POSTERİOR DİŞLERDE DİREKT ve İNDİREKT YÖNTEMLERLE YAPILAN ESTETİK RESTORASYONLARDA BAŞARI BİTİRME TEZİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi A.D. POSTERİOR DİŞLERDE DİREKT ve İNDİREKT YÖNTEMLERLE YAPILAN ESTETİK RESTORASYONLARDA BAŞARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Demet ÇİL Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. L. Şebnem TÜRKÜN İZMİR

2 TEŞEKKÜR POSTERİOR DİŞLERDE DİREKT ve İNDİREKT YÖNTEMLERLE YAPILAN ESTETİK RESTORASYONLARDA BAŞARI adlı tezimin hazırlanmasında bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım çok değerli danışman hocam Doç. Dr. Şebnem L. TÜRKÜN e, tezimin her aşamasında benden yardımlarını esirgemeyen Dt. Cem PEŞKERSOY a ve bütün yaşamım boyunca maddi ve manevi her türlü desteğini esirgemeyen aileme teşekkür ederim. Stj. Dt. Demet ÇİL 2

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ Giriş ve Tarihçe Estetiğin Tanımı Estetik için Başarı Kriterleri POSTERİOR BÖLGE DİŞLERİNDEKİ ESTETİK TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Genel Prensipler Adezyon ve Temel Prensipler ADEZİV SİSTEMLER Dentin Bağlayıcı Sistemler Yapıştırma Materyalleri RESTORASYON MADDELERİ Kompozit Rezinler Kompozit Çeşitleri Kompozit İnley ve Onleyler Direkt Kompozit Rezin İnleyler Direkt / İndirekt Kompozit Rezin İnleyler Semi-Direkt Rezin Kompozit İnleyler İndirekt Rezin Kompozit İnley ve Onleyler Porselen Restorasyonlar Porselen Çeşitleri İndirekt Seramik Restorasyonların Laboratuar Aşamaları İndirekt Seramik Restorasyonların Simantasyon Aşamaları Porselen İnley ve Onleylerin Kompozit İnley Onleylerle Karşılaştırılması

4 5. CAD/CAM RESTORASYONLAR Genel Prensipler Donanım ve Yazılım Bilgisayar Yardımlı Dizayn (CAD) Bilgisayar Yardımlı Üretim (CAM) SERAMİK VE KOMPOZİT DİREKT-İNDİREKT POSTERİOR RESTORASYONLARIN BAŞARISI SONUÇLAR KAYNAKÇA

5 GİRİŞ 1.1 GİRİŞ ve TARİHÇE Estetik restorasyonlara olan ilgi çok yeni bir kavram değildir yılında ilk fabrikasyon porselen inleyler, estetik dolgu materyali olarak altın yapraklar kullanılarak uygulanmışlardır (Hoffman-Axthelm) yılında Almanya da Herbst, fırınlanmış ilk porselen inleyleri geliştirmiş. Platin kullanılarak yapılmış fırınlanmış porselenlerin fabrikasyonu yalnızca 5 yıl sonra Land tarafından 1888 de geliştirilmiştir. Bruce 1891 yılında porselen inleyler hakkında dental literatürde ilk kez yayınlanmış kaynak olarak kabul edilen çalışmasını yapmıştır (1). Tüm bunların yanında porselen inleyler dental kullanıma aslında amalgam restorasyonlardan çok önceleri girmiştir (1895). Buna rağmen tatminkar bir yapıştırma ajanının eksikliği bu tekniklerin uygulanmasındaki en büyük engel olmuştur. Nyman, 1905 yılında rezin esaslı adeziv sistemlerinin ve porselen asit yöntemlerinin temelini attığında, bu engellerin aşılabilmesi için büyük bir adım kaydetmiştir (2). Direkt estetik dental materyallerdeki asıl gelişme, 1871 yılında Fletcher tarafından silikat simanların bulunmasıyla gerçekleşmiştir (3). Bu ilerlemenin ardından gelen bir sonraki adım ise ne yazık ki ancak 1937 yılında doldurucu içermeyen rezin kompozitlerin bulunmasıyla ve Blumenthal in 1947 yılında estetik dolgu materyallerini geliştirmesiyle devam etmiştir (4). Belki de bu alandaki en önemli gelişmeler ise, 1938 yılında bir İsviçreli kimyager olan Castan tarafından epoksi molekülünün bulunması ve başka bir İsviçreli kimyager olan Hagger tarafından 1951 de diş dokularının asit ile pürüzlendirilebileceğinin bulunmasıdır (5). Daha sonraları bu moleküller kullanılarak restorasyonların diş dokularına yapıştırılmaları sonucunda ortaya çıkan yeni bir kavram 5

6 olan Hibrit tabaka terimini Mc Lean ve Kramer dental literatüre katmıştır (6). Bu önemli çalışmalar Buonocore un (1955) ve Silverstone un (1974) mine asitlenmesi ve Bowen ın rezin kompozit materyallerindeki BIS-GMA formülü için (1962) temel oluşturmuştur. Restoratif diş hekimliğindeki estetik yaklaşımlar son 40 senede hızlı bir biçimde değişmiştir. Diş yapısından acımasızca madde kaybedilmesinden, minimal preparasyonlara minimal restorasyonların yapılmasıyla, daha restoratif alternatif tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi ile estetik, yalnızca anterior bölgeye has bir özellik olmaktan çıkmıştır. Karyoloji alanındaki değişimlerin yanı sıra, materyal biliminin de gelişmesi bir biyomedikal bilim dalı olan diş hekimliğinde tedavi yaklaşımları ve tekniklerine çok katkı sağlamıştır. Tedaviler için kullanılan bir materyalde aranan özellikler artık yalnızca yüksek dayanıklılık ve düşük aşınma özellikleri olmaktan çıkmış, estetiğin ve biyouyumluluğun baskın olduğu kompleks bir gereksinim zinciri halini almıştır. Günümüzde restorasyonlar için mikro-makro mekanik tutuculuk ve fiziksel sağlamlık hala önemli bir role sahipken, gelişen adeziv sistemler ile retansiyon ve kalan dokuların dayanıklılıklarına katkıda bulunmak gibi yeni kavramlar eski yaklaşımların yerini almaktadır. Tüm bunlara rağmen son birkaç yıl öncesine kadar, kısa ve uzun dönemdeki biyolojik ve fizikokimyasal prognozları nedeniyle posterior estetik materyaller ve teknikler amalgam veya altın restorasyonlarla çok zor rekabet etmekteydiler (Dental Materyaller Konseyi 1983). Özellikle 80 li yıllarda estetik restorasyonların sağlamlığı ve kalıcılığı marjinal kenar uyumsuzlukları, aşınma ve mekanik hatalar nedeniyle bir çok araştırmacı ve klinisyen tarafından yetersiz olarak kabul ediliyordu (Lutz 1984, Roulet 1987, Dietschi ve Holz 1990). Tekrarlayan çürükler, pulpal hasarlar veya 6

7 fonksiyon kaybı en yaygın klinik hata nedenleri olarak kabul edilir. (Nuckles 1975, Barnes 1990 ve Philips 1983). Restoratif diş hekimliğinin felsefesi son yıllarda çok büyük değişimler geçirmiştir. Değişimin nedenleri olarak sayılabilecek iki önemli faktör bulunmaktadır: Sanayileşmiş ülkelerde gözlenen çürük insidansındaki büyük gerileme. Güvenilebilir dental adeziv sistemlerin geliştirilmesi. Çürük insidansındaki gerilemenin sonucu olarak klinisyenler genellikle küçük lezyonlar ile karşılaşmaktadır. Hatta kavite preparasyon prensipleri artık kullanılacak restorasyon materyaline göre değil, lezyonun boyutlarına göre şekillendirilmektedir. Minimal invaziv yaklaşımların tercih edilmesi bu sayede mümkün olduğunca sağlam sert diş dokusunun korunması başarının anahtarı olarak görülmektedir. Daha invaziv tekniklerin endike olduğu durumlarda, çürük lezyonunun tam olarak tespit ve tedavi edilebilmesine olanak sağlayacak kadar diş sert dokusunun kaldırılması konusunda sınırlamalar getirilmiştir. Adeziv teknolojisindeki ilerlemeler, diş hekimine dişi orijinal sertliğinde restore edebilmesine yardımcı olacak düzeye gelmiştir. Hastalar için, minimal invaziv adeziv diş tedavi tekniklerinin en büyük avantajı estetik olmakla birlikte, diş renginde restorasyonların yapımında yüksek memnuniyet oranı rapor edilmiştir. Posterior dişlerin restorasyonlarında kompozit rezinlerle belirli gerekliliklere ve sınırlamalara uyulduğu taktirde yeterli estetik sağlanabilmektedir. Posterior bölgedeki dişlerin kaybedilmiş mine ve dentin dokularının restore edilmesinde 30 yılı aşkın bir süredir rezin-kompozitler kullanılmaktadır. Wilson ve ark. ve Barnes materyallerin fiziksel be biyolojik yapısında meydana gelen yeni gelişmeler ve tekniklerdeki ilerlemeler ışığında, uzun vadede tatminkar ve güvenilir posterior estetik materyallerin umut verdiğini belirtmişlerdir (7,8). Bu restorasyonlar ilk 7

8 zamanlarında yeterli klinik başarıya ulaşamasalar da, geliştirilen adeziv sistemler ve yeni restorasyon materyalleri eskiyle kıyaslanamayacak başarılara ulaşmıştır. Estetik materyal ve uygulama teknikleri çeşitliliğindeki gelişmelere rağmen, tüm klinik endikasyonları içine alan ve uzun dönemde mükemmel prognoza sahip bir yöntem henüz yoktur ve büyük ihtimalle de yakın gelecekte de olmayacaktır. Günümüzde kullanılan materyaller ve klinik prosedürler hakkındaki veriler her klinik olguya özel restorasyon materyalinin seçiminde en doğru kararın verilmesinde etkili olur. Ayrıca tüm bu uygulamaların altında en uygun, kaliteli, uzun ömürlü ve ekonomik olan tedavi şeklinin belirlenmesindeki en önemli faktör ise, diş hekimden çok, hastanın öncelikleri, istekleri ve beklentileridir. 1.2 ESTETİĞİN TANIMI Estetik; güzellik kavramını inceleyen bilim dalıdır. Ancak mantıksal veya ahlaksal güzellik değildir. Bu terim ilk kez 18.yy. da Baumgartner tarafından felsefenin yeni bir alanı olarak ortaya atılmıştır. Sözcük yunanca aisthetikos (duygusal algılama) sözcüğünden gelir (9). Baumgarter bu kavramı duyum, duygu (aisthesis) ya da duyumsamak, algılamak (aisthanestai) kelimelerinden türetilmiş olan estetik kelimesini bunlara dayanarak, kendini algılatan, yeni duyumsamalar uyandıran öğeleri ayrıştırmamıza yarayan düşünce diye açıklayabilmek mümkündür. 20.yy sonrasında ise bu anlayış değişmiştir. Estetik; güzel, orantı ve düzenin olduğu ve bu kavramların kompozisyon halinde bulunduğu her yerdedir. Yapılan işteki estetiğin amacı doğayı taklit etmek, doğaya uygun olmak, göze çarpmayan doğallıkta olmak anlamına gelir. Bu yüzden diş hekiminin tedavilerdeki estetik hedefi; dişler, 8

9 çevre yumuşak dokular ve bunları çevreleyen yüz hatları arasındaki uyumu sağlamak olmalıdır. Restore edilen bir dişin estetik olarak takdir görmesi, komşu dişlerle olan simetrik ilişkilerin varlığı, renk, boyut, biçim olarak oranın ve uyumun sağlanmasıyla mümkündür. 1.3 ESTETİK İÇİN BAŞARININ KRİTERLERİ En Konservatif Yaklaşımı Uygulamak Hiçbir şey doğal doku kadar mükemmel olamaz. Bu nedenle, mümkün olduğu kadar çok miktarda sağlam sert diş dokusunun korunabilmesi önemlidir. Adeziv teknolojisindeki son gelişmelerin ışığında, kavitenin ve marjinal kenarların restorasyon materyaline göre şekillendirilmesine gerek kalmamıştır. Bu nedenle, lezyon alanına ulaşılabilmek ve çürük dokuları uzaklaştırabilmek için mümkün olduğunca az sağlam mine ve dentin dokusunun feda edilmesi gereklidir. Bu yaklaşım, yöntemin en büyük avantajıdır. Çünkü hazırlanmış herhangi bir restorasyon ve buna uygun giriş yolu bulunmamakla birlikte, eğer indirekt bir restorasyon uygulanması gerekli ise, çürük lezyonunun boyutları ve pozisyonu kavite preparasyonunu belirli ölçülerde sınırlandıracaktır. Ancak hangi metot seçilirse seçilsin, her iki yöntem de sonuç olarak konservatif yaklaşımı uygulama imkanı verecektir. Adeziv Prosedürlerini Rutin Olarak Uygulamak Modern adeziv sistemler güvenilir olarak kabul edilebilirler. Ancak bu düşünce üretici firmaların kullanım önerilerine harfiyen uyulması durumunda doğruluk kazanır. Uygulama sırasındaki hatalar, bağlanma direncinde belirgin oranlarda azalmalara neden 9

10 olacaktır. Etkili bir bağlanma elde edebilmek için, özellikle de dentine, adeziv sistemin uygulanmasından önce diş yüzeyinin aşırı kurutulmasından veya aşırı nemli bırakılmasından kaçınmak, kompozit uygulaması öncesinde adeziv ajanın tamamen polimerize edilmesi büyük önem taşımaktadır. Zayıf bağlanmış restorasyonlar ister direkt ister indirekt yöntemlerle hazırlanmış olsun, marjinal kenar uyum problemlerinin ve buna bağlı olarak tekrarlayan çürük oluşması sorunun yanı sıra, post-operatif hassasiyet konusunda da oldukça duyarlıdırlar. Fonksiyon esnasında olsun ya da olmasın, estetik açısından en memnuniyet verici restorasyonlar bile ağrı mevcut ise hastalar tarafından beğenilmemekte ve başarısız olarak kabul edilmektedirler. Dişi orijinal sertliğinde restore edebilmek için hem marjinal bölgelerde hem de içyüzlerde yüksek kalitede bir bağlanmaya gereksinim vardır. Bu nedenler çok titiz bir adeziv uygulama aşaması ve tabakalama tekniği ile kompozit uygulamasının veya dikkatli bir restorasyon simantasyonunun öneminin büyük olduğunu göstermektedir. 10

11 POSTERİOR BÖLGE DİŞLERİNDEKİ ESTETİK TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Posterior bölgedeki dişlerin estetik restorasyonlarında çok çeşitli tedavi yaklaşımları bulunmaktadır. Direkt rezin kompozit uygulamalarının yanı sıra, alternatif yöntemler olarak direkt ve indirekt, kompozit ve porselen inley, onley ve overley restorasyonlar da tercih edilebilir. Estetik olarak mükemmelliğe yakın rezin kompozit ve porselen inley ve onleyler ile birlikte, CAD/CAM teknolojisi kullanılarak elde edilen estetik restorasyonların da incelenmesi gerekmektedir. Her ne şekilde üretilmiş olursa olsun, tüm estetik restorasyonların kıyaslanması genel belirli faktörlerin ele alınarak incelenmesi ile yapılır. 2.1 GENEL PRENSİPLER Preparasyon Rezin ve seramik inley ve onleylerin preparasyon şekilleri genel olarak CAD/CAM ile aynıdır. Ancak preparasyonları bazı yönleri bakımından farklılık arz etmektedir. Preparasyon dizaynının değişmesinin etkinliğini araştıran az sayıda çalışma olmakla birlikte (10), kullanılan materyallerin fiziksel ve mekanik özellikleri hakkındaki bilgiler ve klinik deneyimler retansiyon alanı oluşturmayan diverjent tarzda kavite preparasyonlarının, yapım ve simantasyon aşamalarında uyum sorunu yaratmaksızın restorasyonların uygulanabilmesinde kolaylık sağlaması sebebiyle tercih edilmektedirler. Retansiyonu artırmak amacıyla kavite duvarlarının yuvarlatılması, düşünülebilecek bir seçenek olmakla beraber, yiv ve oluk tarzı aşırı undercut ve resistans bölgeleri oluşturmaktan kaçınılmalıdır. Retansiyonun ve rezistansın istenilen düzeyde sağlanabilmesi, restorasyonun kavitedeki 11

12 mine ve dentin yüzeylerine tam ve yeterli adezyonu sonucu olmalıdır. Kavite duvarları ve tabanı mümkün olduğunca düz ve pürüzsüz olmalıdır. Ayrıca kavite duvarları ve tabanı arasındaki iç açılarda adaptasyonun artırılabilmesi için yuvarlatılmalıdır. Oklüzal ve gingival yüzeylere açılan kenarların oluşturduğu açıların çok gerek olmadıkça yuvarlatılması fazladan tutuculuk veya retansiyon kazandırmadığından tavsiye edilmemektedir. Bunun nedeni olarak da hem seramik hem de rezin restorasyonların kavitede prova ve yapıştırma aşamalarında uygulama sırasında oklüzal ve gingival bölgeye taşırılmış olan küçük parçalarının kopmaya çok yatkın oluşlarıdır. Buna karşılık 90 açılı bir bizotaj işlemi kopma sorununu çözümlemekle birlikte, sağlam mine yüzeyi ve restorasyon arasında istenmeyen ve kolaylıkla fark edilebilecek bir demarkasyon sınırı oluşturmaktadır. Estetiğin ön planda olduğu ancak sağlam mine dokusundan da fazla madde kaldırılmasının istenmediği olgularda, örnek olarak maksiller dişlerin restorasyonlarında, uzun pencere tarzı bir preparasyon uygulanabilir. Diğer alanlarda ise minimum 2 mm rezin veya seramik kalınlığı, restorasyonun fiziksel bütünlüğü ve dayanıklılığı için şarttır (11). Kaide maddeleri Kaide maddelerinin kullanımı, çok gerekli olmadığı durumlar dışında zorunlu değildir. Başlangıçta cam iyonomer kaide maddeleri dentini örterek pulpayı korumak ve kavite tabanında ideal bir form oluşturmak amacıyla kullanılmışlardır. Son yapılan araştırmalarda, pulpanın çok yakın olmadığı ve asitle pürüzlendirme işlemi ve primerin içeriğinden etkilenmesinin söz konusu olmayacağı kadar dentin bulunan kavite tabanına sahip olgularda, koruyucu amaçla tabana kaide uygulamasının gerekmediği bildirilmiştir. 12

13 Bu nedenlerden dolayı cam iyonomer kaide maddelerinin undercut alanlarının örtülenmesinde block-out materyali olarak kullanılması yeterlidir. Akışkan kompozitlerin düzensiz kavite yüzeylerine çok iyi yayılmaları fissürlere ve undercutlara kolayca uygulanabilmesi nedeniyle kaide materyali olarak tercih edilmeleri yaygındır. Fakat bu tür kompozitler kaide maddelerinin pulpayı koruma görevini yerine getiremezler. Akışkan kompozitler, normal kompozitlerin azalmış dolduruculu formlarıdır ve normal kompozitlerin iritan potansiyellerine aynen sahiptirler. Akışkan kompozitler yerine, dişe tutunabilen ve sürekli flor salan, rezin modifiye cam iyonomer gibi bir maddenin kaide maddesi olarak kullanımı daha yerinde olacaktır. Geçici Restorasyonlar Geçici restorasyonlar genel olarak akrilik rezin veya rezin kompozitlerden yapılarak geçici siman ile yapıştırılabilirler. Ayrıca geçici restorasyonlar için estetik inleyler ve nonretantif formları nedeniyle onleyler kullanılabilir. Genel kanı olarak; daimi restorasyon simantasyonu yapışan ve rezin kompozit türevi bir yapıştırıcı kullanılacaksa, geçici restorasyon simantasyonunda çinko-oksit içeren geçici yapıştırıcılar kullanılmamalıdır (12,13). Non-retantif kavite formu nedeniyle polikarboksilat türevi simanların bile geçici restorasyon yapıştırılmasında kullanılabileceği bildirilmiştir. Eğer komşu dişler de restore edilecekse, geçici restorasyonlar retansiyonu artırmak amacıyla birleştirilebilir. İnley preparasyonları için; esnek, ışıkla sertleşen örneğin, Fermit (Vivadent) veya Barricade (Dentsply) gibi materyaller kullanılabilir. Retansiyonu sağlamak ve hassasiyeti azaltmak amacıyla pulpal bölgenin üzerine bir dentin primer ajanı uygulanarak hava ile kurutulabilir veya rezin modifiye cam iyonomer bir siman uygulanarak polimerize edilebilir. Geçici restorasyon, yapıştırma ajanı ile doldurulduktan sonra, kaviteye yerleştirilir ve hastadan maximum interküspidasyonda oklüzyon sağlanacak şekilde ısırması istenir.fazla yapıştırıcı 13

14 ajan bir sond yardımıyla uzaklaştırılır ve geçici restorasyon ışıkla sertleştirilir. Bu teknik küçük preparasyonlarda kısa dönem için tavsiye edilmektedir. 2.2 ADEZYON ve TEMEL PRENSİPLER Bazı istisnalar dışında, diş hekimliğinde bağlanma, aşağıdaki prensiplere dayalı mikromekanik retansiyon anlamına gelmektedir; Bağlanma, yüzey ne kadar geniş ise, o denli başarılı olur. Bağlanma yüzeyinin adeziv ile tam olarak ıslatılabilmesi için (yakın temas) yüzey enerjisi adezivinkinden çok daha fazla olmalıdır. Bağlantı ara yüzeyine ne kadar az stres gelirse (ör: polimerizasyon büzülmesi veya mekanik stres), bağlantı açısından o derece olumlu sonuç alınır. Diş Yüzeylerine Tutunma Minenin asitlenmesinde ortofosforik asit tercih edilir. Eğer yüzey çok fazla olmamak kaydıyla yeterli derecede kurutulursa, hidrofobik akrilatlar tarafından çok iyi şekilde ıslatılabilir ve mikromekanik bağlantı oluşturulabilir. Dentin için geliştirilen modern selfetching primerler de minede bonding sağlanması için yeterli yüzeyel değişiklikleri oluşturulabilir (14,15). Dentinde ise durum çok daha zordur. Uygulanması gereken iki işlem vardır. Bunlardan ilki kollagen ağının açığa çıkarılması ve demineralizasyonu sağlamak için dentinin asitlenmesidir. İkincisi ise, hidrofilik dentinin ıslatılması ve daha hidrofobik bağlayıcı rezinlerinin penetrasyon yolunun hazırlanmasıdır. Tam bir penetrasyon sağlanabilmesi için metodolojik sıranın son derece dikkatli bir şekilde uygulanması 14

15 gerekmektedir. Bu teknikte kullanıcı hassasiyeti çok fazla olmaktadır. Bunun nedeni, hata yapılmasının kolay olmasıdır. Örneğin, dentinin kuruluğu yada ıslaklığı klinik olarak standardize edilemeyen son derece önemli parametrelerdir. Günümüzde kullanılan çok amaçlı ve universal bonding ajanları gerçekten de başarılıdır çünkü bu materyallerle hata yapma olasılığı nispeten daha düşüktür. Restorasyon Maddelerine Tutunma Cam esaslı seramiklerle (feldispatik ve cam seramikler) tutunma, mineye tutunma ile aynı prensipleri izler çünkü hidroflorik asitle yapılan asitleme işlemi cam fazını eritir, kristalleri açığa çıkarır ve mikroretantif bir yüzey oluşturur (16). Silanlama, asitlenmiş yüzeyi hidrofobik hale geçirir ve bu şekilde diakrilatlar tarafından çok iyi ıslatılmasına olanak tanır (17). Al2O3 veya zirkonyum-oksit esaslı seramikler gibi, cam olmayan seramiklere hidroflorik asit uygulanmaz. Bu seramiklerin yüzeyi ancak kumlama ile pürüzlendirilmelidir. Silan uygulanarak daha iyi bir ıslanılabilirlik sağlanabilir. Silanlama yüzeye ya pirolitik (Silicoater, Kulzer, Weilheim Almanya) veya tri-biokimyasal (Rocatec, Espe, Seefeld Almanya) bir işlemle çok ince bir tabaka silika uygulanarak silikatlaştırıldıktan sonra yapılmalıdır. Ancak, bu yöntemlerle elde edilen tutunmanın hidrolitik dejenerasyon nedeniyle uzun süre stabil olarak kalmadığına dair veriler bulunmaktadır (18). Seramiğe üçüncü alternatif tutunma yöntemi ise, seramik yüzeyinin metal oksitlere bağlanma özelliğine sahip aktif monomerlerle işlem görmesidir. Buna iyi bir örnek olarak 4 META içeren rezin esaslı bir yapıştırıcı olan Panavia-7 (Kuraray, Osaka, Japonya) verilebilir. Bu rezin kullanılarak zirkonyum esaslı seramiklerde uzun sürede mükemmel gerilme kuvveti verileri bildirilmiştir (19). 15

16 Kompozitlere bağlantı sağlanması oldukça karmaşık ve zor bir işlemdir. Modern kompozitler, özellikle yüksek dönüşüm derecesine dek sertleştirilen indirekt restorasyonlarda kullanıldığında, kopolimerizasyon için az sayıda çift bağa sahip yüksek miktarda doldurucu içeren maddelerdir. Bir rezinin hacimsel olarak % 60 oranında doldurulduğu varsayıldığında, bir kesitte kopolimerizasyon için yüzeyin sadece % 40 lık oranı uygun olarak kalmaktadır. Bu kalan kısmın da çift bağların minimum % 60 oranında tüketilmiştir. Bu nedenle kimyasal kopolimerizasyon çok başarılı olmamaktadır. Kompozit-kompozit bağlantısının artırılmasında başka bir seçenek ise, bağlanma yüzeyinin kumlama işlemine tabii tutularak pürüzlendirilmesi, daha sonra silika içeren doldurucunun silanlanarak ıslanabilirliğinin artırılmasıdır. Bu teknoloji ile, bağlanma gerçekleştirilmemiş parçanın 170 MPa kırılma direncine oranla, 90 MPa kırılma direnci elde edilmiştir (20). Güvenilir diğer bir teknik ise silanlamadan önce kompozit yüzeyinin silika kaplı Al2O3 tozu (Rocatec veya CoeJet, 3M Espe, Almanya) ile kumlanmasıdır. Simantasyon Daimi restorasyonların simantasyonu için rezin esaslı simanlar önerilen tek materyaldirler çünkü mine, dentin ve restorasyon yüzeyine bağlanabilirler. Rezin esaslı simanlar mikro-sızıntıyı engellerken restorasyonun sertliğini de artırırlar (21) ve kısa dönem içinde dişin dayanıklılığını da yükseltirler (22,23). Hem kimyasal hem ışıkla sertleşme bileşenlerini barındıran dual-cure rezin simanlar tüm indirekt posterior restorasyonların yapıştırılmasında kullanılmalıdırlar. Işıkla sertleştirme bileşeni doğru dalga boyunda uygulandığında ışığa maruz kalan yüzeylerde hızlı bir polimerizasyon sağlarken, ışığın penetre olmadığı alanlarda ise kimyasal sertleştirme mekanizması yavaş bir polimerizasyon sağlamaktadır. Dual-cure rezinlerin polimerizasyonu için ışıkla sertleştirme yeterli sürece uygulanmalıdır, çünkü dual-cure işlemi ile yalnızca kimyasal 16

17 sertleştirme ile elde edilebileceğinden daha iyi ve tamamlanmış bir polimerizasyon sağlanabilir (24). Dual-cure rezinlerin raf ömrü geleneksel ışıkla sertleşen rezin kompozitlere kıyasla daha kısadır. Bu nedenle dual-cure rezin siman ışığın yokluğunda örneğin kavite altında sertleştiğinden emin olmak için periyodik olarak karıştırılmalı ve karanlık ortamda sertleşmesine izin verilmelidir. Karanlık ortamda 10 dakikalığına polimerize edilmesi yeterlidir. Simantasyon için Restorasyonun Hazırlanması Adezyon, rezin kompozitlere oranla porselen materyallerde daha kolay ve daha güvenilir olarak sağlanabilmektedir. Porselen materyaller uzun süreli mikromekanik retansiyon sağlamak amacıyla asitlenebilirler (25). Porselen inley ve onleyler simantasyon için hazırlanırken iç yüzeylerinden yalnızca hidroflorik asit ile asitlenirler. Bu genelde laboratuar ortamında yapılmakla birlikte, klinikte de yapılabilir. Simantasyondan hemen önce restorasyonun adeziv siman ile ıslatılabilirliğini artırmak amacıyla asitlenmiş yüzeylere silan uygulaması yapılır. Rezin kompozit restorasyonlarda bağlanma daha zordur. Birçok vakada rezin yüzeyinin hava engelleyici tabakası bulunmadığından ve göreceli olarak reaksiyona girmemiş birkaç metakrilat grubu bulunduğundan, inley ve rezin siman arasında güvenilir ve dayanıklı bir kimyasal bağ formasyonu oluşmaz (26). Rezin kompozit ile siman arayüzü en zayıf halka olması yüzünden, rezin yüzeyine bağlanmayı artırıcı birçok yöntem tavsiye edilmektedir. Hibrit rezin kompozit uygulamalarında simana maruz kalacak rezin yüzeyi, marjinal kenarlar hariç (27), dikkatli bir şekilde 50 m aluminyum-oksit içeren basınçlı hava ile pürüzlendirilmeli ve sonrasında ultrasonik banyoda veya buharlı temizleyici ile temizlenmelidir. Hava abrazyonu retansiyon sağlayan sert bir yüzey meydana getirir. Temizlenen yüzeye ise simanın ıslatabilirliğini artıran bir ajan uygulanmalıdır. Bu ajana 17

18 silan adı verilir. Silan bazen Special Bond II (Vivadent) gibi bir çözücü içerisinde bulunan metakrilat karışmı olması tavsiye edilmiştir (28). Ayrıca hidroflorik asit uygulanması ve hibrit kompozit içerisindeki cam partiküllerini asitlemek amacıyla tavsiye edilmiş olmasının yanında, yöntemin etkinliği henüz kanıtlanamamıştır. Mikro partiküller ile doldurulmuş rezin kompozitlerde bağlanma daha da zordur. Ne hava abrazyonu ne de hidroflorik asitle pürüzlendirme bağlanma yüzeyi oluşturmada yeterli etkinlikte değildir (29). Bunun yanında minimal etkili olarak, Special Bond II uygulamasının mikrofil kompozitlerde yüzey preparasyonu için mevcut en iyi seçenek ve tek öncelik olduğu belirtilmiştir. Hibrit ve mikro dolduruculu rezin inley ve onleylerde gerçek bir kimyasal bağlanma elde etmek için uygulanabilecek hiçbir yöntem mevcut değildir. Dişin Simantasyon için Hazırlanması Lastik örtü, izole bir alan elde edilmek amacıyla mutlaka uygulanmalıdır. Restorasyon simantasyon için hazır olduğunda, diş asit-primer-bond uygulanan diğer restorasyon uygulamalarında olduğu gibi aynı şekilde hazırlanmalıdır. Mine ve dentin yüzeyleri asitlenmeli, asitleme işlemi sonrası asidin fazlası bir pamuk pelet yardımıyla uzaklaştırılmalı ve bol su ile asitleme süresi kadar yıkanmalıdır. Primer sürülmeli ve çift yönlü donan adeziv uygulanması ile işleme devam edilmelidir. Aynı zamanda çift yönlü donan adeziv restorasyonun iç yüzeyine de uygulanmalıdır. Adeziv sistemde rezin siman uygulanmasının mikro-sızıntıyı azalttığı (30) ve bağlanma direncini artırdığı (31) rapor edilmiştir. Ancak ışıkla setleşen adeziv sistemler posterior bölgedeki indirekt restorasyonların altında kullanılmamalıdır. Ayrıca, ışıkla sertleşen adeziv polimerize edilmeden, öncelikli olarak restorasyonun tam olarak yerine oturmasını önleyecek adeziv ajan göllenmesi hava ve fırça yardımıyla inceltilerek engellenmelidir. Bunun yanında ışıkla sertleşen adeziv ajanın hava ile inceltilmesi işleminin bağlanma direncini belirgin ölçülerde 18

19 azalttığı gösterilmiştir (32). Bu nedenle, indirekt posterior restorasyonların altında yalnız çift yönlü sertleşen adeziv sistemler kullanılmalıdır, çünkü bu tür adeziv sistemlerde restorasyonun simantasyonu öncesi tüm adezivin polimerize edilme gereksinimi yoktur. Çift yönlü donan (dual-cure) rezin siman karıştırıldıktan ve restorasyon ile birlikte kaviteye yerleştirildikten sonra restorasyon yerine oturtulmalıdır. Kenarlardan taşan siman ışıkla sertleştirme öncesinde uzaklaştırılmalıdır. Rezin simanın polimerizasyonu öncesinde gingival marjin ve aproksimal bölgeler diş ipi ve arayüz aletleri ile tamamen temizlenmelidir. Bazı klinisyenler ise polimerizasyon öncesinde gingival marjine gliserin gibi temizleyici jellerin sürülmesini, siman içerisinde hava ile etkilenmiş bir tabaka olmasını engelleyeceğini düşündüklerinden tavsiye etmektedirler (33). Marjinal kenarlar mikro-parçacıklı elmas veya sarı kuşak elmas frezlerle düzeltilebilir ve disk, lastik veya fırçalarla cilalanabilir. Son aşama ise doldurucusuz veya rezin ile tekrar bondlama işlemidir. Aşınma Kompozit ve porselenin aşınma özellikleri arasında belirgin bir fark vardır. Aşınma porselen için çok önemli bir faktör olmamakla birlikte (34), porselen antagonist dişlerde belirgin aşınmaya neden olabilecek kadar yüksek aşındırıcılık özelliğine sahiptir. Kompozitler bunun tersine, karşıt dentisyonda aşınma yapmamakta, ancak kendileri belirgin aşınmaya maruz kalmaktadır (35). Kompozit materyallerin aşınma düzeyleri hakkındaki bilgiler oldukça tutarsız olmakla birlikte, bu konuda belirgin gelişmeler kaydedilmektedir. Mine bir yıl içerisinde m arasında fizyolojik aşınmaya uğrarken, birçok modern kompozit aynı sınırlar içerisinde aşınmaktadır (35). 19

20 Tedavi Sonrası Bakım Bakım inley ve onleylerin uzun ömürlülüğü ve estetiği açısından çok önemli bir faktördür. Tüm restoratif diş hekimliği tekniklerinde olduğu gibi zayıf oral hijyen en iyi uygulamalarda bile başarısızlıklara neden olmaktadır. Bu tür restorasyonlarda ultrasonik skaler (cavitron) veya hava aşındırıcılı cilalayıcı cihazların kullanımından kaçınılmalıdır, çünkü yüzey ve kenarlarda zararlara neden olabilirler (36). El aletleri ise diş taşlarının temizlenmesi sırasında dikkatlice kullanılmalıdırlar. Yapıştırılmış inley ve onleylerin çevresinde skaler kullanılacaksa, marjinal kenarlarda çentik bırakmamaya özen gösterilmelidir. Yüzeylerdeki lekeler restorasyondan alüminyum-oksit cila pastaları, elmas cila pastaları yuvarlak lastik diskler kullanılarak uzaklaştırılmalıdır. Porseleni pürüzlendireceği için asit içeren fosfat florit jelleri intra-oral olarak hastalarda kullanılmamalıdır. Hastalar yüksek renklendirici özelliği bulunan yiyecek ve içeceklerin örneğin; çay ve kahve alınması sonucunda marjinal bölgelerde lekelenme oluşturma potansiyelleri açısından bilgilendirilmelidirler. Hastalar ayrıca restorasyonun kırılma olasılığı hakkında uyarılmalıdırlar. Sakız çiğneme veya tırnak yeme gibi aktivitelerden kesinlikle kaçınılmalıdır. Bir hastanın parafonksiyonel alışkanlıkları olduğuna dair bir hikayesi olduğunda, inleyi veya onleyi hatta karşıt dişleri koruyacak bir yaklaşım izlenmelidir. 20

21 ADEZİV SİSTEMLER 3.1 DENTİN BAĞLAYICI SİSTEMLER Günümüzde kaybedilen dokuların yerine konabilecek güvenilirlikte yalnızca iki çeşit estetik restorasyon materyali bulunmaktadır; porselen ve kompozit rezinler. Bu iki materyalden hangisi tercih edilirse edilsin, tüm restoratif sistemler adeziv diş hekimliği adı verilen bir konsepti baz almalıdırlar. Hem kompozit rezin hem de porselen restorasyonlar mekanik tutuculuk, diş sert dokularına adezyon ve kapatabilirlik alanlarında uzun dönemde optimum sonuçların alınabilmesi için kuvvetli bir bağlanmaya gereksinim duyarlar. Adezyon, iki farklı maddenin birbirlerine bakan yüzeyleri arasında meydana gelen çekimdir. Adezyonun kuvveti maddelerin yakınlığına, birbirlerine bakan yüzlerin pürüzsüzlüğüne ve yüzey genişliğine bağlıdır. Adeziv kuvvetler 3 başlık altında toplanmaktadır: Mekanik kuvvetler Kimyasal kuvvetler: Kovalent bağlar, İyonik bağlar Fiziksel kuvvetler: Van der Walls kuvvetleri Diş hekimliğinde adezyon kuvvetlerinin restoratif materyal ile dentin bağlayıcı sistemler arasında ve dentin bağlayıcı sistemler ile restore edilecek diş arasında oluşması beklenir. Adezyon kuvvetlerinin diş dokusunda oluşması için 3 temel özellik gerekmektedir. Bunlar; yüzey temizliği, yüzey genişliği, yüzey gerilimin artırmak için yüzey özelliklerinin değiştirilmesidir. Bu özellikler kaviteye uygulanan bağlayıcı ajanlarla sağlanır. 21

22 Mine ve dentin dokusu, kurallara uygun olarak asitlenir, yıkanır, kurutulur ve dentin bağlayıcı sistemlere hazır hale getirilir. Bu işlemler sonucunda dentin ve mine dokusuyla dentin bağlayıcı sistemler arasında adeziv kuvvetlerin oluşması beklenir. Dentin bağlayıcı materyalleri mine prizmalarında meydana gelmiş mikro boşluklara, dentin dokusuna ise dekalsifiye olmuş kollegenler arası boşluğa diffüze olarak hibrit tabakayı oluştururlar ve kimyasal olarak bağlanma gerçekleşmiş olur. Döner aletlerle diş dokusundan madde kaldırılması sonucunda smear tabakası meydana gelmektedir. Smear tabakası, dentin tübüllerinin üzerinde oluşan içinde hem organik hem de inorganik yapıları barındıran mikroorganizmalardan zengin bir tabakadır. Uygulanan dentin bağlayıcı sistemler bu smear tabakasının tamamen kaldırılması veya smear tabakasının dentin bağlıyıcı sistemlerce modifiye edilmesine göre adezyonun oluşmasını sağlarlar. Günümüzde dentin bağlayıcı sistemler, smear tabakasının tamamen kaldırıldığı total etch ve smear tabakasını kaldıramayıp modifiye ederek sisteme dahil eden self etch sistemler olarak iki ana gruba ayrılmaktadır (37) (Resim-1). Resim-1 Dentin bağlayıcı sistemlerin sınıflandırılıması. 22

23 3.2 YAPIŞTIRMA MATERYALLERİ Diş rengindeki restorasyonların simantasyonunda bir zamanlar cam iyonomer simanların kullanılması savunulmuş olmakla beraber, klinik deneyimler bu amaç için uygun olmadıklarını göstermiştir (38). Gerçekte, yüksek oranıda gözlemlenen klinik başarısızlıklar mekanik direnç yetersizliği ve diş sert dokularına veya restorasyon materyaline zayıf adezyondan kaynaklanmaktadır (39). Daha üstün dentin adezyon yeteneğine sahip ve flor salabilen kompomer yapıştırma simanlarının (Dyract Cem Plus, De-Trey Dentsply) geliştirilmesiyle beklentilerin karşılanacağı vaat edilse de, clinik geçmiş eksikliği nedeniyle, restorasyonların yapıştırılmasında bu materyalin kullanımı hala tam olarak netlik kazanamamıştır. Rezin ve porselen inley ve onleylerin yapıştırılmasında özel kompozit rezin materyalleri geliştirilmiştir (40). Mikro dolduruculu ve ince hibrit markalar yapıştırma için en uygun olanlar olmakta, mikro dolduruculu kompozitlerin aşınma dirençleri ise hala ince hibrit materyallerden daha yüksek olmaktadır (41). Işık aktivasyonunun ve kimyasal sertleştirme mekanizmasının beraber uygulanması, yeterli çalışma zamanının sağlanması ve yapıştırıcı simanın optimum polimerizasyonu için gerekli olarak düşünülmektedir (42). Karşılaştırmalı olarak incelendiğinde, bu iki mekanizmayı da içeren ürünler elle karıştırmaya olanak veren ve restorasyonun tamamen oturtulabilmesini sağlayan düşük yoğunlukleri ile dolgu maddelerinden ayrılmaktadırlar. Bu azaltılmış yoğunluk genelde doldurucu içeriğin azaltılması ve organik çözücünün artırılması ile sağlanmaktadır. Bu gibi materyallerin fiziko-kimyasal eksiklikleri genelde artmış kenar büzülmesi ve azalmış aşınma direncidir. Ultrasonik enerji, daha yüksek oranda doldurucu içeren yapıştırma ajanlarının kullanılmasına olanak sağladığı için diş rengindeki restorasyonların oturtulmasında 23

24 yardımcı olabilir (Sono-Cem ESPE, Vario-link Vivadent). Bu enerji geçici bir süre kompozitin akıcılığını artırarak tiksotropik (özellik) etki gösterir (43). Bu gibi yüksek dolduruculu kompozit simanların kullanılmasıyla siman tabakasının aşınma direncini artırmak ve günümüze kadar henüz ulaşılamayan, daha iyi marjinal adaptasyonu elde etmek amaçlanır (Meerbeck 1992). Bununla beraber, yapıştırma prosedürlerini ve özellikle de fazlalık kompozitin uzaklaştırılmasını kolaylaştırmaktadır. Günümüzde, ideal bir kompozit simanın, minimum siman kalınlığı, optimum aşınma direnci ve kolay uygulanabilirlik sağlayacak materyalin içeriği ve yapısı hakkında görüş birliği sağlanamamıştır. Daha iyi performans sergileyen yapıştırma simanları ile ilgili gelişmeleri takip etmenin önemli olduğu görülmektedir. Bunun yanı sıra, klinik prosedürler hala yetersiz kalmakta ve bu alandaki yeni gelişmeler beklenmektedir. 24

25 RESTORASYON MADDELERİ 4.1 KOMPOZİT REZİNLER Kompozit, birbirleri içerisinde erimeyen iki ayrı kimyasal maddenin makroskobik düzeyde birbiri içerisinde karışması, dağılması ya da birlikte bulunması anlamına gelmektedir. Kompozit rezinlerin yapısal elemanları; Organik faz İnorganik faz Bağlayıcı ajanlar Kıvam azaltıcılar Katalizörler Aktivatörler İnhibitörler Renk pigmentleri Yapı Kompozit rezinler bir organik faz, rezin matris (akrilik polimerler) ve de bir inorganik faz (mineral doldurucular) içerirler. Bütün fazlar kimyasal ve mikromekanik olarak bağlantıdadır. Bu bağ kompozit rezinlerin en zayıf noktasıdır. Üretici firmalar tarafından silanizasyon aşamasını geliştirmek (en yaygın olarak kullanılan kimyasal bağlanma ajanı) böylelikle de aşınma direncini artırmak için çok çaba sarf edilmiştir. Rezin 25

26 polimerlerin geleceği büzülmeyen materyallerin işlenmesindeki ilerlemelerde yatmaktadır (44,45). Taşıyıcı faz (organik faz): Kompozitin yüzdece en büyük kısmını oluşturur. Plastik bir kitlenin katı sert bir forma dönüşmesini sağlayarak materyalin diş restorasyonlarında kullanılmasına olanak sağlar. İçinde monomerler barındırır bunlar; UDMA(üretan dimetakrilat), BİS- GMA(bisfenol-A glisildimetakrilat), TEDGMA (trietilen glikol dimetakrilat) dır. Dağılan faz (inorganik faz): Taşıyıcı faz arasında bulunan inorganik dolduruculardır. Kompozite fiziksel dayanaklılık sağlayan bölümdür. Silika, kristalin, non kristalin türleri bulunmaktadır. Kristalin doldurucu içeren kompozitlerin sertlikleri artırılmıştır fakat polisajları ve bitirmeleri zorlaşmıştır. Günümüzde kristalin içerikli kompozitlerin bu olumsuz özellikten dolayı silika içerikli olan non kristalin formları kullanılmaktadır. Ara faz (silan): İnorganik ve organik fazı bir arada tutan fazdır. Ayrıca inorganik fazın organik faz içerisinde homojen dağılmasını sağlar. Polimerizasyon Işıkla aktivasyon hala evrensel olarak geleneksel kimyasal polimerizasyon yöntemine tercih edilmektedir. Işıkla aktive edilen kompozitlerin asıl avantajları, por 26

27 içermeyen yapıları, aktivasyonun homojen dağılım göstermesi (fiziko-kimyasal özellikleri ve aşınma dirençlerini artırmıştır) ve gelişmiş adaptasyon ve estetik için çok tabakalı uygulamaya imkan vermesidir (46). Normal şartlarda kullanılan ışık aktivasyonunda saçılan ışık yoğunluğuna ulaşıncaya kadar, saçılan ışık yoğunluğunun kademeli olarak artırılması, polimerizasyon sırasında materyal içinde bir akışkanlığa bu suretle de büzülme gerilimlerinin azalmasına neden olacaktır (47). Bununla beraber, bazı araştırmacılar, ısınan kavite duvarlarında polimerizasyonun daha hızlı olacağına bu nedenle de restorasyonun dentin duvarlarından ayrılma riskini azaltmak veya baskılamak varsayımıyla derin kavitelerin tabanlarında kendiliğinden polimerize olan kompozit rezinlerin kullanımını savunmaktadırlar (48). Bu uygulama tekniğini tavsiye eden başka literatürler de bulunmaktadır (49). Günümüzde, polimerizasyon büzülmesi hala tüm estetik rezin materyalleri için asıl eksikliktir. Bu yeni ve eski tüm ürünlerde bulunan içsel dezavantaj, dentin adezyonunu ve yerleştirme tekniklerinin geliştirilmesi, tatminkar bir adaptasyon ve yapıştırılan restorasyonun kapatabilirliğinin sağlanması ile aşılabilecektir. Sınıflandırma Doldurucular, kompozit rezinlerin klinik ve fiziko-kimyasal özelliklerini belirlemede birincil derecede önem taşımaktadır (50). Kabul edilmiş güncel kompozit rezin sınıflandırması doldurucu partiküllerin karakteristik özelliklerine bağlıdır (Lutz 1983, Williems 1993, Dietschi 1994). Genel olarak bakıldığında iki tip doldurucu bulunmaktadır: Büyük quartz ve cam bloklarından öğütülmüş ve radyoopasite veren baryum stronsiyum gibi metal iyonları içerenler. Sıcakla eriyen silikadan sentez edilmiş küresel partiküllerdir. 27

28 Modern markaların kullandığı öğütülmüş partiküllerin hacim aralıkları, mikron arasındadır. Bu partiküllerin ortalama boyutları 1 mikrona yakın veya eşit olduğunda, küçük veya submikron partiküller olarak adlandırılırlar. Isı ile eriyen silika mikro-partikülleri genelde 0.04 mikron standardında kullanılırlar. KOMPOZİT ÇEŞİTLERİ Hibrit kompozitler: Bu tür kompozitlerde iki tür partikül vardır. Kolloidal silika ve öğütülmüş cam partiküllerinden meydana gelen modern hibrit doldurucularda doldurucu içeriği %75-80 e çıkarılmıştır. Hem mekanik özellikleri geliştirilmiş hem de estetik olarak başarıları artmış olmasından dolayı, hem anterior hem de posterior bölgede kullanılmaktadırlar. Akışkan kompozitler : Geleneksel kompozitlerin partikül boyutları artırılarak ya da doldurucu miktarı azaltılarak elde edilmiştir. Bu özelliklerinden dolayı yoğunlukları artmış fakat fiziksel özellikleri azalmıştır. Kolay aşınırlar ve kuvvetler karşısında kırılgandırlar. Bu yüzden posterior restorasyonlarda pek tercih edilmezler. Bu tip kompozitler daha çok çiğneme kuvvetlerine maruz kalmayan Sınıf V restorasyonlarda, kırık diş veya restorasyonların tamirinde kullanılmaktadır. 28

29 Kondanse edilebilen kompozitler : Amalgama alternatif olarak geliştirilmişlerdir. Doldurucu miktarı artırılmış dolayısıyla fiziksel özellikleri de artmıştır. Daha çok posterior restorasyonlarında tercih edilir. Polisaj konusunda yetersizdirler. Ormoserler: Yeni tip kompozitlerdir. Organik olarak modifiye edilmiş seramik kelimelerinin ilk hecelerinden oluşmuş ormoser adı verilmiştir. Ormoserler üretan ile tioter oligo metakrilat alkoksisilanın inorganik organik kopolimeridir. Ormoselerin aşınmaya ve basınca karşı dirençleri kompozit rezinlerden çok daha fazladır. Ormoserler organik ve inorganik polimer komponentleri olan materyallerdir. İçeriğine ilave edilen zirkon sayesinde radyo opaktır. Yeni ormoser materyalinin kanıtlanmış ve kabul edilmiş kompozit teknolojisi ile kombinasyonu, polimerizasyon büzülmesinin önemli ölçüde azalmasına mükemmel biyo uyumluluğa ulaşmasına yol açmıştır. Ayrıca mine ve dentine mükemmel adezyon, kullanım rahatlığı iyi estetik ve kolay uygulanabilen bir tekniğe sahip olması diğer avantajlarıdır. Definite Degussa AG, Hanau, Almanya) piyasa mevcut olan en popüler ormoserlerden bir tanesidir (51). Kompozit silanlar : Akışkan tip kompozitler gibi doldurucu miktarları azaltılmıştır. Bu tür materyaller yüksek yoğunluğa sahiptir. Akışkan tip kompozitlerden daha iyi fiziksel özelliklere sahiptir. Düşük termal genleşme katsayıları sebebiyle uzun süreli kenar uyumu açısından yararlıdır. 29

30 Hekimler tarafından en çok tercih edilen materyallerden biri olan kompozit restorasyonlar artık posterior bölgede de rahatlıkla uygulanmakta ve başarılı sonuçlar alınmaktadır (Resim 2-6). Ancak mevcut kompozitlerin hem fiziksel özelliklerinin iyileştirilmesi gerekliliği hem de tekniğe hassas bir yöntemle uygulanması henüz posterior bölgede tüm soru işaretlerini silmeye yeterli değildir. Resim 2 14 nolu dişe direkt yöntemle kompozit uygulanması. Resim 3 24,25 nolu dişlere direkt kompozit yöntemi uygulanışı. 30

31 Resim 4 Üst molar dişlerdeki aşınmış estetik olmayan restorasyonların direkt kompozit yöntemi ile yenilenmesi. Resim 5 preparasyonu. Direkt kompozit restorasyon yöntemi için uygun kavite 31

32 Resim 6 36 nolu dişteki hijyenik olmayan amalgam restorasyonun direkt kompozit yöntemi ile yenilenmesi. 32

33 4.2 KOMPOZİT İNLEY ve ONLEYLER Piyasada birçok rezin kompozit inley sistemi bulunmaktadır. Rezin kompozitten yapılan inley ve onleyler Avrupa da oldukça popüler olmasına karşın, Amerika Birleşik Devletleri nde geniş bir kabul edilebilirlik kazanamamışlardır (52). Direkt olarak ağız içinde veya bir model üzerinde üretilebilirler. Polimerizasyon sonrası restorasyon yerine bir rezin yapıştırıcı siman kullanılarak yapıştırılır. Rezin kompozit inleyler hem estetik olarak yeterli olabilmekte hem de direkt rezin kompozitlere ve indirekt porselen restorasyonlara oranla daha fazla avantajları bulunmaktadır. Kompozit inley ve onleyler değişik teknikler kullanılarak yapılabilir. Bunlar arasında semi-direkt ve indirekt teknikler de sayılabilir. Semi-direkt teknikler; inleyin hasta başında yapılmasına ve aynı seansta yapıştırılabilmesine olanak tanırken, indirekt teknikler ise; laboratuarla işbirliği gerektirir ve en az iki klinik seansta uygulanabilir. Kavite seramik inley ve onleylerde kullanılan aletlerle ve prensiplere göre hazırlanır. Yapıştırma aşaması bağlantı uygulanacak yüzeyin hazırlığı dışında aynıdır. Tekniğin Seçimi En uygun restoratif tekniğin seçimini kolaylaştırmak amacıyla beş esas klinik parametre tarif edilmiştir : Yapılacak restorasyon sayısı Restorasyonların büyüklüğü Kavite geometrisi Dişlerin konumu Dişlerin anatomik yapıları 33

34 Rezin Kompozit Uygulamalarına Göre Avantajları Yetersiz aproksimal konturlar ve açık kontaklar direkt kompozit restorasyonların temel ve genel problemleridir. Bu sorunlar rezin inleylerde çok nadir görülür, çünkü kontur ve kontaklar ağız dışarısında oluşturulmaktadır. Eğer yetersiz bir kontak varsa, simantasyon öncesinde düzeltilebilir. Rezin kompozitlerin polimerizasyon büzülmesi ile ilişkilendirilen birçok problemleri vardır. Polimerizasyon sırasında rezin kompozitlerde % 1-3 arasında büzülme meydana gelir bu da restorasyonun en az retantif yüzeyinde genellikle de gingival marjinde bir aralık oluşumuna neden olur. Marjinal aralıktaki mikro-sızıntı ve bakteriyel invazyon bazen pulpal irritasyona ve diş hassasiyetine sebep olur. Mevcut adeziv sistemler bu problemi azaltmış olmakta ancak yaklaşık 21 MPa lık bağlanma kuvveti mikro-sızıntıyı önlemek için gerekli görülmektedir (53). Polimerizasyon büzülmesi ayrıca tüberküller arası gerilmeye yol açmakta bu da mine yüzeyinde çatlak çizgilerinin görülmesi ve post-operatif hassasiyet oluşumu ile ilişkilidir. Teoride; polimerizasyon büzülmesi rezin inleyler açısından daha az önemli bir problem olmakta, çünkü inleyler simantasyon öncesinde polimerize edilmektedirler. İnleylerde meydana gelen tek polimerizasyon büzülmesi simantasyon sırasında kalın yapıştırıcı rezin simanda meydana gelen büzülmedir. Rezin inleylerde daha az mikrosızıntı oluştuğu (54), daha kuvvetli ve sert oldukları (55), rezin kompozitlere oranla daha az post-operatif hassasiyet meydana geldiği rapor edilmiştir (56). İkincil Polimerizasyon Rezin inleylerin daha üstün fiziksel özelliklerinin olması, ikincil polimerizasyon işlemleri sonucunda polimerizasyonun tamamlanmasına bağlıdır. Rezin kompozitler 34

35 metakrilat gruplarındaki serbest radikallerin polimerizasyonu sonucunda sertleşirler. Polimerizasyon reaksiyonu birçok olguda kompozit içerisindeki bir molekül örneğin, kamforokinon, uygun dalga boyundaki (470 nm.) ışığa maruz kaldığında oluşturduğu serbest radikal formu ile ilişkilendirilir. Radikaller bir aromatik veya alifatik amin ile reaksiyona girerek metakrilat gruplarındaki zincir formasyonunu oluştururlar. Polimerizasyon aşaması devam ettiği sürece metakrilat zincirleri büyür ve materyal akışkanlığını kaybeder. Sert yüzey oluşumu başlar yayılarak rezin kompozitin derinliklerine doğru yayılır. Reaksiyon ışık kaynağı uzaklaştırıldığında veya polimerize kompozit tabakasının kalınlığı yeterli ışık penetrasyonuna izin vermeyecek kadar fazla olduğunda veya birbirlerine yakın reaktif molekül kalmadığında sona erer. Uzun sertleştirme zamanı veya çok kuvvetli ışık kaynakları kullanıldığında, özellikle yüzeylerin altında yetersiz polimerizasyon meydana gelir (57). Işıkla sertleşen rezin kompozit inleyler başlangıç polimerizasyonunu her şekilde gerçekleştirir, ancak daha ileri polimerizasyon bir ocakta basınçlı bir kapta yoğun ışık, ısı ve/veya basınç altında meydana gelir. Son sertleştirme işlemi bu amaçla üretilmiş özel sertleştirme ünitinde, yaklaşık 250 F da ve 7 dakika pişirme fırınında veya bir sertleştirme kutusunda sertleştirici ışık altında gerçekleştirilir. Çalışmalar göstermiştir ki (58); ikincil polimerizasyon fiziksel özellikleri artırıcı sonuçlar vermişken, aşınma karakteristikleri üzerine hiçbir klinik fark görülmemiştir. İkincil sertleştirme prosedürleri üretici firmaların talimatları arasında yer almamasına rağmen tüm indirekt rezin kompozit sistemleri için tavsiye edilmektedir. 35

36 Direkt Kompozit Rezin İnleyler İnleyler direkt yöntemle doğrudan diş üzerinde yapılabilirler. (Resim 7,8) Preparasyon sonrası dişe suda çözünebilen, tiner türevi ayırıcı bir malzeme ile matris sistemi yerleştirilir. Preparasyon rezin kompozitle tek parça şeklinde doldurulur ve her tarafından ışık verilerek sertleştirilir. Matris uzaklaştırılır ve inley preparasyonda çıkarılır. Rezin kompozitin polimerizasyonu sırasında büzülmesi nedeniyle, inley preparasyondan belirgin şekilde küçük olacak ve underkut bulunmadığı taktirde çok kolayca çıkacaktır aksi taktirde kavite içerisinde kalan inleyin ortamdan zarar verilmeden uzaklaştırılması çok zor olacaktır. (Resim - 9) İnley daha sonra tekrar sertleştirilir. Sonuçta, kavitede denenir, adeziv ve yapıştırıcı ile preparasyona yerleştirilir (Tablo 1). Resim 7 35 nolu dişe uygulana direkt kompozit inley. 36

37 Resim 8 16 nolu kanal tedavili dişe uygulanmış kırık kompozit restorasyonun indirekt yöntemle değiştirilmesi. Resim 9 kompozit yöntemiyle yenilenmesi. 46 nolu diş uygulanmış hijyenik olmayan amalgamın indirekt 37

38 Tablo 1 Direkt rezin inleylerin uygulanma tekniği DİREKT REZİN İNLEY TEKNİĞİ Fabrikasyon 1. Kompozitin rengi ve gölgesi seçilir. 2. Restore edilecek dişin izolasyonu için lastik örtü yerleştirilir. 3. Eski restorasyonlar ve çürükler uzaklaştırılır, oklüzale doğru paralel veya 8-10 diverjan açılı preparasyon hazırlanır. Marjinal bizotaj içermeyen yuvarlatılmış kenar açıları olan düzgün bir preparasyon yapılmalıdır. 4. Suda çözünmeyen ince bir tabaka lubrikant sürülür. 5. Matris ve aproksimal kamalar yerleştirilir. 6. Kompozitle preparasyon gövdesi doldurulur. 7. Işıkla 60 sn. sertleştirme yapılır. 8. Kama ve matrislerin çıkarılmasını takiben kompozit restorasyon ekskavatörle çıkarılır ve inley tekrar sertleştirilir. İnleyin Eklenerek Oluşturulması 1. İnleyi kavite içerisine tekrar yerleştirerek tam olarak oturması kontrol edilmelidir. Tekrar sertleştirmeye bağlı olarak meydana gelen büzülme sonucu 3 yüzeyli inleyin oturma problemi olmaktadır. Bu olduğunda aproksimal bölgelerdeki iç yüzeylerin elmas aşındırıcılarla işlem görmesi gereklidir. Bu işleme inleyin tamamen oturması sağlanana kadar devam edilmelidir. 2. Aproksimal kontaklar kontrol edilir.eğer kontaklar yetersiz ise, ışıkla sertleşen adeziv ajan ve kompozit kullanarak, fırçalama yüzeyleri oluştur ve kontakları kuvvetlenir. İnley kavitede kontrol edilir ve tamir edilen aproksimal yüzeylere gerekli cilalama işlemleri uygulanır. 3. İnleyin iç yüzeyleri 50 m alüminyum-oksit içeren hava abrazyonu ile pürüzlendirilir, yıkanır ve buharla kurutulur. 4. Yan dişler korumak amacıyla yan yüzeylere strip bant yerleştirilir ve kavite % 37 lik fosforik asitle 20 sn. pürüzlendirilir, bolca yıkanır ve kurutulur. 5. Üretici firma önerilerine göre dentin yüzeyine primer uygulanır. 6. İnleyin iç yüzeyine silan uygulanır ve hava ile kurutulur. 7. Dual-cure adeziv rezin karıştırılır ve küçük miktarlarda kaviteye ve inleyin iç yüzeyine sürülür. 8. Dual-cure rezin siman karıştırılır ve enjektör ile preparasyona uygulanır. 9. İnley kaviteye yerleştirilir ve tam olarak oturduğundan emin olduktan sonra fazla rezinler temizlenir. 10. İnley tamamen oturduktan sonra marjinal kenarlarda bir miktar rezin siman bırakarak oklüzal yüzeyden 5 sn. süreyle polimerize edilir. 11. Aproksimal yüzeylerden taşan tüm rezin bir sond ve ip yardımıyla temizlenir ar saniyelik periyodlarda ve toplam 90 sn. restorasyon ışıkla sertleştirilir. Bitirme 1. Oklüzal marjinler 12 yivli armut şekilli, aproksimal bölgeleri ise 12 yivli mum alevi tarzında sarı kuşak bitirme frezleri ve keskileri ile bitirilir. 2. Lastik örtü uzaklaştırılır ve oklüzyonu kontrol edilir. 3. Yüzey pürüzleri giderilir ve kompozit bitirme seti ile parlatma uygulanır saniye fosforik asitle pürüzlendirilir ve yeniden bond uygulanır. 38

39 Direkt / İndirekt Kompozit Rezin İnleyler Direkt / indirekt rezin metodu uygulandığında, kavitasyonu hazırlanmış dişi şekillendirmek için döküm yöntemiyle bir model elde edilir. Bu tekniğin bir tek seansta uygulanma zorunluluğu bulunduğundan, ana model çok kısa bir sürede hazırlanmalıdır. Bu nedenle teknikle uyumlu ürünler kullanılmalıdır. Ana güdük silikon materyalden hazırlanabildiği gibi, birçok klinisyen güdüğün alçı taşı kullanılarak yapılmasını tercih ederler (Resim 10). Restorasyon güdük üzerinde hazırlanarak birincil ve ikincil polimerizasyona tabii tutulur. Bu uygulama hem diş hekimi muayenehanesinde hem de laboratuar ortamında gerçekleştirilebilir (Tablo 2). Resim 10 Alçı model üzerinde indirekt yöntemle restorasyon hazırlanışı. 39

40 Tablo 2 Direkt/indirekt rezin inley uygulama tekniği DİREKT/İNDİREKT REZİN İNLEY TEKNİĞİ Fabrikasyon 1. Kompozit rengi ve gölgesi seçilir. 2. Eski restorasyonlar ve çürükler uzaklaştırılır, oklüzale doğru paralel veya 8-10 diverjan açılı preparasyon hazırlanır. Marjinal bizotaj içermeyen yuvarlatılmış kenar açıları olan düzgün bir preparasyon yapılır. 3. Baskı uygulanır sonra azaltılır. 4. Ana model basınçtan uzaklaştırılır ve taş seperatörü ile izole edilir. 5. Restorasyona kompozit ekleyerek şekil ve kontur verilir sn. ışıklayarak sertleştirilir. 7. Restorasyonun olduğu day modeli ana modelden kıl testere ile uzaklaştırılır ve rezin inley ayrılır. 8. Day modelde rezin marjinleri ve konturları bitirilir ve inley tekrar sertleştirilir. İnleyin Eklenerek Oluşturulması 1. İnley kavite içerisine tekrar yerleştirilerek tam olarak oturması kontrol edilmelidir. Tekrar sertleştirmeye bağlı olarak meydana gelen büzülme sonucu 3 yüzeyli inleyin oturma problemi olmaktadır. Bu olduğunda aproksimal bölgelerdeki iç yüzeylerin elmas aşındırıcılarla işlem görmesi gereklidir. Bu işleme inleyin tamamen oturması sağlanana kadar devam edilmelidir. 2. Aproksimal kontaklar kontrol edilir. Yetersiz ise, ışıkla sertleşen adeziv ajan ve kompozit kullanarak, fırçalama yüzeyleri oluşturulur ve kontaklar kuvvetlendirilir. İnley kavitede kontrol edilir ve tamir edilen aproksimal yüzeylere gerekli cilalama işlemleri uygulanır. 3. İnleyin iç yüzeyleri 50 m alüminyum-oksit içeren hava abrazyonu ile pürüzlendirilir, yıkanır ve buharla kurutulur. 4. Yan dişleri korumak amacıyla yan yüzeylere strip bant yerleştirilir ve kavite % 37 lik fosforik asitle 20 sn. pürüzlendirilir, bolca yıkanır ve kurutulur. 5. Üretici firma önerilerine göre dentin yüzeyine primer uygulanır. 6. İnleyin iç yüzeyine silan uygulanır ve hava ile kurutulur. 7. Dual-cure adeziv rezin karıştırılır ve küçük miktarlarda kaviteye ve inleyin iç yüzeyine sürülür. 8. Dual-cure rezin simanı karıştır ve enjektör ile preparasyona uygulanır. 9. İnley kaviteye yerleştirilir ve tam olarak oturduğundan emin olduktan sonra fazla rezinler temizlenir. 10. İnley tamamen oturduktan sonra marjinal kenarlarda bir miktar rezin siman bırakarak oklüzal yüzeyden 5 sn. süreyle polimerize edilir. 11. Aproksimal yüzeylerden taşan tüm rezin bir sond ve diş ipi yardımıyla temizlenir ar saniyelik periyodlarda ve toplamda 90 sn. restorasyon ışıkla sertleştirilir. Bitirme 1. Oklüzal marjinler 12 yivli armut şekilli, aproksimal bölgeler ise 12 yivli mum alevi tarzda sarı kuşak bitirme frezleri ve keskileri ile bitirilir. 2. Lastik örtü uzaklaştırılır ve oklüzyon kontrol edilir. 3. Yüzey pürüzleri giderilir ve kompozit bitirme seti ile parlatma uygulanır saniye fosforik asitle pürüzlendirme yapılır ve yeniden bond uygulanır. 40

41 Semi-Direkt Rezin Kompozit İnleyler Bu teknik bir seferde tek diş ya da en fazla birbiri ile kontak ilişkisi olmayan iki dişin restorasyonu yapılacaksa önerilmektedir. Daha önceden iki tabaka izole edici jel karışımı (Seperator, Coltene, Altstätten, İsviçre) sürülerek izole edilmiş konik şekilli kaviteye birkaç tabaka kompozit yerleştirerek bir inley elde edilir (Resim 11,12). Undercutların ortadan kaldırılması için bir tabaka geleneksel cam iyonomer simanı yerleştirilebilir. Ancak birçok araştırmacı ve klinisyen, tabana yerleştirilen cam iyonomer siman kaidenin kompozitin yapışma yüzeyini azalttığını ve buna bağlı olarak da bağlanmanın önemli ölçüde azaldığını bu nedenle pulpanın örtülenmesi amacı dışında tabandaki pürüzlülüğü gidermek amacıyla dahi olsa kaide maddesi konulmaması gerektiğini savunmaktadırlar (59). Resim nolu dişe semi-direkt yöntemle kompozit uygulanması. Bazı görüşlere göre kavite tabanına Rezin Modifiye Cam İyonomer Siman (RMGIC) kaide maddesi konulabileceğini belirtilmişse de, çoğu araştırmacı tabana konulan rezin esaslı materyal, kompomer veya kompozitin uygulanmasından 41

42 kaçınılmasını, çünkü çok iyi izole edilmiş olsa dahi kompozit inleyin kaideye yapışıp çıkmasının engellenebileceği konusunda fikir birliğindedir (60). Resim nolu dişe semi-direkt yöntemle kompozit uygulanması. Ağız içinde polimerize edildikten sonra inley çıkartılır ve gerekiyorsa aproksimal anatomik yapı düzeltilip şekillendirilir. En son olarak, özel bir fırın (DI 500 Coltene, İsviçre) içinde ısı ve ışık uygulanarak ikincil polimerizasyonu sağlanır. Restorasyon, kompozit esaslı rezin simanı ile kaviteye yapıştırılır. Ağız içi kompozit inley hastaya özel olarak üretilen yapıştırılabilen restorasyon yapımının en ekonomik yoludur ve en doğru ve uyumlu inley ve yapımına olanak verir. Düzenli şekle sahip bir ya da iki yüzeyli kaviteler bu yöntemin kullanılmasına en uygun olan olgulardır. Ayrıca iki kere polimerizasyon uygulanması sonucu kontraksiyon büzülmesi ve buna bağlı olarak mikrosızıntı oranı azalmakta ve açığa çıkan momoner yüzdesi düşmektedir. Aproksimal bölgelerin restorasyonu ağız dışında yapılmakta ve polisajın ise yine ağız dışında yapılması başka bir avantajdır (Resim 13). 42

43 Resim 13 Üst posterior bölgedeki hijyenik olmayan restorasyonların semi-direkt yöntemle yenilenmesi. Bunun yanında, bu işlemin en önemli dezavantajı ışıkla sertleştirme sonrasında inleyin kavite içerisinden bir bütün halinde çıkarılmasıdır. Bu nedenle olgunun seçiminde çok dikkatli olunmalıdır. Üç yüzeyli veya daha çok duvarı eksik olan kavite preparasyonlarında, dar açı veya paralel olarak prepare edilmiş kavite duvarlarının olduğu olgularda, restorasyonun kapladığı alan, kavite duvarlarına sürtünmeyi artıracak ve buna bağlı olarak düzgün şekilde ve kolayca çıkarılması zorlaşacaktır. Ayrıca bu gibi çok yüzeyli kavitelerde yapılan restorasyonların kalitesi de düşecektir (Resim - 14). Bu şekilde hazırlanamayan kaviteler direkt inley uygulamaları açısından uygun değildirler çünkü kompozit kitle kavite undercutlarına mekanik olarak veya kavite yüzeylerine kimyasal olarak kenetlenebilmektedir. Ayrıca direkt teknikte restorasyona tüberküller dahil edilmemelidir. Çünkü antagonist bölgedeki referans noktaları eksik ve tüberküllerin elle şekillendirilmesi sırasında eksik, fazla kontaklar oluşturulma olasılığı vardır. 43

44 Resim ve 16 nolu dişlere semi-direkt yöntemle kompozit uygulanması. 44

45 İndirekt Rezin Kompozit İnley ve Onleyler Rezin inley ve onleyler özel laboratuarlar aracılığıyla da hazırlanabilirler. Hibrit veya mikro dolduruculu rezin kompozitlerden de üretilir ve doğal olarak kullanılan materyale göre avantaj ve dezavantajlar göstermektedir. İndirekt rezin inley ve onleylerin uygulamaları geçici restorasyon ve iki seans gerektirmesinin yanı sıra, restorasyonun yapım maliyetini de artıracaktır. Kompozitler polimerizasyon sırasında hacimsel olarak yaklaşık % 1-3 oranında polimerizasyon büzülmesine uğrarlar. Bu durum adeziv bağlanmayı güçleştirir. Bağlanma ara yüzeyinde gelişen kuvvetler, kavitenin şekline ve polimerizasyon reaksiyonuna (61) bağlıdır ve adeziv kuvvetleri aşarak bağlantının kopmasına yol açarlar. Kompozitlerin polimerizasyon büzülmesini engellemenin bir yolu indirekt yaklaşımın uygulanmasıdır. Restorasyon kitlesi ağız dışında yapılırsa, yapıştırıcı kompozitin polimerizasyon büzülmesinin mutlak değeri çok düşük olmakta ve ara yüzeye çok az etkide bulunmaktadır. Bu nedenle bitim çizgileri servikalde dentin içinde yer alan inley, onley ve overleyler yerleştirilebilir. Bu vakalarda kompozitlerin tutunması minede elde edilen değerlerden daha düşüktür. Kompozit inley ve onleyler ağız dışı aşamaları da içererek hasta başında da yapılabilir. Bu yöntem en çok geniş kavitelerin (Sınıf I ve II) restorasyonlarında uygundur. Bu yöntemin esası, ölçü alınarak elde edilen silikon bir model üzerinde kompozit restorasyonun hazırlanmasına dayanmaktadır. Ağız içi tekniğin tersine, kavite duvarlarının koniklik açısı yalnızca 10 olmalıdır. Bu da kavite preparasyonu sırasında daha koruyucu bir yaklaşıma izin verir. Ölçü aljinatla alınabilir ama daha net ve doğru bir ölçü alınabilmesi için silikon ölçü materyalleri tercih edilmelidir. Ölçü içerisine izole edici sprey (New Break Agent ADM SRL, Muggio,İtalya) uygulandıktan sonra özel formüllü 45

46 hızlı sertleşen vinil polisiloksan (Mach-2 Die Silicone, Parkell, Farmingdale, NY,ABD) enjekte edilir. Bu şekilde birkaç dakika içerisinde bir çalışma modeli elde edilir. Servikal bölgede restorasyonun en iyi şekilde adapte edilmesi ve konturlarının verilmesi aynı zamanda uygun aproksimal kontaklar hazırlanabilmesi için model üzerindeki dişler bir bistüri yardımıyla ayrılır. Silikon modelin esnekliğiyle küçük iç undercut alanları tolere edilebilir. Ancak bu undercutlar yapıştırma işleminde önce restorasyonun uyacağı yüzeyden uzaklaştırılmalıdır. Restorasyon opak ve translüsent kompozitin ince tabakalar halinde uygulanmasıyla tamamlanır ve aynı seansta yapıştırılır. Kuron içi restorasyonlar yapılacaksa, oklüzal anatomi kolaylıkla oluşturulabilir. Ancak bu teknikte karşıt referans diş bulunmamaktadır ve karmaşık restorasyonlar ancak komşu dişler referans alınarak yapılabilir. Bu da çoğunlukla yapıştırmadan sonra oklüzal ayarlama yapılmasını gerektirir. İndirekt Kompozit İnleyler, kısmi veya tam olarak restore edilecek dayanak Sınıf II kaviteler yukarıdaki tekniklerle düzgün şekilde restore edilemezler. Semi-direkt tekniklerin kullanılmaya çalışılması segmental işlem yapılmasına yol açar ve hasta başında geçirilecek zaman uzayarak gereksiz zaman ve güç sarf edilir. Bu nedenle bu olgularda indirekt kompozit tekniklerinin uygulanması daha doğrudur. Bu teknikler geçici uygulanarak en az iki klinik seans ve restorasyonların laboratuarda yapımını gerektirse de tercih edilmelidir. İndirekt tekniğin en önemli avantajı restorasyonların karşı diş kavsi referans alınarak yapılmasından dolayı, ideal oklüzal anatomiye sahip olmalarıdır. İndirekt kompozit inley ve onleyler direkt restorasyonlar için kullanılan ışıkla polimerize olan geleneksel, mikro partiküllü hibrit materyaller kullanılarak yapılabilirler. Özellikle kuron-köprü işlemleri için geliştirilen bazı yeni materyaller indirekt restorasyonlarda da uygulanabilirler. Bu sistemler, sertleştirme ve sertleştirme sonrası 46

47 işlemlerde özel ve pahalı aletlerin kullanılmasını gerektirir. Ancak üreticiler çok iyi yüzey stabilitesi ile birlikte mükemmel mekanik ve fiziksel özellikleri olduğunu iddia etmektedirler. Farklı klinisyenler tarafından bu materyaller ile mükemmel sonuçlar elde edildiği gösterilmiştir (62). Ancak bu sistemler kullanılarak yapılan restorasyonların klinik davranışı ve ömrü ile ilgili günümüze dek az sayıda veri bulunmaktadır (Resim 15). Resim 15 Alt posterior bölge dişlerine indirekt yöntemle porselen onley uygulanması. 47

48 4.3 PORSELEN RESTORASYONLAR Yapıştırılan porselen restorasyonların modern kuşağı ilk olarak 1983 yılında tarif edilmiştir (63). Tekniğin ön bölgede uygulandığında çok başarılı sonuçlar verdiği ortaya çıkınca, posterior bölgede de uygulanabilmesi için çalışmalar başlatılmıştır yılında Redford ve Jensen porselen inleylerin doğal dişlerde kırık rezistansını güçlendirici etkisini göstermişlerdir (64) yılında Jensen 2 yıllık in-vivo çalışmalarda mükemmel sonuçlar bulduğunu rapor etmiştir. Geçen yıllar boyunca porselen inley ve onleyler klinik şartlarda uygulanabilecek kadar geliştirilmiştir. Porselen inleyler 1913 yılından bu yana kullanılmakta, ancak üretimindeki zorluklar ve yüksek başarısızlık oranları nedeniyle yeterli popülariteye ulaşamamıştır (65) lerde uyumlu refraktör materyallerin geliştirilmesiyle üretimi kolaylaştırmakla birlikte adeziv rezin siman sistemlerin geliştirilmesiyle klinik başarı oranları artmıştır (66). Restoratif diş hekimliğinde kullanılan ve yapı, fiziksel, biyomekanik vb. özellikler, üretim aşamaları ve kullanım alanları açısından büyük farklılıklar gösteren birçok tip porselen kullanılmaktadır PORSELEN ÇEŞİTLERİ Heterojen Porselenler Fırınlanmış bir dental porselenin mikro yapısı genellikle iki fazdan meydana gelir: Camsı Matris Kristal Eklentiler (Mc Lean 1983, Sadoun 1986) 48

49 Diş hekimliğinde restorasyon materyali olarak kullanılan geleneksel porselenler güçlendirilmiş heterojen porselenlerdir. Metal ile birlikte eritilerek karışım halinde hazırlanan geleneksel porselenlere kıyasla, bu porselenler daha yüksek oranlarda alumina ve lösit (yüksek elastiklik modülü olan kristal) karışımı içeren kristal faza sahiptirler (67). Cam porselenlerde (Dicor, Dentsply; Cerapearl, Kyocera) kristal fazı (mika, ve/veya Dicor için di-opsit, Cerapearl için apatit) Seramizasyon adı verilen ısı ile işlem görme sonucu oluşturulur (Denry ve Rosenstiel 1993)(68). Bir başka umut vaat eden prosedür ise slip olarak adlandırılan, seramik tozları ve bazı katkı maddelerini içeren bir karışımın kullanıldığı Slip-Döküm (Ceram Vita Zahnfabrik) yöntemidir (Claus 1990)(69). İnley ve onleyler için kullanılan özel malzemeler cam içerisine nüfuz etmiş sinterize edilmiş MgO2 matrisi içermektedir. Bu yüksek kristalize özellik veren kristal matrise sahip yeni bir dental porselen materyali olarak sınıflandırılabilir. Ancak, tüm mevcut kristalize porselenler translüsenslikte azalma göstermekte bu nedenle de yalnızca bir kozmetik porselen restorasyonun altında kor materyali olarak kullanılabilmektedirler. CAD/CAM sistemleri (CEREC, CEREC 2 Siemens) ve patograf cihazları (Celay, Mikrona) ile hazırlanan porselenler, homojen ve porsuz şekilde üretilebilmekte bu sayede de fiziksel özellikleri ve parlatılabilirlikleri konusunda daha iyi sonuçlar vermektedirler (Eidenbenz 1992)(70). Homojen Porselenler Düşük sıcaklıkta eriyebilen porselenler (LFC Ducera) geleneksek porselen kor üzerine uygulanabilen saf bir hidro-termal camdır (Koma 1993)(71). Bu materyal homojen yapısından dolayı antagonist diş ile yakın aşınma seviyelerinde olmakla birlikte, ağız içerisinde mükemmel parlatılabilirliğe sahiptir. 49

50 Günümüzde, mevcut olan sistemlerden hiçbiri, yüksek entrensek mekanik direnç ve basite indirgenmiş işleme prosedürleri sağlayan estetik porselen restorasyonlar sunamamaktadır. Bu nedenle, tatmin edici klinik uzun ömürlülük adeziv simanlar aracılığıyla restorasyonun diş sert dokularına bağlanabilme etkinliğinde yatmaktadır (Nathanson 1991)(72). Endikasyonlar Posterior porselen restorasyonların endikasyonları indirekt ve direkt rezin kompozit inley ve onleylerin endikasyonları ile aynıdır. Bu tip restorasyonlar estetik gereksinime çok istek duyulduğunda ve restorasyonun kenarları mine üzerinde bitirilecekse endikedir. Bazı diş hekimleri ise daha büyük preparasyonlarda rezin kompozit restorasyonlar yerine kullanılmalarını tavsiye etmektedir (73). Renk Seçimi Porselen inley ve onleyler için renk seçimi metal alt yapılı porselen kuron restorasyonlarda olduğu gibidir. Porselenin kalınlığı yüzünden, alttaki dişin ve yapıştırıcı rezin simanın renginin marjinal kenarlar haricinde final restorasyonunun rengine minimal etkisi vardır. Porselen vener lerde translüsent rezin siman kullanımı marjinal kenarlardaki estetik beklentileri karşılayacak düzeyde olduğundan tavsiye edilmektedir (Tablo 3). 50

51 Tablo 3 Porselen inley ve onley tekniği PORSELEN İNLEY ve ONLEY TEKNİĞİ Preparasyon 1. Dişin kurutulması öncesinde porselen restorasyon için renk seçimi yapılır. 2. Geçici restorasyon için gerekirse ölçü alarak model hazırlanır. 3. Eski restorasyonlar uzaklaştırılır ve kavite preparasyonu yapılır. 4. Preparasyon tamamlanınca, her yerde porselen için en az 2mm yer olduğundan iç kenarların yuvarlatıldığından ve kenarlara oklüzala doğru diverjan açı verildiğinden emin olunur. 5. Retraksiyon ipi ile ölçü alınır ve geçici bir restorasyon hazırlanır. İlave Aşaması 1. Güdük üzerinde restorasyonun uyumluluğunu ve transillüminasyon ile olası kırık hatları kontrol edilir. 2. İç yüzeye silan uygulanır ve hava ile kurumasını sağlanır. 3. Geçici restorasyon uzaklaştırılır ve diş pomza ve fırça yardımıyla temizlenir. 4. Porselen restorasyon yerinde denenir. Eğer aproksimal kontaklar oturmayı engelliyorsa ip ile kontrol edilir ve Soft Lex disklerle uyumlandırılıp cilalanır. 5. Eğer hala restorasyon oturmuyorsa iç yüzeyi gözden geçirilmelidir. Eğer oturtma işlemi için silikon kullanılırsa porselenin iç yüzeyinin % 9.5 lik hidroflorik asitle 4 dakika asitlenmesi ve yeniden silanlanması edilmesi gereklidir. 6. Porselenin iç yüzeyinde asitlenmiş alanın bozulmaması için porselenden ziyade dişin şekillendirilmesi tercih edilebilir. a) Renk önemli ise restorasyon temel renkli çift mekanizma ile donan bir kompozit ile denenir. Gerekirse renk değiştirilir. b) Restorasyon aseton ile silinip ultrasonik temizleyicide asetonla 5 dakika temizlenir. c) Restorasyonun iç yüzeyine silan uygulanır ve hava ile kurutulur. 7. Yan dişlerin asitlemeden etkilenmemesi için strip bantlar yerleştirlir ve preparasyonu % 37 lik fosforik asitle 20 sn. asitlenir, bolca suyla yıkanır ve kurutulur. 8. Üretici firma talimatlarındaki gibi dişe primer uygulanır. Çift donan adeziv sistemi karıştırılır ama restorastona ve preparasyona da konulması gerektiğinde ışık uygulaması yapılır. 9. Çift donan rezin kompozit siman karıştırılır ve kaviteye ve restorasyona şırınga ile uygulanır. 10. Dikkatlice restorasyon kaviteye yerleştirilir ve bir el aleti ile tamamen oturduğundan emin olmak amacıyla vibrasyon uygulanır. 11. Artan siman aproksimal ve oklüzal bölgelerden bir fırça yardımıyla uzaklaştırılır. 12. Dikkatlice restorasyon oklüzal bölgeden bir el aleti yardımıyla fazla tüm kompozitin çıktığından emin olacak şekilde kaviteye oturtulur. 13. Oklüzal yüzeyde 10 sn ışık uygulayarak sertleştirilir. 14. Bir el aleti ile restorasyonu yerinde tutarken fazla olan siman 12 numaralı bistüri ucu, diş ipi ve sond kullanarak uzaklaştırılır. Aproksimal alan kompozit polimerizasyonu tamamlanmadan bitirilmelidir. 15. Toplamda 90 sn. süre ile tüm yüzeylerde 30 ar sn. ışık uygulanarak sertleştirilir. Bitirme 1. Tüm marjinler karbit bitirme frezleri, Sof-Lex diskleri ve porselen cilalama diskleri ile bitirilir. 2. Lastik örtü uzaklaştırılır ve oklüzyonu artikulasyon kağıdı, sarı kuşak ve labut tarzında ince grenli elmas frezler kullanarak ayarlanır. 3. Ayarlama yapılmış alanlar lastik porselen cilalama setleri kullanarak parlatılır sn. fosforik asitle pürüzlendirilir ve tekrar bond uygulanır. 51

52 4.3.2 İNDİREKT SERAMİK RESTORASYONLARIN LABORATUAR AŞAMALARI Kavite preparasyonundan önce restore edilecek diş bölgesinin silikon ölçüsü alınarak geçici restorasyon yapımında kullanılmak üzere bekletilir. Kavite preparasyonu kompozit inley yapımındaki gibidir. Genel kural olarak kavite şekli ne kadar az karmaşık olursa sonucun o denli iyi olacağı kabul edilir. Genellikle Cer-Inlay (Intensiv, Grancia, İsviçre) elmas frezleri tercih edilir. Eğer gerekiyorsa en son preparasyon yapılmadan önce diş restore edilebilir. Bu işlem cam iyonomer siman, kompozit veya adeziv teknikler kullanılarak gerçekleştirilir. En son kavite preparasyonu yapılacağı sırada, diş hekimi restoratif materyalin minimal kalınlıkta (15 mm) olmasına özen göstermelidir. Eğer kavite preparasyonundan önce yapılmadıysa, undercutlar (çürük veya önceki kavitelerden kaynaklanan) cam iyonomer siman, rezin modifiye cam iyonomer veya adeziv olarak yerleştirilmiş kompozit ile doldurulmalıdır. Oklüzal veya aproksimal yüzeye bakan kenarlara bizotaj uygulanmaz çünkü seramik bıçak sırtı kenarlara göre hazırlanamaz (çok ince kenarlar oluşur) veya sinterlenemez. Ayrıca ince kalan seramik kısımlar oklüzal kuvvetler altında kolaylıkla kırılabilir. İnce aproksimal mine kısımları ya aksiyal duvar kesicileri (LM 161/162 ve LM 165/166, Hu Friedy Chicago, IL,ABD) ya da çok ince elmas frezlerle (Comet No ve No. 889EF , Brasseler, Lemgo, Almanya) uzaklaştırılır. Stres yoğunluğunun önlenmesi amacıyla kavitenin iç kısmı yuvarlaklaştırılmalıdır. Servikal kenar dişeti altında yer alıyorsa, çalışma ölçüsünün alınmasından önce ya retraksiyon ipi kullanılarak ya da küçük bir papillektomi yapılarak açığa çıkarılmalıdır. Tercih edilebilen ölçü materyalleri arasında polyvinyl siloksanlar veya ilave tip silikon ölçü materyalleri sayılabilir. Ancak bu maddelerin kullanım sınırları bilinmelidir. Ayrıca 52

53 ölçü alınmadan önce kavitenin kurutulması da önemlidir. Bütün bunlara ek olarak, bu materyallerin tam elastik özelliklerine 10 dakika sonra ulaştıkları unutulmamalıdır. Eğer doğru yöntem titizlikle izlenirse, diş teknisyenine hassas bir model elde edilebilecek mükemmel ve hatasız bir ölçü teslim edilebilir. Silagum AV-QuickBite (DMG, Hamburg, Almanya) gibi katı bir silikon kullanılarak ısırma kaydı yapılır. Geçici yapımı için dişlerin preparasyonundan önce elde edilen silikon ölçü komşu dişlerin ortasına dek kesilir. Daha sonra geçici restorasyon yapılmak üzere Luxatemp Automix (DMG) gibi bir kompozitle doldurularak preparasyon hazırlanmasının bitiminde tekrar ağıza yerleştirilir. Yüksek geçici kuronlar elde edilmemesi için ölçünün tekrar yerleştirileceği pozisyonun kontrol edilmesi çok önemlidir. Geçici inley materyali elastik fazdayken uzaklaştırılır ve daha sonra bistüri yardımıyla, ya da gerekiyorsa tungsten karbit frezlerle düzeltilir. Daha sonra geçici inley geçici siman ile simante edilir ve uygun oklüzal ayarlamaları yapılır. Seramik inleylerin yapımında uygulanan laboratuar işlemlerinin titizlikle yapılması gereklidir (74). Bunu yanında hekimin diş teknisyenine mümkün olduğunca yardımcı olabilecek bilgiler iletmesi, örneğin, modellerin artikülatöre doğru ve dikkatli bir şekilde alınması için, yüz arkı kaydı alıp teknisyene vermesi avantaj sağlayacaktır. Teknisyenin ise verilen hatasız ve mükemmel ölçüden bir çalışma modeli bir de referans modeli elde etmesi ve kontrollerin dikkatli bir şekilde bu modelde yapması, işin kalitesini artıracaktır. Porselen inley ve onleylerin üretiminde en çok kullanılan metot, refraktör güdük yöntemidir. Ana model alçıdan döküldükten sonra, refraktör model ana modelin kopyalanarak çoğaltılmasıyla veya ölçü içerisine refraktör materyalinin tekrardan dökülmesiyle elde edilir. Porselen refraktör model üzerinde pişirilir, düzeltilir ve ana modelde uyumluluğu denenir. Porselen inley ve onleylerin teknisyene göre daha çok kullanılan materyalden kaynaklı uyumluluk varyasyonları olduğu rapor edilmiştir (75). 53

54 İNDİREKT SERAMİK RESTORASYONLARIN SİMANTASYON AŞAMALARI İzolasyon Posterior bölgede restorasyonların yapıştırılmasında çok katı izolasyon kurallarının gerekliliği herkesçe bilinmektedir. Bu doğru yerleştirilmiş bir lastik örtü sayesinde kafalarda soru bırakmayacak şekilde sağlanabilir. Oral kavite içerisinde, dişin lastik örtü ile izolasyonunun mümkün olmadığı durumlarda, adeziv restorasyon uygulaması kesinlikle yapılmamalıdır. Simantasyon Simantasyon yapılacak seansta, geçici inley çıkartılır, ve lastik örtü uygulanır. Kavite tamamen temizlenir. Abraziv olarak çözünür partiküller içeren hava püskürten abrazyon aleti kavite temizliği için uygundur. Daha sonra inley prova edilir, uyum ve aproksimal kontak noktaları açısından kontrol edilir. Ancak bu aşamada inleyin iç yüzeyi bonding uygulaması için hazırlanır. Önce inley organik bir çözücü (aseton) ile restorasyon üzerinde kalmış olabilecek yağlardan arındırılır. Daha sonraki aşamalarda inleyin iç yüzeyi 90 saniye süresince hidroflorik asitle (Cerec Etch, Vita, Sackhingen,Almanya) asitlenir ve tamamen yıkanır. Rezinlerle ıslanabilirliğin ve dolayısıyla tutunma gücünün artırılması için, asitlenmiş olan yüzey, silan ile kaplanır. Alkolik bir asetat solusyonu (% 5) ile taze olarak olarak aktive edilmiş alkol esaslı MPS solüsyonunun kullanılması tercih edilir. Çözücü 30 saniye süresince sıcak hava dalgası uygulanarak buharlaştırılırsa tutunma kuvveti önemli derecede artar. Komşu dişler matris bandları ile korunduktan sonra, mine 30 saniye süresince ve dentin de 15 saniye süresince % 37 lik fosforik asitle asitlenir (total etch). Daha sonra 54

55 dikkatlica yıkanır. Bu işlem sırasında dentinin aşırı kurutulmamasına ve hafifçe parlak kalmasına özen gösterilmelidir. Aşırı kurutma kollagen liflerin çökmesine ve bond ile dentin arasında bağlantının zayıflamasına yola açacaktır. Bunu takiben bonding sistemi primerden (20 saniye uygulanıp havayla hafifce kurutulur) başlanarak uygulanır fakat adeziv henüz sertleştirilmez. Bu yönteme alternatif olarak mine ve dentini asitleme, primerleme ve bonding özelliğine sahip universal bir bonding ajanı da kullanılabilir. Yapıştırma için kompozit uygulamasından önce adeziv üetici firmanın önerdiği şekilde polimerize edilir. Daha sonra yüksek vizkoziteli yapıştırıcı bir kompozit ultrasonik enerji ile birlikte kullanılarak veya ultrasonik teknik kullanılmayacaksa, düşük veya yüksek vizkoziteli dual-cure bir kompozit kulanılarak simantasyon işlemi tamamlanır. İnley tam olarak yerine yerleştirildikten sonra kenarlardan taşan fazlalık kompozit materyalinin tümü uzaklaştırılmalıdır. Ara yüzlerdeki fazlalıklar diş ipi kullanılarak çıkarılmadan önce inleyin bulunduğu pozisyonda sabit kalması için bir spatül veya fulvar yardımıyla tutulmalıdır. En son olarak kenar bölgeleri bir gliserin jeli (Airblock, Dentsply, Konstanz, Almanya) ile kaplanır ve kompozit her bölgeden dikkatlice polimerize edilir. Oklüzal düzeltmeler çok ince grenli elmas bitirme/cilalama frezleri yardımıyla yapılır. En son cilalama alüminyum oksitle kaplı bitim/cilalama diskleri (Soflex, 3M, St. Paul, MN,ABD) ve stripleri (Epitex, Composite Finishing Strips, GC Dental Kasugai Aichi, Japonya) ile gerçekleştirilir. En son yüzey cilasında siliko-nitratlı naylon fırçalar (Occlubrush, Hawe-Neos,İsviçre) kullanılır. Cilalama işlemi sırasında biraz mine dokusunun uzaklaştırılması kaçınılmaz olduğu için, çalışma sahasına en son olarak flor jeli uygulaması yapılmalıdır. 55

56 PORSELEN İNLEY ve ONLEYLERİN KOMPOZİT İNLEY ve ONLEYLERLE KARŞILAŞTIRILMASI Porselen İnleyin Rezin Kompozit İnleyle Karşılaştırılması Porselen inleyler rezin kompozit inleylere kıyasla daha az mikosızıntı göstermekte (76) ve kaviteye daha iyi uyum sağlamakla birlikte, marjinal uyumluluğu tekniğe ve laboratuar aşamalarındaki özene bağlıdır (77). Modifiye rezin kompozit inleylere kıyasla pürüzlendirilen porselenle rezin simanın adezyonu daha uzun dayanımlı ve kabul edilebilir düzeydedir. Rezin kompozit inleylerin en büyük avantajı, hem klinikte hem de dental laboratuarda uygulayıcıya birçok kolaylık sağlamasıdır. Rezin kompozit inleyler kaviteye kırılma riski taşımadan tam oturmayı sağlamak amacıyla orta şiddette basınçla yerleştirebilirler. Adaptasyon sırasında marjinal kenar veya aproksimal kontak yok edilirse, ışıkla sertleşen rezin kompozit ilavesi ile tekrar tamamlanabilirler. Bunun tersine porselen inleyler aşırı kırılgandır ve deneme aşamalarında kırılma riski taşımaktadır. Eğer aproksimal kontak, adaptasyon sırasında dikkatsizce uzaklaştırılırsa, ancak porselen eklenmesi ve porselen fırınında tekrar ısıtılmasıyla kontağın sağlanması mümkün olmaktadır (78). Porselen fırınından çıkarıldıktan sonra inley hidroflorik asitle tekrar asitlenmelidir. Buna alternatif olarak aproksimal kontak alanları porselen yüzeyi hidroflorik asitle pürüzlendirilip silanlandıktan sonra rezin kompozit ile restore edilebilir. Bugüne kadar bu iki tedavi yönteminin karşılaştırıldığı çok az klinik çalışmanın yapılmış olması nedeniyle, normal derinlikteki iki veya üç yönlü premolar ve molar dişlerin restorasyonlarında rezin kompozit inleylerin kullanımı ilk olarak düşünülmelidir ( Resim 16). 56

57 Resim 16 porselen inleyler ile değiştirilmesi. Alt ve üst çenedeki hijyenik olmayan restorasyonların rezin ve Porselen Onleyin Rezin Kompozit Onleyle Karşılaştırılması Porselen onleyler porselen inleylerle aynı dezavantajlara sahiptir. Bazı seramik materyallerin karşıt dişte mine yüzeyinde aşınmaya neden olduğu bilinmesine rağmen, rezin kompozitlerin tam kapsamlı restorasyonlarda sağlayamadığı oklüzal dayanıklılıkta uzun dönemde başarı elde edilmiştir (79). Tüberküller de restorasyona dahil edildiğinde kuvvetli bağlanma daha bir önem kazanmaktadır. Yapıştırma ne kadar güçlü olursa o kadar etkili olarak kuvvetler siman aracılığıyla restorasyondan dişe iletilecek ve absorbe olacaktır (80). Bu nedenlerden ötürü, eğer posterior bölgede bir dişin bir tüberkülü estetik onley restorasyon ile kapatılacaksa, bu onleyin porselenden olması tercih edilmelidir. Porselen onleyler rutinde premolar dişlerin estetik restorasyonları olarak uygulanabilir. Molar diş bölgesinde oklüzal kuvvetlerin daha fazla olmasına karşın, molarlarda tüberküllerin örtülenmesinde de uygulanabilirler. Porselen onley restorasyonlar 57

58 için en mükemmel endikasyon kısa gingivo-oklüzal boyuta sahip molar dişlerdir. Bu şartlar altında geleneksel kuron restorasyonlarla ve preparasyonlarla aksiyal retansiyonu ve rezistansı geri kazanmak oldukça zor olacaktır. Ayrıca porselen onley preparasyonu retansiyon ve rezistans için sadece 2 mm oklüzal madde kaybı ve hiç aksiyal madde kaybı gerektirmemektedir. Tamamen porselen ile kuronlanması gereken ancak bunun için öncelikle kuron boyu uzatma cerrahisi gerektirmesi,kuron boyu kısa molar dişleri artık porselen onley ile konservatif olarak restore edilebilmesine olanak sağlamaktadır ( Resim 17). Yapıştırılan posterior porselen restorasyon uygulaması için uygun hastaların seçimi en önemli unsurdur. İdeal olarak, hasta parafonksiyonel alışkanlığı olduğuna dair hiçbir belirti göstermemesinin yanı sıra, karşıt dentisyon, aşınmayı engelleyici bir oklüzal plak ile korunmalıdır. Buna ek olarak, restorasyon maksimum interküspidasyonda kontak oluşturacak şekilde hazırlanmalı ama ekzentrik mandibula pozisyonlarında, örneğin lateral hareketlerde, porselen üzerinde kontak bulunmamalıdır. Resim 17 onleylerle değiştirilmesi. Alt çenedeki eski amalgam restorasyonların rezin ve porselen 58

59 CAD / CAM PORSELEN RESTORASYONLAR 5.1. GENEL PRENSİPLER Dental alandaki porselen restorasyonlar açısından yeni bir ilerleme de CAD/CAM teknolojisidir. Bu Bilgisayar Yardımıyla Tasarım (CAD) ve Bilgisayar Yardımıyla Üretim (CAM) yalnızca gelişen diş hekimliğinde değil bir çok alanda da oldukça faydalı ve karlı bir yaklaşım yöntemi olmuştur. CAD/CAM yönteminde asıl amaç, hataların büyük yüzdesinin nedeni olan geleneksel ölçü yöntemlerinin uygulamadan kaldırılması, preparasyona uygun anatomik şekillerin hepsini barındıran ve temel fonksiyonları yerine getirebilecek restorasyonun önceden planlanmasını sağlamak, laboratuara gerek kalmadan restorasyonun üretilmesini böylelikle de olası hataları minimuma indirerek restorasyonun mekanik dayanıklılık, marjinal uyum, yüzey kalitesi ve estetik özelliklerini mükemmelleştirmek istenmiştir. Günümüzde birçok CAD/CAM sistemi kullanılmakla birlikte, en yaygın olanı Cerec Sistemi (Siemens) dir. Cerec Sistemi (Seramik şekillendirilmesi) 1980 yılında bir diş hekimi olan Dr. Werner Mörmann ve bir mühendis olan Marco Brandestini tarafından geliştirilmiştir. Siemens bu teknolojiyi 1985 yılında Avrupa da piyasaya sürmüş ve ilk klinik denemeler 1987 yılında yerini almıştır (81). Amerika Birleşik Devletleri nde 1989 yılında tanıtılmaya başlanmıştır. Bu yöntemde genel olarak bir seansta optik tarayıcı, bilgisayar ve kesme aleti yardımıyla tek parça halinde seramikten porselen inley ve onley yapılabilmektedir. Diş hazırlandıktan sonra preparasyon tarayıcıyla bilgisayara aktarılır. Burada resim üzerinde restorasyon elle şekillendirildikten sonra hazırlanacağı kesme aletine önceden rengi seçilmiş olan seramik blok yerleştirilir. Ayarlamalardan sonra restorasyon simantasyona hazır hale gelir (82). 59

60 Optik Ölçü Yalnızca belirli dizayn kriterlerini taşıyan preparasyonlar için uygundur. Optik tarama başlığı preparasyonun tüm sınırlarını tespit edebilmeli, üç boyutta da yeterli çözünürlükteki (CEREC 50 m, CEREC 2 25 m) görüntüyü bilgisayara aktarabilmelidir. Pudralama Kavite duvarlarının, tüberkül tepelerinin ve diğer anatomik oluşumların ışığı absorbe etme ve yansıtma değerleri arasındaki farklardan dolayı dental dokuların tarama sonucunda birbirinden farklı optik özellikler göstermekte ve bilgisayar programına aktarım sırasında ayrıntılar ve küçük detaylarda sorunlar olmaktadır. Bu nedenle, tüm preparasyon sınırları ve komşu bölgeler çok ince opak bir tabaka ile örtülmelidir. Bölgeye titanyum dioksit tozu uygulanması ile her yerde uniform bir ışık dağılımı söz konusu olacağından, kusursuz bir ölçü ve hatasız bir restorasyon hazırlanabilmesi mümkün olacaktır ( Resim 18 ) (83). Resim 18 tarama için pudralanması. 36 nolu dişteki CAD/CAM restorasyon için hazırlanmış kavitelerin 60

61 Verilerin Toplanması ve Görüntüleme Restorasyonun dizayn edilmesinden önce preparasyonun düzgün bir şekilde tarandığından emin olmak gerekir. Bölgenin ağız sıvılarıyla kontaminasyonu, optik tarayıcının dişin aksiyal düzlemi ile açı yapması, tarama işlemi sırasında gereksiz yere acele edilmesi ve/veya tarama sırasında ani ve beklenmedik hareketler görüntünün netliğini ve kalitesini bozacağı gibi ölçümlerin yanlış yapılmasına, böylelikle de hatalı restorasyonların üretilmesine neden olacaktır (Resim 19 ). Bu da gereksiz yere zaman ve maddi kayıplara yol açacaktır. Tüm bunların engellenebilmesi için işlemler üretici firmaların tavsiyeleri doğrultusunda yürütülmeli gerek görülürse bir veya birkaç adım öncesine geri dönülerek devam edilmelidir (84). Resim 19 tarayıcı. CAD/CAM sistemlerindeki optik ölçü için üretilmiş mikro 61

62 Restorasyonun Tasarımı ve Hazırlanması CAD/CAM inley ve onley restorasyonların tasarımı için genelde üretici firmalar 3 boyutlu preparasyonun tarama sonucunda bilgisayara aktarılan 2 boyutlu görüntüsünü kullanarak 3 boyutlu restorasyonların hazırlanmasını sağlayacak yazılım programları kullanmaktadır. Ancak buradaki en büyük sorunlardan birincisi 3 boyutlu gerçek preparasyonun 2 boyutlu görüntüsü hazırlanırken çok küçük detayların tarama sırasında yazılıma aktarılmasında sorun yaşanması veya yeterli çözünürlükte görüntülemenin yapılamamasıdır. Bunun sonucu olarak da, bitmiş restorasyonda prova esnasında uyum problemleriyle karşılaşılmaktadır. Başka bir eksiklik ise 3 boyutlu preparasyonun yazılım programına aktarılması sonrası oluşan görüntünün 3 boyutlu olmaması nedeniyle, oklüzal yüzeylerin ve antagonist dişlerle olan temas noktalarının bulunmadığı restorasyonlar üretilmektedir. Sonrasında hekim çeşitli elmas bitirme firezleri, diskler ve lastikler yardımıyla restorasyonun okluzal morfolojisini belirler. Restorasyonun hazırlanması için kullanılan seramik bloklar bu yöntem için özel hazırlanmış, porsuz ve aşırı parlatma işlemine gerek duymayan porselenden üretilmektedir. Bir başka CAD/CAM sistemi CELAY sistemi (Viadent) de kullanılmaktadır. Bir rezin veya mum model porselen restorasyon için öncü bir model oluşturmak amacıyla hazırlanır. Modelin dış yüzeyi bir tarayıcı uç aracılığıyla mekanik olarak taranır ve porselen restorasyonun şekillendirileceği bilgisayara boyutların aktarılmasını sağlar (85) (Resim 20). CAD/CAM sistemi günümüzde yaygın şekilde kullanılmıyor olmasına rağmen, kullanıldığı restorasyonlardaki başarı oranları klinik olarak kabul edilebilir düzeylere ulaşmıştır. Özellikle Siemens firmasının son yıllarda piyasaya sürdüğü CEREC 62

63 3D sistemin eksikliklerini büyük ölçüde azaltmış, uygulama kolaylığı getirmiş ve gelecek günler için umut veren sonuçların alınmasını sağlamıştır. ( Resim 21 ) Resim 20 Hazırlanmış preparasyonun yazılım programına aktarılması. Resim 21 Yeni 3 boyutlu CAD/CAM sistemleri. 63

64 Avantaj ve Dezavantajları CAD/CAM teknolojisinin en büyük avantajı zamandan tasarruf sağlamasıdır. Bu teknik porselen bir restorasyonu tek bir seansta ölçü almaksızın, geçici restorasyon yapmadan ve dental laboratuara ihtiyaç olmadan hazırlamayı, dizayn etmeyi ve üretme fırsatını sağlamaktadır. CAD/CAM teknolojisi mükemmel estetik, uzun ömürlülük ve en azından kısa dönemde dişin dayanıklılığının sağlanması gibi özellikler sunmaktadır. Roznowski ve ark. çeşitli adeziv ve adeziv olmayan tekniklerle restore edilen değişik molar dişlerdeki kırık rezistansını karşılaştırmışlar ve MOD Cerec inleyler ile restore edilmiş dişlerin preparasyon yapılmamış veya restore edilmemiş dişler kadar sağlam olduklarını bunun yanında adeziv olmayan tekniklerle yapılan restorasyonların ise dişleri zayıflattığını rapor etmişlerdir (86). CAD/CAM sistemlerinin dezavantajları da yok değildir. Bu sistemlerle inley, onley ve porselen köprülerin üretimi mümkün olmakla birlikte, şu an için porselen kuronların yapılabilme imkanı bulunmamaktadır. Oklüzal anatomi restorasyon yapıştırıldıktan sonra yüksek hızlı el aletleri ile manual olarak şekillendirilmek zorundadır. Bu genelde inleyler için bir sorun teşkil etmese de, onleyler için büyük bir zorluk oluşturmaktadır. Sistemde istenilen yeterliliğe erişmek için belirgin bir deneme süresi gereklidir. İki veya üç günlük gerekli eğitim kurslarına katılma ve takiben restorasyonun yapılacağı laboratuar pratiği genelde tavsiye edilmektedir. Birçok klinisyen tarafından kullanılsa da sistemin maliyetinin yüksek olması hala düşündürücüdür (Resim 22,23). CAD/CAM sistemleri hakkındaki büyük sorunlardan biri de marjinal kenar uyumudur. CAD/CAM restorasyonlardaki marjinal açılmalar ile ilgili bir çok çalışma değerlendirilmektedir. Molin ve Karlsson CAD/CAM restorasyonların marjinal 64

65 adaptasyonunun seramik ve altın restorasyonlara oranla daha alt seviyelerde olduğunu rapor etmişlerdir (87). Resim 22 aşamaları. CAD/CAM sistemleri ile elde edilmiş porselen bir onleyin prova Resim 23 restorasyon. CAD/CAM sistemi ile hazırlanan simante edilmiş porselen onley 65

66 Krejci ve ark. simantasyon öncesi marjinal açılmanın m arasında olduğunu bildirmişlerdir. Simantasyon sonrasında mine - porselen ara yüzlerinin % 90 ından fazlasında devam eden marjinlerin olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca simantasyondan hemen sonraki marjinal adaptasyonun kalitesinin simantasyon öncesi marjinal uyuma bağlı olmadığının göründüğünü belirtmişlerdir (88). Peters ve Bieniek 22 Cerec inleyin incelendiği klinik bir çalışmanın sonucunda marjinal uyumun 121 m olduğunu bildirmişleridir (89). Wilder restorasyonun oklüzal yüzeydeki iç marjindeki simanın ortalama film kalınlığının m olduğunu rapor etmiştir (90). Gingival marjindeki siman film kalınlığı ortalaması ise m dir. Inokoshi ve ark. Cerec inleylerin marjinal kenarlarında oluşan yarıkları COS 1.0 ve daha ileri versiyonu olan COS 2.0 Siemens yazılım sistemleri ile değerlendirmişlerdir (91). Mevcut yazılım programına göre gelişmiş versiyonda belirgin ilerleme kaydedildiğini ve bulgulara göre oklüzal marjinal kenarda 52 m lik belirgin bir yarık oluşumu tespit ettiklerini rapor etmişlerdir. Christensen karşılaştırmalı olarak altın restorasyonların 25 m den daha az marjinal açıklıkla üretilebileceklerini bildirmiştir (92). Göreceli olarak simantasyon öncesi geniş marjinal yarıkların bulunması, buna bağlı olarak açığa çıkan rezin simanın CAD/CAM sistemlerindeki en zayıf halka olma ihtimalinin nedenidir DONANIM ve YAZILIM Cerec CAD/CAM sistemleri bir ağız içi kamera, bir video monitörü, bir bilgisayar ve kesme düzeneğini içerir. Bilgisayar yazılım programından faydalanarak porselen 66

67 restorasyonların dizayn edilmesini ve yapılmasını sağlar. Mevcut kullanılan yazılım paketleri sayesinde porselen inley ve onley restorasyonların yapılmasına olanak sağlanır BİLGİSAYAR YARDIMLI DİZAYN Preparasyonun tam ve kesin olarak optik açıdan taranabilmesi için kuru bir alanın temin edilmesi gereklidir. Preparasyonun gingival bölgesinin yakın yumuşak dokulardan izole edilmesi son derece önemlidir. Bu nedenlerden dolayı lastik örtü kullanımı gereklidir. Preparasyonun Hazırlanma Kesilmiş restorasyonun ne kadar uyumlu olacağı, geniş kapsamlı olarak diş üzerindeki preparasyona bağlıdır. Kavite preparasyonunun dizaynı intraoral kamera, dizayn yazılımı ve kesme başı ile gereken ihtiyaçların dikte edilmesinden etkilenmektedir (93). CAD/CAM İnleyler CAD/CAM inleyler için kavite preparasyonu geleneksel indirekt porselen inley preparasyonlarınkine benzerdir (94). Preparasyonun oklüzal görünümü porselen restorasyona yeterli sertlik sağlayabilmek için en azından 2 mm derinlikte olmalıdır. Bütün yüzeye açılan marjinal kenarlar iyi belirlenmeli ve 90 derece açılandırılmalıdır. Bu ağız içi kamera başının yüzeye açılan marjinal kenarların kusursuz bir görüntüsünü elde etmeye izin verir. Bizotaj veya pencere tarzı marjinler kullanılmamalıdır. Aproksimal alandaki kavite duvarları 4-6 diverjan olarak açılandırılmalıdır. Ancak preparasyonun oklüzal görüntüsü, kameranın yüzeye açılan marjinlerin keskin görünümünü kaydetmeye yardımcı 67

68 olmak amacıyla undercut duvarlarına belli belirsiz şekilde paralel olmalıdır. Aksiyal duvar konvekslik içermeden düz olarak hazırlanmalıdır. Preparasyonun oklüzal parçasındaki herhangi bir fasiyal veya lingual genişleme kavitedeki aksiyal duvarla aynı açıyı takip etmek zorundadır. Kesme diski aksiyal duvar doğrultusundan farklı genişlemelerdeki keskin açıları kesmeyecektir. Tüm preparasyon duvar ve zeminleri düzgün ve kaygan olmalıdır. Önceki restorasyonların uzaklaştırılması veya çürüklerin temizlenmesi sonucunda oluşan konkaviteler, kavite liner veya kaide maddeleri kullanılarak kapatılmalıdır. Buna ek olarak, tabandaki bir konkavlık veya konvekslik restorasyonun tam olarak oturmasını engelleyecektir. CAD/CAM Onleyler Bu sistemde onley kavite dizaynı geleneksel porselen onleylerde olduğundan belirgin şekilde farklılık arz eder (95). CAD/CAM inleyler için kavite dizayn prensipleri onleyler için de gereklidir. Buna ek olarak, restore edilmesi gereken bir tüberkül olduğunda, kavite pulpal seviyeye kadar indirilmelidir. Aproksimal bölgedeki taban fasiyal veya lingual yüzeye doğru bir duvarı ortadan kaldıracak nitelikte genişletilmelidir. Kesme diski mezyo-distal ve fasiyo-lingual düzlemlerde basamaklı dizayn edilmiş restorasyonları kesme işlemi yapamadığından bu şekilde yapılmalıdır. Tüberkülün pulpal seviyeye kadar indirilmesi ve komşu aproksimal alanın modifiye edilmesi, preparasyonda fasiyo-lingual basamak oluşumunu elimine edecektir. Onleyin bilgisayar yardımıyla dizaynı bir veya birkaç tüberkülün yeniden yapılması haricinde, neredeyse aynıdır. Marjinal sırt çizildiğinde işlem tamamlanır. Yazılım programı marjinal kenar, onleyler inley şeklinde ise, kendiliğinden çizebilir. Bu da marjinal sırt boyutuyla eş tüberkül yüksekliği elde edilmesi ile sonuçlanır. Bir tüberkülün yaratılması için, kayıp tüberküle ait marjinal sırtın parçalarının değerlendirilmesi ve marjinal sırtın 68

69 profil görünümünde ayarlanması gereklidir. Kesme işlemi ise inley restorasyonlarda olduğu gibi gerçekleşir. Diş preparasyonunun tamamlanmasından bir sonraki adım, optik ölçünün kaydedilmesidir. Görüntü diş yüzeyine kızılötesi ışık gönderilmesi ve yansıtılmasını sağlayan bir ağız içi kamera yoluyla elde edilir. Mine, dentin, kavite liner ve kaide maddelerinin kızılötesi ışığı eşit oranlarda yansıtamaması nedeniyle görüntüleme öncesi diş yüzeyi her yerde eşit kalınlıkta yansıtma özelliği olan bir materyalle kaplanmalıdır. Toz halindeki bu pudra, optik taramada yer alabilecek tüm çevre yapıları da kapatmalıdır. Elektronik kamera üç boyutlu görüntüyü monitörde iki boyutlu resim oluşturacak çözünürlüğe sahiptir. Preparasyonun kesin taramasının elde edilebilmesi için, kamera restorasyonun giriş yoluna paralel olarak dişin uzun aksı doğrultusunda tutulmalıdır. Görüntü eş zamanlı bir şekilde monitöre aktarılır. Preparasyonun tüm parçaları ve marjinleri görülebilir durumda ve tüm çevre yapılardan uzak olmalıdır. Kamera başı preparasyonun distorsiyonsuz tam bir görüntüsünü elde edebilmek için hareketsiz tutulmalıdır. Dizayn safhası, preparasyonun alt kenarının bilgisayar ekranında çizilmesiyle başlanır. Daha sonra aproksimal yüzey konturu, yüzeye açılan marjin ve marjinal sırtların çizilmesi ile devam eder. Görüntü kopyalama işleminin başarısını değerlendirebilmek amacıyla hem profilden hem de kesitten görülebilmelidir. 69

70 5.4. BİLGİSAYAR YARDIMLI ÜRETİM Kesme fonksiyonu aktive edildiğinde yazılım programı restorasyonun bir modelini yaratacaktır. Restorasyonun üç boyutlu modelinin hesaplamaları baz alınarak, bilgisayar uygun şekildeki seramik bloğun kesme alanına eklenmesini isteyecektir. Üretimde en yaygın şekilde kullanılan iki seramik materyali ince grenli feldispatik porselen olan Vita Cerec Mark II (Vita, Zahnfabrik) ve işlenebilir cam seramik Dicor MGC (Dentsply) dir. Mark II porseleninin ince grenleri materyalin sertliğini artırdığı ancak karşıt dişlerdeki aşınmayı azalttığı rapor edilmiştir (96) ve materyal 5 Vita renginden oluşmaktadır. Dicor MGC % 70 mika ve mineninkine yakın sertlik değeri olan bir camdır (97). Açık ve koyu renklerde oluşturulmaktadır. Her iki materyal de klinik çalışmalarda iyi performans sergilemişlerdir (98). Seramik blok daha sonrasında kesme odasına yerleştirilir ( Şekil 23 ). Resim 23 CAD/CAM sistemlerindeki kesim odasındaki bıçaklar. Kesme odasına kilitlendiği zaman, ünite restorasyonu oluşturmak amacıyla kesme işlemine hazırdır. Bir elmas disk seramik bloğun metalik montajı için yüzeyle kontak halinde yürümekte, bu da kesme başının pozisyonunu kalibre etmeye yaramaktadır. 70

71 Seramik blok kesme diski boyunca ilerlemekte ve dönmektedir. Kesme işlemi meziyalden distale seramiğin döküm deliği hizasında restorasyonu seramik bloktan ayırmak için üç düzlemde gerçekleşmekte ve distal yüzeyde bitmektedir. Birçok restorasyon 4-7 dakika arasında kesilebilmektedir. Prova ve Simantasyon Seramik restorasyon kesme odasından alındığında, döküm deliği uzaklaştırılır ve inley prova için kavitede denenebilir. Restorasyonun tam olarak uyumlanabilmesi için ayarlamaların yapılması gerekli olabilir. Pulpa-aksiyal kenar açısı ve kavitenin gingival tabanı daha çok düzeltme gerektirebilecek alanlardır. Eğer uyum kabul edilemez boyutlarda olursa, dizayn program diskinden yeniden yüklenerek düzeltilmeli ve yeni bir restorasyon hızlıca kesilerek hazırlanmalıdır. Restorasyonun oklüzal yüzeyinde kesme odasından çıkarıldıktan sonra hiçbir anatomik oluşum yer almamaktadır. Yazılım programı oklüzal anatomi oluşturacak kapasitede değildir. Bu noktada yüksek hızlı el aletleri ile oklüzal yüzeyin anatomisi oluşturulacak girişimlerde bulunabilse de, restorasyonun simantasyonundan sonra bunların oluşturulması daha uygundur. Vita Mark II restorasyonların yüzeyleri hidroflorik asitle ve Dicor restorasyonların ise % 10 luk amonyum biflorid ile pürüzlendirilmelidir. Her iki materyal de simantasyon öncesi silanlanmalıdır. Dual cure rezin siman ve geleneksel adeziv simantasyon tekniğinin kullanımı tavsiye edilmektedir. Anatominin dış hatları ve genel tasviri simantasyon sonrası çeşitli mikro düzeyde grenli elmas ve karbit frezlerle sağlanabilir. Bitrime ve parlatma abraziv lastiklerle, disklerle birlikte seramik restorasyonlar için elmas cila pastaları kullanılarak da tamamlanabilir. 71

72 SERAMİK VE KOMPOZİT DİREKT-İNDİREKT POSTERİOR RESTORASYONLARIN BAŞARISI Günümüzde posterior bölgede, hatta stres altında olan bölgelerde dahi yaygın şekilde estetik uygulamalar yapılmaktadır. Gelişen teknik ve teknoloji sayesinde hekimlerin tedavi endikasyonlarındaki sınırlamalar gün geçtikçe azalmakta yapılan tedavilerin başarı yüzdeleri ise bununla doğru orantılı olmasa da artmaktadır. Hekimler tarafından en çok tercih edilen materyallerden biri olan kompozit restorasyonlar artık posterior bölgede de rahatlıkla uygulanmakta ve başarılı sonuçlar alınmaktadır. Ancak mevcut kompozitlerin hem fiziksel özelliklerinin iyileştirilmesi gerekliliği hem de tekniğe hassas bir yöntemle uygulanması henüz posterior bölgede tüm soru işaretlerini silmeye yeterli değildir. Moffa Sınıf I kompozit restorasyonların % 80 inin, Sınıf II kompozit restorasyonların % 55 inin ve Sınıf III restorasyonların ise yalnızca % 20 sinin 5 yıl dayanabildiğini bildirmiş ve 12 yıllık uzun dönem takip sonrasındaki bulgularda kompozit restorasyonların % 41.7 oranında başarıya ulaştığını ve aşınma, kırılma ve ikincil çürükler nedeniyle % 58.3 oranında başarısızlık meydana geldiğini bildirmiştir (99) ( Tablo 4 ). Mjör yaptığı bir çalışmada direkt kompozit restorasyon uygulaması yapılmış 537 olguda 6 senelik uzun dönemli bir takip sonucunda; olguların % 38 inde ikincil çürük, % 16 sında tüberkül kırığı, % 12 sinde renklenme, % 9 unda yetersiz anatomik morfoloji ve % 13 ünde diş kırığı oluştuğunu bildirmiştir (100). Bu sonuçlara dayanarak Sınıf I kompozit restorasyonların ortalama ömürlerinin 7 sene, Sınıf III kompozit restorasyonların ise 4 sene olduğunu öne sürmüştür. Bununla birlikte birçok araştırmacı kompozitlerin uzun dönem dayanıklılıkları ve başarısı üzerine çalışma yapmış ve benzer sonuçlar bulmuşlardır ( Tablo 4 ). 72

73 Tablo 4 Posterior dişlerdeki direkt kompozit restorasyonların ömrü. 73

74 Wilder ve ark. yaptığı bir çalışmada, ultraviyole ışık kaynağı ile polimerize edilen Sınıf I-II-III kompozit restorasyonların 17 senelik uzun dönem takipleri sonucunda % 76 gibi yüksek bir başarı oranı tespit ettiklerini ve başarısızlıkların % 75 inin ilk 5 sene içerisinde meydana geldiğini rapor etmişlerdir. Bu çalışma Mair ve Raskin in yaptıkları çalışmalarla uyum göstermektedir (101) ( Tablo 5). Cam seramik katkılı direkt rezin kompozit restorasyonların klinik başarısı üzerine az çalışma bulunmakla birlikte, Kiremitçi ve ark. 2 yıllık kısa dönem takip sonrası beta-quartz cam seramik içeren kompozit restorasyonların % 95.5 ve Lösche 2 yıllık takip sonrası % 100 başarı oranı bildirmişlerdir (102). Direkt kompozit restorasyonlarının başarısız kaldığı alanlarda özellikle tüberkülleri de içine alan geniş kayıplarda indirekt yöntemlerle yapılan kompozit inley, onleyler ve overleyler tercih edilebilir. Bu yaklaşım yöntemi direkt kompozit yöntemine kıyasla genel olarak daha başarılı olarak görünse de kompozit restorasyonlarla benzer başarısızlık nedenleri ve oranları olması, ayrıca da zaman ve maliyet yönünden eksileri olması tercih edilmesi konusunda düşündürücüdür. Kramer ve ark. yaptıkları bir çalışmada 118 Visio-Gem inleyin 6 yıllık takibi sonucunda yalnızca % 41 oranında bir başarıya ulaşabildiğini, ilk 2 yıl içerisinde postoperatif hassasiyetin, sonraki 2 yılda ise restorasyon kırıkları, ikincil çürükler ve retansiyon kaybının ana başarısızlık nedenleri olduğunu bildirmişlerdir (103). ( Tablo 6 ) Bu çalışmaya benzer başka bir çalışmada ise Donly ve ark. 36 Concept inley ve onleyin 7 yıl sonunda % 75 inin başarılı kabul edilebilecek düzeyde olduğunu bildirmişlerdir (104). ( Tablo 6 ) 74

75 Tablo 5 Posterior dişlerdeki direkt kompozit restorasyonların başarısı. 75

76 Tablo 6 Kompozit inley ve onleylerin başarı tablosu Yıl Araştırmacılar Gözlem Süresi Sınıf Materyal Restorasyon Sayısı Başarı Oranı(%) 1994 Van Dijken 5 II Brillant Kramer 6 I / II Visio Gem 1997 Wiedmer 5 I / II Brillant / APH 1998 Wassel 5 II Brillant Donly 7 İnley Concept Yıllık Başarı Oranı (%) İndirekt kompozit restorasyonların başarısız olduğunu savunan araştırmacıların aksine Wiedmer ve ark. ise, 24 kompozit inley ve onleyi takip ettikleri 5 yıllık bir çalışmanın sonucunda % 100 başarı oranı yakaladıklarını ve direkt ile indirekt yaklaşım yöntemleri arasında herhangi bir fark bulunmadığını iddia etmektedirler. Bu çalışmanın sonuçları Frederickson ve Setcos un yaptıkları araştırma sonuçları ile uyumludur (105) ( Tablo 7 ). Porselen inley ve onleyler, sinterize edilen veya özel sistemlerce kesilerek üretilebilen feldispatik seramik materyallerdir. Porselenin üretim özellikleri ve uygulandığı bölge başarıyı belirleyen kriterlerin başında gelmektedir. Bununla birlikte porselen restorasyonlar günümüzde hekimler tarafından posterior bölge dişleri için sıklıkla tercih edilen ve güvenle uygulanabilen bir materyaldir. Jensen 59 hastasında uyguladığı 310 Mirage porselen inley ve onleyin 2 yıl sonunda % 95.8 oranında başarıya ulaştığını bildirmiştir (106). (Tablo 8 ) 76

77 Tablo 7 Kompozit inleyler ve onleylerin ömrü. 77

78 Tablo 8 Seramik inley ve onleylerin ömrü. 78

79 Bu çalışmaya benzer olarak Fuzzi ve Rapelli 183 porselen inley ve onleyin, ilk 4 yılda hem klinik hem de SEM incelemesi sonrası restorasyonların başarı oranının % 100 ve 10 yıllık takibin sonrasında molar dişlerde % 95 ve premolar dişlerde % 99 a varan başarı oranı yakaladıklarını bildirmişlerdir (107). Porselen restorasyonların bütün pozitif özelliklerine rağmen eksik yönleri ve başarısız olduğu durumlarda mevcuttur. Özellikle Isidor ve Brondum un yaptığı 25 inley ve onleyin 4.5 yıllık takibi sonucunda 12 restorasyonun aşırı kuvvet nedeni ile kırıldığı ve % 52 gibi düşük başarı yüzdesinin bulunduğu çalışma dikkat çekicidir (109) (Tablo 8). Felden ve ark. ise 287 porselen inley, onley ve overley restorasyonda 7 yıl sonunda % 94.2 başarı sağlandığını ve bu sürede yalnızca 17 restorasyonun yenilmesi gerektiğini rapor etmişlerdir (108) (Tablo 9). CAD/CAM porselen restorasyonların posterior dişlerde uygulanması ile ilgili yapılan çalışma sonuçlarına göre birçok klinisyen ve araştırmacı 1 12 yıl arası yapılan takiplerin sonunda % arası başarıya ulaştıklarını savunmaktadırlar (Tablo 10). Özellikle Walther ve Reiss ın, çok sayıda olguyla uzun dönem takibin yapıldığı çalışmaları dikkat çekicidir. Takip süresine, restorasyonun boyutuna veya kullanılan malzemenin çeşidine bakılmaksızın tüm çalışmalarda Kaplan Meier metodu kullanılarak analizler ve değerlendirmeler yapılmış ve CAD/CAM porselen restorasyonların tatmin edici sonuçları olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca Haas ve ark. CAD/CAM porselen inleyleri inceledikleri araştırmanın sonucunda ilk bir yılda % 4.4, ikinci yılın sonunda % 8.7 ve üçüncü yılın sonunda ise % 13.7 başarısızlık rapor etmişlerdir. 79

80 Tablo 9 Seramik inley ve onleylerin başarısı. 80

81 Tablo 10 Bilgisayar destekli yapılan seramik inley, onleylerin ömrü (CAD/CAM) 81