LYME HASTALIĞI VE LEPTOSPİROZLAR Dr. Mustafa Kemal Çelen
Leptospirozlar Olguların büyük çoğunluğu asemptomatik geçirilmektedir. Semptomatik olanların başlıca iki formu var: İkterik form-weil Hastalığı Anikterik form
Epidemiyoloji L. interrogans serovar. L. biflexia serovar. L. ichterohaemorrhagiae Weil hastalığı L. hebdomidis 7 gün humması L. grippotyphosa ve L automnalis bataklık humması L. pomona Domuz çobanı hastalığı yapar
Dünyanın her yerinde yaygındır Tropikal ve subtropikal bölgelerde daha sık Zoonotik bir enfeksiyondur En önemli rezervuar fareler Kedi, köpek, keçi, sığır, domuz, kuş, sürüngenler, çiftlik hayvanları ve tavşanlarda enfeksiyon yapabilir Bazı türler bazı hayvanlara özellikle yerleşir
28-30 o C üremeleri için ideal ısıdır Simbiyotik ilişkiyle hayvanın renal tubuluslarına yerleşir ve buradan devamlı dışarı atılırlar İnsana; enfekte idrarla kirlenmiş topraktan bulaşır Son yıllarda ev hayvanı besleyenler, rafting benzeri sporları yapanlar
Bulaşma Kanalizasyon işçileri, pirinç tarlalarında çalışanlar, kontamine göllerde yüzenler, askerler risktedir Mukozadan ve hafif zedelenmiş deriden girebilir Kan dolaşımında tüm vücut sıvılarına girer Tipik hareketleri ve hyalüronidaz aktiviteleri yayılmalarında etkilidir
Sıklık Kendine özgü kliniği yoktur, tanı konulmadan geçirilebilir Hastaların bir kısmı hekime başvurur Gerçek prevalans ve insidansı bilinmiyor Ülkemizde de sık olarak görülen bir hastalıktır Liman şehirlerinde daha sık
Patogenez ve Patoloji Karaciğerde nekrozsuz hepatosellüler fonksiyon bozukluğu yapar Tubuler hasar ve renal yetmezlik yapabilir Tubulus lümeninde görülürler Tubuler hasar; doğrudan toksik etki, dolaşan immun kompleks glomerulonefriti, hipovolemi ve hipotansiyon sonucu olur
Patogenez ve Patoloji Temel patolojisi toksinleriyle oluşturduğu vaskülittir İlk hafta BOS da görülürler, ancak menenjit bulgusu yoktur Gebelikte düşük, erken doğum, ölü doğum veya nadiren konjenital leptospiraz yapar Emziren annelerin sütüne geçebilir Oluşan bağışıklık ağırlıkla hümoraldir, yıllarca antikorlar pozitif kalır
Klinik Seyir Asemptomatik olgulardan ciddi seyirli Weil e kadar değişen yelpaze % 90 dan fazlası asepmptomatik geçirilir Özellikle riskli mesleklerde daha sık asemptomatik seyir 1-Leptospiremi dönem 2-İmmün veya leptospirürik dönem
Klinik Bulgular 2. hafta menenjit bulguları var, BOS da leptospira bulunmaz Klinik antijen-antikor reaksiyonuna bağlıdır Humor aqueosda aylarca kalarak kronik, rekurrent uveit yapabilir Şiddetli kas ağrıları görülebilir ancak histopatolojik değişiklikler anlamlı değildir. Nadiren fokal hemorajik myokardit görülür.
Anikterik Leptospiroz I % 5-10 unda sarılık ile seyreden ağır tablo (Weil Hastalığı) görülür Bifazik, bulaştan 7-12 gün sonra nonspesifik bulgular ortaya çıkar Leptospiremi dönemi bir hafta sürer. Etken kan, BOS ve diğer dokularda saptanabilir. 2. hf.da antikorlar oluşur. (4-30 gün) İmmun dönemde kanda ve BOS da Leptospira yok, göz sıvısı, böbrek ve idrarda rastlanır.
Anikterik Leptospiroz II Nadiren akciğer tutulur; öksürük, kanlı balgam Servikal ve generalize lenf nodları tutulabilir L. automnalis te pretibial bölgede, 1-5 cm. çapında eritematöz lezyonlar Viral menenjite benzer aseptik menenjit olabilir Basınç normal, LP sonrası baş ağrısı dramatik azalır Mononükleer tipte mm 3 de 500 den az hücre vardır.
Weil Hastalığı Genelde L. ichterohaemorrhagiae infeksiyonlarında olur. Renal ve hepatik fonksiyon bozuklukları vasküler kollaps bilinç bozukluğu hemoraji ile karekterizedir Mortalite % 5-10 kadardır. Sarılık olmasına rağmen hepatoselluler nekroz yoktur
Ateş 39-40 o C ye kadar yükselebilir Halsizlik, baş ağrısı ve myalji ile başlar İkterde bilr. genellikle 20 mg/dl nin altındadır Karaciğer büyür, SGOT ve SGPT 100-200 U civarındadır. Serum CPK değerleri belirgin yükselir.
İdrarda genellikle proteinüri, hematüri ve silendir bulunur. Azotemi 2. hf.da ortaya çıkar. BUN 100 mg/dl yi nadiren aşar. ATN gelişebilir, genelde renal fonksiyonlar sonunda normale döner. Leptospiremide EKG anomalileri olabilir. Ağır olgularda kardiyojenik şok olur.
Klinik özellikler (anikterik/ikterik-%) Ateş (100/99) Konjuktivit (100/98) Miyalji (97/97) Baş ağrısı (82/95) Titreme (84/90) Farenjit (72/87) Bulantı (71/81) Kas duyarlılığı (70/79) Kusma (65/75) Hepatomegali (60/80) Taşikardi (64/83) İkter (0/100) Gözlerde yanma (54/38)
Laboratuvar Bulguları Kesin tanı laboratuvarla konur. Örneklerden etken izolasyonu yapılır. Klinik ve antikor titresinin dört kat artışı tanı koydurucu. İzolasyon özel teknik gerektirir. İlk 10 gün mikroorganizma kan ve BOS dan, ikinci haftada ise idrardan izole edilebilir.
Hayvan deneyi için kobaylar kullanılabilir. İntraperitoneal olarak şüpheli materyal verilir Birkaç gün sonra hayvanın kanından ve dokularından izole edilebilir. Hayvanın doku örneklerinden gümüşleme yöntemiyle de gösterilir
Karanlık alan mikroskobisi yapılabilir. İdrar alkali bir ortama alınır. PCR ve gümüş impregnasyon tekniği kullanılabilir. En sık serolojik testler kullanılır. Slide makroaglütinasyon testi: O yöre için seçilmiş serovarlarla hazırlanan antijenler kullanılır Duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür ama klinikle beraber oldukça anlamlıdır
Mikroaglutinasyon testi: 4-7 günlük leptospira kültürleri kullanılır. 1/100 ün üzerindeki titre anlamlıdır Klinik bulgu olmalıdır, doğrulama için de kullanılır İndirek hemaglutinasyon testi, ELISA ve immunoblot ile IgM ler saptanır. 6-12. günlerde ank. oluşumu başlar ve 3-4. hf.da zirveye ulaşır
Tedavi Weil dışında mortalite çok düşük. Orta ve ağır vakalarda Pen G yada ampisilin verilebilir. Hafif olgularda p.o. doksisiklin veya ampisilin p.o. verilir. Tedavi süresi 5-7 gündür. Destek tedavisi gereklidir
Korunma Evcil hayvanlar aşılanabilir. Aşılı köpeklerde renal infeksiyon gelişebilir. İnsan için aşı henüz yok. Hastalar tecrid edilir ve idrarları dezenfekte edildikten sonra atılır. Kanalizasyon ve mezbaha işçilerine çizme ve eldiven giydirilmesi uygundur. Fare mücadelesi Doksisiklin proflaktik olarak kullanılabilir İhbarı mecburi bir hastalıktır
Borrelia burgdorferi infeksiyonları Borrelia lar ABD ve Avrupa nın vektörle bulaşan en yaygın infeksiyon ajanıdır. Borrelia burgdorferi Lyme hastalığı etkenidir. Ixodes kene türleri bulaştırmada aracılık ederler. Bunlar nispeten nemli bölgelerde yoğundur.
B. bugdorferi nin rezervuarı Bazı fare türleri ve kemirgenler birincil rezervuarıdır. Yaban geyikleri önemlidir. Kene beslenme şekilleri tabiatta hastalığın yayılmasını etkiler. Kazara insana bulaşır. Ixodes keneleri üç farklı şekilde bulunur: Larval Nimfal Erişkin
Bulaşma Larval keneler genelde infekte olmadan doğarlar ve infekte hayvandan beslenirken infekte olurlar. Bütün keneler etkeni taşır ancak bütün hayvanlar aynı derecede konak olmazlar. Keneler küçük kemirgenlerden başlar ve olgunlaştıkça memelileri konak olarak seçerler.
Sürüngenler patojenin rezervuarı değildir. Nimfal form insana en sık bulaşan formdur. Spiroketler çoğunlukla kenenin bağırsağında bulunur ve tükürüğüyle bulaşır Keneden konağa bulaşma olması için en az 24 saat konaktan beslenmesi gerekir.
Keneler evrimlerinin her bir aşamasında bir defa beslenirler. Diğer borrelia lar gibi transovaryan geçiş yok Kene ısırığı ağrısızdır ve hatırlanmayabilir. Tüm yaş gruplarında olur. Orman işçileri ve ormanda yaşayanlarda daha sıktır. Cinsiyet ayrımı yapmaz. Ülkemizden de bildirilen olgular vardır.
Patogenez Aşırı duyarlılık ve immunolojik reaksiyonlarla hastalık oluşur Erken ve geç evre olarak ikiye ayrılır. Kan, BOS, eklem sıvısı, ön-arka kamara, deri lezyonu ve myokardperikardda vardır. Histolojide plazmosit ve lenfositler hakimdir.
Patoloji Etken genelde ekstrasellüler ancak endotel ve fibroblastalarda intrasellülerdir Kan-beyin engelini geçip MSS ye girebilir ARF ve bunun ağır formunda sık görülen HLA-DR4 doku grubunda kronik Lyme artriti daha sık görülür
Klinik Belirti ve Bulgular Lime hastalığının kliniği oldukça farklılıklar gösteren üç evreye ayrılır. Erken Lokal İnfeksiyon: Eritema kronikum migrans Erken Yaygın İnfeksiyon: Nörolojik veya kardiyak tutulum, Artrit Geç Dönem
1-Eritema kronikum migrans Akut dönemde en ilk ve sık görülür. Olguların % 50-75 inde vardır. Tedavi kolay, komplikasyon az Ağrısız ve dikkat çekmeyen ısırıktan 2 gün 2 hafta sonra Birden çok sistemik bulgu vardır
Deri lezyonlarının özellikleri Eritemli, hafif kaşıtılı, 3-50 cm çaplı, yuvarlak, kenarlara doğru yayılır Orta bölgedeki eritem sönüp tipik boğa gözü (bull-eye) görünümü olabilir Birkaç hafta içinde kendiliğinden kaybolur. Uzun süre kalabilir. Subfebril ateş, halsizlik, lokal LAP olabilir.
2-Erken yaygın infeksiyon Bu bulgular sıklıkla spiroketlerin hematojen yayılma dönemiyle eş zamanlıdır. Akut form ile kronik form arasında bir infeksiyonsuz dönem vardır (birkaç haftabirkaç ay) Ateş, baş ağrısı, multifokal Eritema Migrans lezyonları, artralji, ense sertliği, yorgunluk, halsizlik, en sık görülür.
Sistemik bulgular Spiroket yükü hızla artar ve sistemik bulgular ortaya çıkar. Akut yada subakut major organ/sistem yetmezlikleri görülür. Akut menenjit, ileti bloku / myokardit, hepatit, myozit ve ağır artrit olabilir Bazen bunlar çok dramatik görülebilir..
Bannwarth s sendromu Avrupa da en sık rastlanan nörolojik tutulumdur. BOS da pleositoz ve sinir traselerinde şiddetli ağrı ve yanma hissi ve subfebril ateş vardır. Bulantı, kusma ve baş ağrısı yoktur.
Diğer organ tutulumları Kardit kalp yetmezliği ile seyredebilir. Artralji ve myozit ile birlikte gözlenen lenfadenopatiler Nadiren körlüğe varan panoftalmiler Çok nadiren hepatik, splenik ve testiküler tutulum
3-Kronik Lyme Hastalığı Bir otoimmün hastalığı da kabul edilebilir. Antibiyotik tedavisi bulguları geriletmez, kronik inflamatuar cevap var 3. evrede bakterinin yokluğu bunu destekler Etkenin flajella antijenlerine karşı oluşan antikorlar kalp kası ve sinir hücrelerine karşı çapraz reaksiyon gösterirler
Kronik dönem bulguları Kronik atrofik akrodermatit Kronik progresif lyme ensefaliti Kronik artrit Kemik iliği hiperplazisi Keratit ve dilate kardiyomiyopati Artrit oligo-poli artrit Eklem bulgusu olan akut eklem romatizmasında penisilin gibi ilaçlar kullanılması hastalığı örtebilir
Tanı Etken izolasyonu zordur ve uzun zaman alır. Modifiye Kelly besiyerinde üretilebilir. Serolojik testler diğer spiroket hastalığı geçirenlerde yalancı pozitif olabilir. ELISA, IFA ve immunoblotting yöntemi kullanılmaktadır. EKM den 2-4 hafta sonra IgM, 4-8 hafta sonra IgG potitifliği olur.
Serolojik testler Çapraz reaksiyonlar için sifiliz testleri incelenmeli ve RF pozitifliği giderilmelidir. RPR ve VDRL negatiftir. Erken antibiyotik tedavisi serolojik testlerin pozitifleşmesini engeller. Serolojik testler immunoblotting yöntemiyle doğrulanmalıdır. En duyarlı test PCR ile DNA aranmasıdır.
Ayırıcı tanı Sedim artar, CRP yükselir, lökositoz, bazen lökopeni, anemi, hipergamaglobulinemi Juvenil romatoid artrit, akut eklem romatizması, sellülit, böcek ısırmasına bağlı eritem, derinin fungal infeksiyonları, tularemi, diğer dilate kalp yetmelik nedenleri, diğer kranial nöropati nedenleri ayrılmalıdır.
Tedavi Erken tedavi sekel bırakmadan iyileşme sağlar. Evre 3 de tam şifa sağlanamayabilir. Tedavinin başarısı IgM ve IgG miktarında ki düşüşle takip edilebilir. Bazen Evre 3 de Ig miktarı düşmeyebilir. Kortikosteroidler semptomların giderilmesinde ve otoimmün mekanizmayı durdurmada önemlidirler.
Tedavi Seçenekleri Evre I de Tetrasiklin türevleri, Sefuroksim aksetil, Amoksisilin, Azitromisin, Sefriakson ve Penisilinler Evre II ve III de Seftriakson, Sefotaksim, Penisilin G, Doksisiklin ve Amoksisilin Bu tedaviler Evre I ve II de en az 14 gün, Evre III de 21 gün önerilir.
Korunma Korunmada kenelerden uzak durmak esastır Kene tekniğine uygun uzaklaştırılmalıdır. Henüz rutin kullanıma giren bir aşı yoktur. Evcil hayvanlar için aşılar deneme safhasında. Keneleri uzak tutmak için lokal ajanlar ve böcek öldürücüler kullanılabilir. Endemik alanda doksisiklin veya amoksisilin ile proflaksi önerilebilir.
Tekrarlayan Ateş Diğer borreliaların yol açtığı, tipik ateş epizodları olan sistemik bir infeksiyondur. Bu klinik tabloyu, ensık B. recurrentis yapar. Kültürü zor yapılsa da ateşli dönemde % 70 periferik yaymalarda gösterilebilir. İnsandan insana vücut biti ile bulaşır. Doğal rezervuarın ve bit yumutası ile transovarian geçişin olmamasından dolayı azalmaktadır.
Patogenez Vektör eklembacaklı kan emerken etkeni inoküle etmektedir. Kuluçka süresi ortalama 7 gündür (2-18) Borrelialar periyodik olarak dolaşıma karışır ve tekrarlayan ateş oluşur. Ateşin olmadığı 4-7 günlük dönemde ise periferik kanda borrelia bulunmaz.
Patoloji Ateş peryodları borreliaların antijenik değişikliğe uğramaları nedeniyle tekrarlar. Karaciğer, dalak ve kemik iliğine yerleşerek periferde daha az görülürler. Ölüm nedeni DIC, dalak rüptürü, sekonder piyojenik infeksiyonlar, MSS tutulumu ve myokardittir.
Klinik Şiddetli titreme ve ateşle başlar (40 o C). Şiddetli eklem ve başağrısı, laterji, fotofobi, öksürük ve retroorbital ağrı eşlik edebilir. Konjiktiva kanaması, peteşi ve purpura, hepatosplenomegali ve karında hassasiyet sıklıkla görülür. Menings irritasyon bulguları ve sarılık olabilir.
Hastalığın Seyri Ateş trasesi tipiktir. Trombositopeniye bağlı hemoptizi, hematemez, melena, hematüri, epistaksis ve vajinal kanama olabilir. Geç dönemde ensefalit, koma veya myokardit ve hepatik yetmezlik gibi terminal tutulumlar görülebilir.
Tanı Salgınlar sırasında veya tipik olgularda tanı koymak çok kolaydır. Kenelerle bulaşan olgularda ve sporadik olgularda tanı zordur. Periferik yaymada rutin boyalarla görülür. Karanlık alanda tipik olarak gözlenebilir. Özgül serolojik testler rutin kullanımda yok
Diğer Testler Proteus OXK aglutinasyon titrelerinde çapraz reaksiyon ile yükselme gözlenir. Yüksek lökositoz ve sedim hızı, CRP düzeyinde aşırı artış görülür. Tifüs, riketsiyozlar, tifo, Weil hastalığı, Sodoku, akut kolesistit, akut batın, pürülan menenjitler ve viral hemorajik ateşlerden ayrılmalıdır.
Tedavi Penisilin, tetrasiklin grubu, kloramfenikol ve eritromisin ile tedavi yapılabilir. Bit vektörü ile geçende tedavide tek doz tetrasiklin yetebilir. Kene ile geçen sporadik olgular 5-10 gün tedavi edilmelidir. İyi tedavide mortalite <% 5, tedavisizlerde >% 50 dir. Steroid faydasızdır.
Korunma Lyme borreliyozu gibidir. İnsandan insana geçiş olmadığı için karantina gerekmez. Bildirimi ulusal zorunlu bir hastalıktır. Hastalık kalıcı bir bağışıklık bırakmamaktadır.