Emzirme Ve Gebelikten Korunma; Uygulamalarda Dikkate Alınması Gerekenler

Transkript

1 Emzirme Ve Gebelikten Korunma; Uygulamalarda Dikkate Alınması Gerekenler Breast Feeding And Pregnancy Prevention; The Issues Should Be Considered In Practice 1 2 Kenan ERTOPÇU, Ayşegül DÖNMEZ ÖZET SUMMARY Emzirme dönemi sağlık bağlamında hem anne hem de bebek için son derece önemli ve özel bir dönemdir. Doğum sonrası anne, gelecekte başka çocuk istese bile, mevcut bilimsel gerçekler, ortalama 2-3 yıl yeni bir gebelikten korunması gerektiğini göstermektedir. Bu ara verme sadece kadının bedenen, ruhsal ve sosyal sağlığı yönünden değil yeni doğan için de eşit ölçüde, benzer konularda önemlidir. Sağlık personelini emzirme ve gebelikten korunma konusunda güncel bilgilerle donatmak amacı ile hazırlanan bu yazının, doğum öncesi bakımda ya da doğum sonrası danışmanlıkta, annelere verilecek aile planlaması hizmetlerinde yol gösterici olması amaçlanmıştır. "Lactation period is an extremely important and special period in the health context for both mothers and babies. The current scientific evidence indicate that, in the postpartum period the mother, even she wants another child in the future, should be protected from a new pregnancy for 2-3 years. This interval is important not only for the woman's physical, mental and social health, but also for the newborn equally, in similar issues. This paper which is prepared to equip the health care providers by the updated information on "breastfeeding and contraception", aims to guide the family planning counseling of mothers in pre-natal or postpartum care. Anahtar Kelimeler: Emzirme, aile planlaması, kontrasepsiyon Key Words: Breast feeding, Family planning, Contraception GİRİŞ Ülkemizde Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması (TNSA) 2008 sonuçlarına göre doğumların yüzde 20'si bir önceki doğumdan çok kısa bir süre sonra, yani doğumu takip eden 24 ay içinde gerçekleşmiştir. TNSA-2003 sonuçlarında ise bu oran yüzde 27 dir ve doğum aralıklarının açılması konusunda bir iyileşme gözlenmektedir.(2) Kadınlarla bebeklerinin gebelikten sonraki ikinci yoğun birliktelik dönemi olan emzirme döneminde, bebeğe olan yoğun ilgi ve özenin karşılaşılabilecek istenmeyen bir gebelikle bozulması rahatsız edici bir durumdur. Gebeliklerin yaklaşık %50 si istenmeyen, sürpriz bir dönemde ortaya çıkmaktadır.(1) Doğum sonrası dönemde karşımıza çıkan gebeliklerin de büyük bir kısmı bu gruba girmektedir. Doğumdan sonra etkin gebelikten korunma yöntemlerinin erken uygulanmasına başlanmaması veya kullanılmaması bu özel dönemde istenmeyen gebeliklerle karşılaşma riskini arttıracaktır. Ayrıca emzirmenin de hangi koşullarda ve ne kadar süreyle etkin bir şekilde gebelikten koruduğunun bilinmesi önemlidir.(1) İstenmeyen gebelikleri önlemek için normal doğum ve sezaryen anında veya iki gün içinde bile etkili geçici veya kalıcı gebelikten korunma yöntemlerini uygulamak mümkündür. 1.DOĞUMDAN SONRA İLK OVULASYON (YUMURTLAMA) VE CİNSEL BERABERLİK; Literatürde emzirmeyen bir kadında doğumdan 25 gün sonra ilk ovulasyonun (yumurtlamanın) olabileceği belirtilmiştir.(3,4,5) 1. Op. Dr.T.C.Sağlık Bakanlığı Ege Kadın Hastalıkları ve Doğum Eğitim Araştırma Hastanesi,İzmir,Türkiye 2. Ebe T.C.Sağlık Bakanlığı Ege Kadın Hastalıkları ve Doğum Eğitim Araştırma Hastanesi,İzmir,Türkiye Kadınların çoğunluğu doğumdan 6 hafta sonraki 10

2 Sağlık ve Toplum Yıl:25, Sayı: 1 Ocak-Nisan 2015 kontrol muayenesinden (postpartum izleme ) önce cinsel beraberliğe başlayabilirler. Doğum sonrası ve emzirme döneminde istenmeyen gebelikleri azaltmak ve önlemek amacıyla, geleneksel doğum sonrası 6.hafta kontrolünden önce, etkin gebelikten korunma yöntemlerinin uygulanmaya başlanması konusunda öneriler de mevcuttur.(6) de Bellagio da yapılan toplantı sonucu yayınlanan konsensus bildirgesinde, LAM etkin bir korunma yöntemi olarak kabul edilmiş ve alternatif tanımları tartışılarak sadece emzirmeyle gebelikten koruyan bu yöntemin hangi koşullar sağlandığında istenmeyen gebelikten en etkin bir şekilde koruyuculuğu belirlenmiştir.(1,7) Bazı otörler etkin gebelikten korunma yöntemlerinin erken başlatılması amacıyla, doğum sonu kontrol muayenesinin doğumdan 3 hafta sonrasına çekilebileceğini belirtmektedirler.(3) 3.LAM KOŞULLARI NELERDİR? Sadece emzirmeyle gebelikten korunma yönteminin etkin olabilmesi için üç temel koşul vardır; Türkiye'de doğumdan sonra cinsel ilişkiden kaçınma süresi geleneksel olarak 40 gündür Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması sonuçlarına (TNSA) göre tüm annelerin yüzde 78'i doğumu takip eden ilk iki ay içinde cinsel ilişkiden kaçınmaktadır. Bununla beraber, doğumdan sonraki ikinci aydan sonra, gebelik riski altında olmama süresine cinsel perhizin katkısı büyük ölçüde düşmektedir. Doğumu takip eden 2-3 ayda cinsel perhizdeki annelerin oranı yüzde 15'e, 6 ve 7. aylarda ise yüzde 1'in altına düşmektedir.(2) 1-Doğumdan sonra altı aydan fazla sürenin geçmemiş olması 2-Menstruasyonun (adet kanaması) henüz başlamamış olması 3-Emzirmenin bebeğe ek mama vermeden gece gündüz sürekli sağlanması (8,9) Emzirme dönemi istenmeyen gebeliklerle sık karşılaşılan bir dönemdir. Emzirme tek başına belirli koşullar sağlandığında % 98 e ulaşan oranda istenmeyen gebelikten korumaktadır.(7) Ancak doğumdan sonra altı aylık süre geçerse veya adet kanaması altı aydan daha önce gelirse gebelikten koruyuculuk ortadan kalkacaktır. Ayrıca, anne gece en az bir kez ve gündüz de sık aralarla emziremezse ve bebeğe ek gıdalar başlandığında emzirme artık gebelikten koruyamayacak ve ek bir korunma yöntemi gerekecektir. (10) Genel olarak, bölgeler arasında ve annelerin eğitim durumuna göre gözlemlenen ufak değişiklikler dışında, Türkiye'de ortalama cinsel ilişkiden kaçınma süresi temel özelliklere göre pek farklılaşmamaktadır. Cinsel perhiz Batı Marmara, Doğu Karadeniz ve Ortadoğu Anadolu bölgelerinde diğer bölgelere göre biraz daha uzun sürmektedir. En kısa cinsel perhiz süresi 1.1 ay ile Batı Karadeniz Bölgesi'nde görülmektedir.(2) Kanıta dayalı tıpla ilgili çalışmalar gelişmekte olan veya gelişmiş ülkelerde en az 6 aylık süreyle emzirmenin anne ve bebek sağlığına olumsuz etkisi olmadığını ancak emziren annelerde amenorenin (adet gecikmesinin) uzayacağını vurgulamaktadırlar.(11) 2.SADECE EMZİREREK GEBELİKTEN KORUNULURMU? Bu soruya yanıtımız; ancak belli koşullar sağlandığında, emzirmenin de ek bir yöntem gerekmeden gebelikten koruyacağıdır. Bu koşulların altını çizmek çok önemlidir ve bu koşullardan herhangi biri sağlanamazsa emzirmenin gebelikten koruyuculuğu ortadan kalkacak ve emzirme döneminde istenmeyen gebeliklerle karşılaşma riskimiz artacaktır. 4.EMZİRME GEBELİKTEN NASIL KORUR? Emzirirken bebeğin meme başını uyarısı annenin hipofizinden prolaktin salgılanmasını uyarır.(hipofiz beyinin alt kısmında hormonları kontrol eden bir merkezdir. Emzirmeyi, yumurtlamayı (ovulasyon) ve adet kanamasını(menstruasyon), troid hormon- Emzirmeyle gebelikten korunma Laktasyonel Amenore Metodu (LAM) olarak tanımlanır

3 larını,(guatr),böbrek üstü bezi ve kortizon hormonunu, büyüme hormonunu kontrol eder. Prolaktin, hipofizde yumurtalıkları etkileyen Follikül Stimule edici Hormon(FSH) ve Luteinize edici Hormonu (LH) baskılar. Böylece FSH, yumurtalıkta (over) içinde yumurtanın(ovum) gelişimini sağlayan follikül dediğimiz basit kisti büyütemez, LH da follikülü çatlatarak içinden yumurtanın çıkmasını sağlayamaz ve yumurtlama (ovulasyon) engellenmiş olur. Emzirme sürekli olmazsa meme başından sürekli uyarı gelmeyecek, hipofizden salgılanan prolaktin düzeyi düşecek, tekrar artan FSH hormonu yumurtalıkları yumurta gelişimi için hemen uyaracak LH hormonuda gelişen follikülü çatlatarak içindeki yumurtanın.kanallara (fallop tüplerine) doğru ilerlemesini başlatacaktır. (12) döngüleri başlayabilecektir. Özetle; adet kanaması geldiğinde veya doğumdan sonraki süre 6 ayı geçtiğinde veya gece gündüz sürekli emzirme sağlanamadığında emzirme ile gebelikten korunma etkili bir yöntem olmayacaktır. Sadece emzirmenin etkisiyle gebelikten korunmak istendiğinde,, normal doğum veya sezaryenden sonraki sürenin altı ayı geçmemiş olduğuna ve adet kanamasının henüz başlamamış olmasına dikkat edilmesi gerekir. Menstruasyon başladıktan sonra veya doğum sonrası süre 6 ayı geçtikten sonra emzirme gebelikten yeterli koruyamayacaktır. LAM yönteminde emzirmenin sürekliliği de önemlidir. Emzirme gündüzleri en az her 4 saatte bir, geceleri her 6 saatte bir olmalıdır. Kısacası bebek, gündüzleri sık emzirmeli, geceleri de en az bir kez emzirilmelidir. Göğüsten pompayla süt boşaltılması sürekli emzirmenin tanımı içine girmez, bebeğin memeyi emmesi gerekmektedir. Ancak gebelikten koruyuculuk etkisi açısından emzirme ve göğsü pompayla boşaltma arasındaki fark ile ilgili yeterli veri yoktur.1992 de yapılan tek bir çalışmada emziren ve pompa kullanan annelerde emzirmede tekili olan hipofiz bezi arka lobundan salgılanan oksitosin hormonu düzeyleri arasında farklılık bulunmamıştır. Emzirenler ve elektrikli pompa kullanan gruplar arasında da prolaktin düzeyleri benzer bulunmuş, ancak el pompası ve diğer, pilli ve mekanik yöntemle memeleri boşaltan kadınlarda prolaktin yanıtları daha düşük bulunmuştur.(13) Adet kanamasının gelmesi önemlidir. Çünkü yumurtalıklarda yumurtanın içinde geliştiği follikül ayni zamanda östrojen hormonunu salgılamakta, östrojen hormonu da rahim iç tabakasını kalınlaştırarak dökülmesine yani adet kanamasına neden olmaktadır. Sürekli emzirme azaldığında hipofizden salgılanan prolaktin düzeyi düşecek, FSH yumurtalıkta içinde yumurtanın çıktığı follikülü geliştirecek, follikülün salgıladığı östrojen de rahim iç tabakasını kalınlaştıracak ve kalınlaşan bu iç tabaka döküldüğünde adet kanamasına neden olacaktır.adet kanamasının olması yumurtalıkta içinden yumurtanın çıkabileceği folliküllerin geliştiğinin bir göstergesidir. Fakat emzirme dönemind folliküller her zaman yeterli büyüklüğe ulaşamayabilir ve içinden her zaman yumurta çıkmayabilir. Bu nedenle gündüz en az 4 saat arayla, gece en az bir kez (altı saat arayla) emzirmek önemlidir ve el pompasıyla memelerin boşaltılması yeterli olmayabilir. Folliküller biraz daha geliştiğinde hipofizden gelen LH hormonunun etkisiyle çatlayacak ve içinden çıkan yumurta, kanala ilerleyecek ve erkekten gelen tohum hücreleri(spermlerle) karşılaştığında istenmeyen gebelik riskini oluşturacaktır. Yumurta çıktıktan sonra follikülün yerinde oluşan korpus luteum(sarı cisim),yumurtalıkta östrojenden sonra üretilen ikinci hormon olan progesteronu yaklaşık 14 gün süreyle salgılayacak, bu süreden sonra progesteron hormonuda salgılanmayınca rahim iç tabakası üzerinde hormon etkisi kalkacak ve rahim iç tabakası dökülecek, böylece prolaktin düzeyi azaldığında yumurtlamalı düzenli adet Doğumdan sonraki ilk 6 aylık süreçte bebeğe ek gıda, mama verilmemeli, verilmek zorunda kalınırsa da bebeğin gıdasının en az % 85 inin anne sütünü içermesi için özen gösterilmelidir. 5.EMZİRMEYLE GEBELİKTEN KORUNMA YÖNTEMİNDE ETKİNLİK; Tüm gebelikten korunma yöntemleri kullanıcıları gibi Laktasyon Amenore Metodu 12

4 Sağlık ve Toplum Yıl:25, Sayı: 1 Ocak-Nisan 2015 (LAM) ile gebelikten korunanların, yöntemin, tüm koşullarını sağlasalar bile istenmeyen gebelikle karşılaşma riskleri mevcuttur. içinde su olan sıvılar ve meyve suyu alan çocuklar grubunda olduğunu göstermektedir. İki aydan daha küçük çocukların % 22'si anne sütü dışında başka bir süt ile beslenmiştir. Bebekler 23 aylık olduğunda, sadece anne sütü ile beslenenlerin oranı % 42'ye düşmektedir. Bu durum altıncı aydan sonra diğer süt ve ek gıda ile beslemenin anne sütünden daha yaygın olduğunu da göstermektedir. Çocuklar aylık olduğunda % 65'i ek gıda almakta olup %33'ü artık emzirilmemektedir.(2) 2003 te Kanıta dayalı tıp araştırmacıları 1966 dan 2002 ye kadar LAM ile ilgili 454 kayda değer bilimsel araştırmayı değerlendirmişlerdir. Bu derleme sonucu LAM a rağmen oluşan istenmeyen gebelik oranlarını bildirmişlerdir. İki adet kontröllü çalışmanın sonuçlarına göre, emziren kadınlarda doğumdan sonra 6 ay içinde istenmeyen gebelik oranları %0.45 ile %2.45 olarak bulunmuştur.5 adet kontrolsüz çalışmanın sonucunda ise, emziren kadınlarda doğum sonrası 6 ay içinde emzirme yöntemi ile korunanlarda istenmeyen gebelik oranları %0 ile %7.5 arasında değişmiştir. Biberon kullanımı sindirim sistemi enfeksiyonları riskini arttırdığından çok küçük çocuklar için önerilmemektedir. Altı aydan küçük çocuklar arasında biberon kullanımının % 41 civarındadır. Biberon kullanımı, 6-7 aylık çocuklarda en yüksek seviyeye ulaşarak % 60'lara yükselmektedir.(2) Bir çalışmada hiç adet görmeyen, tam emziren ve herhangi bir gebelikten korunma yöntemi kullanmayan kadınlarda istenmeyen gebelik oranı %0.88 olarak bulunmuştur. Diğer bir çalışmada ise menstruasyonun tanımlanmasındaki farklılıklara bağlı olarak istenmeyen gebelik oranları %0.9-%1.2 arasında(% 95 CI ) bulunmuştur.(1) Meksikada LAM ın gerçekte nasıl kullanıldığını araştıran 326 kadını kapsayan bir çalışmada; kadınların %18.7 sinin LAM ile korunduklarını, ortalama 4.3 ay sonra bu yöntemi bıraktıklarını belirtilmiştir.lam ile korunmayı tercih etmeyen kadınların% 66 sı yöntemin etkin olmadığını düşünmektedirler. (14) Toplumun eğitiminde, emzirme ile gebelikten korunma yönteminin geçici bir doğum kontrol yöntemi olduğu ve her zaman etkili olamayacağı vurgulanmalıdır. Adet kanaması bir kez geldiğinde LAM yönteminin gebelikten koruyuculuğu ortadan k a l k m a k t a d ı r. Kanıta dayalı tıp araştırmacıları kadınlarda doğumdan sonra ilk 6 ay içinde menstruasyon başlama oranlarını %11.1 ile %39.4 arasında bulmuşlardır.(1) Ülkemizde 188 kadın üzerinde yapılan bir çalışmada LAM ile korunma yöntemini seçen kadınların %82.8 inin LAM kriterlerinin üçüne birden uymadığı belirlenmiştir. Bu kadınların %70.3 ü ek gıdaya başlamışlar,% 43.8 i ise adet kanaması gelmesine rağmen emzirmeyle korunmaya devam etmişlerdir. (15) Özetle ülkemizde de LAM koşullarına uygun olarak kullanılan bir yöntem olamamıştır. LAM kriterlerinin doğru uygulanması için gebelik sürecinde ve doğum sonrasında (postpartum) LAM koşullarıyla ilgili danışmanlık uygulamalarına ağırlık verilmesi çok önemli gözükmektedir.(16) Türkiye'de ise TNSA 2008 sonuçlarına göre kadınların büyük çoğunluğunda (%87) adet kanamalarının doğumdan sonraki ilk iki ayda başlamadığını göstermektedir, fakat bu değer ikinci aydan sonra % 64'e düşmektedir.(2) Tüm bu araştırma sonuçlarını değerlendirdiğimizde ülkemizde artan emzirme oranlarına rağmen sadece emzirmeyle gebelikten korunmak ilk 6 ayda bile her kadın için etkin bir korunma yöntemi olamayacak ve adet kanaması 6 ay içinde geldiğinde hemen etkin gebelikten korunma yöntemlerinden birine başlamak gereği ortaya çıkacaktır. Özetle kadınların %36 sı emzirme ile gebelikten korunma yöntemini kullanamayabilir. TNSA-2008 sonuçları; yaşamın ilk iki ayında bebeklerin yüzde 69'unun sadece anne sütü ile beslendiğini göstermektedir. Bu yaş grubundaki çocukların % 7'sinin anne sütü ile beraber su, 13

5 Marmara Ünivesitesinde 2010 da yapılan bir çalışmada ise gebelik sürecinde verilen, doğumdan sonraki gebelikten korunma yöntemleri ile ilgili danışmanlığın, doğum sonrası danışmanlığa üstün olmadığı vurgulanmıştır.(22) 6.EMZİRMEYLE KORUNMA VE DİĞER DOĞUM SONRASI GEBELİKTEN KORUNMA YÖNTEMLERİ KONUSUNDA EĞİTİM, BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK GEBELİK SÜRECİNDE Mİ? DOĞUMDAN SONRA MI VERİLMELİ? Bu çalışmalar, doğumdan sonra gebelikten korunma yöntemleri kullanımı konusunda, gebelik sürecinde danışmanlıkların yetersiz kaldıklarını göstermektedir.türkiye'de postpartum kontrasepsiyonla ilgili eğitime hem gebelik öncesi hem doğumdan hemen sonra ağırlık verilmesi gerekmektedir. Emziren kadınların gebelikten korunma yöntemlerini seçerken en büyük kaygıları; anne sütünün azalabileceği veya kullanılan korunma yöntemindeki hormonların bebeğe olumsuz etki yapabileceğidir. Ancak günümüzde gebelikten korunma yöntemlerinin büyük bir kısmı doğumdan hemen sonra ve kalan tamamı doğumdan 40 gün sonra güvenle kullanılabilir Doğumdan sonra kullanılabilecek tüm yöntemler konusunda gebe ve lohusalara ayrıntılı danışmanlık verilmelidir.(17) 7.TÜRKİYE'DE GEBELİKTEN KORUNMA YÖNTEMLERİNİN KULLANIMI TNSA 2008 e göre ülkemizde kadınlar arasında, tüm yaş gruplarında, yerleşim yerlerinde, eğitim düzeylerinde ve refah kategorilerinde herhangi bir yöntemi veya herhangi bir modern yöntemi bilmek yaygındır ve evli kadınların en az % 98'i herhangi bir yöntem veya herhangi bir modern yöntemi duymuşlardır.(2) Postpartum kontrasepsiyon (doğumdan sonra gebelikten korunma) danışmanlığının kontraseptif (gebelikten korunma yöntemleri) kullanım oranını arttırdığı ve istenmeyen gebelik oranlarını düşürdüğü kanıta dayalı tıp çalışmalarıyla doğrulanmıştır. Kısa süreli danışmanlıkların da, izlem sürecinde tekrarlayan danışmanlıkların da olumlu etkileri belirlenmiştir.(18) Ancak araştırma tarihlerinde gebeliği önleyici yöntem kullanma yaygınlığı toplam %73'dür.Evli kadınların % 46'sı modern yöntem kullanırken %27'si geleneksel yöntemleri kullanmışlardır.(2) 2002 de bir İngiliz çalışmasında gebelik izlemi sürecinde doğum sonrası gebelikten korunma yöntemleriyle ilgili danışmanlığın, doğum sonrası etkili yöntem kullanımında çok az yararlı olduğu ve istenmeyen gebelik oranlarını düşürmediği belirtilmiştir.(19) Bulgular yaklaşık her dört evli kadından birinin geri çekme yöntemi (koitus interruptus) kullandığını ortaya koymaktadır. Evli kadınlar tarafından en çok kullanılan modern yöntem % 17 ile rahim içi araçlardır (RIA). En yaygın olarak kullanılan ikinci yöntem % 14 ile kondom (prezervatif-kaput kılıf) dur. Doğum kontrol hapları (kombine oral kontraseptifler) evli kadınların % 5'i tarafından kullanılırken, tüp ligasyonunun (kadında operasyonla kanalların bağlanması) yine evli kadınların % 8'i tarafından kullanılması dikkat çekicidir.(2) Ancak 2012 de Bir ABD çalışmasında, gebelik izlemleri sürecinde, doğumdan sonra gebelikten nasıl korunulacağı konusunda danışmanlık verilmesinin (antenatal kontraseptif danışmanlık) daha etkin olduğu vurgulanmıştır.bu çalışmada, eğitimleri ortaokul düzeyinde olan gebelerin danışmanlıktan en fazla yararlandıkları belirtilmiştir.(20) 8.ETKİN OLMAYAN GEBELİKTEN KORUNMA YÖNTEMLERİ VE F E R T İ L İ T E B İ L İ N C İ N E D AYA L I YÖNTEMLER Ülkemizde,2007 de Malatya İnönü Üniversitesinde yapılan bir çalışmada ise postpartum kontrasepsiyonla ilgili danışmanlığın yetersiz kaldığı ve eğitim alan kadınların geleneksel yöntemlere devam ettiği vurgulanmıştır.(21) Gebelikten korunma yöntemleri, etkin olan ve 14

6 Sağlık ve Toplum Yıl:25, Sayı: 1 Ocak-Nisan 2015 olmayanlar diye ikiye ayrılabilir; Etkin olmayan yöntemler Türkiye'de sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak bu yöntemleri kullanan 100 kadından 20 si bir yıl içinde istenmeyen gebelik riskiyle karşılaşmaktadır. (23,24) 1.Bugün akıntım fazlamı? 2.Dün akıntım fazlamıydı? Her iki günden birinde de akıntı fazlaysa bu durum yumurtlama döneminde artan berrak, sümüksü, şeffaf akıntının göstergesi olabilir ve bu dönemde cinsel beraberlik yapılırsa istenmeyen gebelik riski artabilir. Emzirme döneminde adet kanamasının ne zaman geleceği bilinmediği gibi, adet kanamasından yaklaşık 14 gün önce yumurtalıktan atılan yumurtanın, kesin ne zaman çıkacağı bilinemeyecektir. Emzirme döneminde akıntı birçok farklı nedenden dolayı artabilir ve iki gün yöntemi de etkili olamayacaktır. Ülkemizde en sık kullanılan etkin olmayan gebelikten korunma yöntemi geri çekme (koitus interruptus) yöntemidir. (2) Ancak erkeğin boşalmasından hemen önceki akıntıda gelen en hızlı spermleri göz önünde bulundurmak gereklidir ve istenmeyen gebelik nedeniyle kürtaj için başvuranların büyük çoğunluğunun geri çekme yöntemiyle korunmaya çalıştığı bilinmektedir.(2) 9.KONDOM PREZERVATİF-KAPUTKILIF Emzirme döneminde adet kanamasının ne zaman geleceği tam bilinemeyeceği için, etkin olmayan gebelikten korunma yöntemlerinden olan takvim yöntemini kullanmak da olanaksızdır. Kondom doğumdan sonra ilk cinsel beraberliğin başlamasıyla birlikte kullanılabilir. Kondom istenmeyen gebelikleri önlemek için etkin olan yöntemler arasında yer alır. Kurallara uygun kullanıldığında, düzenli cinsel beraberlikte bir yıl içinde 100 kadından sadece üçü istenmeyen gebelikle karşılaşacaktır. Kondom kullanımında kurallara uyulmazsa istenmeyen gebelik riski bir yıl içinde yüzde on ikiden fazladır.(23,24) Servikal mukus yöntemi olarak adlandırılan yöntem de etkin olmayan yöntemlerden biridir ve bu yöntemde yumurtlama döneminde rahim ağzında artan akıntının belirlenmesi önemlidir. Emzirme döneminde yumurtlamanın kesin ne zaman olacağı bilinemediği için bu yöntemle istenmeyen gebelikten korunma kullanılmamalıdır. Kondom kullanımında dikkat edilmesi gereken birkaç ayrıntı vurgulanmalıdır; Kondomlar güneş ışığı altında saklanmamalı, cinsel beraberlikte vazelin gibi yağ içeren kayganlaştırıcılarla birlikte kullanılmamalı, paketi açarken diş veya tırnakla yırtmamaya özen gösterilmeli, penisin ucunda boşluk bırakacak şekilde yerleştirilmeli, sertleşmeden hemen önce takılıp, boşalmadan hemen sonra semenin vajina içine akmasını engellemek amacıyla kondom yanlarından tutarak çıkarılmalıdır. Gebelikten koruma amacıyla kullanılan fitiller de etkin korunma yöntemi değillerdir.(23,24) Dünya Sağlık Örgütünün önerdiği, doğru uygulandığında sadece bir yıl içinde 100 kadından 3 ünün istenmeyen gebelik riskiyle karşılaştığı, bu nedenle etkin korunma yöntemi kabul edilen hormon veya alet kullanılmadan gebelikten koruyan doğal yöntemler de vardır. Etkin fertilite bilincine dayalı yöntemler olarak kabul edilen iki yöntem mevcuttur. Kondom çağımızda sık karşılaştığımız cinsel yolla bulaşan hastalıkların önemli bir kısmına karşı koruyucudur. Ancak hepsine karşı koruyucu değildir. Özellikle son yıllarda kadınlarda ve erkeklerde artan oranlarda gördüğümüz genital siğillere karşı tam koruyuculuğu yoktur Çünkü genital siğillere neden olan HPV nin 6 ve 12 numaralı türleri testis derisinin sürtünmesiyle de kolaylıkla bulaşabilir ve bakirelerde bile karşımıza çıkabilir. HPV nin en çok 16,18 olmak üzere yüz otuz türünden Bunlardan standart günler yöntemi denilen korunma yönteminde tespih benzeri bir alet, düzenli adet gören kadında yumurtanın çıkabileceği günleri hesaplamada yardımcı olur. Emzirme döneminde adet kanamaları düzensiz olacağı için standart günler yöntemi etkili olamayacaktır. İki gün yöntemi adı verilen ikinci doğal yöntemde ise kadın kendine iki soru sorar; 15

7 sekiz değişik türü öncelikle kadınlarda rahim ağzı erkeklerde penis kanseri olmak üzere, kadınlarda ve erkeklerde görülen ve günümüzde gittikçe artan kalın barsak, boğaz ve bazı diğer kanserler için risk faktörüdür. Rahim içi araçların gerektiğinde çekip çıkarmak amacıyla ve rahim içine enfeksiyon taşımamaları için monoflaman dediğimiz tek kat iplikçikten oluşan iki adet ipliği bulunur. Doğumdan hemen sonra rahim içi araç uygulamaları interval (gebelik dışı) dönemdeki gibi etkin ve güvenlidir.(27,28) Türkiye'de halen bulunmayan diyafram, servikal başlık, kadın prezervatifi gibi kadınların uygulayabileceği bariyer yöntemler doğumdan 4-6 hafta sonra vajina ve rahim ağzı gebelikten önceki durumuna döndükten sonra güvenle uygulanabilir. Kadın bu yöntemlerin herhangi birini gebeliğinden önce kullandıysa doğum sonrası yeni uygulayacağı bariyer yöntemin farklı bir boyutta olabileceğini göz önünde bulundurmalıdır.(23,24) Anne adayı uzun etkili bir yöntem olan rahim içi aracı tercih ediyorsa, antenatal dönemde (gebelik izleminde),doğumun başlangıcında veya postpartum erken dönemde( doğumdan hemen sonra) emzirse de güvenle rahim içi aracı kullanabileceğini bilmeli, doğumda plasenta çıktıktan hemen sonra 10 dakika içinde (post plasental),sezaryende veya doğumdan sonra iki gün içinde(postpartum) rahim içi araç uygulanabilmelidir. Bazen de doğumdan sonraki sabah uygulanabilir.bu ayrım önemlidir,çünkü eski çalışmalarda doğum sonrası rahim içi araç uygulamalarında,rahim içi aracın aşağı kayma ve atılma oranları, gebelik dışı dönemde %3-%5 olan rahim içi araç uygulamaları sonrası aracın atılma oranlarına göre daha fazladır.(29,30,31) 10.BAKIRLI RAHİM İÇİ ARAÇLAR Bakırlı rahim içi araç, hormon içermediği için emzirme üzerine teorik ve potansiyel etkisi yoktur ve hormonlu gebelikten korunma yöntemi ile gebelikten korunmak istemeyen anneler için iyi bir seçenektir. Rahim içi aracın venöz trombo emboli (VTE- venöz tromboemboli-derin damarlarda pıhtılaşma ve pıhtının kan dolaşımıyla akciğer, beyin gibi organlara ulaşarak, buradaki damarları tıkaması) üzerine herhangi bir etkisi yoktur ve doğumdan hemen sonra uygulanabilir.(25) Doğum sonrası rahim içi araç uygulamalarında atılma oranlarını, aracın uygulanma zamanı ve uygulayıcının aracı rahim içindeki en üst noktaya yerleştirme konusundaki yeteneği belirlemektedir. Epidemiyolojik bir çalışmada plasenta çıktıktan 10 dakika sonra rahim içi araç uygulandığında, aracın atılma oranı %9.5 iken,doğumdan 2 ile 72 saat arası uygulamalarda aracın atılma oranları %29 dan %37 ye çıkmaktadır. (32) Ülkemizde en çok kullanılan etkin gebelikten korunma yöntemi bakırlı rahim içi araçlardır (RİA).(2) Plastik ve bakırdan üretilen ve günümüzde T veya meduza şeklinde olan bu araçların, içerdikleri bakır miktarı gebelikten koruyuculuk sürelerini belirler. Bakırlı rahim içi araçlar rahim içine yerleştirildiğinde vücut onları yabancı cisim kabul eder ve antikor salgılayarak onları yok etmeye çalışırken, cinsel ilişki ile erkekten gelen spermleri de rahim içinde öldürecektir. Ancak yüzde bir de olsa bazı spermler bu engeli aşıp yumurtaya ulaşabilecek ve istenmeyen gebeliklere neden olabileceklerdir.(23,24) Bununla birlikte; uygulama zamanından daha önemlisi aracın rahim içine doğru yerleştirilmesidir. Doğumdan sonra ilerleyen saatlerde rahim ici aracı fundus dediğimiz rahim içindeki en üst noktaya yerleştirmek gittikçe zorlaşmakta ve aracın sonradan atılma riski artmaktadır. Rahim içi aracın fundusa uygun yerleştirilmesi sezaryenlerde daha kolay olmakta ve aracın atılma oranları vajinal doğumdakilere göre çok daha düşük olmaktadır den fazla sezaryende rahim içi aracın uygulandığı bir derleme yazısında, bir yıl içinde sezaryende rahim içi araç uygulananların % 5.5inin, ancak vajinal doğumda uygulanan rahim içi araçların Her rahim içi araç türünün gebelikten koruyuculuk süresi farklıdır. Ülkemizde koruyuculukları üç yıldan 12 yıla kadar koruyan rahim içi araçlar mevcuttur. CU T 380 A 12 yıl süreyle gebelikten korur.(26) 16

8 Sağlık ve Toplum Yıl:25, Sayı: 1 Ocak-Nisan 2015 %24.5inin atıldığı belirtilmiştir. (33). herhangi bir müdahaleye gerek yoktur.rahim içi aracın koruyuculuk süresi yıllar sonra bittiğinde iplikler yine de gözlenemiyorsa, tercihen rahim ağzının açık olduğu adet kanaması döneminde basit aletlerle rahim içinden çıkartılabilirler. Doğum sonrası rahim içi aracı uygulayan kişinin deneyimi önemlidir. Chi ve arkadaşlarının çalışmasında, vajinal doğumda deneyimli uygulayıcıların yerleştirdiği rahim içi araçların 6 ay sonra % 6.9 u atılırken, bu oran deneyimsiz uygulayıcılarda % 12 olmuştur.(32) Doğumdan iki gün sonrası ile bir ay sonrası arasındaki dönemde rahim içi araçların uygulanması enfeksiyon ve perforasyon riski nedeniyle sakıncalıdır. İster normal doğum, ister sezaryen olsun doğumdan 40 gün sonra adet kanaması başlamamış olsa bile, eğer hiç cinsel beraberlik olmadıysa rahim içi araçlar güvenle uygulanabilirler.(35,38,39) Çok yeni bir randomize kontrollü çalışmada, gebeliğin ikinci üç ayında cerrahi kürtaj sonrası rahim içi araç uygulamaları sonrası (bu dönemde de rahim büyüklüğü doğumdan sonraki saatteki kadardır) aracın atılma oranları, bu dönemdeki kürtaj işleminden 2-4 hafta sonra uygulanan rahim içi araçların atılma oranından belirgin farklılık göstermemiştir.(34) Cinsel beraberlik sadece son 5 gün içinde olduysa adet kanaması olmasa da veya her iki adet kanamasının arasında da, rahim içi araçlar emzirme döneminde güvenle uygulanılabilirler.(35,38) Doğum sonrası dönemde bakırlı veya hormonlu rahim içi araç uygulanabilir. Her ikisinin de uygulama tekniği benzerdir. Bakırlı rahim içi aracın ring forsepsle uygulanması önerilirken, hormonlu rahim ici aracın kendi uygulayıcısının kullanılabileceği, bu düzgün çalışmazsa ring forsepsle de uygulanabileceği ayrıntılı belirtilmiştir. Bakırlı rahim içi araçlar uygulandıklarından 5 gün öncesine kadar istenmeyen gebeliklerden koruyabilirler, bu nedenle acil kontrasepsiyonda da en başarılı seçenektirler.(36) Tüm rahim içi araçların uygulandıktan sonraki ilk aylarda daha fazla aşağı kayma riski olacağı ve buna bağlı olarak gebelikten koruyuculukları azalacağı için, ilk birkaç ay içinde tercihen ultrasonografi ile rahim içinde doğru yerleşimde olduklarını kontrol etmekte yarar vardır. Kadınların yaklaşık %15i kanama düzensizliği ve aşırı kanama, %10 u ağrı, adet sancısı gibi nedenlerle rahim içi araçla gebelikten korunma yöntemini terk ederler. Prostoglandin inhibitörü dediğimiz ülkemizde de çok yaygın olarak adet sancısını azaltmak amacıyla kullanılan ilaçların, rahim içi araçla oluşabilecek kan kaybını yarı yarıya azaltabildikleri bilinmektedir. Ancak bu ilaçlar kanamanın gün sayısını kısaltamazlar, kanama daha önce 8 gün sürüyorsa yine 8 gün sürecek ancak kan kaybı yarı yarıya daha az olacaktır. (37) CDC gebelikten korunma yöntemleri uygunluk ölçütlerinde, bakırlı veya hormonların doğumdan hemen sonra uygulanmalarını kategori 2 olarak tanımlamıştır (uygulanabilir, avantajları teorik risklerinden fazla). (35,39) Doğum sonrası enfeksiyon (puerperal sepsis) durumunda rahim içi araç uygulaması doğumdan dört hafta sonrasına kadar geciktirilmelidir. (35,39) Doğum sonrası(postpartum) uygulanan rahim içi araçların izlemi,gebelik dişi dönemde uygulanan rahim içi araçlardaki gibidir.rahim içi araç uygulandıktan 4-6 hafta sonra iplerinin durumu kontrol edilmeli,rahim, gebelik dışındaki boyutuna kadar küçüleceği için,uygulama anında rahim büyükken uzun bırakılmak zorunda olan ve rahim ağzından sarkan ipler kesilerek kısaltılmalıdır.iplerin rahim ağzından sarktığı görülmezse,rahim içi araç atılmış,rahim içinde pozisyonu değişmiş veye genellikle sadece ipleri rahim içine kıvrılmış olabilir.ultrasonografi ile rahim içi aracın rahmin içinde doğru pozisyonda yerleştiğini bilmek yeterlidir.rahim içi araç, doğru pozisyonunda duruyorsa etkin bir şekilde gebelikten koruyuculuğu devam edecektir ve Rahim içi aracı, kasık ağrısı ve kanama olduğunda başka hiçbir neden yoksa enfeksiyon var diye çıkarmak ta yanlış bir uygulamadır. Enfeksiyon, rahim içi araç steril koşullarda uygulanmazsa ilk 3 hafta içinde ortaya çıkan bir durumdur. Ancak bazı enfeksiyonlarda ise rahim içi aracın hiç uygulanmaması gerekir. Özellikle 17

9 cinsel yolla bulaşan bel soğukluğu ve onunla %80 birlikte olan klamidya enfeksiyonu varlığında rahim içi araç uygulanırsa yumurtalık kanallarına çıkabilecek enfeksiyon,kronik ağrı,karın içinde yapışıklık ve kısırlık riskini arttıracağı için rahim içi araç uygulanması için sakıncalıdır.ancak enfeksiyon tedavi edildikten sonra rahim içi araçlar güvenle uygulanabilir. Frengi, hepatit gibi cinsel yolla bulaşabilen enfeksiyonlar ise rahim içi araç uygulamalarına engel değildir. (38,39) depoprovera), ön kola yerleştirilen implantlar (İmplanon), hormon içeren rahim içi araçlar (Mirena) ve günümüzde en son kullanıma sunulan sadece progesteron içeren doğum kontrol hapıdır (Cerazette). Sadece progesteron hormonu içeren gebelikten korunma yöntemi kullanan kadınlarda vurgulanması gereken en önemli nokta; bu kadınlar yöntemi düzenli kullansalar bile, bunlarda düzenli adet kanamaları beklenemeyeceği, başlangıçta ara kanamaları ve adet düzensizlikleri olurken, ilerleyen aylarda adet gecikmeleri olacağının bilinmesi gereğidir. Bu sakıncalı bir durum değildir, adet kanaması sadece hormonların etkisiyle rahim iç tabakasının kabarıp dökülmesidir. Düzensiz ara kanamaları veya kanamalarda aylar süren gecikmeler sıklıkla görülebilir ve yöntem kullanmayı bıraktıktan sonra adet kanaması eski düzenine dönecektir. Toplum içinde rahim ağzında yara olarak tanımlanan rahim ağzındaki değişiklikler, smear testi normal olduğu sürece rahim içi araç uygulanmasına engel değildir. Myom denilen rahmin iyi huylu urları rahim iç tabakasına baskı yapmıyorsa rahim içi araçlar güvenle uygulanabilir. (35,38,40) Önceden dış gebelik geçirenlere rahim içi araçlar güvenle uygulanabilir.(35,38,40) Aslında emzirme döneminde de adet düzensizlikleri ve gecikmeleri, kadın herhangi bir yöntem kullanmasa da sıklıkla karşımıza çıkacaktır. Ancak düzenli adet kanaması gören kadında,adet kanamasından 14 gün önce kadın yumurtalığından çıkan ve iki gün yaşayan yumurtanın, emzirme döneminde ne zaman çıkacağı belli olamayacağı için etkin bir yöntemle gebelikten korunmanın ne derece önemli olduğunu hatırlatmakta yarar vardır. Süresi gelip içindeki bakır bittiğinde rahim içi araçların gebelikten koruyuculukları azalacağı için ipliklerinden tutularak, çekip çıkarılır ve gebelikten korunmaya devam edilmek isteniyorsa hemen yenisi uygulanabilir. Rahim içi aracı çıkarıp rahmi dinlendirmek diye bir kavram yoktur. Burada rahim içi araç içerdeyken gebe kalındığında düşük şansının oldukça arttığını, ancak içeride gelişebilecek bebeğin sakat olma riskinin artmadığını vurgulamakta yarar vardır. Gebelik isteniyorsa ve rahim içi aracın gebelik kesesinin aşağısına doğru itildiği ultrasonografiyle saptandıysa, rahim içi araç ipinden çekilerek nazikçe çıkarılabilir.(41) Türkiye'de östrojen ve progesteron hormonunu birlikte içeren yöntemler; doğum kontrol hapları, ayda bir uygulanan enjeksiyonlar, vajinaya üç hafta süreyle yerleştirilip, bir hafta dışarıda bırakılan hormon içeren halkalar ve ülkemizde henüz bulunmayan patch denilen vücudun değişik bölgelerine bir hafta süreyle yapıştırılan yamalardır. 11.HORMON İÇEREN YÖNTEMLER Bilindiği gibi kadın yumurtalıklarından iki hormon salgılanır. Bunlar, östrojen ve progesteron hormonlarıdır. Doğum kontrolü amacıyla bu hormonların sentetik olarak üretilenleri uygulanır. Hormon içeren gebelikten korunma yöntemleri östrojen ve progesteron hormonlarını birlikte veya sadece progesteron hormonunu tek başına içerirler. Derin damar trombozu ve emboli (akciğere beyne pıhtı atıp tıkaması) riski olanların östrojen içeren gebelikten korunma yöntemlerini kullanamayacağı mutlaka belirtilmelidir. Çok eski yıllarda östrojen hormonunu içeren gebelikten korunma yöntemleri, anne sütünü azaltması nedeniyle emzirme döneminde önerilmezdi. Ancak 1996 dan günümüze Dünya Sağlık Örgütü gebelikten korunma yöntemlerinin Türkiye'de sadece progesteron içeren yöntemler; üç ayda bir uygulanan enjeksiyonlar (DMPA- 18

10 Sağlık ve Toplum Yıl:25, Sayı: 1 Ocak-Nisan 2015 kimlerin kullanıp kimlerin kullanamayacağı ile ilgili ölçütler geliştirdi. Dünyanın her yerinden bir araya gelen konuyla ilgili uzmanlar, bilimsel kabul edilebilecek tüm çalışmaları tekrar tekrar değerlendirerek, yaklaşık üç yılda bir kimlerin hangi yöntemleri kullanabileceği ile ilgilii ölçütleri güncellemektedirler. En son güncelleme 2008 de yapılmıştır.(38) Amerika Birleşik Devletlerinde ise CDC denilen hastalık izlem ve kontrol merkezi 2011 de son güncellemeyi yapmıştır. CDC nin son güncellemesine göre emziren kadınlar ister östrojenle birlikte progesteron içeren yöntemleri, ister sadece progesteron içeren yöntemleri,doğumdan bir ay sonra güvenle kullanabilirler.(39) doğumdan sonra en uygun başlama zamanı sorusuna yanıt kesinlik kazanmamıştır. Üretici firmalar prospektüslerinde bu yöntemleri doğumdan en erken 6 hafta sonra kullanmaya başlamayı önermektedirler. Ancak CDC emziren kadınlarda doğumdan sonraki 4 haftadan önce sadece progesteron içeren yöntemlerin başlanmasını kategori 2 olarak belirlemiştir.(bu yöntemlerin avantajları teorik risklerinden fazla demektir). (39,40) 13.HORMON İÇEREN RAHİM İÇİ ARAÇ Hormon içeren rahim içi araçlardan dünyada günümüzde üç model bulunmaktadır. Dünyada 120 den fazla ülkede 17 milyon kadın bu model hormon içeren rahim içi aracı kullanmaktadır. Ülkemizdeki hormon içeren rahim içi araç (Mirena) T şeklinde yaklaşık 4 cm uzunluğunda sapı ve uygulayıcıyla rahim içine gönderildikten sonra içeride açılan kolları olan küçük plastik bir araçtır. Rahim içine yerleştirildiğinde sapı içindeki silindirden sentetik bir progesteron hormonu olan levonorgestreli günde 20 mikrogram rahim içine salgılar. Böylece içerdiği 52mg sentetik progesteronla 5 yıl süreyle gebelikten koruyabilir. Bu progesteron sadece rahim iç tabakasında yumurtalıklardan salgılanan östrojen hormonunun oluşturduğu kalınlaşmayı engeller ve döllenmiş yumurta rahim içine yuvalanamaz. Bu şekilde gebelikten etkin bir şekilde koruyacaktır. Mirena yumurtlamayı engellemez. 12.SADECE PROGESTERON İÇEREN YÖNTEMLER Sadece progesteron içeren gebelikten korunma yöntemleri emziren kadınlarda uzun yıllar doğum kontrol hapı gibi östrojen içeren yöntemlere alternatif olarak, bazıları doğumdan sonra hastaneden taburcu etmeden kullanımına başlanmıştır.postpartum dönemdeki hiperkoagulabiliteyi(aşırı pıhtılaşmayı)olumsuz etkilememekte ve doğumdan sonra emziren veya emzirmeyen kadında hemen kullanabilmektedirler.(42) Bununla birlikte progesteron içeren yöntemlerin, anne sütüne, bebeğin büyümesi ve gelişmesine potansiyel etkileri konusunda yıllarca çelişkili görüşler bildirilmiştir.(43) Mevcut hormon içeren gebelikten korunma yöntemleri arasında hormon içeren rahim içi araç, olabilecek en az hormonu rahim içine salgılamaktadır ve kana karışarak vücudun diğer organlarına giden hormon miktarı kayda alınmayacak kadar düşüktür. Sadece progesteron içeren yöntemlerin emzirmeye etkisiyle ilgili çalışmaların yeni bir sistematik derlemesi bu görüşlerin netleşmesinde yardımcı olmuştur. Bu çalışmada gebelikten koruma amacıyla sadece progesteron içeren haplar, enjeksiyonlar, kola yerleştirilen implantlar ve hormonlu rahim içi araçlar değerlendirilmiştir. Bu çalışmada yöntemlerin; doğumdan sonra ilk ne zaman başlanırsa başlansın, ne kadar uzun süre kullanılırsa kullanılsın kadının emzirme yeteneğine hiçbir olumsuz etkileri olmadığı belirtilmiştir. Ayrıca çalışmada sadece progesteron içeren yöntemlerin yaşamının ilk yılında bebeğin büyüme ve gelişmesine olumsuz etkisi olmadığı gösterilmiştir. (43) Hormonlu rahim içi aracın VTE (venöz tromboemboli-derin damarlarda pıhtılaşma ve pıhtının kan dolaşımıyla akciğer, beyin gibi organlara ulaşarak,buradaki damarları tıkaması) üzerine belirgin bir olumsuz etkisi yoktur.(25) Ancak kana karışan çok düşük dozda sentetik progesteron hormonun emzirme üzerine teorik etkileri konusunda kesin görüş birliği yoktur. Emzirme süresi ile bebeğin büyüme ve gelişmesini değerlendiren yeni yapılan randomize kontrollü çalışma, bakırlı ve hormon Yinede sadece progesteron içeren yöntemler için 19

11 içeren rahim içi araçlar arasında anlamlı bir fark bulamamıştır. (44) Myomlar, uterusun iyi huylu urları, eğer rahim iç tabakasına baskı yapmıyorlarsa rahim içi araç kullanımına engel değillerdir.(35,38,40) CDC ve ACOG, hormon içeren rahim içi aracın, bakırlı rahim içi araç gibi, emziren veya emzirmeyen kadında doğumdan hemen sonra plasenta çıktıktan sonra 10 dakika içinde (postplasental), ilk 48 saat içinde (postpartum) veya sezaryende uygulanabileceğini belirtmişlerdir. (39,40,45) Yumurtalık kanseri olanlar bile güvenle progesteronlu rahim içi araç kullanabilir.(35,38,40) Progesteron içeren rahim içi araçların gebelikten koruyuculukları çok yüksek olduğu için, dış gebelik geçirenlerde de güvenle uygulanabileceğini vurgulamalıyız.(35,38,40) Hormonlu rahim içi araç sadece gebelikten korunma amacıyla değil ayni zamanda idiyopatik menoraji(nedeni açıklanamayan iyi huylu kanama düzensizlikleri) tedavisinde ve östrojen hormonu etkisiyle rahim iç duvarı kalınlaşmasını engellemek amacıyla da kullanılır. 35 yaş üstü sigarayı henüz bırakamamış ve doğum kontrol hapı, aylık enjeksiyon ve vajinal halka gibi östrojen içeren yöntem kullanamayan kadınlarda progesteron içeren rahim içi araç iyi bir gebelikten korunma seçeneğidir.(35,38,40) Bahsettiğimiz etki mekanizmaları sayesinde progesteron içeren rahim içi araç çok etkin bir gebelikten korunma yöntemi olacaktır. Bakır içeren rahim içi araç taşıyan 100 kadından birinde bir yıl içinde istenmeyen gebelikle karşılaşılırken, progesteron içeren rahim içi araç taşıyıcısı olan 500 kadından sadece biri bir yıl içinde istenmeyen gebelikle karşılaşacaktır. Yine kadında kanallar bağlandığında istenmeyen gebelik oranlarının binde bir ile binde dört arasında olduğunu hatırlatmakta yarar vardır.(23,24) Hormonlu rahim içi aracı kimler kullanamaz? Mirenanın rahim içine yerleştirilemeyeceği, rahimde doğuştan şekil bozukluğu oluşturan rahim içinde septum(bölme),çift rahim gibi anomalileri, rahim iç tabakasına baskı yapan myomlarda tüm rahim içi araçlar kullanılamaz. Meme kanseri,rahim ağzı ve rahim içi kanseri olan kadınlarda mirena uygulanamaz. Fakat rahim içi ve rahim ağzı kanseri olan kadınlarda rahim içindeki Mirenayı çıkarma zorunluluğu yoktur.(35,38,40) Progesteorunlu rahim içi araç çıkarılır çıkarılmaz gebelikten koruyuculuk biter ve bir kadın için her ay için 35 yaş altı % 25, 35 yaş üstü % 20 olan gebe kalma şansı başlar. Mirena çıkarıldıktan sonra kadının bir yıl içinde gebe kalma oranı diğer tüm yöntemleri kullanmış olan kadınlarla aynidir. Vajinada kaşıntılı akıntı yapabilen mantar enfeksiyonları, kokulu akıntı yapan anaerob enfeksyonlar ve bir çok diğer enfeksiyon, halk arasında söylentiler ve ne yazık ki bazı sağlık çalışanlarının söylediği gibi rahim içi araç kullanımına engel değildir.(35,38,40) Hormonlu rahim içi araç çıkarıldıktan sonra,tüm rahim içi araçlardaki gibi kadında başka bir jinekolojik sorun yoksa, herhangi bir dinlenme devresi gerekmeden hemen yeni bir progesteron içeren rahim içi araç uygulanabilir. Sadece muayenede rahim ağzından enfekte akıntının gözlendiği gonore (bel soğukuğu) ve klamidya dan kuşkulanıldığında rahim içi araçlar uygulanamaz.rahim içi araç içerdeyken kadına cinsel yolla gonore bulaşırsa ilaçlı tedaviye yanıt alındığında rahim içi aracı çıkarmak gerekmez.(35,38,39,40,45) Hormonlu rahim içi aracı kimler kullanabilr? Ektopi olarak isimlendirilen (halk dilinde rahim ağzında yara) rahim ağzındaki kızarık görüntü, pap smear testi(rahim ağzı kanseri taraması amacıyla rahim ağzından sürüntü alınması) sonucu normal ise tüm rahim içi araçlar çekinmeden uygulanabilir.(35,38,40) Progesteronlu rahim içi araç izlemi; Tüm rahim içi araçlar gibi Mirena' da uygulandıktan sonra ilk üç ay içinde aşağı kayma ve atılma riski açısından kontrol edilmelidir. İlk üç ayda %3-4 olan atılma riski, daha sonra % 1 20

12 Sağlık ve Toplum Yıl:25, Sayı: 1 Ocak-Nisan 2015 lere düşecek ve diğer rahim içi araçlardaki gibi yılda bir kontrol yeterli olacaktır. Rahim içi araçlar aşağı kaydığında gebelikten koruyuculuğu azalır ve saptandığında mutlaka değiştirilmelidir. 14. İMPLANTLARLA GEBELİKTEN KORUNMAK Emziren kadınlara doğumdan hemen sonra ilk cinsel beraberlik başlamadan güvenle implanon uygulanabilir. Emzirmeye ve anne sütüne olumsuz etkisi olmayacaktır.(39,40,45) Mirena ve kanama düzensizlikleri; Üreme çağında kadınlarda düzenli adet kanaması yumurtalıklardan sırasıyla salgılanan östrojen ve progesteron hormonunun etkisinde olmaktadır. Sadece progesteron içeren araç rahim içine yerleştikten sonra, araçtan her gün salgılanan az miktarda progesteronun etkisiyle kanama düzeni bozulabilecektir. Bazen günlerce kanlı akıntı gelebilir, bazen aylarca adet kanaması gecikebilir. Çünkü progesteron hormonu kullanıldığı dönemde geçici olarak rahim iç tabakasını inceltecektir. Bu durum menopoz demek değildir. Mirena kullanım süresi bitip çıkarıldığında hemen düzelecektir. Çok nadir olan progesteronlu rahim içi araca rağmen gebelik oluşma kuşkusu veya Mirena nın aşağı kayma olasılığı muayene veya ultrasonografiyle ekarte edildikten sonra kanama düzensizlikleri veya adet gecikmeleri için herhangi bir ilaca veya kürtaj gibi ek tedaviye gerek yoktur. Günlerce kanlı akıntı gelse bile aylık kaybedilen kanama miktarı, normal adet gören kadının kaybettiği kan miktarının yarısından az olacaktır. Gebelikten korunma yöntemi amacıyla kullanılan implantlar üst kolun ön yüzüne cilt altına yerleştirilen hormon içeren çubuklardır. Geçmiş yıllarda Norplant dediğimiz 6 çubuktan oluşan implant uluslar arası proje kapsamında ülkemizde birkaç eğitim hastanesinde uygulanmış,2006 yılında piyasadan kaldırılmıştır. Dünyada hormon salgılayan tek veya çift çubuktan oluşan gebelikten koruyucu implantlar bulunmaktadır. Tüm implantlar içindeki hormon tükendikten sonra. hormon salgılayan gövdeleri ön koldan çıkarılır. Gövdesi de eriyebilen implantlar da deneme aşamasındadır. Günümüzde ülkemizde hormon içeren gebelikten korunma yöntemi olarak kullanılan implantlardan sadece tek çubuktan oluşan İmplanon bulunmaktadır.1998 den beri piyasada olan bu implant günümüzde başta ABD olmak üzere 17 ülkede kullanılmaktadır. İmplanon 3 yıl süreyle gebelikten korumaktadır. Normalde kadınlarda 2-7 gün süren (ortalama 3-4 gün) adet kanamaları süresinde kanama miktarı ml dir. Bakırlı rahim içi araç kullanan kadınlarda bu oran 80 ml civarındadır. Doğum kontrol hapları ve progesteron içeren rahim içi araç kullanan kadınlarda ise aylık kan kaybı 20 ml civarında olacaktır. Kısaca, kanamaya bağlı demir eksikliği anemisi progesteronlu rahim içi araç kullanan kadınlarda daha azdır. Steril paket içinde kullanılıp atılan uygulayıcıya yüklenmiş olarak bulunan implant 2mm çapında 4cm uzunluğunda bir çubuktan ibarettir. Bu çubuk ön kol iç yüzüne cildin hemen altına yerleştirilecektir. Çubuğun çekirdeği ve çevresi EVA(etilen vinil asetat) denilen içindeki hormonu her gün belirli bir hızla vücuda salgılayan bir membrandan oluşur. Çubuğun içinde bulunan hormon da üçüncü kuşak sentetik progesteron hormonu olan etonogestreldir. Gebelikten korunma yöntemleri uygulamadan önce ve izlem sırasında danışmanlık çok önemlidir. Hormon içeren rahim içi araç uygulayacak sağlık profesyonellerinin, diğer sadece progesteron içeren gebelikten korunma yöntemlerinde olduğu gibi, kadınları aylarca veya yıllarca sürebilecek çoğunluğu normal kabul edilmesi gereken, kanama düzensizlikleri ve adet gecikmeleri konusunda bilgilendirmeleri ve danışmanlık vermeleri gereklidir. İmplanon ön kol iç yüzüne cilt altına steril koşullarda basit bir lokal anestezi ile uygulanır. Uygulama konusunda eğitilmiş, deneyimli bir uygulayıcının bu yöntemi uygulamasında yarar vardır. Çünkü cilt altında istenilen yer ve derinlikte uygun yerleştirilmediğinde üç yıl sonra salgılanan hormon bittikten sonra kalan gövdeyi cilt altından bulup çıkarmak sorun olacaktır. Gebelikten koruyuculuk süresi üç yıl sonra bitince ve içindeki hormon tükenince, yine steril koşullarda, lokal anestezi altında çubuk cilt 21

13 altından çıkartılır. Tüberküloz tedavisinde kullanılan rifampsin, cilt mantarları tedavisinde kullanılan griseofulvin, viruslara karşı kullanılan ve karaciğer enzimlerini etkileyen diğer bazı ilaçlar da implanonun gebelikten koruyucu etkisini azaltacaklardır.(35,38) İmplanon nasıl gebelikten korur? İmplanonun her gün belli bir dozda kana salgıladığı sentetik progesteron hormonu (progestin) yumurtlamayı baskılayarak gebelikten korur. Kanda dolaşan progestin hipofizden salgılanan ve yumurtalıklarda yumurta gelişimini kontrol eden FSH ve LH hormonlarını engelleyecek, yumurtalıklarda içinde yumurtanın büyüdüğü folliküller yeterli gelişemeyecektir. Ayrıca progesteronun etkisiyle rahim ağzındaki akıntı yoğunlaşacak ve erkek tohum hücrelerinin (spermler) kadın genital organlarında kanallarda buluşacakları yumurtaya doğru ulaşma çabaları yetersiz kalacaktır. Yukarıda belirtilen ilaçlar diğer hormon içeren tüm gebelikten korunma yöntemleriyle birlikte kullanıldığında da ayni mekanizma ile istenmeyen gebelik riskini ortaya çıkaracaklardır.(35,38,39,40) İmplanon kimlere uygulanabilir, kimlere uygulanamaz? İmplantların uygulanmasında tüm gebelikten korunma yöntemlerindeki gibi, dünya sağlık örgütünün (DSÖ) sürekli güncellenen gebelikten korunma yöntemleri uygunluk ölçütlerine uyulmasına yarar vardır. (38) İmplanon etkili bir gebelikten korunma yöntemidir. İmplanon kullanan 100 kadında bir yıl içinde istenmeyen gebelik riski 0.1 in altında, yani binde bir civarındadır. İmplanon uygulandıktan sonra 8 saat içinde gebelikten korumaya başlayacak ve çıkarılır çıkarılmaz, hemen yumurtlama geri dönecek ve kadının gebe kalma olasılığı tekrar başlayacaktır.(23,24) DSÖ uygunluk ölçütlerinde olan kadınlar ergenlikten menopoza kadar tüm diğer gebelikten korunma yöntemleri gibi implanonu da kullanabilirler.(38) İmplanon kullanırken kadın nadir de olsa gebe kaldığında, tüm progesteron içeren korunma yöntemlerini kullananlarda olduğu gibi progesteronun kanallardaki peristaltiki (dalgalanma) yavaşlattığını düşünerek, oluşabilecek istenmeyen gebeliğin kanallarda kalabileceğini de (dış gebelik) göz önünde bulundurmakta yarar vardır. Bu kriterlere göre, implanon doğum yapmamış kadınlara da güvenle uygulanabilir. Varisleri olanlar, troit (guatr) ilaçları alanlar, kilolu olanlar, hepatit taşıyıcısı olanlar implanon kullanabilirler.(35,38) Bu kriterlere göre 35 yaşından sonra sigara içen kadınlar da östrojen içermediği için implanonu da güvenle kullanabilirler. (Sigaranın diğer zararlarını burada hatırlatmakta yarar vardır.(35,38,40) Kullanılan diğer ilaçlar implanonun gebelikten koruyuculuğunu azaltırmı? İmplanonun salgıladığı progestin hormonu karaciğerde yıkılıp atılacağı için, karaciğerde bu hormonu yıkan sitokrom P450 enzimi tarafından yıkılan diğer bazı ilaçların birlikte kullanımı implanon ile gebelikten koruyuculuğu azaltabilecektir. Bu ilaçların başında epilepsi (havale) gibi tedavilerde kullanılan antikonvülzanlar gelir. Özellikle karbamazepin içeren ilaçları implanonla birlikte kullananlarda yöntem kullanırken istenmeyen gebelikler görülmüştür. Diğer antikonvülsanlar fenitoinler, barbituratlar ve okskarbazepin de implanon uygulanan kadınlarda birlikte kullanıldığında istenmeyen gebelik riski artacaktır.(38,40) Yukarıda belirtilen kriterler hem östrojen hem progesteron içeren tüm gebelikten korunma yöntemleri için de geçerlidir.(35,38,39,40) Özellikle derin damar trombozu ve akciğere, beyine pıhtı atma riski nedeniyle östrojeni de progesteronla birlikte içeren (doğum kontrol hapı, aylık enjeksiyon, vajinal halka, patch gibi) gebelikten korunma yöntemi kullanamayan kadınlar, diğer sadece progesteron içeren yöntemler gibi implanonu da güvenle kullanabilirler.(35,38,40) 22

14 Sağlık ve Toplum Yıl:25, Sayı: 1 Ocak-Nisan 2015 Tercihan adet kanamasının başlangıcında uygulanan implanon, o ay hiç cinsel beraberlik olmadıysa adet döngüsünün herhangi bir gününde veya doğumdan sonra cinsel beraberlik olmadan herhangi bir gün uygulanabilir ve 8 saat içinde gebelikten korumaya başlar. (39) ortaya çıktığı belirtilmiştir. Üç aylık enjeksiyon kullanan kadınlarda da orak hücreli anemi (Kansızliğın bir türüdür; orak hücre şeklindeki kırmızı kan hücreleri dalaktan geçerken parçalanarak karın ağrısı krizleri oluşturur) krizlerinin de havale geçirenlerdeki gibi daha az olduğu artık bilinmektedir (43,54). 15.DMPA (DEPOPROVERA-3 AYLIK ENJEKSİYON) Emziren kadınlar üç aylık enjeksiyonlara doğumdan 40 gün sonra adet kanaması gelmeden de güvenle başlayabilirler. Anne sütüne ve emzirmeye olumsuz hiçbir etkisi olmayacaktır (38). CDC nin en son güncellenen kriterlerine göre, DMPA doğumdan hemen sonra bile uygulanılabilir.(39,40) Sadece progesteron içeren diğer yöntemlerde olduğu gibi (progesteron içeren rahim içi araç, ön kola yerleştirilen implant, sadece progesteron içeren ülkemizde yeni kullanıma sunulan doğum kontrol hapı),özellikle yumurtlaması düzensiz olduğu için progesteronu yetersiz olan kadınlarda, sadece östrojenin salgılanarak rahim iç tabakasını olumsuz etkilenmesi sonucu ortaya çıkan hiperplazi dediğimiz rahim içindeki kabarmaların önlemi ve tedavisinde DMPA nın da kesinlikle yararlı olduğu bilinmektedir.ayrıca üç aylık enjeksiyonun (DMPA) diğer tüm hormon içeren yöntemler gibi, östrojen hakimiyetiyle artan oranlarda ortaya çıkan ve gelişmiş ülkelerde en sık görülen kadın genital kanseri olan rahim içi kanserinden koruyucu etkisini burada mutlaka vurgulanmalıdır. Enjeksiyonlarla gebelikten korunmak da dünyada 12 milyondan fazla kadının kullandığı etkin gebelikten korunma yöntemlerindendir. Bu yöntemde yumurtalıklardan salgılanan hormonların sentetik olan türleri bulunur. Ülkemizde sadece progesteron hormonu içeren üç ayda bir uygulanan enjeksiyon D M PA ( D e p o p r o v e r a - d e p o m e d r o k s i p r o gesteronasetat bulunmaktadır. Üç aylık enjeksiyon yöntemiyle korunan bin kadından sadece üçü, ayda bir enjeksiyon yöntemiyle korunan bin kadından sadece ikisi bir yıl içinde istenmeyen gebelik riskiyle karşılaşmaktadır.(23,24) Üç aylık enjeksiyon olan DMPA, ön kola veya kalçaya uygulandıktan 48 saat sonra gebelikten k o r u m a y a b a ş l a y a c a k t ı r. G e b e l i k t e n koruyuculuk bazı kadınlarda dört aya kadar sürecektir DMPA, hiç cinsel beraberlik olmadıysa, adet kanaması beklemeden doğumdan 40 gün sonra herhangi bir gün uygulanabilir. (38) Üç ayda bir enjeksiyonla gebelikten korunma yönteminde sadece progesteron hormonu bulunduğu için, östrojen kullanamayan kadınlar için uygun bir seçenek olarak kabul edilebilir. Örneğin 35 yaş üstü fazla sigara içen kadınlar, trombojenik mutasyon ve lupus gibi pıhtılaşma sorunu, derin damarlarda tromboz dediğimiz pıhtı ile tıkanma ve akciğer, beyne pıhtı atarak kan dolaşımının bozulması riski bulunan kadınlarda üç aylık enjeksiyonların kullanılması, östrojen içeren yöntemlere göre (doğum kontrol hapları, aylık enjeksiyonlar,vajinaya yerleştirilen halkalar östrojen ve progesteron içerirler) biraz daha güvenlidir.(35,38,40) Sadece progesteron içerdikleri için üç aylık enjeksiyonlarla korunanlarda östrojen+ progesteronun birlikte etkisiyle görülen rahim iç tabakasının düzenli kabarıp dökülmesi, yani düzenli adet kanaması beklenmemelidir. DMPA kullanan kadınların yarısında ilk altı ay uzamış kanamalar, adet dışı ara kanamaları ve düzensiz adet kanamaları gözlenecektir. Altı aydan sonra ise adet kanamalarında gecikmeler başlayacak, bazen aylar boyunca kanama gelmeyecektir. DMPA kullanan kadınların yarısında birinci yılın sonunda,yüzde sekseninde ise ikinci yılın sonunda hiç adet kanaması gözlenmeyecektir. Epilepsi (havale) geçiren kadınlarda,dmpa nın beyindeki bazı kimyasal maddelere(gabagama amino butirik asit) olumlu etkisi nedeniyle,üç aylık enjeksiyon kullanarak gebelikten korunanlarda havalelerin daha az Kanama düzensizlikleri veya adet gecikmeleri, üç aylık enjeksiyon yöntemini kullanan kadınlar için tedirgin edici olsa da çoğunlukla tehlikeli 23

15 değildir ve ilaç kullanmayı da gerektirmezler. Zaten kanama düzensizliklerini ve adet gecikmelerini düzeltmek için kullanılan ilaç ve hormonlarda başarılı değillerdir. Kadınlar düzenli jinekolojik muayenelerini yaptırmalı, herhangi bir olumsuzluk saptanmadıysa yönteme güvenle devam etmelidirler. VTE riski doğum komplikasyonlarıyla, anemi, kalıtsal trombofili(pıhtılaşma bozukluğu türü),sezaryen doğum, sigara kullanımı, obesite,35 yaş üstü gebelik, enfeksiyon, gebelik zehirlenmesi, hipertansiyon, kan transfuzyonu gibi nedenlerle daha da artabilir.(48,49) Ancak artan VTE riski hızlı bir şekilde doğumdan sonraki ilk 21 gün içinde azalmakta, doğumdan sonra 42.günde normal bir kadındaki düzeye inmektedir. (48) Ayrıca çok nadir de olsa yöntem kullanırken istenmeyen gebelik riskleri göz önünde bulundurulmalıdır.üç aylık enjeksiyon yönteminin etki süresi bittikten birkaç ay sonra,yani altıncı aydan sonra adet kanamaları çoğunlukla eski düzenine kavuşmaya başlayacaktır de Dünya Sağlık Örgütü kontraseptif uygunluk kriterlerine göre, emzirmeyen kadınlar doğumdan bir ay sonra, emziren kadınlar da doğumdan 6 ay sonra östrojen+progesteron içeren doğum kontrol hapı, ayda bir kullanılan enjeksiyon, vajinal halka ve patch(vücuda haftalık yapıştırılan yama-ülkemizde bulunmuyor) gibi gebelikten korunma yöntemlerine başlanabileceği belirtilmektedir. 16.SADECE PROGESTERON İÇEREN DOĞUM KONTROL HAPI-CERAZETTE Sadece sentetik progesteron içeren doğum kontrol hapı Cerazette, ara vermeden kullanılan 28 adet hap içerir. Eskiden ülkemizde bulunan sadece progesteron içeren minihaplardan daha yüksek doz içermektedir.(75 mg dezogestrel ). Bu nedenle yumurtlamayı (ovulasyon),östrojen ve progesteron içeren kombine doğum hapları kadar baskıladığı belirtilmektedir. (46,47) Ayrıca, hiç doğum yapmamış kadınlar, aşırı kilolu olanlar, varisleri olanlar, tiroid (guatr) ilaçları, antıbiyotik, mantar ve parazit ilaçları kullananlar kategori1 grubunda kabul ediliyor.(güvenle doğum kontrol hapları, aylık enjeksiyon ve vajinal halka kullanabilirler). Ancak; derin damarlarda trombozu olanlar, damar ve kalp hastalıkları olanlar, trombojenik mutasyon gibi kalıtsal bozukluğu olanlar, lupus hastalığı veya antikorları saptananlar, 35 yaşından sonra fazla sigara içenler, kontrol edilemeyen yüksek tansiyonu olanlar,şeker hastalığına bağlı damarsal yapı bozukluğu olanlar, auralı migreni olanlar için östrojen + progesteron içeren yöntemler kategori 4 kabul edilmektedir, bu grupların doğum kontrol hapları,aylık enjeksiyon ve vajinal halka kullanmamaları önerilmektedir (38) Ancak sadece progesteron içeren tüm yöntemlerde olduğu gibi minihapları kullanırken kanama düzensizliğinin daha sık karşımıza çıkacağını vurgulamakta yarar vardır.(47)tüm sadece progesteron içeren yöntemler gibi Cerazette de emziren kadınlarda güvenle kullanılabilir.(43) 17.ÖSTROJEN VE PROGESTERONU BİRLİKTE İÇEREN YÖNTEMLER Gelişmiş ülkelerde, ülkemizdekinin aksine doğum kontrol hapı ve diğer östrojen ve progesteron içeren yöntemler yaygın olarak kullanılmaktadır. Fakat doğum sonrası dönemde Venöz Trombo Emboli (VTE=toplar damarlarda pıhtılaşma ve pıhtının akciğer ve beyin damarlarını tıkaması) riski,özellikle östrojen hormonu içeren yöntemlerle gebelikten korunmak isteyenler için en büyük çekince olmuştur deki geniş kapsamlı bir derlemede doğumdan sonraki 6 hafta içinde VTE riskinin yılda kadında arası olduğu ve kontrol grubuna göre riskin kat arttığı belirtilmiştir. (48) 2010 da Amerika Birleşik Devletlerinde CDC bir adım ileri giderek Amerikan toplumu için kendi kontraseptif uygunluk kriterlerini oluşturdu ve bu ölçütlerin 2011 deki son g ü n c e l l e m e s i n d e ö s t ro j e n l e b i r l i k t e progesteron içeren yöntemlerin kullanılabilirliğini doğumdan 4 hafta sonra kategori 1 olarak belirledi (bu yöntemlerin doğumdan 4 hafta sonra güvenle kullanılmaya başlanılabileceğini bildirdi ). (35,39,40) 24

16 Sağlık ve Toplum Yıl:25, Sayı: 1 Ocak-Nisan 2015 büyümesinde ve aldıkları kilolarda farklılık olmadığı belirlendi.(54) 18. DOĞUM KONTROL HAPLARI Doğum kontrol hapları östrojen ve progesteron hormonu içerirler ve gelişmiş ülkelerde yeni annelerin en sık kullandığı geçici gebelikten korunma yöntemidirler.(50,51) Bu bilgiler ışığında CDC (Centers for Disease Control anad Preventation) artık emziren kadınlarda doğum sonrası 4 haftayı geçtikten sonra doğum kontrol haplarının kullanılabileceğini belirtmektedir.(39,40) Ancak emziren kadınlarda, hormonların anne sütünün miktarı ve kalitesi üzerine etkisi,bebeğin büyüme ve gelişmesi ve anne sütünde salgılanan hormonların bebeğin üzerine diğer doğrudan etkileri konusunda yoğun tartışmalar ve araştırmalar sürmektedir. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) un görüşleri de ayni doğrultudadır ve emzirme düzene girince doğumdan 4 hafta sonra doğum kontrol haplarına başlanabileceğini belirtmektedirler. Danışmanlık verirken emzirmeyle birlikte doğum kontrol haplarının başarıyla kullanılabileceğinin vurgulanmasını önermektedirler.(45,56) Doğum kontrol hapı kullanan kadınlar üzerine yapılan önceki çalışmalarda, anne sütünün yapısı üzerinde farklı yorumlar yapılmıştı.bazı çalışmalar doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda anne sütünün protein yapısında artış,bazıları azalma, ve diğerleri de hiçbir değişikli olmadığını vurguluyorlardı. (52,53) Doğum kontrol hapları ve östrojen ve progesteron hormonunu birlikte içeren diğer yöntemler hemostatik sistemi etkileyerek, kadının doğum sonrası VTE riskini arttırmazlar.bununla birlikte konuyla ilgili doğrudan bir çalışma olmadığı da belirtilmelidir (48) teki bir kanıta dayalı tıp derlemesinde ise hormonlarla gebelikten korunma yöntemlerinin anne sütünün miktar ve kalitesine belirgin bir etkisi olmadığı ve emziren kadınlarda hormon kullanımını sınırlayacak yönergelerin belirlenemeyeceği vurgulandı.(54) CDC östrojen içeren hap, vajinal halka, vücuda yapıştırılan (patch) yama gibi yöntemlerle korunmak isteyen kadınların doğum sonrası 21 gün beklemelerini ve sonra yönteme başlamalarını önermektedir.(39,40) 2010 da Kapp ve Curtis, doğum kontrol haplarının emzirme süresiyle,ek gıdalarla,bebeğin kilo alması ve büyümesiyle bağlantısını araştıran çalışmaları sistematik olarak derlediler ve bu çalışmalardaki verilerin sınırlı ve eskiden kullanılan yüksek dozlu haplarla yapıldığını belirttiler.ayrıca doğum kontrol haplarıyla ilgili bu çalışmaların metodolojik kalitelerinin düşük olduğunu ve hapların emzirme başarısı ve süresiyle ilgili belirgin etkileri olmadığını gösterdiler.(51) Böylece gebelik süreci ve doğum sonrası artan VTE riski diğer kadınlarla ayni düzeye inmiş olacaktır.(48) Doğum kontrol hapları 1960'ta kullanılmaya başlanan, günümüzde 100 milyondan fazla kadının gebelikten korunmak için tercih ettiği, etkileri aspirin kadar iyi incelenmiş, güvenli gebelikten korunma yöntemleridir. Gelişmiş ülkelerin çoğunda, kadınların en çok tercih ettiği yöntemdir. Ülkemizde, kullanma oranları ancak %8'lere ulaşmıştır. (2) Konuyla ilgili 8 yıl süren en uzun gözlem çalışmasında anne sütüyle birlikte, hormonlu gebelikten korunma yöntemleriyle karşılaşan bebeklerin büyümesinde, sağlığında ve okul başarısında diğer çocuklardan farkları olmadığı belirlendi. Gruplar arasındaki tek fark, doğum kontrol hapı kullanan annelerin,kontrol grubundakilere bir ay daha az emzirmesi idi.(55) Doğum kontrol hapları, yumurtalıktan salgılanan östrojen ve progesteron hormonlarının sentetiklerini içerir. 50 yıl önce kullanılan haplarda, östrojen dozu çok yüksek olduğu için, pıhtılaşma ve emboli olgularıyla karşılaşılmış ve östrojen dozu, güvenli bir doza indirilmiştir. Artık günümüzde çok düşük dozda östrojen Bunlara ilaveten 2003 teki kanıta dayalı tıp derlemesinde emzirme döneminde hormonal kontraseptif kullanan annelerin bebeklerinin 25

17 içeren hapları kullanmaktayız. Düşük doza rağmen gebelikten koruyuculukları çok yüksektir. Doğum kontrol hapları, hipofizden salgılanan hormonları baskılayarak yumurtlamayı engellerler ve gebelikten korurlar. Günümüzde kullanılan haplardaki düşük hormon dozları, yumurtlamayı baskılamak için yeterlidir. Bu nedenle genç yaşlarda ve doğum yapmamışlarda güvenle kullanılabilirler. Bir gün dahi unutmadan kullanıldığında gebe kalma oranı binde birdir. 24 saatte vücuttan atıldıkları için bir gün dahi unutulduğunda veya alınmadığında gebe kalma oranı 30 kat artarak %3'e çıkmaktadır. Özellikle ilk haplar unutulduğunda veya 7 gün aradan daha geç başlandığında gebelik riski artacaktır. Özetle, gönümüzdeki haplarla kısırlığa yol açılması söz konusu olmadığı gibi, unutulduğunda bile gebelik oranları artmaktadır. (23,24) olmalarını sağlamıştır. Yeni üretilen ve drospirenon içeren bazı doğum kontrol hapları, çoğunlukla yumurtlamadan sonra (adet kanamasından yaklaşık 10 gün önce) ortaya çıkan PMS yakınmalarının (adet öncesi göğüslerde gerginlik, baş ağrısı, şişkinlik vb.) en uygun tedavisi gibi gözükmektedir. Doğum kontrol haplarının yumurtlamayı baskılaması, bazı kadınlarda yumurta kistinin (follikül) çatlamaması ile ortaya çıkabilecek, nadir de olsa operasyon gerektirebilecek, basit kistlerin oluşumunu %70-80 oranında azaltmaktadır. Uzun yıllar yumurtlamanın baskılanması, yumurtalıklardan anormal mitozu (hücre bölünmesi) azaltacak, en az 5 yıl doğum kontrol hapı kullananlarda yumurtalık kanseri (bir kadında görülme olasılığı 1/70) %50-60'e varan oranda azalacaktır. Yumurtalık kanserinden koruyuculuk, hapı bıraktıktan yıl sonrasına kadar devam etmektedir. Her bir hapta bulunan sentetik östrojen ve progesteron, rahim iç tabakasında, sadece östrojenin yaptığı anormal hücre bölünmesini azaltarak, rahim içi kanserini (bir kadında görülme olasılığı 1/100) %50 oranında azaltacaktır. Rahim içi kanserinden koruyuculuk, kullanımın ilk yılında %30 olacak,hapı bıraktıktan yıl sonrasına kadar devam edecektir. Kalın barsak kanserinden %2030 oranında koruduğunu gösteren güçlü çalışmalar vardır. Doğum kontrol haplarının gebeliği önleme dışında yararları; Doğum kontrol haplarında kullanılan sentetik progesteronlar, 50 yıl önce erkeklik hormonları olan testesteron hormonundan üretilmekte ve bir miktarda olsa androjen etki göstermekteydiler. Günümüzdeki haplarda yeni kuşak sentetik progesteronlar kullanılmaktadır. Bunlar antiandrojen etki göstermektedirler. Bu nedenle; akne, sivilce ve tüylenme tedavisinde kullanılmaktadırlar. Antiandrojen özellik, kandaki lipid kolesterol dengesine olumlu etkide bulunmakta, hapların 40 yaş üzerindeki kadınlarda bile, menopoza kadar güvenle kullanılmasını sağlamaktadırlar. Ancak, antiandrojen etki, bazı kadınlarda libidoyu azaltabilmektedir. Toplumda üreme çağında yaygın gözlenen, adet sancısı, kanama düzensizliği ve kısırlık riskini arttıran, endometriozis ile ilgili yakınmaları azaltır. Hastalığın ilerlemesini geciktirir. Doğum kontrol haplarındaki östrojen ve progesteronlar, düzenli alındığında, rahim iç tabakası düzenli kabarıp dökülecek ve adet kanamaları düzenli olacaktır. Bu kabarıp dökülme az olacağı için adet kanamaları azalacak ve bu yöntemi kullanan kadınlarda kansızlık (demir eksikliği anemisi) daha az görülecektir. Kanamanın birkaç damlaya kadar azalması da normal kabul edilmektedir. Genç kızların çoğunda, adet gecikmeleri, kilo alma ve tüylenme bulguları ile karşımıza çıkan polikistik over sendromuna bağlı kanama düzensizliklerinin, günümüzdeki en etkin tedavi yöntemi doğum kontrol hapıdır. Rahim içi urlarının (myomlar) doğum kontrol hapı kullananlarda % 30 daha az görüldüğü bildirilmiştir.romatoid artrit ve osteoporoz (kemik erimesi), doğum kontrol hapı kullanıcılarında daha az görünür. Doğum kontrol haplarının, yumurtlamayı geçici olarak baskılayarak gebelikten koruması, yumurtlaması yeni başlayan genç kızlarda ve bazı kadınlarda daha sık karşılaşılan adet sancılarının tedavisinde çok iyi bir seçenek 26

18 Sağlık ve Toplum Yıl:25, Sayı: 1 Ocak-Nisan 2015 kullanıyorlar ise güvenle doğum kontrol hapı kullanabilirler. Antidepresanlar, tiroid ilaçları doğum kontrol hapı ile birlikte güvenle kullanılabilirler.(35,38,39,40) Doğum Kontrol Haplarını Kimler Kullanabilir? İlk adetten menopoza kadar,üreme çağında ki bütün kadınlar,hiç ara vermeden doğum kontrol hapı kullanabilirler. Emziren veya emzirmeyen kadınlar da doğumdan 3-4 hafta sonra güvenle doğum kontrol hapına başlayabilirler. Obes kadınlar, hepatit taşıyıcıları, guatr hastaları, varisleri olanlar doğum kontrol haplarını güvenle kullanabilirler. (38) Doğum Kontrol Hapları Nasıl Kullanılmalı? Ay içinde hiç cinsel beraberlik veya gebelik kuşkusu yoksa doğum kontrol hapları adet dışında da başlanabilir. Doğum kontrol haplarının büyük çoğunluğu 21 gün süre ile hergün bir adet hap alarak, daha sonra 7 gün ara verildikten sonra, yeni bir kutuya başlanarak kullanılır. Hap bittikten 3-4 gün sonra, normal adet kanamasından daha az olan çekilme kanaması olacaktır. Bulantının daha az olması nedeniyle haplar, tercihan akşam yemeğiyle birlikte alınmalıdır. Ama günün herhangi bir saatinde alınabilirler. Kutunun üzerindeki oklar ve günler takip edilerek o günün hapı içildiğinde,unutma ve hapı atlama olasılığı daha azalır. Hatırlatıcı alarmlar kullanılabilir. Doğum Kontrol Haplarını Kimler Kullanamaz? Dünya sağlık örgütü, tüm diğer gebelikten korunma yöntemlerindeki gibi, doğum kontrol haplarının kimler için uygun olacağını belirten, kriterlerini belirtmiştir. Bu kriterler tüm dünyadan konuyla ilgili birçok uzmanın bir araya gelmesiyle, son 50 yılın istatistiksel çalışmalarının tekrar tekrar değerlendirilmesiyle, yaklaşık 3 yılda bir güncellenmektedir. Son güncellemelere göre, doğum kontrol hapı kullanması uygun olmayan kadın grubu oldukça azalmıştır. (38) Hap bir gün unutulduğuda, hatırlandığı anda, unutulan hap alınmalıdır, sonra o gün alınması gereken hap zamanında alınmalıdır. Kusma ve ishalle hapın etkisinin azalacağı unutulmamalıdır. Sadece 35 yaş üstü olup, günde 6 taneden fazla sigara içen, tansiyonu 160/100 mm/hg üzerinde olan, böbrek ve göz damarlarında bulgular veren,20 yıldan fazla diyabeti olan kadınlar, doğum kontrol hapı kullanamaz. Son güncellemelerde, ailesel trombofili yakınması olanlara (Faktör V Leiden mutasyonu, trombosit S ve C yetmezliği) doğum kontrol hapları önerilmemektedir. Daha basit deyimle, ailesinde beyine ve akciğere pıhtı atan (emboli) ve trombozu olanlar, doğum kontrol hapı kullanamaz. Antifosfolipid antikoru olanlara da doğum kontrol hapı önerilmemelidir. Migreni olanlar doğum kontrol hapı kullanabilirler ancak migren öncesi aura (farklı duygusal durum, ışığa hassasiyet, ağırlık hissi vb.)varsa kullanamazlar. CIN diye tanımlanan, rahim ağzı kanseri erken evre bulguları kanıtlananlara da, HPV virusu taşıyıcılığı saptanmışsa doğum kontrol hapı önerilmez.(38) Gelişmiş ülkelerde, doğum kontrol haplarının hiç ara vermeden 3 ay süreyle kullanımı, 3 aydan sonra sadece 1 hafta ara verilmesi yaygınlaşmaktadır. Bu şekilde kadınlar 1 yıl içinde sadece 4 çekilme kanaması görmektedirler. Ara vermeden hap kullanımı, tatillerinde kanama görmek istemeyenler, şiddetli adet sancısı ve kanaması olanlar ve adet öncesi göğüste gerginlik yakınması olan kadınlarda yaygın kullanım alanı bulmuştur. Doğum Kontrol Haplarının Yan Etkileri Nelerdir? Doğum kontrol hapı kullanan bazı kadınlarda bulantı, göğüste gerginlik, baş ağrısı ve kanlı akıntı gözlenebilir. Bulgular genellikle ilk 3 ayda kaybolacaktır. Doğum kontrol hapı kullananlarda yaz aylarında güneş lekeleri artar. Daha önceki görüşlerin tersine, doğum kontrol haplarının, vücut ağırlığında belirgin etkisinin olmadığı, kilo almanın başka nedenlerle olduğu belirtilmiştir. Doğum Kontrol Haplarının Diğer İlaçlarla Etkileşimi; Eski görüşlerin aksine, doğum kontrol hapları alfasilin ve tetrasiklin gibi birçok antibiyotikle kullanılabilir. Sadece tüberkülozda kullanılan rifampisin ile birlikte kullanılamazlar. Epilepsisi olan kadınlar, Valproic asit içeren antiepileptik Hangi Doğum Kontrol Haplarını Tercih 27

19 düzenli kullanıldığında gebelikten koruyuculuğu çok yüksektir.2007 de ABD de vajinal halkayı düzenli kullanan 1000 kadından sadece 3 ü gebe kalmıştır. Düzenli kullanmayan (7 günden geç yeni halkayı yerleştiren, çıktığında 3 saatten geç tekrar yerine koyan) kadınlarda ise % 8 oranda istenmeyen gebelikle karşılaşılmıştır.(23,24) Edelim? Doğum kontrol haplarına ilk başlayanlara düşük doz haplar önerilmelidir. Gerçi günümüzdeki hapların çoğu, düşük doz hormon içermektedir. Östrojen dozu yükseldikçe, bulantı ve göğüste gerginlik artacaktır.östrojene oranla Progesteron dozu yükseldikçe de hap araları kanamalar azalacaktır.20 mikrogram östrojen içeren hap kullananlarda ara kanaması çok azaldığında,30 mikrogram östrojen dozuna çıkılabilir. Akne, sivilce ve tüylenmesi olanlara yeni kuşak progesteron içeren haplar önerilir. İleri yaştaki kadınlara, lipid,kolesterol düzeylerine Aspirin gibi olumlu etki yapan, üçüncü ve daha sonraki kuşak progesteron içeren doğum kontrol hapları önerilir. Drospirenon içeren haplar adet öncesi sendromu (PMS) olanlara önerilir. Anti androjen etki arttıkça libidonun (Cinsel istek) azalacağı unutulmamalıdır. Vajinal halka nasıl kullanılır? Kadınlar steril paketten çıkardıkları esnek halkayı ister yatar, ister oturur pozisyonda veya ayakta vajinaya yerleştirirler. Hangi derinlikte yerleştirdikleri önemli değildir, çünkü vücut ısısında hormon salgılayarak gebelikten koruyacaktır. Halkayı yanlış yerleştirmek diye bir kavram yoktur, vajinada rahat duruyorsa doğru uygulanmış demektir. Aşağı kayma ve atılma oranı bir yıl içinde %2.5 olarak verilmiştir. Atılıp, düşse bile soğuk veya ılık suyla yıkanıp (sıcak değil) tekrar yerleştirildiğinde gebelikten koruyuculuk devam edecektir.(fakat, dışarıda kaldığı süre 3 saati geçmemelidir, çünkü bu durumda kadında yumurtlamayı yeterli baskılayamaz.) 19. VAJİNAL HALKA İLE GEBELİKTEN KORUNMAK Vajinal halkalar da tüm östrojen ve progesteronu birlikte içeren yöntemler gibi emziren kadınlarda doğumdan 4 hafta sonra güvenle uygulanabilir.(39,40) Vajinal halkanın günlük salgıladığı östrojen dozu,en düşük doğum kontrol hapından daha azdır. 21 gün dolduğunda vajinal halka işaret parmağı ön kenarın altına takılarak veya çerçevesi işaret parmağıyla orta parmak arasında sıkıştırılarak dışarı çekilebilir.(yanlışlıkla 7 gün fazla bırakıldığında bile koruyuculuk devam edebilir ) Vajinal halka ülkemizde gebelikten korunmada yeni seçeneklerden biridir. Birçok Avrupa ülkesi, Brezilya ve Şili den sonra Vajinal halka 2001 de ABD de FDA (ilaç ve gıda onayı veren kuruluş) tarafından onaylandı ve kullanıma sunuldu.2010 da Amerika Birleşik devletlerinde(abd) 5.5 milyondan fazla kadın vajinal halka kullanımına başlamıştır. Vajinal halka cinsel ilişkide erkeği rahatsız edermi? Yapılan bir araştırmada kullanıcıların % 20 si bazen veya sıklıkla cinsel beraberlikte halkayı hissetmişlerdir. Kullanıcıların % 30 u ise bazen veya sıklıkla cinsel beraberlik dışında da vajinal halkayı hissetmişlerdir. Cinsel beraberlikte erkeğin fark ettiği durumlarda da geçici olarak (en fazla 3 saat)vajinal halka dışarı çıkartılabilir. Vücut sıcaklığında içindeki hormonları salgılayabilen Nobel ödüllü etilen venyl asetat (EVA) adlı maddeden üretilmiştir. Dış çapı 54 mm, kalınlığı 4 mm olan hormon içeren esnek ve şeffaf bir halkadır.doğum kontrol haplarında bulunan sentetik östrojen ve progesteron hormonlarını içerir. Vajinal halka ne kadar süre ile kullanılır? Vajinal halka nasıl gebelikten korur? Halka vajinaya yerleştirildiğinde vücut ısısında içindeki hormonlar yavaş bir salınımla düzenli olarak kana karışır. Bu hormonlar yumurtlamayı uyaran hipofizden gelen hormonları baskılayarak gebelikten korunmuş olur.vajinal halkanın Vajinal halkayı adetin birinci günü kullanmaya başlayınca ilk aydan itibaren gebelikten koruyacaktır. Paketinden çıkarılan her bir halkanın içinde 21 gün süreyle gebelikten koruyacak hormon vardır.21 günün sonunda kadın işaret parmağıyla kendisi halkayı 28

20 Sağlık ve Toplum Yıl:25, Sayı: 1 Ocak-Nisan 2015 vajinadan çekip çıkaracaktır. Tam 7 gün aradan sonra (8 değil) yeni halka vajinaya yerleştirilmelidir. 7 günlük halka takılı olmayan dönemde beklenen kanama gelecektir. Kanama genelde adet kanamasından daha az miktarda ve halkayı çıkardıktan sonra 2-4 gün içinde gelir ve ortalama 5gün sürer. Halkasız geçen 7 gün sürede gebelikten koruyuculuk ayni doğum kontrol haplarındaki gibi devam edecektir. Halkasız geçen süre 7 günü geçecek olursa gebelik olasılığı düşünülerek yeni halka takıldıktan sonra bir hafta süre ile ek gebelikten korunma yöntemi uygulanmalıdır. kesiciler, hipotroidi veya hipertroidi (guatr) ilaçları, mantar tedavisinde kullanılan ilaçlar vajinal halkanın gebelikten koruyucu etkisini azaltmazlar. (35,38,39) Ayrıca vajinal akıntı i tedavisinde kullanılan fitil, krem ve pomatlarında vajinal halkayla birlikte kullanımında sakınca yoktur. Ayrıca vajinal halkayla birlikte tamponlarda kullanılabilir. Sadece doğum kontrol haplarının da birlikte kullanılamayacağı rifampisin gibi tuberkuloz tedavisinde kullanılan ilaçlar, barbiturat,antikonvulsan gibi merkezi sinir sistemini etkileyen ilaçlarla birlikte vajinal halka kullanılamaz. Antidepresanlarla birlikte vajinal halka kullanımında sakınca yoktur. Vajinal halkalar kadınlarda ayni doğum kontrol hapları gibi tüm üreme çağı boyunca kullanılabilir. ( 35,38,39,40). Vajinal halkayı kullanmayı bıraktıktan sonra, bir ay içinde kadınların % 92 sinde eski normal adet düzenleri geri döner. Vajinal halkanın yan etkileri nelerdir? Vajinal halka kullanan kadınlarda bazı %2-6 oranda bazı aylarda adetler arasında düzensiz kanamalar ve kanlı akıntılar gelebilir. Vajinal halka kullananlarda nadiren 7 gün arada kanama gelmeyebilir (% ),bazen erken (% 58),bazen de geç(%20-27) gelebilir. Vajinal halkayı kimler kullanamaz? Vajinal halkalar doğum kontrol haplarındaki gibi yumurtalıktan salgılanan östrojen ve progesteron hormonlarının sentetiklerini haplardan daha düşük dozda içerirler. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve ABD de CDC(Hastalık ve ilaç denetim kurumu) nun 2011 de güncellenen önerilerine göre doğum kontrol haplarının kullanılmadığı durumlarda vajinal halka önerilmez. Vajinal halkaların kesin kullanılamayacağı durumlar; Bacakta derin damarlarda tıkanıklık(tromboz) ve enfeksiyon (tromboflebit),akciğer ve beyine pıhtı atması(tromboemboli),pıhtılaşmayı etkileyecek trombojenik mutasyonlar ve lupus hastalığıdır. Yüzeyel damarlarda varisleri olanlar ise yaygın kanının aksine güvenle vajinal halka ve diğer hormonları kullanabilirler. (35,39) Vajinal akıntıda artma bazen vajinit % 12 kadında gözlenir. Fakat akıntının artması kuruluk nedeniyle cinsel ilişkide ağrı ve yanması olan kadınlarda avantajdır. Ayrıca doğum kontrol haplarındaki gibi hormonlara bağlı genellikle ilk üç ayda daha fazla görülen başağrısı, göğüste gerginlik, bulantı gibi yan etkilerle de vajinal halka kullanan kadınlarda karşılaşılır.vajinal halkalar kilo aldırmaz. Kilolu kadınlarda da güvenle kullanılır. Vajinal halkalar doğum kontrol hapları gibi adet sancısını azaltırlar. Ayrıca doğum kontrol haplarının önerilmediği 35 yaş üstü fazla sigara içen kadınlar, uzun yıllar insulin kullanan böbrek, göz ve karaciğer hasarlı diabeti (şeker hastalığı) olanlar,150/100 üzerinde yüksek tansiyonu olanlar vajinal halka kullanmamalıdırlar.(35,38,39,40) Vajinal halkanın depolama veya saklanması; Vajinal halka eczanede veya ecza deposundayken buzdolabında 2-8derece sıcaklıkta saklanır. Kullanıcılar ise evlerinde oda sıcaklığında tercihan 25 derecede (15-30 derece arası) 4 aya kadar saklayabilirler. Vajinal halkalar güneş ışığına karşı ve 30 derece üzerinde saklanmamalıdır. Vajinal halkanın diğer ilaçlarla (hap, enjeksiyon ve fitil )birlikte kullanımı; Doğum kontrol haplarındaki gibi vajinal halkalar da birçok ilaçla birlikte güvenle kullanılabilir. (DSÖ 2008,CDC 2011).Antibiyotikler, ağrı Vajinal halkaların doğum kontrol haplarına göre olumlu yönleri 1-Doğum kontrol haplarını unutanlar için 29