Dr. Mustafa Bakır. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk İnfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı İstanbul

Transkript

1 H5N1 ve H1N1 Aşıları Dr. Mustafa Bakır Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk İnfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı İstanbul 3. Ulusal Aşı Sempozyumu 29 Eylül-3 Ekim 2009 Ankara

2 Grip aşıları Pre-pandemik aşılar Pandemi öncesi uygulanarak pandemik gripten koruma amaçlanır Şimdiki Pre-pandemik aşılar influenza virus type A/H5N1 ( kuş gribi ) içeriklidir (beklenen pandemi bu idi) Mock-up aşılar Daha önce toplumda karşılaşılmayan virus içerir Klinik çalışmalar bu aşıyla yapılır WHO pandemik kökeni belirlediğinde içerik bununla değiştirilir Pandemik köken için aşı geliştirmek için zaman kazandırır Mevsimsel grip aşıları Mevsimsel grip kökeni içerir Her yıl WHO bir sonraki yıl için kullanılacak kökeni belirler

3 Aşı Üretimi : WHO İşbirliği Merkezleri Yeni virusun belirlenmesi Aşı kökeninin hazırlanması Lab kökeni ile karıştırılıp yumurtada üretilir İçi Lab kökeni dışı pandemik köken olan hibrit virus elde edilir (3 hf) Hibrit virusun pandemik dış protein ürettiği, güvenliliği verifiye edilir ve üreticilere dağıtılır (3 hf) Aşının miktar ve dozunu standardize eden reajenler hazırlanır ve üreticilere dağıtılır (3 ay)

4 Aşı Üretimi: Üretici Virüs üreme koşullarının optimizasyonu Yumurtada ürediği en iyi koşullar test edilierek bulunur (3 hf) Bulk üretimi: Aşı binlerce yumurtaya ekilir, 2-3 gün inkübe edilir Yumurta beyazından virus ayrıştırılır Kimyasal inaktivasyon Dış membran proteini pürfiye edilir (her lot 2 hf) Kalite kontrol: sterilite onaylanır ( 2 hf) Dolum ve sevk İstenen derişimde dolum yapılır Sterilite, protein derişimi hayvanda güvenlik test edilir (2 hf) Klinik Çalışmalar (4 hf) Ruhsat işlemler (? Hf)

5 Grip Aşısı Üretim Süreci

6 Kuş Gribinde Son Durum (H5N1) Ülke Total Olgu ölüm olgu ölüm olgu ölüm olgu ölüm Azerbaijan Bangladesh Cambodia China Djibouti Egypt Indonesia Iraq Lao People's Democratic Republic Myanmar Nigeria Pakistan Thailand Turkey Viet Nam Total Eylül 2009

7 H5N1 Aşısı İçin WHO Kökeni WHO-CDC ortaklığı ile yeni rekombinant H5N1 aşı virusu geliştirildi, suş: A/Egypt/2321-NAMRU3/2007 (H5N1; Clade 2.2.1) WHO aşıda kullanılmak üzere A/Egypt/2321-NAMRU3/2007 HA ve NA dizilimlerini seçti

8 Ruhsat Alan Kuş Gribi Aşıları (11)* Type of vaccine Producer Subtype Strain Comments Inactivated whole virion Inactivated whole virion Inactivated whole virion Inactivated whole virion Baxter (Czech Republic/ Austria) H5N1 Wild type strain: A/Vietnam/1203/2004 Biken, Japan H5N1 A/Vietnam/1194/2004 Vaccine was licensed in 2009 (EMEA) for mock up/pandemic use Trade marck: Celvapan Vaccine was licensed by MHLW, Japan in October 2007 Trade mark: BK PIFA Kitasato Institute, Japan H5N1 A/Vietnam/1194/2004 Vaccine was licensed by MHLW, Japan in October 2007 Vaccine was licenced by EAMA in March 2007 for mock up/pandemic GSK Biologicals, use. Belgium H5N1 A/Vietnam/1194/2004 Trade mark: Daronrix Inactivated whole virion Omninvest Hungary H5N1 A/Vietnam/1194/2004 Inactivated whole virion Sinovac Biotech, China H5N1 A/Vietnam/1194/2004 Vaccine was licensed in Hungary by HNIP in June Trade mark: Fluval Vaccine was licensed in China in April 2008 Trade mark: Panflu Inactivated split virus Inactivated split virus CSL Ltd, Australia H5N1 A/Vietnam/1194/2004 GSK Biologicals, Belgium H5N1 A/Vietnam/1194/2004 Inactivated split virus Sanofi Pasteur, USA H5N1 A/Vietnam/1203/2004 Inactivated subunit Live attenuated Novartis V&D, Italy H5N1 A/Vietnam/1194/2004 Microgen/Inst Exp.Medicine, Russia H5N2 A/17/Duck/Potsdam/88/92 (H5N2) x Len 17 (H2N2) Vaccine was approved for marketing in Australia in June 2008 for mock up/pandemic use. Trade mark: Panvax Vaccine was licensed by EAMA in May 2008 for prepandemic use (Trade mark: Prepandrix) and mock up /pandemic use (Trade mark - Pandemrix) Vaccine was licensed by FDA in April 2007 for pandemic use. Trial conducted by NIAID. Vaccine was licensed ba EMEA in May 2007 for mock up/pandemic use. Trade mark: Focetria Vaccine was licensed in Russia in March Trade mark: Ultragrivac * 110 Aşıdan 25 i Ruhsata başvurmuş, 11 i halihazırda ruhsatlı WHO 2009

9 Kuş Gribi (H5N1)Aşıları >70 klinik çalışma tamamlanmış/devam ediyor Çoğu erişkin çalışması H5 influenza aşıları çalışılan gruplarda güvenli bulundu (Al) adjuvanlı split H5 aşılar adjuvansızlardan biraz daha immunojenik MF59, AS03 ve AF03 adjuvan kullanılan bazı split ve subünit aşıların immünojenitesi daha iyi H5N1 prototip aşılardan bazıları farklı coğrafyadan elde edilmiş antijenik drift olmuş virusa karşı da etkili bulunmuş

10 H5N1 Mock-up Aşılar Daronrix GSK A/Viet Nam/1194/2004 (H5N1) tam virus inaktif antijen Focetria Novartis A/VietNam/1194/2004 (H5N1) virus yüzeyi inaktif antijen Pandemrix GSK Pandemik influenza aşısı (H5N1) split virus, inaktif, adjuvanlı A/VietNam/1194/2004 NIBRG-14 Celvapan Baxter Pandemik inaktif influenza aşısı H5N1 tam hücre vero hücre kaynaklı

11 Prepandrix (GSK) H5N1 monovalan inaktif split virus Adjuvanlı (AS03) A/VietNam/1194/2004 NIBRG-14 kökeni Mayıs 2008 EMEA onaylı 2 dozda IM uygulanır

12 Sanofi-Pasteur H5N1 Aşısı İnaktif monovalan 90 μg HA: A/Vietnam/1203/2004 (H5N1, clade 1) 5 ml multi-doz vial, 1 ml IM 50 μg civa/doz (timerosal) FDA 2007 onaylı yaş arası 4 hf arayla 2 doz H5N1 e maruz kalma riski taşıyanlara A.B.D. Ulusal stoklarında DSÖ ne bağışlandı

13 Pandemik H1N1v 13 Eylül 2009 itibarıyla 180 ülkede >300,000 kesin olgu bildirildi Meksika da 6 Temmuz 2009: > 10,200 kesin H1N1 influenza A infeksiyonu 119 ölüm A.B.D. de 24 Temmuz: 55 eyalette > 43,000 kesin olgu 20 Ağustos yatış 522 ölüm

14 Pandemik H1N1v de Son Durum Kümülatif Toplam Bölge 13 Eylül 2009 Olgular Ölüm WHO Bölge Ofisi (AFRO) WHO Bölge Ofisi (AMRO) WHO Bölge Ofisi (EMRO) WHO Bölge Ofisi (EURO) > En az140 WHO Bölge Ofisi (SEARO) WHO Bölge Ofisi Batı Pasifik (WPRO) Toplam > En az 3486

15 WHO

16

17

18

19 Sürveyans Sonuçları Sentinel Örnek sayısı İnfluenza İnfluenza % Örnekler A B İzolasyon Bursa İstanbul İzmir Edirne Antalya Non-sentinel örnekler Pediatrik Diğerleri TOPLAM Selim Badur ve Meral Ciblak a teşekkürler

20 Saptanan olguların haftalara göre dağılımı Cases with travel history No recent travel history week 20 week 21 week 22 week 23 week 24 week 25 week 26 week 27 week 28 week 29 week 30 week 31 week 32 week 33 week 34 week 35 week 36 week 37 Selim Badur ve Meral Ciblak a teşekkürler

21 Yakın Temaslılarda İkincil Atak Hızı Atak Hızı Generasyon zamanı* Akut solunum hastalığı: %18-% gün Ateş Öksürük Boğaz ağrısı Burun akıntısı Grip benzeri hastalık: %8-%12** gün Ateş ve Öksürük veya > 2 Boğaz ağrısı Antiviral ilaçlar ikincil atak hızını azaltabilir * İnfekte kişi sayısını ikiye katlama süresi ** Meksika ve diğer ülkelerde %22-%33, Mevsimsel grip: %5-%15

22 Domuzların Rolü-1 Domuz hücrelerinde hem kuş (alfa 2-3-bağlı sialik acid) hem insan (alfa 2-6-bağlı sialik acids) influenza virus reseptörleri vardır Farklı türlerden influenza virusu ile aynı anda enfeksiyon 1990 sonlarından beri Kuzey Amerika da domuz, insan ve kuş kökenlerinin üçlü melez domuz grip virusu domuzlarda belirlenmektedir Üçlü melez domuz H1 influenza A virusu arasında A.B.D. de 11 olguda belirlendi 9 hastada domuz teması vardı İnsana ilk nasıl bulaştığı bilinmiyor. Domuz eti yemekle bulaşma riski yok

23 Domuzların Rolü-2 Domuzlarda influenza hastalığı ilk 1918 pandemisinde farkedildi 1974 : domuz virusu ilk kez indanda saptandı 1976 New Jersey: 12 askerde solunum yolu hastalığı, 1 ölüm Domuzla temas öyküsü yok 230 askerin virula enfekte olduğu anlaşıldı 1958 ile 2005 arası: 37 sivilde rapor edildi 6 ölüm (%17) %44 ünde domuz ile temas var Olgular A.B.D., Çekoslavakya, Hollanda, Rusya, İsviçre ve Hong Kong dan

24 Pandemik H1N1v Virusu Özellikleri-1 Mart 2009 pandemisinde H1N1 dörtlü melez virus 2 domuz, 1 insan 1 kuş grip virusu melezi Önceden insan ve domuzda görülmeyen bir virus 8 gen segmentinin altısı Kuzey Amerika da domuzlarda bulunan üçlü melez virusa benziyor Genomun çoğu domuz virusundan %30.6 Kuzey Amerika domuz virusu %17.5 Avrasya domuz kökeni %35.4 Kuzey Amerika kuş kökeni %17.5 İnsan influenza virusu Garten RJ et al Science 2009 Trifonov V et al. N Engl J Med 2009

25 Pandemik H1N1v Virusu Özellikleri-2 Garten RJ et al Science 2009 Trifonov V et al. N Engl J Med 2009

26 Pandemik H1N1v Virusu Özellikleri-3 Gen segmentleri uzun zamandır dolaşıyor Bir gen segmenti 1918 pandemi virusundan olabilir 2009 Pandemik H1N1 her gen segmenti farklı ülkelerde %99.9 oranında identik A.B.D. Ve Meksika da görülen kökenlerin dizi analizleri virulans özellikleri taşımıyor Mevsimsel H1N1 den antijenik olarak farklı İnsana uyum moleküler belirteçleri yok (yeni olabilir) Garten RJ et al Science 2009 Trifonov V et al. N Engl J Med 2009

27 H1N1v Hastalığı Yaş Dağılımı 15 Nisan 24 Temmuz, n= (A.B.D.)

28 Hospitalizations per 100,000 Mevsimsel Gribe Bağlı Hastane Yatışları, Yaşlara göre, < >65 Age group Terebuh, Uyeki, Fukuda. PIDJ 2003;22:S231

29 H1N1v Hastane Yatış Yaş Dağılımı (A.B.D.)

30 Yatan 268 H1N1v Olgusunda Klinik Belirtiler (%), A.B.D Ateş Öksürük Nefes darlığı Halsizlik Titreme Miyalji Burun akıntısı Boğaz ağrısı Baş ağrısı Kusma Vizing İshal

31 Komplikasyonla Sonuçlanan Durumlar* Gebelik 2/5 komplikasyon: Spontan abortus PROM Astım ve diğer AC hastalıkları Diabet Morbid Obezite Otoimmün hastalıklar İmmünosupressif tedavi Nörolojik Kardiyovasküler hastalık *Hastaneye yatanların %71 inde mevcut

32 ** R&C Deaths Per 100,000 Person Years Mevsimsel Griple İlişkili Ölümler, Yaşlara göre *Thompson, et al. JAMA 2003 *Thompson, et al. JAMA 2003 **Respiratory & Circulatory **Respiratory & Circulatory < 1 Yrs 1-4 Yrs 5-49 Yrs Yrs 65+ Yrs Age Group

33 Yatan 268 H1N1v Olgusunda Mortalite (A.B.D.)

34 Mortalite: Mevsimsel/Pandemik Özgün (spesifik, attributable) 1/ Mevsimsel gripten 5-10 kat daha yüksek Genel (overall, crude) 1/1000 Altta yatan hastalığı olanlarda

35 Saklanan Serumlarda H1N1v a Karşı Çapraz Antikor yaş arasında: %9 60 yaş üzerinde: %33* Çocuklarda: % A/Brisbane/59/2007-like H1N1 içeren TIV aşısı yapılanların hiç birinde pandemik H1N1v karşı antikor saptanmadı * 1957 yılından önce benzer viruslarla geçirilmiş enfeksiyona balı olabilir Garten RJ et al. Science 2009; CDC. MMWR 2009;58:521

36 Pandemik H1N1v vürus aşısı için aday virus kökenleri Ana Virus Aday aşı virusu Virus tipi veya Geliştiren kuruluş Sağlayıcı Sağlama tarihi reassortant A/California/7/2009(H1N1) Vahşi tip virus CDC, USA CDC, USA; NIBSC, UK Mayıs 09 X-179A Klasik New York Medical CDC, USA; 27 Mayıs 09 College, USA NIBSC, UK IVR-153 CSL, Australia CSL, Australia; 04 Haziran 09 NIBSC, UK NIBRG-121 Reverse Genetics NIBSC, UK NIBSC, UK 27 Mayıs 09 A/California/4/2009(H1N1) Vahşi tip virus CDC, USA CDC, USA; Mayıs 09 NIBSC, UK CBER-RG2 Reverse Genetics CBER/FDA, USA CDC, USA; 19 June 09 A/Texas/5/2009(H1N1) Vahşi tip virus CDC, USA CDC, USA; NIBSC, UK Mayıs 09 IDCDC-RG15 Reverse Genetics CDC, USA CDC, USA 27 Mayıs 09 IDCDC-RG20 Reverse Genetics CDC, USA CDC, USA 21 Temmuz 09 A/England/195/2009(H1N1) Vahşi tip virus NIBSC, UK NIBSC, UK Mayıs 09 A/Texas/5/2009(H1N1) and A/New York/18/2009(H1N1) NIBRG-122 Reverse Genetics NIBSC, UK NIBSC, UK 21 Temmuz 09 IDCDC-RG18 Reverse Genetics CDC CDC, USA 21 Temmuz 09 A/New York/18/2009(H1N1) IDCDC-RG22 Reverse Genetics CDC CDC, USA 21 Temmuz 09

37 WHO Pandemik Aşı Kökeni Antijenik ve genetik analizlere dayanarak A/California/7/2009-benzeri virus 26 Mayıs 2009 tarihinde aşı üretimi için önerdi

38 ADJUVAN? 2009 Pandemik H1N1 aşıları adjuvansız olarak uygulanacak Etkinlik ve güvenlik çalışmaları sonuçlandıktan sonra adjuvanlı aşılar uygulanabilir CDC, WHO

39 Çocuklarda Pandemik H1N1v Doz Çalışması (NIH, A.B.D) 15 mcg* tek doz aşıdan** 8-10 gün sonra alınan serumda güçlü antikor yanıtı: yaş (n=25) : % yaş (n=25) : % ay (n=20) : %25 * 2009 H1N1v aşıları için önerilen doz ** Sanofi-Pasteur aşısı

40 Pandemik H1N1 Aşı Kaç Doz? 6 ay-9 yaş:pandemik H1N1 e karşı antikor yok 2 doz monovalan pandemik H1N1 aşısı yapılmalı >10 yaş ve erişkinlere tek doz yeterli MMWR 2009; 58(19)

41 2009 Monovalan İnaktif Pandemik H1N1 Aşıları A/California/07/2009 (H1N1)v- virus Sanofi-Pasteur (önceki Fluzone, şimdi isimsiz; inaktif) Novartis Fluvirin (İnaktif) 15 mcg GSK Pandemrix (inaktif split, AS03 adjuvanlı) mock-up Novartis Focetria (inaktif MF59C.1 adjuvanlı) mock-up Sanofi-Pasteur (inaktif AF03 adjuvanlı) 3,8 mcg CSL Limited Afluria (inaktif) MedImmune Flumist (Canlı attenüne nazal)

42 Aşılama Başladı mı? Çin Pekin bölgesinde kişiyi aşıladığını bildirdi aşılanan kişide 14 istenmeyen etki Çok hafif Bir çoğı aşı ile ilişkisiz Halsizlik, başağrısı

43 WHO: Aşı Üretim Kapasitesi Hesabı Yılda 3 milyar doz üretme kapasitesi Önceden 5 milyar olarak hesaplanıyordu >10 yaş: Tek dozun yeterli olabileceği anlaşıldı Korunabilecek kişilerin sayısı arttı Sonuçlanan klinik çalışmalarda aşılar mevsimsel grip aşısı gibi güvenli

44 H1N1 Aşılamasında Öncelikli Gruplar Gebe kadınlar <6 aylık bebeklere bakım veren ve birlikte yaşayanlar Sağlık personeli ve diğer acil sağlık hizmeti verenler Dünya nüfusunun %2 si 6 ay - 24 yaş arası çocuk ve genç erişkinler yaş arası riskli hastalar CDC (ACIP). MMWR Early Release 2009;58(August 31)

45 WHO 2010 Güney Yarımküre Aşı Önerisi 2010 yılında şu aşılar güney yarımkürede yapılmalı: A/California/7/2009 (H1N1) like virus A/Perth/16/2009(H3N2) like virus B/Brisbane/60/2008 like virus 3 değerlikli tek aşı mı? Yoksa pandemik H1N1v ayrı mı? SAGE (Strategic Advisory Group of Experts) 27 Ekim 2009 toplantısından sonra

46 Mevsimsel Grip Aşısı Hala Gerekli mi? A.B.D. de her yıl nüfusun %5-20 si mevsimsel grip oluyor > kişi hastaneye yatıyor kişi ölüyor Aşı kökeni dolaşan köken olmasa bile aşı hastalığın şiddetini azaltabiliyor

47 Sezonunda Virüs İzolasyonlarının Aylara Göre Dağılımı Inf A Pozitive Inf B Pozitive November December January February March April Selim Badur ve Meral Ciblak a teşekkürler

48 Aşı İçeriği ve Türkiye de Dolaşımda Olan İnfluenza Tip ve Alt Tipleri Grip Sezonu Türkiye Kuzey Yarımküre İçin Açı İçeriği * H3N2: A Brisbane/10/2007 B: Malaysia/2560/2004 (Victoria lineage) H3N2: A/Brisbane/10/2007 H1N1: A/Brisbane/59/2007 B: B/Florida/4/ ? H1N1: A/Brisbane/59/2007 H3N2: A/Brisbane/10/2007 B: B/Brisbane/60/2008 Selim Badur ve Meral Ciblak a teşekkürler * >%80 aşı içeriği ile uyumlu

49 Mevsimsel Grip Aşısı Hala Gerekli mi? Cevap: EVET WHO

50 Riskli Çocuklarda Grip Aşıları Risk Grubu Grip Aşısı Türü 0-6 ay Ev halkı ve bakıcılara TIV/LAIV 6-24 ay TIV >24 ay TIV or LAIV Kronik hastalık: Akciğer (astım, son 12 ayda vizing) Kardiyovasküler (HT hariç) Konjenital kalp hastalığı Böbrek Karaciğer Hematolojik Metabolik (DM dahil) Aspirasyon riski taşıyan börolojik hastalık İmmünosupresyon Uzun süreli salisilat Rx Kronik bakım evindeki hastalar Grip mevsiminde gebe kalacak kadınlar TIV TIV TIV TIV TIV TIV

51 Influenza ve S. Pneumoniae Birlikteliği İnterpandemik dönemde influenzaya bağlı yatışların %44-57 si bakteriyel pnömoni ile komplike oldu İnfluenza ölümlerinin ortalama %25 i sekonder bakteri pnömonisine bağlı 1957 ve 1968 pandemilerinde ciddi/fatal pnömonilerin %70 inde bakteriyel etyoloji İnfluenza ve pnömokok sinerjisi artmış mortaliteye sebep oluyor Scadding JG. Quart J Med 1937;6:425-65; Stuart-Harris CH. J Hyg 1949;47:434-8.; Tyrell DAJ Quart J Med 1952;21: Simonsen L. Vaccine 1999;17:S3-10; Hers JFP. Lancet 1958;2:1141-3; Linsey M. JAMA 1970;214: Peter Paradiso ya teşekkürler 51

52 Pandemi öncesi Pnömokok Aşısı WHO Önerileri Vaccines targeting pathogens commonly responsible for community-acquired pneumonia e.g. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b (Hib) are commercially available for targeted groups (polysaccharide vaccine for adults and conjugate vaccine for children). If given to target populations prior to the onset of an influenza pandemic, these vaccines may have value in the prevention of bacterial pneumonia, not only for typical community-acquired pneumonia but also for bacterial pneumonias secondary to influenza. Consider the feasibility of using pneumococcal vaccines as part of the routine immunization program in accordance with WHO guidelines. WHO. Reducing excess mortality from common illnesses during an influenza pandemic. WHO guidelines for emergency health interventions in community settings. Geneva, Pandemic influenza preparedness and response. A WHO guidance document. Peter Paradiso ya teşekkürler 52

53 Pandemi Öncesi Pnömokok Aşısının Önemi Diagnosis Vaccine (n=18,245) Placebo (n=18,268) Virus-associated pneumonia Influenza A RSV PIV types Adenovirus Efficacy (95% CI) 31% (15, 43) 45% (14, 64) 22% (-3, 41) 44% (8, 66) 7% (-94, 55) p-value Çocuklarda Virüsle ilişkili Pnömoni yatışlarınının %31 ini önlediği gösterildi Madhi SA et al. Nat Med. 2004;10: Klugman KP et al. NEJM. 2003; 349: Peter Paradiso ya teşekkürler 53

54 TEŞEKKÜRLER