TEK SEANSLI VE ÇOK SEANSLI KANAL TEDAVİLERİ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DİŞ HASTALIKLARI VE TEDAVİSİ ANABİLİM DALI ENDODONTİ BİLİM DALI TEK SEANSLI VE ÇOK SEANSLI KANAL TEDAVİLERİ Stajyer Dişhekimi: Seden KONUK Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN İzmir, 2008

2 ÖNSÖZ TEK SEANSLI VE ÇOK SEANSLI KANAL TEDAVİLERİ konulu bu tezi hazırlamama imkan veren sayın hocam Prof. Dr. M. Kemal Çalışkan a ve benim bugünlere gelmemi sağlayan aileme teşekkürlerimi bir borç bilirim. İzmir, 2008 Stj. Dişhekimi Seden Konuk

3 1. GİRİŞ VE AMAÇ 2. ENDODONTİK TEDAVİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR 2.1. İzolasyon ve Enstrümantasyon 2.2. Kök Kanal Yıkama Solüsyonları ve Kanal İçi Preparasyon Kök Kanalının Doldurulması Antibiyotikler, Analjezikler ve Diğer Medikasyonlar Restorasyon Tedavi Planlaması Araştırma Sonuçları TEK SEANSTA YAPILAN KÖK KANAL TEDAVİLERİ 3.1. Olgu Seçimi Endikasyonlar İzolasyon ve hermetik bir geçici dolgu yerleştirilmesinin olanaksız olduğu dişler Ön grup dişlerdeki estetik problemler Restoratif amaçlarla Canlı pulpanın açıldığı durumlarda ve semptomatik pulpitisin erken evrelerinde Semptomsuz devital dişler Kontrendikasyonlar Periapikal semptomlar Anatomik problemler Çok köklü dişler Avantajlar ve Dezavantajlar Avantajlar Dezavantajlar

4 4. KÖK KANAL TEDAVİSİ İÇİN MİKROBİYOLOJİK TEMEL:TEK SEANSTA MAKSİMUM SONUCA ULAŞILIR MI? 4.1. Mikrobiyal Kaynak Nekrotik pulpalara karşı vital pulpalar Endodontik enfeksiyonlarda bakteriyel davranışın mekanizması Anatomik zorluklar Endodontik Uygulamalar ve Etkileri Sadece mekanik enstrümantasyon ile bakteriyel azalma Mekanik enstrümantasyon ile bakteriyel azalma ve yıkama ile kimyasal dezenfeksiyon Kanal içi medikasyon Kanal Doldurulmasında Bakteriyel Gömülme Apeksin yönetimi Klinik Açıdan Bakış Klinik veya radyografik olarak apikal periodontitis bulgusu olmayan vital pulpalı dişler/ nekrotik pulpalı dişler Nekrotik pulpa ve apikal periodontitisi olan dişler Bu hedeflere nasıl ulaşılır? ENDODONTİDE DEĞİŞİM ZAMANI 5.1. Çalışma Genişliği Konsepti (Apikal Genişletme) Daha Büyük Daha İyidir Güvenli Tek Seans Kök Kanal Tedavisi Tek Seans Kök Kanal Tedavisinin Temeli TEK SEANSTA KÖK KANAL TEDAVİSİ UYGULAMALARININ BAŞARI ORANLARININ KLİNİK VE RADYOGRAFİK OLARAK RETROSPEKTİF TESPİTİ 7. TEK SEANSLI VE ÇOK SEANSLI TEDAVİLERİN ÇEŞİTLİ AÇILARDAN KIYASLANMASI

5 7.1. Tek seansta yapılan kanal tedavileri ile çok seansta yapılan kanal tedavileri arasında, post-operatif ağrı bakımından bir fark var mıdır? Tek seansta yapılan kanal tedavileri ile çok seansta yapılan kanal tedavileri arasında başarı bakımından bir fark var mıdır? Tek seansta yapılan kanal tedavilerinde kök kanalları mikroorganizmalardan tümüyle temizlenebilir mi? Seanslar arasında bakteriyel sızıntı önlenebilir mi? Çok seansta uygulanabilen kök kanalı antiseptikleri ile, ilgili tüm mikroorganizmalar yok edilebilir mi? Tek seanslı ve çok seanslı tedavilerin maliyetlerinin karşılaştırılması KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 69

6 1. GİRİŞ VE AMAÇ Kök kanal tedavisi; kök kanallarının temizlenmesi, şekillendirilmesi, kanal boşluğu içinde var olan mikroorganizmalar ve enfekte dokuların uzaklaştırılarak, kanal boşluğunun sızdırmaz bir şekilde doldurulması işlemidir. Dişte hiçbir klinik rahatsızlığın olmaması, dişin normal fonksiyonunu yapabilmesi, radyografik değerlendirmede periodontal ve periapikal dokuların sağlıklı görünümü, destek yumuşak dokuların normal görünümü kök kanal tedavisinin başarısının bir göstergesidir (1, 2, 3). Bu tezin amacı, endodontide tek seanslı ve çok seanslı kanal tedavisi uygulamalarını yapılan çalışmaların verilerine bağlı olarak karşılaştırmaktır. 2. KÖK KANAL TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Endodonti hem bir sanat hem de bir bilimdir ve kanal debrisinin uzaklaştırılması, temizleme ve şekillendirme ve kanalın doldurulması gibi hedeflere ulaşmak için bu konuda çeşitli görüşler vardır yılında Dorn ve arkadaşları (4, 5), Amerikan Endodontistler Kurumu üyelerince cevaplanan anketlere dayanarak endodontik acil olguların tedavisindeki yaklaşımları tartışmışlardır. Bu çalışma 1980 yılında Gatewood ve arkadaşları tarafından tekrarlanmış ve yinelenmiştir (6) İzolasyon ve Enstrümantasyon Ruber dam izolasyonu endodontik tedavide zorunlu bir uygulama standardı olarak düşünülmektedir, ancak ne kadar bu şartın yerine getirildiği bilinmemektedir. Dişhekimleri tarafından ilgi çekici olabilen endodontik materyallerde, enstrümantasyonda ve süreçlerinde diğer yaklaşımlar da mevcuttur. Örneğin, çok farklı endodontik aletler fiziksel özellikleri (7, 8, 9), kesme etkinlikleri (10) ve şekillendirme yetenekleri (11, 12, 13) açısından kıyaslanabilirler. Hala hangi aletin en yaygın olarak kullanıldığı bilinmemektedir. Ayrıca kök kanal preparasyonunun nerede bitirilmesi 1

7 gerektiği ile ilgili görüş ayrılıkları vardır. Çeşitli çalışmalar (14, 15, 16, 17) apikal anatomiyi incelemişlerdir ama bitirme noktası hekimin kararına bağlıdır. Bazı araştırıcılar apekse daha yakın enstrümantasyonun doğru bir uygulama olduğuna inanmaktadır (6) ancak bu görüşlerin daha fazla değerlendirilmesi gerekmektedir. Ayrıca doldurma işleminin enstrümantasyon ile aynı seviyede yapılması da tartışmalıdır Kök Kanal Yıkama Solüsyonları ve Kanal İçi Preparasyon Sodyum hipoklorit yıllar boyu hekimler tarafından yaygın bir şekilde kullanılmaktadır (18) ancak kullanımı üniversal değildir. Diğer ajanlara ilişkin kullanım oranları bilinmemektedir. Literatürde çok farklı, seanslar arasında kullanılan kanal içi preparasyonları vardır. Endodontide ileri düzeyli eğitim programları tarafından yapılmış olan yeni bir araştırmada (19) kalsiyum hidroksit kullanımında açık bir artış bulunmuştur ancak bu olayın özel çalışmalarda mı meydana geldiği bilinmemektedir Kök Kanalının Doldurulması Çok farklı kök kanalı doldurma teknikleri yıllarca kıyaslanmıştır (20, 21, 22). Termoplastik yöntemle kök kanalının doldurulması ile ilgili yeni bilgiler yer almaktadır ancak hekimler tarafından bu materyalin kullanımı ile ilgili bilgiler çok azdır. Çeşitli özelliklerde pek çok kanal patı bulunmaktadır (23, 24) Antibiyotikler, Analjezikler ve Diğer Medikasyonlar Antibiyotik tedavi, rutin acil kök kanal tedavisinin önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Bununla beraber, hangi ilacın hangi durumda kullanılması gerektiği (25, 26), aynı şekilde endodontik enfeksiyonlarda (27) kültür ve hassasiyet testleri için de farklı görüşler ve yorumlar vardır. Analjezik ve antienflamatuar ilaçların kullanımı, yeniliklerin, daha etkili ajanların ve çeşitli güvenli ve etkili sedatiflerin ortaya çıkmasıyla son 10 yıl boyunca değişmiştir (28, 29). Hastaların tedavisinde, günlük uygulamalarda bu farklı ajanların kullanımı ile ilgili bilgiler sayesinde farmakoterapideki ilerlemeler belirlenebilir. 2

8 2.5. Restorasyon Kök kanal tedavisi sonrası dişlerin koroner restorasyonunda yeni materyaller ve bonding ajanları kullanılmaktadır (30, 31) ancak bunların klinik sonuçları hakkında yeterli bilgi bulunmamaktadır Tedavi Planlaması Modern kök kanal tedavisinde başka bir yaklaşım, ağrı açısından çok seanslı tedavilerden farklı olmayan ve aynı düzeyde etkili olan tek seanslı tedavilerin önerilmesidir (32, 33, 34). Gatewood ve arkadaşları 1998 yılında bu durumun hangi olgularda ve ne sıklıkla kullanıldığını endodontistlerin uygulamalarına bakarak araştırmışlar ancak genel dişhekimlerini bu çalışmaya dahil etmemişlerdir Araştırma Sonuçları Brian H. Whitten ve arkadaşlarının (35 ) 1996 yılında yaptığı bir çalışmaya 360 genel diş hekimi ve 291 endodontist dahil olmuştur genel diş hekimi ve 500 endodontiste gönderilen anketlerdeki yanıtlanma oranları genel diş hekimleri için % 43.4 olup 651 anket geri gelmiştir. Endodontistler için yanıt oranları (% 58.2) genel diş hekimlerinden daha fazla çıkmıştır. Genel diş hekimlerinin çoğu zamanlarının % 10 undan azını kök kanal tedavileri için kullanmaktadırlar. Genel diş hekimlerinin % 95 ten fazlası kesici dişler ve küçük azı dişlerini tedavi ederler, % 74 ü büyük azı dişlerini ve sadece % 25 i yeniden kanal tedavisi olgularını tedavi etmektedirler (36). Gatewood ve arkadaşlarının (6) araştırması, endodontistlerin 1/3 ünün periapikal lezyonu olmayan olguların tedavilerini tek seansta bitirdiklerini ortaya koymuştur ve çok azı ise periapikal hastalıkların varlığında bu işlemi gerçekleştirirler (< % 10 ). Whitten ve ark. (35) araştırmasında (Tablo 1) endodontistlerin preoperatif semptomların olmadığı ya da orta derecede olduğu olgularda % oranında tedavilerini tek seansta bitirdikleri bulunmuştur. Ayrıca endodontistlerin % 47 si de orta ya da şiddetli semptomları olan olguları tek seansta tedavi etmektedirler. En az sıklıkla tek seans tedavilere alınanlar şişlik ile birlikte orta- şiddetli semptomlara sahip olanlardır (% 16). Paralel bir uygulama genel dişhekimlerinde de görülmüştür. Semptomsuz ya da az 3

9 oranda semptomu olan bu olgulardaki genel dişhekimlerinin tedavi yaklaşımlarını inceleyecek olursak, tek seansta tedavi edilme oranlarının endodontistlere oranla önemli derecede düşük olduğunu görebiliriz. Semptomsuz ya da hafif derecede semptomu olan olgularda genel dişhekimlerinin % 53 ü tek seansta tedaviyi uygularken orta ya da şiddetli derecede semptomu olan olgularda bu oran % 24 tür. Konu ile ilgili kıyaslamalardaki sınırlamalara rağmen, her iki grup tarafından tek seanslı tedavilerin yapılması oranında artış vardır. 4

10 Tablo 1. Spesifik olgu tiplerinde kullanılan ilaçlar ve randevu sayıları (35) OLGU TİPLERİ Kronik apikal periodontitis ile birlikte irreversibl pulpitis; preoperatif semptomlar yok / hafif Akut apikal periodontitis ile birlikte irreversibl pulpitis; preoperatif semptomlar orta / şiddetli Kronik apikal periodontitis ile birlikte nekrotik pulpa; şişlik yok; preoperatif semptom yok / hafif Akut apikal periodontitis ile birlikte nekrotik pulpa; şişlik yok; preoperatif semptomlar orta / şiddetli Akut apikal apse ile birlikte nekrotik pulpa; fistül mevcut; preoperatif semptomlar yok / hafif Akut apikal apse ile birlikte nekrotik pulpa; şişlik mevcut; preoperatif semptomlar orta / şiddetli GD (%) Tek seansta tedavi edilir mi? EN (%) TOPLAM NSAI reçete edilir mi? GD (%) EN (%) TOPLA M Steroid (sistemik) reçete edilir mi? GD (%) EN (%) TOPLAM Narkotikler reçete edilir mi? GD (%) EN (%) TOPLAM Antibiyotik reçete edilir mi? GD: Genel dişhekimi EN: Endodontist GD (%) EN (%) TOPLAM 5

11 3. TEK SEANSTA YAPILAN KÖK KANAL TEDAVİLERİ Kök kanal sisteminin preparasyon, şekillendirme ve dolgusunun tek seansta yapıldığı cerrahi olmayan konservatif tedavi şeklidir. Dişlerin kanal tedavilerinin tek seansta yapılıp yapılmaması endodontistler arasında tartışma konusudur. Landers ve Calhoun (37) tarafından de Amerika Birleşik Devletleri ndeki diş hekimliği fakülteleri ve endodonti uzmanlarına gönderilen formlarla yapılan değerlendirmelerde kök kanal tedavilerinin % 90 ından fazlasının tek seansta yapıldığı görülmüştür. Tek seansta yapılan kök kanal tedavisinde hekimin deneyimli olması, yeterli zamanının bulunması ve biyomekanik preparasyon, şekillendirme ve dolgu hakkında yeterli bilgilere sahip olması gerekir. Her şeyden önce olgu seçiminde endikasyon ve kontrendikasyonlar özenle gözden geçirilmelidir. Hekim işlemler için yeterli süre ayırabilmeli ve hasta ve kendisi için yorucu ve zaman alıcı olabilen uygulamada tüm ön hazırlıkları yaparak ve gereğinde yardımcı kullanarak süreyi kısaltmaya ve zamanı iyi kullanmaya çalışmalıdır. Tek seanslı kök kanal tedavisi uygulamalarında yeterli bir endodonti bilgisi ve uygulamalar konusunda tam bir hakimiyet gerekir Olgu Seçimi Endikasyonlar İzolasyon ve hermetik bir geçici dolgu yerleştirilmesinin olanaksız olduğu dişler: Çok seanslı kök kanal tedavilerinde bazen randevular arasında geçici dolgu sorun olabilmektedir. Seanslar arasında kontaminasyon ve sızıntının engellenemeyeceği bazı olgularda tek seansta kanal tedavisi yapılmaktadır. Subgingival olarak haraplanmış dişler, koroner yapıların fazla miktarda tahrip olduğu olgular, önceden dolgu taşıyan ve dolgu kenarlarının dişeti seviyesi altına uzandığı kök kanal tedavisi gerektiren dişler bu grup altında incelenebilirler. Fazla harabiyet gösteren dişlerde pin gibi yardımcı unsurlara başvurarak geçici amaçlı, ancak sağlam 6

12 restorasyonlar geçici dolgunun güvenliğini artırır (38). Ancak daha sonradan yapılacak daimi restorasyonlar için diş yapılarındaki kaybı fazlalaştırabilir. Bu gibi olgularda çoğu defa en iyi uygulama tek seansta yapılan kanal tedavisidir. Böylece muhtemel kontaminasyon ve akut iltihaplaşma riski ortadan kaldırılmış olur Ön grup dişlerdeki estetik problemler: Travma sonucu dişeti hizasında horizontal olarak kırılan dişler bu grup altında toplanabilirler. Böyle dişler çok seanslı olarak tedavi edildiklerinde izolasyon ve estetik sorunlar ön plana çıkar. Tek seansta tedavi yapıldığında geçici bir post ve üzerine geçici bir kron çabuk olarak hazırlanabilir (38). Bununla beraber dişlerde aşağıdaki durumlardan bazıları bulunduğunda tek seansta tedavi yapılmamalıdır: Ağız boşluğuna açılmış canlı olamayan bir pulpa bulunduğunda. Periapikal semptomlar mevcut olduğunda. Alveolar hasar bulunduğunda Restoratif amaçlarla: Overdenture gerektiren olgularda diş yapılarının fazla harabiyeti ile kök kanallarından yararlanılmadan restorasyonun yapılabilme şansının bulunmadığı dişlerde, yine kron köprü çalışmalarında estetik amacıyla pulpanın irreversible olarak hasar göreceği dişlerde tek seansta kanal tedavisine başvurulur Canlı pulpanın açıldığı durumlarda ve semptomatik pulpitisin erken evrelerinde: Travma, çürük veya iyatrojenik nedenlerle meydana gelen pulpa açılmalarında tek seansta kanal tedavisi uygulanabilir. Böyle dişlerde soğuk ve sıcak duyarlılığı olabilir ancak perküsyon duyarlılığının bulunmaması gerekir. Bu durumdaki dişlerde uygulanan tek ve çok seanslı tedavilerde oluşan postoperatif ağrı sıklıklarının karşılaştırıldığı çalışmalarda istatistiksel olarak fark bulunmamıştır (39). Meydana gelen ağrılar çoğu defa non-narkotik analjeziklerin kullanılmasını bile gerektirmemektedir Semptomsuz devital dişler: Tek seanslı tedavilere itirazlar uygulamalar sonrası ağrı insidansının arttığı durumlarda fazlalaşmaktadır. Bununla beraber 7

13 periapikal radyolusentliğin bulunduğu veya bulunmadığı devital dişlerde tek seanslı tedavilerde postoperatif ağrı sıklığının çok seanslı tedavilerden daha fazla olmadığı ileri sürülmüştür (33). Semptomatik devital pulpalı dişlerde bazen hekimler cerrahi yolla fistülizasyon yöntemine başvurarak dişleri tek seansta doldurmaktadırlar (40) Kontrendikasyonlar Periapikal semptomlar: Vital veya devital pulpası olan dişlerde ödem mevcut olsada olmasada periapikal duyarlılığın gözlendiği durumlarda tek seansta kanal tedavisin yapılması kontrendikedir. Periapikal duyarlılık periapikal dokular içinde kök kanal sisteminin sınırları dışına yayılmış iltihabi bir proçesin klinik bir işaretidir. Bu iltihabi durum hasta tarafından hissedilmeden önce mikroskobik seviyede meydana gelir ve daha sonradan dişhekimi tarafından perküsyonda ağrı olarak gözlenir. Bu gibi durumlarda yapılacak acil tedavi, kök kanal sisteminin içeriklerinin boşaltılarak drenaja müsaade edilmesidir. Böyle olgularda kök kanal tedavisi yapılmış ve kök kanal dolgusunun boşaltılması güç veya olanaksızsa trepanasyon veya insizyon yapılarak drenaj sağlanmaya çalışılır Anatomik problemler: Bazı kök kanal anatomisi problemleri bu güçlüklerin ortadan kaldırılması için uzun zaman gerektirebildiğinden tek seansta tedavi yapılmasını güçleştirebilir. Bu durumda örnek olarak geri çekilmiş pulpa, kalsifiye kanallar, aşırı eğri kanallar, bifurkasyonlu kanallar ve dilaserasyonlar verilebilir Çok köklü dişler: Azı dişlerin kök kanallarındaki sapmalardan dolayı (ekstra kanallar, aşırı kurvatürler, kalsifikasyonlar, kanal ağızlarının konumu, hastanın ağzını açabilme derecesi gibi) ve fazla sayıdaki kanallarda uzun ve yorucu preparasyonlar ve dolgu işlemleri fazla zaman gerektirerek hasta ve hekimin sabrını taşırabilir. Bazen işlemler sırasında doğan bir komplikasyon (kanal bulamama, bir perforasyon tamiri gibi) bütün seans süresinin bu işleme harcanmasına neden olabilir. Tecrübeli bir hekim dişin tedavisine başlamadan doğabilecek durumları tahmin ederek hastasını ona göre hazırlar. Bizler dişin ve hastanın durumunu gözönüne alarak, azı 8

14 dişlerinin tek seansta kanal tedavilerini bir kontrendikasyon olarak görmeyerek endodonti kliniğimizde rutin olarak yapmaktayız Avantajlar ve Dezavantajlar Avantajlar Yapılan çalışmalar postoperatif iyileşmede tek seanslı ve çok seanslı tedaviler arasında bir farklılık göstermemiştir. Bu nedenle tek seanslı tedavi zaman kazancı sağlayarak hastanın geleceği randevu sayısını azaltmaktadır (41). Fazla harabiyete uğramış dişlerde geçici dolgunun uyumunu kaybetmesi ve sızıntı ile randevular arası kontaminasyon ve alevlenme riski ortadan kalkar (42). Ağzın ön tarafında travma sonucu dişeti seviyesinde kırılan dişlerde kanalın hemen doldurulmasıyla kanaldan retansiyon sağlayan geçici bir post ve kron yapılması sağlanabilir. Çok seanslı tedavide her seans için tekrarlanan geçici dolgu sökümü, izolasyon ve geçici kaplamalar gibi işlemlerle harcanan toplam koltuk işgal zamanı kısaltılarak maliyette düşürülmüş olur Dezavantajlar Yanlış endikasyonlarla oluşan akut iltihaplanmalarda kanal boşaltılması güç olabilir ve yapay fistülizasyon gerekebilir. Rutin olarak kültür alma tekniği ile çalışan hekimler bu uygulamadan yararlanamazlar. 9

15 4. KÖK KANAL TEDAVSİ İÇİN MİKROBİYOLOJİK TEMEL:TEK SEANSTA MAKSİMUM SONUCA ULAŞILIR MI? Tek seanslı kanal tedavisinin açık avantajları ve kısa süreli avantajları bu tedavi şeklinin kullanımını desteklemektedir ve bu tedavi şeklinin yaygınlaşması hiçte şaşırtıcı değildir. Ayrıca yapılan çok sayıda araştırma, tedavi tek veya çok seanslı yapıldığında postoperatif ağrının her ikisinde de eşit olduğunu göstermiştir (32, 33, 43).Bunun yanında, ikinci seans için yapılan lokal anesteziden meydana gelen ek rahatsızlıkların veya rubber dam uygulanması sırasında oluşan travmanın, tek seanslı kanal tedavilerini çok seanslı kanal tedavilerine göre daha az ağrılı bir seçenek haline getirdiğini söyleyebiliriz. Bununla beraber tıpta ve dişhekimliğinde, uzun süreli tedavi sonuçlarının kıyaslanması standarttır. Tek seanslı kanal tedavisi kabullenildiğinde dişhekiminin, postpoeratif sonuçların daha az ağrı ile sonuçlanacağından emin olduğu ve hastanın da hekiminin onun için en iyi tedavi metodunu seçtiğinden emin olduğunu kabul etmekteyiz. Peki bu makul müdür? Bu soruyu değerlendirmek için kök kanal tedavi sinin hedeflerinin belirlenmesi ve bu hedeflere tek seansta nasıl ulaşılabileceğinin belirlenmesi gerekmektedir Mikrobiyal Kaynak Kakehashi ve arkadaşları (44) pulpitislerde ve apikal periodontitislerde bakteriyel enfeksiyonların rolünü inandırıcı bir şekilde tanıtmışlardır. Germ-free ve konvansiyonel sıçanların pulpaları açılmış ve ağız ortamına açık bir şekilde bırakılmıştır. Sonuç olarak germ-free sıçanlar, fiziksel hasar ve besinlerin etkilerine rağmen minimal pulpal enflamasyon ve açık bölgelerde önemli iyileşmeler göstermişlerdir. Konvansiyonel sıçanlar pulpal nekroz, pulpal apseler ve apikal periodontitislerle sonuçlanan şiddetli enflamatuar yanıtlar göstermişlerdir. Bu nedenle bu özel hayvan araştırmaları pulpal hastalıklarda bakteriyel enfeksiyonların anahtar rollerini vurgulamaları ile beraber 10

16 enfeksiyon yokluğunda pulpal yaralanmaların iyileşmesi ve tamir edilmelerinin tahmin edilebilir olduğunu göstermiştir Nekrotik pulpalara karşı vital pulpalar Pulpanın durumuna göre tedavi öncesi durumlar çok farklıdır. Çürükten dolayı enfekte olan vital bir pulpa, örneğin, enfeksiyon normal olarak sadece pulpa yüzeyinde bulunur bu da sadece lokalize enflamatuar yanıtlara neden olur. Bu olay daha apikalde ve özellikle de dokunun apikal kısımlarında bakteriyel organizmaların genelde bulunmadığı anlamına gelmektedir. Bu tür olgularda pulpektomi, pulpanın uzaklaştırılması ve kök dolgusu ile doldurulması, pulpal durumun irreversibl olduğu ve doku yıkımına yol açacağı ve bunun sonucunda da kök kanal enfeksiyonlarının ortaya çıkacağı düşüncelerine dayanılarak yapılır. Tedavi yönünden mesele iyileşme potansiyelini optimize etmek için doğal olarak steril apikal koşulların sağlanmasıdır. Diğer bir deyişle, bir pulpektomi süreci pulpal enfeksiyonların gelişmesini önlemeyi hedefleyen profilaktik önlemler olarak görülmelidir ve bundan dolayı da apikal periodontitisler ve olası sistemik etkiler önlenmiş olacaktır. Nekrotik bir pulpada, özellikle bütün pulpa etkilenmiş ise yukarıda bahsedilen durum daha fazla belirsizleşir. Bir apikal enflamatuar lezyonun akut enfeksiyonun ortaya çıkmasıyla ilişkisi belirsizdir. Bununla beraber, enfekte olmayan pulpa nekrozları, iyatrojenik kazalarla oluşan iskemik yaralanmalardan sonra oluşanlar, daha az sorun meydana getirirler. Yinede bozulan pulpa dokusunun ve pulpa odasında dokusal akımın durmasının geçmiş yıllarda majör patolojik role sahip olduğu açıklanmaktaydı. Hem klinik hem de deneysel olarak bu düşüncenin tersi fazla sayıda kanıtla ortaya konulmuştur. Möller ve arkadaşları (45) boş veya nekrotik kanal alanlarının enfekte olmadıkları sürece apikal patolojiler üretemeyeceklerini kanıtlarla göstermişlerdir. Kontrollü bir deneyde 78 maymunun kesici diş pulpaları bir Hedström eğe ile steril şartlar altında kesilmiştir. 26 dişte girişler kapatılarak enfekte olmaları önlenmiştir. Bunun yanında 52 diş kapatılmadan 6-7 gün için ağız ortamına açık bırakılmıştır. Enfekte olmayanların hiç birinde hatta gözlemlerden 6-7 ay sonra bile apikal periodontitis meydana gelmemiştir, buna karşın 52 dişin 47 sinde (%90) apikal periodontitis gelişmiştir. 11

17 Travmaya maruz kalmış dişlerin travma sonrasında radyografik apikal kemik lezyonları olan ve olmayanlar ile kıyaslanması ile, hem Bergenholtz (46) hem de Sundqvist (47) pulpa alanının enfeksiyonları ile periapikal patolojiler arasında güçlü bir ilişkinin varlığını kanıtlamışlardır. Her iki çalışmada da ele alınan bakteriyel kök kanal örneklerinin oluşması için anaerobik teknikleri kullanmışlardır. Bergenholtz (46) pulpal dolaşımın kontaminasyonu olmadan sadece bir miktar madde kaybı bulunduran travmatize 84 dişi incelemiştir. 84 dişten 60 ı apikal periodontitis göstermiştir ve bunların 51 i ise (%85) kültür edilebilen bakteriler barındırmışlardır. Sundqvist (47) ise travma sonrası pulpa nekrozu içeren 32 kesici dişi incelemiş, bu dişlerin 19 u apikal periodontitis göstermiş ve bunların 18 i ise (%95) pozitif bakteriyel kültür göstermiştir Endodontik enfeksiyonlarda bakteriyel davranışın mekanizması Elektron mikroskobu çalışmaları, bakterilerin başlattığı ve sürdürdüğü periapikal patolojilerin kök kanal sisteminin içinde hapsolanlar tarafından meydana geldiklerini göstermişlerdir (48, 49). Periapikal apse gibi şiddetli periapikal yıkım olmadığı sürece, periapikal dokular nadiren bakteriler içerirler. Bundan dolayı, endodontik apselerden aspire olanlar genelde Gr(-) anaerobik çubuklar, Gr(+) anaerobik koklar ve fakültatif anaerobik streptokoklar dahil olmak üzere çeşitli bakteri cinslerini içermektedir (50, 51, 52). Diğer yandan kök kanal bakterilerinin sadece periapikal lezyonların akut ortaya çıkması ile istilaya geçtikleri görüşü bakterilerin sessiz ve iyi dengeli görünen periapikal lezyonlarda da bulunmaları ile sorgulanmaktadır. Actinomyces sınıfından olan mikroorganizmaların organize periapikal lezyonlar içerisinde bazen kolonize oldukları bilinmektedir (43). Çeşitli raporlar diğer bakteri türlerinin enflamatuar süreçlerin bünyesinde kendilerine yer sağladıkları olasılığına daha fazla özen göstermektedirler. Tronstad ve arkadaşları (53) tedaviye dirençli olan 8 lezyonda enfekte kök kanallarından kültür edilen organizmalara benzer olanları kültür etmiştir. Sunde ve arkadaşları asemptomatik periapikal lezyonların çok çeşitli mikrobiyal morfotiplere sahip olduklarını rapor etmişlerdir (54). Bununla beraber klinik bir bakış açısından bu tür ekstra radiküler enfeksiyonların prevalansı hala tam olarak bilinememektedir ve önemli tedavi sorunları ortaya çıkarabilecekleri de belirlenmemiştir. Doğrusu bazı olgular tekrarlamalardan sonra ve Actinomyces ya da diğer bakteri türlerine sahip olan iyi yapılmış kök kanal tedavilerinden sonra iyileşmede başarısız olmalarını rapor etmişlerdir (55, 56, 57). Ekstra radiküler enfeksiyonların önemini gösteren yeterli 12

18 kanıtlar bulunana kadar, kök kanal alanında bulunan organizmaların tedavinin temel hedefi olarak gösterilmeleri uygun görünmektedir. Kök kanal bakterileri, gelişme ve çoğalma mekanizmaları ile apikal periodontitislere neden olurlar. Bu olay fazla sayıda maddenin (intra-ekstra sellüler kaynaklı yıkım ürünleri, enzimler, hücre duvar materyalleri ve diğerleri) periapikal doku alanlarında serbest kalmalarına neden olur. Bu maddeler ile ilgili en iyi incelenler Gr(-) hücre duvarlarından bakteriyel endotoksinlerdir (LPS). Schein ve Schilder apikal periodontitisi olan dişlerin pulpalarının daha yüksek LPS seviyeleri barındırdıklarını bulmuşlar ve bu olayın bakterilerin periapikal lezyonları meydana getirdikleri mekanizma olabileceğini tahmin etmişlerdir (58). Dahlén ve Bergenholtz LPS seviyesi ve enfekte nekrotik pulpalarda Gr(-) bakterilerin prevalansı arasında güçlü bir ilişkinin bulunmasını onaylamışlardır (59). Hayvan deneyleri ile boş steril kök kanallarında yerleştirilen endotoksinlerin belirgin periapikal lezyonlara yol açtıklarını göstermişlerdir (60, 61). Schonfeld endotoksinlerin varlığını periapikal bölgede enflamasyonun varlığına yüksek derecede bağlı olduğunu onaylamıştır (62) ayrıca Yamasaki ve arkadaşları sıçan modellerinde apikal enflamatuar lezyonların, pulpanın total olarak nekrotik olmadan önce gelişebileceğini göstermişlerdir (63). Bu bulgular, bakteriyel metabolitlerin ve yıkım ürünlerinin apikal periodontitislerin patogenezinde önemli rol oynadıkları kavramının yoğun bir şekilde desteklenmesine yol açmıştır. Kök kanallarında uygun olarak büyüyebilmeleri için bakteriler besin kaynaklarına ihtiyaç duyarlar. Bakterilerin çoğu proteolitik yeteneğe sahip olduklarından (47, 64, 65, 66, 67) temel besin kaynakları, bakteri ile enflamatuar doku ara yüzlerinde meydana gelen enflamatuar eksüdadır. Ara yüzler hem kök kanalının apikal bölgesinde olabilir hem de periapikal doku ortamında olabilir(48). Bundan dolayı eğer kök kanal tedavisi organizmaların sayısını sınırlandırmakta başarılı ise enflamatuar lezyon azalma veya durma gösterecektir. Bu ayrıca diğerleri için besin kaynaklarını da sınırlar. Tedavi süreçleri ile oluşan bu mekanizma, periapikal enflamatuar lezyonun tedavi sonrasında tam, parsiyel veya hiçbir yok olma belirtisi gösterebilmesinin belirlenmesi için kritik öneme sahiptir (68). 13

19 4.1.3.Anatomik zorluklar Tedavi açısından enfekte pulpa nekrozunun karmaşıklığı sadece pulpa içinde bulunan bakteriyel organizmaların varlığına bağlı değil ayrıca dezenfeksiyon ve enstümentasyon ile ulaşılamayacak bölgelere organizmaların yerleşmesine de bağlıdır. Bunlar lateral kanallar, isthmuslar, çatlaklar ve dentin tübülleridir. Oval şekildeki kanallar özellikle temizleme açısından klinisyenlere büyük zorluklar meydana getirirler ve bunun sonucunda da nekrotik doku ve debris bu kanallarda kalır (69). Dentin tübüllerindeki bakteriler de diğer bir sorundur. Ando ve Hoshino enfekte nekrotik pulpalarda bakterilerin hangi uzunlukta dentin tübüllerinin içine girdiğini belirleyebilen bir teknik uygulamışlardır (70). Dentin çürükleri olan çekilmiş dişlerin kullanılması ile onları ilk olarak diş yüzeyinde dezenfekte etmişler ve sonra pulpa odasına doğru perifer köklerden kültür yapmak için ardı ardına gelen dentin örnekleri elde etmişlerdir. Bakterilerin düzenli olarak dentinin en içteki tabakalarına penetre oldukları rapor edilmiştir. Eubacterium, propionibacterium, actinomyces, laktobasiller, peptostreptokoklar ve veillonella gibi anaeroplar tipik olarak izole edilmişlerdir. 21 dişten oluşan örnekten, Peters ve arkadaşları benzer bulgular rapor etmişlerdir (71). Dentinin en iç tabakalarında bakteriyel penetrasyon dişlerin çoğunda belirlenmiştir. Ayrıca, çok sayıda dişin kök dentininde bakteriler, tamamen periferal pozisyonda tespit edilmiştir. Dentin tübülleri içindeki bakterilere kök kanal tedavisinde kullanılan dezenfeksiyon yöntemleri ile kolayca ulaşılamaz. Bu mikroorganizmaların hedef gösterilmesinin temeli, kök kanal dolgusu bittikten sonra onlar tekrar var olan boşluklarda büyüyebilirler ve sonrada periapikal lezyonlar oluşturabilirler. Endodontik başarısızlığın bu özel mekanizması tam olarak irdelenmemiştir Endodontik Uygulamalar ve Etkileri Değerlendirilen çalışmalar klinisyenlerin endodontide karşı karşıya geldikleri genel sorunların, özellikle kök kanal sisteminin bakteriyel enfeksiyonuna bağlı olduğunu göstermektedir. Tartışmadaki anahtar bir konu, gerçek aseptik teknikler için, giriş kavitesi açılması, kanal ağızlarının belirlenmesi, biyomekanik preparasyon ve doldurma süreçleri de dahil olmak üzere kök kanal enfeksiyonlarını kontrol etmek için tek seanslı tedavi uygulamalarının hangi durumlarda yapılması gerektiğidir. Bunlara ek 14

20 olarak, sistemik ve dental prognoz değerlendirilerek hasta, potansiyel tedavi alternatifleri, masraflar ve prognoz ile ilgili olarak bilgilendirilmelidir. Vital pulpalı dişlerde tek seanslı kanal tedavileri için belirli uygulamaların yerine getirilmesi gerekir. Yeterli asepsinin sağlanabilmesi ve pulpadaki yumuşak dokuların tamamen uzaklaştırılmaları ile sonuçlanan enstrümantasyon süreçleri önemlidir. Uygun olmayan enstrümantasyon kanal duvarlarında doku kalıntılarına neden olacaktır (72) ve eğer bunlar kontamine olurlarsa bakteriyel gelişme için uygun olan koşullar sağlanır. Doku kalıntıları ayrıca kök kanal dolgusunun iyi bir şekilde yapılmasını da önler. Vital olmayan pulpa ve apikal periodontitise sahip dişler için konu sadece tek tedavi seansında yeterli dezenfeksiyonun primer olarak sağlanabilmesidir. Kök kanal tedavilerinde bakteriyel azalma için var olan güncel metotlar kök kanal boşluğunun genişletilmesi ve temizlenmesi için enstrümantasyon ve antimikrobiyal irrigasyon ve intra kanal medikasyon ile kimyasal dezenfeksiyondan oluşmaktadır (68) Sadece mekanik enstrümantasyon ile bakteriyel azalma Mekanik enstrümantasyon kök kanal tedavisinde bakteriyel azalmayı sağlar. Byström ve Sundqvist kanal içindeki bakteri sayısını azaltmak için serum fizyolojikle yıkama ile beraber enstrümantasyonu test etmişlerdir (73). Nekrotik pulpa ve periapikal lezyonu olan 15 tek köklü dişi 5 seans için enstrümantasyona tabi tutmuşlardır. Mekanik enstrümantasyonun bakteri sayısını kat azaltmasına rağmen, ilk seanstan sonra bakterilerden tamamen arındırılmış olan hiçbir diş bulunamamıştır. Seanslar arasında kanal içinde kalan bakteriler çoğalırlar ve ayrıca çok seanslı tedavi bölümlerinden sonra bile tamamen uzaklaştırılmaları mümkün değildir. Orstavik ve arkadaşları serum fizyolojikle yıkama ve eğeleme kullanarak benzer bulguları rapor etmişlerdir (74). Çalışmalarındaki 23 dişten sadece 13 ü tam olarak bakterilerden arınmayı göstermiştir. Bu iki çalışmada standart veya modifiye step-back tekniği ile beraber paslanmaz çelik eğeler kullanmışlardır. Dalton ve arkadaşları enfekte kök kanallarından bakterilerin uzaklaştırılması için yeni NİTİ dönen aletlerin kullanımını belirlemeye çalışmışlardır (75). Serum fizyolojik ve iki enstüumantasyon yöntemini kullanmışlardır. Bir grup K tipi paslanmaz çelik eğeleri kullanırken diğer grupda 0.04 açılı motor ile çalışan dönen NİTİ eğelerini kullanmışlardır. Dişlerin sadece %28 i bakterilerden 15

21 arınmış ve iki grup arasında önemli hiçbir fark bulunamamıştır. Bununla birlikte, kanallar enstrümantasyon ile genişletilirken kültüre edilen bakterilerin sayısı belirgin azalma göstermiştir. Bu çalışmalar enfekte kök kanallarının enstrümantasyonu ile bakteri sayısında önemli azalmaların meydana geleceğini göstermişlerdir. Möller (76) ve Casciato ve Rosenblatt a (77) göre orta derecede bir antibakteriyel olan serum fizyolojiğin yıkama solüsyonu olarak kullanılmasıyla ek etkiler elde edilebilmektedir. Anaerobik flora yıkama ve enstrümantasyon sonucu oksijene açık duruma gelebilir bu da bakteriyel içeriğin azalmasına ek katkılar sağlar. Ne olursa olsun tahmin edilen bakteriyel azalmanın test edilenler ile belirlenebilmesi olası değildir Mekanik enstrümantasyon ile bakteriyel azalma ve yıkama ile kimyasal dezenfeksiyon Mekanik enstrümantasyonla beraber yıkama solüsyonlarının kullanımı bakterilerin ve debrisin uzaklaştırılmasında önemliyken, bu solüsyonların antibakteriyel etkiye sahip olduklarını göz önünde bulundurmakta önemlidir. Bunlar böyle bir özelliğin varsayılan önemli hedefleri arasındadırlar. Bakterilerin tüm olarak öldürülmelerinin artırılması istenilmektedir. Mekanik temizleme için ulaşılması zor olan kanal bölgelerinde dezenfeksiyonu sağlayan diğer bir olay aktif yıkamadır ve ayrıca da kalan dokuların ve/veya bakterilerin inaktif ürünlerinin çözülmesini de sağlar. İdeal solüsyon, konakçının dokularında fark edilebilen hasar riski olmadan tüm kalan kanal dokularını kolayca çözer, tüm kalan bakterileri öldürür, kanal ve dentin tübüllerindeki tüm bakteri parçalarını da etkisiz hale getirir. Dakin antimikrobiyal aktivite ve doku reaksiyonları için 200 den fazla kimyasal bileşimi değerlendirmiştir (78). % 0.05 lik sodyum hipoklorit tampon solüsyonunun çok iyi antibakteriyel etki ve yara iyileşmesinde en az olumsuz etki gösterdiği bulunmuştur. Bu solüsyon, I. Dünya Savaşı dan sonra yaraların temizlenmesi için ideal bir medikament olarak geniş kullanım alanı kazandı. Sonrada bu ajan endodontiye girdi ve günümüzde ise dünya çapında kabul görmektedir. Byström ve Sundqvist, % 0.5 lik NaOCl ve serum fizyolojik solüsyonlarının enfekte kök kanallarında antibakteriyel özelliklerini karşılaştırmışlardır (79). Mekanik enstrümentasyon ile beraber NaOCl ile yıkama ilk seanstan sonra kanalda % 33 olarak 16

22 bakteriyel azalmaya yol açmıştır. Daha sonraki bir çalışmada Byström ve Sundqvist % 0.5 lik ve % 5 lik NaOCl leri karşılaştırmışlar ve sonuçlarında fark bulamamışlardır (80). Shuping ve arkadaşları dönen aletlerle beraber % 1.25 lik NaOCl i irrigasyon solüsyonu olarak kullanmış (81) ve Byström ve Sundqvist in çalışmalarından elde edilen negatif kültür oranlarının 2 katını elde etmiştir. Yine de, çalışmalardaki dişlerin sadece % 61 i kültür ile bakterilerden arınmayı göstermişlerdir. NaOCl ile yıkama kök kanal tedavilerinde birçok özellik kazandırmasına rağmen bu ek önlemler ile tam bir bakteriyel azalmanın elde edilmesi mümkün değildir. Bunun anlamı eğer kök kanal tedavisi enfekte olgularda tek aşamada yapılırsa bazı kanallarda bakterilerin kaldığıdır. Günümüzde yıkama veya enstrümantasyon tekniklerinde değişimlerin yapılması ile bu durumların ilerletilebilmeleri yeni gösterilmiştir. Yüksek konsantrasyonda NaOCl sıklıkla kullanılmakta ama risk-yarar açısından tartışmalıdır. Apikal foramenden yanlışlıkla sızması doku hasarları ve ağrılı durumlara yol açar. Bununla beraber antibakteriyel kapasitesi oransal olarak ilerletilmemiş gözükmektedir. Pashley ve arkadaşları çeşitli dokuların farklı NaOCl yoğunluklarına gösterdikleri reaksiyonları değerlendirmişlerdir (82). Tam güçlü NaOCl nin (% 5.25) sağlıklı dokulara şiddetli zararlar verdiği ve güvenle kullanılabilen yoğunluğu % 0.5 ile % 1 arasında olduğu bulunmuştur. Modern enstrümantasyon tekniklerinin Shuping ve arkadaşlarının (81) çalışmasında ele alınandan daha etkili olduğu tartışıldığında ise bu konuda yapılmış olan çalışmalara dayanarak, en modern enstrümantasyon tekniklerinin kullanılması ile bile tam olarak bakteriyel azalmayı sağlamanın zor olduğu görünmektedir (68) Kanal içi medikasyon Kanal içi medikasyon, enstrümentasyon ve yıkamadan sonra kalan bakterilerin tamamen öldürülmeleri için geniş bir şekilde kullanılmıştır. Birçok farklı medikament yıllar boyu kullanılmıştır. Bunların hepsi kanalda etki gösterebilmeleri için birkaç dakikalık kalma süresine ihtiyaç duyarlar bu da onların çok aşamalı kök kanal tedavisi seansında kullanımlarını sınırlandırmaktadır (68). Gergely ve DiFiore Amerika daki dişhekimliği okullarında kullanılan medikamentler ile ilgili bir araştırma yapmışlardır (19). Yaygın olanları kalsiyum hidroksit, öjenol, iyodin potasyum iyodür, gluteraldehit, formokrezol, kafurlu para 17

23 klorofenol, kristol, beechwood krezot çeşitli antibiyotik kombinasyonlarıdır. Bu ajanların klinik yararları sorgulanmıştır. Messer ve arkadaşları buhar formasyonuna bağlanan medikamentlerin kısa süreli etkiye sahip olduklarını göstermişlerdir (83, 84). Pulpa odasına yerleştirilen kamfor mono klorfenol (CMCP) e bastırılan pamuk peletler ilk 24 saat içinde aktif para kloro fenollerinin etkisini % 90 olarak kaybederler. Lewis formaldehit içerikli medikamentlerin kullanım tehlikelerini incelemiş ve onun mutajenik potansiyeli gibi ajanın sistemik yayılmasını da göstermiştir (85). Byström ve arkadaşları 4 haftalık olarak yerleştirilen kalsiyum hidroksitin CMCP veya kafurlu fenole göre daha etkili olduğunu bulmuştur (86). Kalsiyum hidroksit kanal kültürlerinin % 97 sinde negatif sonuç meydana getirir buna karşın diğer medikamentler bu başarıyı tedavi edilmiş kanalların 2/3 ünde elde ederler. Sjörgen ve arkadaşları 7 günlük kalsiyum hidroksit medikamenti kullanımının kanal bakterilerini negatif kültür veren bir seviyeye indirmek için yeterli olduğunu göstermişlerdir (87). Shuping ve arkadaşları NaOCl ile yıkama sonrası kalsiyum hidroksit medikamentini kullandıklarında enstrümantasyon için NİTİ tekniklerin kullanımından sonra kanal bakterilerinin % 93 olarak azaldığını belirlemiştir (81). Enfekte kanallarda bakterilerin tam olarak uzaklaştırılmaları için 4 haftalık kalsiyum hidroksit kullanımı şüphe altındadır. Reit ve Dahlén 2 haftalık kalsiyum hidroksit kullanımından sonra kanalların % 26 sında inatçı enfeksiyonların varlığını göstermişlerdir (88). Orstavik ve arkadaşları bir haftalık kalsiyum hidroksit kullanımından sonra kök kanallarının % 35 inde inatçı bakteriler görmüştür (74). Barbosa ve arkadaşları benzer sonuçları rapor etmişlerdir (89). Sjögren ve arkadaşları çalışmalarında enstrümantasyon yapıldıktan sonra ultrasonik enerji ile yıkama solüsyonu uygulamış ve kalsiyum hidroksit uygulamışlardır (87). Ultrasonik kullanımı ile ne derecede bakteriyel azalma sağlandığı sadece 7 günlük kalsiyum hidroksit kullanımının ne şekilde katkıda bulunduğu iyi bir şekilde bilinmemektedir. Diğer araştırmacılar bazı bakterilerin kalsiyum hidroksitin etkilerine rezistans gösterdiklerine dayanarak rutin kullanımını sorgulamışlardır. Stevens ve Grossman (90) ve Haapasalo ve Orstavik (91) E. faecalisin etkili bir şekilde kalsiyum hidroksit ile ölmediğini göstermişlerdir; bu organizma Reit ve Dahlén (88) tarafından yapılan çalışmada da izole edilmiştir. Nekrotik pulpa ve asemptomatik periapikal lezyonları 18

24 olan dişlerin primer tedavilerinde, Molander ve arkadaşları hem iyodin potasyum iyodür hem de kalsiyum hidroksit içeren medikasyonların antibaktriyel etkiyi arttırdığını göstermekte başarısız olduğunu bulmuşlardır (92). İyodin potasyum iyodür tedavisi gören 50 olgunun % 44 ünde hem fakültatif hem de anaeroblar kültür ile belirlenmişlerdir. Kalsiyum hidroksitin eklenmesi sadece % 80 lik bir negatif kültürle sonuçlanmıştır, ancak E. faecalis sadece olguların 2 sinde (% 4) görülmüştür. Bundan dolayı o çalışmanın bulguları, biyokimyasal preparasyondan sonra iyodin potasyum iyodürün kullanılması, tahmin edilebilen negatif kültür verilmesinde başarısız olduğu biçimindeki Engström ve arkadaşlarının gözlemlerini onaylamaktadır (93). Bu gözlemler, enfekte kök kanallarında intra kanal medikamentlerin kullanımının bakteri sayısında azalmaya yol açmasının yanında inatçı olanların tamamen yok edilmelerinde başarısız olduklarını göstermektedir. Su ile hazırlanan kalsiyum hidroksitin bazı çalışmalarda beklentilerin karşılığını verdiği ve diğer bazı çalışmalarda etkisiz olarak işlev gösterdiği saptanmıştır. Bu açıdan, çok seanslı kanal tedavisi yaklaşımı için güvenilebilen bir dayanak iddia edilemez (68) Kanal Doldurulmasında Bakteriyel Gömülme Tek seansta dişin doldurulması için genel tartışmalardan biri kalan bakterilerin kritik öneme sahip olmadıkları çünkü kök kanal dolgu materyalinin onları gömdüğüdür. Günümüzde bu kavramı reddeden ya da destekleyen raporların sayısı çok azdır. Köpeklerde yapılan bir çalışmada, Katebzadeh ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, vital ve enfekte olmayan pulpa kanalı geniş boyutlara ulaşana kadar genişletilip sonrasında deneysel olarak enfekte edildi, daha sonra apikal lezyonlar radyografik olarak tespit edildi (94). Bazı kanallar bu enfekte durumda doldurulup diğerleri kanal doldurulmadan önce dezenfekte edildiler. İyileşme histolojik olarak incelendiğinde, doldurma öncesinde dezenfekte edilmeyen kanallarda iyileşme görülmesine rağmen, bunlar kanalların doldurulmasından önce dezenfekte edilen kanallardaki gibi değildir. Çalışmanın sonucu kök kanal dolgu materyali ile bakterilerin gömülmesi kanal içindeki bakteri ürünlerinin çevre periradiküler dokulardan uzak tutulmaları için uygun bir yöntem olabileceğini düşündürmektedir. Diğer yandan günümüzde kullanılan kanal doldurma metotları bu tahmine ulaşabilme yeteneğine sahip değillerdir. Katezadeh in çalışmalarının bulguları, kanal doldurulmasının bakterilerin yok edilmesine yol 19

25 açmayacağını belirleyen sızıntı çalışmalarından elde edilen gözlemleri vermemektedir (95, 96, 97, 98). Bundan dolayı gömülme maksimal başarı için güvenilebilen bir yöntem değildir. Sjögren ve arkadaşlarının kanal tedavisi yapılmış 53 diş üzerinde yaptığı 5 yıllık takip sonrasında pozitif kültür sonucu olan dişler daha az başarılı sonuçlar vermişlerdir (99). Dişlerin hepsi kök kanal dolgusundan önce kültüre tabi tutulmuşlardır. Pozitif kültür ile doldurulan 22 dişten % 68 i başarılı sayılmıştır. Kalan 31 diş doldurma öncesinde negatif kültüre sahiptiler ve % 94 oranında da başarılı olmuşlardır. Başarı oranlarındaki fark % 5 seviye ile istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Diğer hiçbir faktörün klinik sonuçları etkilediği gözükmemektedir ve bu da daimi kanal dolgusunun bir antimikrobiyal pansuman ile medike edilmeden ertelenmesi gerektiği sonucunu meydana getirmiştir. Kök kanal tedavilerinin sonucu açısından negatif kültürün klinik önemi tartışılmıştır. Yanlış negatif ve yanlış pozitif örneklerin ikisi de sonuçları etkileyebilirler ve dentin tübüllerinde takılan mikroplarınl konvansiyonel örnekleme prosedürleri ile belirlenemezler (100) Apeksin yönetimi Kanal dolgusu ile bakterilerin gömülmesi kök kanal tedavisinin sonuçlarında önemli bir rol oynadığından, kanal doldurulmasının etkilerini ilerleten veya azaltan faktörler göz önünde tutulmalıdır. Bu kavramda önemli olan bir husus enstrümantasyon fazında apeksin yönetilmesidir. Anatomik çalışmalar, foramenin lokalizasyonunun tahmin edilemez olduğunu ve bazen anatomik apeksten daha uzakta olabileceğini göstermişlerdir (14, 101). Eğer enstrümantasyon dikkatsiz bir şekilde yapılırsa ve kök kanalının kapatılması için uygun bir boyda yönetilmezse, fazla enstrümantasyon riski doğal olarak ortaya çıkacaktır. Daha büyük eğelerle yapılan fazla enstrümantasyonlar forameni genişleterek apikal ortama oval şekilde bir açılım meydana getirirler. Bu hata başarılı bir kök kanal tedavsi elde etmenin karşısında duran en olumsuz faktörlerden biri gibi görünmektedir (93, 102). Bu durum birçok hasara yol açabilir. Enfekte nekrotik pulpa durumunda, kanalın apikal bölgesinde kalan bakterilerin besin kaynakları dramatik bir şekilde artırılabilir. Sadece bakterilerin sayısı değil ayrıca spesifik patojenlerin sayısı da artar. Normalde, bakteriler kök kanal ortamında oldukça seyrek durumlarda yaşarlar. Foramenin genişletilmesinden sonra, periapikal enflamatuar 20

26 süreçlerden serbest bırakılan eksüdanın serum faktörleri bakterilere yüksek bir besin kaynağı sağlayabilirler. Bu diğer yandan konakçının savunmasını dengesizleştirerek endodontik flare-up ın ortaya çıkmasına yol açabilir. Apeksin enfekte eğeler ile eğelenmesi enfekte debrisin periapekse hareket ettirilmesi ile bu potansiyel etkiye katkıda bulunulur (68). Fazla enstrümantasyon kök kanalının doğru bir apikal doldurulmasını elde etme olasılığını zayıflatabilir. Eğer oval şekilde bir açılma meydana gelirse, yuvarlak güta perka konları o alanı kapatamazlar. En iyi durumda bir kanal patı ile boşluk kapatılabilir ancak genelde dolgu ve kök kanalı arasında bir boşluk kalır ve bu da bakterilerin büyümesine olanak sağlar (103). Apeks bütünlüğünü tehlikeye atmamak için enstrümantasyon her zaman foramenden kısa bir mesafede yapılmalıdır. Bir pulpektomide enstrümantasyonun radyografik apekse 1-2 mm mesafede bitirilmesinin avantaj sağladığı ispatlanmıştır (105, 106). Devital pulpaya sahip dişlerde, enstrümantasyon kanalın enstrüme edilmeyen bölgelerinde kalan bakterilerin riskini azaltmak için daha yakın yapılmalıdır. Tek seanslı tedavinin uygulanabilir bir tedavi yaklaşımı olduğunu belirlemek için yeterli gözlem süreleri ile yeterli sayıda olgunun karşılaştırmalı klinik deneylerce incelenmeleri gereklidir. Raporlar ortaya çıkmaya başlamıştır ancak sağlanan veriler hala yetersizdir (107, 108) Klinik Açıdan Bakış Kök kanal tedavisinin kabullenilen ideali kök kanallarının enstrümantasyon fazının sonunda bakterilerden arınmış olmalarıdır. Bu hedefe ulaştıktan sonra daimi kanal dolgusu yapılmalıdır Klinik veya radyografik olarak apikal periodontitis bulgusu olmayan vital pulpalı dişler/ nekrotik pulpalı dişler Bu incelemede sunulan raporlara dayanarak, bu kanallar tedavi başlangıcında bakterilerden yoksun olarak görülebilirler. Bundan dolayı kesin aseptik tekniklerin sağlanması kullanılır ve tüm tedavi aşamalarının optimal olarak gerçekleştirilmeleri için yeterli zaman mevcuttur, tek seanslı kanal tedavisi yapılabilir. 21

27 Nekrotik pulpa ve apikal periodontitisi olan dişler Günümüzde bu dişlerdeki bakterilerin tamamen uzaklaştırılmaları, hatta düşük doku toksisite potansiyeli olan intra kanal medikamentlerin kullanımıyla bile ulaşılması zordur. Bununla beraber, kök kanal tedavisinin başarılı sonucu için kritik bir aşama olarak bakteriyel azalmayı önemsememek ciddi bir sorun yaratmaktadır. Apikal periodontitis ile ilgili preoperatif diagnoza sahip olan veya olmayan dişlerin kök kanal tedavsi sonuçlarını kıyaslarsak, istenilen sonuçların çoğu apikal periodontitisi olmayan dişlerde bulunmuştur (108, 109, 110, 111). Ayrıca, birçok çalışmada negatif kültürden sonra doldurulan dişlerin pozitif kültürden sonra doldurulan dişlere göre daha iyi sonuçlar verdikleri gösterilmiştir ancak bu durum her zaman istatistiksel olarak belirlenemez (93, 99, 112, 113, 114). Negatif kültür kanallarda bakterisiz ortam anlamına gelmediğinden, bu durumun pozitif kültürden sonra doldurulanlara göre daha az bakteri sayısı gösterdiklerini düşünmek doğrudur. Bu durum, kök kanal tedavilerinde rutin bir şekilde bakteriyel kültürün kullanılması şeklinde yorumlanmamalıdır, bunun yerine enstrümantasyon sonrası az sayıda bakteri olası olarak bulunduğunda daimi dolgunun yapılması bize başarıyı sağlayabilir Bu hedeflere nasıl ulaşılır? Enstrümantasyon sonrasında kanal içi medikamentasyonun etkinlik derecesi ile ilgili literatürde önemli şüphelerin varlığına rağmen, hiç kimse enstrümantasyon ve yıkama sonrasında daha fazla bakteri azalmasında kanal içi medikamentlerin etkisiz olduklarını iddia edemez. Kanal içi medikamentler kullanıldığında kalsiyum hidroksit güncel bir seçenektir. Enstrümante edilmiş kök kanal alanının doldurma öncesinde kök kanal sisteminde kalan organizmaların besin kaynaklarını engeller. Aynı mekanizma ile büyümeleri de engellenmiş olur. Bakterilerin üremesini etkilemeyen antibakteriyel etkilerine rağmen, hidroksil iyonlarının serbest kalma avantajları ile bakteriyel organizmalar üzerinde öldürücüdür (115). Bundan dolayı kalsiyum hidroksit seanslar arasında kullanılmak üzere ideal bir kanal içi medikamentidir. Anlatılan tüm bu hususlara dayanarak endodontik çalışmaların rutin klinik işlemlerinde aşağıdaki tavsiyeler savunulmaktadır: 22

28 Tek aşamalı kanal tedavisi vital olgularda ve apikal periodontitis bulgusu bulundurmayan vital olmayan travmatize olgularda tedavinin her aşamasına dikkat edilerek kullanılabilir. Enfekte olgularda mekanik enstrümantasyon ilk seansta bitirilmelidir. Aynı seansta dokular için minimal toksisiteye sahip olan yıkama solüsyonu (% NaOCl) da kullanılmalıdır. Kalsiyum hidroksit dişin tekrar açılmasını gerektiren semptomların görünmemesine kadar ve iyileşme süreci başlayana kadar kanal içinde kalmalıdır. Uygulamalar için gereken zaman dişin durumuna bağlıdır. Tedavinin klinik semptomların çözülmesindeki etkileri, ağrı, şişme ve fistül dahil olmak üzere, bir hafta ile bir ay içerisinde görünebilecektir. Sorunlu prognoza sahip olguların gözleme süreçleri 3-4 ay sürebilir. Olguların çoğunda karar verme ve kanalların doldurulması sadece eğer uygun koşullar sağlanırsa yapılmalıdır. Apikal periodontitisi olan enfekte dişlerdeki çalışmalara dezenfeksiyon protokolünün ilerletilmesi açısından her şeye rağmen devam edilmelidir. Çalışmalar daimi dolgu materyalinin çevre periodontal dokular üzerinde patojenik etkileri meydana getiren kalan bakterilerin uzaklaştırılmasında odaklanmalıdır. Bu biçimdeki metotlar var olduğunda, dezenfeksiyon süreçleri ile ilgili daha az vurgu gerekebilir. 23

29 5. ENDODONTİDE DEĞİŞİM ZAMANI Bakteriler pulpal ve periapikal problemlere yol açarlar ve hem vital hem de devital olgular için tedavinin mekanik ve kimyasal dezenfeksiyonu gerektireceği söylenmektedir. Amaca tek seans ile mi yoksa çok seans ile mi ulaşılacağı tartışmaya açıktır. Bazıları devital olgularda, dentin tübüllerindekileri de içeren pek çok bakteriyi yok etmek için çok seans tedavinin gerekliliğine inanmaktadırlar. Bu kişiler kanal dezenfeksiyonunun önemli olduğuna inanıyorlar ki bu doğrudur ancak bu kişilerin ikinci randevu ve kanal içi ilaç tedavisinden büyük fayda beklemeleri abartılı olabilir. İlaçların dentin tübüllerindeki veya dokularda saklı bakterileri (yetersiz temizleme) öldüreceğinin garantisi yoktur. İlaçların etkili olabilmeleri için bakteriye direkt temas etmesi gerekir ki bu tübül ve dokulardaki bakteriler için pek mümkün değildir. Ayrıca randevular arasında geçici dolgudan kanala bakteri girmesi ihtimali de artmış olur. Çoklu seansta kanalı ilaçla tedavi etmenin istenilen kanal temizliğini sağlayacağını umarak tuzağa düşmememiz gerekmektedir. Nekrotik olgularda tek seansı benimseyen bir kişi ana kanalın titiz bir şekilde temizlenmesi için çabalamalıdır. Aksi taktirde, tek seanslı kök kanal tedavisi bilimsel kanıtlarla desteklenemez. Bu sebeple, ana kanaldaki bakteri ve dokuların temizlenmesi için tam alet kullanımı ve yıkama işlemlerini titizlikle yerine getirmeliyiz. Günümüzde her ne kadar tek seanslı kanal tedavisi desteklense de bu, her olguya bu şekilde yaklaştığımız anlamına gelmez. Şu durumlar istisnalardır: Selülit, Ensizyon ve drenaj gerektiren akut apikal apse, Dişe hafif dokunulunca bile ortaya çıkan şiddetli ağrı, Kurutulamayan ıslak kanal, Zaman ve hastanın sabrını aşan zor olgular. 24

30 5.1. Çalışma Genişliği Konsepti (Apikal Genişletme) Tek seanslı kök kanal tedavisini klinik açıdan değerlendirdiğimizde tam dezenfeksiyonun gerekli olduğunu ve bunun kanalın apikal üçlüsünü temizlemek için büyük önem gerektirdiğini hatırlayalım. Doğru genişlikte doku temizliği çalışma genişliği (WW) olarak adlandırılır ve bir önceki cümlede kastedilende budur. Çalışma genişliği (WW), çalışma boyunu (WL) oluşturmak için kullanılan aletin tepe noktasını tarif eden oldukça yeni bir terimdir. Diş hekimleri WL hakkında yeterince dikkatli oldukları halde WW ye çok az dikkat verirler. Açıkçası, sadece doğru WL ye ulaşmak yeterli değildir. Apikal alanda doğru WW yi bulmalıyız. Doruk noktayı tespit eden alet WL ye ulaşmayı kolaylaştırır ancak WW ye karar vermek kolay değildir. Klasik.02 numara konik el aletleri ve döner sistemler doğru WW ye karar verirken çok az fayda sağlarlar. Bu, sivri aletlerin kanal duvarlarını pek çok yerde aynı anda kesmesinden ve apikal olarak ne olduğunun açık olmamasından kaynaklanmaktadır. Çalışma genişliği (WW), WL için kullanılan son alettir ve Master Apikal File (MAF) ya da Master Apikal Rotary (MAR) ile aynıdır. Doğru WW apikal üçlüdeki orijinal kanal boyutunun en geniş çapıyla yakından bağlantılıdır. Doğru WW ye karar vermek, doğru WL ye karar vermek kadar belki de daha fazla önemlidir. Eğer kanalın apikal kısmı genişletme işleminden önce genişse, WW genişletme işleminden sonra da geniş olmalıdır. Aynı uygulama küçük kanallar içinde geçerlidir. Normalden dar WW, doğru WL ye bile sahip olsa, genişletme işlemini tehlikeye atar. Normalden büyük WW ise kanal direncini tehlikeye atar. Aşağıdaki 3 olguda WW nin önemi gösterilmektedir. Resim 1.a, 2.a, 3.a başarısız kanal tedavilerini göstermektedir. Daha geniş WW ler yeniden tedavi edildiğinde lezyonların iyileştiği gözlenmiştir ki bu da endodontik başarı için WW nin önemini gösterir (Resim 1.b, 2.b, 3.b). Daha geniş WW boyutlarına rasgele karar verilmemiştir. Var olan kanal çapına göre belirlenmişlerdir. Araştırmalar orijinal kanal boyutundan biraz daha geniş WW nin, orijinal kanal boyutundan daha dar WW ye kıyasla daha iyi temizleme imkanı sağladığı fikrini güçlendirmiştir. Daha büyük daha iyi olduğuna göre apikal kanal çapına neden gereken önem verilmiyor? 25

31 Resim 1.a (116) X-ray kök kanal tedavisindeki hatayı gösteriyor Resim 1.b (116) Light Speed/Simpli Fill ile yeniden kanal tedavisi yapıldıktan bir yıl sonraki görüntüde apikal lezyonun iyileşmesi Resim 2.a (116) X-ray kök kanal tedavisindeki hatayı gösteriyor, mezyal kanallarda basamak oluşumu ve kısa kanal dolgusu Resim 2.b (116) Light Speed/Simpli Fill ile yeniden kanal tedavisi yapıldıktan bir yıl sonraki görüntü, mezyal kanalların hala geniş ve kanal dolgusunun hala kısa olmasına rağmen lezyon iyileşmiş Resim 3.a (116) X-ray kök kanal tedavisindeki hatayı gösteriyor. Bütün çalışma boyları kabul edilebilir. Resim 3.b (116) Light Speed/Simpli Fill ile yeniden kanal tedavisi yapıldıktan altı ay sonraki görüntü, apikal lezyonun iyileşmiş hali. Apikal çap o kadar ihmal edilmiştir ki endodontinin unutulmuş çapı olarak adlandırılır. Neden unutulmuş? Çünkü artan boyutlarda aletler esnekliğini kaybederler ve klinisyenler geniş aletlerin kanallarda basamak oluşumuna, perforasyonlara neden olduğunu biliyorlar. Bu yüzden unutulmuş çap gerçeğiyle yüzleşmek yerine, daha küçük boyutlarda kalmak daha kolay geliyor. Zaman ve tekrarla, #25 ya da #30 standart apikal hazırlama boyutu (WW) olarak algılanırlar, özelliklede büyük azı dişleri için. Sorun şu dur ki çapla ilgili çalışmalar bu oranları desteklememektedir. Tek seanslı kök kanal tedavisi bilime dayandırılacaksa daha küçük WW aletleriyle yetinmek seçenek değildir. 26

32 NİTİ aletler daha geniş WW boyutunu mümkün kıldıkları için paslanmaz çelik aletlere oranla daha esnektirler. Ancak sınırları vardır. Daha geniş boyutluları serttir ve aletsel kazalara yol açabilirler Daha Büyük Daha İyidir Daha büyük daha iyidir demek; WL deki daha geniş aletler küçüklerden daha iyi temizler demektir. Ayrıca apikal konstriksiyonun çapı WW yi belirlemez demektir. Apikal konstriksiyonun çapı ile istenen apikal preparasyon boyutunu (WW) birbirine karıştırmamalıyız. Apikal konstriksiyon kanalın en küçük boyutudur (ortalama boy #25 ila #30 ) ve apikal temizleme için gereken boyutu göstermez. Apikal konstriksiyonun hafifçe koronerinde (Resim 4), kanal genellikle daha geniştir. Bu sebeple nihai apikal alet boyutu, bu daha geniş olan kanal boyutuyla uyumlu olmalıdır. Gelişen teknoloji sayesinde zor kavislerde bile daha geniş (ama uygun) WW boyutları oluşturmanın zorluğu uygun dizaynda bir alet kullanılarak aşılabilir. Mükemmel esnekliği olan ve kesmez uçları ile Light Speed, sivri olamayan çok kısa bıçaklı NİTİ aletler bu amaçla dizayn edilmişlerdir (Resim 5 ). Resim 4. (117) Resim 5. (116) 5.3.Güvenli Tek Seans Kök Kanal Tedavisi Tek seans tedavilerde rahat olmak için şunlara inanmış olmalıyız: 1.Tek seansın bilimsel dayanağı vardır. 2.Vital olgularda tek seans bir rutindir. 3.Tek seansın temeli tavizsiz şekilde temizlenmiş dezenfekte edilmiş kanaldır. 4.Çok seans daha temiz kanalla sonuçlanmaz. 5.Vital ya da devital olgularda iyileşme aynıdır. 27

33 Başarı seans sayısına bağlı değil, kanal tedavisinin kalitesine bağlıdır. Tek seans tedavisindeki temel engelin, operasyon sonrasında çok seanstan daha fazla ağrı duyulacağı korkusu olduğuna inanıyoruz ki bu yersizdir. Bu ağrıyla başa çıkmak zorunda olanlar ve bunu kabul etmeye gönüllü olan hastalar için gerekli bir endişedir. Bunu aklınızdan çıkarmayıp tedavi sonrası ağrının görülebileceği ve bunun, tedavinin başarısız olduğu anlamına gelmeyeceği konusunda hastaları uyarmamız şiddetle tavsiye edilmektedir. Ağrı durumunda hastalara ne yapacaklarını söylemek gereklidir. Kolay olgularda bile ağrı ihtimalinden söz edilmelidir. Ağrının olup olamayacağını tahmin etmek yeteneklerimizin üstündedir. Şunu daha önce de duymuşsunuzdur. Ağrı olduktan sonra bunun normal olduğunu hastaya söylemek sanki bir özür gibi görülebilir. Bunda gerçeklik payı vardır. Hastalar baştan uyarılırlarsa ağrıya daha fazla tolerans göstereceklerdir. Ağrının oldukça sık karşılaştığımız bir habercisi de tedavi öncesi hastada oluşan periradiküler ağrıdır (PDL). Bu hastaların tedavi sonrası PDL ağrılarının devam etmesi oldukça muhtemeldir. Eğer tek seans tedavi çok seans tedaviden daha fazla postoperatif ağrıya yol açsaydı zaten uygulanmazdı. Klinik deneyler ve bilimsel yayınlar açıkça gösteriyor ki çok seans tedavi ağrı ihtimalini azaltmamaktadır. Devital olgulardaki tek seans başarılı bir kök kanal tedavisinde postoperatif ağrı ihtimalinin arttığına dair tutarlı ya da yadsınamaz bir kanıt bulunmamıştır. Aslında, kanıtlar tek seansta daha az ağrı olduğuna işaret etmektedir. Tek seans tedavi, ağrıya oluşması için tek fırsat vermektedir. Seansların çokluğu ağrı ihtimalini de arttırmaktadır Tek Seans Kök Kanal Tedavisinin Temeli Bizler tek seanslı kök kanal tedavisinin temelinin kaliteli tedavi olduğunu kabul ediyoruz. Peki gerekli kaliteye nasıl ulaşacağız? İşte kanal tedavisinin iki temel özelliğini hatırlayarak başlayalım; çalışma boyu (WL) ve çalışma genişliği (WW). Her ne kadar ideal WL ile ilgili anlaşmazlıklar olsa da pek çokları apikal foramene yakın olması gerektiğinde hemfikirdir. İdealden biraz uzun ya da biraz kısa kök kanal tedavisinin başarılı olabileceğinin açık kanıtları olduğunu bilmek önemlidir (Resim 2.a, 2.b). Bundan çalışma uzunluğu için biyolojik bir toleransın olduğu sonucu çıkarılabilir. Tabii ki kanalın tam temizlenmiş, dezenfekte edilmiş ve kapatılmış olması şartıyla. Bu başarıldığında biraz kısa kök kanal dolgusu ve apikal foramen arasındaki ana kanalda yer alan hiçbir bakteri nötrofillerin mikrop yıkıcı mekanizmalarına karşı koyamaz. Nekrotik artıklar makrofajlar tarafından ortadan kaldırılır. Bu hücreler lateral 28

34 kanallarda, apikal deltalarda vb. yerlerde bulunan nekrotik artıkları yok ederler. Tübüllerdeki bakteriler başarılı kök kanal dolgusu tarafından izole edilirler ve besin girişine karşı kapatılırlar. Böylece bu bakteriler cansız konuma geçer ve ölürler. Biraz derin temizlenip dezenfekte edilip kapatılmış kanal, ana kanalda bakteri bulundurmaz. Savunma sistemi, tıpkı vücudun diğer bölgelerinde olduğu gibi, apikal enfeksiyonlara karşı da apikal dokulara gerekli kanı sağlayarak harekete geçer. İdeal WL den sadece biraz daha kısa ya da biraz daha uzun kanalı açtığımız için tedavinin başarısız olacağının hiçbir kanıtı yoktur. Modern endodonti uzmanları bu çağdışı inancı yeniden sorgulamalıdırlar çünkü apikal hazırlama boyutunu düşünmeden, uzun veya kısa dolguyu başarısızlık nedeni olarak görmek kök kanal tedavisinin önemli bir unsurunu göz ardı etmektir. Tam temizlenmemiş, hazır olmayan kanal; iyi temizlenip kapatılmış sadece biraz uzun veya biraz kısa tutulmuş kanaldan daha ciddi bir başarısızlık sebebi değil midir? Apikal hazırlama boyutunu göz ardı eden, başarı ya da başarısızlığı sadece WL ye dayandıran bir araştırmanın bilimsel yararından kuşku duyulmalıdır. Üçüncü boyutu göz ardı etmiyor muyuz? WL hakkındaki tartışmalar bir başka ilginç soruyu da ortaya çıkarıyor. Ya WW nin biyolojik toleransı ne olacak? Vücudun savunma sistemi apikal açıdan tam hazırlanmamış kanalda da (örneğin bıçak genişliği tüm duvarları temizlemek için gereğinden küçükse) iyileşmeye yardımcı olabilir mi? Böyle bir olay olduğunda, bakteriler çoğalırlar ve periapikal dokulara kolaylıkla girerler. Nötrofiller ve bakteriler arasında sürekli bir savaş durumu ortaya çıkar. Bunun aksine doğru WW aleti ile temizlenip kapatılmış kanallar WL deki kapatılmış materyalin yanında enfekte doku bulundurmazlar. Bu, vücudun doğal savunma mekanizmasına savaşı kazanması için üstünlük sağlar. Son çalışmalar normalden geniş WW apikal hazırlama boyutunun, küçük apikal hazırlama boyutundan daha fazla bakteriyi öldürdüğü fikrini destekler (Resim 6). 25 yıldan fazla bir zaman önce, apikal kanal çapını ölçen bir araştırma kök kanallarının bir zamanlar düşünüldüğünden daha geniş olduklarını göstermiştir. Buna rağmen çoğu kanalda # numara aletlerin genellikle yeterli olduğu efsanesi bilim tarafından desteklenmesede hala geçerlidir. Araştırma, apikal genişletme arttıkça kanal içi bakteri sayısının azaldığını ve daha geniş tek seans apikal hazırlamanın çoklu seansın yerine geçebileceğini desteklemektedir. Ancak kanal temizliğinden ödün verildiği zaman tek seans endodontinin geçerliliğini savunamayız. Yeni teknolojiler bizlere daha iyi dizayn ve materyalde kök kanal aletleri sunmuştur. Döner sistemler tedavinin süresini 29

35 kısalttıklarından tek seans tedavi pek çok doktor tarafından kullanılmaktadır. Yine de sadece hız tek seansı geçerli kabul etmemize yetmez. Titiz kanal temizliği ve dezenfeksiyon tek seansın geçerliliğini arttırır (118, 119). Resim 6. (116) Grafik sonuçları kanal genişliği daha fazla bir şekilde prepare edilen durumda daha az bakteri kaldığını göstermektedir. 30

36 6. TEK SEANSLI KÖK KANAL TEDAVİSİ UYGULAMALARININ BAŞARI ORANLARININ KLİNİK VE RADYOGRAFİK OLARAK RETROSPEKTİF TESPİTİ Geniş çeşitlilikteki antimikrobiyal ajan kullanımının mikropları elimine ettiğini savunmak kök kanal tedavisi boyunca bakteriyel çeşitliliğin belirlenmesini beraberinde getirir. Başlıca fenol bileşikleri bakterileri öldürmelerinin yanında periradiküler dokuları yüksek derecede irrite ederler (84, 120). Bu medikamentlerin aşırı kullanımı, inatçı periradiküler enfeksiyon olarak yanlışça isimlendirilmiş olan bir yığın postoperatif problemin doğmasına yol açar. Bu nedenden dolayı uygunsuz ve aşırı olarak haddinden fazla antibiyotik kullanımı ile enfeksiyon olarak isimlendirilen durum kontrol altına alınır. Zararlı etkileri olan bu medikamentler sınıflandırılmış (84) ve bunların rutin klinik kullanımları terk edilmiştir. Bu da en az iki seanslı tedaviyi ya da periradiküler dokulara zarar vermeyen bir kanal içi medikamentin araştırılması sonucunu doğurur. Tek seansta tamamlanmış kök kanal tedavilerinin başarılı olduğuna inananların gerekçeleri literatürde yer almaktadır. Postoperatif ağrı (32, 33, 121, 122, 123, 124, 125) yanında iyileşme oranları (34, 126, 107) ile ilgili olan çalışmalar gösterir ki tedavi tek seansta ya da çok seansta tamamlanmış olsa da sonuçlar benzerdir. Beraberinde çift işlem prosedürlerini kısıtlayıcı olması ve artan hasta onayının faydası işlemin avantajlarıdır (127). Tek seanslı kanal tedavisi demek en azından randevu sayısının bir daha azalması demektir. Bu, operatif işlem sayısını, kanal düzensizliklerinde yeniden öğrenmeyi, angulasyon ve kurvatürlerde kullanılan potansiyel irritan olan yıkama solüsyonlarının kullanımını azalttığı gibi geçici restorasyon yüzünden olan seanslar arasındaki sızıntıyı da elimine eder. Tüm bu faydalar beraberinde, hastanın randevuya gelip gitmesi sırasındaki zaman kaybını da azaltacağı için, hastanın tedaviyi kabullenme oranını arttırır. Kök kanal tedavisinin birbirinden tamamen farklı potansiyel avantaj ve dezavantajları hakkındaki bu görüşler göz önünde tutularak ve klinisyenlerin pratik deneyimlerine dayanarak temel tedavi kararı saptanmalıdır. Weiger ve arkadaşlarının 31

37 2000 yılında yayınladıkları bir çalışmada, tedavisi tek seansta tamamlanmış ve kalsiyum hidroksit yerleştirildikten sonra en az 7 gün beklenerek ikinci seansta doldurulmuş olgular kıyaslanmıştır (107). 73 hastanın 67 si yeniden incelenmiştir. Bunların 36 sı tek seansta ve 31 i ise iki seansta tamamlanmışlardır. İyileşmenin değerlendirilmesi tedaviden sonraki 1-5 yıl içinde gerçekleştirilmiştir. İyileşme oranı zaman içinde artarak 5 yıl sonunda % 90 nı geçmiştir. 52 diş tamamen iyileşme göstermiş, 11 inde iyileşme tamamlanamamış ve 4 dişte ise başarısızlık görülmüştür. 36 olgunun olduğu tek seans grubundan 30 diş tamamen iyileşme göstermiş ve 31 olgunun bulunduğu çok seans grubundan ise 22 dişin tamamen iyileşme gösterdiği saptanmıştır (% 83.3 ve % 70.9). Güncel çalışmalar tek seanslı ve çok seanslı tedavilerin farklarını çeşitli alanlarda olmak üzere karşılaştırmaktadır. Kök kanallarının irrigasyonu ve dezenfeksiyonunda kullanılan sodyum hipoklorit ve EDTA miktarı ve konsantrasyonuna ek olarak seanslar, endodonti literatüründeki geniş bir sahaya yayılmış olan başarı oranlarını açıklayabilmektedir. Tablo 2, yapılan bazı çalışmaları, kullanılan yıkama solusyonları ve kanal içi medikamentlerinin niteliği, temizleme ve şekillendirme metotları da dahil olmak üzere tek seans ve çok seanslı tedavi tarzlarını özetlemektedir. Çok seanslı prosedürü savunanlar seanslar arasında yerleştirilen kalsiyum hidroksitin antimikrobiyal özelliğinden dolayı periradiküler iyileşmeyi sağlamak için gerekli olduğunu iddia ederler (80, 90, 106) ise de tek seanstaki temizleme ve şekillendirme teknikleri ile bakteriyel seviyedeki azalmanın tahmin edilebilir olması yolu ile bu gereklilik yadsınabilmektedir (118). Bunun yanında çok seanslı tedavi işlemleri boyunca flare-up meydana geldiğinde bu, kanalın doldurulmasından önce başka bir durumu işaret etmektedir (34). Bu durumda tek seanslı tedavi kürü seçeneği yoktur. Flare-up meydana geldiğinde genellikle cerrahisiz yeniden kanal tedavisi ya da cerrahi bir müdahale gereklidir. 32

38 Tablo 2. Tek seanslı ve çok seanslı kök kanal tedavisi çalışmalarında iyileşmenin değerlendirilmesi (128). Çalışma Field ve ark. (2004) Model İnsan Temizleme ve şekillendirme tekniği El ile enstrümantasyon NİTİ döner aletler crown down Ya da kombine kullanım El ile enstrümantasyon - step back % NaOCl %EDTA İyileşmenin belirlenmesi Klinik ve radyografik olarak 1V % 1V Başarı Kanal içi medikament ,2 Ca (OH) 2 Weiger ve ark. (2000) İnsan 1 - Klinik ve radyografik olarak 36 83,8 Ca (OH) ,9 Katebzadeh ve ark. (2000) Köpek ISO Radyografik olarak 24* 35,3 Ca (OH) 2 24* 36,8 Trope ve ark. (1999) İnsan Belirtilmemiş Radyografik olarak Ca (OH) 2-81 Sjögren ve ark. (1997) İnsan El ile doldurma ve ultrasonikler Leonardo^^ ve ark. (1995) Köpek El ile enstrümantasyon Jurcak ve ark. (1993) İnsan El ile enstrümantasyon Belirtilmemiş Belirtilmemiş Klinik ve radyografik olarak MV % MV Başarı Belirtilmemiş Belirtilmemiş w/%3 Histolojik olarak 15* Ca (OH) H 2 O 2 16* 81,2 2 Klinik ve radyografik olarak Pekruhn (1986) İnsan El ile enstrümantasyon Oliet (1983) İnsan Belirtilmemiş 5 - Rudner ve Oliet (1981) İnsan El ile enstrümantasyon 2-3 w / %3 H 2 O 2 Belirtilmemiş Klinik ve radyografik olarak Klinik ve radyografik olarak Klinik ve radyografik olarak , Belirtilmemiş ,7 Belirtilmemiş 74 91,1 Ashkenaz (1979) İnsan El ile enstrümantasyon - step back Klinik ve radyografik olarak Soltanoff (1978) İnsan El ile enstrümantasyon - - Radyografik olarak Belirtilmemiş ^^ : çalışma grupları arasında irrigasyon solüsyonu farkı * : diş yerine kökler sayıldı 1V : tek seansta tedavi edilenlerin sayısı MV : çok seansta tedavi edilenlerin sayısı 33

39 Eğer diş klinik ve radyografik olarak normal sınırlar içindeyse (108, 129; Tablo3) tedavi başarılı olarak düşünülmüştür. Eğer diş semptomatik, radyografik olarak iyileşme kanıtı olmadığı taktirde ve yeniden kanal tedavisi gerekli, cerrahi müdahale ya da çekim gerekli ise olgu başarısız olarak düşünülmüştür. Tablo 3. Klinik ve radyografik başarının ilkeleri (Gutmann 1992 den uyarlanmıştır) (128). Başarılı Şüpheli Başarısız Perküsyon ya da Genelde çoğalmayan, Sürekli subjektif palpasyon hassasiyeti yok arasıra görülen belirsiz semptomlar semptomlar Klinik olarak Mobilite normal Periodontal hastalık ya da fistül varlığı yok Diş fonksiyonda Enfeksiyon ya da şişlik belirtisi yok Baskı hissi ya da dolgunluk hissi Perküsyon, palpasyon ya da çiğnemeyi takiben düşük derecede rahatsızlık Dil basınç uyguladığında rahatsızlık Tedavi edilmiş diş üzerinde odaklanmış olan superpoze görüntü Rekürrent fistül varlığı ya da şişlik Perküsyon ya da palpasyonda önceden tahmin edilebilen bir rahatsızlık Tamir edilemeyecek bir diş Dişte tamir edilemez bir kırık varlığı Rahatsızlık hissini hafifletmek için arasıra analjezik kullanma ihtiyacı Aşırı mobilite ya da ilerleyici tarzda periodontal yıkım varlığı Subjektif belirtisi yok rahatsızlık Diş fonksiyon için yeterli değil 34

40 Normal ya da hafif Periodontal ligament Periodontal ligament miktarda kalınlaşmış olan aralığı genişlemiş ( >1mm genişliği artmış ( >2mm ) periodontal ligament aralığı <2mm ) ( <1mm ) Önceki rarefaksiyon elimine edilmiş Sabit rarefaksiyon ya da tamir olayının hafif bir kanıtı Rarefaksiyon sınırları içinde kemiksel tamirin olmaması ya da Komşu diş ile ilişkide olan rarefaksiyonun artmış lamina dura normal Komşu dişle ilişkide olan olması Rezorbsiyon kanıtı yok lamina dura aralığı Yeni lamina duranın Radyografik olarak Sement-dentin sınırına kadar kanal boşluğu yoğun bir şekilde 3 boyutlu olarak doldurulmuş (apeksten 1mm önce ) genişlemiş Rezorbsiyon kanıtı Geçersiz bir obturasyon yoğunluğu Apeksin ötesine kanal dolgu materyalinin taşmış olması oluşmuş olmaması Periradiküler bölgede daha önce olmayan bir kemiksel rarefaksiyon görüntüsü Kanal dolgusunda kanal içinde gözle görülebilir boşluklar Apikal üçlüde aşırı fazla genişletmeye bağlı boşluklar Aktif rezorbsiyonla birlikte radyografide başarısızlığa dair diğer bulgular Field ve arkadaşlarının (128) yaptıkları çalışmanın sonuçları ise aşağıda özetlenmiştir. Çalışma 223 hastayı kapsamaktadır (147 bayan ve 76 erkek; tablo 4). Bayanlarda yapılan tedavilerin 128 i başarılı (% 87.1) ve 19 u ise başarısız (% 12.9) olmuştur. Erkeklerde ise 71 başarılı (% 93.4) ve 5 başarısız (% 6.6) sonuçla karşılaşılmıştır. Bayanlardaki başarısız sonuçların erkeklerin iki katı olmasına 35

41 rağmen cinsiyete dayanarak gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Tablo 4. Cinsiyete göre başarı oranları (128) Bayan Erkek Toplam Başarı Sayı % Başarısızlık Sayı % Toplam P=0.147 Tablo 4 te yapılan tedavilerin sonuçları cinsiyet açısından değerlendirilmiş ve bayanların (% 12.9) erkeklerden (% 6.6) daha yüksek bir başarısızlık oranına sahip oldukları bulunmuştur. Ancak bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Çünkü çalışmada 147 bayan ve sadece 76 erkek bulunmakta idi. Ve bayanların tedavi sonrası yapılan kontrollerini erkeklerden daha dikkatli ve titiz bir biçimde takip etmeleri de bu sonucun doğmuş olmasına neden olabilir. Tek seanslı kök kanal tedavisi yapılan 768 olgunun 505 i bayan ve 263 ü erkekti. Tüm bu bulgular, bayanlarda erkeklere oranla daha düşük başarı oranları bulan Smith ve arkadaşlarının (130) 1993 yılında yapmış oldukları çalışma ile benzerlikler göstermektedir. Buna rağmen, Soikkonen, 1995 yılında yaptığı bir çalışmada hastalardan aldığı radyografilerde erkeklerde bayanlara oranla daha fazla periradiküler radyolusensi bulunduğunu tespit etmiştir (131). Bu bulgular, kök kanal tedavisi yapılmış dişler üzerinde tespit edilmiş olsa da, çalışmada kullanılan hastalar daha önce hiç endodontik olarak tedavi görmemişlerdir. Bu çalışmaya katılan hastaların yaş dağılımları arasındadır. Bilgiler gösterir ki hemen hemen her iki grupta da eşit yaş dağılımına rastlanmıştır (Tablo5). Sonuç olarak tedavinin başarısızlıkla sonuçlandığı grup açısından yaş dağılımına göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. 36

42 Tablo 5. Yaşa göre başarı oranları (128) Diş sayısı Ortalama SD SEM Başarı Başarısızlık P=0.749 Dişlerin kanal anatomilerindeki doğal varyasyonlar, zaman sorunu, mineralize dokunun birikimi nedeniyle darlaşan kanallar (17,131) ve bunların yanında yaşlı hastalardaki iyileşme yeteneğinin düşük olması (132) gibi nedenlerden ötürü hastaların yaşları da değerlendirilmiştir. Tüm bu fizyolojik farklılıklara rağmen, hasta yaşının tedavinin sonucunu etkilediği görülmemektedir (Tablo 5). Bu konu ile ilgili olan bir spekülasyon vardır ki o da şu dur; başarılı gruplar başarısız olanlardan daha düşük bir yaş oranına sahiptir. Ancak bu, bir olgu çalışması ile gösterilmemiştir sadece spekülasyondan ibarettir. Field ve arkadaşlarının yapmış olduğu bu çalışmadaki başarı oranları hasta yaşına bağlı değildir (128). Birikmiş kronik hastalıklar yaşlı hastalarda iyileşmeyi geciktiren en önemli faktörlerdir (132). Field ve arkadaşlarının yapmış olduğu bu çalışmada hastaların sistemik sağlık durumları retrospektif olarak toplanmış olmasa da, tüm hastalar steril tedavi setleri ile tedavi edilmişlerdir ve çalışmaya daha çok sistemik olarak sağlıklı olan, en az seviyede sağlık sorununa sahip hastalar dahil edilmiştir. Bu durum iyileşme ile yaş arasındaki benzerliklerin ilişkisini de açıklamaktadır. Diğer analizler farklı klinisyenlerin başarısızlık oranları üzerine olan etkilerine de bakmışlardır. Dört klinisyen % 89.2 başarı oranı ile tedavileri tamamlamışlardır. Kişiye özgü biçimde, klinisyenler arasındaki başarı oranı yüzdeleri % 81.8-% 95.2 arasında değişmektedir (Tablo 6). Klinisyenler arasında rakamsal olarak fark olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. 37

43 Tablo 6. Farklı klinisyenlere göre başarı oranları (128) I II III IV Toplam Başarı Sayı % Başarısızlık Sayı % Toplam P= Dört klinisyen ile tedavinin tamamlanmasının nedeni; bu klinisyenlerin yapmış oldukları tedavilerin başarı oranlarının değerlendirilmesidir. Bu klinisyenler restoratif diş hekimliğinde geniş bir deneyime ve sınırlı bir endodonti pratiğine sahiplerdir. Klinisyenler arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmamasına rağmen sayısal farklılıklar gözetilmektedir. Aslında başarı oranı % 81.8 ile % arasında değişmektedir. II. Klinisyen daha az sayıda olgu ile çalışmaya dahil olmuştur çünkü sınırlı bir klinik çalışma süresi varmış (Toplamda 11 hasta). Bu durum yüksek başarısızlık oranını açıklayabilmektedir. Bunun yanında, olgu seçimindeki farklılıklar, farklı sayısal değerlerin ortaya çıkmasını açıklayabilmektedir. İstatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamasının nedeni ise bu başarı oranlarının sadece tesadüfen meydana gelmiş olmasıdır. Field ve arkadaşları (128) başarı oranını % 89.2 gibi bir değer bulmuşlardır ve bu tek seanslı kök kanal tedavisinin başarı oranlarını rapor eden Rudner ve Oliet (133), Oliet (32) ve Jurcak ve arkadaşlarının (134) çalışmaları ile benzerdir. Tedavi tek seanstan daha fazla seansta tamamlandığında ortaya çıkan başarı oranları ise Oliet ve Sorin (135), Oliet (32) ve Pekruhn (126) nun çalışmaları ile yakınlık göstermektedir. Geri kalan analizler, diş şekli ve dişin pozisyonunun başarısızlık oranlarındaki farklılıklar üzerine olan etkilerini karşılaştırmaktadırlar. Dişler alt çene arkı ve üst çene arkında bulunmalarına göre ayrılmışlar ve sonuçta 112 alt çene arkı ve 111 üst çene arkı dişi çalışmaya dahil edilmiştir (Tablo 7). Sonuçlar 99 alt çene arkı (% 89.2) ve 100 üst çene arkı (% 89.3) dişinin tedavide başarılı olduğunu gösterir. 38

44 Tablo 7. Arklara göre başarı oranları (128) Alt çene arkı dişi Üst çene arkı dişi Toplam Başarı Sayı % Başarısızlık Sayı % Toplam P= Tablo 7 deki analiz ile alt çene arkı ve üst çene arkı dişleri arasındaki başarı oranları Field ve arkadaşları tarafından incelenmiştir (128). Çalışmada 112 alt çene arkı dişi ve 111 üst çene arkı dişi değerlendirilmiştir. Başarı oranları, sadece ondalık kısımları değşimekle birlikte % 89.3 ve % 89.2 olarak her iki grup açısından da benzer bulunmuştur (128). Bu sonuçlar Pekruhn un (126) 1986 yılında yapmış olduğu üst çene arkı dişleri için % 5.4 ve alt çene arkı dişleri için % 5 lik başarısızlık oranlarını bulduğu çalışmanın sonuçlarına benzemektedir. Diş şekilleri de göz önünde bulundurularak 48 kesici diş, 65 küçük azı dişi ve 110 büyük azı dişi değerlendirilmiş olup başarı oranları sırasıyla % 97.9, % 86.2 ve % 87.3 olarak bulunmuştur. Bu oranlara göre gruplar arasında anlamlı fark olmamasına rağmen (P=0.088) rakamsal olarak kesici dişlerin daha az başarısızlık gösterdiği görülmektedir (Tablo 8). Tedavi şeklinin değişmesi, her bir diş açısından tedavinin zorluk derecesine bağlıdır. Bunlardan bazıları radyografide görülebilen anatomik varyasyonlar, klinik çalışma ile anlaşılabilen diş şekillerindeki benzerlikler gibi faktörlerin yanında köklerin ve/veya kanalların sayılarıdır (17, 136, 137, 138). Bu nedenle diş şekilleri ve diş pozisyonlarına göre başarı oranlarının kıyaslanması çeşitli yollarla elde edilen bilgiler ile değerlendirilmiştir. 39

45 Bir diğer karşılaştırma ise diş şekli ile ilgilidir. Her bir dişin şekli, üst çene ya da alt çeneye ait olsa dahi kesici, küçük azı dişleri ve büyük azı dişleri olmak üzere 3 grup altında sınıflandırılmıştır (Tablo 8). Field ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmalar sonucunda sadece 1 kesici dişin dahil olduğu 48 başarısız sonuç bulunmuştur (128) ve kesici dişlerdeki bu % 97.9 luk başarı oranı hem küçük azı dişlerindeki % 86.2 lik başarı oranından hem de büyük azı dişlerindeki % 87.3 lük başarı oranından daha fazladır. Rudner ve Oliet in (133) 1981 yılında yapmış oldukları çalışmada büyük azı dişlerinden kesici dişlere doğru giderken önemsiz sayılabilecek bir başarı artışı bulmuşlardır (Büyük azılarda % 85.7, küçük azılarda % 90.4, kesicilerde % 91.8). Sjögren ve arkadaşlarının (99) 1997 yılında ve Ashkenaz ın (139) 1979 yılında yapmış oldukları sadece tek köklü dişlerin dahil olduğu çalışmalarda ise sırasıyla % 83 ve % 97 lik başarı oranları bulmuşlardır. Tablo 8. Başarı oranı açısından diş şekli (128) Kesici Küçük azı Büyük azı Toplam Başarı Sayı % Başarısızlık Sayı % Toplam P= Benzer bir kıyaslama olarak küçük azı ve büyük azı dişleri azı dişleri grubu olarak birleştirilmişlerdir. Verilere bu açıdan baktığımız zaman başarısızlık oranı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmuştur. Kesici grupta sadece 1 tane başarısız olgu (% 2.1) varken azı dişlerinde 23 olgu (% 13.1) başarısızlıkla sonuçlanmıştır (Tablo 9). 40

46 Tablo 9. Kesici ve azı dişleri arasındaki başarı oranı farkları (128) Kesici Azı Toplam Başarı Sayı % Başarısızlık Sayı % Toplam P= Kesici dişlerin bir grup altında ve büyük azı ile küçük azı dişlerinin ise diğer bir grup altında toplanarak incelendiği Tablo 9 daki sonuçlara baktığımızda ise farklılığın büyük ve küçük azı dişlerinin karmaşık anatomik yapısından ve kesici dişlerin tek bir kök kanal sistemine sahip olmasından dolayı görüldüğünü anlayabiliriz. Bunun yanında Rudner ve Oliet in (133) 1981 yılında yaptıkları ve dişleri benzer biçimde gruplara ayırmış oldukları çalışmalarında da kesici dişlerde % 91.8 ve büyük azı ve küçük azı dişlerinde ise % 87.7 lik başarı oranları ile benzer sonuçlar bulunmuştur. Üst çene 1. büyük azı dişlerinin mezyobukkal köklerinde ikinci bir kanal olma olasılığı ve bunları sınıflandırmadaki inherent güçlüklerden dolayı bu dişler ayrı bir grup altında birlikte toplanmışlardır. Kıyaslama diğer büyük azı dişleri, küçük azı dişleri ve kesici dişler ile yapılmıştır (Tablo10). Çalışmaya 33 üst çene 1.büyük azı dişi dahil edilmiştir. Bunların 28 i başarılı (% 84.8) ve 5 i (% 15.2) başarısızlık göstermişlerdir. Diğer bütün büyük azı dişlerinin olduğu gruba baktığımızda ise dahil edilen 77 dişten 68 i (% 88.3) başarılı ve 9 u (% 11.7) başarısız olmuşlardır. 113 kesici ve küçük azı dişinin birlikte yer aldığı grupta ise 103 ü (% 91.2) başarılı ve 10 u (% 8.8) başarısız olmuştur. 41

47 Tablo 10. Üst çene 1. büyük azı dişlerinin başarı oranlarının diğer büyük azı, küçük azı ve kesici dişlerle kıyaslanması (128) I/PM M MFM Toplam Başarı Sayı % Başarısızlık Sayı % Toplam I/PM : kesici ve küçük azı dişleri M: büyük azı dişleri MFM: üst çene 1. büyük azı dişleri P= Ek olarak üst çene 1. büyük azı dişlerinin başarı oranları diğer bütün diş grupları ile de karşılaştırılmıştır (Tablo 11). Üst çene 1. büyük azılardaki başarısızlık oranı (% 15.2) diğer tüm dişlerden (% 10) daha yüksek olmasına rağmen bu değerlendirmede de önceki değerlendirmede de istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu dişin ayırt edici olarak seçilmesinin nedeni ise sınıflandırılmasındaki zorluklar, mezyopalatinal kanalın tedavisindeki güçlüklerdir. Mezyopalatinal kanal, Field ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışma üzerinde değişen sonuçlara neden olmuştur ve bu çalışmaların bir kısmı ise Tablo 12 de özetlenmiştir. Üst çene 1. büyük azı dişlerinin diğer tüm dişlerle kıyaslandığı çalışmada istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar bulunmuştur (Tablo 11). Başarı oranları diğer tüm dişlerin dahil olduğu grupta % 90 iken sağ ve sol üst çene 1. büyük azı dişlerinin dahil olduğu grupta ise % 84.8 dir. Çalışmada bu sonuçların ortaya çıkmasının nedeni mezyopalatinal kanalın klinik olarak tedavisinin zor olmasındandır. 42

48 Tablo 11. Üst çene 1. büyük azı dişlerinin diğer tüm dişlerle kıyaslanmasındaki başarı oranları (128) Diğer dişler MFM Toplam Başarı Sayı % Başarısızlık Sayı % Toplam P=0.02. Tablo 12. Mezyobukkal kökünde iki kanal bulunduran üst çene 1. büyük azı dişleri ilgili çalışma (128) Çalışma Yıl In vitro İki kanal (%) Kulild ve Peters 1990 V 95* Thomas ve ark V 74 Fogel ve ark Pomeranz ve Fishelberg 1974 V 69* Seidberg ve ark V 62 Pineda 1973 V 59 Vertucci 1984 V 55 Weine 1969 V 52 Weller ve Hartwell * : II. Üst çene büyük azı dişleri de dahil edilmiş Field ve arkadaşları (128) yapmış olduğu bu kapsamlı çalışmalar ile, kimyasal yıkama solüsyonlarının kullanımına ek olarak yeni enstrümantasyon ve kanal doldurma tekniklerinin önemi, diğer tek seanslı tedavi çalışmaları açısından hala gerekli olduğunu ve bundan başka smear tabakasının uzaklaştırılabilmesi sorunu, doldurma ve eşsiz apeks bulucuların kullanımı değerlendirilmeli ve apikal sınırdaki 43

49 temizleme, şekillendirme ve kanal dolgusunun eksik ya da taşkın olması ve hatta kullanılan kanal dolgu materyalinin çeşitinin de önemli olduğu sonucuna varmışlardır. Ayrıca kanıta dayandırılmış bilgilere dahil olarak şu faktörlerinde önceden temin edilmesi gereklidir: Olası yapılmış çalışmalar Geniş olgu sayısı, Tedavi parametrelerinin detayları, Klinik ve radyografik olarak iyileşmenin tespiti tutarlı ve yeniden oluşturulabilen parametreler ile yapılmalı, Yüksek oranda hastanın kabulü ile birlikte uzun dönem yeniden inceleme oranı. 44

50 7. TEK SEANSLI VE ÇOK SEANSLI TEDAVİLERİN ÇEŞİTLİ AÇILARDAN KIYASLANMASI Bilimsel alanda çalışan otoriteler, diş hekimlerini tek seansta kanal tedavisine yönlendirebilmek için tek seansta yapılan kanal tedavilerinin çok seansta yapılanlara kıyasla üstünlük ve sakıncalarını açıklamak zorunda kalmışlardır. Bunun içinde birçok araştırma yapılmış ve halen yapılmaktadır. Kıyaslamada, genel olarak şu konuların açıklanması istenmektedir: 7.1. Tek seansta yapılan kanal tedavileri ile çok seansta yapılan kanal tedavileri arasında, post-operatif ağrı bakımından bir fark var mıdır? Endodontik işlemler sonrası ağrı oluşması hem hasta hem de hekim tarafından istenmeyen bir durumdur. Tedavi sonrası ağrı oluşmasının birçok etkeni olmakla birlikte, mekanik ve kimyasal etkenler, immunolojik olaylar, pulpa ve periapikal dokuların bakteriler tarafından istilası başlıca sebepleridir (140, 141).Canlı bir pulpanın çıkartılması travmatik bir olaydır. Bu işlem esnasında kan damarları ve sinirler yırtılmakta ve kanamaya neden olmaktadır. Eğer kan damarları kök kanalı içinde yırtılmışlarsa kök kanal dolgusu tamamlanmadan kanamanın durdurulması gereklidir. Kanamanın durdurulduğu durumlarda genellikle hastada sonradan bir ağrı oluşmayacaktır (141, 142). Damarların yırtılması periapikalde olursa, kanama periapikal dokular içinde olacaktır ve kemikte eksüda oluşumu şeklinde bir iltihabi yanıta yol açacaktır. Şayet kanalın dolgusu yapılmışsa, eksüdanın drene olabileceği bir yer kalmayacak ve hasta iki veya üç gün ağrı çekecektir. Tek seansta yapılan kanal tedavisini savunanlar bu sorunun çözümü için analjezik ve antibiyotik verilmesini tavsiye ederler (143). Kanal tedavisinde uygulanan seanslar ile ağrı arasındaki ilişki çeşitli araştırmalarda incelenmiştir. Bu çalışmaların bazılarında seanslar arası ağrı ile bu işlemler arasında hiçbir ilişki olmadığını bildirirken (33, 144) bazılarında çok az ilişki olduğu bildirilmiştir (32). Bu araştırmalar sonucunda, kanal tedavisinin tek seansta yapılıp yapılmaması hekimler arasında tartışma konusudur (141, 145). Bununla birlikte, postoperatif ağrı ve iyileşme bakımından, 45

51 tek seanslı ve çok seanslı tedaviler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olamadığını, hatta bazı çalışmalarda tek seansta yapılan tedavilerinde daha başarılı sonuçlar elde edildiğini belirtmişlerdir (146, 147). Ercan ve Kaya nın 2005 yılında yayınladıkları çalışmalarının sonucunda tek seansta yapılan kanal tedavileriyle iki seansta yapılan kanal tedavileri arasında postoperatif ağrı bakımından herhangi bir farklılık bulamamışlardır (148). Ercan ve Kaya (148) yapmış oldukları bu çalışma ile DiRenzo ve arkadaşlarının, 72 hastada iki veya tek seansta yapılan kanal tedavilerinde post-operatif ağrıyı değerlendirmek için yaptıkları çalışmanın sonuçlarının parelel olduğu görülmüştür (145). Bu güne kadar yapılmış olan araştırmalarda tek seansta yapılan kanal tedavisi ile çok seansta yapılanlar arasında post-operatif ağrı ve flare-up bakımından incelenmiştir (37, 125, 134, 145). Şiddetli ağrının kök kanal tedavsinden sonra karşılaşılan en önemli problem olduğunu tespit etmişlerdir. Walton ve Fouad (144) post-operatif ağrı açısından inceledikleri 946 hastada sistemik faktörlerin, tedavi seanslarının ve prosedürlerinin post-operatif ağrı ile ilişkili olamadığını ileri sürmüşlerdir. Jurcak ve arkadaşları (134) da, tek seansta 167 hastada yaptıkları çalışmada post-operatif ağrı, şişlik ve periapikal lezyon bakımından değerlendirmişlerdir. Tek seansta yapılan kanal tedavisinin çok seansta yapılanlara oranla aynı oranda başarılı olduğunu belirtmişlerdir. Yine benzer çalışmalarda, tek seansta ve çok seansta yapılan kanal tedavilerinde post-operatif komplikasyon bakımından istatistiksel bakımdan çok az veya hiçbir fark bulunamamıştır (125, 145). Oliet (32), Fava (149) yaptıkları çalışmada, tek veya çok seansta yapılan kanal tedavisinde iyileşme ve rahatsızlık bakımından herhangi bir farklılık olmadığını ileri sürmüşlerdir. Dalat ve Zaimoğlu (150) 1986 yılındaki çalışmalarında, vital kanal tedavisi endikasyonu konmuş 187 hastayı incelemişlerdir. Tek ve çok seansta kanal tedavisinin uygulandığı toplam 187 olguya ait 48 saat sonra yapılan klinik kontrollerde, 148 hasta ağrı olmadığını veya çok hafif bir ağrının varlığını bildirmişlerdir. İstatistiksel değerlendirmede anatomik gruplar arasında ağrı yüzdesi yönünden önemli bir fark olmadığı görülmektedir. Bu bulgu, literatürde benzer bir araştırmayı yapan Roane ve arkadaşlarının araştırmaları ile uyumludur (151). 46

52 Dalat ve Zaimoğlu nun kanal tedavisini tek seansta uyguladıkları vakaların % 16.5 inde ağrının varlığı bildirilirken çok seansta ise bu oranı % 33.3 olarak bulmuşlardır. Bu bulgunun ışığı altında Fox ve arkadaşları (122) ve Roane ve arkadaşları (151) tek seansta uygulanan kanal tedavilerinde ağrı yüzdelerinin çok seansa oranla (1:2 oranında) düşük olduğunu savunurlarken Grossman (142) aynı seansta kanalın doldurulmasında hassasiyet olacağını bildirmiştir. Mulhern ve arkadaşları (33) ise tek ve çok seans arasında ağrı yönünden bir farkın olmadığını gözlemlemişlerdir. Çeşitli araştırmacıların yapmış oldukları çalışmaların sonuçları Tablo 13 de incelenmektedir. Sonuçlar dikkatli bir biçimde incelenirse iki yöntem arasında postoperatif ağrı bakımından istatiksel olarak önemli bir fark yoktur. 47

53 Tablo 16. Tek seanslı ve çok seanslı tedavilerin post-operatif ağrı yönünden kıyaslanması Araştırıcı Ferranti (1959) Fox ve ark. (1970) Kitagawa (1969) O Keefe (1976) Soltanoff (1978) Ashkenaz (1984) Mulhern ve ark. (1982) Oliet (1983) Roane ve ark. (1983) Diş grubu Ön- Arka Ön- Arka Ön- Arka Ön- Arka Ön- Arka Tek köklü Ön- Arka Tek köklü Ön- Arka Ön- Arka Pulpanın durumu Olgu sayısı D 178 V DV 247 V 80 V DV V DV V 195 DV 30 V DV V DV Tek seans Ağrı şiddeti Hafif veya ağrısız 162 (%91) 222 (%90) 78 (%97.5) 54 (%98) 71 (%81) 187 (%96) 23 (%76.7) 236 (%89) 212 (%84.8) Orta veya şiddetli Olgu sayısı 9 (%9) 162 Çok seans Ağrı şiddeti Hafif veya ağrısız 156 (%96.2) Orta veya şiddetli 6 (%3.8) 25 (10) (%2.5) (%2) (%19) (%91) 186 (%88) 7 (%9) 27 (%14) 8 (%4) (%23.3) (%11) (%15) (%73.8) 115 (%93.4) 75 (%68.8) 8 (%26.7) 8 (%16.6) 34 (%31.2) Ercan ve Kaya (2005) Ön- Arka DV (%81.7) 28 (%18.3) (%80.4) 30 (%19.6) Dalat ve Zaimoğlu (1986) Ön- Arka V (%83.5) 18 (%16.5) (%66.7) 26 (%33.3) V: vital DV: devital 48

54 7.2. Tek seansta yapılan kanal tedavileri ile çok seansta yapılan kanal tedavileri arasında başarı bakımından bir fark var mıdır? Kök kanal tedavisinde başarı için en önemli kriterler dişte herhangi bir rahatsızlık olmaması, dişin normal fonksiyon görmesi ve periodontal dokuların normal görünüşte olmasıdır (2). Radyografik değerlendirme ise bireyden bireye değişir. Bazen hastada ağrı ve şişlik olduğu halde radyografide hiçbir belirti olmayabilmektedir. Radyografik görünüşün histolojik bulguları tam yansıtıp yansıtmadığı tartışma konusudur (152). Bundan dolayı klinik muayenede hastanın şikayeti olmaması ve dişin normal durumda olması başarı için önemli bir kriterdir. Araştırmalarda tek seansta yapılan kanal tedavisi ile çok seansta yapılanlar arasında post-operatif ağrı ve tedavinin başarısı incelenmiştir (127, 145). Bugün tek seansta yapılan kanal tedavisinden sonra yüksek başarı birçok çalışma sonuçları ile gösterilmiştir (134, 145). Calhoun ve Landers in (37) yaptıkları çalışmada, rastgele 429 endodontiste sorduklarında bunların % 90 ının kanal tedavisini tek seansta yaptıklarını, bunlarında % 67.1 i vital ve % 16.8 i de devital dişler olduğunu bildirmişlerdir (37 ). Ercan ve Kaya nın (148) çalışmalarında ise tek seansta kanal tedavisi yapılan dişlerin % 45.1 i devital ve % 54.9 u ise vitalken, çok seansta yapılan dişlerin % 60.8 i devital ve % 39.2 sinin de vital olduğunu tespit etmişlerdir. Oliet (32) ve Fava (149) yaptıkları çalışmada, tek veya çok seansta yapılan kanal tedavisinde post-operatif iyileşme ve rahatsızlık bakımından herhangi bir farklılık olmadığını ileri sürmüşlerdir. Bununla birlikte, Pekruhn un yaptığı bir çalışma sonucunda geniş periapikal lezyonlu dişlerde kanal tedavisinin tek seansta bitirilmesinin başarısızlığa yol açtığını belirterek, tek seansta endodontik uygulamalarda doğru endikasyon, yeterli endodontik bilgi, doğru teknik seri işlem ve uygulamalar konusunda dikkatli olunmasının gerektiğini belirtmişlerdir (126). Tek seansta yapılan kanal tedavilerinin popülaritesi son yıllarda giderek artmaktadır (153, 154, 155). Bunun nedeni çok seansta yapılan tedavilerle kıyaslandığında başarı veya komplikasyon bakımından herhangi bir farklılık görülmemesidir. Bununla birlikte, tek seansta yapılan kanal tedavisinde hekimin deneyimli olması, yeterli zamanının bulunması ve biyomekanik preparasyon, şekillendirme ve olgu seçiminde doğruluk ile başarı oranı artacaktır. Tablo 17 de tek seansta kanal tedavilerinin başarısı değerlendirilmektedir. Çalışmaların sonuçları inclendiğinde bazı araştırıcılar tek seansta doldurulunlarda 49

55 bazıları da çok seansta doldurulanlarda biraz daha fazla başarılı sonuçlar bulmuşlardır ancak bu fark istatistiki açıdan önemli bir fark değildir. Tablo 17. Tek seansta kanal tedavilerinin başarı değerlendirmesi Tek seans Çok seans Araştırıcı Diş grubu Pulpa durumu Toplam olgu sayısı Değerlendirme peryodu Başarılı Başarısız Toplam olgu sayısı Başarılı Başarısız Soltanoff, N. (1978) Ön ve arka V DV 80 6 ay - 2 yıl 68 (%85) 12 (%15) (%88) 22 (%12) Askenaz, P.J. (1984) Tek kanallı Ön ve arka V yıl 2 yıl 98 (%97) 43 (%97.7) 3 (%3.0) 1 (%2.3) Oliet S. (1983) Ön ve arka V DV 153 En az 18 ay 136 (%88.8) 17 (%11.2) (%88.6) 21 (%11.4) V: vital DV: devital 2000 li yıllarda yapılan araştırmaları incelediğimizde ise; Soares ve Cesar (2001) kronik periapikal lezyonlu semptomsuz dişleri tek seansta tedavi etmişler ve % 100 klinik başarı, biraz daha az radyografik başarı bulmuşlardır (156). Tanamaru ve arkadaşları (2002) köpek dişlerin 15 gün kalsiyum hidroksit uyguladıktan sonra doldurulan dişlerde, tek seansta doldurulanlara kıyasla daha güzel histolojik iyileşme olduğunu bulmuşlardır (157). Holland ve arkadaşları (2003) apikal periodontitisli köpek dişlerinin bir kısmını tek seansta doldurmuşlar, bir kısmını da 7 veya 14 gün kalsiyum hidroksit uyguladıktan sonra doldurmuşlardır. İki seansta doldurulanlarda tek seansa kıyasla daha fazla başarı elde etmişlerdir (158). 50

56 7.3. Tek seansta yapılan kanal tedavilerinde kök kanalları mikroorganizmalardan tümüyle temizlenebilir mi? Bugünün kök kanal tedavisinin temel esaslarından biri, kök kanallarının aletlerle ve yıkama solüsyonları ile çok iyi temizlenmesi ve şekillendirilmesidir. Bu işlemler sırasında yıkama solüsyonlarının antimikrobiyal etkileri ve mekanik kuvvetlerle kök kanalının içindeki mikroorganizmalar büyük oranda temizlenebilir. Fakat dentin kanallarının girintilerinde smear tabakasının içinde, apikal bölgedeki foraminalarda ve kök üzerindeki yan kanallarda bazı mikroorganizmalar kalabilir. Tek seansta kanal hemen doldurulduğu için geride kalan mikroorganizma sayısı çok azdır. Kök kanalı hemen doldurulursa beslenip çoğalma olasılığı bulamazlar. Endodontide bu görüş kabul edildiği için kanal tedavi ve dolgusu yapılabilir. % 90 nın üzerinde başarı elde edilmesi de bu görüşün doğru olduğunu belirtir. Zaten bunun aksi kabul edilseydi, hiç kanal tedavisi yapılamazdı ve yapılsa da başarılı olamazdı Seanslar arasında bakteriyel sızıntı önlenebilir mi? Tek seansta kanal tedavisin yapılmasını savunurken, bakteriyel sızıntı olasılığı ileri sürülmektedir. Tek seansta yapılan kanal tedavilerinde seanslar arası sızıntı olasılığı ortadan kalkar. Fakat çok seansta kanal tedavisi yapıldığı zaman, seanslar arasında kullanılan geçici dolgu maddesinden kök kanalına sızıntı olması şüphesi vardır. Geçici dolgu maddelerinden mikrosızıntı olup olmadığı birçok araştırmada incelenmiştir. Uranga ve arkadaşları 1999 da ikisi geçici (Cavit ve Fermit ) ikisi sürekli (Tetric Dyract) dolgu maddesi olan dört dolgu maddesinde mikrosızıntıyı incelemişlerdir. Sonuçta endodontik tedavi seansları arasında mikrosızıntıyı önlemek için kaviteyi sürekli dolgu maddesi ile doldurmayı önermişlerdir (159). Barthel ve arkadaşları 1999 da, Cavit, Intermediate Restorative Material (IRM), Glass ionomer cement, IRM/Glass ionomer cement dolgu maddelerinini koroner sızıntı bakımından incelemişlerdir. IRM/Glass ionomer cement 1 ay sızıntı yapmamış, kullanılan diğer dolgu maddelerinin tümü 12 günden önce mikrosızıntı yapmışlardır. Bu araştırmanın sonucunda dikkat edilmesi gereken önemli bulgu, Glass ionomer cementin de sızıntı yapmış olmasıdır (160). 51

57 Balto 2002 de, IRM, Cavit, Dyract i mikrosızıntı bakımından kıyaslamış ve IRM 10 gün sonra, Cavit ve Dyract te ise 2 hafta sonra koroner sızıntı geliştiğini bulmuştur (98). Araştırmalar toptan değerlendirilirse, seanslar arasında kaviteye konan geçici dolgu maddeleri sızıntıyı önleyemez. Kavitenin sürekli dolgu maddesi ile çok iyi kapatılması gerekir. Bugünün endodontik tedavisinde, ideal olarak kemo-mekanik kanal temizleme işlemleri tek seansta tamamlanmalıdır. Kök kanal sisteminden irritanların çoğunluğunun çıkarılması seanslar arası rahatsızlık olasılığını azaltabilir. Çünkü seanslar arasında, bazı mikrobiyal türler ya inhibe edici türlerin azalması ile çoğalabilir veya çevre değişikliklerinin bir sonucu olarak daha virulant hale gelebilirler Çok seansta uygulanabilen kök kanalı antiseptikleri ile, ilgili tüm mikroorganizmalar yok edilebilir mi? Kök kanal tedavisinin başlangıcından beri çok çeşitli maddeler, kök kanalı antiseptiği olarak kullanılmışlardır. Yakın zamanda, birçok maddelerin canlı dokuları tahriş edici olduğu anlaşılmış ve doku dostu maddelerin kullanılması önerilmiştir. Kullanılan antiseptik maddeler, dentin kanallarının veya foraminaların içine girip oradaki mikroorganizmaları yok edebilir mi? Bugünkü bilgilerimize göre bunun olasılığı çok azdır. Kök kanalının tümüyle sterilizasyonunu asla sağlayamayız. Ancak dezenfeksiyon yapabildiğimizi kabul etmekteyiz. Kanal doldurulduktan sonra geride kalan çok küçük girinti veya kanallarda ancak anaerop mikroorganizmalar yaşayabilir. Çünkü oksijen yoktur, beslenmeleri için madde çok azdır. Anaerop bakteriler oksijen yokluğunda ve çok az besin maddesi ile yaşamlarını sürdürebilirler. Fakat bu bakterilerin zararlı olabilmeleri için yeterli sayıda çoğalmaları gerekir. Kök kanallarında kalan mikroorganizmalar önemli midir? Kök kanallarında çok çeşitli bakteriler ve mantarlar bulunmuştur. Bakterilerin pek çoğu antiseptiklere hassastır. Hatta yalnız NaOCl solüsyonu bile pek çoğunu yok edebilir. Fakat bunların yanında çok dirençli bakteriler de vardır. Enteroccoccus faecalis kök kanalının içinde oldukça yüksek direnç gösterir ve kök kanal tedavisinin başarısızlığında oldukça önemli rol oynar. Sundqvist ve arkadaşları, tedavisi başarısız olan dişlerin kök 52

58 kanallarından çok sayıda anaerop bakteri türleri elde etmişlerdir. Bu bakterilerin bazıları Enteroccoccus faecalis, streptococcus anginous, bacteroides gracilis ve fusobacterium nucleatumdur. Fakat incelen tüm dişlerde en çok bulunan bakteri E. faecalistir. Başarısız kanal tedavilerinin % 38 inde E. faecalis bulunması, bu bakterinin başarısızlıkta önemli bir rolü olduğunu göstermektedir (162). Byström ve Sundqvist, 1985 te E. faecalis in kalsiyum hidroksit gibi kök kanalı antiseptiklerine yüksek derecede rezistan olduğunu bulmuşlardır (80). Mickel ve arkadaşları (2003), stannous fluoride ve kalsiyum hidroksitin E. faecalis e karşı etkisini incelemişler, en etkili stannous floridi, daha az etkili stannous floride+kalsiyum hidroksit bulunmuş, yalnız kalsiyum hidroksit kullanıldığında çok az etkili olduğu görülmüştür. Halbuki kalsiyum hidroksit yüksek alkali ortam yaratarak pek çok mikroorganizmaya etkili olur (163). Ve yine kök kanalı dolgu maddelerinin de antimikrobiyal etkide olmaları istenir. Mickel ve arkadaşları bazı kanal dolgu maddelerinin E. faecalis e etkilerini de incelemişlerdir (163). Roth 911 de en geniş etki olmuş, onu takiben Sealapex ve Kerr EWT daha az etkili bulunmuştur ve AH Plus hiç antimikrobiyal etki yapmamıştır. Roth 911 ve Kerr EWT nin etkisi öjenol nedeniyledir. Sealapex içinde kalsiyum hidroksit bulunması nedeniyle hidroksil iyonları açığa çıkararak ph ı 12.5 un üstüne yükselttiği için etkilidir. Yüksek alkali ortam yaratması, ayrıca remineralizasyon işlemini de başlatır. AH Plus ise AH-26 nın modifiye edilmiş şeklidir. AH-26 formaldehit açığa çıkararak yüksek antimikrobiyal etki yapar. Formaldehit canlı dokulara zararlı olduğu için, bu maddenin oluşamayacağı bir formül haline getirilmiştir. AH Plus formaldehit açığa çıkarmaz bu nedenle doku dostudur. Fakat bu çalışmada E. faecalis e hiç etkisi bulunmamıştır. Yukarıdaki araştırmaları toplu olarak değerlendirirsek, mikroorganizmaların türü son derce önemlidir. Kalsiyum hidroksit preparatları, yüksek alkali çevre yaratarak pek çok mikroorganizmaya etkili oldukları halde E. faecalis e etki yapamamışlardır. Kök kanal tedavisi sonucu başarısız olan kanallarda da en çok E. faecalis bulunmuştur. Bir diğer soru ise kök kanallarındaki mantarların temizlenip temizlenemeyeceğidir. Şen ve arkadaşlarının yaptıkları araştırmalarla kök kanallarında mantarların da bulunduğu anlaşılmıştır (164, 165, 165). Şen ve arkadaşları çekilmiş enfekte 100 adet dişte SEM incelemesi yapmışlar, 4 dişin kök kanallarında ve dentin kanallarının içinde mantar bulmuşlardır ve yalnız kök dentinin içinde bulunduğu için candida albicans ı Dentinophilic Microorganism olarak yorumlamışlardır. Şen ve arkadaşları kök kanallarındaki C. albicanslara CHX ve NaOCl yıkama 53

59 solüsyonlarının etkilerini incelemişlerdir. Smear tabakası çıkarılmazsa, solüsyonlar ancak 1 saat sonra etki yapmışlardır. Smear tabakası çıkarılırsa, % 5 lik NaOCl 30 dakika sonra antifungal etkili olmuştur. Valero ve arkadaşları (2001) kök kanallarındaki C. albicanslara % 1 lik NaOCl in % 70 etkili olduğunu, kalsiyum hidroksit patının % 30 etki yaptığını bildirmişlerdir (167). Mantarlar konusunda yukarıdaki araştırmalar değerlendirilirse, birbiriyle çelişen sonuçlar vardır. Birinde yıkama soülsyonunun (% 5 lik NaOCl ) en az yarım saatte mantarlara etki yaptığı bildirilirken diğerinde % 1 lik NaOCl in % 70 etkili olduğu bildirilmektedir. Bu konuda daha kapsamlı araştırmalara ihtiyaç vardır. Yine Şen ve arkadaşlarının bir araştırmasına göre mantarlar kök kanalı duvarındaki dentin kanallarının içinde bulunmuştur. Periapikal dokulara zararlı etki yapabiliyor mu? Başarısızlık nedeni olabilir mi? Bu soruların da açıklanması gereklidir. Bir diğer soru ise dentin kanallarından kalsiyum hidroksitin çıkarılıp çıkarılamayacağıdır da bu konuda iki araştırma bildirilmiştir. Çalt ve Serper kök kanalı yalnız NaOCl ile yıkanırsa dentin duvarından kalsiyum hidroksitin temizlenemediğini, EDTA ile beraber kullanılırsa kalsiyum hidroksitin tümüyle çıkarılabildiğini bildirmişlerdir (168). Halbuki Labrianidis ve arkadaşları kalsiyum hidroksitin dentin duvarından NaOCl ve EDTA ile yıkansa bile tümüyle temizlenemediğini açıklamışlardır (169) Tek seans ve çok seanslı tedavilerin maliyetlerinin karşılaştırılması Tek seans kök kanal tedavisinin ekonomik yararı önemlidir. İki seansta kar önemli ölçüde azalır ve seans üçe çıktığında ise zarara dönüşür (Tablo 18). Tek seansta hastalar da fazlasıyla yararlı çıkarlar. Saatler süren iş gücü kaybı, gereksiz gidip gelmeler önlenmiş olur. Şüphesizdir ki hastalar tek randevuyu tercih ederler (116). 54

60 Tablo 18. Büyük azı dişlerinin kanal tedavisinin tek, iki ve üç seansta tamamlandığı durumlarda saat başına düşen kar oranları (116) Tek Seans Büyük azı (1 saat) İki Seans Büyük azı (2 saat) Üç Seans Büyük azı (3 saat) Ciro $ 700 den az Ciro $ 700 den az Ciro $ 700 den az Materyaller $ 75 Materyaller $ 100 Materyaller $ 125 Genel masraflar $ 250 Genel masraflar $ 500 Genel masraflar $ 750 Net kar $ 375 Net kar $ 100 Net zarar ($ 175) Saat başına düşen kar $ 375 Saat başına düşen kar $ 50 Saat başına düşen zarar ($ 58) 55

61 KAYNAKLAR 1- Heling B. Kischinovsky D. Factors affecting successful endodontic therapy. J Br Endod Soc 1979; 12: Çalışkan M. K. Dentin hastalıklarının pulpaya etkisi ve vital endodontik tedaviler. Endodontide Tanı Ve Tedaviler 2006; Weiger R. Axmann-Kromar D. Lost C. Prognosis of conventional root canal treatment reconsidered. Endod Dent Traumatol 1998; 14: Dorn S.O et al. Treatment of the endodontic emergency: a report based on a questionnaire-part I. J Endod 1977; 3(3): Dorn S.O et al.treatment of the endodontic emergency: a report based on a questionnaire-part II. J Endod 1977; 3(4): Gatewood R.S Himel V.T Dorn S.O Treatment of the endodontic emergency: a decade later. J Endod 1990; 16: Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment. Revised ANSI/ADA specification no. 28 for root canal files and reamers, type K, and no. 58 for root canal files, type H (Hedstrom). JADA 1989;118(2): Mueller H. et al. Comparasion of some root canal instruments in bending and torsion of newly formed or draft specifications. J Endod 1984;10(5): Krupp J, Brantley W, Gerstein H. An investigation of the torsional and bending properties of seven brands of endodontic files. J Endod 1984;10: Stenman E. Spangberg L. Machining efficiency of Flex-R, K-flex, Trio-cut, and S-files. J Endod 1990;16: Al-Omari M.A Dummer P.M Newcombe R.G Comparasion six files to prepare simulated root canals. 1. Int Endod J 1992; 25(2): Al-Omari M.A Dummer P.M Newcombe R.G Comparasion six files to prepare simulated root canals. 2. Int Endod J 1992; 25(2):

62 13-Powel S.E Simon J.H.S Maze B.B A comparasion of the effect of modified and non-modified instument tips on apical canal configuration. J Endod 1986; 12: Kuttler Y. Microscopic investigation of root apexes. JADA 1955; 50: Green D. Stereomicroscopic study of root apices of 400 maxillary and mandibular anterior teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1956; 9: Green D. Stereomicroscopic study of root apices of 700 apices of maxillary and mandibular posterior teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1960; 13: Dummer P.M McGinn J.H Rees D.G The position and topography of the apical canal constriction and apical foremen. Int Endod J 1984; 17(4): Harrison J.W Irrigation of the root canal system. Dent Clin North Am 1984; 28: Gergely J.M DiFiore P.M Intracanal medication in endodontic treatment: a survey of endodontic programs. Gen Dent 1993; 41: Eguchi D.S et al. Comparasion of the area of the canal space occupied by guttapercha following four gutta-percha obturation techniques using Procosol sealer. J Endod 1985; 11(4): Torabinejad M. et al. Scanning electron microscopic study of root canal obturation using thermoplasticized gutta percha. J Endod 1978; 4: Kersten H. Evaluation of three thermoplasticized gutta-percha filling techniques using a leakage model in vitro. Int Endod J 1988; 21: Powers J. Craig R. A rewiev of the composition and properties of endodontic filling materials. J Mich Dent Assoc 1979; 61: Wennberg A. Orstavik D. Adhesion of root canal sealers to bovine dentine and gutta-percha. Int Endod J 1990; 23(1): Moenning J. Et al. The microbiology and chemotheraphy of odontegenic infections. J Oral Maxillofac Surg 47:976-85, Smilack J.D et al. Tetracyclines, chloramphenicol, erytromycin, clindamycin, and metronidazole. Mayo Clin Proc 66: ,

63 27-Trope M. Grossman L. Root canal culturing survey: single visit endodontics. J Endod 11:511-13, Molzan A.K et al. An oral alternative to i.v. sedation. JADA 123(6):27-34, Bennett C. Management of adverse drug reactions in conscious sedation. Dent Clin North Am 28:509-28, Nathanson D. Ashayeri N. New aspects of restoring the endodontically treated tooth. Alpha Omegan 83(4):76-80, Johnson G.H et al. Dentin bonding systems : a review of current products and techniques. JADA 122(8):34-41, Oliet S. Single-visit endodontics: a clinical study. J Endod 9(4):147-52, Mulhern J.M et al. Incidence of postoperative pain after one-appointment endodontic treatment of asymptomatic pulpal necrosis in single-rooted teeth. J Endod 8: , Soltanoff W. A comparative study of single-visit and multiple-visit endodontic procedure. J Endod 4:278-81, Whitten B. et al. Current Trends In Endodontic Treatment: Report Of A National Survey. JADA, VOL. 127, September American Association of Endodontists Membership Roster. Chicago:AAE 16,213, Calhoun R. Landers R. One-appointment endodontic theraphy: a nationwide survey of endodontics. J Endod 8:35, Harris W. A single visit endodontic / post crown procedure. J Ga Dent Assoc Roane J.B et al. Incidance of postoperative pain after single and multiple-visit endodontic procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 55:68, Oguntebi B. et al. Postopeative pain incidence related to the type of emergency treatment of symptomatic pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 73:479, Kitagawa M. Clinicopathological study on immediate root canal filling with improved caltival after vital pulp extirpation. Shikwa Gaku 69:88,

64 42-O Kefe E. Pain in endodontic tferapy: Preliminary study. J Endod 10:315, Trope M. Flare-up rate of single-visit endodontics. Int Endod J 24:24 27, Kakehashi S. et al. The effect of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio and Endod 20:340-9, Möller A.J Influence on periapikal tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys. Scandinavian Journal of Dental Research 89:475-84, Bergenholtz G. Micro-organisms from necrotic pulps of traumatized teeth. Odont Revy 25: , Sundqvist G. Bacteriological studies of necrotic dental pulps. Odontological Dissertations no. 7. Umea: University of Umea, Nair PNR. Light and electron microscopic studies of root canal flora and periapical lesions. J Endod 13:29 39, Molven O. et al. Scanning electron microscopy of bacteria in the apical part of root canals in permanent teeth with periapical leisons. Endod Dent Traumatol 7: , Williams B.L et al. Bacteriology of dental abscesses of endodontic origin. J Clin Microbiol 18: , Oguntebi B. et al. Predominant microflora associated with human dental periapical abscesses. J Clin Microbiol 15: , Lewis M.A.O et al. Quantitative bacteriology of acute dento-alveolar abscesses. J Med Microbiol 21: , Tronstad L. Barnett T. Riso K. Slots J. Extraradicular endodontic infections. Endod Dent Traumatol 3:86 90, Sunde P.T et al. Bacteria of asymptomatic periapical endodontic lesions identified by anaerobic cultivation and genetic methods. Eur Soc Endodontol 2001: Abstract RP Sundqvist G. Reuterving C.O Isolation of Actinomyces israelii from periapical lesion. J Endod 6: ,

65 56- Sjögren U. et al. Survival of Arachnia propionica in periapical tissue. Int Endod J 21: , Tronstad L. et al. Microbiological monitoring and results of treatment of extraradicular endodontic infection. Endod Dent Traumatol 6: , Schein B. Schilder H. Endotoxin content in endodontically involved teeth. J Endod 1:19 21, Dahlén G. Bergenholtz G. Endotoxin activity in teeth with necrotic pulps. J Dent Res 59: , Dwyer T.G Torabinejad M. Radiographic and histologic evaluation of the effect of endotoxin on the periapical tissues of the cat. J Endod 7:31 35, Dahlén G. et al. Histological and histochemical study of the influence of lipopolysaccharide extracted from Fusobacterium nucleatum on the periapical tissues in the monkey Macaca fascicularis. Arch Oral Biol 26: , Schonfeld S.E et al. Endotoxic activity in periapical lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 53:82 87, Yamasaki M. et al. Pulpal and periapical tissue reactions after experimental pulpal exposure in rats. J Endod 20:13 17, Sundqvist G. Taxonomy, ecology, and pathogenicity of the root canal flora. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 78: , Haapasalo M. The genus Bacteroides in human dental root canal infections. Taxonomic, ultrastructural, and clinical studies. Thesis. University of Helsinki, Farber P.A Seltzer S. Endodontic microbiology. J Endod 14: , Van Winkelhoff A.J et al. Porphyromonas (Bacteroides) endodontalis: Its role in endodontal infections. J Endod 18:431 4, Trope M. Bergenholtz G. Microbiological basis for endodontic treatment: can a maximal outcome be achived in one visit? Endodontic Topics Volume 1 Issue 1, March Wu M.K Wesselink P.R A primary observation on the preparation and obturation of oval canals. Int Endod J 34: ,

66 70- Ando N. Hoshino E. Predominant obligate anaerobes invading the deep layers of root canal dentin. Int Endod J 23:20 27, Peters L.B et al. Viable bacteria in root dentinal tubules of teeth with apical periodontitis. J Endod 27:76 81, Walton R.E Histologic evaluation of different methods of enlarging the pulp space. J Endod 2: , Byström A. Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scand J Dent Res 89: , Ørstavik D. et al. Effects of extensive apical reaming and calcium hydroxide dressing on bacterial infection during treatment of apical periodontitis: a pilot study. Int Endod J 24:1 7, Dalton B.C et al. Bacterial reduction with nickel-titanium rotary instrumentation. J Endod 24:763 7, Möller A.J.R Microbiological examination of root canals and periapical tissues of human teeth. Thesis. Odont Tidsskr 74 (Special issue): 1 380, Casciato D. Rosenblatt J. Survival of anaerobic bacteria in common laboratory dilutents. J Clin Microbiol 9: , Dakin H.D On the use of certain antiseptic substances in the treatment of infected wounds. Br Med J ii: , Byström A. Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the effect of 0.5 percent sodium hypochlorite in endodontic theraphy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 55:307-12, Byström A. Sunqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic theraphy. Int Endod J 18, 35:40, Shuping G. et al. Reduction of intracanal bacteria using Nickel-titanium rotary instrumentation and various medications. J Endod 26: , Pashley E.L et al. Cytotoxic effects of NaOCl on vital tissue. J Endod 11: ,

67 83- Messer H.H Chen R.S The duration and effectiveness of root canal medicaments. J Endod 10:240, Messer H.H Feigal R.J A comparison of the antibacterial and cytotoxic effects of parachlorophenol. J Dent Res 64:818-21, Lewis B.B Chestner S.B Formaldehyde in dentistry: a review of mutagenic and carcinogenic potential. J Am Dent Assoc 103: , Byström A. et al. The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals. Endod Dent Traumatol 1: , Sjögren U. Et al. The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. Int Endod J 24:119-25, Reit C. et al. The diagnostic accuracy of microbiolgic root canal sampling and the influence of antimicrobial dressings. Endod Dent Traumatol 15: , Barbosa C.A et al. Evaluation of the antimicrobial activities of calcium hydroxide, chlorhexidine, and camphorated paramonochlorophenol as an intracanal medicament. A clinical and laboratory study. J Endod 23: , Stevens R., Grossman L.I Evaluation of the antimicrobial potential of calcium hydroxide as an intracanal medicament. J Endod 9: , Haapasalo M. Ørstavik D. In vitro infection and disinfection of dentinal tubules. J Dent Res 66: , Molander A. et al. The antimicrobial effect of calcium hydroxide in root canals pretreated with 5% iodine potassium iodide. Endod Dent Traumatol 15: , Engström B. et al. Correlation of positive cultures with the prognosis for root canal treatment. Odontol Revy 15: , Katebzadeh N. et al. Histological periapical repair after obturation of infected root canals in dogs. J Endod 25: ,

68 95- Torabinejad M. et al. In-vitro bacterial penetration of coronally sealed endodontically treated teeth. J Endod 12: , Trope M. et al. In vitro endotoxin penetration of coronally unsealed endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol 11:90 95, Saunders W.P Saunders E.M Coronal leakage as a cause of failure in root canal therapy: a review. Endod Dent Traumatol 10: , Chailertvanitkul P. et al. An assessment of microbial coronal leakage in teeth root filled with gutta-percha and three different sealers. Int Endod J 29: , Sjögren U. et al. Influence of infection at the time of root fillings on the outcome of endodontic treatment of teeth with apical periodontitis. Int Endod J 30: , Molander A. On testing microbial presence in the root canal. Thesis. Göteborg University, Burch J.G Hulen S. The relationship of the apical foramen to the anatomic apex of the tooth root. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 34: , Bergenholtz G. et al. Influence of apical overinstrumentation and overfilling on re-treated root canals. J Endod 5: , Nair P.N et al. Intraradicular bacteria and fungi in root-filled, asymptomatic human teeth with therapy-resistant periapical lesions: a long-term light and electron microscopic follow-up study. J Endod 16: , Engström B. Lundberg M. The correlation between positive culture and the prognosis of root canal therapy after pulpectomy. Odontol Revy 16: , Ketterl W. Kriterien für den Erfolg der Vitalexstirpation. Dtsch Zahnärtztl Z 20: , Trope M. et al. Endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: single vs. multivisit treatment. J Endod 25:345-50,

69 107- Weiger R. Et al. Influence of calcium hydroxide intracanal dressing on the prognosis of teeth with endodontically induced periapical lesions. Int Endod J 33:219-26, Stringberg L.Z The dependence of the results of pulp theraphy on certain factors. An analytic study based on radiographic and clinical follow-up examination. Acta Odontol Scand 14:3-175, Seltzer S. et al. Factors affecting successful repair after root canal therapy. J Am Dent Assoc 67: , Kerekes K. Tronstad L. Long-term results of endodontic treatment performed with a standardized technique. J Endod 3: 83 89, Sjögren U. et al. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J Endod 16: , Zeldow B.J Ingle J.I Correlation of the positive culture to the prognosis of endodontically treated teeth. A clinical study. J Am Dent Assoc 66: 9, Byström A. et al. Healing of periapical lesions of pulpless teeth after endodontic treatment with controlled asepsis. Endod Dent Traumatol 3:58 63, Bender I.B et al. To culture or not to culture? Oral Surg Oral Med Oral Pathol 18: , Siqueira Junior J.F Lopes H.P Mechanisms of antimicrobial activity of calcium hydroxide: a critical review. Int Endod J 32: , Senia E.S Wildey W.L Single-visit endodontics: A time for change. Dentaltown Page:42-48, September Cohen ve Burns, Patways to the pulp, 7 th. Edition Page: Card S.J et al. The effectiveness of increased apical enlargement in reducing intracanal bacteria. J Endod 28: , Shuping G.B et al. Reduction of intracanal bacteria using nickel-titanium rotary instrumentation and various medicaments. J Endod 26: , Koontongkaew S. Et al. Clinical and laboratory assessments of camphorated monochlorophenol in endodontic theraphy. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol 65:757-62,

70 121- Alaçam T. Incidance of postoperative pain following the use of different sealers in immediate root canal filling. J. Endod 11:135, Fox J. et al. Incidence of pain following one-visit endodontic treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 30:123, Pekruhn R.B Single-visit endodontic theraphy: a preliminary clinical study. JADA 103:875, Fava L.R A clinical evaluation of one and two-appointment root canal theraphy using calcium hydroxide. Int Endod J 27:47-51, Eleazer P.D Eleazer K.R Flare-up rate in pulpally necrotic molars in one-visit versus two-visit endodontic treatment. J Endod 24: 614-6, Pekruhn R.B The incidence of failure following single-visit endodontic theraphy. J Endod 12:68-72, Weiselberg M. Vogelson K. One-visit endodontics not only could you but should you? J New Jersey Dent Assoc 54:59-63, Field J.W et al. A clinical radiographic retrospective assessment of the success rate of single-visit root canal treatment. Int Endod J 37:70-82, Gutmann J.L Clinical, radiographic, and histologic perspectives on success and failure in endodontics. Dent Clin North Am 36:379-92, Smith C.S et al. Factors influencing the success of conventional root canal therapya 5-year retrospective study. Int Endod J 26:321-33, Gustfson G. Age determination on teeth. J Am Dent Assoc 41: 45-54, Williams M. Hadler N.M Sounding board. The illness as the focus of geriatric medicine. New England J Med 308: , Rudner W.L Oliet S. Single-visit endodontics: a concept and clinical study. Compendium of Continuing Education Dentistry 2: 63-8, Jurcak J.J et al. Successful single-visit endodontics during operation desert shield. J Endod 19:412-3, Oliet S. Sorin S.M Evaluation of clinical results based upon culturing root canals. J British Endod Society 3: 3-6,

71 136-Pineda F. Kuttler Y. Mesiodistal and bucculingual roentgenographic invest of 7275 root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 33:101-10, Benjamin K.A Dowson J. Incidence of two root canals in human mandibular incisor teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 38:122-6, Vertucci F.J Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 58:589-99, Ashkenaz P.J One-visit endodontics-a preliminary clinical study. Dental Survey 55:62-7, Seltzer S. Naidorf I.J Flare-ups in endodontics: I. Etiological factors. J Endod 11:472-8, Siqueira J.F et al. Incidence of postoperative pain after intracanal procedures based on an antimicrobial strategy. J Endod 28:457-60, Grossman L.I Endodontic Practice. 8th ed. Lea-Febiger Phil Harty F.J Endodontics in clinical practice. John Wright-Sons Ltd Bristol Walton R. Fouad A. Endodontic interappointment flare-ups:aprospective study of incidence and related factors. J Endod 18:172-7, DiRenzo A. et al. Postoperative pain after 1- and 2-visit root canal therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93:605-10, Albashaireh Z.S Alnegrish A.S Postobturation pain after single and multiplevisit endodontic therapy. J Dent 26:227-32, Trope M. Relationship of intracanal medicaments to endodontic flare-ups. Endod Dent Traumatol. 6:226 9, Ercan E. Kaya S. Tek ve iki seansta yapılan kanal tedavilerinde postoperatif ağrının değerlendirilmesi. Cumhuriyet Üni Diş Hek Fak Der Cilt: 8, S:2, sayfa:89-93, Fava L.R A comparison of one versus two appointment endodontic therapy in teeth with non-vital pulps. Int Endod J 22:179 83, Dalat D. Zaimoğlu D. Tek ve çok seansta uygulanan kanal tedavilerinde ağrı insidansı. G.Ü. Diş Hek. Fak. Der. Cilt III, Sayı 1, Sayfa 47-53,

72 151-Roane J.B et al. Incidence of postoperative pain after single- and multiple- visit endodontic procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 55:68-72, Reit C. Hollender L. Radiographic evaluation of endodontic therapy and the influence of observer variation. Scand J Dent Res 91:205 12, Cohen A.S Brown D.C Orofacial pain emergencies: Endodontic diagnoses and management. In: Cohen S Burns RC editors. Pathway of the pulp. 8th ed. St. Louis: Mosby; p , Spangberg L.S.W Evidence-based endodontics: the onevisit treatment idea. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 91:617 8, Yoldaş O. Ve ark. Postoperative pain after endodontic retreatment: Singleversus two-visit treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 4: Soares J.A Cesar C.A Clinical and radiograpfic assessment of singleappointment endodontic treatment in teeth with chronic periapikal lesions. Pesqui Odontol Bras 15:138-44, Tanamaru M. et al. Effect of irrigating solution and calsium hyydroxide root canal dressing on the repair of apical and periapical tissues of teeth with periapical lesion. J Endod 28: , Holland R. Et al. A comparasion of one versusu two appointment endodontic theraphy in dogs teeth with apical periodontitis. J Endod 29:121-4, Uranga A. et al. A comparative study of four coronal obturation materials in endodontic treatment. J Endod 25: , Bartel C.R et al. Leakage in roots coronally sealed with different temporary fillings J Endod 25:731-34, Balto H. An assessment of microbial leakage of temporary fillings materials in endodontically treated teeth. J Endod 28:761-64, Sundqvist G. Et al. Microbiological analysis of teeth withfailed endodontic treatment and the outcome of conservative retreatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 85:86-9,

73 163- Mickel A.K Sharma P. Chogle S. Effectiveness of stannous fluoride and calcium hydroxide against E. Faecalis. J Endod 29: , Şen B.H Pişkin B. Demirci T. Observation of bacteria and fungi in infected root canals and dentinal tubules by SEM. Endod Dent Traumatol 11:6-9, Şen B.H Safavi K.E Spangberg L.S Antifungal effects of sodium hypochloride and chlorhexidine in root canals. J Endod 25:235-8, Şen B.H Safavi K.E Spangberg L.S Growth patterns of candida albicans in relation to radicular dentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 84:68-73, Valero M.C Rego J.M. Jorge A.D.C Effect of sodium hypochlorite and five intrakanal medication on Candida albicans in root canals. J Endod 27:401-3, Çalt S. Serper A. Dentinal tubule penetration of root canal sealers after root canal dressing with calsium hydroxide. J Endod 25: , Labrianidis T. Margelos J. Beltes P. Removal efficiency of calcium hydroxide dressing from the root canal. J Endod 9:147,

74 ÖZGEÇMİŞ 1983 yılında Eskişehir de doğdum. İlkokulu Cumhuriyet İlkokulu nda (Eskişehir) okudum. Ortaokulu Atatürk Ortaokulu nda (Eskişehir), lise eğitimimi ise Hoca Ahmed Yesevi Lisesi nde (Eskişehir) tamamladım yılında halen okumakta olduğum Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi ni kazandım. 69