DİYALİZ ÜNİTELERİNDE OLUŞABİLECEK ENFEKSİYONLAR VE ATIKLARIN YÖNETİMİ

Transkript

1 DİYALİZ ÜNİTELERİNDE OLUŞABİLECEK ENFEKSİYONLAR VE ATIKLARIN YÖNETİMİ

2 DİYALİZE BAKIŞIMIZ DİYALİZLE İLGİLİ GENEL BİLGİ İŞLEMDE KULLANILACAK EKİPMANLAR DİYALİZ İŞLEMİNDE KULLANILACAK SU VE İLAÇLAR FLORA BAKTERİLERİ(Kişi ve Ortam) OLASI KOMPLİKASYONLAR VE ÖNLEMLER BULAŞ VE YOLLARI ÇALIŞAN VE İŞYERİ GÜVENLİĞİ SEROLOJİ BAĞIŞIKLAMA YÜKSEK DÜZEY DEZENFEKSİYON OLUŞAN ATIKLARIN YÖNETİMİ

3 BÖBREĞİN TEMEL FONKSİYONLARI Vücut sıvı ve elektrolit dengesi Metabolik artıkların atılması İlaç, toksin detoksifikasyonu Hormon üretimi ve yıkımı Metabolik etki

4 DİYALİZ NEDİR? Böbrek yetmezliği olan insanlarda, vücutta birikmiş olan fazla sıvı ve atık maddelerin yarı geçirgen bir membran (zar) aracılığıyla temizlenmesi işlemine denilmektedir. Böbrek hastalarının tedavisinde kullanılır. Dializde, delik çapları 1-5 nm olan selofan, hayvan derisi, parşömen gibi süzgeç görevi gören yarıgeçirgen bir zar kullanılır. Bu zardaki deliklerden küçük moleküller geçebilirken daha büyük moleküller (proteinler veya kolloidler) geçememektedir.

5 DİYALİZ İŞLEMİNİN GENEL OLARAK UYGULANIŞI 1-HEMODİYALİZ: Hastadan alınan kanın bir membran aracılığı ve bir makine yardımı ile sıvı ve elektrolit yapısının yeniden ayarlanmasıdır Yeterli kan akımı sağlanır( ml/dak) Suda eriyebilen, maddeler uzaklaştırılır 2-PERİTON DİYALİZİ: Son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda alternatif tedavidir Periton kapillerlerindeki kan ve diyalizat arasında solütlerin difizyonu ve hipertonik solüsyonların periton boşluğuna ultrafiltrasyonu Periton bir diyaliz membranı olarak kullanılır

6 VÜCUDUMUZDA OLUŞAN ATIK MADDELER 1-Azotlu organik maddeler; Üre, kreatinin, ürik asit, kreatin, hippürik asit, indikan, ürobilinojen, ürobilin, amino asitler, enzimler, pürinler,azotlu hormon ve vitaminler, hidroksiprolin. 2-Azotsuz organik maddeler; Glukuronik asit, oksalik asit, sitrik asit, laktik asit, fenoller, krezoller, vitaminler, steroidler ve diğer hormonlar.

7 VÜCUDUMUZDA OLUŞAN ATIK MADDELER TOKSİNLER ilk durağı olan karaciğerde çeşitli kimyasal reaksiyonlardan geçerek, vücuttan atılmaya hazır hale gelirler. Ayrıca bir kısım toksinler dışarıdan direkt alınırlar. Sonra böbreklerden idrar, deriden ter, bağırsaklardan da dışkı yoluyla dışarıya atılırlar.

8 Besin içeriklerinin hücrelerimiz tarafından kullanılması sonucunda, oluşan atık maddeler hücrelerimizden kanımıza geçer. VÜCUDUMUZDA OLUŞAN ATIK MADDELER VE ATILIMI Atık maddelerle kirlenmiş olan kanın vücudumuza zarar vermemesi için bir an önce bunlardan temizlenmesi gerekir. Bu atık maddeler vücudumuzdan boşaltım organları olan deri, akciğerler, karaciğer, kalın bağırsak ve böbrekler yoluyla uzaklaştırılır

9 ENFEKSİYONLAR VE BÖBREK YETMEZLİĞİ Hücresel ve hümoral cevapta belirgin değişiklikler Lenfosit ve granülosit fonksiyonlarında bozulma Üremi, hiperparatroidi, malnütrisyon, Sentetik membranların tercih edilmesi Diyaliz immün yetmezlik ve Vitamin D Yetmezliği enfeksiyonları daha da artırmaktadır

10 ENFEKSİYONLAR VE BÖBREK YETMEZLİĞİ En sık ölüm nedeni kardiyovasküler hastalıklar Enfeksiyonlar tüm ölümlerin %15 inden sorumludur Enfeksiyonlar normal popülasyona göre daha sık görülür İmmün sistemde anormallikler ortaya çıkar

11 DİYALİZ HASTALARINDA İMMUNOLOJİ Hemodiyaliz hastalarında tüberkülozun sık görülmesinin önemli bir sebebi bozulmuş hücresel bağışıklığa bağlı olarak latent tüberkülozun aktif hastalığa doğru ilerlemesidir. Diyaliz solüsyonunun yüksek ozmolaritesinin, düşük ph sının (yaklaşık 5) ve düşük diyalizat kalsiyumu peritonun savunma sistemini bozarak peritonit oluşumunu kolaylaştırdıkları ileri sürülmektedir.

12 Enfeksiyonlar neden daha sık görülüyor? Konağın immünsistemi Bakteriyel virulans Diyaliz prosedürü Enfeksiyon JaberBL, KidneyInt2005; 67:

13 DİYALİZ HASTALARINDA ENFEKSİYON RİSKİ Son dönem böbrek yetmezliği hastalarında enfeksiyon önemli bir morbidite ve mortalite sebebi Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar Hastane ortamı ile sık temas Kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlar İkinci en sık ölüm nedeni bakteriyel enfeksiyonlar (%15)

14 KATETER ENFEKSİYONLARI Giriş yeri infeksiyonu : Bakteriyemilerin %50-80 ini oluşturur. Femoral kateterler : < 72 saat infeksiyon nadir. >3-7 gün insidans artar. İnternal juguler ven kateterleri : > 3 hft bakteriyemi insidansı artar. Bakteriyel VirülansFaktörleri Slime oluşturma Biyofilm tabaka Quorum sensing(hücrelerarasıbir haberleşme sistemidir)

15 Bakteriyemi: Ürperti, Titreme, ateş, toksik tablo Sepsis tedavisinin gecikmesi morbidite ve mortaliteyi artırır. KLİNİK İnfekte giriş yeri normal görünebilir Belirti ve bulgular çok az veya hiç yok Giriş yerinde kızarıklık, hassasiyet, eksüda

16

17 PERİTON DİYALİZİ Son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda alternatif tedavidir Periton kapillerlerindeki kan ve diyalizat arasında solütlerin difüzyonu ve hipertonik solüsyonların periton boşluğuna ultrafiltrasyonu Peritonu bir diyaliz membranı olarak kullanılır

18 PERİTONUN ANATOMİSİ VİSSERAL PERİTON PARİETAL PERİTON Yüzey alanı 1-2 m 2

19 PERİTONUN FİZYOLOJİSİ Peritonun esas işlevi, karın içi organlarla karın duvarı arasında sarsıntısız bir temas yüzeyi sağlamaktır. Mezotel tabakasındaki mikrovillusların su yakalama ve yüzeyi yağlama özellikleri sürtünmeyi önler. Ayrıca, omentumun karın içi enfeksiyonları lokalize etme fonksiyonu vardır.

20 PERİTON DİYALİZİ TEKNİĞİ DEĞİŞİM İŞLEMİ İnfüzyon Bekletme Drenaj

21 PERİTON DİYALİZİ vetipleri Periton kapillerlerindeki kan ve diyalizat arasında solütlerin difüzyonu ve hipertonik solüsyonların periton boşluğuna ultrafiltrasyona yol açmaları, peritonun bir diyaliz membranı olarak kullanılmasının esaslarını oluşturmaktadır. Sürekli ayakta periton diyalizi (CAPD SAPD) Aletli (otomatik) periton diyalizi(apd) Değişim işlemlerinin yapılma şekli farklı Diyaliz süresi farklı Değişim süresi farklı

22 PERİTON DİYALİZİ SIRASINDA OLUŞABİLECEK KOMPLİKASYONLAR

23 PERİTONİTE GÖTÜREN YOLLAR periton boşluğuna en sık olarak kateter lümeni yoluyla ulaşırlar. kateter ve transfer setteki kırık ve çatlaklarda giriş yeri olabilir. Kateterin etrafından, perilüminal yol da bakterilerin peritona ulaşmasında rol oynayabilir. Bakteriler barsak duvarından transmural olarak, hematojen yayılım, ya da transvaginal yol ile de peritona ulaşabilirler.

24 SAPD HASTALARINDA PERİTONİTİN NEDENİ VAKADA BAKTERİLERDİR ETKENLER Gram (+) % Staf. epidermidis Staf. aureus Gram (-) % E. coli Psödomonas Mantarlar % 5-10 Candida GİRİŞ YOLLARI İntralüminal Perilüminal Enterik Assendan Hematojen RİSK FAKTÖRLERİ Nazal Staf. aureus taşıyıcılığı Düşük sosyo- ekonomik düzey Malnütrisyon İmmünsüpresyon Madde bağımlılığı

25 PERİTONİT BELİRTİ VE BULGULAR Ateş Bulantı, kusma Karın ağrısı Karında hassasiyet Rebound Müsküler defans Bulanık diyalizat LABORATUVAR Diyalizatta hücre sayısı >100/mm 3 Hücrelerin % 50 den fazlası parçalı Gram boyaması Kültür TEDAVİ 2-3 kez peritoneal lavaj İntraperitoneal heparin Ampirik antibiyotik tedavisi ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ Hem gram (-), hem de gram (+) spektrumu kapsamalı Gram pozitifler için Sefazolin, Sefalotin, Vankomisin Gram negatifler için Sefepim, Seftazidim, Karbapenem, Aminoglikozidler, Aztreonam İntraperitoneal yol tercih edilmeli Tedavi süresi en az 2 hafta olmalı

26 Periton diyaliz ilişkili peritonit oluşturan Mikroorganizmalar

27

28 HEMODİYALİZ Hastadan alınan kanın bir membran aracılığı ve bir makine yardımı ile sıvı ve elektrolit yapısının yeniden ayarlanmasıdır Yeterli kan akımı sağlanır( ml/dak) Suda eriyebilen, maddeler uzaklaştırılır

29 HEMODİYALİZE HAZIRLIK Hemodiyaliz uygulamadan önce bir hazırlık aşaması vardır. Hasta kanını alıp makineye vermek için büyük bir damar yolu gereklidir. Bu amaçla hastanın atardamarı ve toplar damarı cerrahi olarak birleştirilir. Buna Arterio-Venöz Fistül denir. Ancak acil şartlarda diyaliz uygulanacaksa damar içi kateterizasyon uygulanır.

30 Hemodiyaliz için araç ve gereçler Bu nedenle bir hemodiyaliz sırasında bu işlemi yerine getirmeye yarayacak bazı araç ve gereçlerin yapıları ve işlevlerinin bilinmesi gerekir. Bu araç ve gereçler şunlardır: 1. Su arıtma sistemi 2. Diyaliz solüsyonu 3. Diyalizer 4. Hemodiyaliz makinesi ve setleri.

31 DİYALİZ HASTALARINDA ENFEKSİYON RİSKİ Diyaliz ünitelerinde çok sayıda hastanın eş zamanlı olarak hemodiyalize alınması İnfeksiyon etkenlerinin personelin elleri, kontamine ekipmanlar veya yüzeyler aracılığı ile hastadan hastaya bulaşma riskinde artış

32 HD HASTALARINDA ENFEKSİYON RİSKİ İmmün yetmezlik Deri ve mukoza bariyerinin bozulması Vasküler girişimler ve kateterizasyon Sık hastaneye yatırılma Malnütrisyon Kontamine olmuş aletlerin kullanımı

33 KAN YOLUYLA BULAŞAN ENFEKSİYONLAR HEMODİYALİZ HASTALARINDA HEPATİT B SALGINLARI: Yüzeylerin, ekipmanların dezenfeksiyonunun uygun şekilde yapılması Multidoz flakonların ve intravenöz solüsyonların uygunsuz kullanımı Enjeksiyonla verilecek ilaçların hasta bakım alanlarına yakın yerlerde hazırlanması Personelin HBs Ag-pozitif ve HBs-Ag negatif hastalara eş zamanlı bakım vermesi

34 BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR KATETER GİRİŞ YOLU ENFEKSİYONU TÜNEL ENFEKSİYONU KATETER BAKTERİYEMİSİ PNÖMONİ İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI

35 KATETER ENFEKSİYONLARININ SINIFLANMASI Lokal enfeksiyonlar Kateter kolonizasyonu Tromboflebit Kateter çıkış yeri enfeksiyonu Tünel enfeksiyonu Sistemik enfeksiyonlar Bakteriyemi-sepsis Süpüratif tromboflebit Metastatik enfeksiyon

36 KATETER ENFEKSİYONLARINA YOLAÇAN BAŞLICA MİKROORGANİZMALAR S. aureus %25 Koagülaz negatif Stafilokoklar %25-50 Gram(-) basiller Candida albicans ve C. parapsilosis %5-10 Difteroidler

37 Sağlık personeli ve Hastalar için genel önlemler(hbv) Her 3-6 ayda bir HBsAg ve Anti-HBs kontrolü HBsAg (+) hastaların izolasyonu(hiv ve HCV ile infekte hastalar için gerekmez) Diyaliz makineleri ve kan/vücut sıvıları ile kontamine alanların %1 lik sodyum hipoklorit (çamaşır suyu) ile temizlenmesi HBsAg (+) hastalarda dializer reuse unun yasaklanması

38 Evrensel önlemler (HBV) Personel sıvı geçirmez elbise giymelidir Eldiven kullanımı Koruyucu gözlük ve yüz koruyucu maske (işlem öncesi ve sonrasında kan maruziyet riski varsa) Kontamine iğnelerin kılıfları yeniden geçirilmemeli derhal uygun bir kaba konarak ortamdan uzaklaştırılmalıdır Diyaliz ünitesinde yenilip içilmemelidir

39 HIV (+) hastalarda diyaliz Periton diyalizi? Hemodiyaliz? (CDC nin önerisi; seçim HIV (+) liğinden etkilenmemeli) Ev diyalizi Hemodiyalizde; CDC klavuzlarına göre sadece rutin diyalizde uygulanan koruyucu önlemler alınmalı, özel bir makinanın ayrılması ve diyalizer reuse unun yapılmaması önerilmez

40 KATETER İNFEKSİYONLARI Giriş yeri infeksiyonu : Bakteriyemilerin %50-80 ini oluşturur. Femoral kateterler : < 72 saat infeksiyon nadir. >3-7 gün insidans artar. İnternal juguler ven kateterleri : > 3 hftbakteriyemi insidansı artar.

41 Hemodiyaliz hastalarında enfeksiyonlar Kalıcı damar giriş yolu infeksiyonları Arteryo-venöz(AV) fistül ve greftler Ciltten giriş yeri yok İnfeksiyon oranları venöz kateterlerden daha düşüktür.

42 KATETER İLİŞKİLİ BAKTERİYEMİ- PATOGENEZ Konakçı faktörleri Buzulmuş immünite Kötü kişisel hijyen S.Aureus taşıyıcılığı Yaş> 65 DM Yüksek doz demir Patojene ait faktörler Biyofilm oluşumu Antimikrobiyal direnç Virülans faktörleri Hemodiyalizle ilişkili faktörler Diyaliz sıvılarının kontaminasyonu Diyalizerlerin tekrar kullanımı Uygun olmayan su sitemleri Katetere ilişkin faktörler Lokalizasyonu Aseptik koşullara uyulmaması

43 PROFİLAKTİK YAKLAŞIMLAR Geçici internal juguler veya femoral kateteri olan febril hemodiyaliz hastasında infeksiyon odağı yoksa; 1) Kan kültürleri alınmalı 2) Kateter çıkarılmalı 3) Kateter ucu kültürü yapılmalı 4) Ampirik antimikrobiyal tedavi

44 Hemodiyalize giren hastalarda damar-erişimilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının insidansı Li, P. K. & Chow, K. M. (2011) Infectious complications in dialysis epidemiology and outcomes Nat. Rev. Nephrol. doi: /nrneph

45 Ülkeye ve bölgeye göre hemodiyaliz ünitelerinde hepatit B ve hepatit C virüsü yaygınlık oranlarının değişimi Li, P. K. & Chow, K. M. (2011) Infectious complications in dialysis epidemiology and outcomes Nat. Rev. Nephrol. doi: /nrneph

46 Hemodiyaliz hastalarında staphylococcus aureus enfeksiyonları Li, P. K. & Chow, K. M. (2011) Infectious complications in dialysis epidemiology and outcomes Nat. Rev. Nephrol. doi: /nrneph

47 HEMODİYALİZ HASTALARINDA ANTİBİYOTİK KULLANIMI İLE İLGİLİ ANALİZ VERİLERİ

48 BULAŞ RİSKİ HBsAg-pozitif, HBeAg pozitif: %37-62 HBsAg-pozitif, HBeAg-negatif: %23-37 Hepatit B, cansız yüzeyler üzerinde oda sıcaklığında en az bir hafta canlılığını korur. Kronik hepatit gelişme riski (%3-10) Siroz, hepatosellüler karsinom Hepatit D enfeksiyonu için hepatit B taşıyıcılığı gereklidir.

49 BULAŞ RİSKİ Hepatit C: %2-3 Hepatit C, ortamda uzun süre canlı kalmaz Kronik hepatit ( %80-90) Siroz Hepatosellüler karsinom

50 Kan Yoluyla Bulaşan Enfeksiyonlar Hemodiyaliz hastalarında Hepatit B-C bulaşları: Yüzeylerin, ekipmanların uygun dezenfeksiyonunun sağlanmaması Multidoz flakonların ve intravenöz solüsyonların uygunsuz kullanımı Enjeksiyonla verilecek ilaçların hasta bakım alanlarına yakın yerlerde hazırlanması Personelin HBs Ag-pozitif ve HBs-Ag negatif hastalara eş zamanlı bakım vermesi MMWR 2001;50(RR-5).

51 BULAŞ RİSKİ HIV İğne batması: %0,3 Mukozal temas: %0,09 (%0,006-%0,5) HIV, ortamda uzun süre canlı kalmaz. Tedavi almayanlarda AIDS e progresyon Antiretroviral tedavi ile sonuçlar başarılı

52 Hemodiyaliz Hastalarında Enfeksiyon Bakteriyel enfeksiyonlar İkinci en sık ölüm nedeni (%15) Vasküler giriş yeri enfeksiyonu (%28), Akciğer enfeksiyonu (%25) Üriner sistem enfeksiyonu (%23) Cilt-yumuşak doku enfeksiyonu (%9)

53 TANIMLAR Kritik aletler: Steril vücut boşluklarına ve vasküler sisteme giren aletler (sterilizasyon) Yarı-Kritik aletler: Mukoza veya bütünlüğü bozulmuş cilt ile teması olan aletler (yüksek düzeyde dezenfeksiyon) Kritik olmayan alet ve yüzeyler: Bütünlüğü bozulmamış cilt ile temas (yerler, duvarlar, mobilyalar, tansiyon aleti, vb.) (temizlik)

54 BAKTERİYEL ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ Hastadan hastaya bulaşı önlemek için enfeksiyon kontrol önlemlerine uyum Dirençli mikroorganizmaların oluşumunu azaltmak için akılcı antibiyotik kullanımı Vasküler giriş yerinin bakımı Su analizleri (Bir defalık diyaliz işlemi sırasında bir kişiye yaklaşık 150 lt. su kullanılmaktadır.)

55 Parametre AAMI European Pharmacopoeia Mikrobiyal kontaminasyon (kob/ml) SU ANALİZLERİ Belirli aralıklarla bakteriyolojik (üç ayda bir) ve kimyasal analiz (altı ayda bir)yapılmalıdır. <200 <100 (<0.1) Bakteriyel endotoksin (IU/ml) <2 <0.25 (<0.003)

56 VASKÜLER GİRİŞ YERİNİN BAKIMI AV fistül tercih edilmeli Kişisel hijyen Giriş öncesinde temizlik ve cilt antisepsisi Kateterden hemodiyalize alınan hastalar Santral kateter takılırken maksimum bariyer önlemlerine uyulmalı: bone, maske, steril önlük, steril eldiven ve büyük steril örtü Cilt antisepsisi: %2 lik klorheksidin glukonat, povidon iyot veya alkol Kateter yerinin seçimi, takibi, pansumanlar

57 SÜRVEYANS VE EĞİTİM Hastalara ait kayıtların saklanması Aşılama durumu, serolojik test sonuçları, bakteremi atakları, vb. Diyaliz istasyonu, makina numarası, işlemi başlatan ve sonlandıran personel, vb. Personel eğitimi El hijyeni, kişisel korunma malzemelerinin kullanımı, kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlar, standart önlemler, hemodiyaliz ünitesine özel önlemler, vb. Hasta ve yakınlarının eğitimi Kişisel hijyen, enfeksiyon belirti ve bulguları, aşılama, vb.

58 DİYALİZ İŞLEMLERİ İÇİN ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ 1-Standart Önlemlerin herhangi bir ortamda sağlıklı yürütülebilmesi için, ne olursa olsun kesin veya şüpheli enfeksiyon (veya kolonizasyon) durumu, tüm hastalar için geçerli olan enfeksiyon kontrol uygulamalarını içeren sistemdir.

59 DİYALİZ İŞLEMLERİ İÇİN ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ 2-Hepsi kan, vücut sıvıları, salgıları, dışkı (ter hariç), Sağlam olmayan deri ve mukozaların bulaşıcı maddeler içerebileceği ilkesine dayanmaktadır. 3-Onlar hem hasta hem de sağlık çalışanlarını (SHÇ'nin en) korumak için tasarlanmıştır

60 Hemodiyaliz Üniteleri İçin Enfeksiyon Kontrol Programı İnfeksiyon kontrol önlemleri Kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlar ve patojen bakterilerin hastadan hastaya bulaşını önlemeye yönelik uygulamalar Hepatit B ve Hepatit C için rutin serolojik tarama testleri Hepatit B için aşılama HBs-Ag-pozitif hastaların izolasyonu Akılcı antibiyotik kullanımı Sürveyans Enfeksiyon kontrol eğitimi Yazılı politika ve prosedürlerin bulunması ve belirli aralıklarla güncellenmesi

61 SONUÇ OLARAK Diyaliz işlemlerinde kullanılan tüm ekipmanlar TBBİ ATIK olarak değerlendirilmelidir. Diyaliz sıvısı işlem sırasında hasta kanı ile kesinlikle karışmamaktadır.diyalizerlerin porları 1-5 nanometre genişliktedir ve buradan hiçbir mikroorganizma ile protein geçişi olmamaktadır.bu sebeple diyaliz sıvısı tıbbi atık özelliği TAŞIMAMAKTADIR. Periton diyalizinde membran olarak PERİTON ve PERİTON BOŞLUĞU kullanılmaktadır. Bilindiği gibi insan vücudundaki DOĞAL BOŞLUKLAR tamamen STERİLDİR. Eğer PERİTONİT veya HEMATOJEN bir enfeksiyonu var ise zaten diyaliz kriterlerine göre davranılır.

62 TEŞEKKÜR EDERİM Prof.Dr.Yaşar Bağdatlı İst.üniv.Cerrahpaşa Tıp Fak. www3.istanbul.edu.tr/sakucev