DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2008; 39:89-95 Vankomisine dirençli enterokoklar n epidemiyolojisi ve kontrolü fiehnaz Alp 1, Yeflim Çetinkaya fiardan 2 1 Öğretim Görevlisi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Ankara 2 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Ankara ÖZET Vankomisine dirençli enterokoklar (VRE), birçok ülkede kolonizasyon ve/veya infeksiyon etkeni olarak saptanmaktadır. VRE için en önemli rezervuar gastrointestinal sistem taşıyıcılığı bulunan hastalardır. VRE kolonizasyonu için risk faktörleri tanımlanmış ve VRE kolonizasyonunun araştırılması amacıyla kullanılabilecek yöntemler belirlenmiştir. VRE ile kolonize hastalar genellikle asemptomatik olduğu için, sürveyans kültürleri alınmadıkça VRE rezervuarının büyüklüğünü saptamak mümkün değildir. VRE infeksiyonları genellikle gastrointestinal kolonizasyonu takiben gelişen endojen infeksiyonlar olarak kabul edilse de, VRE nin ekzojen yollarla da alınabileceği gösterilmiştir. VRE ile kolonize ve/veya infekte hastaların odalarındaki yüzeyler ve tıbbi aletler sıklıkla bu mikroorganizma ile kontamine olur ve hastane içinde önemli bir VRE rezervuarı oluşturur. VRE nin hastadan hastaya direkt olarak veya kontamine eller, kontamine yüzeyler veya tıbbi aletler yoluyla indirekt olarak transferi mümkündür. VRE kolonizasyonunun saptanması ve VRE yayılımının en aza indirgenebilmesi için multidisipliner bir yaklaşıma ve iş birliğine gereksinim vardır. Bu derleme yazıda, VRE nin epidemiyolojisi, bulaş yolları, korunma ve kontrol önlemleri tartışılmıştır. Anahtar Kelimeler: Vankomisine dirençli enterokok, kolonizasyon, epidemiyoloji, sürveyans kültürleri, infeksiyon kontrol önlemleri. ABSTRACT Epidemiology and control of vancomycin-resistant enterococci Vancomycin-resistant enterococci (VRE) have been recovered in many countries as etiological agents responsible for colonization and/or infection. Hospitalized patients with gastrointestinal carriage appear to be the major reservoir of VRE. Risk factors associated with VRE colonization and/or infection and methods for detection of gastrointestinal colonization have been described. While, most of the colonized patients are asymptomatic, the reservoir of VRE can not be noticed unless surveillance culture specimens are obtained from patients at risk. Although, gastrointestinal colonization and subsequent endogenous infection were thought to be responsible for VRE infections, evidence of direct exogenous acquisition in the absence of fecal carriage was shown. Medical equipment and environmental surfaces contaminated with VRE in colonized patients rooms serve as a reservoir for VRE. VRE can be transmitted by direct patient-to-patient contact or indirectly via transient carriage on the hands of the health care workers or by the way of contaminated medical equipment and contaminated surfaces. A multidisciplinary approach and cooperation is required for determination of VRE colonization and for prevention and control of nosocomial transmission of VRE. In this review article, epidemiology, modes of transmission, prevention and control measures of VRE were discussed. Key Words: Vancomycin-resistant enterococci, colonization, epidemiology, surveillance cultures, infection control measures. 89
Alp ve Çetinkaya fiardan nsan ve hayvan bağırsak florasının üyeleri arasında yer alan enterokoklar, sıklıkla karın içi infeksiyonlara, üriner sistem infeksiyonlarına, endokardit ve bakteremiye neden olur. Yıllar boyunca, önemli bir endokardit etkeni olarak üzerinde dikkatle durulan enterokoklar, 1970 li yılların ortalarında nozokomiyal infeksiyon etkenleri olarak da önemli bir yer edinmişlerdir. Kullanımda olan birçok antibiyotiğe karşı doğal dirençli olmaları veya direnç geliştirebilme potansiyeline sahip olmaları, enterokokların hastane ortamında kolaylıkla yaşayabilmelerini sağlamaktadır [1-5]. Enterokoklar, Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde bakteremi etkenleri arasında üçüncü sırada; nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu ve yara infeksiyonu etkenleri arasında ise ikinci sırada yer almaktadır [3]. Enterokokal infeksiyonların tedavisinde kullanılabilecek antibiyotik seçenekleri oldukça kısıtlıdır. Beta-laktam ve glikopeptid antibiyotiklerin bakterisidal etkisine enterokokların büyük çoğunluğu tolerans gösterdiği için, endokardit ve menenjit gibi ciddi infeksiyonların tedavisinde sinerjistik etkileşimle bakterisidal etkinlik elde edebilmek amacıyla aminoglikozidlerle kombine tedavi önerilmektedir [6,7]. Söz konusu kombinasyondaki antibiyotiklerden birine direnç varlığında sinerjistik bakterisidal etki ortadan kalkmaktadır. Yüksek düzey aminoglikozid direncinden genellikle aminoglikozid modifiye edici enzimler sorumlu tutulmaktadır [5]. Enterokok suşlarının yarısından fazlasında yüksek düzey aminoglikozid direnci bildiren merkezler bulunmaktadır [8]. Enterococcus faecium izolatlarının çoğunluğunda, penisilin bağlayan proteinlerin afinitesi düşük olduğu için, penisilinlere yüksek düzeyde direnç gözlenir [9]. Vankomisin, çoklu ilaç direnci gösteren enterokok suşlarının neden olduğu infeksiyonların tedavisinde önemli bir seçenek olarak dikkat çekerken, 1988 yılında İngiltere ve Fransa dan vankomisine dirençli Enterococcus faecalis suşları rapor edilmiştir [10,11]. Bu ilk bildirimleri izleyen süreçte diğer ülkelerden de vankomisine dirençli enterokoklara (VRE) bağlı hastane epidemileri bildirilmiştir [12-15]. Türkiye de ise, ilk VRE 1998 yılında Vural ve arkadaşları tarafından Akdeniz Üniversitesi nden rapor edilmiştir [16]. EP DEM YOLOJ Enterokoklarda vankomisine karşı kazanılmış direncin VanA, VanB, VanC, VanD ve VanE olmak üzere beş fenotipi tanımlanmıştır [17-20]. VRE nin epidemiyolojisi açısından Avrupa ülkeleri ile ABD arasında dikkat çekici farklılıklar bulunmaktadır. Avrupa ülkelerinde VRE rezervuarı olarak sıklıkla hayvanlar ve kanalizasyon sistemi sorumlu tutulurken, ABD de VRE kolonizasyonu hastane dışında sık görülmemekte ve nozokomiyal bir sorun olarak kabul edilmektedir. Avrupa ülkeleri ve ABD arasındaki bu epidemiyolojik farklılığın, Avrupa ülkelerinde hayvan yemlerine kümes hayvanlarının büyüme ve gelişimini hızlandıran bir glikopeptid antibiyotik olan avoparsin katılmasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir [21-25]. ABD de ise avoparsin, hayvan yemleri için lisans almış bir katkı maddesi olmadığı için kullanılmamaktadır. Yapılmış olan sürveyans çalışmalarında ABD deki çiftlik hayvanlarında VRE saptanmamıştır [21,26]. ABD deki en önemli VRE rezervuarı hospitalize hastaların gastrointestinal sistem kolonizasyonudur. VRE ile kolonize hastalar genellikle asemptomatik olduğu için, yüksek risk grubuna giren hastalardan sürveyans kültürleri alınarak kolonizasyon saptanabilmektedir. VRE ile kolonize ve/veya infekte hastaların odalarındaki yüzeyler ve tıbbi aletler sıklıkla kontamine olur ve önemli bir VRE rezervuarı oluşturur. Tansiyon aletleri, elektronik termometreler, hasta önlükleri, hasta yatağı ve yatağın kenarları, elektrokardiyografi (EKG) monitörleri, EKG elektrodları ve kabloları, intravenöz sıvı pompaları, masalar gibi çok sayıda alet ve yüzeyden VRE izole edildiğine dair bildirimler mevcuttur [27-33]. Hastada ishal varlığı söz konusu ise, odasındaki kontaminasyonun daha yoğun olduğu belirtilmektedir [33]. VRE sıcağa, soğuğa ve diğer ortam koşullarına dirençli olduğu için, kolaylıkla cansız yüzeyler üzerinde günler, hatta haftalar boyu yaşamını sürdürebilmektedir [17,33]. VRE kolonizasyonu taburculuk sonrası haftalar veya aylar boyunca devam edebilmekte ve bu hastaların tekrar hastaneye kabul edildikleri sırada sıklıkla VRE ile kolonize olduğu belirtilmektedir [27,34]. VRE infeksiyonları genellikle gastrointestinal kolonizasyonu takiben gelişen endojen infeksiyonlar olarak kabul edilse de, gaita veya perirektal kültürlerin negatif olarak saptandığı bazı hastalarda da farklı klinik örneklerden VRE nin izole edilmesi VRE nin ekzojen yolla da alınabileceğini göstermektedir [17,35]. R SK FAKTÖRLER Uzun süreli hospitalizasyon, uzun süre devamlı bakım ünitesinde izlem, karaciğer transplantasyonu sonrası cerrahi reeksplorasyon gereksinimi, servisler arasında hasta nakli, enteral beslenme, vankomisin ve üçüncü kuşak sefalosporinler başta olmak üzere antibiyotik kullanımı, sükralfat kullanımı, VRE ile kontamine tıbbi aletlere maruz kalmak, VRE olgusunun yakınında izleniyor olmak ve VRE olgusuna bakım hizmeti veren aynı sağlık personeli tarafından bakım hizmeti alıyor olmak VRE ile kolonizasyon ve/veya infeksiyon gelişimi için tanımlanmış risk faktörleridir [27,30,33-36]. Oral vankomisin kullanımının da VRE kolonizasyonu için 90 H ACETTEPE T IP D ERG S
Vankomisine dirençli enterokoklar n epidemiyolojisi ve kontrolü risk faktörü olduğu düşünülmekte ve bu nedenle antibiyotik ile ilişkili ishalin tedavisinde oral vankomisinden kaçınılması önerilmektedir [37,38]. VRE nin en önemli rezervuarı gastrointestinal sistemdir. İnfeksiyon olgularının çoğunda önce gastrointestinal kolonizasyon gelişir. VRE kolonizasyonunu saptamak amacıyla perirektal sürüntü kültürü veya rektal kültür alınabilir. Perirektal kültürlerin duyarlılığı ve özgüllüğü rektal kültürlerinkine benzerdir [39]. BULAfi, KOLON ZASYON ve NFEKS YON VRE için en önemli bulaş aracı sağlık personelinin elleridir. VRE pozitif hastalara eldiven kullanmadan bakım verilmesi ve hastadan hastaya geçerken eldivenin değiştirilip, ellerin uygun şekilde yıkanması ilkelerine uyulmaması sonucunda ellerde geçici olarak kolonize olan VRE diğer hastalara taşınır. Ayrıca, kontamine olmuş tıbbi cihazların dezenfekte edilmeden kullanılmasıyla da bulaş gerçekleşebilir [27-31]. VRE ye bağlı infeksiyonlar genellikle cerrahi alan infeksiyonu, intraabdominal infeksiyon, üriner sistem infeksiyonu, kan dolaşımı infeksiyonu veya vasküler kateterle ilişkili infeksiyonlar olarak gözlenmektedir [17]. Enterokoklarda yüksek düzey aminoglikozid ve penisilin direncinin yanı sıra vankomisin direncinin de ortaya çıkmış olması, enterokoklara bağlı infeksiyonların tedavisini daha da karmaşık hale getirmiştir. Dirençli enterokok infeksiyonlarının tedavisinde uygulanabilecek kısıtlı sayıda antibiyotik bulunmaktadır ve bunların etkinliği henüz tam olarak kanıtlanmamıştır [17]. Her ne kadar, hastaların çoğunluğunun VRE ile sadece kolonize olması ve VRE ye bağlı infeksiyon oranlarının düşük olması rahatlatıcı bir tablo gibi gözükse de, kolonize/infekte hasta oranının 10/1 e kadar yükseldiğini bildiren merkezler bulunmaktadır [34,40]. VRE bakteremisine bağlı mortalite %60-70 e kadar yükselebilmektedir [17,41,42]. Bununla birlikte, VRE bakteremisi ile vankomisine duyarlı enterokok bakteremisi arasında mortalite açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farkın bulunmadığı da bildirilmiştir [42,43]. KORUNMA ve KONTROL ÖNLEMLER Enterokoklar, gastrointestinal sistem ve kadın genital sistem florasının üyeleri arasında yer aldığı için, enterokokal infeksiyonların çoğunun endojen olduğu düşünülmektedir. Ancak VRE dahil tüm enterokokların hastadan hastaya direkt olarak ve/veya kontamine eller, kontamine yüzeyler veya tıbbi aletler yoluyla indirekt olarak transferinin mümkün olduğu da gösterilmiştir [27-31,33]. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a bağlı Hospital Infection Control Practices Advisory Committe (HICPAC) 1995 yılında nozokomiyal VRE yayılımını kontrol altına alabilmek amacıyla bazı öneriler yayınlamıştır. Öneriler arasında, özellikle üzerinde önemle durulan noktalar; vankomisinin uygun kullanımı, hastane personelinin eğitimi, mikrobiyoloji laboratuvarının etkin kullanımı ve kontrol önlemlerinin uygulanmasıdır [44]. 1. Uygun vankomisin kullanımı Dirençli mikroorganizmaların kontrolünde, genellikle antibiyotik kullanımının kısıtlanması ve mikroorganizmaların hastalar arasındaki yayılımının önlenmesi yönünde çaba harcanmaktadır. Vankomisin kullanımı, VRE kolonizasyonu ve/veya infeksiyonu için bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Ayrıca, üçüncü kuşak sefalosporinlerin ve antianaerobik etkinliği olan antibiyotiklerin kullanımının da VRE kolonizasyonu veya infeksiyonu için risk faktörü olduğu belirtilmiştir [41,45]. HICPAC önerilerinde, uygun ve uygun olmayan vankomisin kullanımına ilişkin ilkeler tanımlanmıştır [44]. 2. Hastane personelinin eğitimi Devamlı eğitim programlarıyla VRE yayılımını önleyici ilkeler konusunda hemşireler, temizlik işi ve hasta bakımından sorumlu personel, laboratuvar personeli, konsültan ve asistan doktorlar, eczacılar ve öğrencilere eğitim verilmeli, ilkelerin uygulanması sağlanmalıdır. Eğitim programında VRE epidemiyolojisi, kontrol yöntemleri ve kontrolün niçin önemli olduğu konusunda da bilgi verilmelidir [44]. 3. Mikrobiyoloji laboratuvarının etkin kullanımı VRE yayılımının önlenebilmesi için VRE ile kolonize veya infekte hastaların mümkün olan en kısa süre içinde saptanması gerekir. Mikrobiyoloji laboratuvarı VRE yayılımına karşı verilen savaşta oldukça önemli bir basamaktır. Çünkü tüm kontrol önlemleri laboratuvardan gelen kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre yönlendirilir. Mikroorganizmanın tanımlanması ve duyarlılık sonuçlarının doğru ve hızlı bir şekilde bildirilmesi, kontrol önlemlerinin erken dönemde uygulanabilmesini ve yayılımın sınırlanmasını sağlar. VRE nin bir kez izole edildiği her hastanede tüm enterokok izolatlarının vankomisin duyarlılığı açısından test edilmesi gereklidir [20,44]. Klinik bir örnekten VRE izole edildiğinde duyarlılık testinin önerilen kılavuzlar doğrultusunda tekrarlanması ve tekrarlanan testin sonucu bek- 91
Alp ve Çetinkaya fiardan lenmeksizin infeksiyon kontrol komitesine ve hastanın izlenmekte olduğu servise haber verilmesi gereklidir [46]. Böylece, kesin sonuç belli oluncaya kadar hastanın izole edilmesi sağlanıp, izolasyona devam edilmesine gerek olup olmadığına kesin sonuca göre karar verilir [44]. Rutin VRE tarama kültürlerinin yapılması hem pahalı hem de fazla iş gücü ve zaman gerektiren bir uygulamadır. Enterokoklarda vankomisin direnci polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemiyle de saptanabilmektedir. Gaitada PCR ile vankomisin direnci taranmasının bazı merkezlerde rutin VRE sürveyans kültürlerine alternatif oluşturabilecek maliyet-etkili bir yöntem olduğu bildirilmiştir [47]. Hastanede saptanan VRE suşları arasındaki klonal ilişkinin ortaya konulması infeksiyon kontrol önlemleri açısından önem taşımaktadır. VRE suşları arasındaki klonal ilişkinin saptanmasında çeşitli moleküler tiplendirme yöntemlerinden yararlanılmaktadır [48,49]. 4. Kontrol önlemleri Hastadan hastaya VRE geçişini engellemek amacıyla HICPAC tarafından önerilen izolasyon önlemleri şunlardır [44]: a. VRE ile infekte veya kolonize hastaların tek kişilik odaya veya VRE pozitif başka hastalarla birlikte aynı odaya yerleştirilmesi [33], b. VRE pozitif hastaların odasına girerken steril olmayan temiz eldiven giyilmesi [27,30,33], c. VRE pozitif hastayla veya hasta odasındaki yüzeylerle temas edilecekse; hastada idrar veya gaita inkontinansı, ileostomi, kolostomi veya açık yara drenajı varsa odaya girerken steril olmayan temiz bir önlük giyilmesi (bazı merkezlerde, bu maddede belirtilen koşullar olmaksızın, VRE pozitif her hastanın odasına girerken önlük giyilmesi önerilmektedir) [33], d. Önlük ve eldivenin hasta odasından ayrılmadan önce çıkarılması ve ellerin antiseptik içeren bir sabunla veya su içermeyen antiseptik ajanlarla yıkanması [50,51]. e. Önlük ve eldiven çıkarılıp, eller yıkandıktan sonra hasta odasındaki yüzeylerle tekrar temas edilmemesi [30,33], VRE pozitif hastalarda kullanılan rektal termometre, stetoskop, tansiyon aleti gibi tıbbi aletler diğer hastalar için kullanılmamalı, odalar arası eşya transferinden kaçınılmalı, alet veya eşyanın ortak kullanımı veya transferi gerekliyse alet veya eşya temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir [17,27,44]. Yeni saptanan bir VRE pozitif olgu ile aynı odada izlenmiş olan hastalardan gaita kültürü veya perirektal sürüntü kültürleri alınarak VRE kolonizasyonu yönünden araştırılmalıdır. VRE pozitif hastalardan ne sıklıkta kültür alınması gerektiği; izolasyonun ne zaman sonlandırılacağı; yeni bir VRE pozitif olgu saptandığında taramanın hangi hastaları içermesi gerektiğine ve taramanın hangi sıklıkta yapılacağına dair, infeksiyon kontrol komitesi tarafından belirlenmiş yazılı politikaların olması gereklidir. VRE kolonizasyonu uzun süre devam edebildiği için, genellikle izolasyonun en az birer hafta arayla alınmış üç veya daha fazla negatif kültür sonucu elde edildikten sonra sonlandırılması önerilir. VRE pozitifliği devam ederken taburcu olan hastaların, tekrar hastaneye başvurduklarında izole edilebilmelerini sağlamak amacıyla, hastane kayıtlarına hastanın başvurusu sırasında fark edilecek bir uyarının eklenmesi gereklidir [17,44,52]. Belirtilen önlemlere uyulmasına rağmen VRE yayılımının devam ettiği veya VRE nin yaygın olduğu hastanelerde HICPAC tarafından önerilen ek önlemler şunlardır [44]: Öncelikle yoğun bakım üniteleri ve VRE yayılımının en hızlı olduğu servislerde kontrol çalışmaları yoğunlaştırılmalı, bu servislerden diğer servislere hasta transferinin VRE yayılımı açısından önemli bir kaynak oluşturduğu akılda tutulmalıdır [52]. VRE pozitif hastaların odalarındaki yüzeylerin ve cihazların temizliğine ve dezenfeksiyonuna önem verilmeli, VRE pozitif hastanın taburculuğu sonrası gereken temizlik ve dezenfeksiyon uygulanmalı ve odadaki tüm yüzeylerden kültür alınmalıdır. Bu uygulamaların, infeksiyon kontrol komitesi tarafından yönlendirilmesi ve standart bir politika oluşturularak sürdürülmesi gereklidir [8,17,33]. VRE nin yayılım şekillerini ve rezervuarlarını belirlemek amacıyla, seçilmiş suşların uygun aralıklarla, uygun moleküler tiplendirme yöntemleriyle klonal ilişki yönünden araştırılması önerilir. VRE pozitif hasta grubuna bakım hizmeti veren sağlık personelinin VRE negatif hastalara bakım hizmeti vermesinden kaçınılmalıdır. Sağlık personelinde VRE taşıyıcılığı ve buna bağlı VRE yayılımı bildirilmiş olmakla birlikte, sağlık personelindeki taşıyıcılık VRE için tanımlanmış önemli bulaş yollarından biri değildir [5]. Ancak, VRE yayılımının kontrol altına alınamaması söz konusu ise, sağlık personeli kronik cilt ve tırnak problemleri yönünden incelenmeli, epidemiyolojik olarak VRE yayılımı ile ilişkili olduğu saptanan VRE taşıyıcısı personelin, taşıyıcılık 92 H ACETTEPE T IP D ERG S
Vankomisine dirençli enterokoklar n epidemiyolojisi ve kontrolü durumu sonlanıncaya kadar VRE negatif hastalara bakım hizmeti vermesinden kaçınılmalıdır. 5. Sürveyans kültürleri VRE kontrol programının en önemli basamaklarından biri, gastrointestinal kolonizasyonun saptanması amacıyla sürveyans kültürlerinin alınmasıdır [30-33,41-44]. VRE sorunu bulunan bir merkezde periyodik prevalans taramaları yapılmadığı takdirde kontrol programının başarıya ulaşması güçtür. Prevalans taramaları yeni bir VRE pozitif olgu saptandığında sadece aynı odada izlenmekte olan hastaların taranması ile sınırlı olabileceği gibi, aynı servisteki tüm hastaların veya hematoloji-onkoloji servisi, yoğun bakım ünitesi, transplantasyon ünitesi gibi birimlerde izlenen yüksek risk grubundaki hastaların da taranması şeklinde çok daha geniş kapsamlı olabilir [17,32,44]. Gastrointestinal kolonizasyonun saptanması amacıyla uygulanabilecek diğer bir yaklaşım ise, Clostridium difficile toksini araştırılmak üzere gönderilen gaita örneklerinin VRE yönünden taranmasıdır. Ayrıca, VRE nin yaygın olduğu hastanelerden veya bakımevlerinden transfer edilen hastalardan perirektal kültür alınması da gastrointestinal kolonizasyonun saptanması amacıyla uygulanmaktadır [17,44]. 6. Gastrointestinal kolonizasyonun eradikasyonu Gastrointestinal VRE kolonizasyonunun eradikasyonunda amaç, VRE kolonizasyonu olanlarda infeksiyon gelişme riskini azaltmak, hastanedeki VRE rezervuarını sınırlamak ve infeksiyon kontrolüne yönelik harcamaları azaltmaktır. Oral basitrasin veya basitrasin ile birlikte doksisiklin verilmesi, novobiyosin içeren antimikrobiyal rejimlerin uygulanması VRE kolonizasyonunun eradikasyonu amacıyla denenmiş, ancak kalıcı eradikasyonun sağlanamadığı görülmüştür [53-56]. SONUÇ VRE nin ilk olarak rapor edildiği 1988 yılından bugüne kadar geçen 20 yıl içinde VRE ye bağlı çok sayıda hastane epidemisi bildirilmiştir. VRE ye bağlı infeksiyon gelişen olguların çoğunda önce gastrointestinal kolonizasyon gelişir. Enterokoklar, gastrointestinal sistem ve kadın genital sistem florasında yer aldığı için enterokokal infeksiyonların çoğunun endojen olduğu düşünülmekle birlikte, VRE dahil tüm enterokokların direkt olarak hastadan hastaya ve indirekt olarak kontamine eller, kontamine yüzeyler veya kontamine tıbbi aletler yoluyla da taşınabildiği gösterilmiştir. VRE yayılımının önlenebilmesi için, önerilmiş olan korunma ve kontrol önlemlerinin titizlikle uygulanması ve sürekliliğinin sağlanması gereklidir. Kaynaklar 1. Chavers LS, Moser SA, Benjamin WH, et al. Vancomycin-resistant enterococci: 15 years and counting. J Hosp Infect 2003; 53:159-71. 2. Clewell DB. Movable genetic elements and antibiotic resistance in enterococci. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9:90-102. 3. Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection. Am J Med 1991; 91(3B):72-5. 4. Murray BE. The life and times of the Enterococcus. Clin Microbiol Rev 1990; 3:46-65. 5. Çetinkaya Y. Vankomisin dirençli enterokoklar: epidemiyoloji ve kontrol. Flora 2000; 5:24-33. 6. Krogstad DJ, Pargwette AR. Defective killing of enterococci: a common property of antimicrobial agents acting on the cell wall. Antimicrob Agents Chemother 1980; 17:965-8. 7. Moellering RC. Antimicrobial susceptibility of enterococci: in vitro studies of the action of the antibiotics alone or in combination. In: Bisno AL, ed. Treatment of infective endocarditis. New York: Grune & Stratton, 1981; 81-96. 8. Zervos MJ, Kauffman CA, Therasse PM, Bergman AG, Mikesell TS, Schaberg DR. Nosocomial infection by gentamicinresistant Streptococcus faecalis. An epidemiologic study. Ann Intern Med 1987; 106:687-91. 9. Grayson ML, Eliopoulos GM, Wennersten CB, et al. Increasing resistance to beta-lactam antibiotics among clinical isolates of Enterococcus faecium: a 22-year review at one institution. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35:2180-4. 10. Leclercq R, Derlot E, Duval J, Courvalin P. Plasmid-mediated resistance to vancomycin and teicoplanin in Enterococcus faecium. N Engl J Med 1988; 319:157-61. 11. Uttley AH, Collins CH, Naidoo J, George RC. Vancomycinresistant enterococci. Lancet 1988; 1:57-8. 12. Jones RN, Erwin ME, Anderson SC. Emerging multiply resistant enterococci among clinical isolates. II. validation of the E-test to recognize glycopeptide-resistant strains. Diagn Microbiol Infect Dis 1995; 21:95-100. 13. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Nosocomial enterococci resistant to vancomycin-united States, 1989-1993. MMWR 1993; 42:597-9. 14. Boyce JM. Vancomycin-resistant enterococci: pervasive and persistent pathogens. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16:676-9. 15. Frieden TR, Munsiff SS, Low DE, et al. Emergence of vancomycin-resistant enterococci in New York city. Lancet 1993; 342:76-79. 16. Vural T, Şekercioğlu AO, Öğünç D ve ark. Vankomisine dirençli Enterococcus casseliflavus suşu. 13. Antibiyotik ve Kemoterapi Kongresi, 1-5 Haziran 1998, Antalya. 17. Cetinkaya Y, Falk P, Mayhall CG. Vancomycin-resistant enterococci. Clin Microbiol Rev 2000; 13:686-707. 18. Arthur M, Courvalin P. Genetics and mechanisms of glycopeptide resistance in enterococci. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37:1563-71. 19. Perichon B, Reynolds P, Courvalin P. VanD-type glycopeptide-resistant Enterococcus faecium BM4339. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41:2016-8. 20. Fines M, Perichon B, Reynolds P, Sahm DF, Courvalin P. Van E, a new type of acquired glycopeptide resistance in 93
Alp ve Çetinkaya fiardan Enterococcus faecalis BM4405. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:2161-4. 21. Murray BE. What can we do about vancomycin-resistant enterococci? Clin Infect Dis 1995; 20:1134-6. 22. Klare I, Heier H, Claus H, et al. Enterococcus faecium strains with vana-mediated high-level glycopeptide resistance isolated from foodstuffs and fecal samples of humans in the community. Microb Drug Resist 1995; 1:265-72. 23. Bates J, Jordens JZ, Griffiths DT. Farm animals as a putative reservoir for vancomycin-resistant enterococcal infection in man. J Antimicrob Chemother 1994; 34:507-14. 24. Aarestrup FM. Occurrence of glycopeptide resistance among Enterococcus faecium isolates from conventional and ecological poultry farms. Microb Drug Resist 1995; 1:255-7. 25. Witte W, Klare I. Glycopeptide-resistant Enterococcus faecium outside hospitals: a commentary. Microb Drug Resist 1995; 1:259-63. 26. Harrison TS, Qaiyumi S, Morris JG Jr, et al. Incidence of multiply resistant enterococci in poultry. In: Program and Abstracts of the 35 th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. San Francisco, 1995; Abstract No: J78. 27. Livornese LL Jr, Dias S, Samel C, et al. Hospital-acquired infection with vancomycin-resistant Enterococcus faecium transmitted by electronic thermometers. Ann Intern Med 1992; 117:112-6. 28. Morris JG Jr, Shay DK, Hebden JN, et al. Enterococci resistant to multiple antimicrobial agents, including vancomycin. Establishment of endemicity in a university medical center. Ann Intern Med 1995; 123:250-9. 29. Slaughter S, Hayden MK, Nathan C, et al. A comparison of the effect of universal use of gloves and gowns with that of glove use alone on acquisition of vancomycin-resistant enterococci in a medical intensive care unit. Ann Intern Med 1996; 125:448-56. 30. Karanfil LV, Murphy M, Josephson A, et al. A cluster of vancomycin-resistant Enterococcus faecium in an intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:195-200. 31. Gould FK, Freeman R. Nosocomial infection with microsphere beds. Lancet 1993; 342:241-2. 32. Boyce JM, Mermel LA, Zervos MJ, et al. Controlling vancomycin-resistant enterococci. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16:634-7. 33. Boyce JM, Opal SM, Chow JW, et al. Outbreak of multidrugresistant Enterococcus faecium with transferable vanb class vancomycin resistance. J Clin Microbiol 1994; 32:1148-53. 34. Montecalvo MA, de Lencastre H, Carraher M, et al. Natural history of colonization with vancomycin-resistant Enterococcus faecium. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16:680-5. 35. Wade JJ. The emergence of Enterococcus faecium resistant to glycopeptides and other standard agents-a preliminary report. J Hosp Infect 1995; 30(Suppl):483-93. 36. Papanicolaou GA, Meyers BR, Meyers J, et al. Nosocomial infections with vancomycin-resistant Enterococcus faecium in liver transplant recipients: risk factors for acquisition and mortality. Clin Infect Dis 1996; 23:760-6. 37. Luber AD, Jacobs RA, Jordan M, Guglielmo BJ. Relative importance of oral versus intravenous vancomycin exposure in the development of vancomycin-resistant enterococci. J Infect Dis 1996; 173:1292-4. 38. Lam S, Singer C, Tucci V, Morthland VH, Pfaller MA, Isenberg HD. The challenge of vancomycin-resistant enterococci: a clinical and epidemiologic study. Am J Infect Control 1995; 23:170-80. 39. Weinstein JW, Tallapragada S, Farrel P, Dembry LM. Comparison of rectal and perirectal swabs for detection of colonization with vancomycin-resistant enterococci. J Clin Microbiol 1996; 34:210-2. 40. Jordens JZ, Bates J, Griffiths DT. Faecal carriage and nosocomial spread of vancomycin-resistant Enterococcus faecium. J Antimicrob Chemother 1994; 34:515-28. 41. Edmond MB, Ober JF, Weinbaum DL, et al. Vancomycin-resistant Enterococcus faecium bacteremia: risk factors for infection. Clin Infect Dis 1995; 20:1126-33. 42. Tornieporth NG, Roberts RB, John J, Hafner A, Riley LW. Risk factors associated with vancomycin-resistant Enterococcus faecium infection or colonization in 145 matched case patients and control patients. Clin Infect Dis 1996; 23:767-72. 43. Wells CL, Juni BA, Cameron SB, et al. Stool carriage, clinical isolation and mortality during an outbreak of vancomycin-resistant enterococci in hospitalized medical and/or surgical patients. Clin Infect Dis 1995; 21:45-50. 44. Centers for Disease Control and Prevention: Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16:105-13. 45. Rice LB, Hutton-Thomas R, Lakticova V, Helfand MS, Donskey CJ. Beta-lactam antibiotics and gastrointestinal colonization with vancomycin-resistant enterococci. J Infect Dis 2004; 189:1113-8. 46. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. Publication M7-A4. 4 th ed. Wayne PA: National Committee for Clinical Laboratory Standards, 1999. 47. Satake S, Clark N, Rimland D, Nolte FS, Tenover FC. Detection of vancomycin-resistant enterococci in fecal samples by PCR. J Clin Microbiol 1997; 35:2325-30. 48. Turabelidze D, Kotetishvili M, Kreger A, Morris JG Jr, Sulakvelidze A. Improved pulsed-field gel electrophoresis for typing vancomycin-resistant enterococci. J Clin Microbiol 2000; 38:4242-5. 49. Werner G, Klare I, Witte W. The current MLVA typing scheme for Enterococcus faecium is less discriminatory than MLST and PFGE for epidemic-virulent, hospital-adapted clonal types. BMC Microbiol 2007; 7:28. 50. Nicoletti G, Boghossian V, Borland R. Hygienic hand disinfection: a comparative study with chlorhexidine detergents and soap. J Hosp Infect 1990; 15:323-37. 51. Doebbeling BN, Stanley GL, Sheetz CT, et al. Comparative efficacy of alternative hand-washing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. N Engl J Med 1992; 327:88-93. 52. Handwerger S, Raucher B, Altarac D, et al. Nosocomial outbreak due to Enterococcus faecium highly resistant to vancomycin, penicillin, and gentamicin. Clin Infect Dis 1993; 16:750-5. 53. O Donovan CA, Fan-Havard P, Tecson-Tumang FT, Smith SM, Eng RH. Enteric eradication of vancomycin-resistant Enterococcus faecium with oral bacitracin. Diagn Microbiol Infect Dis 1994; 18:105-9. 94 H ACETTEPE T IP D ERG S
Vankomisine dirençli enterokoklar n epidemiyolojisi ve kontrolü 54. Chia JK, Nakata MM, Park SS, Lewis RP, McKee B. Use of bacitracin therapy for infection due to vancomycin-resistant Enterococcus faecium. Clin Infect Dis 1995; 21:1520. 55. Montecalvo MA, Horowitz H, Wormser GP, Seiter K, Carbonaro CA. Effect of novobiocin-containing antimicrobial regimens on infection and colonization with vancomycinresistant Enterococcus faecium. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:794. 56. Weinstein MR, Dedier H, Brunton J, Campbell I, Conly JM. Lack of efficacy of oral bacitracin plus doxycycline for the eradication of stool colonization with vancomycin-resistant Enterococcus faecium. Clin Infect Dis 1999; 29:361-6. 95