KANSER MERKEZ Ça m z n vebas kanserin, dünyada ve Türkiye de görülme s kl her geçen gün artmaktad r. Yurdumuzda her y l yakla k 200.000 ki inin yakaland kanserin tedavi edilebilmesi, özel uzmanl k alanlar n n ve son teknolojiye sahip t bbi cihazlar n bir arada olmas n gerektirir.
EDİTÖR DEN Sağlığın Başkenti OCAK 2009 Üç ayda bir yayımlanır. ANKARA SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ SAĞLIĞIN BAŞKENTİ DERGİSİ YAYIN EKİBİ Sahibi: Sağlık Müdürlüğü adına Ankara İl Sağlık Müdürü Uz. Dr. Mustafa AKSOY Yazı İşleri Müdürü ve Editör: Dr. S. Rahmi ACAR Sağ. Md. Yrd. TEKRAR BİRLİKTEYİZ 2008 i bitirip 2009 yılına girerken yepyeni bir Sağlığın Başkenti Dergisi ile karşınızdayız. Değişen ve gelişen vizyonumuzun yeni yüzü, bizlerin sesi olan dergimizi baştan sona içerik ve dizayn olarak yenileyerek sizlerin beğenisine sunduk. Küreselleşen dünyada bilginin paylaşımı her ne kadar internet v.b. iletişim araçlarıyla daha etkin bir hale gelse de yazınsal metinlerin ayrıcalığı ve kalıcılığı tartışılmaz bir gerçektir. Sağlığın Başkenti ekibi, tıp alanındaki tüm yenilikleri yakından takip ederek, uygun konu başlıklarını titizlikle belirleyerek, bilimsel kurulumuzun da görüşleri ve yönlendirmesi doğrultusunda bu sayımızı şekillendirdiler. Editör Yardımcıları: Dr. Alev YÜCEL Gülcan ŞAHİN Yayın Kurulu: Dr. Mehmet Akif GÜLEÇ Dr. Halil KARA Dr. Selami KILIÇ Dr. Jale ÖZTÜRK Dr. Murat ÖZTÜRK Dr. Tali ÖZDEMİR SİEK Birim Sor. Ulus D.H. Sağ. Md. Yrd. Sağ. Md. Yrd. Sağ. Md. Yrd. Sağ. Md. Yrd. Sağ. Md. Yrd. Şube Müdürü İçerik açısından popülizmden uzak, daha bilimsel ve daha akademik konulara ve yazılara ağırlık verdik. Birbirinden değerli bilim adamlarımız merak edilen ve çok tartışılan konular hakkında fikirlerini bizlerle paylaştılar. Hekimlik mesleğinin etik kurallarından, yaşantımızda fiziksel aktivitenin önemine, ülkemizdeki koruyucu diş hekimliği uygulamalarındaki yeniliklerden, gıda katkı maddelerinin sağlığımız üzerindeki etkilerine kadar birçok konudaki bilimsel çalışmanın verilerini bulacaksınız sayfalarımız arasında. Teknik Destek: Tıb. Tek. Nuray SEVİNÇ Avukat Sait KURT Eğitim Şb. Disiplin-Hukuk Büro Amr. Baskı: Bayrak Ofset Denizciler Caddesi Tascilar Sokak 16/A 06240 Ulus - Ankara Yazışma Adresi: Ankara İl Sağlık Müdürlüğü Ostim Ek Bina Eğitim Şube Müdürlüğü Bağdat Caddesi No:16 Macunköy - Ankara www. asm.gov.tr Elbette ki akademik bir derginin tasarımı da en az konusu kadar ciddiyet taşımalı ve farklılığını kendi içinde barındırmalıydı. Alanlarında uzman tasarımcılarımız, konu bütünlüğünü muhafaza ederek dizayn yeteneklerini başarıyla sergilediler bu sayıda. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında gebe izlemi, diyabetik ayağın epidemiyolojisi ve patofizyolojisi, yeni tütün kontrolü yasası, erişkin temel yaşam desteği konu başlıkları da sizlere sunduğumuz yazılarımız arasında bulunmaktadır. Bilimsel yazılarımızın yanı sıra Sağlık Müdürlüğümüz bünyesinde yapılan birçok faaliyetimizi de ek olarak sunduk. Gerek eğitim gerekse teknik anlamda gerçekleştirdiğimiz projelerimizi sizlere tanıtmaya çalıştık. Tüm şubelerimizden gelen verileri değerlendirerek özel bir ek şeklinde sizlerin beğenisine sunduk. Bu sayıyı hazırlamak için tüm ekip arkadaşlarımızla birlikte yoğun bir çalışma süreci içinden geçtik. Amacımız; siz değerli okurlarımızla daha da anlamlı hale gelen bu yazınsal sürecimizi başarıyla devam ettirebilmek. Bir sonraki sayımızda yeni konular ve yeni gelişmelerle karşınızda olmak umuduyla mutlu ve sağlıklı günler temenni ediyorum Hoşçakalın. 4 Dr.S. Rahmi ACAR Editör
SAĞLIĞIN BAŞKENTİ DERGİSİ BİLİMSEL DANIŞMA KURULU Prof. Dr. Recep AKDUR Prof. Dr. Rıdvan AKIN Prof. Dr. Mustafa ALTINBAŞ Prof. Dr. Metin AYDIN Prof. Dr. Sabahattin AYDIN Prof. Dr. Derya BALBAY Prof. Dr. Olcay BELENLİ Prof. Dr. M. Ali BUMİN Prof. Dr. Ahmet COŞAR Prof. Dr. Haşim ÇAKIRBAY Prof. Dr. Güner DAĞLI Prof. Dr. Ahmet DEMİROK Prof. Dr. Ali Pekcan DEMİRÖZ Prof. Dr. Orhan DENİZ Prof. Dr. Uğur DİLMEN Prof. Dr. Can Polat EYİGÜN Prof. Dr. Serdar GÖKTAŞ Prof. Dr. H. Canan HASANOĞLU Prof. Dr. Metin HASDE Prof. Dr. Murat KARAŞEN Prof. Dr. Ercan KURT Prof. Dr. Ahmet KUTLUHAN Prof. Dr. Tuncay KÜÇÜKÖZKAN Prof. Dr. Safa KAPICIOĞLU Prof. Dr. Haydar MÖHÜR Prof. Dr. Ahmet ÖZET Prof. Dr. Yaşar ÖZGÖK Prof. Dr. Zafer ÖZTEK Prof. Dr. Faruk ÖZTÜRK Prof. Dr. Serdar ÖZTÜRK Prof. Dr. Mustafa PAÇ Prof. Dr. Şaban ŞİMŞEK Prof. Dr. Nihat TOSUN Prof. Dr. Murat TUNCER Prof. Dr. Bahattin TUNÇ Prof. Dr. Ali Uğur URAL Prof. Dr. Cihangir UYAN Doç. Dr. Ramazan AKDEMİR Doç. Dr. Selami AKKUŞ Doç. Dr. Musa AKOĞLU Doç. Dr. Murat ALPER Doç. Dr. Ömer ANLAR Doç. Dr. Mesut ATLI Doç. Dr. Filiz AVŞAR Doç. Dr. Zehra AYCAN Doç. Dr. Hülya BAŞAR Doç. Dr. Ethem BEŞKONAKLI Doç. Dr. Murat BAVBEK Doç. Dr. Hatice BODUR Doç. Dr. Hürrem BODUR Doç. Dr. Engin BOZKURT Doç. Dr. Murat BOZKURT Doç. Dr. Nuray BOZKURT Doç. Dr. Ali COŞKUN Doç. Dr. Kerim ÇAĞLI Doç. Dr. Selçuk ÇOMOĞLU Doç. Dr. Mehmet DAKAK Doç. Dr. Şeref DEMİRKAYA Doç. Dr. Metin DOĞAN Doç. Dr. Murat DURANAY Doç. Dr. Salim ERKAYA Doç. Dr. Mustafa ERTEK Doç. Dr. Erol GÖKA Doç. Dr. Adil GÖKALP Doç. Dr. Ülker GÜL Doç. Dr. Serdar GÜLER Doç. Dr. Ali HABERAL Doç. Dr. Baki HEKİMOĞLU Doç. Dr. Mustafa KARAOĞLANOĞLU Doç. Dr. Nurettin KARAOĞLANOĞLU Doç. Dr. Mahmut KOÇ Doç. Dr. Hakan KORKMAZ Doç. Dr. Mahmut KÖMÜRCÜ Doç. Dr. Şeref KÖMÜRCÜ Doç. Dr. Şebnem KÖSEBALABAN Doç. Dr. Ahmet KUŞDEMİR Doç. Dr. Yaşar NAZLIGÜL Doç. Dr. Ali Rıza ODABAŞ Doç. Dr. Öner ODABAŞ Doç. Dr. Emin ORHAN Doç Dr. Haluk ÖZBAY Doç. Dr. Ayşegül ÖZGÖK Doç. Dr. Onur ÖZLÜ Doç. Dr. Bekir ÖZTÜRK Doç. Dr. Kenan SAĞLAM Doç. Dr. Ferit SARAÇOĞLU Doç. Dr. İrfan ŞENCAN Doç. Dr. Erol ŞENER Doç. Dr. Abdurrahman ŞİMŞEK Doç. Dr. A. Teoman TELLİOĞLU Doç. Dr. Tuğrul TİRYAKİ Doç. Dr. Hakan TÜRKÇAPAR Doç. Dr. Ali ÜNSAL Doç. Dr. Bülent YALÇIN Doç. Dr. Medaim YANIK Doç. Dr. Metin YILDIRIMKAYA Doç. Dr. Tahir K. YOLDAŞ Doç. Dr. Nurullah ZENGİN Yrd. Doç. Dr. Ümit AYDOĞAN Yrd. Doç. Dr. Turan BUZGAN Yrd. Doç. Dr. Ahmet DEMİRCAN Yrd. Doç. Dr. Mehmet ERYILMAZ Yrd. Doç. Dr. Ümit GÖKTOLGA Yrd. Doç. Dr. Berkant ÖZPOLAT Yrd. Doç. Dr. Gülhan EROĞLU SAMUR Op. Dr. Leyla MOLLAMAHMUTOĞLU Uzm. Dr. Fikri AK Uzm. Dr. Canan ATAKAN Uzm. Dr. Bayazit DİKMEN Uzm. Dr. Haluk GÜMÜŞ Uzm. Dr. Feyzullah GÜMÜŞLÜ Uzm. Dr. Koray GÜRSEL Uzm. Dr. Sema HÜCÜMENOĞLU Uzm. Dr. Hasan IRMAK Uzm. Dr. Can Demir KARACAN Uzm. Dr. Cebrail ŞİMŞEK (Eğitim ve araştırma hastanesi başhekimleri, bilim kurulumuzun doğal üyesidir.) 5
ANKARA İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ SAĞLIĞIN BAŞKENTİ DERGİSİ YAZIM KURALLARI 1. Sağlığın Başkenti Dergisi, Ankara İl Sağlık Müdürlüğü nün süreli yayını olarak üç ayda bir yayımlanır. 2. Sağlığın Başkenti Dergisi, sağlık çalışanlarının bilgi ve becerilerinin yenilenmesi ve geliştirilmesi için, tıp ve sağlık ile ilgili konularda araştırma ve derlemeleri yayınlamayı amaçlar. Dergide yayımlanacak makalelerin aşağıda belirtilen özellikleri taşıması gerekmektedir: 3. Yazılar sağlık hizmetine katkı sağlayacak nitelikte ve özellikle sıkça rastlanan sorunlara yönelik olmasına özen gösterilmelidir. 4. Derginin dili Türkçe dir ve Türkçe yazılmış makaleler kabul edilmektedir. 5. Yayınlanmak üzere gönderilen bütün makalelerin dergimizin yazım kurallarına uygun hazırlanması gerekir. Gönderilen yazılar önce yayım kurulu ve editör tarafından değerlendirilir. Editör ve yayım kurulu onayını alan yazılar değerlendirilmek üzere bilimsel danışma kurulu üyelerine gönderilir. Gönderilen yazılar, resim ve disketler yazı kabul edilsin veya edilmesin iade edilmez. 6. Yayın kurulu, yayın koşullarına uymayan yazıları yayınlamamak, biçim olarak düzenlemek veya metinde temel değişiklik yapmamak kaydıyla düzeltmek yetkisine sahiptir. 7. Dergide yayımlanmak üzere gönderilen yazıların, kongre tebliği dışında yayımlanmış veya yayımlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Daha önce sunulmuş bildiriler yer ve tarih belirtmek koşuluyla yayımlanabilir. 8. Yayımlanan yazıların bilimsel ve hukuki sorumluluğu yazarlarına aittir. Bununla beraber Editör, gerektiğinde yazarlardan etik kurul belgesi isteme hakkını saklı tutar. 9. Dergimizde yayımlanan yazıların yayın hakkı Ankara Valiliği İl Sağlık Müdürlüğü ne aittir. Yazarlara telif ücreti ödenmemektedir. Metinlerin gönderilmesi: 10. Dergiye gönderilecek yazılar dergiasm@yahoo.com adresine e-mail olarak gönderilebileceği gibi posta ile de Ankara Valiliği İl Sağlık Müdürlüğü Sağlığın Başkenti Dergi Editörlüğü, Sağlık İl Eğitim Kurulu Birimi Ostim Ek Bina Bağdat Cad. No: 16 06370 Macunköy - Ankara adresine gönderilebilir. 11. Yazıların hazırlanması: Yazı tipi: Posta ile gönderilen yazılar üç kopya halinde (bir kopyada yazar adı belirtilerek, diğer iki kopyada yazar adı belirtilmeden) beyaz A4 kağıdının bir yüzüne, çift aralıklı olarak, bilgisayarda Times New Roman 12 punto ile yazılmalı ve CD veya diskete kaydedilmiş olarak gönderilmelidir. Sayfanın her iki tarafından 2,5 cm boşluk bırakılmalı, sayfalara başlık sayfasından başlayarak numara verilmeli, sayfa numaraları her sayfanın sağ alt köşesine yazılmalıdır. Araştırma ve olgu sunumu şeklindeki makaleler mutlaka aşağıda belirtilen düzene uygun olmalıdır (Başlık, Özet, Metin, Kaynaklar, Tablolar ve Şekiller). a- Başlık sayfası: Başlık: Kısa, bilgi verici ve ilgi çekici bir başlık olmalıdır. Yazarlar: Yazarların ad ve soyadları (yazar sayısı birden fazla ise adlar yan yana yazılır ve soyadı üzerine yıldız konularak akademik unvanları ve çalıştıkları kurumlar belirtilir), Kurum, Yazışma Adresi, e-posta ve telefon ve faks numarası, başlık sayfasında yer almalıdır. b- Özet: Türkçe olarak ve yaklaşık 200 kelimeden oluşmalıdır. Özet, Giriş ve Amaç, Gereç ve Yöntemler, Bulgular ve Sonuçlar olarak yapılandırılmalıdır. Özetten sonra en fazla 3 sözcükten oluşan Türkçe anahtar kelimeler yer almalıdır. c- Ana metinde orijinal makalelerde: Giriş, Gereç ve Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Sonuç, bölümleri yer almalıdır. d- Kaynaklar: Kaynaklar ana metinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır. Kaynakların yazılımı bilimsel makale yazım kurallarına uygun olarak hazırlanmalıdır. İnternet kaynaklarında erişim tarihi belirtilmelidir. e- Tablolar: Makale içinde geçiş sıralarına göre Romen rakamları ile numaralandırılmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya yazılmalı ve başlığı tablonun üstünde olmalıdır. Tablolarda kullanılan kısaltmalar ve açıklayıcı bilgiler dipnotta verilmelidir. f- Grafikler, şekiller ve resimler: Makale içinde geçiş sıralarına göre Romen rakamları ile numaralandırılmalıdır. Her şekil veya resim ayrı bir sayfaya yazılmalı ve alt kısımda başlık olmalıdır. Şekiller ve fotoğraflar basıma uygun şekilde net olmalıdır. Fotoğraf arkalarında yazar adı, numaraları ve oklarla üste gelecek yön belirtilmeli; şekil ve resim altlarına çift aralıklı açıklayıcı yazılar konmalıdır. Şekiller ana metinde ilk değinildikleri sıraya göre numaralandırılmalıdır. Başka yerde yayımlanmış şekiller için özgün kaynak belirtilmelidir. Resimler ve şekiller e-posta yolu ile gönderilecekse JPEG formatında olmalıdır. 12. Özel Bölümler Derlemeler: En son yenilikleri kapsayacak ve ülkemizdeki gelişmeleri de içine alacak şekilde, tercihen o konuda çalışmaları veya atıfta bulunulmuş yazıları olan yazarlarca deneyimleri ve/veya literatür bilgilerine dayalı olarak yazılmalıdır. Duyurular: Yurt içinde ve dışında yapılacak sağlık ve tıp ile ilgili kongre, seminer vb bilimsel toplantıların bildirileri Dergi Editörlüğü ne gönderilirse yayınlanabilir. 13. Yayın hakkı: Derginin bütün hakları Ankara Valiliği İl Sağlık Müdürlüğü ne aittir. 14. İlan: Yayın kurulunun uygun gördüğü reklamlar yayınlanabilir. 6
7
SAĞLIKTA YENİ BAKIŞ Ankara Sağlık Müdürlüğü olarak Bakanlığımızın öngörmüş olduğu sağlıkta dönüşüm programı çerçevesinde, çalışmalarımıza tüm hızıyla devam etmekteyiz. Başarının sırrının çok çalışmaktan geçtiğine ve yapıcı düşünmenin başarıdaki katkısına gönülden inanan bizler, ekip olarak üzerimize düşen yükümlülüğü en ince detayı atlamadan yerine getirmeye çalışmaktayız. Bu inanç ve azim bizleri hedefimize bir adım daha yaklaştırmıştır. Sağlıkta Dönüşümün sosyal ve medikal anlamda getirmiş olduğu yenilikler sayesinde artık vatandaşımız sağlık hizmetlerine daha kolay ve daha emin olarak ulaşmaktadır. Ankara Sağlık Müdürlüğü olarak bu aşamada görevimiz, günün 24 saati durmadan ve yavaşlamadan çalışmaktır. 2008 yılında özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerine ağırlık vererek, vatandaşın hemen yan komşusu olan sağlık ocaklarının yenilenmesine ve modernizasyonuna ağırlık verdik. Gerek fiziksel şartlardaki düzenlemelerimiz, gerekse personel dağılımındaki duyarlı hizmet anlayışımız sayesinde daha çok kişiye, daha kısa zamanda ulaştık, henüz bu çalışmalarımız bitmedi. Kısa vadeli hedefimiz, aile hekimliğine geçmeden önce 1. basamak sağlık kurumlarına başvuru oranını en az % 60 a çıkarmaktır. Bu hizmetleri verirken, personelimizin dünya standartlarını yakalaması ve hizmet sunumu, yönetimi kapasiteleri ile ilgili bilgi ve becerilerini artırarak, halkın sağlık düzeyini iyileştirmek ve geliştirmek amacıyla hizmet içi eğitimler ve halk eğitimlerine de devam etmekteyiz. Yine bu eğitimler ve bilgi alışverişi periyodunun uygulanması mahiyetinde, her seviyede ve sürekli eğitimin gerekli olduğu inancıyla; personelimizi bilimsel ve sistematik düşünmeye yönlendirecek tedbirleri almaya, çalışma ortamlarını güzelleştirmeye, yaptıkları işten zevk almalarını ve faaliyet sonu analiz yapmalarını sağlamaya, bu arada halkın güven ve teveccühünü artırmak için onları da bilgilendirecek her türlü platformu bulmaya ve kullanmaya özen göstermekteyiz. İşte Müdürlüğümüzün aynı amaca hizmet eden ve yıllardır faaliyetteki yayın organı olan Sağlığın Başkenti Dergisi, yukarıda sıralanan nedenlerle yenilenerek daha akademik bir zeminde yayın hayatına devam edecektir. Yayın hayatına bu anlayışla devam edecek olan dergimize katkıda bulunan bütün değerli bilim adamlarımıza teşekkür eder, bu dergimizin başta Ankara Sağlık Müdürlüğü personeli olmak üzere tüm sağlık camiasına (sağlık yönetici ve eğiticileri dahil) açık olduğunu hatırlatır, Sağlığın Başkenti ne yayın hayatında başarılar dilerim. Dr. Mustafa AKSOY Ankara İl Sağlık Müdürü 8
HEKİM HASTA İLİŞKİSİNDE TIP ETİĞİNİN YERİ Doç. Dr. Nesrin ÇOBANOĞLU Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Etiği ve Tıp Tarihi AD Başkanı Giriş Uygulamalı bilimsel bir etkinlik olarak tıp alanı, öznesi ve nesnesi insan olan özgün ve evrensel hekimlik mesleği aracılığı ile hastalıkları engellemek ve tedavi etmek amacını güder. Bilimsel bilgileri ve bilimin yöntembilgisini kullanan tıp alanında tanı ve tedaviye ilişkin bilgiler logaritmik hızla artmaktadır. Bununla birlikte hastalıkların tanı ve tedavisinde sadece bilimsel bilgi ve beceri değil hastalığa ve hastaya özgü değer sorunları da önemli yer tutmaktadır. İleri uzmanlaşmanın Qarttığı günümüzün tıp dünyasında hasta - hekim ilişkisine çağdaş tıp anlayışıyla, tıbbi etik ilkeler doğrultusunda değerlendirmeler yaparak bakmak önem kazanmaktadır. Klinik uygulamalarda iyi hekim olmanın ölçütü, tıp etiği ışığında doğru ve etkili iletişim yetisinin geliştirilmesi, değişen koşullarda uygun iletişim yöntemini seçme ve empati becerisinin geliştirilmesi ile değerlendirilmektedir. Hekimlik, hastaları iyileştirmek üzere bilgi, beceri ve değerlerle donanmış kişileri tanımlayan mesleki bir kişisel kimliktir. Hekimlik başarısının tanımında hastalığın tanı ve tedavisinin bilgisi kadar, hastayla etkili ve doğru iletişim, etik değerlerle bezeli insancıl yaklaşımda önemlidir. Hastalıkların tanı ve tedavi sürecinin tüm aşamalarında, hasta hekim ilişkisinin temel öğesi olan güven zemininde hassas bir etik değerlendirmeyi gerekli kılar. Bu bağlamda, konumuzla ilgili bazı etik kavramları açarak, hekimin sorumlu olduğu etik ilkeleri irdeleyeceğiz. Tıp Etiği ve Tıbbi Deontoloji Bilimsel bilgileri ve bilimin yöntembilgisini kullanan uygulamalı bir etkinlik olan tıp alanında ortaya çıkan değer sorunları tıbbi etiğin konusunu oluşturur. Tıbbi etik; hekimin, kendisini seçim yapmaya zorlayan durumlarda tutum ve davranışını belirleyecek ilkeleri irdeleyen kuramsal bir disiplin olarak tanımlanmaktadır. Hekimin seçim yapmak zorunda kaldığı ikilemler tıbbi etiğin konusudur. İkilem yaşatan olayların, aynı tıbbi sorun çerçevesinde kümelenmesi ise etiksel sorun kümelerini oluşturur. Hasta - hekim ilişkisinde, gelişen teknolojik - bilimsel ve değişen toplumsal dinamiklerle yeni etik sorun kümeleri ortaya çıkmaktadır. Bilim ve teknolojideki gelişmelerin yol açtığı değişmeler yeni değer sorunlarını da birlikte getirerek, yürürlükteki hekimlik normlarının sorgulanmasını, yenilenmesini ve belki değiştirilmesini gerekli kılmaktadır. İleri uzmanlaşmanın arttığı günümüzün tıp dünyasında hasta -hekim ilişkisine çağdaş tıp anlayışıyla, tıbbi etik ilkeler doğrultusunda değerlendirmeler yaparak bakmak önem kazanmaktadır. Ülkemizde genel olarak uzmanlık eğitimleri, etik konularda eğitimi içermemektedir. Tıp etiği ile ilgili uzmanlık sonrası eğitim de yoktur. Oysa hekimlik, öznesi ve nesnesi insan olan ve bu özelliği ile öteki mesleklerden farklılaşan bir meslektir. Mesleki bilgi ve beceri yanında, hekimlik rolüne ait değer ve tutumların benimsenmesi klinik uygulamanın niteliğini belirler. Hekim- hasta ilişkisi sırasında karşılaşılan ikilemlerde yaşanan değer sorunları klinik etiğin konusudur. Hekimlikte, hekimin mesleki etkinlikleri sırasında uymak zorunda olduğu yasal ve ahlaki yükümlülükleri, özellikle hastalarına ve meslektaşlarına karşı uymaları gereken ödevleri içeren bilgiler Tıbbi Deontoloji olarak adlandırılmaktadır. 9
Deontolojinin yazılı kuralları da etik alanında tartışma konusu olabilir. Hukuk alanında yazılı kurallarla ilgili değerlendirmeleri hukuk felsefesi yapar. Tıp evriminin doğal sonucu olarak deontoloji de yazılı kuralların akademik düzeyde irdelenmesi, kuralların değişmesine neden olabilir. Bireyin devlet ve toplum karşisinda güçlenmesi hukuk ve deontoloji de değişiklik gereksinimini, değerlerin yeniden sorgulanmasını ve çözümlenmesini gündeme getirmektedir. Bu da etik alanının önemini artırmaktadır. Değişmeyen tek şey değişim ise, tıbbi etiğe çok iş düşecektir. Tıbbi etik ve deontoloji aynı konuları ele aldıklarında bile, deontoloji eldeki kurallara göre değerlendirme yaparken, etik açık uçlu sorunlara yanıt bulmaya çalışır. Deontoloji ve hukuk, yaptırım ve sorumlulukları belirtir. Tıbbi etik, hekimin, kendisini seçim yapmaya zorlayan durumlarda tutum ve davranışını belirleyecek ilkeleri irdeleyen kuramsal bir disiplin olarak ta tanımlanmaktadır. İyi ile kötü arasındaki ayrım, evrimsel süreçte mistisizme dayandırılarak Tanrı nın ve onun yarattığı doğal düzeni temsil etmiş, daha sonra yerini, daha iyi bir dünya ve evrene sahip olma yolunda birey ve toplumsal davranış biçimlerini sorgulayan bir etik anlayışa bırakmıştır. Etik değerler, eskiden metafizik kavramlarla temellendirilirken, günümüzde insanların daha iyi yaşamalarını ve dünyanın bir bütün olarak ileriye gitmesini sağlamaya yönelik kavramlarla temellendirilmektedir. Geçmişte değerler felsefesi dar bir mekanda, dar bir zaman diliminde oluşan ikilemleri irdelerken, teknolojideki sınırsız ve hızlı gelişmenin yansımasıyla günümüzde, gelecek kuşaklar ve evren kavramları da ikilemlerde belirleyen olarak önem kazanmıştır. Böylece günümüzde Tıp Etiğinden Biyoetiğe bir evrilme olmaktadır. Etik genel olarak, her konuyla ilgili normların yapısına ilişkin düşünceler oluşturur, değerlendirmeler yapar. Yeni ortaya çıkan sorunsala ilişkin çözüm önerileri oluşturur, tartışır. Bu yönüyle de uygulamalı etik, genellikle bilimin ve hukukun yolunu açan bir nitelik taşımaktadır. Hekim Kimliğinin Oluşumunda Tıp Etiği Eğitimi Mesleki bir kişisel kimlik olarak hekim kimliği, insanları iyileştirmeye yönelik bilgiler, beceriler ve değerlerle donanmış kişileri belirtir. Tıp eğitimi öğrencilerden mesleki ve klinik beceri kadar hekimlik meslek ve rolüne uygun değer ve tutumların da kazanılmasının beklendiği uzun ve biçimlendirici bir eğitimdir. Hekim kimliğinin temel belirleyenlerinden olan humanist ve evrensel değerlerin bu kimliğe yerleştirilerek, bireyi hekim yapan davranış ve tutuma yansıması önemlidir. Özellikle tıp fakültelerindeki değerler atmosferi öğrencilerin hekim kimliği için didaktik dersler kadar belirleyicidir. Klinikte sürekli tıbbi etik eğitimi önemli bir süreçtir. Klinikte bilgisi yanında, etik açısından davranışıyla da öğretici olan hekimler fakültenin değerler atmosferini oluştururlar. Bunun için uygulamada etik sorunların ayırdedilerek tıp etiği ilkelerine uygun çözümü önemlidir. Tıp etiğinin temel ilkelerinin bilinmesi uzmanlık alanındaki değer sorunlarını çözümlerken, iyi ye ulaşmak konusunda yönlendirici olacaktır. Evrensel tıbbi etik ilkelerin bilgisi yanında, uygulamada eyleme yansıyan hekimin değer sistemi ve insancıllığı da hekim hasta ilişkisinin niteliğini belirleyici rol oynar. Ayrıca, klinikte her uzmanlık alanının kendine özel tıbbi etik sorun kümeleri vardır. Böylece uzmanlık eğitimi içinde alana özgü etik konular tartışılmalıdır. Örneğin; Cerrahi, bilim, sanat ve zanaat öğelerinden oluşmaktadır. Bu bağlamda özellikle kanser ve cerrahi ilişkisi gibi, tıbbın hassas bir konusunun cerrahi gibi özel bir alanda yansıması birçok etik sorun kümesi oluşturacaktır. Cerrah, bilimsel etik, sanat ve uygulamasında etik konularında hastasına, meslektaşlarına ve kendine karşı sorumluluk duymalıdır. Böylece örneğin, bilimsel etik kapsamında tıbbi araştırma ve yayın etiği de cerrahın etik sorumluluğunda yer alır. Uygulamalarında hastasına ve kendine karşı sorumluluklar taşır. Bir doku ya da organın alınması kararında optimum dengeyi yakalama yetisine sahip olmalıdır. Hekim Hasta İlişkisinde Tıbbi Etik İlkeler Hekimlik uygulamaları sırasında, hekimin uymakla yükümlü olduğu yasal, deontolojik kurallar yanında evrensel geçerliliği olan tıbbi etik ilkeler vardır. Dünyanın her yerindeki hekimlik uygulamaları bu ilkeler gözetilerek gerçekleştirilir. Bu ilkelerden evrensel olarak çok önemli olan dört tanesini irdeleyelim. 10
Aydınlatma ve özerklik ilkeleri Aydınlatma: Hekim hastasını hastalığı hakkında bilgilendirmekle yükümlüdür. Bu bilgilendirme açık, anlaşılabilir bir dille, hastanın kültür düzeyine uygun biçimde ve sevecen bir yaklaşımla anlatılmalıdır. Hekim yargılayıcı değil hastalık hakkında bilgilendirici olmaya özen göstermelidir. Her hastanın yaşamı ile ilgili hastalığı hakkında bilgilenme hakkı vardır. Yaşamını buna göre biçimlendirecektir. Hastanın tedavisini üstlenen hekimin hatalıkla ilgili açıklayıcı bilgileri vermesi en uygun yaklaşımdır. Bazen toplumumuzda kanserli hastanın yakınları gerçeğin söylenmemesi konusunda hekime baskı yaparlar. Öncelikle hastanın doktoru olduğumuzu unutmamalıyız. Bununla birlikte bazen hastanın gerçekleri öğrenmek istemediğine de tanık olabiliriz. Burada hastanın hastalığını anlayabileceği biçimde ifadeler kullanılmasına karşın hasta, kanser sözcüğünü duymak istemeyebilir ve bunu da davranışları ile belli eder. Bu çok ince ve hassas bir ayrım noktası olmakla birlikte, özellikle klinik duyu dediğimiz hekim duyarlılığı geliştikçe daha kolay anlaşılabilen bir durumdur. Bu durumda hastanın bilmek istememe hakkına da saygılı olmak gerekir. Bu konuda uygun olan hekimin tek başına karar vermeyerek, etik kurul gibi bir kurula danışması ve tartışılarak uygulamaya yansıtılmasıdır. Özerklik ilkesi: Hasta yeteri kadar bilgilendikten sonra kendisiyle ilgili olarak bağımsız düşünüp karar verebilme ve bu karar doğrultusunda eylemde bulunma yeterlik ve yetkinliğine sahipse, özerklik ilkesi gündemdedir. Gelişen hasta hakları kavramıyla orantılı olarak özerklik ilkesi hekimlik uygulamalarında gittikçe daha çok yer almaktadır. Hekim, bilgilendirdiği hastasının alacağı tıbbi kararların yaşama geçirilmesi ve hastanın tedavi sürecinde kararlara katılımına bu ilke doğrultusunda davranarak olanak tanımalıdır. Bununla birlikte hastaların sınırsız özerkliği öteki hastalar ve toplum açısından sorun doğuracak şekilde eylemlere yol açıyorsa, bu noktalarda özerkliğin sınırları çizilmelidir. Hekimler bilgisel üstünlükleri nedeniyle özerklik ilkesini, yararlık ilkesi lehine göz ardı edebilmektedirler. Yapılan birçok araştırmada hekimler ve hemşirelerin yararlılık ve özerklik kavramını algılayış ve klinik uygulamalarında yer verme anlamında öncelikle kişisel karakter özelliklerinin daha çok belirleyici olduğu, bununla birlikte mesleki olarak da farklılık içeren biçimde davrandıklarını saptamışlardır. Hemşireler özerklik, doktorlar yararlılık ilkesini uygulamaya yatkın bulunmuşlardır. Burada hasta yeterliliği söz konusuysa, hastanın özerkliğine saygı göstermeye özen gösterilmelidir. Unutulmaması gereken nokta, bize kötü bir karar gibi gözükse de, hastanın kendi yararını en çok düşünen kimse olacağıdır. Günümüzde hastanın kötü karar verme hakkı olup, olamayacağı da tartışma konusudur. Sır Saklama İlkesi Hipokrat andında da belirtilen sır saklama ilkesi, Türk Tıbbi Deontoloji Tüzüğü nde de vurgulanmıştır. Hekim hasta arasında sır saklama ilkesinin varlığı ilişki açısından güven verici bir etkendir. Hastalığın ortaya çıkarılmasında hastanın vereceği bilgiler önemlidir. Hastalığa tanı koymaya çalışan hekim gizlenmeden bütün bilgilerin aktarılması ile hastalık bilgisine ulaşacaktır. Geçmişten günümüze bu tıbbi etik ilkenin varlığı hekim hasta ilişkisinin özgünlüğünün koşulu ve gereğidir. Hekimin sır saklaması ilkesi Medeni Kanunun 24-25. Maddeleri gereği hukuki bir zorunluluktur. Ayrıca, Türk Ceza Kanunu nun 198. maddesinde de hekimin sır saklama ilkesi cezai yaptırımı olan bir yükümlülük olarak tanımlanmıştır. Bu etik ilke, kanser hastaları açısından aynı zamanda deontolojik ve yasal bir yükümlülüktür. Bununla birlikte bazı durumlarda, birlikte bulaşıcı bir hastalık varsa durum değişmektedir. Umumi Hıfzısıhha Kanununun 57. Maddesinde tanımlanan bulaşıcı hastalıklar gereği bu yükümlülük kalkar. Toplumun çıkarları açısından, bireyin çıkarının göz ardı edilebileceği vurgulanarak bu hastalıkları bildirmemek Türk Ceza Kanunu nun 282. Maddesinde de cezai yaptırıma bağlanmıştır. Yalnız AIDS hastalığında durum farklıdır. Umumi Hıfzısıhha Kanununun 57. Maddesinde belirtilen bildirimi zorunlu hastalıklar arasına aynı kanunun 64. Maddesinin verdiği yetkiye dayanarak alınmıştır. Bununla birlikte, 11
Türk Ceza Kanunu nun 282. Maddesinde hükme bağlanmadığından bildirmemenin cezai yaptırımı yoktur. Uygulamada isimsiz bildirim vardır. Yararlılık İlkesi Başkalarına yardımcı olma ve yarar sağlama anlamına gelen yararlılık teriminin anlamı, hekimlik uygulamalarında hasta bireylerin yararını artırmaya yönelik eylemler olarak, her tür koşulda hasta yararına öncelik verilmelidir biçimde yükümlülük konumuna getirilerek yararlılık ilkesine dönüştürülmüştür. Bu ilke, mutlak yararlı olmak ve yararla zararın dengelenmesi olarak iki altkümede değerlendirilebilir. Son yıllarda önemleri artan hasta hakları ve aydınlatılmış onam kavramları ve hastanın özerkliğine saygı ilkesiyle hekim tarafından değerlendirilen yararlılık ilkesi zaman zaman çatışmaktadır. Durumlara göre değişen biçimde temellendirilmek koşuluyla önde gelen ilkeye ağırlık verilmelidir. Cerrahın olanakları bir girişimi yapmaya yeterli değilse, yetenekleri buna yeterli olsa da, acil bir durum yoksa maceraya girmemelidir. Bu kendi yaşamını tehlikeye sokan bir dağcının macerası değil, bir başkasının hayatını tehlikeye atan bir maceradır. (H.A. Göksel) Önce zarar verme deyişi ile tıbba yansıyan zarar vermeme ilkesi günümüzde özellikle organ nakillerindeki başarılı operasyonlarla geçerliliğini yitirmiş gözükmektedir. Bununla birlikte, önce zarar vermeme ilkesi her işlemde göz önüne alınmalıdır. Bu nedenle yararlılık ilkesi kapsamında, yarar ve zararın dengelenmesi biçiminde bir değerlendirme günümüz hekimliği için uygun bulunmaktadır. Bir cerrah yaptığı ameliyatın büyüklüğü ile değil, küçüklüğü ile övülmelidir. ( Alman atasözü) Özellikle cerrahide yararlılık ilkesi temel bir amaçtır. Bununla birlikte yapılan her işlem kısmi bir zararı da birlikte getirmektedir. Bu bağlamda yarar ve zararın dengelenmesi ameliyat edilecek organ ve dokularda sınırların optimum düzeyde belirlenmesi cerrahın başarısının ölçütü olacaktır. En az zarar vererek en yüksek yararı elde etmeyi hedeflemelidir. Böylece yukarıda andığımız eski bir Alman atasözü durumu özetlemektedir. Cerrah neyi yapıp neyi yapmayacağını iyi saptamalıdır. Bu doğrultuda ameliyat alanının sınırlarını daraltmak için cerrah interdisipliner değerlendirmeleri ve önerileri dikkatle göz önüne almalıdır. Kanser gibi ölümcül hastalıklar ya da acil durumlar söz konusu olduğunda hekimlerde yararlılık ilkesini uygulama eğilimi ağır basmaktadır. Özellikle bazı terminal dönem hastalarda ya da bilinen yöntemlerle kesin tedavisi olmayan hastalıkların tanısından sonra, alternatif tıp yöntemi uygulamak isteyen hastalara yaklaşımımızda, tıbbi tedaviyi kesmemek ve engellememek koşuluyla hastayı rahatlatıyorsa hekim, bu uygulamaları önermemekle birlikte engellemek zorunda da değildir. Adalet ve Eşitlik İlkeleri Adalet ilkesinin yaşama geçirilmesinde ülkelerin sağlık sistemleri önemli bir belirleyen olmaktadır. Sağlık, kişiden kişiye değişen bir olgudur. Mutlak eşitlik olası değildir. Doğumsal nedenlerle başlayan, bireysel yaşam alışkanlıkları, yapısal etkenler, çevresel etkilerle süren sağlık düzeyi bir insandan ötekine değişmektedir. Sağlık gereksinimleri de, insandan insana ve toplumdan topluma sosyokültürel olarak değişebilmektedir. Sağlık konusunda ya da daha doğru olarak sağlık alanında eşitlik, bütün insanların eşit sağlık durumunda olması değil, bir ülkedeki ilgili yurttaşlara sağlık hizmetlerine eşit ulaşma olanağının sağlanmasıdır. Sağlığın düzeyinin korunmasında ve yükseltilmesinde bireysel ve toplumsal sorumluluklar vardır. Sağlık düzeyinin yükseltilmesi, sağlığı geliştirme olarak değerlendirilebilir. Sağlık politikaları bireyin ve toplumun sağlık düzeyini geliştirmek amacıyla oluşturulurlar. Sağlıkta eşitsizlik kavramının ahlaki, etik bir boyutu vardır. Sosyal devlet, bireyin haklarına ve toplumun tümüne değer veren bir anlayış gereği, tüm yurttaşlarına eşitlik ve adalet ilkesi doğrultusunda temel gereksinimleri karşılayacak oranda hizmet sunumundan sorumludur. Sağlık hizmetleri yalnızca bireysel bir sorun değil toplumsal bir sorumluluktur. Bu sorumluluğu devlet hukuki ve yönetsel düzenlemelerle yerine getirir. Sağlıklı yaşatmak için, devletin bireylere, gereksindikleri oranda, sağlık hizmeti sunumunu sağlık 12