DOĞUM ŞEKLİ TERCİHİNİN MULTİDİSİPLİNER İRDELENMESİ ÇALIŞTAYI SONUÇ RAPORU

Transkript

1 DOĞUM ŞEKLİ TERCİHİNİN MULTİDİSİPLİNER İRDELENMESİ ÇALIŞTAYI SONUÇ RAPORU Şubat 2017 Ankara Doç. Dr. Esma Sarıkaya Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D T.C Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı Türkiye Anne Çocuk Ergen Sağlığı Enstitüsü

2 7 Çalıştay Grubu 1)HUKUK, ETİK, DİN 2) EBELİK 3)TARİH, SOSYOLOJİ, İLETİŞİM, EĞİTİM 4) PSİKOLOJİ, ANESTEZİ, TAMAMLAYICI TIP 5) ANNE VE BEBEĞE AİT SEZARYEN ENDİKASYONLARI 6)DOĞUM ŞEKLİNİN MATERNAL PERİNATAL SONUÇLAR ÜZERİNE ETKİLERİ 7)İYİ KLİNİK UYGULAMA ÖRNEKLERİ POLİTİKA ÖNERİLERİ Ekonomik faktörler Tıbbi problemler Toplumsal faktörler Etik ve yasal faktörler

3 Sorulardan bazıları Sezaryen oranında artışa sebep olan faktörler neler? İdeal sezaryen oranı nedir? Artan sezaryen oranı bir sorun mu yoksa sezaryen yeni bir üreme modeli mi? Sezaryen artık kültürümüzün bir parçası haline mi geldi? Sezaryenin majör cerrahi olduğunu unutuyor muyuz? Oranlarımızı düşürmek için çok paydaşlı çözümler üretilebilir mi?

4 yılları arasında tüm dünyada ve Türkiye de sezaryen oranları oldukça hızlı bir yükselme gösterdi 60,0 50,0 51,0 42,2 40,0 32,6 32,3 30,0 20,0 19,1 20,0 22,8 19,5 18, ,3 10,0 6,7 4,4 11,2 2,9 7,4 0,0 DÜNYA TÜRKİYE LATİN AMERİKA ASİA OCEANİA EUROPE NORTH AMERİKA AFRİCA

5 Dünyada Sezaryen Oranları Artış Nedenleri Hasta hakları, malpraktis davaları korkusuyla hekimlerde defansif tıp pratiğinin gelişimi Anne ve bebek ölümlerini azaltmak amacıyla hastane doğumlarının teşviki politikaları Sağlık sigorta sistemlerinin güçlenmesi hastaneye erişimin artışı Cerrahî, antisepsi ve anestezi tekniğindeki gelişmeler, antibiyotiklerin keşfi ile sezaryen, normal doğuma alternatif, güvenli bir üreme modeli olarak algılandı Artan infertilite tedavileri çoğul gebeliklerin artması. Kadınların iş ve akademik kariyerde daha fazla yer almaları nedeniyle ileri yaş gebeliklerin artması Az gelişmiş ülkelerde sezaryen endikasyonu ve travay takibi ile ilgili kılavuzların olmaması Hekim ve ailenin doğum olayını planlı, risksiz ağrısız yaşama isteği

6 Türkiye Hasta Hakları Malpraktis Davaları 1/8/1998 tarihli ve sayılı Resmî Gazete de yayımlanan Hasta Hakları Yönetmeliği 2005 yılında yeni Türk Ceza Kanunu (TCK) ve Ceza Muhakemesi Kanunu (CMK) nun yürürlüğe girmesi ile birlikte, hekimler, bu yasal değişiklikler sonrası, tıbbi uygulama hataları nedeniyle ciddi sıkıntı yaşayabilecekleri endişesine kapıldılar. Defansif tıp uygulamaları başladı

7 USA Medical Malpractice Market

8 Birles mis Milletler Bin Yıl Kalkınma Hedefleri Eylül yılları arasında anne ölüm oranını dörtte üc azaltmak Deneyimli sağlık personeliyle gerçekleşen doğum oranını artırmak Anne ve Bebek Sağlığı 2015 Hedefleri Hedef 4-5

9 Sezaryen Doğum Oranı(TNSA) 100 6, ,0 28,5 19,4 21, Anne Ölümleri (yüz binde) 36,7 48,1 18,4 16,4 15,8 15,2 15,7 15,1 14,614, ,5 DSÖ ideal sezaryen doğum oranının %15 olduğunu belirledi ,4 Bebek Ölümleri ( ) 16,5 16,4 13,9 14,8 12,1 13,1 10,2 10,1 9,6 9,6 10,2 10,3 10,0 9,7 7,8 7,7 7,4 7,8 7,6 7,6 7,3 tüm 28 hf ve üzeri

10 Maternal mortaliteyi azaltmak amacıyla hastane doğumlarının teşviki politikası ülkemizde neden sezaryen oranlarını diğer ülkelere göre daha fazla artırdı?

11 Maternal mortaliteyi azaltmak amacıyla hastane doğumlarının teşviki politikası ülkemizde neden sezaryen oranlarını diğer ülkelere göre daha fazla artırdı? Hastane otomasyon sistemine geçiş sonrası ebelere doğum performansı tanımlanmaması, ebelerin doğum yaptırma yetkisinin olmaması 3.Şubat.1997 tarihli Tekdüzen Muhasebe Sistemi ve Hastane Bilgi Sistemi genelgesi Du nya Bankası raporlarının etkisinde yazılan Bes Yıllık Kalkınma Planlarında özel sağlık hizmetlerine sürekli teşvik. Özel hastane sayısı kamuyu geçti Özel ve üniversite hastanelerin çalışma koşulları ve hizmet anlayışları. YDYBÜ yatak sayılarının özelde kamudan daha fazla olması nedeniyle olması gerekenin tersine kamudan özele hasta sevki Devlet hastanelerinde yetersiz travay yatağı ve alışkanlıklar nedeniyle müdahaleli doğum pratiği Sezaryen endikasyonu ve travay takibi ile ilgili ulusal güncel kılavuz olmaması Medya-yargı ortaklığında büyütülen malpraktis tazminatları sektörü

12 Kamu hastanelerinde ebeden sadece 2617 si doğum salonunda çalışıyor Kamu Üniversite Özel Diğer Toplam Kadın Doğum Uzm Ebe 2617 si doğumhanede Ocak 2017, Sağlık Bakanlığı Aktif Çalışan Veri Tabanı

13 Ö zel sektörün sağlık sektöründeki teş viki 80' li yıllardan baş layan liberalleş me politikaları ile başlamış 2000' li yıllarla birlikte ivmesini hızlandırmış tır. Dünya Bankası raporlarının etkisinde yazılan Bes Yıllık Kalkınma Planlarında Özel Sag lık Hizmetlerine Sürekli Teşvik ( ); özel sağlık hizmetlerinin teşvik edilmesi ve SSK nın reorganizasyonu ( ); o zel kesime teşvik sağlanması ve Genel Sağlık Sigortasına (GSS) geçis hazırlıkları yapılması ( ) Sağlık Reformu Sag lık hizmetlerinin o zel sektörün sağlık sektöründeki faaliyetlerinin özendirilmesi ( ); özel sağlık ve hayat sigortalarının mevcut sosyal sigorta sistemine ek ve isteğe bağlı bir sistem olarak destekleneceği, o zel sektörün sağlık yatırımları ve gönüllu sağlık kuruluşlarının hizmetlerinin teşvik edileceği ( ), özel sektörün sağlık alanında yapacağı yatırımların teşvik edileceği Sağlıkta dönüşüm programı 13 Nisan 2003 vakıf hastaneleri ve vakıf üniversite hastaneleri özel hastaneler kapsamına alınmış tır Sosyal güvenlik sisteminin tek elde toplanması (S.G.K.) 2012 genel sağlık sigortası

14 Doğumların %51 i devlet, %44 ü özelde, %5 i üniversite hastanelerinde, sadece %29 u ebe eşliğinde olmaktadır EVLİLİĞE SAĞLIKLI BAŞLANGIÇ Türkiye Hastane Doğumlarının Kurumlara Dağılımı (%) Devlet Özel Üniversite Toplam Hastane Sayısı Hekim Sayısı * Doğum Sayısı Devlet Özel Üniversite Hekim Bas ına Düs en Doğum Sayısı * İlk 8 aylık veridir.

15 Türkiye de Kurum Bazında Sezaryen Oranları Toplam Sezaryen Oranları (%) Primer Sezaryen Oranları (%) ,9 69,5 [DEĞER] 70,5 69,8 66,6 69,3 63,7 66,2 65,2 65,9 62,6 63,5 63,8 69,1 40,2 36,8 35,3 36,0 35,5 37,5 38,2 38,5 68,6 Devlet Özel Üniversite ,6 39,8 38,4 38,3 38, ,4 37,3 36,3 35,9 33,6 32,6 32,4 22,3 17,6 15,4 15,5 15,0 15,9 15,5 14,8 37,8 33,8 33,7 Devlet Özel Üniversite * 2017 Sağlık Bakanlığı *ilk 8 ay verileridir.

16 İsteğe bağlı sezaryen sosyokültürel değişim 1980 lerden sonra eğitim ve gelir seviyesi hızlı yükseldi köyden şehre göç hızlandı Hastane doğumu modern olmakla eş anlamlı hale geldi ve giderek daha çok tercih edilir oldu Doğum için en güvenli yer hastanedir söylemi 2000 li yıllarda yerini doğum için en güvenli yöntem sezaryendir e bıraktı Eğitim seviyesi yükseldikçe özel hastanede sezaryen ile doğum tercihi arttı Özel hastanede doğum yapmak odayı süslemek çukulata dağıtmak bir seviye göstergesi oldu İnternet kullanan bayanlar kuşaktan kuşağa aktarılan doğum algısı yerine kontrolsüz sitelerdeki algılarla doğuma yaklaşır oldu. Doğumhane personeli ise bu artmış stres ve korku ile mücadele edecek donanım ve sayıya sahip değil eski kaba yöntemlerle doğum yaptırılıyor Doğum komplikasyonları haber kanallarında abartılarak ve doktor suçlanarak verildi herkes komplikasyonlardan korkar oldu

17 İdeal sezaryen oranı nedir tartışmaları? Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1997 %10-15 den daha yüksek sezaryen oranının hiçbir bölgede haklı bir nedeni olamaz. Oranın %5 in altında ve %15 in üstünde olması anne ölümü açısından olumsuzdur. ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) 2006 sezaryen doğum oranındaki artışın, tek başına, endişeye sebep olmayacağını fakat üreme modelini değiştirebileceğini belirtti DSÖ 2009 Sezaryen için ampirik olarak kanıtlanmış bir oran yoktur. Bölgeler %5-15 oranını kullanmaya devam edebilirler veya kendi oranlarını ilan ederler DSÖ 2010 sezaryen doğum ile ilgili önermiş oldukları %15 ideal oranını geri çekti. Resmi açıklamasında "İdeal bir oran verebilmek için herhangi bir deneysel kanıt yoktur. Sezaryene ihtiyaç duyan her kadın buna sahip olacaktır, önemli olan da budur." ifadesini kullandı İdeal sezaryen doğum oranına erişme hedefi anne ve yeni doğacak bebeğin muhtemel en iyi sonuca varması üzerine inşa edilmelidir. İdeal sezaryen oranı bireysel ve sosyal durumlara bağlı olarak farklılık gösterecektir. DSÖ 2011 yılında sağlık hizmeti verilen kuruluşlarda izleme, sezaryen hızının karşılaştırılması ve değerlendirilmesi için küresel standart olarak Robson sınıflandırma sistemini önerdi.

18 EVLİLİĞE SAĞLIKLI BAŞLANGIÇ 2011 Robson Gebe Sınıflaması; doğurganlık öyküsü sezaryen geçmişi bebeğin geliş şekli bebek sayısı doğumun başlama şekli gebelik haftasına göre gebelerin sınıflandırıldığı, on farklı gruptan oluşan bir sistemdir yılından itibaren Hastane Doğumları ve Robson Gebe Sınıflaması verilerinin elektronik ortamda toplanmaktadır. Robson MS. Classification of caesarean sections. Fetal Mat Med Rev 2001;12:23 39.

19 2016 Yılı Nullipar, tekil,baş geliş, 37 hf, travayı spontan başlamış Nullipar, tekil baş geliş, 37 hf, indüklenmiş ya da travaydan önce sezaryen sezaryen yapılmış Multipar (eski sezaryenli değil), tekil baş geliş 37 hf, travayı spontan spontan başlamış Multipar (eski sezaryenli değil), tekil baş geliş, 37 hf, indüklenmiş ya da travaydan önce sezaryen önce sezaryen yapılmış Eski sezaryenli, tekil baş geliş, 37 hf. Tüm nullipar makatlar Tüm multipar makatlar (eski sezaryenliler dahil) Tüm çoğul gebelikler (eski sezaryenliler dahil) Tüm transversoblikler (eski sezaryenliler dahil) Tüm tekil, baş geliş, 36 hf. (eski sezaryenliler dahil) Sektör Bazında Robson Grupları Sezaryen Oranımız (%) Robson Gruplarının Klinik Tanımları Robson 1 Robson 2 Robson 3 Robson 4 Robson 5 Robson 6 Robson 7 Robson 8 Robson 9 Robson 10 Kamu 50,4 6,9 29,0 97,5 79,9 87,2 87,6 81,0 57,5 38,6 Özel 74,4 27,9 56,6 96,6 91,2 89,5 97,6 91,1 82,0 70,6 Üniversite 71,6 32,3 60,0 95,8 83,6 87,4 95,3 86,4 71,2 70,3 Türkiye 61,9 10,8 38,9 97,1 86,3 88,4 92,6 88,6 68,7 50,1

20 Artan sezaryen oranı bir sorun mu? Sezaryen yeni bir üreme modeli mi? İdeal sezaryen oranı nedir tartışmaları? ACOG 2012 Plasenta akreata kılavuzu yayınladı ACOG 2013 Anne isteğine bağlı sezaryen kılavuzu yayımlandı ACOG 2014 sezaryen oranını anne ve bebek sağlığını riske atmadan nasıl güvenli şekilde düşürürüz kılavuzu hazırladı NICE 2011 sezaryen kılavuzu

21 Artan sezaryen oranlarına paralel olarak plasenta akreata insidansında ciddi yükselme Ciddi bir halk sağlığı sorunu ABD de plasenta akreta insidansı 1950 de doğumda bir iken 2005 yılında 533 doğumda bir Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. National Institute of Child Health and Human Development Maternal- Fetal Medicine Units Network. Obstet Gynecol 2006;107:

22 Yılları Anne Ölümleri Risk Faktörleri (%)

23 Anne Ölümüne Neden Olan Kanama Nedenleri Dağılımı (% ve n) % Sayı

24 2012 Birçok ülkede akreata eylem planı başlatıldı Maternal mortalıṫe ve morbıḋıṫe oranlarının azaltılmasına katkı sağlayacak konsultan obstetrik ekıṗlerıṅ oluşturulması Ulusal kılavuzlarımızın hazırlanması (Travay takip, isteğe bağlı sezaryen, plasenta akreata) Riskli gebeliklerin önceden tespit edilip bu gebeliklerin nitelikli antenatal takibi Kamu hastaneler kurumunca mevcut il ve ilçe hastanelerinin doğumhane durumu (fiziksel durum, travay odaları, sağlık insan gücü, çalışma koşulları, YDYBÜ durumu, sevk kriterleri, kritik kan stok seviyesi, ile uzaklık) tesbit çalışması yapılmalıdır. Riskli gebelikler sevk zincir atlası çalışması her il için il sağlık müdürlüğünce yapılmalıdır. Bu sonuçtan çıkacak sevk zinciri kriterlerinden 112 elemanları, tüm sağlık personeli ve hastalar bilgi sahibi olmalılar Perifer devlet hastaneleri üniversite hastaneleri ile afiliye hale getirilerek ekip tecrübesi, bilgi birikimi ve teknik imkanlar paylaşılabilir. Bu afiliasyon, ileri lab testleri, ileri girişimsel işlemler, ileri görüntüleme yöntemleri, uzmanlık sonrası eğitim ve riskli hasta sevkinde kullanılmalı. Kritik kan stok seviyesi genelgesine uygun önlemler alınması Peripartum kanamada ileri cerrahi müdahale yapabilecek deneyimli hekim sayısını arttırmak üzere teorik ve pratik eğitimler planlanması. RCOG

25 Bütün önlemlerde 2 temel amacımız olmalıdır: Kadınlarımızın, yaşadığı gebelik ve doğum deneyimlerinden bir birey olarak anlam çıkarması, tat alması ve kendini gerçekleştirmesi Doktor ve ebelerin, kaybettikleri ustalık hissi ni ve meslek iştiyak ve onurunu yeniden canlandırabilmek.

26 Dünyada sezaryen oranlarını azaltmak için alınan önlemler CS endikasyonları kılavuzları yenilendi Ebelik sistemi güçlendirildi Travay takibi ve doğumda kadın merkezli kültürlere ve mahremiyete saygılı müdahalesiz sisteme geçildi Doğum ağrısı ile tıbbi ve tıbbi olmayan yöntemlerle etkin mücadele Doğum ağrısı ile mücadelede alternatif tıp yöntemleri etkin kullanılmaya başlandı Makat prezentasyonu için ECV ve haftalarda %75 etkili moxibustion tedavisi uygulanmaya başlandı SSVD yaygınlaştırıldı Komplike doğumlar için konsultan obstetrisyen tanımı yapıldı Hastanın CS riskleri konusunda bilgilendirilmesine ehemmiyet verildi Doğum kaygısı olan kadınlar, perinatal mental sağlık desteği konusunda uzman bir psikoloğa antenatal dönemde refere edilmeye başlandı Amacı, anne ve çocuk sağlığının gelişimine bir katkısı olmamasına rağmen kontrolsüzce artmış primer CS oranı ile mücadele olan Sağlıklı doğum girişimi: primer sezaryen oranlarını azaltma girişimleri fonlandı. Kadınlar, doğum ile ilgilenen sağlık çalışanları ve hastane yöneticileri için sağlıklı, spontan doğumun değerinin açıklandığı materyaller hazırladılar. Web sitesi ve sosyal medya hesaplarından da bu materyallere ulaşım sağladılar.

27 Planlı CS önerilmeyecek durumlar (NICE 2011) Komplike olmayan, ilk bebeğin baş prezantasyonunda olduğu ikiz gebelikler Preterm doğumlar SGA Bebekler Yüksek retroviral tedavi alan HIV+ hastalarda viral yük <400/ml Herhangibir retroviral tedavi alan HIV+ hastada viral yük <50/ml Hepatit B virüs enfeksiyonu Hepatit C virüs enfeksiyonu Termde rekürren genital Herpes enfeksiyonu BMI >50

28 Antenatal takip sırasında Spontan vajinal doğum, müdahaleli vaginal doğum, doğum analjezi ve anestezisi ile sezaryen hakında kanıta dayalı bilgiler verilmeli Sezaryen ve vajinal doğumun avantaj ve dezavantajlarının anlatıldığı bir gebe eğitim programı oluşturmak Hastanın doğum şekline ve tercih edeceği hastaneye doğumdan çok önce karar vermesi için yardımcı olunmalıdır. Gebede tokofobi veya vajinismus sorunu var mı? Psikolojik tedavi başlanmalı mı? ayırd edilmelidir haftalık eski CS gebelerde aşağı yerleşimli plasenta varsa Doppler USG ile plasenta yapışma anomalisi var mı bakılır. Bu hastalarda kan hazırlığı ile konsultan obstetrisyen varlığında tersiyer merkezlerde 34 0/7-35 6/7 Haftada planlı CS yapılır. Makat prezentasyonunun antenatal dönemde yönetimi External sefalik versiyonun (ECV) başarı oranı %50 dir. Nulliparlarda 36. haftada yapılabilir. ECV, ameliyat imkanı olan merkezlerde yapılmalıdır. ECV istemeyen bayanlar haftalar moxibustion tedavisi önerilmelidir.

29 Doğumun 1. Evresinde kadın merkezli, minimum müdahaleli, doğum ağrısı ile mücadelede etkin yöntemlerin kullanıldığı, mahremiyete saygılı doğum ve travay takip sistemine geçilmelidir amniyotomi, sürekli elektronik monitorizasyonun, indüksiyon rutin uygulanmamalıdır. İlerlemeyen eylem tanımı değişmeli Friedman (1962): Nulliparların %18 inde, multiparların %33 ünde serviks2 cm yada daha fazla açıldığı zaman doğum eylemi başlar. Bu gebelerin neredeyse hepsinde aktif faza girmeden önce Cx 4 cm dilate olur. Zhang (2010): Aktif fazın başlangıcı 6 cm.dir. Doğumun erken evrelerinde servikal açıklıkta 4 saate kadar değişiklik olmaması NORMAL olabilir. Fakat 6 cm. açıklıktansonra bu süre çok uzundur. Tıbbi Olmayan Destekler artırılmalıdır Destek Türü Çevre Kontrolu Doğumun 1. Evresindeki pozisyonlar Doğumun 2. Evresindeki pozisyonlar Dokunma Soğuk ve Sıcak Uygulama Hijyen Tedbirleri Hidroterapi Mesanenin Boşaltılması Beslenme Gebenin Eşinin Bakımı Özel Tedbirler Oda ısısının kontrolu, gürültü kontrolu, aydınlanma araçlarının kontrolu, oda kokusunun kontrolu Ayakta durma, hareket etme, yavaş dans etme, eğilme, diz dirsek pozisyonu, çömelme, Pilates topuna oturma Diz Dirsek pozisyonu, Eller ve dizler üzerinde durma, çömelme, semifowler pozisyonu, Sim s Pozisyonu Masaj yapma, Bası uygulama Soğuk kompres, ılık kompres uygulamaları Ağız bakımı Perine bakımı, Çarşafların değiştirilmesi, Giysilerin değiştirilmesi. Küvete girme, Duşa girme, Sık olarak mesanenin boşaltılması önerilir. Tuvalete gitmesi için cesaretlendirilir. Travay sırasında enerji veren sulu gıdalar ya da atıştırmalıklar önerilir. Dinlenme, beslenme ve istirahat imkanı sunulmalıdır.

30 Doğumun ikinci evresinde ıkınma geciktirilmelidir. Doğumun 2. Evresinin Aktif/BuyurucuYADA Fizyolojik/SpontanYönetimi Aktif/Buyurucu Fizyolojik/Spontan Solunum Valsalva çabası, nefes tutulur Nefes verilir, ağız açıktır Ikınmanın Başlaması Dilatasyon tam olunca Gebe istemsiz ıkınma isteği duyunca yada baş perinede görününce Sözel İpuçları Derin nefes alınıp, 10 a kadar sayıncaya (morarıncaya) dek ıkınılır Spontan her biri 3-4 sn süren 5-6 ıkınma çabası Ikınma Kapalı glottis (Sessiz) Açık glottis (oflaya puflaya) Adaleler Genel olarak sıkılır Sadece abdominal adaleler gergindir. Bacaklar Sıklıkla yukarıya ve geriye Bacaklar tutulmaz Halsizlik Belirgin Gebe kendi çabasını kontrol eder. Diğer Etkileri Perine Kardiyak output, plasental perfüzyon ve kasılma kalitesi düşer Ani gerilme ile sıkıdır ve daha çok doku hasarı olur. Uterus ve solunumbasınçları eş zamanlı çalışır Perine yavaş yavaş gerilir, Hasar azdır Fetus Belirgin deselerasyonlar olur Oksinejizasyon iyidir.

31 Özel kurumlarda alınacak önlemler Özel kurumlarda kamuya nazaran sezaryen yapma sıklığı daha yüksektir. Bu yükseklik, hekimlerin zamanı tüm hastalarına göre ayarlama çabası, hekimlerin kendi hayatlarını planlama kaygısı ve özele başvuran gebelerin doğumda muhakkak kendi hekimini isteme durumundan kaynaklanmaktadır. Bu kurumlara başvuran sosyo-ekonomik düzeyi yüksek kişiler, sosyal nedenlerle sezaryen yapılmasını istemektedirler. Özel kurumlarda hekimler ekip kurarak gerektiği durumda hastasını diğer arkadaşına teslim ederek doğumları normal seyrine döndürebilirler. Bunu yaparken gebelere gereken bilgiler verilmeli, gebe her durumda bu ekipten biriyle doğum yapacağını bilmelidir ve bu ekip elemanları ve gebe arasında iyi bir iletişim kurulmalıdır. Yeterli uzman sayısı olan yerlerde nöbet usulüne geçilmesi Doğum hizmeti yürütülecek özel hastanelerde yapılabilecek müdahalelere uygun personel ve nitelik-ekipmanın güncel tutulması, Özel hastanelerde doğum sayısına göre standart ebe istihdamı belirlenmeli ve özellikle 24 saat kadın doğum uzmanı nöbet tutulamadığı yerlerde 24 saat kesintisiz ebelik hizmetinin sağlanması,

32 Mevzuat çalışmaları 1928 tarihli Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun (no 1219) 51. maddesi değiştirilmeli ve tüm kanun yenilenmeli Ebelik kanununun çıkarılması basamakta ebe, icapçı kadın doğum hekimi, aile hekimi, ASE elemanı görev tanımlarının yapıldığı yönetmeliklerin tümünün gözden geçirilmesi Hekimlik Sözleşmesi olarak tanımlanan ayrı bir sözleşme yoktur, bu nedenle vekalet sözleşmesi hukuken bu anlamda kullanılmaktadır. Hasta ve hekim hak ve sorumluluklarını belirleyen bir hekimlik sözleşmesi oluşturulmalıdır. Malpraktis yasası henüz oluşturulmamıştır. Bu yasa oluşturulacak bir Sağlık Kanunu kapsamında ele alınmalıdır. Öngörülen kanun cezalandırmalarla ilgili uygulamalardan çok hekim sağlık çalışanı ilişkisi ve karşılıklı görev, hak ve sorumlulukları açığa kavuşturur mahiyette olmalıdır. Hasta ve hekim hak ve sorumlulukları net olarak belirlenmesi için Sağlık Hukuku ve Sağlık Kanunu ivedilikle gündeme gelmelidir. Adli Tıp Kurumu bünyesinde kadın hastalıkları ve doğumla ilgili bir ihtisas komisyonunun kurulması, anne ve çocuk kayıplarında Genetik Otopsi yapılması, plasentanın patolojik incelemesi Kompliksayon ve malpraktis ayrımının çok net yapılması Kılavuzların bağlayıcı olması için mevzuata yerleştirilmesi. Kılavuzlar hem Adli Tıp Kurumu hem de bilirkişilik müessesi için objektif bir kaynak olabilir. Mevcut yasa, tüzük, genelgelerin tamamının gözden geçirilerek birbiri ile çelişen maddelerin düzeltilmesi. İhtiyaç gelişen konularda acil genelgeler kanunlar hazırlanması Medyada yer alacak sağlık haberleri ve dizilerde verilen mesajlara düzenleme getirilmeli

33 Ebelik sisteminin güçlendirilmesi Ebelik kanunu çıkarılması, basamakta ebenin görev ve yetkilerinin ayrı ayrı ve net olarak belirlenmesi performans sistemine yansıtılması AİLE HEKİMİ YANINDA ÇALIŞAN EBE GÖREV VE YETKİNLİKLERİ İCAP SİSTEMİ İLE ÇALIŞAN İLÇE HASTANELERİNDEKİ EBE GÖREV VE YETKİNLİKLERİ EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANELERİNDE ÇALIŞAN EBE GÖREV VE YETKİNLİKLERİ ÖZEL HASTANELERDE ÇALIŞAN EBE GÖREV VE YETKİNLİKLERİ

34 Doğum ünitelerinin ebeler açısından tekrar cazip hale getirilmeli Doğumla ilişkin birimlerin acil servis ve yoğun bakım üniteleri gibi riskli birim sayılması ve performans puanlarının buna göre hesaplanması Ebelik uygulamalarının (postpartum bakım, emzirme danışmanlığı v.b) SUT da tanımlanması, doğumu destekleyen uygulamaların ücretlendirilmesi Ebelerin performans ödeme katsayısının, lisans mezunu olan diğer sağlık personeli ile aynı düzeye getirilmesi Kamu, Özel ve Üniversite hastaneleri için doğum odasında çalışacak personele ilişkin standartların (Kaç gebe/doğum için kaç ebe v.s) belirlenmesi Ebelerin bir kadın hastalıkları ve doğum hekiminin koruması altında sorumluluk ve yetki verilerek çalışmasının sağlanması Ebelere mesleki sorumluluk sigortası Risksiz gebelik doğumlarının (Robson 123) ebeler tarafından yaptırılması ve yaptırdıkları doğumların performansını alabilme hakkı

35 Bölgesel farklılıklara göre esnek politikalar bölgesel çözümler (Maternal ve perinatal ölümlerin yüksek olduğu bölgelerde sezaryen oranlarının %20 gibi makul bir seviyeye yükseltilmesi ve hastane doğumlarının artırılması kontrasepsiyon eğitimlerinin artırılması) Akdeniz ve Marmara bölgesi özel hastanelerinin acilen denetim, standardizasyon ve insan gücü dağılımı sağlanmalı İBBS-1 e göre anne ( canlı doğumda) ve bebek (1000 canlı doğumda) ölüm oranları THSK İllere göre sezaryen doğum oranları 2014

36 maternal mortalite ile mücadele sezaryen oranı AZ GELİŞMİŞ ÜLKELER Çok az çok geç GELİŞMİŞ ÜLKELER Çok fazla çok gereksiz Kanıta dayalı kılavuzları yok Teknik donanım ve ilaç yetersiz Uzman eksik Kadınlar yalnız doğum yapıyor Acil sağlık hizmetleri yok Gereksiz sezaryenler Doğumda rutin indüksiyon Rutin sürekli fetal monitorizasyon Rutin epizyotomi Rutin postpartum antibiyotik TEŞEKKÜRLER