VRE Taramasında Moleküler Testlerin Maliyet-Etkin Kullanımı: Erciyes Üniversitesi Deneyimi

Transkript

1 VRE Taramasında Moleküler Testlerin Maliyet-Etkin Kullanımı: Erciyes Üniversitesi Deneyimi Dr. Duygu PERÇİN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kayseri

2 VRE Salgınlara yol açabilen önemli hastane enfeksiyonu etkenlerinden 1980 li yıllarda ilk izole edildikten sonra birçok ülkede hastane kökenli enfeksiyonların önemli nedeni 1990 lı yıllarda VRE prevelansı <%1 iken 1997 de %15 e 2000 li yıllarda ise %28 e yükselmiştir Cansız yüzeylerde 1 haftadan fazla canlı kalması bulaş riskini artırıyor NNIS (2003) Am J Infect Control 31,

3 Glikopeptid direnç tipleri Cattoir V, Leclerq R. J Antimicrob Chemother, 2013

4 Epidemiyoloji (1) Gaziantep Çocuk Hastanesi Onkoloji İndeks vaka tespiti sonrası nokta prevalans çalışması VRE kolonizasyonu : % 14.6 (18/123) Enfeksiyon kontrol önlemleri ve eğitim sonrası nokta prevalans çalışması 3 gün ve daha fazla süredir yatan hastalarda VRE kolonizasyonu : % 3.3 (8/242) Yiş R, et al. Mikrobiyol Bul 2011; 45:

5 Epidemiyoloji (2) Erzurum, Atatürk Üniversitesi Yanık hastalarında kolonizasyon Rektal, göbek, boğaz ve axilla sürüntüleri Yatışta: 0 7 ve 14. gün: % gün: %7 En sık izolasyon rektal örneklerden VRE ye bağlı yanık enfeksiyonlarında kolonizasyon ile yakın korelasyon Altoparlak U, et al. Burns 2011; 37: 49-53

6 VRE kolonizasyonu İmmün yetmezlik Ağır alt hastalık Böbrek yetmezliği Lösemi YBÜ de yatış Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Meropenem Siprofloksasin Uzun süre hastanede yatış (> 7gün) Diyare

7 VRE izolasyonu Rektal sürüntü Dışkı Kasıklar Kolun üst kısımları Orofarengeal aspirat Mide aspiratı Endotrakeal aspirat

8 VRE kolonizasyonu Hastaneden çıkıştan sonra ortalama 6 hafta kolonizasyon devam etmekte VRE nin tamamen negatifleşmesi ortalama 9 hafta sürmekte VRE kolonizasyonunu uzatan sebepler Cerrahi Antibiyotik kullanımı Diyaliz Sohn KM et al. Int J Infect Dis, 2012

9 Taramanın önemi Dirençli bakteriler hastanelerde morbidite ve mortalite oranı artırıyor Nozokomiyal salgınlar Hastaneye yatışta veya üniteler arası nakillerde gastrointestinal sistem kolonizasyonunun hızlı ve doğru olarak saptanması önemli

10 Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, 2006 V.A.4.a. In microbiology laboratories, use standardized laboratory methods and follow published guidance for determining antimicrobial susceptibility of targeted and emerging MDROs. Category IB V.B.1.b. Continue to monitor the incidence of target MDRO infection and colonization after additional interventions are implemented. If rates do not decrease, implement more interventions as needed to reduce MDRO transmission. Category IB V.B.5.b.i. Obtain ASC from areas of skin breakdown and draining wounds. In addition, include the following sites according to target MDROs: For VRE: Stool, rectal, or perirectal samples should be collected. Category IB

11 Tarama yöntemleri Kültürle VRE tespit edilmesi 3-5 gün gerekli Kromojenik agarlar ile saat Kültür sonucu çıkana kadar izolasyon prosedürlerinin uygulanması yoğun bir iş yükü, zaman kaybı ve maliyet gerektirmekte İzolasyon önlemleri için kültür sonucunun beklenmesi durumunda, diğer hastalara ve çevreye bulaş PCR ile hızlı tanı? Maliyet???

12 Erciyes Üniversitesi rutin tarama : İlk olarak Kasım 2008 de ve sadece erişkin YBÜ nde başlandı Riskli ünite taraması yoğun bakım üniteleri hematoloji-onkoloji üniteleri Pediatri servislerinde klinik VRE izolatlarının görülmesi sonrası tarama kültürleri pediati yenidoğan ve YBÜ ne de genişletildi

13 Erciyes Üniversitesi rutin tarama : Ayda bir kez perirektal sürüntü örneği Bir ünitede VRE kolonizasyon/enfeksiyonu tespit edildiğinde, haftalık tarama kültürü Kolonize hastanın 3 kez perirektal kültüründe üreme olmaması durumunda izolasyon önlemlerinin kaldırılması Ünitede yatan hastaların tamamında 4 hafta ardı ardına üreme olmaması durumunda aylık tarama kültürlerine dönüş

14 Vankomisine Dirençli Enterokokların Moleküler Epidemiyolojisi 89 VRE suşu (klinik örnek ve rektal sürüntü) Diversilab rep-pcr 7 si ana klon olmak üzere 12 farklı klon tespit edilmiştir. A klonunda 3 (A1, A2, A3), B klonunda 2 (B1, B2), C klonunda 3 (C1, C2, C3) E klonunda 2 (E1, E2) alt klon belirlenmiştir. Erçal BD, Perçin D. Erciyes Üni.Tıbbi Mikrobiyoloji Tez 2011

15 Rektal sürüntü (%) Kan (%) İdrar (%) Yara (%) Dren (%) Periton (%) İntra abdominal mayi (%) Toplam Pediatri servisleri 34 (56.7) 6 (46.2) 3 (37.5) 1 (33.3) 44 Cerrahi YBÜ 16 (26.7) 3 (23) 1 (12.5) 20 Dahiliye servisleri 7 (11.6) 1 (7.7) 2 (25) 1 (100) 11 Cerrahi servisler 1 (7.7) 2 (66.7) 3 (100) 1 (100) 7 Dahiliye YBÜ 3 (5) 2 (15.4) 2 (25) 7 Toplam

16

17 B1 B2 B klonuna ait dendrogram ve jel benzeri görüntü.

18 C1 C2 C3 C klonuna ait dendrogram ve jel benzeri görüntü.

19 G klonuna ait dendrogram ve jel benzeri görüntü.

20 Moleküler yöntem seçim kriterleri Hızlı Güvenilir Klinik örnekten direkt çalışmaya uygun Merkez laboratuvarında rutin kullanıma uygun Moleküler testler için uzmanlık gerektirmeyen Ön hazırlık gerektirmeyen 7 gün 24 saat çalışılabilir Net sonuç

21 Cepheid Mart 2009

22 PCR endikasyonları Kemoterapi Dış merkezden kabul Antibiyotik kullanımı Batın ameliyat öyküsü Ağır alt hastalık İmmünsüpresyon Uzun süre hastanede yatış öyküsü Kronik böbrek yetmezliği

23

24 İlk VRE salgını (1) Mayıs 2010 tarihlerinde yenidoğan YBÜ de yatan 12 hastanın rektal sürüntü örneklerinde VRE izole edildi. Suşlar API Rapid 32 Strep kiti (Bio Merieux, Fransa) kullanılarak tanımlandı. Suşların vankomisin ve teikoplanine duyarlılığı E-test (AB-Biodisk, Solna, İsveç) yöntemiyle değerlendirildi. Genetik yakınlıklarının incelenmesi repetitif-pcr (rep- PCR) (DiversiLab, Biomerieux, Fransa) yöntemiyle yapıldı. Vankomisin direnç genlerinin belirlenmesinde Seeplex VRE ACE Detection multiplex PCR kiti (Seegene, Kore) kullanıldı. Erçal BD, Durmaz S, Alp E, Perçin D. 34.TMC Kongresi, 2010

25 Tüm izolatlar vankomisin ve teikoplanine yüksek düzey dirençli vana pozitif Enterococcus faecium 360bp vana Erçal BD, Durmaz S, Alp E, Perçin D. 34.TMC Kongresi, 2010

26 9 suş A klonuna (%75), 3 suş B klonuna (%25) ait idi Erçal BD, Durmaz S, Alp E, Perçin D. 34.TMC Kongresi, 2010

27 İlk VRE salgını (2) A klonuna ait ilk suş Diyarbakır daki bir hastaneden 20 gün önce transfer edilen bir hastaya ait Bu klon daha önce hastanemizde görülmemiş bir klon Yenidoğan YBÜ ne bu hastadan yayılım B klonunun 2 ay önce farklı bir servisten izole edilen VRE suşuyla aynı Erçal BD, Durmaz S, Alp E, Perçin D. 34.TMC Kongresi, 2010

28 2. VRE salgını 2011 M.T bebek Maraş DH nden ROB muayenesi için yollanmış Kalp problemi nedeniyle yatış PCR endikasyonu olduğu halde örnek yollanmamış, istek yapılmamış Bir hafta sonra 15 bebek VRE pozitif

29 3. VRE salgını Eylül 2012 Dış merkezden sevk ile gelen F.H. Medikal onkoloji servisine yatırılmış Endikasyon olmasına rağmen örnek gönderilmemiş, PCR isteği yapımamış Bir hafta sonraki rutin taramada aynı servisten 20 hasta VRE pozitif

30 PCR ile taramada güncelleme Eğitim tekrarı EKK kararı ve başhekimlik onayı ile yaptırımlar EKK sıkı denetimi Acilden yatışların denetimi

31 Erciyes Üniversitesi tarama sonuçları Yıl Rektal sürüntü kültürü (+) 5436 (167) 3909 (29) 8929 (192) (240) PCR (+) 112 (29) 231 (31) 1052 (102) 1531 (191) Kolonizasyon %3.1 %0.7 %2.1 %1.9 Enfeksiyon %0.2 %0.1 %0.1 %0.2 Kolonizasyon-enfeksiyon oranı %7.1 %13.7 %4.6 %11.3

32 VRE saptanmasında genexpert vana/vanb real time-pcr yöntemi ile kültür yönteminin karşılaştırılması yılları arasında Toplam 1574 rektal sürüntü örneği Cepheid Genexpert vana/vanb real time PCR Eş zamanlı kromojenik agara ekim Durmaz S, Erçal BD, Atalay A, Perçin D. 35. TMC Kongresi, 2012

33 1574 rektal sürüntü örneği KÜLTÜR POZİTİF NEGATİF REAL TİME PCR POZİTİF 134 (133 vana, 1 vanb) NEGATİF (35*) Durmaz S, Erçal BD, Atalay A, Perçin D. 35. TMC Kongresi, 2012

34 Bulgular PCR pozitif, kültür negatif hastaların 25 inde vanb pozitifliği saptandı. Kültür negatif, VanA pozitif olan 16 hastada ise haftalık rutin taramalarda PCR çalışmasından iki hafta içindeki rektal sürüntü kültürlerinin pozitifleştiği görüldü. PCR ile vana pozitif kültür negatif olan dokuz hastadan dördü exitus olmalarından dolayı haftalık rutin tarama yapılamadı. Dört hastanın ise klinik örneklerinde VRE saptanmasından dolayı tedavi aldığı belirlendi. Durmaz S, Erçal BD, Atalay A, Perçin D. 35. TMC Kongresi, 2012

35 DUYARLILIK (%) ÖZGÜLLÜK (%) PPD (%)* NPD (%)** RT-PCR* GeneXpert vana/vanb Real Time PCR Durmaz S, Erçal BD, Atalay A, Perçin D. 35. TMC Kongresi, 2012

36 Sonuçlar GeneXpert vana/vanb RT-PCR yöntemi VRE kolonizasyonunun erken belirlenmesinde kullanılabilecek hızlı ve duyarlı bir yöntemdir. Kültürde pozitif örneklerin hepsini tespit etmesi ve kültürü negatif olan 16 hastanın kültürlerinin sonraki haftalık taramalarda pozitifleşmesi dikkat çekicidir. vanb açısından kültür ile PCR arasındaki uyumsuzluk dışkı florasındaki anaerop bakterilerin direnç genleri ya da besiyerinde kullanılan 6-8 μg/ml vankomisin miktarı ile vanb taşıyan suşların inhibe olmasından kaynaklanıyor olabilir. Durmaz S, Erçal BD, Atalay A, Perçin D. 35. TMC Kongresi, 2012

37 Sonuçlar PCR ile vana veya vanb pozitif bulunan ancak kültürle negatif bulunan durumlar ölü bakterilerin DNA pozitifliğinin bir süre daha devam etmesi PCR ile vana saptanan ancak kültürde izolasyon yapılamayan, kan kültüründe VRE üremesi sebebiyle linezolid tedavisi almakta olan iki hasta Kültürle doğrulanamasa bile PCR ile pozitif bulunan hastaların izolasyonu enfeksiyon kontrolü açısından gereklidir. Durmaz S, Erçal BD, Atalay A, Perçin D. 35. TMC Kongresi, 2012

38 Maliyet analizi (2012 yılı için) kültürde 240 VRE pozitif Kromojenik agar 3 TL Pasajlar 2 TL Genel maliyet TL Tanımlama ve duyarlılık 20 TL VRE maliyeti 4800 TL Toplam maliyet TL PCR yapılsaydı Pozitiflik oranı - %1.9 Ortalama-80 TL Toplam maliyet TL olacak idi Negatif sonuç maliyeti TL

39

40 Endikasyon dahilinde PCR uygulaması ile 1531 PCR 191 pozitif sonuç Pozitiflik oranı % 12.5 Testten 1 saat sonra hızla temas izolasyon önlemleri uygulaması Toplam maliyet TL Negatif sonuç maliyeti TL

41 Puanlama sistemi YBÜ de yatış KOAH Antibiyotik kullanımı Vankomisin kullanımı 1 puan 2 puan 3 puan 2 puan >=3 puan için Duyarlılık: %84.2 Özgüllük: %82.5 PPD: %15.2 NPD: %99.3 Yoon YK, et al. J Antimicrob Chemother 2012; 67:

42 Sonuç olarak VRE taraması hastanede yayılımın önlenmesi açısından önemli VRE ile enfeksiyonda yatış süresinin uzaması, sevk ve maliyet artışı nedeni ile tarama ile erken izolasyon önlemlerinin uygulanması imkanı moleküler yöntemleri maliyet etkin kılıyor Moleküler yöntemler kültüre kıyasla pahalı olmakla birlikte, endikasyonlar dahilinde kullanıldığında ve rutin işleyişe uygun bir yöntem seçildiğinde MALİYET ETKİN

43