T.C. ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Yüksekten Düşme Kazaları Sebepleri Üzerine Risk Değerlendirmesi Deniz AKARSU İSG Uzmanı ARALIK, 2017
İÇERİK İŞ KAZASI, YÜKSEKTEN DÜŞME ÇALIŞMANIN AMACI METOT BULGULAR SONUÇ SONSÖZ 2
İŞ KAZASI, YÜKSEKTEN DÜŞME SÖZLÜKTE BULAMAYACAĞIMIZ TANIM Dünyada iş kazası sonucu her yıl yaklaşık; 2.340.000 ÖLÜM 270.000.000 YARALANMA 160.000.000 MESLEK HASTALIĞI TANISI 14 saniyede 1 kişi Türkiye nin en kalabalık 5. ili Antalya nüfusu (2.328.000) 1.Dünya Savaşı nda (1914-1918) 8,5 milyon insan öldü 3
İŞ KAZASI, YÜKSEKTEN DÜŞME Uygun strateji ve uygulamalarla (teknik ve yönetimsel uygulamalar, nitelikli ve sürekli eğitim) dünyada her yıl meydana gelen - Ölüm vakalarının %83 ünün - İş kazası vakalarının %74 ünün önlenebileceği öngörülmektedir. (ILO) 4
İŞ KAZASI, YÜKSEKTEN DÜŞME İNŞAAT SEKTÖRÜ İnşaat sektörü çalışma şartları bakımından en riskli sektörlerden biri olup iş kazası sayısı ve kaza sonucu meydana gelen ölüm sayısı bakımından tüm sektörler arasında ilk sırada yer almaktadır. Ülkemizde yaşanan her 3 ölümlü iş kazasından 1 i yapı sektöründe yaşanmaktadır. 5
İŞ KAZASI, YÜKSEKTEN DÜŞME 6
İŞ KAZASI, YÜKSEKTEN DÜŞME DÜŞME ESNASINDA NE YAŞANIR? Zaman (s) Hız (km/s) Mesafe (m) 0,1 3,52 0,05 0,2 7,06 0,20 0,5 17,68 1,23 1 35,32 4,91 1,5 52,98 11,05 2 70,63 19,62 2,5 88,31 30,66 3 105,95 44,15 7
ÇALIŞMANIN AMACI Yüksekte yapılan çalışmalarda gözlenen düşmeye ve düşme sonucunda zarara sebep olan faktörleri tespit etmek, Tespit edilen faktörleri sınıflandırmak ve müdahale önceliklerini bulmaya yönelik bir tasnif yapmak, Tespit edilen risklerin önlenebilmesi için çözüm önerileri getirebilmek, Genel anlamda sektör ve ülke çalışma koşullarının iyileştirilmesine katkıda bulunmak, 8
METOT 1. KAZALARIN ARŞİV ARAŞTIRMASI 2. VERİLERİ TABLO HALİNE GETİRMEK 3. KAZA SEBEPLERİNİ ARAŞTIRMAK Sıklık Önem Risk 4. VERİ DEĞERLENDİRME ÇALIŞMANIN AKIŞ DİYAGRAMI 9
METOT 1. KAZALARIN ARŞİV ARAŞTIRMASI İŞKUR Çalışma ve İş Kurumu İl Müdürlüğü, Çalışma İlişkileri Servisi, Teftiş Birimi, Sıhhiye arşivinde yaklaşık 450 klasör içerisindeki 1600 rapor; OSTİM arşivinde yaklaşık 130 klasör içerisindeki 400 rapor; Toplamda 580 işyerine ait 2000 i aşkın teftiş raporu incelenerek yüksekten düşme şeklinde meydana gelmiş 100 adet kaza tespit edilmiştir. 10
METOT 2. VERİLERİ TABLO HALİNE GETİRMEK Her kaza için; Müfettiş raporlarında belirlenen kazaya sebep olan faktörler belirlenerek üç başlıkta gruplandı: Organizasyonel, Sahaya Yönelik- Çevresel, Çalışan-Kazazede, Ayrıca kazazedenin yaşı, cinsiyeti, eğitim durumu, düşülen irtifa, kazanın meydana geldiği çalışma saati, gün, ay, mevsim, sektör ve kaza sonucu (ölüm/yaralanma) gibi kazaya ilişkin istatistiki veriler, tablo haline getirilmiştir. t w x y z + - + 9 S + + - 3 M + - + 2 S - + - 2 T + - + 5 T - + - 9 F - + + 7 M 11
METOT 3. KAZA SEBEPLERİNİ ARAŞTIRMAK Sebeplerin SIKLIK(f) Açısından İncelenmesi Her kaza için kaza sebepleri listelenmiştir. Her bir kaza sebebinin, 100 kazanın toplam kaçında gözlendiği verisine göre kaza sebeplerinin bu örneklemdeki sıklık sıralaması yapılmıştır. 12
METOT 3. KAZA SEBEPLERİNİ ARAŞTIRMAK Sebeplerin ÖNEM/ETKİ Açısından İncelenmesi 11 kişilik İSG profesyonellerinden oluşan bir ekip tarafından, kaza sebeplerini «Yüksekten Düşme Kazalarında Nedenlerin Değerlendirilmesi Formu» aracılığıyla önem/etki bakımından sıralamıştır. Sonuç ayrıca yapılan bir normalizasyon işlemi neticesinde elde edilmiştir. 13
METOT 3. KAZA SEBEPLERİNİ ARAŞTIRMAK Sebeplerin Taşıdığı RİSK PUANLARI Açısından İncelenmesi Sıklık ve önem/etki puanları vasıtasıyla da her bir kaza sebebinin risk puanı hesaplanır. 14
11 ORGANIZASYONEL 6 7 SAHAYA YÖNELİK- ÇEVRESEL Çalışan-Kazazede 15
ORGANİZASYONEL HATALAR SAHAYA YÖNELİK-ÇEVRESEL HATALAR ÇALIŞAN-KAZAZEDE 1. Çalışana Yüksekte Çalışma Eğitimi Verilmemesi 2.Çalışana Gerekli Mesleki Eğitim Verilmemesi 3.Çalışana Yeterli İSG Eğitimi Verilmesi 4.Çalışanın Geçerli Sağlık Raporunun Olmaması 5.Çalışmalarda Yönetim İçi Koordinasyon Sağlanmaması 6.Çalışmanın Ehil Bir Kişinin Gözetim ve Kontrolü Altında Yapılmasının Sağlanmaması 7.Çalışana Uygun Görev Verilmemesi 8.Uygun Çalışma Yöntemi Belirlenerek Çalışanlara Açık Şekilde Talimat Verilmemesi 9.İşyerinde Kontrol ve Denetim Yaparak Güvenli Çalışma Ortamının Sağlanmaması 10.Risk Değerlendirmesi ve Acil Durum Eylem Planı Yapılmaması 11.İSG İkaz ve Uyarı Levhaları Hazırlanmasının ve Kullanılmasının 12.Yapılan İşe ve Mevzuata Uygun Her Türlü Makine, Araç, Ekipman, Malzeme ve Çalışma Yöntemlerinin Sağlanmaması 13.Kullanılan Makine, Araç, Ekipman, Malzeme ve Çalışma Yöntemlerinin Periyodik Kontrolünün Yapılmamış Olması 14.(Ulaşımda Kullanılan Yol, Araç ve Platformlar ile Katlar veya Ara Geçitler vb.) Geçişlerde Düşme Riskinin Ortadan Kaldırılmaması 15.Yüksekte Yapılan Çalışmaların Uygun Toplu Koruma Araçları Kullanılarak Yapılmasının Sağlanmaması 16.Toplu Koruma Yöntemleriyle Risklerin Önlenemediği veya Tam Olarak Sınırlandırılamadığı Durumlarda Çalışana Kişisel Koruyucu Donanımların (KKD) Verilmemesi 17.Toplu Koruma Yöntemleriyle Risklerin Önlenemediği veya Tam Olarak Sınırlandırılamadığı Durumlarda Çalışanın Kişisel Koruyucu Donanımları Uygun Biçimde Kullanılmasının Sağlanmaması 18.Olayda Kazazede ve İşveren(Taşeron) Dışında Üçüncü Şahıs ya da Kurumların İhmal HATALARI 19.Tedbirsizlik 20.Önemsememe ve Dikkatsizlik 21.Görev veya Yetkisi Dışında Bir İş Yapmak 22.Talimatlara Aykırı Hareket Etme 23.Tecrübesizlik, Bilgisizlik veya Bilgi ve Kabiliyet Eksikliği 24.Toplu Koruma Yöntemleriyle Risklerin Önlenemediği veya Tam Olarak Sınırlandırılamadığı Durumlarda Çalışanın Kişisel Koruyucu Donanımların Uygun Biçimde Kullanmaması 16
Sebeplerin SIKLIK açısından incelenmesi En sık görülen kaza sebepleri; 72 vakada gözlemlenen İşyerinde Kontrol ve Denetim Yaparak Güvenli Çalışma Ortamının Tam Anlamıyla Sağlanmaması (O), 61 vakada gözlemlenen Önemsememe ve Dikkatsizlik (ÇK), 57 vakada gözlemlenen Tedbirsizlik (ÇK), 55 vakada gözlemlenen Çalışana Yeterli İSG Eğitimi Verilmemesi(O) 17
Sebeplerin SIKLIK açısından incelenmesi Organizasyonel Hatalar; 72 vakada gözlemlenen İşyerinde Kontrol ve Denetim Yaparak Güvenli Çalışma Ortamının Tam Anlamıyla Sağlanmaması, 55 vakada gözlemlenen Çalışana Yeterli İSG Eğitimi Verilmemesi, 18
Sebeplerin SIKLIK açısından incelenmesi Sahaya Yönelik-Çevresel Hatalar; 44 vakada gözlemlenen Yüksekte Yapılan Çalışmaların Uygun Toplu Koruma Araçları Kullanılarak Yapılmasının Sağlanmaması, 42 vakada gözlemlenen Yapılan İşe ve Mevzuata Uygun Her Türlü Makine, Araç, Ekipman, Malzeme ve Çalışma Yöntemlerinin Sağlanmaması, 19
Sebeplerin SIKLIK açısından incelenmesi Çalışan-Kazazede Hataları; 61 vakada gözlemlenen Önemsememe ve Dikkatsizlik, 57 vakada gözlemlenen Tedbirsizlik, 20
Sebeplerin SIKLIK açısından incelenmesi En az gözlenen kaza sebepleri; 6 vakada gözlemlenen Çalışanlara Yüksekte Çalışma Eğitimi Verilmemesi (O), 6 vakada gözlemlenen Olayda Kazazede ve İşveren (Taşeron) Dışında Üçüncü Şahıs ya da Kurumların İhmal veya Hatasının Olması (SÇ), 21
Sebeplerin ÖNEM/ETKİ açısından incelenmesi 22
Sebeplerin ÖNEM/ETKİ açısından incelenmesi Değerlendirme ekibi: 1 Çalışma ve Sosyal Güvenlik Eğitim Uzmanı 3 İş Müfettişi 3 İSG Uzmanı 2 İş Güvenliği Uzmanı 1 Akademisyen 1 Uluslararası Firma Güvenlik ve Kalite Yöneticisi 23
Sebeplerin ÖNEM/ETKİ açısından incelenmesi Verilen puanlar değerlendiriciye göre farklılık göstermesin diye aşağıdaki formül kullanılarak bir normalize işleminden geçirilmiş ve sıralama öyle yapılmıştır. 24
Sebeplerin ÖNEM/ETKİ açısından incelenmesi Yüksekten Düşme Kazalarında Nedenlerin Değerlendirilmesi Formu 25
Çalışanın Kişisel Koruyucu Donanımları Uygun Biçimde Kullanmaması Çalışanın tecrübesizlik, bilgisizlik veya bilgi ve kabiliyet eksikliği Çalışanın talimatlara aykırı hareket etmesi Çalışanın Görev veya Yetkisi Dışında Bir İş Yapması Çalışanın Görevini Önemsememe veya Dikkatsizliği Çalışanın Tedbirsizliği İSG ikaz ve uyarı levhaları hazırlanmasının ve kullanılmasının sağlanmaması Risk Değerlendirmesi ve Acil Durum Eylem Planı Yapılmaması İşyerinde Kontrol ve Denetim Yaparak Güvenli Çalışma Ortamının Tam Anlamıyla Sağlanmaması Uygun çalışma yöntemi belirlenerek çalışanlara açık bir şekilde talimat verilmemesi Çalışanların vasıflarına uygun görev verilmemesi veya uymayan görev verilmesi Çalışmanın Ehil Bir Kişinin Gözetim ve Kontrolü Altında Yapılmasının Sağlanmaması Çalışmalarda Yönetim İçi Koordinasyon Sağlanmaması Çalışanın Gerekli Sağlık Raporunun Olmaması Çalışana yeterli İSG Eğitimi Verilmemesi Çalışana Gerekli Mesleki Eğitim Verilmemesi Çalışana Yüksekte Çalışma Eğitimi Verilmemesi Olayda Kazazede ve İşveren(Taşeron) Dışında Üçüncü Şahıs ya da Kurumların İhmal veya Hatasının Olması Çalışanların Kişisel Koruyucu Donanımları Uygun Biçimde Kullanmasının Sağlanmaması Çalışanlara Kişisel Koruyucu Donanımların Verilmemesi Yüksekte Yapılan Çalışmaların Uygun Toplu Koruma Araçları Kullanılarak Yapılmasının Sağlanmaması (Ulaşımda Kullanılan Yol, Araç ve Platformlar ile Katlar veya Ara Geçitler vb.) Geçişlerde Düşme Riskinin Ortadan Kaldırılmaması Kullanılan Makine, Araç, Ekipman, Malzeme ve Çalışma Yöntemlerinin Periyodik Kontrolünün Yapılmamış Olması Yapılan İşe ve Mevzuata Uygun Her Türlü Makine, Araç, Ekipman, Malzeme ve Çalışma Yöntemlerin Sağlanmaması Üye 1 1,45 1,09 1,09 1,64 0,73 0,55 0,55 1,09 1,27 1,09 0,73 1,27 1,45 0,73 1,09 1,27 1,09 0,73 1,27 0,91 0,55 0,73 1,09 0,55 Üye 2 1,10 0,96 1,37 1,37 0,41 0,69 0,55 1,23 1,23 1,23 0,82 1,23 0,96 0,96 1,23 0,96 0,96 0,82 1,10 1,10 0,96 1,10 1,10 0,55 Üye 3 1,21 0,75 1,21 1,51 0,75 1,06 0,45 0,75 1,21 1,21 0,75 1,06 1,21 0,75 0,91 1,36 1,21 1,21 1,36 1,36 0,91 0,60 0,60 0,60 Üye 4 1,04 0,94 1,04 1,04 1,04 1,04 1,04 1,04 1,04 1,04 1,04 0,83 0,94 0,94 1,04 0,94 0,94 0,94 1,04 1,04 0,94 1,04 0,94 1,04 Üye 5 1,45 1,01 0,72 1,30 1,01 1,16 0,58 1,45 1,16 1,01 0,72 0,87 1,01 1,01 1,30 1,30 0,87 0,72 1,01 1,01 0,87 0,87 0,72 0,87 Üye 6 1,33 1,33 1,33 1,33 1,07 1,07 0,80 1,33 1,33 1,33 1,33 1,20 0,80 1,20 1,20 1,20 1,33 1,20 0,13 0,40 0,53 0,40 0,53 0,27 Üye 7 1,30 1,17 1,04 1,04 1,30 1,17 0,00 0,78 0,00 0,91 0,78 1,17 1,30 1,30 1,17 1,17 0,52 0,65 1,17 1,30 1,04 1,17 1,30 1,30 Üye 8 1,08 1,08 1,08 1,08 1,08 1,08 0,86 1,08 1,08 1,08 0,86 0,86 1,08 1,08 1,08 1,08 0,65 0,86 0,86 0,97 0,97 1,08 0,97 0,97 Üye 9 1,57 0,78 1,41 1,41 1,41 1,41 1,25 1,41 1,25 1,25 0,78 0,78 1,10 0,78 0,78 0,94 0,78 0,78 0,47 0,63 0,63 0,63 0,47 1,25 Üye 10 1,22 1,22 1,22 1,36 1,08 0,68 0,81 1,08 0,68 1,08 1,36 0,81 0,95 0,68 1,22 1,36 1,36 0,95 0,68 0,68 1,08 1,08 0,68 0,68 Üye 11 1,15 1,15 1,15 1,15 0,86 1,29 0,43 0,86 0,86 0,86 0,72 1,15 0,72 0,86 1,29 1,29 1,01 0,86 1,29 1,29 0,57 1,29 0,86 1,01 TOPLAM 13,90 11,49 12,67 14,23 10,75 11,19 7,33 12,12 11,12 12,11 9,91 11,25 11,52 10,30 12,32 12,87 10,71 9,73 10,39 10,69 9,05 9,99 9,27 9,08 26
Sebeplerin ÖNEM/ETKİ açısından incelenmesi Önem puanı en yüksek bulunan kaza sebepleri; Yüksekte Yapılan Çalışmaların Uygun Toplu Koruma Araçları Kullanılarak Yapılmasının Sağlanmaması (SÇ), Yapılan İşe ve Mevzuata Uygun Her Türlü Makine, Araç, Ekipman, Malzeme ve Çalışma Yöntemlerin Sağlanmaması (SÇ), İşyerinde Kontrol ve Denetim Yaparak Güvenli Çalışma Ortamının Tam Anlamıyla Sağlanmaması (O), 27
Sebeplerin ÖNEM/ETKİ açısından incelenmesi Organizasyonel Hatalar; İşyerinde Kontrol ve Denetim Yaparak Güvenli Çalışma Ortamının Tam Anlamıyla Sağlanmaması, Uygun Çalışma Yöntemi Belirlenerek Çalışanlara Açık Şekilde Talimat Verilmemesi, 28
Sebeplerin ÖNEM/ETKİ açısından incelenmesi Sahaya Yönelik-Çevresel Hatalar; Yüksekte Yapılan Çalışmaların Uygun Toplu Koruma Araçları Kullanılarak Yapılmasının Sağlanmaması, Yapılan İşe ve Mevzuata Uygun Her Türlü Makine, Araç, Ekipman, Malzeme ve Çalışma Yöntemlerinin Sağlanmaması, 29
Sebeplerin ÖNEM/ETKİ açısından incelenmesi Çalışan-Kazazede Hataları; Önemsememe ve Dikkatsizlik, Tedbirsizlik, 30
Sebeplerin ÖNEM/ETKİ açısından incelenmesi En az önem puanına sahip bulunan kaza sebepleri; Çalışanın Görev veya Yetkisi Dışında Bir İş Yapması (ÇK), Olayda Kazazede ve İşveren (Taşeron) Dışında Üçüncü Şahıs ya da Kurumların İhmal veya Hatasının Olması (SÇ), 31
Sebeplerin RİSK PUANI incelemesi Risk puanı en yüksek bulunan kaza sebepleri; İşyerinde Kontrol ve Denetim Yaparak Güvenli Çalışma Ortamının Tam Anlamıyla Sağlanmaması (O), Çalışana Yeterli İSG Eğitimi Verilmemesi (O), Çalışanın Görevini Önemsememe veya Dikkatsizliği 32 (ÇK),
Sebeplerin RİSK PUANI incelemesi Organizasyonel Hatalar; İşyerinde Kontrol ve Denetim Yaparak Güvenli Çalışma Ortamının Tam Anlamıyla Sağlanmaması, Çalışana Yeterli İSG Eğitimi Verilmemesi, 33
Sebeplerin RİSK PUANI incelemesi Sahaya Yönelik-Çevresel Hatalar; Yapılan İşe ve Mevzuata Uygun Her Türlü Makine, Araç, Ekipman, Malzeme ve Çalışma Yöntemlerinin Sağlanmaması, (Ulaşımda Kullanılan Yol, Araç ve Platformlar ile Katlar veya Ara Geçitler vb.) Geçişlerde Düşme Riskinin Ortadan Kaldırılmaması, 34
Sebeplerin RİSK PUANI incelemesi Çalışan-Kazazede Hataları; Çalışanın Görevini Önemsememe veya Dikkatsizliği, Çalışanın Tedbirsizliği, 35
Sebeplerin RİSK PUANI incelemesi En düşük risk puanına sahip olan sebepler ise; Olayda Kazazede ve İşveren (Taşeron) Dışında Üçüncü Şahıs ya da Kurumların İhmal veya Hatasının Olması (SÇ), Çalışanın Tecrübesizlik, Bilgisizlik veya Bilgi ve Kabiliyet Eksikliği (ÇK), 36
SUNUÇ Pareto Pirensibinin söylediği gibi, sonuçların 80% i nedenlerin 20% sinden kaynaklanır. Bu çalışmada, iş kazalarını önlemede en etkin bir müdahale yolu bulabilmek için sebeplerin incelemesi yapılmıştır. 37
GÖRÜŞMEK DİLEĞİYLE!! www.tioshconference.gov.tr deniz.akarsu@csgb.gov.tr 38