RESTORATİF DİŞ HEKİMLİĞİNDE POSTERİOR KOMPOZİTLERE GÜNCEL BİR BAKIŞ

Transkript

1 T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Ana Bilim Dalı RESTORATİF DİŞ HEKİMLİĞİNDE POSTERİOR KOMPOZİTLERE GÜNCEL BİR BAKIŞ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi : Tufan Yasin AKDOĞANÖZÜ Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Zeynep ERGÜCÜ İZMİR- 2011

2 ÖNSÖZ Restoratif Diş Hekimliğinde Posterior Kompozitlere Güncel Bir Bakış konulu mezuniyet tezi çalışmamda benden desteklerini esirgemeyen değerli hocam Sayın Doç. Dr. Zeynep Ergücü ye teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. İZMİR-2011 Stj. Diş Hekimi: Tufan Yasin AKDOĞANÖZÜ

3 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ..1 2.GENEL BİLGİLER Kompozit Restorasyonların Tarihsel Gelişimi Kompozit Rezinlerin Yapısı Rezin Kompozitlerde Sınıflandırma Posterior Kompozitler Posterior Kompozitlerin Avantaj ve Dezavantajları Posterior Kompozit Restorasyonların Başarısına Etki Eden Faktörler Klinik Uygulama Tekniği TARTIŞMA VE SONUÇ.54 4.KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ.. 64

4 1.GİRİŞ Rezin kompozitler, 1960 lı yıllarda kullanılmaya başlanmıştır (1). Hastalar ve hekimlerin estetik için artan talepleri ve cıva hakkındaki endişeleri, kompozit restorasyonların artan bir şekilde kullanılmasıyla sonuçlanmıştır (2). Ancak düşük aşınma direnci, mikrosızıntı, sekonder çürük ve uygun aproksimal kontakt oluşturulamaması (1), hekimlerin amalgam restorasyonlarda kullandıkları yöntemlerin benzerini kompozit restorasyonlarda da kullanmaya çalışmaları (3) gibi nedenlerden dolayı, ilk kullanımları başarısız sonuçlar vermiştir. Rezin bazlı kompozit restorasyonların gelecekte amalgam restorasyonların yerini alacağı düşünülmektedir, çünkü kompozitler amalgamların içermediği bazı özellikleri taşımaktadır. Ancak amalgam restorasyonların yerine tamamen kompozit restorasyonların kullanılması, gelecekte çok kısa bir zaman içerisinde olmayacaktır. Çünkü kompozitlerin geliştirilmesi gereken birçok özelliği vardır (1). Bu derlemede, posterior kompozit restorasyonlardaki son gelişmeler ve başarılı bir posterior kompozit restorasyona ulaşılması için gerekli olan şartlar incelenmiştir.

5 2.GENEL BİLGİLER 2. 1.KOMPOZİT RESTORASYONLARIN TARİHSEL GELİŞİMİ Diş hekimliğinde rezin kompozitler, ilk olarak Rafael Bowen tarafından 1962 yılında geliştirilmiştir (4). Kimyasal olarak polimerize olan bu materyallerin Sınıf III, IV, V kavitelerinde kullanılması önerilmiştir (5). Ancak bu kompozitlerin doldurucu partikülleri büyük ve doldurucu konsantrasyonu düşüktü. Bu yüzden polisaj için uygun değillerdi ve zamanla renk değiştirmekteydiler. Bunun dışında, ortalama 10 yıl dayanabilme süreleri tatmin ediciydi. Buna rağmen yüksek aşınma oranları ve marjinal sızıntı göstermeleri, bu kompozitlerin posterior restorasyonlar için kabul edilebilirliğini azaltmıştır (5). Kompozit teknolojisinde asıl büyük gelişme, 1970 li yıllarda ışıkla polimerize olan (light-cured) kompozitlerin bulunmasıyla gerçekleştirilmiştir. Yapılan araştırmalar, ışıkla polimerize olan rezin kompozitlerin aşınma dirençlerinin ve renk stabilitelerinin kendi kendine polimerize olanlarınkine oranla göre çok daha iyi olduğunu göstermiştir (4). Aşınma direncinin geliştirilmesi, daha küçük boyutlarda doldurucuların kullanılmasıyla sağlanmıştır. Aralarındaki hava oranlarının azaltılması da, kendi kendine polimerize olan rezinlere göre dayanıklılığının artmasını sağlamıştır (6) lerin başlarında P-10 (autocured; 3M Dental Product) kompozitlerin bulunmasıyla, posterior rezinler kullanılmaya başlanmıştır. Doldurucu partiküllerin azaltılarak partikül boyutlarının küçültülmesi sonucu aşınmaya karşı dirençleri artmıştır (4). Partikül boyutu daha da küçültülerek 0,04 µ a düşürülmüştür. Bu yeni rezin kompozit, yüksek polisaj özelliğine, aşınmaya karşı dirence ve iyi bir renk stabilitesine sahipti. Ancak bunun 2

6 yanında, düşük fleksiyon gücü ve düşük gerilme kapasiteleri nedeniyle, bu kompozitlerin Sınıf II restorasyonlarda kullanılmamaları önerilmiştir yılında geliştirilen Heliomolar (Ivoclar-Vivadent) bu konumun dışında tutulmaktadır (5) li yılların ortalarında geliştirilen ışıkla sertleşen kompozit rezinler ( Örneğin; Herculite SDS Kerr, P-50 3M Dental Products, APH DENTSPLY / L. D. Caulk) restoratif rezinler için standart hale getirilmiştir. Bu rezinler, hem anterior hem de posterior bölgeler kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Bunlar partikül boyutlarının karışımlarından dolayı hibrit kompozit olarak adlandırılmaktadır. En büyük partikülleri 1 µ büyüklüğündedir (5). Daha sonraki yıllarda kompozitlerin yapısına katılan partikül büyüklüklerinin 0,6 0,7 µ a kadar indirilmesiyle, mikrohibrit olarak tanımlanan grubun oluşturulduğu izlenilmektedir. Bu kompozitlerde, materyalin yapısındaki partiküller daha uniform bir yapıda olduğundan fiziksel özellikleri daha üstün, nispeten daha az yapışkan olduklarından kaviteye uygulanmaları kolay ve polisaj işlemleri daha iyidir (4) REZİN KOMPOZİTLERİN YAPISI Rezin kompozitlerin yapısal elemanlarını; Organik faz İnorganik faz Bağlayıcı ajanlar Kıvam azaltıcılar Katalizörler Aktivatörler İnhibitörler oluşturmaktadır (7). 3

7 Rezin kompozitler, organik polimer bir matris (taşıyıcı faz), matris içinde dağılan inorganik partiküller (dağılan faz) ve ara faz olmak üzere 3 fazdan oluşmaktadır. Partiküllerin büyüklüğü, şekli ve miktarı kompozitlerin fiziksel özelliklerini belirler. Partikül miktarı arttıkça; organik matris oranı düşer, ısısal genleşme katsayısı, polimerizasyon büzülmesi, su absorbsiyonu azalır, dayanıklılık artar (8). Rezin kompozitlerde bütün fazlar kimyasal ve mikromekanik olarak bağlantıdadır. Bu bağ, rezin kompozitlerin en zayıf noktasıdır (7) Taşıyıcı Faz (Organik Faz) Kompozitin yüzde olarak en büyük kısmını oluştururlar. Plastik bir kitlenin katı, sert bir forma dönüşmesini sağlayarak materyalin diş restorasyonlarında kullanılmasına olanak sağlar (7). Taşıyıcı fazın yüksek miktarda olması polimerizasyon büzülmesini (kontraksiyonunu) yükseltir. Taşıyıcı fazın, yani polimer matrisin polimerizasyonu materyalin sertleşmesini sağlar. Rezin kompozitler açık dentin üzerine uygulandıklarında pulpa iritasyonuna neden olan bölüm polimer matristir. Organik matris iyi bir ısı yalıtkanıdır. Bu nedenle matris oranı fazla olan rezinin ısı iletkenliği de az olmaktadır (8). Rezin kompozitler, organik matrisin yapısına göre ikiye ayrılır: (4) Metil Metakrilat Matrisli Olanlar Metakrilat, suda erimeyen visköz bir maddedir. Mikro molekül yapısına sahiptirler. İçine boya ilave edilmeyen polimerler şeffaftır. X ışını geçirgenlikleri vardır. Akrilikler yapı itibariyle sert olup bükülmeye ve çekmeye karşı dirençlidirler. Polimetakrilatlar 600 kg/cm² kuvvete karşı dayanma gösterebilirler (4). 4

8 BIS-GMA Matrisli Olanlar BIS-GMA bir peroksit katalizör ve amin akseleratör kullanımı ile ilave polimerizasyon ve iki tane reaktif çift bağ yapabilen, hemen hemen renksiz, visköz bir sıvıdır. BIS-GMA nın visközitesini azaltmak için di ve tri metakrilat eklenebilmektedir. Bu şekilde elde edilen rezine trietilenglikol dimetakrilat (TED-GMA ) adı verilir (4). Son yıllarda iyi adezyon sağlayan ve renk değişimine daha dirençli olan üretan dimetakrilat (UDMA) polimer matris olarak kullanılmıştır. BIS-GMA ile daha düşük viskoziteye sahip olan üretan dimetakrilatlar (UDMA), günümüzde kullanılmakta olan tüm kompozitlerin rezin matrislerini oluşturmaktadır (9) Dağılan Faz (İnorganik Faz ) Taşıyıcı faz arasında bulunan inorganik dolduruculardır. İnorganik partiküllere Filler ya da Doldurucu da denir. Kompozite fiziksel dayanıklılık sağlayan bölümdür. Çeşitli şekil ve büyüklükteki kuartz, borosilikat cam, lityum alüminyum silikat, stronsiyum, baryum, çinko ve yitruyum cam, baryum alüminyum silikat gibi inorganik doldurucu partiküllerden oluşur (10). Stronsiyum, baryum, çinko ve yitruyum, rezine radyoopozite kazandırır. Silika partikülleri karışımın mekanik niteliklerini güçlendirir ve ışığı geçirir, böylece kompozit rezine, mineye benzer yarı şeffaf bir görüntü kazandırır. Kristalin doldurucu içeren kompozitlerin sertlikleri artırılmıştır fakat polisajları ve bitirmeleri zorlaşmıştır. Günümüzde kristalin içerikli kompozitlerin bu olumsuz özellikten dolayı silika içerikli olan non kristalin formları kullanılmaktadır (9). 5

9 2.2.3.Ara Faz (Silan) Organik polimer matris ile inorganik faz arasındaki bağlanmaya ara faz (silane coupling phase) denir (8). İnorganik ve organik fazı bir arada tutan fazdır. Ayrıca inorganik fazın organik faz içerisinde homojen olarak dağılmasını sağlar (7). Ara faz, silisyum bileşiği olan silanlardan oluşur (8). Kimyasal olarak dayanıklı ve inert olan bu bileşenler sıvı halden esnek katı hale kadar çeşitli hallerde bulunabilirler (4). 2.3.REZİN KOMPOZİTLERDE SINIFLANDIRMA Rezin kompozitler, birçok değişkene bağlı olarak sınıflandırılmışlardır. Bu değişkenler; içerikleri, miktarları, doldurucuların özellikleri veya matriks fazları olabilir. En yaygın sınıflandırma, doldurucu içeriğine (yüzde ağırlık veya hacim), partikül boyutuna ve katılma şekillerine göre olandır. Kompozitler ayrıca, matriks içeriklerine (BIS-GMA veya UDMA) veya polimerizasyon yöntemlerine göre (kendinden sertleşen, UV sertleşen, görünür ışıkla sertleşen, dual-cure sertleşen veya aşamalı sertleşen) de sınıflandırılabilirler (11) İnorganik Doldurucu Partikül Büyüklükleri ve Yüzdelerine Göre Kompozitlerin Sınıflandırılması İnorganik partiküllerin büyüklüklerine göre; Megafil, Makrofil, Midifil, Minifil, Mikrofil, Hibrit ve Nanofil olarak ayrılırlar (11). Şekil 1 de, kompozitlerin doldurucu büyüklüklerine göre sınıflandırılması yapılmıştır (11). Megafil fillerler: Doldurucu partiküller büyüklüğü 100 µm den fazladır (11). 6

10 Makrofil fillerler: Doldurucu partiküller µm büyüklüğündedir (11). Makro partiküller matristen ayrılmalarına bağlı olarak fazla aşınma gösterirler ve yeterli polisaj sağlanamaz. Gerilme kuvvetlerine ve aşınmaya karşı dirençleri ve polimerizasyon kontraksiyonları mikro fillerlere göre daha kötüdür (8). Midifil fillerler: Partikül büyüklüğü 1-10 µm arasındadır ve partikül miktarı makrofil kompozitlere göre daha fazladır (11). Minifil fillerler: Doldurucu büyüklüğü 0,1-1 µm dir (11). Mikrofil fillerler: Partikül büyüklüğü 0,01-0,1 µm arasındadır. Yeterli polisaj sağlanabilme özellikleri daha iyidir (11). Sıkışma dayanıklılığı makrofillere göre daha üstündür. Suyu absorbe etme özellikleri iyi değildir ve çabuk renklenirler (8). Nanofil fillerler: İnorganik doldurucuların büyüklüğü 0,001-0,01 µm arasındadır (11). Restoratif materyallerin olumlu özelliklerini (estetik, çiğneme kuvvetlerine direnç, düşük polimerizasyon büzülmesi vb.) tek bir materyalde toplayabilmek nanofil kompozitlerle mümkün olmuştur. Bu materyaller üstün estetik ve yüksek direnç özelliklerini bir arada içerirken, aynı zamanda da bu 7

11 materyallerin düşük polimerizasyon büzülmesi de göstermekte oldukları ortaya konmuştur (12). Kompozitlerin organik matrisinin içine, nanomer ve nanomer grupları birlikte katılarak, ağırlıkça %72-87 oranında doldurucu içeren kompozit yapısı elde edilmiştir (12). Nanofil kompozitlerin inorganik partikül büyüklüğü, ışığın dalga boyundan daha küçük olduğu için, görünür ışık ile emilim veya saçılım gibi etkileşimlere girmedikleri ileri sürülmüştür. Ayrıca bu doldurucular, silika kökenli olmayabilir. Partiküller çok küçük oldukları için, çeşitli polimer zincirleri arasına iyi bir uyum göstererek yerleşebildikleri belirlenmiştir (12). Günümüzde makrofil ve mikrofil kompozitlerin özelliklerinden yararlanmak amacı ile hibrit kompozitler geliştirilmiştir. Hibrit veya melez kompozitler, farklı büyüklükteki doldurucu partiküllerin karışımını içeren kompozit rezinlerdir. Partikül büyüklüğü makro partiküllü rezinden daha küçük, partikül miktarı ise mikro partiküllü rezinden daha fazladır. Mekanik özellikleri her ikisine göre daha iyidir. Partikül içeriği %87 ye kadar çıkmıştır. Taşıyıcı faz ise hacimsel olarak azaltılmıştır. Polimer matrisin az olması bu tür kompozitlerin iyi kondanse edilmesine, polimerizasyon kontraksiyonunun azalmasına, aşınmaya karşı direncin yükselmesine ve pulpal iritasyonların azalmasına neden olur (8). Hibrit türünün belirlenmesinde büyük partikül adı kullanılır. Küçük partiküller karışımın ikinci komponentidir. Örneğin; büyük partiküller makrofil düzeyde ise, kompozit makrofil hibrit adını alır (8). 8

12 Farklı kompozit türlerini aynı kavitede kullanma olanağı vardır. Bu yönteme Tabakalama Tekniği ( Laminate Tekniği ) adı verilir. Böylece farklı rezinlerin özelliklerinden yararlanma olasılığı mevcuttur (4, 8). Hibrit kompozit rezinlerde doldurucular, silanizasyon dışında hiçbir işlem uygulanmadan monomer matrise katılmışlardır. Bu nedenle, bu tür kompozitlere homojen kompozitler adı da verilmektedir (4). Viskozite sorununu çözmek amacıyla önceden polimerize edilmiş mikrofil kompozit kitlesi 1-20 µm büyüklüğünde partiküller elde edilecek biçimde öğütülmüş ve bu partiküller doldurucu olarak monomer matrise eklenmiştir. Doldurucu partiküller modifikasyon yapıldığı için bu tür kompozit rezinlere, heterojen kompozitler adı verilir (11) Polimerizasyon Yöntemlerine Göre Kompozitlerin Sınıflandırılması Kompozitlerde sertleşme, yani donma reaksiyonu, polimerizasyonun başlaması ile gerçekleşir. Organik faz içerisindeki başlatıcı, kimyasal veya fiziksel aktivasyon ile monomerin çift bağları ile reaksiyona giren enerjiden zengin serbest radikallerin oluşmasına ve polimer zincirlerinin meydana gelmesine neden olur. Polimerizasyon başlatıcısı (reaktör) her 3 yöntemde de benzoil peroksit veya kamforokinondur. Ancak her yöntemde kullanılan aktivatör farklıdır. Aktivatör; reaktörü, yani polimerizasyon başlatıcısını aktive eder (8). Matriks monomerler birçok şekilde polimerize olabilmektedir. İlk kompozitler kendinden sertleşen bir kimyasal yapıya sahipti. Bu kompozitler; kendinden sertleşen, kimyasal sertleşen veya iki komponentli sistem olarak adlandırılmıştır. Polimerizasyon oranını arttırmak için amin akseleratör 9

13 kullanılmıştır ancak 3-5 yıllık kullanımdan sonra ağız içinde renk değiştirmekteydiler. Buna alternatif bir yöntem, UV ışıklı sertleşen kompozitlerin geliştirilmesidir. Bu kompozitleri sertleştirmek için kullanılan cihazların güvenilirlikleri sınırlıydı ve sağlık açısından sakıncaları vardı. Bu kompozitler daha sonraları görünür ışıkla sertleşen sistemler tarafından değiştirilmiştir (11) Kimyasal Olarak Polimerize Olan Kompozitler Bu sistemde pasta+pasta, pasta+likit, toz+likit komponentlerinin karıştırılmasıyla polimerizasyon olur. Bu tür polimerizasyonda aktivatör tersiyer amindir. Tersiyer amin benzoil peroksit ile temasa geçerek bozulmasına yol açar ve böylece polimerizasyon başlar. Yapısal özelliklerinden dolayı uygulandıktan 3-5 yıl sonra renklerinde değişmeler olur (10) Görünür Işıkla Polimerize Olan Kompozitler Aktivatör benzoin metileterdir. Bu madde fotonları absorbe ederek foton enerjisini polimerizasyon enerjisine dönüştürür (11). Günümüzde, ışıkla sertleşen kompozitler daha popülerdir, ancak başarıları, yüksek yoğunluklu ışığın, matriks materyalini polimerize etmede doğru kullanılmasına bağlıdır. Eğer kompozitin kalınlığı 1,5-2 mm yi aşarsa, özellikle de koyu renkli kompozitlerde, ışığın yoğunluğu polimerizasyon sağlamak için yetersiz kalacaktır. Doldurucu partiküller veya renklendirici ajanlar, ilk 1-2 mm materyal kalınlığında sertleştirilen ışığı dağıtma veya emme özelliğine sahiptir. Koyu renkli ve mikrodolduruculu kompozitlerin polimerize edilmesi daha zordur. Arayüz bölgelerine ulaşmak sınırlıdır ve uygun ışık gücünün o bölgelere ulaşmasını sağlamak için özel teknikler 10

14 gerekmektedir. Bu sorunlarda dolayı, birçok kompozitin içeriğinde dual-cure özellikte partiküller katılmış ve materyal hem kendiliğinden sertleşebilmiş hem de ışıkla polimerize edilebilmiştir. Kendinden sertleşme oranı yavaştır ve ancak ışıkla sertleştirilemeyen bölgeler için tasarlanmışlardır. Bir diğer yaklaşım ise; aşamalı (basamaklı) polimerizasyondur. Bazı durumlarda, kompozitlerin bitirilme aşaması, çok sert ve tamamen polimerize partiküller sebebiyle zor olmaktadır. İlk sertleşme sırasında cihazdaki ışığın filtre edilmesi ile daha yumuşak, kısmen polimerize olmuş ve kolayca bitirilebilen bir materyal elde edilmesi mümkündür. Daha sonra filtre çıkarılmakta ve kompozitin polimerizasyonu tam spektrumlu bir görünür ışıkla tamamlanmaktadır (11) Işık Kaynakları ile İlgili Yenilikler Arttırılmış ışık yoğunlukları ile geleneksel tungsten quartz halojen ışık kaynakları, plasma arc ışık kaynakları, LED ışık cihazları ve argon lazerler, rezin bazlı restoratif materyallerin polimerizasyonunda kullanılırlar. Ancak gerek kullanım kolaylığı, gerekse ekonomik açıdan birbirlerine göre bazı üstünlükleri bulunmaktadır (12). Ticari cihazların spektrum çıkışı (yoğunluğa karşı dalga boyu) değişken olmaktadır. Ancak her biri, sertleşecek olan kompozitin içindeki fotoinisyatörün emilim seviyesini maksimum hale getirecek düzeyde ışık üretmeye çalışmaktadır. Çoğu kompozitte fotoinisyatör olarak kamforokinon bulunmaktadır ve ışık enerjisinin 474 nm civarında olan fotonları emilmektedir (11). Halojen ışık kaynaklarında ışık, tungsten bir filament üzerinden geçirilen elektrik akımı ile elde edilir ve bu işlem çok yüksek ısı seviyelerinde 11

15 gerçekleşir. Isının yükselmesi, pulpada rahatsızlıklar oluşturabilir. Uzun süre yüksek ısı etkisi altında kalan halojen lamba, ışık filtresi ve reflektörü yıpranarak ışık kaynağının verimini düşürürler. Bu nedenle ışık kaynağının etkinliği azalabilir. Halojen ışık kaynaklarının tüm parçalarının ve ışık veriminin belirli aralıklarla test edilmeleri gerekmektedir, çünkü yetersiz polimerizasyon sonucunda restorasyonun ömrü olumsuz etkilenir. Cihaz gücünün kontrolü için, bir radyometre kullanılabilir (12). Bu yöntem daha hassastır ancak bir parça kompoziti polimerize ederek de ölçülebilir. Genel olarak QTH (quartz tungsten halojen) ışık cihazları mw / cm² sınırlarında işlem görürler (11). Polimer esaslı restoratif materyallerdeki polimerizasyon büzülmesini azaltmak için soft-start polimerizasyon tekniği kullanılır. İlk evrede düşük yoğunlukta enerji uygulaması ile başlatılan polimerizasyon reaksiyonu, daha sonra yüksek yoğunluktaki enerjiye geçiş ile devam etmektedir ve bu sayede ilk saniyeden itibaren uygulanan yüksek yoğunluktaki enerji nedeniyle gelişebilecek maksimum düzeydeki polimerizasyon büzülmesi minimuma indirilerek restorasyon içinde oluşacak olan streslerin oluşumu engellenmiş olur. Bu sayede basamak ve basamak kenarlarında oluşan büzülme stresleri azalır. Bu özelliği taşıyan sistemler çalışma şekline göre stepped ve pulse activation tekniğidir (12). Rezin bazlı restoratif materyallerin polimerizasyonunda argon lazer sistemleri de kullanılabilmektedir. Geleneksel ışık cihazları ile karşılaştırıldığında, bu sistemler daha kısa sürede, daha derin ve daha yüksek derecede bir polimerizasyon sağlamaktadır. Kompozitin bazı fiziksel özelliklerini arttırmakta ancak daha fazla büzülme, kırılganlık ve kenar 12

16 sızıntısını beraberinde getirmektedir. Gelecekte, düşük büzülme (%1 den az) gösteren yeni monomer ve kompozitler piyasaya sürüldüğünde, lazerler gibi hızlı polimerizasyon sağlayan ışık kaynaklarının da önemi artacaktır (12). Plasma arc; yüksek yoğunlukta ışık kaynağıdır. Polimerizasyon büzülmesini azaltacağı düşünülmüş, ancak beklenen düzeyde başarı sağlanamamıştır. (13). Rezin bazlı restoratif materyallerin polimerizasyonu için en son gelişme LED (Light Emitting Diodes Işık yayan diyotlar) kullanılmıştır. Avantajı, halojen lambalarda görülen ısının, bu ışık cihazlarında oluşmamasıdır. Halojen ışık kaynaklarında oluşan ısı zamanla filteleri ve reflektörleri olumsuz yönde etkileyip ışığın etkisini azaltmaktadır. LED ışık kaynaklarının; enerji tüketimi daha düşüktür, kablosuz ve hafif oldukları için taşınabilir ve rahatça kullanılabilirler (14,15) Hem Kimyasal Hem de Işıkla Polimerize Olan Kompozitler Sertleşme mekanizmaları kimyasal ve fotoaktivasyon ile gerçekleşir. Bu tür rezinlerin kimyasal olarak polimerizasyon hızı yavaştır, ancak fotokimyasal olarak rezine ilave bir polimerizasyon sağlanmıştır. Polimerizasyonun tam olarak gerçekleşmesinden endişe edilen her ortamda kullanılması önerilen bu tip kompozit rezinler, özellikle derin kavitelerde, 2mm den daha kalın rezin uygulamalarında, girişin zor olduğu interproksimal alanlarda başarılıdır (7). Her 3 tipte de bozulmuş benzoil peroksitin hidroksil grupları, taşıyıcı fazın molekülleri ile çarpışır ve reaksiyon zinciri başlar. Bu reaksiyonlar sonucu makro moleküller oluşur. Bu makro moleküller ise büyüyerek birbiri ile çapraz bağlar yaparlar (7). 13

17 2.3.3.Viskozitelerine Göre Kompozitlerin Sınıflandırılması Son yıllarda kompozitler, viskozitelerine şu şekilde sınıflandırılmaktadır: Light-body rezin kompozitler: Bu kompozit rezinler, akışkan materyallerdir. Düşük viskoziteli, akıcılığı yüksek rezinler olup ön dişlerin restorasyonlarında uygulanırlar (4, 8). Medium-body rezin kompozitler: Mikrofil, hibrit, mikrohibritlerdir. Universal kompozitler olup, anterior ve posterior bölgelerde kullanılırlar (4). Heavy-body rezin kompozitler: Kondanse olabilen kompozitler bu gruba dahildirler. Doldurucu partikülleri arttırılmış, ışığa daha derin penetrasyonları sağlanmış, aşınmaya karşı dirençleri arttırılmış, polimerizasyon büzülmesi azaltılmış ve renk stabiliteleri iyileştirilmiştir. Heavy body rezinler posterior dişlerde uygulanır (4) POSTERIOR KOMPOZİTLER Posterior kompozitlerde doldurucu (filler) boyutu küçültülmüş ve hacimce artırılmış olup, taşıyıcı faz da kantitatif olarak azaltılmıştır. Böylelikle eski kuşak kompozit rezinlere göre aşınmaya karşı dirençleri arttırılmıştır. Posterior bölgede kullanılabilecek en uygun kompozit sistemi, ışıkla sertleşen, hacimce %60 tan fazlasını doldurucu içeren Compact Dolduruculu ve doldurucu partikül büyüklüğü 3 mikrondan küçük olan ultrafine materyallerdir. Bu tür kompozitlerde doldurucu hacminin arttırılması ile mikroaralık (mikrogap) en aza indirilmiştir. Ayrıca kompozitin içine viskoziteyi artırıcı doldurucular ilave edilmiştir. Kompozitlerdeki bu gelişmeler aynı zamanda renk stabilitesini de artırmıştır. Rezin matris içindeki partiküllerin 14

18 sıkı bağı renklenmeyi önler. Rezin içerisindeki mikropartiküller restorasyona yüksek cilalanabilir özellik kazandırmaktadırlar. Yeni posterior kompozit rezinler, doldurucu komponenti artırılmış Ceromer materyalleri de içerirler. Ceromerler ( Ceramic Optimized Polimer; silanize mikrohibrit inorganik filler içeren polimer ) %75-85 ağırlık oranında doldurucu madde içerirler ve bu kompakt yapı ince porselen partikülleri ile sağlanır. Partiküller arası boşluklar homojen organik polimer matris ile doludur. Yitterbiyum triflorür, barium alüminoflorür, silikat cam partikülleri ve prolitik silika doldurucular kompozisyonu tamamlarlar. Ayrıca partiküllerin silanize edilmesi de aşınma direncini ve partiküllerin tutunmasını önemli ölçüde iyileştirir. Silanlar Si-O bağları yardımıyla cam ve porselenin silisyum atomları ile reaksiyona girerler ve organo grupları ile polimere bağlanırlar. Silanlar metakril propil metaksilan veya vinil tri etoksilan gibi maddeler olabilirler (8). Posterior kompozitlerin mekanik özelliklerini artırmak, yetersiz olan fiziksel özelliklerinden kaynaklanan polimerizasyon büzülmesi ve ısısal genleşme katsayısının dişten farklı olması sonucunda oluşan kenar sızıntısını, konservatif yöntemlere bağlı kalarak azaltabilmek amacı ile Seramik İnsertler üretilmiştir (16, 17, 18). Kaviteye kompozit dolgu materyali ile beraber seramik insertlerin yerleştirilmesi esasına dayanan teknik, klinik uygulamalarda; tek seansta bitirilmesi, ölçü alma işlemleri gerektirmemesi, her kavite şekline uygun bir seramik insertin bulunması, kontakt oluşturmada kolaylık sağlaması ve daha az diş dokusu uzaklaştırılması gibi olumlu özellikleri ile hekime ve hastaya kolaylıklar getirmektedir (18, 19, 20). Kompozit rezin restorasyonlarda, kompozit rezinlerle beraber seramik insertlerin kullanılması ile kullanılan 15

19 rezin miktarı önemli oranda azaltılmış olur. Böylece polimerizasyon büzülmesi ve buna bağlı oluşan kenar sızıntısı, konservatif kurallara bağlı kalınarak en az seviyeye indirilir (20, 21). Seramik insertlerin kullanılmasındaki en önemli amaç, kompozit rezin restorasyonlardaki inorganik faz oranını artırmaktır. Yerleştirilebilecek mümkün olan en geniş insert hacmi sağlandığında en fazla avantaj sağlanmış olur. Kompozit rezin restorasyon hacminin %75 ini kaplayan, seramik insert kullanılarak yapılan restorasyonlarda, seramik insert kullanılmadan yapılan restorasyonlarda kullanılan rezinin sadece ¼ ü kullanılır. Kompozit rezin miktarındaki bu azalma, polimerizasyon büzülmesinin ve ısısal genleşme katsayısının azalması ile sonuçlanır (16, 17). Seramik insertlerin mikrokristalin yapısı inserte özel bir nitelik kazandırır. İnsert içinde oluşmuş beta quartz mikrokristalinlerinin, sıfıra yakın bir ısısal genleşme katsayısı vardır (16, 17). Beta quartz; silika alüminyum, lityum, çinko oksit, magnezyum, titan oksit, zirkonyum oksit, alüminyum meta fosfattan oluşan bir maddedir. Kristallerin oldukça küçük boyutları, insertlere elmas frezle kesilebilen ve şekillendirilebilen homojen bir yapı kazandırır. Yüzey kolayca parlatılabilir, bu da kapanıştaki diş minesinin aşınmasını engeller (22). Isı uygulama işlemi sırasındaki kristal formasyonu, camın ışığı kırma indeksini değiştirir ve böylece dişin rengini ve translüsensini dolguya yansıtır. Seramik insertin radyoopasitesinin hemen hemen mine ile aynı olması radyolojik muayenelerde yardımcıdır (17). Bitmiş restorasyon, içerdiği insertten dolayı aşınmaya daha dayanıklı hale gelir (18). 16

20 Seramik insertleri kaviteye uygularken göz önünde bulundurulması gereken bazı önemli faktörler vardır: Kavitenin şekil ve boyutuna en uygun inserti seçmek, silan uygulanmış insertin; su, tükürük, kan, parmak yağı ya da kiri, eldiven pudrası ile kontamine olmasını engellemek, insertin çevresindeki kompozit rezini ışıkla polimerize ederken polimerizasyon süresini arttırmak, ışık geçişinin uygun olmadığı derin kavitelerde kimyasal ya da dual cure rezinler kullanmak, insertin dayanıklılığını artırmak için, yüzeyini yüksek parlaklığa ulaşana kadar parlatmak, böylece antagonist dişlerdeki aşınmayı engellemek (18). Arka grup dişlere, seramik insertlerle beraber yapılan kompozit restorasyonlarda, kenar sızıntısının önemli oranda azaldığı ve kenar uyumunun insert kullanılmadan yapılan kompozit restorasyonlara oranla çok daha iyi olduğu bildirilmektedir. Beta quartzın ısısal genleşme katsayısı sıfıra yakındır, bu nedenle herhangi bir polimerizasyon büzülmesi göstermez. Ayrıca aşınmaya direnci, gerilme kuvvetlerine karşı direnci, elastisite modülü son derece yüksektir (18, 20, 23). Posterior restorasyonlarda uygulanan kompozitlerin klinik olarak değerlendirildiği araştırmalarda, başarısızlık 10 yıl sonunda %40-50 olarak bildirilmiştir. Başarısızlık nedenleri, genellikle restorasyonların aşınması ve kontakt kaybı olarak izlenmiştir. Aşınmaya karşı direnç posterior restorasyonun ömrü açısından önemli olup, aşınma direnci ile ilgili başarısızlıklara, restorasyonun lokalizasyonu, kavitenin tipi, klinik uygulama hataları ve izolasyon metotları etki etmektedir (24). 17

21 Son yıllarda, yeterli dayanıklılık ve kırılma direnci gösteren, ancak uygulaması daha kolay posterior kompozitlerin üretilmesi amaçlanmıştır. Yeni geliştirilen bu tür kompozitler viskozitelerine göre ikiye ayrılırlar (4): Kondanse Olabilen Kompozitler Posterior kompozitler, literatürlerde kondanse edilebilir (condansable) posterior kompozit olarak kullanılmaktadır. Ancak bu terimin çok doğru olduğu söylenemez. Çünkü kompozitler, amalgamlarda olduğu gibi kondanse edilemezler, kavite içerisinde konuldukları gibi kalırlar. Biz sadece, el aletleriyle restoratif materyalin kaviteyi doldurmasını sağlayabiliriz. Kondanse edilebilir terimi yerine, packable (tepilebilir) ya da heavy-body terimlerinin kullanılması daha doğru olacaktır. Ancak bu terimlerin de tam Türkçe karşılıkları olmadığı için kondanse edilebilir terimini kullanmak durumundayız (25). Bu tür kompozitlerin yapısı, hibrit kompozitlerden daha farklı olup, hibrit kompozitlere oranla daha yüksek oranda doldurucu içerirler ve doldurucu dağılımı farklıdır. Bu materyallerin uygulaması daha kolaydır. Kondanse olabilen kompozitlerin, el ile işleme özellikleri geliştirilmiştir. Aşırı basınç altındaki posterior restorasyonlarda, amalgama benzer şekilde uygulanırlar. Materyalin yapışkan olmaması, ona manüplasyon kolaylığı sağlar. Sınıf II restorasyonlarda metal matris bandı ve kama kullanılarak kolayca sağlanabilen fizyolojik interproksimal kontaktlar ve restorasyonun tek kütle halinde sertleşmesi önemli avantaj oluşturur. Kondanse olabilen kompozitlerin bu kullanımları hekimlerin ilgisini çekmektedir. Yüksek doldurucuların ilavesi, bu materyallerin el ile işlenmelerini ve yüksek fizikselmekanik özellikler göstermesini sağlamaktadır (4, 5, 14). 18

22 Kondanse olabilen kompozitler, yapışkan olmadıklarından temiz aletlerle bir seferde yerleştirilip anatomik form işlenebilir, bu da son bitirme ve düzeltme işlemlerini azaltır. Fakat hibrit kompozitlere oranla daha büyük doldurucu partiküller içermesinden dolayı, bitirme ve polisaj işlemlerinden sonra pürüzlü yüzey oluşma riski fazladır. Yüksek densite nedeniyle daha derin polimerizasyon sağlanır ( 5 mm ye kadar). Bu da, 5 mm den sığ kavitelerin tek defada doldurulmasına olanak sağlar. Kontakt noktalarının ideale yakın oluşturulabilmesi, kaviteye basınç uygulayarak daha kolay yerleştirilebilmeleri, Sınıf II kavitelerde başarıyla uygulanmalarını sağlamaktadır (5) Akışkan Kompozitler Kavite geometrisinin her zaman ideal koşullarda sağlanamadığı adeziv prepasyonlarda, oluşan polimerizasyon büzülmesini engellemek ve stres kırıcı bir bariyer oluşturmak amacıyla geliştirilen akışkan kompozit rezinler; restoratif diş hekimliği uygulamalarında varılan en son gelişmelerden birisini teşkil etmektedir (26, 27, 28). Akışkan kompozitlerin viskoziteleri, uyumlulukları, kıvamları ve manüplasyonlarının kolay olması, klinikte akışkan kompozitlerin kullanımını cazip hale getirmektedir ve kullanım alanlarını genişletmektedir. Son zamanlarda, klinik performansları için anahtar mekanik özelliklerinin dayanıklılık olabileceği ileri sürülmektedir. Dayanıklılıkları, hem aşınma hem de kırılma direnciyle ilişkilidir. Akışkan kompozitlerin geleneksellere oranla daha fazla rezin içermesinin, dayanıklılık değerlerinin geleneksellere oranla daha iyi olmasına sebep olarak gösterilmektedir. Ayrıca, düşük elastik modülü sayesinde yüksek kırılma dirençleri olabileceği belirtilmiştir (26). 19

23 Akışkan kompozitlerin en büyük avantajı; Sınıf II posterior restorasyonların başarısızlıklarının en büyük nedeni olan mikrosızıntının engellenmesinde kullanılmasıdır. Kondanse olabilen kompozitlerin altında kullanılmaktadırlar. Restorasyon yüzeyinde ve kenarlarında kalan mikro çatlakların kapatılmasında da kullanılmaktadırlar. Şırınga sistemleri sayesinde uygulanmaları kolaydır. Materyalin akışkan yapısından dolayı kavite preparasyonunun tabanındaki ve duvarlarındaki mikro defektlerin kapatılmasını sağlar. Kompozitlerin bağlanma değerlerinde artış sağlarlar. Sınıf II kavite preparasyonlarında kavite köşelerini doldurarak iyi adaptasyon sağlarlar. Akışkan kompozitleri Sınıf II restorasyonlarda zor ulaşılan sahalarda kullanabiliriz (4). Akıcılıkları sayesinde, akışkan kompozitler; pits ve fissur örtülemesinde, koruyucu rezin restorasyonlarda, Air abrazyon kavitelerde, Sınıf V restorasyonlarda, insizal kenar tamirlerinde de kullanılabilir. (4, 26) Akışkan kompozitlerin dezavantajları ise; Sınıf IV restorasyonlar için önerilmezler, akıcılıkları uygulama esnasında kontrol edilmelerini zorlaştırır, ayrıca bu materyallerin yapışkanlıkları nedeniyle manüplasyonları zordur ve kullanılan aletlerin yüzeyine yapışırlar (26). 2.5.POSTERIOR KOMPOZİTLERİN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI Posterior Kompozitlerin Avantajları Estetik Üretici firmalar, hekimlerin ve hastaların estetik talebini karşılamak amacıyla, renk seçenekleri içeren ve doğal dişlerle mükemmel uyum gösteren kompozit rezinler geliştirmişlerdir (29). Bu konuda yapılan 20

24 çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir: Bir çalışmada, Gaengler ve ark. (30) posterior kompozit restorasyonların %93 ü 10 yıl boyunca renk kaybına uğramadığını belirtmiştir. Bunun yanında Wilde ve ark. (31), posterior kompozit restorasyonların %94 ünün 17 yıl boyunca renk stabilitesini koruduğunu ifade etmişlerdir. Wilson ve ark. (32) ise, görünür ışıkla sertleşen kompozitlerde, kimyasal olarak sertleşen kompozitlere göre daha az renklenme olduğunu göstermiştir Sağlıklı Diş Dokusunun Korunması G.V. Black tarafından amalgam restorasyonlar için tanımlanan kavite preparasyon teknikleri, günümüzde adeziv tekniklerin gelişmesi ile daha konservatif bir özellik kazanmıştır (8). Mevcut preparasyon tekniği, sağlıklı diş dokusunun korunması ve gereksiz madde kaybının önlenmesi üzerine planlanmıştır. Sağlıklı dokunun korunması, günümüz restoratif diş hekimliğinin en önemli kavramlarındandır (29) Dişe Bağlanma Bond uygulanan kompozit rezin restorasyonların klinik başarısı, yapılan çalışmalarla kanıtlanmıştır (29, 30, 31). Adeziv sistemleri ile elde edilen kompozit ile diş arasındaki bağ, kalan diş dokusunun güçlendirilmesi ve marjinal kenarlardaki bağlanma için önemlidir. Kompozit rezin restorasyonların diş dokusuna bağlanması, restorasyonda oluşacak çatlakların ilerleyerek kırıklara yol açmasını da önleyecektir (34). Ancak bu konuda yapılan çalışmalar farklı sonuçlar vermektedir. Wahl ve ark. (35) çalışmasında, posterior kompozit rezin restorasyonla incelenmiş ve; tüberkül kırık prevalansının amalgam restorasyonlara oranla daha düşük olmadığı belirtilmiştir (35). 21

25 Düşük Isı İletkenliği Kompozitlerin ısı iletkenliğinin düşük olması, hastaların post-operatif hassasiyetinin azalmasını sağlar (36) Galvanik Akımı Önlemesi Rezin kompozitler metal içermezler, bu sayede galvanik akımı başlatmaz ya da galvanik akımda rol almazlar (29) Radyoopasite Restoratif materyallerin radyoopak olması; diş dokusu ile çürüğün ayırt edilebilmesi, marjinal adaptasyon ve konturların değerlendirilebilmesi, restorasyon ile diş arasındaki çürüklerin tespiti gibi sebeplerden dolayı önemlidir (29). Amerikan Diş Hekimleri Birliği, kompozit üreticilerinin materyallerin radyoopak olduğunu söyleyebilmeleri için; kompozitlerin radyoopaklığının, alüminyumun radyoopaklığıyla eşit ya da yakın olması gerektiğini bildirmiştir (38) Amalgama Alternatif Olarak Kullanılması Günümüzde, cıva içeriği ve estetik olmayan görünümü nedeniyle, amalgam kullanımı azalmıştır. Amalgam restorasyonların içerdiği cıva oranının sağlığı etkilemeyeceği bilimsel araştırmalarla kanıtlanmış olmasına rağmen cıva hakkındaki endişelerin devam ediyor olması, bu endişelerin bilimsel olmaktan çok, psikolojik olduğunun göstergesidir (39). Yapılan birçok araştırmalara rağmen, hastalar amalgam hakkında endişe duymakta ve amalgam yerine cıva içermeyen restoratif materyaller talep etmektedir (40). Devletlerin cıvayı tehlikeli atık olarak sınıflaması ve muayenehanelerdeki cıva içeren atık suları arıtmak için pahalı sistemlerin kurulması gerekliliği, 22

26 hekimlerin de amalgama olan ilgisini azaltmıştır (40). Bunun sonucu olarak posterior kompozit rezin restorasyonların kullanımı yaygınlaşmıştır. (29, 40) Posterior Kompozitlerin Dezavantajları Polimerizasyon Büzülmesi Günümüzde, polimerizasyon büzülmesi hala tüm kompozit materyalleri için asıl ve en büyük eksikliktir (7). Kompozit rezinler, %2,6 ile %7,1 arasında polimerizasyon büzülmesine uğrarlar (41). Posterior kompozit restorasyonlarla ilgili sorunların büyük bir bölümü, doğrudan ya da dolaylı olarak polimerizasyon büzülmesi ile ilgilidir (29). Polimerizasyon büzülmesini önlemek için, hekim, uygulama sırasında bazı faktörleri göz önünde bulundurmalıdır: Farklı materyallere ve renklere göre önerilen tabaka kalınlığı aşılmamalıdır. Sertleştirme için önerilen kalınlıların aşılması, ışık dağılımındaki düşük yoğunluğa bağlı olarak restorasyonların taban kısımlarının tam olarak polimerize olmamasına neden olur. Yüzeyi tam polimerize olmuş sert bir restorasyonun altında kalan polimerize olmamış kısımlar gözden kaçmaktadır (42). Derin tabakaların yeterli polimerizasyonu, hem kompozitin optimum özelliklerinin sağlanması, hem de pulpaya zararlı etkilerin önlenmesi için yerine getirilmesi gereken bir zorunluluktur (43). Her ne kadar üretici firmalar 4-5 mm lik tabakalar (bulk tekniği) önerseler de, yapılan çalışmalar yeterli polimerizasyonun sağlanması için tabakaların 2mm den kalın olmaması (inkremental teknik) gerektiğini belirtmişlerdir (44). Ayrıca kalın kompozit tabakaları, daha fazla hacimde kompozitin daha fazla polimerizasyon büzülmesine neden olması sonucunda, daha yüksek iç gerilimlere ve zayıf kenar bütünlüğüne yol açmaktadır (45). 23

27 Işık cihazının distal ucunun kompozite mümkün olduğu kadar yaklaştırılması ve gölgelemelerden kaçınılması önemlidir. Işık cihazının distal ucu ile kompozit yüzeyinin mesafesi önemli bir faktördür. Işık düz bir hat boyunca ilerlediği için, matrisin veya kavitenin undercut oluşturulan kısımlarının gölgeleme yapması çok kolaydır. Gölgede kalan kompozit materyali, yansıyan ışık tarafından yetersiz şekilde polimerize edilmiş olacaktır. Bu bölgedeki dönüşüm oranı düşüktür ve klinik olarak saptanamaz. İyi bir klinik uygulama yapılması isteniyorsa, kama ve matris çıkarıldıktan sonra, bukkal ve lingual yönlerden ilave ışıkla polimerizasyon yapılmalıdır (3). Işık cihazının distal ucunda adeziv ve kompozit rezin artıkları bulunmamalıdır. Ufak çaplı uçlara sahip ışık cihazları, hekimin kompozit yüzeyi ile ışık cihazı arasındaki mesafeyi en aza indirgemesini sağlamaktadır. Ancak cihazın ucu polimerize olmamış kompozite değerse, kısmen de olsa kompozitle kaplanır ve ışığın tam olarak yayılması engellenmiş olur (3) Sekonder Çürük Posterior kompozit restorasyonlardaki başarısızlıkların en önemli nedenlerinden biri, ikincil çürüklerdir. Posterior kompozit restorasyonların polimerizasyon büzülmesi göstermesine bağlı olarak, marjinal sınırlarda boşluklar meydana gelmektedir. Karyojenik bakteriler de bu boşluklardan restorasyon ile diş arasında sızarak, ikincil çürüklere neden olmaktadır (46). Araştırmalar, posterior kompozit restorasyonların aproksimal yüzeylerindeki Streptococcus Mutans birikiminin, amalgam ya da cam iyonomer restorasyonlara oranla daha fazla olduğunu göstermiştir (47). Qvist 24

28 ve arkadaşlarının (48) yaptığı bir çalışmada, kompozit restorasyonlarda, amalgam restorasyonlara göre daha çok ikincil çürük tespit edilmiştir. Bu sebeplerden dolayı, posterior kompozit restorasyon uygulanan hastalar, düzenli hekim kontrolünde olmalıdır (29) Post-operatif Hassasiyet Posterior kompozit restorasyonların bir başka dezavantajı, restorasyon uygulandıktan sonra hastalarda görülen hassasiyettir. Bir klinik çalışma, kompozit restorasyon uygulanan dişlerin %29 unda hassasiyet görüldüğünü belirtmiştir (49). Ancak son yapılan çalışmalarda, dentin adezivlerindeki gelişmeler sonucu, uygulama sonrası hassasiyet şikayetlerinde belirgin bir azalma olduğu tespit edilmiştir. (50, 51, 52). Post-operatif hassasiyetin nedenlerinden biri, polimerizasyon büzülmesidir. Polimerizasyon büzülmesi sonucu oluşan boşluklardan bakteri invazyonu olmaktadır. Bakteri ya da bakteri ürünlerinin dentin tübüllerine penetre olması ile pulpal enflamasyon ve hassasiyet gerçekleşir (53). Polimerizasyon büzülmesi sonucu oluşan çatlaklar, hassasiyetin bir başka sebebidir. (54). Post-operatif hassasiyet, hem hastalar hem de hekimler için rahatsız edici bir durumdur. Hastaların hassasiyet hissetmesi onlar için nasıl olumsuz bir durumsa, aynı şekilde hastaların bu şikayetlerini çözmek için hekimlerin büyük çabalar harcamaları da, hekimler için oldukça zor bir durumdur. Üstelik hastaların hassasiyet sebebiyle sürekli şikayette bulunmaları, hekimin toplum içinde başarısız olarak gösterilmesine neden olacaktır. Bu sebeple hekim, kompozit rezin uygulaması sonucu, hastayı hassasiyet olabileceği konusunda uyarmalıdır (29). 25

29 Düşük Aşınma Direnci Posterior kompozit restorasyonların aşınma direnci ile ilgili önemli gelişmeler gerçekleşmesine rağmen, hala istenilen seviyeye ulaşılamamıştır (52). Son yapılan çalışmalar, posterior kompozit restorasyonların aşınmaya uğramaları sebebiyle, 7 ya da 8 yıl sonra (55, 56) değiştirilmesi gerektiğini göstermiştir. Kompozit rezin restorasyonlar, hem yapısal hem de mekanik hasar görmeleri sonucu aşınma gösterirler (57, 58). Kompozit rezinlerin aşınmaları, iki farklı şekilde olur: Abrazyon; çiğneme sırasındaki aşındırıcı parçacıkların sebep olduğu, kompozit restorasyonların tüm çiğneyici yüzeylerinde görülen aşınma tipidir. Atrisyon ise; restorasyonun yalnızca karşıt dişle temasta olan okluzal kontaktlarında görülen aşınma şeklidir (59). Posterior kompozit restorasyonların aşınma direnci, inorganik doldurucu içeriği ve boyutu ile ilişkilidir (60). Doldurucu boyutunun küçültülüp hacimce arttırılması (%60 dan fazla) posterior kompozitlerin aşınma direncini artırırır (8). Mikrofil kompozitler, düşük oranda doldurucu içermesinden dolayı (%30-50) atrisyon gösterir, ancak; pürüzsüz yüzeyleri sayesinde, abrazyona dirençlidir (61). Posterior kompozit restorasyonların aşınma oranları da, partikül büyüklüğüne bağlıdır. Doldurucu partikül büyüklüğü küçüldükçe, doldurucu partikül hacmi artar, aşınma oranı da buna bağlı olarak azalır (29). Kompozit restorasyonların aşınmaları, yüzey alanlarına ve maruz kaldıkları okluzal kuvvetlere de bağlıdır. Restorasyonların yüzey alanı arttıkça, aşınmaları da artar (52). Aynı şekilde, kompozit restorasyon, 26

30 çiğneme kuvvetlerinden etkilendikçe, aşınması da buna bağlı olarak artar (62). Çiğneme sırasındaki fizyolojik diş hareketleri nedeniyle, posterior kompozit restorasyonların aproksimal yüzeyleri de aşınmaya maruz kalmaktadır. Bu konuda yapılan bir araştırmada, posterior kompozit rezin restorasyonların aproksimal yüzeylerinin, okluzal yüzeylerinden daha fazla aşınma gösterdiği bulunmuştur (63). Ancak son yapılan çalışmalar, aproksimal yüzeylerdeki aşınmaların önem teşkil edecek boyutlarda olmadığını göstermiştir (55, 64, 65) Su Emilimi Kompozit rezinlerin klinik performansını olumsuz etkileyen bir faktör de, su emilimidir. Su absorbsiyonu sonucu kompozit restorasyonlar bozunma gösterirler (29). Kompozit rezin restorasyonların su emilimini önlemek için, polimerizasyon büzümesi sonucu oluşan boşlukların kapatılmasının yararlı olduğu düşünülmekteydi. Ancak yapılan çalışmalar, yalnızca bu boşluklarının kapatılmasının su emiliminin önlenmesi için yeterli olmadığını göstermiştir (66). Yüksek doldurucu oranına sahip kompozit rezinler, daha az su absorbe eder (11) Mikrosızıntı Polimerizasyon büzülmesi, kompozit restorasyon ile kavite kenarları arasında boşlukların oluşmasına neden olmaktadır (54, 67). Dentin adeziv sistemlerindeki gelişmelere rağmen, restorasyon ile diş dokusu arasında güvenilir bir bağ oluşturmak için henüz büyük ilerlemeler sağlanamamıştır (68, 69). Kompozit restorasyon ile diş dokusu arasında sağlıklı bir bağ 27

31 oluşturulamaması; hassasiyete, sıvı ya da bakteri invazyonlarına, mikrosızıntılara neden olmaktadır (29) Uygulama Tekniğinin Zorluğu Posterior kompozit restorasyonların klinik başarısızlık nedenlerinden biri de, yerleştirme tekniğinin zorluğudur (70). Uygulama tekniği, restorasyonun iyi bir adezyon sağlaması için oldukça önemlidir. Uygulama teknikleri arasındaki farklılıklar, kompozit restorasyonların başarısına büyük etki etmektedir (71). Klinik çalışmalar, kompozit restorasyonların uygulama süresinin, amalgam restorasyonların uygulama süresinden daha fazla olduğunu göstermiştir (72) POSTERIOR KOMPOZİT RESTORASYONLARIN BAŞARISINA ETKİ EDEN FAKTÖRLER Posterior bölgede başarılı bir kompozit restorasyon hedefleniyorsa, materyalin özellikleri dikkatle göz önünde bulundurulmalıdır. Bu özellikler, genel olarak şu şekilde ele alınabilir (11): Termal Genleşme Katsayısı (Lineer katsayı) (LCTE) Termal genleşme katsayısı, birim ısı artışındaki hacimsel değişim miktarıdır. Materyalin termal genleşme katsayısı mineninkine yaklaştıkça, restorasyon ile diş arasında boşluk oluşma riski azalır. Gelişmiş kompozitlerin lineer katsayısı, dişten ortalama 3 kat fazladır. Asit uygulanmış mine yüzeyine bağlanan kompozit, diş ve materyal arasındaki termal genleşme katsayı farkından kaynaklanan potansiyel negatif etkilerini azaltır (11). 28

32 2.6.2.Yüzey Yapısı Materyalin yüzey pürüzlülüğüdür. Dişetine yakın restorasyonlarda ideal dişeti sağlığı için pürüzsüzlük önemlidir. Doldurucunun hacmi ve yapısı, restorasyon yüzey düzgünlüğünü, bitirme ve polisajlanabilme özelliği kadar etkiler. Mikrodolduruculu kompozitler en pürüzsüz yüzeyi sağlasalar da, hibrit kompozitler de yumuşak dokularla uyumlu, estetik yüzey düzgünlüğünü sağlarlar (11) Çözünürlük Zaman içinde maruz kalınan ısı ve ağız içi sıvısına bağlı olarak birim yüzey alandan kaybedilen ağırlıktır. Kompozit malzemeler, klinik açıdan anlamlı bir çözünürlük göstermezler (11) Elastik Modülü Materyalin sertliğidir. Yüksek elastik modüllü materyaller daha katıdır, tam tersi düşük elastik modüllü materyaller esnektir. Mikrodolduruculu kompozitler gibi daha esnek materyaller dişle birlikte esneyerek bağlanma yüzeyini korur. Bruksizm veya diğer stresli okluzyon durum yoksa materyalin elastik modülü belirgin etkiye sahip değildir (11) KLİNİK UYGULAMA TEKNİĞİ Başlangıç Klinik İşlemleri Acil durumlar hariç, operatif işlemlerden önce tüm muayene, teşhis ve tedavi planlaması yapılmış olmalıdır. Medikal faktörler dahil olmak üzere, tüm hasta dosyası gözden geçirilmeli, tedavi planı ve radyografiler her restoratif uygulamadan sonra dosyada yerini almalıdır (11). 29

33 2.7.2.Lokal Anestezi Pek çok operatif işlem için lokal anestezi gerekebilir. Derin anestezi daha rahat ve tükürük azalması ile duraksamasız bir çalışma sağlar. Lokal anestezilerin bu etkileri, özellikle bağlanma gerektiren restorasyonlarda daha iyi bir uygulama sağlar (11) Operasyon Alanının Hazırlanması Planlanan kompozit restorasyon çok az diş prepasyonu gerektiriyor veya hiç gerektirmiyorsa, diş yüzeyinin pomza ve fırça ile pelikıl, plak ve yüzeyel renklenmelerden temizlenmesi gerekir. Uygun el aletleri ile diştaşı temizliği de gerekebilir. Bu işlemler ile bağlanmaya daha uygun yüzeyler elde edilir. Asitle ve yıka tekniği ile muhtemelen çakışacağından gliserin veya florür içeren profilaksi patlarının kullanılmasından kaçınılmalıdır (11) Renk Seçimi Dişin doğal rengine uyan renkte kompozit seçimine dikkat edilmelidir. Renk seçimi dişin aşırı kurutulmasından önce yapılmalıdır. Çünkü dehidrate dişin rengi açılır ve şeffaflığı azalır. Normalde dişler farklı derecede gri, sarı ve turuncu gölgeli tonlarda beyazdır. Florozis, tetrasiklin renklenmesi ve endodontik tedavi gibi faktörler de diş rengini değiştirirler. Bu kadar çok değişkeni dikkate alarak restorasyon yüzeyine en uygun renk seçilmelidir (11). Renk seçimi için uygulanacak dolgu malzemesinin renk skalası kullanılır (8). Renk seçiminde doğru aydınlatma çok önemlidir, doğal ışık tercih edilmelidir. Doğal gün ışığı sağlayacak pencere bulunmuyorsa doğru renk seçimi için günışığı ampulleri veya tavan aydınlatmaları tercih edilmelidir. Dental reflektör ışığı kullanılıyorsa, gölgelerin etkilerinin görülmesi 30

34 için daha uzak mesafeye yerleştirilmelidir. Doğru rengi seçebilmek için skalaya ait rehber diş mümkün olan en yakın mesafede tutulur (11). Renk seçimi, beyaz bir zeminde ve hastanın dişinin üzerini dili ile hafifçe ıslatmasından sonra 30 sn içinde yapılmalıdır (8). Çünkü gözün renk seçici reseptörlerinin fizyolojik sınırları ortalama 30 sn içinde yakın tonları ayırt etmekte zorlanmaya başlar. Daha fazla zaman gerekli ise gözler mavi veya mor bir nesneye bakarak dinlendirilmelidir. Bunlar dişin öncül renkleri olan turuncu ve sarının tamamlayıcı renkleridir. Tamamlayıcı renge bakarak gözdeki renk reseptörleri sarı ve turuncu minör çeşitlemelerine karşı yeniden duyarlı hale gelir (11). Doğru renk seçiminden emin olmak için, seçilen renkteki materyal az miktarda dişin üzerine direkt olarak restore edilecek bölgeye yakın olacak şekilde yerleştirilir ve polimerize edilir. Bu basamak renk seçiminde daha doğru bir değerlendirme yapılmasını sağlayabilir. Eğer renk doğru ise diş yüzeyinden materyal bir sond ile uzaklaştırılır (11) Operasyon Alanının İzolasyonu Kompozit restorasyonlarda izolasyon, rubber dam ve retraksiyon ipli veya ipsiz olmak üzere pamuk rulolarla sağlanır. Yöntem ne olursa olsun, bağ oluşturmak isteniyorsa bölgenin izolasyonu çok önemlidir. Asit uygulanmış mine veya dentinin tükrükle kontaminasyonu bağlanmayı azalttığı gibi, kompozit materyalin de yerleştirme esnasında tükrükle kontaminasyonu fiziksel özelliklerini zayıflatır (11). 31

35 Rubber Dam İyi bir rubber dam mükemmel çalışma alanı, görüş açısı ve nem kontrolü sağlar. Proksimal yüzey restorasyonlarında rubber dam, ilgili dişin mezyal ve distalindeki çok sayıdaki dişi kapsayarak preparasyon, matris uygulaması ve materyalin uygulama ve bitirilmesi için yeterli alan sağlamalıdır (11) (Resim 1). Eğer bir proksimal restorasyon, tüm kontakt yüzeyini kaplıyor veya dişeti altına uzanıyorsa preparasyondan önce, rubber dam uygulamasından sonra gingival embraşurlara kama uygulaması gerekebilir. Kama, interproksimal yumuşak dokuyu bastırır, operatif işlemler sırasında rubber dam ve yumuşak dokuyu korur, daha sonra kullanılacak olan matrisin kalınlığını kompanse edecek şekilde dişleri ayırır (11) Pamuk Rulolar (Retraksiyon ipli veya ipsiz) Kuru bir operasyon alanı sağlanmasının alternatif metodu pamuk ruloların kullanılmasıdır. Bir pamuk rulo, restore edilecek olan dişin vestibül boşluğuna yerleştirilir. Alt çenede bir diş restore edilecek ise, tercihen daha büyük bir pamuk rulo linguale yerleştirilmelidir. Lingual pamuk ruloyu yerleştirmenin kolay yolu, geniş pamuk rulonun mezyal kenarı preselin ucu 32

36 ile tutulur ve presel tutulduğu yerden dişe doğru döndürülerek diğer elin işaret parmağı pamuk ruloyu dilin lateral sınırının altına daha kolay yerleştirir (11). Diş preparasyonunun gingival uzantısı dişeti altında veya yanında ise, bir retraksiyon ipi kullanılarak yumuşak dokular geçici olarak diş yüzeyinden ayrılır ve doku sıvılarının operasyon alanına sızması önlenir. Kanama kontrolü gerekli ise, ipe uygulama öncesi uygun bir vazokonstrüktör sıvı emdirilir. (11) İp, interproksimalden başlayarak gingival marjin boyunca ve preparasyon sınırlarının dışına taşacak şekilde yerleştirilir. Şayet yerleştirme esnasında zorlukla karşılaşılırsa bir periodontal sond veya uygun bir plastik aletin künt ucu ile ipin serbest ucu dişeti kenarına sabit şekilde tutulur. Daha fazla doku retraksiyonu gerektiğinde birincisinin üzerine ikinci bir ip yerleştirilebilir. İp gingivanın üstüne değil, oluğun içine yerleştirilir. Retraksiyon ipi gingival doku veya periodontal ataşmanı zedelemeyecek şekilde yapılmalıdır ve gingivada iskemiye sebep olmamak için fazla doldurulmamalıdır. Nazikçe yerleştirilen ip birkaç dakika içine marjinal gingivanın laterale ve apikale ortalama 0,5 mm uzaklaşmasını sağlar. İpin serbest uçları döner aletlerle çalışılırken bunlara dolanabileceğinden açıkta bırakılmamalıdır. Hekim belirli aralıklarla yeri değiştirilmiş olan yumuşak dokunun hasara uğramadığını kontrol etmelidir (11) Operasyon Öncesi Diğer Uygulamalar Posterior proksimal yüzeylere restorasyon yaparken operasyon öncesinde kama gingival embraşüre sıkıca yerleştirilmelidir. Bu, kama uygulanacak dişi komşu dişten ayırır ve daha sonra kullanılacak olan 33

37 matrisin kalınlığını kompanse edecek boşluğu sağlar. Operasyon öncesinde kamanın doğru şekilde uygulanması, restorasyonun proksimal kontaktlarının oluşturulmasına yardımcı olur (11). Operasyon öncesinde kapanış kaydı alınmalıdır. Bu uygulama rubber dam uygulamasından önce olmalı ve sadece restore edilecek ve karşıt dişi değil, tüm komşu ve karşıt dişleri kapsamalıdır. Operasyon öncesinde okluzal kontaktların yerlerinin bilinmesi, restorasyon sonrasında ideal okluzal kontaktların sağlanması bakımından faydalıdır. Komşu dişlerin kontaktlarının yerlerinin bilinmesi, restorasyonun kontaktlarının doğru şekilde ayarlanmasına rehber olur (11) Çürüğün Temizlenmesi ve Kavite Preparasyonu İlk kez 1885 yılında G. V. Black tarafından belirlenmiş olan preparasyon kuralları, adeziv tekniklerin gelişmesi ile günümüzde daha konservatif özellikler kazanmıştır (8, 29). Temel olarak, kompozit restorasyonlar için kavite preparasyonları şu durumları içerir : 1.Hatanın, defektin, eski materyalin veya çürük diş dokusunun uzaklaştırılması (11) 2.Mine sınırlarının 90 derece ya da daha büyük hazırlanması (genellikle 90 dereceden büyük tercih edilir.) (11) 3.Kök yüzeyinde 90 derecelik (ya da açılı) kavoyüzey sınırlarının oluşturulması (11) Kompozit restorasyon kaviteleri, amalgam restorasyonlar için hazırlanan kavitelerden önemli farklılıklar gösterir. Bunlar şu şekilde sıralanabilir: 34

38 Sınırlar daha az genişletilir (sınırdaki şüpheli veya riskli fissürlerin ve pitlerin restore edilmesi yerine örtülmesi tercih edilebilir). Aksiyal ya da pulpal duvar (ya da her ikisi) değişken derinliktedir. Bazı alanlarda mine yüzeylerine bizotaj yapılır (sekonder retansiyon gereklilik durumlarında). Kavite duvarları pürüzlüdür (bağlanan yüzey alanını arttırmak için). Elmas taş kullanılabilir (kavite duvarlarında pürüzlülüğü arttırmak için) (11). Kavite genel kurallara uyarak ve en az madde kaybı yaratacak şekilde soğuk su spreyi altında elmas frezlerle açılır. Daha sonra çürük, kuru bir ortamda rond çelik frezler, mikromotor ile düşük turda, frezi çok bastırmadan temizlenir. Çürüğün temizlenmesi sırasında sık sık durup, hava spreyi ile meydana gelen talaşları temizlemek gerekir. Tüm yumuşamış, dekalsifiye dentin temizlendikten sonra kaviteye elmas frezlerle su altında, dentine dokunmamak şartı ile son şekli verilir. Özellikle keskin köşeler ve kavite duvarları düzeltilmelidir (8) (Resim 2). Kavite preparasyonu, ihtiyaç duyulan derinlik elde edilinceye kadar, mümkün olduğunca konservatif olarak, merkezden perifere doğru 35

39 genişletilmelidir (outline form). Kompozit materyal dişe tutunabilmelidir (retansiyon formu), fakat öncelik, pürüzlendirilmiş, asit, primer uygulanmış mine ve dentin ile kompozit arasındaki mikromekanik bağlantıdır. Bazı durumlarda, retansiyonu artırmak amacı ile dentinde retansiyonel yivler veya mineye bizotaj uygulanabilir. Dişi güçlendiren ve kırıktan koruyan, rezistans formu, temel olarak mikromekanik bağlantının gücüyle hazırlanır (11) Kavite Preparasyonu İle İlgili Yenilikler Kompozit rezinlerin kullanılması ile Black kavite kurallarına uyulması gerekmemektedir. Sarkık mine dokusu kavite içinde bırakılabilir, aproksimal yüzeyde meydana gelen küçük çürüklerin tedavisi marjinal mine tümseğini kaldırmadan yapılabilir. Tünel kavite preparasyonu yaparak morfoloji korunabilir (73, 74). Sadece arayüzü içeren, okluzal yüzeyi içine almayan kavite şekilleri yapılabilmektedir (75). Kavite hazırlığı aşamasında bazı bölgeler hassas çalışmayı gerektirebilir. Her ne kadar klasik frezlerin dikkatli bir şekilde seçimi ve kullanılmasıyla istenen kavite şekline ulaşılmaya çalışılsa da, özellikle arayüzleri ilgilendiren preparasyonlarda isteneni elde etmek oldukça güçtür. Öncelikle bu sorundan yola çıkılarak geliştirilen yeni sistemler ve bunların uygulandığı tekniklerle, hassas çalışmayı gerektiren bu bölgelerde daha detaylı çalışmak mümkün olabilmektedir. Bu amaca hizmet eden iki sistem geliştirilmiştir (13) : 1. Sonicsys Approx System (Kavo; Biberach, Germany ve Vivadent; Schaan, Liechtenstein) 2. EVA-System (Kavo; Biberach, Germany) 36

40 Bu sistemler interproksimal alanlarda, dar ve mesafenin yetersiz olduğu bölgelerde dolayısıyla klasik frezlerle komşu dişin büyük bir olasılıkla zedelenebileceği durumlarda güvenle kullanılabilen dizaynlara sahiptir. Bu amaca yönelik uygulanan uçların bir yüzü aşındırıcı partikül içerirken, diğer yüzleri aşındırma özelliğine sahip değildir. Ayrıca EVA sistemler, arayüzlerde bizotaj, interproksimal kutucuğun kenarlarının bitimi, kuron ve veneer restorasyonlarında da kullanılır (76, 77) Kaide Maddesi Kaide maddesi siman fulvarı ile sadece tabana, yani pulpal yüzeye yerleştirilir. Kavite duvarları bulaşan kaide maddesinden temizlenir. Kompozit dolgunun altına çinko oksit öjenol kaide maddesi veya geçici dolgu maddesi koyulmaz; çünkü öjenol, metilen klorit ve kloroform, kompozitlerin polimerizasyonunu engeller (8). Kompozit dolguların altına kaide maddesi olarak genelde kalsiyum hidroksitli patlar (pulpa koruyucuları) veya cam iyonomer simanlar (taban maddeleri) uygulanır (8). Son yıllarda özellikle yüzeyel kavitelerde kaide maddesi yerine sadece dentin bağlayıcı ajan uygulaması gittikçe yaygınlaşmıştır (8) Matris Uygun kontakt noktalarının sağlanması, ki halen kompozit rezinlerin kullanımında karşılaşılan en önemli güçlüklerden biridir, büyük oranda hekime ait bir sorundur. Arka bölge restorasyonlarındaki birçok hatadan farklı olarak, açık bir kontakt noktasının olması, gıda sıkışmasına bağlı olarak hasta şikayetlerine neden olmaktadır (3). Kaybedilmiş diş yapılarının restorasyonu sırasında, uygun temas ve kontur sağlamak, restoratif tedavinin en önemli aşamalarındandır (78). 37

41 Sıkı bir temasın yanında, proksimal restorasyonun konturu da önemlidir. Sınıf II kompozit rezin restorasyonlarda düz veya önceden konturlanmış matris bantları kullanılabilir ve bu da proksimal restorasyonun konturunu belirler (79). Geleneksel matris sistemleri (Tofflemire, Automatrix vb.) düz aproksimal yüzeyler oluştururlar ve temas bölgesini proksimal bölgenin orta üçlüsünün üzerinden okluzale doğru marjinal sırt bölgesine taşır ve temas alanı küçülür (3). Bu marjinal sırt, yükseklik ayarlanırken indirildiğinde temas alanı daha da küçülür veya destek azlığından dolayı okluzal yükleme sırasında kırılabilir (79). Düz matris bantlarıyla posterior proksimal yüzeyin doğal anatomisi oluşturulamaz. Diş konturunun desteği olmadan interdental papilla, embrasürü tam dolduramaz ve plak birikiminin fazla olduğu bölgeler ortaya çıkar (80). Konturlu matris bantları proksimal yüzeyin anatomisini oluşturmak üzere şekillendirilmişlerdir. Konturlu matris bantlarının bir kısmı, geleneksel Tofflemire matris sistemleriyle uyumludur. Loomans ve arkadaşları, marjinal sırta dik olarak dişin uzun aksına paralel kuvvet uygulandığında konturlanmış proksimal yüzeylerde daha hacimli kompozit bulunduğundan, daha yüksek kırılma direncine sahip olduğunu göstermişlerdir (79). Metal bantları, metal ve şeffaf plastikten üretilirler. Metal matris bantlarının bir dezavantajı; gingival basamaktaki kompozit tabakalarının sadece okluzalden polimerize edilmesidir. Matris bandı çıkarıldıktan sonra, proksimaldeki kompozit, fasial ve lingual yönden polimerize edilmelidir (81). Şeffaf matris bantları ve yarı şeffaf kamalar polimerizasyon büzülmesini azaltarak mikrosızıntı oluşumunu engellemek amacıyla geliştirilmişlerdir (29). 38

42 Scherer ve arkadaşları, şeffaf matris ve şeffaf kama kullanımının, metal matris ve tahta kamaya göre Sınıf II kavitelerde mine-sement bileşiminde daha az mikrosızıntı oluşturduğunu göstermişlerdir (82). Ancak yapıları gereği stabil olmayan bu materyalleri doğal diş anatomik şekline adapte etmek zordur ve bu sebeple, matris bandı ile diş arasında boşluk oluşumu ile taşkın dolgulara sebep olabilirler. (82, 83) Çevresel Matris Sistemleri Bu sistemlerin genel özelliği, restore edilecek dişleri çepeçevre saran bantlara sahip olmalarıdır (84) Supermat sistem Supercap adı verilen plastik bant tutucu; farklı materyal, form ve boyutta üretilmiş bantlar ve Superlock adı verilen sıkıştırma aletinden oluşmaktadır. Bantlara okluzal embrasür formu verilmiş olup, kavite uyumları ve sağladıkları kontakt formları oldukça iyidir. Bantlar çelik veya şeffaf plastikten yapılmıştır ve tek kullanımlıktır (84) (Resim 3). 39

43 Lucifix sistem Anatomik form verilmiş konturlu şeffaf plastik bir bant ve buna entegre edilmiş halka şeklindeki bir tutucudan oluşur (Resim 4). Bant restore edilecek dişe yerleştirildikten sonra, halka şeklindeki tutucu dişe yakın olan kısmından itibaren sıkılarak, bandın dişi sıkıca kavraması sağlanır (84) Automatrix Sistem kendinden tutuculu, çapı ayarlanabilen metal matris halkalarından oluşur. Bu sistemin özellikle bir veya daha fazla tüberkülün restore edileceği geniş Sınıf II tip kavitelerde kullanılması önerilir. Bu sistemde, restore edilen dişi çepeçevre saran bant, kole bölgesinde daha dar olduğu için gingival yönde dişe uyumu oldukça iyidir. Ancak huni şeklindeki formunun okluzale doğru genişlemesinden dolayı kontak alanı okluzale daha çok yaklaşır ve okluzal yönde restorasyonun aşırı hacimli olmasına yol açar (84). 40

44 Omni-Matrix Özel patentli vidalı başları ile ağız içinde istenilen bölgede rahatlıkla kullanılabilir. Matris halkalar tek kullanımlıktır (84) (Resim 5) Bölümlü Matris Sistemleri Bölümlü matris sistemler, yumuşak metalden yapılan ve önceden kontur verilmiş bantlar ve bu bantların stabilizasyonu için gerekli halka şeklindeki bant tutuculardan oluşan sistemlerdir. (84) Bant dişe yerleştirildikten sonra, tutucu halka sisteminin forsepsi yardımıyla açılır ve matris bandını stabilize edecek şekilde bukkal ve lingual embraşürlere yerleştirilir. Bu sistemde kama kullanımının tek amacı, bandın gingival basamak seviyesinde dişe sıkı adapte olmasını sağlamaktır (84) Hawe Adapt Bölümlü Matris Sistemi Minimal invaziv kaviteler için uygun bir sistemdir. Tek taraflı posterior kompozit yapımında kullanılır. Metal veya plastikten üretilmiş matris bantlar, ilgili dişe yerleştirilerek bandın stabilizasyonu ve adaptasyonunu sağlayan şeffaf plastik halka, metal forseps ve şeffaf kamalardan oluşan bir sistemdir (84) (Resim 6). 41

45 Halkaların, bantların ve kamaların şeffaf oluşuyla ışıkla aktive olan restoratif materyaller için ışık penetrasyonunun arttırılması amaçlanmıştır. Bu şeffaf kama ve şeffaf matris bantlarıyla ışığın dolgu yüzeyine direk ulaşması sağlanır. Polimerizasyon büzülmesinden dolayı oluşabilecek bir marjinal açıklığın engellenmesi amaçlanır (84) Palodent Matris Sistemi Posterior dişlerde Sınıf II kavitelerde kullanılır. Yuvarlak veya oval şekillerde olan tek veya çift (mesio-okluzo-distal kaviteler için) BiTine halkalar ile stabilize edilen paslanmaz çelik matris bantlarından oluşur (84). 42

46 BiTine halka, tüm klinik durumlara uygun değildir. Eğer preparasyon fasial veya linguale uzanıyorsa, halkanın yerleştirilmesi zor olabilir (84) Composi-Tight Sistem İki farklı tip G-ring halka ve iki farklı boyutta matris bandından oluşur. MOD kavitelerde uygulama zorluğu ve matris bantlarının çok ince olması nedeniyle yerleştirme sırasında kolayca deforme olabilirler. MOD kavitelerde iki halka kullanıldığında halkalarının birbirinin üzerine gelmemesi için, halkaların tutucu kol uzunlukları birbirlerinden farklıdır (84) V-Ring Sistem Paslanmaz çelikten yapılan halkaların üzeri Ni-Ti ile kaplanır. Kamanın uçlar arasındaki boşluğa sabit bir şekilde yerleştirilmesinden ötürü, retansiyon özelliğinin arttığı savunulmaktadır. Bant interdental aralığa yerleştirildikten sonra, kanat kısmı restore edilmeyecek dişe doğru kıvrılır. Böylece bandın hareket etmesi engellenmiş olur (84) (Resim 8). 43

47 Unimatrix Üç tip konturlu metal matris bandı ve bir metal halkadan oluşur. Halkanın kolları birbirine paraleldir. Bir MOD kavite restore edilirken, mezyal ve distalin ayrı ayrı restore edilmesi önerilir (84) Contact Matrix Contact halkalar servikale doğru daralan uçlarıyla retantif bir dizaynda olup, kolları birbirleri ile dar açı oluşturur. MOD veya birden fazla restorasyon aynı anda yapılabilir (84) Adezyon Asit ile Pürüzlendirme Buonocore 1955 yılında asitle pürüzlendirme işlemini gerçekleştirerek restoratif dişhekimliğine yeni bir boyut kazandırmıştır. Kompozitler asit etkisinde bırakılmış, yani pürüzlendirilmiş mine yüzeyine mekanik olarak tutunurlar. Ayrıca kompozit rezin ile minenin apatit kristalleri arasında mineral bir bağ oluşur ki, bu da kimyasal tutuculuk sağlar. Böylelikle klasik Black prensipleri yerine, günümüzde daha az invaziv preparasyon teknikleri (ultrakonservatif tedavi kavramları) geliştirilmiştir (8). Mine asitlenmeden önce bizotajlanır. Daha sonra uygulanacak bizotajlı mine yüzeyine bir miktar taşırıldıktan sonra sıfırlanarak bitirilir (8). Bizotaj, alev biçimindeki elmas frezler ile tüm kavite kenarlarına 45 derecelik açı yaparak kavite dışına 0,25-0,5 mm taşacak şekilde uygulanır. Bizotajdaki amaç, asit sürülecek mine yüzeyini artırmaktır. Asitle pürüzlendirme işlemi kaide maddesi yerleştirildikten ve madde tam olarak sertleştikten sonra uygulanmalıdır. Pürüzlü bir yüzey asit ile daha iyi ıslanabilir. Bizotajlanan mine yüzeyi %35 lik ortofosforik asit ile 20 sn 44

48 pürüzlendirilir. Asitle pürüzlendirmek için, solüsyon, jel ya da yarı jel biçimindeki fosforik asit kullanılabilir (8). Yüzey su spreyi ile yıkanıp kurutulur ve pürüzlendirilmiş bölge beyazlaşır. Kompozitin mine yüzeyine tutunabilmesi için pürüzlendirme sonrası mineden çıkan kalsiyum tuzlarının ve minerallerin ortamdan uzaklaştırılması gerekir. Pürüzlendirmenin amacı minede mikroretansiyon oluşturmaktır. Asit etkisi ile minenin organik matrisi çözülerek ortadan kaldırılır (8) Mine Bağlayıcı Sistemleri Mineye olan bağlantı, asitleme sonucu yüzeyde oluşan girintilere mine bağlayıcılarının girip kilitlenme oluşturup rezin uzantıları yapması (tag) ile oluşmaktadır. Mine prizmalarının çeperleri arasında oluşan rezin uzantılarına makrotag denilmektedir. Bireysel hidroksilapatit kristallerinin çözünmüş olduğu prizma uçları arasındaki binlerce küçük uzantı ağlarına ise mikrotag denilmektedir. Makro ve mikrotaglar, minenin mikromekanik bağlantılarının temelini oluşturmaktadırlar. Mikrotaglar, sayılarının çokluğuna ve temas eden geniş yüzey alanına bağlı olarak çok daha önemlidirler (11). Bağlayıcı sistem, kompozitin matriks fazı ile beraber polimerize olmaktadır ve güçlü bir kimyasal bağlantı oluşturmaktadır. Yirmi yılı aşkın süredir yapılan klinik gözlemlere göre, iyi oluşturulan bir mekanik bağlantının yorgunluk sebebiyle bozulduğuna dair kanıt bulunamamıştır (11). Kompozit dolguların tutuculuğu, günümüzde dentin bağlayıcı ajanlarla da arttırılır (12). 45

49 Dentin Bağlayıcı Sistemleri Dentin bağlayıcı sistemlerine aynı zamanda dentin/mine bağlayıcı sistemler de denilmektedir. İçeriklerinde asitleme yapan bileşenler, primerler ve bağlayıcılar bulunmakta ve hem dentine hem de mineye bağlanmayı sağlamaktadırlar. Bağlayıcı ajanlar, asitlenmiş ve primerlenmiş dentin yüzeyine sürülürler. Bağlayıcı sistemin primeri, nemli olan dentin yüzeylerini kolayca ıslatabilmektedir. Primer ve bağlayıcı ajanların her ikisi de kolayca dentin kanallarına akabilse de, bağlanma gücü temel olarak intertübüler dentin (tübüller arası) boyunca ve kesilen dentin yüzeyinde mikromekanik bir bağlanma şeklinde oluşmaktadır. Her ne kadar çoğu dentin bağlayıcı sistem dentinle kimyasal reaksiyon oluşturabilecek şekilde formüle edilmiş olsa da, bu özellik nihai bağlantı gücüne çok az ya da hiçbir katkı sağlamamaktadır. Genellikle dentin bağlantı gücünün %90 ından fazlasının mekanik bağlantıya dayandığı düşünülmektedir. Dentin bağlayıcı sistemlerinin temel görevi, kalan smear artıkları arasından ve intertübüler dentinden girip, hidroksilapatit kristallerinin çözünmesi ile oluşan boşlukları doldurmaktır (11). Adeziv sistemler, son dönemlerde hızlı gelişme göstermektedir. Üretici firmalar kolay uygulanabilen, fazla zaman almayan ve ekonomik olan adeziv materyalleri üretmeye çalışmaktadırlar (85, 86). Bugün adeziv sistemler, 3 grupta incelenmektedir (13, 87) : Asitle ve Yıka (etch & rinse) Sistemler 2 ve 3 basamaklı olmak üzere ikiye ayrılır. 2 basamaklı sistemde önce asit uygulaması, daha sonra aynı şişede olan primer ve bonding uygulaması yapılır. Üç basamaklı sistemde ise sırayla ayrı ayrı şişelerde olan asit, primer ve bonding uygulanır (12). Asitle ve yıka sistemleri, fosforik asit solusyonları 46

50 ile smear tabakasını kaldırdıkları için, daha güvenilir bir bağlantı sağlar görünmektedir (11) Self-Etching Sistemler (Kendinden Asitli Sistemler) Self-etch sistemler 1 ve 2 basamaklı olmak üzere ikiye ayrılır. 1 basamaklı sistemde asit, primer ve bonding aynı şişede yer alır ve uygulanır. 2 basamaklı sistemde ise önce aynı şişede olan asit ve primer uygulanır daha sonra ayrı bir şişede olan bonding uygulanır (12). Self etch sistemleri, smear tabakası ve tıkaçlarını tamamen ortadan kaldıramazlar, bu yüzde self etch sistemler, asitle ve yıka sistemler kadar güvenilir bir bağlantı oluşturamayabilir (11) Cam İyonomer Bazlı Adeziv Sistemler Bu sistemde ise, önce polialkenoik asitten oluşan conditioner uygulanarak smear tabakası ve açığa çıkan kollagen fibriller ortamdan uzaklaştırılır. Cam iyonomer tozu ve likitinin karıştırılması ile elde edilen cam iyonomer adezivler de, hazırlanan bu yüzeylere uygulanır (12). Dentin bağlayıcı sistemlerin gelişimleri hızla devam etmektedir. Üreticiler, kolay uygulanabilen (teknik hassasiyete gerek göstermeyen), zaman kazandıran ve ekonomik yeni bağlayıcı ajanlar ve teknikler geliştirmek için çalışmaktadırlar (12). Bu özelliklerin pek çoğuna sahip self-etching primer sistemlerin dentine bağlanmalarının yeterli oluşu yanında, mine dokusuna istenen düzeyde tutunamamaları nedeniyle, bu sistemlerde bazı yapısal değişiklikler yapılmış ve sonuçta, hem mine hem de dentin dokusuna iyi bir şekilde bağlanabilen, son dönem self-etching primer sistemleri elde edilmiştir. Ancak tek basamaklı adeziv sistemler (all-in-one), daha geleneksel çok 47

51 basamaklı sistemler ile rekabet edemezler. Yetersiz performansın sebeplerinin çok çeşitli olduğu bildirilmiştir (87). Bu sebepler şu şekilde sıralanabilir: Çok fazla hidrofiliktirler ve polimerizasyondan sonra bile yarı geçirgen membranlar gibi hareket edebilirler. Yüksek çözücü konsantrasyonundan dolayı yeterli miktarda adeziv kalınlığı elde etmek imkansızdır. Çözücünün buharlaşması sırasında monomer-su oranı değişebilir ve bu da fazların ayrışmasına ve su kabarcıklarının oluşmasına neden olabilir. Bu adezivlerin asidik bileşenleri, kompozit polimerizasyon başlatıcıları ile ters olarak etkileşime girerek bağlanmayı zayıflatabilir (87). Restorasyonların ağız içindeki ömrü açısından, polimerizasyon esnasında oluşabilecek yapısal streslerin de önemi büyüktür. Bu nedenle özellikle son yıllarda yerleşmiş olan asitle ve yıka uygulaması ve buna bağlı olarak tüm yüzeylerde oluşan bağlanma işlemi, kaide yerleştirilmesi ve bu sayede adeziv sistemlerle bağlanma sağlanacak diş yüzeylerinin azaltılması (selective bonding) uygulamalarıyla karşılaştırmalı olarak tartışılagelmektedir (13). Sadece kavite duvarları ve kenarlarına bağlanma gösteren selektif (seçici) bağlanma uygulanmış hem Sınıf I hem de Sınıf II restorasyonlarda uzun dönemde daha iyi kenar bütünlüğü ve restorasyon gövdelerinde daha az internal stresler görülmüştür. Bunun nedeni olarak polimerizasyon sırasındaki büzülmenin, restorasyonun serbest yani bağlanmamış yüzeylerinden molekül akışı ile kısmen kompanse edilebilirken, tam bağlanmış restorasyonlarda bu molekül akışının sadece restorasyon yüzeyinden olabilmesi gösterilmiştir. Bu nedenle seçici bağlanma uygulanmış 48

52 restorasyonlarda, restorasyon tabanından ilave stres azaltıcı molekül akışı olduğundan, yapı içinde stres yoğunlaşması daha aza indirgenmekte, bu da restorasyonun başarısına ve ağızda kalma süresine direkt etki etmektedir (13) Kompozitin Kaviteye Yerleştirilmesi Kompozit restorasyonlar genellikle iki basamakta yapılır. İlk olarak, bağlayıcı adeziv uygulaması yapılır (eğer mine ve dentinin asitlenmesi ve primer uygulaması esnasında yapılmadıysa). İkinci olarak; kompozit restoratif materyal yerleştirilir. Asitleme ve primerin hazırlanan dişe uygulanması her zaman üretici firmanın direktifleri yönünde yapılmalıdır (11). Kimyasal ve ışıkla polimerize olan kompozitlerde hem el aletleri hem de şırıngalar kullanılabilir. El aletlerinin kullanımı popüler bir tekniktir; çünkü hem kolay hem de hızlıdır. El aletlerinin dezavantajı, yerleştirme işlemi sırasında materyal arasında hava kalabilmesidir. Tecrübe ve dikkatle bu problem ortadan kaldırılabilir (11). Şırınga tekniğinin popüler olmasının sebebi; kompozitin preparasyon alanına taşınmasında sağladığı kolaylık ve hava sıkışması ihtimalinin azaltmasıdır. Pek çok üretici önceden hazırlanmış ışıkla polimerize olan kompozit şırınga kapsülleri üretmişlerdir. Işıkla polimerize olan kapsüllerin ortam ışığından etkilenmesini önlemek ve kullanılmadığından kapatmak için kılıfları vardır. Sınırlı uygulamaların yapılacağı küçük alanlarda şırınga tekniğinde şırınga ucunun büyük gelmesi gibi problemleri vardır (11). Preparasyon açıklığından emin olunmayan durumlarda, önceden boş bir kapsülle deneme yapılmalıdır (11). 49

53 Işıkla polimerize olan kompozitlerin uygulamasında, ışık dolgunun üzerine tutulur. Işık her yönden verilmelidir. Işık tabancaları genelde yanıp sönerek veya ses vererek sürenin dolduğunu işaret ederler. Işık ile polimerize olan kompozitlerin polimerizasyon süresi ortalama saniyedir. Bu süre ışık kaynağının gücüne, türüne ve fiber optik ucunun diş yüzeyine uzaklığına bağlı olduğu gibi kompozitin rengine, kalınlığına ve rezin partiküllerinin büyüklük ve yoğunluğuna göre de farklıdır. Geniş ve derin kavitelerde kompozit kavite içine tabaka tabaka koyulup, ışık ile polimerize edilir. Bu uygulamaya, tabakalı teknik (İnkremental teknik) denir. İlk tabaka olarak akışkan bir kompozit tercih edilebilir. Böylece her bir parçanın polimerizasyon büzülmesi sonraki parça tarafından kompanse edilerek polimerizasyon büzülmesi azaltılmış olur. İnkremental teknikte 2 mm lik kompozit rezin tabakaları açılı olacak şekilde tabandan okluzale doğru, plastik spatül ile yerleştirilir. Ayrıca restorasyon tek bir renkle bitirilmemelidir; seçilen rengin bir veya bir buçuk ton koyusu en alt tabakaya koyularak dentin kalınlığı verilmelidir (8). 50

54 Bitim ve Polisaj Işıkla polimerize olan kompozitler ışık uygulandıktan hemen sonra, kimyasal olarak polimerize olan kompozitler ise yerleştirilmelerinden 3 dk sonra şekillendirilebilirler. Kompozit yerleştirilirken iyi teknik ve tecrübe, bitirme işlemlerinin gerekliliğini anlamlı ölçüde azaltır. Final şekillendirmesinin ve son parlatmanın yapılabilmesi için genellikle restorasyonda hafif bir taşkınlık mevcuttur. Kalın elmas frezlerle büyük taşkınlıkların kaldırılması mümkündür; ancak bu aletler kompozitin final bitirme işlemleri için genellikle önerilmezler; çünkü komşu dişlere zarar verme olasılıkları çok yüksektir. Bitirme frezleri ve disklerine oranla daha pürüzlü yüzeyler bırakırlar. Mükemmel sonuçlar elde edebilmek için, 12 bıçaklı bitirme frezleri veya özel ince elmas bitirme enstrümanları kullanılabilir. Özellikle gingival alanda döner enstrümanların diş yapılarına zarar vermemesine dikkat edilmelidir (11). Okluzal yüzey, yuvarlak ya da oval 12 bıçaklı karbit bitirme frezi ile veya bitirme elması ile şekillendirilir. Özel karbit uçlu şekillendiriciler okluzal kenar boyunca kompozit fazlalıklarını ulaştırmada yararlıdır. Arayüz kenarlarındaki ve embraşurlardaki fazla kompozit alev şeklindeki 12 bıçaklı bir karbit bitirme frezi ile ya da bitirme elması ve aşındırıcı disklerle uzaklaştırılır. Gingival aproksimal yüzeyi düzleştirmek için strip şeklindeki dar bitirme zımparaları kullanılabilir. Kontağın kaza ile açılmasına engel olmak için bitirme stripinin gingival alanla aproksimal kontakt arası pozisyonunu korumak için çaba gösterilmelidir (11). Kompozit restorasyonların şekillendirilmesi doğru dental anatomi bilgisi ve beceri gerektirir. Kullanılacak aletler uygulama bölgesine göre seçilmelidir. Restorasyon şekillendirilirken prepare edilmemiş komşu dişe zarar 51

55 vermemeye dikkat edilmelidir. Ulaşılabilir alanların şekillendirilmesi göreceli olarak kolay iken, ulaşılamayan alanlar (interaproksimal konturlar gibi) daha zordur. İnteraproksimal şekillendirmelerde, kontaktlarda ve marjinlerde dikkatlice yapılacak olan dokunsal ve görsel değerlendirmelere ihtiyaç vardır. Doğal olarak şekillendirmenin son basamağında okluzal ilişki de değerlendirilmelidir (11). Kompozitlerin bitirme ve polisaj işlemlerinde kullanılan malzemeler, şu şekilde sıralanabilir: Tungsten karbit ve elmas frezler (sarı, kırmızı ve yeşil) Elmas petekli diskler Alüminyum oksit kaplı diskler ve fırçalar Mikro elmas partiküllerle kaplı diskler Silikon içerikli lastikler Arayüz zımparaları Fırça, lastik ve cila maddeleridir. Kompozitlerde polisaj problem yaratabilir, çünkü kompozit matrisi ile polisaj aleti olarak kullanılan maddelerin sertliği farklıdır. Kullanılan aşındırıcı 52

56 malzemeler matrisi aşındırıp kompozit partiküllerini sökebilir veya açığa çıkarabilir. Günümüz kompozitlerinde bu problem organik polimer matris oranını azaltarak çözümlenmeye çalışılmıştır. Bitirme ve polisaj işlemleri sürtünme sonucu oluşabilecek ısıyı önlemek amacı ile su spreyi altında gerçekleştirilmelidir. Tüm bu işlemler sonucu yaklaşık 200 mikron kalınlığında bir tabaka kaldırıldığından, post polimerizasyon amacı ile tekrar 30 sn ışık uygulanmalıdır (8). Polisaj işleminden sonra restorasyona glaze uygulanır. Bu uygulamada dolgu sınırından mine yüzeyine doğru 0,5 mm lik bir alan asitle pürüzlendirilip yıkanarak kurutulur ve pürüzlü yüzeye özel bağlayıcı ajan (glaze) sürülür. Glaze uygulaması kenar sızıntısını, renklenmeyi, plak oluşumunu önlediği gibi, maddenin yüzey sertliğini de artırır. Bu işlem aşınmadan dolayı, 6 ayda bir tekrarlanabilir (8). 53

57 3. TARTIŞMA VE SONUÇ Rezin kompozitler, hem hastalar hem de hekimler için, estetik ve fonksiyonel avantajlar sunmaktadır. Ancak aynı avantajlar posterior bölge için söylenememektedir (5). Amalgam restorasyonlar, sahip oldukları bazı dezavantajlara rağmen, günümüzde halen yaygın olarak kullanılmaktadır. Özellikle son yıllarda amalgam bonding ajanların geliştirilmesi, amalgamın klinik başarısını daha da arttırmıştır. Dental amalgamın klinik, biyolojik ve çevresiyle olumsuz özelliklerinin bildirilmesi, amalgamın kullanılmaması konusunda tartışmalar yaratmaktadır. Ancak rezin kompozitlerin yapılarının geliştirilmesine karşın, ömürlerinin amalgama oranla kısa olması, renk değiştirmesi ve mikrosızıntısı materyalin kullanımını kısıtlamaktadır (4). Sonuç olarak; posterior dişlere diş renginde restorasyonlar yapmak, son yıllarda bir gereksinim halini almış ve yaygın olarak kullanıma girmiştir. Bunun sonucunda araştırıcılar pek çok materyal ve teknik geliştirmiş ve halen geliştirmeye devam etmektedir. Amaç; diş rengindeki restorasyonların estetik olduğu kadar uzun ömürlü ve fonksiyonel olmasını da sağlamaktır. Posterior dişlere uygulanan rezin kompozit restorasyonların üzerinde en çok çalışılan, ancak yine de tam olarak engellenemeyen en büyük dezavantajı polimerizasyon büzülmesi ve bunu takip eden kenar sızıntısı, tüm çalışmalara rağmen halen giderilememiştir (88). Ancak rezin kompozitlerdeki gelişmelerin takip edilmesi, bu materyallerin kullanımını yaygınlaştıracaktır. Kaviteye uygulandıktan sonra boyutsal değişiklik göstermeyen restoratif materyallerin üretimi, restoratif diş hekimliğinin gelecekteki en büyük uğraşısı ve başarısı olacaktır (4). 54

58 4. KAYNAKLAR 1) Nash, R.W., Lowe R.A., Leinfelder K., Using packable composites for direct posterior placement. JADA 2001,132, ) Joyce LJC, Cook CNB, Clinical Update, Packable Resin Composites. Naval Postgraduate Dental School, National Naval Dental Center 2001, vol. 25, No.10, ) Roulet JF, Wilson NHF, Fuzzi M, Operatif Diş Hekimliğinde Gelişmeler 2006, Cilt 2, , 4) Altun C, Kompozit dolgu materyallerinde son gelişmeler. Gülhane Tıp Dergisi 2005, 47 (1), ) Jackson R.D, Morgan M., The new posterior resins and a simplified placement technique. JADA 2000, vol. 131, ) Leinfelder K., New developments in resin restorative systems. JADA 1997, vol. 128, ) Çil D., Posterior Bölgede Estetik Restorasyonlar, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Bitirme Tezi 2007, ) Önal B., Restoratif diş hekimliğinde maddeler ve uygulamaları, Bornova- İzmir, 2004, 4-9, ) Craig Robert G., Direct Esthetic Restorative Materials. Restorative Dental Materials, 2000, ) Dayangaç B., Kompozit rezin restorasyonlar, Ankara-2000, Güneş Kitabevi LTD. Şti. 1-20, ) Robberson T.M, Heymann H.O., Swift E.J., Art and Science of Operative Dentistry, 2011, ,

59 12) Gökçe K, Özel E, Kompozit restorasyonlarda son gelişmeler. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, 2005, 15, 3, 52-60, 13) Manhart J, Garcia-Godoy F, Hickel R., Direct Posterior restorations: Clinical Result and New Developments. Dent Clin N AM, 2002, vol. 46(2), ) Hoffman N, Hugo B, Klaiber B., Effect of irradiation type (LED or QTH) on photo-activated composite shrinkage strain kinetics, temperature rise and hardness, Eur J Oral Sci 2002, vol.110 (6), ) Hammesfahr PD, O Conner MT, Wang X. Light-curing technology: past, present and future. Compend Contin Educ Dent 2002, vol.23, ) Donly KJ, Wild TW, Bowen RL, Jensen ME., An In Vitro Investigation of the Effects of Glass Inserts on the Effective Composite Resin Polymerization Shrinkage. J Dent Res 1989, vol. 68, ) Eichmiller FC., Clinical Use of Beta-Quartz Glass-Ceramic Inserts. Compend Contin Educ Dent 1992, 13, ) Worm DA, Meisers JC., Effect of Various Types of Contamination on Microleakage between Beta-Quartz Inserts and Resin Composite. Quint Int 1996, 27, ) Rada RE., Class II Direct Composite Resin Restorations with Beta- Quartz Glass-Ceramic Inserts. Quint Int 1993, 24, ) Bott B, Hannig M., Optimizing Class II Composite Resin Esthetic Restorations by the Use of Ceramic Inserts. J Esthet Dent 1995, 7, ) Bott B, Hannig M., Improved Marginal Adaptation of Class II Composite Resin Restorations by Use of Ceramic Inserts. Dent Res 1995,

60 22) Applequist EA, Meisers JC., Effect of Bulk Insertion, Prepolymerized Resin Composite Balls and Beta-Quartz Inserts on Microleakage of Class V Resin Composite Restorations. Quint Int 1996, 27, ) Canay RŞ, Hersek NE, Uzun G, Ercan MT., Autoradiographic Determination of Marginal Leakage of a Pressed Glass Ceramic Inlay. J Oral Rehabil 1997, 24, ) Raskin A., Michotte-Theall B., Vreren J., Clinical evalution of Posterior Composite 10-year Report. Journal of Dentistry 1999, 27, ) Duysak S, Kondanse Edilebilir Posterior Kompozitler, Ege Ü. Diş Hek. Fak. Bitirme Tezi, ) Bayne SC, Thompson YJ, Swift EJ et al, A Chareacterization of First- Generation Flowable Composites. JADA 1998, 129, ) Labella R et al, Polimerization Shrinkage and Elasticity of Flowable Composites and Filled Adhesives. Dental Materials 1999, 15, ) Bayne SC, Wilkerson M., A Charecterization of first Generation Flowable Composites. JADA 1998, 129, ) Summit JB, Robbins JW, Hilton TJ, Schwartz RS., Fundamentalis of Operative Dentistry A Contemporary Approach, 2006, ) Gaengler P, Hoyer I, Montag R., Clinical evalution of posterior composite restorations: The 10-year report. J Adhes Dent 2001, 3, ) Wilder AD Jr, May KN Jr, Bayne SC, Taylor DF, Leinfelder KF, Seventeen-year clinical study of ultraviolet-cured posterior composite Class I and II restorations. J Esthet Dent 1999, 11, ) Wilson EG, Mandradjieff M, Brindock T., Controversies in posterior composite resin restorations. Dent Clin North Am 1990, 34,

61 33) Hinoura K, Setcos JC, Phillips RW., Cavity design and placement techniques for Class II composites. Oper Dent 1988, 13, ) Stamplia LL, Nicholls JI, Brudvik JS, Jones DW, Fracture resistance of teeth with resin-bonded restorations. J Prosthet Dent 1986, 55, ) Wahl M, Schmitt M, Overton D, Gordon M., Prevalence of cusp fractures in teeth restored with amalgam and with resin-based composite. J Am Dent Assoc 2004, 135, ) Kasloff Z, Galan D, Williams PT, Cuspal deflection studies using an electronic probe (abstract 2264). J Dent Res 1993, 72, ) Brindock T, Wilson EG, Mandreadjieff, Controversies in posterior composite resin restorations. Dent Clin North Am 1990, 34, ) Akerboom HBM, Dreulen CM, van Amerongen WE, Mol A., Radiopacity of posterior composite resins, composite resin luting cements, and glass ionomer lining cements. J Prosthet Dent 1993, 70, ) Life Science Research Office. Review and Analysis of the Literature on the Potential Adverse Health Effects of Dental Amalgam. Available at : 26 May ) Bonner P., Advances in dental materials: An exclusive interview with Dr. Karl Leinfelder. Dent Today 1994, March, ) Feilzer AJ, de Gee AJ, Davidson CL. Curing contraction of composites and glass-ionomer cements. J Prosthet Dent 1998, 59, ) Lösche GM, Lösche AC, Roulet JF, In vitro marginal analysis in Class II (MOD) cavities. Industrial Report for the 3M Company, Berlin: Department of Operative and Preventive Dentistry and Endodontics,

62 43) Davidson CL, de Gee AJ, Feilzer AJ, The competition between the composite-dentin bond strength and the polymerisation contraction stres. M J Dent Res 1984, 63, ) Roulet JF, Lösche GM, Long term performance of esthetic posterior restorations. In: Hunt FR (ed). Glass Ionomers: The Next Generation [Proceedings of the 2nd International Symposium on Glass Ionomers, June 1994, Philadelphia]. Gulph Mills, PA. British Technology Group USA, 1994, ) Mjör IA, Amalgam and composite resin restorations: Longevity and reasons for replacement. In: Anusavicew KJ. Quality evaluations of dental restorations: Criteria for placement and replacement. Chicago: Quintessence, 1989, ) Letzel H., Survival rates and reasons for failure of posterior composite restorations in multicentre clinical trial. J Dent 1989, 17, ) Zickert I, Emilson CG, Krasse B, Correlation of level and duration of streptococcus mutans infection with incidence of dental caries. Infect Immun 1983, 39, ) Qvist V, Qvist J, Mjor IA., Placement and longevity of tooth-colored restorations in Denmark. Acta Odontol Scand 1990, 48, ) Stangel I, Barolet RY, Clinical evaluation of two posterior composite resins: Two-year results. J Oral Rehabil 1990, 17, ) Opdam N, Loomans B, Roeters F, Bronkhorst E., Five-year clinical performance of posterior resin composite restorations placed by dental students. J Dent 2004, 32,

63 51) Perdigao J, Geradeli S, Hodges JS. Total-etch versus self-etch adhesive: Effect on postoperative sensitivity. J Am Dent Assoc 2003, 134, ) Bayne SC, Heymann HO, Swift EJ Jr. Update on dental composite restorations. J Am Dent Assoc 1994, 125, ) Brannstrom M., Infection beneath composite resin restorations: Can it be avoided? Oper Dent 1987, 12, ) Eick JD, Welch FH. Polymerization shrinkage of posterior composite resins and its possible influence on postoperative sensitivity. Quintessence Int 1986, 17, ) Türkün L, Aktener B, Ates M. Clinical evaluation of different posterior resin composite materials: A 7-year report. Quintessence Int 2003, 34, ) Collins CJ, Bryant RW, Hodge KLV., A clinical evaluation of posterior composite resin restorations: 8-year findings. J Dent 1998, 26, ) Bailey SJ, Swift EJ Jr. Effects of home bleaching products on composite resins. Quintessence Int 1992, 23, ) Wu W, Toth EE, Ellison JA., Subsurface damage layer of in vivo worn dental composite restorations. J Dent Res 1984, 63, ) Mair LH, Vowles RW, Cunningham J, Williams DF., The clinical wear of three posterior composites. Br Dent J 1990, 169, ) Johnson WW, Dhuru VB, Brantley WA., Composite microfiller content and its effect on fracture toughness and diamaterial tensile strength. Dent Mater 1993, 9,

64 61) Bayne SC, Taylor DF, Heymann HO., Protection hypothesis for composite wear. Dent Mater 1992, 8, ) Lutz F, Krejci I, Barbakow F., Chewing pressure vs. wear of composites and opposing enamel cusps. J Dent Res 1992, 71, ) Wendt S, Ziemiecki T, Leinfelder K., Proximal wear rates by tooth position of resin composite restorations. J Dent 1996, 24, ) Baratieri L, Ritter A., Four year clinical evaluation of posterior resinbased composite restorations placed using the total-etch technique. J Esthet Restor Dent 2001, 13, ) Wilson M, Cowan A, Randall R, Crisp R, Wilson N., A practice-based, randomized, controlled clinical trial of a new resin composite restorative: One-year results. Oper Dent 2002, 27, ) Mazer RB, Leinfelder KF, Russel CM., Degradation of microfilled posterior composite. Dent Mater 1992, 8(3), ) Lutz F, Krejci I, Barbakow F., Quality and durability of marginal adaptation in bonded composite restorations. Dent Mater 1991, 7, ) Retief DH, Mandras RS, Russell CM., Shear bond strength required to prevent microleakage at the dentin/restoration interface. Am J Dent 1994, 7, ) Tyas MJ., Clinical evaluation of five adhesive systems. Am J Dent 1994, 7, ) Williems G, Lambrechts P, Braern M, Vanherle G., Three-year follow-up of five posterior composites: In vivo wear. J Dent 1993, 21, ) Letzel H., Survival rates and reasons for failure of posterior composite restorations in multicentre clinical trial. J Dent 1989, 17,

65 72) Mair LH., Ten-year clinical assessment of three posterior resin composites and two amalgams. Quintessence Int 1998, 29, ) Pilebro CE, van Dijken JW, Stenberg R., Durability of tunnel restorations in general practice: a three-year multicenter study. Acta Odontol Scand 1999, 57(1), ) Strand GV, Nordbo H, Tveit AB, Espelid I, Wikstrand K, Eide GE., A 3- year clinical study of tunnel restorations. Eur J Oral Sci 1996, 104(4), ) Schwartz RS, Summitt JB, Robbins JW., Fundamentalis of Operative Dentistry, A Contemporary Approach: Quintessence Publishing, Illinois, ) Haase SL., An innovative approach to Class II preperation and restoration. Signature 1998, 5, ) Liebenberg WH., SONICSYS approx: an innovative addition to the restorative continuum. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998, 10, ) Türkün M., Aproksimal restorasyonlarda ideal kontak ve kontur oluşturmada güncel yaklaşımlar. Akad Dent Dişhek Derg 2004, 6, ) Loomans BAC, Roeters FJ M, Opdam NJM, Kujis RH., The effect of proximal contour on marginal ridge fracture of Class II composite restorations. J Dent 2008, 36, ) Lowe RA., Class II direct composite restorations with the use of sectional matrix systems. Oral Health 2006, 96(3), ) James B Summitte, J. William Robbins, Thomas J. Hilton, Richard S. Schwartz, Fundamentalis of Operative Dentistry. A Contemporaru Approach. Third Edition Quintessence Publishing 62

66 82) Scherer W, Calıskan F, Kaim JM, Cooper H, Zimmerman M., Microleakage comparison in opaque and transparent matrix systems. Gen Dent 1989, 37, ) Brackett MG, Conreas S, Contreas R, Brackett WW., Restoration of proximal contact in direct Class II resin composites. Oper Dent 2006, 31(1), ) Ayaz F, Tağtekin D, Yanıkoğlu F., Güncel matris sistemlerine klinik yaklaşım; Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. 2010, 4, ) Manhart J, Hickel R., Esthetic compomer restorations in posterior teeth using a new all-in-one adhesive: case presentation. J Esthet Dent 1999, 11(5), ) Wakefield CW, Draughn RA, Sneed WD, Davis TN., Shear bond strengths of six bonding systems using the pushout method of in vitro testing. Oper Dent 1998, 23(2), ) De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M, Van Meerbeek B., A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. J Dent Res 2005, 84(2), ) Arıkan S., Posterior Kompozit Restorasyonlar. Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2005, Cilt.8, 1,

67 5. ÖZGEÇMİŞ 1987 yılında Karabük te doğdum. Emek İlköğretim Okulu ndan 2002 yılında mezun oldum yılında Karabük Anadolu Öğretmen Lisesi nden mezun oldum yılında, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 64