir. Andreasen ve diğerleri (2006) kalsiyum hidroksit, MTA ve 30 gün kalsiyum hidroksit uygulama sonrası MTA ile doldurulan dişlerin 100 gün sonunda kırılma dirençlerini değerlendirmişler, en düşük direnci kalsiyum hidroksit grubunda bulmuşlardır. Ancak MTA ile apikal tıkama öncesi 1 ay kalsiyum hidroksit uygulama sürecinin mekanik olarak kök direncini olumsuz etkilemiyeceğini bildirmişlerdir. Kalsiyum hidroksit uygulanan simule immatür dişlerde 2 hafta, 2 ay ve 1yıl uzun dönem sonuçları inceleyen Hatibovic-Kofman ve diğerleri de (2008) MTA uygulanan grupta kırılma direncini kalsiyum hidroksite göre daha yüksek

67 56 bulduklarını bildirmişlerdir. Rosenberg ve diğerleri (2007); yaptıkları bir çalışmada kalsiyum hidroksitin dentin kırılma direncini %23-43,9 azalttığını bildirmişlerdir. Ayrıca kök kanalları kalsiyum hidroksit ile doldurulmuş dişlerin kırılma direncinde 7. ve 28. günler arasında ve 7. ve 84. günler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğunu ancak 28. ve 84. günler arasında anlamlı bir fark bulunmadığını belirtmişlerdir. Zarei ve diğerleri (2013); 1 aydan daha uzun süreli kalsiyum hidroksit uygulamalarının dişin kırılma direncini anlamlı derecede düşürdüğünü belirtmektedir. Yassen ve Platt (2013) ise kalsiyum hidroksitin kök kırığına ve radiküler dentinin mekanik özelliklerine etkilerini değerlendirdikleri sistematik derlemede; 5 hafta veya daha uzun süreli kalsiyum hidroksit uygulamalarının dentinin mekanik özelliklerini negatif yönde etkilediğini bildirmişlerdir. Prathibha (2011) yaptığı in vitro çalışmada; kök kanallarına 15 gün, 30 gün, 90 gün ve 180 gün süreyle kalsiyum hidroksit uygulamış ve sonrasında kök güçlendirme tekniklerinin etkinliğini test etmiştir. Ancak bu teknikte de, kalsiyum hidroksit patı belirli aralıklarla yenilenmediği için, tam anlamıyla kliniği yansıtmamaktadır. Schmoldt ve diğerleri de (2011) çalışmalarında 1 hafta kalsiyum hidroksit uygulamasını takiben güçlendirme teknikleri uygulamışlardır. Bu çalışmaların ışığında araştırmamızda kliniğe en yakın apeksifikasyon modelinin oluşturulması amaçlanmıştır. Çalışmanın 1. grubunda 1 hafta kalsiyum hidroksit uygulaması yapılırken 2. grupta 1 hafta sonunda ve 1. ayda kalsiyum hidroksit uygulaması yenilenerek örnekler 3 aya kadar bekletilmiş güçlendirme teknikleri takiben uygulanmıştır. Çalışma sonuçlarımızda 1 hafta ve 3 ay kalsiyum hidroksit uygulaması yapılan kök güçlendirme teknikleri arasında ortalama kuvvet düzeyleri istatistiksel olarak benzer bulunmuştur (p=0,949). Seçilen süreçlerde kalsiyum hidroksit uygulamalarının kök güçlendirme teknikleri üzerinde olumsuz bir etki oluşturmadıkları saptanmıştır. Sonuçlarımızda istatistiksel olarak önemli bulunmamakla birlikte kök direncinde zamana bağlı bir azalma izlenmiştir. Yapılan tez çalışmasında; kanal içerisine gönderilen kalsiyum hidroksit patının taşmaması ve kalsiyum hidroksitin kanal içinde bekletilmesi süresince apikal açıklığın izolasyonu amacıyla dişlerin apikal kısmı modelaj mumu ile kapatılmıştır. Bu uygulama Demiriz (2011) in simule immature dişlerle yapılan tez çalışmasında da benzer şekildedir.

68 57 Araştırmalarda post endikasyonu bulunan dişlerde apikal dolgu olarak sıklıkla MTA nın kullanıldığı görülmektedir (Hemalatha ve diğerleri, 2009; Schmoldt ve diğerleri, 2011; Seto ve diğerleri, 2013; Dikbaş ve diğerleri, 2014). Bidar ve diğerlerinin (2010); simüle immatür dişlerde bir haftalık kalsiyum hidroksit uygulamasının, apikal tıkaç olarak kullanılan MTA nın marjinal adaptasyonunu arttırdığını gösterdikleri çalışmada ise araştırmacılar kalsiyum hidroksitin, kalsiyum karbonata dönüşerek geçirgenliği azaltmış olabileceğini veya MTA nın rezidüel kalsiyum hidroksit ile reaksiyona girmiş olabileceğini belirtilmişlerdir Bu çalışmalar, sunulan çalışmada MTA nın güvenli bir apikal tıkaç olarak seçilmesini desteklemektedir. Apikal bariyer olarak kullanılan MTA nın örtücülük özelliğinin kanal içine uygulanma şeklinden bağımsız olduğu bilinmektedir. MTA; endodontik tepici, kağıt kon veya ultrasonik alet ile kondanse edildiğinde boya penetrasyon testinde anlamlı fark bulgulanmamıştır (Alhaddad Alhamoui ve diğerleri, 2014). Çalışmamızda da MTA nın bir endodontik tepici ve nemli pamuk palet sarılmış eğe ile apikalde 4mm lik MTA kalınlığı elde edilene kadar kondanse edilmesi yöntemi tercih edilmiştir. Yazdizadeh, Bouzarjomehri, Khalighinejad ve Sadri (2013); MTA apikale yerleştirildiği seansta kök kanal dolgusunun yapılmaması gerektiğini dile getirmektedirler. MTA nın sertleşme reaksiyonunu tamamlamasına izin vermeden aynı seansta kanal obturasyonu yapılan dişlerde, ikinci seansta kanal dolumu yapılan dişlere kıyasla daha fazla boya penetrasyonu olduğunu dile getirmişlerdir. Araştırmacılar iki seanslı tedavinin, tek seanslı uygulamaya olan üstünlüğünü kanıtlamışlardır. Seanslar arasında MTA, sertleşme reaksiyonunu tamamlayabilmek için nemli bir ortama ihtiyaç duymaktadır. Caronna, Himel, Yu, Zhang ve Sabey (2014) yaptıkları çalışmada; her ne kadar nemli ortamda sertleşme reaksiyonunu tamamlayan MTA örnekleri, kuru ortamda sertleşen örneklere kıyasla Vickers testinde yüksek değerler verse de aralarında anlamlı fark tespit edilmemiştir. Bu araştırmaların ışığında yaptığımız çalışmada, Hemalatha ve diğerlerinin (2009) önerdiği şekilde; materyalin sertleşmesi ve kök ucundan taşmasını önlemek için

69 58 örnekler çiçek aranjman süngerine gömülmiştür. Takiben kanal içine nemli pamuk pelet yerleştirilmiş ve kanal ağzı geçici restoratif materyal ile örtülmüştür. Örnekler 37 C de %100 nemli ortamda 72 saat muhafaza edilmiştir. Gelişimini tamamlayamamış dişlerin ağız içinde varlığını uzun süreli koruyabilmek için intraradiküler postlar iyi bir tedavi seçeneği olabilirler. Ancak post uygulamalarının yarattığı ekstra stres ve kanalın genişletilmesi dişi daha da kırılgan hale getirmektedir (Dilmener, Sipahi ve Dalkiz, 2006; Lertchirakarn, Palamara ve Messer, 2003; Newman, Yaman, Dennison, Rafter ve Billy, 2003). Buna rağmen klinisyenler, geniş kuron harabiyeti olan dişlerde, postların retantif özelliğinden faydalanmak zorunda kalmaktadır (Dikbas ve diğerleri, 2014). Post simantasyonunda birçok farklı siman ve adeziv teknik kullanılmaktadır. Bunlardan biri olan dual cure rezin simanların yüksek bağlanma kuvvetleri mevcuttur. Smear tabakası uzaklaştırıldıktan sonra dual cure adezivin kimyasal polimerizasyonu ile hibrid tabakası elde edilir. Pereira ve diğerleri (2014); yaptıkları çalışmada değerlendirdikleri dual polimerize rezin simanlar arasında en yüksek bağlanma direncini Panavia F de bulgulamışlardır. Erdemir ve diğerleri (2010), Panavia F 2.0 yapıştırma simanının çalışmada kullanılan diğer simanlara kıyasla daha yüksek bağlanma direncine sahip olduğunu bildirmişlerdir. Panavia F kitinin içinde bulunan ED Primer II fosfat içerikli fonksiyonel monomer olarak 10-metakriloksidesil dihidrojen fosfat (MDP) içermektedir. Bu monomer, hibrid tabaka içerisinde bulunan kollojen çevresinde kalan hidroksilapatit ile kimyasal bağlanma oluşturmaktadır. Oluşan bileşiğin düşük çözünürlüğü bağlanmayı güçlendirmektedir (Fukegawa ve diğerleri, 2006; Tay, Pashley, Suh, Carvalho ve Itthagarun, 2002). Ancak literatürde Panavia F2.0 in bağlanma direncinin düşük olduğunu belirten çalışmalar da mevcuttur (Radovic, Mazzitelli, Chieffi ve Ferrari, 2008; Amaral, Santini, Wandscher, Amaral ve Valandro, 2009; Mazzoni ve diğerleri, 2009; Sterzenbach, Karajouli, Naumann, Peroz ve Bitter, 2012). Beriat, Ertan, Yilmaz, Gulay ve Sahin (2012), yaptıkları çalışmada Panavia F ve RelyX ile simante ettikleri kuartz fiber postlarda bağlanma direncini ve örtücülüğü test etmişlerdir. Sonuçlar; fiber postların bağlanma direncinin istatistiksel olarak yapıştırma simanından etkilenmediğini göstermektedir. Kökün

70 59 farklı bölgelerindeki bağlanma direncine bakıldığında RelyX grubunda apikal ve kronal kısımda istatistiksel fark gözlenirken, Panavia F grubunda anlamlı fark bulgulanmamıştır. Liu, Liu, Qian, Zhu ve Zhao (2014), yaptıkları çalışmada farklı yüzey uygulamaları (kumlama, silan uygulaması) yaptıkları cam fiber postun dört farklı dual cure rezin siman ile simantasyonunda bağlanma direncini incelemişlerdir. Çalışma sonucunda en yüksek bağlanma direnci değerleri; RelyX Unicem ve Panavia F 2.0 gruplarında tespit edilmiştir. Yapılan yüzey uygulamaları açısından incelendiğinde Panavia F 2.0 grubunda bağlanma dirençlerinde anlamlı fark bulunmamıştır. Erdemir, Sancaklı, Özel ve Yıldız (2014) yaptıkları çalışmada; Panavia F2.0 ile simante edilen cam fiber post grubunda, üç kök kesitinde de (kronal, orta ve apikal), istatistiksel olarak diğer adeziv simanlara (RelyX Unicem, Maxcem) oranla daha az mikrosızıntı oranı tespit etmişlerdir. Bu kaynaklara dayanarak çalışmada kullanılan post sistemlerin yapıştırılmasında bağlanma direncinin yüksekliği nedeniyle Panavia F 2.0 (Kuraray Medical Inc., Osaka, Japan) yapıştırma simanı seçilmiştir.diğer taraftan Beriat ve diğerlerinin (2012) fiber postların bağlanma direncinin yapıştırma simanından etkilenmediğini bildiren çalışmaları da postların kök kırılma direncinin ölçeklenmesinde ortak bir standart oluşturulabileceğini desteklemektedir. Çalışmamızda post uygulamaları sonrasında giriş kaviteleri kompozit ile kapatılmış, dişlerin koronal restorasyonları yapılmamıştır. Bu şekilde kullanılacak restorasyon materyalinin yapısı, şekli, uzunluğu, genişliği ve kalınlığı gibi parametreler elimine edilerek kuvvet direkt olarak radiküler dentine uygulanmıştır. Dilmener ve diğerleri (2006) ve Dikbas ve diğerleri (2014) de bu uygulama ile dişin yapısal bütünlüğünün ve kırılma direncinin daha doğru bir şekilde değerlendirilebileceğini bildirmişlerdir. Bazı kırılma direnci değerlendiren in vitro çalışmalarda (Stuart ve diğerleri, 2006) periodontal ligament simülasyonu için uygulanan dişlerin akrilik rezin içine gömülmeden önce köklerinin silikon veya mum ile kaplanması yöntemi bu tez

71 60 çalışmasında uygulanmamıştır. Alsamadani ve diğerleri (2012) kökün etrafına uygulanan silikon veya mum gibi materyallerin kuvvet yüklenmesi sırasında akrilik rezin içerisindeki dişin hareketine sebep olduğunu ve bu sebeple klinik koşulları yansıtmadığı bildirilmişlerdir. Ayrıca simülasyonda kullanılan materyallerin periodontal ligament elastisitesine uygunluk göstermediğini belirtilmişlerdir. Çalışmamızda klinik koşullarına benzer stres dağılımı sağlayabilmek için dişler direkt olarak akrilik bloğa yerleştirilmiştir. Dişlerin uzun aksı vertikal olacak şekilde PVC silindirler içerisindeki akrilik rezine gömülmüştür. Sunulan tez çalışmasında Universal test cihazı için özel olarak hazırlanmış ara parça sayesinde dişlere 45 0 lik açı ile 1mm/dk hız ile palatinal yönde tek bir kuvvet uygulanmıştır. Benzer çalışma dizaynı diğer çalışmacılar tarafından da kullanılmıştır (Tanalp ve diğerleri, 2012; Carvalho ve diğerleri, 2005; Stuart ve diğerleri, 2006). İmmatür dişlerin kırılma direncini değerlendiren çalışmalarda farklı kuvvet uygulama açısı kullanan çalışmacılar da vardır. Guzy ve Nicholls (1979) Class I oklüzyondaki maksiller ve mandibular anterior dişler arasındaki açıyı simüle etmek amacıyla kesici dişlerde yükleme açısının 130 olması gerektiğini belirtmişlerdir. Akkayan ve Gülmez (2002) ve Mattos, Casas, Dutra, Sousa, Guerra (2012) çalışmalarında 130 lik yükleme açısını kullanmışlardır. Aşırı madde kaybı olan endodontik tedavili dişlerin kök güçlendirilmesi ve yetersiz kalan koronal diş yapısını kor ile destekleyerek restorasyonlarının yapılabilmesi için değişik post sistemleri kullanılmaktadır. Bu çalışmaların bir kısmında kapalı apeksli ancak geniş kanallı dişlerde farklı kök güçlendirme tekniklerinin kırılma direnci üzerine etkileri incelenmiştir (Goldberg ve diğerleri, 2002; Carvalho ve diğerleri, 2005). Bu uygulamaların bir kısmı kanal dolum teknikleri (Wilkinson ve diğerleri, 2007; Ulusoy ve diğerleri, 2011), bir kısmı ise postlarla yapılmıştır (Carvalho ve diğerleri, 2005; Seto ve diğerleri, 2012; Dikbas ve diğerleri, 2014). Açık apeksli dişlerin kök güçlendirilmesini inceleyen çalışmaların bir kısmının kalsiyum hidroksit ile 1 haftalık uygulama yaparken (Dikbas ve diğerleri, 2014; Tanalp ve diğerleri, 2012; Schmoldt ve diğerleri, 2011; Ulusoy ve diğerleri, 2011; Hemalatha ve diğerleri, 2009; Wilkinson ve diğerleri, 2007), bir kısmının direkt olarak güçlendirme tekniklerini uyguladıkları görülmektedir (Carvalho ve diğerleri,

72 ; Bartoluzzi ve diğerleri, 2007; Tuna, ve diğerleri, 2011; Milani ve diğerleri, 2012; Seto ve diğerleri, 2013). Uzun süre kalsiyum hidroksit uygulandıktan sonra kök kırılma direncinin incelendiği iki araştırmada ise kanallar MTA ve kalsiyum hidroksit ile doldurularak test edilmiştir (Andreasen ve diğerleri, 2006; Hatiboviç- Kofman ve diğerleri, 2008). Tuna ve diğerleri (2011) de 1 yıl MTA kalsiyum hidroksit ve DiaRoot-BA ile beklettikleri simüle immature dişlerin kök kırılma dirençlerini inceledikleri çalışmalarında en iyi sonucu DiaRoot-BA ile aldıklarını bildirmişlerdir. Bazı araştırmacılar farklı obturasyon materyalleri ve fiber postların immatür kesici dişlerin kırılma direncine etkilerini incelemiştir (Demiriz, 2011; Tanalp ve diğerleri, 2012). Seto ve diğerleri (2013), kuartz fiber post ve kompozitin farklı derinliklerde kanal içine uygulanmasının kırılma direncine etkisini araştırmışlardır. Carvalho, Valera, Oliveira ve Camargo (2005) ve Goncalves, Vansan, Paulino ve Sousa Neto (2006) yaptıkları çalışmada ışık ileten geçici post sisteminin (Luminex) simüle immatür dişlerin kırılma direncini arttırdığını bildirmişlerdir. Fiber postların dişin servikal bölgesini güçlendirerek katastropik kırıkların oluşma riskini azalttığı bilinmektedir (Bortoluzzi ve diğerleri 2007, Schmoldt ve diğerleri,2011). Schmoldt ve diğerleri (2011) fiberlerin dentine yakın elastik modülüne sahip olmasının kuvvetin kök boyunca dağılmasını sağladığı görüşündedirler. Maccari, Cosme, Oshima, Burnett ve Shinkai (2007) yaptıkları in vitro çalışmada endodontik tedavi görmüş geniş kanala sahip tek köklü dişlerin kırılma dirençleri ve başarısızlık oranlarının kök güçlendirmede kullanılan post tipine göre değiştiğini belirtmişlerdir. Döküm post ile restore edilen dişlerin kırılma dirençleri, cam fiber ve kuartz fiber ile restore edilen dişlere kıyasla iki katı kadardır. Ayrıca döküm post grubundaki dişlerde meydana gelen kırıklar çoğunlukla tedavi edilemeyecek şekilde orta üçlüde meydana gelen oblik veya horizontal kırıklardır. Fiber post gruplarında meydana gelen kırıklar tamir edilebilecek kırıklardır. Sonuçlar fiber post gruplarında, dentin duvarı ve post arasında bulunan boşluğun daha kalın rezin siman ile doluyor olması basma yükü altında rezinin stres kırıcı etki göstermesi ile açıklanmıştır.

73 62 Bu çalışmada simüle immatür diş köklerinin güçlendirilmesinde farklı fiber postlar ve kontrol grubu olarak da termoplastik obturasyon sistemi kullanılmıştır. Newman ve diğerleri (2003), iki cam fiber post (FibreKor ve Dentatus Luscent anchors) ve polietilen fiber postun (Ribbond) dar ve geniş kanallarda kırılma direncini değerlendirdikleri çalışmalarında; dar kanallarda en düşük kırılma direnci Ribbond grubunda, en yüksek değer Luscent anchor grubunda belirlenirken geniş kanallarda en düşük değer FibreKor grubunda, en yüksek kırılma direnci ise iki grup için de aynı olmak üzere Ribbond ve Luscent anchors gruplarında bulgulanmıştır. Araştırmacılar bunun sebebi olarak geniş kanallarda postun yapıştırılmasında kullanılan kompozit miktarının fazla olmasını göstermişlerdir. Dar ve geniş kanallar karşılaştırıldığında cam fiber post gruplarında istatistiksel farklılık bulunmazken Ribbond grubunda geniş kanallarda kırılma direnci dar kanallara kıyasla anlamlı derecede yüksektir. Tanalp ve diğerleri (2012) 1 hafta kalsiyum hidroksit uyguladıkları simule immature dişlerde kök güçlendirme teknikleri sonrası lateral kompaksiyonla uyguladıkları AH plus+ guta-perka grubunu MTA Fillapex den daha iyi bulurken en yüksek kırık direncini Unicore fiber post grubunda bildirmişlerdir. Akkayan ve Gülmez (2002) yaptıkları çalışma sonucunda kuartz fiber postları dentine yakın düşük elastik modülleri (18-47 GPa) ile kırılma testinde başarılı bulmuşlardır. Çalışma sonucunda titanyum ve zirkonya postlarda katastropik kırıklar tespit edilirken, kuartz ve cam fiber post gruplarında meydana gelen kırıkların tedavi edilebilir boyutta olduğu belirlenmiştir. Çalışmamızda kullanılan kuartz fiber post (DT. Light post ) açılı yüzeyi ile morfolojik olarak kök formuna benzediği için stres abzorbe edici özelliğe sahiptir. DT. Light post ışık geçirgenliği ile primer ve simanın polimerizasyonunu olası kılmaktadır. Bu da istatistiksel olarak daha yüksek kırılma direncine sahip olmasını sağlamaktadır. Çalışma sonuçlarımızda da istatistiksel olarak önemli bulunmamakla beraber kuartz fiber post grubunun kök kırılma direncinin her iki zaman aralığında da diğer gruplardan iyi olduğu izlenmiştir. Dikbaş ve diğerlerinin (2014) 1 hafta kalsiyum hidroksit uyguladıkları simule immature dişlerde cam fiber post, kuartz fiber post ve zirkonya postun kırılma dirençlerini karşılaştırdıkları çalışmada istatiksel olarak

74 63 gruplar arasında farklılıklar bulunmamakla birlikte en yüksek kırılma direncini kuartz fiber grubunda bulmuş olmaları da sonuçlarımızı destekler niteliktedir. Schmoldt ve diğerleri (2011), 1 hafta kalsiyum hidroksit uyguladıkları simule immature dişlerde uyguladıkları güçlendirme teknikleri sonrası fiber post ve kompozit kor uygulamasının kök kırılma direncini MTA, kompozit ve Obtura yöntemi ile kullanılan guta-perkadan daha etkin şekilde artırdığını bildirmiştir. Hemalatha ve diğerleri (2009), 1 hafta kalsiyum hidroksit uyguladıkları simule immature dişlerde AHplus+ termoplastik guta- perka, Epiphany+Resilon ve Panavia F+Ribbond un kök kırılma dirençlerini inceledikleri çalışmada termoplastik guta-perka ve polietilen fiber ile restore edilen gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark bildirmişlerdir. Wilkinson ve diğerleri (2007), 1 hafta kalsiyum hidroksit uyguladıkları simule immature dişlerde AHplus+ termoplastik guta- perka, akışkan kompozit ve Rezilon un kök kırılma dirençlerini inceledikleri çalışmalarında hibrid kompozit rezin BisFil II ile en iyi sonucu elde etmişlerdir. Ulusoy ve diğerleri de (2011) benzer çalışmalarında Hybrid Root SEAL/ Resilon kombinasyonun geleneksel AHplus+guta-perka yötemine göre en yüksek kırık direnci gösterdiğini bildirmişlerdir. Sunulan çalışmada Calamus termoplastik obturasyon sistemi ile en düşük değerler elde edilse de diğer fiber post sistemleri ile arasında istatistiksel bir fark gözlenmemiştir. Bunun sebebi olarak Calamus termoplastik obturasyon sistemi ile elde edilen başarılı vertikal kompaksiyonun kökün kırılma direncini olumlu yönde etkilemesi gösterilebilir. Çalışmanın sonucunda, apeksifikasyon tedavilerinde kalsiyum hidroksitin 3 aya kadar güvenle kullanılabileceği, kök güçlendirme teknikleri açısından bu çalışmanın limitleri içerisinde değerlendirilen ve mekanik dayanç açısından aralarında istatistiksel önemli bir farklılık bulunmadığı gözlenen kuartz fiber post (DT Light post Bisco ), polietilen fiber post (Ribbond ), cam fiber post (Snow

75 64 Post ) ve termoplastik obturasyon sisteminin (Calamus ) klinik uygulamalarda önerilebileceği kanısına varıldı. Çalışmanın sonucunda başlangıçta belirlenen 3 ay kalsiyum hidroksit uygulanan grubun kırılma direncinin, 1 hafta kalsiyum hidroksit uygulanan gruba göre daha düşük olacağı hipotezi doğrulanamadı.

76 65 SONUÇ Bir hafta kalsiyum hidroksit uygulanmış simule açık apeksli dişlerde uygulanan K (Quartz fiber post ), P (Polietilen fiber post sistemi) ve C (Cam fiber post) gruplarına ait post sistemleri arasında istatistiksel bir fark bulunmadı (p>0,05). Üç ay kalsiyum hidroksit uygulanmış simule açık apeksli dişlerde uygulanan K (Quartz fiber post), P (Polietilen fiber post sistemi) ve C (Cam fiber post) gruplarına ait post sistemleri arasında istatistiksel bir fark bulunmadı (p>0,05). Kök güçlendirme amacıyla kullanılan post sistemlerinde istatistiksel olarak önemli olmamakla beraber her iki zaman aralığında da kök kırılma direncinin K (Quartz fiber post), P (Polietilen fiber post sistemi) ve C (Cam fiber post) siralamasiyla azaldiği bulgulanmiştir (p>0,05). Bir hafta kalsiyum hidroksit uygulanmış simule açık apeksli dişlerde yapılan kök güçlendirme teknikleri ile Calamus termoplastik obturasyon sistemi arasında istatistiksel bir fark bulunmadı (p>0,05). Üç ay kalsiyum hidroksit uygulanmış simule açık apeksli dişlerde yapılan kök güçlendirme teknikleri ile Calamus termoplastik obturasyon sistemi arasında istatistiksel bir fark bulunmadı (p>0,05). Geleneksel apeksifikasyon ve MTA apeksifikasyonunda klinik bir rutin olarak yapılan kalsiyum hidroksit uygulamalarının zamana bağlı olarak kök kırılma direncinde istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte (p>0,05) düşüşe neden olduğu izlenmektedir. Kalsiyum hidroksitin kısa ve uzun dönem uygulamasının (1 hafta ve 3 ay) çalışmanın limitleri içinde incelenen kök güçlendirme teknikleri üzerinde olumsuz bir etkisi bulunmadığı sonucuna varıldı.

77 66

78 67 KAYNAKLAR Abbott, P.V. (1998, Apr). Apexification with calcium hydroxide-when should the dressing be changed? The case for regular dressing changes. Australian Endodontic Journal, 24(1), Aggarwal, V., Miglani, S. and Singla, M. (2012, Jan). Conventional apexification and revascularization induced maturogenesis of two non-vital, immature teeth in same patient: 24 months follow up of a case. Journal of Conservative Dentistry, 15(1), Akkayan, B. and Gülmez, T. (2002, Apr). Resistance to fracture of endodontically treated teeth restored with different post systems. Journal of Prosthetic Dentistry, 87(4), Al Ansary, M.A., Day, P.F., Duggal, M.S. and Brunton, P.A. (2009, Aug). Interventions for treating traumatized necrotic immature permanent anterior teeth: inducing a calcific barrier & root strengthening. Dental Traumatology, 25(4), Alaçam, A. (2012). Kök ucu kapanmamış genç sürekli dişlerde kök oluşumunun teşviki ve tedavi yöntemleri., T. Alaçam. (Editör). Endodonti. Birinci Baskı. Ankara. Özyurt Matbaacılık, s Alaçam, T. (Editör). (2012). Endodonti, Ankara: Özyurt Matbaacılık, Alaçam, T. (Editör). (2012). Endodonti, Ankara: Özyurt Matbaacılık, Albadri, S., Chau, Y.S., and Jarad, F. (2013, Dec). The use of mineral trioxide aggregate to achive root end closure: three case reports. Dental Traumatology, 29(6), Albuquerque, M.T.P., Nagata, J.Y., Soares, A.J., and Zaia, A.A. (2014). Pulp revascularization: an alternative treatment to the apexification of immature teeth. Rev Gauch Odontol, 62(4), Alhadainy, H.A., Himel, V.T., Lee, W.B. and Elbaghdady, Y.M. (1998, Dec). Use of a hydroxylapatite-based material and calcium sulfate as artificial floors to repair furcal perforations. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, 86(6), Alhaddad Alhamoui, F., Steffen, H. and Splieth, C. H. (2014, Nov-Dec). The sealing ability of ProRoot MTA when placed as an apical barrier using three different techniques: an in-vitro apexification model. Quintessence International, 45(10), Al-Jundi, S.H. (2004, Feb). Type of treatment, prognosis and estimation of time spent to manage dental trauma in late presentation cases at a dental teaching hospital: a longitudinal and retrospective study. Dental Traumatology, 20(1), 1-5. Alsamadani, K.H., Abdaziz, el-s. M. and Gad, el-s. (2012). Influence of different restorative techniques on the strength of endodontically treated weakened roots. International Journal of Dentistry, 2012,

79 68 Altun, C., Ozen, B., Esenlik, E., Guven, G., Gürbüz, T., Acikel, C., Basak, F. and Akbulut, E. (2009, Jun). Traumatic injuries to permanent teeth in Turkish children, Ankara. Dental Traumatology, 25(3), Altuntaş, A., Cınar, C. and Akal, N. (2010, Oct). Endodontic treatment of immature maxillary lateral incisor with two canals: type 3 dens invaginatus. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, 110(4), Amaral, M., Santini, M. F., Wandscher, V., Amaral, R. and Valandro, L. F. (2009, Jul- Aug). An in vitro comparison of different cementation strategies on the pull-out strength of a glass fiber post. Operative Dentistry, 34(4), American Association of Endodontics Position Statement, (2013). Scope of Endodontics: Regenerative Endodontics, 1-2. Andreasen, J.O. and Flores, M.T. (2007). Injuries to developing teeth. In J. O. Andreasen, F. M. Andreasen and L. Andersson (Eds.), Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. 4 th ed. Copenhagen. Munksgaard, Andreasen, J.O., Farik, B. and Munksgaard, E.C. (2002, Jun). Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dental Traumatology, 18(3), Andreasen, J.O., Munksgaard, E.C. and Bakland, L.K. (2006, Jun). Comparison of fracture resistance in root canals of immature sheep teeth after filling with calcium hydroxide or MTA. Dental Traumatology, 22(3), Atabek, D., Alaçam, A., Aydintuğ, I. and Konakoğlu, G. (2014, April). A retrospective study of traumatic dental injuries. Dental Traumatology, 30(2), Bakland, L.K. and Andreasen, J.O. (2012, Feb). Will mineral trioxide aggregate replace calcium hydroxide in treating pulpal and periodontal healing complications subsequent to dental trauma? A review. Dental Traumatology, 28(1), Baldassari-Cruz, L.A., Walton, R.E. and Johnson, W.T. (1998, Oct). Scanning electron microscopy and histologic analysis of an apexification 'cap': a case report. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, 86(4), Banchs, F. and Trope, M. (2004, Apr). Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? Journal of Endodontics, 30(4), Bargholz, C. (2005, Jan). Perforation repair with mineral trioxide aggregate: a modified matrix concept. International Endodontic Journal, 38(1), Baumgartner, J.C. and Cuenin, P.R. (1992, Dec). Efficacy of several concentrations of sodium hypochlorite for root canal irrigation. Journal of Endodontics, 18(12),

80 69 Beriat, N.C., Ertan, A.A., Yilmaz, Z., Gulay, G. and Sahin, C. (2012). Effects of different luting cements and light curing units on the sealing ability and bond strength of fiber posts. Dental Materials Journal, 31(4), Beslot-Neveu, A., Bonte, E., Baune, B., Serreau, R., Aissat, F., Quinquis, L., Grabar, S. and Lasfargues, J. J. (2011, Jul). Mineral trioxyde aggregate versus calcium hydroxide in apexification of non vital immature teeth: study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 13(12), 174. Bezgin, T. (2009). Ca(OH)2 içerikli gütaperka ve Ca(OH)2 patının apeksifikasyon tedavisindeki etkinliklerinin klinik ve dijital radyografi ile karşılaştırılması, Doktora Tezi, Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 111. Bidar, M., Disfani, R., Gharagozloo, S., Khoynezhad, S. and Rouhani, A. (2010, Oct). Medication with calcium hydroxide improved marginal adaptation of mineral trioxide aggregate apical barrier. Journal of Endodontics, 36(10), Bonte, E., Beslot, A., Boukpessi, T. and Lasfargues, J.J. (2015, Jul). MTA versus Ca(OH)2 in apexification of non-vital immature permanent teeth: a randomized clinical trial comparison. Clinical Oral Investigation, 19(6), Bortoluzzi, E.A., Souza, E.M., Reis, J.M., Esberard, R.M. and Tanomaru-Filho, M. (2007, Sep). Fracture strength of bovine incisors after intra-radicular treatment with MTA in an experimental immature tooth model. International Endodontic Journal, 40(9), Borum, M.K. and Andreasen, J.O. (2001, Jul). Therapeutic and economic implications of traumatic dental injuries in Denmark: an estimate based on 7549 patients treated at a major trauma centre. International Journal of Paediatric Dentistry, 11(4), Çalışkan, M.K. (2006). Endodontide Tanı ve Tedaviler. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 380, 381, 401, 713, 714. Calt, S. and Serper, A. (2002, Jan). Time-dependent effects of EDTA on dentin structures. Journal of Endodontics, 28(1), Caronna, V., Himel, V., Yu, Q., Zhang, J.F. and Sabey, K. (2014, Jul). Comparison of the surface hardness among 3 materials used in an experimental apexification model under moist and dry environments. Journal of Endodontics, 40(7), Carvalho, C.A., Valera, M.C. Oliveira, L.D. and Camargo, C.H. (2005, Jun). Structural resistance in immature teeth using root reinforcements in vitro. Dental Traumatology, 21(3), Cauwels, R.G., Pieters, I.Y., Martens, L.C. and Verbeeck, R.M. (2010, Apr). Fracture resistance and reinforcement of immature roots with gutta percha, mineral trioxide aggregate and calcium phosphate bone cement: a standardized in vitro model. Dental Traumatology, 26(2), Cehreli, Z.C., Sara, S., Uysal, S. and Turgut, M. D. (2011, Feb). MTA apical plugs in the treatment of traumatized immature teeth with large periapical lesions. Dental Traumatology, 27(1),

81 70 Chala, S., Abouqal, R. and Rida, S. (2011, Oct). Apexification of immature teeth with calcium hydroxide or mineral trioxide aggregate: systematic review and metaanalysis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, 112(4), Chang, S.W., Oh, T.S., Lee, W., Cheung, G.S. and Kim, H.C. (2013, Mar). Long-term observation of the mineral trioxide aggregate extrusion into the periapical lesion: a case series. International Journal of Oral Science, 5(1), Chawla, H.S. (1986, Jan-Feb). Apical closure in a nonvital permanent tooth using one Ca(OH)2 dressing. ASDC Journal of Dentistry for Children, 53(1), Chen, M.Y., Chen, K.L., Chen, C.A., Tayebaty, F., Rosenberg, P.A. and Lin, L.M. (2012, Mar). Responses of immature permanent teeth with infected necrotic pulp tissue and apical periodontitis/abscess to revascularization procedures. International Endodontic Journal, 45(3), Chen, X., Bao, Z. F., Liu, Y., Liu, M., Jin, X. Q. and Xu, X.B. (2013, May). Regenerative endodontic treatment of an immature permanent tooth at an early stage of root development: a case report. Journal of Endodontics, 39(5), Chosack, A., Sela, J. and Cleaton-Jones, P. (1997, Oct). A histological and quantitative histomorphometric study of apexification of nonvital permanent incisors of vervet monkeys after repeated root filling with a calcium hydroxide paste. Endodontics & Dental Traumatology, 13(5), Chueh, L.H. and Huang, G.T. (2006, Dec). Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess undergoing apexogenesis: a paradigm shift. Journal of Endodontics, 32(12), Cooke, C. and Rowbotham, T.C. (1988, Dec). The closure of open apices in non-vital immature incisor teeth. British Dental Journal, 165(12), Cotti, E., Mereu, M. and Lusso, D. (2008, May). Regenerative treatment of an immature, traumatized tooth with apical peridontitis: report of a case. Journal of Endodontics, 34(5), Coviello, J. and Brilliant, J.D. (1979, Jan). A preliminary clinical study on the use of tricalcium phosphate as an apical barrier. Journal of Endodontics, 5(1), Cvek, M. (1972). Treatment of non-vital permanent incisors with calcium hydroxide. I. Follow-up of periapical repair and apical closure of immature roots. Odontologisk revy, 23(1), Cvek, M. (1992, Apr). Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled with gutta-percha. A retrospective clinical study. Endodontics & Dental Traumatology, 8(2), Damle, S.G., Bhattal, H. and Loomba, A. (2012, Spring). Apexification of anterior teeth: a comparative evaluation of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide paste. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 36(3),

82 71 Das, S., Das, A.K. and Murphy, R.A. (1997, Feb). Experimental apexigenesis in baboons. Endodontics & Dental Traumatology, 13(1), Demiriz, L. (2011). Simüle edilmiş immatür dişlerde güta-perka/ah plus ve Resilon/Epiphany SE kök kanal dolgu sistemlerinin koronal sızıntı, apikal sızıntı, kırılma direnci ve kök kanal dentinine adaptasyon yeteneği yönünden karşılaştırılması, Doktora Tezi, Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 68. Desai, S. and Chandler, N. (2009, Sep). The restoration of permanent immature anterior teeth, root filled using MTA: a review. Journal of Dentistry, 37(9), Diangelis, A.J., Andreasen, J.O., Ebeleseder, K.A., Kenny, D J., Trope, M., Sigurdsson, A., Andersson, L., Bourguignon, C., Flores, M. T., Hicks, M.L., Lenzi, A.R., Malmgren, B., Moule, A.J., Pohl, Y. and Tsukiboshi, M.; International Association of Dental Traumatology. (2012, Feb). International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dental Traumatology, 28(1), Dikbas, I., Tanalp, J., Koksal, T., Yalnız, A. and Güngör, T. (2014, Feb). Investigation of the effect of different prefabricated intracanal posts on fracture resistance of simulated immature teeth. Dental Traumatology, 30(1), Dilmener, F.T., Sipahi, C. and Dalkiz, M. (2006, Feb). Resistance of three new esthetic post-and-core systems to compressive loading. Journal of Prosthetic Dentistry, 95(2), Doyon, G.E., Dumsha, T. and von Fraunhofer, J.A. (2005, Dec). Fracture resistance of human root dentin exposed to intracanal calcium hydroxide. Journal of Endodontics, 31(12), Dummer, P.M.H. (2004). Root canal filling. In T. R. Pitt Ford (Ed.), Harty s Endodontics in clinical practice. 5th ed, London: Elsevier Science, Dylewski, J.J. (1971, Jul). Apical closure of nonvital teeth. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, 32(1), Eda, S., Kawakami, T., Hasegawa, H., Watanabe, I. and Kato, K. (1985, Apr). Clinicopathological studies on the healing of periapical tissues in aged patients by root canal filling using pastes of calcium hydroxide added iodoform. Gerodontics, 1(2), El-Meligy, O.A. and Avery, D.R. (2006, May-Jun). Comparison of apexification with mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide. Pediatric Dentistry, 28(3), Erdem, A. P. and Sepet, E. (2008, Oct). Mineral trioxide aggregate for obturation of maxillary central incisors with necrotic pulp and open apices. Dental Traumatology, 24(5), Erdemir, U., Mumcu, E., Topcu, F.T., Yildiz, E., Yamanel, K. and Akyol, M. (2010, Oct). Micro push-out bond strengths of 2 fiber post types luted using different adhesive

83 72 strategies. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, 110(4), Erdemir, U., Sancaklı, H. Ş., Özel, S. ve Yıldız, E. (2014). Farklı adeziv simanlar ile simante edilen farklı fiber postların mikrosızıntılarının kantitatif olarak değerlendirilmesi. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 24(1), Eyuboglu, O., Yilmaz, Y., Zehir, C. and Sahin, H. (2009, Feb). A 6-year investigation into types of dental trauma treated in a paediatric dentistry clinic in Eastern Anatolia region, Turkey. Dental Traumatology, 25(1), Fava, L.R. and Saunders, W.P. (1999, Aug). Calcium hydroxide pastes: classification and clinical indications. International Endodontic Journal, 32(4), Feiglin, B. (1985, Oct). Differences in apex formation during apexification with calcium hydroxide paste. Endodontics & Dental Traumatology, 1(5), Flanagan, T. A. (2014, Dec). What can cause the pulps of immature, permanent teeth with open apices to become necrotic and what treatment options are available for these teeth. Australian Endodontic Journal, 40(3), Floratos, S.G., Tsatsoulis, I.N. and Kontakiotis, E.G. (2013). Apical barrier formation after incomplete orthograde MTA apical plug placement in teeth with open apex-report of two cases. Brazilian Dental Journal, 24(2), Ford, T. R., Torabinejad, M., Abedi, H. R., Bakland, L.K. and Kariyawasam, S. P. (1996, Oct). Using mineral trioxide aggregate as a pulp-capping material. The Journal of The American Dental Association, 127(10), Frank, A.L. (1966, Jan). Therapy for the divergent pulpless tooth by continued apical formation. The journal of the American Dental Association, 72(1), Frank, A.L. (1967, Nov). Endodontic endosseous implants and treatment of the wide open apex. Dental Clinics of North America, Fukegawa, D., Hayakawa, S., Yoshida, Y., Suzuki, K., Osaka, A. and Van Meerbeek, B. (2006, Oct). Chemical interaction of phosphoric acid ester with hydroxyapatite. Journal of Dental Research, 85(10), Garcia-Godoy, F. and Murray, P. E. (2012, Feb). Recommendations for using regenerative endodontic procedures in permanent immature traumatized teeth. Dental Traumatology, 28(1), Gharechahi, M. and Ghoddusi, J. (2012, Feb). A nonsurgical endodontic treatment in openapex and immature teeth affected by dens invaginatus: using a collagen membrane as an apical barrier. Journal of the American Dental Association, 143(2), Ghose, L.J., Baghdady, V.S. and Hikmat, Y.M. (1987, Jun). Apexification of immature apices of pulpless permanent anterior teeth with calcium hydroxide. Journal of Endodontics, 13(6),

84 73 Giuliani, V., Baccetti, T., Pace, R. and Pagavino, G. (2002, Aug). The use of MTA in teeth with necrotic pulps and open apices. Dental Traumatology, 18(4), Goldberg, F., Kaplan, A., Roitman, M., Manfre, S. and Picca, M. (2002, Apr). Reinforcing effect of a resin glass ionomer in the restoration of immature roots in vitro. Dental Traumatology, 18(2), Goncalves, L.A., Vansan, L.P., Paulino, S. M. and Sousa Neto, M. D. (2006, Nov). Fracture resistance of weakened roots restored with a transilluminating post and adhesive retorative materials. Journal of Prosthetic Dentistry, 96(5), Grossman, L. (1981). Endodontic Practice. (10 th ed). Philadelphia: Lea & Febiger, 279. Guo, X., Miao, H., Li, L., Zhang, S., Zhou, D., Lu, Y. and Wu, L. (2014, Sep). Efficacy of four different irrigation techniques combined with 60 C 3% sodium hypochlorite and 17% EDTA in smear layer removal. BMC Oral Health, 8(14), 114. Guzy, G.E. and Nicholls, J. I. (1979, Jul). In vitro comparison of intact endodontically treated teeth with and without endo-post reinforcement. Journal of Prosthetic Dentistry, 42(1), Hachmeister, D.R., Schindler, W.G., Walker, W.A. 3rd, and Thomas, D.D. (2002, May). The sealing ability and retention characteristics of mineral trioxide aggregate in a model of apexification. Jornal of Endododntics, 28(5), Harbert, H. (1996, Dec). One-step apexification without calcium hydroxide. Journal of Endodontics, 22(12), Hargreaves, K.M., Diogenes, A. and Teixeira, F.B. (2013, Mar-Apr). Treatment options: biological basis of regenerative endodontic procedures. Pediatric Dentistry, 35(2), Hatibovic-Kofman, S., Raimundo, L., Zheng, L., Chong, L., Friedman, M., and Andreasen, J.O. (2008, Jun). Fracture resistance and histological findings of immature teeth treated with mineral trioxide aggregate. Dental Traumatology, 24(3), Haung, G.T. (2009, Oct). Apexification: the beginning of its end. International Endodontic Journal, 42(10), Hemalatha, H., Sandeep, M., Kulkarni, S. and Yakub, S.S. (2009, Aug). Evaluation of fracture resistance in simulated immature teeth using Resilon and Ribbond as root reinforcements--an in vitro study. Dental Traumatology, 25(4), Holland, R., de Mello, W., Nery, M.J., Bernabe, P.F. and de Souza, V. (1977, Feb). Reaction of human periapical tissue to pulp extirpation and immediate root canal filling with calcium hydroxide. Journal of Endodontics, 3(2), Holland, R., De Souza, V., Nery, M.J., de Mello, W., Bernabe, P.F. and Otoboni Filho, J.A. (1980, Apr). Tissue reactions following apical plugging of the root canal with infected dentin chips. A histologic study in dogs' teeth. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, 49(4),

85 74 Holland, R., de Souza, V., Nery, M.J., Otoboni Filho, J.A., Bernabe, P.F. and Dezan Junior, E. (1999, Mar). Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tubes filled with mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide. Journal of Endodontics, 25(3), Hoshino, E., Kurihara-Ando, N., Sato, I., Uematsu, H., Sato, M., Kota, K. and Iwaku, M. (1996, Mar). In-vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline. International Endodontic Journal, 29(2), Huang, G.T. (2008, Jun). A paradigm shift in endodontic management of immature teeth: conservation of stem cells for regeneration. Journal of Dentistry, 36(6), Ingle, J.I., Beveridge, E.E., Glick, D.H. and Weichman, J.A. (1994). Endodontic success & failure: The Washington Study. Chapter 1: Modern Endodontic Therapy. In J. L. Ingle, L. K. Bakland (Eds.), Endodontics. 4th ed, Williams & Wilkins: Baltimore, Jacobovitz, M. and de Pontes Lima, R. K. (2009, Jun). The use of calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate on apexification of a replanted tooth: a case report. Dental Traumatology, 25(3), Jeeruphan, T., Jantarat, J., Yanpiset, K., Suwannapan, L., Khewsawai, P. and Hargreaves, K.M. (2012, Oct). Mahidol study 1: comparison of radiographic and survival outcomes of immature teeth treated with either regenerative endodontic or apexification methods: a retrospective study. Journal of Endodontics, 38(10), Jung, I.Y., Lee, S.J. and Hargreaves, K.M. (2008, Jul). Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal necrosis: a case series. Journal of Endodontics, 34(7), Karabucak, B., Kim, A., Chen, V. and Iqbal, M.K. (2008, Jul). The comparison of guttapercha and resilon penetration into lateral canals with different thermoplastic delivery systems. Journal of Endodontics, 34(7), Karapinar Kazandag, M., Sunay, H., Tanalp, J. and Bayirli, G. (2009, Aug). Fracture resistance of roots using different filling systems. International Endodontic Journal, 42(8), Karapinar-Kazandag, M., Basrani, B., Tom-Kun Yamagishi, V., Azarpazhooh, A., and Friedman, S. (2015, Sep). Fracture resisitance of simulated immature tooth roots reinforced with MTA or restorative materials. Dental Traumatology, 28. Katebzadeh, N., Dalton, B.C. and Trope, M. (1998, Apr). Strengthening immature teeth during and after apexification. Journal of Endodontics, 24(4), Khabbaz, M. G. and Papadopoulos, P. D. (1999, May). Deposition of calcified tissue around an overextended gutta-percha cone: case report. International Endodontic Journal, 32(3),

86 75 Khalilak, Z., Vali, T., Danesh, F. and Vatanpour, M. (2012, Winter). The effect of one-step or two-step MTA plug and tooth apical width on coronal leakage in open apex teeth. Iranian Endodontic Journal, 7(1), Kleier, D.J. and Barr, E.S. (1991, Jun). A study of endodontically apexified teeth. Endodontics & Dental Traumatology, 7(3), Kumar, A., Yadav, A. and Shetty, N. (2014, Nov-Dec). One-step apexification using platelet rich fibrin matrix and mineral trioxide aggregate apical barrier. Indian Journal of Dental Research, 25(6), Lawley, G.R., Schindler, W.G., Walker, W.A. 3rd, and Kolodrubetz, D. (2004, Mar). Evaluation of ultrasonically placed MTA and fracture resistance with intracanal composite resin in a model of apexification. Journal of Endodontics, 30(3), Lee, B.N., Moon, J.W., Chang, H.S., Hwang, I.N., Oh, W.M., and Hwang, Y.C. (2015, Aug). A review of the regenerative endodontic treatment procedure. Restorative Dentistry & Endodontics, 40(3), Lee, S.J., Monsef, M. and Torabinejad, M. (1993, Nov). Sealing ability of a mineral trioxide aggregate for repair of lateral root perforations. Journal of Endodontics, 19(11), Lertchirakarn, V., Palamara, J.E. and Messer, H.H. (2003, Aug). Patterns of vertical root fracture: factors affecting stress distribution in the root canal. Journal of Endodontics, 29(8), Li, G.H., Niu, L.N., Zhang, W., Olsen, M., De-Deus, G., Eid, A.A., Chen, J.H., Pashley, D.H. and Tay, F.R. (2014, Mar). Ability of new obturation materials to improve the seal of the root canal system: a review. Acta Biomaterialia, 10(3), Lieberman, J. and Trowbridge, H. (1983, Jun). Apical closure of nonvital permanent incisor teeth where no treatment was performed: case report. Journal of Endodontics, 9(6), Liu, C., Liu, H., Qian, Y. T., Zhu, S. and Zhao, S. Q. (2014, Mar). The influence of four dual-cure resin cements and surface treatment selection to bond strength of fiber post. International Journal of Oral Science, 6(1), Lovelace, T.W., Henry, M.A., Hargreaves, K.M. and Diogenes, A. (2011, Feb). Evaluation of the delivery of mesenchymal stem cells into the root canal space of necrotic immature teeth after clinical regenerative endodontic procedure. Journal of Endodontics, 37(2), Maccari, P.C., Cosme, D.C., Oshima, H.M., Burnett, L.H. Jr., Shinkai, R.S. (2007). Fracture strength of endodontically treated teeth with flared root canals and restored with different post systems. Journal of Esthetic Restorative Dentistry, 19(1), Mackie, I.C. (1998, Dec). UK National Clinical Guidelines in Paediatric Dentistry. Management and root canal treatment of non-vital immature permanent incisor teeth. Faculty of Dental Surgery, Royal College of Surgeons. International Journal of Paediatric Dentistry, 8(4),

87 76 Maniglia-Ferreira, C., Gomes, F.A., Soares de Lima Guimaraes, N. L., de Moraes Vitoriano, M., Ximenes, T.A., Carvalho de Saousa, B. and Alves dos Santos, R. (2013, Apr-Jun). Endodontic treatment for necrotic immature permanent teeth using MTA and calcium hydroxide. A retrospective study. A Revista Sul Brasileira de Odontologia - RSBO, 10(2), Marlin, J. (1986, Aug). Injectable standard gutta-percha as a method of filling the root canal system. Journal of Endodontics, 12(8), Mattos, C. M., Las Casas, E.B., Dutra, I.G., Sousa, H.A. and Guerra, S.M. (2012, May). Numerical analysis of the biomechanical behaviour of a weakened root after adhesive reconstruction and post-core rehabilitation. Journal of Dentistry, 40(5), Mazzoni, A., Marchesi, G., Cadenaro, M., Mazzotti, G., Di Lenarda, R., Ferrari, M. and Breschi, L. (2009, Aug). Push-out stress for fibre posts luted using different adhesive strategies. European Journal of Oral Sciences, 117(4), Mello, I., Robazza, C.R., Antoniazzi, J.H. and Coil, J. (2008, Nov). Influence of different volumes of EDTA for final rinse on smear layer removal. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, 106(5), Mente, J., Leo, M., Panagidis, D., Ohle, M., Schneider, S., Lorenzo Bermejo, J. and Pfefferle, T. (2013, Jan). Treatment outcome of mineral trioxide aggregate in open apex teeth. Journal of Endodontics, 39(1), Mesimeris, V., Sade, E. and Baer, P.N. (1995, Spring). Calcium sulfate as a biodegradable barrier membrane-a preliminary report on the 'Surgiplast' Technique. Periodontal Clinical Investigations, 17(1), Milani, A.S., Rahimi, S., Borna, Z., Jafarabadi, M.A., Bahari, M. and Deljavan, A.S. (2012, May). Fracture resistance of immature teeth filled with mineral trioxide aggregate or calcium-enriched mixture cement: An ex vivo study. Dental Research Journal, 9(3), Mohammadi, Z. (2011, Feb). Strategies to manage permanent non-vital teeth with open apices: a clinical update. International Dental Journal, 61(1), Mohammadi, Z. and Dummer, P.M. (2011, Aug). Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology. International Endodontic Journal, 44(8), Moore, A., Howley, M. F. and O'Connell, A.C. (2011, Jun). Treatment of open apex teeth using two types of white mineral trioxide aggregate after initial dressing with calcium hydroxide in children. Dental Traumatology, 27(3), Morabito, A. and Defabianis, P. (1996). Apexification in the endodontic treatment of pulpless immature teeth: indications and requirements. Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 20(3), Morfis, A.S. and Siskos, G. (1991, Fall). Apexification with the use of calcium hydroxide: a clinical study. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 16(1),

88 77 Morse, D.R., O'Larnic, J. and Yesilsoy, C. (1990, Jul). Apexification: review of the literature. Quintessence International, 21(7), Namour, M. and Theys, S. (2014). Pulp revascularization of immature permanent teeth: a review of the literature and a proposal of a new clinical protocol. The Scientific World Journal, 2014, Newman, M.P., Yaman, P., Dennison, J., Rafter, M. and Billy, E. (2003, Apr). Fracture resistance of endodontically treated teeth restored with composite posts. Journal of Prosthetic Dentistry, 89(4), Nosrat, A., Nekoofar, M.H., Bolhari, B. and Dummer, P.M. (2012, Dec). Unintentional extrusion of mineral trioxide aggregate: a report of three cases. International Endodontic Journal, 45(12), Oliveira, T.M., Sakai, V.T., Silva, T.C., Santos, C.F., Abdo, R.C., Machado, M.A. (2008, Oct). Mineral trioxide aggregate as an alternative treatment for intruded permanent teeth with root resorption and incomplete apex formation. Dental Traumatology, 24(5), Onay, E.O. and Ungör, M. (2009, Mar). Is mineral trioxide aggregate a valid alternative to calcium hydroxide for promoting apexification in infected fully developed teeth with open apices? Journal of Canadian Dental Association, 75(2), Orstavik, D. (2005, Nov). Materials used for root canal obturation: technical, biological and clinical testing. Endodontic Topics, 12(1), Pene, J.R., Nicholls, J.I. and Harrington, G. W. (2001, Jan). Evaluation of fiber-composite laminate in the restoration of immature, nonvital maxillary central incisors. Journal of Endodontics, 27(1), Pereira, J.R., da Rosa, R.A., do Valle, A.L., Ghizoni, J.S., So, M.V. and Shiratori, F. K. (2014, Jul). The influence of different cements on the pull-out bond strength of fiber posts. Journal of Prosthetic Dentistry, 112(1), Pitt Ford, T.R. (1979, May). The leakage of root fillings using glass ionomer cement and other materials. British Dental Journal, 146(9), Porkaew, P., Retief, D.H., Barfield, R.D., Lacefield, W.R. and Soong, S.J. (1990, Aug). Effects of calcium hydroxide paste as an intracanal medicament on apical seal. Journal of Endodontics, 16(8), Pradhan, D.P., Chawla, H.S., Gauba, K. and Goyal, A. (2006, May-Aug). Comparative evaluation of endodontic management of teeth with unformed apices with mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide. Journal of Dentistry for Children, 73(2), Prathibha, R.S. (2011, Jan). Comparing the reinforcing effects of a resin modified glassionomer cement, Flowable compomer, and Flowable composite in the restoration of calcium hydroxide-treated immature roots in vitro. Contemporary Clinical Dentistry, 2(1),

89 78 Radovic, I., Mazzitelli, C., Chieffi, N. and Ferrari, M. (2008, Dec). Evaluation of the adhesion of fiber posts cemented using different adhesive approaches. European Journal of Oral Sciences, 116(6), Rafter, M. (2005, Feb). Apexification: a review. Dental Traumatology, 21(1), 1-8. Rivera, E.M. and Williams, K. (1994, Sep). Placement of calcium hydroxide in simulated canals: comparison of glycerin versus water. Journal of Endodontics, 20(9), Roberts, H.W., Toth, J.M., Berzins, D.W. and Charlton, D.G. (2008, Feb). Mineral trioxide aggregate material use in endodontic treatment: a review of the literature. Dental Materials, 24(2), Roberts, S.C. Jr. and Brilliant, J. D. (1975, Aug). Tricalcium phosphate as an adjunct to apical closure in pulpless permanent teeth. Journal of Endodontics, 1(8), Robinson, M.J., McDonald, N.J. and Mullally, P.J. (2004, Jun). Apical extrusion of thermoplasticized obturating material in canals instrumented with Profile 0.06 or Profile GT. Journal of Endodontics, 30(6), Rosenberg, B., Murray, P.E. and Namerow, K. (2007, Feb). The effect of calcium hydroxide root filling on dentine fracture strength. Dental Traumatology, 23(1), Ruddle, C.J. (2010). Filling root canal systems: the Calamus 3-D obturation technique. Dentistry Today, 29(4), Saghiri, M.A., Delvarani, A., Mehrvarzfar, P., Malganji, G., Lotfi, M., Dadresanfar, B., Saghiri, A.M. and Dadvand, S. (2009, Dec). A study of the relation between erosion and microhardness of root canal dentin. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, 108(6), Sari, M.E., Ozmen, B., Koyuturk, A.E., Tokay, U., Kasap, P. and Guler, D. (2014, Sep- Oct). A retrospective evaluation of traumatic dental injury in children who applied to the dental hospital, Turkey. Nigerian Journal of Clinical Practice, 17(5), Saroğlu, I. and Sönmez, H. (2002, Dec). The prevalence of traumatic injuries treated in the pedodontic clinic of Ankara University, Turkey, during 18 months. Dental Traumatology, 18(6), Sarris, S., Tahmassebi, J.F., Duggal, M.S. and Cross I.A. (2008, Feb). A clinical evaluation of mineral trioxide aggregate for root-end closure of non-vital immature permanent incisors in children-a pilot study. Dental Traumatology, 24(1), Sato, I., Ando-Kurihara, N., Kota, K., Iwaku, M. and Hoshino, E. (1996, Mar). Sterilization of infected root-canal dentine by topical application of a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline in situ. International Endodontic Journal, 29(2), Schilder, H. (1967, Nov). Filling root canals in three dimensions. Dental Clinics of North America,

90 79 Schilder, H. (1983). Vertical compaction of warm gutta-percha. In H. Gerstein (Ed.), Techniques in Clinical Endodontics. WB Saunders, Philadelphia, PA, Schmitz, M.S., Montagner, F., Flores, C.B., Morari, V.H., Quesada, G.A. and Gomes, B.P. (2010, Jun). Management of dens invaginatus type I and open apex: report of three cases. Journal of Endodontics, 36(6), Schmoldt, S.J., Kirkpatrick, T.C., Rutledge, R.E. and Yaccino, J.M. (2011, Oct). Reinforcement of simulated immature roots restored with composite resin, mineral trioxide aggregate, gutta-percha, or a fiber post after thermocycling. Journal of Endodontics, 37(10), Schumacher, J.W. and Rutledge, R.E. (1993, Oct). An alternative to apexification. Journal of Endodontics, 19(10), Sen, B.H., Ertürk, O. and Pişkin, B. (2009, Oct). The effect of different concentrations of EDTA on instrumented root canal walls. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, 108(4), Seto, B., Chung, K.H., Johnson, J. and Paranjpe, A. (2013, Oct). Fracture resistance of simulated immature maxillary anterior teeth restored with fiber posts and composite to varying depths. Dental Traumatology, 29(5), Shabahang, S., Torabinejad, M., Boyne, P.P., Abedi, H. and McMillan, P. (1999, Jan). A comparative study of root-end induction using osteogenic protein-1, calcium hydroxide, and mineral trioxide aggregate in dogs. Journal of Endodontics, 25(1), 1-5. Shah, N., Logani, A., Bhaskar, U. and Aggarwal, V. (2008, Aug). Efficacy of revascularization to induce apexification/apexogenesis in infected, nonvital, immature teeth: a pilot clinical study. Journal of Endodontics, 34(8), Shuping, G. B., Orstavik, D., Sigurdsson, A. and Trope, M. (2000, Dec). Reduction of intracanal bacteria using nickel-titanium rotary instrumentation and various medications. Journal of Endodontics, 26(12), Siqueira, J F. Jr. and Lopes, H. P. (1999, Sep). Mechanisms of antimicrobial activity of calcium hydroxide: a critical review. International Endodontic Journal, 32(5), Sirimai, S., Riis, D.N. and Morgano, S.M. (1999, Mar). An in vitro study of the fracture resistance and the incidence of vertical root fracture of pulpless teeth restored with six post-and-core systems. Journal of Prosthetic Dentistry, 81(3), Sirinivasan, V., Waterhouse, P. and Whitworth, J. (2009, Jan). Mineral trioxide aggregate in paediatric dentistry. International Journal of Paediatric Dentistry, 19(1), Sjögren, U., Figdor, D., Spangberg, L. and Sundqvist, G. (1991, May). The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. International Endodontic Journal, 24(3),

91 80 Soares, J., Santos, S., Cesar, C., Silva, P., Sa, M., Silveira, F. and Nunes, E. (2008, Aug). Calcium hydroxide induced apexification with apical root development: a clinical case report. International Endodontic Journal, 41(8), Sterzenbach, G., Karajouli, G., Naumann, M., Peroz, I. and Bitter, K. (2012, Sep). Fiber post placement with core build-up materials or resin cements-an evaluation of different adhesive approaches. Acta Odontologica Scandinavica, 70(5), Stuart, C.H., Schwartz, S.A. and Beeson, T.J. (2006, Apr). Reinforcement of immature roots with a new resin filling material. Journal of Endodontics, 32(4), Tait, C.M., Ricketts, D.N. and Higgins, A.J. (2005, May). Weakened anterior rootsintraradicular rehabilitation. British Dental Journal, 198(10), Tanalp, J., Dikbas, I., Malkondu, O., Ersev, H., Güngör, T. and Bayırlı, G. (2012, Dec). Comparison of the fracture resistance of simulated immature permanent teeth using various canal filling materials and fiber posts. Dental Traumatology, 28(6), Tate, A.R. (2012, Mar). Calcium hydroxide or mineral trioxyde aggregate may be used for the apexification of immature teeth. Journal of Evidence Based Dental Practice, 12(1), Tay, F.R., Pashley, D.H., Suh, B.I., Carvalho, R.M. and Itthagarun, A. (2002, Sep-Nov). Single-step adhesives are permeable membranes. Journal of Dentistry, 30(7-8), Thater, M. and Marechaux, S.C. (1988, May-Jun). Induced root apexification following traumatic injuries of the pulp in children: follow-up study. American Society of Dentistry for Children Journal of Dentistry for Children, 53(3), Thibodeau, B. and Trope, M. (2007, Jan-Feb). Pulp revascularization of a necrotic infected immature permanent tooth: case report and review of the literature. Journal of Pediatric Dentistry, 29(1), Thibodeau, B., Teixeira, F., Yamauchi, M., Caplan, D.J. and Trope, M. (2007, Jun). Pulp revascularization of immature dog teeth with apical periodontitis. Journal of Endodontics, 33(6), Torabinejad, M. and Chivian, N. (1999, Mar). Clinical applications of mineral trioxide aggregate. Journal of Endodontics, 25(3), Torabinejad, M., Hong, C.U., McDonald, F. and Pitt Ford, T.R. (1995, Jul). Physical and chemical properties of a new root-end filling material. Journal of Endodontics, 21(7), Torabinejad, M., Skobe, Z., Trombly, P.L., Krakow, A.A., Gron, P. and Marlin, J. (1978, Aug). Scanning electron microscopic study of root canal obturation using thermoplasticized gutta-percha. Journal of Endodontics, 4(8), Tronstad, L. (1978, Feb). Tissue reactions following apical plugging of the root canal with dentin chips in monkey teeth subjected to pulpectomy. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, 45(2),

92 81 Trope, M. (2010, Apr). Treatment of the immature tooth with a non-vital pulp and apical periodontitis. Dental Clinics of North America, 54(2), Trope, M., Maltz, D.O. and Tronstad, L. (1985, Jun). Resistance to fracture of restored endodontically treated teeth. Endodontics & Dental Traumatology, 1(3), Tuna, E.B., Dinçol, M.E., Gençay, K. and Aktören, O. (2011, Jun). Fracture resistance of immature teeth filled with BioAggregate, mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide. Dental Traumatology, 27(3), Tunç, E.Ş. ve Çetiner, S. (2006). Mineral trioxide aggregate: Literatür derlemesi. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 16, Twati, W.A., Wood, D.J., Liskiewicz, T.W., Willmott, N.S. and Duggal, M.S. (2009, Jun). An evaluation of the effect of non-setting calcium hydroxide on human dentine: a pilot study. European Archives of Paediatric Dentistry, 10(2), Ulusoy, Ö.İ., Nayır, Y. and Darendeliler-Yaman, S. (2011, Oct). Effect of different root canal sealers on fracture strength of simulated immature roots. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, 112(4), Unal, M., Oznurhan, F., Kapdan, A., Aksoy, S. and Dürer, A. (2014, Mar). Traumatic dental injuries in children. Experience of a hospital in the central Anatolia region of Turkey. European Journal of Paediatric Dentistry, 15(1), Uzunoglu, E., Aktemur, S., Uyanik, M.O., Durmaz, V. and Nagas, E. (2012, Aug). Effect of ethylenediaminetetraacetic acid on root fracture with respect to concentration at different time exposures. Journal of Endodontics, 38(8), Valera, M.C., Albuquerque, M.T., Yamasaki, M.C., Vassallo, F.N., da Silva, D.A. and Nagata, J.Y. (2015, Oct). Fracture resistance of weakened bovine teeth after longterm use of calcium hydroxide. Dental Traumatology, 31(5), Weine, F.S. (Ed). (2004). Alternatives to routine endodontic treatment. In Endodontic Therapy. 6 th. St.Louis Mosby Inc, Chapter 14. White, J.D., Lacefield, W.R., Chavers, L.S. and Eleazer, P.D. (2002, Dec). The effect of three commonly used endodontic materials on the strength and hardness of root dentin. Journal of Endodontics, 28(12), Whitworth, J. (2005, Nov). Methods of filling root canals: principles and practices. Endodontic Topics, 12(1), Whitworth, J. and Nunn, J.H. (1999). Pediatric Endodontics. In R. R. Welbury (Ed). Pediatric Dentistry (Second Edition). Hong Kong: Oxford University Press, Wilkinson, K.L., Beeson, T.J. and Kirkpatrick, T.C. (2007, Apr). Fracture resistance of simulated immature teeth filled with resilon, gutta-percha, or composite. Journal of Endodontics, 33(4),

93 82 Wiscovitch, J.G. and Wiscovitch, G.J. (1995, Jan). Surgical apical repair with super-eba cement: a one-visit alternative treatment to apexification. Journal of Endodontics, 21(1), Witherspoon, D.E. and Ham, K. (2001, Aug). One-visit apexification: technique for inducing root-end barrier formation in apical closures. Practical Procedures and Aesthetic Dentistry, 13(6), Wu, M.K., Dummer, P.M. and Wesselink, P.R. (2006, May). Consequences of and strategies to deal with residual post-treatment root canal infection. International Endodontic Journal, 39(5), Wu, M.K., Kastakova, A. and Wesselink, P.R. (2001, Sep). Quality of cold and warm gutta-percha fillings in oval canals in mandibular premolars. International Endodontic Journal, 34(6), Yassen, G. H. (2013, Sep). The orthograde application of mineral trioxide aggregate apical plug may be an effective treatment approach in teeth with open apices. Journal of Evidence Based Dental Practice, 13(3), Yassen, G.H. and Platt, J.A. (2013, Feb). The effect of nonsetting calcium hydroxide on root fracture and mechanical properties of radicular dentine: a systematic review. International Endodontic Journal, 46(2), Yates, J.A. (1988, Sep). Barrier formation time in non-vital teeth with open apices. International Endodontic Journal, 21(5), Yazdizadeh, M., Bouzarjomehri, Z., Khalighinejad, N. and Sadri, L. (2013, Jun). Evaluation of apical microleakage in open apex teeth using MTA apical plug in different sessions. International Scholarly Research Notices Dentistry, 24, Yee, F.S., Marlin, J., Krakow, A.A. and Gron, P. (1977, May). Three-dimensional obturation of the root canal using injection-molded, thermoplasticized dental guttapercha. Journal of Endodontics, 3(5), Zarei, M., Afkhami, F. and Malek Poor, Z. (2013, Apr). Fracture resistance of human root dentin exposed to calcium hydroxide intervisit medication at various time periods: an vitro study. Dental Traumatology, 29(2), Zmener, O. and Dominguez, F.V. (1983, Aug). Tissue response to a glass ionomer used as an endodontic cement. A preliminary study in dogs. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics, 56(2),

94 EKLER 83

95 EK-1. Etik Kurul Onay Formu 84

96 85 ÖZGEÇMİŞ Kişisel Bilgiler Soyadı, adı : AYDINTUĞ, Itır Uyruğu : T.C. Doğum tarihi ve yeri : 14/10/1985 Ankara Medeni hali : Bekar Telefon : e-posta : itiraydintug@hotmail.com Eğitim Derece Eğitim Birimi Mezuniyet tarihi Doktora Gazi Üniversitesi/Pedododnti A.D. Devam ediyor Fakülte Lise Yeditepe Üniversitesi/Diş Hek. Fak. TED Ankara Koleji Yabancı Dili İngilizce Yayınlar Atabek, D., Alaçam, A., Aydintuğ, I., Konakoğlu, G. (2014). Dental Traumatology, Apr; 30(2), doi: /edt Epub 2013 Jul 9. A retrospective study of traumatic dental injuries. Atabek, D., Aydıntuğ, I., Alaçam, A., Berkkan, A. (2014). Journal of Contemporary Dental Practice. Sep; 15(5), The effect of temperature on bisphenol: an elution from dental resins. Atabek, D., Alaçam, A., Aydıntuğ, I. ve Baldağ, İ. (Dental Traumatology dergisine yollanmıştır.). Pulp prognosis of crown-related fractures, in relation to presence of luxation injury and root development stage. Katıldığı Kongre ve Sertifika Programları 1. Türk Dişhekimleri Birliği 1. Ulusal Öğrenci Kongresi (21-22 Nisan 2007 İstanbul). 2. Estetik Dişhekimliği Akademisi Derneği 11. Uluslararası Estetik Dişhekimliği Kongresi (19-21 Ekim 2007 İstanbul). 3. Türk Dişhekimleri Birliği 2. Ulusal Öğrenci Kongresi (2008 Ankara).

97 86 4. The Second International Oral and Maksillofacial Surgery Society Congress (16-20 Mayıs 2008 Antalya) Ege Bölgesi Dişhekimleri Odaları Bilimsel Kongre ve Sergisi (6-8 Kasım 2009 İzmir). 6. Diksiyon, Hitabet ve Beden Dili Semineri/ Atölye Türk Pedodonti Derneği Kongresi (20-23 Mayıs 2010 Midyat, Mardin) Türk Pedodonti Derneği Bilimsel Kongresi (1-3 Nisan 2011 İstanbul) th European Academy of Paediatric Dentistry Interim Seminar and Workshop (31 Mart- 2 Nisan 2011 İstanbul). 10. Diş Hekimliğinde Uygulamalı Lazer Eğitimi (5-6 Mayıs 2012 İstanbul) th Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry (24-27 Mayıs 2012 Strasbourg, France). 12. Konya Dişhekimleri Odası Bilimsel Programı (22 Eylül 2012 Konya) İmplant radyolojisi ve Dental Volümetrik Tomografi Türk Pedodonti Derneği Kongresi (4-7 Ekim 2012 Gloria Otel ve Kongre Merkezi Belek, Antalya) st FDI congress Ağustos 2013 İstanbul. 15. Veteriner Stomatoloji Kursu-Dr. Efe Onur (16 Mart 2014 Aydın Veteriner Hekimler Odası Meslek İçi Eğitim Programı Aydın) th Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry (5-8 Haziran 2014 Sopot, Poland). 17. Pre-Congress: Dental Hypnosis th World Congress on Dental Traumatology (19-21 Haziran 2014 Istanbul). 19. Direct Esthetic Restoration of Fractured Anterior Teeth (Workshop). 20. Myofonksiyonel Pre-Ortodonti Semineri Poster Sunumları 1. Travmatik Yaralanmalarda 5 Yıllık Retrospektif Bir Klinik Değerlendirme 17. Türk Pedodonti Derneği Kongresi (20-23 Mayıs 2010 Midyat, Mardin). 2. Partial Pulpotomy Treatment in Traumatized Young Permanent Incisors with Closed Apex 7 th European Academy of Paediatric Dentistry Interim Seminar and Workshop (31 Mart- 2 Nisan 2011 İstanbul).

98 87 3. The Effect of Temperature to Bisphenol A Elution from Dental Resins 11 th Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry (24-27 Mayıs 2012 Strasbourg, France). 4. Fracture resistance of simulated immature teeth restored with different reinforcement materials 12 th Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry (5-8 Haziran 2014 Sopot, Poland). Eğitim sunumları Ocak 2014 Doğa Koleji nde Ağız Diş Sağlığı konulu sunum Kasım 2014 Bahçeşehir Koleji nde Ağız Diş Sağlığı konulu sunum Aralık 2014 Gazi Üniversitesi Teknoloji Fakültesi Liselere Meslek Tanıtımı.

99 GAZİ GELECEKTİR...