EDİTÖR VE SORUMLU MÜDÜR. Sadık AKŞİT YARDIMCI EDİTÖRLER. Mehmet KANTAR Damla GÖKŞEN ŞİMŞEK Serap AKSOYLAR Can BALKAN Güzide AKSU Güldane KOTUROĞLU

Transkript

1 ISSN EGE PEDİATRİ BÜLTENİ CİLT : 15 SAYI : Ege Çocuk Vakfı (EÇV) Bilimsel Yayın Organıdır EDİTÖR VE SORUMLU MÜDÜR Sadık AKŞİT YARDIMCI EDİTÖRLER Mehmet KANTAR Damla GÖKŞEN ŞİMŞEK Serap AKSOYLAR Can BALKAN Güzide AKSU Güldane KOTUROĞLU YAYIN SEKRETERİ Feyza KOÇ ONUR KURULU Oğuz AKSU Müfit ARCASOY Alphan CURA Suat ÇAĞLAYAN Erol MAVİ Ayten EGEMEN Güngör NİŞLİ Sabiha ÖZGÜR Tuğrul ÖZGÜR Aytül PARLAR Özet SAYDAM Türkan SÜREN Baha TANELİ Yılda 3 Sayı (Nisan - Ağustos - Aralık) yayınlanır. Basım Tarihi: adet basılmıştır. Sahibi: Prof. Dr. Alphan CURA (Ege Çocuk Vakfı Başkanı) Yönetim Yeri: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Basım Yeri: META Basım Matbaacılık Hizmetleri, Bornova metabasim@gmail.com

2 Ege Pediatri Bülteni nin 2008 yılı 1. sayısı (Cilt 15-1) Bilim İlaç Firmasının katkılarıyla hazırlanmıştır. Destekleri için teşekkür ediyoruz. Prof. Dr. Sadık AKŞİT Editör

3 DANIŞMA KURULU Serap Aksoylar Güzide Aksu Nejat Aksu Sadık Akşit Özden Anal Ahmet Arvas Füsun Atlıhan Ali Ayata Adem Aydın Yeşim Aydınok Ayvaz Aydoğdu Ali Rahmi Bakiler Can Balkan Afig Berdeli Ece Böber Demet Can Hasan Çetin Nazan Çetingül Ergin Çiftçi Mahmut Çoker Haluk Çokuğraş Fügen Çullu Çokuğraş Şükran Darcan Esen Demir Eray Dirik Osman Dönmez Bumin Dündar Ayten Egemen Derya Erçal Buket Erer Betül Ersoy Nurdan Evliyaoğlu Sarenur Gökben Damla Gökşen Şimşek Selda Hızel Bülbül Aydan İkincioğulları Adalet Meral Güneş Caner Kabasakal Savaş Kansoy Ateş Kara Özgür Kasapçopur Erhun Kasırga İSTANBUL ISPARTA AYDIN AYDIN ISPARTA ANKARA İSTANBUL İSTANBUL BURSA ISPARTA MANİSA ADANA KIRIKKALE ANKARA BURSA ANKARA İSTANBUL MANİSA Mehmet Kantar Bülent Karapınar Deniz Yılmaz Karapınar Kaan Kavaklı Ahmet Keskinoğlu Şebnem Kılıç Tolga Köroğlu Zafer Kurugöl Nilgün Kültürsay Necil Kütükçüler Ertürk Levent Sevgi Mir Nur Olgun Ali Onağ Hale Ören Durgül Özdemir Metehan Özen Esra Özer Funda Özgenç Hasan Özkan Cihangir Özkınay Ferda Özkınay Ruhi Özyürek Ayşe Selimoğlu Serap Semiz Gül Serdaroğlu Erkin Serdaroğlu Nermin Tansuğ Ferah Sönmez Damla Gökşen Şimşek Remziye Tanaç Ayşe Tosun Kamer Uysal Fadıl Vardar Canan Vergin Mehmet Yalaz Raşit Yağcı Işın Yaprak Olcay Yeğin Ayşe Yenigün Kadriye Yurdakök Hasan Yüksel BURSA MANİSA MALATYA MALATYA DENİZLİ MANİSA AYDIN AYDIN ANTALYA AYDIN ANKARA MANİSA

4

5 İÇİNDEKİLER EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2008, 15 (1): 1-58 KLİNİK ÇALIŞMALAR Ailesel Akdeniz Ateşi Tanısı Almış Çocuk Hastalarda Eklem Tutulum Özellikleri Features of Joint Involvement in Children with Familial Mediterranean Fever Müferet ERGÜVEN, Arzu AKDAĞ, Öznur YILMAZ, Rüstem ÜÇEL, Nurcan CEBECİ, Meltem PELİT Nurhayat İLTER...1 Artrit Tanısıyla Yatan Hastaların Etiyolojik Sınıflandırması Etiological Classification of Hospitalized Patients with Arthritis Saniye GÜLLE, Mustafa BAK, Ceyhun AÇARI, Demet CAN, Erkin SERDAROĞLU...7 İnfantil Dönemde Tanı Alan Kistik Fibrozisli Olgularımızın Değerlendirilmesi The Evaluation of the Cases of Cystic Fibrosis Diagnosed at Infantile Period Sezin AŞIK AKMAN, Oya HALICIOĞLU, Ümit BAYOL, Şiar DURSUN, Işın YAPRAK...15 Süt Çocukluğu Döneminde Megaloblastik Anemi: 10 Olgunun Değerlendirilmesi Evauation of Ten Patients with Megaloblastic Anemia in the Infantile Period Yasin BULUT, Nuh YILMAZ, Serdar ALTINÖZ, Aysel ÖZTÜRK, Elif KAZANCI...21 İlköğretim Öğrencilerinin Deprem Hakkındaki Bilgileri ve Düşünceleri The Knowledge and Feelings of Elemantary School Students Towards Earthquake Candan ÖZTÜRK, Hatice YILDIRIM SARI...27 OLGU SUNUMLARI Akut Nekrotizan Ensefalopati: İki Olgu Sunumu Acute Necrotizing Encephalopathy: Two Case Reports Sarenur GÖKBEN, Gul SERDAROĞLU, Muzaffer POLAT, Omer KITIS, Ayse TOSUN Hasan TEKGÜL...35 Akciğer Absesi Kliniği ile Gelen Konjenital Kistik Adenomatoid Malformasyon Olgusu Congenital Cystic Adenomatoid Malformation in an Infant Presenting as Lung Abscess Saniye GÜLLE, Demet CAN, Aytaç KARKINER, Safiye AKTAŞ, Hüdaver ALPER Erkin SERDAROĞLU, Mustafa BAK...39 Topikal Steroid Kullanımına Sekonder Cushing Sendromu Cushing s Syndrome Due to Topical Corticosteroid Missuse in An Infant: A Case Report Sema TANRIVERDİ, Nuri BAYRAM, Serap AKSOYLAR, Damla GÖKŞEN ŞİMŞEK, Şükran DARCAN...43 III

6 DERLEME Araç İçi Çocuk Koruma Sistemleri Car Restraint Systems for Children E. Ulaş SAZ, Sadık AKŞİT...47 Gençlerde Cinsellik ve Cinsel Bilgi Kaynakları Sexuality in the Youth and the Sources of Sexual Information Saniye KORKMAZ ÇETİN...53 IV

7 KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2008, 15 (1): 1-5 AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ TANISI ALMIŞ ÇOCUK HASTALARDA EKLEM TUTULUM ÖZELLİKLERİ Features of Joint Involvement in Children with Familial Mediterranean Fever Müferet ERGÜVEN Arzu AKDAĞ Öznur YILMAZ Rüstem ÜÇEL Nurcan CEBECİ Meltem PELİT Nurhayat İLTER Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul ÖZET A ilesel Akdeniz Ateşi, Yahudiler, Ermeniler, Türkler ve Araplarda görülen ateş ve poliserozit atakları ile karakterize kalıtsal bir hastalıktır. En sık ateş ve karın ağrısı ile ortaya çıkar. On iki yaşın altındaki çocuklarda tekrarlayan artrit Ailesel Akdeniz Ateşinin tek majör bulgusu olarak ortaya çıkabilir. Bu olgularda tanının güçleştiği, gecikmelerin olduğu gözlenmiştir. Çalışmamızda Ailesel Akdeniz Ateşli olgularda tanı yaşını, artritin sıklığını, artritin klinik, laboratuvar özelliklerini, yardımcı tanıda önemi olan gen mutasyonunun artrit ile ilişkisini saptamayı amaçladık. Çalışmamızda gen mutasyonları ile tanının desteklendiği, Tel -Hashomer kriterlerine göre tanı alan toplam 120 hasta incelendi. Bu hastalar Türkiye'de en sık görülen üç mutasyon (M694V, M680I, V726A) açısından araştırıldı. Çalışmaya alınan 63'ü kız 57'si erkek olan hastalarımızın yaşları ortalama 11,33±5.05 yıl idi. Klinik bulguların başladığı ortalama yaş 5.48±2.88 yıl olup tanı yaşı ortalaması 8.35±3.29 yıl olarak bulundu. Eklem tutulumu 78 (%65) hastada gözlendi. Artrit veya artraljiyle başvuran olguların tanı yaşı ortalaması daha yüksekti (9.4± 3.87 yıl). Bu olguların % 24'ü daha önce akut romatizmal ateş, %17'si jüvenil idiyopatik artrit, % 4'ü septik artrit tanısı almıştı. Hastaların % 83.3'ünde MEFV gen mutasyonu saptandı. Artrit, M694V homozigot grupta %68 oranı ile diğer gruplara göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0.05). Sonuç olarak Ailesel Akdeniz Ateşinde eklem tutulumu sık görülür. Eklem semptomlarının ön planda olduğu olgularda tanı güçlüğü mevcuttur. Özellikle monoartiküler tutulumlarda Ailesel Akdeniz Ateşi düşünülmelidir. Klinik olarak kesin tanının konulamadığı olgularda gen mutasyon analizleri tanıda yardımcıdır. Anahtar Sözcükler: Ailesel Akdeniz Ateşi, artrit, MEFV gen mutasyonu SUMMARY F amilial Mediterranean Fever is a hereditary disease seen in Jewish, Armenian, Turkish and Arabic population characterized by attacks of fever and poliserositis. Fever and abdominal pain are the most common symptoms of presentation. Recurrent arthritis can be the only major finding in Familial Mediterranean Fever in children less than twelve years old. In cases presenting with recurrent arthritis, diagnosis is more difficult and can be delayed. In our study, we tried to investigate the age at diagnosis, frequency of arthritis, the clinical and laboratory features of arthritis and the relationship of arthritis with genetic mutations in patients with Familial Mediterranean Fever. In our study, we enrolled 120 patients with Familial Mediterranean Fever diagnosed according to Tel-Hashomer criteria, with the help of genetic mutations. The patients were investigated in terms of most common three genetic mutations (M694V, M680I, V726A) seen in Turkey. Sixty three of the cases were girls and 57 were boys with a mean age of 11.33±5.05 years. The mean age at onset of clinical symptoms was 5.48±2.88 years and the mean age at diagnosis was 8.35±3.29 years. Joint involvement was seen in 78 (65 %) of the patients. The mean age at diagnosis was higher in patients who presented with arthritis or arthralgia (9.4± 3.87 years). Twenty-four percent of these patients were previously misdiagnosed as acute rheumatic fever, 17 % as juvenile idiopathic arthritis and 4 % as septic arthritis. MEFV mutation was encountered in 83.3 % of the patients. The prevalence of arthritis (68%) was statistically higher in patients with M694V homozygous mutation (p<0.05). In conclusion, joint involvement is frequent in Familial Mediterranean fever and diagnosis is more difficult in patients who present with joint symptoms. Especially in monoarticular involvement, Familial Mediterranean Fever must be considered. In cases with unusual presentation genetic mutation analysis is helpful. Key Words: Familial Mediterranean Fever, arthritis, MEFV gene mutation Geliş tarihi: Kabul tarihi:

8 KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2008, 15 (1): 1-5 GİRİŞ Ailesel Akdeniz Ateşi (AAA), Yahudiler, Ermeniler, Türkler ve Araplarda görülen ateş ve poliserozit atakları ile karakterize, otozomal resesif geçişli olduğu düşünülen kalıtsal bir hastalıktır (1-5). Ataklarda bulunan klinik bulgular çeşitli şekillerde olabilmesine karşın en sık ateş, karın ağrısı ve/veya eklem bulgularıyla ortaya çıkar. Tanı Tel-Hashomer kriterleri esas alınarak klinik olarak konulmaktadır. Genetik tanı şüpheli olgularda yardımcı tanı yöntemi olarak kullanılır. Bu amaçla sıklıkla MEFV (Mediterranean Fever) geninin 10. eksonu üzerindeki mutasyonlar araştırılır. Artrit, AAA olan hastalarda hızlı başlangıçlı olup, ilk 24 saat içinde yüksek ateşe eşlik eder. Çoğunlukla monoartikülerdir ve alt ekstremitelerin büyük eklemlerini tutar. Nadiren inatçı, bir aydan daha uzun süren özellikle kalça ve dizde devam eden artritler de olabilir (6). On iki yaşın altındaki çocuklarda tekrarlayan artrit, AAA'nin tek majör bulgusu olarak ortaya çıkabilir (7). Eklem ataklarında sistemik ateş olmayabilir. Bu şekilde hastalığın bazen artrit ile ortaya çıkması AAA olgularında tam güçlüklerine sebep olur ve hastaların tedavisi gecikebilir. Ayırıcı tanı yapmakta zorlanılan, daha önce farklı tanılar almış olarak kliniğimize başvuran ve tanı yaşı geciken AAA olgularının varlığı nedeni ile çalışmamızda AAA tanısı ile takip edilen olgularda tanı yaşını, artritin sıklığını, artritin klinik, laboratuvar özelliğini, yardımcı tanıda önemi olan gen mutasyonunun artrit ile ilişkisini saptamayı amaçladık. YÖNTEM Çalışmamız, hastanemiz çocuk romatoloji polikliniğinden takipli hastalar üzerinde yapıldı. Hastaların aileleri çalışma hakkında bilgilendirilerek aydınlatılmış onam formu imzalatıldı. Çalışma grubu: AAA tanısı ile izlenen toplam 120 Türk hasta çalışma kapsamına alındı. Tüm hastaların tanısı Tel-Hashomer kriterleri esas alınarak konulmuştu (8). Muhtemel tanılar da gen mutasyonlan ile desteklenmişti. Hastalar ve aileleri hastalık başlangıç yaşı, tanı yaşı, konulan farklı tanılar, ateş, karın ağrısı, göğüs ağrısı atakları, artrit ve özellikleri, erizipel benzeri eritem hikayesi ve ailede AAA varlığı açısından sorgulandı. Eksik olan bilgiler geriye dönük olarak dosyalar taranarak kaydedildi. Kontrol grubu: Hastanemiz genel pediatri polikliniğine herhangi bir yakınması olmaksızın kontrol amacıyla başvuran yaşları ortalama 8.13±2.96 yıl (3-14 yıl) olan 14'ü erkek 26'sı kız olmak üzere toplam 40 hasta, ailelerinin aydınlatılmış onam formları alınarak çalışmaya dahil edildi. Bu gruptaki hastaların yaşı, cinsiyeti, MEFV gen mutasyonları değerlendirildi. Mutasyon Analizi: Tüm olguların mutasyon analizi İstanbul Üniversitesi Moleküler Onkoloji ve Hematopatoloji Araştırma Merkezi'nde yapıldı. Olguların MEFV geninin 10. eksonu en sık görülen üç mutasyon (M694V, M680I, V726A) açısından PCR-ARMS yöntemi ile incelendi. Önce olguların periferik kan lenfositlerinden standart prosedüre göre DNA ekstraksiyonu yapıldı. MEFV geninin 10. eksonunu alacak şekilde iki primer seti kullanılarak (f: 5'GAGGTGGAGGTTGGAGACAA3',r: 5'TCCTCCTCTGAAATCCATGG 3') polimeraz zincir reaksiyonu gerçekleştirildi. PCR ürünleri agaroz jel elektroforezi ile denetlendi. AAA gen mutasyonlarının her birinin normal veya değişmiş dizinini selektif olarak çoğaltmak için yapılan normal ve değişmiş ARMS primerleri ile DNA genomları çoğaltılarak mutasyonlar saptandı. İstatistiksel analizler: Çalışma sırasında elde edilen veriler toplandıktan sonra Fisher-exact, ki-kare, Yates ki-kare 2 yöntemleri ile değerlendirildi. Elde edilen demografik veriler Student-t testi ile karşılaştırıldı. 2

9 Ailesel Akdeniz Ateşi Tanısı Almış Çocuk Hastalarda Eklem Tutulum Özellikleri BULGULAR Çalışmaya alınan 63'ü kız 57'si erkek olan hastalarımızın yaşları ortalama 11.33±5.05 yıl (3-19 yıl) idi. Anne-baba akrabalığı %41.6 ve ailede AAA öyküsü % 44.2 idi. Tüm hastalarımızın klinik bulgularının başladığı ortalama yaş 5.48±2.88 yıl olurken tanı yaşı ortalaması 8.35±3.29 yıl olarak bulundu. Eklem tutulumu başvuruda 78 (%65) hastada gözlendi. Özellikle başlangıçta artrit veya artralji ile başvuran olgularda tanı yaşı ortalaması daha yüksekti (9.4±3.87 yıl). Bu hastalarımızın daha önce % 24.3'ü (19 hasta) akut romatizmal ateş, %16.6'sı (13 hasta) jüvenil idiopatik artrit, % 3.8'i (3 hasta) septik artrit tanısı almıştı. Tüm hastaların % 16'sı (20 hasta) apendektomi geçirmişti. Hastaların başvuruda 112'sinde (%93.3) karın ağrısı, 107 'sinde (%89.1) ateş, 27'sinde (%22.4) göğüs ağrısı, 16'sında (%13.3) erizipel benzeri eritem saptanmıştı. Eklem tutulumu başvuruda 78 (%65) hastada gözlendi. Eklem tutulumu olan hastaların 30'unda (tüm hastaların %25'inde) sadece artralji, 48 hastada (tüm hastaların %40'ında) ise artrit saptandı. Hastaların eklem tutulumu daha çok monoartiküler tipte (%55.1) görüldü. %44.9 hastada birden fazla eklem tutulumu mevcuttu. En çok etkilenen eklem ayak bileği idi (36 hasta, %46.1), bunu diz (30 hasta, %38.2), kalça (8 hasta, %10.25), omuz (2 hasta, %2.56) ve el bileği (2 hasta, %2.56) eklemleri izlemekteydi (Şekil 1). Kızlar ve erkekler arasında eklem tutulumu açısından bir fark saptanmadı (p>0.05). Saptanan en kısa eklem tutulum sıklığı 10 günde bir, en uzun süre ise 365 günde birdi. Hastalardaki eklem tutulum süresi ortalama 4.15±4.32 gün olarak tespit edildi. Takip süresince hiçbir hastada sekel gözlenmedi. AAA tanısı almış hastaların takibi sırasında hastaların %39.7'sinde bazen artrite eşlik eden bazen tek başına ortaya çıkan erizipel benzeri eritem vardı. Başvuruda erizipeli olan hastaların 8'inde (%50) beraberinde eklem tutulumu mevcuttu. Kızlar ve erkekler arasında erizipele benzer döküntü görülme sıklığı açısından anlamlı bir fark saptanamadı (p>0.05). Eklem tutulumu olan 23 (eklem tutulumu olan hastaların %79'u) hastada sedimantasyon hızı 30 mm/saat'in üzerinde (ortalama 78.82±33.71 mm/saat) saptandı. Bu eklem tutulumu olmayan diğer hastalara göre (ortalama 17.62±10.40 mm/saat) anlamlı olarak yüksekti (p<0.05). Eklem tutulumu olan 6 (eklem tutulumu olan hastaların %20'si) hastada lökosit sayısı 12000/mm 3 'ün üzerinde bulundu. Eklem tutulumu olmayan diğer hastalara göre bir fark yoktu (p>0.05). 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% %46,1 %38,2 %10.25 %2,56 %2,56 ayak bileği diz kalça omuz el bileği Şekil 1. AAA lı hastalarda eklem tutulum özellikleri Ailevi Akdeniz Ateşi tanısı ile izlenen hastalarımızda ülkemizde en sık rastlanan 3 MEFV gen mutasyonu açısından inceleme yapıldı. Klinik olarak AAA tanısı alan 120 hastanın 106'sında (%83.3) MEFV gen mutasyonu saptandı. Mutasyonların hastalara göre dağılımına bakıldığında en sık görülen M694V/ M694V homozigotluğu 51 (%42.5) hastada, M694V/N heterozigotluğu 24 (%20) hastada, M694V/M680I birleşik heterozigotluğu 9 (%7.5), M694V/V726 birleşik heterozigotluğu 6 (%5) hastada saptandı. En az görülen mutasyon olarak 3 hastada (%2.5) M680I/M680I homozigotluğu tesbit edildi. 14 hastada (%11.6) ise mutasyon tespit edilmedi. Mutasyonların kromozoma göre dağılımı değerlendirildiğinde en sık M694V mutasyonu 3

10 Ergüven ve ark. %58.75 oranında tespit edildi. M680I mutasyonu %7.9, V 726A mutasyonu ise %7.5 oranında saptandı. Mutasyonları bilinmeyenler %25.8 oranında idi. Artrit, M694V genini homozigot olarak taşıyan vakalarda %68 oranı ile diğer vakalara göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0.05). Artrit sıklığı, M694V mutasyonunu heterozigot olarak taşıyanlar arasında %37.5, diğer mutasyonlan taşıyan vakalarda ise %33.3 olarak bulundu (Şekil 2 ). 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 68% M694V geni homozigot 37,50% M694V geni heterozigot 33,30% diğer mutasyonlar Şekil 2. AAA lı hastalarda genetik mutasyonlara göre artrit görülme oranları Kontrol grubundaki tüm olgular genetik mutasyon açısından incelendi. Sadece bir hastada V 726/N heterozigotluğu saptandı. Diğerleri normal olarak değerlendirildi. TARTIŞMA Ailevi Akdeniz Ateşi olan hastalarda eklem bulguları en sık 2-10 yaşları arasında kısa süreli, tekrarlayan, non-destrüktif akut monoartrit atakları şeklindedir. Eklem ataklarında sistemik ateş olmayabilir. Artrit enflamasyona bağlı steril artrit (1,9) olup çoğunlukla alt ekstremitelerdeki büyük eklemlerde hassasiyet, ısı artışı, eritem ve ödem şeklinde kendini gösterir. Artrit, AAA'lı hastalarda üç farklı tipte ortaya çıkabilir (1,3,4,5,7). Bunlar asimetrik non-destrüktif artrit (%90), uzamış artrit (%5-6), gezici poliartrit (nadir) şeklindedir. Olgularımızın artrit sıklığı ve artrit özellikleri literatür ile uyumlu bulundu (7,9,10). Ateş ve peritonitten sonra en fazla görülen bulgu artrit idi. Kalan zamanda ülkemizden çok merkezli geniş hasta populasyonlu bir çalışma bildirilmiştir (11). Erişkin yaştaki hastalar ile çocuk hastalan da kapsayan bu çalışmada: hastalık başlangıcının 18 yaş altında olduğu hastalarda artrit, miyalji, erizipel benzeri döküntüye anlamlı olarak daha sık rastlandığı vurgulanmıştır. Oniki yaşın altındaki çocuklarda tekrarlayan artrit, AAA'nın tek bulgusu olarak ortaya çıkabilir (7). Bu nedenle ayırıcı tanıda en çok karıştığı klinik tablolar akut romatizmal ateş ve jüvenil idiopatik artrittir. Ateş tipik olsun olmasın artrit, artralji ile kliniğimize başvuran olgularımızın %24'ü dışarıda daha önce akut romatizmal ateş tanısı konarak penisilin tedavisi almıştı. Tunca ve arkadaşlarının geniş çaplı çalışmasında da geçmişte akut romatizmal ateş tanısı alan hasta oranı oldukça yüksek olarak bildirilmiştir (11). Michels ve arkadaşları da jüvenil idiopatik artritin ayırıcı tanısında AAA'nın önemini vurgulamışlardır (12). Ailevi Akdeniz Ateşi ve jüvenil idiyopatik artritin beraberliği de rapor edilmiştir (13). Ailevi Akdeniz Ateşi artritinin çoğunlukla monoartiküler olması ve etkilenen eklemin sıcak, şiş ve hassas olması septik artritle karışmasına neden olabilir. Bizim hastalarımızın da 3 tanesi septik artrit tanısıyla tedavi edilmişti. Literatürde de AAA artritinin septik artrite benzerliği vurgulanmıştır (14). Ailevi Akdeniz Ateşi tanılı hastalarda artritin klinik şekli tanı karışıklığına yol açabileceğinden mutasyon analizleri tanıda yardımcıdır (l5). Araştırmamızda artrit oranı, M694V mutasyonu olan hastalarda, diğer hastalara oranla daha yüksek bulunmuştur. Özen ve arkadaşlarının çalışmasında M694 V/M694V homozigot olan grupta Sefardik Yahudiler'de görülen oranlara benzer olarak % 62.5 oranında artrit saptanmıştır (16). Olgun ve arkadaşlarının yaptıktan çalışmada ise M694V/M694V homozigot olan hastalarda %71 oranında, M694V heterozigot 4

11 Ailesel Akdeniz Ateşi Tanısı Almış Çocuk Hastalarda Eklem Tutulum Özellikleri hastalarda %29.4 oranında artrit tespit edilmiştir (17). Bizim çalışma grubumuzdaki veriler literatür ile uyumlu bulunmuştur. Artrit oranı (%68.3), M694V/M694V mutasyonu homozigot olan grupta diğer gruplara göre anlamlı derecede yüksek olup (p>0.05), M694V heterozigot olan grupta artrit oranı %37.5, bu mutasyonu taşımayan grupta ise %33.3 olarak tespit edilmiştir. Benzer şekilde, Yalçınkaya ve arkadaşlarının yaptıklan çalışmada M694V mutasyonuna göre M680I mutasyonu homozigot olan grupta artrit sıklığının düşük olduğunu bulunmuştur (18). Sonuç olarak AAA hekimler tarafından çok iyi tanınmamaktadır. Özellikle artritin ön planda olduğu olgularda tam güçlüğü mevcuttur. Başta akut romatizmal ateş olmak üzere diğer romatizmal hastalıklar ile karışır. Hastalar gereksiz tedaviler alır. Bu tür klinik olarak kesin tanının konulamadığı olgularda gen mutasyon analizleri tanıda yardımcıdır. KAYNAKLAR 1. Sohar E, Gafili J, Pras M, Keller H. Familial Mediterranean Fever. A survey of 470 cases and review of the literature. Am J Med 1967; 43: Saatçi U, Özen S, Özdemir S, Bakkaloglu A, Besbas N, Topaloglu R, et al. Familial Mediterranean Fever in children; report of a large series and discussion of the risk and prognostic factors of amyloidosis. Eur J Pediatr 1997; 156: Livneh A, Langevitz P, Zemer D, Padeh S, Migdal A, Sohar E, et al. The changing face of Familial Mediterranean Fever. Semin Arthritis Rheum 1996; 26: Kasapçopur Ö, Ansoy N. Ailesel Akdeniz ateşi. Hipokrat 1997; 65: Ben-Cherit E, Levy M. Familial Mediterranean Fever. Lancet 1998; 351: Sneh E, Pras M, Michaeli D, Shanin N, Gaftti J. Protracted arthritis in Familial Mediterranean Fever. Rheumatol Rehabil 1977; 16: Majeed HA, Rawashdeh M. The clinical patterns of arthritis in children with Familial Mediterranean Fever. QJM 1997; 90: Livneh A, Langevitz P, Zemer D, Zaks N, Kees S, Lidar T, et al. Criteria for the diagnosis of Familial Medfterranean Fever. Arthritis Rheum 1997; 40: Heller H, Gafili J, Michaeli D, Shanin N, Sohar E, Ehrlich, et al. The arthritis of Familial Mediterranean Fever (FMF). Arthritis Rheum 1966; 9: Garcia-Gonzalez A, Weisman MH. The arthritis of Familial Mediterranean Fever. Semin Arthritis Rheum 1992; 22: Tunca M, Akar S, Önen F, Özdogan H, Kasapçopur O, Yalcinkaya F, et al. Familial Mediterranean Fever (FMF) in Turkey: results of a nationwide multicenter study. Med içine (Baltimore) 2005; 84: Michels H, Kâfiter R, Vogel P. Familial Mediterranean fever an important differential diagnosis in systemic juvenile chronic arthritis. Z Rheumatol 1989; 48: Rozenbaum M, Rosner I. Severe outcome of juvenile idiopathic arthritis (JIA) associated with familial Mediterranean fever (FMF). Clin Exp Rheumatol 2004; 22: S Uthman I, El-Sayyad J, El-hajj I, Bizri AR. Familial Mediterranean Fever mimicking septic arthritis Rheumatol Int 2005; 25: Ergüven M, Üçel R, Cebeci N, Pelit M, Ailevi Akdeniz ateşinin demografik, klinik ve genetik özellikleri ile tedaviye yanıtı: 120 vakalık tek merkez deneyimi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2006; 49: Özen S. Heterogeneity in Familial Mediterranean Fever. Familial Mediterranean fever, II: International conference. 2000, Olgun A, Akman S, Kurt I, Tuzun A, Kutluay T. MEFV mutations in familial Mediterranean feven association of M694V homozygosity with arthritis. Rheumatol Int 2005: 25; Yalcinkaya F, Çakar N, Misirlioglu M, Tumer N, Akar N, Tekin M, et al. Genotype-phenotype correlation in a large group of Turkish patients with familial Mediterranean feven evidence for mutation-independent amyloidosis. Rheumatology 2000; 39: Yazışma Adresi: Dr. Müferet ERGÜVEN Altunizade, Sırma Perde Sk. Hilal Konakları TR: 34662, No: 15/3 Üsküdar, İstanbul Tel : muferete@yahoo.com 5

12 KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2008, 15 (1): 7-13 ARTRİT TANISIYLA YATAN HASTALARIN ETİYOLOJİK SINIFLANDIRMASI Etiological Classification of Hospitalized Patients with Arthritis Saniye GÜLLE Mustafa BAK Ceyhun AÇARI Demet CAN Erkin SERDAROĞLU Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir ÖZET A rtrit pediatrik yaş grubunda sık görülen bir durum olup, çocukları hekime götüren semptomlar içinde üçüncü sıradadır. Çalışmamızda artrit nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarımızın etiyolojik dağılımını ve artrit özelliklerini saptamak amaçlanmıştır. Ocak 2003 Aralık 2004 tarihleri arasında artrit tanısıyla yatırılarak izlenen 1 ay-18 yaş arasındaki hastaların dosyaları retrospektif olarak incelenerek değerlendirilmiştir. Yaş, cinsiyet, başvuru yakınması, şikayetlerin ortaya çıktığı mevsim tutulan eklem, eklem sayısı, eklem tipi ve sistemik semptomların varlığı kaydedilmiştir. Laboratuar bulguları olarak eritrosit sedimantasyon hızı, hemogram, c-reaktif protein, antistreptolizin O, romatoid faktör, antinükleer antikor, çift sarmallı DNA antikoru, grup aglütinasyon, Brucella serolojisi sonuçları değerlendirilmiştir. Ortalama yaşları 8.83±3.52 yıl olan %41.3 ü kız, %58.7 si erkek toplam 172 hasta çalışmaya alınmıştır. Hastaların %25,6 sına Juvenil İdiopatik Artrit, %16.8 ine Henöch-Schönlein vasküliti, %14.5 ine Reaktif Artrit, %12.8 ine hemofili, %12.2 sine Septik Artrit, %9.3 üne Akut Romatizmal Ateş, %5.8 ine travma, %2.3 üne Ailesel Akdeniz Ateşi, %0.6 sına Lösemi ve %0.6 sına Skleroderma tanısı konmuştur. Olguların hastaneye başvuru yakınmaları içinde artrit dışında %29.1 inde ateş, %15.1 inde döküntü, %3.5 inde ateş ve döküntü saptanmıştır. Çalışmamızın sonucunda artrit tanısıyla hastaneye yatan çocukların etiyolojisinde kollajen doku hastalıklarının daha sık olduğunu ancak enfeksiyon kaynaklı artritlerin de azımsanmayacak oranda çok olduğu gözlenmiştir. Anahtar Sözcükler: Çocukluk çağı, artrit, etiyoloji SUMMARY A rthritis in childhood represents one of the common conditions for physician visits. The aim of this study was to determine the etiological distribution of hospitalized patients with arthritis and evaluate the characteristics of clinical and laboratory findings. We evaluated the records of patients admitted between January 2003 and December 2004 who were between 1 month and 18 years retrospectively. Age, sex, complaints on admission, affected joints; numbers of affected joints, type of joint and systemic findings were recorded. Erythrocyte sedimentation rate, leukocyte count, C - reactive protein, antistreptolysin O, rheumatoid factor, antinuclear antibody, anti-double-standed DNA antibodies, group agglutination, Brucella serology were also recorded as laboratory findings. Of the 172 patients, 41.3% were female and 58.7% were male. Mean age of the patients was 8.83±3.52 years. The distribution of the diagnoses in our patients were as follows: Juvenile Idiopathic Arthritis 25.6%, Henöch-Schönlein Arthritis 16.8%, Reactive Arthritis 14.5%, hemophilia 12.8%, septic arthritis 12.2%, Acute Rheumatic Fever 9.3%, trauma 5.8%, Familial Mediterranean Fever 2.3%, leukemia 0.6%. and Scleroderma 0.6%. The complaints of the patients on admission were fever in 29.1%, rash in 15.1%, and rash in 3.5% of the cases in addition to arthritis. We concluded that collagen tissue diseases are the leading cause of arthritis in our hospitalized patients. Key Words: Childhood, etiology, arthritis Geliş tarihi: Kabul tarihi: GİRİŞ Artrit; bir eklemde ağrı yanında kızarıklık, şişlik, sıcaklık artışı ve fonksiyon bozukluğu ile ortaya çıkan sinoviyal zar iltihabıdır. Pediatrik yaş grubunda sık görülen bir semptom olup, çocukları hekime götüren semptomlar içinde üçüncü sıradadır (1). Artritin insidansı ile ilgili net rakamlar olmamakla birlikte yapılan bir 7

13 Gülle ve ark. çalışmada, Amerika Birleşik Devletlerinde sadece 2005 yılında 46 milyon yetişkine artrit tanısı konmuş, 15 yaşın altında yaklaşık 300 bin çocuk artritten etkilenmiştir (2). Enfeksiyonlar, kollajen doku hastalıkları, metabolik hastalıklar, maligniteler ve travmalar artrit nedeni olarak görülen geniş hastalık gruplarındandır (1). Değerlendirmenin ilk amacı, artritin nedenini saptamak ve tedavi edilebilir ve geri döndürülebilir etkenleri belirlemektir (3). Bu nedenle, artrit yakınması ile hekime başvuran bir hastada artritin en sık nedenleri bilinerek ve artrit dışındaki yakınma, klinik ve laboratuvar bulguları da göz önüne alınarak ayırıcı tanı yapılması, hastaya hızlı ve doğru tanı konmasını sağlar. Bu yüzden, artrit etiyolojisinde hastalıkların sıklığının, hastalıklara göre tutulan eklem tipi, artrit niteliği, eşlik eden diğer semptomlar ve laboratuar bulgularının bilinmesi önemlidir. Çalışmamızda artrit nedeniyle hastaneye yatırılan olgularımızın etiyolojik dağılımını ve artrit özelliklerini saptamak amaçlanmıştır. YÖNTEM Bir Ocak Aralık 2004 tarihleri arasında hastanemize artrit tanısıyla yatırılarak izlenen 1 ay-18 yaş arasındaki hastaların dosyaları incelenerek; yaş, cinsiyet, başvuru yakınması, şikayetlerin ortaya çıktığı mevsim, tutulan eklem, eklem sayısı, eklem tipi ve sistemik semptomların varlığı saptanmıştır. Hastanemize aynı tanıyla birden fazla yatışı olan hastaların yalnızca ilk yatışları kaydedilmiştir. Laboratuar bulguları olarak eritrosit sedimantasyon hızı, hemogram, c-reaktif protein tüm hastalara bakılmıştır. Uygun görülen olgularda antistreptolizin O, romatoid faktör, antinükleer antikor, çift sarmallı DNA antikoru, grup aglütinasyon, Brucella serolojisi sonuçları değerlendirilmiştir. Ortopedik artrit grubundaki hastaların tümüne ortopedi konsültasyonu yapılmıştır. Juvenil İdiopatik Artrit (JİA) hastalarına tanı American Colege of Rheumatology (ACR) klasifikasyon kriterlerine göre konmuştur (4). Akut Romatizmal Ateş (ARA) hastalarının tanıları için Modifiye Jones kriterleri dikkate alınmıştır (5). Ailesel Akdeniz Ateşi (AAA) hastalarının tanıları Tel Hashomer kriterleri ve genetik analiz sonucuna göre belirlenmiştir (6). Ateş, eklemde lokal enfeksiyon bulgularının olması, eklem sıvısı incelemesi, grafi bulgusu, antibiyotiğe yanıt ve hastanın takip kriterlerine dayandırılarak septik artrit tanısı konulmuştur. Geçirilmiş enfeksiyon öyküsü ve serolojik ve/veya bakteriyel kanıtı olan hastalar reaktif artrit olarak kabul edilmiştir. Serolojik yöntemle tanı alan Brucella vakaları da reaktif artrit grubu içinde değerlendirildi. Henoch-Shönlein vasküliti (HSV) tanısı, 1990 yılında Amerikan Romatoloji Birliği tarafından önerilen kriterler temel alınarak konulmuştur. Bu kriterler 1) trombositopeni olmaksızın saptanan purpura, 2) ilk semptomların 20 yaşından önce başlaması, 3) karın ağrısı (yaygın karın ağrısı, barsaklarda iskemi, kanlı diyare) ve 4) biyopside damar duvarında granulositlerin görülmesi olarak tanımlanmıştır. Bir hastada dört kriterden en az ikisi bulunuyorsa HSV tanısı konulabileceği bildirilmiştir (7). Mekanik kökenli ağrısı olan artritli hastalarda ise tanı, travma öyküsüne ek olarak, direkt grafi bulgularının varlığı ile konulmuştur. Veriler SPSS-10 istatistik programına girilerek analiz edildi. Hastaların verileri analiz edilirken tanımlayıcı istatistikler kullanıldı. Çapraz karşılaştırmalar, Anova yöntemi ile analiz edildi. BULGULAR Ortalama yaşları 8.83±3.52 yıl olan, %41.3 ü kız, %58.7 si erkek toplam 172 hasta çalışmaya alınmıştır. Hastaların %25.6 sına (44) Juvenil İdiopatik Artrit, %16.8 ine (28) Henöch- Schönlein vasküliti, %14.5 ine (25) Reaktif Artrit, %12.8 ine (22) hemofili, %12.2 sine (21) Septik Artrit, %9.3 üne (16) Akut Romatizmal Ateş, %5.8 ine (10) travmaya bağlı mekanik kökenli ağrı, %2.3 üne (4) Ailevi Akdeniz Ateşi, 8

14 Artrit Tanısıyla Yatan Hastaların Etiyolojik Sınıflandırması %0.6 sına (1) Lösemi ve %0.6 sına (1) skleroderma tanısı konmuştur (Tablo I). Artrit bulgusuyla hastaneye yatırılan olgularımızın %30.8 inde diz, %16.9 da ayak bileği, %10.5 inde diz ve ayak bileği birlikte, %58.2 sinde diz ve/veya diğer eklemlerin kombine tutulumu saptanmıştır. Olguların hastaneye başvuru yakınmaları içinde artrit dışında %29.1 inde ateş, %15.1 inde döküntü, %3.5 inde ateş ve döküntü vardı (Tablo II) ve laboratuar bulgusu olarak ortalama lökosit sayısı 12230±20537/mm3, sedimantasyon hızı 57,20±34,72 mm/saat, CRP 5,98±7,90 mg/dl olarak bulunmuştur. Hastalık gruplarına göre laboratuar değerleri Tablo IV te verilmiştir. Artrit tiplerinin hastalıklara göre dağılımı; JİA %9.1 monoartriküler %36.4 oligoartriküler %54.5 poliartriküler, Reaktif artrit; %40 monoartriküler %60 poliartriküler FMF; %50 monoartriküler, %50 poliartriküler, HSV; %25 monoartriküler, %75 poliartriküler, Septik artrit; %95.2 monoartriküler, %4.8 poliartriküler olarak bulunmuştur (Tablo III). Juvenil idiopatik artritli olguların yaş ortalaması 9.4 ± 3.7 yıl, en sık tutulan eklemler sırasıyla diz, ayak bileği ve küçük eklemler olup, %54.5 i poliartiküler, %81.8 i simetrik nitelikteydi. %31.8 ine ateş eşlik ediyordu ve ortalama CRP: 7.4 ± 7.0 mg/dl, ESR: 69.3 ± 31.5 mm/h, Lökosit: 16.2 ± 4.0 bin/mm 3, PNL oranı %63.9 ± 12.1 olarak bulundu. ESR oranları Hemofili, ortopedik artritli ve HSV li hastalara göre anlamlı olarak yüksekti (p<0.001). JİA te göz tutulumu %6.8, RF pozitifliği %9.1, ANA pozitifliği %9.1, AntidsDNA %4.5, kardiyak tutulum; %9.1 olarak bulunmuştur. Henoch-Shönlein vasküliti artritinde yaş ortalaması 7.7 ± 2.6 yıl, en sık ayak bileği, diz ve el bileği tutulumu olup, %71.4 ü oligoartiküler, %39.3 ü gezici, %50 si asimetrik nitelikteydi. %82.1 inde döküntü, %14.3 ünde döküntü ve ateş eşlik ediyordu, ortalama CRP: 1.5 ± 1.6 mg/dl, ESR: 38.8 ± 27.6 mm/saat, Lökosit: 12.9 ± 3.9 X1000/mm 3, PNL oranı %68.2 ± 13.9 olarak bulundu. Reaktif artritlerin yaş ortalaması 8.3 ± 3.1 yıl, en sık tutulan eklemler sırasıyla diz, ayak bileği ve sakroiliak eklem olup, %52.0 ı oligoartiküler, %40 ı monoartiküler, %64 ü asimetrikti. %52.0 ına ateş eşlik ediyordu ve ortalama CRP:4.0 ± 5.1 mg/dl, ESR: 57.1 ± 30.9 mm/saat, Lökosit: 10.6 ± 5.2 bin/mm 3, PNL oranı %66.9 ± 15.8 olarak bulundu. Bu grupta RF pozitifliği %4.5 olarak saptandı. Reaktif artritli hastalarımızın %44 ünde geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu, %12 sinde geçirilmiş akut gastroenteritanamnezi vardı. Bu hastaların %28 inde Brusella, %4 ünde Rubella, %4 ünde Salmonella, %4 ünde Streptokok pyogenes saptandı (Tablo IV). Hemofili hastalarının yaş ortalaması 8.6 ± 3.5 yıl, en sık diz ve ayak bileği gibi travmaya daha fazla maruz kalan eklemler tutulmuştu. %77.3 ü monoartikülerdi ve hastaların hiç birinde artrit dışı ek semptom yoktu. Ortalama CRP: 3.5 ± 4.9 mg/dl, ESR: 35.9 ± 29.7 mm/h, Lökosit: 9.2 ± 3.8 bin/mm 3, PNL oranı %55.9 ± 15.5 olarak bulundu. Septik artritli hastaların yaş ortalaması 6.4 ± 4.2 yıl, en sık tutulan eklemler sırasıyla diz, omuz ve ayak bileği olup, %95.2 si monoartikülerdi. %81 ine ateş eşlik ediyordu ve ortalama CRP:8.0 ± 10.2 mg/dl, ESR: 64.7 ± 42.2 mm/h, Lökosit: 12.9 ± 3.9 bin/mm 3, PNL oranı %68.2 ± 13.9 olarak bulundu. Septik artrit grubunun ESR değerleri de ortopedik ve HSV grubuna göre anlamlı olarak yüksekti. CRP değerleri ise diğer tüm gruplara göre anlamlı olarak yüksekti (p<0.001). Akut romatiazmal ateş tanısı alan olguların yaş ortalaması 10.8 ± 2.1 yıl, en sık tutulan eklemler sırasıyla ayak bileği ve diz olup, %75 i oligoartiküler, %56.3 ü simetrik ve tamamında gezici artrit vardı. %50 sinde kalp tutulumu saptandı ve hastaların %43.8 i Nisan-Mayıs-Haziran döneminde başvurmuştu. Sadece %12.5 ine ateş eşlik ediyordu ve ortalama CRP:9.2 ± 6.8 mg/dl, 9

15 Gülle ve ark. Tablo I. Tüm Artritli olgularımızın etiyolojik dağılımı JİA HSV Reaktif artrit Hemofili Septik artrit ARA Mekanik kökenli ağrı AAA Lösemi Skleroderma %25.6 n=44 %16.3 n=28 %14.5 n=25 %12.8 n=22 %12.2 n=21 %9.3 n=16 %5.8 n=10 %2.3 n=4 %0.6 n=1 %0.6 n=1 JİA HSV Tablo II. Olgularımızın artrit dışındaki yakınmaları Reaktif artrit Hemofili Septik artrit ARA Mekanik kökenli ağrı Ateş (%) Döküntü(%) AAA Tablo III. Artritli olgularımızın tanılarına göre artrit tipinin dağılımı Artritin Tipi JİA ARA Mekanik kökenli ağrı Hemofili HSV Septik Artrit Reaktif Artrit AAA n % n % n % n % n % n % n % n % Monoartriküler Oligoartriküler Poliartriküler Toplam sayı , , , , , , , ,0 Tablo IV. Reaktif artritli olgularımızın etiyolojik dağılımı ÜSYE* Brusella AGE** Rubella Salmonella Streptokok %44 n=11 %28 n=7 %12 n=3 %4 n=1 %4 n=1 %4 n=1 * Üst solunum yolu enfeksiyonu ** Akut gastroenterit ESR: 79.4 ± 33.4 mm/h, Lökosit: 11.9 ± 3.5 bin/mm 3, PNL oranı %72.4 ± 7.5 olarak bulundu. Akut romatizmal ateş grubunda polimorfonükleer lökosit oranı hemofili grubuna göre anlamlı yükseklikti (p=0.007), ESR değeri ise hemofili, mekanik kökenli ağrısı olanlar ve HSV li hastalara göre anlamlı olarak yüksekti (p<0.001). Tüm olgularda etiyolojik nedenler ile tutulan eklem dağılımı, artrit tipi ve dağılımı, artrit dışı yakınmalar, laboratuar değerleri açısından karşılaştırılmıştır. Yukarıda belirtilenler dışında anlamlı ilişki bulunmamıştır. TARTIŞMA Çocukluk çağında primer olarak artritle seyreden pek çok hastalığın yanı sıra sekonder olarak artrite neden olabilen metabolik, endokrin ve kollajen doku orjinli birçok sistemik hastalık vardır (7). Pediatri yaş grubunda özelikle daha sıklıkla artrite neden olan hastalıklar JİA, ARA, HSV, septik artrit, bruselloz, AAA ve diğer bağ doku hastalıkları olarak bilinmektedir (8,9). Hipotirodi, hiperparatiroidi, diabet, Cushing hastalığı, hiperlipidemi, akromegali, hemokrama- 10

16 Artrit Tanısıyla Yatan Hastaların Etiyolojik Sınıflandırması tozis, sarkoidoz ve lösemi ise sekonder olarak olark artite neden olan sistemik hastalıklardandır (10). Literatürde artriti bir bütün olarak ele alan fazla etiyolojik çalışma yoktur. Bu konuda yapılan en geniş çalışma Amerika da pediatrik romatolojik hasta üzerinde yapılmıştır. Bu çalışma sonucuna göre artrit yakınmalı çocukların etiyolojsini oluşturan hastalıklar; JİA %12.8, Konnektif Doku Hastalığı %6.7, Reaktif Artrit %5.1, Septik artrit %2.8, Kronik Ağrı Sendromu %7.8, Hipermobilite ve Overuse sendrom %4.7, hematolojik hastalık ve malignensi %0.5, diğer hastalıklar %59.3 olarak saptanmıştır (11). Yine ülkemizde de bu konuda sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. İstanbulda yapılan iki ayrı çalışmada artrit semptomu ile başvuran hastaların etiyolojik dağılımları araştırılmıştır. Çalışmaların ilkinde artrit nedenlerinin dağılımı; Akut Romatizmal Ateş %37.5, Reaktif Artrit %37.5, Jüvenil İdiyopatik Artrit %21.6, Septik Artrit, %2.2, Ailevi Akdeniz Ateşi %1.2 olarak saptanmış (12). Diğer çalışmada artritli hastaların %39 u ARA, %26 sı HSV, %9 u Reaktif artrit, %7 si JİA, %4 ü SLE, %4 ü Septik artrit, %2 Behçet hastalığı, %2 Lösemi olarak değerlendirilmiştir (13). Bizim çalışmamızda da sırasıyla JİA ve HSV başvuruların önemli bir kısmını oluştururken Reaktif artrit ise üçüncü sırada artrit nedeni olarak saptanmıştır. Septik artrit, reaktif artrit gibi etiyolojisinde enfeksiyon etkenlerinin rol aldığı artrit grubu bizim çalışmamızda toplam %26.7 bulunurken, Amerika da yapılan bir çalışmada %7.9, ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda ise %39.7 ve %11 olarak bulunmuştur (11-13). Bu da göstermektedir ki ülkemizde enfeksiyöz artritler daha sık olarak görülmektedir. JİA ilk sırada olmak üzere kollajen doku hastalıklarının daha sık görüldüğü gelişmiş ülkelerde kronik artrit nedeni olan bu hastalıkların prevelanslarına ilişkin çalışmalar çoğunluktadır. Yapılan bir çalışmada 19 yaş altı çocuklarda kollajen doku hastalıkları içerisinde en sık ( de 53) juvenil idiopatik artrit bulunmuştur (2). Ülkemizde prevelans çalışması olmamasına karşın yapılan iki ayrı çalışmada artrit etiyolojisindeki JİA oranı % 21.6 ve %7 olarak bulunmuştur(12,13). Bizim serimizde ise %25.6 oranında ilk sırada bulunmuştur. Akut Romatizmal Ateş gelişmiş ülkelerin çalışmalarında artrit etiyolojisinde önemli yer almazken, ülkemizde daha önce yapılan iki ayrı araştırmada %37.5 ve %39 gibi yüksek oranlarda görülmesi, bizim çalışmamızda ise %9 bulunması; sıklığı azalmakla birlikte ülkemiz için hala önemli bir artrit nedeni ve toplum sağlığı sorunu olduğunu düşündürmektedir. Reaktif artritli hastalarımızın etiyolojisinde üst solunum yolu enfeksiyonu %44 oranında ilk sırada yer alırken serolojik bulgularla tanı koyduğumuz Brucella vakaları %28 gibi yüksek oranda ikinci sırada yer almaktadır. İsrail de yapılan bir çalışmada artrit kliniği olan hastalardan alınan 1072 synovial sıvı kültüründen 15 (%0.14) inde Brucella melitensis üretilmiştir. Bu 15 hastanın 13 ü pediatrik yaş grubundan olup yaşları 11 ay ile 15 yaş arasında olduğu görülmüştür (14). Brucellaya bağlı artrit oranımızın yüksek olmasında bölgesel farklılıkların etkili olduğunu düşünmekteyiz. Literatürde reaktif artritli hastaların % ünde etiyolojik etken salmonella olarak bildirilmektedir (15-18). Bizim serimizde de bu oran %4 olarak bulunmuştur. Laboratuar değerlendirmesi artritin etiyolojisinin belirlenmesinde önemli role sahiptir. Septik artritli olgularımızın CRP değerlerinin diğer tüm gruplara göre daha yüksek olması, JİA, ARA ve septik artrit gruplarında sedimentasyon yüksekliğinin diğer tüm gruplara göre ön planda olması CRP ve sedimentasyon değerinin bize ilk aşamada ayırıcı tanıda yarar sağlayacağını düşündürüyor. Özellikle bizim serimizde olduğu gibi enfeksiyon kaynaklı artritlerin ön planda olduğu durumlarda enfeksiyon kriterlerinin değerlendirilmesi önemlidir. 11

17 Gülle ve ark. Septik artrit medikal aciller arasında yer almasından dolayı diğer artritler içinde daha hızlı bir tanı ve tedavi gerektirir (19). Ateş ve döküntü en sık eşlik eden sistemik bulgular (20,21) olup sırasıyla en sık diz, kalça, omuz ve ayak bileği tutulur (22). %80-90 oranında monoartrikülerdir (23-25). Bizim serimizde %81 oranında ateşin eşlik ettiği olgularımızda döküntü saptamadık, en sık (%61.9) diz, daha sonra omuz (%33.3), kalça (%4.8) ve ayak bileği (%4.8) tutulumu saptadık. Olgularımızın %95.2 i monoartiküler tipte tutulum vardı. Sonuç olarak artrit çocukluk çağında çok yaygın bir semptomdur. Bunun yanında birçok sistemik hastalığın da ilk bulgusu olabilir. Bu nedenle ayırıcı tanı için kendi bölgemiz veya ülkemizdeki artrit etiyolojisindeki hastalıkların sıklığının da bilinmesi gereklidir. Çalışmamızın sonucunda artrit nedeniyle hastaneye yatan çocukların etiyolojisinde kollajen doku hastalıklarının ilk sırada yer aldığını, ancak enfeksiyon kaynaklı artritlerin de azımsanmayacak oranda çok olduğunu gördük. Yaptığımız çalışma sonucunda öncelikle medikal bir acil durum olan septik artritin, ardından ülkemizde hala sıklığını koruyan ve tedavi edilmediğinde ciddi kardiyak komplikasyonlara yol açan ARA nın ekarte edilmesi gerektiğini, enfeksiyon kaynaklı artritleri sık görmemizden dolayı reaktif artrit olasılığının düşünülmesi gerektiğini, tüm bu nedenler dışlandıktan sonra kronik enflamatuar nedenli artritlerin araştırılmasının uygun olabileceği düşüncesindeyiz. KAYNAKLAR 1. Schaller JG. Arthritis in children. Pediatr Clin North Am 1986; 33: Mauldin J, Cameron HD, Jeanotte D, Solomon G, Jarvis JN. Chronic arthritis in children and adolescents in two Indian health service user populations. BMC Musculoskeletal Disorders 2004; 5: Petty RE, Cassidy JT: Introduction to the study of rheumatic diseases in children. In Textbook of Pediatric Rheumatology Edited by: Cassidy JT, Petty RE. Philadelphia: WB Saunders Co; 2001: Soderlin, MK, Borjesson O, Kautiainen H, Skogh T, Leirisalo-Repo M. Annual incidence of inflamatory joint diseases in a population based study in southern Sweden. Ann Rheum Dis 2002; 61: Olguntürk R. Akut Romatizmal ateş. T Klin J Ped 2003; 1: Tunca M, Akar S, Onen F et al. Familial Mediterranean Fever (FMF) in Turkey: Results of a Nationwide Multicenter Study. Medicine 2005; 84: Gardner-Medwin JMM, Dolezalova P, Cummins C, Southwood TR. İncidence of Henoch Schenlein Purpura, Kawasaki disease and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet 2002; 360: Kuffash FA, Majeed HA, Lubani MMl. Epidemiology of juvenile chronic arthritis and other connective tissue diseases among children in Kuwait, Ann Trop Paediatr 1990; 10: Oen KG, Cheang M. Epidemiology of chronic arthritis in childhood. Semin Arthritis Rheum 1996; 26: Ozdogan H, Kasapcopur O, Dede H et al. Juvenile chronic arthritis in a Turkish population. Clin Exp Rheum 1991; 9: Cassidy JT. Rheumatic Diseases of Childhood. In: McMillan JA, Feigen RD, DeAngelis CD, Jones MD,eds. Oski s Pediatrics. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams-Wilkins; 2006, p Eker N, Telhan L, Erdem E. Artrit nedeniyle yatırılan olguların değerlendirilmesi, 50.Milli Pediatri Kongresi,8-12 Kasım 2006, Antalya, Bildiri özet kitabı, PP Temel Ö, Ünlütürk Ö, İnalhan M. Servisimizdeki yılları arasındaki artrit olgularının irdelenmesi, 50.Milli Pediatri Kongresi,8-12 Kasım 2006, Antalya, Bildiri özet kitabı, PP Yagupsky P, Peled N, Pres J. Use of BACTEC 9240 Blood Culture System for Detection of Brucella melitensis in Synovial Fluid, Journal of Clinical Microbiology 2001; 39(2): Locht H, Kihlstrom E, Lindstrom FD. Reactive arthritis after Salmonella among medical doctors: study of an outbreak. J Rheumatol 1993; 20: Locht H, Molbak K, Krogfelt KA. High frequency of reactive joint symptoms after an outbreak of Salmonella enteritidis. J Rheumatol 2002; 29:

18 Artrit Tanısıyla Yatan Hastaların Etiyolojik Sınıflandırması 17. Maki-Ikola O, Granfors K. Salmonella-triggered reactive arthritis. Lancet 1992; 339: Maki-Ikola O, Leirisalo-Repo M, Kantele A, Toivanen P, Granfors K. Salmonella-specific antibodies in reactive arthritis, J Infect. Dis 1991; 164: Ryan MJ, Kavanagh P, Wall G, Hazleman BL. Bacterial joint infections in England and Wales: analysis of bacterial isolates over a four year period. Br J Rheumatol : Knights EM. Infectious arthritis. J Foot Surg 1982; 21: Nelson JD, Koontz WC. Septic arthritis in infants and children: a review of 117 cases. Pediatrics 1966; 38: Barton LL, Dunkle L M, Habib F H. Septic arthritis in childhood. A 13-year review. Am J Dis Child 1987; 141: Ho GJ, Su EY. Therapy for septic arthritis, JAMA 1982; 247: Jackson MA, Nelson JD. Etiology and medical management of acute suppurative bone and joint infections in pediatric patients. J Pediatr Orthop1982; 2: Sharp JT, Lidsky MD, Duffy J,Duncan MW. Infectious arthritis. Arch Intern Med 1979; 139: Yazışma Adresi: Uz Dr Saniye GÜLLE Kazım Dirik mah, 226 sok No22 Başak apt A blok No1 Bornova İzmir saniyegulle@mynet.com Tel :

19 KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2008, 15 (1): İNFANTİL DÖNEMDE TANI ALAN KİSTİK FİBROZİSLİ OLGULARIMIZIN DEĞERLENDİRİLMESİ The Evaluation of the Cases of Cystic Fibrosis Diagnosed at Infantile Period Sezin AŞIK AKMAN Oya HALICIOĞLU Ümit BAYOL Şiar DURSUN Işın YAPRAK Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir ÖZET B u çalışmanın amacı otopsi yapıldıktan sonra histolojik bulgulara göre kistik fibrozis tanısı alan bir hastamız nedeni ile, infantil dönemde tanı alarak Çocuk Gastroenteroloji polikliniğinde izlenen 22 kistik fibrozisli hastanın bulgularının gözden geçirilmesidir. Hastaların poliklinik dosyaları, yatış bilgileri retrospektif ve prospektif olarak değerlendirilmiştir. Kistik fibrozis tanısında öykü, klinik bulgular, ter testi ve mutasyon analizinden yararlanılmıştır. Sepsis ve çoklu organ yetmezliği nedeniyle kaybedilen bir olgu, Patoloji Bölümü nde histolojik olarak incelenerek kistik fibrozis tanısına ulaşılmıştır yıllarında izlenen 22 hastanın yaş ortalaması 55.7 ± 48.6 ay olarak saptandı. En sık başvuru yakınması tekrarlayan ishal atakları (%22.7) olan hasta grubunda dokuz (%40.9) hastada psödo-bartter tablosu izlendi. Bir hasta, aşırı terleme, bir diğeri, tedaviye yanıtsız anemi nedeni ile başvurdu. Ateş yüksekliği ve ishal nedeni ile yatışı yapılan, sepsis tedavisine yanıt vermeyen, yatışının birinci ayında kaybedilen hastaya otopsi sonrası tanı kondu. Ter testi yapılan 18 hastanın % 61 inde ter testinin patolojik olduğu belirlendi. Kistik fibrozis membran geçirgenliğini düzenleyen (CFTR) protein geninde mutasyon araştırılan 15 hastanın % 60 ında DeltaF508 pozitifliği bulunurken, ağır gidişli bir hastada iki farklı mutasyon saptandı. Kistik fibrozisin farklı klinik yansımaları ve atipik formlarının değerlendirilmesi ve ülkemizdeki mutasyon profilinin ortaya çıkarılması hastalığın tanısı ve klinik yaklaşımında önemlidir. Ağır metabolik/ septik hastalık tablolarında kistik fibrozis ayırıcı tanıda yer almalıdır, infantil dönemde tanı konulamadan kaybedilen hastalarda otopsi ve histolojik değerlendirmenin önemi üzerinde durulmalıdır. Anahtar Sözcükler: Kistik fibrozis, infantil dönem, histoloji SUMMARY T he aim of our study was to review the clinical signs of 22 patients with Cystic Fibrosis (CF) diagnosed at infantile period. Patients follow-up charts and hospitalization records were evaluated retrospectively and prospectively. Clinical history, symptoms and signs, sweat test results and mutation analyses were used for the diagnosis. One patient who died due to sepsis and multi-organ failure was diagnosed by histopathologic examination in our Department of Pathology. The mean ages were 55,7 ± 48,6 months in 22 patients with CF who were followed between 2003 and The common symptom was recurrent diarrhea at presentation (22,7%). Pseudo-Bartter syndrome was detected in nine patients (40,9%). One patient was admitted with hyperhydrosis and the other one with refractory anemia. The diagnosis was made by autopsy in one patient who had fever, diarrhea and refractory sepsis. Sweat test was performed in 18 patients and eleven of them (60%) had elevated sweat chloride concentration. Fifteen patients were analyzed for mutations of their Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (CFTR) genes; 9 patients had DeltaF508 mutation. In addition, we determined two different mutations in one patient who had a more severe disease. To know the different clinical manifestations of the disease, to evaluate the atypical forms and to determine the profile of the disease in our country is critical for the diagnosis and clinical approach to CF. Cystic fibrosis should be kept in mind in differential diagnosis of severe metabolic diseases and/or sepsis. It is emphasized to perform autopsy and histopathologic evaluation for the cases lost with unknown etiology. Key Words: Cystic fibrosis, infantile period, histology Geliş tarihi: Kabul tarihi: GİRİŞ Kistik fibrozis (KF), en sık görülen fatal otozomal resesif hastalıktır. Sıklığının canlı doğumda bir olduğu bildirilmektedir (1, 2). En sık saptanan klinik bulgular, kronik havayolu hastalığı, büyüme geriliği ve uzamış ishal, 15

20 Akman ve ark. pankreatik yetmezlik, mekonyum ileusu gibi gastrointestinal sistem tutulumu bulguları ve Psödo-Bartter (PB) sendromudur (2,3). Klasik veya tipik hastalıkta, bir veya birçok organın etkilendiği multisistem tutuluş söz konusudur. Klasik bulgularla infantil dönemde tanı alan hastaların prognozunun iyi olmadığı belirtilmektedir. Kronik sinopulmoner enfeksiyonlar, biliyer siroz, kronik pankreatit, nazal polipozis, hipokloremik alkaloz gibi klinik tabloların infantil dönemden itibaren gözlenmesi söz konusu olabilmektedir (4,5). Klasik hastalıkta bir veya iki fenotipik bulgu ve terde klor konsantrasyonunun 60 mmol/l nin üzerinde olması tanı koydurucudur. Atipik formda ise, en az bir organ sistemi tutulmuştur ve terde klor düzeyi normal veya sınırda yüksek değerlerdedir (5). Ter testinin yanı sıra nazal epitelde elektriksel farklılığın ölçümü ve CFTR genotipinin çalışılması da tanıda yararlanılan yöntemlerdir (2,4,5). Çok ender olarak otopsi sonrası histolojik değerlendirme ile tanı alan hastalar da bildirilmektedir (6,7). Çalışmamızda, biri otopsi sonrası histolojik inceleme ile olmak üzere, süt çocukluğu döneminde kistik fibrozis tanısı alarak polikliniğimizde izlenen hastaların klinik ve laboratuar bulguları ile klinik seyirleri değerlendirilmiştir. GEREÇ VE YÖNTEM Çocuk Gastroenteroloji Polikliniği nde yıllarında izlenen ve erken süt çocukluğu döneminde kistik fibrozis tanısı alan hastaların poliklinik kayıtları, yatış bilgileri, retrospektif ve prospektif olarak değerlendirilmiştir. Her hasta ayrı ayrı değerlendirilerek bulgularının şiddeti ve hastalığının gidişine göre aylık, 3 aylık ve 6 aylık periyodlarla izlenmiştir. Hastaneye yatışı yapılarak tetkik ve tedavisi planlanan hastaların bulguları da yatış dosyalarına dayanarak kaydedilmiştir. Onüçü erkek, dokuzu kız olan toplam 22 hastanın kistik fibrozis tanısında, bir ve /veya iki ve daha fazla fenotipik klinik bulgunun varlığı, pilokarpin iyontoforezi yöntemi ile en az iki kez terde klor düzeyinin yüksekliği ve CFTR mutasyon analizinden yararlanılmıştır. Hastaların demografik özellikleri, primer başvuru yakınmaları belirlenerek, yirmiiki hastanın 15 inde CFTR mutasyonu araştırılmıştır. BULGULAR OLGU: Ateş yüksekliği ve ishal yakınmasıyla başvuran 52 günlük erkek hastanın yakınmalarının on gün önce başladığı, ikili antibiyoterapiye rağmen düzelmediği öğrenildi. Miadında 3400 gr. doğan hastanın, sağlıklı bir kardeşinin olduğu, anne-baba arasında kuzen akrabalığı bulunduğu belirtildi. Ağırlığı 3-10, boy persantili olan septik görünümlü hastada, fizik muayenede ağır dehidratasyon bulguları ve hepatomegali saptandı. Laboratuvar incelemelerinde, BK: /mm 3, Hb: 7.6 gr/dl, trombosit: /mm 3, C-reaktif protein: 12.4 mg/dl, Na: 119 meq/l, K: 2.7 meq/l, Cl: 86 meq/l, total protein: 5.5 gr/dl, albumin: 2.8 gr/dl, protrombin zamanı: 20.4', INR:1.9 saptandı. Dışkı incelemesinde indirgen madde ve yağ (+) bulundu. Kan gazında metabolik alkaloz bulguları olan hastada, Bartter sendromu açısından bakılan renin, anjiotensin II ve aldosteron düzeyleri normaldi. Kan, idrar, dışkı, boğaz ve BOS kültürlerinde üreme olmayan hastada, metabolik tarama testlerinde patoloji saptanmadı. Ayırıcı tanı için planlanan kemik iliği aspirasyonunda miyelositer seri egemendi, karaciğer ince iğne biyopsisinde enfeksiyona sekonder bulgular saptandı. Destek tedaviye yanıt vermeyen, yatışının birinci ayında sepsis ve çoklu organ yetmezliği nedeni ile kaybedilen hastaya aile ile görüşülerek otopsi planlandı. Öykü ve klinik bulguların eşliğinde histolojik yönden değerlendirildi. Pankreasta asinilerde kistik dilatasyon ve lümende mukoid madde birikimi ve asinilerin çevresinde fibrozis, ince barsak lümeninde yoğun mukoid materyal saptandı (Resim 1,2). Kistik fibrozis tanısı alan bu hastamız nedeni ile, infantil dönemde tanı alan ve izlemine devam edilen hasta grubumuz gözden geçirildi. 16