T A D. Toraksa göğüs tüpü ve sistofiks uygulanan 64 hastanın değerlendirilmesi ARAŞTIRMA. İsa Döngel 1, Mehmet Bayram 2

Transkript

1 Tıp Araştırmaları Dergisi: 2012: 10 (1): T A D ARAŞTIRMA Toraksa göğüs tüpü ve sistofiks uygulanan 64 hastanın değerlendirilmesi İsa Döngel 1, Mehmet Bayram 2 1 Sivas Numune Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Sivas, Türkiye 2 Sivas Numune Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Sivas, Türkiye Özet Amaç: İkinci basamak bir hastanede toraksa göğüs tüpü ve sistofiks takılan hastaların özelliklerinin ve tedavi yöntemlerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: İkinci basamak bir devlet hastanesinde Haziran 2009-Temmuz 2010 tarihleri arasında göğüs cerrahisi kliniğinde toraksa kateter uygulaması yapılan hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaşları, cinsiyetleri, kateterin tipi ve çapı, süresi, etiyolojik nedenler, efüzyon varlığı, yapılan işlemler kaydedildi. Bulgular: Toraksa göğüs tüpü veya sistofiks takılan 64 hasta tespit edildi. Hastaların 44'üne göğüs tüpü, 20'sine sistofiks takıldı. Hastaların 45 i erkek, 19 u bayandı. Yaş ortalaması göğüs tüpü takılanlarda 55, sistofiks takılanlarda 64, kateterin takılı kalma süresi göğüs tüpünde 5.4 gün, sistofiks takılanlarda 3.1 gün olduğu hesaplandı. Toplam 64 hastanın 55 inde (85%) plevral efüzyon, 16 sında (25%) malign plevral efüzyon mevcuttu. Hastaların 20 (31%) tanesinde videotorakoskopi (VATS) kullanıldı ve 28 hastaya (43%) plöredezis yapıldı. Tanılara göre takılan kateterlerin dağılımı; ampiyem, mezotelyoma, pnömotoraks ve hemopnömotorakslı hastaların tamamına göğüs tüpü takıldı. Ayrıca akciğer Yazışma Adresi: Dr. İsa Döngel Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Isparta. TR Telefon: drdongel@hotmail.com kanserli hastaların %71'ine, tüberküloz plörezili hastaların %60 ına, nonspesifik plöritli hastaların %66 sına, metastatik kanserli hastaların %33 üne tüp torakostomi uygulandı. Kalp yetmezliği olan hastaların tamamına sistofiks takıldı, ayrıca akciğer kanseri ve tüberkülozu olan ikişer hastaya, non spesifik plörit tanısı alan üç hastaya ve metastatik kanserli iki hastaya plevral efüzyon nedeni ile sistofiks takıldı. Sistofiksin toraksa takılma süresi yaklaşık 7 dakika, toraks tüpünün 15 dakika olduğu hesaplandı. Her iki prosedürde de majör bir komplikasyonla karşılaşılmadı. Sonuç: Özellikle transüdatif masif plevral efüzyonlu seçilmiş uygun hastalarda sistofiks kateterin toraksa takılması kolay, ağrı düzeyi düşük, etkin ve güvenli uygulanabilir, alternatif bir yöntem olduğu kanaatindeyiz. Anahtar kelimeler: Sistofiks kateter, plevral efüzyon, plevral kateterizasyon Evaluatıon of 64 Patıents Who Were Performed Chest Tube And Cystofıx to Thorax Abstract Objective: To compare features and therapeutic techniques of chest tube and cystofix to pleural space in a secondary hospital. Methods: Records of patients performed catheterization to thorax reviewed between June 2009 and July Age and sex of patients, type and size of catheters, catheterization duration, presence of effusion and other surgical procedures were recorded. Results: Sixty-four patients were detected. Fourty-four patients were performed chest tube

2 2 Döngel ve ark. and 20 patients were performed cystofix. Fourtyfive patients were male. Median age was 55 and 64 and median duration of catheterization were 5.4 and 3.1 days for chest tube and cystofix group. Pleural effusion were present in 55(85%) and malignant pleural effusion were present in 16(25%) patients. Videothoracoscopy were performed to 20(31%) patients and pleurodesis were performed to 28(43%) patients. Chest tube were performed to all of empyema patients, all of mesothelioma patients, all of pneumothorax patients and all of hemothorax patients. Plus, chest tube were performed to 71% of lung cancer, 60% of tuberculous pleurisy, 67% of non-specific pleurisy and 33% of metastatic cancer patients, cystofix were performed to all heart failure patients, in addition cystofix were performed to 29% of lung cancer, 40% of tuberculous pleurisy, 33% of non-specific pleurisy, 66% of metastatic cancers patients. Avarage duration of procedure was found 7 minutes in cystofix group and 15 minutes in chest tube group. No major complication was observed in both procedures. Conclusion: Cytofix catheterization of thorax is an alternative procedure which is easy to practice, less painful, effective and safety in selected patients particularly trasudative massive pleural effusion. Key words: Cystofix catheter, pleural effusion, pleural catheterization Plevra akciğerleri saran düz, parlak bir örtü olup, visseral ve paryetal plevra olmak üzere iki membrandan oluşur. Visseral plevra akciğerleri ve interlober fissürleri, paryetal plevra ise mediasten, diafragma ve göğüs kafesinin iç yüzünü örter. Her iki plevra yaprağının kolayca birbiri üzerinde kaymasını sağlayan yaklaşık 0,1 0,2 ml/kg sıvı vardır (1,2). Plevral sıvının salgılanması ile emilimi arasındaki dengenin bozulması sonucu plevral efüzyon oluşur (3). Plevral efüzyonda ileri derecede sıvı birikimine bağlı nefes darlığı ve efor kapasitesinde azalma en sık klinik bulgu olarak karşımıza çıkar. Semptomatik plevral efüzyonlarda drenaj endikasyonu ve efüzyonun nedenine yönelik tedavi yöntemi uygulanır ve tanısal amaçlı torasentez yapılması önerilmektedir (4). Semptomatik plevral efüzyon tedavisininde ilk işlem plevral boşluğun drenajıdır, bu amaçlı tüp torakostomi, basit küçük çaplı valvi bulunan kateterler, kalıcı tünelli plevral kateter, torakoskopi, VATS, plevrektomi dekortikasyon ve son yıllarda kullanım kolaylığı ve etkin drenaj sağlaması nedeni ile sistofiks etyolojik nedene göre kullanılmaktadır (5-7). Kliniğimizde etyolojik nedene göre toraks tüpü veya sistofiks takılan 64 hasta değerlendirildi. Gereç ve Yöntem Haziran 2009-Temmuz 2010 tarihleri arasında göğüs cerrahisi kliniğinde toraksa kateter uygulaması yapılan hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaşları, cinsiyetleri, kateterin tipi ve çapı, süresi, etiyolojik nedenler, efüzyon varlığı, yapılan işlemler kaydedildi. Tanı kriterleri Plevral sıvının sitolojik incelenmesinde, biyopside malign hücre saptanması veya akciğerde efüzyona neden olabilecek primer bir malignitenin varlığı durumunda, malign hastalık tanısı konuldu. Aspirasyonda püy alınması ve/veya kültürde üreme olması, plevral sıvı ph ının 7 nin altında, LDH nın 1000 IU nin üzerinde olması ve klinik bulgularla ampiyem tanısı konuldu. Biyopside nekrozlaşan granülomatöz iltihabın görülmesi ve/veya kültürde mikobakteri üremesi ve/veya plevral sıvı ADA düzeyinin 50 U/L nin üzerinde olması ile tüberküloz plörezi tanısı konuldu. Hastanın hikayesi, akciğer grafisinde kardiyomegali ve pulmoner konjesyon varlığı, periferik ödem varlığı, ekokardiyografisinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyon düşüklüğü veya kapak hastalığının görülmesi ile kalp yetmezliği tanısı konuldu. Radyolojide plevral boşlukta serbest hava varlığı ve/veya torasentezde serbest hava alınması ile pnömotoraks tanısı konuldu. Torasentez ile aspire edilen plevral sıvının hematokrit oranı kan hematokrit oranının % 50 sinden fazla ise hemotoraks tanısı konuldu. Herhangi bir spesifik etkenin saptanmadığı ve patolojik inceleme sonucu plörit gelen hastalar non spesifik plörit olarak değerlendirildi. Toraks kateteri takılma işlemi Göğüs tüpü (28-32Fr) pnömotorakslarda lokal anestezi altında ön koltuk altı çizgisi hizasında ikinci veya beşinci interkostal aralıktan takıldı. Plevral efüzyonlarda ise lokal anestezi altında arka koltukaltı çizgisi hizasında sekizinci veya dokuzuncu interkostal aralıktan sıvının en alt seviyeden alındığı lokalizasyondan takıldı. Hemotoraks ve plevral efüzyon durumunda tüpün ucu inferiora, pnömotoraksta süperiora yerleştirildi. Toraks tüpünün yaklaşık olarak toraksa takılma süresi 15 dakika olduğu hesaplandı ve komplikasyonla karşılaşılmadı. Sistofiks kateter ise (Rüsch, Laboratoires Pharmaceutiques, Betschdorf, France) (12-16 Fr) sadece plevral efüzyonu olan hastalara arka koltuk altı çizgisi hizasında lokal anestezi

3 3 Tablo 1. Hastaların demografik ve klinik bulgularının uygulanan prosedürlere göre dağılımı Göğüs tüpü (n:44) Sistofiks (n:20) Süre * (gün) 5.4 (2-8) 3.1 (1-5) Yaş * 55 (31-79) 64 (43-85) Erkek # 37(84) 8(40) <0.001 Efüzyon # 36(82) 19(95) 0.25 Malign hastalık # 13(29) 5(25) 0.70 VATS uygulanan # 18(41) 2(10) Plöredezis yapılan # 17(38) 11(55) 0.22 *Veriler medyan olarak verilmiştir (çeyrek aralık). # Hasta sayısı ve yüzde değerleri verilmiştir. Tablo 2. Çalışmaya alınan hastaların tanıları ve toraks kateterlerinin tanılara göre dağılımı Tanı Göğüs tüpü Sistofiks Toplam(%) Ampiyem (9,4) Mezotelyoma (9,4) Akciğer CA (10,9) Tüberküloz Plörezi (7,8) Spontan pnömotoraks (7,8) Travmatik pnömotoraks (4,7) Travmatik hemopnömotoraks 7 0 7(10,9) Kalp yetmezliği (15,6) Non spesifik plörit (14,1) Metastatik CA (4,7) Diğer* (4,7) Toplam P * Bir hastada KBY ye bağlı, 1 hastada romatoid artrite bağlı, 1 hastada elefantiyazise bağlı plevral efüzyon mevcuttu. KBY hastasına sistofiks takıldı. altında yedinci interkostal aralıktan 0.5 cm lik cilt, cilt altı kesisini takiben ortadan ayrılabilir metal trokar kanül toraksa ilerletildi, plevral sıvı geldiği anda veya toraksa girildiği anda sistofiks intraplevral aralığa yerleştirildi. Tek sütur konuldu ve sistofiksin ucu kapalı su altı drenaj sistemine bağlandı (Resim 1). Sistofiksin yaklaşık toraksa takılma süresi 7 dakika olduğu hesaplandı ve komplikasyonla karşılaşılmadı. Bulgular Olguların 45 i erkek, 19 u kadın, yaş ortalaması medyan değeri göğüs tüpü takılanlarda 55 (31-79), sistofiks takılanlarda 64 (43-85) olduğu hesaplandı. Kateterin takılı kalma süresi göğüs tüpü takılanlarda 5.4 (2-8), sistofiks takılanlarda 3.1 (1-5) gün olduğu tespit edildi. Toplam altmışdört hastanın ellibeşinde(85%) plevral efüzyon mevcuttu ve bunların onaltısı (25%) malign plevral efüzyon idi. Hastaların 20 (31%) tanesine videotorakoskopi (VATS), 28 tanesine (43%) plöredezis uygulandı (Tablo 1). Çalışmaya alınan hastaların tanıları ve toraks kateterlerinin tanılara göre dağılımında ise ampiyem, mezotelyoma, pnömotoraks ve hemotoraks hastalarının tamamına göğüs tüpü takıldı. Akciğer kanseri ve tüberküloz plörezilerin 3 (60%) ına, non spesifik plöritin 6 (67%) sine, metastatik kanserlerin 1 (33%) üne, diğer hastalıkların 2 (67%) sine göğüs tüpü takıldı. Kalp yetmezliği olan hastaların tamamına sistofiks takıldı. Akciğer kanseri ve tüberküloz plörezilerin 2 (29%) una, non spesifik plöritin 3 (33%) üne, metastatik kanserlerin 2 (67%) sine,

4 4 Döngel ve ark. diğer hastalıkların 1 (33%) üne sistofiks takıldı (Tablo 2). Her iki prosedürde de majör bir komplikasyonla karşılaşılmadı. Göğüs tüpü takılanlarda ağrı oranı sistofiks takılanlardan daha fazla olduğu gözlemlendi. Resim Fr Sistofiks Kateter Seti Tartışma Plevral efüzyonun tedavisinde kullanılan materyaller ucuz ve kolay bulunabilir, uygun, kullanışlı, morbidite ve mortalite potansiyeli düşük, kolay uygulanabilme imkânı sağlayan, hasta ve hekim tarafından kabul edilebilir nitelikte olmalıdır. Fakat günümüzde ideal tedavi arayışı halen devam etmektedir. Plörekanlar bu amaçla kullanılabilir olsada, daha kolay bulunabilir bir materyal olan sistofiks özellikle transudatif vasıflı plevral efüzyonlarda kolaylıkla toraks tüpü yerine kısa sürede uygulanabilir niteliktedir. Tekrarlayan efüzyonlarda kolay ve ayaktan uygulanılabilmesi, hasta ve yakınları tarafından evde drenaj kontrolü yapılabilmesi, kolay bulunabilir olması kateter seçiminde etkili olmalıdır. Uzun süreli kullanım için üretilmiş küçük çaplı ve valvi bulunan kateterler (Pleurocan, Thoracatch) veya kalıcı tünelli kateterler (Pleurx catheter) bu amaçla dizayn edilmiş kateterlerdir (5,6). Plevral efüzyonda uygulanan tedavi şekli altta yatan etiyolojik nedene göre değişmektedir. Malign plevral efüzyonlarda hastanın solunum sıkıntısını rahatlatan ve tekrarlamasını önleyici işlemler yapılmalıdır. Bu amaçla en çok yapılan işlem tüp torakostomi ile plöredezis, torakoskopik veya VATS olmak üzere birçok yöntemden bahsedilmektedir (5,8,9). Çalışmamızda malign plevral efüzyonlu 16 hastanın 12 sine göğüs tüpü, 4 üne tekrarlayıcı efüzyonları olduğu ve genel durum bozukluğu nedeni ile sistofiks takıldı, 6 tanesine tanı ve tedavi amaçlı VATS ve tamamına plöredezis yapıldı. Travmatik hemotoraks veya hemopnömotorakslarda tüp torakostomi uygulanması yaygın olarak kabul görmüş bir görüş olmasına rağmen, düzenli torasentez sayesinde morbidite ve mortalitenin azaldığını bildiren yayınlar bulunmaktadır (10). Ancak hemotoraksın yeterli boşaltılmaması toraksta hematom birikimine ve tuzak akciğere yol açmaktadır. Bu gibi durumlar hastaların bir kısmında ciddi komplikasyon ve ampiyem gelişimi için risk teşkil etmektedir (11). Ampiyem gelişmiş hastalarda tüp drenaj esastır ve bu hastalarda kültür antibiyogram sonucuna göre uygun antibakteriyal tedavi verilmelidir. Ampiyemli, pnömotoraks ve hemopnömotorakslı hastaların tamamına tüp torakostomi uygulandı. Çalışmamızda daha çok transüdatif karekterde plevral efüzyon yapan konjestif kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği gibi durumlarda sistofiks takıldı. Hastalarda morbidite ve mortalite ile karşılaşılmadı. Putnam ve arkadaşları plevral efüzyonlu hastalara kronik plevral kateter şeklinde hastaların semptomlarını gidermek için küçük kalibreli (8F) dren koyduğunu, sklerozan ajan vermeden %81 başarılı olduğunu belirtmiştir (5). Ben-Nun ve arkadaşları foley kateter ile plevral sıvı drenajı, plöredezis ve intraplevral fibrinolitik tedavi yapmış ve başarılı sonuçlar aldığını bildirmiştir (12). Kılıç ve arkadaşlarının sistofiks kateter (8-14Fr) kullanarak malign ve benign 44 semptomatik plevral efüzyonlu hasta üzerinde yaptıkları çalışmada sistofiksin drenaj amacıyla kolay uygulanabilir, etkili ve komplikasyon oranı düşük bir prosedür olduğunu bildirmişlerdir (7). Masif efüzyonlu hastalarda sistofiks kontrollü drenaj sağladığından, klasik tüp torakoskopiye göre daha az oranda reekspansiyon ödemi görülmesi beklenmektedir. Bizim çalışmamızda her iki grupta da reekspansiyon ödemi görülmedi. Etiyolojik nedene göre uygulanabilirliği değişmekle birlikte, genel olarak eksüdatif karakterli efüzyonlarda göğüs tüpü, transüdatif karakterli efüzyonlarda sistofiks etkin bir tedavi yöntemi olarak kullanılabilir. Sonuç; Sistofiks uygulama ve kullanım kolaylığı sağlaması, kontrollü drenaj imkanı vermesi, daha az ağrılı olması nedeniyle kısa ve orta süreli efüzyonların takip ve tedavisinde alternatif olabilecek güvenli bir tedavi yöntemi olduğu kanaatindeyiz.

5 5 Kaynaklar 1. Kalaycıoglu O. Plevra hastalıkları. In; Numanoglu N (Ed). Solunum Sistemi Hastalıkları. Antıp Yayınları Ankara:, 1997: Sahn SA. State of the art. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988;138: Light RW. Physiology of the pleural space. In: Light RW (Ed). Pleural Diseases.3rd. ed. Maryland: Williams Wilkins, 1995: Chapter 2: Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physician. 2006; 73: Putnam JB Jr, Walsh GL, Swisher SG, et al. Outpatient management of malignant pleural effusion by a chronic indwelling pleural catheter. Ann Thorac Surg 2000; 69: Asopa S, Patel A. Bonnano s catheter: A less invasive and cost-effective alternative for drainage of pleural effusion. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: Kilic D, Findikcioglu A, Hatipoglu A. Description of a new technique: Management of pleural effusion with a Cystofix catheter. Respirology 2007; 12: Patz EF Jr. Malignant pleural effusion: recent advances and ambulatory sclerotherapy. Chest 1998;113:74S-77S. 9. Genç O, Petrou M, Ladas G, Goldstraw P. The longterm morbidity of pleuroperitoneal shunts in the management of recurrent malignant pleural effusions. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18: Cangır AK, Nadir A, Akal M et al. Toraks travması: 532 olgunun analizi. Ulusal Travma Dergisi 2000; 6: Heniford BT, Carrillo EH, Spain DA, Sosa JL, Fulton RL, Richardson JD. The role of thoracoscopy in the management of retained thoracic collections after trauma. Ann Thorac Surg 1997; 63: Ben-Nun A, Best LA. A simple method of using a Foley catheter to drain pleural effusion. Surg Today 2008; 38: