Yo un Bak m Ünitesi nfeksiyonlar :

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 5-16 Hastane İnfeksiyonları Yo un Bak m Ünitesi nfeksiyonlar : Risk Faktörleri ve Epidemiyoloji Dr. Halis AKALIN* * Uluda Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Bursa. nfeksiyonlar yo un bak m ünitesi (YBÜ) nde kalman n en önemli komplikasyonlar ndan biridir. Yeterli infeksiyon kontrolünün yap labilmesi ve antibiyotik kullan m politikalar n n oluflturulabilmesi için bu infeksiyonlar n epidemiyolojisinin ve risk faktörlerinin bilinmesi gerekir. Genellikle hastanelerdeki yataklar n %5-10 u YBÜ ye ait olmas na karfl n, hastane infeksiyonlar n n yaklafl k %25 i YBÜ de görülmektedir. YBÜ de infeksiyon geliflme oranlar di er kliniklere göre 5-10 kez daha yüksektir. YBÜ de hastalar sadece endemik yüksek infeksiyon riski aç - s ndan de il ayn zamanda epidemiler aç s ndan da risk alt ndad rlar (1). Vincent ve arkadafllar 1992 y l nda 17 Avrupa ülkesini kapsayan 1747 yo un bak m ünitesindeki hastada tek günlük prevalans yöntemi ile YBÜ lerindeki infeksiyon oran n %20.6 ( ) olarak bulmufllard r. Bu çal flmada saptanan hastane infeksiyonlar n n da l m ; pnömoni %46.9, alt solunum yolu infeksiyonu %17.8, üriner sistem infeksiyonu %17.6 ve bakteremi %12 olarak bulunmufltur (2). Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde bulunan Hastane nfeksiyonlar n zleme Kurumu (National Nosocomial Infections Surveillance System: NNIS) nun y llar aras ndaki YBÜ verilerine bak ld nda, ventilatörle iliflkili pnömonilerin 1000 ventilatör gününe , kateterle iliflkili sepsislerin 1000 santral venöz kateter gününe , üriner sistem infeksiyonlar n n 1000 üriner kateter gününe aras nda de iflti i görülmektedir. Bu veriler incelendi inde dikkati çeken bir di er nokta infeksiyon oranlar n n yo un bak m ünitelerinin tipine ba l olarak de iflmesidir. Ventilatörle iliflkili pnömoni (V P) ve kateterle iliflkili üriner sistem infeksiyonu en yüksek oranda yan k ünitesi, beyin cerrahisi YBÜ ve travma YBÜ de görülürken, en düflük oranda ise pediatrik YBÜ de saptanm flt r. Kateterle iliflkili sepsis ise yan k ünitesi, pediatrik YBÜ ve travma YBÜ de en yüksek, dahili/cerrahi YBÜ de ise en düflük oranda bulunmufltur (3). Ülkemizdeki baz merkezlerden bildirilen YBÜ hastane infeksiyon oranlar na bak ld nda, bunlar n %5.3 ile %56.1 aras nda de iflti i görülmektedir (Tablo 1) (4-9). Hastane infeksiyonlar n n da l m aç s ndan bak ld nda ise ülkemizdeki YBÜ lerde en s k pnömoni, üriner sistem infeksiyonlar, bakteremi, sepsis, kateter infeksiyonlar ve cerrahi alan infeksiyonlar görülmektedir (Tablo 2) (4-9). YBÜ de infeksiyon riskini artt ran faktörler 3 grupta incelenebilir: 5

2 Akal n H. Yo un Bak m Ünitesi nfeksiyonlar : Risk Faktörleri ve Epidemiyoloji Tablo 1. Ülkemizdeki Baz Merkezlerdeki YBÜ lerde nfeksiyon Oranlar. Merkez YBÜ tipi Hasta (n) Epizod (n) nfek. oran (%) Atatürk Üniversitesi Reanimasyon Baflkent Üniversitesi Dahili/cerrahi Çukurova Üniversitesi Dahili/cerrahi Dokuz Eylül Üniversitesi Dahili Erciyes Üniversitesi Dahili/cerrahi Uluda Üniversitesi Reani. + Cerrahi Tablo 2. YBÜ lerde Saptanan Hastane nfeksiyonlar n n Da l m (%) ( lk 3). Merkez Atatürk Üniversitesi Üriner 26.4 Cerrahi 24.5 Bakteremi 24.5 Baflkent Üniversitesi Pnömoni 45.6 Üriner 19.2 Bakteremi 15.8 Çukurova Üniversitesi Kateter 26.8 Üriner 18.4 Solunum 19.3 Erciyes Üniversitesi Sepsis 33.1 Cerrahi 27.3 Üriner 18.4 Uluda Üniversitesi Pnömoni 32 Bakteremi 26 Üriner Hastaya ait faktörler: Altta yatan ciddi hastal k Birden çok hastal k Malnütrisyon Yafll l k Ba fl kl n k r lm fl olmas, steroid kullan m 2. Yap lan invaziv giriflimler: Endotrakeal tüp ntravasküler kateter Üriner kateter 3. Çapraz kontaminasyondur (2,10). YBÜ de kalma süresi infeksiyon geliflimini etkileyen en önemli faktörlerden biridir. YBÜ de 1-2 gün kalmaya göre, 3-4 gün kalmak infeksiyon riskini 3 kez, 21 gün kalmak ise 33 kez artt rmaktad r (2). YBÜ de kalma süresi uzad kça dirençli bakterilerle kolonizasyon ve infeksiyon riski de artmaktad r (11). YBÜ lerde takip edilen hastalar ekzojen mikroorganizmalar n kolonizasyonuna ve endojen olarak bulunan dirençli mikroorganizmalar n ço- almas na daha az dirençlidirler. Sürekli olarak hastalar n varl, bak m veren personel ile yak n temas, infeksiyon kontrol önlemlerinin, el y kaman n ihmal edilmesi ve mikroorganizmalar n d fl ortama dirençlili i çapraz kontaminasyonu kolaylaflt r r. Her ne kadar yo un bak m üniteleri dirençli bakterilerin tek kayna olarak alg lansa da, dirençli bakterilerin önemli bir bölümü burada kazan lmam flt r, yani endojendir (12,13). YBÜ lerde en s k sorun olan mikroorganizmalar; Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli ve Acinetobacter spp. gibi gram-negatif çomaklar ve Staphylococcus aureus, koagülaz negatif stafilokoklar ve Enterococcus spp. gibi gram-pozitif koklard r. Candida türleri de YBÜ lerde son y llarda dikkate de er derecede sorun olmaya bafllam flt r y llar aras nda ABD de NNIS izlemindeki YBÜ lerde en çok görülen infeksiyonlarda en s k izole edilen mikroorganizmalar Tablo 3 te gösterilmifltir (3). Ülkemizdeki baz merkezlerin YBÜ lerinde en s k izole edilen mikroorganizmalar ise Tablo 4 te gösterilmifltir (4,6,7,14). 6 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 1

3 Yo un Bak m Ünitesi nfeksiyonlar : Risk Faktörleri ve Epidemiyoloji Akal n H. Tablo 3. ABD deki YBÜ lerde Y llar Aras nda zole Edilen Mikroorganizmalar n nfeksiyonlara Göre Da l m. Bakteremi % Pnömoni % Üriner inf. % Cerrahi yeri % KNS* 33.5 P. aeruginosa 17.4 E. coli 19.2 Enterococ. spp S. aureus 13.4 S. aureus 17.4 C. albicans 14.4 KNS* 12.6 Enterococ. spp Enterobac. spp Enterococ. spp S. aureus 11.2 C. albicans 5.8 K. pneumoniae 6.7 P. aeruginosa 11.2 P. aeruginosa 10.3 Enterobac. spp. 5.2 H. influenzae 4.9 K. pneumoniae 5.8 Enterobac. spp. 9.5 Di erleri * Koagülaz negatif stafilokok Tablo 4. Ülkemizdeki YBÜ lerde zole Edilen Mikroorganizmalar n Da l m ( lk 5 S ra). Baflkent Üniv. % Atatürk Üniv. % Uluda Üniv. % Akdeniz Üniv. % P. aeruginosa 22.5 S. aureus 30.2 P. aeruginosa 22 S. aureus 31.6 S. aureus 18 Enterobac. spp A. baumannii 20.7 Acineto. spp Klebsiella spp. 12 Pseudomonas spp. 17 S. aureus 14.5 P. aeruginosa 17.8 Enterobac. spp. 9 E. coli 15 K. pneumoniae 9.1 K. pneumoniae 11.6 Acinetobacter spp. 9 KNS* 7.5 Candida spp. 4.1 C. albicans 5.3 * Koagülaz negatif stafilokok PNÖMON (V P) Nozokomiyal pnömoniler ve özellikle mekanik ventilasyonla iliflkili pnömoniler (V P) yo un bak m ünitesinde en s k görülen infeksiyonlard r. Entübe edilen hastalarda pnömoni riski 4-21 kat artmaktad r. V P insidans çal flmaya al nan hasta grubuna göre %6-52 aras nda de iflmekte ve günler aras nda en yüksek düzeyine ulaflmaktad r (15-17). Mekanik ventilasyon (MV) daki bir hastada ilk haftada V P geliflme oran hergün %3 artarken, ikinci haftada bu oran gün bafl na %2, üçüncü hafta ve sonras nda ise günlük %1 artmaktad r (18). V P geliflen hastalarda, mekanik ventilasyon deste inde olup pnömoni geliflmeyen hastalara göre mortalite kat daha fazlad r. V P de kaba mortalite oran %20-71, V P e atfedilen mortalite oran ise %27-33 aras ndad r. Acinetobacter baumannii ve P. aeruginosa pnömonilerinde ise mortalite oran %42.8 olarak bulunmufltur. V P de sekonder bakteremi geliflme oran %11 olarak saptanm flt r (19,20). Ventilatörle iliflkili pnömoniler %25-46 oran nda polimikrobiyaldir. MV nin ilk 4 gününde genellikle Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus (metisilin duyarl ) ve enterik gram-negatif çomaklar etkendir. Geçirilmifl influenza virüs infeksiyonu, koma, kafa travmas, MSS cerrahisi, diabetes mellitus ve renal yetmezlik durumunda S. aureus un etken olabilece i ak lda tutulmal d r. MV nin 5. gününden itibaren metisilin dirençli S. aureus, P. aeruginosa, A. baumannii ve Stenotrophomonas maltophilia gibi mikroorganizmalar s kl kla etken olarak karfl m za ç kmaktad r. Önceden antibiyotik al m dirençli mikroorganizmalarla karfl laflma riskini artt rmaktad r. Aspire etmifl veya torakoabdominal cerrahi geçirmifl bir hastada anaerobik bakteriler, yüksek doz steroid kullanan bir olguda Legionella pneumophila, P. aeruginosa ve Aspergillus spp., kronik akci er hastal klar nda (KOAH, bronfliektazi, kistik fibrozis) ise P. aeruginosa n n etken olma olas - l fazlad r (21). Nozokomiyal pnömonilerin oluflumunda temel basamak potansiyel patojen mikroorganizmalar n yanak mukozas na aderensidir. Yap lan çal flmalarda fibronektinin bu aderensi önledi i, kritik durumlarda tükrükte fibronektini parçalayan proteazlar n artt ve ayr ca P. aeruginosa ve Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 1 7

4 Akal n H. Yo un Bak m Ünitesi nfeksiyonlar : Risk Faktörleri ve Epidemiyoloji S. aureus gibi baz mikroorganizmalar n da fibronektini parçalayabildikleri gösterilmifltir. Bakteriyel adezinler ve önceden antibiyotik kullan m da aderensi kolaylaflt rmaktad r (20,22,23). Pnömoniye neden olan mikroorganizmalar; 1. Orofaringeal sekresyonlar n aspirasyonu, 2. Kontamine aerosollerin inhalasyonu, 3. Hematojen yay l m (nadir), 4. Gastrointestinal sistemden bakteriyel translokasyon (son zamanlarda malignite, yan k ve ba fl kl k r lm fl hastalarda öne sürülen yol) ile alt solunum yollar na ulafl rlar. Orofaringeal sekresyonlar n mikroaspirasyonu nozokomiyal pnömonilerin oluflumunda primer yoldur (24). V P nedeni olan mikroorganizmalar n en büyük kaynaklar ndan biri ba rsaklard r. Midenin V P nedeni olan mikroorganizmalar için bir rezervuar olup olmad ve gastrik kolonizasyonun orofarinks kolonizasyonuna yol aç p açmad tart flmal olarak kalmaya devam etmektedir (20,25,26). Sa l kl bir insanda ya da hastaneye yatmam fl bir kiflide orofarinkste gram-negatif aerobik basillerin kolonizasyonu ola an de ildir veya k - sa sürelidir. Orta fliddetli hastal klarda bu oran %16, kritik hastalarda ise %57 ye ulafl r ve tekrarlanan kültürlerde %75 i bulur (20). Yo un bak m ünitesindeki bir hastada 4. günde gram-negatif aerobik basillerle kolonizasyon oran nda belirgin bir art fl oldu u saptanm flt r. Kolonize olan hastalarda pnömoni geliflme riski de anlaml flekilde artar (27). Orofaringeal kolonizasyon için risk faktörleri Tablo 5 te gösterilmifltir (20,24). Mekanik olarak ventile edilen veya edilmeyen hastalarda nozokomiyal pnömoni gelifliminde rol oynayan birçok risk faktörü tan mlanm flt r. Bu risk faktörleri hastaya, mekanik ventilasyon için solunum yollar na yap lan müdahalelere, verilen tedavilere ve infeksiyon kontrolündeki yetersizliklere ba l olarak ortaya ç kabilir. Mekanik ventilasyonla iliflkili pnömoni için ba- ms z risk faktörleri Tablo 6 da ve mekanik olarak ventile edilen veya edilmeyen hastalardaki ba ms z risk faktörleri ise Tablo 7 de gösterilmifltir (15). Tablo 5. Orofaringeal Kolonizasyon çin Risk Faktörleri. Hastal n ciddiyeti Hastanede yat fl süresinin uzamas YBÜ de yat fl süresinin uzamas Yafll l k Önceden antibiyotik kullan m Endotrakeal entübasyon Trakeostomi Mide asidini bask lay c tedavi Majör cerrahi Malnütrisyon Sigara içmek Altta yatan akci er hastal Üremi nhalasyon tedavisi Hipotansiyon Lökositoz/lökopeni Asidoz Tablo 6. V P çin Ba ms z Risk Faktörleri. Altm fl yafl n üzerinde olmak KOAH/ PEEP/pulmoner hastal k Koma/bilinç bozuklu u Hastal n ciddiyeti Tedavi müdahaleleri* ntrakranial bas nç monitörü tak lm fl olmas Büyük miktarda gastrik aspirasyon Önceden antibiyotik kullan m (aderensi kolaylaflt r r ve dirençli mikroorganizmalar n seçilmesine neden olur) H 2 reseptör blokeri ve/veya antiasit kullan m Sonbahar ve k fl döneminde YBÜ ye yat fl Ventilatör devrelerinin 48 saatten önce de ifltirilmesi Reentübasyon ve kendi kendine ekstübasyon ki günden uzun mekanik ventilasyon Trakeostomi S rtüstü uzanma pozisyonu * Altta yatan hastal n ciddiyetini yans tan dopamin, dobutamin, barbitürat tedavisi (artm fl intrakranial bas nç için), sürekli intravenöz antihipertansif veya antiaritmik tedavi. 8 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 1

5 Yo un Bak m Ünitesi nfeksiyonlar : Risk Faktörleri ve Epidemiyoloji Akal n H. Tablo 7. Mekanik Ventile Edilen ve Edilmeyen Hastalarda Pnömoni çin Ba ms z Risk Faktörleri. Altm fl yafl n üzerinde olmak APACHE II > 16 Travma/kafa yaralanmas Hava yolu reflekslerinin bozulmas Koma Bronkoskopi Nazogastrik tüp Endotrakeal entübasyon Üst bat n/gö üs cerrahisi geçirilmifl olmas Düflük serum albumini Nöromusküler hastal k Yafll l k, altta yatan ciddi hastal k, malnütrisyon, koma, diabetes mellitus, üremi ve KOAH gibi hastal klar konak savunma mekanizmalar n bozmaktad rlar. Ayr ca kronik akci er hastal klar mukosiliyer klerensin bozulmas na neden olmaktad r (28). Kranium, boyun, toraks veya bat n cerrahisi geçiren hastalarda normal çi neme ve solunum klerens mekanizmalar solunum yolundaki aletlere, anesteziye veya narkotik ve sedatiflerin artm fl kullan m na ba l olarak bozulur. Üst bat n cerrrahisi geçiren hastalarda genellikle diyafragma fonksiyonlar bozulur ve bu akci erlerin fonksiyonel rezidüel kapasitesinde azalma, hava yollar nda kapanma ve atelektazilere neden olur (29-33). Endotrakeal tüpün varl infeksiyona karfl do al konak savunma mekanizmalar n engellemektedir. Endotrakeal tüp mukosiliyer klerensi bozarak ve epitel dokusunu hasarlayarak mikroorganizmalar n buraya tutunmalar na zemin haz rlar. Endotrakeal tüpün kaf n n etraf ndaki s - z nt subglotik sekresyonlar n trakeaya girmesine izin verir ve ayr ca endotrakeal tüp öksürmeyi önler. Endotrakeal tüpte mikroorganizmalar içeren biyofilm tabakas oluflabilir ve bu yap lan müdahaleler s ras nda akci erlere giderek infeksiyon kayna olabilir (15,20,28). Mekanik ventilasyondan dolay alt solunum yollar ventilatör devrelerinde biriken kontamine olmufl fazla miktarda s v ya maruz kal r. MV s ras nda inspire edilen havan n s cakl k ve nemi fizyolojik düzeyden sapma gösterirse mukosiliyer klerens bozulabilir ve bunu takiben balgam retansiyonu ve atelektazi geliflebilir. Bunlar n sonucunda ise fonksiyonel rezidüel kapasite azal r; hipoksi, pnömoni insidans nda art fl ve s kayb meydana gelir (28). Sa l kl kiflilerde mide k smen sterildir (26). Kritik durumda olan hastalarda, postoperatif durumlarda ve mekanik olarak ventile edilen hastalarda stres ülserlerinin önlenmesi için antiasit ve H 2 blokerlerinin uygulanmas n n midede afl - r bakteri ço almas ile olan birlikteli i birçok çal flmada gösterilmifltir. Bir hücre koruyucu ve mide asiditesinde de ifliklik yapmayan ajan olan sukralfat ise, antiasit ve H 2 blokerlere alternatif olarak kullan ma girmifltir. Yap lan birçok çal flmada sukralfat alan grupta, antiasit ve/veya H 2 blokeri alan gruba göre V P geliflme oran anlaml olarak az bulunmas na karfl n, baz çal flmalarda farkl l k olmad da gösterilmifltir (34-37). Enteral beslenme mide ph s n n yükselmesine ve gastrik kolonizasyona neden olmaktad r. Buna ek olarak artm fl mide içi hacim ve bas nç nedeniyle gastrik reflü ve aspirasyon oluflabilmektedir (15). Nazotrakeal entübasyon ve nazogastrik tüpün varl nozokomiyal pnömoni ve nozokomiyal sinüzit için önemli risk faktörleridir. Bu giriflimler nazal ostiumlardan sinüs drenaj n bloke ederler. Nazotrakeal entübasyon mukozada irritasyon ve ödeme yol açar, sinüs drenaj ve havalanmas n azaltarak infeksiyona neden olur. Sinüzitlerin pnömoni oluflumuna nas l neden olduklar tam tan mlanmam fl olmakla birlikte mümkün olan mekanizmalar; mukopürülan sinüs drenaj n n alt solunum yollar na aspirasyonu veya kronik olarak orofarinks kolonizasyonuna neden olmas olabilir (15,22). Entübe bir hastan n herhangi bir nedenle yo- un bak m ünitesinden bir baflka klini e tafl nmas, tafl nmayan hastalara göre V P geliflme riskini 4 kez artt rmaktad r. Tafl nma s ras nda hastalar büyük olas l kla daha çok s rtüstü pozisyonunda kalmakta ve ventilatör devrelerine müdahale artmaktad r (38). Ventilatör tüplerinin 48 saatten önce de ifltirilmesi, 5 ve 7 gün aral klarla de ifltirilmesine göre V P geliflimi aç s ndan daha riskli bulunmufltur (39). Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 1 9

6 Akal n H. Yo un Bak m Ünitesi nfeksiyonlar : Risk Faktörleri ve Epidemiyoloji YBÜ deki MV deki bir hastada kontamine nebulizerlerin, nemlendiricilerin, manüel ventilasyon çantalar n n, spirometre ve ventilatör temperatür problar n n kullan m salg nlara neden olabilir (20). KATETERLE L fik L ÜR NER S STEM NFEKS YONLARI Hastanelerdeki hastalar n yaklafl k %15-25 ine yat fllar süresince herhangi bir dönemde üriner kateter tak lmaktad r. YBÜ lerde ise hastalar n ço una bu ifllem yap lmaktad r. Kateterle iliflkili üriner infeksiyonlar n ço u hastan n kendi kolon floras ndan kaynaklan r. Ekzojen mikroorganizmalar da bak m veren personelin elleri ve kullan lan kontamine ürünler yolu ile önce kolonize olup sonra infeksiyona neden olabilirler. Üriner sistem infeksiyonuna neden olan birçok mikroorganizma önce periüretral alana kolonize olmas na karfl n, üretra tek bafl na mesaneye ulaflmay engelleyen önemli bir engeldir (40-42). Üriner kateterin iç ve d fl yüzeyleri bakterinin girifli için bir kanal oluflturmaktad r. Kateter yüzeyinde oluflan biyofilm tabakas bakterileri antibiyotiklerden ve idrar ak m ndan korumaktad r. Kateterli hastalarda üroepitel hücreleri geçici olarak yüzeylerine daha çok bakterinin yap flmas na izin verirler (40). Kateterin d fl yüzeyi ile üretral mukoza aras ndaki boflluk en yayg n bakteri girifl yoludur ve kad nlarda bakteriüri ataklar n n %70-80 inden, erkeklerde ise %20-30 undan sorumludur. Bunun d fl nda mikrorganizmalar için di er girifl yerleri ise kateter-drenaj tüpü birleflimi ve drenaj tüpüdrenaj torbas birleflimidir. Kateter-drenaj tüpünün, kateter irrigasyonu veya idrar almak için birbirinden ayr lmas bakteriüri geliflimine neden olabilir. Drenaj tüpü-drenaj torbas birleflimi biriken idrar boflaltmak için en s k aç lan yerdir. Bu ifllem s ras nda mikroorganizmalar drenaj torbas na girebilir ve ço al rlar, daha sonra ise buradan retrograd olarak drenaj tüpü ve katetere, idrar yolu ile veya iç yüzeyde üreyerek ulaflabilirler (42). Kapal sistemlerde ve yeni drenaj tüplerinde bu problemler çözülmüfl ve sistemin bütünlü ünün bozulmas önlenmifltir. Üriner kateterin süresi, kateterle iliflkili bakteriürinin geliflmesinde en önemli risk faktörüdür. Kateterli bir hastada bakteriüri geliflme riski günlük %3-10 dur (40). Potansiyel patojenlerin periüretral kolonizasyonu bir di er önemli risk faktörüdür. Yap lan bir çal flmada gram-negatif çomaklarla veya enterokoklarla periüretral kolonizasyonu olan hastalar n %18 inde bakteriüri geliflirken, kolonizasyonu olmayanlarda bu oran %5 olarak bulunmufltur (43). Kateterle iliflkili bakteriüride rol oynayan risk faktörleri Tablo 8 de gösterilmifltir (40,44). Kateter ç kar ld ktan sonra hasta en az ndan 24 saat kateter varl nda üretraya kolonize olmufl mikroorganizmalar nedeniyle bakteriüri riski alt ndad r. YBÜ de üriner kateter tak lan hastalar akut olarak altta yatan ciddi hastal a sahiptirler. Di er kaynaklardan bakteremi olabilir ve özellikle S. aureus ve Candida spp. gibi mikroorganizmalar s k olarak hematojen yolla gelerek böbre i infekte ederler (40). Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar nda bakteremi geliflme riski %4 olarak tahmin edilmektedir. Üriner sistem infeksiyonu sonucu geliflen bakteremide mortalite %17 olarak bildirilmifltir ve kritik hastalarda bu oran daha da yüksektir. Bakteriürisi olan hastalarda bakteremi geliflmesinde rol oynayan risk faktörleri ise; erkek olma, Serratia marcescens ile bakteriüri, yafll l k, noninfeksiyöz üriner sistem hastal (örne in, tafl veya prostat hipertrofisi) ve üriner kateterin varl d r (44). Tablo 8. Kateterle liflkili Bakteriüride Risk Faktörleri. Kateterin süresi Üropatojenlerin periüretral kolonizasyonu Ürinometre kullan m n n yoklu u Drenaj torbas n n kolonizasyonu Kateter bak m ndaki yanl fll klar Diabetes mellitus Antibiyotik kullan m n n olmamas Kad n olma Cerrahi amaçla veya ç kan idrar miktar n n ölçümüne yönelik endikasyonlar d fl ndaki endikasyonlar nedeniyle kateterin tak lm fl olmas Serum kreatinin yüksek olmas (> 2 mg/dl) Yafll l k 10 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 1

7 Yo un Bak m Ünitesi nfeksiyonlar : Risk Faktörleri ve Epidemiyoloji Akal n H. Tablo 9. Santral Venöz Kateterle liflkili nfeksiyonlarda Ba ms z Risk Faktörleri. Kateterizasyon süresi (süre ile birlikte infeksiyon riski artmaktad r) Hastan n takip edildi i YBÜ tipi (Cerrahi ve koroner bak m/kalp cerrahisi bölümlerinde infeksiyon riski di er YBÜ lerine göre infeksiyon riski 6 kat fazla) kinci kateterizasyon epizodu (infeksiyon riski 7 kez fazla) Cilt kolonizasyonu Hub kolonizasyonu Kateterin juguler vene tak lmas SANTRAL VENÖZ KATETER ile L fik L NFEKS YONLAR ntravasküler cihaz n kontaminasyonundan dolay lokal veya sistemik infeksiyon oluflabilir. Bunlar; selülit, apse, septik trombofilebit, bakteremi ve endokardittir. Bu infeksiyonlar n oluflumunda kateter hub unun kontaminasyonu, kateter girifl yerinin kolonizasyonu ve daha nadir olmak üzere infüze edilen solüsyonun kontaminasyonu önemli rol oynar. Sporadik nozokomiyal bakteriyemilerin 1/4 ü primer bakteremidir. Epidemik nozokomiyal bakteremilerin ise 3/4 ünden fazlas primer bakteremidir ve bunlar n ço- unlu u intravasküler cihazlarla iliflkilidir (45). Santral venöz kateterler hastanelerde ve özellikle de yo un bak m ünitelerinde, cerrahi ünitelerinde ve hemodiyaliz ünitelerinde yayg n olarak kullan lmaktad r. ntravasküler cihazlarla iliflkili infeksiyonlar n %90 n n santral venöz kateterlere ba l oldu u tahmin edilmektedir (46). Santral venöz kateterlerle iliflkili sepsis insidans %3-5 oran ndad r ve bu oran periferik intravenöz kateterlere göre oldukça yüksektir (47). NNIS verilerine göre yo un bak m ünitelerinde santral venöz kateteri olan hastalarda, santral venöz kateteri olmayan hastalara göre sepsis geliflme riski 2-30 kat daha fazlad r (48). Maki ve Ringer in yapt bir çal flmada kateter girifl yeri civar n n kolonizasyonu lokal kateter infeksiyonu için en önemli risk faktörü, hub kontaminasyonu ise kateterle iliflkili infeksiyon aç s ndan ikinci derecede a rl kl risk faktörü olarak saptanm flt r (49). Moro ve arkadafllar n n YBÜ de yapt klar bir çal flmada santral venöz kateter ile iliflkili infeksiyonlar aç s ndan saptanan risk faktörleri Tablo 9 da gösterilmifltir (47). Bu çal flmada cilt (kateter girifl yeri civar n n) kolonizasyonu için ba ms z risk faktörleri; hub kolonizasyonu, yafl (gazl bez örtü olarak kullan lm flsa), kateterin juguler vene tak lmas (erkeklerde), transparan örtü (kateterizasyon süresi> 7 gün ise) kullan m, hub kolonizasyonu için ba ms z risk faktörleri ise; TPN kullan m ve cilt kolonizasyonu olarak saptanm flt r (47). Yukar da bahsedilen risk faktörlerinin yan s - ra, genel olarak intravasküler cihazlarla iliflkili infeksiyonlardaki konakla ilgili risk faktörleri; yafl (1 yafl ndan küçük ya da 60 yafl ndan büyük olmak), granülositopeni, immünsüpresif kemoterapi, deri bütünlü ünün bozulmas, altta yatan hastal n ciddiyeti ve baflka bir bölgede infeksiyon varl - d r. Femoral bölgeye tak lan kateterlerde infeksiyon riski en yüksek, juguler bölgede daha düflük, subklavian bölgede ise en düflüktür (45). Kateterle iliflkili infeksiyon ve bakteremi riskini artt ran katetere ba l faktörler ise; kateterin yap s, büyüklü ü, lümen say s, fonksiyonu ve sisteme girifli ile ilgilidir. Tekrar pozisyon verme ya da kateterden kan alma gibi yap lan her müdahale kateterin kontaminasyonuna yol açabilir. Pulmoner arter kateteri tak ld nda infeksiyon riski santral venöz kateterlere göre daha yüksektir (45,50). Trombüs oluflumunu artt ran kateterlerde infeksiyon riski daha yüksektir. Silikon elastomer ve poliüretan kateterler, polivinil klorid kateterlere göre daha az trombojeniktir (51). Teflon veya poliüretandan yap lm fl kateterler, polietilen, polivinil klorid veya silikondan yap lm fl kateterlere göre, bakteriyel aderense daha dirençlidirler. Baz çal flmalarda trilümen kateterlerin tek lümenli kateterlere göre infeksiyon riskini artt rd gösterilmifltir (52-54). Transparan plastik (poliüretan) örtülerin gazl bezden yap lm fl örtülere göre santral venöz kateterle iliflkili infeksiyon riskini artt rd konusu tart flmal d r (54). Yak n zamanda yap lm fl çal flmalarda antibiyotiklerle kaplanm fl kateterlerin kullan m n n kateterle iliflkili infeksiyonlar anlaml olarak azaltt klar gösterilmifltir. Böyle bir konumda antibiyotiklerle kaplanmam fl kateterlerin kullan - Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 1 11

8 Akal n H. Yo un Bak m Ünitesi nfeksiyonlar : Risk Faktörleri ve Epidemiyoloji m da risk faktörü gibi görünmekle birlikte, bu kateterlerin rutin kullan m konusu henüz aç kl - a kavuflmam flt r (55,56). Bak m veren personelin el hijyeni, kateteri takan kiflinin tecrübesi ve kateter bak m da infeksiyon geliflimini etkileyen faktörlerdir (45). S NÜZ T Paranazal sinüzitler yo un bak m ünitelerinde artan bir flekilde tan nmaya bafllanan infeksiyonlard r. S kl kla gram-negatif basiller etkendir ve %50 oran nda birden fazla etkenle karfl lafl l r. Nozokomiyal sinüzit için 5 önemli risk faktörü mevcuttur: a. Nazotrakeal tüp, b. Nazogastrik tüp, c. ntranazal tüpün kal fl süresi, d. Yüz k r klar, e. Steroid tedavisi (57,58). GASTRO NTEST NAL S STEM NFEKS YONLARI Yo un bak m hastalar nda diyare s k karfl lafl lan bir klinik tablodur ve genellikle enteral beslenme veya kullan lan ilaçlara ba l d r. Atefl ve diyaresi olan hastada, flikayetlerin bafllamas ndan önceki 3 hafta içinde antibiyotik kullan - m varsa psödomembranöz kolit yönünden inceleme yap lmal d r (9,47). ntraabdominal apseler özellikle abdominal cerrahi sonras uzun süre atefli olan hastalarda düflünülmelidir (58,59). Bat n travmas sonras intraabdominal apse geliflme oran %2.4 olarak bulunmufltur. Künt travmalarda ise bu oran penetran travmaya göre daha fazlad r (60). Künt travmal bir hastada baflvuruda bat n bilgisayarl tomografisi ve/veya periton lavaj normal ise, intraabdominal infeksiyon geliflme riski oldukça düflüktür. Laparotomiye ihtiyaç duyulan ciddi künt travmalarda intraabdominal infeksiyon geliflme oran %4-5 tir. Bat n apseli olgular n yaklafl k %30 unda bakteremi geliflir. Künt bat n travmal bir hastada ayn zamanda böbrek, karaci er veya pankreas yaralanmas varsa, splenektomi yap lm flsa, bat n d fl nda birçok yaralanmas varsa, çok kan transfüzyonu yap lm flsa operasyon sonras infeksiyon geliflme riski artmaktad r. Bat n travmalar nda infeksiyöz komplikasyonlar deri flora bakterilerinden daha çok, kolon floras ndan kaynaklan r ve infeksiyonlar n ço u polimikrobiyaldir (61). AMP YEM YBÜ de özellikle travma nedeniyle takip edilen hastalarda oluflabilir. Penetran gö üs yaralanmalar nda, künt travmalara göre ampiyem daha s k görülür. Toraks tüpü yerlefltirildikten sonra ampiyem riski %2-6 aras nda de iflmektedir. Toraks tüpünün afl r manipülasyonu ve acil durumlarda steril tekni e uyulmamas ampiyem riskini artt r r. Künt travmal hastalarda s kl kla hemotoraks oluflur ve bu iyi drene edilmezse sekonder kontaminasyona e ilim yarat r. Bu kontaminasyon ya tüp yolu ile, ya da pnömoni yolu ile olur. Toraks tüpünün uzun süre kalmas da infeksiyon geliflimi için önemli bir risk faktörüdür (62). Penetran yaralanmalarda ve erken dönemde oluflan ampiyemde S. aureus en s k karfl lafl lan bakteridir. Künt travmalarda ise gram-negatif basiller ve anaeroblar daha s kt r (63). SANTRAL S N R S STEM NFEKS YONLARI Temiz nöroflirürjikal giriflimlerden sonra menenjit insidans % , temiz-kontamine giriflimlerde ise bu oran %0.4-2 aras nda de iflmektedir. Postoperatif menenjitlerin yar s, operasyonu izleyen ilk 2 gün içinde geliflmekte ve bafllang ç sinsi olabilmektedir. Postoperatif menenjit gelifliminde sinüslerden, burun mukozas ndan veya kontamine olmufl kafa kemiklerinden do rudan oluflan kontaminasyon rol oynayabilir. Hastanedeki hastalarda bu bölgede kolonize olmufl gram-negatif basiller s kl kla etken olarak karfl m za ç karlar. Santral sinir sistemine tak lan intrakranial bas nç monitörü (ICP), ekstraventriküler drenaj seti (EVDS) gibi eksternal cihazlar veya shunt larda infeksiyon insidans % aras ndad r. Bu eksternal cihazlarla ilgili infeksiyon için risk faktörleri; artm fl intrakranial bas nç, intraventriküler kanama ve bu cihazlar n 5 günden fazla kalmas d r. nfeksiyonun oluflmas nda muhtemelen retrograd yol önemli rol oynamaktad r. Bu cihazlara yap lan müdahaleler steriliteyi bozabilir ve infeksiyona neden olabilir. Ayr ca operasyon s ras nda duran n kapanmas nda defekt olursa, BOS s z nt s olabilir ve buras infeksiyon için girifl noktas olabilir (64). Kraniotomi sonras birkaç gün aseptik menenjit geliflebilir. Bu durum posterior fossa tümörlü çocuklarda %70 oran nda bildirilmifltir (65). 12 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 1

9 Yo un Bak m Ünitesi nfeksiyonlar : Risk Faktörleri ve Epidemiyoloji Akal n H. Kafa travmas sonras nda YBÜ de takip edilen hastalarda santral sinir sistemi infeksiyonlar nadir görülmekle birlikte en korkulan komplikasyonlard r. En s k menenjit ve bunu ventrikülit ile beyin apsesi takip eder. Orta ve ciddi kafa yaralanmas sonras bakteriyel menenjit geliflme oran %1-20 aras ndad r. Hastalar n ço unda bu infeksiyonlar travma sonras ndaki 2 hafta içinde geliflir (66). Genellikle kafa taban k r klar nda dura defekti oluflur. Kafataban k r olan hastalar BOS s z nt s olsun veya olmas n menenjit aç s ndan artm fl risk alt ndad rlar ve BOS s z nt s menenjit riskini artt rmaktad r. Rinore varl nda menenjit riski otoreye göre daha çoktur ve bunun süresi uzad kça risk artmaktad r. Kafataban k r - ile birlikte rinoresi olan veya kranial ve fasiyal cerrahi geçirmemifl travma sonras bakteriyel menenjit olgular nda etken genellikle S. pneumoniae, daha nadir olarak da H. influenzae ve Neisseriae meningitidis gibi üst solunum yolu mikroorganizmalar ndan biridir. Özellikle kapal kafa travmalar nda veya çökme oluflmam fl kafa k r klar nda ilk 3 günde oluflan menenjitlerde, büyük olas l kla etken S. pneumoniae d r. Penetran travma varl, hastanede yat fl süresinin uzamas, yüz ve kraniuma cerrahi giriflim yap lmas durumunda S. aureus, gram-negatif çomaklar ve koagülaz negatif stafilokoklar n etken olma ihtimali yüksektir. Medulla spinalis penetran yaralanmalar nda da hastalar menenjit geliflimi aç s ndan dikkatli olarak takip edilmelidir. Bu hastalarda genel serebral bulgular olmaks z n lokalize menenjit geliflebilir (60,64,65). CERRAH ALAN NFEKS YONLARI Bu infeksiyonlar n ço u YBÜ d fl nda oluflur ve risk faktörleri daha çok konak ve cerrahi teknik ile iliflkilidir. YBÜ de geliflen infeksiyonlarda buran n floras etyolojide rol oynar (67). YBÜ DE FUNGAL NFEKS YONLAR Hastane ve YBÜ infeksiyonlar nda funguslar her geçen gün önem kazanmaktad r. ABD deki NNIS program na kat lan hastanelerdeki nozokomiyal fungal infeksiyonlar n y llar aras nda taburcu olan 1000 hasta bafl na 2 den 3.8 e ç kt saptanm flt r. Bu fungal infeksiyonlar n büyük bir k sm nda etken Candida türleridir (68). Petri ve arkadafllar taraf ndan yap lan bir çal flmada nötropenisi olmayan YBÜ hastalar nda invaziv kandidiyazis oran %2 olarak saptanm flt r. Bu çal flmada invaziv mikoz gelifliminde rol oynayan risk faktörleri; YBÜ deki ilk 11 günde peritonit mevcudiyeti, bat n drenaj, bat n hastal ve yaralanmas, gastrointestinal sistem hastal ve yaralanmas olarak bulunmufltur (69). Nolla-Salas ve arkadafllar nötropenisi olmayan dahili ve cerrahi YBÜ hastalar nda yapt klar çal flmada kandidemi insidans n 500 YBÜ baflvurusunda, 1 olarak bulmufllard r. Kandidemi s - ras nda APACHE II skoru> 20 olan hastalarda ise mortalite daha yüksek olarak saptanm flt r (70). YBÜ de kandidüri ve kandidemi için risk faktörleri Tablo 10 ve 11 de gösterilmifltir (71-73). M MAR YAPI ve YBÜ DE NFEKS YON R SK Birçok uzman ve klavuz YBÜ de hastalar n izolasyonu için özel oda tavsiye etse de, bu uy- Tablo 10. YBÜ de Kandidüri Geliflimi çin Risk Faktörleri. Yedi günden uzun süre birden fazla antibiyotik kullan m Steroid tedavisi Üriner sistem d fl nda mantar infeksiyonu veya kolonizasyonu Üriner kateter Nefrostomi Nötropeni Üriner sistemde yap sal anomaliler Diabetes mellitus Tablo 11. Kandidemi çin Risk Faktörleri. Üç veya daha fazla antibiyotik kullan m Hickman kateteri Hemodiyaliz Total parenteral beslenme (TPN) Maligniteler Nötropeni mmünsüpressif tedaviler Üriner kateter Komplike gastrointestinal sistem cerrahisi Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 1 13

10 Akal n H. Yo un Bak m Ünitesi nfeksiyonlar : Risk Faktörleri ve Epidemiyoloji gulaman n YBÜ de infeksiyon oranlar n azaltt - n gösteren birkaç çal flma vard r. Bununla birlikte kalabal n azalmas, hava ak m n n iyileflmesi, ventilasyon kontrolü ve daha ulafl labilir el y - kama kolayl oda yap s ndaki de ifliklikten daha önemli olabilir (74). SONUÇ ABD de bulunan Ulusal Hastane nfeksiyonlar Sürveyans Sistemi (National Nosocomial Infections Surveillance System: NNIS) y llar aras nda bu ülkedeki yo un bak m ünitesi yatak say s nda anlaml artma oldu unu bildirmifltir (75). Kuflkusuz gelecekte tüm dünyada yo- un bak m için ayr lan yatak say s artacakt r. YBÜ lerdeki infeksiyon sorunu da bununla birlikte kaç n lmaz olarak devam edecektir. Her yo un bak m ünitesinin kendi infeksiyon oranlar n ve da l m n, izole edilen mikroorganizmalar n da- l m n ve antibiyotik duyarl l klar n mutlaka çok yak ndan izlemesi gerekmektedir. nfeksiyon oranlar n n karfl laflt r labilmesi aç s ndan 1000 alet gününe infeksiyon say s n n verilmesi daha uygundur. Epidemiyoloji ve risk faktörlerinin do ru olarak belirlendi i bir ortamda bu infeksiyonlar n önlenmesi için yap lacaklar daha etkili olacakt r. Epidemiyoloji ve risk faktörleri de erlendirilirken YBÜ deki antibiyotik kullan m politikalar n n da YBÜ deki infeksiyonlar n epidemiyolojisinde önemli rol oynad gözden kaç r lmamal d r. Tüm risk faktörleri ile birlikte her zaman hat rlanmas gereken nokta; hastalara bak m veren personelin ellerinin mikroorganizmalar n bir hastadan di erine yay lmas n sa layan en önemli faktör olma özelli ini sürdürmesidir. Hastalara bak m s ras nda, iki farkl hasta bak m aras nda, hijyenik sabun ve su ile el y kaman n ve steril olmayan eldiven giymenin infeksiyon kontrolünde en önemli faktör oldu u asla unutulmamal d r. KAYNAKLAR 1. Trilla A. Epidemiology of nosocomial infections in adult intensive care units. Intensive Care Med 1994;20(Suppl): Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European prevalence of infection in intensive care(epic) study. JAMA 1995;274: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) Report. Data summary from October April 1997, issued May 1997: A report from the NNIS System. Am J Infect Control 1997;25: Arslan H, Gürdo an K. Yo un bak m ünitelerinde gözlenen hastane infeksiyonlar. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999;3: Akkufl N, Bibero lu K, Tarhan O. Yo un bak m ünitesinde infeksiyon risk faktörleri: Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi deneyimi. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1997;1: Erol S, Kürflat H, Özkurt Z, Parlak M, Taflyaran MA. Reanimasyon ünitemizdeki hastane infeksiyonlar. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000;4: Akal n H, Özak n C, Kahveci F ve ark. Yo un bak m ünitelerimizdeki hastane infeksiyonlar. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongresi, 3-8 Ekim 1999:264, Antalya. 8. Öztürk C, Salto lu N, Taflova Y, Özgök Y, ncecik fi, Dündar H. Çukurova Üniversitesi Hastanesi yo- un bak m ünitesinde izlenen hastalarda saptanan nozokomiyal infeksiyon etkenleri ve antibiyotik duyarl l klar. XVII. Gevher Nesibe T p Günleri Hastane nfeksiyonlar, Nisan 1999:16, Kayseri. 9. Kayabafl Ü, Aygen B, Güven M, Sümerken B, Do- anay M. Gevher Nesibe Hastanesi yo un bak m üniteleri nozokomiyal infeksiyonlar n n sürveyans. XVII. Gevher Nesibe T p Günleri Hastane nfeksiyonlar, Nisan 1999:21, Kayseri. 10. Weber DJ. Nosocomial infections in the ICU. The growing importance of antibiotic-resistant pathogens. Chest 1999;115(Suppl): Wolff M, Brun-Buisson C, Lode H, Mathai D, Lewi D, Pittet D. The changing epidemiology of severe infections in the ICU. Clin Microbiol Infect 1997;3(Suppl): Olson B, Weinstein RA, Nathan C, et al. Epidemiology of endemic Pseudomonas aeruginosa: Why infection control efforts have failed. J Infect Dis 1984;150: Blanc SD, Petignat C, Janin B, Bille J, Francioli P. Frequency and molecular diversity of Pseudomonas aeruginosa upon admission and during hospitalization: A prospective epidemiologic study. Clin Microbiol Infect 1998;4: Hadimio lu N, Gültekin M, Tuncer D, Y lmaz M, Ramazano lu A. Reanimasyon ünitesinde görülen infeksiyonlar. nfeksiyon Dergisi 1998;12: Craven DE, Steger KA. Epidemiology of nosocomial pneumonia. New perspectives on an old disease. Chest 1995;108(Suppl): Craven DE. Epidemiology of ventilator-associated pneumoniae. Chest 2000;117(Suppl): Garrard CS, A Court CD. The diagnosis of pneumonia in the critically ill. Chest 1995;108(Suppl): Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998;129: Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Novara A, Gibert C. Nosocomial pneumonia in ventila- 14 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 1

11 Yo un Bak m Ünitesi nfeksiyonlar : Risk Faktörleri ve Epidemiyoloji Akal n H. ted patients: A cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993;94: Nosocomial or hospital acquired pneumonia. Epidemiology. In: Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H (eds). Diagnosis and Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections. Proffessional Communications Inc., 1999: Management of nosocomial pneumoniae. In: Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H (eds). Diagnosis and Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections. Proffessional Communications Inc., 1999: Estes RJ, Meduri GU. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: I. Mechanisms of bacterial transcolonization and airway inoculation. Intensive Care Med 1995;21: Strausbaugh LJ. Nosocomial respiratory infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: Visnegarwala F, Iyer NG, Hamill RJ. Ventilator-associated pneumonia. Int J Antimicrob Agents 1998;10: Cendrero CJA, Sole-Violan J, Benitez AB, et al. Role of different routes of tracheal colonization in the development of pneumonia in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1999;116: Bonten MJ, Gaillard CA, de Leeuw PW, Stobberingh EE. Role of colonization of the upper intestinal tract in the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis 1997;24: Johanson WG, Pierce AK Sanford JP. Changing pharyngeal bacterial flora of hospitalized patients: Emergence of gram-negative bacilli. N Engl J Med 1969;281: McEachern R, Campbell D. Hospital-acquired pneumonia: Epidemiology, etiology, and treatment. Infect Dis Clin North Am 1998;12: Tisi GM. Preoperative evaluation of pulmonary function: Validity, indications and benefits. Am Rev Respir Dis 1979;119: Wightman JAK. A prospective study of the incidence of postoperative pulmonary complications. Br J Surg 1968;55: Culver GA, Makel HP, Beecher HK. Frequency of aspiration of gastric contents by lungs during anesthesia and surgery. Ann Surg 1961;133: Rigg JDA. Pulmonary atelectasis after anaesthesia: Pathophysiology and management. Can Anaesth Soc J 1981;28: Simmonneau G, Vivien A, Sartene R, et al. Diaphragm dysfunction induced by upper abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 1983;128: Prod hom G, Leuenberger PH, Koerfer J, et al. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate as prophylaxis for stress ulcer. Ann Intern Med 1994;120: Cook DJ, Reeve BK, Scholes LC. Histamine-2-receptor antagonists and antacids in the critically ill population: Stress ulceration versus nosocomial pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998; 129: Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1998;338: Kollef MH, Von Harz B, Prentice D, et al. Patient transport from intensive care increases the risk of developing ventilator-associated pneumonia. Chest 1997;112: Fink JB, Krause SA, Barrett L, Schaaf D, Alex CG. Extending ventilator circuit change interval beyond 2 days reduces the likelihood of ventilator associated pneumonia. Chest 1998;113: Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1997;11: Çakar N, Tütüncü A. Yo un bak m birimine yat fl sebebleri, invaziv giriflimler ve infeksiyon sorunu. Klimik Derg 1996;9: Warren JW. Nosocomial urinary tract infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: Garibaldi RA, Burke JP, Britt MR, et al. Meatal colonization and catheter-associated bacteriuria. N Engl J Med 1980;303: Saint S, Lipsky BA. Preventing catheter-related bacteriuria. Should we? Can we? How? Arch Intern Med 1999;159: Handerson DK. Infections due to percutaneous intravascular devices. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: Maki DG. Infections due to infusion therapy. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections. Boston, MA: Little Brown and Co. 1992: Moro ML, Vigano EF, Lepri AC. The central venous catheter-related infections study group. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15: Jarwis WR, Edwards JR, Culver DH, et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. Am J Med 1991;91(Suppl 3B): Maki D, Ringer M. Evaluation of dressing regimens for prevention of infection with peripheral intravenous catheters: Gauze, a transparent polyurethane dressing, and a iodophor-transparent dressing. JAMA 1987;258: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 1 15

12 Akal n H. Yo un Bak m Ünitesi nfeksiyonlar : Risk Faktörleri ve Epidemiyoloji 50. Hampton A, Sheretz R. Vascular-access infections in hospitalized patients. Surg Clin North Am 1988;68: Linder L, Curelaru I, Gustavsson B, et al. Material thrombogenicity in central venous catheterization: A comparison between soft, antebrachial catheters of silicone elastomer and polyurethane. J Parenter Enteral Nutr 1984;8: Welch GW, McKeel DW Jr, Silverstein P, et al. The role of catheter composition in the development of thrombophlebitis. Surg Gynecol Obstet 1974; 138: Hilton E, Haslett TM, Borenstrein MT, et al. Central catheter infections: Single-versus-triple-lumen catheters-influence of guide wires on infection rates when used for replacement of catheters. Am J Med 1988;84: Maki DG. Infections caused by intravascular devices used for infusion therapy: Pathogenesis, prevention, and management. In: Bisno AL, Waldvogel FA (eds). Infections Associated with Indwelling Medical Devices. 2 nd ed, Washington DC: American Society for Microbiology, 1994: Raad I, Darouiche R, Dupuis J, et al. Central venous catheters coated with minocycline and rifampin for the prevention of catheter-related colonization and bloodstream infections. Ann Intern Med 1997;127: Maki DG, Stolz SM, Wheeler S, Mermel LA. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter. Ann Intern Med 1997;127: Rouby JJ. Nosocomial sinusitis-is it important in the ICU? Selected Highlights from the 15 th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine, March 1995, Brussels, Belgium. 58. Cunha BA, Shea KW. Fever in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am 1996;10: Clarke DE, Kimelman J, Raffin TA. The evaluation of fever in the intensive care unit. Chest 1991;100: Rabinowitz RP, Caplan ES. Management of infections in the trauma patient. Surg Clin North Am 1999;79: Jones RC. Surgical infections in trauma. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds): Infectious Diseases. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996: Richardson JD, Carillo E. Thoracic infection after trauma. Chest Surg Clin North Am 1997;7: Rello J, Ausina V, Castella J, Net A, Prats G. Nosocomial respiratory tract infections in multiple trauma patients. Influence of level of consciousness with implications for therapy. Chest 1992;102: Greenberg SB, Aymar RL. Infectious complications after head injury. In: Narayan Raj K, Wilberger JE, Povlishock JT (eds). Neurotrauma. New York: McGraw-Hill. 1996: Kaufman BA, Tunkel AR, Pryor JC, Dacey RG. Meningitis in the neurosurgical patient. Infect Dis Clin North Am 1990;4: Greenberg MS. Posttraumatic meningitis. Handbook of Neurosurgery. 4 th ed, Florida: Lakeland, 1997: Fridkin SK, Welbel SF, Weinstein RA. Magnitude and prevention of nosocomial infections in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am 1997;11: Beck-Sague CM, Jarvis WR, and the National Nosocomial Infections Surveillance System. J Infect Dis 1993;167: Petri MG, König J, Moecke HP, et al. Epidemiology of invasive mycosis in ICU patients: A prospective multicenter study in 435 nonneutropenic patients. Intensive Care Med 1997;23: Nolla-Salas J, Sitges-Serra A, Leon-Gil C, et al. Candidemia in non-neutropenic critically ill patients: Analysis of prognostic factors and assessment of systemic antifungal therapy. Intensive Care Med 1997;23: Kremery S, Dubrava M, Kremery V. Fungal urinary tract infections in patients at risk. Inter J Antimicrob Agents 1999;11: Wey SB, Mori M, Pfaller MA, Woolson RF, Wenzel RP. Risk factors for hospital-acquired candidemia. A matched case-control study. Arch Intern Med 1989;149: Bross J, Talbot GH, Maislin G. Risk factors for nosocomial candidemia. A case-control study in adults without leukemia. Am J Med 1989;87: Harvey MA. Critical-care-unit bedside design and furnishing: Impact on nosocomial infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19: Archibald L, Phillips L, Monnet D, et al. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States: Increasing importance of the intensive care unit. Clin Infect Dis 1997;24: YAZIfiMA ADRES : Doç. Dr. Halis AKALIN Uluda Üniversitesi T p Fakültesi nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal BURSA Makalenin Gelifl Tarihi: Kabul Tarihi: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 1