İnvaziv Fungal İnfeksiyonlara Klinik Yaklaşım Nötropenik Hastada Klinik Yaklaşım

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "İnvaziv Fungal İnfeksiyonlara Klinik Yaklaşım Nötropenik Hastada Klinik Yaklaşım"

Derya Akşit
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 İnvaziv Fungal İnfeksiyonlara Klinik Yaklaşım Nötropenik Hastada Klinik Yaklaşım Doç.Dr. Güray Saydam Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Hematoloji Bilim Dalı

2 Hematolojik maligniteli hastalarda İFİ riski artmaktadır Özellikle akut lösemilerde daha yoğun kemoterapi rejimleri uygulanmaktadır. Kök hücre nakilleri, özellikle akraba dışı vericiden kök hücre nakilleri artmaktadır. HLA-tam uyumlu olmayan nakiller artmaktadır. T hücre azaltılmış nakiller artmaktadır. (Dolayısıyla İFİ oranları artmaktadır)

Kök hücre nakilleri, özellikle akraba dışı vericiden kök hücre nakilleri artmaktadır.

3 İFİ artmaktadır İFİ varlığı doğrudan mortaliteyi arttırmaktadır. Yüksek riskli nötropenik hastalarda mortalite, sistemik kandidiyazda %50, invaziv asergillozda % olarak bildirilmektedir. İFİ varlığı, hastanın planlanmış kemoterapi programına uyumunu engellemekte ve altta yatan hastalığın progresyon/relapsına zemin hazırlamaktadır. Antifungal proflaksi ile bugün için AML, ALL gibi hastalıklarda kandidiyaz oranları azalmakla birlikte, Fusarium veya Zygomycetes enfeksiyonları görülebilmektedir.

5 Nötropeni Remisyon indüksiyon ve HKHN yapılan hastalarda preengrafman döneminde en önemli risk faktörüdür. Nötropenin süresi ve şiddeti IFE için en önemli belirleyici faktördür. 3 haftadan daha kısa ve ANC /mm3 olduğu durumlar orta risk grubu sayılabilir. ANC<500/mm3 olan süre 5 hafta ve üstündeyse yüksek risk grubudur. Nötropeniyle birlikte, kullanılan kemoterapi rejimi (yüksek doz Ara-C gibi) ve altta yatan hastalık da (AML ve özellikle AML M0) ek risk faktörleridir.

3 haftadan daha kısa ve ANC 100-500/mm3 olduğu durumlar orta risk grubu sayılabilir.

6 HKHN riski arttırır.. Allojeneik kök hücre naklinde risk, otolog kök hücre nakline oranla daha yüksektir. Bu hastalarda immunsüpresyon daha ağır ve daha uzundur. Allo-HKHN de görülen ajanlar ve enfeksiyonların tipi zamana bağımlı olarak değişmektedir. Erken dönemde en önemli risk faktörü, hazırlama rejimine bağlı olarak gelişen ciddi nötropenidir. Daha geç dönemlerde, özellikle engrafman sonrası, GVHD engellenmesi amacıyla immunsüpressan ajanların kullanımı riski arttırmaktadır.aspergillus enfeksiyonları özellikle bu dönemde görülür.

Allo-HKHN de görülen ajanlar ve enfeksiyonların tipi zamana bağımlı olarak değişmektedir.

7 Four different studies of BMT recipients evaluated for Aspergillus infections Mortality of Proven and Probable Aspergillus Infections in Bone Marrow Transplantation n = 123 CONNEALLY B.M.T n = 2121 n = 303 n = 1500 DENNING R.I.D HERTENSTEIN Ann. Hemat MEYERS Sem. Oncol Case mortality rate Slide: Malcolm Richardson, Adapted from B. de Pauw

I.D. 1990 HERTENSTEIN Ann. Hemat. 1994 MEYERS Sem. Oncol.

8 KANDİDİYAZ 3-5 mikrometre, maya Deri, mukoza ve GIS in normal florasında Tıbbi öneme sahip kandida türleri: C.albicans C.krusei C.lusitaniae C.dublinensis C.parapsilozis C.tropicalis C.glabrata C.norvagensis C.utilis C.guillermondii C.pelliculosa C.zeylanoides C.kefyr C.rugosa C.lipolytica

dublinensis C.parapsilozis C.tropicalis C.glabrata C.norvagensis C.

9 İnvaziv kandidiyaz Kolonizasyon (Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı) Bariyer bozukluğu İmmunsüpresyon

10 IC infeksiyonu için risk faktörleri Kemoterapi Radyoterapi Gastrointestinal GVHD Katater varlığı Önceden uyugulanan cerrahi gibi nedenlerle mukozal bütünlüğün bozulması

11 IC da klinik Akut dissemine kandidiyazis: En önemli bulgusu, nötropenik hastada antibakteriyel tedaviye yanıt vermeyen ateştir. Oftalmik tutulum açısından retina muayenesi atlanmamalıdır. Kronik dissemine kandidiyazis: Hepatosplenik kandidiyazis olarak da bilinir. Uzun süreli nötropeniden çıkan hastalarda görülür. Aslında olay Kc ve dalakla sınırlı değildir. Nötropeni düzeldikten sonra ateş devam eder, HSM olabilir, KCFTde özellikle ALP de yükseklikler, görüntülemede uyumlu bulgular, enfekte doku veya kan kültüründe kandida üremesi tanıyı destekler.

Uzun süreli nötropeniden çıkan hastalarda görülür. Aslında olay Kc ve dalakla sınırlı değildir.

12 İnvaziv kandidiyazda tanı Nötropenik hastaların çoğunda kandida enfeksiyonlarının çoğu endojendir ve en sık klinik tablo kandidemidir. Buna rağmen kan kültürlerinde kandida izole etme şansı %50 nin altındadır. Bu hastalarda trombositopeni ve eşlik eden diğer kanama diatez bulguları nedeniyle invaziv girişimle örnek almak zordur. Kandida antijenlerinin( mannan, beta glucan, enolaz, hsp60) saptanmasına yönelik testler geliştirilmiş olsa da, yalancı negatiflik ve yalancı pozitiflikler ciddi bir sorundur. D-arabinitol saptanması umut vaadeden bir metoddur. Bunlar içinde, kandidaya özgün olmamakla birlikte, B- glucan ön plana çıkmaktadır. Klinik bulguların ortaya çıkmasından 4 gün önce bile saptanabilir olması erken tedavi açısından önemlidir. Ancak özgün olmaması sorun yaratabilir.

Kandida antijenlerinin( mannan, beta glucan, enolaz, hsp60) saptanmasına yönelik testler geliştirilmiş olsa da, yalancı negatiflik ve yalancı pozitiflikler ciddi bir sorundur.

17 ASPERGİLLOZ Moniliaceae ailesi, Hypomycetes sınıfında yer alan küf mantarları Enfeksiyon etkeni olabilen aspergillus türleri: A.fumigatus A.nidulans A.glaucus A.flavus A.oryzae A.ustus A.niger A.sydowi A.candidus A.terreus A.versicolor A.pestricus A.amstelodami A.clavatus Üç etken enfeksiyonların %95 inden sorumlu

glaucus A.flavus A.oryzae A.ustus A.niger A.sydowi A.candidus A.terreus A.

18 IA için HKHN hastalarında risk artmıştır.. Transplant için yüksek miktarda kök hücre kullanılması ve bunlara koloni uyarıcı faktörlerin eklenmesi, Akraba dışı ve HLA-mismatched donör kullanımının artması Erken dönemi sağ olarak atlatan hastaların artması T hücre ayıklanmış CD34+ hücre seleksiyonu yapılmış ürünlerin kullanılması Steroid kullanımı, lenfopeni, GVHD, CMV enfeksiyonu varlığı

eklenmesi, Akraba dışı ve HLA-mismatched donör kullanımının artması Erken dönemi sağ olarak

19 Steroidler Nötrofil fonksiyonlarını doğrudan etkilemektedir. İn vitro olarak A. Fumigatus üremesini uyarır Steroid dozu IA riski ile doğrudan orantılıdır.2 mg yerine 3 mg/kg kullanıldığı zaman risk 2 kat artmaktadır

20 Kİ transplantasyonu yapılan hastalarda %10-20 AML tanılı hastalarda %10 ALL hastalarında %5 Otolog kök hücre nakli hastalarında %2 Böbrek transplantasyonu yapılan hastalarda %2 Kalp-akciğer nakli yapılan hastalarda %15 Yaygın aspergillozun mortalitesi % 100 e yakın

hastalarında %2 Böbrek transplantasyonu yapılan hastalarda %2

21 IA da klinik tablo Pulmoner aspergillozis Kronik invaziv aspergillozis Dissemine aspergillozis Paranazal sinus aspergillozisi Trakeabronşit Endokardit Endoftalmit Diğer (keratit, kutanöz, GIS vb)

22 İNVAZİV ASPERGİLLOZDA TANI-1 Balgam, alveoler lavaj, sinüs yıkama örnekleri Nekrotik lezyon biyopsileri (üreme nadir) Kan kültürü (hematolojik yayılımda mümkün olabilir ama üreme oranı %5 dir)

23 İNVAZİV ASPERGİLLOZDA TANI-2 Antikorların gösterilmesi...abpa de % (İmmünodifüzyon, immünoelektroforez, ELİSA, immünblot) Antijenlerin gösterilmesi.aspergilloma da %98-99 (Serum ve idrarda galaktomannan, galaktofuran araştırılır % duyarlı, %81-99 özgül Erişkinlerde %14, çocuklarda %60 a ulaşan oranlarda (gıdalardan dolayı)yalancı pozitiflik bildirilmektedir. Serum dışında, vücut sıvılarında da çalışılabilir. Beta-glucan IA tanısında da önemli bir testtir. Erken pozitifleşmesi bir avantaj, Spesifik olmaması dezavantajdır.

24 İNVAZİV ASPERGİLLOZDA TANI-3 Moleküler yöntemler (PZC, DNA parmak izi çalışmaları devam etmektedir) PCR, diğerlerine oranla özgüllük açısından en iyi sonuç vermeye adaydır ama standardizasyon sorunu vardır Histopatolojik tanı PAS, gümüşleme, HE,kalkoflar beyazı, IF boyama

25 Akut İnvaziv Akciğer Aspergillozu

27 Akut İnvaziv Akciğer Aspergillozu

29 Tedavi yaklaşımları Proflaktik yaklaşım Ampirik tedavi Preemptif tedavi Dökümante edilmiş enfeksiyon Sekonder proflaksi

30 Proflaktik yaklaşım 1990 lı yıllarda azollerin kemoterapi alan hastalarda proflaksi amacıyla kullanımına yönelik çalışmalar yayınlanmaya başlamıştır. Kök hücre nakli uygulamalarında flukanazol proflaksisi rutine girmiş olup, kök hücre nakli dışındaki hematolojik maliniteli hastalarda önerilmemektedir. İtrakanazol kan düzeylerinde kişiler arasında ciddi farklılıklar olmasından dolayı, bu amaçla kullanımı önerilmemektedir. Sekonder proflaksi konusunda sınırlı sayıda çalışma olup,vorikanazol ve AmB nin başarılı olduğuna dair yayınlar vardır.

31 Ampirik tedavi Antimikrobiyal tedavinin 3-5.gününde halen ateşi devam eden hastalara antifungal tedavi başlanmasıdır. Bu yöntemle antifungal başlanan hastaların yaklaşık %90 ında gerçek mantar enfeksiyonu yoktur. Bu hastalar boş yere pahalı ve toksik bir tedaviyle karşı karşıya kalmaktadır.

32 Preemptif tedavi Bir klinik veya laboratuvar bulgunun nötropenik bir hastada, diğer hastalara göre çok daha yüksek olasılıkla invaziv mantar enfeksiyonu olduğuna işaret etmesi üzerine başlanan tedavidir. Ateş yerine daha somut kanıtlar aranmaktadır. Bunlar kültür dışı mikrobiyolojik yöntemler (KDMY) veya radyolojik yöntemlerle elde edilen bulgulardır.

33 KDMY Serum galaktomannan düzeyi Serum beta-d-glukan düzeyi PCR ile fungal DNA saptanması Bu yöntemlerin birbirlerine bazı üstünlükleri olabilir.

34 Galaktomannan testi Cut-off değeri çok iyi belirlenmelidir. Tarama yüksek riskli hastalarda yapılabilir. Haftada en az iki örnek alınmalıdır. Gerçek pozitiflik ard arda iki örnek pozitifliği olarak kabul edilmelidir. Seri örneklerde titre artışı anlamlıdır. Tedaviye yanıt veren hastalarda ve proflaksi alanlarda titreler düşmektedir.

35 Radyolojik bulgular Akciğer grafisi normal olabilir. Toraks BT de (HRCT) nodüllerin saptanması önemli bir işarettir. Toraks BT de tipik halo işareti ve/veya hava-hilal işaretinin varlığı AC de IA destekler.

37 Granulocytes (log 10 x10 9 /L) Temperature ( C) Will laboratory tests guide treatment? Treatment Prophylaxis Empirical Pre-emptive Specific PCR + Disease likelihood 10 0 Remote Galactomannan+ Culture + Tissue + Possible Probable disease Proven Days after transplant Slide: Malcolm Richardson, Adapted from JP

42 Multinational Association for Supportive Care in Cancer Skor 21 ve üzerinde ise komorbidite ve komplikasyon risk düşüktür.

43 Önemli noktalar. Nötropenik hastalarda zaman çok değerlidir Erken tedavi mortalite oranlarını azaltır. Febril nötropenik hastalarda, geniş spektrumlu antibiyoterapiye rağmen kontrol altına alınamayan ateş varlığında, fungal ajan varlığı düşünülmeli ve en hızlı yöntemlerle dökümante edilmelidir. Laboratuvar ve klinik işbirliği çok önemlidir. Akciğer grafisinin normal olması bir şey ifade etmez. Akciğer grafisine yansıma lökosit sayısı düzeldikten sonra olabilir. Tomografide hızlı regresyon beklenmemelidir.

Benzer belgeler

Hematolog Gözüyle Fungal İnfeksiyonlara Yaklaşım. Dr Mehmet Ali Özcan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı İzmir-2012

Hematolog Gözüyle Fungal İnfeksiyonlara Yaklaşım Dr Mehmet Ali Özcan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı İzmir-2012 Nötropenik hastalarda fungal infeksiyonlar Nötropeni invaziv