İNTERFERON GAMA SALINIM TESTLERİ. Süheyla SÜRÜCÜOĞLU

Transkript

1 İNTERFERON GAMA SALINIM TESTLERİ Süheyla SÜRÜCÜOĞLU

2 TB Hastası 8 milyon/yıl TB İnfeksiyonu 2 milyar

3 Latent Tüberküloz İnfeksiyonunun (LTBI) Tanısı Altın standart yöntem yoktur Tüberkülin Deri Testi, 1910 Tüberkülin Deri Testi, 2013

4 Tüberkülin Deri Testi (TDT) - Olumsuzluklar Yanlış Pozitif Sonuç (%17-25) BCG ile aşılanma TB Dışı Mikobakteriler ile karşılaşma Uygulama ve değerlendirme hatası Yanlış Negatif Sonuç (%17-32) Bağışık sistemin baskılandığı durumlar Tüberkülozun ağır formları Uygulama ve değerlendirme hatası 2 vizit gerektirir Hatırlatma (booster) fenomeni olabilir

5 İnterferon Gama Salınım Testleri (İGST) Mikobakteri antijenlerinin sunumu Deri Testi Endurasyon ölçümü Antijen sunucu hücre Bellek hücre İGST IFN gama düzeyi/aktif T lenfosit ölçümü

6 İGST Ticari Kitler QuantiFERON-TB Gold in tube (Cellestis, Avustralya) T spot TB test (Oxford Immunotec, İngiltere)

7 Negatif Kontrol ESAT6 CFP10 TB7.7 Pozitif Kontrol QuantiFERON-TB Gold in tube saat inkübasyondan sonra santrifüjleme Plazmanın toplanması Antikor kaplı plaklara yükleme Sonuçların yazılım programı kullanılarak değerlendirilmesi ELISA testinin uygulanması

8 T-Spot TB Plazma MNL Jel Eritrosit ve nötrofil CPT tüpü veya Ficoll ekstraksiyonu ile MNL eldesi Antijen ve MNL antikor kaplı kuyucuklara eklenir. İnkübasyon ve T lenfositlerden IFN gama salınımı IFN gama antikora bağlanır İnkübasyon, yıkama ve işaretli anti-ifn gama eklenmesi Substrat eklenmesi ve spotların gözle veya okuyucu ile sayılması Her bir spot IFN gama üreten bir T lenfositi simgeler

9 TDT ve İGST Karşılaştırması Değişken QFT-GIT T-SPOT TDT Yöntem ELISA ELISPOT İn vivo Örnek Tam kan Periferik MNL Deri içi enjeksiyon Antijen ESAT6, CFP10, TB7.7 ESAT6, CFP10 PPD (+/-) Kontrol Var Var Yok Sonuç Birimi IU/ml Spot oluşturan birim mm ölçüm Belirsiz Sonuç Var Var Yok 2 vizit Yok Yok Var Hatırlatma etkisi Yok Yok Var

10 İGST Kullanım Alanları? «tuberculosis and diagnosis and interferon gamma release assay» Pubmed 798 makale (2002-Kasım 2013) Google scholar makale Aktif TB tanısı LTBI tanısı

11 İGST Nasıl Kullanılmalı? Dünyada 33 farklı kullanım rehberi var Tek başına TDT Tek başına IGST Her ikisi birden Ardışık test; Önce TDT, ardından doğrulama için IGST Sağlık Bakanlığının önerisi; Ülkemizde TDT sürdürülmelidir İGST; TDT negatif olan ve kuvvetle LTBI düşünülen bağışıklığı baskılanmış ya da baskılayıcı tedavi alan kişilerde yapılmalıdır Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi, 2011

12 Aktif TB Tanısında İGST? Testler aktif TB yi, LTBI yi veya geçirilmiş TB yi ayırt edemez (+) sonuç hastalığı göstermez (-) sonuç hastalığı dışlamaz Öneriler; CDC nin önerisi; İGST aktif TB tanısında yardımcı ek test olabilir DSÖ düşük/orta gelirli ülkelerde aktif TB tanısında İGST kullanımına karşıdır (özgüllük düşük) WHO_STAGTBReport_2011 Akciğer dışı organ TB tanısı için de benzer sonuçlar vardır Fan L, FEMS Immunol Med Microbiol 2012

13 Aktif TB aktif TB tanısında QFT-GIT ve T-Spot TB kullanımı 3 veri tabanı taranarak 844 çalışmadan 27 si dahil edilmiş Kan (18) ve kan dışı örnekler (9) 15 düşük, 12 yüksek prevalanslı ülke

14 Aktif TB Duyarlılık (%) Özgüllük (%) TDT Kan Örneği Diğer Sıvılar QFT-GIT T-Spot TB QFT-GIT T-Spot TB Sonuç; 1.İGST, TDT den daha duyarlı olmasına karşın TB yi ekarte etmede yetersiz 2.İGST özgüllüğü düşük, yanlış pozitif sonuç alınabilir 3.Kan dışı örneklerde T-Spot TB iyi sonuç vermekle birlikte ileri çalışmalar gerekli

15 LTBI Tanısında İGST? Temaslı taramaları Erişkin Çocuk Riskli gruplarda LTBI tanısı HIV (+), anti TNF kullanan hastalar.. Sağlık çalışanları

16 Erişkinde Temaslı Taraması ve İGST İGST nin temaslı taramasında en olumlu yanı özgüllüklerinin yüksek olmasıdır Koruyucu tedavi sayısını azaltır Ancak son yıllarda yapılan kohort çalışmalarda İGST nin prediktif değerlerinin TDT ye benzer olduğu gösterilmiştir İGST (+) kişilerde 2 yılı aşkın izlem sonunda yüksek insidanslı ülkelerde bile aktif TB gelişme oranı %1-3 bulunmuştur

17 Erişkinde Temaslı Taraması ve İGST Öneriler; Rehberlerde farklı uygulamalar önerilmektedir DSÖ yüksek insidanslı ülkelerde HIV durumuna bakmaksızın tek başına TDT ile taramayı önermekte, İGST kullanımına karşı çıkmaktadır CDC yüksek insidanslı bölgeler için aynı uygulamayı önerirken düşük insidanslı bölgelerde ardışık testi önermektedir İGST kullanımının yaygınlaşması nedeni ile özellikle düşük insidanslı ülkelerde ardışık testin uygulanmasına doğru bir eğilim oluşmuştur

18 TDT, İGST, Yüksek/Düşük Risk Kombinasyonu TDT, İGST, Risk faktörü kombinasyonunu kullanarak hastalık gelişme riskini verir Mc Gill Üniversitesi, Kanada StopTB Partnership

19

20 İGST Temaslı Çocuk Taraması Rehber DSÖ, ECDC Kanada, Japonya, ABD Almanya, İtalya, İspanya, Suudi Arabistan, Bulgaristan ve Hollanda Öneri Tek başına TDT kullanımına devam edilmeli >5 yaş çocuklarda TDT yerine İGST kullanılabilir TDT (+) ise doğrulama için İGST kullanılabilir Çocuklarda LTBI tanısı için İGST kullanımına ilişkin veriler yetersiz ve elde edilen sonuçlar çok değişken Özellikle <5 yaş çocuklarda yapılacak ileri çalışmalara gerek var

21 İGST Temaslı Çocuk Taraması 908 aile içi temaslı çocuk, ELISpot ve TDT uygulandı, 2 yıl izlem ELISpot (+) 381 hasta 11 TB (insidans 21/1000 kişi/yıl) TDT (+) 550 hasta 12 TB (insidans 17/1000 kişi/yıl) ELISpot (+) ise TB riski 3,4 kat TDT (+) ise TB riski 2,7 kat Risk her 2 grupta benzer Sonuç; Çocuklarda ELISpot ile temaslı taraması koruyucu tedavi endikasyonunu azaltır

22 Bağışık Sistemi Baskılanmış Hastalar ve İGST HIV(+) hastalarda İGST duyarlılığı QFT-GIT %60 TSPOT.TB %76 Öneriler; TDT ye üstünlükleri yok DSÖ, HIV (+) hastalarda TDT kullanımını önermektedir Metcalfe, JID 2011 Diğer rehberlerde duyarlılığı artırmak için her iki test birden veya ardışık test önerilmektedir Anti TNF alfa kullanan hastalarda da benzer tanı yaklaşımı önerilmektedir

23 Sağlık Çalışanında İGST ile Tarama Seri taramalarda olguların %12-50 sinde TB teması olmadığı halde testlerde pozitifleşme veya tedavi görmese de negatifleşme izlenmiştir Seri taramalar için eşik değer? Birçok ülke tekrarlayan taramalarda İGST önermemektedir; Tek başına TDT veya TDT pozitif ise İGST kullanımı önerilmektedir TDT nin hatırlatıcı etkisi olduğundan, İGST testi için kan TDT uygulandıktan sonra ilk üç gün içinde alınmalıdır

24 Sağlık Çalışanlarının Taranmasında İGST 50 araştırma, 5 tanesi yüksek insidanslı bölgelerde yapılmış İşe başladığı zaman yapılan test sonuçları ile tekrarlanan testlerin sonuçları karşılaştırılmış Yüksek insidanslı bölgelerde TDT/İGST sonuçları arasında fark yok Düşük/Orta insidanslı bölgelerde İGST pozitifliği daha düşük; ilaçla koruma endikasyonu azalır ve maliyet etkindir

25 Sonuç LTBI tanısında hem TDT hem de İGST yararlıdır Yüksek insidanslı ve düşük gelirli ülkelerde TDT uygulanması önceliklidir İGST daha pahalı İGST nin TDT ye üstünlükleri gösterilmemiştir Düşük insidanslı ve yüksek gelirli ülkelerde İGST lerin özgüllükleri yüksek olduğundan kullanımları tercih edilebilir

26 Sonuç Ancak testlerin hiçbiri; Tek başına TB hastalığı tanısını koydurmaz veya hastalığı dışlamaz Pozitif test sonuçlarının diğer klinik risk faktörlerinin ışığında değerlendirilmesi gerekir İGST sonuçları tek başına tanı ve tedaviye yol gösterici olmamalıdır

27 Atatürk Anıtı MANİSA