Kandida Enfeksiyonlarında Serolojik Tanı Doç. Dr. Aydan Özkütük Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak. Tıbbi Mikrobiyoloji AD İzmir
Candida türleri Kan akımı enfeksiyonlarında 4. sıklıkta Mortalite %49 larda En sık Candida albicans 1990 lı yıllardan itibaren albicans-dışı türlerin sıklığında artış C.glabrata da anlamlı bir yükseliş Pfaller MA et al. Clin Microbiol Rev. 2007; 20: 133-163.
İnvazif kandidiyazis Klinik bulgularının nonspesifik olması Kan kültürlerindeki duyarlılığın düşük olması (%30-50) Kültürün uzun inkübasyon zamanına ihtiyaç göstermesi Tanıda Güçlük Hepatosplenik kandidiyazis gibi bazı sistemik enfeksiyonlarda kan kültürü negatifliği Ellepola ANB. J Microbiol. 2005; 43: 65-84.
Antikor arama testleri Antijen arama testleri Kombine testler
Antikor arama testleri ELISA İmmun Floresan Antikor testleri Counter immun elektroforez Hemaglutinasyon yöntemleri
Kullanılan antijenik yapılar Mannan 230-250 kda luk germ tüp hücre duvar mannoproteini Blastospor hücre duvarı Miçelyum hücre duvarı 54 kda luk sitoplazmik antijen 52 kda luk metalloprotein Sekrete edilen aspartil proteinaz (sap) Enolaz Isı labil antijen
Yalancı negatif sonuçlar İmmun yetmezlikli hasta grubunda antikor yokluğu Sağaltıma bağlı antikor düzeyinde baskılanma testin duyarlılığını düşürmekte
Yalancı pozitif sonuçlar Yüzeyel kolonizasyonu olan hastalarda özgüllük düşük Kolonizasyon indeksi (Kolonize vücut bölgesi/tüm vücut bölgeleri 0,5) yalancı pozitiflikleri azaltabilir Testte bir eşik değer belirlenmesi özgüllüğü arttırabilir
Mannan antikor arama testi
Cut off değeri 0.1ng/ml Duyarlılık %53; Özgüllük %94
Bazı türlerde düşük duyarlılık (%20); C.parapsilosis C.krusei C.kefyr
Candiquant (Biomerica, USA) Candida albicans ELISA (Virotech GmbH, Germany) Duyarlılık: %59-91 Özgüllük: %18-63 Persat F et al. Mycoses 2002; 45: 455-460
52 kda luk metalloproteinler Duyarlılık (%83) Özgüllük (%97)
Sekrete edilen aspartil proteinazlar (Sap) Doku invazyonunda bir virulans faktörü İnhibitör EIA; Duyarlılık ve Özgüllük %94-96 EIA Duyarlılık: %70 Özgüllük: %76
Enolaza karşı antikor arama testleri
Enolaza karşı antikor arama testleri İmmunitesi sağlam kişilerde; Duyarlılık % 50-92 Özgüllük % 86-95 İmmun yetmezlikli hastalarda; Duyarlılık % 53 Özgüllük % 78 Mitsutake K et al J Clin Microbiol 1996; 34:1918-1921
Candida Enolasa ELISA IgG İmmunitesi zayıf olan 47 hastada; Duyarlılık %79 Özgüllük %90 İmmunitesi sağlam olan 51 hastada; Duyarlılık %83 Özgüllük %79 Laín A, et al. Clin Dev Immunol. 2008; 1-7.
Antikor arama testleri Düşük tekrarlanabilirlik Çapraz reaksiyonlar
Antikor ve antijen arama kombine testleri
(Platelia Candida Antibody test, Bio-Rad Laboratories, Fransa) (Platelia Candida Antigen test, Bio-Rad)
Antikor testi için duyarlılık ve özgüllük %53 ve %94 iki testin kombinasyonu ile %80 ve %93
EIA- Kan kültür pozitifliği karşılaştırmasında bu testler ile hastaların %73 ünde 2-15 gün önce pozitiflik!!!!!!
Antijen testleri Hematoloji ve Yoğun Bakım Ünitelerinde; Antikor testleri Cerrahi Ünitelerde daha başarılı
Mannan antijeni kan kültürüne göre 6 gün, Antimannan antikoru 7 gün önce pozitif
İlk nötropenik atakta mannan antijen testi Çok sayıda nötropenik atakta mannan antikor arama testleri daha başarılı
Antijen arama testleri
Sekrete edilen aspartil proteinazlar Antijen arama testinde duyarlılık % 50 Olasılıkla dolaşımda Sap ve alfa-2- makroglobulinlerin birleşik oluşturmaları duyarlılığı düşürmektedir Ruchel R et al. Mycoses. 1988; 31: 87-106
Sekrete edilen aspartil proteinazlar (Sap) Doku invazyonunda bir virulans faktörü antijeni yakalamada antikor olarak CAP1 i kullanılmaktadır %94-%96
Non invazif bir test olarak idrarda Sap aramaya yönelik testler de geliştirilmiştir Duyarlılık: %83 Özgüllük: %92 olarak bildirilmiştir Morrison CJ. et al. Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2003; 10: 835-848.
Mannan antijen arama ELISA (Platelia Ag) Lateks aglutinasyon (Pastorex) ELISA testlerinde duyarlılık 10 kat fazla Sendid B, et al. J Med Microbiol 2002; 51: 433 442.
özgüllük %95, pozitif ve negatif prediktif değerler %79 ve %97
Mannan antijen arama testi Nötropenik hastalarda hepatosplenik kandidiyazis tanısında Nötropenik hastalarda C.tropicalis in etken olduğu fungemilerin erken tanısında Candida menenjitlerinin tanısında yararlı Wheat LJ. Transplant Infect Dis 2006; 8: 128-139 McLintock LA. Br J Haematol 2004; 126: 289-297
Candida türlerine bağlı mannan antijen testinin duyarlılığı değişken C.albicans C.glabrata C.tropicalis C.parapsilosis C.krusei C.kefyr duyarlılık %58-70 duyarlılık %25-30 Duyarlılıklar arasındaki farkın testte antikor olarak kullanılan Mab EBCA1 in Candida türlerinin mannoz epitoplarına bağlanmasındaki farktan kaynaklandığı düşünülmektedir Sendid B, et al. J Med Microbiol 2002; 51: 433 442.
Kısıtlılıklar Mannan dolaşımdan çok hızlı temizlenmekte bu nedenle serum konstrasyonları düşük Optimal saptanabilirlik için birden fazla serum örneğinin alınmasına ihtiyaç duyulmakta Tek serum örneği ile değerlendirme yapılan çalışmalarda duyarlılık %11 e kadar düşebilmekte
48 kda luk bir antijen (Enolaz) Directigen Disseminated Candidiasis Test (Becton Dickinson, USA) Nitroselüloz membrana emdirilmiş murine IgA monoklonal antikor kullanılarak hazırlanmış double-sandwich liposomal assay ticari test
Kanser merkezleri arasında 2 yıl süreyle yapılan çok merkezli çalışmada duyarlılık tek örnekte % 54, tekrarlayan örneklerde %85
56 C-labil antijen Cand-Tec assay Lateks aglutinasyon testi (Ramco Lab., Houston, Tex.) Testte C.albicans blastokonidyalarıyla immunize edilmiş tavşanlardan elde edilen serumla kaplı lateks partikülleri kullanılmakta Son zamanlarda kolorimetrik mikroplak formatında Cand-Tec MT (Ramco, Japonya) adıyla bir test de kullanımda
Testin duyarlılık ve özgüllük değerleri düşük Romatoid faktöre bağlı olarak yalancı pozitiflik
Sağaltıma cevap vermeyen olgularda Cand-Tec testinde titre yükselirken cevap veren olgularda bazal seviyelere inmekte
Cand-Tec assay Antifungal sağaltıma başlama zamanını belirlemekte yararlı olabilir Cand-Tec MT testi ile hematolojik hastalığa sahip 25 hastada derin yerleşimli kandida enfeksiyonlarının araştırılmasında; Duyarlılık: %100 Özgüllük: %80
Yoğun bakımda yatan 140 hastada Cand-Tec LA Duyarlılık ve özgüllük; Antijen testinde %59-%98, Antikor testinde %53-%86 Kombine test %100-% 83
D-arabinitol Aranması C.krusei ve kısmen de C.glabrata haricinde çoğu önemli Candida türlerince serum ya da idrarda oluşturulan bir metabolit Arabinitolün diyetle alım ya da barsaklar tarafından emilime bağlı olarak ortaya çıkan bazal seviyeleri belirsiz Böbrek yetmezliği olan hastalarda arabinitol birikimi (D-arabinitol/ kreatinin oranı) D-arabinitol testinin duyarlılığı % 50
Normal kişilerde D-arabinitol/ kreatinin: 1.14 µm/mg/dl İnvazif kandidiyaziste 2.74 µm/mg/dl
(1 3)- β-d-glukan Saptanması Candida ve Aspergillus türlerinde Fusarium, Trichosporon, Saccharomyces ve Acremonium gibi daha nadir etken olan mantarlarda bulunur Zygomycetes (Mucor ve Rhizopus) ve Cryptococcus cinslerinde bulunmaz ya da saptanamayacak kadar azdır Virüsler ve insan hücrelerinde beta glukan bulunmamasına rağmen bazı sağlıklı bireylerin serumlarında az miktarda saptanabilir Hilmioğlu Polat S. İnfeksiyon dergisi. S63-67.
İlk geliştirilen Fungitec-G beta glukan testi (Seikagaku Corporation, Tokyo, Japan) Duyarlılık: %90 Özgüllük: %100 Fungal febril atakların fungal olmayanlardan ayrımında 20 pg/ml lik cut-off değeri kullanılabilir
Duyarlılık:%44-100 Özgüllük: %20-96 PPD:%43-79 NPD:%80-100 Beta glukan testinin performansı seçilen pozitiflik kriterine göre değişken
Beta glukan testinin empirik sağaltım kararının verilmesinde kullanımı tartışmalı Testin 2 saat içinde sonuç vermesi bir tarama testi olarak kullanılabileceğini düşündürmekte Ancak testin yalancı pozitiflik gösterdiği çok sayıda durum mevcut
Yalancı pozitif sonuçlar Selülozik membran ile hemodiyaliz yapılan hastalarda, ɣ-globulin gibi plazma komponentlerinin parenteral infüzyonunda, Candida kolonizasyonu varlığında, Bakteriyel enfeksiyonlarda, Pneumocystis jirovecii enfeksiyonlarında, Sefepim, piperasilin tazobaktam, amoksisilin klavulonat ve meropenem kullanımında Öz Y, Kiraz N. Expert Review of Anti-infective Therapy, 2011; 9: 289-298.
Glucatell test (Associates of Cape Cod, Falmouth, Mass) Testin duyarlılığı ve özgüllüğü Candida türleri için %93 ten fazla Haftada iki kan örneği alındığında ve cut off değeri 60 pg/ml kabul edilirse değerler%98-100 e ulaşmakta
Duyarlılık: %100 Özgüllük: %80-94 (ardışık serum örneği (+) ise %100), NPD: % 100 PPD:%98-100
Empirik antifungal kullanımı testi etkilememektedir Klinik olarak fungal enfeksiyon tanısından ortalama 4-12 gün önce test pozitifleşmeye başlamaktadır Yüksek riskli pediyatrik hastalarda; tomografi ve kültür sonuçlarından önce test pozitifleşmektedir
Candida meningoensefalitli nötropenik olmayan tavşanlarda BOS beta glukan düzeyi plazma düzeyinden yüksek ve terapötik yanıtla korele
Beta glukan testinin tanı spektrumunun geniş olması avantajı, Ancak tür belirleyememesi dezavantajıdır Daha geniş çaplı ileriye yönelik araştırmalara ihtiyaç duyulmakla birlikte mevcut verilerle test ümit vaat etmektedir.
Sonuç olarak; Serolojik testlerin invazif kandidiyazis tanısında yeri ancak destekleyici nitelikte olabilir İleriye yönelik, immun sistemi normal ve hasarlı gruplarda çok sayıda ve farklı Candida türlerini de kapsayacak şekilde, periyodik serum örnekleriyle uzun süreli izlemi kapsayan çalışmalara ihtiyaç vardır