Dekortikasyon Cerrahisinde Önemli Noktalar

Transkript

1 Serdar Özkan, Ülkü Yazıcı Giriş Akciğer parankimi ile toraks duvarı arasında daha özel tabirle visseral ve parietal plevra arasında yer alan potansiyel boşluk plevral aralık olarak tanımlanır. Sağlıklı bir kişide plevral aralığın kalınlığı 1 mm den daha azdır. Plevral effüzyon, ampiyem, hemotoraks gibi patolojiler sonucunda meydana gelen plevral inflamasyon uygun cerrahi tedavi sağlanamaması halinde plevral aralıkta anormal fibröz doku gelişimine neden olur. Plevral kalınlaşma olarak karşımıza çıkan bu durum fibrotoraks olarak adlandırılır. Gelişen fibröz doku akciğer parankiminin elastisitesinin kaybolmasına, göğüs duvarı mekaniklerinin bozulmasına neden olarak nefes darlığı oluşmasına yol açar. Dekortikasyon işlemi, kalınlaşan plevral yaprakların soyulması işlemi olup akciğer elastisitesini ve fonksiyonlarını tekrar kazandırma amacıyla yapılmaktadır. Plevra oldukça hassas bir doku olup herhangi bir zedelenme plevrada fibrin birikimi ve inflamatuar yanıta neden olabilir. Hemotoraks ve enfeksiyon fibrotoraksın halen en sık sebepleri olarak görülmektedir. Bununla birlikte plevral effüzyona yol açan hastalıklar, tüberküloz ve pnömotoraks da fibrotoraksın sık görülen diğer sebepleridir [1]. Ampiyemin ilk aşamasında plevral boşlukta yer alan ve fibrin içeren eksüdatif sıvı, ikinci aşamasında plevral yüzeylerde yoğun fibrin birikimi ile karakterize fibropürülan evre ve ampiyemin 3-5. haftalarında akciğerin elastisitesini engelleyen kalınlaşmış fibröz doku hapsolmuş akciğer kliniği ile karşımıza çıkmaktadır. Tam olarak gelişimini tamamlamış fibrin tabaka üç ayrı katmandan oluşur. Daha gevşek bir şekilde düzenlenmiş ve vasküler yapılardan zengin dış tabaka, nispeten avasküler ve hücreden fakir bağ dokudan oluşan orta tabaka ve nekrotik dokudan zengin iç tabaka [2]. Hemotoraks durumunda eğer lenfatik sistemde hasarlanma yoksa ve sıvı miktarı az ise genellikle hemorajik mayii absorbe edilir. Ancak kanamanın devam ettiği fazla miktardaki hemorajik sıvı varlığında genellikle fibrin tabaka oluşumu görülmektedir [3]. 1

2 Fibrotoraks potansiyel olarak önlenebilir bir komplikasyondur. Hemotoraks parapnömonik effüzyon ve loküle ampiyem durumlarında gerçekleştirilecek olan erken drenaj ile fibrotoraks engellenebilir. Fibrotoraks sonucunda ortaya çıkan solunum kısıtlılığı, azalmış akciğer ve difüzyon kapasitesi, ekspiratuar akım hızlarında düşüklük ile karşımıza çıkmaktadır. Tipik olarak eforla artan nefes darlığı en sık görülen semptomdur. Öksürük, ateş, plöretik göğüs ağrısı, halsizlik, gece terlemeleri, kilo kaybı görülebilir. Fizik muayenede solunum seslerinde ve göğüs hareketlerinde azalma saptanabilir [4]. Tanıda radyolojik değerlendirme esastır. Toraks BT plevral patolojinin karakterinin analizi için tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Plevral tutulumun yaygınlığı, plevranın kalınlığı ve akciğer parankiminin durumu hakkında değerli veriler elde edilebilir. Özellikle tedavi seçenekleri oldukça farklılık arz eden fibrotoraks ile plevral malignite ayrımında toraks BT değerli bilgiler verebilir. Spirometrik inceleme ve difüzyon kapasitesi ölçümleri pulmoner disfonksiyon derecesinin belirlenmesinde yardımcı olmaktadır. Solunum fonksiyon testi sonuçları preoperatif dönemde oldukça düşük tespit edilebilir. Bu bulgular diğer nedenlerle gerçekleştirilen göğüs cerrahisi operasyonlarının aksine cerrahi için mutlak kontrendikasyon olarak kabul edilmemelidir. Dekortikasyon operasyonu sonrasında görülen akciğerin reekspansasyonu ile preoperatif evreye göre solunum işlevlerinde belirgin bir artış saptanır. Fibrotoraks saptanan bir hastanın değerlendirilmesinde plevral malignite olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Eğer malignite olasılığı yüksek ise dekortikasyon kararı alınmadan önce mutlaka malignite ekarte edilmelidir. Malignite varlığında dekortikasyon yerine plöredez gibi tedavi alternatifleri gündeme gelir. Dekortikasyon operasyonu malignite varlığında ve uygun hastalarda ancak palyatif amaçlı olarak gerçekleştirilmektedir. Plevral sıvının sitolojik değerlendirmesinde çoğu metastatik patoloji saptanabilir ancak mezotelyoma tanısında sitolojik inceleme daha az etkili bir yöntemdir. Plevral biyopsi işlemi genellikle torakoskopik yöntemler ile yapılmakta olup kapalı plevra biyopsisi işlemi ile de hızlı bir şekilde tanıya gidilebilir. Fibrotoraks gelişen bir hastada dekortikasyon için primer endikasyon kalınlaşmış plevraya bağlı gelişen solunum sıkıntısıdır. Radyolojik olarak 4-6 haftadan uzun süre hapsolmuş akciğer varlığı saptanan, solunum semptomlarının eşlik ettiği hastalar, plevral aralıkta enfeksiyon kontrolü sağlanmış hastalar veya uzun süreli medikal tedaviye rağmen plevral effüzyonu sebat eden hastalar dekortikasyon operasyonu için değerlendirilmelidir. Cerrahi planlanacak uygun hasta seçimi, hastanın preoperatif optimizasyonu, operasyon esnasında azami dikkat gösterilmesi ve perioperatif gelişebilecek komplikasyonlara uygun müdahale ile başarılı sonuçlara ulaşmak mümkündür. Bu noktalara dikkat edilmemesi halinde meydana gelen komplikasyonlar hastanın kliniğini kötü yönde etkileyecektir. Dekortikasyon operasyonu için önemli sorunlardan biri de altta yatan parankimal hastalık nedeniyle postoperatif dönemde akciğerin tam ekspansasyonunun sağlanamaması ve ampiyem ile sonuçlanmasıdır. Ampiyeme bağlı olarak gelişen parankimal destruksiyon önemli bir sorun olsa da bu hastalarda plöropnömonektomi son çare olarak değerlendirilmelidir. Ampiyem süreci medikal tedaviye rağmen düzeltilemiyor ise ikinci bir cerrahinin riski çok artmaktadır. Destek tedavisinin artırılarak hastanın stabil hale getirilmesi öncelikli olmalıdır. 2

3 Hastalığın süresi, akciğer parankiminin kalitesi, ekpansasyon sağlanamaması durumunda yapılacak ek cerrahi girişimler için hastanın fizyolojik durumu gibi konular preoperatif dönemde değerlendirilmeli ve olası komplikasyonlar için önceden planlama yapılmalıdır. Preoperatif tetkikler ile operasyona elverişsiz olduğu tespit edilen hastalar dışında altta yatan bronşial patolojisi olan ve ekspansasyon sorunu yaratacak parankimal patolojileri olan hastalar dekortikasyon operasyonuna alınmamalıdır. İyi sınırlanmış ampiyem kavitesi veya küçük bir bölgede gelişen fibrotoraks için alternatif tedavi yöntemlerinin seçimi daha uygun olacaktır. Yine ampiyemin subakut aşamasında torakoskopik yaklaşımla gerçekleştirilecek debridman hem tedavi hem de komplikasyonları en aza indirmek için uygun bir seçenek olacaktır. Dekortikasyon operasyonu için standart posterolateral torakotomi insizyonu ile 5,6. veya 7. interkostal aralık kullanılabilir. Ancak gelişebilecek komplikasyonlar ve reoperasyona yönelik olarak hastanın fiziki durumunun elverdiği ölçüde latissimus dorsi ve anterior serratus kasları korunmalıdır. Aşırı plevral kalınlaşmanın izlendiği ve interkostal mesafenin azalmış olduğu olgularda toraksa giriş için kosta rezeksiyonu uygulanabilir (Resim 1). Expojure sıkıntısı olan olgularda ekartasyon aşamasında istenmeyen kosta kırıklarını engellemek için kostanın posterior kısmından kesilmesi veya segmental kosta çıkarılması tercih edilebilir. Toraksa ekstraplevral olarak girilir. Toraksa giriş sırasında parietal plevranın diseksiyonu ve toraks ekartörünün yerleştirilmesinde yaşanabilecek zorluk Roux retraktörün uç kısmı ile giderilebilir (Resim 2). Parietal plevra künt ve keskin diseksiyonla toraks duvarından tamamen düşürülür (Resim 3). Fibrotik hale gelen plevra en yoğun ve kalın olarak diyafram üzerinde ve kostodiyafragmatik sinüslerde bulunmaktadır. Özellikle plevranın diyafram üzerinden sıyrılması sırasında çok dikkatli olunmalı, diyafram hasarı oluşmaması için özen gösterilmelidir. Parietal plevranın düşürülmesi sırasında apikal bölgede ve v.azigos etrafında vasküler hasar oluşturmamak için azami dikkat gösterilmesi gerekmektedir (Resim 4,5). Mediastinal plevranın tamamen düşürülmesi konusunda ısrarcı davranmak hem komplikasyon açısından riskli olan özofagus, v.cava, v.azigos, aort, ductus thoracicus gibi dokuların yaralanma riskini artıracak hemde akciğerin ekspansasyonuna çok yarar sağlamayacağı için önerilmemektedir. Plevra toraks duvarından tamamen düşürüldükten sonra plevra eğer kavite varsa kavite üzerinden, yoksa radyolojik olarak belirlenen en güvenli bölgeden kesilerek akciğer parankim sınırına ulaşılmaya çalışılır (Resim 6). Fibrotik tabaka parankim üze- Resim 1. Toraksa giriş sırasında kot rezeksiyonu uygulaması Resim 2. Roux retraktör yardımı ile plevranın toraks duvarından düşürülmesi 3

4 Resim 3. Plevranın künt diseksiyonla toraks duvarından düşürülmesi Resim 4. Diseksiyonda dikkat edilmesi gereken vasküler yapılar Resim 5. Diseksiyonda dikkat edilmesi gereken mediastinal yapılar Resim 6. Parietal plevranın kesilerek ampiyem poşuna girilmesi rinden künt ve keskin diseksiyonlarla sıyrılır (Resim 7). Hastalık sürecinin 6 haftadan uzun olduğu durumlarda parietal ve visseral plevra tamamen birbirine kaynaşmış olabilir. Bu nedenle plevranın parankim üzerinden sıyrılması aşamasında çok dikkatli ve hassas davranılmalıdır. Visseral plevranın soyulmasında kuru spançla abrazyon veya ince uçlu bir klemple çalışmak kolaylık sağlayacaktır (Resim 8). Plevral rezeksiyon yetersiz ise akciğer ekspanse olamayacak ve yapılan cerrahinin anlamı kal- Resim 7. Visseral plevranın spanç yardımı ile parankim üzerinden sıyrılması Resim 8. Visseral plevranın klemp yardımı ile parankim üzerinden sıyrılması 4

5 mayacaktır. Aksine plevranın parankimden sıyrılması esnasında hassas davranılmaması da parankim hasarına neden olarak kanama ve hava kaçağı yaratarak postoperatif iyileşmede sorunlar ortaya çıkaracaktır. Operasyon sırasında anestezi ekibi ile uyumlu hareket edilerek parankimin sürekli pozitif hava yolu basıncı ile solutulması hem parankim üzerinden plevranın sıyrılmasını kolaylaştıracak hem de parankimde oluşabilecek hasarı en aza indirecektir. En iyi sonucu elde etmek için akciğer parankim yüzeyinin mümkünse tamamının dekortike edilmesi gerekmektedir. Ancak bazı bölgelerde fibrotik tabakanın parankime zarar vermeden sıyrılması olanaksızlaşır. Bu gibi durumlarda eğer mevcut bölgede atelektazi oluşmuş ise fibrotik tabaka üzerine hassas bir şekilde yapılacak birkaç insizyon atelektazinin açılmasına yeterli olacaktır. Eğer atelektazi gelişmemiş ya da akciğer ekspansasyonuna katkısı nispeten az olacak bölgede yer alan küçük fibrotik dokular müdahale edilmeden bırakılabilir. Parankimal hasar oluşturma ihtimali yüksek olacağından fissürlerin diseksiyonu azami dikkat gerektirmektedir. Ancak amaçlanan parankim ekspansasyonu açısından fissürlerin açılarak bu bölgede yer alan fibrotik dokuların da eksizyonu gerekmektedir. Dekortikasyon tamamlandıktan sonra akciğerin reekspansasyon seviyesi ve hava kaçağı durumu kontrol edilmelidir. Fazla miktarda hava kaçağına neden olan büyük parankimal hasarlar emilebilen materyallerle sütüre edilerek onarılmalıdır. Ancak minimal hava kaçağı odakları için çeşitli özelliklerdeki sentetik doku yapıştırıcıları kullanılabilmektedir. Dekortikasyon sırasında meydana gelebilecek alveolize bölgelerin onarımı için sütür materyali kullanımı hasarı daha da artıracağı için önerilmemektedir. Hava kaçağı kontrolü kadar kanama kontrolünün de dikkatli yapılması gerekmektedir. Özellikle ampiyem sonrası gerçekleştirilen operasyonunda hematom oluşması enfeksiyon için bir odak meydana getirecek, plevradan yoksun parankimin destruksiyonuna kadar gidebilecek komplikasyonlar oluşabilecektir. Dekortikasyon operasyonunda parietal plörektomi uygulaması hakkında farklı görüşler ileri sürülmüştür. Bazı araştırmacılar parietal plörektomi yapılmadan göğüs kafesinin solunum mekaniğine katkısının geri kazandırılamayacağını savunurken kimi araştırmacılar önemli olan konunun akciğer ekspansasyonu olduğunu, plörektominin kanama ve mediastinal organ yaralanma riskini artırdığını bu nedenle yapılmasının gerekli olmadığını bildirmektedirler [5]. Klinik tecrübemiz ve tercihimiz hem parietal hem de visseral plevranın eş zamanlı çıkarılmasına yöneliktir. Dekortikasyon operasyonunun morbidite ve mortalitesi primer hastalığın şiddetine ve perioperatif meydana gelen komplikasyonlara bağlıdır. Komplikasyonlar sıklıkla uzamış hava kaçağı, kanama ve enfektif durumlarla ilgili görülmektedir. Operasyon sırasında akciğerin reekspansasyon düzeyi mutlaka tespit edilmelidir. Dekortikasyona rağmen tam ekspansasyon sağlanamamış ise rezidüel boşluk kalmaması açısından omentoplasti, myoplasti ya da torakoplasti ile operasyonun tamamlanması gerekmektedir [6,7]. Daha önce de belirtildiği gibi gerektiğinde uygun kas flebi hazırlanması açısından torakotomi aşamasında latissimus dorsi ve serratus kaslarının korunarak operasyona başlanması bu açıdan önemlidir. Dekortikasyon sonrası akciğer fonksiyonlarının düzelmesi öncelikle parankimin sağlıklı olması ve fibrotoraksın süresi ve plevranın tutulum miktarına bağlıdır. Kronik vakalarda ekspansasyon sağlansa dahi toraks boyutlarında meydana gelen küçülme, diyafram yüksekliği ve mediastinal şift nedeniyle spirometrik ölçümlerde artış beklenenden daha uzun sürede olacaktır [8-11]. 5

6 Kaynaklar 1. Samson Pc, Merrıll DL, Dugan DJ, Shabart EJ, Yee J, Barber LM. Technical considerations in decortication for the pleural complications of pulmonary tuberculosis. J Thorac Surg. 1958;36(3): Wachsmuth W, Schautz R. Studies on the pneumopleural interface in extrapleural decortication. Chirurg. 1951;22(8): Drummond DS. Traumatic hemothorax: complications and management. Am Surg. 1967;33(5): Bolliger CT, de Kock MA. Influence of a fibrothorax on the flow/volume curve. Respiration. 1988;54(3): Domm SE, Rogers WK, Waterman DH. A clinical evaluation of decortication. J Thorac Surg. 1957;33(1): Marshall MB, Kaiser LR, Kucharczuk JC. Simple technique for maximal thoracic muscle harvest. Ann Thorac Surg. 2004;77(4): Shrager JB, Wain JC, Wright CD, Donahue DM, Vlahakes GJ, Moncure AC, et al. Omentum is highly effective in the management of complex cardiothoracic surgical problems. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125(3): Patton WE, Watson TR Jr, Gaensler EA. Pulmonary function before and at intervals after surgical decortication of the lung. Surg Gynecol Obstet. 1952;95(4): Siebens AA, Storey CF, Newman MM, Kent DC, Standard JE. The physiologic effects of fibrothorax and the functional results of surgical treatment. J Thorac Surg. 1956;32(1): Barker WL, Neuhaus H, Langston HT. Ventilatory Improvement Following Decortication in Pulmonary Tuberculosis. Ann Thorac Surg 1965;1: LeMense GP, Strange C, Sahn SA. Empyema thoracis. Therapeutic management and outcome. Chest. 1995;107(6):