SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU TEDAVİSİNDE ULTRASONUN ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI

Transkript

1 SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU TEDAVİSİNDE ULTRASONUN ETKİNLİĞİNİN Türkan Akın, 1 Nil Sayıner Ça lar, 1 Özer Burnaz, 1 Özgü Kesmezacar 1 stanbul E itim ve Ara tırma Hastanesi, Fiziksel Tı ve Rehabilitasyon Klini i, stanbul stanbul E itim ve Ara tırma Hastanesi, Halk Sa lı ı, stanbul ÖZET Amaç: Subakromial sıkışma sendromu (SSS) tedavisinde derin ısıtıcı yöntemlerden ultrason (US) tedavisinin etkinliğinin incelenmesi amaçlandı. Materyal ve Metod: Evre 1- SSS tanısı ile ev egzersiz rogramı, arasetamol ve US tedavisi uygun görülen hastanın dosyası retrosektif olarak incelendi. Codman egzersiz rogramı + US ve arasetamol tedavisi alan 3 hasta birinci grubu; egzersiz + arasetamol tedavisini alı US için sıra bekleyen 3 hasta kontrol grubunu oluşturdu. Takilerde ağrı değerlendirme ölçeği VAS (istirahat, hareket, gece) ve Constant fonksiyonel omuz skalası (eklem hareket açıklığı (EHA), kuvvet, günlük yaşam aktiviteleri (GYA) kullanılmıştı. Bulgular: Grular arasında demografik özellikler ve başlatıcı faktörler açısından dağılım homojendi. İki gruba verilen tedaviler, SSS konservatif tedavisinde ağrı, GYA, aktif EHA ve kuvvet üzerine faydalı bulunsa da grular karşılaştırıldığında ağrı ve fonksiyonel değerlendirmede US eklenen gruta daha anlamlı iyileşme satandı (<,5). Sonuç: US modalitesinin SSS tedavisinde hem ağrı hem de EHA, GYA ve kuvvet gibi fonksiyonel arametrelerde sadece egzersiz ve arasetamole göre üstünlük sağladığı gösterildi. Anahtar Kelimeler: Subakromial sıkışma sendromu, konservatif tedavi, ultrason, egzersiz Nobel Med 13; 9(): - EFFECTIVENESS OF ULTRASOUND IN THE TREATMENT OF SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROME ABSTRACT Objective: The efficacy of ultrasound (US) theray in subacromial imingement syndrome (SIS) is investigated in this study. Material and Method: Data of atients were reviewed retrosectively, recorded values were analyzed and treatment effects were comared. 3 atients given treatments of Codman exercise rogram, US and aracetamole formed the first grou; 3 atients given treatments of exercise and arasetamole and waiting for US theray formed the second grou as control. In the follow-u eriod ain was evaluated by Visuel Analog Scale (VAS) (at rest, active and at night) and Constant Functional Shoulder Scale measuring range of motion (ROM), muscle strength and activities of daily living (ADL) were evaluated. Results: Distrubution of the demograhical values and the triggering factors were homogeneous between two grous. Although the conservative treatments that alied to both grous were found effective on ain, ADL, ROM and muscle strength in SIS, the imrovement in ain and functional assessment was significantly higher in the grou with additional US treatment. Conclusion: This study showed the sueriority of treatment with US to the treatment with only exercise and aracetamole, in SIS atients with regard to both ain and functional arameters such as ROM, muscle strength and ADL. Key Words: Subacromial imingement syndrome, conservative theray, ultrasound, exercise Nobel Med 13; 9(): - NOBEL MEDICUS C LT: 9, SAYI:

2 GİRİŞ Subakromial sıkışma sendromu (SSS) (imingement sendromu) en sık omuz ağrısı nedeni olan kas-iskelet sistemi rahatsızlıklarından biridir. Surasinatus tendonu, subakromial bursa ve bisiital tendonun humerus ile korakoakromial ark arasında sıkışması sonucu gelişir. 1 Tekrarlayan sıkışma ve inflamasyon atakları sonunda dejeneratif tendinit ve rotator manşet yırtığı oluşur. Böylece rotator manşondaki tendinitten, komlet bir rutüre kadar değişik tablolar görülebilir. 1-3 Birçok etyolojik faktör sorumlu tutulmakta olu yaşlılığa bağlı tendon dejenerasyonu, rotator manşetin subakromiyal sıkışması, tendonun vaskülaritesindeki değişiklikler bunlar arasında sayılabilir. 3 SSS tedavisinde tanımlanan evrelere göre değişmekle beraber, steroid olmayan anti inflamatuar ilaçlar (SOAİİ), istirahat, egzersiz rogramları ve fizik tedavi modalitelerinden faydalanılır. 1 SSS de Neer tarafından rogresif üç farklı evre tanımlanmıştır. 1, Evre 1 de konservatif tedavi ile tam ve kalıcı iyileşme sağlanır. Evre de de tedavi öncelikle konservatiftir. 5 Ellman, evre subakromiyal sıkışma sendromunda rölatif istirahat (omuzda sıkışmayı artırıcı hareketlerden kaçınmak), antienflamatuar ilaç tedavisi, fizik tedavi ve rotator manşeti güçlendirme egzersizleri ile başarılı sonuçlar aldığını belirtmiştir. Rotator kılıf tendinitlerinde ultrason (US) tedavisinin kanıt düzeyi yüksek olumlu etkisinin gösterildiği çalışma bulunamamıştır. 7 Bu çalışmada SSS de US tedavisinin etkinliğinin incelenmesi amaçlanmıştır. MATERYAL ve METOD Çalışma SSS de US tedavisinin etkinliğini incelemek amacıyla retrosektif dosya taraması şeklinde yaıldı. Omuz ağrısı şikayetiyle olikliniğimize başvuran ve evre 1- SSS tanısı ile Codman egzersiz rogramı, arasetamol ve US tedavisi uygun görülen hasta dosyaları incelemeye alındı. Hastaların oliklinik muayenesi sırasında tanı ve ayırıcı tanı için; ayrıntılı anamnezleri alınmış, hemogram, sedimentasyon, C-reaktif rotein (CRP), romatoid faktor (RF), rutin biyokimya tetkikleri istenmiş, anteroosteior (AP) akciğer grafisi, iki yönlü servikal grafi ve iki yönlü her iki omuz grafisi çekilmişti. Hastaların ayrıntılı fizik muayeneleri yaılmış, imingement için hassas olan klinik testler ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkiki ile evre 1 veya SSS tanısı konmuştu. Fizik tedavi için kontrendikasyonu veya NOBEL MEDICUS C LT: 9, SAYI: 5 Tablo 1: Constant fonksiyonel omuz skalası Ağrı Yok Hafif Orta Şiddetli Günlük yaşam aktiviteleri Çalışma Tam Çalışabilme Yarım çalışabilme Çalışamama Eğlence - sor Tam yaabilme Yarım yaabilme Yaamama Uyku Rahat uyuyabilme Az etkilenmiş Çok etkilenmiş Pozisyon (elin kaldırılabildiği seviye) Başın üzeri Başın teesi Boyun seviyesi Ksifoid seviyesi Bel seviyesi Elevasyonlar (fleksiyon ve abduksiyon) 151-1º 11-15º 91-1º 1-9º 31-º -3º Dış rotasyon skoru Başın üzerinde tam elevasyon Dirsek arkada iken el başın üzerinde Dirsek önde iken el başın üzerinde Dirsek arkada iken el başın arkasında Dirsek önde iken el başın arkasında El başın arkasına getirilemiyor İç rotasyon skoru El sırtı interskaular bölgede El sırtı 1. dorsal vertebra seviyesinde El sırtı 3.lomber vertebra seviyesinde El sırtı lumbosakral bileşkede El sırtı kalçanın üzerinde El sırtı kalçanın yanında Puan Tolam kalsifik tendiniti, komlet yırtığı olan hastalar tedavi rogramına alınmamıştı. SSS tanısı konulan ve tedavi rogramına alınan 3 ar kişilik iki gru şeklinde tolam hasta dosyası değerlendirildi. Codman egzersiz rogram + US (C-soundmaster GU 1 cihazı ile, dakika süreyle 1,5 W/cm, seans) ve arasetamol ( mg/gün) tedavisi alan hastalar birinci grubu; egzersiz + arasetamol ( mg/gün) tedavisini alı US için sıra bekleyen hastalar ikinci grubu oluşturdu. Henüz US tedavisi almayan gru kontrol grubu olarak değerlendirildi Kuvvet 1,5 kg kaldırma 5 5 Tolam 1 15 SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU TEDAVİSİNDE ULTRASONUN ETKİNLİĞİNİN

3 Tablo : Gruların demografik ve etiyolojik özellikleri 1. gru. gru Yaş ortalaması (yıl) 5,1±9,1 5,7±9,5 >,5 Cinsiyet (%) Kadın Erkek Meslek (%) Ev hanımı Emekli İşçi Memur Dominant el (%) Sağ Sol Etkilenen omuz (%) Dominant Non-dominant Şikayet süresi (%) <3 ay 3- ay > ay 3,3 3,7 3,3,7 3 9,7 3,3 5,7 3,3 53,3 3 1,7 * = sol kol sayısı yetersiz olduğu için istatistik değerlendirme yaılamadı.,7 53,3,7, 3 3,7 3,3 1,7 5,7 3,3,7 1,7 1, Tablo 3: Ultrason grubundaki hastaların tedavi öncesi, ve istirahat, hareket, uykuda ağrı ortalama VAS değerlerinin karşılaştırılması VAS İstirahat VAS Hareket VAS Gece Constant : Tedavi öncesi, VSA: Visuel analogs Ort ±Sd 3,±3,11 1,7±,,5±1,,93±1,79 3,3±,11 1,7±1,9,17±, 3,13±,7 1,3±,5 51,±1,9,7±1,57,7±17,7 >,5 >,5 US, etkilenen omuza haftada beş iş günü olmak üzere hafta sonları hariç tolam seans, günde bir kez, dakika süreyle, 1,-1,5 W/cm, rotator manşet bölgesine tam temas tekniğiyle ve dik açıyla uygulanmıştı. Hastalara üç fazlı egzersiz rogramı uygulanmıştı. Egzersiz rogramına codman sarkaç egzersizleri, asif eklem hareket açıklığı egzersizleri (bir metrelik soa ile) ve germe egzersizleri (kaıya asılma şeklinde) ile başlanmıştı. Posterior kasül germe egzersizleri ve duvarda tırmanma egzersizleri verilmişti. Bu egzersizler sonunda tam ya da tama yakın eklem hareket açıklığı sağlanan hastalarda omuz güçlendirme egzersizlerine geçilmişti (theraband, serratus anterior için ush-u egzersizleri, traez ve levator skaula için ağırlıkla omuz kaldırma egzersizleri). İyi bir güçlendirme yaıldıktan sonra omuzun 9 derece üzerindeki hareketlerine ve günlük yaşam aktivitelerine izin verilmişti. Egzersizler haftada iki kez oliklinikte gözlem altında,1 * * >,5 uygulanmış, diğer günler ise günde üç kez her egzersiz tekrar olacak şekilde evde yaması önerilmişti. Hastalara aktiviteyi takiben ve egzersiz sonrası ortaya çıkan ağrı için dk. buz uygulaması, egzersizlerden önce ise dakika sıcak aket uygulaması önerilmişti. Etkilenen omuzun rölatif istirahati için o taraf kolunu günlük yaşam aktiviteleri içinde özellikle baş seviyesinin üzerinde kullanmamaları önerilmişti. İki grutaki hastaların da günde mg/gün arasetamol almalarına izin verilmişti. Hasta dosyaları retrosektif olarak inceleni kaydedilmiş verilerin analizi yaılarak tedavi sonuçları karşılaştırıldı. Veriler olguların sosyodemografik özellikleri, dominant el, etkilenen omuz, omuza yönelik travma-tekrarlayan hareket ve eşlik eden hastalık varlığı, semtom süresi, başlatıcı faktörler ve muayene bulgularından oluşmaktaydı. Hastaların semtom ve bulguları değerlendirilirken dosyalarına kaydedilmiş olan hareket, gece ve istirahat ağrısı için visuel analog skala (VAS); ağrı, eklem hareket açıklığı (EHA), kuvvet ve günlük yaşam aktiviteleri (GYA) altgrularını sorgulayan Constant fonksiyonel değerlendirme skalası incelendi (Tablo 1). 5 Hasta sorgulaması tedavi öncesi, US tedavisi alan gru için seans bitimi, egzersiz ve arasetamol alan gru için ilaç kullanımının. günü ve uzun dönem etki kontrolü açısından her iki gru için de 5 gün sonra yaılmıştı. Bu günlerde kaydedilen veriler karşılaştırılarak etkinlik incelendi. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistikler (ortalama, standart sama); niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki kare testi ve Fisher Exact test; niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Student-T testi, tedavi öncesi ve sonrası değerlerin karşılaştırılmasında ise bağımlı grularda T-Testi kullanılmıştır. Anlamlılık düzeyi olarak <,5 alınmıştır. İstatistik değerlendirmeler SPSS 1. ve Ei Info Version rogramları kullanılarak yaılmıştır. Hastalardan oliklinik muayenesi sırasında verilen tedavi öncesi aydınlatılmış onam alınmıştır. Çalışmayı yaabilmek için İstanbul Üniversitesi Cerrahaşa Tı Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Değerlendirme Kurulundan onay alınmıştır. BULGULAR Gruların demografik özellikleri, hastalık etyolojisindeki faktörler, semtom süresi ile ağrı ve fonksiyonel durum açısından tedavi sonuçları incelendi. Demografik ve etyolojik özelliklere ait sayısal veriler Tablo de görülmektedir. NOBEL MEDICUS C LT: 9, SAYI:

4 Grular kendi aralarında değerlendirildiğinde, VAS (istirahat, hareket, gece), Constant fonksiyonel omuz skalası (EHA, günlük yaşam aktiviteleri, kuvvet) arametrelerinde tedavi öncesi, ve skorlarında anlamlı iyileşme satanmıştır (<,5). Sonuçlar Tablo 3 ve tedir. İyileşme değerleri grular arasında karşılaştırıldığında US grubunda üstünlük satanmıştır. İki grubun da tedavi öncesi, ve yaılan kontrollerinde VAS ve Constant fonksiyonel omuz skala karşılaştırma sonuçları Tablo 5 te görülmektedir. İstirahat ağrısında uzun dönem iyileşmede, hareket ağrısında hem kısa hem de uzun dönem iyileşmede US üstün bulunmuştur. Constant skorlarında hem kısa hem de uzun dönemde US grubunda daha anlamlı yükselme olmuştur. TARTIŞMA SSS tedavisinde hedef subakromial inflamasyonu azaltmak, rotator manşetin iyileşmesine imkan vermek, ağrıyı azaltarak fonksiyonel kazanç sağlamaktır. Bu amaçla Neer tarafından tanımlanan evrelere göre değişmekle beraber, SOAİİ ler, istirahat, egzersiz rogramları ve Ultrason gibi fizik tedavi modalitelerinden faydalanılır. 1, US nin kan dolaşımını artırması, skar dokunun yıkılması gibi ısı etkisi, yumuşak doku tamirini, fibroblast aktivitesini artırmak gibi ısıya bağlı olmayan (mikromasaj) etkileri olduğu gösterilmiştir. Ödem ve enflamasyon ile seyreden SSS tedavisinde kullanılması önerilen kesikli US nin de mikromasaj etkisinden yararlanılması öngörülmüştür. 9 US ile tendonların uzayabilirliği artmaktadır, tendon tamiri sonrası iyileşmeyi hızlandırmaktadır. Eklem kasülleri de tendon gibi bol miktarda kollajen içerdiklerinden, eklem kontraktürlerinde hareket genişliğini artırmak için germe egzersizleri ile birlikte US uygulanabilir. Yumuşak doku enflamasyonlarında özellikle kas sazmını ve ağrıyı gidermek için önerilmektedir. 11 US nin teraötik etkilerini incelemek amacıyla Medline, Embase ve Cochrane veri tabanlarının tarandığı bir derlemede US nin lasebo US ye göre kas-iskelet sistemi hastalıkları ve yumuşak doku iyileşmesinde ağrı ve EHA üzerine etkili olduğu bildirilmiştir. 1 Bunun yanında Cochrane veritabanı derlemesinde rotator kılıf tendinitlerinde US tedavisinin kanıt düzeyi yüksek olumlu etkisinin gösterildiği çalışma bulunamamıştır. 7 Tablo : Kontrol grubundaki hastaların tedavi öncesi, ve istirahat, hareket, uykuda ağrı ortalama VAS değerlerinin karşılaştırılması VAS İstirahat VAS Hareket VAS Gece Constant : Tedavi öncesi, VSA: Visuel analogs Ort ±Sd 3,33±,95,13±,5 1,33±1,,77±, 5,±, 3,±,7 5,3±,1 3,±,1 1,97±1, 5,77±1,3 57,7±19,5 1,77±19,7 Van der Heijden ve ark. yamış olduğu Medline ve Embase veritabanı taramasında omuz yumuşak doku atolojilerinde fizyoterai uygulamaları açısından randomize klinik çalışmalar incelenmiştir. SSS tedavisinde US tedavisi verilen çalışmalarda US nin üstünlüğü gösterilememiş, bu sonuç yaılan randomize kontrollü çalışma sayısının yetersizliğine bağlanmıştır. 13 Ellman, evre SSS de rölatif istirahat (omuzda sıkışmayı artırıcı hareketlerden kaçınmak), antienflamatuar ilaç tedavisi, fizik tedavi ve rotator manşeti güçlendirme egzersizleri ile başarılı sonuçlar aldığını belirtmiştir. Neer, Matsen, Akman ve Akgün tarafından yaılan çalışmalarda US nin SSS tedavisinde ağrı ve fonksiyonel durum üzerine etkili olduğu gösterilmiştir.,,1,15 Akman çalışmasında SSS evrelerine göre konservatif veya cerrahi tedavi uygulamıştır. Evre vakalarda ortalama 3 ay sürdürülen tedaviden (egzersiz, US, diadinami ve gerektiğinde kortikosteroid enjeksiyonu) ağrı semtomunun giderilmesinde % e yakın başarılı sonuç aldığını, tedavi öncesi ortalama, olan Constant skorunun tedavi sonrasında,3 e çıktığını bildirmiştir. 15 Akgün SSS de bir gruba US, diğer gruba lasebo US uyguladığı çalışmasında tedavinin. gününde US grubunda VAS skorlarındaki iyileşme ve fonksiyonel değerlendirmede aktif hareket açıklığındaki iyileşmenin, lasebo US uygulanan gruba göre anlamlı olduğunu belirtmiştir. Konservatif tedavide mutlaka yer verilmesi gerektiğini vurgulamıştır. Buna karşın Gürsel ve arkadaşları çalışmalarında tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırılan ağrı arametresinde düzelme satamış ancak istatistiksel anlamlılık bulamadıklarını belirtmişlerdir. 1 NOBEL MEDICUS C LT: 9, SAYI: 7 Keskin ve ark. omuz yumuşak doku atolojilerinde lokal sıcak uygulama ve egzersize ilave olarak uyguladıkları US tedavisinin VAS ve EHA iyileşmesi açısından lasebo US ye üstünlüğünü gösterememişlerdir. 17 Kas-iskelet sistemi hastalıklarında US etkisinin SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU TEDAVİSİNDE ULTRASONUN ETKİNLİĞİNİN

5 Tablo 5: Gruların tedavi sonuçlarının karşılaştırılması VAS istirahat * VAS hareket * * VAS gece Constant tolam * * * = Ultrason grubunun tedavi üstünlüğü 1. gru (n=3) Ort±Sd 3,±3,11 1,7±,,5±1,,93±1,79 3,3±,11 1,7±1,9,17±, 3,13±,7 1,3±,5 51,±1,9,7±1,57,7±17,7. gru (n=3) Ort±Sd 3,33±,95,13±,5 1,33±1,,77±, 5,±, 3,±,7 5,3±,1 3,±,1 1,97±1, 5,77±1,3 57,7±19,5 1,77±19,7 incelendiği Robertson ve ark. derlemesinde ise US nin klinik kullanımının istatistiksel olarak anlamlı olmadığı veya kesikli US nin daha etkili olduğu kanısına varılmıştır. 1 Görüldüğü üzere SSS de US tedavisinin ağrı giderilmesinde ve fonksiyonel iyileşmede faydalı olduğunu veya üstünlüğünün olmadığını gösteren çeşitli çalışmalar mevcuttur. Bizim çalışmamızda SSS tedavisinde US nin sadece egzersize göre ağrı giderilmesinde,77,7,7,739,3,5,91,175,93,9 ve EHA, GYA ve kuvvet arametrelerinde hem kısa dönem () hem de uzun dönemde () iyileşmede üstünlüğü satanmıştır. Bu da hastaların fonksiyonel duruma en kısa sürede dönmelerini sağlamaktadır. Çalışmamızda kullandığımız Constant Skalasının ağrı, GYA, aktif eklem hareket açıklığı ve kuvvet arametrelerini içeren iyi bir fonksiyon belirleyicisi olduğu çeşitli yazarlarca belirtilmiştir. Aynı zamanda Constant skorlaması cerrahi tedavi, konservatif tedavi ve yaralanma sonrası omuz hastalarının takibinde kullanılan uygulaması kolay, ucuz ve güvenilir bir yöntemdir. 5,19 SOAİİ ler SSS tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Morrison, günde 15 mg indometazin ve germe, güçlendirme rogramı içeren egzersiz tedavisiyle %7 oranında yeterli sonuç aldığını bildirmektedir., Çalışmamızdaki hastaların SOAİİ kullanmamış olması US nin etkilerini ön lana çıkarmıştır. SONUÇ Sonuç olarak çalışmamızda US nin inflamasyonu dolayısıyla ağrıyı azalttığı; dokuların esnekliğini ve tendonların uzayabilirliğini artırma etkileri ile EHA ve germe egzersiz rogramıyla beraber fonksiyonel iyileşmede anlamlı üstünlük sağladığı düşünülmektedir. LET M Ç N: Türkan Akın, İstanbul Eğitim ve Araş. Hast., Fiziksel Tı ve Rehabilitasyon Kliniği Org. Nafiz Gürman cad. Samatya, Fatih, İstanbul drturkanakin@gmail.com GÖNDERD TAR H: 1 / 7 / 1 KABUL TAR H : / 11 / 1 KAYNAKLAR 1. Akgün K. Omuz ağrıları. Ed: Tüzün F, Eryavuz M, Akarırmak Ü. Hareket sistemi Hastalıkları. Nobel Tı Kitaevleri Ltd Şti, İstanbul, 1997; Eskiyurt N. Karan A. Üst ekstremite ağrıları. Oğuz H. Tıbbi Rehabilitasyon. Nobel Tı Kitabevleri, İstanbul, 1995; Sarel T. Omuz ağrısı. Ed: Beyazova M, Gökçe Kutsal Y. Fiziksel Tı Rehabilitasyon Cilt. Güneş Kitabevi Ltd. Şti, Ankara, ; Neer CS. Imingement lesions. Clin Ortho 193; 173: Demirhan M, Akman S, Kılıçoğlu O, Akalın Y. Subakromial sıkışma sendromları ve cerrahi tedavisi. Acta Ortho Traumatol Turc 199; 3: Ellman H. Diagnosis and treatment of incomlete rotator cuff tears. Clin Ortho 199; 5: Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotheray interventions for shoulder ain. Cochrane Database Syst Rev 3; : cd5.. Akgün K. Subakromial sıkışma sendromu. Lokomotor 199; 5: Çelik D, Atalar C, Sahinkaya S, Demirhan M. The value of intermittent ultrasound treatment in subacromial imingement syndrome. Acta Ortho Traumatol Turc 9; 3: Enwemeka CS. The effects of theraeutic ultrasound on tendon healing. A biomechanical study. Am J Phys Med Rehabil 199; : Akşit R. Tedavide sıcak ve soğuk. Ultrason. Ed: Oğuz H. Tıbbi Rehabilitasyon. Nobel Tı Kitabevleri, İstanbul, 1995; Van der Windt DA, van der Heijden GJ, van den Berg SG, et al. Ultrasound theray for musculoskeletal disorders: a systematic review. Pain1999; 1: Van der Heijden GJ, van der Windt DA, de Winter AF. Physiotheray for atients with soft tissue shoulder disorders: a systematic review of randomised clinical trials. BMJ 1997; 315: Matsen FA, Arntz CT. Subacromial Imingement. Ed: Rockwood&Matsen. The Shoulder. Sounders Comany Philadelhia, 199;. 15. Akman Ş, Demirhan M, Akalın Y. Subakromial sıkışma sendromunda konservatif tedavi metodu ve sonuçlarımız. Acta Ortho Traumatol Turc 1993; 7: Gürsel YK, Ulus Y, Bilgiç A. Adding Ultrasound in the Management of Soft Tissue Disorders of the Shoulder. Physical Theray ; : Keskin D, Borman P, Tutoğlu A, Bodur H. The effıcacy of ultrasound treatment ın atıents wıth soft tissue shoulder disorders. FTR Bil Der J PMR Sci ; 1: Robertson VJ, Baker KG. A review of theraeutic ultrasound: effectiveness studies. Phys Ther 1; 1: Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Ortho Relat Res 197; 1: Morrison DS, Frogameni AD, Woodworth P. Non-oerative treatment of subacromial imingement syndrome. J Bone Joint Surg Am 1997; 79: NOBEL MEDICUS C LT: 9, SAYI: