İNTRAOPERATİF KORTİKOSTEROİD UYGULAMASININ TİROİDEKTOMİ SORASI REKÜRREN LARİNGEAL SİNİR FONKSİYONUNA ETKİSİ Dr. Selçuk ÖZKAN ¹, Dr. Güldeniz KARADENİZ ÇAKMAK ¹, Dr. Ali Uğur EMRE ¹, Dr. Hamdi Bülent UÇAN ¹, Dr. Ali GENÇOĞLU ¹, Dr. Gamze YURDAKAN ², Bülent Ecevit Üniversitesi, Tıp Fakültesi Genel Cerrahi¹, Patoloji ² A.D.,
Araştırmacıların herhangi bir ticari kuruluşla çıkar ilişkisi ya da çıkar çatışması bulunmamaktadır.
GİRİŞ Rekürren laringeal sinir felci (RLSF) En korkulan komplikasyon Literatürde tiroidektomi sonrası rekürren sinir yaralanmaları % 0,3-14 Deneyimle % 0.2-0.3* Beahrs OH, Ryan RF, White RA. Complications of thyroid surgery. J Clin Endocrinol Metabol 1956; 16: 1456-1469..Clark OH. Total tyroidectomy: the treatment of choise for patients with differentiated thyroid cancer. Ann Surg 1982; 196: 361-370
GİRİŞ Literatürde kalıcı RLS felci % 0,1-1,8 * Geçici RLS felci % 1-5 * Artmış risk Tiroid rezeksiyonunun derecesi, Cerrahın deneyimsizliği, Revüzyon cerrahisi, Kanser cerrahisi, Preoperatif radyoterapi, Operasyon sırasında sinirin net görülmeden uygulanan rezeksiyon teknikleri, Ekstralaringeal dallanma, nonrekürren laringeal sinir varlığı, Lezyonun oluşturduğu distorsiyon nedeniyle sinirin yer değiştirmesi *Filho JG, Kowalski LP. Surgical complications after thyroid surgery performed in a cancer hospital. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:490-494. Bergamaschi R, Becouarn G, Ronceray J, et al. Morbidity of thyroid surgery. Am J Surg 1998;176:71-75
GİRİŞ Geçici paraliziler Mekanik faktörler Sinirin gerilmesi, sıkışması gibi Postoperatif ödem, inflamasyon Ameliyatta sinire yakın bölgelerde elektrokoter kullanımı
KORTİKOSTEROİDLER Antiinflamatuar etkinlik +++ Tiroidektomi sonrası bulantı, kusma ve ağrı üzerine etkisi? Antiemetik etkinliği +* Analjezik etkinliği - *Chen CC, Siddiqui FJ, Chen TL, Chan ES, Tam KW: Dexamethasone forprevention of postoperative nausea and vomiting in patient undergoing thyroidectomy: metaanalysis of randomized controlled trials. World J Surg 2012, 36:61 68. Li B, Wang H..Dexamethasone reduces nausea and vomiting but not pain after thyroid surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Med Sci Monit. 2014,31;20:2837-45. doi: 10.12659/MSM.891390.
KORTİKOSTEROİDLER Tiroidektomi Sinir manipülasyonu Nöral ödem ve disfonksiyonu Nöropraksi aksonotimezis Deneysel klinik çalışmalar Steroid uygulaması Nöral ödemi azaltmakta İdiyopatik fasyal palsi Amprik steroid uygulaması Fasyal sinir fonksiyonu * *Lipton R, McCaffrey TV, Ellis J. The beneficial effect of triamcinolone acetonide on nerve repair with autogenous grafts. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94(3):310 315. *Stankiewicz JA. A review of the published data on steroids and idiopathic facial paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 1987;97(5):481 486. *Austin JR, Peskind SP, Austin SG, et al. Idiopathic facial nerve paralysis: a randomized double blind controlled study of placebo versus prednisone. Laryngoscope 1993;103(12):1326 1333.
AMAÇ İntraoperatif kortikosteroid uygulamasının postoperatif rekürren laringeal sinir fonksiyonu üzerine etkisinin incelenmesi
MATERYAL-METOD Prospektif olarak toplanan veriler Retrospektif analiz 237 HASTA Total tiroidektomi / Lobektomi İntraop steroid + İntraop steroid -
MATERYAL-METOD Risk altındaki sinir sayısı Toplam hasta sayısı 237 36 Lobektomi, 201 Total tiroidektomi Toplam sinir sayısı 438
MATERYAL-METOD Veriler; Geçici veya kalıcı RLSF oranı, İyileşme süresi Sinir monitörizasyonu - RLS bulundu larinkse girinceye dek korundu
İSTATİSTİKSEL ANALİZ Data analizi SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 13 paket programı ile Chi-kare ve Mann Whitney U testi Ortalama ± standart sapma P < 0.05 anlamlı
BULGULAR Steroid (+) (n=110) Steroid (-) (n=127) Yaş (yıl) 49.8 (24-65) 49.4 (20-68) Cinsiyet Kadın 98 110 Erkek 12 17 Risk altındaki sinir sayısı 220 218 Lobektomi 0 36 Total tiroidektomi 110 91 RLS Felci Geçici 3 (% 1.36) 3 (%1.37) Kalıcı 0 0 İyileşme süresi (gün) 20.4 (8-23) 19.8 (10-24)
BULGULAR Histopatolojik tanılar Her iki grup arasında malign ve benign hastalık varlığı açısından istatistiksel fark izlenmedi Non-rekürren sinir; Steroid uygulanan hastalar 2 Uygulanmayan hastalar 1
BULGULAR 110 hastaya (220 sinir) steroid verildi 3 ünde (% 1.36) geçici sinir hasarı + Kalıcı yok 127 hastaya (218 sinir ) steroid verilmedi. 3 ünde (%1.37 ) geçici sinir hasarı + Kalıcı yok
BULGULAR RLS fonksiyon Postoperatif 3. haftada İyileşme süresi açısından gruplar arasında fark görülmedi Steroid uygulamasına ikincil komplikasyon görülmedi
TARTIŞMA Cerrahi teknik; tiroidektomi sonucunu etkileyen en önemli faktör RLS hasarının engellenmesi için Sinirin bulunarak, dikkatli şekilde tüm seyri boyunca korunması gerekir Teknik RLS diseksiyonu gerektirir Sinir intakt olsa da cerrahi sırasında manipülasyonlar ve direk mekanik bası hasara yol açabilir Schietroma M, Cecilia EM, Carlei F, et al.g (2013) Dexamethasone for the prevention of recurrent laryngeal nerve palsy and other complications after thyroid surgery: a randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 139(5):471 478 Chen CC, Siddiqui FJ, Chen TL, et al.(2012) Dexamethasone for prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing thyroidectomy: meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg 36(1):61 68 Nasiri S, Shafag S, Khorgami Z, Sodagari N, et al. (2013) Does corticosteroid have any beneficial effect on voice change after thyroidectomy? Am Surg 79(12):1258 1262
TARTIŞMA Cerrahi sonrası ses değişikliği nedenleri; Direk mekanik hasar (RLS veya SLS) RLN e basınç veya gerilim uygulanması Entübasyon sırasında travmaya bağlı lariks ödemi Cerrahi diseksiyona sekonder vokal kord veya RLS çevresinde ödem ve inflamasyon Jatzko GR, Lisborg PH, Muller MG, et al. Recurrent nerve palsy after thyroid operations principal nerve identification anda literature review. Surgery 1994;115:139 44. Nam IC, Bae JS, Shim MR, et al. The importance of preoperative laryngeal examination before thyroidectomy and the usefulness of a voice questionnaire in screening. World J Surg 2012;36:303 9.
TARTIŞMA Pre/intraoperatif steroid uygulaması Geçici RLNP oranında azalma (%9-%2.6)* Geçici vokal kord paralizi süresinde kısalma *Lore JM Jr, Farrell M, Castillo NB. Endocrine surgery. In:Lore JM Jr, Medina JE, eds. An Atlas of Head and Neck Surgery,4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:963 5. Wang L-F, Lee K-W, Kuo W-R, et al. The efficacy of intraoperative corticosteroids in recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid surgery. World J Surg 2006;30:299 303. Apfel CC, Bacher A, Biedler A, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea andvomiting. Anaesthetist 2005;54:201 9.
TARTIŞMA Steroid kullanımı Yara iyileşmesi Enfeksiyon Hiperglisemi GİS kanama Fujii Y, Tanaka H, Kobayashi N. Granisetron/dexamethasonecombination for the prevention of postoperative nausea and vomiting after thyroidectomy. Anaesth Intensive Care 2000;28:266 9
SONUÇ İntraoperatif tek doz steroid uygulamasının tiroidektomi sonrası RLSF ve iyileşme süresi üzerine olumlu etkisi gösterilememiştir
Teşekkürler